INDICE - derc.org.br · A Revista do DERC é uma publicação da SBC/DERC Departamento de Ergometria, Exercício, Cardiologia Nuclear e Reabilitação Cardiovascular da

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A Revista do DERC é uma publicação da SBC/DERCDepartamento de Ergometria, Exercício, Cardiologia Nuclear e Reabilitação Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia

Rev DERC 2018;24(1):01-32 - ISSN 2177-3564Indexação: ISSN (International Standard Serial Number)

Av. Marechal Câmara, 160/ 3º andar - Castelo - Rio de Janeiro - RJ - CEP: 20020-907 - Tel.: (21) 3478-2760e-mail: [email protected]://departamentos.cardiol.br/sbc-derc

DIRETORIA: BIÊNIO 2018-2019Presidente | Tales de Carvalho (SC)Vice-presidente | Luiz Eduardo Fonteles Ritt (BA)Diretor Administrativo | Odilon Gariglio Alvarenga de Freitas (MG) Diretor Científico | Gabriel Blacher Grossman (RS) Diretor Financeiro | Daniel Jogaib Daher (SP)Presidente do Conselho Consultivo | Salvador Serra (RJ)

Comissão de Qualidade e Defesa ProfissionalAntônio Eduardo Monteiro de Almeida (PB) / Fábio Sândoli de Brito (SP) / Nabil Ghorayeb (SP)

Comissão de Habilitação ProfissionalRicardo Quental Coutinho (PE) / Ronaldo de Souza Leão Lima (RJ) / Salvador Sebastião Ramos (RS)

Comissão de Prevenção das Doenças CardiovascularesJosé Antônio Caldas Teixeira (RJ) / Josmar de Castro Alves (RN) / Marconi Gomes da Silva (MG) / Miguel Morita Fernandes da Silva (PR)

Coordenadora de Benefícios AssociativosAdriana Pinto Bellini Miola (SP)

Coordenador de InformáticaMarconi Gomes da Silva (MG)

Coordenadora de Relação com a IndústriaAndréa Maria Gomes Marinho Falcão (SP)

Coordenador de ComunicaçãoArnaldo Laffitte Stier Júnior (PR)

Coordenador de Assuntos GovernamentaisArtur Haddad Herdy (SC)

Coordenador de Assuntos InternacionaisRicardo Stein (RS)

Coordenador DERC Criança e AdolescenteOdwaldo Barbosa e Silva (SP)

Coordenadora DERC Mulher | Susimeire Buglia (SP)

Coordenador de Relações com Departamentos e Sociedades da SBC | William Azem Chalela (SP)

Editores da Revista do DERC | Leandro Steinhorst Goelzer (MS) / Pablo Marino Corrêa Nascimento (RJ)

Editor do DERC News | Mauro Augusto dos Santos (RJ)

Grupo de Estudos de Cardiologia do Esporte e do Exercício

Presidente | Antonio Carlos Avanza Jr. (ES)Diretor Administrativo | Serafim Ferreira Borges (RJ)Diretor Financeiro | Carlos Alberto Cyrillo Sellera (SP)Diretor Científico | Daniel Jogaib Daher (SP)

Grupo de Estudos de Cardiologia Nuclear

Presidente | Rafael Willain Lopes (SP)Diretora Administrativa | Andréa Maria Gomes Marinho Falcão (SP)Diretor Financeiro | Eduardo Lins Paixão (PE)Diretora Científica | Lara Cristiane Terra Ferreira Carreira (PR)

Grupo de Estudos de Reabilitação Cardiopulmonar e Metabólica

Presidente | Mauricio Milani (DF)Diretor Administrativo | Carlos Alberto Cordeiro Hossri (SP)Diretor Financeiro | Pablo Marino Corrêa Nascimento (RJ)Diretor Científico | José Antônio Caldas Teixeira (RJ)

DiagramaçãoEstúdio Denken Design Ltda.Estrada dos Três Rios, 741, sala 402 - Freguesia - Rio de Janeiro - RJ Tel.: (21) 3518-5219www.estudiodenken.com.br | [email protected]

INDICE

XXV CONGRESSO DO DERC07

Editorial04Mensagem do Presidente05

Supradesnível do segmento ST em aVR no teste de exercício

08

Aplicabilidade dos testes funcionais de isquemia no âmbito da cirurgia não cardíaca eletiva

11

Rev DERC 2018;24(1):01-32 ISSN 2177-3564

Artigos de “hoje”: resumos e comentários

20

E a senhora sabe voar?25DERC em perspectiva26

Doença arterial coronariana na mulher - é possível otimizar o diagnóstico

14

Normas para publicação na Revista do DERC

17

Teste cardiopulmonar de exercício na insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada: uma ferramenta prognóstica a ser explorada

22

Tese de doutorado de membro do DERC27Programa "Xanxerê - cidade do coração"28


4 Revista do DERC | 2018 | Volume 24 | Nº 1

EDITORIAL

Dr. Leandro Steinhorst Goelzer

[email protected]

REVISTA DO DERC - VOLUME 24

Verifique o ícone indicativo da matéria para identificar a área do DERC.

EXERCÍCIO

ERGOMETRIA

ERGOESPIROMETRIA

REABILITAÇÃO CARDÍACA

CARDIOLOGIA NUCLEAR

Artigos a serem submetidos à publicação deverão ser enviados para:

[email protected]

É com imensa alegria e dedicação que compartilharemos a editoria da Rev DERC no biênio 2018-2019 com o amigo Dr. Pablo Marino. Outrossim, teremos a honra de contar com magníficos experts no recém criado conselho editorial. Desejamos votos alvissareiros à Diretoria do DERC presidida pelo estimado Dr. Tales de Carvalho na missão de conduzir os rumos do Departamento. Aproveitamos a oportunidade para parabenizar a todos os integrantes da profícua gestão 2016-2017, capitaneada pelo notável Dr. Salvador Serra.

Instigantes artigos de revisão serão abordados: aplicabilidade dos testes funcionais de isquemia na cirurgia eletiva, teste cardiopulmonar de exercício na insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada e doença arterial coronariana na mulher, os dois últimos dos prezados Drs. Anderson Donelli, de Porto Alegre - RS e Eduardo Lins Paixão, de Recife - PE.

Um estupendo artigo sobre o supradesnível de ST em aVR no teste de exercício, de autoria do incansável Dr. Salvador Serra, atendendo à solicitação do colega Dr. José Elias Chaia Sobrinho, de Juiz de Fora - MG.

