IMPACTO DA NECROPSIA NA DEFINIÇÃO DA INFECÇÃO … · nucleoproteínas, polissacarídeos e toxinas, que contribuem para penetração destes na célula do hospedeiro, através de

NADJA ELISABETH PEREIRA LOPES

IMPACTO DA NECROPSIA NA DEFINIÇÃO DA INFECÇÃO

FÚNGICA E AVALIAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA

RECIFE

2010

UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO

CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS

DEPARTAMENTO DE MICOLOGIA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM BIOLOGIA DE FUNGOS

IMPACTO DA NECROPSIA NA DEFINIÇÃO DA INFECÇÃO

FÚNGICA E AVALIAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA

NADJA ELISABETH PEREIRA LOPES Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Biologia de Fungos do Departamento de Micologia do Centro de Ciências Biológicas da Universidade Federal de Pernambuco, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Mestre em Biologia de Fungos. Área de Concentração: Micologia Aplicada Orientador: Profª. Drª. Rejane Pereira Neves

RECIFE

2010

Lopes, Nadja Elisabeth Pereira Impacto da necropsia na definição da infecção fúngica e avaliação epidemiológica / Nadja Elisabeth Pereira Lopes. – Recife: O Autor, 2010. 49 folhas : il., fig., tab.

Orientador: Rejane Pereira Neves. Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal de Pernambuco.

Centro de Ciências Biológicas.Biologia de fungos, 2010.

Inclui bibliografia, apêndice e anexos.

1. Infecção fúngica 2. Fungos- Epidemiologia 3. Necropsia I. Título.

579.5 CDD (22.ed.) UFPE/CCB-2010-96

“Se derrotas acontecem que elas não nos

abalem, antes sejam encaradas como um

aprendizado na conquista de vitórias, pois

sempre é tempo de recomeçar se acreditarmos

verdadeiramente, naquilo que desejamos”.

DEDICO

A Deus por guiar todos os meus passos

nesta caminhada, a minha mãe Elisabeth e

aos meus filhos Arthur e Gabriela, pelo

simples fato de existirem e me amarem

incondicionalmente.

AGRADECIMENTOS

À Deus, em primeiro lugar, pois é o meu refúgio, minha morada e fortaleza;

À minha família pelo incentivo durante os momentos difíceis.

À Universidade Federal de Pernambuco pelas oportunidades que a mim são

oferecidas no decorrer desta longa caminhada.

Ao Departamento de Micologia pela oportunidade de ingressar no fascinante

mundo dos fungos.

À Dra. Rejane Pereira Neves, pela orientação segura e precisa, além de todo

carinho e dedicação.

Aos professores de Micologia Médica Rejane Neves, Oliane Magalhães, Armando

Lacerda e Lusinete Aciole (in memorium) pela contribuição no meu aprendizado em

Micologia Médica.

Às professoras Elaine Malosso e Leonor Maia Coordenadoras do Curso de Pós

Graduação em Biologia de Fungos pela oportunidade para a realização do curso de

Mestrado.

A todos os professores do curso de Mestrado em Biologia de fungos: Auxiliadora

Cavalcanti, Cristina Motta, Elaine Malosso, Leonor Maia, Neiva Tinti, Norma Gusmão,

Oliane Magalhães, Rejane Neves e Lusinete Aciole pelo incentivo, atenção e ensinamentos

que contribuíram para minha formação acadêmica e profissional.

Ao professor Nicodemos Telles de Pontes Filho pela amizade, apoio e incentivo

para realização deste trabalho.

Ao meu marido, Gustavo Falcão, pelo carinho, compreensão, dedicação, apoio,

incentivo e valiosa ajuda confeccionando as lâminas histológicas

Ao Chefe do Departamento de Patologia Adriana Telles por favorecer esta

conquista.

A funcionária do Departamento de Patologia Tatiana Barros Ferreira pela ajuda e

incentivo em momentos difíceis.

Aos Médicos e funcionários do Serviço de Verificação de Óbito que colaboraram

com o meu aprendizado e me ajudaram a realizar este trabalho.

À minha turma Larissa, Juliano, Suzane, Paula, David, Araeska, Ângelo, Catarina,

Stherfhania, Marília, Liane, Elton Bill, Odacy e Vanessa pelo alto astral, incentivo e

valiosa amizade construída durante tantos momentos agradáveis e inesquecíveis.

Aos meus colegas da Micologia Médica Fabíola Marques, Nadyr Pedi, Danielle

Macêdo, Aline Mary, Ana Maria, Raquel Farias, Reginaldo Neto e Alcides Lins (in

memorium), pela ajuda e incentivo para obtenção deste título.

Aos funcionários do Departamento de Micologia: Maria de Lurdes, Rubem Moraes,

Eliane Nogueira, Geovana Guterres e Joseane que além de colaborarem com o meu

aprendizado, me deram muito carinho, atenção e incentivo durante o decorrer do curso.

Aos cadáveres e seus familiares, que compreenderam a importância deste estudo e

aceitaram participar desta pesquisa, mesmo em um momento tão doloroso.

A todos, os mais sinceros, OBRIGADO.

RESUMO GERAL

O resultado de óbitos mal-definidos torna indispensável à necropsia para que seja

elucidada a causa morte. Dessa forma, este estudo visou verificar infecções fúngicas

isoladas ou em associação com outras doenças relacionadas ao óbito, bem como dados

epidemiológicos que possam ter contribuído. Durante a necropsia, foram realizados

exames micológicos e histopatológicos. Os órgãos acometidos por fungos foram pulmões,

cérebro, rim, meninges, fígado e coração, sendo diagnosticadas post mortem aspergilose,

candidíase, fusariose e trichosporonose. Os indivíduos eram de ambos os sexos, com idade

variando de 29 a 91 anos e desempenhavam variadas ocupações. Diabetes mellitus,

tuberculose, esquistossomose, cardiopatia, hipertensão intracraniana, neoplasia cerebral,

insuficiência renal foram doenças de base associadas às infecções fúngicas. Os dados

refletem a dificuldade diagnóstica e terapêutica dessas infecções e confirmam a

importância da necropsia.

Palavras-chave: Infecções fúngicas, necropsia, diagnóstico post mortem, epidemiologia de

micoses.

ABSTRACT

The result of ill-defined deaths is indispensable to autopsy to be elucidated the cause of

death. Thus, this study aimed to verify the involvement of fungal infections alone or in

combination with other diseases related to death as well as epidemiological data that may

have contributed. During the procedure the autopsy, apparently committed organs were

sectioned for histopathological and mycological examination. The organs affected by

fungal infections were lung, brain, kidney, meninges, liver and heart. Fungal infections

were diagnosed post-mortem aspergillosis, candidiasis, fusariosis and trichosporonosis this

being the most frequent. Subjects were of both sexes and aged between 29 to 91 years, who

previously played various occupations. Diabetes mellitus, tuberculosis, schistosomiasis,

heart disease, intracranial hypertension, brain tumors and renal diseases were associated

with basic infections. The data reflect the difficulty diagnosis and therapy of these

infections and confirm importance of autopsies.

Key-words: Infections fungi, autopsy, post mortem diagnosis, epidemiology of fungal

infections.

Lista de figuras

Capítulo 1

Pág.

Figura 1. Pulmão com nódulos esbranquiçados (A), hifas septadas dicotômicas,

conidióforos, cabeça aspergilar e conídios ao exame direto (B), hifas hialinas, septadas

invadindo os tecidos (C, D). Colônia branco-esverdeada e fissuras radiais no verso (E), e

marrom-esverdeado no reverso (F). Conidióforos hialinos com métula, fiálides (G) e

conídios subesféricos (H).

31

Capítulo 2

Figura 1. Espécies fúngicas diagnosticadas post mortem relacionadas aos sítios corpóreos.

38

Figura 2. Pulmões apresentando alteração de volume e cor, derrame pleural, congestão,

antracose e nódulos (A, B). Cérebro com congestão vascular, lesões diencefálicas múltiplas

em cavidades (C). Fígado com cirrose micronodular, esteatose e alteração de cor e volume

(D).

39

Figura 3. Leveduras ao exame direto (1A) e em tecido pulmonar (1B), clamidosporos de

Candida albicans (1C). Micélio artrosporado e artrosporos em exame direto (2A), em tecido

pulmonar (2B) e cultura de Trichosporon ovóides (2C). Leveduras cápsuladas ao exame

direto (3A) e em tecido cerebral (3B), e cultura de Criptococcus neoformans (3C). Micélio

hialino septado e esporos em tecido pulmonar (4A, 4B), e cultura de Aspergillus sydowii.

40

Lista de tabela

Capítulo 1 Pág.

Tabela 1. Diagnóstico post mortem das infecções fúngicas de acordo com sexo, idade, doença de

base, procedência, ocupação, sítio corpóreo e espécie fúngica envolvida, após necropsia.

37

SUMÁRIO

Pág.

