RESUMOIntroduo: A crescente demanda por tratamento dialtico tem gerado a necessidade de uma metodologia de avaliao da qualidade dos servios emterapia renal substitutiva. Diretrizes internacionais foram estabelecidas para se verificar a adequao de diversos parmetros, entre os quais esto os alvosde Kt/V, hemoglobina, albumina e fsforo srico. Pacientes e Mtodos: Foram coletadas informaes e avaliados dados dos pacientes em hemodilisecrnica em 25 diferentes centros de terapia renal substitutiva de cidades do Rio Grande do Sul e Santa Catarina, totalizando 1.307 pacientes. Foramavaliados o perfil sociodemogrfico e indicadores assistenciais em relao meta das diretrizes vigentes, como percentual de pacientes com resultadosadequados para Kt/V, hemoglobina, albumina e fsforo srico. Resultados: As percentagens mdias de pacientes que atingiram os alvos (e suasamplitudes) foram de 75,3% (39% a 97,6%) para o Kt/V, 64,3% (1,5% a 100%) para a albumina, 47,6% (0% a 82%) para hemoglobina e 45,2% (26,3% a94,6%) para o fsforo. Discusso: Existe uma grande variabilidade nos resultados entre os diferentes centros. Os resultados, quando comparados comreferenciais nacionais (dados da Sociedade Brasileira de Nefrologia) e internacionais, apontam para oportunidades de melhoria. Concluso: Os resultadosdeste estudo sinalizam a importncia da implementao de um sistema de controle que centralize os dados de acompanhamento dos pacientes, permitasua divulgao e possibilite um melhor gerenciamento do tratamento.

Descritores: Hemodilise. Indicadores de qualidade em assistncia sade. Indicadores de servios.

ABSTRACTIntroduction: The growing demand for hemodialysis has generated a need to develop methods for evaluating the quality of service in renal replacementtherapy. International guidelines have been established to orient correct use of different parameters, including target Kt/V, hemoglobin, albumin and bloodphosphorus. Patients and Methods: Data were collected and analyzed from 1307 chronic hemodialysis patients recruited from 25 different renalreplacement therapy centers in Rio Grande do Sul and Santa Catarina, two states in Southern Brazil. Socio-demographic information was evaluated andclinical indicators were compared with goals established by current guidelines. Results: The average percentage (and range) of patients who met theestablished parameters were: 75.3% (39 to 97.6%) for Kt/V; 64.3% (1.5 to 100%) for albumin; 47.6% (0 to 82%) for hemoglobin; and 45.2% (26.3 to 94.6%)for blood phosphorus. Discussion and Conclusion: There is wide variability in results between different treatment centers. A quality control system shouldbe implemented to centralize patient follow-up data, publish findings, and allow for better management of this treatment.

Keywords: Hemodialysis. Quality Indicators. Health Care. Indicators of Health Services.

Avaliao dos Indicadores Assistenciais de Pacientes em Hemodilise no Sul do Brasil

Assessment of Clinical Indicators for Hemodialysis Patients in Southern Brazil

Cssia Morsch1, Elisabeth G.R. Thom1, Daniel Farias2, Vnia Hirakata3, Fernando SaldanhaThom4, Elvino Barros41 Curso de Especializao de Enfermagem em Nefrologia da Escola de Enfermagem da Universidade Federal do RioGrande do Sul; 2 Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 3 Estatstica do Grupo dePesquisa e Ps-Graduao do Hospital de Clnicas de Porto Alegre; 4 Programa de Cincias Mdicas da Faculdade deMedicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

Artigo Original

Recebido em 19/12/07 / Aprovado em 31/03/08

Endereo para correspondncia:

Cssia MorschRua Machado de Assis, 612, Jardim Botnico90920-260, Porto Alegre, RSE-mail: cmorsch@hcpa.ufrgs.br

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INTRODUO

A incidncia e a prevalncia da doena renal cr-nica (DRC), em estgio terminal (IRCT), tm aumentadoa cada ano na populao em geral. Acompanhando essecrescimento, h a necessidade de tratamento renalsubstitutivo (TRS) atravs de mtodos dialticos, sendo ahemodilise o mais utilizado no nosso pas. O censo daSociedade Brasileira de Nefrologia mostrou que, emjaneiro de 2007, havia 73.605 pacientes em dilise noBrasil, um aumento de aproximadamente 31 mil pacientesem comparao a janeiro de 2000. A prevalncia depacientes em dilise, por milho de populao, passou de195 em 1996 para 391 em 2007, um aumento prximo de100% em apenas dez anos de avaliao1.