As presenças inolvidáveis dos Drs. Maurício Rachid e Josmar de Castro Alves.

Algumas novidades serão implementadas já nesta edição. Uma delas, “Pesquisas do DERC”, abrangendo teses, dissertações e outras produções científicas elaboradas por membros do SBC/DERC. A ilustre Dra. Alexandra Lima, de Brasília, apresentará um resumo da sua tese de doutorado. Além disso, o “DERC em perspectiva”, um espaço idealizado para a discussão de temas polêmicos e/ou interessantes, no formato de perguntas e respostas. Convidamos a eminente Dra. Jaqueline Scholz Issa para elucidar uma questão sobre os adesivos de nicotina antes do teste de exercício.

Um exemplar projeto de prevenção cardiovascular iniciado em 2014, “Xanxerê - cidade do coração”, conteúdo sistematizado pela Dra. Marines Bertolo Peres.

Para maior praticidade e dinamismo, disponibilizamos no site do DERC as “Normas para publicação na Rev DERC”. Desfrutem plenamente deste tradicional veículo de comunicação científica, que neste ano completará 25 anos de história. É o jubileu de prata da Rev DERC!

Aproximem-se! Participem! Vivenciem o DERC! Saudações derquianas!

www.cardiol.br/sbc-derc

/derc.sbc

Leandro Goelzer (MS)

Pablo Marino (RJ)

EDITORES

Anderson Donelli (RS)

Andréa Falcão (SP)

Marconi Gomes (MG)

Mauricio Milani (DF)

Salvador Serra (RJ)

CONSELHO EDITORIAL



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5Revista do DERC | 2018 | Volume 24 | Nº 1

MENSAGEM DO PRESIDENTE

Dr. Tales de Carvalho

Presidente do DERCBiênio 2018-2019

DIRETORIA DO DERC

Presidente Tales de Carvalho (SC)

Vice-presidente Luiz Eduardo Fonteles Ritt (BA)

Diretor Administrativo Odilon Gariglio Alvarenga de Freitas (MG)

Diretor Científico Gabriel Blacher Grossman (RS)

Diretor FinanceiroDaniel Jogaib Daher (SP)

Cardiologia do Esporte e do Exercício Antonio Carlos Avanza Jr. (ES)

Cardiologia NuclearRafael Willain Lopes (SP)

Reabilitação Cardiopulmonar e MetabólicaMauricio Milani (DF)

PRESIDENTES DOS GRUPOS DE ESTUDO DO DERC

O VERDADEIRO SIGNIFICADO DE TRATAMENTO CLÍNICO PLENO

O DERC integra áreas que têm em comum o interesse pelo exercício físico, algo de grande relevância em termos de saúde pública, considerando que o sedentarismo, ao lado do tabagismo, hipertensão arterial, obesidade e hiperglicemia, segundo a OMS, compõe o quinteto dos principais responsáveis pela mortalidade global.1

Por outro lado, a prática de exercícios físicos está consistentemente associada ao decréscimo da morbidade e mortalidade.2,3 O exercício físico no contexto da Reabilitação Cardiopulmonar e Metabólica (RCPM) constitui-se em terapêutica obrigatória para a maioria dos pacientes estáveis com doenças cardiovasculares, pulmonares e metabólicas, sendo estratégia de forte impacto na saúde pública, justificando sua forte recomendação pelas sociedades médicas de todo o mundo.3,4 Entretanto, na maioria das cidades brasileiras, inclusive nas capitais dos estados, os raros programas existentes se constituem em exceção à regra. Até mesmo para coronariopatas estáveis tem sido feita prioritariamente a opção pelo investimento em tratamento intervencionista, proposta indefensável em termos de custo-efetividade, refletindo uma lamentável distorção do sistema de saúde.4

A seguir, são apresentados três estudos emblemáticos, que reforçam a necessidade de reformulação de prioridades da política de saúde, iniciando pelo estudo COURAGE5 que, tendo como desfechos morte e infarto miocárdico não fatal, avaliou 2.300 pacientes isquêmicos, aleatoriamente distribuídos nos grupos tratamento farmacológico mais angioplastia e tratamento farmacológico isolado, demonstrando ausência de diferença de desfechos entre os grupos. Em seguida, a meta-análise publicada em 2012, que avaliou os efeitos de tratamentos com e sem angioplastia com stents sobre morte, infarto miocárdico não fatal, revascularização não planejada e angina persistente, à semelhança do COURAGE, também não constatou diferenças significativas de desfechos entre os grupos.6 Finalmente, neste início de 2018, foi publicado um estudo pioneiro na avaliação da angioplastia com stents, com pacientes com doença coronária severa sendo aleatoriamente distribuídos nos grupos submetidos à intervenção ou procedimento placebo, demonstrando resultados semelhantes nos grupos quanto ao desempenho físico, tempo de surgimento de alteração do segmento ST e ocorrência de angina.7 Ou seja, o tratamento intervencionista não se mostrou superior ao procedimento placebo.

Nesses três estudos, à semelhança do que costuma ocorrer no mundo real, o tratamento clínico foi considerado otimizado apenas pelo enfoque farmacológico, não sendo visto também como critério obrigatório de inclusão a participação em programa estruturado de reabilitação, que proporcionaria de fato um tratamento clínico pleno.2-4 Algo que nos remete a um dos grandes desafios do DERC, que consiste em disseminar e implantar a proposta do verdadeiro tratamento clínico, que exige mudanças efetivas no estilo de vida, com destaque para a prática individualizada de exercícios físicos.

É nesse contexto que estão sendo propostas as principais ações do departamento, inclusive o Congresso Nacional do DERC, que será realizado de 25 a 27/10/2018, no Costão do Santinho, em Florianópolis-SC, tendo como tema “Cardiologia preventiva: do diagnóstico ao tratamento”.


1. Global Recommendations on Physical Activity for Health. WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. Geneva 2010.

2. Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren M, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012): The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Atherosclerosis 2012 Jul;223(1):1-68.

3. Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, Jolliffe J, Noorani

H, Rees K, et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med 2004 15;116(10):682-92.

4. Carvalho T, Cortez AA, Ferraz A, Nóbrega ACL, Brunetto AF, Herdy AH, et al. Diretriz Reabilitação Cardiopulmonar e Metabólica: Aspectos Práticos e Responsabilidades. Arq Bras Cardiol 2006;83(5):448-52.

5. Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK, Hartigan PM, Maron DJ, Kostuk WJ, et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007; 356: 1503−16.

6. Stergiopoulos K; Brown D L. Initial coronary stent implantation with medical therapy vs medical therapy alone for stable coronary artery disease meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2012;172(4):312-319.

7. Al-Lamee R, Thompson D, Dehbi HM, Sen S, Tang K, Davies J, et al. Percutaneous coronary intervention in stable angina (ORBITA): a double-blind, randomised controlled trial. The Lancet 2018 Jan 6;391(10115):31-40.

REFERÊNCIAS:

MENSAGEM DO PRESIDENTE

25 a 27 de Outubro de 2018

COSTÃO DO SANTINHO RESORT

Link para reservas

http://www.costao.com.br/

Estrada Ver. Onildo Lemos, 2505 Santinho, Florianópolis - SC - CEP: 88058-700Telefone: 0800 645 0915

OCEANO EVENTOS

Organização e Promoção de Eventos Ltda.Rua Pres. Coutinho, 311, Sala 806/807/808 – Bloco B Florianópolis – SCFone/ Fax: +55(48)3322-1021www.oceanoeventos.com.br [email protected] Rafael Souza (Coordenador de inscrições): [email protected]: (47) 99176-7109

Costão do Santinho Florianópolis - SC

Informações

http://www.costao.com.br/

http://www.oceanoeventos.com.br/


O Departamento de Ergometria, Exercício, Cardiologia Nuclear e Reabilitação Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC/DERC), contando com o indispensável apoio da Sociedade Brasileira de Cardiologia-Santa Catarina (SBC/SC), anuncia com grande satisfação a realização do CONGRESSO NACIONAL DO SBC/DERC, que será realizado no Costão do Santinho, juntamente com o FLORIPA PREVENT, de 25 a 27 de Outubro de 2018.

Serão eventos com características inovadoras, que certamente enriquecerão a história dos congressos de cardiologia realizados em Santa Catarina, tendo como principal público alvo os médicos clínicos (cardiologistas, endocrinologistas, pneumologistas, clínicos gerais, pediatras, médicos do esporte etc.), mas com espaço para outros profissionais de saúde (enfermeiros, fisioterapeutas, educadores físicos, nutricionistas etc.) O tema central “Cardiologia preventiva: do diagnóstico ao tratamento” suscita uma abordagem clínica completa sobre as doenças cardiovasculares, pulmonares e metabólicas, discutindo de forma integrada os principais aspectos que vão do diagnóstico ao tratamento clínico pleno, com ênfase na prevenção primária e secundária que se faz de forma estruturada nos programas de Reabilitação Cardiopulmonar e Metabólica (RCPM).

Na ocasião, será oferecida uma ampla discussão sobre métodos diagnósticos, como o eletrocardiograma (discussões sobre o diagnóstico diferencial do ECG de atleta e de cardiopatas), métodos de imagem (ecocardiograma e cardiologia nuclear de cardiopatas e atletas) e testes de exercícios (teste convencional, ergoespirometria e testes associados aos métodos de imagem).

Um ponto de destaque na programação será a abordagem sobre o tratamento clínico pleno, exercido por meio de fármacos e mudança estruturada de estilo de vida (exercícios, dietas, modulação do estresse etc.), no âmbito da RCPM. Neste contexto, estão sendo organizadas sessões científicas sobre hipertensão arterial, doença aterosclerótica coronária, insuficiência cardíaca, diabetes mellitus, pneumopatias etc.

Será uma oportunidade única para uma atualização científica de alto nível, contando com a participação de renomados palestrantes nacionais e internacionais, sobre os aspectos mais relevantes da prevenção, diagnóstico e tratamento pleno das doenças cardiovasculares, pulmonares e metabólicas.

Florianópolis espera por vocês.

Cordialmente,

Tales de CarvalhoPresidente do SBC/DERC

Artur Haddad Herdy Presidente do Congresso DERC 2018

MENSAGEM DO CONGRESSO


Rev DERC 2018;24(1):08-10

Centro de Cardiologia do Exercício do Instituto Estadual de Cardiologia Aloysio de Castro (CCEx / IECAC) - RJ

[email protected]

Habitualmente, o diagnóstico eletrocardiográfico de isquemia miocárdica quando detectada através do teste de exercício (TE) baseia-se na depressão do segmento ST, identificando-se maior gravidade potencial da isquemia através da precocidade do seu aparecimento e do reduzido duplo produto daquele momento, da sua persistência prolongada na fase de recuperação, além das suas características morfológicas, principalmente quando descendente ou horizontal e, habitualmente menos grave, quando ascendente lenta.

No TE é reconhecida a não relação das derivações que apresentam as alterações de depressão do segmento ST com a área miocárdica sob isquemia. Inversamente, o supradesnível do segmento ST no TE associa as derivações que as apresentam com a respectiva área miocárdica com sofrimento isquêmico. Portanto, exemplificando, depressão isquêmica do segmento ST em V4, V5 e V6 não necessariamente expressa isquemia em parede lateral do ventrículo esquerdo, enquanto que supradesnível do

Dr. Salvador Serra - RJ

SUPRADESNÍVEL DO SEGMENTO ST EM aVR NO TESTE DE EXERCÍCIO

segmento ST naquelas derivações fortemente sugere isquemia naquela região.

Diante deste conhecimento, seria oportuno na elaboração de um laudo de TE descrever, no primeiro caso, “isquemia miocárdica identificada nas derivações V4, V5 e V6”, e, no segundo, “isquemia em parede lateral do ventrículo esquerdo”. Deste modo, identifica-se que a elevação do segmento ST, ao sugerir a área efetiva sob isquemia, indiretamente poderá expressar qual ou quais artérias coronárias com doença obstrutiva são potencialmente causadoras da respectiva região miocárdica sob isquemia.

Estudos iniciados no fim da década de 1990 acrescentaram informações diagnósticas e prognósticas da elevação do segmento ST na derivação aVR no TE, ainda mais valorizadas quando ocorre, concomitantemente, depressão do segmento ST na derivação V5 ou supradesnível também em V1. Esses conhecimentos estão presentes na nossa última Diretriz de Teste Ergométrico do SBC/DERC.1

Publicações de relato de casos mostram que esta associação – supra em aVR e infra em V5 –pode, efetivamente, contribuir para o diagnóstico de isquemia miocárdica. A associação de supra em aVR e em V1 e/ou V2, inclusive quando exclusivamente na fase de recuperação, tem sido também associada com isquemia, doença obstrutiva da artéria descendente anterior e também presença de artérias coronárias tortuosas e irregulares,2 assim como ratificam estar ela relacionada com a área de isquemia miocárdica habitualmente irrigada pela artéria coronária esquerda ou pelo seu ramo descendente anterior.

