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Impacto da vacinação universal contra rotavírus
nas hospitalizações por gastroenterite aguda em
crianças menores de 5 anos em São Paulo
SÃO PAULO 2011
MARCO AURÉLIO PALAZZI SÁFADI
Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação
da Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo para obtenção do título de
Doutor em Medicina.
Impacto da vacinação universal contra rotavírus
nas hospitalizações por gastroenterite aguda em
crianças menores de 5 anos em São Paulo
SÃO PAULO 2011
MARCO AURÉLIO PALAZZI SÁFADI
Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação
da Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo para obtenção do título de
Doutor em Medicina.
Área de Concentração: Ciências da Saúde Orientador: Prof. Dr. Eitan Naaman Berezin
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Sáfadi, Marco Aurélio Palazzi Impacto da vacinação universal contra rotavírus nas hospitalizações por gastroenterite aguda em crianças menores de 5 anos em São Paulo./ Marco Aurélio Palazzi Sáfadi. São Paulo, 2011.
Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde.
Área de Concentração: Ciências da Saúde Orientador: Eitan Naaman Berezin 1. Rotavirus 2. Gastroenterite 3. Vacinas contra rotavirus 4.
Vigilância 5. Criança BC-FCMSCSP/87-11
DEDICATÓRIAS:
Aos meus pais, Neusa e Samir, sempre presentes ao meu lado, em cada
momento de minha vida e a quem devo tudo que sou
A Andréa, grande amor da minha vida e que me deu minhas maiores
alegrias, o Luís Alexandre (in memorian), a Marília e o Pedro.
AGRADECIMENTOS:
À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e à
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, a quem devo minha
formação como médico e pediatra e onde tenho orgulho de estar desde 1980,
quando aqui entrei com apenas 17 anos, inicialmente como aluno, depois
médico residente e agora Professor.
Ao Prof. Dr Calil Kairalla Farhat (in memorian), que com seu espírito
agregador, sua inteligência, bom-humor, perspicácia e extrema didática, foi
responsável direto pela formação de várias gerações de Infectologistas
Pediátricos no Brasil, entre os quais me incluo, deixando em todos nós, que
tivemos a honra de ser seu aluno, o legado de continuar o seu trabalho.
Ao Prof. Dr Eitan Naaman Berezin, orientador deste estudo e incansável
incentivador da atividade cientifica no Departamento de Pediatria, tendo
contribuído de maneira decisiva no meu aprimoramento acadêmico com seu
espírito desafiador e inovador.
À Prof. Dra. Maria Lucia B. de O. Rácz e à Prof. Dra. Veridiana Munford,
do Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo, pela
realização da identificação e caracterização genotípica das cepas de rotavírus
isoladas e pelas importantes contribuições durante a realização deste estudo
Ao Prof. Dr. José Cássio de Moraes, pela competente ajuda na análise
estatística dos nossos dados.
Ao Dr Luiz Cervone, manifesto aqui meu respeito e imensa gratidão pelo
constante apoio, confiança, ensinamentos e amizade, que desde o início da
minha vida profissional foram determinantes na minha formação, como médico
e pediatra.
Ao Dr Cid Fernando Gonçalves Pinheiro, amigo fiel e sempre presente
em todos os desafios que temos enfrentado juntos na nossa profissão.
Aos colegas do grupo da infectologia pediátrica da Santa Casa, Dra.
Flávia J. Almeida, Dra. Mariana V. Arnoni, Dr. Marcelo J. Mimica e Dr. Rodrigo
J. Sini Almeida, amigos com quem eu tenho o privilégio de conviver.
Aos alunos da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São
Paulo e aos residentes do Departamento de Pediatria, que são nossa fonte de
inspiração e motivadores da nossa busca incessante pelo saber.
Aos médicos, enfermeiras e funcionários do Hospital São Luiz, onde
parte deste estudo foi desenvolvido.
Às Sras. Mirtes Dias de Souza, Sadia Hussein Mustafa e Sonia Regina
Alves, sempre atenciosas e demonstrando extrema competência.
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS:
ACIP - Comitê Assessor para a Prática de Imunizações
CDC - Centro de Controle de Doenças
DNA - Ácido desoxirribonucléico
dsRNA – Ácido ribonucléico de fita dupla
DTP – vacina difteria, tétano e coqueluche
DTPa – vacina difteria, tétano e coqueluche com componente acelular
ELISA - Ensaio imunoenzimático
GEA – Gastroenterite aguda
GSK – Laboratório Glaxo Smith Kline
HB – Hepatite B
Hib – Haemophilus influenzae b
HSC – Hospital Central da Santa Casa de São Paulo
HSL – Hospital São Luiz
ICT - Ensaio imunocromatográfico
IgA – Imunoglobulina da classe A
IgG – imunoglobulina da classe G
IPV – Vacina de poliomielite inativada
MSD – Laboratório Merck Sharp Dohme
NSP – Proteínas não estruturais do rotavírus
OMS – Organização Mundial da Saúde
OPV – Vacina de poliomielite oral
PCR – Reação em cadeia da polimerase
PNI – Programa Nacional de Imunizações
RT – Transcrição reversa
RNA – Ácido ribonucléico
RRV-TV – vacina de rotavirus de reagrupamento, tetravalente, símio-humana
SUS – Sistema Único de Saúde
VP – Proteínas estruturais do rotavírus
α Estatística. Risco alfa, probabilidade para a rejeição da hipótese de
nulidade.
c2 Estatística. Referente à distribuição do quiquadrado.
N Estatística. Número de casos em uma amostra.
p Estatística. Valor p. Probabilidade de um fenômeno ocorrer por acaso.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO......................................................................................1
1.1- Revisão da Literatura.....................................................................2
2. OBJETIVOS........................................................................................20
3. CASUÍSTICA E MÉTODO...................................................................21
4. RESULTADOS ...................................................................................26
5. DISCUSSÂO ......................................................................................32
6. CONCLUSÕES ..................................................................................41
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................43
FONTES CONSULTADAS......................................................................52
RESUMO.................................................................................................53
ABSTRACT.............................................................................................55
LISTAS E APÊNDICES...........................................................................57
1
1- INTRODUÇÃO:
O rotavírus é o principal agente etiológico causador de gastroenterite aguda
(GEA) grave em lactentes e crianças pequenas no mundo. Estima-se que ocorra,
anualmente, um total de 125 milhões de casos, resultando em cerca de dois milhões
de internações e 600 mil óbitos1,2. Podemos afirmar que virtualmente todas as
crianças se infectam antes de completar cinco anos de idade e, mesmo em locais
desenvolvidos, com boas condições sanitárias e de higiene, o rotavírus permanece
sendo o mais importante patógeno causador de hospitalização por gastroenterite em
crianças pequenas. Em locais com dificuldade de acesso da população aos serviços
médicos, o rotavírus acaba sendo responsável por muitas mortes em crianças,
estimando-se que mais de 85% destes 600.000 óbitos anuais ocorram nos países da
África e Ásia1-5.
No Brasil, com uma coorte de aproximadamente 3 milhões de crianças
nascidas anualmente, estimava-se que, antes da introdução rotineira da vacinação,
a GEA causada pelo rotavírus associava-se à significativa morbidade e mortalidade,
resultando anualmente em aproximadamente 3.525.063 casos de diarréia, 92.453
hospitalizações e 850 mortes em crianças menores de 5 anos6. O Brasil foi o
primeiro país do mundo a incorporar em seu Programa Nacional de Imunizações
(PNI) a vacina de rotavírus oral, monovalente de cepa humana, iniciando em Março
de 2006 a vacinação rotineira de todos os lactentes, em duas doses, aos dois e
quatro meses de idade. Após um ano de sua introdução, em 2007, a taxa de
cobertura com duas doses da vacina, para a população alvo no Brasil, era de
2
aproximadamente 75%, sendo que no Estado de São Paulo esta cobertura era de
82%7.
Neste contexto, avaliar o impacto da introdução da vacina na incidência de
hospitalizações atribuídas à gastroenterite por rotavírus assume importância
indiscutível. A vigilância ativa de todas as internações por gastroenterite em
crianças, com confirmação laboratorial da presença do rotavírus e a caracterização
da diversidade de cepas circulantes são, em teoria, os métodos ideais de vigilância,
porém tal metodologia é impraticável em nosso meio, pois requer investimentos e
recursos substanciais e indisponíveis. A realização de programas de vigilância das
hospitalizações associadas à GEA causada pelo rotavírus em crianças menores de
5 anos torna-se, portanto, uma ferramenta fundamental para se avaliar o impacto da
introdução da vacina na prevenção de doença grave associada ao rotavírus. Para
este propósito, já foi previamente demonstrado que hospitais onde uma significativa
proporção das crianças menores de 5 anos de idade, hospitalizadas por GEA, são
rotineiramente submetidas à pesquisa da presença de rotavírus em amostras de
fezes coletadas durante a internação, podem ser utilizados como hospitais sentinela,
propiciando uma plataforma exeqüível, confiável e custo-efetiva para a vigilância da
doença grave associada ao rotavírus8.
1.1- REVISÃO DA LITERATURA
1.1.1 - O Vírus:
Os rotavírus pertencem à família Reoviridae, com um único gênero Rotavírus.
