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EXERCÍCIOSNA ESCOLIOSE

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A escoliose pode ser funcional ou estrutural, sendo o último tipoconsiderado potencialmente sintomático (1). A escoliose funcional égeralmente reversevel e atribui-se-Ihe uma base mecânica. As alteraçõesestruturais dos corpos intervertebrais ou dos discos intervertebrais nãosão geralmente implicadas como causas nem se consideram tomo resul­tado da escoliose funcional. A escoliose funcional diminui ou desapa­

rece quando se suprime a ação da gravidade ou quando se remove ofator causal. Fatores como uma perna mais curta que a outra ou po-'sições defeituosas, podem ser a causa de escolioses funcionais e podemser remediados. A inclinação lateral corrige uma curvatura funcional,mas não altera significativamente uma curvatura estrutural exceto em ,pacientes muito jovens com escoliose menima, recente e flexevel.

A escoliose estrutural tem muitas etiologias, mas os verdadeirosfatores causais permanecem desconhecidos. As curvaturas da colunaprogridem em direção lateral e são geralmente acompanhadas pordeformações rotatórias. A escoliose é potencialmente progressiva emcrianças que ainda têm crescimento epifisário (2) e progride de maneirainsignificante em curvas de menos de 40° depois de completado ofechamento epifisário. O fechamento epifisário dá·se por volta dos15 anos de idade no sexo feminino e dos 17 no sexo masculino. A pro­

gressão da curvatura na escoliose dos adultos ocorre em curvas exce­dendo os 50° e é atribuida a alterações assimétricas dos discos em quehá compressão do lado da concavidade (3).

Descreve-se a escoliose em relação ao nevel e à extensão na colunavertebral (Fig. 20.1). As incidências laterais da coluna revelam as curva­turas fisiológicas: lordoses cervical e lombar, citoses torácica e sacra I(Fig. 20.2). Apenas o aumento da citqse torácica, a "corcunda", entrano estudo da escoliose. A escoliose corresponde a um encurvamentolateral da coluna vertebral normalmente retil enea e pode ser observadanas incidências anteroposteriores.

557

as curvas são universalmente medidas e descritas pelo método de Cobb(Fig. 20.5). Considera-se que a vértebra apical é a vértebra da curvaturaque sofreu uma rotação maior. Não existe atualmente nenhum métodopadrão para medir o grau de rotação e há várias técnicas' que diferemde clínica para clínica. Qualquer que seja o método para exprimir arotação que se aceite, esse método torna possível a cada uma dasclínicas avaliar a progressão ou a melhora da escoliose.

A rotação da coluna, simultânea com o encurvamento lateral, cons­titui o aspecto mais deformante da escoliose e, na coluna torácica, omaior responsável pelos problemas cardiopulmonares.

Dado que a escoliose é melhor tratada quando se identifica cedo e seevitam as alterações laterais e rotatórias, é obrigatório fazer examescorretos. A criança examina-se por trás, devidamente despida e emposição de pé. Os dois joelhos devem estar em extensão e as pernasvoltadas para a frente para mostrar o verdadeiro n (vel da pelve. Uma

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11/, •t .Fig. 20.2. Curvaturas fisiológicas da coluna vertebral. As quatro curvas, lordoses

cervicaI e lombar e cifoses dorsal e sacra I, devem intersectar o centro de gravidade.O aumento do ângulo lombosacral faz aumentar todas as curvaturas situadas acima;uma cifose dorsal de 30-35° é considerada dentro da faixa de normalidade.

558 / TERAPEUTICA POR EXERCrCIOS

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Fig. 20.1. Nível das curvaturas escolióticas na coluna vertebral. A escoliosedescreve-se em relação ao nível da coluna em que Se situa e essa descrição inclui aespecificação dos números das vértebras abrangidas pela curvatura. As curvaturascervicotorácicas e toracolombares designam-se desse modo em relação à situaçãodo ápice da curva.

As curvaturas classificam-se em principais e compensatórias. A curvaprincipal é a maior e a que tem a maior angulação. A curva compensa­tória ou "secundária" desenvolve-se acima ou abaixo da curva principal(4) numa tentativa de manter o alinhamento do corpo com o seu centrode gravidade (Fig. 20.3).

No alinhamento correto da coluna vertebral, sem escoliose ou numaescoliose "compensada", o occipital está em linha com o sacro. Um fiode prumo colocado sobre o processo espinhal da sétima vértebra cer­vical (C7) vai passar diretàmente na prega interglútea (Fig. 20.4).

