I CONGRESSO NORTE/NORDESTE DE CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS Diabetes- Do Diagnóstico ao acompanhamento farmacoterapêutico I CONGRESSO NORTE/NORDESTE DE CIÊNCIAS

I CONGRESSO NORTEI CONGRESSO NORTE//NORDESTE DE CIÊNCIAS FARMACÊUTICASNORDESTE DE CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS

Diabetes- Do Diagnóstico ao acompanhamento farmacoterapêutico







DiagnósticoDiabetes Mellitus

DiagnósticoDiabetes Mellitus

UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO – UFMA

DISCIPLINA: ENDOCRINOLOGIA/DIABETES

Dr. João Furtado

UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO – UFMA

DISCIPLINA: ENDOCRINOLOGIA/DIABETES

Dr. João Furtado





Conceito

Prevalência

Importância

Conceito

Prevalência

Importância





I. Clínico: Sintomático Assintomático

II. Sintomático: PoliúriaPolidipsiaPolifagiaPerda de pesoVista turvaPrurido vulvarDisfunção EréctilCansaço

I. Clínico: Sintomático Assintomático

II. Sintomático: PoliúriaPolidipsiaPolifagiaPerda de pesoVista turvaPrurido vulvarDisfunção EréctilCansaço

- Adultos assintomáticos

- 1/3 adultos não são

diagnósticos

- Adultos assintomáticos

- 1/3 adultos não são

diagnósticos

DIAGNÓSTICO





Associação Americana Diabetes: 1997

Diabetes tipo 1

Diabetes tipo 2

Diabetes gestacional

Diabetes devido outras causas

• Defeito genético na função da célula beta

• Defeito genético na ação da insulina

• Doenças pancreáticas

• Drogas diabetogenicas

Associação Americana Diabetes: 1997

Diabetes tipo 1

Diabetes tipo 2

Diabetes gestacional

Diabetes devido outras causas

• Defeito genético na função da célula beta

• Defeito genético na ação da insulina

• Doenças pancreáticas

• Drogas diabetogenicas

CLASSIFICAÇÃO DO DIABETES





I. Sintomas de diabetes e causal glicemia

plasmática 200mg/dl

II. Glicemia jejum 126: 8 horas de jejum

III. Glicemia 2 horas após 75g Dextrosol OGTT (OMS)

200mg/dl

I. Sintomas de diabetes e causal glicemia

plasmática 200mg/dl

II. Glicemia jejum 126: 8 horas de jejum

III. Glicemia 2 horas após 75g Dextrosol OGTT (OMS)

200mg/dl

CRITÉRIOS





I. Todas pessoas 45 anos: em caso Normal

Nova avaliação 3 anos

II. IMC 25 kg/m²

III. Historia familiar

IV. População alto risco

• Hispano-americano

• Índios Pima americano

• Africano americano

• Asiático americano, etc

I. Todas pessoas 45 anos: em caso Normal

Nova avaliação 3 anos

II. IMC 25 kg/m²

III. Historia familiar

IV. População alto risco

• Hispano-americano

• Índios Pima americano

• Africano americano

• Asiático americano, etc

CRITÉRIOS PARA INVESTIGAÇÃO DO DIABETES MELLITUS - ASSINTOMÁTICOS





V. Historia obstétrica – macrossomia

VI. Hipertensão arterial PA 140/90 mmHg

VII. HDL colesterol 35 mg/dl triglicerideos 250

mg/dl

VIII. Testes prévios alterados IGT

IX. Outras condições associadas com resistência a

Insulina (SOP ou Acantose nigricans)

V. Historia obstétrica – macrossomia

VI. Hipertensão arterial PA 140/90 mmHg

VII. HDL colesterol 35 mg/dl triglicerideos 250

mg/dl

VIII. Testes prévios alterados IGT

IX. Outras condições associadas com resistência a

Insulina (SOP ou Acantose nigricans)

CRITÉRIOS PARA INVESTIGAÇÃO DO DIABETES MELLITUS - ASSINTOMÁTICOS





I. IMC > 85º - percentil para idade e sexo ou peso para altura > 85º percentil ou peso > 120% do peso ideal para estatura.

• Fatores de risco• História familiar de diabetes tipo 2 (pacientes do 1º e

2º)• Raça – índios americanos, afro-americanos,

hispânicos, ilhas da Ásia/Pacifico• Sinais de resistência a insulina ou condições associada

com RI (acantose nigricans, hipertensão arterial, dislipidemia e SOP)

I. IMC > 85º - percentil para idade e sexo ou peso para altura > 85º percentil ou peso > 120% do peso ideal para estatura.