As partículas virais medem cerca de 70 nm de diâmetro com simetria icosaédrica e
não envelopadas. O vírus é composto de três camadas protéicas concêntricas
3
(Fig.1): core viral (camada interna do capsídeo) constituído pelas proteínas
estruturais VP1, VP2 e VP3; capsídeo interno (camada que circunda o core)
constituído pela proteína VP6, a mais representativa proteína estrutural do vírus e
que serve de base para a classificação dos rotavirus em 7 distintos grupos
antigênicos (A-G); capsídeo externo (camada que circunda o capsídeo interno)
constituído por duas proteínas estruturais: a proteína VP4, que corresponde às
espículas da partícula viral, e define os sorotipos e genótipos P e a glicoproteína
VP7, que define os sorotipos e genótipos G9,10. O genoma dos rotavírus é
constituído por 11 segmentos de RNA fita dupla (dsRNA). Cada segmento do
dsRNA codifica para uma proteína, a exceção do segmento 11 que codifica para
duas proteínas (NSP5 e NSP6), sendo seis delas estruturais (VP1 a VP4, VP6 e
VP7) e seis não-estruturais (NSP1 a NSP6) (Fig. 1). As proteínas não estruturais
estão implicadas na replicação (NSP1 a NSP5) e na morfogênese (NSP4). A
proteína NSP4 tem atividade enterotóxica, com papel determinante no processo
diarréico de característica secretora.
4
Figura 1: Eletroforese em gel de poliacrilamida do dsRNA segmentado dos
rotavírus (esquerda) e as proteínas codificadas por esses genes e suas funções
(centro); partícula de rotavírus representada esquematicamente (direita, superior);
partícula de rotavírus e sua estrutura determinada por eletromicroscopia associada
ao processamento da imagem por computador (direita, inferior); as cores nas
partículas esquematizadas representam as proteínas estruturais VP4 (vermelho,
VP7 (amarelo), VP6 (azul) e VP2 (verde). As projeções internas ao core representam
as proteínas VP1 e VP3, apesar de representadas também pela cor vermelha.
Adaptado de Greenberg & Estes, 200910.
Os vírus do grupo A destacam-se pela sua importância epidemiológica e
respondem pela grande maioria dos casos de gastroenterite por rotavírus no mundo,
5
sendo que as demais classificações sorológicas em subgrupos e sorotipos aplicam-
se apenas aos vírus deste grupo9,11. Ainda em relação aos vírus do grupo A,
podemos determinar diferentes genogrupos, que correspondem a conjuntos ou
clusters de cepas, cujas sequências de nucleotídeos de regiões específicas de um
segmento genômico apresentam alta similaridade entre si, como por exemplo os
genogrupos Wa-like e DS-1-like, que contêm cepas tipicamente associadas a
infecções em humanos.
As proteínas de superfície são as principais responsáveis pela indução de
anticorpos neutralizantes protetores e são denominadas VP4 e VP7. A nomenclatura
binária classifica os rotavírus em diferentes sorotipos/genótipos de acordo com as
suas especificações antigênicas, tanto de VP7 (sorotipos/genótipos que utilizam a
letra G, de glicoproteína) como de VP4 (sorotipos/genótipos que utilizam a letra P,
por ser uma proteína sensível a proteases). Em decorrência da dificuldade de
classificar todos os tipos P com os métodos sorológicos foi desenvolvido um sistema
adicional de tipagem P em genótipos, utilizando técnicas de biologia molecular. A
designação dos sorotipos G coincide em sua grande maioria com a designação dos
genótipos G. Entretanto, uma nomenclatura dual foi adotada para a classificação
antigênica e genética de VP4. Os sorotipos P são designados por números Arábicos
(às vezes seguidos por uma letra maiúscula), e os genótipos P designados por um
número Arábico, entre colchetes9-12.
Já foram identificados pelo menos 19 diferentes genótipos G e 28 genótipos P
de rotavírus. Diversas espécies de animais (primatas e bovinos, por exemplo) são
susceptíveis à infecção por rotavírus, porém estas cepas de rotavírus de origem
animal são diferentes das cepas que infectam humanos. Em humanos já foram
isoladas cepas de rotavírus de 11 tipos G (G1-G6, G8-G12) e 12 tipos P (P1A[8],
6
P1B[4], P2A[6], P2C[6], P3[9], P4[10], P5A[3], P6[1], P8[11], P11[14], P12[19],
P[25]), sendo os tipos G1P[8]; G2P[4]; G3P[8]; G4P[8] e G9P[8] os mais
freqüentemente encontrados no mundo9-12.
Quando infecções mistas causadas por distintas cepas de rotavirus
ocorrem na natureza ou em condições programadas em laboratório, os segmentos
genômicos podem se reagrupar independentemente, resultando em novas cepas de
linhagem mista (Fig. 2). Da mesma forma, podem ocorrer reagrupamentos naturais
entre cepas de rotavírus humanas e animais. A diversidade e a evolução dos
rotavírus resultam de rearranjos genômicos, alterações antigênicas decorrentes do
acúmulo de mutações pontuais (genetic drift) durante a replicação do RNA viral e de
desvios antigênicos (genetic shift) por reagrupamento de segmentos RNA
genômicos durante infecção mista em uma única célula13. Os vírus originados por
rearranjo genômico não representam, potencialmente, um significativo risco de
saúde pública, pois estes rearranjos geralmente ocorrem em genes que codificam
proteínas não-estruturais. O acúmulo de mutações pontuais pode resultar em cepas
mutantes com capacidade de originar surtos e epidemias em populações ―naive‖
imunologicamente, assim como as cepas hibridas de rotavírus resultantes de
reagrupamento com proteínas adquiridas de cepas animais e humanas. A
transmissão de rotavírus entre espécies é freqüente e, apesar das cepas animais
replicarem de maneira limitada no hospedeiro humano, elas podem adquirir –
através de rearranjo com uma cepa humana – vantagens de replicação e de
transmissibilidade da cepa humana14.
7
Figura 2. Exemplo de reagrupamento entre cepa de rotavírus humana
(G2P[4]) e cepa de rotavírus animal (G8P[6]), em que a cepa animal adquire o gene
responsável pela codificação da proteína VP4 (P[4]) do rotavírus humano e o
rotavírus humano adquire o gene que codifica a proteína VP4 (P[6]) da cepa animal.
Em decorrência desta significativa diversidade genética, recentemente foi
proposto um novo sistema de classificação para os rotavírus, baseando-se no
sequenciamento de nucleotídeos dos 11 segmentos de RNA que constituem o
genoma viral, permitindo assim a realização de análises filogenéticas, mais
conclusivas e criteriosas, da evolução dos rotavírus15
8
1.1.2 - Transmissão e patogenia:
Os rotavírus são considerados de alta contagiosidade e o modo predominante
de transmissão é a via fecal-oral15. O rotavírus está presente em elevados títulos nas
fezes de pacientes infectados, com diarréia, desde pouco tempo antes do início dos
sintomas, podendo persistir por até 10 a 15 dias depois. É possível identificar a
presença de rotavírus em brinquedos e outros objetos em creches e berçários,
indicando que os fômites têm papel importante na transmissão da infecção4,5.
Admite-se, também, que a transmissão respiratória exista, sem que isso signifique
que haja multiplicação viral no trato respiratório. Após sua ingestão o rotavírus
infecta os enterócitos na extremidade das vilosidades do intestino delgado. As
partículas virais replicam no citoplasma da célula e são então disseminadas,
provocando danos na célula e interferindo na absorção de fluidos e nutrientes. As
células secretórias da cripta se proliferam com o objetivo de compensar, provocando
secreção de eletrólitos e fluidos na luz do intestino. A disfunção celular também pode
prevenir a expressão de algumas enzimas digestivas e, em função do aumento da
pressão osmótica resultante do acúmulo de açucares no intestino delgado, pode
exacerbar a perda de fluidos. O excesso de fluidos excretados resulta, portanto, nas
manifestações clínicas da diarréia. Desta maneira, a fisiopatologia da diarréia por
rotavírus é um combinação de mecanismos osmóticos e secretórios17.
Sabe-se hoje que existe viremia associada ao rotavírus, com detecção de
antígenos e RNA viral no sangue. Crianças com antigenemia apresentam formas
mais sintomáticas da doença, não havendo, entretanto, associação de antigenemia
com manifestações extra-intestinais17-21.
9
1.1.3 - Manifestações clínicas e diagnóstico:
Após um breve período de incubação, de um a quatro dias, a infecção pelo
rotavírus geralmente resulta em diarréia precedida ou acompanhada de vômitos e
febre, que nos casos mais graves pode levar as crianças à desidratação, choque,
distúrbios hidro-eletrolíticos e a morte22-23. Os vômitos e a febre costumam ceder em
48 a 72 horas, enquanto a diarréia persiste por cerca de três a oito dias. A
primoinfecção é freqüentemente a mais grave, sendo as infecções posteriores
progressivamente mais leves e benignas24. Manifestações extra-intestinais, como a
meningoencefalite, podem mais raramente estar associadas à infecção pelo
rotavírus25,26.
Adultos apresentam, de maneira geral, quadros assintomáticos, entretanto,
quando presentes, os sintomas se caracterizam principalmente por diarréia, febre,
mal-estar, dor de cabeça e náuseas27.
Os métodos mais utilizados para o diagnóstico laboratorial da infecção são os
ensaios imunoenzimáticos (ELISA) e imunocromatográficos (ICT), com detecção do
antígeno VP6 dos rotavirus do grupo A nas fezes. Estes testes apresentam elevada
sensibilidade, além de ser de fácil utilização e com rapidez nos resultados. Além do
ELISA e do ICT, são utilizados também testes de aglutinação com látex. Outras
técnicas, como a microscopia eletrônica, eletroforese por RNA, reação em cadeia de
polimerase com transcriptase reversa, análise seqüencial e a cultura, são utilizadas
basicamente em pesquisas cientificas. A demonstração de soroconversão para os
anticorpos séricos da classe IgA e IgG caracteriza infecção recente, sendo esta
também uma metodologia restrita às pesquisas cientificas, sem aplicação prática28.
