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R. Periodontia - Dezembro 2009 - Volume 19 - Número 04
INTRODUÇÃO
A Implantodontia moderna revolucionou as op-
ções terapêuticas em Odontologia. A reabsorção que
se segue a exodontia, muitas vezes compromete o
volume ósseo remanescente, impedindo a instala-
ção de implantes. Da mesma forma, pacientes que
sofreram ressecções maxilares e pacientes vitimas de
trauma de face, também apresentam grande dificul-
dade reabilitadora (PALECKIS et. al, 2005).
Para reabilitação de maxilas severamente
reabsorvidas com próteses fixas implanto-suporta-
das são necessários extensos procedimentos de
enxertia óssea, para criar um volume suficiente para
ancoragem dos implantes (PROLO & RODRIGO,
1985). Várias metodologias têm sido estudadas para
a reconstrução do ossso perdido: enxertos ósseos
autógenos, substitutos ósseos alógenos, xenógenos
e aloplásticos; regeneração óssea guiada, distração
osteogênica, fatores de crescimento e combinações
destas referidas metodologias (PALECKIS et. al, 2005).
Biologicamente, o enxerto ósseo autógeno consti-
tui o padrão de comparação às outras metodologias
para aumento ósseo, e continua sendo o material
mais util izado para a correção de defeitos
esqueléticos adquiridos ou congênitos (GORDH &
ALBERIUS, 1999).
IMPLANTES ZIGOMÁTICOS X RECONSTRUÇÃO DEMAXILA COM ENXERTO DE ILÍACO – RELATO DE CASOCLÍNICOZygomatic implants x reconstruction of jaw to iliac bone grafting - Case report
Rogério de Lima Romeiro1, Pedro Carvalho Feitosa2, Rodrigo Santana Canôas3, Ana Carolina Cunha4
RESUMO
O tratamento da maxila atrófica é um dos maiores de-
safios para a Implantodontia, pois além de restabelecer a
função mastigatória, deve restaurar a forma da face. O osso
da crista ilíaca é uma área doadora extrabucal amplamente
utilizada para enxertos e reconstruções de maxilas severa-
mente atróficas, por fornecer grande quantidade de osso
medular e cortical, e possibilita a colocação de implantes
em posição e comprimento ideais, com alta previsibilidade
e bem-sucedida em longo prazo, além de recuperar o
suporte labial.
Hoje em dia o uso do implante zigomático desenvolvi-
do por Brånemark na década de 1990 juntamente com a
utilização da carga imediata em reabilitações maxilo-man-
dibulares implantosuportadas aceleram o restabelecimento
da função mastigatória do além de despontar como uma
nova perspectiva aos pacientes com atrofia maxilar severa.
Em um esforço para promover um procedimento livre de
enxertos e oferecer uma solução que permita a carga ime-
diata e simplificação do protocolo original, vário autores
pesquisaram novas técnicas para sua instalação e altera-
ções no design para aperfeiçoar os resultados estéticos e
funcionais. O presente trabalho relata dois casos clínicos,
sendo um demonstrando a realização de uma reabilitação
total de maxila com implantes zigomáticos associados a
convencionais e outro demonstrando a reconstrução de
maxila com enxerto de ilíaco.
UNITERMOS:
1 Professor Responsável pela disciplina de Implantodontia da Faculdade de Pindamonhangaba - FAPI
2 Mestre em Implantodontia – UNISA – SP
3 Residência em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial
4 Residência em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial
Recebimento: 10/09/09 - Correção: 30/10/09 - Aceite: 30/11/09
zigoma, carga imediata, implantes
dentários. R Periodontia 2009; 19:82-88.
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Esses procedimentos de enxertia autógena incluem re-
moções de crista de ilíaco, tíbia, calota craniana entre ou-
tros, muitas vezes com necessidade de enxertos on lay
concomitantes com elevação bilateral da membrana sinusal
e, às vezes, até uma osteotomia tipo Le Fort I (GORDH &
ALBERIUS, 1999).
A importância do enxerto ósseo autógeno como uma
metodologia de aumento ósseo pode ser ilustrada pelo fato
do osso ser o segundo tecido mais transplantado, a exceção
apenas do tecido sangüíneo. A previsibilidade alcançada com
o enxerto ósseo autógeno é explicada pelo fato dessa
metodologia ser a única a fornecer ao leito receptor células
com capacidade de neoformação óssea, fatores de cresci-
mento e um arcabouço ósseo imunologicamente idêntico
ao leito receptor. Além disso, o enxerto ósseo autógeno tem
a capacidade de restaurar a estabilidade estrutural e mecâ-
nica original, fornecendo um resultado estético compatível
(PROLO & RODRIGO, 1985).