Este aspecto é passível de ser atribuído à condição da derivação aVR, particularmente com a colocação do eletrodo no tronco, como aplicado no TE, ficar no mesmo eixo do plano longo do ventrículo esquerdo, tal como na derivação V5, podendo, deste modo, expressar lesão obstrutiva da artéria descendente anterior ou do tronco da coronária esquerda.

No estudo publicado em 2006 utilizando exame cintigráfico

ARTIGO DE REVISÃO


Figura 1. Resultados comparativos entre pacientes com doença coronariana com ou sem supradesnível do segmento ST em aVR no teste de exercício submetidos a estudo de perfusão miocárdica e angiografia coronariana.3 Detalhes no texto.

SUPRADESNÍVEL DO SEGMENTO ST EM AVR NO TESTE DE EXERCÍCIO

Figura 2. Elevado poder diagnóstico para doença obstrutiva do tronco da artéria coronária esquerda através da presença de elevação do segmento ST na derivação aVR no teste de exercício.4

z-sestamibi para identificar o território isquêmico em coronariopatas, sucedido de angiografia coronariana em 177 pacientes, o supradesnível de ST em aVR ocorreu em 25% dos casos. Pacientes com supra de ST em aVR apresentaram mais defeitos de perfusão no estudo de imagem e mais alterações angiográficas indicativas de obstrução em artéria

descendente anterior. Embora não estatisticamente significativo, 22% desses pacientes apresentaram duas artérias com obstrução superior a 70%, incluindo a descendente anterior, contra 5% nos pacientes sem supra do segmento ST (figura 1).3

Avaliando 61 pacientes, pesquisa publicada em 2010 mostrou

uma alta associação entre o supra de ST em aVR e doença de tronco da artéria coronária esquerda, com sensibilidade de 84% e especificidade de 88%, tendo o valor preditivo positivo e negativo para lesão de tronco de coronária esquerda de 76% e 93%, respectivamente (Figura 2).4

Pesquisa recente mostrou o poder diagnóstico desta combinação de alterações - supra em aVR e infra em V5 - avaliada através de estudo de perfusão miocárdica ao TE. Enfatiza-se que a alteração exclusiva na derivação aVR mostrou-se também expressiva na avaliação do prognóstico do paciente, considerando como desfechos primários em 15 meses a ocorrência de morte, infarto agudo do miocárdio ou revascularização miocárdica, tendo, inclusive, a alteração em aVR um poder de avaliação do prognóstico um pouco superior à alteração exclusiva na derivação V5.5

Ainda em relação à pesquisa acima mencionada, sugerindo merecer prioridade, pois outras pesquisas apontam resultados semelhantes, seria o momento mais recomendável na análise das alterações eletrocardiográficas do TE. Há uma tendência recente na valorização da fase pós-pico do exercício, particularmente o segundo minuto da fase de recuperação.5 A acurácia diagnóstica de isquemia miocárdica em estudos recentes foi mais elevada quando avaliada no segundo minuto da recuperação


em relação àquela realizada no pico do exercício.6

A análise crítica desses e outros estudos mostra que no paciente bayesianamente com efetiva probabilidade pré-teste de doença coronariana, o supradesnível do segmento ST na derivação aVR, principalmente quando concomitante a infradesnível do ST em V5 no eletrocardiograma de um teste de exercício

1. Meneghelo RS, Araújo CGS, Stein R, Mastrocolla LE, Albuquerque PF, Serra SM et al/Sociedade Brasileira de Cardiologia. III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergométrico. Arq Bras Cardiol 2010; 95 (5 supl.1):1-26.

2. Goelzer LS, Miyahira MT, Tamazato E, Bueno MHM. Supradesnível do segmento ST em aVR e V1 no teste de exercício como preditor de lesão obstrutiva da artéria descendente anterior. Rev DERC 2012;18(3):82-85.

3. Neil J, Morton A, Shannon J, Muir A, Harbinson M, Adgey AAJ. ST elevation in lead aVR during exercise testing should not be ignored. Ulster Med J 2006;75(3):233-234.

4. Ozmen N, Yigener, Uz O, Kardesoglu E, Aparci M, Isilak Z et al. ST elevation in lead aVR during exercise treadmill testing may indicate left main coronary artery disease. Kardiol Pol 2010;8(10):1107-11.

5. Wagener M, Abacherli R, Honneger U, Schaerli N, Prêtre G, Twerenbold R et al. Diagnostic and

prognostic value during exercise testing in patients suspected of having myocardial ischemia. Am J Cardiol 2017;119:959-966.

6. Puelacher C, Wagener M, Abächerli R, Honegger U, Lhasam N et al. Diagnostic value of ST-segment deviations during cardiac exercise stress testing: Systematic comparisom of different ECG leads and time-points. Int J Cardiol 2017; 238: 166-172.

REFERÊNCIAS:

incremental pode, efetivamente, contribuir no diagnóstico de isquemia miocárdica e indicar três possíveis condições: 1. obstrução em duas artérias principais, sendo uma delas a descendente anterior; 2. obstrução isolada da artéria descendente anterior e 3. obstrução do tronco da artéria coronária esquerda.

Indiscutivelmente, mais estudos são necessários, mas a análise

das inúmeras variáveis do teste de exercício, entre as quais o eletrocardiograma é somente uma delas, insere o TE como o mais expressivo método no momento inicial de avaliação do paciente, não somente quanto ao diagnóstico, mas, predominantemente, no aspecto prognóstico e, deste modo, contribuindo com uma consequente adequada conduta no tratamento.

SUPRADESNÍVEL DO SEGMENTO ST EM AVR NO TESTE DE EXERCÍCIO

PROVA DE HABILITAÇÃO EM ERGOMETRIA 2018REQUISITOS• Título de especialista em Cardiologia (TEC)

- SBC/AMB ou• Residência médica em Cardiologia em instituição

reconhecida pelo Ministério da Educação

Edital em breve!