10
1.1.4 - Imunidade:
A primeira infecção por rotavírus resulta em rápida resposta imune,
produzindo anticorpos séricos (IgG e IgA) e secretórios, de mucosa. Esta infecção
primária não confere imunidade contra reinfecção, porém protege contra o
desenvolvimento de formas clínicas significativamente sintomáticas na re-infecção. A
história natural da infecção pelo rotavírus foi detalhada no clássico estudo realizado
no México, que acompanhou uma coorte de 200 crianças desde o nascimento até os
2 anos de idade24. Os autores puderam demonstrar que aos 2 anos de idade, 96%
das crianças já tinham apresentado infecção pelo rotavírus. Após a primeira
infecção, 38% das crianças ficam protegidas contra infecções subseqüentes pelo
rotavírus, 77% ficam protegidas contra gastroenterite subseqüente pelo rotavírus e
87% ficam protegidas contra formas graves de gastroenterite pelo rotavírus24. A
primeira infecção gera resposta homotípica, predominantemente sorotipo-específico
e as infecções subseqüentes, mesmo que causadas pelo mesmo sorotipo geram
uma resposta imune mais ampla, heterotípica, com proteção cruzada para outros
sorotipos, conferindo progressivamente maior grau de proteção contra a
gastroenterite pelo rotavírus4,5,24,29.
Apenas recentemente, mais de 15 depois da publicação do clássico estudo de
Velazquez, um estudo realizado com uma coorte de 373 crianças na Índia,
acompanhadas por três anos, mostrou resultados diversos, com proteção de apenas
79% contra gastroenterite moderada ou grave após três infecções por rotavírus, não
tendo sido possível a comprovação da presença de indução de proteção homotípica
após a infecção inicial. Estes resultados, obtidos em um País de condições
peculiares como a Índia, mostrando que a infecção ocorre precocemente (com 6
11
meses de idade mais de 50% das crianças já tinham evidência de infecção) e que o
grau de proteção contra gastroenterite é menor que aquele sugerido em estudos
prévios, trazem importantes implicações práticas nas futuras estratégias de
prevenção desta doença30.
Considera-se que a proteção imune contra o rotavírus é multifatorial, havendo
participação combinada de anticorpos secretórios, séricos e da imunidade celular.
Apesar de alguns estudos associarem a presença de anticorpos séricos contra VP7
(antígenos G) e VP4 (antígenos P) à proteção, ainda não foram claramente
estabelecidos os correlatos imunes de proteção contra infecção e doença pelo
rotavírus28,29.
Podemos afirmar que virtualmente todas as crianças se infectam até os três
anos de idade, sendo que o pico de incidência ocorre entre os quatro e os 24 meses
de idade. Nos primeiros dois ou três meses de idade as infecções são geralmente
menos sintomáticas, assim como nas crianças mais velhas. O aleitamento materno
não tem capacidade de prevenir a infecção, mas pode estar associado a formas
mais leves de doença5.
1.1.5 – Vacinas contra o rotavírus:
Em virtude da reconhecida importância da imunidade intestinal local para a
proteção contra a doença, o desenvolvimento de vacinas contra o rotavírus se
concentrou nas vacinas administradas por via oral. A primeira geração de vacinas
baseou-se no conceito ―Jenneriano‖, que utilizava cepas de rotavírus animais,
essencialmente de origem bovina ou símia, naturalmente atenuadas para seres
humanos, contemplando em sua composição sorotipos heterotípicos quando
12
comparados aos mais freqüentes sorotipos humanos de rotavírus circulantes. Os
resultados de eficácia com estas vacinas foram conflitantes, com ausente ou mínima
proteção em países em desenvolvimento, da África e América do Sul. Foram então
desenvolvidas as vacinas ―Jennerianas‖ de segunda geração, em que cepas animais
de rotavírus naturalmente atenuadas eram utilizadas como ―arcabouço‖ nestas
vacinas e genes responsáveis pela codificação dos tipos G mais freqüentes em
cepas humanas substituíam, através de reagrupamento genético em cultura celular,
o correspondente gene de origem animal14,17,26.
Em 1998 foi licenciada a primeira vacina contra rotavírus (RRV-TV,
internacionalmente conhecida por Rotashield®), produzida pelo laboratório Wyeth.
Esta vacina, tetravalente, era constituída de três cepas de vírus vivos atenuados
símio-humanos, com expressão dos tipos G humanos (G1, G2 e G4) e a própria
cepa símia G3 que apresentava elevada similaridade antigênica com o G3 humano.
A vacina se revelou imunogênica nos estudos clínicos, com eficácia de 57% a 90%
para proteção das formas graves de infecção por rotavírus31. Após o seu
licenciamento e uso em larga escala nos Estados Unidos (EUA), com mais de um
milhão de doses aplicadas, o Centro de Controle de Doenças (CDC) identificou um
aumento no risco de intussuscepção nos primeiros 14 dias após a primeira (cerca de
20 vezes) e a segunda dose (cerca de 5 vezes) da vacina32. O risco de
intussuscepção foi estimado em 1 caso para cada 10.000 lactentes vacinados com a
vacina RRV-TV33-35. Este risco, aparentemente, se mostrou substancialmente maior
quando a primeira dose era dada após os três meses de idade35. Em 1999 a vacina
foi então voluntariamente retirada do mercado pelo fabricante. Aparentemente os
casos de intussuscepção relacionados a esta vacina foram desencadeados pelas
características de elevada replicação da cepa símia no intestino delgado, porém
13
permanece ainda incerto o exato mecanismo responsável pelo desencadeamento de
intussuscepção nos lactentes que receberam a vacina RRV-TV.
Em 2006, foram publicados os resultados dos estudos clínicos principais, de
larga escala, com duas novas vacinas, que demonstraram segurança, ausência de
risco de intussuscepção da mesma magnitude que o observado com a vacina RRV-
TV e comprovada eficácia em prevenir formas graves de infecção por rotavírus,
permitindo que ambas as vacinas (RotaTeq® e Rotarix®) fossem então
licenciadas36,37.
A vacina pentavalente bovino-humana (internacionalmente conhecida por
RotaTeq®), do laboratório MSD, é uma vacina oral, de reagrupamento genético
bovino-humano, contendo 5 cepas (cada uma delas expressa uma diferente proteína
viral de origem humana, VP7 - G1, G2, G3 e G4 ou VP4 - P[8], em um arcabouço da
cepa de origem bovina, naturalmente atenuada, WC3 (G6P7[5]). Estes cinco
sorotipos respondem por, pelo menos, 75% das cepas de rotavírus isoladas em todo
o mundo, embora a prevalência de cada sorotipo possa variar de uma região para
outra. Os estudos clínicos com esta vacina envolveram mais de 70.000 lactentes e
os resultados demonstraram eficácia de 74% (95%IC: 66,8-79,9%) para proteção
contra GEA pelos rotavírus G1-G4 de qualquer gravidade e eficácia de 98% (95%IC:
88,3-100%) para proteger contra formas graves de infecção por rotavírus no
seguimento de um ano36. A vacina reduziu, ainda, o número de consultas médicas
ambulatoriais por GEA causada pelos rotavírus G1-G4 em 86% (95% IC: 73,9-
92,5%).
Não foi observado aumento de risco de intussuscepção nos primeiros 42 dias
após qualquer uma das doses da vacina nos lactentes vacinados (risco relativo [RR]
de 1,6; 95%IC: 0,4-6,4). No seguimento de um ano após cada dose da vacina, foram
14
observados 12 casos de intussuscepção no grupo que recebeu a vacina e 15 casos
no grupo que recebeu placebo (risco relativo de 0,8; 95%IC: 0,3 – 1,8). Não se
observaram diferenças significativas na incidência de febre e irritabilidade entre os
dois grupos, havendo, porém, um discreto aumento na incidência de diarréia leve e
vômitos no grupo que recebeu a vacina. Eventos adversos considerados graves não
foram associados à qualquer dose da vacina36.
A vacina é administrada por via oral, em preparação líquida, pronta para o
uso, em três doses. De acordo com a bula licenciada no Brasil, a primeira dose da
vacina deve ser administrada entre 6 e 12 semanas de idade, sendo o intervalo
mínimo entre as doses subseqüentes de 4 semanas. A última dose deve ser
administrada até no máximo 32 semanas. Pode ser administrada
concomitantemente às demais vacinas do calendário da infância, inclusive com a
vacina de pólio oral. A propósito, estudo que comparou a imunogenicidade da vacina
pentavalente bovino-humana, quando administrada concomitantemente à vacina de
pólio oral ou com 8 a 10 semanas de intervalo entre elas, observou que a
administração concomitante das vacinas não interferiu na resposta imune aos três
poliovirus, 1, 2 e 3, havendo, entretanto, uma tendência de menores concentrações
de IgA para o rotavírus no grupo que recebeu as vacinas na mesma visita. Apesar
das menores concentrações, observou-se aumento de pelo menos 3 vezes nos
títulos de anticorpos em 93% dos lactentes vacinados, contemplando a definição de
não inferioridade da resposta em relação ao grupo que recebeu as vacinas com
intervalo de 8 a 10 semanas38.