As curvaturas distinguem-se também segundo a idade dos pacientes.Uma curvatura durante os primeiros 3 anos de vida chama-se infantil;entre os 4 e os 12 anos de idade, chama-se juvenil; depois dos 12 anosde idade no sexo feminino e dos 14 anos no sexo masculino (antes damaturidade), chama-se adolescente. As curvas que existem depois damaturidade esquelética são cOr.}sideradas escolioses adultas.

As curvaturas podem ser medidas objetivamente nas radiografias.Conforme foi padronizado pela Sociedade de Investigação da Escoliose,

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560 / TERAPEUTICA POR EXERCfCIOS":

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Fig. 20.4. Duas curvas principais. As curvaturas torácica e lombar iguais, com ooccipital em linha com o sacro estão "equilibradas" e são pouco deformantes. Acurvatura do lado direito é "desequilibrada", tem tendência para progredir aindamais e é mais diHcil de tratar.

Segundo os atuais conceitos de tratamento, utilizam-se 'aparelhos orto­pédicos e exercícios para todas as curvaturas com 20° ou mais. Numgrau menor de encurvamento pode estar indicado um aparelho ortopé­dico, se existir um componente rotatório de uma certa importância,uma vez que a deformação rotacional torácica da escoliose é.a que dáorigem a mais sintomas. Deve-se considerar a intervenção cirúrgicanuma curvatura que excede os 50°, seja de etiologia congênita comono caso de hemivértebras ou seja o caso de uma escoliose que progrideapesar de um tratamento conservador adequado.

Os detalhes da utiliiação de aparelhos ortopédicos e das intervençõescirúrgicas estão bem documentados naliteratura e não fazem parte desta

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Fig. 20.3. Centro de gravidade: curvas equil,ibradas. No indill{duo normal (1)o occipital está em linha com o sacro. Na escoliose (2), se o conjunto das curvaspermite este alinhamento, as curvas conskieram·se "equilibradas".

perna mais curta, qualquer que seja a causa, pôde ser a causa de umaobliquidade pélvica com uma escoliose funcional sobreposta. A causada desigualdad.e dos membros inferiores pode ser detectada por meiode um exame clínico e radiológico cuidadoso (Fig. 20.6). Verifica-se

. se existe ou não equilíbrio, aplicando um fio de prumo sobre o processoespinhoso da sétima vértebra cervical e medindo o desvio para um ououtro lado da prega interglútea.

Com o paciente dobrado para a frente em ângulo reto e observando-opor detrás, podem-se descobrir facilmente curvas mínimas com ou semrotação inicial (Fig. 20.7 e 20.8). As radiografias confirman a existênciade curvaturas, a altura da coluna a que se localizam e permitem medir

-o grau de curvatura ..O tratamento consiste no diágnóstico precoce, na correção das curva­

turas existentes e na prevenção de progresso ulterior. Depois de diag­nosticar uma curvatura deve-se pensar imediatamente no tratamento.

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DUAS PRINCIPAISEQUI LIBRADAS

DESEQUILIBRADAS

562 / TERAPEuTICA POR EXERCfclOS

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Fig. 20.5. Método de Cobb.para medir as curvaturas. Traça-se uma linha pas­sando pela face superior da vértebra superior que se inclina mais na direção daconcavidade. Traça-se outra linha passando pela face inferior da vértebra inferior

que se !nclina mais na direção da concavidade. O ângulo formado por estas duaslinhas é o ângulo da curvatura.

exposição, cuja, base é o exerc{cio orientado para a escoliose (5). Temsido alegado que os exerdcios no tratamento da escoliose são "exer­dcios de futilidade". Os exercfcios isolados não têm sido considerados

capazes de modificar de maneira significativa a progressão da escoliose.Blount e Bolinske expuseram. em 1967 o pensamento quando afirma­

ram: "Muitos~irurgiões ortopédicos 'olham para' os pacientes enquantoas curvaturas vão ficando tragicamente piores. Por falta de qualquerprograma realmente eficaz, alguns deles na verdade ficam esperandoaté que a deformação se torne 'suficientemente grave' para justificara cirurgia. Muitos prescrevem exerc{cios durante este pedodo de esperaporque não conhecem mais nada que possam fazer. Os fisioterapeutasficam frustrados pela falta de \melhoras. Os pacientes mais ansiososficam neuróticos pela mesma razão e depois completamente exaustospela rotina in~ficaz" (6).

