Icterícias

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Icterícias

Autor(es) Roberto J. de Carvalho Filho1

Jun-2011 1 - Qual o conceito de icterícia? O termo icterícia provém do grego ikteros, através do latim icteritia. De ikteros também deriva o adjetivo ikterikós, transposto para o termo latino ictericus e deste traduzido para o português como ictérico. Desde os tempos de Hipócrates (460 – 377 A.C.), o termo ikteros era usado para designar a coloração amarelo-esverdeada da pele, conjuntiva ocular e outras superfícies mucosas. Nas últimas décadas, com o maior conhecimento sobre os processos envolvidos no metabolismo da bilirrubina, verificou-se que a icterícia é proveniente do acúmulo deste pigmento em tecidos ricos em elastina.

A concentração sérica total de bilirrubinas é normalmente inferior a 1 a 1,5 mg/dL e a icterícia somente é clinicamente identificável quando há níveis superiores a 2,5 a 3,0 mg/dL. A icterícia deve ser distinguida de outras causas de pigmentação cutânea amarelada como, por exemplo, daquela associada à hipercarotenemia, na qual ocorre acúmulo de pigmentos carotenóides na pele (mas não nas conjuntivas oculares) em indivíduos que ingerem regularmente grande quantidade de vegetais ricos em beta-caroteno (cenoura, melão, abóbora etc.). 2 - Qual a origem da bilirrubina? A bilirrubina consiste de quatro anéis pirrólicos unidos por pontes de carbono, formando um composto tetrapirrólico linear. Em indivíduos normais, a produção diária de bilirrubina é de aproximadamente 4 mg/kg. A maior parte da bilirrubina (70% a 80%) é derivada da degradação da hemoglobina proveniente de hemácias senescentes, sendo uma pequena proporção advinda da destruição prematura de eritrócitos. Os 20% a 30% restantes da produção de bilirrubina têm como fonte principal a metabolização hepática de outras hemoproteínas, tais como a catalase, citocromo-oxidases e mioglobina.

O resultado final da quebra das hemoproteínas é a liberação de uma cadeia de quatro núcleos pirrólicos chamada de heme, que serve de substrato para a formação de bilirrubina. O heme é então transformado em bilirrubina em duas etapas, que ocorrem primariamente nos macrófagos do sistema retículo-endotelial (baço, fígado e medula óssea):

1. conversão em biliverdina, pela ação da enzima microssomal heme-oxigenase;

2. conversão da biliverdina em bilirrubina livre, pela enzima citossólica biliverdina redutase.

A bilirrubina livre imediatamente se combina fortemente com a albumina plasmática e é assim transportada na corrente sangüínea. Esta forma de bilirrubina ligada à albumina é hidrofóbica (insolúvel em água), sendo chamada de bilirrubina não-conjugada. 3 - Qual o papel do fígado no metabolismo da bilirrubina? No fígado, a bilirrubina não-conjugada é convertida em bilirrubina conjugada, composto passível de secreção biliar. Este processo ocorre em três etapas:

Captação Ao chegar aos sinusóides hepáticos, a bilirrubina não-conjugada é captada por uma proteína transportadora na membrana basolateral dos hepatócitos (provavelmente o polipeptídeo transportador de ânion orgânico tipo 2, OATP-2). Em seguida, a bilirrubina é direcionada por certas proteínas citossólicas (proteínas Y e Z) para o retículo endoplasmático. Conjugação (glicuronização)

1 Doutor em Gastroenterologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp); Médico da Pró-Reitoria de Graduação da Unifesp; Coordenador da Liga de Hepatites da Disciplina de Gastroenterologia da Unifesp.


Por ação da enzima bilirrubina uridina-difosfato-glicuronosiltransferase (bilirrubina-UGT), a bilirrubina é conjugada, por esterificação com o radical carboidrato glicuronil, em compostos mono e diglicuronídeos, que são hidrossolúveis e facilmente excretados na bile. Em humanos, os diglicuronídeos de bilirrubina compõem 80% da proporção de bilirrubina conjugada na bile. Excreção canalicular Uma proteína exportadora específica chamada MRP2 (multidrug resistant protein type 2), localizada na membrana canalicular dos hepatócitos, é responsável pela excreção canalicular da bilirrubina conjugada. Esta é a etapa limitante do metabolismo da bilirrubina e é a primeira a ser afetada na vigência de lesão hepatocelular significativa, gerando acúmulo da fração conjugada nos hepatócitos e o seu conseqüente “refluxo” para o plasma.

4 - Como é feito o processamento intestinal da bilirrubina?

A bilirrubina conjugada, juntamente com os demais componentes da bile, adentra a árvore biliar e chega até a segunda porção do duodeno através da papila duodenal. Em virtude de seu tamanho molecular e de sua hidrossolubilidade, ela praticamente não sofre reabsorção no epitélio biliar, vesícula biliar ou na mucosa do intestino delgado. Entretanto, bactérias residentes no íleo terminal e no intestino grosso são capazes de desconjugar a bilirrubina, convertendo-a em complexos tetrapirrólicos incolores e hidrossolúveis chamados genericamente de urobilinogênio. Menos de 20% do urobilinogênio são reabsorvidos pela mucosa intestinal; contudo, cerca de 90% do volume reabsorvido são re-excretados na bile e os 10% restantes são eliminados na urina. Assim, da produção diária total de bilirrubina (estimada em até 260 mg), 99% são excretados pelas fezes e apenas 1% através da urina.Parte do urobilinogênio excretado é convertida em urobilina e estercobilina, as quais dão as cores características da urina e das fezes, respectivamente. Nas condições em que há prejuízo da excreção biliar de bilirrubina (lesões hepatocelulares e obstruções biliares) ou redução da microbiota intestinal (fisiológica nos primeiros 2 a 6 meses de vida ou por uso prolongado de antibioticoterapia), ocorre redução significativa da excreção fecal de urobilinogênio e as fezes tendem a ficar claras (hipocolia). 5 - Como é a excreção renal das bilirrubinas? Em condições normais, a bilirrubina não é detectável na urina por métodos convencionais. Considerando que a fração não-conjugada não é hidrossolúvel e é fortemente ligada à albumina, ela não é filtrada pelo glomérulo normal. Desta forma, a bilirrubina somente é excretada em quantidades significativas pelos rins quando há níveis plasmáticos elevados de bilirrubina conjugada não ligada a proteínas plasmáticas, tal como ocorre nas lesões hepatocelulares e obstruções biliares. 6 - O que é a icterícia fisiológica do recém-nascido? Elevações leves de bilirrubina não-conjugada (>1,0 mg/dL) são encontradas em 97% dos neonatos nascidos a termo e mais de 60% apresentam elevações séricas moderadas da bilirrubina não-conjugada (> 5,0 mg/dL), caracterizando a chamada icterícia fisiológica do recém-nascido.