Esses enxertos, porém, necessitam de um período de
seis meses para se consolidarem, para que então possamos
fixar os implantes dentários. Além disso, a taxa de sucesso
desse procedimento é de 76-84% (BALSHI et. al, 2003). Esse
tempo de tratamento, aliado a taxa de sucesso torna a téc-
nica inaceitável para a maioria dos pacientes.
O advento dos implantes zigomáticos trouxe uma nova
alternativa de reabilitação de maxilas atróficas. A técnica foi
desenvolvida por Brannemark em 1989 relatando um total
de 164 implantes em 81 pacientes com taxa de sucesso de
97%. Desde então os implantes zigomáticos vêm sendo uti-
lizados com frequência pelos profissionais, com uma eleva-
da taxa de sucesso (BALSHI & WOLFINGER, 2003; HIRSCH
et. al, 2004; LANDES, 2005).
A utilização de implantes zigomáticos permite uma an-
coragem no osso zigomático, evitando a necessidade de re-
construção óssea alveolar com enxertos ósseos em pacien-
tes com reabsorção maxilar moderada a severa. A combina-
ção de implantes zigomáticos e convencionais submetidos
à carga imediata possibilita ao paciente um maior conforto e
a redução do tempo do tratamento (BEDROSSIAN et. al,
2003; LEKHOLM, 2003; MALEVEZ et. al, 2004;
PEÑARROCHA et. al, 2005; RIGOLIZZO et. al, 2005;
AHLGREN et. al, 2006; BEDROSSIAN et. al, 2006).
O objetivo do presente trabalho é relatar um caso clíni-
co de reabilitação total de maxila com a utilização de im-
plantes zigomáticos associado à convencionais na maxila sub-
metidos à carga funcional imediata e protocolo em mandí-
bula; e um caso clínico de reconstrução de maxila com en-
xerto de ilíaco, onde será discutido as vantagens e desvan-
tagens das duas técnicas.
RELATO DO CASO CLÍNICO DE ENXERTO DE
ILÍACO
Avaliação pré-cirúrgica
Paciente R. F. C. L., 46 anos apresentou-se à clínica com
extensa perda óssea em região de maxila, com histórico de
perda dos elementos dentários há 30 anos aproximadamen-
te. A paciente já tinha sido submetida à cirurgia bariátrica e
posterior cirurgia plástica e procurou a clínica para tentativa
de recuperar a função e estética na maxila.
Tratamento
Em virtude da extensão da perda óssea observada na
análise clínica e radiográfica, propô-se à paciente a recons-
trução da área com enxerto de crista de ilíaco ou a instala-
ção de implantes zigomáticos. Como a paciente apresenta-
va uma grande preocupação com a estética, optamos pela
realização da técnica de reconstrução da maxila atrófica com
enxertia para só posteriormente receber implantes dentários
e em seguida a prótese. Foi solicitada radiografia
panorâmica, tomografia computadorizada e prototipagem
de maxila (Figuras 1 e 2), além de hemograma,
coagulograma, glicemia, cálcio, fosfatase alcalina, creatinina
e urina tipo I e a paciente foi ainda submetida à avaliação
pré-anestésica e cardiológica. A paciente foi submetida à ci-
rurgia de enxerto ósseo extra-oral de crista de ilíaco, sob
anestesia geral. Foi realizada incisão crestal em toda
extensão da maxila e descolamento muco periostal (Figura
3). Posteriormente a região anterior foi preenchida com 4
blocos cortico-medulares de ilíaco (Figura 4) e após o
levantamento dos seios maxilares, os mesmos foram
preenchidos com osso medular de ilíaco associado a osso
cortical particulado e osso bovino. Os espaços entre os
blocos foram preenchidos com medular de ilíaco e osso
bovino (Figura 5) e, em seguida, realizada a sutura
(Figura 6). No pós-operatório imediato, a paciente se quei-
xava apenas de incômodo na região da área doadora.
Recebeu alta hospitalar no dia seguinte ao da internação e
foi medicada com Cefalexina 500 mg por 7 dias e
Cetoprofeno 100 mg por 4 dias. Após uma semana foram
removidas as suturas.
Para que a prótese não fizesse pressão sobre o enxerto
foi necessária a remoção da resina vestibular.