• Fatores de risco• História familiar de diabetes tipo 2 (pacientes do 1º e

2º)• Raça – índios americanos, afro-americanos,

hispânicos, ilhas da Ásia/Pacifico• Sinais de resistência a insulina ou condições associada

com RI (acantose nigricans, hipertensão arterial, dislipidemia e SOP)

CRITÉRIOS DO DIABETES TIPO 2 NA CRIANÇA





II. Idade de início: idade 10 anos ou início da

puberdade.

III. Freqüência cada 2 anos

IV. Teste: glicemia plasmática jejum

II. Idade de início: idade 10 anos ou início da

puberdade.

III. Freqüência cada 2 anos

IV. Teste: glicemia plasmática jejum

CRITÉRIOS DO DIABETES TIPO 2 NA CRIANÇA





Objetivos:

I. Motivar, apoiar e educar o paciente

II. Evitar internações desnecessárias

III. Avaliação da terapêutica se vem sendo

obedecida. Reajuste SOS. Mudança ou

associações medicamentosas

IV. Avaliar o grau de controle do diabetes

V. Avaliar a presença de complicações

VI. Assegurar ao paciente a sua medicação

VII. Perguntas e respostas: Dúvidas.

Objetivos:

I. Motivar, apoiar e educar o paciente

II. Evitar internações desnecessárias

III. Avaliação da terapêutica se vem sendo

obedecida. Reajuste SOS. Mudança ou

associações medicamentosas

IV. Avaliar o grau de controle do diabetes

V. Avaliar a presença de complicações

VI. Assegurar ao paciente a sua medicação

VII. Perguntas e respostas: Dúvidas.

ACOMPANHAMENTO DO DIABETES MELLITUS





• Explicar a importância das consultas para paciente

e familiares

• Participação da equipe multidisciplinar

• Agendar o retorno do paciente

• Orientação do paciente em caso de emergência:

Hospital, telefone para contato, etc.

• Identificar serviços de apoio a população diabética

• Explicar a importância das consultas para paciente

e familiares

• Participação da equipe multidisciplinar

• Agendar o retorno do paciente

• Orientação do paciente em caso de emergência:

Hospital, telefone para contato, etc.

• Identificar serviços de apoio a população diabética

ACOMPANHAMENTO DO DIABETES MELLITUS





Dr. João FurtadoDr. João Furtado

Diabetes

Do Diagnóstico ao acompanhamento

farmacoterapêutico

Diabetes

Do Diagnóstico ao acompanhamento

farmacoterapêutico





CONSIDERAÇÕES GERAIS

1. Controle metabólico DCCT

1. UKPDS

1. Metas ADA

CONSIDERAÇÕES GERAIS

1. Controle metabólico DCCT

1. UKPDS

1. Metas ADA





METAS - ADA

Glicemia em jejum < 110 mg/dl

Glicemia pós-prandial < 140 mg/dl

Glicemia ao deitar 100 – 140 mg/dl

Colesterol total < 200 mg/dl

Hemoglobina glicada < 7%

LDL: Colesterol < 100 mg/dl

HDL: Colesterol > 45 mg/dl

Triglicerídeos < 150

Pressão arterial < 135/80 mmHg

IMC 20 – 24,9

METAS - ADA

Glicemia em jejum < 110 mg/dl

Glicemia pós-prandial < 140 mg/dl

Glicemia ao deitar 100 – 140 mg/dl

Colesterol total < 200 mg/dl

Hemoglobina glicada < 7%

LDL: Colesterol < 100 mg/dl

HDL: Colesterol > 45 mg/dl

Triglicerídeos < 150

Pressão arterial < 135/80 mmHg

IMC 20 – 24,9





SULFONILUREIAS

1ª Geração

Clorpropamida

2ª Geração

Glibenclamida, glicazida, glipizida

3ª Geração

Glimiperida

SULFONILUREIAS

1ª Geração

Clorpropamida

2ª Geração

Glibenclamida, glicazida, glipizida

3ª Geração

Glimiperida





SULFONILUREIAS

MECANISMO DE AÇÃO

• Ligação da substância ao receptor específico do canal de potássio ATP – dependente SUR I