Supõe-se que o principal mecanismo envolvido nesta condição seja a expressão retardada da enzima bilirrubina-UGT e a conseqüente redução da conjugação. Além disso, parece ser comum a formação e a reabsorção aumentadas de bilirrubina não-conjugada no intestino delgado nos neonatos, contribuindo para o surgimento da icterícia. Habitualmente, possui evolução benigna e resolução espontânea após 7 a 10 dias de vida. Entretanto, casos com hiperbilirrubinemias extremas (> 25 ou 30 mg/dL), se não tratadas adequadamente, podem evoluir para a condição conhecida como kernicterus (ou encefalopatia bilirrubínica aguda), na qual ocorre neurotoxicidade potencialmente fatal causada pelo acúmulo de bilirrubina não-conjugada no sistema nervoso central através da barreira hemato-encefálica imatura dos recém-nascidos.

A fototerapia com luz visível é utilizada para a prevenção do kernicterus, com o intuito de transformar a bilirrubina não-conjugada em isômeros que possam ser excretados na urina sem necessidade de conjugação. 7 - O que é bile e quais as suas funções?


A bile é uma secreção aquosa complexa primariamente produzida pelos hepatócitos e posteriormente modificada por sistemas absortivos e secretores dos colangiócitos localizados ao longo da árvore biliar. Suas principais funções incluem:

• eliminação de colesterol, metabólitos tóxicos, metais pesados e substâncias lipossolúveis não facilmente excretáveis pelos rins;

• solubilização dos lipídios provenientes da dieta e nutrientes lipossolúveis pela ação dos ácidos biliares, facilitando sua digestão e absorção intestinal;

• proteção contra infecções intestinais por meio da secreção de imunoglobulina IgA e várias citocinas inflamatórias.

8 - Quais são os principais componentes da bile? A produção diária de bile é de aproximadamente 600 mL e seus principais componentes são:

• Ácidos biliares: ácido cólico, ácido quenodesoxicólico, ácido desoxicólico e ácido ursodesoxicólico (traços).

• Bilirrubina conjugada (80% sob a forma de diglicuronídeos). • Lipídios: colesterol, fosfatidilcolina e hormônios esteroidais. • Peptídeos, aminoácidos e nucleotídeos: glutationa, cistinil-glicina, ácido glutâmico,

cisteína, ácido aspártico, glicina, ATP, ADP e AMP. • Proteínas: albumina, haptoglobina, IgA, apo-transferrina, ferormônios, prolactina,

insulina, fosfatase alcalina, fosfatase ácida, 5’-nucleotidase, N-acetil-β-glucosaminidase, β-glucuronidase, β-galactosidase, protoporfirinas e coproporfirinas.

• Vitaminas: 25-hidroxicolecalciferol, cianocobalamina, riboflavina e ácido fólico. • Metais (traços): ferro, manganês, zinco, cobre e chumbo. • Eletrólitos: sódio, potássio, cloro, cálcio, magnésio, bicarbonato, sulfato e fosfato. • Metabólitos de xenobióticos: geralmente representados por compostos lipofílicos

conjugados e com pesos moleculares mais elevados do que aqueles excretados pelos rins.

9 - Em que consiste a circulação êntero-hepática dos ácidos biliares? A circulação êntero-hepática dos ácidos biliares se refere ao fluxo destas substâncias do fígado ao intestino delgado, através da bile, e seu retorno ao fígado pelo sistema venoso portal, após sofrerem reabsorção intestinal.

Os ácidos cólico e quenodesoxicólico (chamados ácidos biliares primários) são formados pelos hepatócitos a partir do colesterol, por meio da hidroxilação de sua estrutura anular e posterior conjugação com taurina, glicina ou sulfato, tornando-os mais hidrossolúveis. Através da bile, estes ácidos biliares são armazenados na vesícula biliar durante o período interprandial e alcançam a segunda porção duodenal durante o processo digestório. No pH básico do intestino delgado, a maioria dos ácidos biliares sofre ionização em seus sais sódicos, sendo chamados, então, de sais biliares conjugados primários (colato e quenodesoxicolato). Ao longo do íleo, cerca de 80% destes sais biliares primários são ativamente reabsorvidos para a circulação portal, de volta ao fígado. No íleo terminal e no intestino grosso, as bactérias residentes desidroxilam os sais biliares primários em sais secundários (desoxicolato e litocolato) e terciários (ursodesoxicolato), que ainda são hidrossolúveis. Posteriormente, a microbiota intestinal desconjuga a maior parte dos sais biliares primários e secundários de volta aos ácidos biliares lipossolúveis, que são absorvidos passivamente para a circulação portal. Do sangue proveniente dos sinusóides hepáticos, os ácidos biliares são captados eficientemente pelos hepatócitos e apenas uma pequena proporção destes permanece na circulação sistêmica. Desta forma, 95% dos ácidos biliares que são liberados no duodeno são reciclados pela circulação êntero-hepática e cada molécula de sal biliar é reutilizada aproximadamente 20 vezes, freqüentemente durante uma mesma refeição. A biossíntese hepática de novo compensa a perda fecal, mantendo estável o pool de ácidos biliares. 10 - Por que são utilizados os termos bilirrubina “direta” e “indireta”? A dosagem sérica da bilirrubina é obtida convencionalmente por meio de uma reação do tipo diazo (reação de van den Bergh). Neste método, a bilirrubina é clivada por substâncias específicas (como o ácido sulfanílico diazotizado) para formar um composto colorido azo-dipirrólico, cuja concentração pode ser medida por espectrofotometria. A bilirrubina conjugada reage rapidamente com reagentes diazo, de forma “direta”. Por outro lado, a bilirrubina não-conjugada reage muito lentamente com aqueles reagentes, devido ao fato de sua conformação


