eprints.ucm.es · IHDICE IHTRODUCCIOR jA) AHATOMIA IfiACROSCOPICA DEL SISTEBÎA DE CORDUCCIOK 2 Hodulo Slno Auricular 2 Nodule Auriculo Ventricular 3 Haz de His 4 Hama Derecha 3 V

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRIDFACULTAD DE MEDICINA

TESIS DOCTORAL

MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR

PRESENTADA POR

Rafael Rubio Sanz

Madrid, 2015

© Rafael Rubio Sanz, 1982

Trastornos de la conducción en la fase subaguda del infarto

de miocardio : estudio electrofisiológico

■K/B

U N I V E R S I D A D C O M P L U T E N S E D E M A D R I D

FACULTAD DE MEDICINA

TRASTORNOS DE CONDUCCION EN LA EASE SUBAGUDA

DEL INFARTO DE MIOCARDIO.

E S T U D I O E L E C T R O F I S I O L O G I C O

T es is D octo ra l re a liz a d a por e l L icenciado D. R afael Rubio Sanz, p a ra optar al Grado de D octor en M edicina y C irugia, bajo la d ireccion del P ro f . D r. R . A lcala Santaella.

M adrid , 1982

BIBLIOTECA UCM

5306985857

JBDZCAIOBIA

A tU8 Jioras robadas

ASHADECIMIENTOS.

A mis am igos 7 compaâeros d e l la b o r a to r io de E l e c t r o f i -

s io lo g £ a d o ctero es F ra n cisco M olinero Som olinos 7 AureXiano Alma-

zin CeballOB*

A l o s comparer0 8 d e l S e r r ic io de O oronarias que bayan

<colaborado en l a s p r a c t io a s e l e c t r o f i s i o ld g i c a s con e s p e c ia l r e -

i f e r e n c ia elI d o cto r J o se Eugenio Guerrero Sanz.

A l P ro feso r Dr. R afael A lc a là S a n ta e lla , por a ce p ta r l a

c d ir e c c ié n de ë s ta t e s i s 7 su con tin u a co la b o r a c ié n .

IHDICE

IHTRODUCCIOR

jA) AHATOMIA IfiACROSCOPICA DEL SISTEBÎA DE CORDUCCIOK 2

Hodulo Slno A u r icu la r 2

Nodule A u ricu lo V e n tr ic u la r 3

Haz de H is 4

Hama Derecha 3V

Hama Izq u ierd a 6

jB) ANATOMIA HADIOLOGICA NORMAL DE LAS AHTERIAS OORONARIAS 7

A rter ia C oronaria Derecha 7

- A. d e l nodulo S in u sa l o de E e ith -F la c k 8

- A. descende n te p o s te r io r 8

- A. d e l nodulo AV 9

A r te r ia C oronaria Izq u ierd a 10

A r te r ia Descendante A n ter io r 10

A rter ia O ir c u n fle ja 11

A r te r ia de E ugel 11

I r r ig a c ié n d e l sisterna de con d u cci6n 12

(0) INERVACION OARDIACA 13

E l Sindrome d e l Seno CGirotideo 17

H ip e r se n s ib ilid a d d e l R e f le jo Seno C arotideo 19

H ip e r se n s ib ilid a d d e l r e f l e j o t ip o c a r d io in h ib id o r 2 0

VI

BLOQUEOS CARDIACOS

iA) TBANSTORNOS DE LA OOKDUCCION DEL ESTBÎDLO 23

C la s i f ic a c lé n de lo e b loqu eos ca r d ia co s 2 3

- Evoluci& a 23

- L o c a llz a c lo n 23

- Grado 25

IB) BLOQUEGB AURICDLO-VENTEICULAEBS 26

Bloque os de L o c a liz a c ié n Auriouleir 26

Bloque os de L o c a liz a c ld n Nodal 27

- B loque0 A-V de prim er grade 27

- B loque0 A-7 de segundo grado 27

- B loque0 A-V de te r o e r grado 2 8

CC) TRANSTORNOS DE LA CONDÜCCION INTRAVENTRICULAR DEL ESTDIÜLO 28

Bloque o Cœapleto de l a Rama Derecha 30

B loquée Complete de l a Rama Izq u ierd a 30

Hemibloqueo A n ter io r Izq u ierd o 30

Hemibloqueo P o s te r io r Izq u ierd o 30

D e fe c to s de l a Conducci6n V e n tr ic u la r 31

B loq u ées T roncu lares 31

- B loquée tro n cu la r de primer grado 3 2

- B loquée tro n cu la r de segundo grade 33

- B loquée tro n cu la r de t e r c e r grado 33

V II

B loqu ées I n fr a h is ia n o s 35

- B loquée de prim er grado 35

- B loquée de segundo grado 35

- B loquée de t e r c e r grado 35

3D) ESOTDIO CORjnJNTO ELEOTROCAHIIIOGEAPICO Y ELECTROFISIOLOGICO 36

B loquée de Arimer Grado 36

Bloquée de Segundo Grado 37

Bloquée de A lto G ^do 38

B loquée de t e r c e r grado 38

TRANSTORNOS DE CONDÜCCION DEL ESTHCDLO

EN EL INFARTO DE MIOCARDIO

Ik) ETIOPATOGENIA DE LOS TRANSTORNOS DE CONDÜCCION DEL ES-

TIHÜLO EN EL INFARTO DE MIOCARDIO 41

B ) MANIFESTACIONES CLINICAS 42

Iz ifa r to d ia fra g m a tico 42

InfEirto A n ter io r 44

CD) DIAGNOSTICO DE LOS TRANSTORNOS DE CONDÜCCION INTRAVENTRI-

CÜLAR DEL ESTIMDLO 45


Hemibloqueo P o s te r io s Izq u ierd o 46

B loquée Completo de l a Rama Barecha 47

B loquée Complété de l a Rama Izq u ierd a 49

3 ) HXPERSENSIBIIIDAB BEI HEPLEJO SENO CAROTIDEO 50

m) ENEERMEDAD DEL NODCliO SINDSAl 53

IP) PRONOSTICO ï ACTITDD TERAEEDTICA 55

I n f a r t 0 DLafragmatioe 55

I n fa r to A n ter io r 56

Enfermedad d e l Nodulo S in u sa l 59

(G) FIGURAS 60

PHOPOSITO DE LA TESIS 6 6

MATERIAL Y METODOS

JL) MATERIAL 72

3 ) PROTOCOLO DE ESTUDIO 73

(C) MEDIDAS Y DEPINICIOHES 79

:D) TABLAS Y FIGURAS 82

n

BESULIADOS

A) GRÜPO I A 1 0 8

B) GRUPO I B 115

0 ) GRUPO I I A 1 2 1

B) GRUPO I I B 1 2 2

E) GRUPO I I I A 132

P) GRUPO I I I B 134

S) HIPBBSENSIBILIIIAD DEL REFLEJO SENOCAROTIDEO.- ENFERUEDAD

DEL HOBDLO SINUSAL — 139

H) TRANSTORNOS DE LA CONDÜCCION NODAL 146

I ) TRANTORNOS DE LA CONDUCCION INTRAVENTRICULAR DEL ESTDIULO 147


Hemibloqueo P o s te r io r iz q u ier d o oon o s in B loqueo de

Hama Derecha 148

B loquée Completo de Rama Derecha 1 4 8

Hamibloqueo A n ter io r Izq u ierd o con b loqu ée de Rama

Derecha 149

Bloqeuo Complète de Rama IgquAerda 149

J) TABLAS 159

DISCUSION

A) PBRSISTENCIA DE LAS LESIOHES 193

B) LOCALIZACION DE LOS TRAIÎSTOHNOS DE CONDUCCION 197

C) HIPERSENSIBILIDAD DEL REFLEJO SENOCAROTIDEO 206

p) enfehmehad del nodulo sinusal 208

E) ERONOSTIOO T ACTITUD TERAEEUTICAi 209

TABLAS 213

CONCLUSIOINES 219

BIBLIOGRAJFIA 224

INTRODUOCIOK

A) ANATOEA MACROSCOPICA DEL SISTEMA DE CONDUCCION

E l s is te m a e s p e c i a l i z a d o de conduceion d e l co razo n e s t a

f orraado por e l n o d u lo s i n u s a l , l a s v i a s o t r a c t o s i n t e r n o d a l e s , e l

n o d u lo a u r i c u l o v e n t r i c u l a r , e l haz de H is , l a rama d e rech a d e l haz

de H is y l a rama i z q u i e r d a d e l haz de H is , s u b d iv id ie n d o s e e s t a j ü

t im a en dos s u b d iv i s io n e s may ore a , l a hem irram a a n t e r o s u p e r i o r y

l a p o s t e r o i n f a r i o r ^ i

NODULO SINOAURICULARo

L o c a l iz a d o en l a a u r i c u l a d e re c h a , un m i l im e tro p o r d e -

b a jo d e l su reu s t e r m i n a l i s a l a a l t u r a de l a desem bocadura de l a

vena cava s u p e r i o r , e n ro sc a n d o se , por a s i d e c i r l o , a l r e d e d o r de

e s t a e s t r u c t u r a . Sus d im e n s io n ss son 15x5x2 mm. E s ta s u s te n ta d o

p o r un entram ado de t e j i d o co lag en o so denso , d i s p u e s to e n to m o a

una a r t e r i a c e n t r a l , l a a r t e r i a s i n u s a l , que a p o r t s san g re a e s t a

e s t r u c t u r a y a l m io c a rd io a u r i c u l a r a d y a c e n te . 1,2

La masa d e l nodu lo s i n u s a l e s t a com puesta de d iv e r s e s

t i p o s c e l u l a r e s , muehas de l a s c u a le s poseèn c a r a c t e r i s t i c a s

p u r k in je a n a s . Hay tam b ien o t r a s ce l u l a s n o d a le s de menor tamaho,

que se e x t ie n d e n e n t r e t e j i d a s en to d a s d i r e c c io n e s e s ta n d o en con-

t in u i d a d d i r e c t a con l a s c e l u l a s de Purk in je* Un numéro de es?

t a s c e l u l a s de P u r k in je , en u n i6 n de pequehas f i b r a s n o d a le s ,

se o rg a n iz a n to sc am e n te en t r a c t o s que p a r t i e n d 0 d e l nodu lo pene-

t r a n en l a s a u r i c u l a s en ca l i d a d de t r a c t o s p r e f e r e n c i a l e s . En e l

c e n t r e d e l nodo e x i s t e una t e r c e r a c l a s e de c e l u l a s de form a e s -

t r e l l a d a y n u c le o ovoide en e l que r e s i d e l a p ro p ied a d a u to m a t ic a ,2

NODULO AURICDLOYENTRICULAR.

Es una fo rm a c io n a la r g a d a de 1x3x6 mm. aunque se dan v a

r i a c i o n e s de un in d iv id u o a o t r o , s u e je mayor e s t a d i r i g i d o a

l a i z q u i e r d a , a d e l a n t e y a b a jo . L o c a l iz a d o en e l p i so de l a a u r i c u

l a d e re c h a e i n c l u i d a en e l seno d e l t a b iq u e i n t e r a u r i c u l a r , l i m i -

ta d o p o r a r r i b a p o r l a l i n e a de f u s i o n d e l seno c o r o n a r io con e l

t a b iq u e ( ten d o n de Tadoro) y h a c ia a b a jo p o r e l g n i l l o t r i c u s p i d e ,

una p a r t e -del t a b iq u e i n t e r a u r i c u l a r que c o n ta c t a con l a p a r t e

f i n a l d e l nodo AV c o rre sp o n d e a l a pequena p o r c i on v e n t r i c u l o - a u -

r i c u l a r d e l s e p t un membraneso . E s ta d i s p u e s to p o r d e b a jo d e l en -

d o c a rd io a u r i c u l a r y una pequena capa de m io c a rd io , r e c u b i e r t o de

t e j i d o a d ip o se de una t o n a l id a d a m a r i l l a c a r a c t e r i s t i c a . E s t a co -

n e c ta d o con e l nodu lo s i n u s a l a t r a v e s de l o s t r a c t o s i n t e r n o d a le s

o v i a s de co n d u cc ién p r e f e r e n c i a l a n t e r i o r , medio y p o s t e r i o r y se3,4

p ro lo n g e d i s t a lm e n te con e l haz de H i s . P ré s e n ta t r è s g rupos c e lu

l a r e s ; c e l u l a s de t r a n s i c i o n , me d i on o d u la r e s y n o d u la re s i n f e r i o -

r e s . Las c e l u l a s de t r a n s i c i o n , a t r a v e s a d a s po r muchos t a b iq u e s de

t e j i d o c o n ju n t iv o , se c one c t a n con b an d a s de musculo a u r i u l a r o r

d i n a r i o no e s p e c i a l i z a d o en t r è s a r e a s d i s t i n t a s , l a conex io n an

t e r i o r , media y p o s t e r i o r que se c o r re sp o n d en con l o s h a c e s d e l

mismo nombre. La s e p a r a c io n de l a s c o n e x io n e s m u sc u la re s de e s t e s

t r è s g rupos de c e l u l a s de t r a n s i c i o n v i e n e d e te rm in ad a no por l a

e s p e c i a l i z a c i o n de l a s f i b r a s a u r i c u l a r e s p e r se', s in o por e l h e -

cho de e v i t a r l e s o r i f i c i o s a u r i c u l a r e s d e l seno c o ro n a r io que

s é p a ra e l grupo p o s t e r i o r d e l medio y de l a f o s a o v a l que s é p a ra

e l medio d e l a n t e r i o r . Las c e l u l a s m e d io n o d u la re s , no t a b i c a d a s ,

densamente a g lo m erad a s , e n v u e l ta s por f u e r a , a r r i b a , d e t r a s y d e-

l a n t e por l a s fo rm a c io n e s a n t e r i o r e s , c o n s t i tu j r e l a p o rc io n c e r ^

d a , l a m^s pequena d e l nodu lo AV. Por u l t im o l a s c e l u l a s n o d u la re s

i n f e r i o r e s , c o n e c ta d a s con l a s a n t e r i o r e s se conducen d i r e c ta m e n te

a l f a s c i c u l o de H is . Las dos u l t im a s zonas c e l u l a r e s se c o r re s p o n -

den con l a s zonas que se denom inaron como AN, N y NH. Se iia dem osti^

do que l a zona de maximo r e t a r d o i n t r a n o d u l a r se co rre sp o n d e a l a ^

g io n AN y l a d e l b lo q u e o d u ra n te l a s s e c u e n c ia s de e s t im u la c io n r a p i

da a l a N. La i r r i g a c i o n sa n g u in ea en e l nodu lo a u r i c u l o v e n t r i c u l a r

humane en e l 90 ^ de l o s ca so s se hace a t r a v e s de l a a r t e r i a de su

nombre, rama de l a c o r o n a r ia d e rec h a y en e l 10 ^ e s rama de l a a r

t e r i a o i r c u n f l e j a . 5|6,7

HAZ DE HIS.

E s un f a s c i c u l o c i l i n d r i c o que c o n t in u a c a s i i n s e n s i b l e -

mente a l n o d u lo AV, co n ec tan d o se d i s t a lm e n te con e l v e n t r i c u l e , t r a s

a t r a v e s a r e l t r i gone f i b r o s o d e s tu n i Desde e l nodu lo AV se d i r i g e a

l a i z q u i e r d a , a d e la n t e y l ig e ra m e n te a b a jo conec tando con e l s e p tu n

membranoso p rim ero en su s e c t o r a u r i c u l a r y lu e g o en e l v e n t r i c u l a r

h a s t a su d i v i s i o n , su t r a y e c t o f i n a l t r a n s c u r r e en c o n ta c te con

e l ex trem e s u p e r io r d e l se p tu n i n t e r v e n t r i c u l a r m uscular- e s d e c i r en

l a l i n e a de u n ion d e l se p tu n membranoso con e l m u sc u la r? Se gun Lev

debe c o n s i d e r a r s e l e form ado po r dos segm entes sucesivos:® p o rc io n pé

n é t r a n t s y r a m i f i e a n t e . La p r im era va desde e l nodu lo AV h a s t a que

da su p r im era d i v i s i o n ( l a hem irram a a n t e r i o r ) en e l se p tu n membra

noso v e n t r i c u l a r , a l a a l t u r a de l a v a lv a a o r t i c a no c o r o n a r ia ; mide

a l r e d e d o r de 0*5-1 cm. y se r e l a c i o n a con e l se p tu n membranoso y a

su t r a v e s con e l a n i l l o v a l v u l a r m i t r a l y menos con e l a o r t i c o , y en

una e x t e n s io n muy b rev e con e l s e p tu n membranoso v e n t r i c u l a r . Por

c io n r a m i f i c a n t e que se e x t ie n d e desde e l punto de o r ig e n de l a hemi

rram a p o s t e r i o r h a s t a e l que da o r ig e n a l a rama d e rech a y l ie m irra -

mia a n t e r i o r , su e x tr e m o p r o x im a l e s t a a n i v e l de l a v a l v a a o r t i c a

nio c o r o n a r ia y su d i s t a l a n i v e l de l a l i n e a de u n io n de e s a v a l -

vEa c o n l a c o r o n a r ia . P or t a n t o en e l hom bre n o h ay una b i f u r c a c i o n

ccomo t a l / l o que e x i s t e e s una p o r c iô n r a m i f i c a n t e de l a que n a c e n

Isa rama d e r e c h a y l a s d o s h em irra m a s de l a i z q u i e r d a , y a e n form a

a ü s l a d a , y a c o n s t i t u y e n d o p r e v ia m e n te un r e a l y u n ic o t r o n c o .4

RiAî lA DERECHA

En e l l a se reco n o ce t r è s p o rc io n e s o se g m en te s . E l p r im e r

seegmento o p o rc io n p ro x im a l , que a p a re c e como c o n t in u a c i6 n d i r e c t a

d æ l h az de H is , con su misma fo rm a , g r o s o r y d i r e c c i o n , y o r ie n ta d o

h sa c ia a d e la n t e y a b a jo en un t r a y e c t o de 10 a 13 mm., que en c a s i

tcodos l o s c a so s e s subendocard ico^ e s t a p r im e ra p o rc io n e s t a r e l a c i o -

neada con e l s e p to membranoso, con l a c u sp id e d e l s e p tu n m u sc u la r , y

e n su mismo o r ig e n , con e l n a c im ie n to de l a s f i b r a s que v an a fo rm a r

laa d i v i s i o n a n t e r i o r de l a rama i z q u i e r d a . En su o r ig e n se en cu en -

t i r a muy proxim a a l o s a p a r a to s v a l v u l a r e s t r i c u s p i d e o s y a o r t i c o s .

Laà segunda p o rc io n , i n t r a m i o c a r d i c a , t i e n e una l o n g i t u d de unos 20

num. En e s t e segmento se a c o p la a l a rama d e re c h a , l a f i n a a r t e r i a

raimus lim ba d e x t r i que g en e ra lm en te procédé de l a segunda p e r f o r a n

tes a n t e r i o r , rama de l a d e scen d e n te a n t e r i o r , acom pahandola en g ra n

p a i r te de su t r a y e c t o a n t e r i o r . Despues de e s t e t r a y e c t o l a rama d e -

rescha a f l o r a de nuevo a l a s u p e r f i c i e s e p t a l h a c ie n d o s e o t r a vez

su ib e n d o ca rd ic a , e s e l t e r c e r segmento que se d i r i g e h a c ia e l muscu

l o pap i l a r a n t e r i o r . E s te pequeno t r a y e c t o e s l a p a r t e de l a rama

d e r e c h a con base de s u s t e n t a c io n menos f i rm e y en c o n s e c u e n c ia e l

quie mas puede s u f r i r l o s e f e c to s de una d i l a t a c i o n so b re todo aguda

d e l v e n t r i c u l e d e re c h o . Al l l e g a r a l musculo p a p i l a r a n t e r i o r em ite

su.s r a m i f i c a c io n e s t e r m i n a l e s . 4

RAÎÆA IZQUIERDA

E l o r ig e n de l a rama i z q u i e r d a e s t a c o n s t i t u i d o por una

s e r i e de f i b r a s p a r a l e l a s que se d e s p re n d e n su ces iv am en te d e l h az

de H is en form a c a s i p e r p e n d ic u la r ail mismo, en una e x te n s io n de

unos 4 a 6 mm., l a s p r im e ra s f i b r a s que se desp renden forman l a p a r

t e p o s t e r i o r de l a rama i z q u ie r d a y l a s u l t im a s su p a r t e a n t e r i o r .

E l t r o n c 0 de l a rama i z q u ie r d a a p a re c e in m ed ia tam en te en e l subend jo

c a r d i o a n i v e l d e l angu lo formado p o r l a s v a l v a s a o r t i c a s no co rona

r i a y c o r o n a r ia d e r e c h a , desde a h i se d i r i g e h a c ia a b a jo y a lg o h a -

c i a a d e la n te en form a l ig e ra m e n te o b l l c u a y a medida que d e sc ie n d e

se «ensancha f r a d u a lm e n te . E xactam ente en su o r ig e n , en e l l u g a r que

sus f i b r a s se d e sp re n d en de l a p roc iom r a m i f i c a n te d e l haz de H is ,

se (apoya en e l s e p tu n membranoso cu b i« e r ta por e l en d o c a rd io de l a zo

na s e p t a l su b a o r t ic a - . A muy c o r t a d i s t a n c i a g uarda una im p o r ta n te r e

l a c i n n con e l a p a r a to v a l v u l a r a o r t i c o y a l f i n a l de su t r a y e c t o da

o r ig e n a sus dos d i v i s i o n s s , l a a n t e r i o r y l a p o s t e r i o r . 4

La d i v i s i 6 n a n t e r i o r cuyas f i b r a s se o r ig in a n en l a p a r t e

a n t e r i o r de l a rama i z q u i e r d a , se c o n t in u a en l i n e a r e c t a con e l

t r o n c 0 de e l l a , s t r a v e s a n d o en form a o b l i c u a e l t r a c t o de s a l i d a d e l

v e n t r i c u l e i z q u ie r d o , h a s t a a l c a n z a r l a b ase d e l musculo p a p i l a r a n -

t e r o B u p e r io r d e l t a b iq u e y pared d e l v o n t r i c u l o i z q u i e r d o .4

La d i v i s i o n p o s t e r i o r , que p o r su an ch u ra im p res io n a como

s i f u e r a l a v e rd a d e ra c o n t in u a c io n d e l t r o n c o de l a rama i z q u i e r d a ,

e f e c tu a un g i r o de concav idad p o s t e r i o r p a ra l l e g a r rap idam en te a

l a b ase d e l musculo p a p i l a r p o s t e r i o r * d i s t r ib u y e n d o s e por e l t e r c i o

p o s t e r i o r d e l t a b iq u e y pared p o s t e r i o r d e l v e n t r i c u l e i z q u i e r d o . 4

Dal an g u lo com prend!do e n t r e l a s dos s u b d iv i s io n e s se d e s —

pzrenden f i l e t e s d e lg ad o s que se d i s t r ib u ^ œ n p o r e l t e r c i o medio d e l

t s a b ique form ando una re d con l a s dos s u b d iv i s io n e s . 4

B;) ANATOMIA RADIOLOGICA NORMAL PE LAS ARTERIAS OORONARIAS

Galeno (130-200 aprox im adam ente) fu e e l p r im ero que e s t u

d i o l a v a s c u l a r ! z a c i o n d e l co razo n a se n ta n d o e l c o n c ep to de que l a s

a r t e r i a s o o r o n a r i a s l e rodeaban a form a de c o ro n a . Harvey (1645) d e -

mcDstro l a e x i s t e n c i a de conduc tos sa n g u in e o s d e n t ro de l a s p a re d e s

d e l p ro p io c o ra z o n : L over (1671) puso de m a n i f i e s to que e x i s t i a n a*r

n a s to m o s i s i n t e r a r t e r i a l e s . V re n sseu s (1706) e n c o n tre ' que exism-

t £ a n c o n e s io n e s d i r e c t a s e n t r e l a s a r t e r i a s y l a s c a v id a d e s c a r d i a -

c a s y T eb es io fu e capaz de d e m o s tra r co n ex io n es d i r e c t a s e n t r e v e

n a s c a r d i a c a s y l a ca v id ad d e l c o raz o n .

M^s r e c ie n te m e n te James ha i d e s c r i t o muy b ie n l a ana tom ia

de l a c i r c u l a c i o n c o r o n a r i a y fu ë q u ie n r e v i s 6 tam b ien l a e s p e c i a l

a n a to m ia a r t e r i a l c o r o n a r i a en r e l a c i o n con e l s i s te m a de conduc-

c l o n que se pue de r e s u m ir de l a s i g u i e n t e fo rm a: 8-12

ARTERIA CORONARIA DERECHA

Se o r i g i n s en e l seno c o r o n a r io d e rech o p a r a d i r i g i r s e ha

c i a e l su rco a u r i c u l o v e n t r i c u l a r de rech o po r e l que t r a n s c u r r e h as

t a l l e g a r a l a c e r c a n ia de l a c ru z d e l c o ra z o n , p a ra d a r a e s t a

a l t u r a sus dos ramas t e r m i n a l e s , l a a r t e r i a d e s c e n d e n te p o s t e r i o r

que s ig u e p o r e l c u rso i n t e r v e n t r i c u l a r p o s t e r i o r y l a rama a u r i

c u l o v e n t r i c u l a r que se d i r i g e p o r e l su rco homonimo. En su t r a y e c t o

e m i te l a s s i g u i e n t e s ram as: a r t e r i a d e l cono, a r t e r i a d e l nodu lo

8

s : i n u s a l , ramas a u r i c u l a r e s y v e n t r i c u l a r e s . De e l l a s p a ra n u e s t r o

o 'lbjeto nos i n t e r e s a n l a a r t e r i a d e l n o du lo s i n u s a l , l a d escen d e n te

P 'o s t e r i o r y l a d e l nod u lo a u r i c u l o v e n t r i c u l a r . 13,14

Ai r t e r i a d e l Nodulo S in u s a l o de K e i t h - ? l a c k

En e l 60 > de l o s c a so s nace de l a c o r o n a r ia d e rec h a y en

e l 40 io de l a c i r c u n f l e j a . Re c o r re l a pared a n t e r i o r de l a a u r ic u ?

l ;a d e re c h a , a lc a n z a l a desem bocadura de l a vena cava s u p e r io r p a ra

C'o n to rn e a r i a y lu e g o i r r i g a r e l nodu lo s i n u s a l . La p ro y e c c io n o b l i

c'ua a n t e r i o r d e re c h a e i z q u ie r d a son l a s dos m e jo re s p ro y e c c io n e s

pjara o b s e rv a r la l^ Una v a r i a n t e an a to m ica e s e l n a c im ie n to de e s t a ,

ein e l ex trem e d i s t a l de l a c o r o n a r ia d e re c h a , en e s t o s c a so s ( l %),

t : i e n e un l a r g o t r a y e c t o . Nace de l a rama a t r i o v e n t r i c u l a r y r e c o -

r ; re l a p a red p o s t e r i o r de l a a u r i c u l a p a ra d i s t r i b u i r s e de form a

h s a b i tu a l .

No e s e x c e p c io n a l e l que e s t a a r t e r i a n az ca a e s c a s o s m i-

I n m e t r o s d e l t r o n c 0 de l a a r t e r i a c i r c u n f l e j a . En e l 40 ^ de l o s

c jaso s , en lo s que e s t e v aso se o r i g i n a de l a o i r c u n f l e j a , l o hace

ein su t e r c i o p rox im al d i r i g i e n d o s e h a c ia a r r i b a y d e re c h a , en d i r e c

c i o n a l a vena cava s u p e r i o r . Con f r e c u e n c ia tam bien nace a 2-3 cm.

d e l t r o n c o de l a o i r c u n f l e j a (10 9^), 0 b ie n , de l a rama a t r i o v e n t r i

c u l a r . 14

Se d e s c r ib e tam bien ca so s de l a e x i s t e n c i a de dos a r t e r i a s

d e l nodu lo s i n u s a l , que c o r re n p a r a l e l a s , o r ig in a n d o s e re sp e c t iv a m e n

t e de l a c o r o n a r ia d e rech a y de l a c i r c u n f l e j a . 16

A T te r ia d escen d e n te p o s t e r i o r

Se o r ig in a un poco a n t e s de l a c ru z d e l co razo n o a n i v e l

dæ l e misma, s ig u e po r e l su rco i n t r a v e n t r i o u l a r p o s t e r i o r h a c ia l a

j iu n ta p a ra an a s to m a rse con ramas t e r m i n a l e s de l a d e sc e n d a n te a n t e

r i o r e i r r i g a p a r t e de l a p ared p o s t e r i o r y d ia f r a g m a t i c a de ambos

v æ n t r i c u l o s . A v e c e s pueden e x i s t i r dos ramas d e s c e n d a n te s p o s t e r i o

r e s que c o r r e n p a r a l e l a s * ' La d escen d a n te p o s t e r i o r da ramas s e p t a -

l e s que i r r i g a n una pequena p o rc io n d e l borde p o s t e r i o r d e l t a b iq u e

i m t e r v e n t r i c u l a r membranesa y m u sc u la r , e s t a p a r t e d e l ta b iq u e i n -

cILuye l a r e g io n d e l nodu lo AV y h az de H is . E s t a a r t e r i a se v i s u a l i

z© en o b l ic u a a n t e r i o r d e rec h a e i z q u i e r d a , y e s t a u l t im a p ro y e c -

c jion e s l a i d e a l p a ra v e r e l o r ig e n y su p o rc io n i n i c i a l ademas de

p a r a e l e s tu d io de l a c i r c u l a c i o n c d a t e r a i . 14

La a r t e r i a d escen d e n te p o s t e r i o r , puede s e r rama de l a c i r

c u m f le j a , y en e s t o s c a so s l a c o r o n a r i a i z q u i e r d a i r r i g a todo e l ven

t i r i c u l o i z q u ie r d o , to d o e l ta b iq u e i n t e r v e n t r i c u l a r con i n c l u s i o n

deîl n o du lo AV.

A r t e r i a d e l Nodulo AV

Se o r ig in a de l a a r t e r i a c o r o n a r ia d o m in an te , e s d e c i r de

l a ’, c o r o n a r i a d e re c h a (90 io de l o s c a so s ) cuando e s t e vaso l l e g a

h a s t a l a c ru z d e l co raz o n y en e l 10 ^ de l a c i r c u n f l e j a , s ie n d o en

e s 't e caso l a c i r c u l a c i o n i z q u ie r d a dom inante y dando l u g a r a l a

de sc en d en te p o s t e r i o r y a r t e r i a d e l n o du lo a u r i c u l o v e n t r i c u l a r . E s t a

a r t e r i a i r r i g a a l nodu lo AV, l a p o rc io n p o s t e r i o r d e l haz de H is y

l a i n i c i a l de sus dos ram as. O casionalm ente puede i r r i g a r todo e l

ha;z de H is y l a p o rc io n i n i c i a l de su s ram as. 17

La im p o r ta n c ia a n a to m o q u iru rg ic a de l a a r t e r i a c o ro n a r ia .

d e r e c h a depends de su denom inancia y de su p a r t i c i pa c i on en l a i r r i -

10

g a c io n d e l v e n t r i c u l e i z q u ie r d o , por* l o t a n t o e s fu n d am en ta l o b s e r -

v a r c o r re c ta m e n te e l o r ig e n y tam aho de l a a r t e r i a d escen d en te pos-»

t e r i o r , de l a s ram as p o s t e r o v e n t r i c u i l a r e s y de sus le c b o s d i s t a l e s ,

p o r l o que se p r e c i s a n p ro y e c c io n e s co m p lem en ta ria s (c ran e o cauda

l e s y caudo c r a n e a l e s ) en p o s i c i é n o b l i c u a a n t e r i o r d erecha y a n t e

r i o r i z q u i e r d a * 14

ARTERIA CORONARIA IZQUIERDA

O rig in a d a en e l seno de V m lsava i z q u ie r d o , e s un t r o n c o

de e s c a s o r e c o r r i d o que a l l l e g a r a l a a l t u r a d e l su rco a u r i c u l oven

t r i c u l a r se d iv id e en dos ramas p rim o i p a le s : l a d escen d en te a n t e r i o r

y l a o i r c u n f l e j a .

arteria descendente anterior

T ra n s c u r re a l o l a r g o d e l su rc o i n t e r v e n t r i c u l a r a n t e r i o r

l l e g a a l a p u n ta d e l c o raz o n , y en mn numéro a p r e c i a b l e de c a so s l a

c i r c u n d a y a s c ie n d e p o r e l su rco i n t < e r v e n t r i c u l a r p o s t e r i o r p a ra

e n c o n t r a r s e con e l ex trem e d i s t a l de l a d escen d e n te p o s t e r i o r . En su

t r a y e c t o de rama p asa a l v e n t r i c u l o (derecho, l a mas a l t a de e s t a s 2

mas se une a l a a n t e r i o r d e l cono dte l a pulmonar a n i v e l de l a v a l

v u la d e l mismo nombre, p a ra fo rm a r te l a n i l l o de V ie n s s e u s , en con

d ic io n e s n o rm ales no v i s i b l e , pe ro ipuesto de m a n i f i e s to a n te obs-

t r u c c i o n e s p ro x im a le s d e l t r o n c 0 p r i m c i p a l , d e sc e n d e n te a n t e r i o r 0

c o r o n a r i a d e re c h a . Por medio de su s cramas s e p t a l e s , i r r i g a l a mayor

p a r t e d e l ta b iq u e i n t e r v e n t r i c u l a r m iuscu lar. Le p r im era s e p t a l i r r i

ga l a p a r t e a n t e r i o r d e l haz de R is yr l a p o rc io n i n i c i a l de su s r a

mas. A v e c e s e s l a u n ic a f u e n te de h r r i g a c i o n p a ra l a s dos ramas

d e l h a z . Tambien puede c o n t r i b u i r Isa segunda rama s e p t a l . 17

11

ARTERIA CIRCUNPLEJA

Nace formandû un angu lo de ^902 o mas con e l t ro n c o p r i n

c i p a l , p é n é t r a en e l su rco a u r i c u l o v e m t r i c u l a r i z q u ie r d o y se d i r i

ge h a c ia e l margen ob tu so d e l c o ra z 6m. Es l a a r t e r i a que p r é s e n ta

u n a s v a r i a c i o n e s a n a to m icas no rm ales cdel c o raz o n . En su t r a y e c t o

p o r e s t e su rco da ramas a l a a u r i c u l a y v e n t r i c u l e i z q u ie r d o ( l a t e -

r o - v e n t r i c u l a r ) . Al l l e g a r a l margen cobtuso l a o i r c u n f l e j a cambia

de t r a y e c t o y se d i r i g e h a c ia l a puntæ, y en e s t e t r a y e c t o de su s r a

mas p c s t e r o v e n t r i c u l a r e s p a ra l a parecd p o s t e r i o r d e l co raz o n . le

En l o s c a so s en que l a c i r c i u n f l e j a e s dom inante c ru z a e l

margen ob tuso y p é n é t r a en e l su rco a u i r i c u l o v e n t r i c u l a r p o s t e r i o r ,

p a ra s o b re p a s a r l a c ru z y fo rm a r l a e a r t e r i a d e scen d e n te p o s t e r i o r .

Rama de im p o r ta n c ia p a ra n u e s t r o tema son l a s s e p t a l e s y l a a r t e r i a

de E u g e l.

A r t e r i a de Kugel le

Aunque o c a s i onalm ente se o r ü g i n a en l a p o rc io n i n i c i a l

de l a c o r o n a r ia d e re c h a , s u e le serranma de e s t a a r t e r i a , n a c ie n d o

en su p o rc io n p ro x im a l , d i s c u r r e p o r eel p ian o de l o s a n i l l o s v a l

v u l a r e s a u r i c u l o v e n t r i c u l a r e s a l o l a i rg o de l a pared a u r i c u l a r

a n t e r i o r y se anastom osa con ramas de l a a r t e r i a d e l nodulo s in u

s a l . En su t r a y e c t o u l t e r i o r h a c ia l a p a r t e d e l co razo n se a n a s

tom osa con l a a r t e r i a d e l nodu lo AV s ü g n i f i c a n d o un im p o r ta n te

g e re n te de s u p le n c ia p a ra e s t a e s t r u œ t u r a .

Ramas s e p t a l e s de l a c i r c u m f l e j a , pueden tam bien c o n t r i

b u i r a i r r i g a r e l s is te m a de co n d u cc iœ n .

En resum en podemos d e c i r qu63 l a a u r i c u l a d e rech a es i r r i g a

12

da p o r l a c o r o n a r ia d e re c h a ; l a psared d e l v e n t r i c u l e d e rech o p o r

l a c o r o n a r i a d e rec h a y d escen d e n te s a n t e r i o r ; l a pared p o s t e r i o r y

d i a f r a g m a t ic a d e l v e n t r i c u l e dereclho p e r l a c o r o n a r ia d e rec h a y

d e s c e n d e n te p o s t e r i o r , e l ta b iq u e i n t e r v e n t r i c u l a r , po r l a d es

c e n d e n te a n t e r i o r y p o s t e r i o r ; l a a iu r i c u l a i z q u ie r d a po r l a c i r c u n

f l e j a y l a c o r o n a r ia d e re c h a ; l a paared a n t e r i o r d e l v e n t r i c u l e i z

q u ie rd o p o r l a d escen d e n te a n t e r i o r , , sus ramas d ia g o n a le s y l a c i r

c u n f l e j a y l a p a red p o s t e r i o r d i a f rsa g m a tica d e l v e n t r i c u l e i z q u i e r

do , p o r l a o i r c u n f l e j a , c o r o n a r ia (derecha y d escen d e n te p o s t e r i o r .

E l musculo p a p i l a r a n t e r i cor p o r l a d escen d e n te a n t e r i o r

y e l p o s te ro m e d ia l por l a c o r o n a r ia d e re c h a y l a o i r c u n f l e j a .

IRRIGACION DEL SISTEMA DE CONDUOCIOIN 19-23

E l Nodulo S in u s a l

E s ta i r r i g a d o por l a a r t e i r i a d e l nodu lo s i n u s a l , que pue de

s e r rama de l a c o r o n a r i a d e rec h a ( 6 0 fo) o de l a o i r c u n f l e j a (40

Puede c o n t r i b u i r l a a r t e r i a de KugelL.

Nodulo A^V

I r r i g a d o p o r l a a r t e r i a d æ l nodu lo A-V que p rocédé de l a

c o r o n a r i a dom inan te .

Haz de H is

La p a red p o s t e r i o r e s t a i i r r i g a d a por l a a r t e r i a d e l n o d u lo

A-V y l a a n t e r i o r po r l a p r im er g s e p t a l , rama de l a d escen d e n te an

t e r i o r . A e s t e n i v e l y ha c i end o a n a s to m o s i s con l a a r t e r i a d e l nodu—

l o A-V d^ c i r c u l a c i o n de s u p le n c ia Ha a r t e r i a de Kugel y puede tam

b ie n g s i mismo s u p l i r ramas s e p t a l e s de l a o i r c u n f l e j a .

13

Rams d e re c h a

Su p o rc io n p rox im al e s t a i r r i g a d a p o r l a a r t e r i a d e l nodu

l o A-V aungue c o n t r ib u y e tam bien rama8 de l a d escen d e n te a n t e r i o r .

La segunda p o rc io n de l a rama d e rec h a o p o rc io n in t r a m io c a r d i c a

e s t a i r r i g a d a p o r l a p r im era s e p t a l .

Rams i z q u ie r d a

La hem irram a a n t e r i o r t i e n e i d e n t i c a v a s c u l a r i z a c i o n que

e l haz de H is . La hem irram a p o s t e r i o r e s t a i r r i g a d a proxim alm ente

p o r l a p r im e ra s e p t a l de l a d e s c e n d e n te an t a r i o r y l a d i s t a l por

l a d e sc e n d e n te p o s t e r i o r .

C) INERVACION CARDIACA

Aunque e l nodo S i n o a u r i c u l a r , e l nodo A-V y e l s is te m a

e s p e c i a l i z a d o de conduccion d e l c o ra z o n , poseen to d o s e l l o s l a

p ro p ie d a d de i n i c i a r un im pu lse c a r d i a c o r i t m i c o , e l s is te m a n e r

v i os o autonome ju e g a un im p o r ta n te pa p e l en l a r e g u la c io n de l a f o r

m acion y t r a n s m is io n de l o s im p u lse s a l tiem po que in f l u y e en l a con

t r a c t i l i d a d de a u r i c u l a s y v e n t r i c u l e s . No o b s t a n t e , en l a a c tu a l iA „

d ad , e x i s t e to d a v ia g ran d esacuerdo a e e r c a da l a e x a c ta c o n t r ib u e io n

de une y o t r o s is te m a a cada a r e a e s p e c i f i c a d e l co ra z o n , d e s ta c a n -

do cono m otive de c o n t r o v e r s i a l a e x t e n s io n y e f e c to de l a i n e r v a -

c io n v a g a l sobre l o s v e n t r i c u l e s .

P ra c t ic a m e n te to d o s l o s a u t o r e s e s t a n de acuerdo en que

l a s f i b r a s d e l n e i v io s im p a t ic o se e x t ie n d e n p o r to d a s l a s a r e a s de24

a u r i c u l a s y v e n t r i c u l e s . Pero l a i n e r v a c i o n p a r a s im p a t ic a d e l c o ra

zon no t i e n e d i s t r i b u c i o n uniforme?® Los nodes s i n u s a l y A-V se en -

c u e n t r a n r ic a m e n te in e rv a a o s por f i b r a s p ro c e d e n te s de smbos v ag o s .

14

aunque c l in ic a m e n te se adm ite una p re d o m in a n c ia d e l vago derecho p o r

e l n o d u lo s i n u s a l y d e l i z q u ie r d o p o r e l nodu lo A-V. La m u sc u la tu re

a u r i c u l a r , a s i mismo, r e c ib e i n e r v a c i o n de ambos v a g o s , aunque en

menor c u a n t i a , aproxim adam ente l a m l ta d que a q u e l l a s y l o s v e n t r i

c u lo s de un 70- 80 fo menos que e s t a u l t i m a . 27

La in e r v a c io n s im p a t ic a d e l co razo n se o r ig in a en cordon

t o r a c i c o e s p i c a l s u p e r io r y a lc a n z a e l p le x o c a r d ia c o a t r a v e s de

l o s g a n g l io s c e r v i c a l e s , s u p e r io r m edio e i n f e r i o r . La in e r v a c io n

p a r a s im p a t ic a a f e r e n t e se o r ig in a en l a medula ob longa y a t r a v e s

de l o s n e r v i os vagos se in c o rp o ra a l a s f i b r a s s im p a t ic a s en e l

p lex o c a r d i a c o . Los n e r v io s s im p a t ic o y parasim pg t i c os ju n to s

form an e l p lexo c a rd ia c o e l c u a l r o d e a l a r a i z y e l a r c o a o r t i c o

c e rc a de l a b i f u r c a c i o n t r a q u e a l . Desde e l p lexo c a rd ia c o l o s n e r

v io s s im p a t ic o s y p a r a s im p a t i c os se e x t ie n d e n po r to d o e l c o ra

zon.