1. INTRODUÇÃO 12

2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 14

2.1. Necropsia 14

2.2. Diagnóstico ante e post mortem por leveduras 14

2.2.1. Candidíase 14

2.2.2. Criptococose 16

2.2.3. Trichosporonose 18

2.3. Diagnóstico ante e post mortem por fungos filamentosos 18

2.3.1. Aspergilose 18

2.3.2. Fusariose 22

2.4. Diagnóstico ante e post mortem por leveduras e fungos filamentosos 23

2.5. Fungos como patógenos emergentes em relatos post mortem 26

3. ASPERGILOSE PULMONAR INVASIVA POR Aspergillus tamari: DIAGNÓSTICO

POST MORTEM

27

Resumo 27

Palavras chave 27

Introdução 27

Relato de caso 28

Discussão 29

4. EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA DE INFECÇÕES FÚNGICAS

DIAGNOSTICADAS POST MORTEM

32

Resumo 32

Palavras chave 32

Introdução 32

Métodos 33

Resultados 34

Discussão 35

5. CONSIDERAÇÕES GERAIS 41

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 42

APÊNDICE 48

ANEXOS 49

Lopes, Nadja - Impacto da necropsia na definição

12

1. INTRODUÇÃO

Os fungos estão presentes no meio ambiente ou como integrante da microbiota

humana podendo em determinadas condições de sapróbios tornar-se patógenos, com o

desenvolvimento de quadros clínicos variando de leve a severo, algumas vezes fatais

(Frigeri et al., 2001, Sidrim e Rocha, 2004).

Estes organismos são capazes de produzir variados metabólitos como enzimas,

nucleoproteínas, polissacarídeos e toxinas, que contribuem para penetração destes na célula

do hospedeiro, através de diversas vias como pele, mucosas e disseminação

linfohematogênica (Farias, 2006). A produção destes metabólitos conduz a ativação do

sistema imunológico através de diversos mecanismos de defesa, como fagocitose, sistema

complemento, imunidade celular e humoral (Frigeri et al., 2001, Benesová et al., 2007). O

mecanismo imunológico, geralmente ocorre por processos inflamatórios crônicos, com a

formação de reação inflamatória granulomatosas, ricas em células gigantes que estimulam

o organismo a produzir anticorpos (Bogliolo, 2006).

Durante as últimas duas décadas as micoses sistêmicas oportunistas têm

assumido papel de destaque com impacto notável causando morbidade e mortalidade em

indivíduos imunossuprimidos, particularmente com neoplasias, hemopatias graves,

diabetes e sindrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), assim como submetidos a

transplantes de órgãos, corticoidoterapia e antibioticoterapia prolongadas, radioterapia e

quimioterapia (Frigeri et al., 2001, Jha et al., 2005, Chamilos et al., 2006, Benesová et al.,

2007, Donhuijsen et al., 2008, Souza et al., 2008). Nestes pacientes as manifestações

clínicas são atípicas, bastante severas e com resposta terapêutica deficiente ou inexistente

(Lacaz et al., 2002, kurzai et al., 2003, Macedo et al., 2009).

Espécies de Candida, Criptococcus, Aspergillus e Trichosporon têm sido

reportados em órgãos como cérebro, rins, fígado, coração e pulmão, comumente

acometidos por infecções sistêmicas em indivíduos imunossuprimidos. Muitas destas

infecções têm sido diagnosticadas post mortem através de necropsias com exame

histopatológico e mais raramente isolamento do fungo envolvido na infecção (Barron et

al., 2003, Bigliazzi et al, 2004, Challa et al., 2004, Vilela, et al., 2005, Koyanagi et al.,

2006).

A necropsia constitui um excelente método técnico-científico para determinar a

causa da morte, através do estudo sistemático de técnicas padronizadas dos órgãos ou parte


13

destes, que favorecem o esclarecimento de doença mal-definida, morte natural sem

assistência médica e estudos epidemiológicos de certas doenças subdiagnosticadas durante

o eventual estudo clínico. Nestes casos, é indispensável para que sejam elucidadas questões

médicas ou discordância entre o diagnóstico ante e post mortem (Koch et al., 2001,

Combes et al., 2004, Bernardi et al., 2005, Shojania et al., 2005, Pamidimukkaia et al.,

2007, Knoke et al., 2008).

O diagnóstico clínico e achado à necropsia variam de forma discrepante de 19 a

41% (Combes et al., 2004). Desta forma um número substancial de infecções fúngicas

permanece sem identificação até o diagnóstico post mortem, o qual em sangue, pulmão,

rim, fígado, colón sigmóide e bexiga têm sido isolados fungos com indicação da causa

morte (Godoy et al., 2006, Van den Berk et al., 2006, Pamidimukkaia et al., 2007, Knoke

et al., 2008).

Diante deste contexto, o presente trabalho objetivou definir o envolvimento de

fungos detectados como causa do óbito utilizando como parâmetros a alteração tecidual e

dados epidemiológicos.


14

2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

Infecções por fungos têm se tornado cada vez mais freqüentes em pacientes

apresentando condição de base como doença pré-existente, tratamentos invasivos e

tratamento imunossupressor. Estas infecções apresentam alto percentual de falha

terapêutica e representam elevada taxa de morbidade e letalidade que muitas vezes são

elucidadas post mortem através de necropsia (Carter e Boudreaux, 2004, Taxy, 2007,

Cortez et al., 2008, Resende et al., 2009).

2.1. Necropsia

A necropsia é o padrão ouro para estudos de divergência clínicopatológica e

levantamentos epidemiológicos (Bernardi et al., 2005). O valor deste procedimento foi

constatado desde o início do século passado e até então tem sido ferramenta importante

para estabelecer causa morte em doenças não diagnosticadas e apresentações de novas

manifestações clínicas (Twigg, 2001, Cardoso, 2006, Kotovicz et al., 2008).

A importância da necropsia para garantia da prática medica é indiscutível, porém o

número destes procedimentos tem decrescido mundialmente, sobretudo, porque antes do

óbito, a conduta diagnóstica é baseada na avaliação clínica, e nos estudos de patologia

morfológica, patologia molecular e métodos de imagem (Kotovicz et al., 2008, Gutierrez et

al., 2009). No entanto, mesmo nestas circunstâncias observam-se grandes discrepâncias de

diagnóstico entre os achados clínicos e de necropsia, nos últimos anos e em uma série de

países os dados destacam de forma notável, a ocorrência de falhas de diagnóstico com

importante conseqüência para o doente (Sonderegger-Iseli et al., 2000, Klock et al., 2008).

2.2. Diagnóstico ante e post mortem por leveduras

2.2.1. Candidíase

Em 1984, Lipton e colaboradores em estudo retrospectivo, avaliaram resultados de

autopsias que indicavam como causa da morte em adultos candidíase invasiva e,

observaram que em aproximadamente 15 % ocorreu doença meníngea.

Nielsen e Stenderup (1996) relataram três casos de infecção invasiva causada por

Candida norvegensis diagnosticada à necropsia no Hospital National da Universidade de


15

Rigshospitalet, Copenhague, Dinamarca. Em um dos casos a condição primária era

leucemia mielóide aguda e septicemia, nos outros dois além de AIDS havia sintomas de

caquexia inexplicável e febre prolongada. Ambos tiveram duas culturas positivas de C.

norvegensis encontrada no pericárdio, sangue, fígado, rins, linfonôdos e medula óssea a

partir da necropsia. Anteriormente apenas um caso fôra relatado com envolvimento desta

espécie.

Koch et al. (2004) descreveram sinais clínicos de meningite e encefalite em uma

mulher de 61anos, admitida em hospital, com quadro de doença pulmonar obstrutiva

crônica (DPOC) tratado com prednisolona por longo período, apresentando febre, sinais de

inflamação aguda, hidrocefalia e após a realização de trepanação, apresentou baixa de

pressão intracraniana. A partir de exame do liquido céfalo raquitidiano (LCR) foi isolado

C. albicans. Embora tenham sido instituídos cuidados imediatos com administração de

antibióticos, após 11 dias a paciente morreu por septicemia. A necropsia revelou uma

secreção supurativa na orelha direita média e com extensa meningite e leptomeningite

difusa, com revestimento verde-amarelo na região dos lóbulos temporal bilateralmente, na

ponte, bulbo e cerebelo, sendo a causa imediata da morte, além de aumento da massa

encefálica, edema cerebral com aplanação dos giros e estreitamento dos sulcos. O exame

histológico das meninges mostrou uma colonização massiva de células de leveduras.

Mathai et al. (2009) relatam um caso de candidíase renal em um homem idoso

internado e em tratamento para traumatismo craniano de múltiplas fraturas sofridas em

conseqüência de um acidente. Na necropsia foram observadas lesões características de

massa fúngica obstruindo o sistema pelvicalicial, sendo isolado uma cultura de Candida.

Thorn et al. (2009) investigaram na Universidade do Arizona, Tucson, EUA a

importância de isolar espécies de Candida em culturas de sangue a partir do coração em

exame post mortem, comparando os resultados da autópsia de pacientes com candidemia

ante e post mortem. Ao longo de dez anos foram identificadas em 23 autópsias espécies de

Candida isoladas de sangue do coração. Esses pacientes foram comparados com 10

pacientes com culturas de sangue isolados ante mortem. Dos 23 casos foi constatada uma

ou mais causas de risco ante mortem para candidíase disseminada com o isolamento de

Candida. Os fatores predisponentes indicados constaram da administração de antibióticos

de largo espectro, utilização de cateter venoso central ou outros dispositivos invasivos e

outras condições como neutropenia e intervenção cirúrgica abdominal recente. Em todos os

pacientes com candidemia ante mortem havia evidências histológicas de candidíase

disseminada na autópsia.