tridimensional dificultar o acesso ao ponto de clivagem. Assim, a medida acurada da concentração de bilirrubina total requer a adição de um composto acelerador – álcool ou uréia – que facilita a reação entre a bilirrubina não-conjugada e o reagente diazo. Conseqüentemente, a concentração da bilirrubina não-conjugada é calculada de forma “indireta”, pela subtração da concentração da bilirrubina total (com acelerador presente) da concentração da bilirrubina “direta” (acelerador ausente). Embora não haja equivalência exata entre bilirrubina conjugada e a direta (BD) e entre bilirrubina não-conjugada e a indireta (BI), os termos são usados na prática clínica de forma intercambiável. 11 - O que é bilirrubina delta? A bilirrubina delta é o nome dado ao complexo indissociável formado pela bilirrubina conjugada ligada de forma covalente à albumina. Desta forma, ela não é tóxica para os diversos tecidos e possui uma meia-vida mais prolongada que as demais formas de bilirrubinas (cerca de 19 dias), já que não pode ser excretada na bile ou na urina. São atribuídas a este composto as hiperbilirrubinemias prolongadas eventualmente documentadas mesmo após a resolução de obstruções biliares ou lesões hepatocelulares agudas. A utilização de tecnologia de química seca identifica as frações conjugada e não-conjugada, sem interferência da fração delta. O mecanismo de formação da bilirrubina delta é desconhecido, mas já foi sugerido que possa ter origem em uma via distinta do sistema convencional de conjugação. 12 - Toda icterícia significa presença de doença hepática? Não. Icterícia não é sinônimo de doença hepática, já que nem toda icterícia tem origem em um distúrbio hepático (como será abordado posteriormente). Da mesma forma, é importante lembrar que nem toda hepatopatia se acompanha de icterícia. Exemplos disso são as hepatites virais agudas que, na grande maioria dos casos, são anictéricas. 13 - Qual a diferença entre icterícia e colestase? Icterícia não é sinônimo de colestase e vice-versa. Várias são as causas de icterícia que não envolvem o surgimento de colestase e não são raras as situações em que são encontradas colestases anictéricas. Icterícia significa hiperbilirrubinemia com acúmulo tissular, ao passo que colestase representa a redução do fluxo normal da bile, causada por qualquer alteração nos processos fisiológicos desde a sua formação nos hepatócitos até a sua liberação no duodeno. 14 - Como podemos classificar as icterícias? As icterícias podem ser classificadas de diversas formas como, por exemplo, quanto à sua intensidade, quanto ao local da alteração fisiopatológica de base (pré-hepática, hepática ou pós-hepática) ou quanto à presença ou não de colestase. Uma classificação prática e útil divide as icterícias em dois grandes grupos, com seus respectivos subgrupos:

• Hiperbilirrubinemias não-conjugadas (indiretas): o Hiperprodução de bilirrubina indireta:

Anemias hemolíticas (hereditárias ou adquiridas) Eritropoese ineficaz Incompatibilidade transfusional Reabsorção de hematomas

o Síndromes hereditárias: Síndrome de Gilbert Síndrome de Crigler-Najjar

• Hiperbilirrubinemias conjugadas (diretas): o Colestases o Lesões hepatocelulares o Síndromes hereditárias:

Síndrome de Dubin-Johnson Síndrome de Rotor

15 - Quais são as causas mais comuns de icterícia associada à hemólise? Hemólise é o nome dado ao processo de destruição ou remoção precoces das hemácias da circulação sangüínea, antes de sua sobrevida habitual de 120 dias. Vários são os exemplos de anemias hemolíticas que podem cursar com icterícia com predomínio de hiperbilirrubinemia indireta, em geral em níveis inferiores a 5 mg/dL:

• anemia falciforme; • esferocitose hereditária;


• talassemias (α-talassemia com hemoglobinopatia H e β-talassemias homozigóticas); • deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase (G6PD); • hemoglobinopatia C homozigótica ou hemoglobinopatia SC; • hemoglobinúria paroxística noturna; e • anemias hemolíticas auto-imunes.

16 - Clinicamente, como se apresentam as icterícias hemolíticas? Embora possam representar condições crônicas assintomáticas e de diagnóstico fortuito, a maioria dos casos se apresenta com um ou mais dos sinais e sintomas abaixo, além da icterícia:

• História familiar de anemia ou icterícia. • Uso recente de dapsona, primaquina, quinino, quinidina, sulfonamidas ou

nitrofurantoína: sugere deficiência de G6PD. • Síndrome anêmica: astenia, fadiga fácil, palidez cutâneo-mucosa e, em casos mais

graves, dispnéia aos pequenos esforços, taquicardia e sopro sistólico. • Crises álgicas recorrentes em abdome, região lombar, ossos longos ou tórax: sugerem

anemia falciforme. • Esplenomegalia: esferocitose, α-talassemia com hemoglobinopatia H, β-talassemias e

anemia falciforme em crianças. • Úlceras de membros inferiores: anemia falciforme (mais comum), talassemias e

esferocitose. Geralmente causam pouca ou nenhuma dor, são únicas (mas podem ser bilaterais) e ocorrem com igual freqüência nas faces lateral e medial da região perimaleolar. Habitualmente, são recorrentes e surgem em áreas hipercrômicas.

• Urina escura episódica, fenômenos trombóticos e/ou lesões cutâneas purpúricas: hemoglobinúria paroxística noturna

• Linfonodomegalia associada à hepatoesplenomegalia: sugere doença linfoproliferativa (leucemia linfocítica crônica, linfomas).

• Colúria: não constitui achado comum nas anemias hemolíticas, mas pode eventualmente ocorrer nas crises hemolíticas agudas com icterícia intensa, quando a capacidade máxima de transporte da bilirrubina conjugada em excesso é ultrapassada.

17 - O que fazer quando há suspeita de anemia hemolítica? Sugere-se que sejam solicitados:

• Hemograma: confirma a anemia e pode sugerir o diagnóstico pela análise dos índices hematimétricos.

o Volume corpuscular médio (VCM) e concentração hemoglobínica corpuscular média (CHCM) normais: a maioria das anemias hemolíticas são normocíticas e normocrômicas.

o VCM reduzido e CHCM elevado: sugere esferocitose hereditária. o VCM e CHCM reduzidos: pode sugerir hemoglobinúria paroxística noturna.