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ESCOLlOSE / 563

Fig. 20.6. Obliquidade pélvica e escoliose funcional. Na figura da esquerda estárepresentada uma pelve equilibrada. A figura da direita representa uma perna maIscurta que a outra, com obliqüidade da pelve e uma escoliose funcional sobreposta.

Fig. 20.7. Método de exame para a esco.liose. Com o paciente em pé e fletidopara a frente num ângulo de 90°, os membros inferiores em extensão e os superioresbalançando, examina-se a coluna vertebral observando-a diretamente pela partede trás. Com este método diagnosticam-se freqüentemente curvaturas não detec­tadas na posição erecta.

564 / TERAPEuTICA POR EXERCfCIOS

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ESCOLlOSE / 565

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Fig. 20.8. Pesquisa da escoliose pelo exam"e. Observada por detrás a escolioserevela-se como uma elevação das costelas do lado convexo da curva. Esta rotaçãopode não ser tão patente na posição erecta.

Risser afirma: "Era costume, na clínica de escoliose do HospitalOrtopédico de Nova York, já nos anos 20 e 30, enviar os pacientesnovos que eram admitidos com escoliose, fazer exerc{cios para oginásio. Invariavelmente os pacientes que tinham 12 ou 13 anos deidade apreSentavam um au~ento da escoliose ... admitia-se por conse­guinte que os exerc{cios e os movimentos da coluna faziam aumentara curvatura'" (7).

O primeiro e mais completo sistema de exerc(cios para a escoliosefoi o de exerc{cios de engatinhar elaborado por Klapp (8) em 1905.Estes exerdcios ainda estão em voga e ainda são considerados eficazes,uma vez que se evita a ação da gravidade. Infelizmente não era exe-

. qü ível manter uma posição próna ou quadrúpede durante todo o tempode crescimento da coluna e por isso continuou a ser necessário o uso deaparelhos ortopédicos simultaneamente com os exerdcios.

..LeGrand-Lambling, na edição anterior deste livro fez uma revisão

exaustiva dos exerc{cios para a escoliose (9) e dividia o seu programaem exerc{cios para a escoliose funcional e exerc{cios para a escolioseestrutural. Aludia também aos efeitos perniciosos da gravidade, afir­mando: " ... o objetivo da terapia por exercCcio (na escoliose funcional)não será desenvolver força muscular para endireitar as curvaturas, masescolher uma posição inicial para as fazer desaparecer. O objetivo seráevitar o reaparecimento do desvio na posição de pé (o grifo é meu) porreeducação progressiva dos mecanismos automáticos e reflexos ... ".LeGrand-Lambling expressou a preocupação de que as lesões'osteoarti­culares têm tendência para fixar os desvios laterais e a rOtação associada" ... isto é, para os tornar mais ou menos redutrveis por manobras

. passivas ou movimentos ativos ... ".Apesar dos limitados benef(cios atribuídos aos exérc(cios para a

escoliose, eles não são completamente destituidos de valor desde queprescritos e utilizados corretamente. O seu maior valor é para:

1. Melhorar a postura2. Aumentar a flexibilidade (alongar a face côncava da coluna ver-

tebral e estirar as contraturas dos tecidos moles) ,3. Aumentar a força dos músculos abdominais que intervêm na

postu ra4. Corrigir os desequiHbrios musculares5. Melhorar a respiração

O desequil (brio muscular foi há muito identificado como um fatoretiológico na escóliose idiopática e recentemente voltou a .manifestar-seinteresse pelo assunto. Embora se tenham confirmado diferenças histo­lógicas entre os músculos dos dois lados da coluna escoliótica (10), hádiferenças histoquímicas (11) e neurofisiolQgicas (12). Os estudoshistoquímicos mostraram uma maior proporção de fibras musculares de"contração lenta" do que de fibras musculares de "contração rápida",no lado convexo, no ápice. Estes estudos foram feitos no músculomultífido que se constatou ser mais curto no lado convexo do que nolado côncavo. Esta situação paradoxal resulta da rotação das vértebrascom o encurvamento lateral (Fig. 20.9).