16

2.2.2. Criptococose

Lacativa et al. (2004) relataram o caso de um paciente do sexo masculino, jovem,

com síndrome de Cushing hormônio adrenocorticoide dependente (ACTH) e grave

hipercortisolismo. O paciente obteve cura após cirurgia transfenoidal, contudo apresentou

quadro febril. Tomografia computadorizada de tórax mostrou um nódulo pulmonar que não

se alterava em radiografias seriadas, sendo investigado tuberculose, infecção fúngica e

bacteriana a qual não foi conclusiva, tornando a hipótese de neoplasia pulmonar mais

provável. O paciente faleceu por sepse urinária. A necropsia, no entanto, demonstrou

tratar-se de criptococose pseudotumoral. No estudo os autores concluíram que síndrome de

Cushing e infiltrado pulmonar devem ser avaliados quanto à infecção fúngica, como

criptococose.

Klock et al. (2005) descreveram casos de criptocococemia em pacientes com AIDS

submetidos à necropsia no período de janeiro de 1988 a dezembro de 2002. De 395

necropsias, 44 (11,13%) confirmaram criptococose em 40 indivíduos do sexo masculino e

quatro femininos, com faixa etária de nove a 68 anos, sendo em um mesmo paciente

afetado vários órgãos. Os principais órgãos foram meninges e cérebro (28), meninges (14),

cérebro (8), pulmão (17), baço (22), fígado (17), rim (17), glândula pituitária (14),

pâncreas (8), medula óssea (4), próstata (3), intestinos (2), coração (1), pele (1) e testículo

(1). Este estudo demonstrou alta incidência desta micose em sítios corpóreos ainda não

descritos neste grupo de pacientes.

Benesova et al. (2007) revisaram arquivos de necropsias no Hospital da

Universidade de Hradec Kralove, Republica Checa, no período de 1952 a 2005 sendo 13

casos de criptococose confirmados post mortem através de exame histopatológico, de 10

indivíduos do sexo masculino e três femininos, com idades variando de 28 a 85 anos.

Cryptococcus foi isolado em múltiplos órgãos (cérebro, medula espinhal, pulmão,

linfonôdos, baço, fígado, rins e glândula adrenal), sendo o sistema nervoso central (SNC) e

pulmão os órgãos mais acometidos. Dois casos foram diagnosticados em vida e ambos

apresentavam meningite com cultivo para Cryptococcus e em oito casos através de

necropsia.

Meningite criptococócica associada à linfoma não Hodgkin’s foi reportado em

homem de 46 anos previamente tratado com quimioterápicos e antibióticos, o qual

apresentava lesões neurológicas e cefaléia. Após punção lombar, ao exame contrastado

com nanquim foram evidenciadas células de leveduras capsuladas, com isolamento de C.


17

neoformans var. neoformans. O tratamento com anfotericina B, apresentou toxidade

medicamentosa e falência múltipla dos órgãos. O diagnóstico tardio favoreceu o progresso

da micose e dificultou o tratamento, levando o individuo ao óbito (Kilani et al., 2007).

Oliveira et al. (2007) descreveram um caso de homem com 64 anos, aparentemente

imunocompetente, o qual desenvolveu lesões pulmonares e cerebrais por criptococose

disseminada. Os achados radiológicos foram similares àqueles encontrados em pacientes

com câncer de pulmão e metástase no sistema nervoso central. C. gattii foi isolado de

cultivos de lavado broncoalveolar, biópsia cerebral e sangue. O mesmo fungo foi

encontrado em fragmentos pulmonares e cerebrais obtidos da autópsia, que apresentou

penumonia difusa e múltiplas lesões intracerebral com numerosas células fúngicas. .

Klock et al. (2008) relatam achados de necropsias de 45 portadores do vírus da

imunodeficiência humana (HIV) acometidos por neurocriptococose. Criptococose

sistêmica com envolvimento de múltiplos órgãos como pulmões, baço e fígado estavam

presentes em todos os pacientes. Meningoencefalite difusa predominou nos gânglios

basais, tálamo e mesencéfalo, com o mínimo de infiltrado inflamatório observado em 30

(70%) destes. Também foram observados múltiplos pseudocistos gelatinosos com formas

abundantes de C. neoformans nos espaços de Virchow - Robin e adjacentes, causado pela

disseminação da infecção meningeal nos espaços perivasculares. Em 15 (30%) dos casos,

havia infiltrado inflamatório com numerosas estruturas fúngicas e ocasionalmente, reação

granulomatosa e necrose.

Eriguchi et al. (2009) citam um caso de criptococose em um paciente de 76 anos,

submetido à hemodiálise no Hospital Matsuyama Red Cross, cidade de Matsuyama -

Japão. O mesmo não apresentou sinais de nenhuma infecção, no sexto dia de internação

apresentou dispnéia e morreu por falência aguda respiratória. Em necropsia foi detectada

microembolismo em artérias capilares no pulmão causada por Criptococcus, e múltiplos

abscessos no baço, sendo este o primeiro caso de microembolismo capilar causando por

criptocococemia.

Kovarik e Barnard (2009) descreveram um caso de um paciente com 39 anos, Afro-

americano com HIV não diagnosticado, que morreu pouco depois da chegada à sala de

emergência. Á autópsia foi realizada no Dallas County Medical Examiners, Pensilvânia-

EUA que indicou criptococose como causa da morte. Para os pesquisadores este caso

demonstra a importância de considerar as complicações do HIV contribuindo para causa da

morte, apesar de ser confirmado HIV positivo post mortem.


18

2.2.3. Trichosporonose

Koyanagi et al. (2006) descreveram caso de um indivíduo do sexo masculino, 30

anos, sem histórico de doença, admitido no Hospital St. Mary, Kurume, Japão, com febre

alta, sendo posteriormente diagnosticada leucemia mielóide aguda e instituída

quimioterapia com completa resposta terapêutica. O paciente apresentou quadro de

aspergilose pulmonar e terapia antifúngica com micafugina e anfotericina foi realizada

durante nove meses e meio, ficando estável por algumas semanas e logo em seguida

ocorreu morte por falência múltipla dos órgãos. Em cultura de sangue realizada seis horas

antes da morte e fragmento de tecido post mortem (pulmão, fígado, rins e baço) foi

identificado Trichosporon inkin.

Pereira et al. (2009) relatam um caso extremamente raro de trichosporonose em

recém nascido, após parto cesariano, no Hospital da Universidade Luterana do Brasil

(ULBRA), em Canoas, Brasil. A autopsia foi realizada e em cultura de sangue post mortem

foi isolada uma espécie de Trichosporon, identificado pela presença de hifas septadas,

artroconídios e caraterísticas fisiológicas.

2.3. Diagnóstico ante e post mortem por fungos filamentosos

2.3. 1. Aspergilose

Paciente de 69 anos com artrite reumatóide, fumante apresentou severa dispnéia e

tosse, portador de artrite e sinovite ativa desde os 60 anos, tratado com corticóide. RX de

tórax mostrou efusão pleural, não sendo obtida cultura microbiológica do líquido pleural.

Na tomografia observaram-se múltiplos nódulos com adesão pleural, opacidade regular e

pneumotórax, sendo realizado vídeotoracoscopia para excisão de nódulo e lise de adesão

pleural. Após sete dias apresentou aumento de pneumotórax e 30 dias depois foi a óbito

por septicemia. No exame histopatólogico post mortem foi observado hifas septadas,

dicotômicas, com ramificações em ângulos agudos consistente com espécies de Aspergillus

(Cavazza et al., 2003).

Sugita et al. (2003) relataram caso de um paciente com 59 anos, o qual há dois anos

com apresentou histórico de tuberculose e diabetes, foi admitido em hospital com febre,

tosse e dispnéia. Tomografia revelou bola fúngica em lobo pulmonar esquerdo através de


19

repetidos exames de lavado brônquico. O individuo foi a óbito e à necropsia foi

identificado A. fumigatus nos tecidos de vários órgãos.

Fernández e Moreno (2005) relataram um caso de paciente com 64 anos com

história de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) em tratamento com

broncodilatadores e corticóides oral, que apresentava tosse, hemoptise e dor torácica. Na

radiografia do tórax foi constatado infiltrado alveolar em lobo superior, sendo tratado

empiricamente com antibiótico. Contudo, persistindo febre, anorexia, tosse e expectoração,

sendo submetido à broncoscopia e citologia do lavado brônquico que mostrou normalidade

na árvore brônquica, e negatividade para aeróbios, anaeróbios, fungos e micobactérias.

Após dez dias apresentou novamente estado febril, bem como instabilidade de postura. Na

radiografia do tórax infiltrados alveolares persistiram e foram repetidas as culturas de

sangue, nas quais não houve isolamento de microrganismo. Contudo no escarro foi isolado

A. fumigatus, sendo iniciado o tratamento com anfotericina B. Após dois dias tomografia

computadorizada de tórax revelou aneurisma micótico. Hemoptise maciça ocorreu após 15

dias, com curso fatal e a necropsia confirmou ruptura de aneurisma micótico.

Roychowdhury et al. (2005) realizaram estudo para identificar complicações

pulmonares após transplante de medula óssea (TMO) e seu papel como causa morte.

Lavado broncoalveolar (LBA) e relatório de necropsias por um período de sete anos foram

revistos. Complicações pulmonares foram identificadas em 40 (80%) dos 50 casos, destas

cinco dos seis casos de aspergilose pulmonar invasiva foram elucidadas post mortem.