• Marcadores inespecíficos de hemólise: o Desidrogenase lática (DHL) elevada o Contagem de reticulócitos elevada (reticulocitose) o Haptoglobina plasmática reduzida

• Teste de Coombs direto e indireto: marcadores de anemia hemolítica auto-imune • Cinética de ferro • Eletroforese de hemoglobina • Esfregaço de sangue periférico • Ultra-sonografia (USG) de abdome

Por fim, sugere-se avaliação hematológica especializada para esclarecimento etiológico. 18 - O que é eritropoese ineficaz e quais são suas causas mais comuns? Eritropoese ineficaz é o nome dado ao processo de destruição ou remoção de eritrócitos jovens ainda na medula óssea ou recém lançados na corrente sangüínea. Seu nome vem da discrepância existente entre a hipercelularidade medular e a anemização periférica. Laboratorialmente, deve ser suspeitada na presença de anemia macrocítica ou normocítica associada a hiperbilirrubinemia indireta, haptoglobina ausente ou baixa e ausência de reticulocitose. As principais causas de eritropoese ineficaz são:


Anemias megaloblásticas

• Principais causas: deficiência de vitamina B12 e de ácido fólico • Manifestações clínicas: história de etilismo; diagnóstico prévio de tireoidopatia auto-

imune e/ou vitiligo (deficiência de vitamina B12 por anemia perniciosa); doença ileal ou ressecção gástrica (deficiência de vitamina B12); uso de sulfas, fenitoína ou metotrexato (deficiência de ácido fólico); síndrome anêmica; indícios de desnutrição e outras hipovitaminoses; atrofia papilar, queilite e neuropatia periférica (deficiência de vitamina B12).

• Achados laboratoriais: VCM elevado (macrocitose pode estar ausente em alguns casos), esfregaço periférico com macro-ovalócitos e neutrófilos hipersegmentados, elevação de DHL, vitamina B12 menor que 170 pg/mL e ácido fólico menor que 150 ng/mL.

Anemia sideroblástica

• Condição pré-mielodisplásica ou associada à intoxicação por chumbo. • Achados laboratoriais: VCM geralmente normal, mas ocasionalmente elevado ou

reduzido. Esfregaço com população eritrocítica dimórfica: hemácias normocrômicas e hipocrômicas. Ferro sérico e índice de saturação de transferrina estão elevados. Biópsia de medula óssea confirma o diagnóstico.

Anemia diseritropoiética congênita

• Grupo raro de distúrbios hereditários da eritropoese, caracterizados por eritropoese ineficaz como mecanismo predominante de anemia e por aberrações morfológicas típicas dos eritroblastos na medula óssea. O tipo II é a forma mais comum da doença.

• Achados laboratoriais: há hiperbilirrubinemia predominantemente indireta (entre 1,5 e 4,5 mg/dL) e risco aumentado de litíase biliar pigmentar (bilirrubinato de cálcio) e de sobrecarga orgânica de ferro (mesmo em pacientes não transfundidos), podendo haver evolução para distúrbios endócrinos, insuficiência cardíaca e cirrose hepática.

19 - Como surge icterícia na incompatibilidade transfusional e na reabsorção de hematomas? A incompatibilidade transfusional consiste em uma anemia hemolítica aloimune, que atinge sua gravidade máxima quando relacionada à incompatibilidade ABO (por exemplo, com a transfusão de hemácias do tipo A para um receptor com tipagem O). Há uma rápida fixação de complemento nas hemácias transfundidas e uma intensa hemólise intravascular. Em minutos, o paciente desenvolve febre, calafrios, dispnéia, hipotensão e choque. Tempos depois, surge a icterícia. Reações transfusionais tardias (3 a 10 dias após a transfusão) podem ocorrer quando há incompatibilidade com sistemas antigênicos outros que não o ABO, havendo menor repercussão clínica.

Pacientes politraumatizados podem desenvolver hiperbilirrubinemia indireta à custa da reabsorção de grandes hematomas. O mecanismo básico envolvido é a produção aumentada de bilirrubina indireta, já que 1 litro de sangue contém, em média, 150 g de hemoglobina, que podem ser convertidos em até 5 g de bilirrubina, o que corresponde a aproximadamente 20 vezes a produção diária normal do pigmento. Ultra-som e TC de abdome são fundamentais para a investigação de tais casos. 20 - O que é a síndrome de Gilbert? A síndrome de Gilbert foi descrita em 1901 pelo médico francês Nicholas Augustin Gilbert (1858-1927). Estudos recentes mostram que 5% a 10% das populações caucasóides apresentam indícios clínico-laboratoriais sugestivos da síndrome, com predomínio do gênero masculino na proporção de 2 a 7:1. Os níveis de bilirrubina total raramente ultrapassam 6 mg/dL e três mecanismos fisiopatogênicos principais parecem estar envolvidos:

• Redução da atividade da bilirrubina-UGT: uma mutação no gene UGT1A1 (UGT1A1*28) acarreta a redução da atividade de conjugação em até 70% do normal, causando uma diminuição do conteúdo biliar de diglicuronídeos de bilirrubina.

• Redução da captação hepatocitária de bilirrubina indireta. • Hemólise: encontrada em um subgrupo de pacientes (50% a 60%) que geralmente

apresentam níveis de bilirrubina indireta superiores a 4 mg/dL. O mecanismo exato


desta anormalidade ainda não foi elucidado, mas complicações de hemólise crônica não são descritas nestes indivíduos.

A síndrome de Gilbert é uma condição benigna, sem complicações ou necessidade de tratamento. É geralmente diagnosticada na segunda ou terceira décadas de vida, pelo achado de elevação de bilirrubina indireta durante a realização de exames laboratoriais de rotina ou pela identificação de icterícia após período de jejum prolongado, desidratação ou exercícios físicos moderados a intensos, que são capazes de exacerbar os níveis de bilirrubina indireta. Além disso, é fundamental a ausência de indícios clínicos e laboratoriais de doença hepática associada. Em casos selecionados, pode ser usado o teste de restrição calórica, no qual há um aumento acima de 50% da bilirrubina indireta após a ingestão de apenas 400 kcal em 24 horas. 21 - O que é a síndrome de Crigler-Najjar? Crigler e Najjar descreveram sete casos de icterícia congênita não-hemolítica em 1952, sendo que seis destes faleceram em tenra infância por kernicterus. A partir de 1969, ficou estabelecida a existência de duas formas de apresentação da síndrome de Crigler-Najjar, ambas com padrão de herança autossômico recessivo:

Síndrome de Crigler-Najjar tipo I:

• Incidência rara • Bilirrubina > 20 mg/dL • Atividade da bilirrubina-UGT indetectável • Bile composta por traços de bilirrubina indireta e monoglicuronídeos de bilirrubina • Ausência de redução da bilirrubina indireta em resposta ao uso de fenobarbital • Óbito por kernicterus na infância é a regra

Síndrome de Crigler-Najjar tipo II:

• Incidência incomum • Bilirrubina < 20 mg/dL • Atividade da bilirrubina-UGT acentuadamente reduzida • Bile composta por monoglicuronídeos de bilirrubina • Redução de até 30% da bilirrubina indireta em resposta ao uso de fenobarbital • Óbito por kernicterus na infância pode ocorrer, mas a maioria dos portadores sobrevive

até a vida adulta. A síndrome de Crigler-Najjar também está associada a mutações do gene UGT1A, em sua região codificadora. Mais de 35 mutações diferentes já foram identificadas no tipo I da síndrome e 18 no tipo II. Embora o método considerado padrão-ouro para o diagnóstico exato da síndrome (e do seu tipo) seja a análise das mutações do gene UGT1A, esta abordagem não é utilizada na prática clínica. 22 - O que é a síndrome de Dubin-Johnson? Em 1954, Dubin e Johnson descreveram um distúrbio benigno do metabolismo da bilirrubina caracterizado por icterícia crônica ou intermitente associada ao acúmulo hepático de pigmento negro nas zonas centrolobulares, tanto em hepatócitos (onde predomina) quanto em células de Kupffer. A síndrome de Dubin-Johnson é considerada incomum, possui padrão de herança autossômica recessiva e não parece ter predominância de gênero. Embora tenha sido descrita em diversos grupos étnicos, a maior incidência já descrita – cerca de 1:1.300 – foi encontrada em Israel. Acredita-se que o defeito primário na síndrome envolva prejuízo do transporte canalicular de vários ânions orgânicos, incluindo-se a bilirrubina conjugada.

Geralmente se manifesta como icterícia leve (2 a 5 mg/dL) com predomínio de BD (~ 60%, com maior proporção de diglicuronídeos) em neonatos, adolescentes ou adultos jovens assintomáticos, de caráter persistente ou recorrente e que comumente se exacerba durante a gravidez e com o uso de estrógenos (podendo chegar até 25 mg/dL). Em 50% dos casos, há colúria e hepatomegalia. As enzimas hepáticas são normais e o urobilinogênio urinário pode estar aumentado. Os achados mais característicos da síndrome são:

• Acúmulo hepático de pigmento negro à macro e microscopia hepática: a natureza química do pigmento e a fisiopatogenia de seu acúmulo são desconhecidos. Além disso, não há relação direta entre a magnitude da hiperbilirrubinemia e a da pigmentação.


• Excreção urinária normal de coproporfirina, com predomínio do isômero I (> 80%). • Vesícula biliar não visualizada no colecistograma oral.

Trata-se de condição benigna, sem impacto na sobrevida e, portanto, não exige tratamento. 23 - O que é a síndrome de Rotor? Em 1948, Rotor descreveu uma síndrome de hiperbilirrubinemia direta benigna em uma família das Filipinas, que posteriormente recebeu seu nome. A síndrome de Rotor é rara, de caráter autossômico recessivo e se apresenta como uma icterícia assintomática com predomínio de bilirrubina direta (geralmente <10 mg/dL), de intensidade flutuante e que geralmente se manifesta antes dos 20 anos de idade. Estudos sugerem que os principais mecanismos envolvidos na gênese da síndrome seriam a redução da capacidade hepática de captação e de armazenamento de bilirrubina conjugada e outros ânions orgânicos relacionados. Assim como na síndrome de Dubin-Johnson, os testes hepáticos são normais; entretanto, a síndrome de Rotor se diferencia da primeira por apresentar:

• histologia hepática normal, • excreção urinária aumentada de coproporfirina, com predomínio do isômero I, mas <

80% do total, • colecistograma oral normal.

A síndrome de Rotor não implica em morbi-mortalidade e não demanda tratamento. 24 - Quais são as principais causas de colestase intra-hepática? Elas podem ser classificadas em: Primárias:

• Colangite esclerosante primária • Cirrose biliar primária • Ductopenia idiopática do adulto • Doença de Caroli

Hereditárias:

• Colestases intra-hepáticas familiares progressivas: chamadas de PFICs, incluem os tipos 1, 2 e 3

• Colestase intra-hepática benigna recorrente: chamada de BRIC • Colestase intra-hepática da gravidez • Doença hepática policística • Deficiência de alfa-1-antitripsina (na infância)

Secundárias:

• Hepatites virais agudas (hepatites A e B) • Hepatite alcoólica • Doenças hepáticas infiltrativas (linfomas não-Hodgkin, TB, sarcoidose, amiloidose) • Colangiopatia da infecção pelo HIV (citomegalovírus, Cryptosporidium sp.) • Colestase paraneoplásica (linfomas Hodgkin, carcinoma de células renais) • Colestase induzida por drogas (anabolizantes, ciclosporina, clorpromazina,

ciprofloxacina, metimazol, etc.) • Nutrição parenteral total • Colestase intra-hepática associada à crise falcêmica • Colestase associada à sepse (bactérias Gram-negativas) • Leptospirose íctero-hemorrágica (doença de Weil) • Rejeição de enxerto hepático • Doença enxerto-versus-hospedeiro

25 - Quais são as principais causas de colestase extra-hepática? Obstruções benignas:

• Coledocolitíase • Pancreatite crônica • Síndrome de Mirizzi (colecistite aguda) • Lesões iatrogênicas da árvore biliar extra-hepática • Biliopatia portal (secundária à trombose da veia porta) • Atresia de vias biliares


• Cistos de colédoco • Parasitoses (Fasciola hepatica, Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini, Opisthorchis

felineus) Obstruções malignas:

• Colangiocarcinoma • Neoplasia de papila duodenal • Neoplasia de pâncreas • Neoplasia de vesícula biliar • Compressão biliar metastática

26 - Clinicamente, como se apresentam as colestases? As principais manifestações clínicas das colestases são:

Icterícia Pode assumir tonalidade esverdeada nas colestases mais prolongadas.

Colúria Às custas dos altos níveis urinários de bilirrubina direta (o urobilinogênio estará muito diminuído ou ausente).

Hipocolia As fezes tornam-se claras pela redução ou ausência de estercobilina.

Prurido Mecanismo ainda incerto, que pode envolver o acúmulo de ácidos biliares, alterações no sistema opióide ou outras alterações ainda não elucidadas. Escoriações cutâneas disseminadas são comuns. Insônia e transtornos do humor podem também ocorrer.