4 DE AGOSTOXXXVIII CONGRESSO NORTE- NORDESTE DE CARDIOLOGIA JOÃO PESSOA - PB

27 DE OUTUBRO XXV CONGRESSO NACIONAL DO SBC-DERC FLORIANÓPOLIS - SC


ARTIGO DE REVISÃO

Cirurgias eletivas são procedimentos realizados por meio de marcação, ou seja, sem caráter de urgência e emergência, para todas as especialidades. No Brasil, em 2016, foram registradas 1.905.306 cirurgias eletivas com recursos da média e alta complexidade do Ministério da Saúde.1 Assim, com uma ampla demanda, percebe-se que a avaliação perioperatória faz parte da rotina cardiológica, ocasião favorável para o reconhecimento e orientação dos pacientes sobre os fatores de risco cardiovasculares. O período perioperatório, por sua vez, é o intervalo que compreende o pré, intra e até 30 dias do pós-operatório.2

Existem vários índices de risco que procuram estimar o risco de eventos perioperatórios (quadro 1).3-9

Em casos de operações eletivas, a verificação das condições clínicas basais do paciente é fundamental. Existem situações clínicas em que o risco espontâneo de complicações é muito alto, independentemente da intervenção cirúrgica a ser realizada.

Drs. Leandro Steinhorst Goelzer1,2 - MS e

Pablo Marino3,4 - RJ

APLICABILIDADE DOS TESTES FUNCIONAIS DE ISQUEMIA NO ÂMBITO DA CIRURGIA

NÃO CARDÍACA ELETIVA

Assim, deve-se priorizá-las e reconsiderar a possibilidade cirúrgica somente após a compensação clínica (quadro 2).10 O risco intrínseco do procedimento cirúrgico relaciona-se à probabilidade da ocorrência de eventos cardiovasculares perioperatórios, como morte ou infarto agudo do miocárdio (IAM) não fatal, independente das variáveis clínicas do paciente. O quadro 3 apresenta uma classificação de risco de acordo com a cirurgia proposta.10

A história clínica pode auxiliar sobre as possíveis limitações de atividades do cotidiano, como caminhar rapidamente, subir

escadas, efetuar tarefas domésticas ou exercícios regulares. Pacientes com baixa condição funcional (menos de 4 a 5 MET) apresentam maior probabilidade de má evolução perioperatória, além de terem seus sintomas subestimados em decorrência da sua limitação. Este fato deve ser ponderado na decisão de solicitação de exames funcionais para pesquisar isquemia miocárdica.10

No IAM perioperatório, a ruptura de placa ocorre em aproximadamente metade dos casos; o restante se dá por um desequilíbrio prolongado entre a redução da oferta de oxigênio para o miocárdio (anemia, baixo

1. Ergometrista da NEOCOR Diagnóstico cardiovascular e da Ecotiba Diagnósticos.

2. Médico do Setor de Ergometria do HUMAP/UFMS, Campo Grande - MS 3. Médico do Serviço de Reabilitação Cardíaca do Instituto Nacional de

Cardiologia (INC), Rio de Janeiro - RJ.4. Médico do Hospital Universitário Antônio Pedro/ Universidade Federal

Fluminense (HUAP/UFF), Niterói - RJ.

[email protected][email protected]

ASA (1963): Mortalidade dentro das 48h PO.

Goldman (1977): IAM, EAP, TV dentro até o 6º PO.

ACP (1997): IAM e óbito cardiovascular.

Lee (1999): IAM, EAP, FV ou parada cardíaca primária, e BAVT até o 5º PO.

ACC/AHA (2007): Morte cardíaca e IAM não fatal até o 30º PO.

EMAPO (2007): Morte cardíaca e IAM não fatal até o 30º PO.

ACS NSQIP Surgical Risk Calculator (2008): Risco global

Quadro 1. Algoritmos de avaliação perioperatória e seus desfechos avaliados

BAVT: bloqueio atrioventricular total; EAP: edema agudo de pulmão; FV: fibrilação ventricular; IAM: infarto agudo do miocárdio; PO: pós-operatório; TV: taquicardia ventricular.

Rev DERC 2018;24(1):11-13


fluxo etc.) e o aumento da demanda arterial coronariana (taquicardia e hipertensão).12-14 O teste de exercício (TE) é um método seguro, útil e eficaz na detecção de isquemia miocárdica, tendo exatamente como mecanismo produzir o desbalanço entre oferta e demanda. Nessa perspectiva, quando indicado de forma apropriada, o TE pode fornecer informações relevantes no tocante à conduta pré-operatória, seja para nortear uma abordagem clínica

Quadro 2. Condições cardiovasculares graves no perioperatório

Adaptado da III Diretriz de Avaliação Perioperatória da SBC.10 *Após estabilização e otimização terapêutica, avaliar risco versus benefício do procedimento devido ao risco de complicações. NYHA= New York Heart Association; CCS: Canadian Cardiovascular Society; PA: pressão arterial; FC: frequência cardíaca; BAVT: bloqueio atrioventricular total; TV: taquicardia ventricular.

Síndrome coronariana aguda

Doenças instáveis da aorta torácica

Edema agudo dos pulmões

Choque cardiogênico

Insuficiência cardíaca classe funcional III/IV da NYHA*

Angina classe funcional CCS III/IV*

Bradiarritmias ou taquiarritmias (BAVT, TV)

Hipertensão arterial não controlada (PA > 180x110mmHg)

Fibrilação atrial de alta resposta ventricular (FC > 120bpm)

Hipertensão arterial pulmonar sintomática

Quadro 3. Classificação do risco intrínseco da cirurgia de complicações cardíacas

Adaptado de Fleisher e cols.11

mais intensiva ou mesmo um procedimento de revascularização miocárdica.10

Nos casos de limitação física, impos-sibilidade de interpretação do eletro-cardiograma por alteração basal do segmento ST e naquelas situações em que o resultado do TE foi possivel-mente falso-positivo, a alternativa seria um método de imagem com estresse farmacológico (adenosina, dobutamina ou dipiridamol).10

Wijeysundera et al. (2010) reportaram que a realização de

testes provocativos de isquemia no pré-operatório, em pacientes de alto risco e com três ou mais fatores de risco clínicos, esteve associada a menor tempo de internação hospitalar e a menor mortalidade hospitalar em um ano.15