Los im p u lso s a f e r e n t e s p r o c e d e n te s de v a r i e s t i p o s de

r e c e p t o r e s d e l p e r i c a r d i o , t e j i d o c o n e c t i v o , a d v e n t i c i a y p a re d e s

c a r d i a c a s , se e x t ie n d e n desde ah£ , a t r a v e s de Io n p le x o s s im p a t i

cos y g a n g l io s c e r v i c a l e s y t o r a c i c o s , l l e g a n a l o s g a n g l io s d o r

s a l e s t o r a c i c o s que e s donde e s t a n l o c a l i z a d o s l o s cu e rpos de l a s

n e u ro n a s . Los im p u lso s son 11 evades p o r e l axon c e n t r a l de e s t a s

n e u ro n as por l a r a i z d o r s a l de l a colum na g r i s p o s t e r i o r de l a

medula e s p in a l donde e f e c tu a n l a s i ln a p s i s con l a neu rona de se

gundo o rd en . Desde e s t a neurona l a s f i b r a s a t r a v i e s a n e l p iano me

d io y a s c ie n d e n por e l t r a c t o c e n t r a l e s p in o ta la m ic o , p a ra t e r m i -

n a r en e l n u c le o p o s t e r o v e n t r a l d e l t a la m o . Algunos g a n g l io s a f e

r e n te s v a g a le s han s id e e n c o n tra d o s en e l s is te m a de l a a r t e r i a

15

c o r o n a r i a i z q u ie r d a y se p ie n s a quae son im p o r ta n te s en e l r e f i e

j 0 de B e z o ld - J a r i s c h . 28

E x i s t e un acu erd o g e n e ra l en que, en d i s t i n t a s e s p e c ie s

a n im a le s , e l n o du lo S in o a u r i c u l a r puiede s e r d e l m io c a rd io a u r i c u

l a r que l e ro d ea deb ido a su abundam te c a n t id a d de t e r m i n a l e s n e r -

v i o s a s a d r e n e r g i c a s y c o l i n e r g i c a s , s i n embargo, tam b ien debe con-

s i d e r a r s e que e x i s t e una g ran v a r ia a c io n en e l p a t ro n de in e r v a c io n

e n t r e d i s t i n t a s e s p e c i e s y que p o r e s l lo e s t o s r é s u l t a d o s no pueden

s e r a p l i c a d o s con s e g u r id a d a l coraazon humano. S in embargo bay

t u d i o s que d em u es tran un mas a l t o coonten ido de c o l i n e s t e r a s a en

l a s c e l u l a s s i n u s a l e s que en l a s a a u r i c u la r e s c e r c a n a s . 2 9 -3 0

A p e s a r de l a s d i f e r e n c ia a s e n t r e e s p e c i e s , muy c o n s id e r

r a b i e s en l a u n io n A-V, s i se puede boy a f i r m a r que en e l p a t ro n

de in e r v a c io n de l o s ro e d o re s en l i a u n i6 n A-V e x i s t e n abundan t e s

f i b r a s c o l i n e r g i c a s y a d r e n e rg ic a s y/ que en e l mono g u ineano exisâ,

t e una abondan te in e r v a c id n c o lines s t e r a s a p o s i t i v a , p e ro au s en -

c i a de in e r v a c i é n a d r e n e r g i c a , segum dem uestran t e c n i c a s de f l u o

ré scencia.31 Los e s t u d i o s humanos hani dem ostrado que m ie n t r a s en

l a zona de c e l u l a s t r a n s i c i o n a l e s e x c is te n n e r v io s c o l i n e s t e r a s a

p o s i t i v e s , en t e j i d o s de conducciom v e n t r i c u l a r , aunque en s i co -

l i n e s t e r a s a p o s i t i v a s , c a re c e n de i in e rv a c io n c o l i n e r g i c a , a s i , pa

r a muchos a u t o r e s , e l l i m i t e i n f é r i e u r de l a i n e r v a c io n vago c g r d ia

ca se e n c u e n tra en l a r e g io n n o d u lo h iis ia n a * Kent y c o la b o ra d o re s

d em o stra ro n que s i b ie n en e l m iocsard io v e n t r i c u l a r s o lo se en -

c u e n t r a n e s c a s a s f i b r a s c o l in e r g i c a s s , e x i s t e un ab o n d an te in e r v a

c io n c o l i n e r g i c a en l o s t e j i d o s de o o n d u c c io n v e n t r i c u l a r . 32-35

La i n f l u e n c i a v a g a l sob re »el s is te m a H is - P u r k in je ha s id o

d e fe n d id a po r muchos a u t o r e s , a s i N airu la e s tu d ia n d o l a i n f l u e n c ia

16

de l a a t r o p in a s o b r e e l m a ro a p a so s de e s c a p e en p a c i e n t e s oon b l £

q u e c A-V y QRS e s t r e o h o in t u y o que em a q u e l l o s c a s o s e n l e s que l a

d ro g a aum entaba l a f r e c u e n c i a o a r d l a c a , e l m a ro a p a so s d e b ia e n c o n

t r a r s e en e l n o d u lo A -V , y en l o s c :a so s que n o o c u r r ia a s i , e n e l 36h a z de H i s . S ch w a rt y s u s c o la b o r a d 0)r e s d e m o str a r o n una f r e c u e n c i a

d e l r itm o i d i o v e n t r i c u l a r en p a c ie n i t e s o on b lo q u e o A-V de t e r c e r

g ra d o y una d is m in u c io n de l a i r r i t a i b i l i d a d v e n t r ic u la i^ ^ B a y l e i y 38c o l s . , en p r e p a r a c io n e s i n v i t r u , d e m o s tr a r o n que l a a c e t i l c o l i n a

d ism in u y e l a f a s e c u a t r o de d e s p o l a r i z a c i o n d i a s t o l i c a e n l a zo n a

p r o x im a l d e l s i s t e m a de c o n d u c c io n - v e n t r i c u l a r y . D a n i lo y c o l s *39

d e m o str a r o n l o m ism o s o b r e e l s i stem m H is - P u r k in j e y e n f a t i z a n e l

que l a a t r o p in a b lo q u e a e l e f e c t o de l a a c e t i l c o l i n a s o b r e e l s i £

tem a de c o n d u c c io n v e n t r i c u l a r . P or u l t im o hay e s t u d i o s que dem ues

t r a n q u e l a e s t i m u l a c i é n v a g a l in t e n i s a e s c a p a z de in t e r r u m p ir

l a t a q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r en h u m an ois.40

S i e l e f e c t o d e l s is t e m a p a r a s im p a t ic o s o b r e e l a u to m o t is

mo d e l s is t e m a H is - P u r k in j e n o e s t a c l a r o , i g u a l s i t u a c i o n e s r e

p r o d u c ib le p a ra l a c o n d u c c io n .

La o p in io n mas g e n e r a l i z a d a e s l a que n i e g a e l e f e c t o v a

g a l s o b r e l a c o n d u c c io n en a r e a s p o r d e b a jo de l a u n io n A -v T Hay

un e s t u d i o que d e m u e str a un e f e c t o v a r i a b l e de l a a t r o p in a s o b r e

e l m a ro a p a so s de e s c a p e en p r e s e n c ia de b lo q u e o i n t r a h i s i a n o y l o s

a u t o r e s a c h a ea n l a v a r i a b i l i d a d a l n i^ ^ e l d e l b lo q u e o , e l e f e c t o v a

g a i s é r i a mas i n t e n s e e n l o s m a r o a p a so s p r o x im a l e s d e l h a z de H is

c i r e uns t a n c i a que s e d a r ia cuando l a l e s i o n se en c o n tr a r a en l a42

p a r te p r o x im a l d e l m ism o. E s p o s i b l e * en co n tr a r en l a l i t e r a t u r a a l -

gun c a s o de b lo q u e o i n f r a h i s i a n o que s e c o r r i g e o s u f r e v a r i a c i o

17

n és en l a ra zo n de conducc ion t r a s l_a a d m in is t r a c i on de a t r o p i n a X3

E l e f e c t o mas n o t o r i o d e l vago sobre l a v u l n e r a b i l i d a d v e n t r i c u l a r/ AAp a re c e s e r deb ido a una s u p re s io n de l a a c t i v i d a d s im p a t i c a . S in

embargo tam bien l a a c c io n v a g a l puede d is m in u i r l a s u c e p t i b i l i d a d

a l a a r r i t m i a v e n t r i c u l a r po r un e f e c t o d i r e c t e de l a a c e t i l c o l i -

na so b re l a f i b r a s de P u r k in j e . Se bia dem ostrado en p e r f o r a c io n e s

a i s l a d a s de f i b r a s de P u rk in je que ]La a c e t i l c o l i n a suprim e s i g n i -

f i c a t i v a m e n te e l au tom atism e e in c re im en tea e l p o t e n c i a l d i a s t o l i c o

maxime y o t r o s a u t o r e s ban m ostrado e n v iv o que l a e s t im u la c io n

d e l vago en p e r r o s en p r e s e n c ia de blLoqueo c o m p le te .4 5 -4 6

La p r o p ie d a d d e l v a g o p a ra c o r t a r t a q u i c a r d i a s v e n t r i c u ^

r e s y s u p r im ir e x t r o s i s t o l e s v e n t r i c u l a r e s en e l h om b re, e l n o s e r

p r e v e n id a p o r p r o p a n o l o l y s f p o r e t ir o p in a , b an s i d e a t r i b u i d a s a

e f e c t o v a g a l d i r e c t e . E s t e e f e c t o v a g a l p u ed e e x p l i c a r como d u r a n te

e l su e n o p u ed en c o r t a r s e a r r i t m i a s v r e n t r i c u l a r e s que p erm a n ecen

aun e n i n d i v i d u o s b e ta b lo q u e a d o s .4 7 -4 » 9

EL REFLEJC DEL SSNO CAROTIDEO

Se denomina seno c a r o t id e o a una p o rc io n de l a a r t e r i a

c a r o t i d e i n t e r n a , de 1 cm. en l o n g f t u d y d ia m è t re , s i t u a d o en l a

p rox im idad de l a b i f u r c a c i o n c a r o t i d e a . Su p a red e s t a com puesta

po r una in t im a e s p e s a y r i c a en c o la g e n o , una media con poco muscu

l o l i s e pero abundan te t e j i d o e l a s t i c s o y una a d v e n t i c i a muy e l a s -

t i c a . 50-51

E s ta r ic a m e n te s u r t i d o de t e r m in a c io n e s n e r v io s a s se n so -

r i a l e s que p e n e t r a n b a s t a l a p o rc i6 n e x t e r n a m u sc u la r de l a m edia.

La mayor c o n t r ib u c io n l a p r e s t a e l m e rv io de H er in g o rama c a r o t i

dea d e l g l a s o f a r i n g e o , e s t a rama e s iL ndepend ien tes d e l p lex o sim pa-

t i c o , p e ro puede r e c i b i r ramas de é l a s i como d e l vago y d e l h ip o -

18

g lo s o . Los u l t im o s t r a b a j o s s u g ie re n que e l vago e s un c o n t r i b u i -

d o r im p o r ta n te en l a in e rv a o io n d e l seno c a r o t i d e o . 52

Se ban i d e n t i f i c a d o b a r o r r e c e p t o r e s a r t e r i a i e s s i s t e m a t i -

cos en e l seno c a r o t i d e o , a r c o a o r t i c o , c a r o t i d a s comunes y a r t e r i a

b r a q u i o c e f a l i c a . Los p r é s e n t e s en e l seno , son r e c e p t o r e s de d i s -

I t o r s i o n ya que re sp o n d en a l a def o rm acion de l a pared a r t e r i a l en

I c u a l q u i e r d i r e c c io n ? ^ E l e s t im u lo f i s i o l o g i c o l o p ro p o rc io n a l a p re

Î s io n e s t a t i c a y so b re todo e l cambio de p r e s io n d e n t ro d e l s i s t e

ma a r t e r i a l . Una p r e s io n i n t r a s i n u s a l de 60 mHg i n i c i a l a a c t i v i d a d

y l a f r e c u e n c i a de e s t im u le s n e r v i o s o s se v a in c rem ent and o con l o s

p o s t e r i o r e s in c re m e n to s de p r e s io n b a s t a a l c a n z a r una f r e c u e n c i a

maxima c e rc a de l o s 180 mHg. Los cam bios de p r e s io n b r u s c o s o c u r ^

dos (durante l a s i s t o l e producen un t r e n de im p u lse s en e l n e r v io

c a r o t i d e o , observandose una d ism in u c io n en su f r e c u e n c i a b a s t a

c a e r , d u a ra n te l a d i a s t o l e .

E l e s t im u lo no f i s i o l o g i c o de l o s r e c e p t o r e s e s e l r é s u l

t a ! o de l a d i s t e r s i o n e x te r n a p ro d u c id a po r l a t r a c c i o n l o n g i t u d i

n a l de l a a r t e r i a c a ro t id a ^ a s i como l a c o n t r a c c io n d e l musculo l i

so , en r e s p u e s t a a d r o g a s . 5 4 -5 5

Los e f e c t o s p ro d u c id o s con e l aumento de p r e s i é n i n t r a -

s i n u s a l son; c a id a de l a p r e s io n a r t e r i a l s i s t e n i c a , e n l e n t e c i -

m ie n tc de l a f r e c u e n c i a c a r d i a c a y d e p r e s io n de l a r e s p i r a c i é n .

La d ism in u c io n de l a p r e s io n i n t r a s i n u s a l o r ig in a l o s e f e c t o s con

t r a r i o s . Los cambios hemodinamicos in d u c id o s r e f i e j a m e n t e por l o s

b a r o r r e c e p t o r e s son e f e c tu a d o s m e d ian te v a r i a c i o n e s en e l to n o

s i m p i t i c o y p a r a s im p a t ic o , ya de fo rm a d i r e c t a , ya i n d i r e c t e me-

19

d ia n te e l in c rem en to de ca teco lam iru as en s a n g r e .5 6 -5 7

HIPERSENSIEILIDAD EEL REFLEJC SENO CAROTIEEC

E l e s tu d io de l a r e s p u e s t a anorm al a l e s t im u lo d e l seno

c a r o t i d e o , f u e . i n i c i a d a po r Kocii en. 1924^^Weiss y B aker en 193353

dem o stra ro n l a s im p l ic a c io n e s c l i n i cas con S in g le r y F ra n k e r p o s -

t e r i c r m e n t e . S ig u ien d o a e s t o s a u t o r e s se a c e p ta como h i p e r s e n s i b i

l i d a d d e l seno c a r o t i d e o como l a r e s p u e s t a t r a s l a e s t im u la c io n , l a

a s i s t c l i a c a r d i a c a de 3-5 segundos *o in c lu s o mayor, con c a id a de l a

p r e s io n a r t e r i a l por d eb a jo de 50 mJHg con r e s p e c to a l a b a s a l .

La i n c i d e n c i a de M p e r s e m s ib i l i d a d e s mu pequena en l a s

t r e s p r im era s d ecad as de l a v id a y se in c re m e n ta p r o g re s ivam en te

d e sp u e s , a s i mismo l a a f e c t a c i o n en v a rc n e s e s mayor que en l a s hem

bras# E l r e f l e j o se evoca mas f a c i ln n e n te con m an iobras desde e l l a -

do d e re c h o , s i b ie n l a h i p e r s e n s i b i l i d a d puede e n c o n t r a r s e u n i l a

r a l y b i l a t e r a l .

Weis y B aker d i v i d i e r o n I s r e s p u e s t a a l a e s t im u la c io n q l

g i t a l d e l seno en t r e s t i p o s p r i n c i p a l e s : 59

1- Tipo c a r d i o i n h i b i d o r , con b r a d i c a r d i a o a s i s t o l i a con o s i n h i

p o te n s io n .

2 - Tipo v a s o d e p r e s o r . La h i p o t e n s i o n no se acompaha de e n le n te c im ie n

to ca rd iaco o

3- 1‘ip o c e r e b r a l , s i n b r a d i c a r d i a n l h ip o te n s io n .

60A p a r t i r de F ranke se a c e p t a que e x i s t e r e s p u e s ta p a to -

l o g i c a t i p o c a r d i o i n h i b i d o r cuando 3La a s i s t o l i a i n d u c i da a mayor de

20

3 segundos y t i p o v a s o d e p re s o r cuando l a t e n s io n a r t e r i a l cae 50

mHg a p a r t i r de l a b a s a l .

H i p e r s e n s i b i l i d a d d e l r e f l e j o t i p o c a r d i o i n h i b i d o r

Es l a v a r ie d a d mds comun de h i p e r s e n s i b i l i d a d , con una

i n c i d e n c i a v a r i a b l e desde e l 3 4 ^ 7 8 ^ h a s t a e l 95 9 . 5 9 -6 3

en un r e c i e n t e t r a b a j o r e a l i z a d o m ed ian te t e c n i c a s de e s

t u d i o e l e c t r o f i s i o l o g i c o se ha p ro p u e s to a c e p t a r como r e s p u e s t a

an o rm a l de h i p e r s e n s i b i l i d a d d e l r e f l e j o seno c a r o t id e o t i p o c a r -

d io i n l i i b i d o r de l a s i g u i e n t e fo rm a: 64

- A s i s t o l i a v e n t r i c u l a r mayor de 3000 msg. 65

- ? a r o s i n u s a l mayor de 3000 msg. gg

-B lo q u e o de l a u n io n A-V avanzado mayor de 3000 msg.

- T r a n s t o m o de l a conducc ion H is - P u r k in j e .

-B eseh cad en am ien to de dos o mas e x t r a s i s t o l e s o de a r r i t m i a s rapi<-

d a s .6 7

Proponie-ndo l a s i g u i e n t e c l a s i f i c a c i o n : 6 4

- H i p e r s e n s i b i l i d a d g lo b a l - Es in d e p e n d ie n te de l a c a r d i o p a t i a sub -

y a c e n t e . En a l l a e l r e f l e j o seno c a r o t id e o produce una e s t im u la c io n

v a g a l que ab o ie c u a l q u i e r a c t i v i d a d c a r d i a c a u t i l d u ra n te mas de

t r e s segundos, in d e p e n d ie n te de l a c a r d i o p a t i a su b y a c e n te .

- H i p e r s e n s i b i l i d a d p a r c i a l - En e s t a form a l a r e s p u e s ta v a g a l a l r e

f l e j o depends de p a t o l c g i a c a r d i a c a , una a l t e r a c i o n e l e c t r o f i s i o -

l o g i c a en una d e te rm in a d a e s t r u c t u r a que c o n d ic io n a l a r e s p u e s t a

h i p e r s e n s i b l e , e s d e c i r no e x i s t e una v e rd a d e ra h i p e r s e n s i b i l i d a d

21

a l r e f l e j o seno c a r o t i d e o , una r e s p u e s t a h i p e r s e n s i b l e a e s t e r e

f i s jo en una d e te rm in ad a e s t r u c t u r a c a r d i a c a .

Se d i s t i n g u e r dos t i p o s de r e s p u e s t a s b i p e r s e n s i b l e s p a r

c i a l e s .

a ) S in u s a l . Con a s i s t o l i a s i n u s a l de 3000 msg.

b ) V e n t r i c u l a r . Con d esen cad en am ien to de a r r i t m i a s v e n t r i c u l a r e s o

t r a n s t o r n e s de co n d u cc io n i n f r a b i s i a n o s .

BLOQUEOS CARBIACOS

23

A) TRANSTORNOS EE LA CONEUCCION EEL ESTIMULO

Un b loqueo c a rd ia c o p o d r fa s e r d e f in id o como un r e t r a s o

0 i n t e r r u p c i o n en e l im p u lse c a r d i a c o . E icho r e t r a s o puede r e s u l -

t a r de un aumento in h e r e n t e de l a r e f r a c t a r i e d a d ( p a r c i a l o com

p l é t a ) de l o s t e j i d o s c o n d u c to re s , o puede r e s u l t a r de in te r fe * -

r e n c i a po r in c re m e n to de. l a r e f r a c t a r i e d a d ( p a r c i a l o com pléta)

d eb id o a una a n t e r i o r a c t i v a c i on de l a v i a de conduccion p o r o-

t r o im p u lse . La d é f i n i c i 6n de b loqueo c a rd ia c o debe d i f e r e n c i a r

ambas s i t u a c i o n e s , a c e p ta n d o se hoy l a p r im era de e l l a s .

CLASIFICACION EE LOS BLOQUEOS CAREIACCS

Se puede h a c e r a te n d ie n d o a t r e s p a ra m é tré s , a s a b e r , e -

v o lu c io n , l o c a l i z a c i o n y g ra d e . 6 8 -7 0

E v o lu e io n

Segun l a form a de p r e s e n ta c io n , podremos h a b l a r de b loque

0 8 c a r d i a c os ag udos , en g e n e ra l l i g a d o s a c a r d i o l o g i a aguda y

d e n t ro de e l l e s de t r a n s i t o r i os. o n o . En segundo l u g a r de b lo q u é e s

c r o n ic o s e s t a b l e s o perm anen tes o i n e s t a b l e s o p a r o x l s t i c o s , d i s -

t in g u ie n d o d e n t ro de e l l e s l o s l i g a d o s a t a q u i c a r d i a o b r a d i c a r

d i a , e s de-cir f r e c u e n t e s d e p e n d ie n te s y l o s no d e p e n d ie n te s de f r e

c u e n c ia .

L o c a l i z a c io n

Un b loqueo c a rd ia c o puede o c u r r i r en c u a lq u ie r l u g a r

d e l s is te m a de co n d u cc io n , s ie n d o a q u i , donde e l e le c t ro g ra m a d e l

haz de H is s i r v e de r e f e r e n c i a p a ra c l a s i f i c a r a l o s b lo q u é es s e -

24

gum l a a l t u r a en donde se p roducen , a te n d ie n d o a l a m edic ion de l o s

in tb e rv a lo s de conducc ion que de form a s ornera son:

- I n t e r v a l o PA, medido desde e l p r i n c i p i o de l a onda P d e l

ECCG de s u p e r f i c i e (o e l comienzo d e l a u r ic u lo g ra m a r e g i s t r a d o en

l a p a r t e a l t a de l a a u r i c u l a d e re c h a ) y l a d e f l e x io n r a p id a d e l

aum icu logram a de l a d e r iv a c io n d e l haz de H is , oDorresponde a l t ie m

po de conducc ion s in o n odal{* sus m edidas f i s i o l o g i c a s v a r i a n e n t r e

30—55 msg. con media de 40, co n s id e ra n d o se p a to lo g ic o s por J o s e p h -

som a p a r t i r de 51# En l a p r a c t i c a , p a ra e l e s tu d io norm al de e s

t e p a ra m é tré se ha p ro p u e s to r e a l i z a r un mapeo a c u a t r o n l v e l e s ,

a s a b e r , a u r i c u l a d e rech a a l t a , m edia, b a ja y seno c o ro n a r io .7 i

-T iem po de conduccion i n t e r a u r i c u l a r . Medido desde e l co

m ienzo de l a onda ^P - en e l ECU de s u p e r f i c i e (o tam bien desde

l a a c t i v a c i o n d e rech a mas p reco z ) h a s t a l a d e f l e x i6 n i n t r i n s i c o i d e

de l a a c t i v i d a d a u r i c u l a r i z q u ie r d a t r a d u c id a p o r e l seno c o ro n a -

r i o . Su v a l o r f i s i o l o g i c o e s t a e n t r e 40-60 msg. y p a ra Jo sep h so n 7 i

e n t r e 60 y 90 con media de 71*

- I n t e r v a l 0 AH, se c o n s id é ra e q u iv a le n t s a l tiem po de con

d u c c io n i n t r a n o d a l . Se mide desde e l comienzo de l a d e f le x io n r a -

picSa d e l a u r ic u lo g ra m a , en l a d e r iv a c io n d e l h az de H is , h a s t a e l

connienzo de l a e s p ig a h i s i a n a . Sus tiem pos f i s i o l o g i c o s e s t a n e n t r e

50—120 msg. 71-72

- I n t e r v a l 0 PH que eng loba l a conduccion i n t r a a u r i c u l a r

e H n t r a n o d a l .

• E u ra c io n de -H - eue co rre sp o n d e a l a d e s p o la r i z a c io n

25

d e l haz de H is . Su v a l o r norm al e s de 15 a 25 msg.

- I n t e r v a l 0 HV , medido desde e l comienzo de H y d e l ven

t r i c u l o g r a m a - 7 - , c o r re sp o n d e a l t iem po de conduccion i n t r a v e n t r i -

c u l a r y su v a l o r norm al e s de 25-55 msg.^*

Tomando como r e f e r e n d a e l e le c t ro g ra m a d e l haz de H is

l o s b lo q u e os podran d i v i d i r s e en s u p r a h i s i a n o s , i n t r a h i s i a n o s o

t r o n c u l a r e s , i n f r a h i s i a n o s y m ix to s .

Los b lo q u e os s u p r a h i s i a n o s se l o c a l i z a n po r encima d e l

p u n to de r e g i s t r e d e l p o t e n c i a l -H - , pudiendo s e r a u r i c u l a r e s o nn

d a l e s , re c o n o c ie n d o s e l o s p r im e r os p o r a la rg a m ie n to d e l PA y l o s

segundos d e l AH. B loqueos t r o n c u l a r e s que a s i e n t a n en e l t r o n c o

d e l h az de H is se reco n o cen en l o s cam bios que ex p e r im en tan l a

e s p ig a H. B loqueos i n f r a h i s ia n o s que a s i e n t a n po r d eb a jo de l a b i

f u r c a c i o n d e l haz de H is , se d e l a t a n p o r un a la rg a m ie n to d e l HV.

Los b lo q u e o s m ix to s e s t a n r e p r é s e n t a i os p o r combina c i on de l o s

a n t e r i o r e s . 71-75

G rado^^^^S

Los b lo q u e o s c a rd ia c o s han s id o c l a s i f i c a d o s en t r e s g r a

des p r i n c i p a l e s .

-B loqueo c a rd ia c o de p r im e r g rad o , que e s un s im ple r e t r a

so de co n d u cc io n , una p ro lo n g a c io n d e l tiem po de conduccion .

-B lo q u eo c a r d ia c o de segundo g rad o . Es una i n t e r r u p c i o n

i n t e r m i t e n t e de l a co n d u cc io n .

-B loqueo c a rd ia c o de t e r c e r g ra d e . Bs una i n t e r r u p c i o n to

25

t a l 0 perm anente de l a co n d u cc io n .

B) BLOQUEOS AIJRICÜLO-VENTRICÜLARES

La c o n d u c c ié n a t r i o n o d a l puede v e r s e in te r ru m p id a a n i v e l

a u r i c u l a r o n o d a l . Desde e l pun to de v i s t a e l e c t r o c a r d i o g r a f i c o , su

a n a l i s i s se r e a l i z a m ed ian te e l e s t u d i o de l a form a y d u ra c c io n de

l a onda - P - , d u ra c c io n y m o rfo lo g fa d e l i n t e r v a l o -P R -, d u ra c c io n y

m o r fo lo g ia d e l -QRS- en e l l a t i d o de e scap e y f r e c u e n c ia d e l r i tm o

de e s c a p e .

BLOQUEO LEE LOCALIZACION AURICULAR

E l t r a n s t c m 0 de l a co n d u cc io n e s t a l o c a l i z a d o e n t r e e l

n o d u lo s i n u s a l y e l A-V, pud iendose d i s t i n g u i r dos t i p o s , b loqueo

i n t e r a u r i c u l a r , cuando e l t r a n s t o m o de conducc ion e x i s t e e n t r e am

b a s a u r i c u l a s y b lo q u eo i n t r a a u r i c u l a r , cuando se l o c a l i z e en l a

a u r i c u l a d e r e c h a . ^ 5 | 7 4

E l b loqueo i n t e r a u r i c u l a r desde e l pun to de v i s t a d e l ECO

se c a r a c t e r i z a p o r l a denominadà - P - m i t r a l que con t e c n i c a s e -

l e c t r o f i s i o l o g i c a s de mapeo a u r i c u l a r se puede o b s e rv a r que l a

d e s p o la r i z a c io n a u r i c u l a r d erecha se r e a l i z e en tiem po y d i r e c c io n

n o rm a l, s u f r ie n d o un r e t a r d o de 0*04 se g . l a a c t i v a c i o n s e p t a l con

d i r e c c i o n norm al y d e s p o la r i z a c io n l e n t a (0*10 se g . de comienzo) y

l a a c t iv a c iO n a u r i c u l a r i z q u ie r d a se m u es tra r e t a r d a d a y de d i r e ç

c io n i n v e r t i d a , comenzando en l a p a r t e p o s t e r o i n f e r i o r y d i r i g i e n

dose h a c i s a r r i b a e i z q u i e r d a , t r a d u c ie n d o un b loqueo d e l haz de

Bachman, en e l que l a a c t i v a c i o n a u r i c u l a r i z q u ie r d a se r e a l i z e a

t r a v e s de l a s co n e x io n e s i n t e r a u r i c u l a r e s y u s ta n o d a le s .7 6 -7 8

27

E l "bloqueo i n t r a a u r i c u l a r se t r a d u c e po r PA p ro lo n g e d o

s i n que e l ECG pueda d i f e r e n c i a r l o d e l b loqueo de l o c a l i z a c i o n

n o d a l .

BLOQUEOS DE LOCALIZACION NODAL

Se d e f in e n por l o s s i g u i e n t e s p a ra m e tro s e l e c t r o c a r d i o -

g r a f i c o s y e l e c t r o f i s i o l o g i c o s . ^ ®

B lo q u ée A-V de p r im e r g rado

P ro lo n g a c io n d e l i n t e r v a l o PR s u p e r i o r a 0*20 se g . 6 0*18

en n ih o s con co n d u c c ié n A-V l / l . Desde e l pun to de v i s t a e l e c t r o f i

s i o l o g i c o se d e l a t a p o r punto de Wenckebach (PW) mener de 130 I p m . ;

e l AH puede s e r o no l a r g o p e ro a l e s t a r muy i n f lu e n c i a d o po r e l

to n o v a g a l l a l o n g i t u d p a to lo g icq , d e l mismo no puede u t i l i z e r se co

mo d é f i n i c i 6 n de b lo q u e o .

Bloqueo de segundo grado

Se c a r a c t e r i z a p o r onda s P no seguidg^s de QRS, pero e l

i n t e r v a l o de dos de e l l a s e s c o n s ta n te ' , e x c ep to en p resencia- de a -

r r i t m i a s i n u s a l . Se d i s t i n g u e n dos t i p o s .

a ) Bloqueo A-V t i p o M obitz I . Se d e f in e p o r conduccion t i p o Wencke

bach e s d e c i r , conducc ion p ro g re s iv a m e n te d i f i c u l t a d a (PR 6 AH p ro

lo n g a c io n p r o g r e s i v a ) , f a l l o b ru sc o de l a conduccion (PR 6 AH no

segu ido de com ple jos v e n t r i c u l a r e s ) , p o r l o que e l PR c e l AH que

precede a l no conduc ido es e l mas l a r g o . La se c u e n c ia te rm in a con

un p e r io d o de r e p o s e n o d a l que f a c i l i t a l a co n d u cc io n , por l o que

e l PR 6 e l AH d e l l a t i d o s i g u i e n t e a l a c a u ta es e l mas c o r to .

28

b) B loqueo A-V t i p o M obitz I I . Se c a r a c t e r i z a p o r f a l l o b ru sc o de

l a co n d u cc io n , e s ta n d o é s t a p rev iam en te co n se rv ad a , p o r l o que e l

PR 6 e l AH son de v a l o r c o n s ta n te , con f a l l os o c a s io n a le s de

l o s com plej os v e n t r i c u l a r e s .

B loqueo A-V de t e r c e r grado

Se c a r a c t e r i z a po r l a a u s e n c ia t o t a l de conduccion por

l o que l a s ondas P 6 AH a p a re c e n to ta lm e n te d e s l i g a d a s y con f r e

c u e n c ia p ro p ia de l a s onda s V 6 QRS.^^”*®

n ) TRANTORNOS DE LA CONDUCCION INTRAVENTRICÜLAR DETL ESTIMULO (TCIE)

E l s is te m a i n t r a v e n t r i c u l a r d e l e s t im u lo e s t a c o n s t i t u i -

do p o r e l haz de H is con su rama d e re c h a e i z q u i e r d a , l a s h e m lr ra

mas y l a red de P u rk in j e , r e q u i r i e n d o l a a c t i v i d a d v e n t r i c u l a r

norm al l a p a r t i c i p a c i o n s in c r o n i c a de l o s d i s t i n t o s com ponentss

d e l s i s t e m a de c o n d u c c io n f ^ ^ s d e Rosenbaum se a c e p ta que l a a c t i v a

c io n v e n t r i c u l a r se r é a l i s a a t r a v e s de un s is te m a t r i f a s c i c u l a r

f o r m a i 0 p o r l a rama d e rec h a y l a s dos hem irram as de l a iz q u ie rd a *

l l e g a n d o e l e s t im u lo s in c ro n ic a m e n te a l a s te rm in a c io n e s de e l l a s ,

p rovocandose s im u ltan eam en te l a a c t i v a c i o n de ambos l a d o s d e l t a b i -

que, que se e x p re s a po r una conducc ion H is - P u r k in je ( i n t e r v a l o HV81de 35 a 55 msg. ) homogenea. Algunos a u t o r e s s o s t i e n e n que l a desp_q

l a r i z a c i o n d e l l a d o i z q u ie r d o d e l t a b ique ( v i a rama i z q u ie r d a )

p re c e d e de 12 a 20 msg. a l a a c t i v a c i o n derecha ( v ia rama d erech a)

p o r l o que s u g ie re n que en p r e s e n c ia d e l b loqueo de rama i z q u ie r d a

una p ro lo n g a c io n d e l HV de e s ta ,m a g n i tu d no im p i ic a conduccion

i n f r a h i s i a n a amenazada, no o b s ta n te Jo sep h so n s o s t i e n e que en c u a l80q u ie r ca so un i n t e r v a l o HV s u p e r io r a 55 msg. e s s iem pre anorm al.

29

N aru la apoya e s t e co ncep to e i n d i c a que t a n t o con conducc ion n o r

mal a p a re n te como en p r e s e n c ia de b lo q u eo de rama un HV s u p e r io r

a 55 msg. e s s u g e s t iv o de que l a rama c o n t r a l a t e r a l o e l haz de

H is e s t a n en fe rm es .

Rosenbaum, c l a s i f i c 6 a l o s t r a n s t o m o s i n t r a v e n t r i c u l a

r e s d e l e s t im u lo segun l a zona de c l a s i f i c a c i o n y e l numéro de4

f a s c i c u l e s a f e c t a d o s , de l a s i g u i e n t e fo rm a:

-B lo q u e o s de ram a. L o c a l iz a d o s en l a s ramas p r i n c i p a l e s .

-B lo q u e o s s e g m e n ta r io s . L o c a l iz a d o s en l a s d i v i s i o n s s p r i n c i p a l e s

de l a rama i z q u i e r d a . Hemibloqueo a n t e r i o r i z q u ie r d o , hem ibloqueo

p o s t e r i o r i z q u ie r d o .

-B lo q u eo f o c a l . De l o c a l i z a c i o n i n d i s t i n t a en l a re d de P u rk in je

6 en e l pared v e n t r ic u la r .*

A tend iendo a l numéro de e s t r u c t u r a s a f e c t a d a s :

-B lo q u eo m o n o f a s c ic u la r . S i g n i f i c a l a a f e c t a c i o n a i s l a d a de una r a

ma 0 f a s c i c u l e y por t a n t o in c lu y e a l b loqueo de rama d e re c h a , i z

q u ie rd a (BORD, BCRI) y hem ibloqueo a n t e r i o r o p o s t e r i o r i z q u ie r d o

(HBA yHBP).

-B loqueo b i f a s c i c u l a r . S i g n i f i c a l a a f e c t a c i o n de dos de l a s v i a s

de conducc ion y p o r t a n t o podemos i n c l u i r a l BORD con HBA, BORD

con HBP y a l BCRI.

-B lo q u eo t r i f a s c i c u l a r . S i g n i f i c a l a a f e c t a c i o n d i f u s a de to d o e l

f a s c i c u l e de conducc ion pudiendo m a n i f e s t a r s e como b loqueo b i s f a -

c i c u l a r con PR l a r g o 6 y a de form a t o t a l como b loqueo c a rd ia c o

com plete (3 0 0 ).

, 81Desde e l punto de v i s t a e l e c t r o f i s i o l o g i c o l o s TCIE pue-

30

den s e r c l a s i f i c a d a s en b lo q u eo s t r o n c u l a r e s y b lo q u eo s i n f r a h i s i a

noso

BLOQUEO COMPLETO EE RAMA DERECHA (BCRD)^^®2-85

E l i n t e r v a l s QRS con p ro lo n g a c io n ig u a l o s u p e r io r a 120

m a g . , a c t i v a c i o n norm al d u ra n te e l p r im e r v e c t o r (aproxim adam ente

60 m ag ., r e t a r d o de l a d e f l e x io n i n t r i n s i c o i d e en l a d e r iv a c i6 n Vi

y anorm al d e s v ia c ié n a n t e r i o r y d e re c h a de l a s f u e r z a s t e r m in a le s

d e l com plejo QRS.

BLOQUEO COKELETO BE RAia IZQUIERBA (B C R if '®

P ro lo n g a c io n d e l comple jo QRS i g u a l o s u p e r io r a 120 msg.

r e t a r d o de l a d e f l e x io n i n t r i n s i c o i d e en V6, a u s e n c ia de ondas Q

con R dom inante en l a s d e r iv a c io n e s I , aVL y V6, rS 6 QS en l a s

d e r iv a c io n e s VI y V2, ST y onda T d i s c o r d a n te s en 1802 con e l v e c

t o r QRS.

HEMIBLOQUEO ANTERIOR IZQUIERDO (HBA)^'^'"

QRS de 100 msg®, con e l e je d e l QRS en e l p iano f r o n t a l

d e s v ia d o en -3 0 2 , a c t i v a c i o n i n i c i a l con d i r e c c io n d e rec h a i n f e r i o r

y pequeha onda q en d e r iv a c io n aVL, r en 3, se g u id o de d e s v ia c io n

de l a s f u e r z a s i z q u i e r d a s y s u p e r io r e s que se i n s c r i b e n R en l a de

r i v a c i o n I aVL con S en aVP.

HEMIBLOQUEO POSTERIOR IZQUIERDO (HBP) 4,71

Se d e f in e como d ia g n o s t i c o c l f n i c o y e l e c t r o c a r d i o g r a f i

co s im u l t a n é 0 , p o r e l p r im e ro , a u s e n c ia de h i p e r t o f i a v e n t r i c u l a r

i z q u i e r d a , en ferm edad pulm onar c r o n ic a o i n f a r t o de m io c a rd io l a -

31

t e r a l e x te n s o . P or l a segunda c o n d ic io n , a la rg a m ie n to d e l QHS en

100 m sg ., d e s v ia c io n en e l p ia n o f r o n t a l d e l e j e , QRS en mds 1102

que i n s c r i b e onda r en l a d e r iv a c io n aVL y pequeha onda q i n i c i a l

en a W , y consecuen tem en te g ran onda S t e r m in a l en aVL, y R en

aVP.

DEPECTOS DE LA CONDUCCION VENTRICULAR.

Se d e f in e como p ro lo n g a c io n d e l i n t e r v a l o QRS de 120

m s g . , con imagen e 8 no e n c u a d ra b le s d e n t ro de BORD 6 BCRI.

BLOQUEOS TRONCULARES

E l haz de H is e s una e s t r u c t u r a form ada p o r h ac e s de

d i s p o s i c i6 n l o n g i t u d i n a l con e s c a s a s c o n e x io n es t r a n s v e r s a l e s en -Qg

t r e 81 y s e p a ra d a s por f i b r a s de c o la g e n o . a s t a d i s p o s i c i é n ha87 ,p a rm it id o so s p e c h a r a a lg u n o s a u t o r e s que l a conducc ion v ie n e p r e

d isp u e s t a desde que e l e s t im u lo abandons e l nodu lo AV, s ig u ie n d o

por l o s h a c e s l o n g i t u d i n a l e s , s ie n d o cada haz s u b s i d i a r i o de una ra88ma o f a s c f c u l o p r i n c i p a l . La conduccion l l e g a a l f i n a l de l a s t r e s

s u b d iv i s io n e s p r i n c i p a l e s a l mismo tiem p o , p o r l o que l a d e s p o l a r i -

saciO n d e l ta b iq u e i n t r a v e n t r i c u l a r e s s im u l ta n é s y se t r a d u c e por

HV norm al (35-55 m s g . ) . Segun e s t o s p r i n c i p i o s , se puede l l e g a r a

l a s s i g u i e n t e s c o n c lu s io n e s :

- B is o c ia c io n l o n g i t u d i n a l d e l haz de H is . Una l e s i o n t r o n c u l a r i n

com plé ta p r o d u c i r i a una conduccion a s i n c r o n i c a y consecuen tem en te

una a c t i v a c i o n v e n t r i c u l a r de l a misma form a que se t r a d u c i r l a en

un b loqueo de ram a. S in embargo, una e s t im u la c io n po r d eb a jo de l a

zona de b loqueo y a n t e s de l a b i f u r c a c i o n produce una n o rm a l iz a -

c io n d e l QRS, p o r l o que e s t a m aniobra f i s i o l d g i c a es d i a g n o s t i -

32

ca de b loqueo t r o n c u l a r (BT)# Un BT com plete a n i v e l a l t o o r ig in a

un m aroapasos (MP) î i i s i a n o mas b a jo que puede d a r o r i gen a una a c t i

v a c io n v e n t r i c u l a r s i n c r o n i c a que se e x p re s a con QRS norm al ( e s t r e -

c h o ) . B iv e rso s a u t o r e s ban dem ostrado e s t e p r i n c i p i o en e s p e c i a l

p a r a e l caso d e l BCRI y en menos o c a s io n e s en e l BCRD a i s l a d o 6 a -

companado de HBA. ^ 5 -9 0

- A c t iv a c io n v e n t r i c u l a r s i n c r o n i c a . E l HV l a r g o en p r e s e n c ia de

QRS e s t r e c h o t r a d u c e un TCIE d e p e n d ie n te de BT. Si e l QRS e s a n -

cho y e l HV es norm al t r a d u c e a u s e n c ia de p a to lo g f a en l a rama 6

f a s c i c u l e r e s t a n t e . E l haz de H is r e c i b e i n e r v a c io n p a r a s im p a t ic a ,

aunque de forma v a r i a b l e de un i n d iv i d u s a o t r o , p o r l o que en caso

de Bî* com plete l a f r e c u e n c i a c a r d i a c a se m o d if ic a r a poco o nada

con c iasa je d e l seno c a r o t id e o (MSC) o a t r o p i n a y s i en caso de BT

in c OEiple 10.3 '-93

BT BE PRIMER GRADO

La v e l o c i d a d de c o n d u c c io n e n e l haz de H is e s de 1*3 &

1*7 m . / s e g . l o que s i g n i f i c a que l a e s t r u c t u r a com plé ta se despo-^

l a r i z a en 25 m sg ., s ie n d o e s t e e l v a l o r ac ep ta d o p a ra m edir e l

tiem po de conduccion t o t a l a t r a v e s d& haz de H is , t r a d u c ie n d o s e

e l e c t r o f i s i o l o g i c a m e n t e p o r e l r e g i s t r e de una e s p i g a - H - de e s t a , 93

d u r a c c io n , por l o que se a c e p ta n como c r i t e r i o s de BT de p r im e r g ra

do l o s i g u i e n t e :

- R e g i s t r e de un p o t e n c i a l H u n i c o m e l la d o y de d u r a c io n s u p e r i o r

a 25 m sg. 34 |95

- E s p ig a H is o p t e n id a c o n d i s t i n t o s v a l o r e s de HV a l o l a r g o d e l

mismo r e g i s t r e .® ®

33

- R e g i s t r e de dos p o t e n c i a l e s H se p a r a d o s p o r l i n e a i s o e l e c t r i c a ,

e s e s t a l a form a mas c a r a c t e r i s t i c a y e n a u s e n c ia de b loqueo m ixto

l a d i s t a n c i a AH ( e s p ig a p ro x im a l) y l a H*V ( e s p ig a d i s t a l ) son n o r

males.®®

- Imagen de b loqueo de rama que d e s a p a re c e con e s t im u la c io n h i s i a

n a d i s t a l , 6 con H s u p e r i o r a 25 msg. o con i n s c r i p c i o n de dos es;gi

ga H .92 ,97 ,98

BT DE SBGUNDO GRADO

F a l l o de l a co n d u cc ién H H* p o r l o que e l a u r i c u l ograma

se i n s c r i b e siem pre con AH de d u r a c io n norm al (en a u s e n c ia de b l o

queo n o d a l) y en l o s l a t i d o s c o n d u c id o s de e s p ig a d i s t a l y v e n t i c u

1 ograma de d u ra c io n no rm al. Cuando su c e d e e l f a l l o de conduccion

e l AH no se s ig u e de H * V .9 9

- Tipo 1. P ro lo n g a c io n p r o g re s iv a HH* , con se c u e n c ia Wenckebach h a s

t a que e l AH no se s ig u e de H*V.