O aleitamento materno não altera a eficácia da vacina, não havendo
restrições em relação ao aleitamento e alimentação dos lactentes vacinados37. A
vacina mostrou ainda adequado perfil de tolerabilidade e eficácia para a redução de
15
hospitalizações e consultas ao serviço de emergência em lactentes prematuros
vacinados, permitindo, assim que ela seja utilizada em prematuros da mesma
maneira que em lactentes nascidos a termo40.
Essa vacina foi inicialmente licenciada nos EUA e em fevereiro de 2006 o
ACIP (Comitê Assessor para a Prática de Imunizações) passou a recomendá-la
rotineiramente para os lactentes naquele País, em três doses, aos 2, 4 e 6 meses de
idade28.
A vacina monovalente de cepa humana (internacionalmente conhecida por
Rotarix®), do laboratório GSK, é constituída de uma cepa G1P[8] de rotavírus
humano atenuada por passagens em cultivo celular. Apesar de expressar apenas
uma cepa, o compartilhamento de alguns epítopos protetores comuns a outras
cepas propicia a possibilidade de proteção cruzada contra outros sorotipos. Os
resultados do estudo multicêntrico, que envolveu mais de 60.000 lactentes,
demonstraram que a vacina apresentou adequado perfil de reatogenicidade, não se
associou a risco de intussuscepção nos primeiros 30 dias após a administração das
duas doses da vacina (RR: 0,85; 95%IC: 0,30-2,4), propiciando eficácia de 84,7%
(95%IC: 71,7-92,4%) em prevenir formas graves (definidas através de escala de
Vesikari ≥ 11) de infecção por rotavírus durante o primeiro ano de vida nos estudos
feitos na América Latina37. Estudo utilizando os mesmos desfechos clínicos,
realizado na Europa, demonstrou eficácia de 96% (95%IC: 90-99%) em prevenir
formas graves da infecção durante os primeiros 2 anos de vida dos lactentes41. Os
estudos demonstraram também a possibilidade de proteção contra sorotipos
diferentes do sorotipo vacinal. No estudo feito na América Latina, a proteção
observada contra o sorotipo G2P[4], um sorotipo que não compartilha os tipos G ou
P com a cepa contemplada na vacina, foi menor (44%; 95%IC: <0-84%), não
16
havendo, porém, um número suficiente da casos para que se observasse
significância estatística. Entretanto, análises posteriores, em estudo de eficácia
realizado na Europa e em uma meta-análise integrada, verificaram a presença de
proteção estatisticamente significativa contra GE grave associada ao G2P[4] (86%;
95%IC: 24-99% e 67%; 95%IC: 15-87%, respectivamente)41,42.
A vacina oral, monovalente de cepa humana atenuada de rotavírus
atualmente utilizada no Brasil apresenta 1 mL. de volume e tem formulação
individual, pronta para o uso. A primeira dose da vacina deve ser administrada entre
6 semanas e 14 semanas de idade e a segunda dose entre 14 e 24 semanas de
idade, com um intervalo mínimo de 4 semanas entre as duas doses. Após a primeira
dose já existe um grau parcial de proteção, sendo que a proteção máxima é atingida
após a segunda dose. A vacina pode ser administrada simultaneamente a qualquer
das seguintes vacinas (DTP, DTPa, Hib, hepatite B, pólio oral, pólio inativada, DTPa-
IPV-HB/HIB, DTPa-IPV/Hib, DTP-HB/Hib, meningococo C conjugada e pneumococo
conjugada)43.
Em relação a vacina pólio oral (OPV), os estudos foram feitos com um
intervalo de 15 dias entre a administração da vacina de rotavírus monovalente
humana e da vacina de pólio oral, não havendo interferência nas respostas imunes
contra rotavírus e contra pólio quando utilizadas desta maneira. Em estudo realizado
na África do Sul com aplicação concomitante da vacina de rotavírus monovalente
humana e da OPV demonstrou-se que a resposta imune aos três poliovírus, 1, 2 e 3
não se altera quando comparada com a resposta observada nos lactentes que
recebem as vacinas com 15 dias de intervalo, havendo, porém, uma discreta
diminuição nos títulos de anticorpos contra rotavírus após a primeira dose da vacina.
17
Na avaliação feita após a segunda dose da vacina esta diferença não se mostrou
relevante44.
Os eventos adversos associados à vacina foram similares aos observados
nos que receberam placebo, sendo os mais freqüentemente relatados: irritabilidade
inapetência, febre, diarréia, vômitos, dor abdominal e flatulência. Na avaliação do
risco de intussuscepção, foram observados seis casos nos primeiros 31 dias após
cada uma das doses, entre os 31.673 lactentes que receberam a vacina, em
comparação a sete casos entre os 31.552 lactentes que receberam placebo (RR:
0,85; 95% CI: 0,30–2,42), comprovando a ausência de risco de intussuscepção
associado à vacinação37.
A vacina está contra-indicada em bula para crianças com: Imunodeficiências
primárias ou secundárias (pela ausência de estudos publicados utilizando a vacina
nestes pacientes); Hipersensibilidade conhecida a componentes da vacina ou à dose
anterior; Doença crônica gastrointestinal. A vacina deve ser adiada nas seguintes
situações: doenças febris agudas e em crianças com vômitos e/ou diarréia grave.
De grande relevância, sob o prisma de saúde pública, foi a magnitude da
redução de internações por gastroenterite de qualquer causa em crianças menores
de um ano. No estudo conduzido na América Latina, pela GSK, a vacina de rotavírus
monovalente humana reduziu em 42% as internações por diarréia aguda em
lactentes menores de um ano, enquanto que no estudo conduzido nos Estados
Unidos e na Finlândia, pela MSD, a vacina pentavalente bovino-humana reduziu em
63% as internações durante o primeiro ano de vida36,37. Estes auspiciosos resultados
de redução significativa de hospitalizações por diarréia de qualquer causa
superaram as mais otimistas previsões em relação à proteção oferecida por estas
18
vacinas. Entretanto, alguns pontos concernentes à eficácia destas vacinas ainda não
estão suficientemente estudados e, portanto, merecem reflexão.
Apesar de ambas as vacinas terem demonstrado nos estudos pré-
licenciamento capacidade de induzir proteção contra infecção por sorotipos
diferentes dos contidos na vacina, uma análise mais criteriosa dos dados publicados
deixa claro que o número limitado de lactentes envolvidos nestes estudos não nos
permitia prever, com segurança, como seria o comportamento destas vacinas
quando introduzidas em regiões onde prevalecessem sorotipos não contidos na
vacina. O maior desafio, entretanto, parece ser o de demonstrar que, em
populações com elevados índices de desnutrição e doenças infecciosas associadas,
como na Ásia e na África, a proteção oferecida permaneça elevada.
Os estudos de fase III realizados na África do Sul demonstraram que a
proteção, contra GEA grave por rotavírus, oferecida por duas ou três doses da
vacina monovalente humana foi de 72% (95%IC: 40-88%) e 82% (95% IC: 55-94%),
respectivamente, no primeiro ano de seguimento. No Malaui, entretanto, a eficácia
observada com duas doses da vacina, com 10 e 14 semanas, ou três doses, com 6,
10 e 14 semanas, foi similar: 49% (95%IC: 11-72%) e 50% (95% IC: 11-72%),
respectivamente. Apesar da diferença de desempenho da vacina nestes dois países,
considerando que a carga de doença grave por rotavirus no Malaui é
significativamente maior que na África do Sul, a vacina demonstrou capacidade de
prevenir 6,7 episódios de GEA grave para cada 100 crianças vacinadas no Malaui
contra 4,2 episódios para cada 100 crianças vacinadas na África do Sul45.
Resultados similares de eficácia foram observados com a vacina pentavalente
bovino-humana nos estudos realizados no Quênia, Gana, Mali, Bangladesh e
Vietnam46,47. Nestes países africanos e asiáticos a eficácia com três doses da
19
vacina, com 6, 10 e 14 semanas de vida, contra GEA grave por rotavírus no primeiro
ano de seguimento foi de 64% (95%IC: 40-79%) e 51% (95%IC: 13-73%),
respectivamente.
Estes dados de eficácia de ambas as vacinas em cenários desafiadores,
como os destes países africanos e asiáticos motivaram a OMS a recomendar a
inclusão das vacinas de rotavírus nos programas nacionais de imunização para
todas as crianças no mundo. Nos países em que as mortes por diarréia respondem
por pelo menos 10% da mortalidade em crianças menores de 5 anos a introdução
destas vacinas é fortemente recomendada48.
20
2.- OBJETIVOS DO ESTUDO:
O objetivo primário do estudo foi o de estabelecer um padrão de
comportamento das hospitalizações por GEA e por GEA causada pelo rotavírus em
crianças menores de 5 anos de idade antes da introdução da vacina no Programa
Nacional de Imunizações e, após a sua implementação, assumindo que as práticas
de coleta e teste rotineiro sejam mantidas nestes hospitais, avaliar o impacto da
introdução da vacina nas hospitalizações por GEA.
O objetivo secundário foi monitorar a distribuição de genótipos de rotavírus
associados à doença grave causada pelo rotavirus após a introdução da vacinação
de rotina nos lactentes. .