Por outro lado, na Sessão de Temas Livres Orais sobre “Exercício e TE”, no Congresso da American Heart Association (AHA) que ocorreu em novembro de 2017, Nicewarner et al. apresentaram uma metanálise sobre o valor do TE pré-operatório na predição de mortalidade. Foram selecionados 79 de um total de 2.130 artigos, computando 297.534 pacientes. O método incluiu a revisão no MEDLINE, Embase e PubMed até janeiro de 2016. Os termos pesquisados foram: “stress test, exercise test, preoperative care and preoperative period”, limitado a artigos de língua inglesa e idade acima de 18 anos. Foram incluídos pacientes submetidos a TE, cintilografia miocárdica com exercício e estresse farmacológico, ecocardiografia de esforço e farmacológico, teste cardiopulmonar e teste de caminhada de seis minutos. As cirurgias cardíacas, oftalmológicas e dermatológicas foram excluídas. Os autores concluíram que as evidências atuais são insuficientes para determinar se o TE e outros métodos diagnósticos levam à redução da mortalidade pós-operatória em 30 dias.16

A Diretriz Americana (2014) considera o TE para pacientes de alto risco e condição funcional duvidosa (IIb/B) e teste de imagem para este perfil com menos de 4 MET (IIb/C).11

APLICABILIDADE DOS TESTES FUNCIONAIS DE ISQUEMIA NO ÂMBITO DA CIRURGIA NÃO CARDÍACA ELETIVA


APLICABILIDADE DOS TESTES FUNCIONAIS DE ISQUEMIA NO ÂMBITO DA CIRURGIA NÃO CARDÍACA ELETIVA

• Paciente com estimativa de risco intermediário ou alto de complicações (sem condições cardiovasculares graves no perioperatório) e programação de cirurgia vascular arterial (IIa/C);

• Paciente que será submetido à cirurgia de baixo risco (III/C);

• Paciente com baixo risco de complicações e que será submetido à cirurgia de baixo ou intermediário risco (III/C).

Quadro 4. Recomendações para a realização do TE no pré-operatório

• Paciente com estimativa de risco intermediário ou alto de complicações (sem condições cardiovasculares graves no perioperatório) e programação de cirurgia vascular arterial (IIa/B);

• Paciente com estimativa de risco intermediário ou alto de complicações e programação de operação de risco intermediário e pobre condição funcional (IIb/C);

• Paciente que será submetido à cirurgia de baixo risco (III/C);

• Paciente com baixo risco de complicações e que será submetido à cirurgia de risco baixo ou intermediário (III/C).

Quadro 5. Recomendações para realização dos testes não invasivos

1. Ministério da Saúde http://portal.saude.gov.br (consultado em dezembro de 2017).

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13. Gualandro DM, Calderaro D, Yu PC, Caramelli B. Acute myocardial infarction after noncardiac surgery. Arq Bras Cardiol 2012;99(5):1060-7.

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15. Wijeysundera DN, Beattie WS, Austin PC, Hux JE, Laupacis A. Non-invasive cardiac stress testing before elective major non-cardiac surgery: population based cohort study. BMJ 2010;340:b5526.

16. Nicewarner HC, Kalesan B, Intwala SS, Leung CK, Balady GJ. A meta-analysis of pre-operative stress testing in the evaluation of patients undergoing non-cardiac surgery. Circulation 2017;136:A14605.

17.SD Kristensen et al. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J 35 (35), 2383-2431. 2014 Aug 01.

REFERÊNCIAS:

Já a Diretriz Europeia (2014) recomenda teste de imagem antes de cirurgia de alto risco com mais de dois fatores de risco clínicos (doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, doença cerebrovascular, diabetes mellitus e insuficiência renal) e menos de 4 MET (I/C). O teste de imagem pode ser considerado antes de cirurgia de alto ou intermediário risco com um ou dois fatores de risco clínicos e menos de 4 MET (IIb/C).17

Pela 3ª Diretriz de Avaliação

Cardiovascular Perioperatór ia da Sociedade Brasileira de Cardiologia, uma vez estratificado o risco por um dos algoritmos de preferência do(a) médico(a) assistente, as recomendações para TE ou teste de imagem (cintilografia de perfusão miocárdica com estresse ou ecocardiografia sob estresse com dobutamina) estão sumarizadas nos quadros 4 e 5.10

Já a estratificação invasiva com ci-

neangiocoronariografia está indi-cada para pacientes com isquemia extensa em prova funcional (I/B).10

Por fim, no contexto da avaliação perioperatória, as provas funcionais de isquemia devem auxiliar a equipe envolvida a direcionar a melhor abordagem para cada paciente, considerando sempre a relação custo-risco-benefício.


ARTIGO DE REVISÃO Rev DERC 2018;24(1):14-16

Diretor do Laboratório de Cardiologia Nuclear, Hospital Santa Joana, Recife - PE

[email protected]

A doença cardiovascular é a causa líder de mortalidade entre as mulheres. O risco de doenças cardiovasculares ao longo da vida de uma mulher com 40 anos é de 25%, mas aumenta para cerca de 50% para mulheres idosas.

A despeito dos avanços no diagnóstico e manuseio, a doença arterial coronariana (DAC) continua a matar milhares de mulheres todos os anos. Segundo dados da American Heart Association (AHA), desde 1984 a mortalidade cardiovascular em mulheres tem superado a dos homens.

Nas últimas décadas a pouca presença das mulheres nos estudos clínicos levou a uma má percepção de que a DAC seria uma doença de homens. Há abundantes evidências demonstrando que as mulheres são sub-avaliadas, sub-diagnosticas e sub-tratadas em relação a DAC, contribuindo para a alta mortalidade cardiovascular.1,2 A alta mortalidade em mulheres tem sido vista em várias situações, como após um infarto agudo do miocárdio (IAM), quando 38% das mulheres em comparação com

Dr. Eduardo Lins Paixão - PE

DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA NA MULHER - É POSSÍVEL OTIMIZAR O DIAGNÓSTICO

25% dos homens morrerão dentro do primeiro ano após este evento.3

A literatura recente tem procurado encontrar justificativas para tais resultados. Certamente um ponto que ajudará a melhorar a mortalidade cardiovascular em mulheres é a percepção das diferenças da manifestação da forma de investigar em ambos os sexos. A DAC em mulheres apresenta características próprias. Em dados da American Heart Association, cerca de 63% das mulheres que morrem subitamente por DAC não apresentam sintomas prévios. O mais comum teste funcional utilizado, o teste ergométrico, não apresenta uma sensibilidade e especificidade igual em ambos os sexos.