- Tipo 2. HH’ f i j o s con f a l l o o c a s io n a l de H*V.9 g

ET DE TERCER GRADO

Se c a r a c t e r i z a por d i s o c i a c i ô n AV con AH in d e p e n d ie n te de

H*V. Un e le c t ro c a r d io g r a m a con QRS an c h o y b loqueo AV de p r im er g r a

do que a l h a c e r s e com plé té c u rse con QRS e s t r e c h o , t r a d u c e s i n n e -

c e s id a a de e s tu d io e l e c t r o f i s i o l o g i c o un BT.®®

P ara v a l i d a r un b loqueo t r o n c u l a r se han p ro p u e s to l o s s i

g ru ien tes m etodos; 00-102

34

- Mapeo en t r e s p o s ic io n e s tomandœ como r e f e r e n d a a l a u r i c u l o

grama, c o n s id e ra n d o H p rox im al aqueül que se p recede de mayor a u r i

culogram a y H* o d i s t a l e l d e l minimao au r icu lo g ram a* Con e s t e me-

to d o e s p o s ib l e r e g i s t r a r en s i tu a c c io n p ro x im al AH, en l a media H

H* y en l a d i s t a l H 'V,

- C o la ca c io n de dos c a t e t e r e s en p œ s ic io n AV uno p a ra r e g i s t r e de

H p ro x im al y o t ro p a ra H*•

-L a e s p ig a H p rox im al puede c o n fu n d ilr s e con una onda f i n a l d e l au+

r i c u l ograma s ie n d o ne ce s a r i o en estaa. s i t u a c i o n d i f e r e n p i a r un BN y

un BT ya que l a a u s e n c ia de r e g i s t r c o de H se l e e r i a como BN, i n -

t e r p r e ta n d os e H* como l a u n ic a d e f le ^ x io n h i s i a n a o b ie n una d e -

f l e x i 6 n t a r d i a d e l a u r ic u lo g ra m a p d d ir la l e e r s e e rro n eam en te como H

p ro x im a l . E l d ia g n o s t i c o l o f a c i l i t a i n l a s m aniobras v a g a le s o l a

e s t im u la c id n a u r i c u l a r p r o g re s iv a quie a l p ro lo n g a r e l tiem po de con

d u cc io n n o d a l se p a r a r i a l a e s p ig a Hî d e l au r icu lo g ram a*

- La e s p ig a H* toma to d o su v a l o r co)n e l r e g i s t r e s im u l ta n é e de p_o

t e n c i a l de rama d e re c h a , dem ostrando)se que l a d i s t a n c i a H*-rama de

r e c h a e s mayor que rama derecha-V , ss in embargo d i f e r e n c i a r H* de r a

ma d e re c h a puede s e r d i f i c i l s i e x i i s t e un r e t a r d o d i s t a l de l a con

d u c c io n .

- La e s t im u la c io n d i s t a l a ï H is e s o i t r a m aniobra d i a g n o s t i c a cuan

do se r e a l i za con una am pli tu d de KO a 15 mA. y d u ra c io n de 2 msg.

Se c o n s id é r a que l a e s t im u la c io n es :p rox im al cuando l a d i s t a n c i a

e s t i m u l o - v e n t r i c u l ograma (S t-V ) e s s i i m i l a r a l a maxima d i s t a n c i a

FIT" y se c o n s id é r a d i s t a l cuando es s : i m i l a r a l minime Hl r e g i s t r a d o .

La e s t im u la c io n s e l e c t i v a p u ra , es c d i f i c i l , ya que hay que c o n ta r

3.5

con l o s m ovim ientos e sp o n ta n e o s d e l c a t e t e r y sus d e s p la z a m ie n to s

s e c u n d a r io s a l o s m ovim ientos r e s p & r a t o r i o s . Se c o n s id é r a h i s i a n a

p u ra cuando e l i n t e r v a l o St-V e s ig iu a l o i n f e r i o r a l H*V, o b te n ie n -

dose com plejo QRS de an ch u ra norm al b muy s i m i l a r a e l l a m ie n t r a s

que se c o n s id é r a no s e l e c t i v a (h is is a n a y de ta b iq u e v e c in o ) cuando

l a d i s t a n c i a St-V e s i n f e r i o r a l H-W con p r e s e n c ia de em pastam ien-

t o s a l comienzo d e l QRS con aumento de am pli tu d de R y t r a n s t orno

de l a r e p o l a r i z a c i o n v e n t r i c u l a r . Haay que t e n e r en c u e n ta que d u ra^

t e é s t a e s t im u la c io n pueden a p a re c e ir ondas P d e b id a s a a c t i v a c i 6n

r e t r o g a d a o a a c t i v a c i o n a u r i c u l a r (depend ien te de l a s i n u s a l .

BLOQUEO INPRAHISIANO (P I)

Se c a r a c t e r i z a por comple;jo V d is o c ia d o de AH.70,75|8I

BLOQUEO BE PRIMER GRADO

Se c a r a c t e r i z a po r HV la r^g o , s u p e r io r a 55. m sg . . Se asor-

c i a a QRS ancho c a s i siem pre y no zsiempre con PR l a r g o , d e b ie n d o -

se d i f e r e n c i a r d e l BT.

BI DE SEGUNDO GRADO

Se c a r a c t e r i z a por f a l l o o c a s io n a l d e l v e n t r ic u lo g r a m a .

La onda A no conduc ida se s ig u e sieimpre de H.

- Tipo 1. S ecu en c ia Wenckbach con (a la rg a m ien to p r o g re s iv o HV h a s t a

e l f a l l o d e l v e n t ic u lo g ra m a .

-T ip o 2® f i j o con f a l l o b ru sc o d e l v e n t r i c u lo g r a m a .

31 DE TERCER GRADO

Se c a r a c t e r i z a por d i s o c i .a c io n com pléta AH d e l V.

36

D) ESTUDIO CONJOTTO ELE0TR0GARDI0GRA73IC0 Y ELECTROFISIOLOGICO

BLOQUEO DE PRIMER GRADO

Puede l o c a l ! z a r se en c u a l q u i e r punto d e l f a s c i c u l e de con

d u cc io n de form a a i s l a d a o m ix ta . A n i v e l n o d a l e s l a form a mas f r e

c u e n te de b loqueo de p r im e r grado m a n if e s ta n d ose gnera lm en te en

e l EC G como PR l a r g o con QRS e s t r e c h o y l a s c a u sa s mas f r e c u e n t e s

son e l e v a c io n d e l tono v a g a l , i n f a r t o agudo de m io c a rd io i n f e r i o ç

m i o c a r d i t i s , enferm edad e s c le r o d e g e n e i r a t iv a d e l nodu lo AV y e f e c to

d ro g a s , fundam enta lm ente d i g i t a l y p rcopano lo l, tam bien puede in d u -

c i r s e p o r e s t im u la c io n a t r i a l ,72-7s '

Un b loqueo a n i v e l a u r ic u la r* puede m a n i f e s ta r s e tam bien

como b loqueo de p r im e r g rado , s ie n d o im p o r ta n te r e c o r d a r que en c a

so de b loqueo i n t r a a t r i a l s e v e r o, l a omda P d ism inuye de am pli tu d

l le g a n d o en o c a s io n e s a d e s a p a re c e r eni e l EC G de s u p e r f i c i e , obli^*'

gando a h a c e r e l d i a g n o s t i c s d i f e r e n c i . a l con r i tm o de l a uni6n/*i®'

B loqueos de p r im er g rado a ;n iv e l t r o n c u l a r o i n f r a h i s i a

no se ven f re c u e n te m e n te en p a c i e n t e s con b loqueo de rama aunque un

13 ^ de l o s BT t i e n e n QRS norm al

Cuando se r e a l i z a e s t i m u l a c i o n a u r i c u l a r l a r e s p u e s ta a

l a misma depends de l a l o c a l i z a c i o n d e l b lo q u e o , a s f p a c ie n t e s con

PA a lo rg a d o s u e le n m o s t ra r conducc ion l / l AV con f r e c u e n c ia s r a p i

da s de e s t im u la c io n , e l tiem po de com duccion i n t r a a t r i a l puede

l e n t i f i c a r s e y o c a s io n a lm e n te m o s t ra r 'un t i p o I de b loqueo y produ

c i r s e f i b r i l a c i o n y /o f l u t t e r a u r i c u l a n ’.^^ 1104

P a c ie n te s con AH a la rg a d o s u a l e n m o s t ra r a f r e c u e n c ia s

37

r e l a t i v a m e n te b a j a s de e s t im u la c io n um b lo q u eo t i p o 1. P a c ie n te s

con b loqueo de n i v e l h i s i a n o o mas b a j jo s o p o r ta n f r e c u e n c i a s a l t a s

de e s t im u la c io n aunque o ca s io n a lm en te un b loqueo de segundo grado

puede a p a r e c e r a n i v e l HV, No o b s ta n te s l a r e s p u e s t a a l p a c in g pue

de s e r v a r i a b l e depend!endo de como sse i n i c i e e s t e , e l aumento

p a u la t i n o perm !t e en muchas o c a s io n e s i l l e g a r a f r e c u e n c i a s a l t a s

y en cambio aum entos b ru s c o s pueden i m d u c i r un bloqueo,*^®

E l p r o n o s t i c 0 depends de l a !l o c a l i z a c i o n d e l b lo q u é e a s £ ,

en e l a t r i a l o en e l n o d a l , l a p ro g re s s io n h a c ia g rad o s s u p e r io r e s

sue l e s e r le n ta m e n te p rogres iva .,. p o r : lo que la , h i s t o r i a de s in c o ^

pes p a rec e poco p ro b a b le , en cambio en i e l BT o en e l BI l a p r o g re -

s i6 n e s mas r a p i d a , • 06

BLOQUEO BE SEGUNDO GRADO

E l b loqueo t i p o I puede e x i s i t i r te o r ic a m e n te en c u a l q u i e r

zona d e l f a s c i c u l e de conducc ion , aunqm e p a ra d iv e r s e s a u t o r e s a n i

v e l a u r i c u l a r s o lo se produce por e s t i m u l a c i é n y r a r a vez p e r e f e c

t o d ro g a . Todos l o s a u t o r e s e s t a n de accuerdo en que l a l o c a l i z a c i 6 n

n o d a l e s l a mas f r e c u e n te . E l PR o c a is i onalm ente , de spues d e l l a y

do b loquoeado , puede no a c o r t a r s e , l o cque t r a d u c e l a c o e x i s t e n c i a

de b loqueo n o d a l con b loqueo de seguncdo grado en o t r a l o c a l i z a c i o n

E x i s t e uns forma de BN t i p o l f r e c u e n t e en e l i n f a r t o i n f e r i o r deno-

minado pseudo M obitz I c a r a c t e r i z a d o poor a la rg a m ie n to p ro g re s iv o

de a lg u n o s l a t i d o s , h a s t a l l e g a r a unco que se c o n t in u a con una s é

r i é de l a t i d o s con PR c o n s ta n te que Ese d i f e r e n c i a d e l a n t e r i o r

en un a la rg a m ie n to no mayor de C*2 se g . , e n . e l EGG de s u p e r f i c i e , 6,

de 0*10 seg . en e l i n t r a c a v i t a r i o , con e l PR que s ig u e in m e d ia ta -

mente a l b lo q u ead c que se d i f e r e n c ia een 0*4 seg . o mas d e l previo/^"^®

38

E l b lo q u eo t i p o 2 e s o a s i s iem pre de l o c a l i z a c i o n iif rano

d a l , e l 35 ^ ET y e l 65 ^ E l . Los r a r o s caso de BN docum entados

s u e le n s e r t i p o 1 a t i p i c o po r v a r i a c i o n d e l e s ta d o de conduccion

au tonom ico . E l QRS e s v a r i a b l e (ancho o estrecho).® ® ”*®

BLOQUEO LE ALTO GRADO ( 2 / l , 3 / l ) o

Son v a r i a n t e s de ambos t i p o s de segundo g rad e de b lo q u eo ,

pueden d i a g n o s t i c a r s e e s tu d ia n d o l a ra z o n de c o n d u c c ié n , s ie n d o e l

PS c o n s ta n te en e l t i p o 2 y v a r i a b l e en e l t i p o 1.

E l MSC a l a c t u a r a n i v e l n o d a l aum enta e l grado de b lo

quée en e l t i p o 1 no m od if icando a l 2 o dism inuyeiido su grado de

b lo q u eo con ex cep c io n d e l BI b r a d i c a r d i a d e p e n d ie n te . en e l 33^ de

l o s c a so s se t r a t a . de un BN, s ie n d o g en e ra lm en te e l QRS e s t r e c h o ,

en e l 17 ^ sue l e s e r BT, con QRS v a r i a b l e y en e l 50 B I, con QRS

ancho . R ecien tem en te se ha dem ostrado e x p e r im en ta lm e n te en i n f a r -

t o s p ro d u c id o s p o r l i g a d u r a de l a p r im e ra s e p t a l en p e r r o s que ^

bos t i p o s de b lo q u é e de segundo grado r e p r e s e n t an d i f e r e n t e grado

d e l mismo fenomeno con dos m anif e s t a c i one s e l e c . t r o f i s i o l o g i c a s di_s

t i n t a s , e s ta n d o a s o c ia d o s _ con d i f e r e n t e s l o c a l i z a c i o n e s a n a to m i-

c a s , l o que s i g n i f i c a d i s t i n t e p r o n o s t i c o .

E l t i p o 1 s u e le s e r ben ig n o ex c e p to en n ih o s , puede p r e -

s e n t a r s e en jo v e n es a t l e t a s en form a f i s i o l o g i c a dependiendo d e l

tono autonom ico a l t o , m ie n t r a s que e l t i p o 2 t i e ne mal p r o n c s t i -

0 0 po r s e r g en e ra lm en te p ro g res i^ ro , 72|I08|I09

BLCQUEC AV DE TERCER GRADO

Del 16 a l 25 > de l e s c a s o s s u e le s e r n o d a l , d e l 14 a l

39.

20 ^ BT, s ie n d o e l QRS v a r i a b l e y d e l 56 a l 68 con QRS a n c h o , BT

Bn e l caso de BN puede s e r a s in to m a t : ic o m ie n t r a s que en l o s de l o -

c a l i s a c i é n mas b a ja se acompahan de s ig n o s de d e f i c i t c i r c u l â t orio.**®

E l e s tu d io e l e c t r o f i s i o l o g j i c o p a ra to d o s l o s problem as

que hemos c omenta do se hace ne ce s a r i o t e n i end o en c u e n ta l o s s i

g u ie n te s a rgum en tes :

- E l p r o n o s t i c o d e l b loqueo depende de su l o c a l i z a c i o n ,

-Como hemos v i s t o l a an ch u ra d e l QRS en e l ECO de s u p e r f i c i e no s

e s un argum ente a b s o lu te para l o c a l i i z a r a l m aroapasos de e s c a p e ,

a s i como tampoco l a f r e c u e n c ia de esccape.

- La l o n g i tu d d e l PR tampoco e s in foo rm ativa ya que muchos b lo q u e o s

de p r im e r g rad e pueden no p r o d u c i r t i r a d u c c lé n a l EC G, p o r o t r o l a

do un to n o autonom ico a l t o puede com pensar e s t e p a ram è tre e l e c t r o

c a r d i o g r a f i c o en ca so de HV l a r g o c o n a c o r ta m ie n to d e l AH. C asi

nunca , po r o t r o la d o en e l BT, se a l a r g a e l PR.

- Muchas v e c es c o e x i s t e n en e l mismo p a c ie n te b lo q u e o s m ix te s , s i n

t r a d u c e io n a l ECG.

- Por u l t im e en caso de b loqueo c a r d i a c o com pleto e l tiem po de r e -

c u p e ra c io n d e l MP de escap e e s e l uniico que puede d a rn o s un v a l o r

i n f o rm ativo sobre l a e s t a b i l i d a d d e l mismo.110’" *9

TRANSTORIîOS IE CCRBDCCION EEL ESTIMULO

EIÎ EL ILTARTO BE MIOCARDIO

41

A) ETIOPATOGEKLA HE LOS TRANSTORNOS DE CONDÜCCION DEL ESTBÆÜLO EN

EL II\TFARTO EE MIOCAHEIC

E l mecanismo, c u r so y p r o n o s t i c o de l o s d i s t u r b ! os de con

d u cc io n que acompana a l i n f a r t o de m io c a rd io e s t a n in t im a e n te l i g a -

dos a l a v a s c u la r ! z a c io n d e l s i s t e m a de conduccion y a l a l o c a l i -

z a c io n d e l i n f a r t o . Los d i s t u r b ! o s d<e conduccion en e l nodo AV se

con mayor f r e c u e n c ia a l a o c l u s i o n p rox im al en e l o r !g e n

de l a a r t e r i a d e l mismo nombre y p o r t a n t o su mayor f r e c u e n c ia co -, , 116

r re sp o n d e a l i n f a r t o de l o c a l i z a c i o n d ia f r a g m a t i c a . A l a i n v e r s a ,

l o s d i s t u r b i o s de conduccion en l a s ra m a s , son usua lm en te consecuen

c i a de l a o c lu s io n p rox im al de l o s v a s o s que i r r i g a n a l a s mismas

a s i l a e s t e n o s i s de l a d escen d an te a n t e r i o r que b r in d a v a s c u l a r ! -

z a c io n a l a hem irram a a n t e r i o r y ram a d e rec h a se m a n i f i e s t a como

i n f a r t 0 a n t e r i o r acompan^do de HBA y / o BCRL, m ie n t r a s que l a hemi

rram a a n t e r i o r que e s t a i r r i g a d a p o r l a d escen d en te a n t e r i o r y l a

d e sc en d e n te p o s t e r i o r se s u e le a s o c i a r con l e s i o n c o r o n a r ia d i f u sa

y daho m io c a rd ico m asivo . E l haz de H is t i e n e una dohle v a s c u l a r ! -

z a c io n a t r a v e s de l a a r t e r i a d e l node-AV y p r im era s e p t a l de l a

d e sc e n d e n te a n t e r i o r , po r l o que pue de a s o c i a r s e con e l i n f a r t o de, -, . . n 4 -118ambas l o c a l i z a c i o n e s .

Desde e l punto de v i s t a e x p e r im e n ta l , l a l i g a d u r a combina

da en e l p e r ro de l o s dos vaso u l t im a m e n te c itadosV ^ produce i s q u e -

mia aguda de l a r e g io n d e l nodo A V y p o rc io n p rox im al d e l haz de

H is , m anife s ta n d ose e l e c t r o f i s i o lo g i c a m e n te como p ro lo n g a c io n d e l91

tiem po de conducc ion n o d a l y v a l o r e s b a jo s de PW, lo que r e p r e s e n t s

un p r im e r g rade de b loqueo n o d a l como r e s p u e s t a de l a e s t r u c t u r a a

l a isq u e m ia o h ip o x ia , en f a s e s p o s t e r i o r e s a p a re c e b loqueo de m^s

42

a l t o gradoo

Si l a l i g a d u r a se r e a l i z a s o lo en l a p r im e ra s e p t a l , se

p roduce un b loqueo t r o n c u l a r a i s l a d o m a n ife s ta n d o se en e l e l e c t r o -

ca rd io g ra m a como b loqueo AV a s o c ia d o en e l 48 ^ de l o s c a so s a f o r

mas d iv e r s a s de b lo q u eo de rama que con e s t im u la c ip n d i s t a l a l H is

se n o rm a liz e e l QHS l o que s u g ie re que l a isq u e m ia d e l haz de H is

p roduce una conducc ion a s i c r o n i c a r e t a r d a d a con d i s o c i a c io n l o n g i

t u d i n a l a e s t e n i v e l que e s r e s p o n s a b le de una a l t e r a c i o n en l a s e -

c u e n c ia de a c t i v a c i o n v e n t r i c u l a r m a n ife s ta n d o se a s i en d iv e r s e s ■y.

pos de b loqueo de r a m a • 2 0 1121

3 ) laHIFESTACIGILES CLIHICAS

IHFARTO DIAFRAGL'ÎATICO

E l t r a n s t o r n o de conducci6n puede l o c a l i z a r s e en e l nodo

AV y con menos f r e c u e n c ia en e l haz de H is . Se d e s c r ib e l a p re s e n

c i a de b loqueo de segundo 0 t e r c e r g rad e d u ra n te l a p r im era h o ra

d e l t r a n s c u r s o de l o s s in to m as r e v e l a d o r e s d e l i n f a r t 0 , s ie n d o en

cambio r a r e d u ra n te l a segunda 0 t e r c e r a h o r a . La c o r t a d u ra c io n y

l a r e s p u e s t a p o s i t i v a a l a a t r o p i n a s u g ie re que l a a c c io n v a g a l jue

ga un g ran p a p e l en l a g e n e s is de e s t e d eso rd e n .

E s ta d i s t i c a m e n te e s t a p r e s e n t s e s t e t r a n s t o r n o en e l 20%

de l o s i n f a r t o s d ia f r a g m â t ic o s t o t a l e s segun L ie y D u rre r , con e i -

f r a s s i m i l a r e s p a ra o t r o s a u t o r e s . E l b loqueo AV de p r im er g rad e

a p a re c e e n t r e l a s dos y 72 h . p r im e ra s d e l i n f a r t o y o cu rre e n t r e

e l 7-13 % de l o s p a c i e n t e s , ev o lu c io n an d o e l 75 % de e l l o s h a c ia

b loqueo de 22 t i p o M obitz 1 y en una m in o r ia de e l l o s h a c ia f o r

mas de b loqueo 2 / l . En un t e r c i o de l o s p a c ie n t e s con b loqueo de

43

22 se ha observado que t r a s l a ? b lo q u e a d a , l a s i g u i e n t e P s in u

s a l conduc ida l o haoe con BCRI, i n t e r p r e t a n d o s e e s to como b loqueo

b r a d i c a r d i a - d e p e n d i e n t e , s ie n d o i n t e r e s a n t é a n o t a r que e s t a m orfo -

l o g i a no se produce d u ra n te l a b r a d i c a r d i a s i n u s a l en l o s mismos

p a c i e n t e s . La e v o lu c io n h a c ia b loqueo AV com pleto se produce en e l

50 % de l o s c a so s con b loqueo AV de 22. Sn o t r a s e s t a d i s t i c a s , e l

50 % de l o s in g r e s o s ; l o hacen con b lo q u eo AV de a l t o g rado , s i n

embargo e s t o s a u t o r e s , no s e h a la n e l tiem po promedio t r a n s c u r r i d o

e n t r e l a i n i c i a c i o n de l o s s in to m as y e l momento d e l i n g r e s o , de

i g u a l form a s e h a la n e l paso d i r e c t o â e sd e c o n d u c c l in AV norm al a

b lo q u eo AV 2 / l o com ple to , c i ta n d o tam b ien e l paso inversoJ16-121

E l m arcapasos de escape s u e le s e r con QRS e s t r e c h o y f r e

c u e n c ia c a r d i a c a a l r e d e d o r de 50 Ipm. l o que i n d ie a que e s t a s i t u a

do inm ed ia tam en te p o r d eb a jo d e l nodo AV, en e l 37 % de l o s e n f e r -

mos se c i t a QRS a n c h o . ' '^

La f r e c u e n c ia d e l m arcapasos de escape en e l 44 % de l o s

c a s o s puede s e r de 40 Ip m .. E l r e to r n o a r i tm o s i n u s a l , s u e le s e r

g ra d u a i y en e l t a n t o por c i e n to mas a l t o de l o s en fe rm es , se r e ç u

p e ra conducc ion l / l a l a l t a o a n t e s . La m ayoria de l o s a u t o r e s e s

t a n de acuerdo en que un t r a n s t o r n o de conduccion p e r s i s t a n t e m^s

de 3 0 d i a s puede i n d i c a r l o c a l i z a c i o n t r o n c u l a r .

E l e s tu d io e l e c t r o f i s i o ld g ic o en l a f a s e aguda se ha i n —

d ic a d c cuanao e l m arcapasos de escape e x ib e QRS ancho , e l b loqueo

se hace p e r s i s t e n t e o se so specha l o c a l i z a c i o n t r o n c u l a r . * 2 3

Un QRS ancho puede i n d i c a r r i tm o de s u s t i t u c i o n b a jo po r

b loqueo i n f r a h i s i a n o , l o que p o d r ia i n d i c a r , e x t e n s io n s e p t a l d e l

44

i n f a r t 0 , v a s c u l a r i z a c i o n a t i p i c a de l a s v i a s de conduccion o a s o -

c i a c i o n a e s t e n o s i s en e l t e r r i t o r i o de l a n o r o n a r ia i z q u ie r d a i n -

s u f i c i e n t e p a ra , m o s t r a r a l t e r a c i o n e s e l e c t r o c a r d i o g r a f i c a s en l a

onda T o en e l ST pero s£ p a ra p r o d u c i r TCIE. O tra s c a u sa s de

QRS ancho pueden s e r b loqueo de rama p r e e x i s t e n t e , te n ie n d o e n te n

t e s e l r i tm o de s u s t i t u c i o n l a m o r fo lo g ia p r e v i a . Ritmo de s u s t i t u

c io n s u p r a h i s ia n o con a b e r r a n c ia en f a s e 4 en una rama, d e c la ra d o

p o r b r a d i c a r d i a y HV no rm al, y po r u l t im o r i tm o de s u s t i t u c i o n o-

r i g i n a d o c e rc a de l a b i f u r c a c i o n , p o r b lo q u eo h i s i a n o .^ ^ ^

La m ayoria de l o s a u t o r e s c o n s id e r a n como p e r s i s t e n t e a

un b loqueo que no r e t o r n a a l a conducc ion norm al a n t e s de l o s 3 0

d ia s p o r l o que tam bien e s i n d i c a c i o n de e s tu d io e l e c t r o f i s i o l o -

g i c o . 123

IILPARTO ANTERIOR

E l b loqueo a u r i c u l o v e n t r i c u l a r e s una a f e c t a c i o n grave

en l o s i n f a r t o s a n t e r i o r e s , in d ic a n d o l e s i o p n e s im p o r ta n te s d e l f a ^

c f c u lo de conduccion y /o d e l m io c a rd io , . Gene r a im e n t e se p rece d e de

TOLE 0 b ie n puede s u c e d e r de form a b r u s c a como b loqueo AV avanzado

d e l t i p o M obitz I I 6 2 / l . En e l b lo q u eo com ple to , e l r i tm o de sus

t i t u c i o n s u e le t e n e r QRS ancho, con f r e c u e n c i a de escape b a j a , me

n e r de 40 Ipm ., l o que in d ic a un m arcapasos b a j o , l o que e x p l i c a

l a f r e c u e n t e a s i s t o l i a , c r i s i s de S to ck e s Adams y l a i n s u f i c i e n -

c i a c a r d i a c a g ra v e , d a te s que modulan l a e v o lu c io n c l i n i c a d^ e s

t o s en fe rm e s . Cuanao e s t o s p a c i e n t e s h acen b loqueo AV con QRS e s

t r e c h o debe so sp e c h a rse b loqueo n o d a l va se a p o r l e s i o n c r o n ic a a

e s t e n i v e l p r e e x i s t e n t e , ya sea p o r isq u e m ia p o s t e r i o r a s o c ia d a

45

E l e s tu d io e l e c t r o f i s i o l o g i c o en e l i n f a r t o a n t e r i o r , i n

d i c a l a l o c a l i z a c i o n de l a zona de l e s i o n r e s p o n s a b le d e l TCIE, pu-

d iendo e s t a r en uno de l o s s i g u i e n t e s n iv e l e s : * ^ ^

- Bloqueo t r o n c u l a r que se d e l a t a p o r HV pro longado con

p ro lo n g a c io n tam b ie n d e l i n t é r v a l o medido desde e l comienzo d e l

QRS a l a d e r iv a c io n d e l apex d e l v e n t r i c u l e d e rec h o (norm al 5-30

m sg*). Un t r a n s t o r n o de conduccion d e n t ro d e l haz de H is s i n a f e c -

t a r l a p o rc io n d i s t a l queda d ia g n o s t i c a d o p o r e s t im u la c i6 n d eb a jo

de l a zona de b loqueo en e l haz de H is , ya que produce l a n o r m a l i -

z a c io n d e l QRS.

- B loqueo p rox im al de ram a. E l HV e s norm al y l a médida

desde e l comienzo d e l QRS a 1§ d e r iv a c io n que rec o g e l a a c t i v a c i o n

d e l v e n t r i c u l e derecho e s t a a l a r g a d a .

- B loqueo f o c a l . Ambas m edidas son n o rm a le s .

C) DIAGNOSTIC0 DE LOS TRANSTORNOS DE CONDUCCION INTRAVENTRICÜLAR

DEL ESTIMULO

H em ib lO Q ueo a n t e r i o r i z a u i e r d o .

Aparece como e l t r a n s t o r n o de co nducc ion mas f r e c u e n t e ,

s ie n d o e l i n f a r t o de m io ca rd io a n t e r i o r e l que t i e n e l a s maximas op

s i b i l i d a d e s de p r o d u c i r lo , ya sea en e l t r a y e c t o s e p t a l de l a h e

m irram a 6 en su p o rc i6 n màs d i s t a l en l a b a se d e l musculo p a p i l a r .

Se puede l i g a r tam b ien a l e s i o n e s en e l haz de H is , p rod u c ien d o se

e l t r a n s t o r n o p o r d e s p o la r i z a c io n a s i n c r o n i c a de l a pared a n t e r i o r

e l v e n t r i c u l o izquierdo .*^^ '*^®

46

E l d ia g n o s t i c o de HBA en p r e s e n c ia de un i n f a r t o d ia f r a g -

m a tic o puede e s t a r d i f i c u l t a d o , o o n s id e r a n d o se hoy l o s s i g u i e n t e s

p a ra m etro s ( f i g . 1 ) .

S i e l i n f a r t o a f e c t a e l p i l a r p o s t e r io r y r e g io n e s que

l e r o d e a n , l a s f u e r z a s i n i c i a l e s o r ig in a d a s por e l HBA no s e pro

duo en y l a im agen d e l BOG c a r a c t e r i s t i c a se r d Q8 en I I - I I I - a V E y

e l d ia g n o s t io o de HBA no se e n c u e n tr a i n t e r f e r i d o , s i n em bargo,

s i e l i n f a r t o no a f e c t a a d ic h a s zo n a s se m a n ife s ta r a n l a s f u e r z a s

i n i c i a l e s con a p a r ic i6 n de ondas R que c o m p lic a n e l d ia g n o s t io o . Lo

p e z H eg rete y c o l s , denom inaron como d is c o r d a n c ia de l a s f u e r z a s

i n i c i a l e s a l d e sp la z a m ie n to en s e n t id o h o r a r io de l a s m ism as im pues

t o p or e l i n f a r t o d ia f r a g m a t ic o , para S egu ra y c o l s , , l a form a e n

W p or p r e s e n c ia de una m uesca en l a p rim era p o r c ié n o m edia d e l QRS

t i e n e n v a l o r , como e l aum ento de l a d u r a c io n de l a d e f l e x i6 n i n t r ^

s i c o i d e en aVL, e s t o s esquem as han s id o a c e p ta d o s p or o t r o s a u to

r e s . L ie y D u rrer , o p in a n que e l HBA en e l i n f a r t o d ia f ra g m â ti c o

puede s e r un b lo q u e o f o c a l , d e la ta n d o s e en e s t e o a so p or im agenfi— 14 1QR de an chu ra s u p e r io r o i g u a l a 0*12 seg .T *

En e l i n f a r t o a n t e r io r l a im agen e le c t r o c a r d io g r a f i c a

no e s t a i n t e r f e r i d a con e l d ia g n o s t io o , u n ica m en te se ha de c o n s i£

n a r una c o r r e c c io n de 3 0& a l a i z q u ie r d a por p ë r d id a s de f u e r z a s

en e l à r e a ap ica l.**®

E s te t r s n s t o m o se c o n s id é r a de buen p r o n o s t ic o , co n po

c a s p o s i b i l i d a d e s de h a c e r b lo q u e o c a r d ia c o completo.*^^'*^®

H em ibloQ ueo P o s t e r io r iz a u ie r d o .

E l b lo q u e o de e s t e f a s c i c u l o e s una e v e n tu a l id a d r a r a .

47

y a que a l t e n e r menor lo n g i t u d , mayor g r o s o r , m enor tiem p o de r e p o -

l a r i z a c i 6 n y d e s p o la r iz a c i6 n y su d o b le v a s c u l a r i z a c i o n dependien<^

t e ta n to de l a d e sc e n d a n te a n t e r io r como p o s t e r i o r , h a c e que s e a -

e l f a s c f c u l o m&s p r o te g id o de to d o e l s is t e m a de c o n d u c c io n . Ha s i

do c i t a d o en c o e x i s t e n c i a con e l i n f a r t o p o s t e r i o r , aunque p ara l a

m ayorfa de l o s a u to r e s e s r a r o e n c o n t r a r lo a i s l a d o , p u d ie n d o se —

acom panar de BCED o q u ed ar o c u l t o b a jo un b lo q u e o t r i f a s c i c u l a r o

un BCRI y #n g e n e r a l s e t r a t a de un i n f a r t o s e v e r o co n m u l t ip l e s -

z o n a s de n e c r o s is .^ -® ®

Su d ia g n o s t io o no s e i n t e r f i e r e en e l o a so d e l i n f a r t o -

a n t e r i o r , p ero d e b id o a que se p ro d u cen e s t o s c a s o s a c t i v a c i o n p i^

c o z de l a p ared a n t e r o - l a t e r a l , un i n f a r t o de e s t a zon a puede p ro

d u c ir a l t e r a c i o n e s de l a Im agen SCG de l a s d e r iv a c io n e s S tsindar de

l a s i g u ie n t e form a: d is m ln u c ié n de R e n 1 y de q I I y I I I y aum en-

*0 de s e n 1 y de E en I I y I H , I 3 6 - 1 3 9

En e l i n f a r t o d ia fr a g m â t ic o se p rodu cen l a s s i g u i e n t e s -

m o d if ic a c io n e s : d is m in u c io n de l a d e s v ia c io n a x i a l , in v e r s i 6n de -

l a r e l a c io n R I I /R I I I (e n c o n d ic io n e s n o rm a les R II e s menor que —

R I I I ) y undas Q de d u r a c io n p a t o l é g i c a . La so sp e c h a puede h a c e r s e139cuando en p r e s e n c ia de R I I - I I I a l t a s e produ ce Rs en D1 •

B loq u e o co m u le to de l a rama d e r e c h a .

L a rama d erech a e s t a en su p r im er segm en te e n in t im e con

t a c t o con e l septum membraneso y l a hem irram a a n t e r i o r , d eb id o a

e l l e , l o s p r o c e s o s p a t o lo g ic o s que a f e c t e n a uno de l o s f a s c i c u l e s

t i e n e n i d e n t i c a s p o s i b i l i d a d e s de h a c e r lo a l o s d o s p r o d u c ie n d o se

HBA con BORD* En su segu n d o segm en to s e h ace in tr a m io c â r d ic a y t i e

ne v a s c u l a r i z a c i é n d i s t i n t a p or l o que su p a t o lo g ia puede s e r d i f e

r e n te .®

En e l i n f a r t o a n t e r i o r , l a im agen c l a s i c a PG s u f r e m é d if i

c a c io n e s d ep en d ien d o d e l lu g a r d e l i n f a r t o , a s i en e l s e p t a l , por

a f e c t a c i o n d e l p r im er v e c t o r d e sa p a r e c e en p r e c o r d ia le s d e r e c h a s —

l a r i n i c i a l n orm al, quedandose c o n v e r t i da en qR, y en p r e c o r d ia

l e s i z q u ie r d a s l a q i n i c i a l d e sa p a r e c e ta m b ien , quedàndo una m of^

l o g i a RS. Quand0 se a f e c t a e l t e r c i o i n f e r i o r d e l ta b iq u e l a s d er^

v a c io n e 8 V3 - V4 s e tra n sfo r m a n en QS, 6 , r S . E l i n f a r t o de l a pa^

r e d l i b r e i n s c r ib e e l p r o c o r d ia le s i z q u ie r d a s im agen q S . En to d o

o a so e l ST no a d q u ie r e l a d ir e c c io n o p u e s ta y l a onda T no s e opo

n e iSOfi a l QRS.8®

E l BORD puede p r o d u c ir s e de d o s fo r m a s , con p a so p r e v io

a BIRD en p e r io d o s d esd e m in u to s a d o s b o r a s y e s t e s e g u ir s e de -

BORD s u b i t o en e l c u r so de un l a t i d o y s i n cam b ios en e l PR p r e c e

d e n t e , o puede h a c e r de form a b r u sc a BORD, tam b ien en e l c u r so de

un latido .**®

E l ta n t o p or c i e n t o mas a l t o en e s t o s p a c i e n t e s d e sa r r o

l l a n c one omi t a n t em ent e HBA. La form a d e d e s a p a r a c i6 n e s tam b iën -

b r u s c a , en un latido.**®

Para n u m érosos a u t o r e s , e s t a e s l a form a mâs g ra v e de —

b lo q u e o , ta n to en form a a i s l a d a como s fâ o c ia d a , s i n em bargo, e s n e -

c e s a r i o d i f e r e n c i a r l o d e l b lo q u e o p r e e x i s t e n t e y a que e s t e o a so su

e v o lu c io n e s de m ejor p r o n o s t ic o . D a to s a c o n s id e r a r so n l a ed a d ,

s u p e r io r en e l p r e e x i s t e n t e (m ed ia s u p e r io r a 70 a n o s ) e c o m p le jo s

t r i f a s i c o s 6 qR en VI m ie n tr a s que en e l . a d q u ir id o e s qR y e l e je

puede l o c a l i z a r s e en e s t e c a so e n tr e 1 0 y m enos 3 0 0 . **8'*^®"*^®

B loqueo com pleto de l a rama i z a u i e r d a .

P a ra Eosembaum l a g ran m a y o ria de e l l e s son i n t e n a l t e n t e s

y se deben a a fe c ta c ± 6 n d e l t ro n c o p i r in c ip a l de l a rama iz q u ie r d a ,

no s ie n d o n e c e s a r ia una n e c r o s is t r a n s m u ra l para, p r o d u c i r lo . N aru -

l a in d ic a que a l menos e l 3 0 ^ de e l l o s son de lo csu L izac ién h i s i a n a .

Se pueden d a r en l a s dos l o c a l i z a c i o n e s d eb id o a l a d o b le v a s c u la r !

z a c io n de su s d iv i s io n s s p r in c ip a le s *

En e l i n f a r t o d ia f r a g m a tic o e l d ia g n o s t io o no se ve i n t e r

f e r id o p o r l a p rq ^ e n c ia d e l b lo q u e o , en cam bio d iv e r s e s m o d if ic a -

c i one s e l e c t r o c a r d io g r a f i c a s se han d e c o n s id e r a r en e l oaso d e l -

i n f a r t o a n t e r i o r .

- I n f a r t o a n t e r o s e p ta l . i l d e s a p e r e c e r e l v e c to r l a predom inan l a s

f u e r z a s de l a p a red l i b r e d e l v e n t r i c u l e d erech o que t ie n d e n a a l e -

j a r s e de l a s d e r iv a c io n e s 1 -75-76 y a v e c e s de I I in s c r ib ie n d o s e

q en e s t a s d e r iv a c io n e s . Como l a s f u e r z a s se a c e rc a n a l v e n t r i c u lo

d e rech o se in s c r ib e r , s ie n d o ambas t a n t o m ayores cu a n to wâs e x te n

so s e a e l i n f a r t o . Puede a p a re c e r q e n a7L, p e ro s o lo t i e n e v a l o r

s i en un ECG p re v io no e x i s t i a .

- I n f a r t o t r a n s s e p t a l . S i se a f e c t a e l t o t a l d e l ta b iq u e se piea>-

den l o s dos p rim e ro s v e c to r e s y con e l l o s l a q de 75 -76 y r de 71

y 7 2 . La p e rd id a d e l segundo a f e c t a l a onda E d e l com plejo p u d ie n

do e l QRS tom ar form a de d a rd e .

- I n f a r t o de p a red l i b r e . Se a f e c t a ta m b ie n e l com ponente R d e l

QRS, d i sminuy end ose o a b o l ie n d o s e . La. im agen e l e c t r o c a r d io g r a f i c a

en p r e c o r d ia le s iz q u ie r d a s e s RS o rRLS. L as d e r iv a c io n e s mas a l -

50

t a s , 77 -78 I y a7L pueden re c o g e r l a . c o n f ig u ra c ié n t i p i c a d e l BCBI

no co m p licad o .

E l segm ento ST y l a onda ÎT se oponen en d i r e c c i6 n a l o s

d e l comple jo QRS. 116,139-149

C) HIESRSENSIBILIMD DEL REFLEJO SENCOCAROTIDBO

Desde muy a n t ig u o se d e sc u lb r io l a p r e d i le c c ié n d e l seno

c a r o t id e o p o r l o s cam bios a r t e r io e s ( c l e r o s o s ^ % l a te ro m a y l a c a l -

c i f i c a c i ô n son f r e c u e n t s aun cuando l i a s c a r o t i d a s no se encu en -

t r e n a f e c ta d a s . En d iv e r s e s t r a b a jo s se h a a d s c r i t o l a h ip e r s e n s i -

b i l i d a d a e s to s cam bios h a c ien d o se m o ta r su f r e c u e n c ia en e l v i e jo

con enferm edad c a r d i ova sc u l a r , e l cusal t i e n e una g ra n p o s ib i l id a d

de t e n e r p la ç a s de a te ro m a en l a in tü m a . La p r e s id n e z te m a sob re

e l seno c a ro t id e o e s t im u la r i a a l a a c d v e n tic ia , l u g a r donde e s ta n a -

s e n ta d o s b a r o r r e c e p to r e s , a l com prim iir a l a misma so b re l a in tim a

en d u rec id a* E s ta h i p o t e s i s que esta'" ire f re n d a d a in d ir e c ta m e n te p o r

e l hecho de que en p a c ie n te s h ip e r te m s o s y a r t e r i o e s c l e r o t i c os e s

t a d ism in u id a l a s e n s ib i l i d a d d e l re c c e p to r a lo s cam bios de p r e -

s i6 n d e n tro d e l seno c a r o t id e o . O tro d a to que apoya e l p a p e l pred_o

m in an te d e l seno y su s a f e r e n c ia s como e l lu g a r de o r ig e n de l a

h i p e r s e n s i b i l i d a d , e s l a o b se rv a c ié m de s in eo p e en p a c ie n te s que

t i e n e n le s io n e s p a to lo g ic a s en l a v eœ in d ad y en l o s c u a le s e s t a

d e sa p a re c e a l s e r e l im in a d a l a l e s i 6m.*®* *®

La f r e c u e n te a s o c ia c i6 n de h ip e r s e n s ib i l id a d d e l seno

c a r o t id e o y p a to lo g ia o rg a n ic a m io c a ird ic a so p o r ta l a t e o r i a de que

e l t i p o c a r d io in h ib id o r de h ip e r s e n s â ib i l id a d te n g a su o r ig e n en e l

51

b ra z o e f e r e n te d e l a rc o r e f l e j o . E x is te e v id e n c ia e x p e r im e n ta l que

apoya e s t a te o ria ^ â e m o s t r a n d ose in c re m e n to de l a r e s p u e s ta c a rd io ^ n

b ib id o r a en a n im a le s con h ip o x ia m io c a rd ic a y vago tom fa u n i l a t e -156r a l c r o n ic a . La v ago tom ia c ro n ic a p o d r ia in c r em ent a r l a s e n s i b i l i

dad a l a a c e t i l - c o l i n a deb ido a d e g e n e ra c i6 n de l a s f i b r a s p o s t -

g a n g l io n a r e s . Tambien e s t a a f a v o r de e s t a t e o r i a e l h ech o de l a

e x c i t a c io n r e f i e j a d e l n e rv io vago desde o t r a s a r e a s d e l organism of®

A lgunos a u to r e s p ie n s a n que l a ^ p e r s e n s i b i l i d a d se debe

a an o m alia s en m u l t ip le s s i t i o s d e l a rc o r e f i e j o , e s to s a u to r e s

v en l a com binaci6n de cam bios e s c l e r o t i c o s en e l seno c a r o t id e o y

en l o s v a so s c o ro n a r io s como l a s c a u s a s màs im p o r ta n te s de t ip o c a r

d io in h ib id o r de h ip e r s e n s i b i l i d a d , de form a que a l t e r a c i o n e s en un

s o lo s i t i o no d a r ia lu g a r a r e s p u e s ta Ginormal. P a ra a lg u n o s a u to r e s

l a e x i s t e n c ia de h ip e r s e n s ib i l i d a d d e l seno C a ro tid e o en p a c ie n te

mayor de 40 ahos debe s u g e r i r e s c l e r o s i s c o ro n a r ia aün en a u s e n c ia

de o t r o s d a to s a l respectoi® *” *®®

Se han e n c o n trad o g a n g l io s a f e r e n t e s v a g a le s en e l s i s t e

rna de l a a r t e r i a c o ro n a r ia i z q u ie r d a y se p ie n s a que t ie n e una

g ran r e l a c io n con e l r e f i e j o de B e z o ld - J a r i s h . E s te e s un r e f l e j o

e x p e r im e n ta l , o r ig in a d o en q u im io r re c e p to re s c a r d i a c os d e s c o n o c i-

d o s, te n ie n d o su v i a a f e r e n te y e f e r e n t e en e l n e rv io v ag o , r e s u l -

tan d o de su e s t im u la c i6 n b r a d i c a r d i a , h ip o te n s io n y p ro b ab lem en te

v a s o d i la t a c io n p e r ife r ic a f® s if® re s p u e s ta puede v e r s e a b o l id a por

a t r o p in a o v sg o to m fa . E l s i t i o e x a c to de l o s r e c e p to r e s e s d escono-

c id c aunque hay e v id e n c ia de que e s ta n lo c a l i z a d o s en l a r e g io n

d e l nodo s in u s a l . Por o t r a p a r te hay r a f l e j o s s im i la r e s o r ig in a d o s

en q u im io r re c e p to re s c a r d ia c os que se e s t im u la n p o r isq u e m ia m io-

52

c a r d ic a o po r d i s t e n s i6 n v e n t r i c u l a r , , s i n e s t a r c l a r o s i l o s r e c e p

t o r e s que ope r a n en e s to s r e f l e j o s soon lo s mismos que ope r a n so b re

e l r e f l e j o de B ezo ld -Ja rish l® ^ ”*^

Dh r e c i e n te e s tu d io ha r e la c io n a d o l a r e s p u e s ta a l masa

j e d e l seno c a ro t id e o con lo s d a to s d e c o r o n a r io g r a f f a en 66 p a c ie n

tesl^fE n 21 c a so s en que e x i s t f a h i p e r s e n s i b i l i d a d se dem ostreba una

a f e c ta c i6 n de nu lt i p i e s v a so s o b ie n luna e s t e n o s i s mayor d e l 90 %

p ro x im a l a l a a r t e r i a d e l nodo AV m ie n t r a s que en 11 c a so s con co -

r o n a r io g r a f i a norm al no se d e te c to d a to s de h ip e r s e n s ib i l i d a d .