21
3. - CASUÍSTICA E MÉTODOS:
3.1 - População estudada:
3.1.1 - Hospital São Luiz (HSL)
Foram consideradas elegíveis para o estudo todas as crianças menores de 5
anos, internadas por GEA entre 1 de Janeiro de 2004 e 31 de Dezembro de 2008 no
Hospital São Luiz (HSL), um hospital privado que realiza, por ano, aproximadamente
40.000 atendimentos no Pronto-Socorro e 1.400 internações em crianças menores
de 5 anos.
GEA foi definida como a presença de diarréia (3 ou mais evacuações
amolecidas, ou mais amolecidas que o habitual, em um período de 24 h.)
acompanhada ou não de vômitos, com até 14 dias de duração. Após obtenção de
consentimento eram coletados os dados clínicos dos pacientes e inseridos em uma
planilha, com informações sobre o grupo etário (0-11 meses; 12-23 meses e 24 a 59
meses), características e duração dos sintomas e duração da hospitalização. No
período após a introdução da vacina no Programa Nacional de Imunizações,
informação sobre o estado vacinal era também solicitada.
Pelo menos uma amostra de fezes foi coletada, idealmente no primeiro dia
de internação ou em até 48 horas, de cada uma das crianças,
Durante os 5 anos do período do estudo, pudemos realizar a coleta rotineira
de amostras de fezes em praticamente todas as crianças hospitalizadas por GEA no
HSL.
Adicionalmente, analisamos os resultados dos testes de rotavírus realizados
anualmente nas crianças menores de 5 anos avaliadas no Pronto-Socorro do HSL.
22
3.1.2 - Hospital Central da Santa Casa de São Paulo (HSC):
Com o objetivo de ampliar a avaliação para uma população que fosse
representativa de outra camada sócio-econômica, foi também incluído um hospital
geral (Hospital Central da Santa Casa- HSC) voltado ao atendimento médico-
hospitalar de pacientes carentes e do SUS (Sistema Único de Saúde), cuja
assistência prestada é totalmente gratuita. No HSC, em função da indisponibilidade
do teste para rotavirus durante todo o período do estudo, foram incluídos apenas os
dados de internações de crianças menores de 5 anos de idade por GEA, entre 1 de
Janeiro de 2004 e 31 de Dezembro de 2008, sem especificar a proporção destas
internações atribuída ao rotavírus. Neste Hospital são realizados, anualmente,
aproximadamente 90.000 atendimentos no Pronto-Socorro e 5.200 internações em
crianças menores de 5 anos.
3.2 – Coleta e análise das amostras:
Amostras de fezes de todas as crianças hospitalizadas com GEA durante o
período do estudo, no HSL, foram colhidas em frascos secos, limpos, à prova de
água, sem detergentes, preservativos ou meios de transporte e imediatamente
transportados ao laboratório para pesquisa da presença de rotavírus através de
método de detecção rápida, qualitativo, que utiliza a técnica imuno-cromatográfica,
baseado na associação de anticorpos monoclonais específicos de rotavírus (Vikia®
Rota-Adeno – Bio-Mérieux, Lyon, França).
No HSC, foram colhidas amostras de fezes apenas nos períodos em que o
teste de detecção rápida imuno-cromatográfico estava disponível no laboratório
central.
23
Os materiais (fezes) com resultados positivos para detecção rápida do
rotavírus nas fezes foram armazenados em freezer a -15C e encaminhados ao
laboratório de vírus entéricos do Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade
de São Paulo para identificação e caracterização genotípica, por transcrição reversa
seguida de reação em cadeia de polimerase (RT-PCR).
1. Preparo das suspensões de fezes:
A partir das amostras de fezes foram preparadas suspensões de fezes a 20%
em tampão Tris/Cálcio (0,1M Tris-HCl; 1,5mM CaCl2, pH7.3). Após 30 minutos de
incubação à temperatura ambiente com agitações periódicas, as suspensões foram
centrifugadas a 5900g (centrífuga Eppendorf modelo 5415-C) por 15 minutos. O
sobrenadante foi estocado a -20ºC49.
2. Transcrição reversa seguida de reação em cadeia de polimerase (RT-
PCR)48:
Para a caracterização molecular, o dsRNA viral foi extraído a partir da
suspensão de fezes a 20% usando TRIZOL® (Invitrogen cat. N. 155596) seguindo
as orientações do fabricante. O RNA extraído foi estocado a –20ºC51.
Para a determinação dos genótipos G e P de rotavírus foi utilizada a técnica
de transcrição reversa seguida de seminested multiplex PCR52-56. Todas as reações
de RT-PCR foram realizadas com uma amostra padrão como controle positivo e
água como controle negativo. Quatro salas separadas foram utilizadas, uma para a
extração do RNA, outra para o preparo da 1ª amplificação, outra para a 2ª
amplificação e uma última onde foram preparados os geis de agarose. Estes
cuidados foram adotados para evitar contaminações cruzadas entre as amostras.
24
Resumidamente, o dsRNA extraído da suspensão das amostras de fezes, foi
denaturado e submetido, em uma só reação, à transcrição reversa (RT), usando
transcriptase reversa (SuperScript II, Invitrogen), seguida de PCR, utilizando primers
com sequências comuns a todos os rotavírus, para amplificação da VP7 (genótipos
G) com os primers 9con1 e 9con252 ou Beg, End, EndUk e EndCRW8; e de parte da
VP4 (genótipos P) com os primers Con2 e Con3. O material amplificado nesta
primeira reação foi submetido a uma reação do tipo seminested PCR, utilizando um
conjunto de primers genótipo-específicos, capazes de amplificar segmentos
genômicos de tamanhos diferentes, correspondentes a cada genótipo. Para a
caracterização dos genótipos G foram utilizados os primers (9T1-1, 9T1-2, 9T-3P,
9T4 e 9T-9b)52 ou (ET10, BT11, FT5, DT6) 55. Para a caracterização dos genótipos P
foram utilizados os primers (1T1, 2T1, 3T1, 4T1, e 5T1) 51 e (pNCDV, pUk, pB223,
pGott e pOSU) 56.
As amostras negativas foram testadas para genótipos G e P animais55,56 e,
com 3 primers adicionais para tipagem P[8] (nac10, nac13, nac25), descrito por
Cunliffe57. Todos os genótipos mistos identificados com o pool de primers foram
testados com primers individuais. O material amplificado foi submetido a eletroforese
em gel de agarose 1,5%, utilizando, no mesmo gel, um padrão de peso molecular
(100 bp DNA ladder, Invitrogen) para a determinação direta do peso molecular do
segmento obtido, correspondente a cada genótipo.
3. Amostras de vírus padrão:
As amostras padrão de rotavírus utilizadas durante este trabalho foram
mantidas em culturas celulares MA-104 e estocadas à –20ºC. As amostras HuRV-
A/DS1, HuRV-A/ST3, SiRV-A/SA11, BoRV-A/NCDV BoRV-A/Uk, BoRV-A/B223,
PoRV-A/YM e PoRV-A/OSU foram cedidas pelo Dr. David Snodgrass, do Moredun
25
Research Institute, Edinburgh, Escócia. A amostra padrão RV-A/RV4 foi cedida pelo
Dr. Enzo Palombo, do World Health Organization Collaborating Center for Research
on Human Rotaviruses, do Royal Children’s Hospital, Melbourne, Austrália.
3.3 - Análise Estatística:
Comparamos a proporção de hospitalizações por GEA que eram confirmadas
laboratorialmente como sendo causadas pelo rotavírus durante o período pré-vacinal
(2004-2005) e pós-vacinal (2007-2008) e calculamos a redução da taxa de
positividade dos testes de rotavírus no período pós-vacinal, com intervalos de
confiança de 95%, usando o teste do qui-quadrado para independência. Um valor de
p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Esta análise foi realizada
tanto para as internações, como para as consultas no Pronto-Socorro, de crianças
menores de 5 anos com GEA.
Nós também comparamos a mediana da idade dos pacientes durante os
períodos pré e pós-vacinal usando o teste de t student.
Não consideramos na análise as internações por GEA ocorridas no ano de
2006, pois a introdução da vacina coincidiu com o início da estação de rotavírus em
São Paulo, sendo a cobertura com duas doses da vacina, naquele momento, ainda
muito baixa para a população de crianças menores de 5 anos.
O estudo foi aprovado nos Comitês de Ética do HSL, HSC e do Instituto de
Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo.
26
4. - RESULTADOS:
Durante o período de 5 anos de vigilância do estudo (Janeiro de 2004 a
Dezembro de 2008) foram admitidas no HSL 664 crianças menores de 5 anos de
idade com GEA. Deste total, 655 (98,8%) tiveram uma amostra de fezes coletada e
foram, portanto, incluídas no estudo.
Rotavírus foi detectado, com a prova imunocromatográfica, em 169 crianças
(25,8%). Durante o período pré-vacinal, de 2004 a 2005, o número de crianças
menores de 5 anos hospitalizadas com GEA e GEA causada por rotavírus foi,
respectivamente, 288 e 88, sendo a taxa de positividade para rotavírus de 30,6%.
No período pós-vacinal, de 2007 a 2008, 204 e 36 crianças menores de 5 anos
foram hospitalizadas com GEA e GEA por rotavírus, respectivamente, com uma taxa
de positividade para o rotavírus de 17,6% (Tab. 1). Estes dados representam uma
redução de 29% no número de hospitalizações por GEA de todas as causas e uma
redução de 59% no número de hospitalizações por GEA causada por rotavírus em
crianças menores de 5 anos de idade no período pós-vacinal em comparação ao
período pré-vacinal (Tab. 1). Observamos, ainda, uma redução de 42,2% (95% IC:
18,6%-59,0%; p = 0,001) na taxa de positividade para os testes de rotavírus no
período pós-vacinal.