A rede assistencial nacional responsvel peloatendimento de pacientes com IRCT que necessitamalguma forma de dilise constituda por 767 Unidadesde Dilise, de caractersticas intra-hospitalares ou satlitedistribudas por todo o territrio brasileiro2. Esta ativi-dade regulamentada pela Agncia Nacional de Vigiln-cia Sanitria (ANVISA), que definiu alguns indicadoresde qualidade e possibilitou uma avaliao crtica de vali-dao nacional.

Nos ltimos anos, com a crescente demanda portratamento dialtico, tm sido geradas grandes dis-cusses na metodologia da avaliao da qualidade daterapia renal substitutiva destes pacientes. Inmerasdiretrizes tm sido sugeridas por diferentes entidadesinternacionais, em especial as norte-americanas3-4 eeuropias5-6, e constantemente revisadas com esse obje-tivo. Entre os parmetros para avaliar o cuidado geralrecebido pelos pacientes em hemodilise, esto aadequao de dilise, o tipo de acesso vascular, nutrio,controle da anemia, controle do metabolismo clcio efsforo, qualidade de vida, entre outros. H evidnciascrescentes, embora oriundas de estudos observacionais,de que esses indicadores se correlacionam com amorbimortalidade de pacientes com doena renalcrnica terminal7-11.

No Brasil, na maioria das instituies, so adota-das as diretrizes do NKF-DOQI12 para nortear a avaliaoda qualidade do Tratamento. A logstica de controle daqualidade bastante varivel, havendo pases que contamcom sistemas bastante organizados de coleta e divulgaodos dados dos centros de dilise - como o caso dosEUA13 - e pases que no dispem de mecanismos deinformao organizados, como ocorre na Frana14 e noBrasil. O impacto de sistemas de controle de qualidade dadilise j foi avaliado em estudos observacionais, suaimplementao possibilita intervenes que melhoram osindicadores assistenciais10-15.

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Os dados disponibilizados sobre as caracte-rsticas dos pacientes em TRS no Brasil eram, at hpouco tempo, bastante restritos e no permitiam arealizao de anlise das caractersticas sociodemo-grficas dos pacientes em hemodilise, muito menos dosindicadores de resultado e processos assistenciais emTRS. Nos dois ltimos censos da Sociedade Brasileirade Nefrologia, foram includos novos indicadores deprocesso. Desta forma, as unidades de TRS passaram adispor de referenciais comparativos, elementos-chaveno controle da qualidade do cuidado que oferecem aosseus pacientes.

O objetivo deste estudo foi descrever os dadossociodemogrficos, indicadores assistenciais dos pacien-tes que realizam hemodilise em cidades do Rio Grandedo Sul e de Santa Catarina.

PACIENTES E MTODOSPacientes

Os dados e informaes foram avaliados nos pacientesem hemodilise crnica de 25 diferentes centros de TRS emcidades do Rio Grande do Sul e Santa Catarina, no perodo dejaneiro a fevereiro de 2006. Os centros participantes deste estu-do foram selecionados pela procedncia dos alunos do Curso deEspecializao em Enfermagem em Nefrologia. Dos 25 centros,22 eram do estado do Rio Grande do Sul, representando 24%dos 90 centros do estado e apenas trs centros eram pertencentesao estado de Santa Catarina, representando 8% dos 37 centrosdeste estado.

Foram includos todos os pacientes em hemodilise h,pelo menos, 90 dias, num total de 1.307 participantes. Todos osresponsveis pelos centros participantes assinaram o termo deconsentimento para utilizao de dados.