En e s te t r a b a jo se s u g ie re que l a m ag n itu d de r e s p u e s ta a l masa je

e s in f lu e n c ia d a p o r l a s e v e r id a d de l a en ferm edad .

La r e l a c i6 n e n t r e en ferm edad c o ro n a r ia e h i p e r s e n s i b i l i

dad e s é v id e n te , s i n embargo e l mecamismo de l a misma e s aun h ipo-,

t é t i c 0 y e s aq u f dosnde hemos de b u s c a r l a im b r ic a o ié n d e l r e f l e j o

s e n o o a r o t i de o con o t r o s t i p o s como e l de B e z o ld - J a r is h .

Se h a d e s c r i to una c o le c c iô n de te rm in a le s n e r v i o sas l o

c a l iz a d o s e n t r e e l nodo AV y e l seno c o r o n a r io . La a c t iv a c io n o s e |i

s i b i l i d a d de e l l o s po r isq u e m ia , d i s t o r s i o n m ecanica u o t r o m ecan is

mo puede i n f l u e n c i a r c e n tra lm e n te a l r e f l e j o s e n o c a ro tid e o p o r me

d io de a f e r e n c ia s v a g a le s a l c e n t r e v a s o m o to r . E s te mecanismo cen

t r a l e x p l i c a r f a l a s f r e c u e n te s a s o c la c io n e s de n a u s e a s , v é m ito s ,

b r a d ic a r d ia y b lo q u eo n o d a l en p a c ie n t e s con i n f a r t o de m io ca rd io

r e la c io n a d o con l a o c lu s io n de l a a r t e r i a c o ro n a r ia derecha!/®'*^®

O tro s t r a b a jo s han s u g e r id o que f i b r a s a f e r e n t e s v a g a le s

no m eduladas ( f i b r a s C) se e n c u e n tr a n d i s t r i b u i d a s p o r todo e l v en

t r i c u l o i z a u ie r d o , que s e r f an estim ujL adas p o r l a o c lu s io n de c u a l -

53

q u ie ra de l o s t r è s v a s o s , p ro d u c ie n d o se un in c re m e n to de l a a c t i v i -

dad v a g a l a f e r e n t e y e f e r e n te m ediada p o r e s t a s f i b r a s . La e s t im u -

l a c io n e l e c t r i c a de f i b r a s C en a n im a le s c a u sa b r a d i c a r d i a , v a s o d i

l a t a c i é n y e s t im u la c ié n d e l c e n t r e d e l vomitoJ^^"*^®

La c u e s t ié n de como l a enferm edad c o ro n a r ia a c t i v a r i a a

e s to s r e c e p to r e s p ro d u c ien d o r e s p u e s ta h i p e r s e n s i b l e , no e s t a to d a -

v i a d i lu c id a d a . La o b s tru e c io n c o ro n a r ia s u b to t a l que p roduce i s

quem ia r e g io n a l , o b ie n l a c o n t r a c i6 n a s in e r g i c a , p o d r ia n s e r fao*»

to r e s a t e n e r en cuentaJ^®

D) EHPEmiEItAD lEL NODO SINUSAL

Aproximadamente d e l 5 a l 15 0 de l o s p a c ie n te s h o s p i t a l i -

zados a c au sa de i n f a r t o agudo de m io c a rd io p re s e n ta n s ig n o s de en

ferm edad d e l nodu lo s in u s a l e x p re sa d a e le c t rp c a r d io g ra f ic a m e n te

p o r b r a d ic a r d ia s i n u s a l , sindrom e b r a d ic a r d ia t a q u ic a r d ia , b lo q u eo

s in o a u r i c u la r y /o p aro s in u s a l . E l mecanismo e x a c to de e s t a e n f e r

medad no e s t a c l a r o , im b rican d o se dos p o s ib le s f a c t o r e s , l a i s q u e

m ia d e l nodo s in u s a l y su s p ro x im id ad es y l a e x c e s iv a d e sc a rg a v a

g a l .

Desde e l pun to de v i s t a e x p e r im e n ta l desp u es de l a ' l i g ^

(dura d e ^ la .p r im e ra s e p t a l en p e r ro s se o b se rv a una f a s e de a r r i t -

m ias v e n t r i c u l a r e s , a t r i b u i d a a e s t im u la c ié n v a g a l p o r e f e c to r e

f l e j o de e x c i ta c io n de r e c e p to r e s s i tu a d o s en l a r e g ié n d e l seno

c o r o n a r io , p o rc ié n p o s t e r i o r d e l s e p tu n i n t e r a u r i c u l a r y a r e a s i n

m ed ia tam en te a l r e d e d o r de l a a r t e r i a c o ro n a r ia i z q u ie r d a , provo--

candose b r a d ic a r d ia s in u s a l que p a ra a lg u n o s a u to r e s p red isp o n e a

a r r i t m i a s v e n t r i c u la r e s g ra v e s , so spechandose su r e l a c i é n con l a

54

a l t a in c id e n c ia de m uerte su b i t a o b se rv a d a p recozm ente en l a s p r i

m eras f a s e s d e l i n f a r t o de m io card io

P ara mucbos a u to r e s , e s t a f a s e v a g a l , supone un m ecan is

mo de p ro te c c i 6n d e l co razo n y a que s e a s o c ia con un aum ento d e l

um bral p a ra l a f i b r i l a c i d n v e n t r i c u l a r , de e re c i end o con e l l o l a

in c id e n c ia de d ic b a a r r i t m i a . En l a c l i n i c a humana se han o b se rv a

do d iv e r s a s s i tu a c io n e s c l i n i c a s r e la c io n a d a s con e s t im u la c ié n p a -

r a s im p a t ic a , como b r a d ic a r d ia s i n u s a l , d iv e r s e s g ra d e s de b lo q u e o ,

i r r i t a b i l i d a d v e n t r i c u l a r ^ sindrom e b r a d i c a r d i a h ip o te n s io n e t c . ,

en l o s c u a le s e l t r a ta m a e n to con d o s l s adecuada de a t r o p in a puede

s e r beneficioso.*®®"*®®

A c tu a lm e n te , s e p ie n s a que e x i s t e n d o s fo rm a s de r e s p u e s

t a v a g a l , d i f e r e n c ia d a ta n s o lo en l a in t e n s id a d de r e s p u e s t a , de

una p a r t e , l a r e s p u e s t a v a g a l aum en ta e l um bral de f i b r i l a c i é n p r o -

t e g ie n d o a l m io c a r d io de e s t a a r r i t m ia , de o tr o la d o ; una e x c e s iv a

r e s p u e s t a puede in d u c ir a t r a v e s de b r a d ic a r d ia i n t e n s e a e x t r a s i s -

t o l e s v e n t r i c u l a r e s g r a v e s o a s in d ro m e b r a d ic a r d ia h ip o t e n s io n

que em peore e l p r o n o s t ic o de l a le s i6 n J ® ® ”*®®

En lo s p a c ie n te s con b r a d i c a r d i a s in u s a l como u n ic a mam

f e s t a c i o n d e l s ind rom e, hay hechos que p a re c e n a p u n ta r h a c ia un me

canism o de d is fu n c io n v e g e ta t iv e con p redom in io v a g a l , a s i , en pa

c i e n t e s con e s t a m a n ife s ta c io n e n l o s que se o b se rv é o b s t ru c ié n de

l a a r t e r i a d e l nod u lo s in u s a l o d e l t r o n c o de o r ig e n , t e n ia n tie m -

pos de re c u p e ra c ié n d e l nodu lo s i n u s a l c o r r e g id o s n o rm ales y ev o -

lu c io n a b a n con b r a d ic a r d ia s in u s a l o f r e c u e n c ia s l e n t a s in c lu s e a

l o s 6 m eses d e l a l ta J^ ®

55

En o tr o lu g a r p o d r ia n i n t e g r a r s e l o s p a c ie n te s que m an i-

f i e s t a n a r r i tm i a s d e l t i p o p a ro s in u s e l y b lo q u eo s in o a u r i c u l a r , en

e l l o s , l a r e p r o d u c t ib i l id a d de l a en fe rm ed ad e s f r e c u e n te m id ien d o -

l a p o r e l tiem po de re c u p e ra c i6 n d e l no d u lo s in u s a l c o r r e g id o y en

l o s que se ha apu n tad o l a p o s ib le n e c e s id a d de m arcapasos perm anen

t e , de ig u a l fo rm a o c u rre con e l s in d ro m e b r a d ic a r d ia t a q u ic a r d i a .

P o sib lem en te l a s dos u l t im a s fo rm as d e a r r i t m i a se an v e rd a d e ra s e n -

fe rm ed ad es d e l nodu lo s i n u s a l , m ie n tira s que l a b r a d ic a r d ia s in u s a l

r e f i e je s o lo un sindrom e v a g a l p a ro x fs tico J® ®

E ) PRONOSTICO Y ACTITÜD TERASEÜTICA

INFARTO DIAFHAGMATICO

H ab itu a lm en te en e l i n f a r t o d ia f ra g m a tic o no e s n e c e s a r io

m arcapasos te m p o ra l ya que e l f i s i o l o g i o o de escap e e s u sua lm en te

a l t o , con buena f r e c u e n c ia c a rd ia c a y e stable.**®'*^

Los b lo q u e 0 8 c a r d ia c os de a l t o g ra d o , pueden s o c ia r s e con

f a l l o de bomba, d eb id o a dos c a u s a s , p r im e ro , e l b lo q u eo c a rd ia c o

e s e x p re s io n de un i n f a r t o se v e ro por? e x c e s iv o daho m io c a rd ico ma%

f e s ta n d ose po r un p ic o mas a l t o de GOT cuando se c omparan con pa

c i e n t e s s in t r a n s to r n o de co n d u cci6 n „ o b ie n , e l d i s t u r b i o hem odi-

nam ico que acompaha a l b loqueo c a r d ia c o c o n tr ib u y e a l f a l l o de bom

b a , ex te n d ie n d o se con secu en tem en te elL a r e a i n f a r t a d a , l o que con

t r ib u y e a una mayor m o r ta l id a d , en e s t e segundo c a s o , l a in d ic a

c io n de un m arcapasos p r o f i l a c t i c o puiede s e r de n o ta b le ayuda p a ra

e l enfermo.*®®"*®^

L as b a ja s f r e c u e n c ia s que sacompahan a l b lo q u eo c a rd ia c o

pueden s e r tam b ien omnimosas s i p red i.sp o n en a r i tm o v e n t r i c u l a r e s

56

g ra v e s d e l t i p o de l a ta q u ic a rd a o f i b r i l a c i é n v e n t r i c u l a r , p u d ien

dose p r e d e c i r e s t a s p o r l a a p a r i c i é n de e x t r a s i s t o l e s v e n tr ic u la re s

f a c t o r que puede em peorar e l p r o n o s t ic o .

En l a a c tu a l id a d , se recom ienda l a in d ic a c ié n de m arcapa

so s te m p o ra l en l o s s ig u i e n te s caso:*®"*'*®®

- F re c u e n c ia s v e n t r i c u l a r e s i n f e r i o r s s a 50 Ipm . que se

acompahen de f a l l o de bomba o c r i s i s de Stockes-Adams®

- Mecanismo de escap e in e s t a b l e ( c o n f ig u ra c ié n de b lo q u eo

de ram a).

- A r r i tm ia s v e n t r i c u l a r e s b r a d ic a d ia d e p e n d ie n te .

E l b lo q u eo AV e s u su a lm en te t r a n s i t o r i o y l a g ra n m ayoria

de lo s s u p e rv iv ie n te s r e to m a n a co n d u cc ién l / l norm al en e l ECG,

en r a r e s c a so s queda p e r s i s t e n t e , pud iendo c o n s id e ra r s e como t a l

su p r e s e n c ia c o n tin u a d a d u ra n te més de 2 sem anas, en e s t e s c a so s se

debe a c e p ta r que e l t r a n s to r n o se t o m a p erm an en te , in d ic a n d o se e l

e s tu d io e l e c t r o f i s i o l o g i c o y p a ra d iv e r s e s a u to r e s e l m arcapaso p e r

m anen te .

INFARTO ANTERIOR

Los TCIE en e s t a l o c a l i z a c i é n su e le n acom panarse f r e c u e n -

tem en te de i n f a r t o s se v e ro s y f a l l o de bomba c o n c o m ita n te , a g ra v a

do p o r l a a u s e n c ia de l a c o n t r ib u c ié n a l a fu n c ié n hem odinam ica

que s i g n i f i c a l a a c c ié n de l a a u r i c u l a en l o s p a c ie n te s con blo-r

queo AV completo.*®"*"®®*

E l p ro n o s t ic o d e l TCIE que com plica a l i n f a r t o a n t e r i o r

e s d i s t i n t 0 segun l a zona d e l f a s c i c u l o de conduccion b lo q u e a d a .

En l o s b lo q u e o s m o n o fa s c ic u la re s , p o r te rm in o g e n e ra l se

s e n a la buen p r o n o s t ic o , p o r lo que l a in d ic a c ié n d e l m arcapasos e s

r a r a . E l b lo q u eo de rama d e rec h a s u e le e v o lu c io n a r con mayor f r e c u

e n c ia h a c ia b loqueo AV avanzado que e l de l a rama iz q u ie r d a , a s i

como su in d ic e de m o r ta l id a d s u e le s e r m ayor, y e s to e s deb ido a

que e l p rim ero se a s o c ia con o b s t r u c ié n c o ro n a r ia mas proximal.*®®

HBA t i e n e una in c id e n c ia d e l 2-8 io de l o s p a c ie n te s con

i n f a r t o de m io c a rd io . su in d ic e de m ortandad e s s u p e r io r a lo s pa

c i e n t e s que no l o e x ib e n , g en e ra lm en te e l m arcapaso no e s t a in d ic a

do.*®®

HBP e s una r a r a co m p lic a c ié n en e l i n f a r t o p o r l o c u a l

no se t i e n e n d a to s e x a c te s so b re su s ig n i f i c a d o v e rd a d e ro , p a ra a l

gunos a u to r e s e s un t r a n s to r n o g rav e que ex ig e g ran d es i n f a r t o s ,

p a ra o t r o s t i e n buen pronostico.*®®

s

BCRD t i e n e u n a in c e d e n c ia d e l 5-8 % d e l t o t a l de lo s pa

c i e n t e s con i n f a r t o de m io c a rd io , s ie n d o su form a com binada con HBA

mas f r e c u e n te que l a a i s l a d a y e s t a més que l a co m p licad a con HBP.

P resum ib lem en te o c u rre p o r o b s t r u c c ié n p ro x im al de l a d escen d e n te

a n t e r i o r a n te s de d a r l a p rim era s e p t a l , po r lo que no e s de e x t r a

h a r su mal p r o n o s t ic o , ev o lu c io n an d o h a c ia b lo q u eo AV e l 43 % de

lo s c a so s y m uerte en e l 74 % d e l t o t a l de l o s p a c ie n t e s . E l s i g n i

f ic a d o a la rg o p la z o no e s t a b ie n e s tu d ia d o , p ero se c o n s id é ra de

58

mal p ro n o s tic o p o r su g ra n p o s ib i l i d a d de e v o lu c io n a r h a c ia b lo q u e o

c a rd ia c o c omple t o . * ®® ®5

BCRI p r é s e n ta una i n c i d e n c i a d e l 4 -6 % de l o s i n f a r t o s

a g u d o s de m io c a r d io , con m o r ta lid a d (del 19 y p r o g r e s io n a b lo q u e o

c a r d ia c o co m p leto e n e l 20

“E l m arcapasos tem p o ra l e s t a in d ic a d o en l o s s ig u i e n te s pa

c i e n t e s :

-HBA, 6, HBP. s o lo s i t i e n e n s in to m a s .

-BORD. Todos l o s p a c ie n te s con d e s v ia c io n a x i a l o s i n t o -

m a tic o s . Todos l o s p a c ie i t te s con HV ILargo in d e p e n d ie n tem en te de l a

s i t u a c i o n d e l e j e . No e s t a in d ic a d o e n l o s p a c ie n te s en l o s que e l

t r a n s to r n o de co n d u ccio n e s de c o r ta d u ra c io n (menos de 6 h . ) .

-BCRI. Todos l o s p a c ie n te s s in to m a tic o s o con d e s v ia c io n

a x i a l .

La in d ic a c io n de m arcap aso s perm anente e s hoy to d a v ia ob-

j e t o de c o n t r o v e r s ia aunque hay a u to ire s que lo s s u g ie re n en l o s s i

g u ie n te s c a s o s :

-BCRD, 6, BCRI con PR la rg co .

-HBA con BCRD y b loqueo AV t r a n s i t o r io .

La te n d e n c ia a c tu a l e s s orne t e r a l o s p a c ie n te s a e s tu d io

e l e c t r o f i s i o l o g i c o , co n s id e ran d o in d ilc a c io n de m arcapasos perm anen

te a to d o s lo s p a c ie n te s con b loqueo b i f a s c i c u l a r en e l ECG y HV

la r g o en e l e s tu d io electrofisiologi(CO.*®®i*®"*|l98

59

ENFERMEDAD DEL NODULO SINU3AL

E s ta enferm edad e s mal co n o c id a y no e x i s t e n d a to s v a lo r a

b le s en l a 11t e r a t u r a a l r e s p e c te , ya que s u e le t r a t a r s e de c o r t a s

s e r i e s de p a c ie n te s no se g u id o s p o r e s tu d io e l e c t r o f i s i o l o g i c o .

En g e n e ra l se c o n s id é ra un t r a n s to r n o l ig a d o a l a f a s e a

guda, con e s c a s a te n d e n c ia a m o s tra rs e p o s te r io rm e n te , l im ita n d o s e

l a s in d ic a c lo n e s de im rca p aso s a p a c ie n te s s in to m a t ic o s con t ie m -

pos de r e c u p e ra c io n d e l nodu lo s in u s a l c o r re g id o p a to lo g ic o .

HBA IHPARTO DIAPfiACmilCO

F i g . - 1

II Irr aVP

^ _ I I I2BA S in n e c r o s is

T T Y HBA N ecro sis transm ural

ry - T

HBA -S ig n o de la d is c o r

d an o is de l a s fu e r z a s

in ic i a le s *

P i g . 2 . - "EBA I i i f a r t p ae m ip a a rd io d ia fr & g m a tic p ,

iu e

ir— — )— T J U _ J U _ U _ J L

P ig . 3* - HBA. I n f a r t o de m io c a rd io a n t e r i o r . E x t r a s i s t o l i a v e n t r i .

c u l a r .

P i g . 4 . - HBP. I n f a r t o d ia f ra g m a tic o

I '

- r - r

I iw.,

i g , 5 . - HBP. I n f a r t o a n t e r i o r

I • I

F ig . 6 . - BCED. I n fa r to d ia fr a g m a tic o . E x t r a s i s t o l ia v e n tr ic u la r ,

'U V 4 - 6

It-

F ig . 7 . - BCHD. I n fa r to a n te r io r

-4f— r t . Y W ^ --,\nVTI - — \r -4r^-4r^

•* .A /v \ r s

P i g . 8 . - I n f a r t o de m io c a rd io a n t e r i o r . P an e l s u p e r io r , BCHD s i n

d e s v ia c ié n a x i a l . P an e l m edio , HBA con BCRD, e x t r a s i s t o

l i a v e n t r i c u l a r . P an e l i n f e r i o r , HBP con BCRB.

J L - ' r v 'Y . ,4 3

'-i —A—/-

J . " « - f -

____L

TH

- / . n

;i( l

1 ï. —J L f—

A

A ./-

v« AJUi,/LV,

«K V Vv w v

P ig * 9 . - I n f a r t o de m io c a rd io a n t e r i o r . P a n e l s u p e r io r , BCRI con

d e s v ia c io n a x i a l i z q u ie r d a . I ^ e l m ed io , BCRI con e je

n o rm a l, a l a d e re c h a im agenes t i p i c a s en V1 y V6. P an e l

i n f e r i o r , BCRI con i n f a r t o s e p t a l y de c a ra l i b r e , au

s e n c ia de d e s v ia c io n ax ia l©

PROPOSITO IE LA TESIS

67

E l e s tu d io p ro n o s t ic o y s ig n i f i c a d o de l e s t r a n s t o m o s de

co n d u cc io n que cem p lica l a f a s e aguda d e l i n f a r t o de m io c a rd io no

e s t a to d a v ia hoy a c la r a d o , deb id o fundam en ta lm en te a l a f a l t a de

p r o to c o le s comunes u t i l i z a d o s p a ra t a l f in #

E l se g u im ie n to e l e c t r o c a r d io g r a f i c o de e s to s e n fe rm e s ,

como u n ico metodo de e s tu d io , ad o le o e fundam en ta lm en te d e l d e fe c to

de l a f a l t a p r é c i s a de l o c a l i z a c io n d e n tro d e l f a s c i c u l e de cend un

c io n de l a zona de b lo q u é e , in c lu y e n d o se en e l mismo e s tu d io , p a -

c i e n te s con b lo q u é e s t r o n c u la r e s , f a s c i c u l a r e s y p a r i é t a l e s o f o c a

le s #

Rosembaum fu ^ e l p r im e r a u to r que llam o l a a te n c id n so b re

e l c r i t e r i o d i s t i n t o que debe g u ia r en e l e s tu d io de e s to s en ferm es

y a que s i acep tam os que e l s is te m a de co n d u ccio n e s t r i f a s c i c u l a r ,

pequenas l e s i ones en l a s p o rc io n e s p ro x im a le s d e l mismo p ro d u c i-

r ^ g ran d es t r a n s to r n o s e l e c t r o c a r d io g r a f i c o s , m ie n tr a s que p a ra u

n a l e s i d n p e r i f ë r i c a en l a s que un t r a n s t o m o de co n d u cc io n e s

e x p re s io n d e l r e t a r d e de l a a c t iv a c io n de l a p a red d anada , n e c e s i t a

no s o lo g rande s z onas i n f a r t a d a s , s in o t^m bien l a . c ondi c i on s in e ^

cu a -n o n de que l a n e c r o s i s se a no tr a n s m u ra l , y a que e l e le c t r o d e

de r e g i s t r e debe e n f r e n ta r s e a una zona no m uerta e le c t r ic a m e n te

p a ra r e c o g e r a c t iv a c io n v e n t r i c u l a r .

O tro d e fe c to fu n d am en ta l d e l que a d o le o e e l se g u im ie n to

e l e c t r o c a r d io g r a f i c o e x c lu s iv e , e s , que g ran d es l e s io n e s d e l f a s c i

c u le de conduccion pueden no t e n e r t r a d u c c io n , a s i su e n le n te c im ie n

t e en l a r e g io n t r o n c u la r o i n f r a h i s i a n a , t r a d u c id o s e l e c t r o f i s i o l p

g icam en te con HH» de 15 6 mas m sg#, 6 , HV s u p e r io r a 55 m sg ., pue

den s e r com pensaios con un a c o r ta m ie n to d e l AH s in que se tr a d u z c a

68

en e l i n t ë r v a lo PE d e l EGG, a l a , in v e r s a tam bien e s c i e r t o , a l a r -

gam ien to d e l AH p o r e f e c to v a g a l , puede in d u c i r a un co n cep to e r r o

n ée e l e c t r o c a r d io g r a f i c o , in te r p r e ta n d o como le s io n e s de o t r a lo c a

l i z a c i o n , de p e e r p ro n o s tic o *

Gon l a in t ro d u c c io n d e l e s tu d io de l e s i n t e r v a l e s de

co n d u ccio n p o r m etodos e l e c t r o f i s i o l o g i c o s , p e rm it io e s t a b l e c e r un

f a c t o r p ro n é s t ic o mas a c e r ta d o en l e s e s tu d io s de e s to s en fe rm es,

no so lo a l l o c a l i z a r l a s zonas de b lo q u e s , s in o t& m biën -a l con o cer

se l a v a s c u la r iz a c io n d e l f a s c i c u l e , e s t a b l e c e r im p a ra le l is m o en»

t r e l a r e g io n b lo q u ead a y e l v aso r e s p o n s a b le . A sf, se d e f in ie r o n

l e s b lo q u é es i n f r a h i s ia n o s l ig a d o s a l i n t ë r v a lo HV, l e s t r o n c u la r e s

a l H y l e s s u p ra h is ia n o s a l AH. Al e s t a r v a s c u la r iz a d o e l node AV,

p o r l a a r t e r i a d e l mismo nom bre, rama de l a c o ro n a r ia d e re c h a , e l

b lo q u e s n o d a l se produce p re fe re n te m e n te en e l i n f a r t o d ia f r a g m a ti

ce m ie n tra s que a l depender l a c i r c u la c io n i n f r a h i s i a n a de l a s co

r o n a r i a s i z q u ie r d a s , e l b lo q u e s i n f r a h i s i a n o , se l i g a fu n d am e n ta l

m ente con e l i n f a r t o a n t e r i o r .

P ro n to se observo e l p a ra le l is m o e n t r e b lo q u e s p a r o s i s t i

c e y /o m uerte s u b i t a con e l i n t e r v a l e HV a la rg a d o .

Un nuevo avance en e l e s tu d io de une de e s to s en ferm es

s upone l a in t r o d u c c io n de l e s t e s t de e s t im u la c io n , ya que de e s t a

m anera se p e rm ite e l d e s p i s t a j e de p a c ie n te s con b lo q u é e s depen-

d ie n te s de f r e c u e n c ia c a rd ia c a , d é f i n i r l a enferm edad d e l n o d u le _si

n u s a l y d i f e r e n c h r a l e s b lo q u é e s de l o c a l i z a c io n t r o n c u la r acompa-

h ados de TCIE, que a n te s se d ia g n o s tic a b a n como in f ,r a h is ia n o s y a -

h o ra , a l d e s a p a re c e r d icho t r a n s t o m o con l a e s t im u la c io n d i s t a l

a l H is , nos p e rm ite su u b ic a c io n c o r r e c t a . Por u l t im e , e l am ples

6 9

de d ro g as p e rm ite d i f e r e n c i a r a q u e l lo s c a so s en l o s que e l HV e s

norm al o la rg o y t r a s l a a p l ic a c io n de p ro ca in am id a , d roga que d e -

prim e l a conduccion a n iv e l t r o n c u la r o i n f r a h i s i a n a , l o a l a r g a a

v a l o r e s p a to lo g ic o s o b lo q u e a , e s d e c i r , d i f e r e n c ia p a c ie n te en l o s

que t r a s s t r e s d e l f a s c i c u l e pone de m a n if ie s to b lo q u é e s o c u l to s .

Al tom ar e l p ro to c o le a s i e x p u e s to , n u e s t ro p r im e r p ro -

p o s i to e s c a r a c t e r i z a r una m e to d o lo g ia de e s tu d io que p e rm ita e l ;

d ia g n o s t ic o c o r r e c te de l o s t r a n s t o m o s de co n d u cc ian p o r l e s i o n

d e l f a s c i c u l e , d i f e r e n c ia n d o lo s de l o s p a c ie n te s con b lo q u e o s mas

p e r i f e r i c o s , y d e n tro de l o s p r im e rp s d é f i n i r p a c ie n te s con t r a n s

to m o s p r é e x i s t a n t e s , no in c lu y e n d o lo s en e l e s tu d io , de l o s pa

c i e n t e s con TCIE a d q u ir id o y s e c u n d a r io a o b s tru e c io n c o r o n a r ia .

Los e s tu d io s e l e c t r o f i s i o l o g i c o s d u ra n te l a f a s e aguda

d e l i n f a r t 0 de m io c a rd io , son un hecho f r e c u e n te en l a l i t e r a t u r a

m edica de lo s u lt im o s a h o s , s in em bargo, l a a p l i c a c io n de e s t a s

t e c n ic a s en l a f a s e subaguda e s l a p rim e ra v e z , a n u e s tro e n te n -

d e r , que se e s t a r e a l iz a n d o .

Dos h ech o s son de s e n a la r en l a f a s e subaguda, e l p r im e -

ro de e l l o s en l o que se r e f i e r e a l seg u im ien to e x c lu s iv o p o r me

to d o s ECG, e s l a p o s ib i l id a d de que e l ECG se a d i s t i n t o a l e s t u -

d iad o d u ra n te l a f a s e aguda , en e l s e n t id o de que e l TCIE haya

d e s a p a re c id o , sea mâë am plio o perm anezca a s t a b l e , l o que a s im p le

v i s t a puede s i g n i f i c a r un d i s t i n t o p r o n o s t ic o . E l segundo, e s e l

que co n s id é râm es que s i l o s t r a n s to r n o s de co nduccion dependen de

l a o b s tru e c io n de una a r t e r i a que a su vez c o n d ic io n a e l a r e a de

i n f a r t 0 , en l a f a s e subaguda, l o s fenom enos de d i s t r i b u c io n dë.

f l u j o que pueden s i g n i f i c a r una v a s c u la r iz a c io n de s u p le n c ia a l

70

a r e a i n f a r t a d a ya se han v e r i f i c a d o p o r l o que s i en e s t a f a s e en

co n tram o s l e s io n e s en e l f a s c i c u l o , podemos c o n s id e r a r que e s to s

son ya d e f i n i t i v e s , l o que s i g n i f i c a un buen pun to de a rra n q u e pa

r a t e n e r en c u e n ta e l f u t u r e de e s to s en fe rm es , con l a v e n ta ja ade-

m as, de que e n e s te memento, l o s p ro to c o lo s de e s tu d io pueden s e r

mas a m p lio s , con un m ener in d ic e de e f e c to s s e c u n d a r io s indesea-^

b l e s , p e ro adem as, a l h a b e rse lo g ra d o l a co nduccion que va a q u e -

d a r en s i t u a c io n b a s a i e l d é t é r io r é hem odinam ico que s i g n i f i c a en

l a f a s e aguda un b lo q u é e de g rad e avanzado se ha r e v e r t i d o , e x -

c lu y en d o se a s f l a in c id e n c ia d e l f a l l o de bomba en l o s in d ic e s

p r o n o s t ic o s de l o s TCIE.

E s te e s e l segundo p ro p o s i to ^n l a é la b o ra c io n de l a t e -

s i s , e s t a b l e c e r unos in d ic e s p r o n o s t ic o s , p a r t ie n d o ya de hechos

i r r é v e r s i b l e s como son e l co n o c im ien to d e l e s ta d e r e s id u a l de l a

cp n d u cc io n , s ig u ie n d o en n u e s t r a p o l i c l i n i c a a lo s p a c ie n te s a lo

la rg o de su e v o lu c io n .

E l t e r c e r p ro p o s i to de l a t e s i s e s p l a n te a r una a c t i t u d

t e r a p e u t i c a , en e s te s e n t id o , se i n t e n t a e l a b o r a r c r i t e r i o s de i n -

d ic a c io n de m arcapasos d e f i n i t i v e .

MATERIAL Y METODOS

72

A) MATERIAL

Se han e s tu d ia d o en l a f a s e subaguda un grupo de 70 pa

c i e n t e s a f e c ta d o s de i n f a r t o de m io c a rd io , s i endo c l a s i f i c a d o s en

t r è s g ru p o s a te n d ie n d o a su l o c a l i z a c io n . Grupo I denom inado i n f a r

t o d ia f ra g m a tic o , in c lu y e l a s lo c a l i z a c io n e s d ia f r a g m a tic a e s t r i c -

t a , p o s t e r i o r e s t r i c t a y d ia f ra g m a tic a p o s t e r i o r y l a t e r a l * E s ta

form ado p o r 39 p a c ie n te s , 32 v a ro n e s y 7 hem bras, con edad m edia

de 5 8 '9 ah o s y l i m i t e s e n t r e 3 8 y 80. Grupo I I denominado in f a r - ,

to a n t e r i o r que in c lu y e l a s lo c a l i z a c io n e s a n t e r i o r e s t r i c t a , a n -

t e r o s e p t a l y a n t e r o l a t e r a l . E s ta form ado p o r 22 p a c ie n te s , 19 v a

ro n e s y 3 hem bras, con edad m edia de 5 8 ’2 ah o s y l i m i t e s e n t r e 4 0

y 7 6 . Grupo I I I 6 m ix to que in c lu y e e l i n f a r t 0 combin a d o de l a s

dos C gras y e s t a form ado p o r 9 p a c ie n te s , 6 v a ro n e s y 2 h em bras,

con edad m edia de 65*2 ahos y l i m i t e s e n t r e 57 y 7 0 . Todos l o s

grupo s fu e ro n a su v ez d iv id id o s en dos subgupos denom inando A a

a q u e l lo s enferm os s in t r a n s to r n o s de l a conduccion en e l moment0

d e l e s tu d io y B a l o s que s i lo p r e s e n ta b a n ( t a b l a I ) .

Las c ondi c i one s p a ra i n c l u i r a e s to s enfèrüLos en e l p re _

s e n te e s tu d io , so n , l a co m p licac io n de su i n f a r t 0 de m io c a rd io con

b lo q u eo AV, TCIE, 6 enferm edad d e l nodu lo s i n u s a l . Se a c e p to que

t a i e s t r a n s to r n o s e s ta b a n l ig a d o s a l a f a s e aguda d e l i n f a r t 0 ,

cuando se c o n s ta ta b a su a u s e n c ia , ECG a l men os t r è s me se s a n te s

de l a f e c h a de su in g r e s o , a p a re c ie n d o desp u es d e l ECG d ia g n o s t ic o

de i n f a r t 0 , en a lg u n moment o de l a e v o lu c io n de l a f a s e aguda , p u -

d iendo d espues de e s t a d e s a p a re c e r , d is m in u ir de g rad e o a s o c i a r -

se a un nuevo t r a n s t o m o .

P ara su seg u im ien to se p r e f i j a r o n 4 f a s e s . Base aguda 6

73

de in g re s o que in c lu y e desde l a r e a l i z a c i o n d e l ECG d ia g n o s t ic o de

n e c r o s i s aguda , h a s ta e l momento d e l a l t a , su d u ra c io n aprox im ada

fu ë de 15 d£as y d u ra n te l a misma lo s enferm os fu e ro n se g u id o s en

l a U nidad C o ro n a r ia , con r e g i s t r o de ECG c o n tin u e m ed ian te una con

s o lo , C oronary -C are System Hew le t-P a c k a rd . Base de a l t a , con régies

t r o ECG en ese momento. Base de r e v i s i o n , que in c lu y e e s tu d io ECG

a to d o s lo s enferm os in d is t in ta m e n te in g re s a d o s en e l s e r v ic io de

C a rd io lo g ia , o se g u id o s en l a p o l i c l i n n a de l a U nidad C o ro n a r ia .

E l t r a s l a d o a l s e r v ic io c i ta d o , e s ta b a re s e rv a d o p a ra a q u e l lo s en

fe rm es en lo s que p e r s i s t i a e l TCIE y /o b lo q u eo AV de segundo o

t e r c e r g ra d e . La u l t im a f a s e , denom inada de e s tu d io , e s ta b a r e s e r -

v ad a p a ra l a p r a c t i c a de ECG y de t e c n ic a s e l e c t r o f i s i o l o g i c a s .E n

cada una de l a s f a s e s se c o n s ta t6 un icam en te e l g rad e mayor de

t r a n s to m o e l e c t r o c a r d io g r a f i c o o b ie n , l a a p a r i c io n de un t r a n s -

to rn o d i s t i n t o o d e s a p a r ic ië n t o t a l de lo s m ism os.

En to d o s lo s enferm os se r e a l i z é e s tu d io e l e c t r o f i s i o l £

g ic o p re v ia a c e p ta c io n p o r e l l o s y d e l p r o to c o le a r e a l i z a r . E l e_s

tu d io se r e a l i z e en un tiem po prom edio de 45 d fa s d espuës d e l e p i

so d io d o lo ro so d ia g n o s t ic o y nunca a n te s de 30 d i a s . E s ta fe c h a t o

pe fu ë e le g id a a l a z a r p ero co n s id e ra n d o que e s t e i n t e r v a l e de tie m

po e r a s u f i c i e n t e p a ra h e b ie s e n ce sad o l a s l e s io n e s isq u e m ic a s d e l

f a s c i c u l o , por lo que lo s h a l la z g o s e l e c t r o f i s i o l o g i c o s , deben s e r

mas o o n c lu y e n te s . (T a b la 2)

B) PROTOCOLO ES ESTUDIO

En to d o s lo s c a s e s se e f e c tu o e l e s tu d io e l c t r o f i s i o l o g i

0 0 con e l p a c ie n te sedado , m ed ian te l a a d m in is t r a c io n 3 0 ’ a n te s d e l

e s tu d io de 10 mg. de d ia ze p a n p o r v ia in t r a m u s c u la r .

74 ■■

Se in t r o d u je r o n 2 c a t é t e r e s y en o t r o s c a s o s - 3 , depeu-

d ien d o de l a p a to lo g ia de b a s e . La in t r o d u c c io n se e f e c tu é p o r

v f a fé m o ra l d e rec h a s ig u ie n d o l a t e c n ic a p e rc u ta n e a de S e ld in g e r ,

h a b i t u a i de lo s l a b o r a t o r i e s de e l e c t r o f i s i o l o g i a , t r a s i n t r o d u c i r

l a v f a met a l i c a , se p asab a p o r e l l a un in t r o d u c to r t i p o c o r d i s ,

e l c u a l , e s t ë p r o v i s to de una v a lv u la que p e rm ite l a in s e r c io n y

r e t i r a d a de e l e c t r o c a t ë t e r e s s in g u fa y de una conex ié n en T que

p e rm ite e l optim o mant en im i e n t o d e l s is te m a con l a a d ic c io n de sue

ro h e p a r in iz a d o (50 mg. de h e p a r in a en un t o t a l de 500 mg. de su e -

ro g lu co sad o a l 5 que g o te a ra a l a m.inlma v e lo c id a d p o s ib le , po r

e s t a cone x i on se adm in i s t r a r a n tam b ien l o s fà rm a c o s . En to d o s l%s ^

c a s io n e s fu ë l a vena fe m o ra l d e rech a l a v i a de e l e c c io n , m an ten ien -

do una d i s t a n c i a de 1 cm. e n t r e cada p u n c io n . S i se in d ic é l a

c o lo c a c ié n de un t e r c e r c a t ë t e r , se u t i l i z o l a fe m o ra l iz q u ie r d a ,

en l o s ca so que e r a in d is p e n s a b le l a o b te n c ié n de p o te n c ia le s de

seno c o ro n a r io se in t e n ta b a su c a t a t e r i z a c i é n desde una v i a fe m o ra l

e fe c tu a n d o p a ra e l l o con e l c a t ë t e r , un a s a a n t i h o r a r i a en l a a u r i

cu la d e rec h a lo c u a l p e rm ite a b o rd a r una buena p o s ic ié n de e n t r a -

da a l seno c o ro n a r io desde vena fé m o ra l; s i e s te p ro c é d e r no e ra •

p o s ib l e , se p ro c e d ia a e f e c tu a r una t e c n ic a s im i la r a l a de S e ld in

g e r en l a vena b a s i l i c a iz q u ie r d a ; s o lo s i se h a b ia n dado in f r u c tu o

sam ente e s to s p aso s se p ro c e d ia a l a c a n a l iz a c io n d e l s is te m a p ro -

f undo d e l codo, p ro c e d im ie n to u t i l i z a d o en c o n ta d a s o c a s io n e s . .

Se u t i l i z a r o n c a t e t ë r e s t r e t a p o l a r e s ”u s c i ” d e l t i p o ? 7 ,

l o s c u a le s fu e ro n co lo cad o s en p o s ic ié n m ed ian te g u ia f lu o r o s c o -

p ic a . Uno de e l l o s se s i tu a b a en l a zona a l t a de l a a u r i c u la d e -

rec iiq c e rc a d e l lu g a r donde te o r ic a m e n te se e n c u e n tra e l nodulo

s i n u s a l , ap ro v ech an d o se p a ra r e g i s t r o y e s t im u la c ié n de d ic h a zo -

75

na* O tro c a t ë t e r se co lo cab a a n iv e l de l a u n io n v e n t r i c u l o a u r i e u -

l a r p e rm itie n d o a s i e l r e g i s t r o y l a e s t im u la c io n h i s ia n a . En lo s

c a so s que se co lo co un t e r c e r c a t ë t e r , se h a c fa en seno c o ro n a r io ,

s i r v ie n d o a l te m a t iv a m e n te p a ra l a e s t im u la c io n a u r i c u l a r o a p e -

x ia n a . En lo s caso en que se em pleanon s o lo dos c a t ë t e r e s , e l p r i -

mero de e l l o s , que p r im itiv a m e n te e s ta b a s i tu a d o en l a r e g io n d e l

n o d u lo s i n u s a l , se d e s l i z o b a jo g u ia f lu o r o s c é p ic a a l apex d e l v en

t r i c u l 0 d e re c h o .

Una v ez co lo c ad o s l o s c a t ë t e r e s en p o s ic ié n , se in te r ru m

p fa l a e x p lo ra c io n d u ra n te 15 m inu toa cnn e l f i n de d is m in u ir en l o

p o s ib le l a l é g i c a a n s ie d a d que t a i e s m an io b ras pueden p ro d u c ir a l

p a c ie n te . _

Se u t i l i z é un s is te m a i n s c r i p t o r M ingograf 34 de 4 cana-,

l e s con s is te m a de a m p li f ic a c io n Siem ens Elema AB y como e s tim u -

la d o r un D evice 4162, r é g i s t r a n d ose a 25-50 y 100 m m ./sg . de v e lo

c id a d de p a p e l .

P asados l o s 15 m. de r e p o s e , se r e g i s t r a b a n lo s i n t ë r v a -

l o s b a s a le s : lo n g i tu d d e l c i c lo s i n u s a l , AH, H, HV, PA y tiem po de

co n d u cc io n i n t e r a u r i c u l a r en lo s ca so que .se o b te n fa n p o te n c ia le s

de a u r i c u l a iz q u ie r d a desde e l seno c o ro n a r io . P a ra su m edida •

se u t i l i z a b a n siem pre 10 l a t i d o s c o n s é c u t iv e s .

