n.º 41 Maio/Jun 2011

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IMI/Centro Hospitalarde Torres Vedras

NOTA DE ABERTURA

A situação económico-financeira extremamente crítica em que o nosso país se encontra provocou, no passado mês de Maio, orecurso, bem conhecido de todos, a uma polémica quanto indispensável ajuda financeira externa; na sequência desta ajuda, seremosobrigados a uma série de medidas de “austeridade”, onde, naturalmente, a saúde e particularmente as empresas fornecedoras deMCDT’s, serão das mais atingidas, já que se prevê uma redução substancial dos gastos, essencialmente públicos, nesta actividade.

É nesta situação de dificuldades acrescidas para o sector que teremos de procurar soluções alternativas, bem como uma cada vezmaior rentabilização e “emagrecimento” das estruturas, para preservar a saúde das nossas empresas.

Compatibilizar estes cortes com a necessidade de novos investimentos em tecnologias, que nem por isso vão ficando menosdispendiosas, antes pelo contrário, nomeadamente devido à subida do IVA, será um desafio à criatividade ou será uma missãoimpossível?

Não podemos nem queremos ficar parados. Neste mês de Maio, o IMI iniciou, após obras de remodelação do espaço físico e colocaçãode adequado equipamento, no tempo recorde de 3 meses, a exploração de uma Unidade de Tomografia Axial Computorizada noCentro Hospitalar de Torres Vedras, no âmbito de um contrato celebrado, após concurso aberto para o efeito. A Unidade já se encontraem pleno funcionamento, dando o necessário apoio à urgência, ao internamento e à consulta externa daquele Hospital.

Pretende-se que esta crise seja transitória e que os portugueses a consigam ultrapassar, à custa de muito trabalho e da necessáriacriatividade, de forma a não nos quedarmos, preguiçosamente instalados por muito tempo e pela segunda vez na História, na caudada Europa. Esse é o risco que estamos a correr, é essa a meta que tudo faremos para ultrapassar vitoriosamente.Desejos de um bom Verão.

Fernando TorrinhaDirector Clínico

RM e o estudodo Pâncreas

LISBOA – CASCAIS – ALMADALEIRIA (ressonância magnética)

(unidade não certificada)IMI NEWS ANO VIII

iminews@imi.pt

IMAGEM DO MÊS

IMI inicia exploração de TAC no Centro Hospitalar de Torres Vedras

Na sequência do concurso lançado pelo Centro Hospitalarde Torres Vedras para exploração de uma unidade de TAC,com realização de obras, colocação de equipamento eafectação de recursos humanos e tecnológicos, de que foideclarado vencedor, o IMI iniciou já em Maio de 2011, arespectiva exploração, dando assim, mais um passo firme nonosso lema “Diagnosticamos Afectivamente”, colocando atecnologia ao serviço da saúde de todos os portugueses,nomeadamente dos utentes do SNS – Serviço Nacional deSaúde.

Equipamento de TAC no Centro Hospitalar de Torres Vedras

Composto por: Tomógrafo Computorizado GE BrightSpeed Elite Multi-Detector Helicoidal Volumétrico de altasprestações com 16 detectores sólidos HiLight Matrix II, desenhado com a plataforma informática multi-tarefaem tempo real Xtream FX com todas as aplicações clínicas avançadas correndo na mesma ou numa Estaçãode Trabalho Independente Advantage Windows 4.4, de que são exemplos:

– Angio-TAC – estudos angiográficos centrais eperiféricos, utilizando injector intravenoso de cabeçadupla e injecção sincronizada.

– Uro-TAC – avaliação do Aparelho Urinário por TAC,permitindo reconstruções multiplanares etridimensionais.

– Colonografia Virtual – detecção de lesõesendoluminais do cólon.