O apropriado uso de testes diagnósticos altamente acurados, como a cintilografia de perfusão miocárdica (CPM), pode resultar em um precoce e efetivo diagnóstico e tratamento, repercutindo no seguimento desta população.

DESAFIO DO DIAGNÓSTICO COM O TESTE ERGOMÉTRICO

Numerosos estudos têm demonstrado a baixa acurácia diagnóstica do teste ergométrico (TE) em mulheres. A sensibilidade e especificidade média do TE é de 61% e 69% respectivamente.4,5 A DAC é mais comum em pacientes idosos, que frequentemente apresentam baixa tolerância aos esforços e incapacidade de realizar um teste eficaz. Outros fatos que reduzem a acurácia do teste em mulheres incluem alterações do segmento ST em hipertensas, baixa voltagem eletrocardiográfica e interferência hormonal.6,7 Para mulheres pré-menopausa, o estrógeno endógeno tem um efeito “digoxina-like” que pode precipitar depressões do segmento ST, resultando em testes falso positivo. O guideline do ACC/AHA para teste ergométrico recomenda este teste como teste de primeira linha para mulheres com eletrocardiograma (ECG) de repouso normal e para aquelas capazes de realizar um teste submáximo. Mulheres incapazes de realizar esforço no mínimo de 5



MET devem ser candidatas a CPM com estresse farmacológico.

Mulheres diabéticas formam uma população especial que merece atenção diferenciada. Esta é uma população de risco elevado de DAC precoce, IAM e morte súbita. A fisiopatologia da diabetes faz com que sintomas tradicionais sejam menos evidentes e o diagnóstico clínico mais complicado. A CPM tem mostrado ser acurada na avaliação de risco e como preditora de eventos futuros em mulheres diabéticas.8

Consenso: Teste ergométrico é útil em mulheres com boa capacidade física e com ECG de repouso normal.9 Em mulheres com probabilidade pré-teste intermediária/ alta para DAC, combinar ECG de esforço com as imagens da cintilografia de perfusão miocárdica permite adicionar valor diagnóstico e prognóstico sobre o ECG de estresse.6-11 Para as mulheres incapazes de alcançar uma frequência cardíaca (FC) no esforço acima da submáxima, naquelas diabéticas ou com o ECG de repouso anormal a cintilografia de perfusão miocárdica permite um substancial valor diagnóstico e prognóstico incremental quando comparado com o teste ergométrico.5,11,12,14,15

CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO MIOCÁRDICA COM ESTRESSE

FARMACOLÓGICO EM MULHERES

A DAC é frequentemente vista em mulheres idosas que apresentam uma maior incidência de baixa capacidade física. Aproximadamente 40% das mulheres que são encaminhadas para um estudo de perfusão miocárdica nuclear, para avaliação de DAC conhecida ou suspeita, são candidatas a um estresse farmacológico.

Consenso: Dados da literatura confirmam a maior acurácia diagnóstica do estresse farmacológico comparado com o teste ergométrico no diagnóstico de DAC em mulheres. Uma CPM com estresse farmacológico é recomendada para este fim em mulheres com probabilidade pré-teste intermediária/alta para DAC, que são incapazes de alcançar em

ALGORITMO RECOMENDADO PELA ASNC - 2003 PARA AVALIAÇÃO DE MULHERES COM SUSPEITA DE DAC

Mulher com probabilidade pré-teste para DAC de intermediária-alta com dor atípica ou típica, dispnéia ou com atividade física reduzida.


1. Kwok, Y., Kim, C., Grady, D., Segal, M., Redberg, R. Meta-analysis of exercise testing to detect coronary artery disease in women. Am J Cardiol 1999;83:660–666

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16.Pancholy SB, Fattah AA, Kamal AM, Ghods M, Heo J, Iskandrian AS. Independent and incremental prognostic value of exercise thallium single-photon emission computed tomographic imaging in women. J Nucl Cardiol 1995; 2:110-6

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19.Alkeylani A, Miller DD, Shaw LJ. Influence of race on the prediction of cardiac events with stress technetium-99m sestamibi tomographic imaging in patients with stable angina pectoris. Am J Cardiol 1998; 81:293–7

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REFERÊNCIAS:


um teste ergométrico, FC acima da FC submáxima prevista para a idade.

O PAPEL ESTRATIFICADO DA CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO

MIOCÁRDICA EM MULHERES COM DAC SUSPEITA

Uma avaliação de vários estudos com mais de 7.500 mulheres demonstra uma frequência anual de eventos cardíacos inferior a 1%, quando temos uma CPM normal.12,13,16-18

Mesmo quando estamos diante de uma probabilidade pré-teste aumentada, uma baixa frequência de eventos e procedimentos de revascularização tem sido demonstrada após uma CPM normal. Em contrapartida, dados com mais de 5.000 mulheres demonstram um risco de eventos substancialmente aumentado se depararmos com uma CPM anormal.15,19-21 Uma CPM anormal tem um valor independente além dos dados clínicos e dos parâmetros do teste ergométrico.

Consenso: Baseado em um substancial corpo de evidências, incluindo 3.402 mulheres do estudo multicêntrico Chest Pain in the Economics of Non-invasive Diagnosis,21 a CPM com esforço ou estresse farmacológico tem sido recomendada para estratificação de risco de mulheres com DAC conhecida ou suspeita.


DERCRev DERC 2018;24(1):17

NORMAS PARA PUBLICAÇÃO NA REVISTA DO DERC

1. Revista do DERC

A Revista do DERC (Rev DERC) é uma publicação do Departamento de Ergometr ia, Exercício, Cardiologia Nuclear e Reabilitação Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia, editada trimestralmente.

Criado em 1993, ainda com a de-nominação Boletim de Ergometria, este periódico destina-se a publicar manuscritos sobre temas relacionados à ergometria (teste de exercício), ergoespirometria (teste cardiopulmonar de exercício), cardiologia do esporte, medicina nuclear e reabilitação cardio-pulmonar e metabólica, estando disponível em formato eletrônico, nas versões digital e PDF.

2. Instruções redatoriais

2.1 Todas as colaborações científicas enviadas para publicação serão submetidas à análise do Editor e dos Membros do Conselho Editorial, reservando-se à Revista

do DERC o direito de recusar a matéria considerada insuficiente ou que esteja em desarmonia com os princípios da ética médica. A anuência será feita de acordo com a originalidade, a relevância e a contribuição científica inseridas nos temas de abrangência.