Aspergilose cardíaca é incomum em pacientes com AIDS na ausência da cirurgia

de coração aberto. Neste trabalho Xie et al. (2005) descreveram um caso de aspergilose

fatal em um homem de 62 anos com AIDS, diabetes que desenvolveu pancardite com

presença de vegetações na válvula mitral com cultura de sangue negativa para bactéria e

fungo. O quadro clínico culminou com curso fatal após 15 dias. Na necropsia foi observada

ampla embolização para o cérebro e múltiplos focos nos rins e glândulas supra-renais. O

exame histopatológico foi baseada na observação de hifas septadas dicotômicas invadindo

os tecidos.

Donoso et al. (2006) descreveram um caso de aspergilose invasiva em criança de

oito anos, imunocompetente que desenvolveu a micose através de abertura da cavidade

abdominal (laparotomia) e em três semanas evoluiu para uma síndrome de disfunção

múltipla orgânica com curso fatal. O estudo anátomo-patológico revelou a presença de

hifas características de Aspergillus localizadas no interior de diversos parênquimas, com


20

invasão vascular para encéfalo, pulmão, coração, tubo digestivo, pâncreas, fígado e rins,

compatível com diagnóstico de aspergilose angioinvasiva.

Remiszewski et al. (2006) relatam através de um estudo de 18 fichas clínicas no

Instituto de Tuberculose da Polônia, realizado no período de 1993-2005, para diagnosticar

aspergilose invasiva. As análises destas fichas indicaram, que foi realizada a necropsia em

15 indivíduos, sendo em 13, a causa morte determinante, aspergilose invasiva, e em dois

foi considerada fator predisponente ao óbito. Quanto ao sítio corpóreo, 13 casos estavam

limitados aos pulmões e cinco casos além do pulmão haviam lesões fúngicas disseminadas

para o cérebro, rins, fígado, baço, pleura, pericárdio e coração.

Shimaoka et al. (2006) apresentam um caso de paciente alcoólatra, trabalhador em

fábrica de cogumelos o qual desenvolveu progressiva dispnéia e alterações nos pulmões

sendo então, admitido no Hospital Nigata Prefectural Central no Japão. Exame sorológico

mostrou níveis extremamente elevados de β-D glucano e antígeno positivo para

Aspergillus. Cultura de poeira coletadas no chão da fábrica provou ser positivo para A.

fumigatus. Pneumonia fúngica foi diagnosticada e o tratamento iniciado, no entanto, sem

sucesso com curso fatal. A autópsia constatou formação de abscessos múltiplos contendo

hifas aspergilar e reação granulomatosa com células gigantes multinucleadas, sem

envolvimento de outros órgãos. O caso de aspergilose pulmonar invasiva foi considerado

raro por ocorrer após a inalação de poeira orgânica em um paciente imunocompetente.

Pemán et al. (2007) citam um caso de endocardite infecciosa por A. fumigatus, em

válvula mitral de homem com 58 anos, ex-fumante com DPOC em tratamento domiciliar

com oxigênio e bronco dilatadores inalados. O isolamento fúngico ocorreu através de

amostras da válvula e em hemocultivo. Apesar de reparação valvular e terapia combinada

com voriconazol e caspofungina, o paciente foi a óbito com aspergilose disseminada

confirmada a necropsia.

Hartemink e Polderman (2008) revelam caso de uma mulher de 54 anos que

desenvolveu peritonite e sepse após colecistectomia no hospital de terapia intensiva

Volwassenen, Amsterdam, que morreu de choque séptico com falência múltipla

progressiva dos órgãos e à autópsia concluiu aspergilose pulmonar invasiva, como causa

da morte.

Kukuljan et al. (2008) diagnosticaram no Hospital da Universidade de Rijeka,

Croacia, um caso de aspergiloma em um abscesso pulmonar. A manifestação primária de

obstrução brônquica foi considerada maligna. A autópsia revelou que o carcinoma

planocelular foi a real causa do aspergiloma, pois resultou no abscesso pulmonar com


21

colonização fúngica secundária. A co-existência destas patologias foi considerada uma

situação extremamente incomum.

Bhagavath et al. (2009) apresentam um caso de um homem, ferroviário com

histórico de tuberculose pulmonar, que apresentou hemoptise e morreu ao chegar ao

hospital. A necropsia apresentou coágulos na traquéia e brônquios, aderências pleurais,

cérebro congestionado e edemaciado, pulmão direito aumentado, superfície amarelo

acinzentado e ao corte revelou múltiplas áreas brancas acinzentadas nos lóbulos superior e

inferior e múltiplas áreas escuras com várias cavidades necróticas. Havia aderência

omental e mesentérica, estreitamento do íleo e estômago com sangue. O histopatológico

mostrou bronquíolos dilatados com cistos, edema, hemorragia e fibrocavidade de

tuberculose anterior com colonização de Aspergillus. A causa da morte foi considerada

hemorragia secundária à aspergilose pulmonar.

Lokuhetty et al. (2009) descrevem resultado de autópsia, em mulher parturiente

infectada acidentalmente através da inoculação durante procedimento anestésico, na qual

foi confirmada meningite extensa por A. fumigatus. O tálamo encontrava-se invadido por

hifas causando angeíte necrosante com trombose, infartos talâmicos e abscessos fúngicos.

As meninges espinhais apresentavam invasão fúngica, no local de inoculação inicial. A

rápida propagação no interior do espaço subaracnóideo envolveu o parênquima cerebral

levando a morte.

Saito et al. (2009) relatam um caso fatal de aspergilose disseminada diagnosticado

post mortem em uma paciente de 63 anos. No sangue não foi detectado galactomanano

(GM) mais havia elevação de β-D glucano. Na admissão no Hospital Kansai Medical da

University Hirakata, Japão foi encaminhada para Unidade de Terapia Intensiva (UTI)

apresentando insuficiência respiratória aguda, tratada com prednisolona. Contudo, foi

intubada e avaliado o lavado broncoalveolar que revelou Pneumocystis jiroveci. A terapia

foi iniciada, mas a paciente morreu de falência múltipla dos órgãos. Exame post mortem

revelou uma infecção disseminada com invasão vascular agressiva dos pulmões, coração e

cérebro por A. fumigatus. Este é um caso de aspergilose disseminada comprovado por

autópsia com soro-negativo para galactomanano.

Ueno et al. (2009) avaliaram dois pacientes no Hospital da Faculdade de Ciência

Medica, Universidade de Fukui, Japão. Aspergilose invasiva do SNC foi detectada em uma

mulher de 81 anos, submetida à cirurgia dos seios paranasais que desenvolveu infarto

cerebral, com perda de consciência pós-operatória. Exame de líquor demonstrou pleocitose

com aumento de proteína e do antígeno aspergilar, sendo diagnosticada invasão de


22

aspergilose no SNC, tratada com voriconazol, apresentou melhora clínica. Contudo, após

dois meses foi a óbito por septicemia. A autopsia revelou alterações ateroscleróticas com

calcificação em artérias carótidas e basilar bilateral com Aspergillus aderido nas paredes do

vaso e lesões inflamatórias granulomatosas circundando o quiasma e infartos no cérebro. O

outro paciente de 64 anos, com diagnóstico de neurite óptica, tratado com corticosteróides,

apresentou perda visual bilateral e infarto cerebral. O exame do líquor, diagnóstico e

tratamento foram os mesmos em ambos os casos, entretanto, o óbito ocorreu em seis

meses, por aspergilose invasiva no SNC.

Wipfler et al. (2010) reportaram um caso de aspergilose invasiva como causa morte

em paciente austríaco de 68 anos, que apresentou como primeiros sintomas perda

progressiva da visão, ptose e oftalmoplegia do olho direito com histórico de transplante

renal e diabetes mellitus tipo II e doença coronariana. Em tomografia computadorizada dos

seios nasais havia erosão da parede superior direita e seios esfenoidais. O paciente mostrou

sepse generalizada, ocorrendo morte por insuficiência cardiorespiratória. A necropsia foi

realizada e confirmou aspergilose invasiva dos seios paranasais com infiltração da órbita e

intracranial no interior do seio cavernoso e pneumonia.

2.3.2. Fusariose

Peltroche-Llacsahuanga et al. (2000) relatam um caso de fusariose disseminada por

Fusarium oxysporum em uma paciente de 75 anos, com leucemia mielóide, em terapia

antibacteriana e antifúngica (anfotericina B), porém sem melhora clínica, a mesma veio a

óbito. F. oxysporum foi isolado de sangue, pouco antes do óbito. A autópsia revelou

presença de fungos na mucosa da faringe, epiglote, traquéia, esôfago, baço, pulmão e rins.

Nishio et al. (2002) também descrevem um caso de fusariose causado por F. solani

no Japão em uma mulher de 56 anos com leucemia linfoblástica aguda, admitida para uma

sessão de quimioterapia. A paciente apresentou lesão severa no olho esquerdo durante o

curso do tratamento e foi diagnosticado como endoftalmite. Posteriormente, desenvolveu

pneumonia grave sendo administrado anfotericina B devido ao título elevado de β-D

glucano. Todavia, o tratamento teve que ser interrompido em decorrência dos efeitos

colaterais. Na hemocultura cresceu fungo identificado como F. solani. A pneumonia

progrediu com insuficiência respiratória culminando com óbito. A realização da autópsia

confirmou a infecção disseminada de F. solani em pulmão, olho, coração, rins e pele.