Metodologia

A coleta de dados nos pronturios dos pacientes foi reali-zada pelos alunos do curso de Especializao em Nefrologia daEscola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grandedo Sul (turma-2005/2006), aps aceitao e assinatura, por partedo responsvel pela unidade de TRS, do termo de consentimentopara utilizao dos dados pesquisados. O projeto foi aprovado peloComit de tica em Pesquisa do Hospital de Clnicas de PortoAlegre sob o nmero 05-537. A identidade dos pacientes, assimcomo a do Centro de TRS, foi preservada, sendo-lhes atribudoum nmero, e somente o aluno, o responsvel pela Unidade deTRS e o pesquisador principal tiveram conhecimento das mesmas.

Para fim de avaliao da qualidade assistencial,classificamos como adequado o centro em que, no mnimo, 70%dos pacientes atingissem os seguintes alvos: Kt/V single-pool1,2, hemoglobina11g/dL, albumina srica 3,6 g/dL e fsforosrico 5,5mg/dL.

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Anlise Estatstica

Os dados foram inseridos em planilha do MicrosoftExcel 2000 (verso 9.0). Os dados referentes a Kt/V,hemoglobina, fsforo e albumina srica foram expressos namediana dos ltimos 12 meses de tratamento. As variveisclnicas e demogrficas foram calculadas como mdia e desviopadro, proporo ou mediana e percentis, conforme a naturezados dados. Para realizao da anlise, foi utilizado o softwareSPSS verso 11.

RESULTADOS

Dos 1.307 pacientes estudados, 57% eramhomens, 63% eram casados formalmente ou no e 79%eram brancos. A mdia de idade foi de 57 4,7 anos,sendo que 29% tinham 65 anos ou mais. Apenas 12% dospacientes tinham trabalho formal remunerado. Em relao escolaridade, mais de 60% no chegaram a concluir oensino fundamental e apenas 4% possuam o terceirograu. Os dados de perfil sociodemogrfico da amostraesto apresentados na tabela 1.

Hipertenso arterial sistmica foi a etiologia daIRCT em 36,7% dos casos, enquanto que nefropatiadiabtica representou 31,4% destes. Em relao ao tempoem dilise, 54,5% tinham de 1 a 5 anos de tratamento eapenas 7% tratavam-se h dez ou mais anos. Aprevalncia da Hepatite C foi de 19,7%; da Hepatite B,3,3%; do HIV, 1,1%.

O acesso mais freqente foi a fstula arteriovenosa(89,9%), seguido de cateter de curta permanncia (5,8%),enxerto arteriovenoso (1,8%) e cateter de longa perma-nncia (1,6%). Dos pacientes em estudo, cinco (0,4%)estavam em preparao para migrar para dilise perito-neal, com cateteres j implantados.

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Tabela 1. Perfil dos Pacientes ParticipantesSexo

Masculino: 57%Feminino: 43%

Mdia de Idade Desvio Padro57,1 4,68 anos

Estado CivilCasados (formalmente ou no): 63%Solteiros/Vivos/Divorciados/ Separados: 37%

Cor da PeleBranca: 79,1%Outras: 20,9%

Trabalho Formal RemuneradoSim: 12,2%No: 87,8%

EscolaridadeAnalfabetos: 9,3%Ensino Fundamental Incompleto: 51,1%Ensino Fundamental: 20%Ensino Mdio: 15,3%Ensino Superior: 4,2%

Sorologias ViraisHCV+: 19,7%HBV+: 3,3%HIV+: 1,1%

Etiologia da DRCHipertenso Arterial Sistmica: 36,7%Diabete Melito: 31,4%Outras: 31,9%

Tempo em DiliseMenos de 1 ano: 17,5%De 1 a 5 anos: 54,5%De 5 a 10 anos: 20,9%10 ou mais anos: 7,1%

Acesso para DiliseFstula Arteriovenosa (FAV): 89,9%Cateter de Curta Permanncia: 5,8%Enxerto Arteriovenoso: 1,8%Cateter Permanente: 1,6%Dilise Peritoneal: 0,4%Cateter + FAV: 0,4%

Figura 1. Desempenho em Adequao.

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A avaliao dos parmetros de qualidadeassistencial pode ser observada na figura 1, que mostra apercentagem de pacientes que atingiram os alvos dese-jados em cada centro.