Deficiência de vitamina K

Pode ocorrer precocemente, após 2 a 3 dias de colestase, e acarreta redução nas concentrações séricas dos fatores II (protrombina), VII e X. Advêm alargamento do tempo de protrombina e tendência à formação de equimoses e hematomas, além de sangramentos volumosos durante procedimentos cruentos. Coagulopatia grave com hemorragias espontâneas são raras.

Conseqüências da colestase crônica:

• Esteatorréia: a redução do conteúdo intestinal de ácidos biliares gera má-absorção dos lipídios dietéticos. As fezes passam a conter conteúdo lipídico elevado e se apresentam pastosas, pálidas, volumosas, mal cheirosas e com aspecto oleoso.

• Deficiência de outras vitaminas lipossolúveis: a diminuição da ação dos ácidos biliares no intestino delgado também acarreta a redução da absorção de outras vitaminas e suas respectivas conseqüências:

o Vitamina E: ataxia cerebelar, neuropatia periférica e degeneração retiniana (mais freqüentes em crianças).

o Vitamina A: deficiência de adaptação a ambientes escuros (“cegueira noturna”).

o Vitamina D: osteomalácia. • Osteodistrofia hepática: manifestada por osteopenia e osteoporose. Mecanismo

desconhecido e, provavelmente, multifatorial. • Xantomas e xantelasmas: freqüentemente associados à dislipidemia grave. Xantomas

são nodulações ou tuberosidades de coloração amarelada que comumente surgem nas mãos e posteriormente nos cotovelos, joelhos, tornozelos, região glútea. Eventualmente acometem ossos e nervos periféricos. Os xantelasmas são placas elevadas amareladas habitualmente identificadas ao redor dos olhos, mas também nas palmas das mãos, no pescoço, abaixo das mamas, no tórax ou na região lombar.

• Cirrose biliar: indícios de hipertensão portal (circulação colateral, hemorragia digestiva varicosa, ascite) e de insuficiência hepatocelular (equimoses, telangiectasias, eritema palmar, encefalopatia hepática, etc.). É comum desaparecerem os xantomas.

27 - Quais são os achados laboratoriais nas colestases?


Laboratorialmente, os principais achados de colestase são:

Hiperbilirrubinemia Com predomínio da fração direta. Tipicamente, há elevação gradual até um máximo de 30 mg/dL. Níveis mais elevados geralmente estão associados à presença de insuficiência renal (que reduz a excreção de BD), hemólise e/ou necrose hepatocelular significativa associada.

Elevação das chamadas enzimas “colestáticas” ou “canaliculares”

• Fosfatase alcalina: sua elevação várias vezes acima do limite do normal é que define bioquimicamente a presença de colestase, num contexto clínico pertinente.

• Gama-glutamiltransferase: elevação relacionada à presença de proliferação de dúctulos biliares em resposta à colestase.

• 5’-nucleotidase: parece ser a mais fígado-específica das enzimas colestáticas, mas raramente é disponível na prática clínica.

Elevação das aminotransferases

Com magnitude variável conforme a causa da colestase. Nas obstruções biliares agudas (exemplo típico da coledocolitíase), pode haver grandes elevações, próximas de 1.000 U/L, mas que sofrem redução significativa ao longo de 2 a 4 dias, mesmo com a persistência da obstrução.

Alargamento do tempo de protrombina, aumento do RNI (relação normatizada internacional) e redução da atividade de protrombina

Por deficiência na absorção da vitamina K. A administração parenteral (IV) de vitamina K por 3 dias corrige a coagulopatia e serve como teste diagnóstico de icterícia colestática. Por outro lado, na presença de disfunção hepatocelular subjacente, não há modificação dos parâmetros de coagulação. Este teste é chamado de prova da vitamina K.

Elevação dos ácidos biliares

Parece ser a alteração bioquímica mais precoce nas colestases. Entretanto, sua dosagem não é largamente disponível, a metodologia não é padronizada e sua acurácia não foi estabelecida, de tal forma que não constitui teste de valor prático na condução das colestases.

Alterações nas colestases crônicas

• Dislipidemia: hipercolesterolemia e elevação sérica dos fosfolípides são as alterações típicas. Em geral, os triglicérides sofrem apenas pequena elevação.

• Aumento do cobre no soro e no tecido hepático: eventualmente, podem surgir anéis de Kayser-Fleischer e acidose tubular renal.

28 - Como diferenciar as colestases intra-hepáticas das extra-hepáticas? A entrevista médica detalhada e o exame físico cuidadoso geralmente fornecem informações que contribuem para a restrição da lista de hipóteses diagnósticas, mas dificilmente proporcionam dados com acurácia suficiente para definir diagnósticos específicos ou mesmo para apontar a sede da obstrução biliar. Entretanto, podem ser destacados alguns indícios clínicos dotados de maior especificidade (embora não sejam patognomônicos):

Sugerem colestase extra-hepática:

• História pregressa de manipulação cirúrgica de via biliar: lesão iatrogênica. • Diagnóstico prévio de coledocolitíase: coledocolitíase ou síndrome de Mirizzi. • Sinal de Courvoisier (vesícula palpável + icterícia) e caquexia: neoplasia periampular

(colangiocarcinoma em colédoco distal, neoplasia de papila duodenal ou neoplasia de pâncreas).

Sugere colestase intra-hepática:


• Estigmas de insuficiência hepatocelular. Testes laboratoriais básicos apenas confirmam a presença de colestase, mas não são capazes de definir sua localização. Desta forma, na prática clínica, a diferenciação entre colestases extra-hepáticas e intra-hepáticas é feita pela realização de exames de imagem, sendo a ultra-sonografia de abdome o primeiro a ser solicitado:

• vias biliares extra-hepáticas dilatadas: significa colestase extra-hepática; • vias biliares extra-hepáticas não-dilatadas: sugere colestase intra-hepática. Em 5 a

10% dos casos, a colestase é extra-hepática, geralmente associada à obstrução recente e/ou intermitente do colédoco por cálculo(s).


29 - Quais são as principais causas de icterícia hepatocelular? As icterícias associadas às lesões hepatocelulares podem ser divididas em dois grupos:

• disfunções hepatocelulares agudas, • disfunções hepatocelulares crônicas.

Disfunções hepatocelulares agudas

• Hepatites virais agudas: o Vírus hepatotrópicos: HAV, HBV, HCV, HDV, HEV o Vírus não-hepatotrópicos: EBV, CMV, HSV,etc.

• Hepatite alcoólica • Lesões por xenobióticos

o Medicamentos convencionais (fármacos) o Tratamentos alternativos (ervas) o Drogas recreacionais (cocaína, ecstasy, etc.) o Exposições ocupacionais (PVC, solventes orgânicos, etc.)