• Fechamento do canal de Potássio

• Despolarização celular

• Abertura dos canais de Cálcio

• Entrada de Cálcio

• Secreção de Insulina

SULFONILUREIAS

MECANISMO DE AÇÃO

• Ligação da substância ao receptor específico do canal de potássio ATP – dependente SUR I

• Fechamento do canal de Potássio

• Despolarização celular

• Abertura dos canais de Cálcio

• Entrada de Cálcio

• Secreção de Insulina





SULFONILUREIAS - ADO

D Ação DI D MédD Max T

• Clopropamida 250 36/70 125 250 5001

• Glimiperida 1,2,4,6 18/24 1 mg 2-4 81

• Glibenclamida 5 mg 12/24 2,5-5 10 201-2

• Glipizida 5 mg 6/24 5 mg 10 201-3

• Glicazida 30 mg 6/24 30 mg 60 1201-2

SULFONILUREIAS - ADO

D Ação DI D MédD Max T

• Clopropamida 250 36/70 125 250 5001

• Glimiperida 1,2,4,6 18/24 1 mg 2-4 81

• Glibenclamida 5 mg 12/24 2,5-5 10 201-2

• Glipizida 5 mg 6/24 5 mg 10 201-3

• Glicazida 30 mg 6/24 30 mg 60 1201-2





ADO - INDICAÇÕES

Diabetes tipo 2Duração < 5 anos – necessidades < 40

unidades

CONTRA – INDICAÇÕESDiabetes tipo 1CirurgiaInfecçãoGravidezLactaçãoNefropatiaHepatopatia

ADO - INDICAÇÕES

Diabetes tipo 2Duração < 5 anos – necessidades < 40

unidades

CONTRA – INDICAÇÕESDiabetes tipo 1CirurgiaInfecçãoGravidezLactaçãoNefropatiaHepatopatia





FALÊNCIA PRIMARIA

FALÊNCIA SECUNDÁRIA 5 – 10% cada ano

• Exaustão das células beta

• Dessensibilização devido estímulo continuo

• Efeito inibitório direto no próprio canal

FALÊNCIA PRIMARIA

FALÊNCIA SECUNDÁRIA 5 – 10% cada ano

• Exaustão das células beta

• Dessensibilização devido estímulo continuo

• Efeito inibitório direto no próprio canal





ADO

1. Glinidas

Repaglinida*

Nateglinida**

2. Secretagogos de Insulina

Hiperglicemia pós-prandial

3. Mecanismo-ação

Fechamento dos canais de Potássio ATP dependentes

Receptor SUR

* Ação 3 -5 horas (repaglinida)** Ação 2 horas (nateglinida)

ADO

1. Glinidas

Repaglinida*

Nateglinida**

2. Secretagogos de Insulina

Hiperglicemia pós-prandial

3. Mecanismo-ação

Fechamento dos canais de Potássio ATP dependentes

Receptor SUR

* Ação 3 -5 horas (repaglinida)** Ação 2 horas (nateglinida)