E l mapeo de l a r e g io n h i s ia n a se h iz o b a jo v f a f lu o ro s c p

p i c a , b asan d o se en l a a m p litu d de l o s p o te n c ia le s a u ^ d c u la re s y v_en

t r i e u l a r e s que nos s i r v i e r o n de g u ia ( f i g . 1 0 ) , in tro d u c ie n d o s e e l

c a t ë t e r r é g i s t r a d o r h a s ta l a p u n ta d e l v e n t r i c u l e derech o y sacan -

d o se poco a poco h a s ta r e g i s t r a r maxime a u r ic u lo g ra m a , se c o n s id é ré

76

que e l, r e g i s t r o e r a d i s t a l cuando se o b te n fa p o te n c ia l de rama d£

re c h a y de e s p ig a H is ( f i g , 11) o b ie n e s t a u l t im a s im u lta n é a d a con

minimo a u ric u lo g ra m a y maximo v e n tr ic u lo g ra m a p o s ib l e s , m ie n tra s

que se c o n s id é ré p o s ic ié n p ro x im al cuando l a am p litu d d e l a u r ic u lo

grama fu ë maxima y mi ni ma l a d e l v e n tr ic u lo g ra m a , en ambas p o s ic i£

n é s se m id ié l a a m p litu d de l a e s p ig a H y d e l i n t ë r v a l o HV. En c a -

s i de p la n te a r s e dudas de l a e x i s t e n c ia de una, e s p ig a p ro x im al de

H is co n fu n d id a en e l i n t e r i o r d e l a u r ic u lo g ra m a , se p ro c e d ia a e s -

t im u la r l a a u r i c u la a f r e c u e n c ia s c r e c i e n t e s , ya que e s te p ro c é d e r

a l a r g a e l tiem po de co n d u cc ién n o d a l ( f i g . 12 )•

E l m asaje d e l seno c a ro t id e o se e f e c tu é t r a s e x c lu i r en

ferm e d ad v ascu J.a r c e r e b r a l é c u a lq u ie r o t r a c o n t r a in d ic a c ié n , con

enferm o en d e c u b ito su p in o , c u e l lo h ip e re x te n d id o y l a cabeza d i r i -

g id a h a c ia e l la d o c o n t r a r io a l que se e f e c tu a e l m a sa je . Una v e z

lo c a l i z a d a e l a r e a d e l sejno c a ro t id e o se e j e r c i a so b re l a misma un

m asa je f irm e d u ra n te 8 s g . , r e p i t i e n d o s e l a m aniobra dos v e c e s en

cada seno c a r o t id e o , d e jan d o e n t r e cada m asaje un tiem po de 20 s e g .

y e f e c tu a n d o lo s siem pre en e l mismo o rd en , iz q u ie r d o , d e rec h o , i z -

q u ie rd o , d e rec h o . En to d o s lo s ca so s e s t a m aniobra fu ë e f e c tu a d a

p o r e l a u to r de l a t e s i s y d u ra n te l a misma se c o n tro la b a l a te n

s io n a r t e r i a q y se r e g i s t r a b a lo s a c o n te c im ie n to s c a rd ia c o s a 25

m m ./seg . d u ra n te e l p r im e r m asaje y a 50m m ./seg. d u ra n te e l s e

gundo ( f i g . 1 3 ) .

Una v ez r e a l i z e d os lo s m a sa je s se p ro c e d ié a l a e s t im u la

c ié n a u r i c u l a r , em pleandose p a ra e l l o e l c a t ë t e r s i tu a d o en l a s

in m e d ia c io n e s d e l nod u lo s in u s a l . Se comenzaba a una f r e c u e n c ia

de 10 l a t i d o s p o r encim a de l a b a s a i d e l enferm o, co n tin u an d o de

77

fo rm a e r e c ie n te de 10 l a t i d o s en cada p é r io d e de e s t im u la c io n

h a s t a a lc a n z a r l o s l8 0 Ipm . y de jan d o un p é r io d e de tiem po de 1 mi

n u to de re p o se i n t e r i n t e r v a l e , en cada f r e c u e n c ia se m an tiene l a

e s t im u la c io n en 2 m in u te s . E l r e g i t r o se e f e c tu o con v e lo c id a d de

p a p e l de 25 m m ./se g ., p e ro s i l a s m edidas r e a l i z a d a s se e n c e n tr a -

ro n com prend idas a l r e d e d o r de 80m m ./seg. o p o r d eb a jo d e l tiem po

d e l nodu lo s in u s a l c o r r e g id o , se v o lv ia a r e p e t i r e s t a e s t im u la

c ié n com pléta r e g is t r a n d o ah o r a a 100 m m ./seg .

D urante e l p ro to c o le de e s t im u la c io n a u r i c u l a r se po n fa

e s p e c i a l a t enc i on p a ra p o d er ob, j e t i v a r exac tam ehte a l a f r e c u e n c ia

de l a misma en l a que a p a re c ia b lo q u eo t i p o Wenckebach ( f i g . 1 4 ) ,

y p a ra po d er o b j e t i v a r l a mës ex ac tam en te se r e p e t f a l a e s t im u la c io n

en l a que e l t r a n s t o m o a p a re c f a , d ism inuyendo a h o ra l a f r e c u e n c ia

de 5 en 5 Ipm .

E l p ro to c o lô de e s t im u la c ié n se am p lié m ed ian te l a r e a l i

z a c ié n de e s t a m aniobra a l a zona d i s t a l d e l haz de H is , en to d o s

l o s en fe rm o s, con in d e p e n d e n c ia de l a m edida de su s i n t e r v a l os de

co n d u c c ié n é l a an ch u ra d e l QHS d e l ECG de s u p e r f i c i e . Se conside*»

r é que l a e s t im u la c ié n e r a s e l e c t i v a , cuando l a d i s t a n c i a e s t im u le

v e n tr ic u lo g ra m a e r a ig u a l o menor a l i n t ë r v a l o HV, o b te n ien d o se una

m o rfo lo g ia de QHS norm al émuy s im i la r a l a n o rm al, p o r d e s a p a r ic ié n

o d ism in u c ié n p o r una d e s v ia c ié n a x i a l p r e v ia , QHS ancho o b lo q u eo

de rama ( f i g . 15 y 1 6 ) . La p re s e n c ia de am pastam ien to a l com ienzo

d e l com plejo v e n t r i c u l a r en a lg u n a d e r iv a c ié n , con aum ento de am

p l i t u d de R y t r a n s t o m o de l a d e s p o la r iz a c ié n v e n t r i c u l a r , se con

s id é r é como no s e l e c t i v a y p o r ta n to no v a l i d a .

D uran te l a e s t im u la c ié n se v i g i l é tam b ien l a p o s ib le apa

78

r i c i o n de un b loqueo de rama f r e c u e n t e d e p e n d ie n te ( f i g . 1 7 ) .

En lo s p a c i e n t e s que se sospecho en f a s e aguda l a e x i s t e r ,

c i a de enferm edad d e l nodulo s i n u s a l , o en a q u e l lo s que d u ra n te

e l e s tu d io p r e s e n ta r o n h i p e r s e n s i b i l i d a d de r e f i e j o seno c a r o t id e o

y / 6 un tiem po de r e c u p e r a c io n d e l nodulo s i n u s a l c o r r e g id o (TEESC)

p a t o lo g ic o , se p ro c e d ié a d e n e rv a c ié n f a r m a c o lé g ic a con e l f i n de

r e p e t i r e s t a s p ru eb a s en a u s e n c ia de i n e r v a c i é n . Se s i g u i é e l p r o

to c o le de J o s é m o d if ic a d o , in y e c ta n d o s e po r v i a in t r a v e n o s a y p o r

medio de bomba de p e r f u s i é n , 0 ’ 2 m g ./k g . de pseo de p r o p a n o lo l , du

r a n t e 1 0 m in u te s , a l e s 5 m in u te s de f i n a l i z a d a su a d m in l s t r s c i é n ,

se i n y e c t a r o n de l a misma form a G’ 04 m g ./k g . de peso de a t r o p i n a ,

a una v e lo c id a d de Im g./m . y f i n a l i z a d a e s t a se e s p e ra ro n 5 minu

t e s , p ro c e d ie n d o se d e sp u e s a o b te n e r en un promedio de 3 0 1 . l a f r e

c u e n c ia c a r d i a c a en l a que l a t i a e l c o ra z é n c o n s id e ra n d o se e s t a c o

mo l a f r e c u e n c i a c a r d i a c a i n t r f n s i c a . T ras e l l o s se v o lv f a n a m ed ir

l o s i n t e r v a l e s de co n d u cc ién , e f e c t o d e l m asaje seno c a r o t i d e o , e s

t im u la c i é n a u r i c u l a r con o b te n c ié n d e l TRNSC y PV.

En to d o s l o s enferm os se h i c 1 e r on pruebas- de s o b re c a rg a

de l a co n d u cc ién i n f r a h i s i a n a m ed ian te l a i n f u s i o n p ro v i a in t r a v e .

n osa de 2 g r . de p ro ca in am id a a v e lo c id a d r e g u la d a po r bomba de

5 0 mg./m . En l o s enferm os que p rev iam en te se h a b ia p re c e d id o a de-

n e r v a c io n , se e s p e r a r o n 1 0 0 m in u to s p a ra l a r e a l i z a c i é n de e s t a

p ru eb a . Una vez com ple tada l a p e r f u s i é n , se p ro c e d ia a l a o b te n

c i é n de l a f r e c u e n c i a b a s a i , i n t ë r v a l o s de co n d u cc ién y e s t im u la

c i é n a u r i c u l a r y v e n t r i c u l a r .

En to d o s l o s casos en l o s que e l p a c ie n te p r é s e n té s in e o -

p e _ se h iz o e s tu d io ECG de s u p e r f i c i e y r e g i s t r o d u ra n te 24 h . (me-

79

to d o H o l t e r ) , s ie n d o ademas r e v i s a d o s en l o s d ep a r tam e n to s de n eu rp

l o g i a t r a u m a to lo g fa y o t o r r i n o l a r i n g o l o g f a , en to d o s l o s c a so s l o s

e s t u d i o s e x t r a c a r d i o l o g i c o s no j u s t i f i c a r o n e s t e s in to m a , hecho que

p o r s i mismo e s una i n d ic a c io n de e x p lo ra c io n e l e c t r o f i s i o l o g i c a .

En l a s t a b l a s 1 , 2 y 3 se resume todo l o h a s t a ah o ra e x p u e s to .

C) MEDIDAS Y EEEINICIOHES

Con e l m asaje d e l seno c a r o t id e o se v a l o r a r on con i n d e -

pendenc i a l a s p a u sa s s i n u s a l y v e n t r i c u l a r maximas, co n s id e ra n d o se

que e l p a c ie n te p r e s e n ta b a h i p e r s e n s i b i l i d a d a l r e f i e j o s e n o c a r o t i -

deo (HRSG) cuando r e s p o n d !a con c u a lq u ie r a de l a s s i g u i e n t e s m ani-

f e s t a c i o n e s :

- A s i s t o l i a v e n t r i c u l a r mayor de 3000 msg.

- 1 ^ 0 s i n u s a l mayor de 3 0 0 0 msg.

- B loqueo de l a u n io n AV avanzado mayor de 3000 msg.

- T ra n s to rn o s de co nducc ion en e l s i s te m a H is -P u rk in g e

- D esencadenam iento de a l menos 2 e s t r a s i s t o l e s v e n t r i

c u l a r e s o de a r r i t m i a s r a p i d a s .

La e x i s t e n c i a de enferm edad d e l nodu lo s i n u s a l (EES) se

h a basado en l a d e te rm in a c io n d e l TRESC pre y p o s a t r o p in a , c o n s i

d eran d o como v a l o r l i m i t e 525 msg. S i e s t e se e n c o n tra b a aumentado

p a to lo g ic a m e n te p re y p o sd e n e rv a c io n o so lo t r a s d e n e r v a c i é n , ' se

c o n s id e r a b a como enferm edad i n t r f n s i c a . Se d e f i n i a como e x t r i n s i c a

s i e l aumento p a to lo g ic o o b te n id o en c o n d i c iones b a s a l e s , se n o r

m a liz a b a t r a s d e n e rv a c ié n f a rm a c o lo g ic a . ( f i g . 1 8 )

Se d é f i n i é b loqueo AV a n i v e l de l a u n io n , cuando se

80

c o n s e g u ia e l PV doble con f r e c u e n c i a de e s t im u la c i é n a u r i c u l a r me-

n o re s de 1 3 0 1pm. ( f i g . 1 9 ) . En e s t a form a de b lo q u e o , no se t u -

VO en c u e n ta e l v a l o r d e l AH, deb ido a su d ep en d en c ia en c o n d ic io -

nes n o rm ale s d e l to n o au tonom ico . B loqueos de mas a l t o g rado f u e

ro n d e f in id o s p o r com ple jo s a u r i c u l a r e s no s e g u id o s de e s p ig a H is ,

ya sea de form a e p i s o d ic a en e l de segundo grado ya se a d é f i n i t i

va en e l b loqueo de t e r c e r g rad o . E l b loqueo t i p o M obitz I se d e f i

n io a n te una r e s p u e s t a Wenckebach, y e l t i p o I I a n te l a p e rd id a su

b i t a de l a l i g a d u r a AH. ( f i g , 20)

Se c o n s id é r é b loqueo t r o n c u l a r de p r im er g rad o , cuando

se obtuvo una e s p ig a H s u p e r io r a 25 m s g . , a p a r i c i é n de 2 e s p ig a s

H is con e s p a c io i s o e l e c t r i c o de a l menos 15 m sg ., HV l a r g o con

QRS e s t r e c h o o b i e n se o b te n ia con e s t im u la c i é n d i s t a l a l H is l a

n o r m a l i z a c i f n de una imagen p r e v i a de TCIE ( f i g . 21, 22 y 2 3 ) .

E l b lo q u eo de segundo grado se d é f i n i é p o r f a l l o e p i s o d ic o de l a

c o n d u c c ié n expre sad os p o r com plejo AH no se g u id o s de H’V, en su f o r

ma M obitz I se c a r a c t e r i z é p o r s e p a r a c i é n p ro g re s iv g AH de H’V con

r e c u p e r a c i é n b a s a l t r a s e l f a l l o d e l com plejo H’V, en l a fo rm a Mo

b i t z I I se produce f a l l o b ru sc o de l a conducc ién con com ple jos AH

no se g u id o s de H’V. En e l b lqueo de t e r c e r g rado l o s com ple jos

AH no se r e l a c io n a n con l o s v e n t r i c u l a r e s que s iem pre se p rece d en

de H’ .

En n i v e l i n f r a h i s ia n o de b loqueo se c o n s id é r é como b io

queo de p r im e r g rado cuando e l HV su p e ra b a a 55 m s g . , consignand_o

se b loqueo de segundo grado cuando a p a re c e n l a t i d o s AH no s e g u i

dos de v e n t r ic u lo g r a m a , pudiendo como s ie m p re , a d o p ta r una secu en

c i a p r o g r e s iv a o f a l l a r de forma b r u s c a y en e l b loqueo de t e r c e r

81

grado n in g im v e n t r ic u lo g ra m a se p re c e d e de AH ( f i g . 2|.'-25)#

Un b lo q u eo t r o n c u l a r se puede p r o d u c i r en l a p o s ic i é n

p ro x im a l , media o d i s t a l . Se a c e p ta n que e l t r a n t o m o se lo c a l i z e ,

p roxim alm ente s i c o e x i s t e d a to s de b loqueo n o d a l con t r o n c u l a r .

E l t r a n s t o m o se d é f i n i é m e d ia l cuando so lo e x i s t i a n d a to s de b lo

queo t r o n c u l a r , con QRS e s t r e c h o é ancho y en e s t e segundo caso

cuando se p ro d u c fa l a n o r m a l iz a c ié n t r a s l a e s t im u l a c i é n h i s i a n a

d i s t a l . Analogamente un b lo q u eo t r o n c u l a r con b lo q u eo de rama y da

t o s e l e c t r o f i s i o l o g i c o s de b loqueo i n f r a h i s ia n o nos d é f in i , é un b l o

queo d i s t a l .

Se c o n s id é r é que l a p ru e b a de p ro ca in am id a e r a p o s i t i v a

cuando a l o l a r g o de l a misma se o b te n ia un aumento d e l i n t ë r v a l o

HV d e l I00?c sob re e l b a s a i , un aumento d e l mismo a 100 m Seg o se

p rovocaba un b lo q u eo AV de mayor g ra d o . E s to s mismos c r i t e r i o s se

a p l i c a r o n a l a e s p ig a H p a ra e l d i a g n é s t i c o d e l b lo q u eo t r o n c u l a r

(B ig . 26 - 2 7 ) .

E l a n a l i s i s e s t a d i s t i c o de l o s d a to s se ha e fe c tu a d o me

d ia n te l a s f érm ulas p a ra pequenas mue s t r a s de l a d i s t r i b u c i é n de

S tu d e n t .

82

TABLA I

GRUPOS BE ESTUDIO

GRUPO I . - I n f a r t o de l o c a l i z a c i o n d ia f r a g m a t ic a ,

lA : QRS= 0 ’ 08 seg .= BAV

I g : QRS= 0»08 seg .= BAV y /o TCIE

GRUPO I I . - I n f a r t 0 de l o c a l i z a c i o n a n te r io r®

I l A : QRS= 0*08 se g .= BAV

I l g : QRS= 0*08 se g .= BAV y /o TCIE

GRUPO I I I . - I n f a r t o m ix to s .

I I lA : QRS= 0*08 seg .= BAV

I I I 3 : QRS= 0*08 seg .= BAV y /o TCIE

TCIE- T ra n s to rn o s de l a Conduccion I n t r a v e n t r i c u l a r d e l E s t im u lo

83

TABLA 2

MATERIAL SELECC lOIîADO

1 ) GRÜPCS

I — I n f a r t o d i a f r a g m a ti o o .

3 9 en ferm os; 3 2 v . T h . ; edad= 5 8 * 2 ( 4 0 - 7 6 )

I I — I n f a r t o a n t e r i o r .

2 2 en fe rm os: 19 v . 3 b . ; edad 58*9 ( 3 1 - 8 0 )

I I I — I n f a r t o m ix to .

9 en ferm os: 6 v . 2 h . ; edad 6 5 * 2 ( 5 7 - 7 0 )

2) COIIDICIONES-

TCIE

BAV C o r re la o io n a d o s oon i n f a r t o

EES

Sfncope de e t i o l o g i a no f i l i a d a

3) SEGUIMIEETO

E l— En l a U .C .I .

EA— En e l momento d e l a l t a de l a U .C .I ,

ER— A m b u la to ria y /o S. C a rd io lo g ie

EE— Moment0 d e l EEE

4) MOIZETO BEL ESTUDIO

4 5 d i a s d e l e p i s o d io agudo ( 3 1 - 6 0 )

84

L eye nd a TABLA 2

V .- V arcn . h . - Hembra. TOIL- T ra n s to m o s de l a conducc ion i n t r a v e n

t r i c u l a r d e l e s t im u lo . BAV- B loqueo a u r i c u lo -v e n t r i e u l a r . LES- En-

ferm edad d e l n o du lo s i n u s a l . E l - Ease de i n g r e s o . EA- Ease de a l t a

ER^ Ease de r e v i s i o n . EE- Ease de e s tu d io e l e c t r o f i s i o l o g i c o . UCI-

ü n id a d de Guidados I n t e n s i v o s . EEE- E s tu d io e l e c t o f i s i o l o g i c o

85

TABLA 3

PROTOCOLO DE ESTUDIO

1) S edaccion con d ia c e p a n

2) In t ro d u c c io n de c a t ë t e r e s

P ruebas b a s a l e s

a) I n t e r v a l os de co n d u cc io n .

b) Mapeo de l a r e g io n h i s ia n a

c) M asaje de ambos senos c a r o t id e o s

4) P ruebas de e s t im u la c io n

a) O b ten c ién d e l T .R .E .S .C .

b) O b ten c ién d e l P.W.

c) E s t im u la c ié n d i s t a l a l haz de H is .

5) P ruebas con d ro g as

a) D en e rv a c ié n f a rm a c o lo g ic a

- o b te n c ié n de l a PCI

- r e p e t i c i é n 3 a - 3 c y 4 a

b) P rueba de p ro ca in am id a

- r e p e t i c i é n 3 a

- e s t im u la c i é n a u r i c u l a r

- e s t im u l a c i é n v e n t r i c u l a r

6 ) P ruebas co m p lem en ta r ia s

86

LeyendE TABLA 3

T?J\SO- Tiempo de r e c u p e ra c io n d e l nodu lo s i n u s a l c o r r e g id o . PW-

Punto de Wenodcebacli. PC I- P re c u e n c ia c a r d i a c a i n t r i n s i c a .

8 ?

TABLA 4

DEPIEICICESS ELECTROPISIOLOGICAS

1) H ip e r s e n s i b i l i d a d d e l r e f i e j o seno c a r o t id e o t i p o c a r d i o i n h i b i

d o r .

- A s i s t o l i a v e n t r i c u l a r 3000 msg.

- P a r c s i n u s a l 3 0 0 0 msg.

-B loqueo AV avanzado 3000 msg.

- T r a n s to m o s de l a conducc ion H is - P u r k in je .

-D esencadenam ien to de E-V o de a r r i t m i a s r a p i d a s .

2) Enferm edad d e l Eodulo S in u s a l

-TRESC : 525 msg.

- p re y ' p o s td e n e rv a c io n : i n t r i n s i c b

- p o s td e n e rv a c io n ; i n t r i n s i c o

- p re d e n e rv a c ié n : e x t r i n s i c o

3) B loqueo AV

-U nion -PvV 1 30 Ipm. - P a l l o e p i s o d ic o a n i v e l AH - P a l l o c o n t in u o

con com ple jos A no s e g u i - a n i v e l HH*

dos de HV A in d e p e n d ie n te

HV

•T ro n cu la r -H 25 msg.

-HH' 15 msg.

-HV 55 msg.

con QRS e s t r e c h o

-QRS ancho norma

l i z a a o con e s t i

m u la c ién

■Pallo e p i s o d ic o a n i

v e l HH' con com plejos

AH no se g u id o s de H*V

- P a l l o c o n t in u o

a n i v e l HH*

AH in d e p e n d ie n

t e de HV-

88

TABLA 4 ( C o n t in i ia c io n )

- I i r f r a h i s ia n o -HV 55 msg. con - P a l l o e p is o d ic o - P a l l o c o n t in u o a

QRS ancho a n i v e l H ^ . n i v e l HV.

4) P rueba de p ro c a in am id a p o s i t i v a .

-A la rg a m ie n to d e l 100 ^ d e l i n t ë r v a l o AHV o esp ig a H.

- A la rg am ien to de 1 00 msg. d e l i n t ë r v a l o HV.

- B loqueo de mayor g rado a n i v e l t r o n c u l a r o i n f r a h i s i a n o

BV- B x t r a s i s t o l i a v e n t r i c u l a r . TRESC- Tiempo de r e c u p e ra c io n d e l

n o d u lo s i n u s a l c o r r e g id o . PW?- Punto de Wenckebach. A- A u r ic u lo g ra

ma. AH, HH' , HV- l n t ë r \ : c l o s de co nducc ion

89

'\l !

i g . 1 0 , - B loqueo t r o n c u l a r de p r im e r g ï^ d o . B loqueo co m p le to de

rama i z q u i e r d a .

I . De r i v a c i on d e l ECG. ADA. R e g i s t r o de a u r i c u l a d e re c h a

a l t a . AV. R e g i s t r o i n t r a c a v i t a r i o de l a r e g io n d e l h az

de H is . SC. R e g i s t r o en seno c o r o n a r io .

A r r ib a . R e g i s t r o de e s p ig a d i s t a l H* o b se rv e se minimo a u -

r icu L o g ram a . A'V = 40. A b a jo . R e g i s t r o de e s p ig a p ro x im al

H. O bservese maximo a u r ic u lo g ra m a . HV = 70

90

hV-4»

H*¥-4»

F i g . 1 1 . - B loqueo t r o n c u l a r de p r im e r g rad o . B loqueo de rama i z

q u ie r d a . F i b r i l a c i o n a u r i c u l a r .

I - I I d e r iv a c io n e s d e l ECG. AV-AV* e n d o c a v i t a r i a s p a ra r £

g i s t r o de r e g io n h i s i a n a - p ro x im al y d i s t a l . H-H' e s p ig a

H is p ro x im a l y d i s t a l . RD rama d e re c h a .

A r r ib a . R e g i s t r e s d e . e s p i g a d i s t a l y p ro x im a l h i s i a n a s .

A ba jo . I n t r o d u c ie n d o mas e l segundo c a t ë t e r se o b t ie n s

p o t e n c i a l de rama d e re c h a .

91

-/V-A-

Nv .'L— .

i g . 1 2 . - B lo q u e 0 t r o n c u l a r .

H e s p ig a p ro x im a l . H* e s p ig a d i s t a l . A a u r ic u lo g ra m a . EH

e n d o c a v i t a r i a de l a r e g io n h i s i a n a .

A r r ib a to d o s l o s a u r ic u lo g ra m a s se s ig u e n de e s p ig a p ro -©

x im a l H , . l o s v e n t ic u lo g ra m a s , p r e c e d id o s de H* no se r e l a

c io n a i i . Aba j o . Con e s t im u l a c i o n a u r i c u l a r c r e c i e n t e se

o b se rv a s e p a r a c io n p r o g r e s iv a e n t r e e s p ig a H y a u r i c u l o

gram a.

1000 1200 1480 1400 1320 1240 1200 - ^L/\----------- JwA

25 mm/»

F i g . 1 3 . - M asaje d e l seno c a r o t i d e o n o rm a l.

I - I I d e r iv a c io n e s d e l ECG. AV i n t r a c a v i t a r i a p a ra r e

g i s t r e d e l h az de H is . adb a u r i c u l a d e re c h a b a j a . A a u -o

r i c u lo g r a m a , H e s p ig a H is , V v e n t r i c u lo g r a m a .

En l a f i g u r a se o b se rv a a la r g a m ie n to p r o g r e s iv o de l a

d i s t a n c i a RE h a s t a una d i s t a n c i a de 1480 msg. y a l a r g a

m ien to d e l AH h a s t a 220 msg. V e lo c id ad de p a p e l 25 m m ./sg

93

h__ K'— L/l-L / i

/ V ,,vW <f ' '

~ fv —-N \r-» "W/J

' r '

T - l "

F i g , 1 4 . - Punto de Wenckbach.

E s t im u la c io n a u r i c u l a r p ro d u c ien d o b lo q u é e de segundo

grado t i p o M obitz I s u p r a h i s i a n o .

IIA /;

J<r ' l / J l y

in

V

F i g . 1 5 . - B io que 0 com plet o de rama i z q u i e r d a p ro "bloque o t r o n c ia la r

de p r im e r g ra d o . E s t im u la c io n d i s t a l a l h az de H is .

ECG de s u p e r f i c i e . La e s t im u l a c i ô n s e l e c t i v a p roduce c a p

t u r a a p a r t i r d e l 4^ l a t i d o . L a t id o s 1 -2 , no hay c a p t u r a .

Lat i d e 3 no s e l e c t i v o . L a t id o 4 con em pastam ien to y m ayor

v o l t a j e de onda R por e s t im u l a c i o n no s e l e c t i v a . L a t id o

5 fi se o b se rv a n o r m a l i z a c io n de l a d e s p o l a r i z a c i o n y r e p o -

l a r i z a c i o n , p o r t a n t o , d e s a p a r i c io n d e l b lo q u eo de rama

i z q u i e r d a

95

A AYR

8 8 LPM ES-R:60

P ig* l 6 ' . - B lo q u ée de rama i z q u i e r d a ^por b lo q u e o t r o n c u l a r de p r i

mer g r a d o .

E l e c t r o c a r d io g r a m a de s u p e r f i c i e . ES a r t e f a c t e de e s t im u

l a c i o n . ES-R d i s t a n c i a e s t im u l e onda R. Obser\’-ese l a d e t

s a p a r i c i o n d e l b lo q u e o de rama i z q u i e r d a p o r e s t im u l a c i o n

h i s i a n a d i s t a l s e lœ t iv a

f N f N t : N

71LPM 77LPM

Pig* 17«- B lo q u e o de rama i z q u i e r d a f r e c u e n t e d e p e n d ie n te .

P a n e l de l a i z q u i e r d a e s t im u l a c i o n a u r i c u l a r a 71 1 pm.

P an e l d e re c h o , a l aum en t^ r l a f r e c u e n c i a de l a e s tim u la -

c i 6n a 77 1pm* se p roduce b lo q u e o de rama iz q u ie rd a * Se

t r a t a de un b lo q u eo t a q u i c a r d i a d e p e n d ie n te

97

—\r

j i

~\i— '

A .

VEWCIDAD DO, PAPELi go

WMCITOD CICLO BASAL (L . l l 6 o

TlSiPO DE PJSCOPERACION DEL KODÜLO SDW :A1 (rors)i i)6 o mm#g.

T»B oorrteidoi ÎWS - LCB , Ig6o-ll60« 200

J l JL J L

~ Y i / — -

P i g . 1 8 , - Metodo de v a l o r a c i o n d e l t iem po de re c u p e ra c i ]^ n -d e l n o -

du lo s i n u s a l .

■ A r r ib a , m edida de l a d i s t a p e i a e n t r e 2 a u r ic u lo g ra m a s o

I c n g i t u d d e l c i r c u l e b a s a l . A bajo , o b te n c io n d e l tiem po

de r e c u p e r a c io n d e l n o d u lo s i n u s a l o medida e n t r e l a u l t ^

ma P e s t im u la d a y l a p r im e ra s i n u s a l e z p o n ta n e a . La d i f e -

r e n c i a e n t r e e s t os 2 v a l o r e s e s e l tiem po de r e c u p e r a c io n

d e l nod u lo s i n u s a l c o r r e g id o

98

P i g . 1 9 . - Punto de Wenckebach p a t o lo g i c o .

E a r t e f a c t o de e s t im u lo . A .a u r ic u lo g ra m a . H h i s ig r a m a . V

v e n t r i c u lo g r a m a .

Con f r e c u e n c i a s b a j a s de e s t im u l a c i o n a u r i c u l a r se ob tie -

ne b lo q u é e de segundo g rado t i p o M obitz I s u p r a h i s i a n o

yy

EHH

iIII

P i g . 2 0 . - B lo q u e 0 s u p ra i i i s ia n o t i p o M obitz I

I - I I I - V l d e r iv a c io n e s d e l EGG. EHH e n d o c a v i t a r i a de r e g io n

AY. A a u r ic u lo g ra m a . H h i s ig r a m a . V v e n t ic u lo g ra m a .

O bservese a la r g a m ie n to p r o g r e s iv o de l a d i s t a n c i a AH h a^

t a que e l t e r c e r a u r ic u lo g ra m a no se s ig u e de HV

lA\ H H

F i g . 2 1 c - B lo q u e 0 de rama i z q u i e r d a . B loquée t r o n c u l a r de p r im e r

g rad o .

I , d e r i v a c i o n d e l BCG. EHH, e n d o c a v i t a r i a p a ra r e g i s t r e

de l a r e g io n h i s i a n a . Ad, a u r i c u l a d e re c h a e n d o c a v i t a r i a

Vd, v e n t r i c u lo d e r e c h o e n d o c a v i t a r i o. A, a u r ic u lo g r a m a . H

e s p ig a p ro x im al d e l h i s ig r a m a . H* e s p ig a d i s t a l . V ven*y.

cuilograma. E l r e g i s t r e de dos e s p ig a s de H is con s e p a r a

c io n i n t e r e s p i g a s u p e r i o r de 15 msg. e s un d a t e de b lo

quée t r o n c u l a r de p r im e r g ra d o .

HV:1SORS:#0

i g . 2 2 .“ I n f a r t 0 d i a f r a g m a t i c o . B lo q u eo t r o n c u l a r de p r im e r g rad o .

I “VI ; d e r i v a c i o n e s BCG. EH, e n d o c a v i t a r i a p a r a r e g i s t r e

d e l h a z de H is . A, a u r ic u lo g ra m a , h , h i s i g r a m a . V, v e n t i

cu lo g ram a .

En e l r e g i s t r e se m u e s tra a n c h u ra d e l QRS=8 C msg. con d^s

t a n c i a HV = 75.

P ige 2 3 . - Hemibloqueo a n t e r i o r i z q u i e r d o con b lo q u eo de rama d e r e

cha p o r b lo q u e 0 t r o n c u l a r de p r im er g ra d o . I n f a r t o a n t e

r i o r .

ECG de s u p e r f i c i e . ST-Q, d i s t a n c i a e s t im u lo onda R. Con

e s t im u l a c i o n a d i s t a n c i a S I—Q= 50 msg. ( d i s t a n c i a H’V) se

o b t ie n s l a t i d o 1 ex p o n tan eo 6 no c a p tu r a d o , l a t i d o 2 c a ^

tu r a d o y s e l e c t i v o , hace d e s a p a r e c e r l o s t r a n s t o m o s de

co n d u cc io n .

F ig e 24«- B loquée i n f r a h i s i a n o 2 / l .

O bservese como l o s a u r i c u log ram as p a r e s , s e g u id o s de e s

p ig a H is , no se conducen a l o s v e n t r i c u l e s .

F ig . 25*“ B loquée de rama d e re c h a . B loquée i n f r a h i s i a n o avanzadOT

I - I I , d e r iv a c io n e s d e l BCG. VB, e n d o c a v i t a r i a de v e n t r i

c u le d e re c h o . AV, e n d o c a v i t a r i a p a ra r e g i s t r e d e l haz

de H is . A, a u r ic u lo g ra m a . H, h i s ig r a m a . V, v e n t i c u l o g r a

ma.

B loquée i n f r a h i s i a n o , p r im e ro , t e r c e r o y q u i n t e au r ic u lae

grama se s ig u e n de e s p ig a H is y no de v e n t r ic u lo g r a m a .

. B1 u l t im o l a t i d o e s t a c a p tu ra d o y d e s a p a re c e e l b lo q u e o

de ram a.

105

VD

H 35

VD

PROC

P ig » 2 6 . - Bloq.uec de rama d e r e c h a . I n f a r t o a n t e r i o r . T e s t de p r o c ^

namidac B loquée t r o n c u l a r .

I I - V l , d e r iv a c io n e s BOG. AV, e n d o c a v i t a r i a p a ra r e g i s t r e

de haz de H is . VB, e n d o c a v i t a r i a p a ra r e g i s t r e de v en

t r i c u l e d e re c h o . PROC, e f e c t o p ro c a in a m id a . H, h i s ig r a m a .

A r r ib a , r e g i s t r e b a s a l H= 35.

A bajo , r e g i s t r e p o s tp r o c a in a m id a . Se p roduce un aum ento

de 1 0 msg. en e l tiem po de d u r a c io n de l a e s p ig a .

1 UD

'ig* 27c- B e s v ia c io n a x i a l i z q u i e r d a . B lo q u eo de rama izq u ie rd a" .

T e s t de p ro c a in a m id a . B loquée i n f r a h i s i a n o . T r i f a s c i c u

l a r .

I - I I - I I I , d e r iv a c io n e s d e l BCG. AV, e n d o c a v i t a r i a p a ra

r e g i s t r e de r e g i o n h i s i a n a .

A- r e g i s t r e en c o n d ic io n e s b a s a l e s , HV=70.

B- B o s is media de p ro c a in a m id a , HV=90.

C- F i n a l de l a p ru e b a . T ra s a la rg a m ie n to HV=140 se p ro

duce b lo q u é e i n f r a h i s i a n o . O bservese en sancham ien to d e l

QHS.

EESDI.TADOS

108

A) PACIEITTES BEL GRUPO 1 A

En l a t a b l a 3 se m u e s tra e l se g u im ie n to d e l grupo de

p a c i e n t e s que en f a s e aguda co m p lic a ro n su i n f a r t o agudo d i a f r a g

m a tic o con b lo q u é e a u r i c u l o v e n t r i c u l a r .

Los p a c i e n t e s numéros 1 , 3 , 1 1 , 14, 15 y 1 6 , f u e ro n d ia g -

n o s t i c a d o s de HRSC como u n ic a anom alie en l a f a s e subaguda . 21 pa

c i e n t e s (numéros 1 a 21) p r e s e n ta r o n en f a s e aguda b loqueo AV com

p l e t e , to d o s e l l e s con ex c ep c io n de l e s numéros 4 , 6 , 20 y 21 que

p e r s i s t i a n con b lo q u ée AV de p r im e r g rad o , h a b ia n re c o b ra d o l a

conducc ion AV i / i n o rm al. 2 p a c i e n t e s , l o s numéros 11 y 14, s u f r i e -

ro n a r r i t m i a s s u p r a v e n t r i c u l a r e s en f a s e aguda so sp e ch o sa s de p a d e -

c e r ENS, pe ro en n inguno de l o s dos l o s t e s t e l e c t r o f i s i o l o g i c o s

r e v e l a r o n l a p e r s i s t e n c i a de d ich o t r a n s t o r n o . Los p a c i e n t e s 2 , 4 ,

5 , 9 , 14, y l 8 s u f r i e r o n tam bien t r a n s t o m o s en f a s e aguda s u j e -

r e n t e s de e s t a enferm edad , comprobandose un TRITSC p a to lo g ic o p r e -

d e n e rv a c io n en e l 2 y 1 8 , s ie n d o un e n c u e n tro en e l 2 1 , y p o s td e -

n e rv a c io n en e l 4 , 5 , 18 y en e l c i t a d o 2 1 , p o r l o que f u e r o n d i a g . .

n o s t i c a d o s de ERS, a i s l a d a como u n ic a l e s i o n en e l 5 y a s o c ia d a

con HRSC en e l 2 y l 8 , en e l p a c ie n te 4 e x i s t i a ademas PW de 110

I p m . , PR 225 msg. y AH de 1 50 msg. p o r l o que fu e d ia g n o s t ic a d o a -

demas de b loqueo s u p r a h i s i a n o . E l p a c ie n te 6 con PR de 235 msg. en

f a s e subaguda p r e s e n ta b a ademas HH' de 20 msg. y PVV de 125 Ipm. p o r

l o que fu e d ia g n o s t ic a d o de b loqueo s u p r a h i s ia n o y t r o n c u l a r de

p r im e r g rad o , con e l mismo d ia g n o s t i c o quedo e l p a c ie n t e 19 que aim

que p r e s e n ta b a PR de 170 con i n s c r i p c i o n de HH' de 20 msg. y de

115 Ip m . . E l p a c ie n te 7 t é n i a HRSC con HV de 60 msg. y e l 12 id e n -

t i c o HV s i n HRSC, p o r l o que ambos f u e r o n d ia g n o s t ic a d o de b lo q u eo

t r o n c u la r * . Los p a c i e n t e s 20 y 21, con PR l a r g o , p r e s e n ta r o n Py me-

109

n o r de 1 30 1pm ., r é g i s t r a n d ose ademas HE* de 15 m sg ., p o r l o que

f u e r o n c o n s id e ra d o s como b lo q u e o s s u p r a h i s ia n o s y t r o n c u l a r , e l s e

gundo t e n i a ademas ERS y HRSC. En l o s p a c i e n t e s 8 , 9 , 10, 13 y 17

no hubo n ingun e n c u e n tro e l e c t r o f i s i o l o g i c o , po r l o que f u e r n con

s id e ra d o s n o rm a le s .

E l p a c ie n te 22 s u f r i o en f a s e aguda b loqueo AV t i p o 2 / l

o b je t iv a n d o s e en l a f a s e subaguda l a p e r s i s t e n c i a de im PR de 220

msg. y en e l e s tu d io e l e c t r o f i s i o l o g i c o i n s c r i p c i o n de HH* de 20

msg. y E'V de 60 con PW de 110 1pm ., p o r l o que fu e c o n s id e ra d o

como bloqueo s u p r a h is ia n o y t r o n c u l a r .

P a c ie n te s 23 y 24 que en f a s e aguda s u f r i e r o n b loqueo

AV de 22 t i p o M obitz I I , p r e s e n ta r o n en f a s e subaguda PR l a r g o su

p e r i o r a 2 0 0 m s g . , e l p rim ero ten jà tâm bien so sp ech a de enferm edad

d e l nodulo s i n u s a l y cuyo e s tu d io e l e c t r o f i s i o l o g i c o dem ostro HRSC

TRRSC p re d e n e rv a c io n de 900 msg. y p o s td e n e rv a c io n de 600, HH* de

20 msg. y PW a 100 1pm. fu e d ia g n o s t i c a d o de HRSC, ERS y b lo q u eo su

p r a h i s i a n o y t r o n c u l a r , en e l 22 ca se e l HV fu e de 100 msg. con H

de 40 y FW a ICO 1pm ., l a p rueba de p ro ca in am id a tuvo que s e r s u s -

pend ida por t a q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r .

P a c ie n te s 25, 26 y 27, s u f r i e r o n en f a s e aguda b loqueo

de 22 t i p o M obitz I , con a r r i t m i a s i n u s a l so sp ech o sa de ERS en e l

.25 y f i b r i l a c i o n v e n t r i c u l a r en e l 27 . E l p a c ie n te 26 se g u fa en l a

f a s e de e s tu d io con b loqueo AV t i p o M obitz 1 que se comprob6 de l_q

c a l i z a c i o n s u p r a l i i s i a n a , p re se n ta n d o ademas HV de 60 y t r a s p rueba

de p roca inam ida p r e s e n to b loqueo AV s u p r a h is ia n o 2 / l con HV de 1 00

s ie n d o d ia g n o s t ic a d ) de b loqueo s u p r a h i s ia n o t r o n c u l a r . En e l 25

140

td o s l o s t e s t de e s t im u la c io n fu e ro n n o rm a le s , ob je t iv a n d o s e HH* de

15 msg. y HRSC po r lo que l e d ia g n o s t i c o fu e e s t e y e l de b loqueo

t r o n c u l a r . E l 27, que p e r s i s t i a en f i b r i l a c i o n a u r i c u l a r p r e s e n to

tam b ien HRSC, s i n n ingun o t r o e n c u e n tro e l e c t r o f i s i o l o g i c o .

P a c i e n te s 28 y 29 s u f r i e r o n en f a s e aguda b loqueo AV de

1 2 , quedando en l a f a s e subaguda re s p e c t iv a m e n te con PR de 2 5 0 y

2 0 5 m sg . , p e ro ademas e l 29 s u f r i o a r r i t m i a s so sp e ch o sa s d u ra n te su

in g r e s o de ERS. E l e s tu d io e l e c t r o f i s i o l o g i c o dem ostro HV de 1 00

en e l p r im ero s i n o t ro e n c u e n tro s ien d o d ia g n o s t ic a d o de b loqueo

t r o n c u l a r , mie n t r a s que e l segundo p r e s e n to TRRSC p r e d e n e rv a c i 6n

de 800 m s g . , n o rm a lizad o p o s td e n e rv a c io n y HRSC, s ie n d o d i a g n o s t i

cado de ERS con HRSC.

Los d a to s e l e c t r o f i s i o l o g i c o s en l a f a s e subaguda s e n a la n

en e l 51*62 ^ HRSC, e l 41*37 ^ b loqueo t r o n c u l a r , e l 31*03 b lo

queo n o d a l , e l 24*13 ^ ERS y a u s e n c ia de l e s i 6n o b je t iv a b le e l

17*24

111

F i g . 28 c- I n f a r t c d i a f r a g m a t i c o . B loqeuo s u p r a h i s i a n o y t r o n c u l a r

de 12 . P a c ie n te n 2 6 .

I - I I I , d e r iv a c io n e s ECG. AV y AV’ , e n d o c a v i t a r i a s p a ra

r e g i s t r e de r é g i ones p ro x im a l y d i s t a l d e l h az de E i s .

A, auricuJLograma. K y K’ e s p ig a s p ro x im a l y d i s t a l d e l

h az de E i s . V, v e n t ic u lo g ra m a .

A r r ih a BCG de s u p e r f i c i e . I n f a r t o d ia f r a g m a t ic o con b l o

queo AV de 1 2 . A bajo , r e g i s t r e de 2 e s p ig a s h i s i a n a s , en

d i s t i n t a s d e r iv a c io n e s , con d i s t a n c i a i n t e r e s p i g a de 2 0

m sg .. O bservese maxime a u r ic u lo g ra m a en AV, c o r r e s p o n d i s

t e a r e g i s t r e p ro x im a l .

PV W 6 TIWc2O0

——

AV, ' rv ^ •-MSOM60

I

II

n>v

MSCD 3400

C SP ~

P i g . 2 9 . - I n f a r t 0 d i a f r a g m a t i c o . B loqueo t r o n c u l a r de promer g rad o .

H i p e r s e n s i b i l i d a d d e l r e f l e jo seno c a r o t i d e o . Paci-eirte n&

7 .

I , I I , I I I , D e r iv a c io n e s d e l BCG. AV, i n t r a c a v i t a r i a para

r e g i s t r e d e l iiaz de E i s . PW., pun to de Wenckebach. TEBSC

tiem po de r e c u p e r a c io n d e l nodu lo s i n u s a l c o r r e g id o . MSCD

m asaje d e l seno c a r o t i d e o d e re c h o .

A r r ib a . Con e s t im u l a c i o n a u r i c u l a r a 155 1pm. se o b t ie n e

e l b lo q u eo s u p r a h i s i a n o t i p o Wenckebach, que i n d i c a l a i -

n e x i s t e n c i a de b loqueo s u p r a h i s i a n o , a l c i e r r e de l a e s

t im u la c io n se o b t ie n e e l tiem po de r e c u p e r a c io n d e l nodo

s i n u s a l , que c o r r e g id o p a ra l a l o n g i t u d d e l c i c l o b a s a i

e s de 200 msg. La d i s t a n c i a EV= 60 i n d i c a b loqueo t r o n c u

l a r de p r im e r g ra d o .A b a jo con m asaje d e l seno d erecho se

o b t ie n e una p au sa de a s i s t o l i a de 3 4 0 0 msg. l o que i n d i

ca h i p e r s e n s i b i l i d a d .