– Dental CT – destinado ao planeamento imagiológicopré-implantes.

comunicação com ocanal pancreático, típicado IPMN-side branch(Intraductal papillarymucinous neoplasms)(Fig.1).O pâncreas normal temhipersinal T1, melhorapreciado na supressãode gordura. Em pacientesidosos, a intensidade dosinal do pâncreas podediminuir e ser menor doque a do f í gado ,provavelmente reflectindomudanças de fibrosesecundária ao processo de envelhecimento. Após a administração degadolinio, o pâncreas demonstra um “blush” capilar uniforme nasimagens pós-contraste imediato (fig2). Ao fim de cerca de um minuto,o pâncreas apresenta um realce moderadamente superior à gorduraadjacente.A ausência do normal sinal do pâncreas na avaliação T1 pré contrastee o menor realce na fase pós contraste imediato poderão representarmenor índice proteico nos ácinos pancreáticos e a presença de fibrose,caracterizável enquanto tal na RM mas não na TC. Estes aspectospodem ser encontrados nas fases iniciais de pancreatite crónica, antesdo aparecimento de alterações morfológicas da glândula (Fig.2).Outra vantagem associada à capacidade de avaliação tecidual encontra-se na avaliação da pancreatite aguda, embora neste caso, a RMtenha, na prática, clínica um papel secundário. Neste contexto, a RMnão só permite a avaliação das vias biliares, sendo um método sensívele especifico na determinação de coledocolitiase, mas também permitea caracterização das alterações pancreáticas e órgãos envolventes,como por exemplo a avaliação de eventual necrose parenquimatosa,envolvimento vascular, derrame exsudativoassociado.Uma das principais indicações da RM noestudo do pâncreas é na avaliação depotencial adenocarcinoma do pâncreas, aquarta neoplasia em termos de mortalidade.Um dos principais achados encontradosnesta patologia é o sinal do “duplo ducto”,que corresponde à dilatação dos ductospancreático e via bi l iar principal,frequentemente encontrado nos tumoreslocalizados na cabeça do pâncreas.Frequentemente co-existe atrofia dopâncreas a jusante da massa pancreática(Fig.3). Pela elevada resolução de contrastedas ponderações em T1 pré e pós contraste

imediato, o adenocarcinoma do pâncreas surge como uma lesãohipointensa num fundo de glândula hiperintensa. Nas fases maistardias, os adenocarcinomas do pâncreas apresentam algumavariabilidade na forma de apresentação, consoante o tamanho. Emgeral, pequenos tumores podem variar desde hiposinal a hipersinal,enquanto grandes tumores tendem a manter-se hipointensos emrelação ao parenquima pancreático envolvente. Estas diferençasreflectem a quantidade de espaço extracelular e a drenagem venosados tumores comparativamente a do tecido pancreático envolvente.A RM é particularmente útil na avaliação de potenciais tumoresneuroendocrinos, caracteristicamente hiperintensos em T2, em oposiçãoao adenocarcinoma; com realce hipervascular homogéneo, em anel(Fig.4) ou difusamente heterogéneo no pós-gadolinio imediato.Neste trabalho não pretendemos efectuar uma revisão exaustiva esistematizada da semiologia RM do pâncreas, antes valorizamos ostópicos que tornam a RM, através da combinação de sequências paracaracterização tecidual e da CPRM, numa ferramenta que permiteuma avaliação exaustiva da patologia pancreática.

a) b) c)

Fig.3: Imagens ponderadas em T1 (Vibe) após administração de contraste endovenoso, nas fases imediata (a) e portal (b) e MIP MRCP (c) emdoente com adenocarcinoma do pâncreas. Note-se a presença de massa cefálica com hipo-realce com um “anel” parcial de maior realce querepresenta o normal parenquima pancreático (a). Estas características são ainda evidentes na aquisição mais tardia (b), sendo que aqui senota ainda um progressivo realce da massa neoplásica. Note-se ainda a dilatação do canal pancreático a montante da massa, com atrofiado corpo e cauda, aspectos decorrentes de alterações de pancreatite crónica causada pela oclusão do ducto pancreático pelo tumor cefálico(b). Em (c), são evidentes a dilatação dos ductos biliar principal e pancreático, com interrupção abrupta na topografia da massa cefálica.

no estudo do Pâncreas

a) b)

Fig.4: Imagens ponderadas em T2 (Haste) com supressão de gordura (a) e T1 (Vibe) após administração decontraste endovenoso (b) em doente com tumor neuroendócrino (gastrinoma) da cabeça do pâncreas.Destaca-se o característico moderado hipersinal em T2 (a), contrário ao encontrado no adenocarcinomado pâncreas e o realce em anel na fase imediata após contraste endovenoso (b). Note-se que esterealce é superior ao do normal parenquima pancreático circundante, definindo esta massa comohipervascular, contrariamente ao adenocarcinoma do pâncreas, que se apresenta como uma massa dehipointensidade relativa ao pâncreas normal.