ADO

comp. DI DMax

Repaglinida 0,5-1mg 1-2mg cada refeição16mg/dia

Nateglinida 120 mg 120mg cada refeição 720 mg/dia

4. EFEITOS COLATERAIS

Hipoglicemia: rara

Outros

ADO

comp. DI DMax

Repaglinida 0,5-1mg 1-2mg cada refeição16mg/dia

Nateglinida 120 mg 120mg cada refeição 720 mg/dia

4. EFEITOS COLATERAIS

Hipoglicemia: rara

Outros





BIGUANIDAS

AÇÃO

• Diminuição da gliconeogenese

• Diminuição da glicogenolise

OUTROS

• anorexia

• diminuição intestinal da glicose

• aumento da captação da glicose pelos músculos e adipócitos

BIGUANIDAS

AÇÃO

• Diminuição da gliconeogenese

• Diminuição da glicogenolise

OUTROS

• anorexia

• diminuição intestinal da glicose

• aumento da captação da glicose pelos músculos e adipócitos





BIGUANIDAS

FARMACOCINÉTICA

• absorção intestino delgado

• pico concentração plasmática 1-2horas

• meia vida 2 -5 horas

• eliminação renal

METFORMINA Comp. DI DMax Tomada/dia

500mg 500-1 g 2500mg/dia 1-3

850mg

1g

BIGUANIDAS

FARMACOCINÉTICA

• absorção intestino delgado

• pico concentração plasmática 1-2horas

• meia vida 2 -5 horas

• eliminação renal

METFORMINA Comp. DI DMax Tomada/dia

500mg 500-1 g 2500mg/dia 1-3

850mg

1g





TIAZOLIDENEDIONAS

MECANISMO DE AÇÃO

• Ativação dos receptores celular PPAR gama

• Estimula os transportadores de glicose em celulas musculares e adipocitos

• Aumentam a síntese de glicogeneo

• Captação e oxidação de glicose

• Diminuição da liberação hepática da glicose

TIAZOLIDENEDIONAS

MECANISMO DE AÇÃO

• Ativação dos receptores celular PPAR gama

• Estimula os transportadores de glicose em celulas musculares e adipocitos

• Aumentam a síntese de glicogeneo

• Captação e oxidação de glicose

• Diminuição da liberação hepática da glicose





TIAZOLIDENEDIONAS

FARMACOCINETICA

• Via oral Rosiglitazona

Pioglitazona

• Meia vida Rosiglitazona 3-4 horas

Pioglitazona 3-7 horas

• Metabolismo Figado

Excreção Rosiglitazona 70% urinária, 30% fecal

Pioglitazona 70 – 80% via biliar

30 – 20% urinária

TIAZOLIDENEDIONAS

FARMACOCINETICA

• Via oral Rosiglitazona

Pioglitazona

• Meia vida Rosiglitazona 3-4 horas

Pioglitazona 3-7 horas

• Metabolismo Figado

Excreção Rosiglitazona 70% urinária, 30% fecal

Pioglitazona 70 – 80% via biliar

30 – 20% urinária





ROSIGLITAZONA

Comp. Dose I D Max Tomada

4 – 8 mg 4 8 1-2

PIOGLITAZONA


15-30-45 15-30 60 Mg 1-2

ROSIGLITAZONA


4 – 8 mg 4 8 1-2

PIOGLITAZONA


15-30-45 15-30 60 Mg 1-2





DROGAS QUE DIMINUEM A ABSORÇÃO DE GLICOSE

Inibidores de alfa-glicosidase

Acarbose, Miglitol, Voglibone

AÇÃO

Agem nas enzimas alfa-glicosidases de forma competiva – alterando absorção de glicídeos.

DROGAS QUE DIMINUEM A ABSORÇÃO DE GLICOSE

Inibidores de alfa-glicosidase

Acarbose, Miglitol, Voglibone

AÇÃO

Agem nas enzimas alfa-glicosidases de forma competiva – alterando absorção de glicídeos.





EFEITOS COLATERAIS

Gastro-intestinais

Flatulência 73%

Diarréia 44%

Desconforto abdominal 25%

Hepatoxicidade

Monitorizar enzimas hepáticas

comp. Dose diária Tomadas

Acarbose 50-100mg 75-300mg 3

Miglitol 5-50-100mg 75-300mg 3

EFEITOS COLATERAIS

Gastro-intestinais

Flatulência 73%

Diarréia 44%

Desconforto abdominal 25%

Hepatoxicidade

Monitorizar enzimas hepáticas

comp. Dose diária Tomadas

Acarbose 50-100mg 75-300mg 3

Miglitol 5-50-100mg 75-300mg 3





INCRETINAS

São hormônios intestinais que são liberados na circulação após ingestão de alimentos e que estimulam a secreção de insulina.

INIBIDORES DA DIPEPTIDIL E PEPTIDASE 4

Sitagliptina 50mgVildagliptina 50mg

INCRETINAS

São hormônios intestinais que são liberados na circulação após ingestão de alimentos e que estimulam a secreção de insulina.

INIBIDORES DA DIPEPTIDIL E PEPTIDASE 4

Sitagliptina 50mgVildagliptina 50mg





ESCOLHA MEDICAMENTOS - ADO

I. GlicemiasII. IdadeIII. IMCIV. Doenças concomitantes: infecção ?V. Complicações crônicas existenteVI. Contra indicações dos ADOVII. Possíveis interações medicamentosa

ESCOLHA MEDICAMENTOS - ADO

I. GlicemiasII. IdadeIII. IMCIV. Doenças concomitantes: infecção ?V. Complicações crônicas existenteVI. Contra indicações dos ADOVII. Possíveis interações medicamentosa