23

Tiribelli et al. (2002) relatam o caso de um jovem com leucemia aguda mielóide

(LMA) que desenvolveu fusariose disseminada causada por F. solani envolvendo a pele e

os pulmões, durante a fase de neutropenia após quimioterapia. Apesar da terapia contínua

com anfotericina B lipossomal, este desenvolveu endoftalmite bilateral evoluindo

rapidamente para cegueira completa. O paciente foi submetido a dois procedimentos de

vitrectomia, com detecção de F. solani no fluido vítreo, manteve-se a terapia antifúngica,

contudo, sem melhora, o individuo foi a óbito devido à recorrência de leucemia e choque

hemorrágico. A autópsia revelou hifas septadas com envolvimento difuso do SNC e em

cultura foi confirmado F. solani.

Kleinschmidt-Demasters (2009) relata um caso de fusariose disseminada em uma

mulher com sarcoidose pulmonar, a espera de transplante de pulmão bilateral, admitida

quatro meses antes com pneumonia viral. Posteriormente desenvolveu lesões de pele no

rosto e coxa com curso fatal. A autópsia mostrou infecção sistêmica envolvendo os

pulmões, cérebro, mucosa gastrointestinal, rins e na pele. Microscopicamente no cérebro

foram observados vasos ocluídos por hifas septadas e em cultura cresceu Fusarium sp.

2.4. Diagnóstico ante e post mortem por leveduras e fungos filamentosos

Neto et al. (1995) em estudo retrospectivo avaliaram os primeiros 500 pacientes

transplantados renais do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão

Preto, em relação ao acometimento por infecções fúngicas profundas. De 76 pacientes, o

acometimento fúngico ocorreu em 82 episódios. O trato respiratório, o sistema nervoso

central e urinário foi mais acometido com 54 episódios (65,6%). Os agentes envolvidos

foram Candida sp (32) e Cryptococcus sp. (24) perfazendo um total de 56 casos (68,3%),

cinco casos de Aspergillus sp. (6,09%) e outros fungos (25,61%). Em 21 (25,6%) casos, o

diagnóstico foi feito somente após a necropsia.

Hernández et al. (1998) apresentaram um estudo de 211 necropsias de pacientes

com AIDS, realizadas por um período de 10 anos, observando uma freqüência de 44,1% de

micoses invasivas. Candidíase com freqüência de 31,1%, predominou com manifestações

bucofaríngeas. A criptococose cerebromeníngea ou sistêmica resultou em um transtorno

grave e comum em 29%, aspergilose pulmonar com achados de lesões cavitárias post

mortem em 3,2% e demais infecções fúngicas ocorreram em 36,7%.

Koch et al. (2001) baseados em registros de 4.813 necropsias realizadas no período

de 1973 a 2001, observaram a incidência das micoses à autópsia, no Instituto de Patologia


24

do Hospital Bad Saarow, Alemanha. Destas, foram diagnosticados 47 (0,98%) casos de

micoses sistêmicas em pacientes de 20 a 88 anos de idade, 32 do sexo masculino e 15

feminino. As micoses ocorreram em 27 casos por espécies de Candida, 18 por Aspergillus

sp., um caso por Cryptococcus sp. e um por Aureobasidium pullulans. Houve

predominância das doenças malignas dos sistemas hematopoiético e linfático. Com

exceção de dois casos diagnosticados ante mortem, todas as demais micoses sistêmicas

foram detectadas exclusivamente à necrópsia.

Challa et al. (2004) investigaram no período de 1990 a 2002 o envolvimento

fúngico em 317 necropsias, destas foram examinados 237 corações. Os resultados

apontaram 16 (6,75%) casos de endocardite infecciosa, destes em seis casos houve

envolvimento fúngico, sendo quatro do sexo masculino e dois do sexo feminino, com

idades variando entre dez e 30 anos. As doenças de base relacionadas foram, patologia

reumática crônica, endocardite como conseqüência do uso de prótese e endocardite em

paciente com leucemia linfoblástica. Das culturas isoladas foram identificadas A.

fumigatus (1), A. niger (2), Candida tropicalis (1), Candida sp. (1) e representantes do filo

Zygomycota (1).

Faco et al. (2005) correlacionaram os dados clínicos do óbito com achados de

necropsia em pacientes internados em uma unidade de reumatologia pediátrica no Instituto

da Criança. No período entre 1994 a 2003, ocorreram 57.159 internações com 1.907 (3%)

óbitos. Destas internações, 548 (1%) representam doenças reumáticas e foram

acompanhadas pela unidade de reumatologia pediátrica, 34 (10%) pacientes evoluíram

para óbito e necropsias foram realizadas em 21 pacientes (64%). A principal doença

associada ao óbito foi lúpus eritematoso sistêmico juvenil (LESJ) em 18 pacientes (53%),

ocorrendo em 15 casos septicemia. A discordância entre o diagnóstico clínico e necropsia

foi evidenciada em seis casos com LESJ, que em três havia infecções fúngicas. As

infecções fúngicas identificadas, exclusivamente, na necropsia foram aspergilose difusa,

aspergilose pulmonar e miocardite fúngica por C. albicans.

Eza et al. (2006) descrevem através de achados de necropsias infecções

oportunistas e causa de morte em paciente com AIDS em Hospital Público de Lima, Peru.

Em 12 casos foram estabelecidos à causa morte, um para neoplasia e 11 com infecções

oportunistas, dos quais seis eram infecções fúngicas, dois casos de criptococose

disseminada, dois casos de aspergilose pulmonar invasiva e dois casos de histoplasmose

disseminada.


25

Kume et al. (2006) estudaram micose visceral em casos de necropsia em indivíduo

com leucemia e síndrome mielodisplásica (MDS) na Universidade de Kitasato, Kanagawa,

Japão no período de 1989 a 2001. A freqüência de micose visceral de leucemia com MDS

foi superior à taxa de casos de leucemia sem MDS. Os agentes causadores predominantes

foram Candida e Aspergillus que no decorrer dos anos houve um aumento no número de

casos de aspegilose e decréscimo de candidíase. O pulmão e brônquios foram os órgãos

mais comumente infectados pela aspergilose. Entre um total de 1.260 casos de infecções

fúngicas nos quatro anos estudados, leucemia linfática aguda (35,5%) e leucemia mielóide

aguda (33,5%) foram as principais doenças, seguido pela síndrome mielodisplásica

(29,0%).

Larbcharoensub et al. (2007) no período de Janeiro de 1997 a dezembro de 2006

determinaram através de necropsia e de registros médicos com infecção fúngica invasiva

ocorridas no Hospital Ramathibodi de Bangkok, Tailandia. Através de estruturas fúngicas

no exame histopatológico. Ocorreram 155 autópsias com diagnóstico de infecção fúngica

invasiva, 73 eram do sexo masculino e 82 feminino, com idade variando de três meses a 87

anos, destas 31% associado com malignidade hematológica. As micoses mais comuns

foram aspergilose e candidíase, observadas em 88 e 80 casos, respectivamente, e 32 casos

(20,6%) de infecção fúngica mista. Culturas de materiais de necropsia foram positivas para

fungo em 80 casos. O local mais freqüente de infecção fúngica foi o pulmão (74,8%),

seguido pelo trato gastrointestinal (28,4%) e cérebro (26,5%). Infecção fúngica invasiva

antem mortem foi diagnosticado em 63,9% do total de casos.

Donhuijsen et al. (2008) avaliaram relatórios de necropsias no período de 1976 a

2005 no Hospital do Instituto de Patologia da Universidade de Essen, Alemanha. De 11.

859 autopsiados foram determinadas doenças de base, freqüência e tipo de micose, órgãos

envolvidos, transplante de medula e causa morte. Do total 1.591 apresentavam neoplasia

hematológica fatal, onde micose invasiva foi detectada em 340 (21,4%)

indivíduos. Leucemia aguda foi a doença de base em que os pacientes foram fortemente

afetados por complicação de micoses invasivas, com 29,6% dos casos. As micoses

ocorreram por fungos filamentosos em 193 casos (179 aspergiloses e 14 zigomicoses), por

leveduras em 109 (107 candidoses, dois casos de criptococoses) e lesões associadas por

fungos filamentosos e leveduras em 25 casos.

Souza et al. (2008) estudaram necropsia de 129 indivíduos com AIDS na Fundação

de Medicina Tropical de Manaus no período de 1996 a 2003. Foram detectados sete (5%)


26

casos de criptococose, destes, três (42,85%) casos foram diagnosticados post mortem,

ressaltando assim a importância da necropsia.

2.5. Fungos como patógenos emergentes em relatos post mortem

Baseados em estudos de necropsias tem sido constatada morte decorrente de

micoses causadas por fungos filamentosos ou leveduras raramente descritas. Desta forma,

pela primeira vez através de necropsia Chaetomium perlucidum foi apontado como agente

causador de infecção fúngica fatal (Barron et al., 2003) e Rhodothorula glutinis como

causa de meningite diagnosticada tardiamente (Pamidimukkaia et al., 2007).