AM II 8 0 M 40_

HV 1 0 0

-A -

II

8 0 mm

P ig . 3 0 . - B loqueo s u p r a h i s i a n o y t r o n c u l a r . I n f a r t o d ia f r a g m a t ic o .

P a c i e n te 22.

I , I I , d e r iv a c io n e s ECO. AV, i n t r a c a v i t a r i a p a ra r e g i s -

t r o de h az de H is . AD, i n t r a c a v i t a r i a a u r i c u l a r d e re c h a .

AH= 180, H= 40, HV= 100.

114

^L ,

mV m M V M

0

^ ^ — ' ^ ' y

P ig . 3 1 .“ B loqueo t r o n c u l a r . I n f a r t o d ia f r a g m a t ic o . P a c ie n te 23#

I , I I , I I I . D e r iv a c io n e s EGG. AV, i n t r a c a v i t a r i a p a ra

r e g i s t r e de l a r e g io n h i s i a n a . A, a u r ic u lo g ra m a , E, h i s i

grama . V, v e n t ic u lo g ra m a . AD, a u r ic u lo g ra m a d i s t a l . Ap,

a u r i c u l 0 grama p ro x im a l .

A r r ib a . H e c o rr id o de l a r e g io n h i s i a n a desde l a r e g io n

d i s t a l en donde se reco g e minimo a u r ic u lo g ra m a con d i s t a n

c i a H*V= 50 h a s t a l a r e g io n p ro x im a l , en donde se r e g i s -

t r a maxim0 a u r ic u lo g ra m a con d i s t a n c i a 6 5 *

115

B) PACIENTES BEL GRUPO 1B

E s te grupo e s t a lorm ado p o r 10 p a c i e n t e s , 8 v a ro n e s y 2

h em b ras , con edad media de 61*9 ahos y l i m i t e s e n t r e 50 y 80. Su

s e g u im ie n to se e sq u em a tiza en l a t a b l a 6 .

P a c i e n te s 31, 32 y 39, s u f r i e r o n en f a s e aguda b lo q u eo de

ram a derech a y e l 32 ademas Bloqueo AV de 1 2 , e l p rim ero de e l l o s

en e l e s tu d io p r e s e n to un icam ente HRSC con b loqueo com pleto de r a

ma d e re c h a , e l 32 con a r r i t m i a so sp e c h o sa s de ENS en f a s e aguda y

PR l a r g o , se e n c o n t r e un icam ente HH* de 15 msg* y con e s t im u la c io n

d i s t a l a l h i s d e s a p a re c io e l TCIE p o r l o que f u ' e d ia g n o s t ic a d o de

b iq u e 0 t r o n c u l a r , s i m i l a r a l 39 que no tuvo PR l a r g o y su e r a

de 20 m sg . , ambos fu e ro n d i a ^ o s t i c a d o de b loqueo t r o n c u l a r . E l pa

c i e n t e 3 8 h iz o en f a s e aguda HBP y b loqueo AV co m p le te , quedando

en l a f a ^ e subaguda con TCIE ya d e s c r i t o y PR de 235, con HH* de 15

y H'V de 70 m s g . , e l PT/ fu e de 1 00 Ipm. con b loqueo s u p r a h i s i a n o ,

p re s e n ta n d o ademas HRSC y a la rg a m ie n to d e l HV a 140 msg. t r a s p r u e

ba de p ro c a in am id a , s ien d o d ia g n o s t i c a d o de HRSC, con b loqueo su

p r a h i s i a n o t r o n c u l a r e i n f r a h i s i a n o .

E l p a c ie n t e 33 no p r e s e n to n inguna an o m aliza d u ra n te l a

f a s e aguda, p e ro en l a s i g u i e n t e , c o in c id ie n d o con s in e o p e s demos

t r o en e l ECG HBA con BCRD por l o que se program 6 e s tu d io e l e c t r o f i

s i o l o g i c o que m ostro como u n ic o e n c u e n tro HRSC quedando con e s t e

d i a g n o s t i c o .

Los p a c i e n t e s 30, 34 qy 37, se com plicaron, con HBA y BCRB

e l segundo ademas con PR la r g o y e l u l t im o b loqueo AV co m p lè te . A

l a h o ra d e l e s tu d io e l 30 t e n f a PR de 225, con H\’ de 80 msg. y se

1 X 6

a l a r g o con p ru eb a de p ro ca in am id a de 1 4 0 , s ie n d o d ia g n o s t ic a d o de

b lo q u é e t r i f a s c i c u l a r i n f r a h i s i a n o . En e l 34 se n o rm a l iz e e l PR, ojb

j e t iv a n d o s e HV de 70 msg. que t r a s p rueba de p ro ca in am id a se p ro v o -

c 6 b lo q u é e i n f r a h i s i a n o 2 / l , observandose tam b ien HRSC y e l 37 p r e -

s e n ta b a PR de 235, con HH* de 15 y H*V de 70, con l e s t e s t de e s t i -

m u lac io n h iz o f i b r i l a c i o n a u r i c u l a r , se obse rve tam bien HRSC, y h u -

bo tam b ien que su sp e n d e r l a p rueba de p ro ca in am id a p e r t a q u i c a r

d ia v e n t r i c u l a r , su d ia g n o s t i c o fu e HRSC con b loqueo t r o n c u l a r e i n

f r a h i s i a n o .

P a c ie n te 35, h iz o BIRI con b loqueo AV de 2& t i p o M obitz

11 y a r r i t m i a s v e n t r i c u l a r e s so sp ech o sa s de ENS, a l a h o ra d e l e s t u

d ie s e g u ia con t r a n s t o r n o s de T C IE yno d e s a p a r e c ia con e s t im u la c io n

d i s t a l a l H is , H 20 y HV 55 m sg . , HRSC , IRNSC norm al p re d e n e rv a -

c io n y de 600 m sg . . p o s t dene rv a c i on, s ien d o d ia g n o s t ic c a d o de HRSC

ENS y b loqueo b i f a s c i c u l a r i n f r a h i s i a n o . P a c ie n te 36 en ambas f a -

s e s con BCRI, su H fu ^ de 30 y HV de 55, e s t e t r a n s t o r n o se norma

l i z e con e s t im u la c io n d i s t a l a l H is s ie n d o d ia g n o s t ic a d o de b loqueo

b i f a s c i c u l a r t r o n c u l a r . P a c ie n te 34 con BCRI, HBA y b lqueo AV de

12 d e s a p a re c io e s t e u l t im o t r a n s t o r n o en f a s e subaguda s i n n o r m a l i -

z a r s e con l a e s t im u la c io n d i s t a l a l H is , su HV e r a de 70 h a c ie n d o

b loqueo AV 2 / l t r a s p rueba de p ro ca in am id a , dem ostrandose ademas

HRSC, quedando con e s t e d ia g n o s t i c o y e l de b loqueo t r i f a s c i c u l a r

i n f r a h i s i a n o .

Al c o n s id e r a r l o s TCIE como una l e s i o n a d q u i r id a , n in g u n

p a c ie n te de e s t e grupo p e r d é f i n i c i on quedo con cenduec i on n o rm al.

B e n tro de e s t e grupo e l 50 ^ de l o s p a c ie n t e s p r e s e n t 6 HRSC, e l 70^

b loqueo i n f r a h i s i a n o , e l 5 0 ^ t r o n c u l a r y e l 1 0 s u p r a h is ia n o y t r q n

117

c u l a r . Hay que c o n s ig n a r un caso de ENS O’ S ^ c o e x i s t e n t e con HRSC

En l o s p a c ie n t e s numéro 30, 33, l o s t r a n s t o r n o s de conduce ion fue-»

ro n p ro g re s iv o s m ie n t r a s que en e l 3 1 , 3 4 y 3 8 f u e ro n r e g r e s i v o s .

La media de se g u im ie n to de e s t e grupo fu e de 8 ’ 8 m eses,

acusando sfncope a n t e s d e l e s tu d io in d ic a n d o s e m arcapasos en to d o s

e l l o s , s o lo un p a c ie n te v o lv io a a q u e ja r i d e n t i c o s is to m a . Solo l o s

p a c i e n t e s 31, 3 2 y 3 9 quedaron s i n m arcapasos y e l 3 8 h iz o e x i t u s

despues de c o l o c a r s e lo , a l o s 3 meses d e l e s t u d i o .

118

! _ I

■f— f

/V.

N V fto

AD

PHOCMV 70

F i g . 3 2 . - I n f a r t 0 d ia f r a g m a t ic o , b lo q u e o de rama d e re c h a . B e r iv a -

c io n a x i a l i z q u i e r d a . P a c ie n te 33*»

I , I I , V I, d e r i v a c i ones d e l ECG. AV, i n t r a c a v i t a r i a p a ra

r e g i s t r e de l a r e g io n i i i s i a n a . P ro c , p ro c a in a m id a .

A r r ib a , ECG b a s a l . C e n tro , r e g i s t r e en c o n d ic io n e s b a s a -

l e s m ostrando HV= 50. A bajo , r e g i s t r e t r a s p rueba de p ro

ca in am id a que a l a r g a e l HV a 70 msg.

F i g . 3 3 . - EC G d e l p a c ie n t e n 2 3 5 . B loqueo in c o m p le to rama i z q u i e r

da . I n f a r t 0 d ia f r a g a ia t i o o .

i / w / u - A -

jj. / w /V

F i g . 3 4 . - I n f a r t o d ia f r a g m a t i c o . B loqueo de rama i z q u i e r d a . P a c ie n

t e 3 6 .

I , I I , d e r iv a c io n e s d e l BCG. AV, i n t r a c a v i t a r i a p a ra r e *

g i s t r o de l a r e g io n I i i s i a n a . AD, i n t r a c a v i t a r i a de a u r i c u

l a d e re c h a . POST, e f e c t o p ro c a in a m id a .

A r r ib a b a s a l . C en tro r e g i s t r e s b a s a l e s m ostrando un t i e m -

po de e s p ig a de 30 msg. y d i s t a n c i a HV= 55* Abajo e s t u d i o

t r a s p ru e b a de p ro c a in a m id a , a l a r g a m ie n to de HV a 70 msg.

121

C) PACIENTES BEL GRUPO I I A

E s te grupo e s t a formado p o r 4 p a c i e n t e s , to d o s e l l o s v a -

r o n e s , con edad media de 50 anos y l i m i t e s e n t r e 40 y 60. En l a

t a b l a 7 se e sq u em a tiza su s e g u im ie n to .

P a c ie n te s 40 y 42 s u f r i e r o n en f a s e aguda HBA y sospecha

de enferm edad d e l n o d u le s i n u s a l , e l TCIE d e s a p a r e c io en f a s e suba

guda ra z o n por l a que se in c lu y e en e s t e g rupo . En l a h o ra d e l e s " ^

d io l a conduccion AV e r a l / l no rm al, e l 40 p r e s e n t 6 HRSC, r e g i s t r y

dose HH* 15 y H*V 60 msg. E l r e s t e d e l e s tu d io f u ' e norm al p o r l e

que su d ia g n o s t ic o fu e de HRSC y b lo q u eo m o n o fa s c ic u la r t r o n c u l a r ,

e l 42 no p r é s e n té n ingun e n c u e n tro e l e c t r o f i s i o l o g i c o . P a c ie n te 41

f u é i n c l u i d o en e s t e e s tu d io p o r sospecha de ENS, que no se obje^y.

v o , o b te n ien d o se en cambio HV de 60 msg. po r l e que f u é d i a g n o s t i c a

do de b loqueo m o n o fa s c ic u la r t r o n c u l a r .

E l p a c ie n t e 43 h iz o b loqueo AV en f a s e aguda com ple te ,

quedando norm al p o s te r io rm e n te y s i n e n c u e n tro s e l e c t r o f i s i o l o g i c o s

A p e s a r e l e sc a so numéro de p a c ie n t e s que in t e g r a n e s t e

g rupo l o s r e s u l t a d o s nos i n d ic a n que e l 50 ^ de e l l o s s u f r i e r o n b l^

queo t r o n c u l a r , l a HRSC p r e v a le c f o en e l 25 y e l 50 quedaro n o r

m a le s .

La media de se g u im ie n to f u é de 11 meses y d u ra n te e s t e tiem po e l p a c ie n te 40 tu v c 2 e p i s o d io s s in c o p a le s s i n o t r a s c a u s a s

c l i n i c a s c o n o c id a s , por lo que se l e programo m arcapasos .

122

L) PACIENTES DEL GRUPO I I B

E s ta formado por 18 p a c i e n t e s , 16 v a ro n e s y 2 hem bras,

con edad media de 35 anos y l i m i t e s e n t r e 4 6 y 76 .

Los p a c i e n t e s 44, 54 y 56 p r e s e n ta r o n HBA en f a s e aguda

e l p r im ero com plicado con b loqueo AV com ple to , év o lu e io n an d o en f a

se subaguda con HBA y BCRL con co n d u cc io n AV l / l no rm al, su HV f u é

de 85 msg. a l a r g a n d o s e -a 100 t r a s p rueba de p ro ca in am id a , e l e s t i ^

mulo d i s t a l a l H is fu é n e g a t iv e , d ia g n o s t ic a n d o s e de b loqueo t r i

f a s c i c u l a r i n f r a h i s i a n o p o r lo que se programo m arcapasos , no obs

t a n t e p o s t e r i o r a é l h iz o e ^ i i tu s . En e l p a c ie n te 54 e l e s tu d io f u é

norm al s ie n d o d ia g n o s t ic a d o de b loqueo m onocular i n f r a h i s i a n o y en

e l 56 e l HV fu é de 60 y e l HBA d e s a p a re c io t r a s e s t im u la c io n d i s t a l

c a l i f ic a n d o se como b loqueo t r o n c u l a r .

Los p a c i e n t e s 45, 46 y 47 h i c i e r o n en f a s e aguda BCRL s i n

n in g u n a o t r a co m p lic a c io n , l le g a n d o a l a subaguda e l 45 y e l 4 6 ,

con HBA so b re a h ad id o y ademas en e l p r im ero PR de 245, en e s t e pa

c i e n t e e l AH fu é de 170 y e l H\ de 60 msg. con PW de 110 Ip m ., s i e n

do d ia g n o s t ic a d o de b loqueo s u p r a h is ia n o o i n f r a h i s i a n o t r i f a s c i c u

l a r , program andose m arcapasos d e f i n i t i v o y en e l c u rso p o s t e r i o r

se o b se rv é b loqueo AV com ple to . En e l segundo se r e g i s t r e HH* de

20 msg. con H*V de 50, l a e s t im u ia c i é n d i s t a l a l h i s p rodu jo n o r -

m a l iz a c ié n d e l QHS s ie n d o d ia g n o s t ic a d o de b loqueo t r o n c u l a r b i

f a s c i c u l a r . E l 47 l l e g é a l a f a s e subaguda con BIRL, to d o s l o s p a -

r a m e tro s e l e c t r o f i s i o l o g i c o s fu e ro n n o rm ales y fu é cp n s id e ra d o co

mo b loqueo m o n o fa s c ic u la r .

P a c ie n te s 5^ y 59 que h i c i e r o n HBA con BRI y l o s p a c ie n -

123

t e s 53, 5 8 , y 6l que h i c i e r o n ademas b loqueo AV com ple to . E l 52 mos

t r o un b loqueo a l t e r n a n t e en form a de BEL con HBP, 6 HBA, y e l 60

tam b ien con b lo q u eo a l t e r a n e n t e , p r im ero HBA con BEL, pasando d e s -

pués a HBP con BCHI y HBA con BCEI, p o r u l t im o e l 49 con HBA y BIRL

b loqueo AV com pleto y so specha de ENS. En l a f a s e subaguda e l pa

c i e n t e 5 0 p r e s c n ta b a s o lo HBA y e l 59 so lo BCRL con PR no rm al, en

e l p r im ero n o rm a l iz a c io n d e l HBA con e s t im u la c io n h i s i a n a d i s t a l

y e l segundo con HV de 60, HRSC, h a c i a una p ru eb a de p roca inam ida

p o s i t i v a aumentando l a d u ra c io n de H a 50 y e l HV a 110 m s g . , tam

b ie n n o rm a liz a b a e l QHS con e s t im u la c io n i n f rahisiana, l o s d iag n o se

t i c o s f u e ro n , b loqueo t r o n c u l a r m o n o fa s c ic u la r p a ra e l p rim ero y

b loqueo t r o n c u l a r e i n f r a h i s i a n o con HRSC p a ra e l segundo. E l 53

p e r s i s t i a con su b loqueo b i f a s c i c u l a r pero con conducc ion AV 1 / 1

n o rm a l, p r é s e n té tam bien HH* de 15 msg. y H*V de 50, n o rm a lizan d o -

se e l QRS con e s t im u ia c i é n d i s t a l , p o r l o que f u é c a ta lo g a d o de

b loqueo t r o n c u l a r . E l 58 muté e l HBA de l a f a s e aguda po r HBP con-

se rv an d o e l BCRL y p re se n ta n d o a h o ra e l PR n o rm al, l e fu é r e g i s -

t r a d o HRSC y HV de 60 que se a l a r g é a 1 00 t r a s p ro ca in am id a , s i e n

do c a ta lo g a d o de HRSC y b loqueo t r i f a s c i c u l a r i n f r a h i s i a n o , c o lo -

canaose m arcapasos d e f i n i t i v o y h ac ien d o e x i t u s p o s te r io rm e n te .

E l 61 p e r s i s t i é con b loqueo b i f a s c i c u l a r y ademas a h o ra f i b r i l a -

c i é n a u r i c u l a r , en e l e s tu d io dem ostré H de 3 0 y HV de 60 con HRSC

l a p roca inam ida a l a r g é l o s i n t é r v a l o s de co n d u cc ién a 60 y 9 5 ,

s ien d o d ia g n o s t ic a d o de HRSC con b lo q u eo t r o n c u l a r e i n f r a h i s i a n o ,

h iz o tam bien e x i t u s a l o s pocos d i a s d e l e s tu d io a n t e s d e l m arcapa

sos d e f i n i t i v o . E l 4 9 s i g u i é con HBA y BIRL con PR norm al, l o s i n -

t é r v s l o s de co n d u cc ién pero e l HV se p ro lo n g é a 100 con p roca inam i

da, y e l PV fu é de 120 Ip m . , se o b se rv é tam bien TRNSC p re d e n e rv a -

124

c i6 n de 2500 m sg ., n o im a liz a n d o se p o s td e n e rv a c io n , se observe ad e

mas HRSC, po r l o que l o s d i a g n o s t i c o s fu e ro n ademas de e s t e , ENS

con b loqueo s u p r e h i s ia n o e i n f r a h i s i a n o t r i f a s c i c u l a r , e l enferm o

a q u e jo tam bien s fn c o p e s , que no se v o lv i e r o n a r e p e t i r t r a s l a c o -

l o c a c i o n de m arcapasos d e f i n i t i v e . E l p a c ie n te 52 en f a s e subaguda

p r e s e n ta b a HBP y BCRL con H\ de 70 que se a l a r g o a 110 con p r o c a i

n am ida , por l o que f u é c a ta lo g a d o como b loqueo t r i f a s c i c u l a r i n f r a

h i s i a n o program andose m arcapasos d e f i n i t i v o . ^1 60 l i e g o a l a f a s e

subaguda con HBP y BCRI, sus i n t é r v a l o s de co nducc ion fu e ro n norma

l e s y to d a s l a s p ru eb a s n e g a t i v a s , f u é c a ta lo g a d o de b loqueo I n

f r a h i s i a n o b i f a s c i c u l a r , h ac ien d o e x i t u s pocos d i a s después d e l e s

t u d i o .

P a c ie n te 51 con HBP y BCRL con PR l a r g o l l e g o a l a f a s e

subaguda con i d e n t i c o s t r a n s t o r n o s y e l 57 con HBP, BRL que h iz o

b lo q u eo a u r i c u l o v e n t r i c u a l r com pleto l l e g o con i d e n t i c o TCIE a l a

f a s e subaguda y PR de 290, se l e s h a l l o HV de 60 msg. y n o rm a l iz a

c io n d e l QRS con e s t im u la c io n d i s t a l en e l 1 2 , p o r l o que se l e

d ia g n o s t i c o de b loqueo t r i f a s c i c u l a r t r o n c u l a r , y a l segundo con

HV de 60 que se a l a r g o a 100 con p ro ca id am id a y p r é s e n te r e s p u e s t a

h i p e r s e n s i b l e a l m asaje f u é d ia g n o s t ic a d o de HRSC y b loqueo t r i f a s

c i c u l a r i n f r a h i s i a n o .

P a c ie n te s 48 y 55, con BCRI y sospecha de enfermedad d e l

n o d u lo s i n u s a l , t e n i a n TRITSC la rg a d o p re d e n e rv a c io n y norm al d es

pués de e l l a , HV de 50 en e l p r im ero p o r lo que f u é d ia g n o s t ic a d o

de b loqueo b i f a s c i c u l a r i n f r a h i s i a n o y en e l segundo con PIV de 110

1pm. y r e s p u e s ta h i p e r s e n s i b l e a l m asaje fu é c a ta lo g a d o de enferm e

dad d e l nodu lo s i n u s a l , HRSC, b loqueo supra e i n f r a h i s i a n o , e s t e

p a c ie n t e h iz o s in e o p e en l a e v o lu c io n s in que v o lv i e s e a r e p e t i r -

'125

se t r a s l a c o lo c a c iô n de m arcapasos d e f in i t i v o *

Los h a l l a z g o s en e s t e grupo s i g n i f i c a r o n l o s i g u i e n t e :

6 1 ’ 1 fc de b lo q u eo s i n f r a h i s i a n o s , 44*4 ^ de b lo q u e o s t r o n c u l a r e s ,

27*7 HRSC y 1 6 '6 ^ r e s p e c t iv a m e n te de ENS y b loqueo s u p ra h is ia n o

I

— \ f Î i t

S rv— p — p -

Mv»e

P ig . 3 5 . - i n f a r t o a n t e r i o r . Hemibloqueo a n t e r i o r izq_u ierdo . 31oq_ueo

t r o n c u l a r m o n o f a s c ic u la r . P a c ie n te 5 6 .

I , I I , AM. D e r iv a c io n e s d e l EGG. EHH, i n t r a c a v i t a r i a p a ra

r e g i s t r e de r e g io n h i s i a n a . A, a u r ic u lo g ra m a , E, h i s i g r a

ma. V, v s n t ic u lo g ra m a .

A r r ib a , r e g i s t r e e l e c t r o c a r d i o g r a f i c e . C en tro r e g i s t r o

e l e c t r o f i s i o l o g i c o b a s a l . A bajo e s t im u la c io n h i s i a n a con

d i s t a n c i a e s t im u lo -H de 60 msg. O bservese l o s co m p le jo s

QHS m arcados con una e s t r e l l a , como d e s a p a re c e l a d e s v ia

c io n a x i a l .

B B

A - e HORA

B - 2 4 HORA

C-6SEM A NA

P i g . 3 6 . - E v o lu c io n e l e c t r o c a r d i o g r a f i c a d e l p a c i e n t e 4 6 .

A, BOG de i n g r e s o , a l a s 6 h o r a s d e l a ta q u e de d o lo r ,

m u es tra i n f a r t o a n t e r i o r . B, BCG a l a s 24 h o r a s s e ha ana

d ido b lo q u eo de rama d e re c h a . C, e le c t r o c a r d io g r a m a en

e l moment0 d e l e s tu d io se ha a h a d id o hem ib loqueo a n t e r i o r

'v—"

JJ.

-JV'.

JL/, .'L_-Tsf

V

Pig-, 3 7 . - E s tu d io e l e c t r o f i s i o l o g i c o d e l p a c ie n t e 4 6 . B loqueo b i

f a s c i c u l a r t r o n c u l a r .

A r r ib a ECG. C en tro e s t im u l a c i o n d i s t a l a l K is con d i s t a n

c i a e s t im u le onda Q de 50 m sg ., en l o s l a t i d o s m arcados

con - 2 - , se o b se rva n o r m a l i z a c io n de l a d e s p o l a r i z a c i 6 n

y r e p o l a r i z a c i o n . Abajo e s t u d i o e l e c t r o f i s i o l o g i c o b a s a l

se r e g i s t r a r 2 e s p ig a s con d i s t a n c i a i n t e r e s p i g a de 20

msg. y 2 50 m s g . , in d ic a n d o b lo q u é e t r o n c u l a r .

I * M i n

xT" V/-"

\r V—v' V—

C X M U

I i

Jth I'' t L ,. » »

I i r i U I âlTA

i r n f ^ n

P i g . 3 8 . - E v o lu c io n e l e c t r o c a r d i o g r a f i c a d e l p a c ie n t e 60.

Al i n g r a s o b lo q u eo de rama d e rech a con hem ib loqueo p o s te

r i o r i z q u i e r d o . E l segundo d ia hace b lo q u e o de rama i z

q u ie r d a , a l a l t a hem ib loqueo a n t e r i o r i z q u ie r d o con b lo

queo de rama i z q u i e r d a .

3 9 . - I n f a r t o a n t e r i o r , h e im ib lo q n e o p o s t e r i o r i z q u ie r d o con

b lo q u e o de rama d e re c h a . P a c ie n te 52.

I I , V i, d e r iv a c io n e s d e l 2 0 G. AV y AD, i n t r a c a v i t a r i a s

p a ra r e g i s t r o r e s p e c t iv a m e n te de r e g io n h i s i a n a y de au

r i c u l a d e re c h a . A, a u r i c u l c gr? m i, H, h i s i grams.. V. v e n t i -

- c 'u logram i. A r r ib a r e g i s t r o e l e c t r o c a r d i o g r a f i c o . Aba jo

r e g i s t r o e l e c t r o f i s i o l o g i c o sn c o n d ic io n e s b a s a l e s , con

-Iv'=7C, cospechoso de b lo q u eo t r i f a s c i c u l a r i n f r a h i s i a n o .

EM'it'

V

, JE-* ##

•0

a.MV?#Ell

»*SALPRqC

F i g , 4 0 . - I n f a r t o a n t e r i o r . K en ib lo q u eo p o s t e r i o r i z q u i e r d o con b l o

que 0 de rama d e re c h a . B lo q u ée t r i f a s c i c u l a r t r o n c u l a r .

P a c ie n te 51.

I -V 1 , d e r iv a c io n e s d e l BCG. BEK, e n d o c a v i t a r i a p a ra r e g i s

t r o de l a r e g io n h i s i a n a . B-R, d i s t a n c i a e s t in iu lo onda R.

B, a r t e f a c t o d e l e s t im u lo *

A rr ib a e i z q u i e r d a , BCG m o stran d o hem ib loqueo p o s t e r i o r

i z q u ie r d o con b lo q u eo AV me p r im e r g ra d e . A r r ib a y d e r e

cha , e l p r im e r com plejo mar cad o con u_na e s t r e l l a e s e l

e s t im ’u la d c , com parandolo co n e l de l a d e re c h a , s i t u a c i o n

en l a que que do e l en fe rm o , m u e s tra l a d e s a p a r i c i o n de am

bos t r a n s t o r n o s de c o n d u c c io n . Bn e l c e n t r e se m u e s tra l a

e s t im u l a c i o n con r e g i s t r e e n d o c a v i t a r i o . Abajo e i z q u i e r

da r e g i s t r o b a s a l y a l a d e r e c h a t r a s p ro c a in a m id a .

1^2

E) RESULTADOS BN LOS PACIENTES BBI- GRUPO I I I A

E s te grupo e s t a formado por 3 p a c i e n t e s , 2 v a ro n e s y 1

hem bra, con edad media de 60 ahos y l i m i t e 59 y 62.

P a c ie n te 62 con so sp ech a de enferm edad d e l nodu lo s i n u s a l

e l 63 que h iz o b lo q u eo de 22 t i p o M obitz I I en f a s e aguda, y e l 64

con HBA y BCRI que d e s a p a re c io t r a s su a l t a , p o r lo que fu e i n c l u i -

do en e s t e g rupo , y en f a s e subaguda p r e s e n ta b a PR de 220. Los e s

tu d io s en f a s e subaguda m o s t ra ro n , TRRSC de 530 p re d e n e rv a c i6 n ,

con n o rm a l iz a c io n p o s td e n e rv a c io n , como u n ico d a to en- e l p r im ero

s ie n d o p o r t a n t o d ia g n o s t ic a d o de EÎTS. HH' de 15 con H'V de 60 y Pv/

de 110 Ipm. en e l segundo, en e l que l a p rueba de p ro ca in am id a tu v o

que s e r su sp e n d !da po r t a q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r , fu é d ia g n o s t i c a d a

de b loqueo s u p r a h i s i a n o y t r o n c u l a r y program ada con m arcapasos de

f i n i t i v o , en l a e v o lu c io n p o s t e r i o r se o r ig in o b loqueo a u r i c u l o -

v e n t r i c u l a r c o m p le to . E l t e r c e r p a c ie n t e t e n i a TRRSC p re d e n e rv a c io n

de 800 msg. y p o s td e n e rv a c io n de 600, HH' de 15 y H'V de 50 m s g . ,

con s in co p e en l a e v o lu c io n , su d ia g n o s t i c o f u é de NS, b loqueo su

p r a h i s i a n o y t r o n c u l a r , l e f u é p rogram sdo m arcapasos d e f i n i t i v o e

h iz o e x i t u s .

La media de se g u im ie n to f u é de 12 ineses y l a s ' l e s ! ones

r e p o r t a d a s f u e r o n e l 6 6 '6 ^ ERS, b loqueo t r o n c u l a r y s u p r a h i s i a n o .

i

VL

AV' . fv

VL

AD

VL

AV

,S0

yuPW*$

■s/Np m —'h

- A _ ^ — _ —

_/V_mmoc

W»e yv

r

-~V,^

F i g . 4 1 . - I n f a r t o a n t e r i o r y d ia f r a g m a t ic o . B loqueo s u p r à i s i a n o y

t r o n c u l a r . P a c ie n te 6 4 .

I , VL, d e r iv a c io n e s d e l e l e c t r o c a r d io g r a m a . AV y AV r e

g i s t r o s e n d o c a v i t a r i o s de l a r e g io n h i s i ana p ro x im a l y

d i s t a l . PvY, pun tc de Wenckebach. P ro c , p ro c a in a m id a .

A r r ib a , e s t u d i o b a s a i m ostrando ^ s p i g a s de l i i s con s e p a -

r a c i c n de 15 msg. C e n tre b lo q u e o de 22 s u p r a h i s ia n o a f ^

c u e n c ia de 95 Ipm. Abajo e s t u d i o t r a s p ro c a in a m id a .

134

F) HBSHLTADOS DE LCS FACIBRTBS DEL GRUPO I I I B

E s te grupo e s t a formado p o r 6 enferm os 4 v a ro n e s y 2 hem-

b r a s , con edad media de 60 ' 8 a h o s , y l i m i t e e n t r e 59 y 65# Los r e

s u l t a d o s se sum arizan en l a t a b l a 1 0 .

P a c ie n te 65 con HBA y b lo q u e o de 22 t i p o M obitz I en f a

se aguda, y en l a subaguda HBA con PR de 210, AH 130 con PW 110

I p m . , s ien d o d ia g n o s t ic a d o de b lo q u e o s u p r a h is ia n o y m o n o fa s c ic u la r

i n f r a h i s i a n o .

P a c ie n te 66, 68 y 70 con HBA y BCRL, com plicado ademas

en f a s e aguda con b loqueo a u r i c u l o v e n t r i c u l a r com pleto e l 70, y b ip

que 0 a u r i c u l o v e n t r i c u l a r de 22 t i p o M obitz I I e l 66, m ostrando am-

bos en l a f a s e de e s tu d io PR norm al „ y e l 68 en ambas f a s e s f i b r i l s

c io n a u r i c u l a r . E l p r im e r enfermo t e n i a HV de 70 msg. y con p r o c a i

nam ida h iz o b loqueo AV 2 / l i n f r a h i s i a n o s ie n d o d ia g n o s t ic a d o de b ]^

queo t r i f a s c i c u l a r i n f r a h i s i a n o , p rogram andose m arcapasos d é f i n i t ^

v o , s i m i l a r a l p a c ie n t e 70 que t é n i a HV de 70 que l o a l a r g o a 100

con p ro ca in am id a . E l 68 tuvo i d e n t i c o s r e s u l t a d o s y se l e programo

tam b ien m arcapasos d e f i n i t i v o e h i z o e x i t u s p o s te r io r m e n te , t e n a a

ademas HRSC.

î h c i e n t e 69 con HBP, BCRL y PR l a r g o en ambas f a s e s , mos-

t r o K 3 0 y nV de 70 que se l a r g a r o n r e s p e c t iv a m e n te a 60 y 95 con

p roca inam ida s ie n d o d ia g n o s t ic a d o de b loqueo t r o n c u l a r t r i f a s c i c u

l a r y programandose m arcapaso d e f i n i t i v o .

E l p a c ie n te 67 con BCRI y sospecha de ERS, a h a d io en f a s e

subaguda HBA, su rL7 fu s de 70 a la r g a n d o s e a 100 con p ro ca in am id a y

13^

r e s p u e s t a h i p e r s e n s i b l e a l m asaje fu é d ia g n o s t ic a d o de b loqueo t r i

f a s c i c u l a r i n f r a h i s i a n o y HRSC, program andose tam bien m arcapasos

d e f i n i t i v o y h a c ie n d o e x i t u s en l a e v o lu c io n .

E l r e p a r t 0 de l a a l e s i ones de e s t e grupo fu é d e l 83*3 ^

b lo q u eo i n f r a h i s i a n o , e l 1 6 '6 ^ b lo q u eo t r o n c u l a r y e l 33*3 HRSC.

La media d e l se g u im ie n to fu é de 9*8 m eses, r é g i s t r a n d ose

2 c a so s de e x i t u s .

'\y-H SQ

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\-

P R O C

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AM 7 0H 6G

$#»####

F i g . 4 2 . - I n f a r t o d i a f r a g m a t ic o 3; a n t e r i o r . Hem ibloqueo p o s t e r i o r

i z q u i e r d o con b loqueo de rama d e re c h a . B loqueo t r o n c u l a r

F a .c ien te 6 9 .

I , I I I , V-), d e r iv a c io n e s d e l e l e c t r o o c a r d io g ra m a . AV, r e

g i s t r o e n d o c a v i t a r io de l a r e g io n h i s i a n a . F roc , e f e c to

1 3 7

de l a p ro ca in am id a .

A r r ib a , ECG b a s a l . C e n tro e s tu d io b a s a l . A ba jo , e f e c t o de

l a p ro c a in a m id a , o b s e rv e s e que l a m ayoria d e l aumento ob

t e n id o en e l HV se h ac e a e x p en ses d e l tiem po de e s p ig a

que se ha d o b lad o .

138

F ig o 43#- EC G d e l p a c ie n t e 67* I n f a r t o a n t e r i o r y d i a f r a g m a t ic o .

D e s v i a c i 6n a x i a l i z q u i e r d a , b loqueo de rama i z q u i e r d a .

139

G) HIIERSSNSIBILIDAD TEL HEFLEJO SENOCAHOTIIEO. EEFEBMEDA3 DEL NO-

DÜLO SIKÜSAIi

En l a t a b l a 11 se sum arizan l o s r e s u l t a d o s de l a i n o id e n -

c i a t o t a l y p o r g ru p s de l a HRSC.

E s ta an o m alia se p r e s e n t 6 en e l 41**4 ^ d e l t o t a l de l a

c a u s i s t i c a , c o r re sp o n d ie n d o e l mayor t a n t o p o r c i e n to a b s o lu to y re-

l a t i v o a l o s p a c i e n t e s con i n f a r t o d ia f r a g m a t ic o , p a c ie n t e s r e s p e c

t iv a m e n te d e l grupo I-A y B.

La t a b l a 12 se sum arizan l o s r e s u l t a d o s de l a i n c i d e n c i a

t o t a l a b s o lu t a y r e l a t i v a de l a EHS comprobada. E s ta anom alia se

p r e s e n t 6 en e l l8*57 ^ d e l t o t a l de l a c a u s i s t i c a con un maximo de

i n c i d e n c i a a b s o lu t a p a ra e l i n f a r t o d ia f r a g m a t ic o y r a l t i v a p a ra

e s t e mismc grupo que efec tuam os l o s p a c i e n t e s d e l grupo I I I - A .

En e l grupo I-A se sospecho EHS en 10 p a c i e n t e s , c o n f i r -

mandose en e l 6 y s ie n d o un encuentro en e l u l t im o , de e l l o s 5 pa

c i e n t e s t e n i a n EHS i n t r i n s i c a , to d o s l o s caso con ex cep c io n d e l 5,

d e l t o t a l de l o s p a c i e n t e s d e l grupo 1 l a ENS se acompanc de

HRSC.

En e l grupo I -B l a i n c i d e n c i a r e l a t i v a de HRSC fu é d e l

60 ^ y l a ENS fu é d e l 20 con un c a s o , e l p a c ie n te 35con IRNSCv

norm al en c o n d ic io n e s b a s a l e s , que se a l a r g o t r a s b loqueo a u to n o -

micc a 600 m s g . , este^ p a c ie n te t e n i a tambienRSC. En e l p a c ie n te

32 se sospecho en f a s e aguda ENS, no comprobandose d esp u és . 0-

t r c s c a so s de HRSC f u e r o n e l 31» 33, 34» 35 to d o s e l l e s con b lo

140

que os i n f r a h i s i a n o s , e l 3 7 con b loque s u p ra , t r o n c u l a r e i n f r a h i

s ia n o y e l 3 8 con e l mismo d ia g n o s t ic o *

En e l grupo I I -A se sospecho en 3 c a s o s ENS, s in c o n f i r -

m arse en n inguno , en e l p a c ie n te 40 se d i a g n o s t i c o HRSC con b lo

queo t r o n c u l a r .

En e l grupo I I - B l a i n c i d e n c i a de HRSC fu é d e l 27*7

P a c ie n te 49 con ENS, y b loqueo su p ra e i n f r a h i s i a n o a l i g u a l que

e l 5 5 , e l 58 con b loqueo i n f r a h i s i a n o , e l 5 9 con b loqueo t ro n c u

l a r e i n f r a h i s i a n o y e l 61 con e l mismo d ia g n o s t i c o y el. 48 con e l

ENS s i n HRSC, e s de s e h a l a r que en l o s 3 c a s o s de ENS, d e c la r a d a

p o r TRNSC p a to lo g ic o en c o n d ic io n e s b a s a l e s y sospechoso en f a s e a

guda, se n o m a l i z o t r a s d e n e rv a c io n .

Ningun p a c ie n t e d e l grupo I I I - A HRSC y l a ENS que se s o s

pecho en 2 en fe rm o s , fu é comprobada en e l p a c ie n t e 6 2 .

En e l grupo I I I - B e l p a c ie n t e 67 p r é s e n té HRSC a s o c i a -

da a b loqueo i n f r a h i s i a n o , en e s t e p a c ie n te se sospecho ENS que

después no se comprobo.

En te rm in o s t o t a l e s e l 69*23 ^ de l o s c a so s de ENS se a -

s o c io con HRSC, s ie n d o i n d i s t i n t a m e n t e i n t r i n s i c a 0 e x t r i n s i c a .

E l i n d i c e de c o n f irm a c io n de l a ENS en f a s e subaguda fu é d e l 65 ^

141-

.•W.

!||A— ^ — %

L 1 UL

P i g . 4 4 . - I k c i e n t e numéro 2 HRSC.

ADa, a u r i c u l a d-e-reoha a l t a * AV d e n e rv a c io n e n d o c a v i t a r i a

p a ra r e g i s t r e de l a r e g io n h i s i a n a . A, a u r ic u lo g ra m a . H,

h i s i g ram a. V, v e n t i c u lo g ram a •

Con m asa je s e n o c a r o t id e o i z q u ie r d o se p roduce p a re s in u

s a l y p o s te r io r m e n te b lo g u e o s u p r a h i s i a n o n o d a l 2 -1 . Pan-

do l u g a r l a com binac ion de e s t os mécanismes a a s i s t o l i a

v e n t r i c u l a r de 3200 msg.

r ' 'l/'

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lAyf kAy6160

f —ZSf

F i g . 4 5 . - I n f a r t 0 d i a f r a g m a t i c o , HRSC. E a c ie n te numéro 3*

Con ma sa je s e n o c a r o t id e o derec iio se p roduce a s i s t o l i a v e n

t r i c ' o l a r de 6160 msg. con p a ro s i n u s a l ( a b a j o ) . Con i d e n -

t i c a m aniobra en e l i z q u i e r d o se c o n s ig n e s o lo e n l e n t e c i -

m ien to s i n u s a l de 1200 msg.

AV

rV ^ ‘, r v '^ —r r ^jl‘! Ii i

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" n!^-^ pyA^ rV^-^ rA

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I.IL

t*00 tTM4— — L />—^ L a—J'La—W'

Mmm/s

F i g . 4 6 . - I n f a r t 0 d i a f r a g m a t i c o HRSC. F ^ c ie n te 1 6 . __

I , I I , d e r iv a c i c n e s d e l ECG. A V, i n t r a c a v i t a r i a s en zona

V, A, a u r i c u l ograma. V, v e n t ic u lo g ra m a . H, h i s i grama.

A r r ib a , m asa je seno c a r o t i d e 0 d e rech o con p a ro s i n u s a l y

a s i s t o l i a v e n t r i c u l a r de 4 900 msg. Se r é c u p é r a con e sc a p e

v e n t r i c u l a r (V’ ) en e l memento de a p a r e c e r e l a u r i c u l o -

grama. A bajo m asaje s e n o c a r o t id e o i z q u i e r d o con p au sa de

2760 msg. H logueo n o d a l avanzado .

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" r ^ f W f f f f f r — 'r— ' r'i A ' > ) * f - > f A ' ) *

P i g . 4 7 . - Enferm e dad d e l n o d u lo s i n u s a l de o r ig e n i n t r i n s i c o. I n e r

t e d i a f r a g m a t i c o % c i e n t e 5#

I , I I , d e r iv a c io n d e l EC&. AV, r e g i s t r e r e g io n h i s i a n a .

A r r ib a , e s t u d i o en s i t u a c i 6 n b a s a l . 1, c i c l o s i n u s a l b a s a l

2 y 3 THESC mas s i g n i f i c a t i v e , en l i m i t e s n o rm a le s . A bajo

E s tu d io con p a c ie n t e d en e rv a d o . 4 f r e c u e n c i a c a r d i a c a i n

t r i n s i c a y c i c l o s i n u s a l p o s t d e n e rv a c io n . 5> v a l o r e s d e l

TRI7SC p a t o l o g i c o s .

A-

Ju -L. -L — A— ------ L"

M*110 Tmw T -— — " yrs<-

Ju. — 11 » 1 1 I ■ . " " " '' . '' ' ' I j i t i a f i . n '*" * ■ 'I ■' ■I^ I^ I.' ^ " ! . 1; 1 ^ ' . iM . i, , ( . , 1 , ,i" i m ii,i Y « j # m ' ; ’

-------------,u

-fv -. >

P ig . 4 8 . - Enferm edad d e l n o d u lo s i .n u s a l . I n f a r t o d ia f r a g m a t ic o . F^

c i e n t e 1 8 .

I , I I , I I I , d e r iv a c io n e s d e l ECO* TENS, tiem po de recu p e ia .

c io n d e l nodu lo s i n u s a l , s t , e s t im u la c io n •

E l p r im e r l a t i d o p o s t e s t i m u l a c i o n -A - no e s s i n u s a l , des

pues de una l a r g a p au sa s e produce l a de s c a r ga d e l nod u lo

s i n u s a l - P - , n e c e s i t a n d o p o s te r io rm e n te 5 l a t i d o s p a r a v o l

v e r s e a p r o d u c i r o t r a oncla —P— y 2 mas p a ra a l c a n z a r un

r i tm o e s t a b l e .

146

H) TRAITSICHITOS DE LA GOKDUCCION NOPAL

Los t r a n s t o r n o s de l a conducc ion n o d a l e x p re sa d o s e l e c -

t r o c a r d ia g r a f i c a m e n te como b loqueo AV de a lg u n g rado se sum arizan

en l a s t a b l a s 13 y 14 .

En l a t a b l a 13 se e sq u em a tiza n l o s r e s u l t a d o s de l o s pa

c i e n t e s con QHS e s t r e c b .0 y b lo q u ée AV.

22 p a c i e n t e s con e s t a s c a r a c t e r i s t i c a s s u f r i e r o n b lo q u eo

AV com plet! 21 p e r t e n e c i e n t e s a l grupo I-A y uno a l I I - A , 4 p a c ie n

t e s quedaron con b lo q u ée AV de 12 y o t r o con f i b r i l a c i o n a u r i c u l a r

e l r e s t e r e c u p e ro conduccion l / l n o rm a l, in c lu y e n d o a q u i ' a l p a c ie n

t e d e l grupo I I -A que ju n te a 13 p a c i e n t e s d e l o t r o grupo no p r e -

s e n ta r o n t r a n s t o r n o s de l a conducc ion AV en f a s e subaguda.