27
Tabela 1 – Impacto da introdução da imunização de rotina nas hospitalizações por
GE causada pelo rotavírus e nas taxas de positividade dos testes de rotavírus em
crianças menores de 5 anos internadas no HSL, de acordo com o grupo etário.
2004-2008.
Pré-vacina (2004-2005) Pós-vacina (2007-2008)
Grupo etário
(meses)
No. de casos
de GEA
No. (%) de casos de GEA
por RV
No. de casos
de GEA
No. (%) de casos de GEA
por RV
Redução de casos de
GEA por RV %
Redução na taxa de positividade %
(95% IC)
Valor de P*
0 – 11 100 28 (28,0) 58 5 (8,6) 82,1 69,2 (24,7 – 84,7) 0,004
12 – 23 91 26 (28,6) 56 7 (12,5) 73,0 56,3 (5,9 - 79,6) 0,02
24 – 59 97 34 (35,0) 50 24 (26,6) 29,4 23,9 (-17,7 – 50,8) 0,2 (NS)
Todos (0 -59)
288 88 (30,6) 204 36 (17,6) 59,0 42,2 (18,6 – 59,0) 0,001
*Valores de P foram calculados com o teste de qui-quadrado. NS indica não significante GEA indica gastroenterite aguda
A distribuição dos casos de acordo com o grupo etário mostrou que no
período pós-vacinal, houve redução no número de hospitalizações devidas ao
rotavírus em todos os grupos etários, com a maior redução observada no grupo de
lactentes (82,1%), seguido pelo grupo de crianças de 12 a 23 meses de idade
(73,0%) e crianças de 24 a 59 meses (29,4%).
As taxas de positividade para rotavirus em crianças menores de 5 anos de
idade hospitalizadas com GEA no HSL também diminuíram em todos os grupos
etários no período pós-vacinal (Tab. 1), mais uma vez com as maiores reduções
observadas no grupo de lactentes, menores de 1 ano (69,2%; 95% IC: 24,7%-
87,4%; p = 0,004), seguido pelo grupo de crianças de 12 a 23 meses (56,3%; 95%
CI, 5,9%–79,6%; P = 0,02) e crianças de 24 a 59 meses de idade (23,9%; 95% CI: -
17,7% a 50,8%; P= 0,2).
28
A mediana de idade dos pacientes aumentou de 19,5 meses para 28,1 meses
no período pós–vacinal em comparação aos anos anteriores (p < 0,001).
Nos anos que precederam a introdução da vacina o início da atividade do
rotavírus geralmente ocorria em Abril, com o pico do número de casos e o pico de
proporção de positividade entre Maio e Junho (Fig. 1). Nos anos subseqüentes à
introdução da vacina, em 2007 e 2008, observamos um atraso de 2 a 3 meses no
início da atividade do rotavírus, com aparecimento de casos a partir de Julho com o
pico de atividade entre Agosto e Setembro.
Figura 3. Hospitalizações mensais por GEA de todas as causas (linha
amarela) e GEA por rotavírus (linha vermelha) no HSL. Janeiro de 2004 a Dezembro
de 2008. (N = 655 ).
No HSC, foram incluídos apenas os dados de vigilância de hospitalizações
por GEA, em razão da indisponibilidade do teste de rotavírus em diversos períodos
29
do estudo. Foram admitidas, no total, 615 crianças menores de 5 anos de idade com
diagnóstico de GEA. Durante o período pré-vacinal, de 2004 a 2005, foram
hospitalizadas 284 crianças menores de 5 anos com GEA e no período pós-vacinal,
de 2007 a 2008, 183 crianças, representando uma redução de 35,5% no número de
hospitalizações por GEA de todas as causas (Tab. 2).
A distribuição dos casos de acordo com o grupo etário mostrou que, no
período pós-vacinal, houve redução no número de hospitalizações por GEA em
todos os grupos etários, com a maior redução observada no grupo de lactentes
(55,9%), seguido pelo grupo de crianças de 12 a 23 meses de idade (21,9%) e
crianças de 24 a 59 meses (11,7%).
Tabela 2 – Impacto da introdução da imunização de rotina nas hospitalizações por
GEA de todas as causas em crianças menores de 5 anos internadas no HSC, de
acordo com o grupo etário. 2004 – 2008.
Pré-vacina (2004-2005)
Pós-vacina (2007-2008)
Grupo etário (meses)
No. de casos de GEA
No. de casos de GEA
Redução do No. de casos de GEA %
0 – 11 134 59 55,9
12 – 23 82 64 21,9
24 – 59 68 60 11,7
Todos (0 -59)
284 183 35,5
GEA indica gastroenterite aguda
Um total de 4615 crianças menores de 5 anos de idade com GEA foram
avaliadas no Pronto-Socorro do HSL durante o período pré-vacinal, das quais 1170
(25,3%) tiveram coletada uma amostra de fezes para pesquisa de rotavírus, sendo
30
que 362 (30,9%) foram positivas. No período pós-vacinal um total de 4016 crianças
menores de 5 anos com GEA foi avaliada no Pronto-Socorro, das quais 934 (23,2%)
tiveram uma amostra de fezes colhida para pesquisa de rotavírus, com 98 delas
(10,4%) positivas, o que representou uma redução de 66,3% na taxa de positividade
(p< 0,001) (Fig. 4).
Figura 4- Resultados dos testes de rotavírus, antes e após a introdução da
imunização de rotina, em crianças menores de 5 anos atendidas no Pronto-Socorro
do HSL.
A determinação dos tipos G e P, através da realização de transcrição reversa
seguida de reação em cadeia de polimerase, foi realizada em 70 (86,4%) das 81
amostras que foram positivas para rotavírus no período de 2006 a 2008 no HSL.
Três genótipos G (G1, G2 e G9) e três genótipos P (P[4], P[6] e P[8]) foram
identificados (Tab. 3). Em 2006, ano em que a vacina foi introduzida, as
combinações de genótipos G/P mais frequentemente detectadas foram G9P[8]
(41,2%), G9P[4] (23,5%) e G2P[4] (8,8%). O genótipo G2P[4] tornou-se prevalente
31
durante o período do estudo, aumentando sua taxa de detecção para 58,8% em
2007 e 73,7% em 2008. Entre as cepas de rotavirus identificadas em 2008, o G2 foi
o único genótipo G encontrado.
Tabela 3 – Frequência das combinações G e P de rotavírus identificadas em
crianças hospitalizadas (HSL, 2006-2008).
Combinações G e P 2006 2007 2008
N % N % N %
G1 P[8] 1 2,9
G2 P[4] 3 8,8 10 58,8 14 73,7
G9 P[8] G9 P[4] G2 P[8] G2 P[6] G2 N G2 P[4] + P[6] G9 P[4] + P[6] G9 N N P[4] N P[8] Total
14 8 2
1 1 1 1 2
34
41,2 23,5 5,9
2,9 2,9 2,9 2,9 5,9
100,0
5
1
1
17
29,4
5,9
5,9
100,0
2 3
19
10,5 15,8
100,0
N = Não tipável
32
5. - DISCUSSÃO:
Este estudo prospectivo, de vigilância, foi conduzido em condições ideais, de
acordo com o protocolo genérico da Organização Mundial da Saúde (OMS)58, com
monitoramento da presença de rotavírus em virtualmente todas as crianças menores
de 5 anos de idade, internadas com GEA em um hospital sentinela (HSL), por um
período de 5 anos consecutivos a partir de Janeiro de 2004. Quando a vacina de
rotavírus foi incorporada no Programa Nacional de Imunizações, em Março de 2006,
nós mantivemos as mesmas práticas, pesquisando a presença do rotavírus em
virtualmente todas as crianças menores de 5 anos internadas com GEA durante o
período de vigilância do estudo, reduzindo, desta maneira, a possibilidade de um
potencial viés e propiciando uma oportunidade única de avaliar o impacto da
vacinação em nosso meio8.
Este é o primeiro estudo, de que tenhamos conhecimento, a fornecer dados
do impacto da introdução da vacinação universal para rotavírus na doença grave por
rotavírus na cidade de São Paulo.
Observamos uma redução substancial das hospitalizações por gastroenterite
causada pelo rotavírus após a introdução da vacinação universal. Levando em conta
a cobertura com duas doses da vacina, na população alvo do programa de
imunização de rotina na cidade de São Paulo, nos anos de 2007 e 2008 (78% e 81%
respectivamente)7, a magnitude de redução no número anual de hospitalizações por
GEA causadas pelo rotavírus, demonstrada em nosso estudo no período pós-
vacinal, reproduziu de maneira consistente na prática clínica os resultados do
principal estudo de Fase III realizado na América Latina37, que mostrou 85% de
33
eficácia contra hospitalização por GEA causada pelo rotavírus em crianças menores
de 5 anos vacinadas com duas doses da vacina monovalente humana atenuada.
A mesma magnitude de redução nas internações por GEA de qualquer causa
em crianças menores de 5 anos foi observada nos dois hospitais, HSL (29%) e HSC
(35%), mostrando que a vacinação proporcionou benefício similar em duas
populações de classes sócio-econômicas distintas. Esse dado reforça a importância
e a representatividade dos resultados obtidos em nosso estudo. Salientamos, ainda,
que a redução observada nos dois Hospitais estudados foi também de magnitude
similar aos achados dos estudos que precederam o licenciamento da vacina35,
antecipando o significativo benefício potencial de um programa de imunização de
rotina com a vacina em países de condições similares às do Brasil.
