Increased Risk of Achilles Tendon Rupture with Quinolone

Antibacterials

use, especialy

in elderly patients taking oral corticosteroides

Paul van der Linden and col.Arch. Intern. Med/vol 163, Aug 11/25, 2003

Itens

a considerar

na

análise

do artigo

1. Qual é a questão de Investigação? Tem sustentação?

2. Qual o desenho de estudo utilizado?

3. Quais as fontes de informação?

Qualidade da informação ( exaustividade, exactidão)

Itens

a considerar

na

análise

do artigo

(II)

4. População em estudo/ Definição de caso

5. Definição de Controlo

6. Avaliação da exposição

Natureza da exposiçãoFrequênciaRitmoDuração da terapêuticaTime window

Itens

a considerar

na

análise

do artigo

(III)

7. Descreva os resultados principais ( medidas de risco, CI)

8. Problemas de validade do estudoVies de Selecção?Vies de Informação?Factores de confundimento?

Qual

é

a questão

de Investigação? Tem sustentação?

Ruptura do tendão de aquiles (RTA) estáassociada ao uso de quinolonas (Q).Evidência epidemiológica é escassa.Existem alguns case-reports e um estudo de caso-controlo em que foi encontrada umaassociação entre o uso de Q e a RTAÉ um problema importante porque a RTA obriga a um tratamento cirurgico.

Qual

o desenho

de estudo

utilizado?

Population based case-control study

CASOS

Controlos

E+

E-

Quais

as fontes

de informação?

General Practice Research data baseUso dos registos informatizadosQuantificação do risco de RTA associado àsquinolonasEstudo do papel dos factores de riscoconcomitantes.

Quais

as fontes

de informação

(II)?

A GPRD contêm aproximadamente 8 milhões de registos de habitantes do Reino Unido;A informação é registada na prática clínica e destina-se exclusivamente a fins de investigação;A base de dados é administrada pela Medicines Control Agency.Dados incluidos na BD: demográficos, sintomas, diagnósticos, referenciação, hospitalizações, estadode saúde, medicamentos prescritos.

Definição

de caso

População em estudoA população em estudo são todos os indivíduos entre os 18-95 anos registados no INDEX date e com 18 meses de história na BD.

Definição de CasoTodos os indivíduos com potencial RTA entre 1 Janeiro de 1988 a 1 Janeiro de 1999 .Excluíram-se indivíduos que tinham menos de 18 meses de história, história clínica de cancro, abuso de drogas, alcoolismo, SIDA, ou admissão hospitalar no mês anterior ao index date.Index date: data da ruptura do tendão de aquiles.

Definição

de Controlo

Os controlos foram aleatoriamente seleccionados a partir dos mesmos médicos dos casos, numa data dentro do período de estudo (index date) num número de 50.000. Aos controlos aplicaram-se os mesmos critérios de exclusão dos casos.

Avaliação

da

exposição

Natureza da exposição ( oral ou parentérica)Frequência ( em 3 categorias)RitmoDuração da terapêutica (7-10 dias)Time window – 18 meses antes do Index Date

Como foi

definida

a exposição

Para cada indivíduo foi identificada a exposição àsquinolonas (oral ou parentérica) antes do Index Date.

A exposição foi categorizada em 3 classes mutuamente exclusivas baseadas no tempo daúltima exposição.

Exposição

18 meses 6 meses- 180 dias

Recent exposed

Index Date

Past exposedNão

expostos

Current Exposure

+30 dias

Relação

dose Resposta

Para estudar a relação dose-resposta a dose diáriaprescrita foi expressa em DDD <> equipotência das doses

Outros

factores

de risco

Transplante de OrgãosFalência RenalHemodiáliseArtrite reumatóide e OAGotaDiabetes MellitusColite UlcerativaDoença de CronhUso sistémico de corticosteróides

Resultados

Current exposure = 4,3 (95CI 2,4-7,8)Recent Exposure= 2,4 (95% CI 1,5-3,7)Past exposure= 1,4 (95% CI 0,9-2,1)

Adjusted for age, sex, musculoesqueletal disorder, lipid disorders e transplante ou diálise

Key findings

Nos indivíduos idosos o risco de RTA está associado ao uso de Quinolonas e aumenta com o nível de exposição e com o uso de corticosteróides por via oral.