Consequentemente, para sua estabilidade durante o perío-
do de integração do enxerto, antes da fixação dos blocos,
foram instalados dois implantes tipo MDL - Intralock® de 2
mm de diâmetro por 13 mm de comprimento (Figura 4) para
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Figura 1 – Tomografia Computadorizada inicial
Figura 2 – Prototipagem de maxilla
Figura 3 – Descolamento da maxila
Figura 4 – Instalação dos implantes MDL e fixação dos blocos na região anterior
Figura 5 - Preenchimento dos dois seios maxilares e das interfaces entre os blocos com medularde ilíaco e osso bovino
Figura 6 – Sutura
fixação da prótese total como uma overdenture imediata,
ativada 7 dias após a cirurgia.
RELATO DO CASO CLÍNICO DE IMPLANTE
ZIGOMÁTICO
Avaliação pré-cirúrgica
Paciente V.G.M. 46 anos, gênero feminino, apresentou-
se na clínica com uma prótese total convencional superior e
um protocolo inferior sobre implantes, queixando-se de ins-
tabilidade e desconforto com a utilização da prótese total
superior. Após a análise clínica e radiográfica (Figuras 7 e 8)
pode-se observar a atrofia maxilar em espessura e altura com
comprometimento do seio maxilar bilateral.
Tratamento
A proposta apresentada foi a reconstrução da maxila com
enxerto autógeno ou a reabilitação com implantes
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Figura 8- Atrofia maxilar. Análise radiográfica.
Figura 7- Atrofia maxilar. Análise Clínica Figura 10- Implantes zigomáticos instalados.
Figura 9- Incisão e descolamento do retalho mucoperiostal.
Figura 11- Dois implantes convencionais instalados juntamente com os implantes zigomáticos.
Figura 12- Sutura e Instalação dos transferentes.
zigomáticos associados a implantes convencionais submeti-
dos à carga imediata. Após avaliar os prós e os contras das
duas técnicas, a paciente por ansiar uma melhora na função
mastigatória de maneira rápida optou pela realização do
implante zigomático submetido à carga imediata. Após aná-
lise dos exames pré-cirúrgicos e avaliação do médico
cardiologista, a paciente foi submetida à cirurgia sob anestesia
geral. Após incisão e descolamento do retalho mucoperiostal
(Figura 9) foram instalados dois implantes zigomáticos (SIN®)
de comprimento de 52 mm de cada lado e dois implantes
convencionais (Try On®-SIN) de 3,75 mm de diâmetro por
11,5 mm de comprimento de hexágono externo (Figuras 10
e 11) seguida da imediata colocação dos mini abutments.
Posteriormente foi realizada a sutura e a instalação dos
transferentes (figuras 12).
Após um dia de internação foi realizada a confecção da
prótese fixa implanto suportada superior e inferior (Figuras
13 e 14).
A paciente apresentou-se extremamente satisfeita com
a estética e com o conforto proporcionado pela prótese.
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DISCUSSÃO
A implantodontia vem passando por avanços nos últi-
mos anos. Alguns conceitos têm mudado com o advento
da carga imediata e dos implantes zigomáticos. O referido
trabalho demonstrou dois casos clínicos com opções dife-
rentes de reabilitação em pacientes com maxila atrófica. Os
tratamentos propostos apresentam uma ampla indicação e
elevado índice de sucesso (GORDH & ALBERIUS, 1999;
PEÑARROCHA et. al, 2005; RIGOLIZZO et. al, 2005;
AHLGREN et. al, 2006; BEDROSSIAN et. al, 2006).
Um caso como do paciente 1 onde optamos pela colo-
cação de enxertos ósseos, com o uso de uma área doadora
extrabucal, poderia também ser reabilitado com a utilização
dos implantes zigomáticos com carga imediata que apre-
sentam um índice de sucesso e satisfação do paciente se-
melhante, em um tempo menor (RIGOLIZZO et. al, 2005;
AHLGREN et. al, 2006; BEDROSSIAN et. al, 2006) e com
um menor índice de complicações e maior índice de satisfa-
ção quando comparado a tratamentos reabilitadores com
enxerto em maxila (HANIHARA et. al, 1998; BOYES-VARLEY
et. al, 2003; FARZAD et. al, 2006).