Conforme esperávamos, as maiores reduções nas taxas de positividade dos
testes de rotavírus em crianças hospitalizadas com GEA foram demonstradas nos
grupos etários alvo da vacinação. Apesar de também termos observado uma
tendência de redução nas crianças de 24 a 59 meses de idade, à época um grupo
de idade muito avançada para ter recebido a vacina, ela não atingiu significância
estatística.
Nos Estados Unidos, Europa, Austrália e América Latina, os resultados de
estudos de vigilância, para avaliar o impacto e a efetividade da vacinação,
mostraram significativa redução na incidência de GEA causada por rotavírus,
redução na atividade do vírus em exames laboratoriais, redução nas hospitalizações,
nas consultas em Pronto-Socorros e nas consultas ambulatoriais relacionadas à
GEA grave causada pelo rotavírus, após a introdução da vacinação rotineira nestes
países59-81.
34
Nos Estados Unidos os estudos que avaliaram a efetividade da vacina
pentavalente bovino-humana, após o seu uso rotineiro, mostraram resultados
consistentes com os observados no principal estudo de eficácia com esta vacina. As
estimativas de efetividade, nos estudos caso-controle64,72, variaram de 79% a 89%
para prevenção de hospitalização e visitas em Pronto-Socorro e de 85% a 100%
para prevenção de hospitalização relacionada à GEA causada por rotavírus, nos
estudos de coorte62,63. Nos estudos de vigilância baseados em resultados dos testes
de laboratório para rotavírus67,68, observou-se redução de 42% a 60% na magnitude
dos picos de atividade do rotavírus nas primeiras duas estações após a introdução
da vacinação e atraso no início da sazonalidade de 6 a 15 semanas.
Recentemente foram publicados resultados de estudos que mostram que o
impacto dos programas de vacinação na redução de atividade do rotavírus se
manteve sustentado por pelo menos três estações consecutivas nos EUA69. A
redução observada na atividade do rotavírus excedeu, inclusive, o que seria
esperado de acordo com as coberturas vacinais estimadas, sugerindo a presença de
efeitos indiretos da vacinação beneficiando grupos etários não vacinados60,69,72,80,82.
Em um destes estudos estimou-se que 15% das 66.000 hospitalizações evitadas e
20% dos 204 milhões de dólares de gastos médicos diretos economizados com o
programa de imunização nos EUA foram devidos à redução de doença em crianças,
adolescentes e adultos de 5 a 24 anos de idade, destacando não só a carga de
doença, até então subestimada, nestes grupos etários acima de 5 anos, como a
importância dos lactentes e crianças pequenas na transmissão do vírus na
comunidade82.
Resultados de vigilância de atividade na Austrália, onde alguns territórios do
País introduziram a vacina pentavalente e outros a vacina monovalente, mostraram
35
redução significativa na proporção de testes positivos, nas hospitalizações
relacionadas à GEA causada por rotavírus e à GEA por todas as causas, também
aqui observando-se redução inclusive em crianças de grupos etários que não
poderiam ter recebido as vacinas, confirmando a presença de benefícios indiretos da
vacinação em todo o País71,73.
Na Áustria, os resultados dos estudos de impacto do programa de imunização
com as vacinas pentavalente e monovalente também mostraram redução de
hospitalização associada à GEA causada por rotavírus, mais uma vez com
evidências de redução em grupos etários não vacinados81. Um atraso na
sazonalidade de um a dois meses, além do declínio no pico de atividade da doença
e nas hospitalizações, foi observado na Bélgica, após a introdução da vacinação
rotineira61,74.
Na América Latina, os primeiros resultados de avaliação dos programas de
imunização com as vacinas de rotavírus também corroboram os resultados obtidos
nos principais estudos de eficácia nesta região, com redução significativa de
hospitalização por GEA de todas as causas e GEA causada pelo rotavírus em vários
destes países, como El Salvador, Panamá, México, Nicarágua e Brasil75-79.
Evidências de proteção indireta, com redução de doença em grupos etários não
vacinados, também foram observadas nestes países.
A presença de proteção indireta já nos primeiros anos após o uso das vacinas
de rotavírus, quando apenas os lactentes haviam sido vacinados, salienta a
importância deste grupo etário como o principal responsável na cadeia de
transmissão deste vírus na comunidade. Outro aspecto relevante em relação à
proteção indireta é que seus benefícios devem, em princípio, ser de maior
importância, do ponto de vista de saúde pública, nos países em desenvolvimento,
36
onde tem-se observado consistentemente uma tendência de menor eficácia destas
vacinas. Um achado reproduzido por estes estudos foi que a redução de doença
grave observada sugere que a proporção de casos de GEA atribuída ao rotavírus
mostrou-se maior que a esperada baseando-se nos dados de vigilância anteriores à
introdução destas vacinas, salientando a importância deste agente como uma das
mais freqüentes causas de infecção imuno-prevenível83.
Em nosso estudo, além da diminuição no número e na proporção de
hospitalizações por GEA que eram confirmadas como positivas para rotavirus,
também observamos uma significativa redução (66,3%; p< 0,001) nas taxas de
positividade para rotavírus entre as crianças menores de 5 anos de idade atendidas
no Pronto-Socorro do HSL com quadro de GEA. Importante aqui salientar que a
análise dos dados provenientes dos atendimentos no Pronto-Socorro tem algumas
limitações. O fato de não termos, como rotina obrigatoriamente estabelecida, a
pesquisa de rotavírus nos casos de GEA atendidos no Pronto-Socorro faz com que
estes dados não tenham a mesma consistência e confiabilidade que os dados de
hospitalizações para o monitoramento do impacto da vacinação na doença grave
pelo rotavírus.
Entretanto, é improvável que a significativa redução que observamos no
Pronto-Socorro seja explicada por variações temporais ou mudança nas práticas de
pesquisa de rotavírus. Além disso, a magnitude de redução observada no Pronto-
Socorro correlaciona-se perfeitamente com os nossos achados de redução em
hospitalizações e coincide com a implementação do programa de vacinação rotineira
universal dos lactentes.
Nossos resultados de vigilância indicaram que o início da atividade de
rotavirus nas estações de 2007 e 2008 foi atrasado por aproximadamente 2 a 3
37
meses quando comparamos com os anos anteriores à introdução da vacina (2004-
2005). Este fenômeno foi inicialmente observado na estação de 2007, coincidente
com o aumento na cobertura vacinal na cidade de São Paulo. Nós interpretamos
estes resultados como sugestivos da presença de imunidade de rebanho,
significando que quando o vírus começa a circular na comunidade ele encontra uma
população menos susceptível, levando assim mais tempo para sua disseminação,
sugerindo que as elevadas taxas de cobertura vacinal entre os lactentes
contribuíram para a redução da transmissão do vírus na comunidade. Exatamente o
mesmo fenômeno, com atraso no início da atividade do rotavírus em 2 a 4 meses
comparando com anos anteriores, foi observado entre as estações de 2007 e 2008
nos Estados Unidos, coincidente com o aumento nas taxas de cobertura com a
vacina pentavalente bovino-humana naquele País67,84 e também na Bélgica após a
introdução da vacina monovalente61. Este achado de nosso estudo, em
conformidade com o observado em outros países, tem no nosso entendimento
potencial relevância para o planejamento dos estudos de vigilância após a
incorporação dos programas de imunização contra o rotavirus, uma vez que indica a
necessidade de estender o período de vigilância por alguns meses além do que
habitualmente se realizava anteriormente, para uma compreensão mais fiel e correta
do comportamento da atividade deste vírus na comunidade.
Nosso estudo é o primeiro a reportar a distribuição de genótipos de rotavírus
em São Paulo após a implementação da vacinação rotineira. Em 2006, no momento
da introdução da vacina, o genótipo G9P[8] era o predominante, confirmando os
resultados de outros estudos realizados em São Paulo naquele período85. Nos anos
subseqüentes à introdução da vacina observamos uma elevada predominância do
G2P[4]. Estudos que investigaram a distribuição de genótipos de rotavírus, após a
38
introdução da vacina, realizados em outras regiões do país também verificaram este
mesmo padrão de predominância do G2P[4]86-89. Uma das possíveis interpretações
para este fenômeno foi atribuí-lo à menor efetividade da vacina contra este genótipo,
em função desta cepa não compartilhar os tipos G ou P com a cepa G1P[8]
contemplada na vacina, criando desta maneira condições nas quais cepas com o
genótipo G2P[4] têm vantagem seletiva sobre outras cepas que compartilham tipos
G ou P com a cepa vacinal. Mais recentemente, uma seleção de linhagem,
resultante da pressão exercida pela vacina, foi sugerida como possível explicação
para a predominância deste genótipo90.
Apesar de tão elevada predominância de uma cepa em nosso meio ser
inesperada, já observávamos uma tendência de incremento do G2P[4] antes da
introdução da vacina e a sua predominância foi também verificada em outros Países
da América Latina que não haviam introduzido a vacina91,92. A predominância de
G2P[4] foi ainda reportada recentemente na Nicarágua, que em 2006 introduziu em
seu Programa Nacional de Imunizações a vacina pentavalente bovino-humana, cuja
composição contempla o antígeno G2. Durante o período do estudo na Nicarágua,
88% das amostras identificadas eram do genótipo G2P[4] e a efetividade da vacina
pentavalente bovino-humana contra GEA grave (escore de Vesikari maior ou igual a
11) e muito grave (escore de Vesikari maior ou igual a 15) causada pelo rotavírus foi
de 65% e 82%, respectivamente70.