A RM é o principal método deimagem no estudo dopâncreas pelas característicasi n e r e n t e s à t é c n i c a ,nomeadamente o excelentecontraste tecidual, maiorsensibilidade ao contrasteendovenoso e pelo facto devárias fontes de contrastepoderem ser interrogadas numúnico estudo. Uma dasgrandes vantagens da RM,apesar de não ser específicaao estudo da patologia dopâncreas, é o seu elevadoperfil de segurança, que, porum lado, advém da ausênciade radiação ionizante e, poroutro, da muito reduzidaincidência de reacçõesadversas ao cont ras teendovenoso-gadolinio nas

doses frequentemente utilizadas. No entanto, alguns contrastesendovenosos foram recentemente associados ao desenvolvimentode Fibrose Sistémica Nefrogénica (NSF-nephrogeic systemic fibrosis)em doentes com insuficiência renal grave. Esta condição é caracterizadapelo desenvolvimento progressivo de fibrose em vários tecidos,resultante da deposição de colagénio. A incidência de NSF varia como tipo de contraste, tendo, provavelmente, relação também com adose administrada, pelo que, quando considerado necessário umexame de RM (ou TC) com contraste endovenoso em doentes cominsuficiência renal grave, deverão ser considerados os riscos ebenefícios da administração de gadolínio, versus contraste iodado(associado à nefropatia do contraste iodado, com maior morbilidadee potencial mortalidade nesta população). Caso se decida por umexame de RM, deverá ser escolhido um contraste com maior perfil desegurança, preferencialmente macrocíclico.

A avaliação do pâncreas é geralmente parte integrante de um protocolode estudo abdominal, que permite avaliar, não só, o pâncreas, mastambém os restantes órgãos abdominais. Este protocolo compreendesequências ponderadas em T1 e T2 com e sem supressão de gordura,para além de estudo dinâmico pós-gadolinio.As sequências em T2 permitem uma avaliação dos ductos pancreático(plano axial) e via biliar principal (plano coronal), sendo a avaliaçãocom supressão de gordura útil na avaliação de metástases hepáticasou de tumores neuroendócrinos dos ilhéus pancreáticos. A avaliaçãoT2 também fornece informações sobre a complexidade do fluido emtumores mucinosos ou em pseudoquistos do pâncreas, o que pode

reflectir, neste último, a presença de complicações, tais como restoscelulares de necrose ou infecção. O estudo pancreático englobafrequentemente ainda a avaliação dos ductos pancreático e biliares,quer através de avaliação dirigida (colangioRM ou CPRM) ou de uma“thick-slab” integrante do protocolo abdominal, para a avaliação deobstrução ou dilatação ductal e de eventuais variantes, como opâncreas divisum. Esta avaliação pode ser útil na caracterização demassas quisticas pancreáticas, nomeadamente na demonstração de

Fig.1: Axial (a) e coronal (b) T2 (Haste) sem supressão degordura, da cabeça do pâncreas num doente comIPMN-side branch. Note-se a presença de imagensquisticas hiperintensa com comunicação com o ductopancreático. No estudo pós contraste (não mostrado),não foi evidente qualquer estroma neoplásico.

a)

b)

Fig.2: Imagens ponderadas em T1 (3D VIBE) em doente com dor abdominal e discreta hipointensidade de sinal do pâncreas na aquisição précontraste (a) e após administração de gadolinio (b).Estas alterações provavelmente reflectem alterações iniciais de pancreatite crónica, traduzindo a presença de fibrose. Compare-se com a normal intensidade de sinal do pâncreas antes (c) eapós (d) administração de gadolinio num segundo doente sem alterações pancreáticas, do mesmo sexo e idade que o anterior. Neste último, o pâncreas apresenta uma normal variação desinal antes e após administração de contraste endovenoso, com elevado sinal em (c) e blush arterial em (d).

a) b) c) d)

As principais vantagens da RM na detecção ecaracterização de adenocarcinoma do pâncreas são:

1) Detecção de tumores pequenos não deformantes;2) Localização do tumor para biopsia guiada pela imagem,3) Avaliação do envolvimento vascular;4) Caracterização de lesões hepáticas (sendo que coexistem

metástases hipovasculares e hipervascularessubcapsulares em 80% dos doentes, e até 20% dosdoentes com apenas metástases hipervascularessubcapsulares);

5) Avaliação de metastases ganglionares e peritoneais.

A Importância da RM