III CURSO NACIONAL DE INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS - SBPTAGOSTO 2008 – BH/MG

ASPIRAÇÃO PULMONARVia aérea única nas doenças aspirativas

Luiz Fernando Ferreira PereiraCoordenador da Residência de Pneumologia do H. das Clínicas-BHCoordenador dos Serviços de Pneumologia do H. Biocor e Lifecenter

“O nariz é a parte do pulmão acessível ao dedo”

Lithenstein 1982

“ O grande rio em que navegamos flui desde as cabeceiras (os alvéolos) até o desaguadouro

comum (fossas nasais e narinas). Alguns médicos observam suas nascentes e cuidam de sua integridade .... pneumologistas .... Outros se ocupam do curso do rio, .... repleto de cascatas e sumidouros que nos mantém muito atentos. Este

setor caberia aos viarelogistas. Junto à foz, os otorrinolaringologistas estão sempre a postos,

armados de múltiplos equipamentos de alta tecnologia.”

Livro Viaerologia 2001. Palombini BC e Elisabeth A.

Inter-relações entre vias aéreas superiores e inferiores Melhores evidências na asma e rinite

Associação muito comum* Causa e efeito?* Expressão mesma doença?

Melhor denominação? rinite e asma, rinobronquite,rinossinusite e asma, rinoconjuntivosinofaringobronquite,sinusobronquite, caras,vias aéreas unidas

FISIOPATOGENIAreflexo nasobronquialdrenagem retronasal

perda da função nasalpropagação inflamação

• através da via aérea • via sistêmica

A FAVOREpidemiologia

MorfofuncionalImunológia

Terapêutica

EVIDÊNCIAS VIA AÉREA ÚNICAAsma e rinite

MORFOFUNCIONALSemelhanças: células, citocinas, glândulas, e. ciliar, IGEDiferenças: vasodilatação x broncoespasmo

EPIDEMIOLOGIAAsma atópica - 99% rinite alérgica

Busse W. Respir Rev 1997Prevalência asma 3 vezes maior no grupo c/rinite

Settipane RJ. Allergy Proc 1994

40% pacientes com rinite têm asma Estelle F. JACI 1999

Rinite fator de risco independente para asma (OR 3,2) Caso-controle de Tucson. Guerrra S. JACI 2002

EVIDÊNCIAS VIA AÉREA ÚNICAAsma e rinite

Bachert C. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2006

8 PACIENTES COM RINITE PÓLEN, SEM ASMA

Broncoprovocação segmentar aumenta eosinófilosem brônquio não desafiado, aumenta IL5 e

marcadores de eosinófilos na mucosa nasal. Busse W. Respir Ver 1997.

9 PACIENTES COM RINITE ALÉRGICA, S/ASMA24 hs após provocação nasal: aumento ICAM, VCAM e eosinófilos na mucosa nasal e brônquica.Braunstahl GJ. JACI 2001

EVIDÊNCIAS VIA AÉREA ÚNICAAsma e rinite

EVIDÊNCIAS VIA AÉREA ÚNICAAsma e rinite

RESPOSTA AO TRATAMENTO

Asma-rinite perene. Beclometasona nasal reduz HRB e sintomas de asma sem melhorar PFE.

Deposição pulmonar < 2% Watson WTA. JACI 1993.

Budesonida turbuhaler reduz aumento sazonal inflamação nasal e HRB de pacientes com rinite.

Grefiff L. Eur Respir J 1998

Coorte/retrospectivo. 13844 asmáticos. 31% rinite Corticóide nasal reduz risco crise asma c/ida PS

Adams RJ. JACI 2002.

EVIDÊNCIAS VIA AÉREA ÚNICAAsma e rinossinusite

Bresciani M. JACI 2001

Asma 33 grave

Asma 34 lev/mod

Sintoma de rinossinusite 74% 70%TC face alterada 100% 88%E. sintomas rinossinusais 15 10 <0,05

Escore sintomas > 20 58% 9% 0.001

Escore TC face 17 7 < 0,03

Escore TC face > 12 58% 30% <0,004

EVIDÊNCIAS VIA AÉREA ÚNICAAsma e rinite e polipose

Endotoxina S. aureus - super-antígeno de vias aéreasBachert C. Curr Opin Allergy. Clin Immunol. 2006

HRB na sinusite crônicaOkayama M. Respiration 1998

1o estudo HRN na sinusite crônica

N HRBAsma 50 100%Rinite 40 78%Sinusite crônica 42 71%Bronquite crônica 50 58%

Baseado em estudos prévios não relaciona com aspiração

VIA AÉREA ÚNICAPalombini. Viaerologia. Revinter 2001

Genética + Exposições ambientais (alérgenos, tabaco, agentes infeciosos)

Variações individuais: HRB + STB + bronquiectasiasSintoma básico – TOSSE

DISCINESIA CILIARFIBROSE CÍSTICA

PANBRONQUIOLITEBRONQUIECTASIAS DIFUSAS

ASMA + RINOSINUSOBRONQUITEDPOC + SINUSOBRONQUITE

Vias aéreas unidas - exacerbação da DPOCHurst J. AJRCCM 2006

1o estudo que avaliou amostra sangue, escarro e nasal (N = 41)Exacerbação é associada com inflamação de toda a via aérea

Inflamação sistêmica relacionada apenas com inflamação via aérea inferior e foi maior na presença de bactérias

r – 0,50mieloperoxidase

SINUSITE E EXACERBAÇÃO DA DPOCDewan N. Chest 2000

N = 107. 232 EXCERBAÇÕES

COMPAROU PACIENTES COM FALÊNCIA DO TRATAMENTO (28) X SUCESSO (79)