Se, de um lado, todas estas evidências reforçam a possibilidade de uma re-
emergência natural deste genótipo, que tende a acontecer em ciclos de 10 em 10
anos, ao invés de um efeito exclusivo da vacinação, a recente publicação dos dados
de vigilância de circulação de genótipos após a incorporação da vacina oral
monovalente humana na Bélgica e nos territórios da Austrália que incorporaram esta
39
vacina, mostra que o mesmo fenômeno observado em nosso estudo, de elevada
predominância do genótipo G2P[4], foi também constatado nestes locais93,94. Na
Austrália, nos dois anos seguintes à introdução da vacina monovalente, observou-se
uma predominância do genótipo G2P[4] de 47% e 60%, respectivamente93. Esta
predominância só ocorreu nos territórios em que a vacina monovalente foi
introduzida. Na Bélgica também se observou aumento da prevalência do genótipo
G2 após a incorporação da vacinação de rotina, com manutenção da maior
prevalência (30% a 40%) nos anos seguintes94.
Entretanto, faz-se importante destacar que em dois estudos caso-controle,
realizados no Brasil, em Recife e em Belém, a vacina monovalente demonstrou
efetividade contra GEA grave causada pelo genótipo G2P[4]. No estudo realizado na
cidade do Recife observou-se efetividade de 77% contra GEA grave causada pelo
genótipo G2P[4] em crianças de 6 a 11 meses, não havendo proteção significativa
para os maiores de 12 meses95. No estudo realizado em Belém, observou-se
proteção contra GEA grave pelo G2P[4] não só em crianças de 3 a 11 meses, mas
também, apesar de em menor magnitude, para as crianças acima de 12 meses96.
Desta maneira, enfatizamos que a despeito dos achados de predominância
de G2P[4] após a introdução da vacina monovalente observado em nosso estudo e
em outros locais onde a vacina monovalente humana foi introduzida, pudemos
constatar uma redução significativa na incidência de doença grave associada ao
rotavirus, a exemplo do que foi também observado nestes outros países, sendo
estes achados, em nossa opinião, seguramente os de maior relevância quando se
tem como objetivo avaliar o impacto da introdução de uma vacina na carga da
doença atribuída a um determinado agente.
40
A manutenção da vigilância nos próximos anos, para determinar se esta
predominância do G2P[4] é persistente, será definitiva para elucidar com evidências
mais concretas se este fenômeno é reflexo da circulação cíclica e natural do
rotavírus ou se existe pressão seletiva da vacina e principalmente, se este fenômeno
tem alguma implicação no impacto proporcionado pela vacina na redução da carga
da GEA grave atribuída ao rotavírus em nossa população.
Em resumo, nossos dados indicam que a introdução da vacina de rotavírus,
monovalente, humana no Programa Nacional de Imunizações propiciou uma
redução rápida e marcante nas hospitalizações associadas com a GEA causada
pelo rotavírus, confirmando na prática a eficácia da vacina, previamente
demonstrada nos grandes estudos clínicos que envolveram milhares de lactentes na
América Latina. A recente divulgação dos resultados do impacto da vacinação no
Brasil79,97 e no México77,98, com redução de milhares de mortes e centenas de
milhares de hospitalizações relacionadas à diarréia em crianças menores de 5 anos
nos primeiros anos após a implementação dos programas de imunização no Brasil e
no México, confirmam estas expectativas.
41
6. - CONCLUSÕES:
Observamos uma significativa redução nas hospitalizações devidas à
gastroenterite aguda causada pelo rotavírus em crianças menores de 5
anos após a incorporação no Programa Nacional de Imunizações da
vacina oral de rotavírus, monovalente humana.
O maior impacto, com redução significativa nas taxas de positividade
dos testes de rotavírus em crianças hospitalizadas com gastroenterite
aguda e redução no número de hospitalizações por gastroenterite
aguda, foi demonstrado nos grupos etários alvo da vacinação. Apesar
de também termos observado uma tendência de redução nas crianças
de 24 a 59 meses de idade, à época um grupo de idade muito
avançada para ter recebido a vacina, ela não atingiu significância
estatística.
A mesma magnitude de redução nas hospitalizações por gastroenterite
aguda de qualquer causa em crianças menores de 5 anos foi
observada em dois hospitais que atendem populações de diferentes
classes sócio-econômicas, reforçando a importância e a
representatividade dos resultados obtidos em nosso estudo e
antecipando, sob o prisma de saúde pública, o significativo benefício
potencial de um programa de imunização de rotina com esta vacina em
nosso País.
Nossos resultados de vigilância indicaram que o início da atividade de
rotavírus nas estações de 2007 e 2008 foi atrasado por
42
aproximadamente 2 a 3 meses quando comparamos com os anos
anteriores à introdução da vacina (2004-2005).
Elevada predominância do genótipo G2P[4] foi demonstrada nos dois
primeiros anos após a introdução da vacina de rotavírus monovalente
humana, havendo necessidade da manutenção da vigilância, em longo
prazo, para melhor elucidação das razões deste fenômeno.
43
7. – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
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53
RESUMO:
Introdução: o Brasil incorporou, em 2006, a imunização de rotina com a
vacina oral monovalente humana contra o rotavírus, atingindo já em 2008 coberturas
de 81% para duas doses na cidade de São Paulo. O objetivo deste estudo foi o de
avaliar o impacto do programa de imunização na incidência de gastroenterite aguda
(GEA) grave associada ao rotavírus.
Métodos: Foi realizado um estudo de vigilância, prospectivo, baseado em dois
hospitais sentinela (HSL e HSC) em São Paulo, com pesquisa rotineira de rotavírus
em todas as crianças menores de 5 anos hospitalizadas com GEA. As amostras
positivas foram submetidas à genotipagem por transcrição reversa seguida de
reação em cadeia de polimerase (RT-PCR).
Resultados: Durante o estudo, no HSL, 655 crianças menores de 5 anos,
internadas com GEA, foram incluídas; destas 169 (25,8%) apresentaram teste
positivo para rotavírus. No período pós-vacinal observamos uma redução de 59% no
número de hospitalizações por GEA causada por rotavírus e redução de 42,2%
(95% intervalo de confiança: IC: 18,6%–59,0%; P=0,001) na proporção de resultados
positivos para rotavirus entre as crianças menores de 5 anos, com as maiores
reduções observadas em lactentes (69,2%; 95% CI, 24,7%–87,4%; P = 0,004).
Verificou-se, ainda, uma redução de 29% no número de hospitalizações em crianças
menores de 5 anos por GEA de todas as causas.
No HSC, observamos uma redução de 35% no número de hospitalizações por
GEA de todas as causas, sendo, mais uma vez, o maior impacto verificado no grupo
de lactentes.
54
O início e o pico de incidência de GEA por rotavírus ocorreu 2 a 3 meses mais
tarde em 2007 e 2008, comparados aos anos anteriores.
O genótipo G2 foi responsável por 15%, 70% e 100% de todos os casos
identificados, respectivamente em 2006, 2007 e 2008.
Conclusões: Após a implementação da vacina demonstramos uma
significativa redução nas hospitalizações por GEA em crianças menores de 5 anos,
com as maiores taxas de redução nos grupos etários alvo da vacinação. A
predominância do genótipo G2P[4] enfatiza a necessidade de continuarmos a
realização de estudos de vigilância pós-licenciamento.
Palavras chave: rotavírus, gastroenterite, vacina rotavírus, vigilância, crianças
55
ABSTRACT:
Background: Brazil implemented routine immunization with the human
monovalent rotavirus vaccine, Rotarix®, in 2006 and vaccination coverage reached
81% in 2008 in São Paulo. The aim of this study was to assess the impact of
immunization on the incidence of severe rotavirus acute gastroenteritis (AGE).
Methods: We performed a 5-year (2004 –2008) prospective surveillance at
two sentinel hospitals (HSL and HSC) in São Paulo, with routine testing for rotavirus
in all children less than 5 years of age hospitalized with AGE. Genotypes of positive
samples were determined by reverse transcription polymerase chain reaction.
Results: During the study, in HSL, 655 children hospitalized with AGE were
enrolled; of whom 169 (25.8%) were positive for rotavirus. In the post-vaccine period,
a 59% reduction in the number of hospitalizations of rotavirus AGE and a 42.2%
(95% confidence interval [CI], 18.6%–59.0%; P = 0.001) reduction in the proportion of
rotavirus-positive results among children younger than 5 years were observed, with
the greatest decline among infants (69.2%; 95% CI, 24.7%–87.4%; P = 0.004).
Furthermore, the number of all-cause hospitalizations for AGE was reduced by 29%
among children aged < 5 years.
In HSC a 35% reduction in the number of all cause hospitalizations was
demonstrated, once again, with the greatest reduction among infants.
The onset and peak incidences of rotavirus AGE occurred 2 to 3 months later
in the 2007 and 2008 seasons compared with previous years.
Genotype G2 accounted for 15%, 70%, and 100% of all cases identified,
respectively, in 2006, 2007, and 2008.
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Conclusions: After vaccine implementation, a marked decline in rotavirus
AGE hospitalizations was demonstrated among children younger than 5 years of
age, with the greatest reduction in the age groups targeted for vaccination. The
predominance of genotype G2P[4] highlights the need of continued post-licensure
surveillance studies.
Key Words: rotavirus, gastroenteritis, rotavirus vaccine, surveillance, children
57