Os sítios anatômicos com acometimento verificado post mortem por fungos

considerados emergentes nem sempre são usuais e em alguns casos há apenas um único

relato (Kurzai et al., 2003; Noritomi et al., 2005, Van den Berk. et al., 2006) como,

Pseudotaeniolina globosa em paciente com aneurisma aórtico, Penicillium sp. causando

micose invasiva no sistema nervoso central e Basidiobolus ranarum que foi obtido a partir

de cultura fígado.


27

3. ASPERGILOSE PULMONAR INVASIVA POR Aspergillus tamarii:

DIAGNÓSTICO POST MORTEM 1

Resumo

Aspergilose é uma infecção oportunista causada por fungos do gênero Aspergillus que

ocorre quase exclusivamente em hospedeiros debilitados e imunodeprimidos, Nas últimas

décadas esta micose tem merecido destaque, pois tem levado muitos indivíduos ao óbito. O

caso ocorreu em um homem com 56 anos, etilista, tabagista, apresentando desnutrição e

severa perda de peso, icterícia e dermatite descamativa, indo a óbito sem definição da

causa morte. Depois de realizada à necropsia foi diagnosticado aspergilose pulmonar

invasiva causada por Aspergillus tamarii.

Palavras chave: Aspergillus tamarii, Aspergilose pulmonar invasiva, necropsia,

diagnóstico post mortem.

Introdução

Aspergilose pulmonar invasiva aumentou durante a última década e às vezes com

resultado fatal. Esta micose pode ocorrer por várias espécies de Aspergillus, fungos

onipresentes que pode causar uma variedade de síndromes clínicas, especialmente em

hospedeiros debilitados ou imunodeprimidos (Lumbreras e Galvada, 2003, Donoso et al.,

2006, Macedo et al., 2009).

As espécies mais freqüentemente isoladas são A. fumigatus e A. flavus (Peixinho et

al., 2003, Werner et al., 2007), seguido por A. niger e A. terreus (Pemán et al., 2007,

Xavier et al., 2008). Ocasionalmente, outros fungos podem ser responsáveis por infecções

pulmonares, incluindo A. tamarii um membro do grupo A. flavus (Gams et al., 1985).

Embora A. tamarii seja capaz de produzir diversos metabólicos tóxicos secundários

(Samson et al., 2004), raramente tem sido encontrado como um patógeno humano (Kredics

et al., 2007).

1 Trabalho enviado para publicação como Lopes, N.E.P., Macêdo, D.P.C., Pontes Filho, N.T., Fernandes, M.J., Motta,

C.M.S., Neves, R.P. Aspergilose pulmonar invasiva por Aspergillus tamari: diagnóstico post mortem. Clinical Infectious

Diseases. Número 61086.


28

Dados recentes indicam que a aspergilose pulmonar invasiva deve ser considerada

como uma micose grave (Pemán et al., 2007, Lokuhetty et al., 2009, Macêdo et al., 2009).

O quadro clínico é freqüentemente inespecífico, dificultando o diagnostico que geralmente

é baseada na detecção de hifas típicas em amostras de tecido coletado, na cultura de fungos

ou quando tardio no diagnóstico post mortem (Hovi et al., 2000, Tarrand et al., 2003).

Este estudo tem por objetivo relatar o primeiro caso de aspergilose pulmonar

invasiva causada por A. tamarii diagnosticado post mortem.

Relato de caso

O caso ocorreu com um homem de 56 anos, etilista, tabagista, apresentando

desnutrição e severa perda de peso, icterícia e dermatite descamativa. Faleceu sem causa

definida e foi submetido à necropsia para elucidação da causa morte.

À necropsia, os pulmões apresentavam um aumento de peso, fibrose pulmonar

intersticial difusa bilateral, edema pulmonar, derrame pleural bilateral, brônquios

preenchidos com secreção mucopurulenta, nódulos esbranquiçados de diversos tamanhos,

disseminados e coalescentes dispersos no parênquima (Figura 1). O fígado apresentou

coloração amarelada, esteatose e cirrose micronodular. Durante a necropsia completa,

alterações macroscópicas visíveis levaram a retirada de fragmentos de tecido do pulmão e

fígado para análise micológica e histopatológica, sendo as amostras de tecidos submersas

em água destilada esterilizada, adicionada de cloranfenicol (50mg/L) e em formol a 10%,

para exames micológicos e histopatológicos respectivamente.

Para realização do exame direto, fragmentos de tecido foram clarificados com uma

solução aquosa de hidróxido de potássio a 20%. Para obtenção de culturas, outros

fragmentos foram inoculados em quadruplicata na superfície do meio Brain Heart Infusion

(Difco) e ágar Sabouraud (Difco) adicionados de 50mg/L de cloranfenicol contidos em

placas de Petri, mantida a 30º C e 37° C (Lacaz et al., 2002).

O fungo isolado foi transferido para o meio ágar Czapec (Difco) e identificado de

acordo com Rapper e Fennell (1965) e De Hoog et al. (2000). Para o exame

histopatológico foram utilizadas as colorações de hematoxilina-eosina (HE), ácido reativo

de Shirft (PAS) e prata metenamina de Gomori (Junqueira e Carneiro, 2008).

Estruturas fúngicas foram observadas ao exame direto, apenas em tecido pulmonar

revelando hifas septadas, ramificadas, dicotômicas, após 48h o crescimento em cultura foi

sugestivo de Aspergillus sp. Os achados histopatológicos confirmaram a presença de hifas


29

regularmente septadas, com ramificações dicotômicas em ângulo agudo invadindo o tecido

pulmonar.

Macroscopicamente as colônias cresceram rapidamente, de coloração castanha

escuro. Microscopicamente as cabeças conidiais eram compactas e esféricas, variando de

500 e 600µm de tamanho. Conidióforos hialinos e eretos, medindo de 1-2mm de

comprimento. Presença de células conidiogênicas bi-seriadas, conídios subesféricos com 5-

8µm de diâmetro, equinulados a tuberculados, com base nestas características, o isolado foi

identificado como A. tamarii (Figura 1).

Discussão

O curso clínico e os achados micológicos e histopatológicos da aspergilose

pulmonar invasiva em indivíduos immunocomprometidos diferem daqueles observados em

pacientes que desenvolvem aspergiloma clássico (Bilezikei et al., 2002). Os sinais clínicos

de aspergilose são freqüentemente não específicos, dificultando o diagnóstico ante mortem,

o qual tem sido realizado na autópsia com base no crescimento da cultura de fungos e com

a detecção de hifas típicas invadindo os tecidos (Pemán et al., 2007, Lokuhetty et al.,

2009).

Devido às dificuldades em estabelecer um diagnóstico específico, os testes

imunológicos e técnicas moleculares têm sido desenvolvidos para a detecção precoce de

aspergilose, no entanto, estes testes não estão disponíveis em todas as instalações médicas

(Sugita et al., 2003, Shimaoka et al., 2006). A mortalidade por aspergilose pulmonar,

especialmente em tabagista é alta, apesar da terapia antifúngica, ocorrendo, em parte,

porque o diagnóstico é frequentemente tardio ou post mortem, como no caso descrito em

que o paciente tabagista apresentou aspergilose pulmonar invasiva grave, embora causado

por A. tamarii, uma espécie emergente (Cavazza et al., 2003, Kredics et al., 2007).

Esta espécie é amplamente conhecida, sendo bastante utilizada na indústria de

alimentos para a produção de molho de soja (Jong e Birminghan, 1992) e produção de

várias enzimas (Ferreira et al., 1999, Moreira et al., 2004, Anandan et al., 2007).

Os únicos casos clínicos descritos com A. tamarii como agente etiológico, foram:

infecção ocular (Degos et al., 1970), aspergilose invasiva nasossinusal em um paciente

imunocompetente (Paludetti et al, 1992), onicomicose em um garoto de três anos

(Kristensen et al, 2005) e uma ceratite (Kredics et al., 2007).


30

No Brasil não há trabalho que enfatize especificamente a incidência de aspergilose

invasiva post mortem. Entretanto, embora não sejam dados recentes, há relatos de

autópsias no período de 1960 a 1970 realizadas nos Estados Unidos (Fraser et al., 1979),

na Alemanha, nos períodos de 1978 a 1992 e 1997 (Vogeser et al., 1997, Lin et al., 2001) e

nos períodos de 1973 a 2001 (Koch et al. 2004), porém nestes trabalhos, nenhuma espécie

emergente de Aspergillus foi detectada como agente etiológico, uma vez que o diagnóstico

foi realizado com base apenas em estudos histopatológicos.

Assim, o diagnóstico laboratorial micológico ante mortem, é importante para

instituir um tratamento específico visando a cura. Além disso, nos casos não

diagnosticados com curso fatal, a necropsia com a obtenção da cultura fúngica é

importante procedimento para elucidar a causa da morte e gerar dados epidemiológicos

para estratégias futuras (Saito et al., 2009). Desta forma, esta é a primeira vez que A.

tamarii, foi isolado de tecido pulmonar post mortem como causa de aspergilose pulmonar

invasiva.


31

Figura 1. Pulmão com nódulos esbranquiçados (A), hifas septadas dicotômicas, conidióforos,

cabeça aspergilar e conídios ao exame direto (B), hifas hialinas, septadas invadindo os tecidos

(C, D). Colônia branco-esverdeada e fissuras radiais no verso (E), e marrom-esverdeado no

reverso (F). Conidióforos hialinos com métula, fiálides (G) e conídios subesféricos (H).