FATORES DE RISCO INDEPENDENTES:• Vef1 < 35%, uso de O2, frequência exacerbações • História de pneumonia e uso de corticosteróides• História de sinusite – 29% X 9% (p – 0,009)

Via aérea inferior

VIAS AERODIGESTIVAS

INTERAÇÃO MAIS COMUM DO QUE PENSAMOS

Via aérea superior

FaringeLaringe Esôfago

BRONCOPNEUMOPATIASASPIRATIVAS

BRONCOPNEUMOPATIA ASPIRATIVAFATORES DE RISCO - Shigenitsu H. Curr Opin Pulm Med 2007

iatrogênias

esogágicos

disfunção mecânica glote

gástricos

neurológicos

baixa imunidade

outros

DEGLUTIÇÃOMartin B. Semin Respir Crit Care Med 1995

Evento fisiológico complexoContração simultânea e sequencial de 30 pares

de músculos orofaciais, faringe, laringe e esôfagoCoordenação com respiração

ASPIRAÇÃO DEVIDO DISFAGIA OROFARÍNGEACONCEITOS IMPORTANTES

PENETRAÇÃOMaterial na laringe acima das cordas vocais verdadeiras

ASPIRAÇÃOMaterial abaixo das cordas vocais verdadeiras - traquéia e brônquios

ASPIRAÇÃO SILENCIOSAAspiração antes, durante ou após a deglutição na ausência de tosse

Hammond C. ACCP Guidelenes. Chest 2006

Manifestações da DRGE

DIGESTIVAS

PiroseRegurgitação

Dor torácicaHalitose

EructaçãoDisfagia

Saciedade precoce

EXTRA-DIGESTIVAS Refluxo e/ou reflexo - Maioria sem pirose

PULMONARESDispnéia

TosseBroncoespasmo

AsmaFibrose

BronquioliteBronquiectasia

PneumoniaApnéia sonoMorte súbita

OTLRouquidão

PigarroLaringoespasmo

GlobusSinusite

FaringiteLaringite

L. corda vocalCâncer

PNEUMONIA ASPIRATIVA

Pikus L. AJR 2003. N = 381 deglutogramasProbabilidade pneumonia é 4, 10 e 13 vezes maior

se penetração laríngea, traqueobrônquica ou silenciosa de bário em relação a estudo normal ou distúrbio sem penetração na via aérea

Kilikuchi R. AJRCCM 1994. IdososPrevalência aspiração silenciosa: pnm 70%/controles 10%

Shigemitsu H. Curr Opin Pulm Med 200710% PAC são aspirativas

Maior colonização orofaríngea em idososredução saliva (medicamentos), má higiene oral, distúrbios deglutição, drge

Aspiração orofaríngea e pneumonia em idososMarik P. Chest 2003

• Aspiração orofaríngea, devido anormalidades da deglutição e reflexos das vias aéreas superiores, é um dos importantes mecanismos de PAC

• Idade não reduz reflexo da tosse, mas doenças neurovasculares e degenerativas sim, e esta redução aumenta pneumonia

• Disfagia orofaríngea• 40 a 70% dos pacientes logo após AVC - 50% aspiram• 100% ao longo da evolução de d. degerativas do SNC

Aspiração orofaríngea e pneumonia em idososMarik P. Chest 2003

PISTAS DE DISFAGIA OROFARÍNGEA

• Dificuldade de manejar secreções• Revirar secreções ou alimentos na boca• Retardar a deglutição• Tossir ou sufocar antes, durante ou após a deglutição• Alteração da voz após deglutir• Redução/ausência elevação tireóide/laringe ao deglutir• Saída de liquido ou alimento pelo nariz

Aspiração orofaríngea e pneumonia em idososMarik P. Chest 2003

PISTAS DE DISFAGIA OROFARÍNGEA

• Múltiplas deglutições por bocado de alimento• Reter alimento na boca• Lentidão ou alta velocidade de entrada de alimento na boca• Prolongar a preparação do alimento• Aumento significante da duração da refeição• Postura não usual de pescoço ou cabeça ao deglutir• Dor ao deglutir• Redução da sensibilidade oro/faríngea

Aspiração orofaríngea e pneumonia em idososMarik P. Chest 2003

Avaliação • Clínica completa – SEN 80% e ESP 70%

• história detalhada, avaliação sensorial e motora, análise da deglutição de alimentos/líquidos várias consistências e volumes

• Propedêutica • Vídeodeglutograma – padrão• Cintilografia• Broncoscopia

Manejo multidisciplinar• Modificações - postura, consistência alimentos orientações de técnicas compensatórias• Dieta por sondas – momento exato?• Higiene oral – reduz colonização e aumenta subst. P• Inibidor ECA – aumenta substância P (reflexo tosse/deglutição)

ASPIRAÇÃO CONTÍNUA E REDUÇÃO DE PAVBousa E. Chest. Epub julho 2008

Pacientes ventilados em PO cardíacoEstudo com maior N - aspiração sub-glótica contínua

ACSG Controle p

N 331 359 0,04

N ventilação > 48 hs 45 40 -

PAV 12 19 0,03

Duração VM 3 7 0,02

Mortalidade 21 20 0,3

VIA AÉREA ÚNICA NAS DOENÇAS ASPIRATIVAS

VIAS AERODIGESTIVAS NAS DOENÇAS RESPIRATÓRIAS

Avaliação global do pacienteÓbvia!

Mas em geral relegada a plano secundário!

SAOS

RSA

DPOCPNM

DASP

DRGEBQC

IVAS

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