• Hepatopatias cardiogênicas o Insuficiência cardíaca congestiva o Hepatite isquêmica

• Hepatite auto-imune • Doença de Wilson (é comum associação com componente hemolítico) • Doenças hepáticas vasculares:

o Síndrome de Budd-Chiari o Síndrome de obstrução sinusoidal (doença veno-oclusiva)

• Esteatose aguda da gravidez

Disfunções hepatocelulares crônicas

A icterícia surge no contexto de descompensação de cirrose hepática pré-existente. Em geral, a magnitude da icterícia é inferior àquela encontrada nas disfunções hepatocelulares agudas. As principais causas de cirrose hepática em adultos são listadas na tabela 1.

Tabela 1. Principais causas de cirrose hepática em adultos Causas mais comuns Causas menos comuns

Doença hepática alcoólica Hepatite C crônica Hepatite B crônica (+ hepatite delta) Cirrose criptogênica (idiopática) Doença hepática esteatótica não-alcoólica

Hepatite auto-imune Doença de Wilson Cirrose induzida por xenobióticos Doenças hepáticas vasculares Cirrose biliar primária ou secundária Hemocromatose genética Deficiência de alfa-1-antitripsina

30 - Que dados do exame clínico podem sugerir a etiologia da icterícia? A seguir, são listados algumas informações que podem ser coletadas durante a anamnese e exame físico e que podem auxiliar no diagnóstico diferencial das icterícias. Idade

• Neonatos: icterícia fisiológica, hepatite neonatal, deficiência de alfa-1-antitripsina, atresia de vias biliares, cisto de colédoco

• Infância: hepatite A • Idosos: neoplasias periampulares, metástases hepáticas

Profissão

• Profissionais de saúde: hepatites B e C • Profissionais de creches ou escolas: hepatite A • Portos, lavouras, defesa civil: leptospirose íctero-hemorrágica • Bares ou restaurantes: doença hepática alcoólica • Indústrias químicas: lesão hepática por xenobióticos

História familiar

• Anemia: anemias hemolíticas • Hepatite: disfunções hepatocelulares


• Colecistectomia ou colelitíase: colestase extra-hepática Exposições de risco

• Etilismo: doença hepática alcoólica, pancreatite crônica • Promiscuidade sexual: hepatite B, HIV • Parceiro(a) sexual hepatopata: hepatite B (e C?) • Transfusão de hemoderivados: hepatites B e C • Hemodiálise: hepatites B e C • Uso de drogas intravenosas e tatuagens: hepatites B e C • Uso de medicamentos ou ervas: lesões hepáticas induzidas por xenobióticos • Ingestão de frutos-do-mar: hepatite A

Fatores de risco para litíase biliar

• 3ª ou 4ª década de vida • Gênero feminino • Uso de estrógenos ou clofibrato • História familiar positiva, multiparidade, obesidade ou perda rápida recente de peso

Manipulação prévia sobre vias biliares: considerar

• Coledocolitíase residual • Coledocolitíase de novo • Lesão iatrogênica com estenose • Hepatite viral (contaminação por hemoderivados ou material cirúrgico)

Quadros clínicos sugestivos:

• Pródromos de astenia, anorexia, náuseas, mialgias, febrícula: hepatites virais agudas. • Estigmas de hepatopatia crônica, sugerindo cirrose hepática descompensada:

encefalopatia hepática (inversão do ciclo sono-vigília, alterações de comportamento, asterixis), hálito hepático, esplenomegalia, hipertrofia de lobo hepático esquerdo, circulação colateral em parede abdominal, ascite, osteoartropatia hipertrófica (baqueteamento digital e unhas “em vidro de relógio”), leuconíquia, ginecomastia, eritema palmar, telangiectasias (“aranhas vasculares”), rarefação de pêlos e atrofia testicular.

• Estigmas de hepatopatia crônica + contratura palmar de Dupuytren + hipertrofia de parótidas: cirrose hepática alcoólica descompensada

• Emagrecimento e icterícia progressivos, sem dor abdominal (principalmente em pacientes com mais de 50 anos): neoplasia periampular.

• Icterícia + febre (+ calafrios) + cólica biliar (tríade de Charcot) + hipotensão e alteração do nível de consciência (pêntade de Reynolds): colangite aguda como complicação de coledocolitíase ou estenose biliar de natureza iatrogênica ou neoplásica.

• Ausência de colúria e hipocolia fecal: síndromes hereditárias de hiperbilirrubinemia e icterícias hemolíticas.

• Episódios recorrentes de icterícia com colúria: coledocolitíase, colestases intra-hepáticas hereditárias, hepatite A prolongada, hepatite auto-imune.

• Co-morbidades auto-imunes (tireoidite, vitiligo): hepatite auto-imune. • Homem jovem (< 40 anos), com diagnóstico prévio de doença inflamatória intestinal:

colangite esclerosante primária. • Mulher a partir da 4ª década de vida, com prurido cutâneo crônico, xantomas e/ou

xantelasmas: cirrose biliar primária. • Febre alta (39–40ºC), calafrios, sufusões conjuntivais e mialgias intensas

(principalmente em panturrilhas): leptospirose íctero-hemorrágica. • Anemia crônica, crises álgicas, icterícia recorrente, esplenomegalia, sopro sistólico,

úlceras em membros inferiores: anemias hemolíticas. • Transplante de medula óssea prévio: doença enxerto-versus-hospedeiro, síndrome de

obstrução sinusoidal. • Cardiopatia grave ou instabilidade hemodinâmica: hepatopatias cardiogênicas. • Jovem (< 40 anos), manifestações neuropsiquiátricas, consangüinidade entre os pais:

doença de Wilson. • Trombofilias: doenças hepáticas vasculares.


• Terceiro trimestre da gravidez: o bom estado geral, prurido intenso: colestase intra-hepática da gravidez o estado geral ruim, prurido ausente/leve: esteatose aguda da gravidez

31 - Laboratorialmente, como se apresentam as diferentes causas de icterícia? A tabela 2 mostra os achados dos testes laboratoriais nos diferentes padrões de icterícia.