A B

C D

E F

H G


32

4. EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA DE INFECÇÕES FÚNGICAS

DIAGNOSTICADAS POST MORTEM 2

Resumo

Infecções por fungos têm se tornado cada vez mais freqüentes, sobretudo, em portadores

de doença pré-existente, submetidos a tratamentos invasivos e imunossupressores. A falha

terapêutica tem representado elevada taxa de morbidade e letalidade, muitas vezes

elucidadas post mortem através de necropsia. Este trabalho teve como objetivos

diagnosticar infecções fúngicas à necropsia e correlacionar com dados epidemiológicos

referentes à idade, sexo, ocupação e moradia. Exames micológicos e histopatológicos

foram realizados a partir dos órgãos. No diagnóstico post mortem foi constatado infecções

fúngicas em ambos os sexos não havendo diferença significativa e a faixa de idade variou

de 29 a 91 anos, as ocupações que exerciam foram variadas. A doença de base mais

observada foi diabetes mellitus (50% dos casos) e o pulmão (60%) foi o órgão mais

acometido. Houve o predomínio das leveduras (66,67%) sobre os fungos filamentosos

(25%) e infecções mistas ocorreram em 8,33% dos casos. A trichosporonose foi à micose

mais freqüente (34,62%), seguida de candidíase (30,77%), aspergilose (26,93%),

criptococose (3,84%) e fusariose (3,84%). Entre as espécies isoladas foram constatadas

como emergentes Aspergillus tamarii e A. sydowii. Os resultados indicam a importância da

necropsia na definição de óbitos mal-definidos e a necessidade de mudanças para

minimizar falha clínica e terapêutica.

Palavras chave: infecções fúngicas, necropsia, diagnóstico post mortem, epidemiologia de

micoses.

Introdução

As infecções fúngicas, sobretudo, em órgãos internos constituem problema

diagnóstico e terapêutico reconhecido há vários anos, as quais vêm afetando

principalmente imunossuprimidos (Donhuijsen et al., 2008).

2 trabalho a ser enviado para publicação como Lopes, N.E.P., Pontes Filho, N. T., Lima, D..M..M., Fernandes, M.J.,

Motta, C.M.S., Neves, R.P. Epidemiologia e etiologia de infecções fúngicas diagnosticadas post mortem. Revista da

Sociedade Brasileira de Medicina tropical.


33

Os imunossuprimidos comumente desenvolvem infecções sistêmicas causadas por

diversos grupos de fungos destacando-se espécies de Candida, Criptococcus, Aspergillus e

Trichosporon que acometem vários órgãos em especial, pulmão, rins, cérebro, fígado e

coração. Muitas destas infecções têm sido diagnosticadas post mortem através de

necropsias, uma vez que um número substancial de infecções fúngicas permanece sem

esclarecimento (Koch et al., 2004, Koyanagi et al., 2006, Remiszewski et al., 2006).

O diagnóstico clínico e achado à necropsia variam de forma discrepante. Este

constitui um procedimento técnico-científico diagnosticando a causa da morte de óbitos

mal-definidos (Combes et al., 2004, Faco et al., 2005, Faco et al., 2007, Pamidimukkaia et

al., 2007).

Neste contexto, o objetivo deste trabalho foi determinar a epidemiologia e etiologia

de micose post mortem.

Métodos

No setor de necropsia do Serviço de Verificação de Óbito-SVO da Universidade

Federal de Pernambuco no período de junho de 2008 a julho de 2009, foram realizadas

4.356 necropsias e durante estes procedimentos, alterações macroscópicas visíveis

exigiram a retirada de fragmentos de tecido dos órgãos (Tabela 1) para análise micológica

e histopatológica. As amostras dos tecidos foram submersas em água destilada esterilizada,

adicionada de cloranfenicol (50mg/L) e em solução de formalina a 10%, para exames

micológicos e histopatológicos, respectivamente.

Para realização do exame direto, lâminas foram preparadas, sendo os fragmentos de

tecido clarificados com solução aquosa a 20% de hidróxido de potássio bem como

contrastados com tinta Nanquim (Lacaz et al., 2002). No exame histopatológico, as

secções dos tecidos foram coradas com hematoxilina e eosina, ácido reativo de Shirft

(PAS), azul de Alcian e Prata metenamine de Grocott (Junqueira e Carneiro, 2008).

Em quadriplicata foram inoculados outros fragmentos de tecidos na superfície dos

meios ágar Sabouraud (Difco) e Brain Heart Infusion (Difco) adicionados de 50mg/L de

cloranfenicol contidos em placas de Petri mantidas a temperatura de 30ºC e 37ºC (Lacaz et

al., 2002). As culturas foram purificadas com preparações em água destilada esterilizada

adicionada de 50mg/L de cloranfenicol e destas suspensões 0,2 mL semeadas em estrias na

superfície do meio ágar Sabouraud adicionado de 50mg/L cloranfenicol para posterior

identificação em meios específicos através dos aspectos taxonômicos baseados nos


34

critérios macroscópicos, microscópicos e quando necessário fisiológicos de acordo com

Barnett et al. (2000), De Hoog et al. (2000), Leslie e Sumerell (2006).

Os dados epidemiológicos foram classificados de acordo com sexo, idade,

ocupação, procedência, doença de base, tipo de micose e órgãos envolvidos.

Resultados

Das 4.356 necropsias, foram obtidas 172 amostras de tecidos dos órgãos de 104

indivíduos, destes 24 (23,08%) apresentaram infecções fúngicas, sendo que as leveduras

(66,67%) prevaleceram sobre os fungos filamentosos (25%) e infecções mistas ocorreram

em (8,33%). Em relação ao sexo 12 (50%) eram feminino e 12 (50%) masculino, com

idade variando de 29 a 91 anos. Os indivíduos apresentavam diferentes ocupações, com

predominância de aposentados (58,33%), em relação à procedência eram procedentes de

Pernambuco e Alagoas. Quanto às doenças de base foram mais freqüentes diabetes

mellitus com 12 casos (50%) e tuberculose com cinco (20,83%). As micoses mais

incidentes foram trichosporonoses nove (34,62%) casos, seguida de candidíases oito

(30,77%), aspergiloses sete (26,93%), criptococose um (3,84%) e fusariose um (3,84%). O

pulmão foi o órgão mais acometido, ocorrendo em 18 (60%) casos, seguido do rim com

cinco (16,67%), cérebro quatro (13,34%), meninges um (3,33%), fígado um (3,33%) e

coração um (3,33%) casos, como descrito na Tabela 1.

As espécies fúngicas isoladas como agentes etiológicos de micoses diagnosticadas

post mortem relacionadas aos sítios corpóreos estão representadas na figura 1. Os aspectos

pulmonares evidenciados foram, aumento de volume, mudança na coloração, derrame

pleural bilateral, antracose e nódulos. Havia no fígado cirrose micronodular, alteração da

cor e volume assim como esteatose. O sistema nervoso central apresentou opacificação das

meninges por congestão vascular, lesões diencefálicas múltiplas em cavidades isoladas e

confluentes com conteúdo gelatinoso e brilhante (Figura 2). Os rins apresentavam áreas de

infarto, secreção mucopurulenta no sistema pericalicial e cistos renais, no coração havia

áreas de infarto no miocárdio.

Na microscopia, foram visualizadas ao exame micológico direto e no

histopatológico, estruturas fúngicas como micélio hialino septado, alguns com dicotomia,

micélio artrosporado e células de leveduras com e sem cápsula. Os aspectos macroscópicos

e microscópicos das culturas variaram de acordo com o fungo envolvido (Figura 3).


35

Discussão

O atraso no diagnóstico e as dificuldades em controlar as infecções são importantes

causas de morbidade e mortalidade (Frigeri et al., 2001). A incidência de micoses em

necropsia constatada neste trabalho foi de 23,08%. Estudo anteriormente realizado através

de necropsia revelaram 21,4% de infecções por fungos em portadores de neoplasias

hematológicas ao longo de 29 anos (Donhuijsen et al., 2008), porém Hernández et al.

(1998) em um período de 10 anos, observaram uma freqüência de 44,1%.

A proporção de mortalidade com envolvimento fúngico de 50% para mulheres e

50% homens aqui evidenciada indica que não houve diferença em relação ao sexo. Koch et

al. (2001) baseados em registros de necropsias na Alemanha verificaram diferença

significativa de 68% para mulheres, diferindo dos nossos resultados.

A faixa etária observada em nosso estudo variou de 29 a 91 anos, corrobora com

Koch et al. (2001), que citam micoses em indivíduos de 20 a 88 anos e Benesova et al.

(2007) que encontraram idades variando de 28 a 85 anos. Entretanto, Challa et al. (2004)

examinando corações encontraram idades entre dez a 30 anos.

Quanto á ocupação, os trabalhos pesquisados não descrevem especificamente as

profissões que os indivíduos desenvolviam em vida, apenas quando esta função pode ter

contribuído diretamente na infecção como descrito por Shimaoka et al. (2006) que relatam

aspergilose por A. fumigatus diagnosticada post mortem em um trabalhador que

desenvolvia suas atividades em fábrica de cogumelos no Japão, na qual também foi isolada

esta espécie da poeira coletada do chão da fábrica.

Dados referentes à procedência de indivíduos necropsiados com micoses, não

foram investigados através de pesquisas científicas na região nordeste, para comparar com

os resultados obtidos neste trabalho, que demonstra a ocorrência de micoses em indivíduos

procedentes dos Estados de Pernambuco e Alagoas.