Entre os 25 centros que informaram dados deKt/V, 17 (68%) tiveram mais de 70% de seus pacientescom os alvos atingidos, sendo considerados adequados.Apenas trs centros de dilise obtiveram, em mais de 90%de seus pacientes, Kt/V igual ou maior que 1,2 (centros 7,15, 23) e, em cinco centros, menos de 60% dos pacientesde cada um destes atingiram o nvel de KT/V desejado(centros 3, 6, 9, 20 e 21).

Entre os 25 centros que informaram dados dealbumina, 16 (64%) tiveram mais de 70% de seus pacien-tes com os alvos atingidos, tendo sido consideradosadequados. Apenas quatro centros (16%) tiveram maisde 90% dos pacientes com resultados no alvo desejado nogerenciamento da albumina srica (centros 5, 9, 10 e 11)e cinco centros (20%) tiveram menos de 60% de seuspacientes com resultados dentro dos alvos esperados(centros 4, 7, 12, 20, 24).

Quanto ao controle da anemia, seis centrosinformaram apenas dados de hematcrito, no sendoincludos na avaliao deste indicador. Apenas trs dos 19centros que informaram dados de hemoglobina (15,8%)foram adequados, com mais de 70% dos pacientes comresultados no alvo desejado (centros 2, 5 e 9). No entanto,oito centros (42%) tiveram menos de 40% de seuspacientes com resultados dentro do alvo esperado (centros1, 3, 8, 12, 16, 21, 22 e 25).

Em relao aos resultados no gerenciamento dadoena ssea, avaliada neste estudo por meio dos nveisde fsforo srico, apenas dois dos 20 centros que apre-sentaram esse dado (10%) foram adequados, ou seja, maisde 70% dos pacientes com resultados no alvo desejado(centros 2 e 14). Oito centros (40%) tinham menos de40% de pacientes com resultados no alvo esperado(centros 1, 3, 8, 12, 16, 21, 22 e 25).

No geral, as percentagens mdias de pacientes queatingiram os alvos (e suas amplitudes) foram de 75,3%(39% a 97,6%) para o Kt/V, 64,3% (1,5% a 100%) para aalbumina, 47,6% (0% a 82%) para hemoglobina e 45,2%(26,3% a 94,6%) para o fsforo.

DISCUSSO

A avaliao da qualidade da terapia renal subs-titutiva no nosso pas comeou a ser discutida com maiorintensidade nos ltimos anos. Inmeras diretrizes tmsido sugeridas para avaliar o cuidado geral recebido pelospacientes em hemodilise como: a adequao de dilise, o

tipo de acesso vascular, nutrio, controle da anemia,controle do metabolismo de clcio e fsforo, qualidade devida. H evidncias crescentes, embora oriundas deestudos observacionais, de que esses indicadores secorrelacionam com a morbimortalidade de pacientes comdoena renal crnica terminal7-11.

Este estudo, com um total de 1.307 pacientes,representa aproximadamente 2% da populao em diliseno Brasil e 29% dos pacientes em dilise nos estados doRio Grande do Sul e Santa Catarina e pode dar umaestimativa da realidade do Sul do pas. Aproximadamenteum tero dos pacientes apresentou idade maior do que 65anos, 4% a mais do que a descrita no censo da SBN paraa populao em dilise no Brasil. Estes nmeros podemestar relacionados com uma maior aceitao de idosos emdilise ou maior expectativa de vida desta regio16. Noentanto, outros estudos seriam necessrios para compro-var esta diferena.

No Brasil, a prevalncia de pacientes com HepatiteC de 9,1%; Hepatite B, 1,6%; HIV, 0,6%. Em nossoestudo, estas prevalncias foram bem mais elevadas,sendo, respectivamente, 19,7%, 3,3% e 1,1%. Essadiferena pode ser atribuda a diversos fatores, entre eleso tamanho da amostra, mas no podemos descartar ahiptese de a prevalncia ser realmente mais elevada naregio.