As fibras musculares ·de "contração lenta", -são as .fibras escuras(vermelhas) que predominam nos músculos vermelhos de muitos verte­brados mas não no homem cujos músculos são mistos. Essas fibras sãoutilizadas durante a atividade tônica prolongada como nas funçõesposturais, contraem-se lentamente, contêm mioglobina e, devido aoseu metabolismo, são resistentes à fadiga. As fibras musculares de

566 / TERAPEuTICA POR EXERCfCIOS

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MÚSCULOMULTt'FIDO

Fig. 20.9. Encurtamento do músculo multffido. O encurtamento paradoxal domúsculo multífido no lado convexo XY ocorre por causa da rotação das vértebras.O processo transverso (Y) localiza-se mais para trás no lado convexo e o processoespinhoso (X) desvia-se na direção da convexidade.Os outros músculos eretoresespinhais estão mais compridos no lado convexo.

"contração rápida" são claras ou "brancas", dependem do metabolismoanaeróbio e por conseqüên~ia fatigam-se rapidamente durante a ativi­dade violenta. São utilizadas nas atividades fásicas de curta duração.

Os músculos de "contração lenta", em virtude da sua fisiologiadevem encurtar-se no lado côncavo de uma curvatura para se adaptarema um comprimento menor. Estudos recentes revelaram um predomíniode fibras de "contração lenta" de pequeno comprimento, no ladoconvexo da curvatura. Estas alterações significam que as alteraçõesmusculares não são secundárias à escoliose mas podem realmente serum fator causal primário.

Estudos eletromiográficos feitos recentemente revelaram hipersensi­bilidade do sistema do fuso muscular no lado da concavidade, sugerindoo desequilfbrio muscular como um possível fator causal na escolioseidiopática. Como o tono postural depende largamente do reflexo deestirmento nos músculos extensores, isto seria uma outra implicaçãoda etiologia muscular da escoliose (12).

Embora com as técnicas atuais a escoliose não possa ser controladanem melhorada só com exercícios, há uma base fisiológica para acre­dítar que os exerc{cios são valio~sos em conjunto com outras medidasortopédica, das quais o princípio do aparelho ortopédico de Milwaukee

é um exemplO ..

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ESCOLlOSE / 567

Exercícios Postúrais

O objetivo dos exerc{cios posturais é alongar a coluna mediante adiminuição da lordose cervical e lombar. Nas crianças em crescimento,antes que as epífises se fechem, a cifose torácica pode também serreduzida.

A base da coluna, que influencia todas as curvas situadas acima éo ângulo lombosacral. Quanto maior for o ângulo, maior é a lord~selombar e a inversa também é verdadeira Para diminuir a lordose lombar

o ângulo lombosacral tem que ser red~zido. Para reduzir o ângulo lom~bosacral, tem que se elevar a poroção inferior da pelve e que se abaixara face posterior. A primeira é feita pelos músculos abdominais e asegunda pelos músculos glúteos e posteriores da coxa.

O conceito proprioceptivo de movimento pélvico necessita porémde uma função sensorial secundária à contraçãq muscular. A "sensação"do "balanceio pélvico" é muito mais valiosa do que simplesmenteestirar os músculos participantes. Esta função treina-se com um exer­cício em posição supina. Com o paciente deitado em posição supina, ocom os quadris e os joelhos fletidos, a região lombar (1) é comprimidacontra o chão (ou mesa de tratamento) (2) e é aí mantida enquanto P)as nádegas são erguidas do chão, suave e ritmicamente (Fig. 20.10).As nádegas não podem ser ergu idas até um ponto que vá provocar olevantamento da região lombar do chão.

A medida que o paciente aprende este balanceio pélvico, cOl')tinua-ocom as pernas em extensão progressivamente maior, até que os quadrise os joelhos fiquem em extensão completa.

Depois este exercício é executado em posição de pé, com as costascontra uma parede que simula a superfície do chão (Fig. 20.11).Quando se executa este exercício, vai-se gradualmente incluindo neleo pescoço juntamente com a região lombar. A lordose cervical reduz­-se forçando o pescoço contra a mesa ou a parede.

Se for difícil ao paciente compreender o conceito da redução dacurvatura lombar, pode-se executar um exerc{cio preliminar em posiçãoprona quadrúpede (Fig. 20.12). O paciente fica sobre os quatro mem-

obros e "arqueia" e baixa ritmicamente a região lombar. Este movimentoondulante da coluna (cifose lombar alternando com lordose lombar),pode ser reforçado por resistência manual ou pela adição de um pesocolocado sobre a região lombar.

Durante todos os exercícios de balanceio pélvico, em posição supinaou de pé, deve-se fazer a expansão repetidamente do tórax com exer·cícios de inspiração profunda.