Tabela 2. Exames laboratoriais em diferentes causas de icterícia Teste Hemólise Gilbert

Crigler-Najjar

Dubin-Johnson

Rotor

Icterícias hepatocelulares

Icterícias colestáticas

Bilirrubinas BI > BD BI > BD BD > BI BD > BI BD > BI AST/ALT N ou ↑ N N ↑↑↑ ↑ FA/GGT N N N N ou ↑ ↑↑↑ Albumina/AP* N N N N ou ↓ N ou ↓ DHL ↑ N N N ou ↑# N Esfregaço Sg + N N N N Urina Urobilinogênio ↑ N N ↑ ↓ BD N N N ↑ ↑ N = normal ou negativo. *atividade de protrombina. # = elevada nas doenças hepáticas infiltrativas. Sg = sangue periférico.

32 - Qual o papel do ultra-som no diagnóstico das icterícias? O ultra-som de abdome é um método de definição limitada quando se trata de cálculos pequenos e em casos de discreta dilatação do colédoco. Conforme dito acima, perante um caso de colestase, representa o passo inicial na identificação da dilatação das vias biliares. O encontro de uma opacificação com um cone de sombra acústica é indicador de obstrução por cálculo. Vale lembrar que o ultra-som de abdome pode evidenciar alterações hepáticas que podem sugerir uma etiologia hepatocelular para a icterícia como, por exemplo, sinais de hepatopatia crônica. Como vantagens, trata-se de método não-invasivo, não envolve radiação, portátil e de baixo custo. Sua principal desvantagem é ser operador-dependente (sujeito a subjetividade). 33 - Qual o papel da tomografia computadorizada (TC) no diagnóstico das icterícias? A TC de abdome pode ser empregada nos casos em que o ultra-som não foi elucidativo e, principalmente, para o diagnóstico diferencial com outras condições envolvendo a região bilio-pancreática. A TC convencional e o ultra-som são igualmente eficazes para o reconhecimento de obstrução e identificação do nível da obstrução. Entretanto, técnicas modernas de TC (colangioTC, TC com multidetectores) aumentaram a acurácia do método, mas são mais caras e menos disponíveis.

Comparando-se com o ultra-som, a TC convencional oferece uma avaliação mais pormenorizada do fígado, do abdome extra-hepático e da pelve, além de ser menos propensa a variação interobservador. Entre as desvantagens destacam-se: exame habitualmente invasivo (uso de contraste IV), envolve radiação, custo mais elevado. 34 - Qual o papel da ressonância magnética (RM) e da colangiografia por ressonância magnética (colangiorressonância ou CRM) no diagnóstico das icterícias? Constituem os métodos mais acurados para o estudo da anatomia hépato-biliar. Além disso, são métodos pouco invasivos (contraste IV é usado eventualmente) e não envolvem o uso de radiação, o que permite a utilização de exames de controle, quando necessário. Entretanto, são métodos caros, não largamente disponíveis e contra-indicados em pacientes com clips metálicos em sistema nervoso central, portadores de marcapassos ou stents cardíacos e em indivíduos com claustrofobia. Especificamente com relação à CRM, embora vários estudos tenham demonstrado acurácia equivalente à da colangiografia retrógrada endoscópica, existe grau não-desprezível de variabilidade dependente do operador, da aparelhagem e do protocolo utilizado. Além disso, é descrita uma redução de sua sensibilidade para a detecção de pequenos cálculos ou estenoses no colédoco terminal.


35 - Qual o papel da colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) no diagnóstico das icterícias? A CPRE permite a visualização direta da árvore biliar e dos ductos pancreáticos e a coleta de material para avaliação histológica e citológica em obstruções suspeitas. É claramente superior ao ultra-som e à TC para a detecção de obstruções extra-hepáticas e é o procedimento de escolha quando há suspeita de coledocolitíase. Outra vantagem da CPRE é permitir intervenções terapêuticas, tais como extração de cálculos, papilotomia ou colocação de próteses, que podem ser realizadas durante o procedimento. A CPRE possui maior custo do que a USG e a TC e, sendo um método invasivo, está associada a índices não-desprezíveis de complicações: sangramento, colangite, perfuração ou pancreatite em até 3% dos casos e mortalidade de 0,2%. 36 - Qual o papel da ecoendoscopia no diagnóstico das icterícias? A ecoendoscopia: é um método moderno e bastante acurado na detecção de coledocolitíase e neoplasias periampulares, ganhando em sensibilidade justamente naquelas limitações do ultra-som convencional e da CRM. Também permite a coleta de material proveniente de massas periampulares para estudo histológico e citológico. 37 - Qual a propedêutica básica inicial a ser conduzida diante de um paciente ictérico? A seguir, é sugerida uma lista primária de exames bioquímicos, hematológicos e de imagem, para a abordagem inicial do paciente ictérico. Na medida da necessidade, exames de maior complexidade, maior custo e/ou maior invasividade deverão ser empregados.

• Sedimento urinário e inspeção fecal

• Testes bioquímicos:

o Bilirrubinas

o AST e ALT

o FA e GGT

o DHL

o Proteínas totais e albumina

• Anti-HAV IgM, HBsAg, anti-HBc-IgM e anti-HCV

• Hematologia:

o Hemograma

o Reticulócitos

o Esfregaço de sangue periférico

o Tempo e atividade de protrombina

• USG de abdome com doppler

38 - Quando considerar a realização de biópsia hepática na investigação da icterícia? Casos de icterícia aguda raramente necessitam de biópsia hepática, a qual deve ser reservada para os casos em que o diagnóstico não tenha sido definido por métodos menos invasivos, principalmente nas icterícias hepatocelulares persistentes e nas colestases intra-hepáticas sem dilatação das vias biliares. 39 - Quais os sinais/sintomas de um paciente ictérico que sugerem mau prognóstico? A identificação de icterícia nos contextos clínicos listados abaixo sugere evolução ruim e devem motivar hospitalização imediata:

• Febre alta e/ou toxemia: colangite ou leptospirose íctero-hemorrágica.

• Suspeita de lesão hepática induzida por xenobióticos: mortalidade em torno de 10%.

• Estigmas de insuficiência hepática crônica: sugere hepatopatia terminal.


• Sinais de encefalopatia hepática ou equimoses, na ausência de outros estigmas de

insuficiência hepática crônica: sugere insuficiência hepática aguda.

• Vesícula palpável em paciente com caquexia: provável neoplasia periampular


40 - Em resumo, como abordar um paciente ictérico? O algoritmo abaixo traz proposta de manejo diagnóstico das icterícias. Adaptações são necessárias de acordo com as peculiaridades de cada caso.

41 - Leitura recomendada Bosma PJ. Inherited disorders of bilirubin metabolism. Journal of Hepatology 2003;38:107-117.

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