Bloqueo de 22 2 / l s o lo p r é s e n t e un p a c i e n t e , d e l g rupo lA

m ie n t r a s que 2 de e s t e mismo grupo y 1 d e î I I I - A , . ( e l u n ic o que

que do con PR norm al) que p r e s e n ta r o n b loqueo AV de 22 t i p o M obitz

I I , to d o s e l l e s quedaron con b loqueo s u p r e h i s ia n o y t r o n c u l a r .

B loqueo de 22 t i p o M obitz I l e s u f r i e r o n 3 p a c i e n t e s , t £

dos d e l grupo I -A , quedando uno de e l l e s con e s t e t r a n s t o r n o , o b j£ i

t iv a n d o s e b loqueo s u p r a h is ia n o y t r o n c u l a r , o t ro de e l l e con con

d u cc io n norm al d ia g n o s t ic a n d o s e de b lo q u eo t r o n c u l a r , y o t r o coh

f i b r i l a c i o n a u r i c u l a r , s i n e n c u e n tro s e l e c t r o f i s i o l o g i c o s .

B loqueo AV de 12 se p ro d u jo en 2 p a c ie n t e s d e l grupo I-A

quedando ambos con e s t e t r a n s t o r n o y o b je t iv a n d o s e en uno de e l l e s

b loqueo t r o n c u l a r .

147

TCIA t u v i e r o n 3 p a c i e n t e s , 2 d e l grupo 2-A, con HBA y b lo cu eo

t r o n c u l a r en uno de e l l o s y o t r o d e l I I I - A con HBA y BORD que

que do con b loqueo s u p r a h is ia n o y t r o n c u l a r .

Bn l a t a b l a 14 se resume l a p r e v a l e n c i a de t r a n s t o r n o s de

co n d u c c io n en to d o s l o s p a c i e n t e s con QRS e s t r e c h o . Se ob se rv a que

e l b lo q u eo s u p r a h is ia n o a i s l a d o fu e un e n c u e n tro r a r o , s ie n d o e l

mas f r e c u e n t e e l m ix to s u p r a h is ia n o y t r o n c u l a r (27*7 ^ ) . Ningun

p a c i e n t e m ostro b loqueo i n f r a h i s i a n o .

I ) TRAI-TSgCHi\ CS BE LA CQNBUOCIOP IITTBAYBITTRIC.UIA.H DEL BSIIMDIO

La t a b l a 15 se resumen l e s r e s u l t a d o s o b se rv ad o s en f a s e

aguda r e la c io n a n d o s e l o s TCIE con b lo q u eo AY. E l mas f r e c u e n t e fu e

e l HBA con BCRL, d e n t ro de e l , se p ro d u je ro n l a s m ayores in c id e n -

c i a s de b loqueo AV avanzado . E l segundo en f r e c u e n c i a fu e e l BCRI,

in c lu y e n d o aquf p a c i e n t e s con y s i n d e s v ia c io n a x i a l , de 8 c a s o s ,

s o lo 1 h iz o b loqueo de a l t o g ra d o . E l HBA a i s l a d o y e l BCRL t u v i e -

ro n i d e n t i c a f r e c u e n c i a y so lo en un caso d e l p r im ero se p ro d u jo

b lo q u eo AV avanzado . E l HBP con BCRL 3 s u f r i e r o n b lo q u eo AV avan

zado, y en e l u n ico caso d e l HB? se p r o d i jo e s t a an o m a lia . 2 c a so s

de b loqueo a l t e r n a n t e l o s p a c i e n t e s 52 y 60, e l p r im ero p r e s e n t 6

HBA, 6 HB?, con BCRL, y en e l segundo HB? con BCRL, despues con

BCRI y p o r u l t im o HBA con BCRI.

HEHIBLCQI3C AHZERICR IZQUIERLO (TABLA 16)

Su i n c i d e n c i a en f a s e aguda fu e d e l 1 6 '2 ^ de l o s TCIE,

l i g a d o fundam entalm ente a i n f ^ r t o a n t e r i o r . Con i d e n t i c a i n c i d e n c i a

16* 2 se p ro d u jo b loqueo AV avanzado y de 2^ t i p o Llobitz I . Ambos

1 4 8

c a s o s f u e r o n p r o g r e s iv c s , m ostrando b loqueo i n f r a h l s i a n o e l p r im ero

con p o s t e r i o r e x i t u s y en e l segundo a p a r i c i o n en f a s e subaguda de

b lo q u eo de 12 d e p e n d ien te de b loqueo s u p r a h i s i a n o .

T ante en l o s caso e s t a b l e s , 2, como r e g r e s i v o s , 2, e l

t r a n s t o r n o fu ë m o n o fa s c ic u la r , s o lo en un c a so , p a c ie n te d e l grupo

I I : A , se p r e s e n t 6 s in e ope en l a é v o lu e io n , que no v o lv io a r e p e t i r -

se t r a s l a c o lo c a c io n de m arcapasos d e f i n i t i v e .

HE1HBLCQUEC PGSTZRICH IZQUIERLC CON Y SIN BLOQUEO LE RAMA LERECHA

La i n c i d e n c i a d e l HB? a i s l a d a fu é d e l 2 ’7 En un s o lo ça

so de i n f a r t 0 d i a f r a g m a t ic o . Pué dado de a l t a con ?R l a r g o que p e r -

s i s t i o en l a f a s e subaguda, en e l e s tu d io se d i a g n o s t i c 6 de b loqueo

m ix to , p r 0 gramand o s e1e m arcapasos d e f i n i t i v e . Haciendo e x i t u s p o s t£

r io rm e n te ( t a b l a 1 7 ) .

Todos lo s c a so s d ia g n o s t ic a d o s en f a s e aguda de HB? y

BCRL, fu e r o n dados de a l t a con ?R l a r g o m an ten iendose h a s t a l a h o -

r a d e l e s tu d io en to d o s l o s caso e l b loqueo fu é t r o n c u l a r , s o lo en

uno se dem ostro b lo q u eo s u p r a h is ia n o a s o c ia d o .

Un caso de b loqueo a l t e r n a n t e , e l 52, quedo con HB? y BCRL

f i j e , te n a a b loqueo t r i f a s c i c u l a r i n f r a h i s i a n o . En o t r o caso con HBA

y BCRL en f a s e aguda , quedo d é f in i t iv a m e n te con HE? y BCRL, demos

t r o t r a t a r s e de un b loqueo t r i f a s c i c u l a r i n f r a h i s i a n o . E l e x i t u s f u s

d e l 40

BLOQUEO COMPLETO LE. HAILt. LERECHA

La i n c i d e n c i a fu é d e l l 6 '2 ^ de l a c a u s i s t i c a en f a s e agu

149

d a . Solo un caso i i izo b loqueo AV, a q u i de p r im e r grado ( t a b l a 1 8 ) .

Se m ostro e s t a b l e en 2 c a so s s ie n d o en ambos m o n o fa s c ic u la r t r o n c u

l a r , en o t r o s 2 caô fu é p r o g re s iv o por a s o c i a r s e a PR l a r g o , 1 de

e l l o s b loqueo s u p r a h i s ia n o y t r o n c u l a r y en o t r o b lo q eo t r o n c u l a r

b i f a s c i c u l a r , h ac ien d o e l p r im ero de e l l o s b loqueo AV com pleto en

l a é v o lu e io n , s i b ie n , p r o te g id o p o r m arcap aso s . En 3 p a c ie n t e s

f u e r e g r e s i v o , 2 c a so s p o r EIRE, s ie n d o ambos m o n o fa s c ic u la re s i n -

f r a h i s ia n o s , y en e l t e r c e r o por h a c e r en f a s e aguda EBA con BORE

d e s a p a re c ie n d o a h o ra l o p r im e ro , e l b loqueo e r a m ix to , t r o n c u l a r

e i n f r a h i s ia n o .

HEMIBLOQUEO ANTERIOR CON BLOQUEO BE RAMA EERECEA

Pué e l t r a n s t o r n o mas f r e c u e n t e , 29*72 ^ ( t a b l a 19 ) , en

e l 54*5 se p ro d u jo b loqueo AV com pleto y en e l 9 i n d i s t i n t a m e n t e

M obitz I I 6 de 12.

En 7 c a so s fu é e s t a b l e , h ac ien d o 5 de e l l o s b loqueo AV

c o m p le to , so lo en un caso fu é f a s c i c u l a r t r o n c u l a r , y en e l r e s t e

t r i f a s c i c u l a r i n f r a h i s i a n o 6 mixto^ un caso h iz o e x i t u s e n . l a évo

l u e ! on p o s t e r i o r .

Se p r é s e n t é tam b ien de form a p r o g r e s iv a , en un caso con

f a r t o d ia f r a g m a t ic o y ECG en f a s e aguda s i n TCEI, te n ie n d o un b lo q u e

0 b i f a s c i c u l a r i n f r a h i s i a n o , en o t r o c a s o , a n a d io PR l a r g o , s ie n d o

d lb lo q u e o t r i f a s c i c u l a r i n f r a h i s i a n o . En 2 p a c i e n t e s fu é r e g r e s i v o ,

p o r p r e s e n t a r en e s t a f a s e s o lo HBA, 6, BCRE.

BLOQUEC COMPLETO EE LA RAMA IZQUIEREA

Su in c i d e n c i a fu é d e l 16*21 ^ ( t a b l a 2 0 ) , en e l 16*6 se

p ro d u jo b loqueo de 22 t i p o M obitz I I 6 de 1 2 ,

1 5 0

Se m a n ife s to como un t r a n s t o r n o e s t a b l e , l i g a d o l a mayo-

r i a de l a s v e c e s a b loqueo b i f a s c i c u l a r , un p a c ie n t e h iz o e x i t u s

a s f como en e l caso a l t e r n a n t e de l a f a s e aguda .

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pucEta norm al a l m asaje s e n o c a r o t i d e o , P a c i e n te 3-6.

. d e r iv a c i c n e s Av . a n t r a cava mar a a r a r e g a s -

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p e s t e r a c r r e c u p e r a c a c n p rc g re s a v a .

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d i a f r a g n a t i c o . I fe c ie n te 30 .

E s tu d io . de l a f u n c id n s i n u s a l p re y p o s t d e n e rv a c io n mos- "

t r a n d o r e s p u e s t a n o rm a l. A r r ib a e s t u d i o en s i t u a c i o n b a s a l

a l a iz q .u ie rd a l o n g i t u d d e l c i c l o s i n u s a l b a s a l 400 msg.

A l a d e re c h a t r e s e s t im u E a c io n e s a u r i c u l a r es con r e s p u e s

t a n o rm al. Aba jo y a l a i . s q u i e r d a l o n g i t u d d e l c i c l o s in u

s a l 3’ f r e c u e n c i a c a r d i a c a i n t r i n s i c a n o rm a le s t r a s l a d e -

n e r v a c i é n f a r m a c c lc g ic a . .A l a d e re c h a t r e s lEI^S p o s td e n e r -

v a c ic n cue m u es tran c i f r a s n o rm a le s .

\n ry ». ?" o e r i v a c i c n i n t r a c a v a x a -v i , o e ro T a c io n e s oeu. ,

r i a p a ra r e g i s t r e d e l ham de H is . ADa, a u r i c u l a derec]:ha

CL.L uc. .

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VI, I , I I , a e r i r a c i o r e s d e l ICC-. AT, d e r i v a c i o n e s i n t r a c a -V ,-' c - iT i “ £ .r ia 26 -La z.cna -.v, a^-rzc r.,

V ez itlc UÛ. 0 g r a n a .

rc.ro s i n u s a l ae 386C msg* con I^SC à e re c h o con a s i s i c l i a d

de 165c mesg. p e r a p a r i c i o n d e l r i tm o h i s i a n o .

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5 4 . - I n f a r t 0 a n t e r i o r , b lo c u e o de razza i z q u i e r d a . HHSCp Ba-

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I , I I , d e r iv a c io n d e l ICC. ADa, auriculLa d e re c h a a l t a , AT

zona AT. A, a u r i c ill o g ram a. ?I, h i s i grama. T, v e n t i c u l o g r a -

mac A’ e scap e s u p r a v e n t r i c u l a r . T * , e scap e v e n t r ic u J L a r .

A r r ib a , hSC derech o cue p roduce p a ro s i n u s a l p b lo q u é e no

d a l c o n æ i s t o l i a v e n t r i c u h a r de 2860 n sg .q u e te rm in a por

un escap e v e n t r i c u l a r ( T ' ) t r a s un l a t i d o a u r i c u l a r ( A ' ) .

P o s te r io r m e n te p e r e l misno n e c a n is n o se p roduce une pau

sa v e n t r i c u l a r ce 3000 n a s g . A bajo HSO i s e u i e r d o , p roduce

i r u a c io n sem eian te p e rc con pausa m ener.

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e a o ie n te s con h ip e r s e n a ib i l i d a d .

A3LA 12

177

ENS IIICI32NCIA

MS enferm os Sospechada Â b so lu to p R e la tiv o I n t r i n s i c o

G- I ^ — 29 7 10 1 0 24*13 5

Gr —— 1 0 1 2 2 '8 5 2 0 1

G 11^ — 4 0 3 0 0 0

G I l g — 18 3 3 4 '2 8 1 6 * 6 0

G I I I ^ — 3 2 1 1*42 33*3 1

G I I I 3 — 6 0 1 0 0 0

T o ta l 13 — 1 8 '5 7 #

■Indice c o n f irm a c i6n= 65 ^

•SITS a s o c ia d a a HHSC= 69*23 ^

SNS, enferm edad d e l Modulo S in u s a l , HRSC, h ip e r s e n s ib i l i d a d d e l re-

f i e jo seno o a r o t id e o .

178

A3IA 1

ISTUR3I0S HE lA CCÎÎDUCCICIÎ 3N PASE SC3AGUEA.

RSCHC .

1) 3AV COKPLEEO EN EASE AGUDA — 22 P a c ie n te s -

PACISNTES CON ''HS ES-

^lA — 21

EEL = 4

FA = 1

M = 16

^ l A — 1

N = 1

BSHfBT ------------------------ 3

N --------------------------------- 1

BSH+-BT = ---------------------- 1

BT ------------------------------- 2

N = 13

•N

2) BA7 2/1 EN EASE AGOBA — 1 E a c ie n te

Gja — 1

EEL = 1 -BSH+BT

3) BIOQUEO BE 3EGDNB0 GEA30 EN EASE AGUBA — 6 P a c ie n te s .

a ) T ipo M obita I I = 3 E a c le n te s

Gja — 2

EEL = 2

179

A3LA 1^ ^ C o n t i n u a c i o n

I I I A — 1

M = 1 3SHv3T ----------------------------- 1

o) Tipo 1 = 3 B a c ie n te s

^lA — 3

3AV 22 t .L I .I = — 1 3SH+3T

3A = N

IT 31

4) 3LCQUS0 IE PHBSR GRA30 EIT RASE ASUDA — 2 P a c ie n te s

®IA — 2

EEL =BT ------------------------------------ 1

N -------------------------------------- 1

5) TCB/E — 3 P a c ie n te s

a) H3AI = 2 P a c ie n te s

•ÎIA “ 2

N = -

b) 3AI-V-3RI = 1 P a c ie n te

IT --------------------------------- 13T‘ (MF) ----------------------------1

^ I I A

IT - 1 3SH4-3T

180

A3LA 1" (C o n tin u a c io n )

) S C S P E O H A 3 3 3 ITS — 1 P a c i s n t i

E IIA ■"

M = ----------------1 EN3 =

AV, b loqueo a u r ic u lo v e n t r i c u l a r . PRL, b lo q u ée de p rim er g r a io .

•A, f i b r i l a c i o n v e n t r i c u l a r . N, co n d u ccio n norm al a l e l e c t r o c a r d io -

gram a. 3SH, b lo q u e o s u p ra h is ia n o . 3T, b loqueo t r o n c u la r . SMS, en fe r-

edad d e l n o su lo s in u s a l . HRSC, h ip e r s e n s ib i l i d a d d e l r e f l e j o seno

o a r o t id e o . H3AI, hem ibloqueo a n t e r io r i z q u ie r d o . 3A I, d e s v ia c io n

a x i a l iz q u ie r d a . BRI, b loqueo de rama iz q u ie r d a . t .L I . I . , t i p o Mo-

i t z I .

181

TABLA 1

PHSYALECEMCIA BS LOS TRAITST0HIT03 DE CONLUOCICM

' ) - 36 p a c ie n te s con t r a n s to r n o s de conduccion

BSH BT BSH43T BIH S in TC.

G 29 1 4 8 0 16

0 11^— 4 0 2 0 0 2

a i i i a - 3 0 0 2 0 1

O tai 36 -1 (2 '7 7 1 ') -6 ( l6 '8 ^ Q -1 0 (2 7 '7 ^ ) 0 -1 9 (5 2 '7 8 ^ 0

) - R elac c i on con t r a n s to r n o s r e s id u a l e s d e l ECO

BAV T ipo M obitz I — 1= BSH4-BT

2AV 12 — 9= BSH=1; BT=1 ; BSH+T=6

• Normal — 26= BT=5; BSEfT=3

SH, b lo q u eo s u p ra h ie ia n o . BT, b lo q u e o t r o n c u la r . BIH, b loqueo i n f r a

h i s i a n o . S in TC, a u s e n c ia de t r a n s to r n o s de co n d u cc io n . BAV, b lo

queo a u r ic u lo v e n t r i c u l a r . BAV 1 2 , b loqueo a u r i c u l e v e n tr i c u l a r de

p r im e r g ra d e .

A3LA 15

182

TCIE EîT RASE AOUEA. BAV

TCI: ,00 BAVC BAV n i l BAV HI BAV 12

BAI=6------------A=5 1 — — —

BPI=1------------

n=i

-D=1 1 —

1

-

BRD=6-------------A=3 - —— - —

3=3 — — — 1

A=6 4 - — -

Z3AI+3RD=11 — D=2 1 - -

n=3 1 1 - 1

H3PI4BRB=3-----A=2 1 - — - 1

M=1 — 1

A=2 — - — -

BRI-6 3=3 — 1 - 1

M=1 —

T o ta l — —

B loaueo A lte rn a n te

9 2 1 5

HBPI/HBAI-fBHIl (A) = 1

HB?HKBHI)H‘HBPI+-BAI-^H3AMRI = 1-No BAV

TCIE, T ra n s to rn o s de l a co n d u ccio n i h t r a v e n t r i c u l a r d e l e s t im u lo .

BAV, b loqueo AV. C, com pleto , LITI-MI, segundo grado t ip o M obitz II-

183

TABLA 1"~ (0 o n tin u a c io n )

1 2 , p rim er g rad o . H2AI, .hem ibloqueo a n t e r i o r iz q u ie r d o . K3PI, hem i-

b lo q u eo p o s t e r i o r i z q u ie r d o . BHL, b lo q u eo de rama d e re c h a . BRI,

b loqueo en rama iz q u ie r d a . A, a n t e r i o r . B, d ia f r a g m a tic o . M, m ix to .

184

A3BA lo

S70EUCI0N DSL HBAI

1) FA3S AGUBA = 6 o aso s (A= 5, M = l) = 1 6 '2 ;1

BAVC = ---------------------- 1A = 1 6 ' 6 /

BAV22 MI = 1M = 1 6 '6 /

2) FA33 SU3AGUBA

;STA3LS = 2

INBSTABIE = 5

a ) P ro g re s iv o s = 2

HBA+BAVC(PA) —

MB'

A=2

-»BT =1

MB'4»BIH=1 .

■HBA+BBB(?SA) | TB'flH — e x i tu s

A=1

H3AI+3AV22MI(FA) ERBtHBAI(FSApS^BSHt-EH

b) H eg resiv o s = 3

2 HBAI-------------------------- N (FSA)

1 HBAIH-BRB(FA)------------HBA(FSA) —

H

Ê ^ B T Sine

A=1

A=1

HBAI, hem ibloqueo a n t e r i o r iz q u ie r d o . BAFC, b lo q u eo AV co m pleto .

BAV22MI, segundo g rado t ip o M obitz I . (FA), f a s e aguda . (FSA), f a s e

185

TABLA 16 (C o n tin u a c ion)

subag u d a . IIP, m o n o fa s c ic u la r . TR, t r i f a s c i c u l a r . N, conduccidn

n o rm al. BSH, b lo q u eo s u p r a h is ia n o , BT, b loqueo t r o n c u la r . BIH,

b lo q u eo i n f r a h i s i a n o . A, i n f a r t o a n t e r i o r . M, i n f a r t o m ix to .

S in e . , a in e ope*

186

IA 3IA 17

SVCIUCIOIT DPI H 3?I. SOLC C A3CCIAUC A 3RI)

1 ) FA3B AGUBA

HBEI — 1 caso (13) = 2 '7 0

3AVC = 1 caso = 100 ^

HBPI+3RB — 3 oaso s (2A+1JJ) = 8 ' 1 o.

3AVC = 1 (1 A) = 3 3 '3 ^

3AV12= 2(1A,11I)= 6 6 '6 ^

2) FASE SUBAGUBA

SSTABIE = 4 ( 1 H 3FI, 3 HBFIH3RB)

HBPI+-ERI = 1

PRB+H3EI+BHB = 2

ERB+HBPI+BRB = 1

AITEHIÎAHTE = 1

TF

B=1

BSH+BT+BIS 1 e x i tu

TP

A=2

BT

TR

M=1

BT

1 e x i t u

H BAI/EBPI(RA)--------------------------HB?I-fBRB(RSALgJ IHL ^ j

HBAIfBRE+BAVC ( F A ) ----------------- HBFU-BBBi BF jlH — 1 e x i t13U

jA=11

187

TABLA 17 (G o n tin u a c ion)

HB?X, hem ibloqueo .p o s te r io r iz q u ie r d o . BRL, b loqueo de rama d e re -

c iia . BAVC, b loqueo AV co m p le to . BAV 1, p rim er g rad o . PRL, PR la rg o

(b lo q u eo AV de p r im e r g ra d o ) . TP, b loqueo t r i f a s c i c u l a r . BSH, b lo

quée s u p r a h is ia n o . BT, b loquep t r o n c u l a r . BIH, b lo q u eo i n f r a h i s i a

n o . A, D, M, i n f a r t o a n t e r i o r , d ia f ra g m a tic o 6 p o s t e r i o r .

188

■TABLA 18

3VCLUCI0M EEL BHE

1) EASl AGü EA = 6 c a so s (3A> 3^) = 16 '2 ?

BAV 12 = 1 E — 16»6 ;

2) RASE SUBAEÜEA

ISTABLE = 2 --------------------------------------ITR MF I T

E=2 j

•PRL = RA

IITESTABLE = 5

PROGRSSIVO = 2

PRL>HBAI+BRE2A(BRE) — —

HBAI-hBRE

TR

BR

A =2

BSH+BT-^BAVC

BT

REGRSSr/0 = 3

2(BRE) 2BIRE— —MR j MR

A =1 f

1 HBAItBRE(RA) BRE(RSA)------ TR

A=1

BIH

BTfBIH

BIRE, b loqueo incxap le to de rama d e re c h a . H3AI, hem ibloqueo a n t e r i o r

iz q u ie r d o . BAV1=PRL, b lo q eo de p r im e r g ra d o . HR,BR, IR , b loqueo mono;

b i , 0 t r i f a s c i c u l a r . BSH, BT, BIH, b lo q u eo su p ra h i s ia n o t r o n c u la r 6 i n

f r a h is a n o

189

TABLA 19

EVOLÏÏCION DEL HBAI43RI)

1 ) BASE AGULA» 11 ca so s ( 6A, 2 D, 3M)» 29 '72 f<>

BAVC = 6 (4A, 1 D, 1M)* 54*54 ^

1 ( 1M) = 9'C9 ^BAV 29 M il =

BAV 19 ----------------------------- 1 (1M) «9*09 ^

2) BASE SDBAGUDA

ESTABTE « 6 BT

BIH

BTfBIH a 1 e x l ta sTP

Mi«3

• a BAVC en PA

+ = BAV 29 M il en PA

O a BSH aSadidc en PSA

X a e z i t u s

IHBSTABLE

a) P rogreaivo

r M (PA)

3 IL

.HBAI-t-BED(PSA)— SF

D-1

lAI BHD(FA) — EHI*-HBAI+BHD(FSA) TP

B?2

IH

BIH

19.0

TA3IA 19 ( c o n t in u a c ion)

1HSAI(?A)----------------- HBÂI+3HD(?SAiTP |BIH— e s i t u s

A=1

PRIrfHBArfSHDCPSA) j TP GSHfBT\

2 BED;: i A=1

HBAI+3ED---------------------- f ^ i B T

A=1i

b) H eg res iv o s

/K3AI(PSA) |W j T

I i

2 A E3AIf3RB(PA)( | A=1

BHD(PSA)---------- i TP 'BT+BIH

A=1

HBAI, hem ibloqueo a n te r io r izq u ierd o# BRD, bloqueo de rama derecha

BAVC, bloqueo AV com p leto . BAV 2« M il, b loqueo AV 2@ grado t ip o

M obitz I I .A , a n ter io r# D, d ia fragm atico# M, m ix to . BAV 19, b lo

queo AV de 19 grado# BP, b loqueo b i f a s c ic u la r . TP, b loqueo t r i f a s

c ic u la r . BT, b loqueo tr o n c u la r . BIH# b loqueo in f ra h isian o# PA, f a

se aguda# BSH, bloqueo suprah isiano# PSA, fa s e subaguda# N, normal

PRL, PR largo#

191

Î-A3LA 2C

27CLÜCICÎT DEI 351

1 ) ?ASE AGUDA = 6 (2A, 33, T:Z)— 15 '21 r1

3AV22 M I X ID = 1 6 '6 ^

b a y 1 ---------------------------------- ID = 1 6 '5 io

2) JASE SÜ3AGDDA

SSTABLS = 63D

Tt p . bS' HP BÎ*

3^3 A=2

31

B in

M=1

4*= BAY22 M il EN PA

# = BSH afiad ido en PSA

( 3 = E x i t us en PSA

ALTERNANTE = 1

EBPI+BRL^HEPI+BRI-^ HSAI+BRI (PA)-4HBAl4BHl(PSA) BP ^ e x i t u

|a=1

IH

BHI, b lo q u e 0 de rama iz q u ie r d a . BAY 22 MIX, b lo q u é e AY de 22 g rad e

t i p e M obitz I I , BAY 1 2 , b lo q u ée AY de p rim e r g ra d e . BP-BT, b lo q u ée

t r i f a s c i c u l a r e b i f a s c i c u l a r . BSH, BT, BH, b lo q u ée s u p r a h is ia n e ,

t r o n c u l a r e i n f r a M s ia n e . PA, f a s e ag u d a . PSA, f a s e subaguda* HBPI,

h em ib le q u ee p o s t e r i o r iz q u ie r d o . HBAI, hem ib loqueo a n t e r i o r i z q u i e r

d o . BRI, b lo q u ée de rama d e re c h a . A, D, M, i n f a r t o a n t e r i o r , d i a -

f r a g m a t ic o o m ix te .

LISCÜSION

193

K l e s tu d io d e l s ig n lf io a d o de l e s t r a n s to m o s de coadu£

o i6 n en e l ln f§ r to de m iocardio ha s ld o o b je to de m u lt ip le s tra b £

j 0 8 en l a l l t e r a t u r a m^dlca, s ln que h a sta e l moment o sepemos a

c le n c la c le r t a su v& loraol6n r e a l j d s te se debe fundamentalmente

a l a d l s t ln t a m etodologfa em pleada, a s f como a l a fE ilta de p ro to -

c û lo s comunes.

EEESISTENCIA Iffi lAS LESIONES'

116,198Desde e l punto de v l s t a e t lo p a to g e n lc o / no e x i s t e to d a -

▼la un am pli o acuerdo en d é f in ir l a s l e s lo n e s d e l f a s c lc u lo de

conduoûlén resp on sab le de l o s t r a n s to m o s de l e s mlsmoS/ l lg à d o s a

l a f a s e aguda de l o s I n fa r to s de mlocardlO/aunque pareoe predom l-

nar hoy l a cr ee n c la de l a e x ls t e n c la de una Isquem la aguda r e v e r s

s lb le f ^ iu t o r e s oomo B h aratl j Ber (cplnan que l a f a s e agud% d e l I g

f a r t o de m iocardio p o s te r io r o d la fra g m a tlco una n e c r o s is f o c a l

puede esteur p resen ts en e l nodo y en l a s p o rc lo n es p én étra n tes

d e l haz y ocaslonalm ente podfa e s ta r e n ru e lto todo e l haz de E ls

y l a s ramas p r in c ip a le s , aunque tam blen In c ld en en que en muchos

o a so s no e x l s t la n camblos en e l f a s e lo u lo de oonducocldn. Kn e l

I n f a r t 0 a n te r io r e l haz de H is y l a s p o rc lo n es p r in c ip a le s de l a s

famae eran fundcuaentalmente l a s e s tr u c tu r a s a fe c ta d a s aunqae tam

b le n se d escr lb en ca so s en que Im p ro ceso s n e c r o t ic os pueden a -

f e c t a r a l n o d o z a u r lcu lo v en tr lc u la r y p oeiân p en etra n ts d e l haz#'

Quand0 se eXamlnan corazon es p ost-m orten oon b loq u es AV cron loo

y c a r d lo p a tîa Isquem lca no s o lo e s l a Isquem la l a resp on sab le de

l a de 8 tru c c l 6n d e l f a s c lc u lo , o tr o s fa c tu r e s oomo l a c a l o i -

f l c a c i é n In te rv le n e n en e l prooeso#^

SI l a Isquem la r e v e r s ib le fu s s e e l u n lco fa c to r I n c r i -

194

m inable a e r la lo g ic o pensar que l a s a i l t e r a c lones e leo tro o a r d lo g r a

f lo a s quedarlan unleam ente l ig a d a s a la fa s e aguda re tem a n d o e l212

BCG a l a normalIdad una rez tra n seu n r ld a ë s t a . Bn e l In fa r to dlgû

fragm atioo h a sta ahora se ha d e se r ilto que e l b ique o AY d esap are-

ee en l o s prlm eros d fa s de l a evo lu clld n de l a f a s e aguda, c o n v ir -

t le n d o s e l a conducclén l / l norm al, m llentras que en e l oaso d e l i n

f a r t o a n te r io r un ta n to por o ie n t o eü lto de l o s tr a n s to m o s de oon -

d u o c l6n p e r s is t e a l o la r g o de l a s fm se s p o ste r l ore s de l a h l s t o -

r l a d e l enferm o. E sto ha hedi o espeotn lar sobre l a p o s lb lU d a d de

que fa c tu r e s oomo s i predom lnlo d e l Itono v a g a l e levad o que a ta%

T es de su e fe c to de dlsmlnucl&n d e l eautomatlsmo s ln u s a l y de l a

o o n d u c tlb llld a d en e l nodo AY pueden e s ta r Im brlcados en l a e t l^

p a to g en la d e l b loque o en e l I n fa r t o cdlafragnatloo#^^^”^ ®

En éete e s tu d io de 3 6 p a c lie n te s de l o s grupos I , I I y

I I I ^ , cuando se empleé e l metôdo e le co tro o a r d lo g ra flco de se g u i-

m lento 2 6 no presentaban tr a n to m o s (de con d u ccl6n en l a f a s e

subaguda y 10 quedaron oon boqueo AY de b ajo grado, e s d e c lr e l

27*7 ^ de l o s p a c le n te s pasaron a la , f a s e subaguda con algun tra n s

to m o s de c onduc c l 6n cuando e l metodio de e s tu d io empleado fu e e l

ECO* SI e l m^todo de e s tu d io empleadlo e s e l e l e c t r ù f l s l o l é g l c o

l a s u c e p t lb ll ld a d d ia g n o s t ic s aumatsu, en 4 s ta e s t a d l s t l c a eil 4 Y* 2

en l o s que se In c lu y e oomo e s l o g i c o p a c le n te s s ln aparente

tra n s to m e de conduocl6n# Es de seSlalEur en prim er lu g a r que l o s

grades de bloque os e le c tr o c s ir d lo g r a if lc o s p e r s is ta n te s fu eron b a -

j o s , en con tra de l a o p ln lén de autcores que han e stu d ied o a ë s t o s

enferm es que In d lcan que l o s denomlmados b loq u ées p e r s is ta n te s en

195

e l Inf& rto d ia fragm atlœ debe a er b loqueo de a l t o grado l lg a d o s a

lo c a l lz a c iâ n tr o n c u la r y en se gond o lugeur que en 5 de n u e str o s pa

d e n t e 8 en l o s que p e r s l s t f a PR la r g o ae r é a l i s é t e s t de denerva

c ié n farm a o o lo g ica s ln que observasem os m od ifIcaclon s s en l o s pa

ram etros de con d u ccién , por l o que se puede co n sid era r que l a f a i

t e de re sp u e sta a d lch a maniobra in d ic e que e x i s t e una l e s i é n re

s id u a l de n a tu r a ls sa organloa y no funclonal^^^""^23

En e l oaso de l o s p a c le n te s çon QHS ancbo l a p e r s is t e z ^

c ia d e l tr a n s to m o de conduclén en l a f a s e aguda fu é l a norme

de acuerdo con o tr o s e s tu d lo s# E sto ha pexm ltldo e l sego lm len to

con f i n e s p r o n o stic o s d e l ECG como unlcom etodo de e s tu d io en mul

t i p l e s tra b a j o s , s len d o c la s l f l c a d o s l o s tr a n s to m o s de conduo-i

c lé n aegun e l numéro de f a s c ic u le s a fe c ta d o s en m o n o fa sc lcu la res

(HBA, EBP y BCHD), b l f a s c lc u la r e s (BCHI, HBA, y EBP con BCED) y227 228t r l f a s c l c u la r e s (b loq u ée b lfasclcu lE ur con b loquée AV)# '

En é s t e e s tu d lo obserramos que e l tr a n s to m o de conduo-

c lé n no e s una anom alie establ% a s f , e l 30*7 ^ de l o s b lo q u ées

monof a s c lc u la r e s , e l 64^2 ^ de l o s b l f a s c lc u la r e s y e l 100 ^ de

l o s t r l f a s c lc u la r e s p e r s ls t le r o n en éate e sta d o a l o la r g o d e l

e s tu d lo * Eemos d é f in i do como b loquée I n e s ta b le a l tr a n s to m o de

con d ucclén ob served o en l a f a s e de e s tu d lo que no se corresponde

con e l resaeâado en l a f a s e aguda y en é s t e se n tld o puede e v o lu -

c lo n a r de dos form as, p ro g re s lv o , cuando aSaden b loquée AV de a l

gun grado o hay a fe c ta c lé n de a lgu n o tro f a s c lc u lo , como courre

con e l 3 8 *4 % de lo s m o n o fa sc lcu la res y elJ^0*5^ de l o s b lfa s o lo u

l a r e s , 0 r e g r e s lv o s , cuazSdo dlsm lnuyen de grade 0 desaparece e l

b lo q u ée en a lgun f a s c lc u l o , como o c u r r lé en e l 3 0 ' 7 de l o s mono-

196

f a s c lc u la r e s j e l 25 ^ de l o s b l f a s c lc u la r e s .

Cuando ap lleam os e l e s tu d lo con junto e le c tr a c a r d lo g r a f l

CO J e l e c t r o f l s l o l o g i c o , en n u estra e s t a d l s t l c a l o s d a te s no son

P fu ra le lo s , a s f d e l t o t a l de b lo q u ées monof a s c lc u la r e s por BOG e l

^0 ^ fu eron t r l f a s c lc u la r e s empleando e l segundo m etodo, j en e l

oaso de lo s b l f a s c lc u la r e s e l 5 3 ^ t e n fa a fe c ta c ld n de l o s t r e s

f a s c i c u l e s , s o lo en l o s b lo q u ées t r l f a s c lc u la r e s l o s r e s u lte d os

fu e ro n p a r a le lo s .

Los d a te s aportados h a s ta hora son con clu ye n te s de l a

f a l t a de p a ra le llsm o en tre l o s dos m etodos de e s tu d lo , s len d o mu-

oho mfs d em ostratlvo e l e s tu d lo e l e o t r o f l s l o l o g l o o . Pero ademas,

e s de resefiar l a p e r s is t e n c la de tr a n s to m o s de oonduoclén ta n to

en p a c le n te s que en f a s e aguda cu rsaron con a lgu n grado de tr a n s

to m o e le c tr o c a r d lo g r a f lc o en l a conduoclén nodal 0 In fran od a l

7 que en fa s e subaguda e l BOG era norm al. E s te s d a te s nos hacen

ospechar en l a p e r s ls t e n c la de l e s l o n e s de conducclén en e l f a s

c i c u le en e s p e c ia l en l o que se r e f l e r e a l o s p a c le n te s que cur%

ron con Infeurto d la fra g a m tlo o . La f a l t a de e s tu d lo s anatom loos o

de acuerdo en tre e l l e s no nos perm lte In d lca r e l t lp o de l e s l é n

m o rfo lo g lo a pero s i sospechar una le is lé n fu n c lo n a l, de s u f le le n t e

grado como para que cuando se a p llc a n t e c n lc a s que s tr e sa n a l f a s

c l duclo de conducclén pongan de m sin lfle s to tr a n s to m o s de conduo-

c lé n no d e la ted os por e l EGG. En é s t e se n tld o e s oonocldo por

l o s e s tu d lo s o s de l a e l e c t r o f l s l o l o g f a que p a c le n te s con Isq u e

m la c r én lca de care d la f ragm àtl ca p resen ta n punt os de Wenckebach

I n f e r l o res a l o s normale s^^%l a l t o I n d ic e de b loq u ées t r l f a s c lc u

l a r e s de n u estra e s t a d l s t l c a ha p od ld o s e r puesto de m a n lf le s to

197

no s o lo por l a v a lo r a c ié n d e l in teznralo BT, param étré que cuando

p resen t an T alons su p e r lo r e s a l o s norm ales ( 35-55 msg) e s In d ic e

de a fe c ta c ld n t r i f a s c i c u la r en l o s p a c le n te s con b loquée b l f a s o l -

c u la r e le c tr o c a r d lo g r a f lc o o de a fe c ta c ld n tr o n cu la r d l f l s a en

l o s p a c le n te s oon QHS norm al. E ste t e s t se s e n s i b i l i s a muoho cuan

do se emplea prueba de procalnam lda p erm ltlen d o e l d ia g n o s tic o230de b loq u e0 t r i f a s c i c u la r de p a c le n te s con HT normal p r e v lo .

LOCALIZACION DE LOS THANSTOENOS DE COHDUOCIOH

Hn e l 2 2 * 6 ^ d e l t o t a l de l o s p a c le n te s e s tu d la d o s con^

tr a n s to m o s de conducclén en fa s e aguda queda una l e s l f n o b je t lb a -

b le desde e l punto de v l s t a f l s l o l é g i c o en e l nodo AT, en e l 42*86

^ en e l tronc o y en e l 34*29 9 en l a p o rc lén I n f ia h ls la n a .

La p resen c la de un b lo q u ée nodeil en f a s e aguda d e l In

f a r t o de m iocardio con HP de escape eonducldo con QHS e s tr e c h o ha

s ld o InterpretaLdo e l e c t r of 1 s io lo g lc a m e n te como e z p r e s i6nz. de l a i

Isquem la d e l nodo AT, por l o que se se h a la su maxima In c ld e n c la en

e l I n fa r to de m iocardio de lo c a l l z a c l é n d la fra g à m étlca . En ë s t e

s e n t ld o en n u estra e s t a d l s t l c a l a maxima In c ld e n c la se correspond

d lé en e l In fa r to de m iocardio de é s t a lo c a l lz a c lé n , sehalandose

tam blen que l o s tr a n s to m o s p e n d s t e n t e s en e l totsü . de lo s231,232

p a c le n te s d e l grupo l U A, e s b lo q u ée su p reh ls la n o y tr o n c u la r .

De l a mlsma forma se In te r p r e ta r o n l a s e s c a sa s a p o r ta -

c lo n e s de p a c le n te s con b loqu ée AT y QHS e s tr e c h o en e l In fa r to

a n te r io r , e s d e c lr , l e s l 6n con com itante de l a I n te r v e n tr ic u la r p o s te r io r m anlfl e s t a unleamente coma Isquem la n o d a l, o b ie n ,

como tr a n s to m o p r e e x ls te n te de é s t e vaso# En n u estra e s t a d l s t l -

ca e l 6*15 9 d e l t o t a l de l o s p a c le n te s de l o s grupos B ex h ib la n

198

bloque0 n o d a l, a so c la d o e le o tro o a rd io g ra fiea m en te en e l 3 '1 2 9

d el t o t a l oon PR la r g o .

Un heoho lla m a tlv o en n u e str a e s t a d l s t l c a e s l a enorae

fr ec u e n c la oon que e l b loque o su p ra h ls la n o se a s o c la oon b loqu ée

tro n cu la r en l o s p a c le n te s d e l lo s grupos A, m len tras que en l o s pa

d e n t e s de l o s grupos B se a s o c la co n b loqu ées de o tra l o e a l l z a -

c lén 7 en g en era l t r l f a s c I c u la r e s .

La a fe c ta c lo n tro n cu la r como tr a n s to m o r e s id u a l e s una

de l a s a p o r ta c io n es mée s ig n i f ic a t iv e , de n u e stra e s t a d l s t l c a , y a

que bas ta ahora ha s ld o conslderado como un tr a n stp m o e z c e p c lo -

nal en e l In fa r to de cu a lq u ler lo o a l l z a o lén , mie s t r a s que en é s t e

e s tu d lo fu e e l tr a n s to m o mia fr ecu e in te , con una In c ld e n c la d e l

42*86 ^ d e l t o t a l de l a s l e s lo n e s e l c t r o f l s l o l o g l c a e s ln embargo,

se&alamos que en l o s p a c le n te s con QRS e s tr e c h o , 19*9 9 en e l

14*4 9 se a so c la b a a bloque o suprahl a la n o , m len tras que en l o s pa

c le n te s con QRS ancho, e l 19 9 d e l t o t a l , s o lo en e l 4*29 ^ se

p résen té a so c la d o con b loquée in fr a h l s la n o y en e l 1*43 con b lo

quée supra e i n f rah l s la n o . ,221 2 3 2 - 2 3 6

9 13,17 v a s c u la r lz a c lé n d e l haz de H is , en e l hombre, se rea

U s a a tr a v e s de l a a r t e r la d e l noduXo AT y de la prim era s e p ta l

de l a descendente a n te r io r , recordando que l a s p o rc lo n es d l s t a l e s

(paedén ram lf le a n t e } de é s ta estru ctu ira a s f como l a s p rozlm ales de

l a hemlrrama a n te r io r , rama derecha yr tro n c 0 comué de la rama lz<*

qulerda e s tan Ir r lg a d o s fundam entalm ente por l a prim era s e p t a l ,

pudlendo brlndar v a s c u la r lz a c lé n de su p le n c la o tr a s ramas s e p ta le s

de l a c lr c u la c lé n Izq u lerd a . Debldo a é s t o , l a s e s c a s a s aportacljo

199

n és de b loq u ées tro n o u la r es a so c la d o e a l in fa r to d la fragm atlco ha

s ld o a tr lb u id o s a a r te r lo e s c l e r o s i s o one oml ta n te de l a a r te r la

primera s e p ta l . La p a to lo g fa médlca n o s brlnda un esquema v a lld o

para e s tu d la r l o s tra n s to m o s de l a a r te r la d e l nodulo AT en re

la c lé n con l o s d ls tu r b lo s e l e c t r o f l s l o lo g l c o s que l o o r lg in a n ,

a s f , se han aportado e s tu d lo s de d l s p la s la p ro g reslv a de d lcha

a r t e r la en lo s que se provoca b lo q u ée s n od a les j tro n o u la r es 1 n s

o r lb le n d o se en e l ECG, QHS f in e y en a u sen cla de a fe c ta c lé n an a-

tém lca de l a prim era s s p t a l . Jeunes op ina que s i l a v a s e u la r lz a -

c lé n de l a a r te r la d e l nodulo AT que ooluye y e s dom inante, se

In sta u r a una f i b r o s i s p ro g reslv a que In c lu y e é s ta e s tr u c tu ra y l a

p o r c lé n proslm al d e l haz de ^ Is que :no lo g r a se r ev lta d o por e l

f l u j o de su p len c la brlndado por l a prim era s e p t a l . Beuratl en 1974

e s tu d la por m etodos em atém leos y e l .e c t r o f 1 s lo lo g lc o s p a c le n te s

con b loq u e0 AT y QHS ancho o estrech io , concluyendo en que l o s

t r a n s to m o s de conducclén proxim al d iel haz de H is pueden d la g u o s-

t l c a r s e s i co ln c ld en con un b loquée n o d a l, slen d o ambos e x p r e s l-

v o s de un proceso f lb r o t l c o que::.lncXuycse ambas e s tr u c tu r a s a

l o s n lv e le s cltados.^^^'^^®

N uestros r e su lta d o s son c o n c lu y e n te s con l o s d atos apo£

ta d o s para l o s tr a n s to m o s de con d u cclén de l o s p a c le n te s

de l o s grupos A. A sf , en l o s p a c le n te s d e l grupo I A se encuentra

en s o lo e l 1 * 4 3 9 b loque o su p r a h ls la n o alsA ado, en e l 1 1 * 4 3 % b lo

queo su p rah lslan o y tro n cu la r que d é fin îm e s ahOyS como proxim al

y en e l 3*7 9 r e s ta n te b loq u es tr o n c u la r a ls la d o . E l esquema eina

tom lco exp u esto de compromlso e x c lu s iv e de l a a r t e r la d e l nodulo

AT e s v a l id e teuito para l o s I n f a r t o s d la fra g m à tico s como para l o s

200

a n te r lo r e s que cursan con QHS e s tr e c lh o , ya que en é s t e u ltim o c a -

a i s i hubieae una isquem la de l a prim era s e p ta l se .m a n ife s ta r fa

tam blen en o tr a s zonae de v a s c u la r lz a c lé n d e l s i sterna de conduce

c lé n .