568 I TERAPEUTICA POR EXERCfCIOS

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Fig. 20.10. Exercício de "balanceio pélvico". Os exercícios para diminuir alordose lombar são executados em seqüência. Com os quadris e os joelhos emflexão a região lombar (1) é comprimida contra o chão e mantida nessa posição (2).A pelve (3) é depois erguida ligeiramente. Esta ação, executada pelos músculosabdominais, isquiossurais e glúteós diminui a lordose e dá ao paciente a sensaçãode movimento pélvico.

Como os músculos abdominais desempenham uma função vital nobalanceio pélvico, devem ser fortalecidos. A força' utilizável, contudo,é a contração isométrica da contração prolongada e, por isso, para atolerância e não para a força fásica. O aumento da tolerância porcontração isométrica prolongada consegue-se partindo da posiçãosentado erecto, em postura ffetida, baixando gradualmente o troncoe sustentando esta nova posiçã~ durante tempos variáveis (F ig. 20.13).

E também desejável diminuir a cifose dorsal. Este exerc(cio executa­.-se em posição'l)rÓna, fazendo a hiperextensão da parte superior dascostas com a lordose lombar mantida no m(nimo. Com a pelve "incli­nada", a cabeça e os ombros são levantados contra uma resistência .Também se prescrevem "sOerguimentos" enquanto se mantém a pelve"inclinada".

A "distração" pro'vou ser eficaz no alongamento da coluna, namelhoria da postura erecta, instruindo o paciente a "sentir a sua própriapostura" sem se concentrar nos músculos envolvidos. Este é o conceito

ESCOl! OSE I 569

Fig. 20.11. Balanceio pélvico em posição erecta. O paciente está encostado auma parede e comprime a região lombar (1) contra a parede. A pelve é inclinadapara diante (2) diminuindo a lordose lombar. O pescoço é também comprimidocontra a parede (3) diminuindo a lordose cervical e alongando a coluna. Os joelhosestão fletidos e os pés colocados 10-20 cm afastados da parede. À medida que oexercício vai ficando mais fácil, os pés são colocados mais perto da parede e osjoelhos colocados em extensão.

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Fig. 20.12. Exercício de "balanceio pélvico" em posição prona. Os pacientesque têm dificuldade em "balancear a sua pelve" podem assumir a posição quadrú­pede. A região lombar é arqueada e baixada - com ou sem um peso em cima dela.

Consegue-se o balanceio pélvico porque a flexibilidade da '?Oluna lombar é maior.t c<-" "~ __ •.•.• _. __ "" ••••••

570 I TERAPI:UTICA POR EXERCfCIOS

Fig. 20.13. Exercício isométrico abdominal. Para desenvolver tolerância e a"sensação" da contração abdominal, o paciente parte da posição sentado-erectocompleta e inclina-se ·para trás e depois mantém esta posição. O grau de reclina­mento aumenta gradualmente, da mesma forma que a duração da posição sus­tentada.

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Fig. 20.14. Exercícios de distração para a postura. Quando se tenta elevar-um peso colocado sobre a cabeça ('1) todas as curvaturas da coluna vertebral seaproximam do centro de gravidade. (2) As lordoses cervical e lombar (A) sãodiminuidas (B) quando a pelve "balanceia" (A para B).

ESCOLlOSE I 571

de "posição elevada" e este exerc{cio pode ser executado exercendouma pressão para baixo, com a mão, sobre a cabeça do paciente en­quanto ele tenta "empurrar" para cima contra a mão. Um saco pesadoe equilibrado colocado sobre a cabeça pode substituir a mão do fisiote­rapeuta e permite ao paciente andar, ficar de pé ou sentar-se em posiçãoerecta prolongada (Fig. 20.14).

Aumento da Flexibilidade

Trata-se de exerc{cios de "estiramento" que devem ser consideradosem relação com exercícios "assimétricos". Os exercícios de engatinharde Klapp acentuam o estiramento e o alongamento da coluna vertebral.A técnica EDF (along;:tmento, desfazer a rotação, flexao lateral) deCotrel diz respeito ao aumento da flexibilidade e ao emprego de exer­cícios combinados com a flexão (13).

Os exercícios de estiramento geral podem ser executados na posiçãoprona. Com o corpo em linha reta e os braços em extensão para cimae as duas pernas com extensão completa, as costas podem ser comple­tamente arqueadas de maneira gradual, mantidas assim durante algumtempo e depois baixadas até ao chão (F ig. 20.15).