60-79 anos = 6,4(95%CI 3.0-13.7)80 ou + anos= (95%CI 4,6-90,1)

OR aumenta até um máximo de 12,5 em doses de 1,25 ddds.

OR= 17.5 (CI 95% 5.0-60.9) current users of Oral COOR=18.4 ( CI95% 1.4-240.2) recent exposure of Oral OC

Validade

do Estudo

Vies de Selecção

Os casos podem não representar a população com o efeito?

Pouco provável uma vez que a RTA acaba por ser detectada pelo CG.

Os controlos podem não representar a população de onde são extraídos os casos?

Não porque foram seleccionados aleatoriamente, com index dates também aleatórias (tempo de exposição).

Vies de Informação

Possível misclasification bias do diagnóstico RTA.Revisão intensiva dos casos registados.

Vies de informação na exposição às quinolonas?Não, o registo da prescrição é feito pelo CG na altura da consulta.Recall bias?Não pode ter ocorrido uma vez que a exposição foi classificada a partir do aparecimento dos sintomas/diagnóstico.Diagnostic suspicion bias?

Os OR foram ajustados pelo ano de calendário e não houve alteração.

Confundimento

Prática desportiva ?Os indivíduos que fazem parte da amostra em estudo têm 60 ou mais anos. Prática desportiva geralmente em indivíduos mais jovens.A incidência de rupturas do tendão associadas à actividade desportiva é maior entre os 30-40 anos de idade.

Confundimento por indicação?Nenhuma das indicações do uso das quinolonas é factor de confundimento do RTA (Problemas musculoesqueléticos, gota, transplante renal.

Um estudo epidemiológico, comporta a medição e o respectivo impacto de determinadas exposições. Está, por isso sujeito ao erro. Leia atentamente as seguintes afirmações. (1,5)

Quando analisamos um estudo epidemiológico devemos estar muito atentos à sua validade interna. A validade externa não éum aspecto importante nos estudos observacionais. Quando falamos de validade interna, referimo-nos ao facto do estudo produzir indicadores que medem o que efectivamente se propunham medir. O processo garantir a validade interna do estudo passa, essencialmente, por evitar a presença de erros sistemáticos na selecção dos participantes e na informação que, sobre eles vamos recolher. Num estudo de caso-controlo, a maior preocupação que deve existir reside na garantia da validade interna do estudo. Num ensaio clínico a validade interna está praticamente assegurada (aleatorização, controlo, ocultação). Contudo a validade externa é baixa devido às restrições da utilização de determinadas populações que vão utilizar o medicamento na prática clínica.

Analise a tabela seguinte extraída de um artigo. Concentre-se na comparação entre os grupos (1,0)

1. Esta descrição evidencia uma comparabilidade muito baixa entre os dois grupos. Pode antecipar-se que a validade externa está, à priori, comprometida.

2. Esta descrição evidencia uma comparabilidade entre grupos muito elevada. Pode-se por isso antecipar uma generalização dos resultados neste ensaio.

3. Este ensaio, dada a elevada comparabilidade dos grupos em análise, corre o risco de não conseguir detectar diferenças na eficácia comparativa da sitagliptina relativamente à glipizida.

4. Para garantir a comparabilidade entre os grupos em análise, podem usar-se técnicas de restrição (critérios de inclusão) e de emparelhamento.

Um dos modelos mais utilizados em Farmacoepidemiologia

é

o modelo

de case-crossover. Leia o resumo seguinte e classifique as questões colocadas seguidamente. (1,0)

Os resultados deste estudo demonstram que:

O uso de telemóveis está associado ao aumento de risco significativo de acidentes graves que requerem cuidados hospitalares. O uso de equipamentos de mãos livres reduz de forma significativa o risco de acidente, pelo que se deve aconselhar oseu uso aos condutores. O modelo de case-crossover destina-se a avaliar associações entre exposições frequentes e contínuas e utiliza como controlo o próprio caso para o mesmo período de tempo. Neste estudo o número de casos é coincidente com o número de controlos e só são utilizados para o cálculo do risco os "pares" discordantes como nos estudos de caso-controlo com análise emparelhada.