No diagnóstico post mortem realizado neste trabalho, foi verificado que os

indivíduos apresentavam como doenças de base diabetes mellitus, tuberculose,

cardiopatias, doenças hipertensivas, desnutrição grave, insuficiência renal, neoplasia

cerebral, doença pulmonar obstrutiva e condições de imunossupressão como hemodiálise,

uso de quimioterápicos e pós-parto, estas alterações são consideradas como fatores

predisponentes às infecções fúngicas culminando com o agravamento do estado geral do

paciente com possível aparecimento de manifestações clínicas atípicas que muitas vezes o

diagnóstico ocorre tardiamente (Remiszewski et al., 2006, Peman et al., 2007, Donhuijsen


36

et al., 2008, Bhagavath et al., 2009), ainda o uso de medicamentos e quimioterápicos,

tabagismo, etilismo, período de gravidez e pós-parto podem contribuir para o agravamento

clínico (Shimaoka et al., 2006, Peman et al., 2007, Lokuhetty et al., 2009, Ueno et al.,

2009, Saito et al., 2009). Vale ressaltar que diferentemente dos resultados aqui obtidos não

há relatos de diagnóstico post mortem citando esquistossomose e sífilis como doenças de

base.

A trichosporonose neste estudo foi a mais incidente com 34,62% dos casos

diagnosticados, dessa forma diferindo de outros trabalhos que indicam candidíase e

aspergilose como as mais freqüentes (Neto et al., 1995, Hernandez et al., 1998, Koch et

al., 2001, Faco et al., 2005, Kume et al., 2006, Donhuijsen et al., 2008). Através do

diagnóstico post mortem, foi possível detectarmos duas infecções fúngicas causadas por A.

tamarii e A. sydowii, fungos que consideramos emergentes, uma vez que este raramente

acomete humano (Magalhães et al, 1996, Kredics et al., 2007).

O pulmão foi o órgão mais acometido, resultados semelhantes são descritos por

inúmeros autores os quais afirmam ser este órgão responsável por infecções fúngicas

diagnosticadas post mortem (Remiszewski et al., 2006, Benesova et al., 2007,

Larbcharoensub et al., 2007).

O exame microscópico direto é indispensável em diversos casos de diagnóstico post

mortem, uma vez que a observação de determinadas estrutura fúngicas podem indicar a

micose não diagnosticada ante mortem, outro importante fator é a não obtenção do fungo

em cultura dificultando a causa morte quando se trata de micose. Entretanto, este exame

não é descrito em relatos em necropsia (Lokuhetty et al., 2009, Pemán et al., 2009, Saito et

al., 2009).

Os resultados desse estudo demonstram que a necropsia é um importante parâmetro

para elucidar as causas de morte por infecções fúngicas como afirmam vários autores

(Larbcharoensub et al., 2007, Donhuijsen et al., 2008, Souza et al., 2008) e ainda conduzir

estratégias que possam minimizar o número de diagnóstico post mortem.

.


37

Tabela 1. Diagnóstico post mortem das infecções fúngicas de acordo com sexo, idade, doença de

base, procedência, ocupação, sítio corpóreo e espécie fúngica envolvida, após necropsia.

INDIVIDUO SEXO (M,F)

IDADE (anos)

DOENÇA DE BASE

MORADIA OCUPAÇÃO SÍTIO CORPÓREO

FUNGO

1 M 65 Diabetes Recife Aposentado

Cérebro Candida pelliculosa

2 M 54 Tuberculose Esquitossomose

Cardiopatia

Nazaré da Mata

Servente Pulmão Trichosporon ovoides

3 F 75 Diabetes

Cardiopatia Hipertrofica

Olinda Do lar Pulmão T. cutaneum

4 M 29 Hipertensão intracraniana

Neoplasia cerebral Uso de

Quimiterápicos

Timbaúba Estudante Cérebro T. asahii

5 F 50 Diabetes Recife Do lar Pulmão Rim

Candida guillermondii

6

F

34

Pós parto

Recife Vendedora Pulmão Rim

Candida pelliculosa.

7 M 56 Tuberculose pintor Pulmão Aspergillus

tamarii 8 M 48 Insuficiência

Renal Diabetes

Hemodiálise

Recife Auxiliar de manutenção de

máquinas

Pulmão T . cutaneum

9 M 75 Diabetes Recife Aposentado Pulmão A. niger 10 M 58 Desconhecida Recife Segurança Pulmão Candida

guillermondii 11 M 62 Diabetes

Insuf. Renal Caruaru Aposentado Pulmão C. albicans

12 F 62 HAS C. hipertrófica

Recife Aposentado Rim T. asteroides

13 F 47 Cardiopatia HAS

Jaboatão Do lar Pulmão Rim

Candida pelliculosa.

14 M 83 Tuberculose

Diabetes Palmeira dos

Índios -Al Aposentado Pulmão C. albicans

15 F 67

Diabetes AVC

Recife Aposentada Pulmão Fígado

A. sydowii

16 M 83 Sífilis Diabetes

Olinda Aposentado Pulmão A. flavus

17 F 66 Diabetes HAS

Igarassú Aposentado Pulmão A. flavus

18

F

55

Neoplasia cerebral

Igarassú Lavadeira Cérebro

Candida pelliculosa A. flavus

19 M 69 Diabetes HAS

Paulista Aposentado Pulmão Fusarium Oxysporum

20 F 91 Diabetes Moreno Aposentado Rim T. ovoides 21 M 81 Diabetes

Vitória de

Santo Antão Aposentado Pulmão T. ovoides

22

F

90 Desnutrição grave

AVC Tuberculose

Igarassú Aposentado Pulmão Coração

A. tamarrii T. ovoides

23 F 63 Tuberculose ativa Recife Aposentado Pulmão T. ovoides 24 F 65 HAS Vitória de

Santo Antão Aposentado Cérebro e

meninges Cryptococcus neoformans

N- 24 F-12 M-12

29 a 91 anos

AVC - acidente vascular cerebral; HAS - hipertensão arterial sistêmica. F- feminino; M- masculino.


38

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Pulmão

Rim

Cérebro

Meninges

Fígado

Coração

Candida pelliculosa Candida albicans Trichosporon cutaneum

T. ovoides T. asahii T. asteroides

Aspergillus tamarii A. flavus A. niger

A. sydowii Criptococcus neoformans Fusarium oxysporum

Candida guillermondi

Figura 1. Espécies fúngicas diagnosticadas post mortem relacionadas aos sítios corpóreos.


39

Figura 2. Pulmões apresentando alteração de volume e cor, derrame pleural, congestão, antracose

e nódulos (A, B). Cérebro com congestão vascular, lesões diencefálicas múltiplas em cavidades

(C). Fígado com cirrose micronodular, esteatose e alteração de cor e volume (D).

C

A

D

B


40

Figura 3. Leveduras ao exame direto (1A) e em tecido pulmonar (1B), clamidosporos de

Candida albicans (1C). Micélio artrosporado e artrosporos em exame direto (2A), em

tecido pulmonar (2B) e cultura de Trichosporon ovóides (2C). Leveduras cápsuladas ao

exame direto (3A) e em tecido cerebral (3B), e cultura de Criptococcus neoformans (3C).

Micélio hialino septado e esporos em tecido pulmonar (4A, 4B), e cultura de Aspergillus

sydowii.

1B

3C

4B

2B

1A

2A

3A

4A

1C

4C

2C

3C


41

5. CONSIDERAÇÕES GERAIS

Os resultados obtidos neste trabalho permitem concluir:

• O diagnóstico post mortem de micoses ocorre em indivíduos de ambos os sexos, na

faixa etária de 29 a 91 anos.

• No desenvolvimento de micoses em indivíduos necropsiados, a ocupação não é

fator relevante.

• As leveduras predominam em infecções fúngicas isoladas na necropsia.

• Aspergilose, candidíase, criptococose, fusariose e trichosporonose são micoses

diagnosticadas através de necropsias.

• Trichosporonose é a micose mais frequentemente diagnosticada a necropsia.

• Aspergillus flavus, A. niger, A. sydowii, A. tamarii, Candida albicans, C.

guillermondii, C. pelliculosa, Cryptococcus neoformans, Fusarium oxysporum,

Trichosporon cutaneum, T. ovoides, T. asahii, T. asteroides são espécies isoladas

de tecidos post mortem.

• Os órgãos mais acometidos por infecções fúngicas diagnosticadas post mortem são

pulmões seguido de rins, cérebro, meninges, fígado e coração.

• Diabetes mellitus, tuberculose, esquistossomose, sífilis, cardiopatias, doenças

hipertensivas, desnutrição grave, insuficiência renal, neoplasia cerebral, doença

pulmonar obstrutiva e condições de imunossupressão como hemodiálise, uso de

quimioterápicos e pós-parto, são doenças de base de indivíduos acometidos por

infecções fúngicas que ocorre com mais freqüência diagnosticadas a necropsia.


42

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APÊNDICE

Termo de consentimento livre e esclarecido


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ANEXOS

Documents

IMPACTO DA NECROPSIA NA DEFINIÇÃO DA INFECÇÃO … · nucleoproteínas, polissacarídeos e toxinas, que contribuem para penetração destes na célula do hospedeiro, através de