Fig. 20.15. Exercícios de hiperextensão. Na posição prona, a elevação da cabeçae dos ombros fazem a extensão da parte superior da coluna. A elevação dos mem­bros inferiores faz a extensão da região lombar. A elevação de uma perna e do braçodo mesmo lado fazem a extensão assimétrica da coluna e podem corrigir o encurva­mento lateral. Os braços podem ser mantidos para trás do corpo ou estendidos elevantados para a frente, conforme o paciente puder tolerar.

Na posição prona o engatinhar pode alongar a coluna. Estender umbraço para a frente (para cima) e simultaneamente estirar a perna domesmo lado, estira distalmente esse lado da coluna. Isso pode-se chamar"nadar em seco". O mesmo exercício pode ser executado em posiçãoquadrúpede. Estando o paciente apoiado sobre os quatro membros,

572 I TERAPEUTICA POR EXERCfCIOS

o braço pode ser estendido para a frente em direção horizontal e aperna do lado oposto estirada para trás.' Os exerc{cios de engatinharesquematizados na Fig. 20.16 fazem a flexão lateral da coluna.

Ficar simplesmente em pé e inclinar-se lateralmente tanto quantofor possível, pode estirar a coluna vertebral nessa direção.

Como muitas escolioses têm encurvamentos' segmentares, os exer­cícios que possam alongar estes segmentos devem ser benéficos. Muitosexerc{cios porém são mais gerais e não têm efeitos segmentares espe­cíficos. Os exerc{cios executados dentro dum aparelho ortopédicocom o contacto restritivo de uma almofada, podem ser localizados maisespecificamente.

A flexão lateral e o desfazer da rotação da coluna torácica podem serconseguidos com o exercício seguinte. O paciente coloca-se de joelhosno chão, com as nádegas sobre os calcanhares e depois inclina-se paraa frente até que o abdome repouse sobre as coxas; esta posição imo­biliza a coluna lombar (Fig. 20.17). O paciente estica então os braçospara cima (horizontais) e coloca as mãos no chão. A cabeça encontra-se

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Fig. 20.16. Exercícios de engatinhar. A posição de partida (1) é a pOSlçaOquadrúpede. Quando se faz a extensão da perna direita simultaneamente com aextensão para a frente e para cima do braço direito, dá-se uma flexão lateral dacoluna que a faz ficar convexa para a direita. O movimento passa-se no sentidocontrário (3) quando se faz a extensão do braço e da perna do lado oposto.

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ESCOLlOSE I 573

Fig. 20.17. Exerc(cios EDF. Na posição acima, o paciente está sentado sobreospés e a coluna lombar está imobilizada. Os braços estendidos para a frente permitemaos dedos "caminhar" para a esquerda (ou para a direita). Este exercício lateralestira e desfaz a rotação da coluna torácica.

agora entre os braços esticados e afastados. Nesta poslçao as mãos"caminham" o mais possível para um dos lados. Esta manobra estirae desfaz a rotação da coluna torácica e pode ser executada para a direitaou para a esquerda conforme for necessário.

Em posição prona numa mesa de tratamento, o paciente pode agarraras bordas da mesa, o que imobiliza a coluna torácica. O fisioterapeutaou um membro da família treinado, pode agarrar os dois pés, íevar asduas pernas para um lado e depois para o outro e fazer o estiramentolateral da coluna puxando lateralmente as pernas tal1to quanto opaciente possa tolerar.

Dentro do aparelho ortopédico de Milwaukee, os exercícios são

executados especificamente para diminuir a curvatura principal me­diante a redução da bossa posterior principal e o forçar para fora adepressão torácica anterior do lado oposto. Com a pelve inclinada paradiminuir a lordose lombar, o paciente "afasta-se" da almofada posterioraplicada contra o ápice da bossa (no lado convexo da curva). Depoisde uma inspiração profunda a coluna torácica é empurrada para tráscontra as barras verticais do aparelho ortopédico (Fig. 20.18). A bossada cóstela do lado convexo entra em contacto com a almofada, resis­tindo a movimentos ulteriores e provocando desse modo a rotação da

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574 / TERAPEuTICA POR EXERCrCIOS

Fig, 20.18. Exercícios com o aparelho ortopédico de Milwaulkee. As figurassuperiores representam: (A) o contorno normal das costelas com uma colunadireita; na escoliose (8) o encurvamento lateral é compo~o por rotação vertebrale deformação costa. No aparelho ortopédico (figura inferior), os exercícios sãopara o paciente "puxar" a sua bossa costal para longe da almofada (1) e simultanea­mente empurrar as costas contra a coluna oposta do aparelho (2). Estes movimentos

tendem a desfazer a rotação da coluna (3) e a diminuir a deformação da gaiolacosta!.

coluna. A pary:e da frente, aplanada, da coluna torácica (no lado dabossa posterior)' desloca-se para a frente.