Ainda segundo o censo da SBN, a percentagem dediabticos em dilise no Brasil de 26%, e, na RegioSul, 30%. Em nosso estudo, encontramos 31,4% dospacientes em dilise por nefropatia diabtica, semelhanteaos dados apresentados pela SBN. Dados internacionaisapontam a nefropatia diabtica como uma das principaiscausas da DRC, sendo 54% em Brunei, 44% nos EstadosUnidos, 36% na Alemanha e 17% na Itlia. Os dados noSul do Brasil so mais prximos dos pases europeus, oque pode estar relacionado s caractersticas de suapopulao, de ascendncia predominantemente europia.

Um dos mais importantes estudos prospectivosobservacionais realizados para avaliar a qualidade daassistncia prestada aos pacientes em dilise o DialysisOutcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Na suasegunda fase, participaram mais de 300 unidades dedilise de 12 pases da Europa, Estados Unidos, Canad,Austrlia e Japo, randomizando mais de 17 milpacientes17. Este estudo mostra, na sua segunda fase, umagrande evoluo em termos de qualidade na assistnciaaos pacientes quando comparada primeira fase.

No estudo publicado pelo Western SwitzerlandDialysis Study Group (WSDSG)18, foram avaliados 19centros de dilise do oeste da Sua (num total de 617pacientes) e demonstrou-se que muitos alcanaram osalvos de qualidade para os indicadores assistenciais em

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dilise, mas havia significativa diferena entre estes.Neste estudo, os pontos de corte utilizados foram maiselevados: adequao no controle da anemia era atingidase 85% dos pacientes tivessem hemoglobina superior ouigual a 11g/dL ou Ht de 33% ou mais; para Kt/V, fsforoe albumina a porcentagem era de 80% dos pacientes comestes alvos: Kt/V acima ou igual a 1,2, produto clcio xfsforo inferior ou igual a 4,4mmol2/L2 e albumina acimade 3,5g/dL.

Em estudo espanhol10, a proporo de pacientescom Kt/V igual ou maior que 1,2 passou de 70% para85% num perodo de dois anos. O relatrio de 2006 doU.S. Renal Data System19 apresenta uma proporo de92,8% dos pacientes em hemodilise nos EUA atingindoKt/V de, pelo menos, 1,2. Estes valores so apresentadosnos estudos do DOPPS, sendo que este pas demonstrouum dos melhores desempenhos em relao adequaodialtica, passando de 24 (DOPPS I) para 10% de seuspacientes fora do alvo (DOPPS II). A adequao mdiaem hemodilise no WSDSG foi de 76% (36% a 100%).Conforme o censo 2007 da SBN, 71% dos pacientes daRegio Sul receberiam dose adequada de hemodilise.Em nosso estudo, em mdia, 75,4% dos pacientes atin-giram o alvo, mas tambm observamos uma ampla varia-bilidade nos resultados das clnicas (de 39% a 97,2%).

O controle da albumina no DOPPS II mostrava66,3% dos pacientes com albumina maior ou igual 4g/dL,alvo maior do que o estabelecido em nosso estudo. Noestudo WSDSG, 63,3% dos pacientes com albuminamaior ou igual a 3,5g/dL (mn 26% e mx. 95%), o resul-tado foi similar ao que observamos em nossa amostra:64,3% dos pacientes atingiram o alvo (mnimo de3,5g/dL), valor inferior ao esperado pelo que descreve ocenso da SBN (87% dos pacientes da Regio Sul estariano alvo). Dos 25 centros avaliados, apenas dez tiveram80% ou mais de seus pacientes com resultados no padroesperado, havendo uma variabilidade grande nos resulta-dos. O estudo espanhol teve evoluo de 67,4% para84,9% dos pacientes observados ao longo de dois anoscom albumina de, no mnimo, 3,5g/dL. Nos EUA20, 81%dos pacientes atingiram esse alvo.