TRATAMENTO – ADORESULTADOS APÓS USO DROGAS ORAIS

Substância Redução na AIC % Redução glicemia

Sulfonilureia 0,8 – 2 60-70mg

Metiglinidas 0,5 – 2 65-75mg

Metformina 1,5 – 2 50-70mg

Glitazonas 0,5 – 1,5 25-50mg

Acarbose 0,7 a 1.0 35-40mg

TRATAMENTO – ADORESULTADOS APÓS USO DROGAS ORAIS

Substância Redução na AIC % Redução glicemia

Sulfonilureia 0,8 – 2 60-70mg

Metiglinidas 0,5 – 2 65-75mg

Metformina 1,5 – 2 50-70mg

Glitazonas 0,5 – 1,5 25-50mg

Acarbose 0,7 a 1.0 35-40mg




Diabetes- Do Diagnóstico ao acompanhamento farmacoterapêuticoGlicemia em jejum

< 110 mg/dl 110-150 151 – 270Sintomas

> 270Sintomas

HbA1cNormal

HbA1cAumentada

Metformina ou Glitazona

Resp. inad.

Acrescentar gliptina ou 2º sensibilizador ou glinida

ou acarbose

Adicionar sulfoniluréia

Adicionar insulina

Acarbose ou glinida

Resp. inadequada

Resp. inadequada

Resp. inad.

Manter conduta

Metformina ou gliptina

ou glitazona

Acrescentar 2º sensibilizador

Metformina ou glitazona ou

gliptina +

sulfoniluréia

Insulina+

Sensibilizador de insulina

Resp. inadequada

Resp. inadequada

ALGORITMO ALGORITMO TERAPÊUTICOTERAPÊUTICO





IntervençõesAlteração na

A1CVantagens Desvantagens

INICIALPerda de peso, atividade física 1 - 2%

Custo Perda por + 1 ano

Metformina1 – 5%

Peso: NCusto

Efeitos G. IntestinaisAcidose láctea rara

TERAPIA ADICIONAL• Insulina 1,5 – 2,5%

Custo Melhora perfil lipídico

Injeção, monitorar hipoglicemia Peso

• Sulfoniluréia1,5%

Custo Peso Hipoglicemia

• Glitazonas0,5 – 1,4%

Melhorar o perfil lipídico

Retenção hídricaPeso , Custo

• Inibidores da Alfaglicosidase0,5 – 1,0%

Peso: N Efeitos G. IntestinaisDose 3x, Custo

• Exanatide0, 5 – 1,0%

Peso Injetável Efeitos G. IntestinaisCusto

• Glinidas 1 – 1,5% Curta Duração Dose 3x/dia, Custo

• Pramlintide0,5 – 1%

Curta DuraçãoPeso

Injetável 3x/dia, Efeitos G. Intestinais, Experiência limitada

Inibidores de DPP-40,6 – 0,9%

Peso Inalterado e Boa tolerabilidade

Interferência com a função imune, Custo





Iniciar 10 unds ou 0,2 unds /Kg às 21 – 22 hInsulina ação intermediária

Glicemia jejum diariamenteReajuste: 2 unds, 3/3 dias, glicemia jejum, 70 – 130 mg/dl

4 unds, 3/3 dias, glicemia jejum > 180mg/dl

Hipoglicemia < 70 mg/dlDose Insulina Ceia, reduzir ≥ 4und ou 10% dose insulina 60 unids.

Controle: A1C ≥ 7%: 2 – 3 meses

Continuar com o regime: A1C 3/3 meses

NÃO Glicemia• Pré-almoço• Pré-jantar• Ceia

2ª Dose: InsulinaIniciar 4 undAjustar 3/3 dias2 unds

Pré-Almoço: insulina Ação Rápida: Café da ManhãPré-Jantar: Insulina NPH: Café da Manhã

Insulina ação rápida: almoçoCeia: Insulina ação rápida: Jantar

Continua com controle A1C 3/3 meses ≥ 7%

SIM

INSULINOTERAPIA

avaliar glicemia 2 h, pós-prandial e ajustar a insulina ação rápida pré-prandial.

continuar regime

NÃO SIM





Diabetes- Do Diagnóstico ao acompanhamento farmacoterapêuticoDiagnóstico

Intervenção – Estilo de Vida + Metformina

A1C ≥ 7%Não Sim

Insulina Basal (efetiva)

Sulfoniluréia GlitazonaHipoglicemia Não

Não Sim

Insulina Glitazona

Não Sim

Insulina BasalGlitazona e Sulfoniluréia

Não Sim

SulfoniluréiaInsulina

Não Sim

Insulina Basal, Intensificar Insulina

A1C ≥ 7%A1C ≥ 7%

A1C ≥ 7%

A1C ≥ 7%






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