La e x l s t e n c la de un QHS ancchô por b loque o AY de l o c a l l

z a c lé n tro n cu la r ha s ld o aportado en numerosos traba j os a l a l l t e

ra tu ra m edloa. Semer y S e r ff p ostu la iron que debldo a l a e s p e c ia l

e s tr u c tu r a am t oml ca d e l haz de S i s , ccuando un Im pulse l o a tr a v le

sa con un f ren te de a c t lv a c lé n no u n ü f orme, puede l l e g a r a n te s a

un v e n tr ic u le que a l o tr o , dando comte r e s u lt ado un TCIE, en r e a l l

dad dependiente de d e sp o la r lz a c lé n v ce n tr lcu la r a s ln c r o n lc a por l a

e x l s t e n c la de un b loqu ée tro n cu la r dte l o s h aces p r e f lja d e s a una

determ lnada rama# E ste p ostu lad o fu e corroborado expérim enta]men23® ~

t e por S c la cca y S an g lorg i pn 1975 :produclendo le s lo n e s l o c a l i z e240,241

das en e l haz de H is de l o s p erros y por Pabregas en 1976 prodzK-

c len d o c e r t e s tr a n s v e r s a le s d e l 3 0 d e l haz de H is en e l lad o d e -

recho o Izq u lerd o d e l mlsmo, oplnandio que é s ta e s tr u c tu r a puede

s e r s e n s ib le a l a h lp o x la , y que estsa puede quedar llm lta d a a

p untos e s t r a te g lc o s de l o s h a c e s , a l . 3 0 9 de l a s e c c lé n tra n sv esv242,243

sa l# E l S h e r if en 1975 y 76 lig a n d o l a primera s e p ta l en p erros

dem ostré por m etodos e l e c t r o f l s l o l é g ^ c o s l a p rovocaclén de un b lo

queo tro n cu la r que podla m a n lfesta rsie ta n to con QHS ancho como

e s tr e c h o , s ln que e s tu v le s e a fectad o) e l nodo, p er ademas cuando

r e a llz a b a e s t lm u la d é n en e l p rop lo haz de H is por debajo de l a

zona de b loq u ée , lograb a n orm allzar e l QHS ancho, hecho que se pue

de In te r p r e te r como que a l quedar læ zona de b loquée per encima

de la de l a e s t lm u la d é n quedaba tœ ^ a v la p arte de haz de H is que

201

p e n n itfa l a d ls t r lb u c ié n uniform e por ambas ramas, e s d e c lr tan

to e l nodo como l a p o rc lén idlsteüL d e l haz de H is y l a s ramas

quedaban Indemnes d e l proeeso IsquemlcOf pudlendose a s f d é f in ir

l o s bloque os tro n o u la r es m edlales# Por e x te n s ié n un bloque o t r w

cu la r s ln a f e c ta c lé n n odal o I n f rah l s la n a que ourse con QHS f ln o

puede en ten d erse como un bloque o t r i f a s c i c u la r h i s la n o en e l que

e l proceso anatom opatologlco resp o n sa b le se e z t le n d e por Ig u a l

en todo e l e sp e so r tr a n sv e r sa l d e l haz de H is . Por l o que d e f l -

n la o s e l bloqueo tro n cu la r m edial como bloque o tr o n cu la r e s t r l o -

t o con QHS e s tr e c h o o QHS ancho a l é s t e se n orm alize con estlm u -

la c lé n d ls te il a l H is . S lendo f a c H ahora deduolr que un b loqueo

de la p o rc lén d i s t a l d e l H is se U m lta rd a l a p sr e lé n ram lfIcan te

Incluyendo o no l a s ramas, por l o que nuhca l a e s t lm u la d é n d is

t a l a l haz de H is norm allzarA un QHS ancho, e l u n lco dato e le o t r q

f l s l o l o g l o o s e r v lb le para d lfe r e n o la r e s t a s dos u ltim a s l o c a l l z a -

c lo n e s se r é e l v a lo r d e l HY s e n s lb l l lz a d o o no con prueba de p ro -

cainam ida. Okava y c o l s , en 1 9 8 1 dem uestran que en l o s p a c le n te s

con bloqueo AY cro n lo o y QHS ancho e x i s t e f l b r o s l s de l a s poroj^

nés r a m lflo a n te s d e l haz de H is s o lo o acompahadba de l e s lo n e s de

l a s ramas y B a r a tl comprobé einatomio%mente tam blen que lo s b lo

que os d l s t a l e s d e l haz de H is se q so c la n con fr e c u e n c la a e s c le r o

s i s d eg en era tiv e b i la t e r a l de l a s ramas.^^®'^^^

Es f a c l l e x p llc a r s e ahora como un b loqueo tro n cu la r me

d ia l a ls la d o puede depender de una Isquem la de l a primera s e p ta l

llm lta d a a l a e s tr u c tu r a con buena v a s c u la r lz a c lé n de su p len c la

e n l a s p o rc lo n es d l s t a l e s como puede s e r en l o s p a c le n te s d e l gru

po I B que p resen tan bloqueo tr o n c u la r a ls la d o m lentras que en

e l bloqueo d i s t a l d e l haz de H is que cursa c one oml ta n t emente con

202

bloqueo in frsih l s ia n o e s in d io a t iv o de e ir t e r io e s c le r o s is de la c^r

e u la c ié n iz q u le r d a .

E lectro ca rd lo g ra flo a m en te e l b loqueo su p ra h lsla n o y tro n

c u la r proxim al puede e x p llc a m o s ahora l o s dos ca so s de bloqueo

AV de grado t lp o Mbbltz I I observados en n u e s tr o s p a c le n te s d e l

grupo I A en e l p a c len te d e l grupo I I I A, to d o s e l l o s con b loqueo

su p ra h lsla n o y tr o n c u la r . Aunque ha s ld o reportado e l M obitz I I

a n lv e l nodsQ., a trlb uyend ose a d ep res lén marcada de l a conducclén

por tono p araslm patlco e lev a d o , p r e s t lg lo s o s a u to r es ponen eh du-

da su e x ls t e n c la e é s t e n lv e l , ub lcandolo exclu s!vam en te a n lv e l

tr o n c u la r o In f r a h l s la n o , ex p llca n d o lo s ca so s rep orted os de b lo

queo nodal por f a l l o de r e g is t r e de l a e sp lg a p roxim al, p rod uclen -

do l a le c tu r a d e l H*V un f a l s o d ia g n o s t ic o de conducclén nodal

a la rg a d a . E sta mlsma s itu a c lé n puede ex p U o a r l a a u sen c la de d a to s

rep o r ted 0 8 de forma g en era l de l a lo c a l lz a c lé n tro n cu la r d e l b lo

quée en e l In fa r to de m iocardio ya en l o s p r o to c o le s exp u estos

por o tr o s a u to res se 11mltam. a l a medlda de l o s I n te r v a le s de

conducclén s ln p r a c t ic a r se mapeo de l a r e g lé n d e l haz de H is , e s -

t lm u la c lé n d i s t a l en l o s ca se de QRS ancho o pruebas de p roea ln a -

m lda, d a tos que han s ld o s lstem atlcam en te u t l l lz a d o s en e s te e s

tu d lo por lo que estâm es de acuerdo con Josephson en que nlngun

e s tu d lo e l e c t r o f l s l o lo g lc o e s c onelu y e n te , s ln p r o to c o le s que s t r e

sen a l f a s c lc u lo de con h cclén . En é s t e se n tld o podemos c o n c lu lr

que la e x ls t e n c la de un bloqueo a u r lc u lo v e n tr lc u la r de 2@ grado

t lp o M obitz I I cuando se acompaha de QHS e s tr ec h o e s ex p res lén

de b loqueo tr o n c u la r . M lentras que s i se acompa&a de QHS ancho la

lo c a l lz a c lé n puede s e r tro n cu la r o infrahlsiana.^®®'^^®"^^®

203

La u t i l i z a c i é n de p ro to c o lo s com p lètes en l o s e s tu d lo s

e l e c t r o f l s l o l é g l c o s ha perm ltldo lo c a l l z a r l a zona de b loqueo en

un tr a n sto m o de conducclén fundamentalmente en dos zonas: troncu

l a r e In f ra h l s la n a , pero ademas e l t e s t de procalnam lda ha pezm l-

t ld o poner de m a n lf le s to b loq u ées t r l f a s c l cu la re s en p a c le n te s que

prevlam ente no se l e s hub lera hecho e s t e d le ig n o stlco por ten er H7

norm al.

En l a era e le c tr o c a r d lo g r a f lc a fu ero n d e f ln ld o s como

bloque os monof a s c lc u la r e s e l hem ibloqueo ein terlorÿ bloqueo oom ple-

to de rama derecha y e l hem ibloqueo p o s te r io r a ls la d o . En n u estra

e s t a d l s t l c a hemos v l s t o como é s t e tr a n s to m o de conducclén no e s

a s t a b le , y en un ta n to por c le n to a l t o de l o s o a so s p resen tan l e

s lo n e s d lfu s a s d e l f a s c lc u lo de conducclén s u f le le n t e s como para

s e r d la g n o stlc a d o s oomo bloque os t r l f a s c l cu la re s .

En e l caso d e l hem ibloqueo a n te r io r Izq u lerd o , co n sld e

rado como e l tr a n s to m o mas fr e c u e n te de l a p a to lo g fa de l a co n -2491250

d u cclén In f reihl s la n a y a su v ez e l mis ben lgno . Se ha d e s c r i t o

en ambas lo c a l lz a c lo n e s d e l I n fa r to , s ln embargo en e l caso d e l

d la fragm atlco para L ie y Durrel frecuentem en te llg a d o a r e tr a so de

l a a c t lv a c lé n de l a peered a n te r io r , no tra ta n d o se en é s t e caso de

un verdadero tr a n s to m o de conducclén secu nd arlo a p a to lo g la d e l

f a s c l c u l o . En n u estro e s tu d lo no se produjo ningnn caso en e l

I n fa r to d la fragam tlco y l o s 6 o a so s de l a f a s e aguda se r e p a r t le -

ron en 5 para e l I n fa r to a n te r io r y en 1 para e l m lx to . Las lo c a

l l za c lo n es de l a s le s lo n e s fu eron In d lstln ta m e n te de l a mlsma f r e

cu en c la en e l tron c o o en l a p o rc lén I n f ra h l s la n a , s ln embeirgo e s

d lgno de resefiar que en dos ca so s en lo s que e l tr a n s to m o de con -

2p4

d ucclén d esa p a rec lé en l a fa s e subaguda, p e r s l s t l é un bloqueo tr g n

c u la r t r i f a s c i c u la r en e l e s tu d lo e le o t r o f 1 s lo l é g lo o a l a rez que

en o tro caso p reg res lv o por a d lc o lé n por b loqueo de rama derecha

e l b loqueo fu e tam blen t r i f a s c i c u la r , é s t e u ltim e caso fu e e l u n l

co que se b loqueo en l a f a s e aguda.

E l bloqueo de rama derecha ha s ld o con sld erado s o lo o

a so c la d o a o tro s tr a n s to m o s de conducclén ccmo e l més grave de

to d o s e l l o s con una mortandad en f a s e aguda que puede l l e g a r h a s -.249

t a e l 70 Bara o to r os a u to res s ln embargo seraa un tr a n sto m o de

buen p r o n o s t ic 0 cuazido se p résen ta a ls la d o . En n u estra e s t a d l s t l

ca se produjo con fr e c u e n c la s im ila r en e l I n fa r to de ambas lo c a

1 1 za c lo n e s y s o lo un caso h lz o b loqueo a u r lc u lo v e n tr lc u la r en fa s e

aguda. La lo c a l lz a c lé n d e l area de b loqueo fu e tro n cu la r en l o s

a s t a b le s , In frahlsleuaa en dos p a c le n te s que evo lu o lon aron con b lo

quée Inoom pleto de rama derecha, d e sc r lb len d o se dos c a so s de b lo

queo t r i f a s c i c u l a r , tro n cu la r e I n f ra h l s la n o en ambos Independlen-

tem ente de l a a d lc lé n o s u s tr a c lé n en fa s e sunaguda de hem ibloqueo a n te r io r .250,251

E l u n lco caso presen tado con hem ibloqueo p o s te r io r , se

bloqueo en fa s e aguda y tuvo PR la r g o en f a s e subaguda, tratSLndo-

se de un bloqueo su p rah lslan o tro n c u la r e I n f ra h l s la n o .

227se acep ta como b loqueo b l f a s c ic u la r a l bloqueo de

ramaderecha con hem ibloqueo Einterlor o p o s te r io r y a l bloqueo de

rama Izq u lerd a . E l hem ibloqueo a n te r io r a so c la d o con bloqueo de

rama derecha fu e e l tr a n s to m o més fr e c u e n te ta n to en fa s e aguda

como en f a s e subaguda y a s f mlsmo e l de e v o lu c ié n més grave en

205

l a primera fa s e por a s o c ia r s e con mayor fr e c u e n c la a b loqueo a u r l-

c u lo v e n tr ic u la r com plete o de a l t o grado, aunque fu e més frecuen^

t e en e l In fa r to a n te r io r se produjo tam blen en e l d la fra g m étlco

y m lz to . Al l l e g a r a l a fa s e subaguda en un ta n to por c le n to més

SLlto de ca so s fu e a s t a b le am ûe eerca d e l 40 % de e l l o s , s i I n -

clu lm os un p a c ie n te que prevlam ente t e n la e l ECO normal p r é se n ta -

ron una e v o lu c ié n I n e s ta b le . E l 8 5 ^ de l o s p a c le n te s con b loqueo

e s t a b le , e l 5 O % de l o s p ro g reslv o s y e l 5 0 # de l o s r e g r e s lv o s

p resen taron a l a bora d e l e s tu d lo bloqueo tr lfa sc lcu D sr y l a looa iy .

z a c lé n de l a zona de bloqueo correspon d !é por Ig u a l a l tro n c 0 0

a l a r e g lé n I n fr a h ls la n a .

La hemlrrama s in te r lo r V l e rama derecha d e l f a s lc u lo de

con d ucclén se encuentran en su p o rc lén proxim al en Intim a r e la c -

c lé n Gmtomica y ambas v a s c u la r !zadas por e l mlsmo vaso por l o que

un In fa r to a n te r io r t le n e l a s maxlmas p o s lb ll ld a d e s de produclr

ambos tr a n s to m o s a ls la d o s 0 con vln ad os, como tam blen e s f a c l l

d ed u cir l a e v o lu c ié n de uno de l o s tr a n s to m o s h a c la l a forma

combinada, por lo que en r e a lld a d e l hem ibloqueo a n te r io r y e l bô

queo de rama derecha s lg n lf lo a n un mlsmo tr a n s to m o fu n c lo n a l con

d l s t ln t a ex p re s lén e le c tr o g a r d lo g r a f lc a , a s f en n u estro e s tu d lo

ambos p rocesos ten fa n un rep a rto s im ila r de l e s lo n e s pudlendo

é v o lu e lo n a r h a c la l a forma combinada como hem ibloqueo a n te r io r

con b loqueo de rama derecha. E sta forma de bloqueo b l f a s c lc u la r

se p ré sen té en n u estro e s tu d lo como un tr a n s to m o am pli0 d e l f a s

c l c u lo de conducclén llg a d o l a m ayorla de l a s v e c e s a a f e c ta c lé n

de lo s t r e s f a s c ic u l e s Independlentem ente de l a zona de bloqueo

y é s to e s f a c l l de suponer ya que la primera s e p ta l e s resp on sab le

de p arte de l a ir r lg a c lé n d e l haz de H is a s f como l a p orclén ^

206

més proxim al de l a r e g lé n I n fr a h ls la n a , por l o que -un bloqueo no

homogène0 d e l t e r c e r f a s c lc u lo puede pasar In a d v ertld o a l r e a l l e

za rse un e lectrocard logram a, hecho ya sospechado por lo s e s tu d lo - .

SOS de é s t e tema y que l a s pruebas de s t r e s d e l f a s c ic u le de c on

duc c lé n l o s pone més clEuramehte de m a n lf le s to .2 30

Se co n sid éra a l hem ibloqueo p o s te r io r a ls la d o como e l227

tr a n s to m o més raro de l a p a to l og f a ca rd ia c o , ya que en é s t e feig

c l c u l0 se encuentra ampUamente p ro teg ld o no selam ente per su

d ls p o s lc lé n anatom lca s ln o tam blen por su doble v a s c u la r lz a c lé n

p rocedente de l a descendente a n te r io r y p o s te r io r . Se su e le p re -

se n ta r aoompa&ando a un bloqueo de rama derecha o escondldo en

e l co n tex te de un b loqueo de rama Izq u lerd a o un bloqueo AT co a -

p le t o . En n u estra e s ta d ls t lc a . se p ré sen té SLlslado o asoc lad o a

bloqueo de rama derecha y en é s t e u ltim o caso como bloqueo t r i

f a s c ic u la r a s ta b le ta n to desde e l punto de v l s t a e le c tro c e ir d lo g ré -

f l c o como e l e c t r o f i s l o l é g l o o . S ln embargo sehalam os la co ïn c id e n t

c ia de que en e l 1 0 0 9» de lo s c a so s aportados con hem ibloqueo pos

t e r lo r bloqueo de rama derecha y PR la r g o e l b loqueo fu e de lo o a

l l z a c lé n tr o n c u la r ,

E l b loqueo de rama iz q u le r d a _,fue e l tr a n s to m o més a s

ta b le d e l t o t a l de l o s e s tu d la d o s su lo c a l lz a c lé n fu e I n fr a h ls la

na fundam entalm ente.

HIPERSENSIBILIDAD DEL REFLEJO SENOCAROTIDEO

Ha s ld o d e la ta d o en d iv e r s e s tr a ta d o s l a a s o c la c ié n de

h lp e r s e n s ib i l id a d d e l r e f i e j o se n o ca ro tid eo y a r t e r io e s c le r o s ls

o p a to lo g la organloa m locardlcalP% esde e l punto de v l s t a e x p e r l-

207

m ental se ha demostrado tam blen un Increm ento de l a re sp u esta a re

f l e j o t lp o e a r d lo ln h lb ld o r en an im ales oon h lp o x la m teârd lca y v a -

gotom la u n i la t e r a l cr én lo a y e s t a a s o c la c ié n e s ta n frec u e n te que

para a lg o n o s a u to res l a e x ls t e n c la de e l l a en p a c le n te s may ores de

4 0 afLos debe su g e r lr e s c l e r o s i s co ro n a r la aun en a u sen c la de o tr o s

d a to s a l respecto^f^^^ n u estro e s tu d lo l a h lp e r s e n s ib i l id a d d e l r e -

f l e j o sen o c a ro tid eo se d ia g n o s t ic o en e l 41*4 d e l t o t a l de l o s

•n ferm o s, slen d o Im portante d e s ta c a r su p r esen c la en p a c le n te s s ln

€ü .teraclon es (hcla conducclén h a ta e l punto que e l 5 0 ^ de l o s ca

so s e s tu d la d o s que no dem ostreron l a e x ls t e n c la de t r a n s to m o s ,

p resen taron é s ta r e sp u e s ta . Cuando comparamos l a In c ld e n c la segon

l a lo c a l lz a c lé n d e l In fa r to de mlocGLrdlo su p r e se n ta c lé n fu e d e l

51*72 % de l o s p a c le n te s d e l grupo vl A y d e l 60 ^ de l o s paclen^

t e s . , d e l grupo I B f r e n te a l 25 y a l 27 ^ de l o s p a c le n te s d e l

grupo IIA y B, l o que demuestra una Clara a s o c la c ié n no so lo con

l a p a to lo g fa coron arla s ln o tam bléi dentro de e l l a con l a zona que

I r r lg a l a coron arla derecha. Se ha d e s s r l t o de forma exp erim en ta l

l a r e sp u e sta a c e t l l c o l l n l c a en to d o s l o s I n fa r to s de m iocardio

agudos predornlnando e s ta re sp u e sta esp ec la lm en te en l o s de cara

p o s te r io r d e l v e n tr ic u le Izq u ler d o , l o que e x p llc a a lgu nos de l o s

slndrom es c l f n lc o s co m p llca tlv o s d e l I n fa r to de é s ta lo c a l lz a c lé n

como e s e l slndrome b ra d lca rd la h lp o te n s lé n . La n a tu ra leza p r é c i

sa de l a e s t lm u la d é n de l o s r e c e p to r e s v a g a le s d e l v e n tr ic u le

Izq u lerd o por Isquem la productora de b ra d lca rd la e h lp o te n s lé n ,

no e s b ie n conoclda aunque se sabe que se ve p oten clad a por l a d e-

n er v a c lé n c a r o t ld e a . D ates que apoyan l a r e la c lé n de la re sp u e sta

a l m asaje sen o ca ro tid eo con l a c a r d io p a t ia isq u em lca d lfu sa c r é -

n lc a se ha apoyado por co r o n a r lo g r a fla a s f en 21 ca so s en que a i

208

x l s t f a h ip e r s e n s ib l l ld a d se dem ostré (a fe c ta c lé n de m u lt ip le s v a so s

o b lén una e s t e n o s ls mayor d e l 9 0 % p^rozlmal a l a a r t e r la d e l no

dulo AY, m len tras que en 11 ca so s com c o r o n a r lo g r a fla normal no

se d é te c té d a to s de h lp e r se n s lb llld a d U En é s t e traba jo se s u g le -

re que la magnltud de re sp u esta a l maisaje puede e s ta r I n f lu e n c la -

da por l a severld ad de l a enferm edad.

EEFERMEDAD HEL NODULO SINUSAL

Un ta n to por c le n to en tre # 1 5 y e l 15 # de l o s p aclen

t e s h o s p lta l lz a d o s p resen tan s ig n e s &e enfermedad d e l nodulo s ln u

s a l , e l mecanlsmo e z a c to de é s ta enferm edad no e s t é c la r o , Im brl-

candose .dos p o s lb le s f a c t ore s , l a Isq u em la d e l nodulo s ln u s a l y253

l a e x c e s lv a descarga vagal* En nuestzro e s tu d lo e l 25*6 % d e l t o

t a l de l a e s t a d l s t l c a p résen té s ig n e s e le c tr o c a r d lo g r é f lo o s so sp e -

ch o so s de enferm edal d e l nodulo s ln u s a l en f a s e aguda, comproban-

dose en e l 18* 57 9 en l a fa s e subagu&a, l o que In d lca un In d ice

de con flrm aclén d e l 6 5

No son fr e c u e n te s l a s d esczr lp c lo n es de con flrm aclén de

é s ta enfermedad en l a f a s e subaguda h iasta e l punto de que a lgunos

e s tu d lo s c l f n lc o s su g ieren que l a d ls f u n c lé n s ln u s a l en e l In fa r

to e s transitorla.^®®'^®^

En n u estro e s tu d lo l a maxiima In c ld e n c la correspon d lé

a l I n fa r to d la fra g m é tlco .

E l In d ic e a l t o de con flrm aœ lén en n u e s tr o s e s tu d lo s son

co m p a tib les con l o s de o tro s a u to r e s s i conslderam os dos a sp ec t o s ,

en prim er lu g a r no in c lu lr como fndloce de sospecha a l a b ra d lca r -

209

d la s ln u s a l de l a s prim eras horas de la e v o lu c ié n y en segundo lü

gar l a u t i l i z a c i é n de un p r o to c o le més com plete como e s e l e s tu d lo

d e l tlem po de recu p erac ién d e l nodulo s ln u s a l a n te s y despué s de la

d en ervaci 6n#

Cuando se r e la c io n a l a h lp e r s e n s ib i l id a d d e l r e f i e jo s e

n o ca ro tid eo con la enfermedad d e l nodulo s ln u s a l encontramos que

en e l 6 9 * 2 3 ^ d e l segundo e x i s t f a l a primera l o que en p r in c ip le

s u g lr lr f a que é s ta p o s lb le a so c la c lA n fu e se un slndrome cmmén s ln

embargo queda por e z p l ic a r dos he ch a s y son que en e l 5 0 ^ de l o s

p a c le n te s con in fa r to que quedaron s l n tr a n s to m o de conducclén e -

x i s t i a h ip e r s s n s ib ll id a d y en segundo lu g a r e l 69 % de l o s p aclen

t e s coi^ enfermedad d e l nodulo s ln u s a l era de forma in tr fn s e c a ,

l o que perm its sospechar una p a to lo g la Independlente en l o s dos

slndrome s .

PRONOSTICO y ACTITUD TERAPEUTICA

En e l in fa r to de m iocard io d la fragm atlco to d o s l o s au to

r e s e s ta n de acuerdo en In d ica r m arcapasos p r o f i lé e t i c o en l o s pa

c ie n t e s bloqueados que presenter, c r i s i s S tock es Adams y /o I n s u f l -

c ie n c ia ca rd ia ca , ya que en é s t e u lt im o ca so , tra s l a perdlda

de l a ayuda a l lle n a d o v e n tr ic u la r que supone la a c c ié n de la au

r i c u la , c ir e uns tanc la que por s i misma e s coadyuvante a l a In su -

f i c i e n c i a ca rd ia ca , e l p a c len te puede m ejorar con fr e c u e n c ia s

v e n tr ic u k a r e s en tre 8 0 y 9 0 Ipm.

H arris d e sc r ib io una fa s e de e s tim u la c lo n v a g a l que s i

gne a l o s prlm eros moment os de l a f a s e aguda d e l In fa r to de m iocar-

210

cLlo que s i por un la d o supone un mecanlsmo de d efen sa ya que au -

menta e l umbrsl para l a f l b r l l a c l é n v e n tr ic u la r , por o tro lad o

a l djœilnulr e l autom atism e d e l nodulo s ln u s a l y l a e n n d u c t lb l l l

dad en e l nodulo AV, puede In d u clr a d lv e r sa s form as de bloqueo

y r ltm os le n t o s , y a tr a v e s de é s t o s a a r r ltm ia s v e n tr l c u l ares

d el t lp o de l a e s t r a s l s t o l l a v e n t r ic u la r , HIVA o ta a q u lca rd la ven

t r i c u la r e s t r a s i s t o l lo a * E l tra ta m len to de l a e s t r a s l s t o l l a ven

t r ic u la r de e fe c to v a g a l ha ten ld o r e s u lta d o s d is p a r e s , r e la c lo -

nandose fundamentalmente con e l aoop lam lento H-H, y en g en era l

se e s t é de acuerdo en que un aoop lam lento mener de 0*4 s e g . da^

be s e r tra ta d o con a tro p ln a ya que pred lspone a f l b z i l a c l é n

v e n t r lc u là r .

N uestra p ostu ra ante l a s a n i t m la s v e n tr l cu la r e s b r a d l-

c a r d ia dependiente s y en lo s p a c le n te s con HP de escape con QRS

e s tr e c h o y fr e c u e n c la mener de 45 Ipm# e s recomendar prueba de

a tro p ln a y s i é s ta e s n e g a tiv e se In d lc a MP p r o f l l é c t l c o .

Ha sld o a tr lb u ld o e l HP de escap e con QHS ancho a e s t i

mulée l6 n v a g a l, s ln embargo l o s en cn en tro s en la f a s e subaguda

d esta ca d o s en é s ta t e s i s nos In d lca n l a gran fr e c u e n c la d e l b lo

queo In fr a h l s la n o por l o que la p o stu ra que adoptamos e s l a p ra c-

t l c a s ls te m a t lc a d e l e s tu d lo e l e c t r o f i s l o l é g l o o , IndlcGindose MP

a n te HV la r g o .

En raras o c a s lo n e s se I n d lc a MP d e f in i t iv e en é s to s pa

c l e n t e s , l im i t andose a In d ica rse e s tu d lo e l e c t r o f l s l o lo g lc o en

l o s p a c le n te s con bloqueo AV p e r s i s t a n t e . A la v l s t a de l o s

en cu en tro s en é s ta te s i s se In d lca e s tu d lo e l e c t r o f l s i o l é g i c o

211

ademas en todos l o s p a c le n te s que p r e s e n t en QHS ancho, que hayan

presentado bloqueo AV t lp o M obitz I I o de grado mayor, enfermedad

del nodulo s ln u s a l en fa s e aguda, cueando se vayan a em plear en

e l tra tam len to drogas que s t r e sen a l f a s c f c u lo de conducclén o

anbe la p resen c la de s in e ope y /o c r i e l s de I n s u f lc le n c la ca rd ia

ca I n e s p l lc a b le .

En e l In fa r to demi ocard l o a n te r io r con tr a n to m o s de

co id u cc lén se ha Indlcado en fa s e agoada MP p r o f i lé e t i c o en tod os

l03 p a c le n te s con bloqueo de rama .deirecha o bloqueo b l f a s c lc u la r

s clament e*

En é s ta e s t a d ls t lc a su p rod u jo en fa s e aguda bloqueo

AV M obitz I I 0 de grado su p er io r fundam entalm ente en e l bloqueo

de rama derecha a so c la d o a d esv ia c lé m a x ia l , s ln embargo en e l l

15 ^ de l o s b loq u ées m onofasclculsurea tamblen se produjo, demos-

trandose posterlorm ente en e l estudlco e l e c t r o f l s i o l é g i c o y en e l

segim lento que se tra tab an realm ente de b loqu ées t r l f a s c lc u la r e s ,

por e l l e se In d lca MP p r o f l l é c t l c o em todo p a c le n te oon bloqueo

b l 0 t r i f a s c i c u la r en e l EC G y e s t u d io e l e c t r o f l s i o l é g i c o en l o s

p a clen tes con bloqueo m on ofascicu lar o que n e c e s lte n drogas que

stre sen e l f a s c lc u lo de conducclén o que p resen ten bloqueo AV

asLntom atico con QRS e s tr e c h o .

E x is te una p o lem ics en l a : in d ic a c lé n d e l MP permaneit-

te en p a c le n te s con TCIE e I n fa r to a m te r lo r , e stand o p r a c t ic a -

mente de acuerdo tod os l o s a u to r es em e l bloqueo t r i f a s c i c u la r

e in c lu s e se ha in d icad o en pacienbeis con PR la r g o HBA y BCHD.

Creemos que la a c t ltu d en todo p aciem te que haya su fr id o en fa s e

212

aguda bloqueo AV con QHS e s tr e ch o o> ancho, TCIE a ls la d o , e n fe r s

medad d e l nodulo s ln u s a l y s in e ope o> I n s u f lc le n c la oard laca I n è s -

p l i cab le en l a fa s e subaguda. Indlcam dose e l MP d e f in i t iv e en to

do p a c le n te con HV mayor de 70 msg. en s i tu a c lé n b a sa i o con prue

ba p o s i t iv a a l a procalnam lda, enferm edad d e l nodulo s ln u s a l s ln -

t orna t Ic a o s ln o ope de e t lo lo g f a no f i l l a d a cuaâdo se han desceur-

tado cau sas e z tr a c a r d lo lo g ic a s y e l e s tu d lo e l e c t r o f l s l l é g l c o e s

norm al.

En n u estro e s tu d lo l o s tram s to m o s de conduccclén en

e l I n fa r to d la fra g m étlco en e l tlem po promedlo de sego lm len to

9 '36 me se s se ha presentado con bueni p r o n é s t lc o , d escr lb len d o se

s o lo 2 caso de sfn co p e , y s o lo en uni p a c le n te h lzo In fa r to de ql )

ca rd lo a n te r io r .

En l o s p a c le n te s que cursairon con QHS ancho l a I n c l

d en cla g lo b a l d e l sfncope fu e aprozl;madamente d e l 15 ^ e h l c l e -

ron e x l t u s e l 10 9». Cuando r e la c lonai mes é s t a s s itu a c l one s con

l o s h a lla d g o s e l e c t r o f l s l o l é g l c o s wernos que en nlngun caso de

bloqueo a ls la d o SBppahl^slaan-- se prœdujo mue r te su b i ta o sfncope

m lentras que la In c ld e n c la de mue r t e fu e d e l 31*5 ^ de l o s b lo

que os t r l f a s c lc u la r e s a p eser de e s ita r p ro teg id o s con MP, lo

que In d lca la ampli tud de la l e s i ém ml ocard l ca su byacen te, c o -

rroborando é s te dato e l 15*7 9 de Im c ld en c la de s in e ope en é s

t o s mlsmo8 p a c le n te s , d esa p a rec len d o é s t e t r a s la postura d e l MP.

En e l bloqueo b l f a s c lc u la r l a I n c ld e n c la de mue r te fue e l 12*5 %

y d e l 0 ^ en e l m o n o fa sc icu la r .

213

TABLA 21

BERSISTEBCIA DE LAS3 LESIOHES

PACIEBTES CON QRS ESTRECHO

ECG-------------1----------------------------------------- 27*7

EEF --------------------------------- —_ _ _ _ _ _ _ A7'2

PACIEHTES CON QRS ANCHO

ECG - - . MP BP TP

EEP 30JSIP 553ÉTP 100 5é

ECG, electrocardlo^ram a» EEP, estucd io e l e c t r o f l s io lé g i c o » MP,BP,

TP, b loq u ées mono, b l y t r l f a e c l o u l a r

214

TABLA 22

EVOLUCION ELEC^ROOARDIOCaiABICA

PACLENTES CON QRS ESTRECHO

Es t a b l e 8 -------------------------------------- ------—- 88*46 %

P ^ o g re s iv o s ■■■ — — 0 ^

R e g r e s lv o s ----------------— - — ---------- — 11*54 ^

PACLENTES CON QRS ANCHO

MP' BF TP

E s ta b le s ------ ~ — - 3 0 '7 # 64'2?t 100 fiArogre s i vo o - — — 38'7*% 12'5?( 0 ^

R e g r e s lv o s ---------- 30'7*% 25 ^ 0 fi

MP, BP, TP, b loqu e0 8 mono, b l y trlfTasoloulEur.

TAKEJL 23

215

SEGÜIMIENTO

Tlempo promedlo

Slncope

Slnoope despues de MP

E x ltu s — -------------

■ 9 * 3 6 me se s

1 5 * 7 ^ t o t a l de l a c a u s f s t lo a

. 2*6 ^10 io

Il It M

Il II

B loqu ées MP-

B loquées BP-

B loquées TP-

MP, BP, TP, b loqu ées mono, b l y t r i f a s c i c u l a r .

216

TABLA 24

INLICACION LE MF EK BASE AGDLA

IRPARTO DiAFRACaaATICO

- BAV s in t o m a t ic o ---------- » — MP

- BAV oon MP de escape com QHS ancho

- BAV con MP de escape com QHS e s tr ech o

y menor de 4 5 Ipni* ^ P . a tro p in a

- A rritm ias ven tricu laz*es b rad i ca r d ia -

d ep en d ien tes .

INFARTC ANTERIOR

BAV con 0 s in TCIE s in to m a t ic oL MP

- Bloquée b i o tr ifa sc ic u IL a r

-M=V1/

-«IIP

- BAV con QHS e s tr e c b o ___^ EEP

- B loquées m on ofascicu lar® s

BAV, b loquée a u r i cu l oven t r i c u la r . MIP, m arcapasos. V i, v ig i l a n c la .

P . , prueba. EEF, e s tu d io e l e c t r o f i s ü o lé g ic o *

217

TABLA 25

INLIOACIOIŒS EN FASB SUBAGTOA

ESTULIO ELECTROFISIOLOGICO

a) Todos l o s p a c ie n te s con:

- ENS en ?A.

- TCIE en ?A o p e r s is te n te ®

- Lrogas que s tr e e e n e l f a is c lc u lo de con d u ccl6n

- S ine ope o c r i s i s de IC im e z p lio a b le .

BAV 22 M il co m p lete en FA

BAV p e r s is te n ite

c ) IMa BAV con QRS efstrech o en FA

MARCAPASOS LEFINITIVO

- HV su p er io r a 10 msg.

EKS, enfermedad d e l nodulo s in u s a l . 2FA, fa s e aguda. TCIE, transtoxv-

nos de la conduccién in t e r v e n t r ic u la r d e l e s t im u le . IC, in s u f ic ie n c ia

c a x d ia ca . IM d., in f a r t o de m iocardio d ia fra g m a tico . BAV 22 M il, b lo

quée AV de 22 grade t ip e M ebitz I I . IBAV, b loquée AV. IMa, in f a r t o

de m iocardio a n te r io r .

218

TABLA 26

INLIGACIONES :ESEECIALES

- E stu d io ergom etrico y /o o o r o n a r io g y a fia

a ) IMd con BT d i s t a l y /o BÎIH

b) IMa con BT proximal y/o» BSH

- L esca r ta r ca r d io p a tia isquem ica

- HRSC en p a c ie n te s may ore :s de 45 afLos.

IMd, ih fa r to de m iocardio d iafragm àtiico» BT, bloque o tr o n c u la r .

BIH, b loque 0 in fr a h l s ia n o . IMa, i n f a r t o de m iocardio a n te r io r .

BSH, b loquée su p ra b is ia n o . HRSC, h ip m r se n s ib ilid a d d e l r e f i e j o

se n o c a ro tid e o .

C0NCI.ÜSI0D1IES

220

PRIMERO.- E l EC G como metodo e z c lu s liv o para e l e e ta b le c lm ie n to co

r r e c t o d e l p ro n o stic 0 y la te ra p eu ti:c a , se ha d e la te d o como in s u -

f i c ie n t e .

a ) Es in s u f ic ie n t e para d ia g n o s t ic a r l a s l e s i ones p e r s is ta n te s en e l

f a s c i c u l e de conduccién en l o s p a c ie n te s con QHS e s tr e c h o .

b ) D e la te mal e l grado de a f e c t a c i 6m f a s c ic u la r y l a in te n s id a d d e l

mismo en l o s p a c ie n te s con QRS am cho.

c ) No puede se fia la r l a l o c a l i z a c i 6n de l a zona de b loq u eo n i l a

e x is t e n c ia de b loqu eos m iz to s .

d) A l comprobar por metodos EOG que l o s tr a n s to m o s de conduccién

pueden se r : a s t a b le s , p r o g r e s iv o s , r e g r e s iv o s y a lt e r n a n te s , p ue-

den in d u c ir a e r r e r a s p ro n o stic o s a l v a lo r a r se un tra n sto rn o r e -

g r e s iy o como l e s i é n mejorada.

SEGUNDO.- Se recomienda para un e s tm d io co r re c to de v a lo r a c ié n l a

u t i l i z a c i é n de p r o to c o le s e l e c t r o f i s i o l é g i o o s com p létés en l o s que

se in c lu y a t e s t de e s tim u la c io n y dsrogas.

lERCERO.- E l b loquée en e l in f a r t o cd iafragm atico no e s un tr^ n st o r -

no p a r o z is t ic o lig a d o a la f s e a g u d s , va loran d ose l a s anom lias de

l a conduccién p e r s is ta n te s como secu in d arias a a l t e r a c ié n organ ica y

no fu n c io n a l, re s u i t and o como a f e c t s c i é n n odal e h i s ia n o .

a ) La l e s i é n tr c n c u la r e s e l tran stcom o rn s fr e c u e n te en e l in fa r to

d ia fragm atico subagudo, l e que h s c e suponer su mayor fr e c u e n c ia

en la fa s e aguda que l e que h a s t s ahora se ha d e s c r i t o .

b ) En lo s p a c ie n te s con QRS estrecM o e in fa r to d ia fra g m a tico e l

221

b loq u e0 tro n cu la r se a so c ia con bHoqueos su p rah isian o en l a m& y o r ia de l o s c a s o s , l o que hace smponer que se t r a ta de una mis

ma l e s i é n morf o lo g ic a que in c lu y e a l nodo AY y p o rc ién proxim al

d e l haz de S i s , posib lem ente a tr ilb u ib le a l a isquem ia de l a a r -

t e r i a d e l nodo AV.

c ) E l b loq u e0 a u r ic u lo v e n tr ic u la r de» 22 grado t ip o H ob itz I I s e

puede producir en e l in fa r to d ia f Iragmati c o con QHS e s tr e ch o e

in d ic a siempre b loquée tr o n c u la r .

CIJAHTO.- La p resen c ia de TCIE en e l in fa r to d ia fra g m a tico no e s

in com p atib le e in d id a bloque o tronc u ilar y f undamentalmi en te in f r a -

h i s ia n o , por l o que e s a tr ib u ib le a l e s i é n isquem ica de l a d escen -

dente s in ter io r con l e s i é n isquem ica de l a primera septsü ., y e s tà

in d ica d o e l e s tu d io e l e c t r o f i s i l é g i o o y p osib lem en te c oron ari o gra -

f i a .

QUINTO.- Los tr a n s to m o s de conduccilén en e l in fa r to a n te r io r p%

den lo c a l iz a r s e en cu a lq u ier lu g a r cdel f a s c i c u l e de con d u ccién .

a ) E l b loquée tro n cu la r e s una lo c a H iz a c ié n fr e c u e n te , pue s t a fu n -

damentalmente de m a n if ie s to por l ia s t e c n ic a s de e s t im u la c ié n

d ia ta i a l H is , por l o que é s ta t s c n ic a e s td in d ica d a en tod os

l o s p a c ie n te s con TCIE en l o s q ue se r e a l iz a e s tu d io e l e c t r o -

f i s i o l é g i c o .

b) E l b lo q ie o t r i f a s c i c u la r se p r e s e n ts en e l 50 ^ de lo s b loq u ées

b ifa s c ic u la r e s » y en e l 3 0 ^ de I c d s m o n o fa sc ic u lsr e s , p u esto

fundamentalmente de m a n if ie s to ccon prueba de procainam ida,por

l o que é s ta e s n e c e sa r ia en todo e s tu d io e l e c t r o f i s i o l é g i c o .

222

c ) E l b loquée su p rah isian o in d io a l e s i é n nodal y por ta n to isquem ia

m a n if ie s ta o no de l a Girteria d e l nodu lo AT, por l o que podr£a

e s ta r in d ica d o en e s t e s p a c ie n te s c o ron ari ograf l a .

SEXTO.- E l b loquée t r i f a s c i c u la r , de lo c a l i z a c ié n in d i s t in t a tron

c u la r y /o in fr a h is ia n a e s de mal pronos t i c o , ind icando am plia l e

s ié n m iocard ica , y se puede producir ta n to en in fa r to a n te r io r como

en e l p o s te r io r .

SEPTIMO.- La b ip e r s e n s ib i l id a d d e l m f l e j o sen o ca ro tid eo e s un h a -

l la z g o muy frec u e n te en e l in fa r to de m iocardio subagudo y se 1 1 -

ga fundamentalmente con e l in fa r to d ia fra g m a tico , y en l o s p a c ien

t e s con TCIE en l o s bloque os t r i f a c i s u l a r e s . En un teint o por c ie n -

to e l t o de l o s ca so s e s ta anom alla se produce a is la d a .

Su a l ta fr e c u e n c ia de p r e s e n ta c ié n puede in d ic a r por s i

s o la ca r d io p a tia isq u em ica .

OCTAVO.- La enfermedad d e l nodulo s in u s a l puede s e r d ia g n o stio a d a

por metodos e l e c t r o f i s i ô l é g i c o s en l a f a s e subaguda. En l a mayo-

r ia de l o s caso fu e in t r ln s e c a , l o que in d ic a a fe c ta c ié n morf o lo

g ic a de é s ta e s tr u c tu r a ;

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