Todos os exerdcios feitos dentro do aparelho ortopédico devemevitar aumentar a lordose lombar e devem ser prolongados para comu­nicar ao paciente a sensação de movimento.

Çotrel defende os exercícios E,DF para os pacientes em tratamentocom esta forma de tração (13). A tração é aplicada ativamente pelo

. paciente. Dentro da tração, quando as pernas do paciente estão em

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ESCOLlOSE / 575

Fig. 20.19. Tração de Cotre!. Quando a tração está ligada, a extensão gradual das

pernas provoca aumento da tração cervical e alongamento da coluna. I!' força éaplicada pelo paciente que tem o controle de um supervisar.

extensão, aplica-se uma força sobre as almofadas dos pés que exerce

tração sobre o halter da cabeça. Dessa maneira a colun.a· é alongada(Fig. 20.19). O comprimento da corda deve ser cuidadosamente ajus­tado para assegurar que o paciente receba o estiramento máximo dentrodo tolerável. Fazendo a extensão das pernas em direção lateral, par~a esquerda ou para a direita da mesa de tração, pode-se conseguir oestiramento lateral da colu na.

fv1elhora da Respiração

Nas curvaturas torácicas com 50° ou mais e com rotação importante,são freqüentes as d ificu Idades respiratórias. Tem sido descrita umadiminuição da capacidade vital, proporcional ao grau da escoliose (14).O tratamento da escoliose, independentemente da técnica ou do mé­todo' utilizados, deve levar em conta este aspecto. Os exerdcios paramelhorar a flexibilidade, a postura e para desfazer a rotação, devemacompanhar-se de exercícios respiratórios. ,

Os exercícios habitualmente prescritos para as doenças pulmonaresdão realce às situações de asma e enfisema, pelo que respeita ao ensinodo relaxamento. Este aspecto dos problemas respiratórios não seencontra com freqüência nas escolioses estruturais de modo que nãolhe iremos dar realce (15). A postura é também realçada nos exerdciospara os problemas respiratórios. A imobilidade da gaiola costal obser­vada nos pacientes idosos enfisematosos, encontra-se também nospacientes escol ióticos mas por diferentes razões etiológ icas.

As excursões do gradil costa I estão limitadas na escoliose devido àangulação das costelas e das articulações costovertebrais. Deve-se tentaraumentar a amplitude dos movimentos das costelas. Os músculos auxi­liares da respiração, os escalenos, podem estar encurtados no lado côn-

576 / TERAPEuTICA POR EXERCrCIOS

cavo do pescoço e podem ser alongados forçando gradualmente efreqüentemente a cabeça, no sentido lateral, com as mãos, afastando-ado lado em que há restrição. Isto pode ser feito pelo fisioterapeutaou pelo paciente. A tração cervical vertical, também pode alongar opescoço e estirar estes músculos respiratórios auxiliares.

A articulapão escapuloumeral deve ser completamente mobilizada.Estender os braços para a frente e para cima, apertar as mãos uma coma outra nas costas e afastá-Ias do corpo, colocar as mãos atrás da cabeçae trazer gradualmente os cotovelos para trás, levantar e baixar completa­mente os membros superiores, todos estes exerc(cios mobilizam asescápulas.

As excursão da parte inferior da gaiola costal pode ser aumentada.Isto pode-se conseguir mediante exerc(cios de inspiração profunda,ao mesmo tempo que se aplica uma resistência manual à excursão dagaiola costa. A pressão manual direita pode ser aplicada à parte inferiordo gradil costal, s6 de um ou dos dois lados. Se se pretende agir sobrea excursão de toda a gaiola costal, deve-se aplicar a pressão restritivasobre os dois lados simultaneamente. Se o lado direito do gradil costa Inecessitar expansão, aplica-se a restrição no lado esquerdo, o que fazcom que o lado oposto se expanda ainda mais.

Pode-se aplicar a resistência à gaiola costal colocando um cinto largoem volta da região torácica, cruzado na frente do corpo e seguro pelasmãos do paciente. Puxanao o cinto com as duas mãos (Fig. 20.20),produz-se uma restrição geral, puxando o cinto com a mão esquerdaaplica-se pressão sobre o lado direito do gradil costal e vice-versa.