Vários autores (HIRSCH et. al, 2004; AHLGREN et. al,
2006; BEDROSSIAN et. al, 2006) avaliaram a viabilidade da
instalação de implantes zigomáticos e convencionais colo-
cados em pacientes com atrofia maxilar, observando uma
taxa de sucesso de 100% nos implantes zigomáticos. Além
disso, observaram que uma alta taxa de sobrevida, a dimi-
nuição da morbidade e a função imediata tornam os im-
plantes zigomáticos uma alternativa excelente para reabili-
tação de maxilas atróficas.
Implantes Zigomáticos são capazes de reabilitar maxilas
severamente comprometidas com próteses submetidas à
Figura 14- Prótese superior e inferior acrilizadas e instaladas.
Figura 13- Prova dos dentes e oclusão. carga imediata e sendo capaz de melhorar a qualidade de
vida de pacientes sem a necessidade de enxertias ósseas
extensas (HANIHARA et. al, 1998; BOYES-VARLEY et. al, 2003;
HIRSCH et. al, 2004; FARZAD et. al, 2006).
Entretanto, a reconstrução de maxilas atróficas com
enxerto, apesar de ser um tratamento mais extenso, possui
excelentes índices de sucesso e a possibilidade de uma cor-
reção estética e funcional mais adequada (PROLO &
RODRIGO, 1985; GORDH & ALBERIUS, 1999). Freilich e
Sandor (2006) avaliaram histologicamente e por densitometria
óptica a reparação de defeitos em mandíbulas de rato que
receberam enxertos de ilíaco. Um defeito ósseo bicortical foi
criado em mandíbulas de 25 ratos wistar no ramo da mandí-
bula e preenchidos com um bloco de enxerto de ilíaco. Os
animais foram divididos em cinco grupos, com cinco ani-
mais cada, que foram sacrificados em 1, 7 e 14 dias e um e
três meses. O estudo mostrou que enxerto autógeno de
ilíaco promoveu a reparação de defeitos em mandíbula com
completa remodelação.
O uso de enxertos de crista ilíaca associando enxer-
tos onlay e seio concomitantemente permite uma boa re-
construção da maxila atrófica apresentando 92,7% de su-
cesso após seis meses de instalação da prótese (Neyt et. al,
1997). A grande vantagem desta técnica é que na maioria
dos casos, o resultado obtido através da reconstrução tam-
bém permiti a execução das próteses sem a necessidade de
compensação através de acrílico (Nystron et. al, 2004).
O sucesso de todo tratamento está no planejamento
adequado e na sua execução criteriosa. Tanto a utilização
de área doadora extrabucal para reabilitação de defeitos
maxilares como a utilização dos implantes zigomáticos sa-
tisfazem os anseios funcionais do paciente. Cabe a nós ava-
liarmos parâmetros como idade do paciente e expectativas
funcionais e estéticas para sabermos indicar a melhor opção
para cada caso.
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CONCLUSÃO
O uso dos implantes zigomáticos associados aos implan-
tes convencionais proporciona a possibilidade de reabilita-
ções totais imediatas, aumentando o nível de satisfação do
paciente com um elevado índice de sucesso. Em
contrapartida, a reconstrução de maxilas atróficas com en-
xertos ósseos apesar de ser um tratamento mais demorado
permite uma reabilitação protética mais estética, muitas ve-
zes devolvendo o suporte labial ao paciente, além de uma
condição funcional mais agradável.
ABSTRACT
The treatment of atrophic maxilla is one of the biggest
challenges for dental implants, as well as restore the
masticatory function should restore the shape of the face.
The bone from the iliac crest donor site is a headgear widely
used for grafts and reconstruction of severely atrophic jaws
by providing large amounts of cortical and cancellous bone,
and allows the placement of implants in ideal position and
length, with high predictability and successful long term, and
recover the support lip.
Nowadays the use of the zygomatic implant developed
by Branemark in the 1990s with the use of immediate loading
in Rehabilitation maxillo-mandibular implant supported
accelerate the restoration of masticatory function of the
patient also emerge as a new approach to patients with
severe maxillary atrophy. In an effort to promote a free graft
procedure and offer a solution to the immediate load and
simplification of the original protocol, various authors have
investigated new techniques for their installation and design
changes to improve the aesthetic and functional results. This
paper describes two cases, one showing the performance
of a complete rehabilitation of the maxillary with zygomatic
implants associated with conventional and other
demonstrating the reconstruction of maxilla with iliac graft.
UNITERMS: zigomatic implant, dental implant,
immediate loading
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CEP: 12606-290 – Lorena - SP
E-mail: [email protected]
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