Conforme o censo 2007 da SBN, 61% dospacientes da Regio Sul estariam no alvo esperado dofsforo srico (abaixo de 5,5mg/dL), enquanto que, noBrasil, 66% estariam no alvo. Em nosso estudo, apenas45,3% dos pacientes atingiram esse alvo, valor inferior aoencontrado no estudo espanhol e no DOPPS II, onde aproporo de pacientes com nveis sricos de fsforoadequados foi de 60% e 63,3% respectivamente. Noestudo do WSDSG, 69% (29% a 92%) dos pacientesatingiram o alvo do produto clcio-fsforo. Entre os 25centros que estudamos, apenas quatro tiveram mais de

60% dos pacientes com fsforo srico adequado. Esteachado poderia ser atribudo s caractersticas da dieta noSul do pas, onde h um maior consumo de protenas deorigem animal, ricas em fsforo, o que seria meramenteespeculativo. Portanto, h necessidade de estudo maisaprofundado no sentido de avaliar como feita aorientao nutricional e a utilizao de drogas quelantesde fsforo nestas unidades.

Conforme o censo 2007 da SBN, 58% dos pacien-tes da Regio Sul estariam no alvo referente hemoglo-bina, e 62% para o total da populao em dilise noBrasil. Resultados do WSDSG mostram melhor controle,com 77% (35% a 100%) dos pacientes esto no alvo. NosEUA19, cerca de 88% dos pacientes atingem um mnimode 11g/dL de hemoglobina, sendo que, no DOPPS II, estepas apresenta os melhores resultados, quando compara-dos aos do Japo e aos da Europa, e foram relacionados auma maior dose semanal de eritropoietina por paciente17.Em nosso estudo, apenas trs dos 19 centros que apresen-taram os resultados tiveram mais de 70% dos pacientes noalvo (mnimo de 11g/dL). No entanto, observamos que47,6% (15% a 38%) de todos os pacientes tiveram bomcontrole da anemia. Estes resultados so preocupantes emerecem estudo mais detalhado no sentido de avaliar aprescrio e disponibilidade de ferro endovenoso e eritro-poientina para tratamento da anemia nestes pacientes.

Em relao a resultados quanto a acesso vascular,no DOPPS, os japoneses tm 91% de seus pacientes comfstula arteriovenosa, enquanto que, nos Estados Unidos,apenas 31% dos pacientes tm este acesso17. No estudoespanhol WSDSG, 83% tm fstula arteriovenosa (60,8%,mn. 49% e mx. 92%). Os resultados de acesso parahemodilise observados em nosso estudo foram bastantesatisfatrios, com 90% dos pacientes dos centros estuda-dos com fstula arteriovenosa (81% a 100%).

Algumas limitaes so impostas na interpretaode nossos resultados. Observamos de fato, uma grandevariabilidade nos resultados apresentados pelos diferentescentros no que se refere aos indicadores assistenciais. Nofoi objetivo deste estudo estabelecer relaes causais nabusca de explicaes para a diferena nos resultadosobtidos nos centros estudados em relao aos indicadores.Os processos assistenciais, os recursos sociais e as carac-tersticas dos pacientes no foram investigados, no ha-vendo possibilidade de se evidenciar alguma associaoentre fatores que tenham influenciado nos indicadores.

No entanto, cabe salientar que inmeros estudostm relacionado diferenas nas prticas assistenciais entreos vrios centros de hemodilise. necessrio um maiornmero de trabalhos nacionais que avaliem essas diferen-as, e medidas educacionais devem ser estimuladas paradiminuir a variabilidade no atendimento do paciente com

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doena renal crnica terminal21-23. A melhoria da quali-dade nos servios de terapia renal substitutiva certamentetrar benefcios ao paciente, aos provedores de sade e sociedade como um todo. Portanto, julgamos que seja umdireito da sociedade e um dever dos rgos regulamen-tadores da sade ter conhecimento do desempenho econtrolar a qualidade dos servios de TRS, em especialdos resultados de indicadores que repercutiro diretamen-te na morbimortalidade, sobrevida e qualidade de vidados pacientes em tratamento hemodialtico.

CONCLUSO

Os resultados deste trabalho sugerem que h muitoespao para melhoria da qualidade assistencial na sade e,especificamente, na nefrologia. A grande variabilidadedos indicadores sinaliza a importncia da implementaode um sistema de controle de qualidade que centralize osdados de acompanhamento dos pacientes e permita suadivulgao, para uma adequao melhor dos servios etratamento ao paciente com DRC.

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