Os pacientes têm tendência para fazer respiração torácica comescassa respiração diafragmática. Isto ocorre em indiv{duos normaismas não pode ser permitido em pacientes com escoliose. As intruçõespara a respiração toracoabdominal devem seguir a seguinte seqüência:

1. O paciente coloca-se em posição supina com os joelhos e os quadris em flexão;2. Por concentração o paciente evita mover a gaiola costal;3. Quando o paciente inspira, o abdome deve fazer saliência. Isto deve ser verifi­

cado por observação visual ou por palpação e pode ser reforçado colocando umsaco de areia sobre o abdome;

4. Na expiração profunda o abdome atinge a depressão máxima;5. Gradualmente inicia-se a combinação de respiração abdominal e respiração

torácica; a seguir a uma inspiração abdominal lenta, gradual (com saliência doabdome) a caixa torácica é completamente expandida; na expiração que se segueo abdome retrai-se e a caixa to}ácica retrai-se também;

6. Praticam-se exerc(cios lentos de inspiração e expiração; a fase de expiração temgeralmente o dobro da duração da fase de inspiração;

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Fig. 20.20. Exercício respiratório contra-resistência. Um cinto colocado em vo,ltada porção inferior do gradil costal exerce uma pressão corretiva sobre a gaiola costale resiste segmentarmente à respiração. Quando se puxa com a mão direita, a parteinferior do lado esquerdo do gradil costa I fica impedida de se expandir durante a

inspiração profunda e, desse modo, a parte inferior do lado direito do gradil costalfaz saliência. A manobra pode também ser executada no sentido contrário.

7. Tenta-se depois praticar a respiração toracoabdominal em posição sentado edepois em posição de pé.

Correção dos Desequihbrios Musculares'

Entre as numerosas etiologias da escoliose há algumas que são secun­dárias a doenças neuromusculares e têm relação com desequilfbriosmusculares. Incluem-se neste grupo a poliomielite anterior, doenças

degenerativas espinocerebelares, distrofias musculares e outras doençasneuromusculares. Um estudo muscular cuidadoso pode detectar uma

fraqueza ou um desequil{brio. Podem-se prescrever exerc(cios contra­-resistência para o grupo muscular afetado. Podem ser feitos exerdciospara os membros, mas geralmente não são significativos. Os músculosdo tronco são mais afetados ..... __.~-~-~ ...

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Os exerdcios abdominais já foram estudados. Se existir uma assime­tria em que os obl(quos direitos são mais fracos que os esquerdos, osexerdcios de flexão podem ser executados com rotação simultâneado tronco ou flexão lateral com flexão do tronco. Assume-se a mesmaposição do exerdcio de "sentar ereto" mas o tronco é rodado oufletido para fortalecer o lado mais fraco.

Os. músculos extensores podem também ser fortalecidos e, tal comoacontece com os flexores, se existir assimetria, deve-se dar realce aofortalecimento do lado mais fraco. Os exerc(cios de extensão podemser executados com o paciente deitado em posição prona e levantandoa cabeça e os ombros do chão para fortalecer os extensores superiores.Elevando as duas pernas simultaneamente fortalecerm-se os extensoresinferiores. Elevando uma só perna do chão, fortalecem-se os extensoresdo tronco do mesmo lado. Este exerc(cio de fortalecimento assimétricodos extensores pode' ser ainda intensificado elevando o braço esticado

para diante, do mesmo lado da perna que está em extensão (ver Figura20.15).

Os exerc(cios dos extensores podem ser transformados em exer­dcios contra-resistência utilizando o peso do corpo do paciente, Naposição de joelhos e os pés mantidos no chão por pesos ou colocando­-os debaixo de um móvel, o paciente pode lentamente levantar-se daposição de completa flexão para a posição totalmente ereta de joelhos

Fig. 20.21. Exercício de extensão contra-resistência. Na posição de joelhos comJS pés mantidos abaixados sob uma barra ou um móvel (1), as costas podem serêndireitadas elevando o corpo lentar\,ente para uma postura mais erecta. O estira­mento assimétrico pode ser conseguido (2) pela incorporação de flexão e extensãolaterais, no exercício.

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(Fig. 20.21). Também neste caso se pode conseguir fortalecer assime­tricamente o lado mais fraco por meio de flexão lateral e rotaçãosimultâneas do tronco.

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