2.2 Não serão aceitos manuscritos previamente publicados ou que estejam sendo analisados por outras revistas.

2.3 Os manuscritos aprovados para publicação poderão sofrer nova revisão editorial, de modo a garantir a uniformidade, a coesão e a coerência, sem interferência no significado dos textos.

2.4 Todas as matérias publicadas são de responsabilidade de seus autores, bem como os conceitos nelas emitidos.

2.5 Os manuscritos serão publicados por ordem de aceitação pelo Conselho Editorial da Revista do DERC, e não por ordem de recebimento.

3. Envio do manuscrito

3.1 Os manuscritos deverão ser direcionados à Revista do DERC via e-mail, disponível em: [email protected]

3.2 As informações abaixo são obrigatórias:

3.2.1 Nome completo de todos os autores e e-mail para correspondência;

3.2.2 Nome da Instituição a que estão filiados os autores, município, unidade da federação e país. Se as instituições forem distintas

para cada autor, usar numeração sobrescrita para facilitar a identificação;

3.3 Os autores deverão, quando houver, informar no texto: potencial conflito de interesses, fontes de financiamento e vinculação acadêmica.

4. Orientação para digitação

4.1 Os manuscritos deverão ser redigidos em português.

4.2 Os trabalhos deverão ser digitados em Word for Windows, na fonte Arial, corpo 12, espaço 1,5 cm, justificado. Página no formato A4 ou Letter. As legendas das tabelas e figuras na fonte Arial, corpo 11.

4.3 Deverá ser respeitada a margem esquerda e superior de 3 cm e a margem direita e inferior de 2 cm.

5. Normas para citações e referências bibliográficas

5.1 A Revista do DERC adota o sistema numérico para a indicação das citações no texto, o qual prescreve o uso de numeração sequencial, em algarismos arábicos sobrescritos, por ordem rigorosa de entrada no texto;

5.2 As normas de organização das referências bibliográficas encontram-se em consonância com o Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journal Editors, Normas de Vancouver, reservando-se o direito de adequações em língua portuguesa.

5.2.1 Incluir até seis autores; a partir de então acrescentar “et al.”.


http://micromed.ind.br/site/



ARTIGOS DE “HOJE” : RESUMOS E COMENTÁRIOS Rev DERC 2018;24(1):20-21

[email protected]. Maurício Rachid - RJ

O EMPREGO DO TESTE ERGOMÉTRICO EM

PACIENTES DE BAIXO RISCO PORTADORES

DE DOR TORÁCICA ATENDIDOS NO

DEPARTAMENTO DE EMERGÊNCIA.

KRISHNAN S, VENN R, BLUMENTHAL DM, BHAMBHANI V, GEWIRTZ H,

WEINER RB, NAGURNEY JT, WASFY JH. J NUCL CARDIOL 2018 DOI: 10.1007/S12350-017-1172-9.

[EPUB AHEAD OF PRINT]

O manejo dos pacientes que chegam às unidades de emergência com dor torácica e baixo risco para síndrome coronariana aguda constitui desafio clínico comum. Estes são comumente encaminhados a unidades de dor torácica para monitorização e realização de teste de esforço para estratificação de risco adicional. Este estudo retrospectivo englobou 292 pacientes consecutivos de baixo risco para síndrome coronariana aguda atendidos num departamento de emergência. Destes, 33 (11%) tiveram testes positivos para isquemia miocárdica e 12 (4%) foram submetidos à cinecoronariografia. No entanto, dos submetidos ao cateterismo cardíaco, apenas 4 pacientes foram revascularizados com algum benefício potencial sobre a mortalidade. Tais dados sugerem uma capacidade muito baixa para se detectar doença coronariana clinicamente significativa empregando-se o teste de esforço em pacientes de baixo risco atendidos com dor torácica em unidades de emergência.

COMENTÁRIOS

Testes provocativos com exercício utilizando-se o eletrocardiograma, ou mais sofisticados, com marcadores radioativos ou ecocardiogramas, foram desenvolvidos para serem empregados na doença isquêmica crônica cuja isquemia decorre do aumento da demanda de oxigênio pelo miocárdio frente a uma obstrução fixa. Diferentemente, na síndrome coronariana aguda, a isquemia decorre de uma redução abrupta na oferta de oxigênio pela redução do fluxo. Assim intuitivamente, pareceria um inconcebível lançar mão do teste ergométrico numa síndrome aguda. No entanto, aqueles que postulam seu emprego, baseiam-se no fato que em muitos casos a lesão que provoca a isquemia pode não ser limitante do fluxo, mas que nestes pacientes, coexistem obstrução mais severas, identificáveis por métodos provocativos. Este estudo vem mostrar que tal fato pode realmente ocorrer, mas com uma frequência tão baixa e com mínimo potencial benéfico que justifique o custo desta estratégia.

ELETROCARDIOGRAMA DE ESFORÇO NEM PREDIZ

NEM EXCLUI DOENÇA CORONARIANA NAS

MULHERES COM RISCO DE BAIXO A INTERMEDIÁRIO. KNOL RJJ, KAN H, WONDERGEM M,

CORNEL JH, UMANS VAWM, VAN DER PLOEG T, VAN DER ZANT FM. J

WOMENS HEALTH 2018 JAN 3. DOI: 10.1089/JWH.2017.6433. [EPUB

AHEAD OF PRINT].

O valor do eletrocardiograma de esforço (EE) em mulheres sintomáticas com risco de baixo a intermediário para doença coronariana significativa tem sido motivo de constantes debates por anos. Recentemente, postula-se que utilizar a angiotomografia coronariana (ATC) para este fim seja mais apropriado. Este estudo comparou os resultados dos EE e das ATC realizados com intervalo máximo de um mês entre si. Para tanto, 552 mulheres inscritas em um registro holandês. EE foram ditos negativos em 324 (59%), positivos em 14 (3%) e não diagnósticos em 213 (39%) pacientes. A ATC evidenciou doença coronariana em 268 de 551 mulheres, sendo 56 destas 268 portadoras de estenose > 50%. Os EE destas últimas foram negativos em 26 (46%), inconclusivos em 29 (56%) e negativos em 1 (2%). Considerando-se estenose > 50% na ATC como referência, sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo foram, respectivamente, 3,7%, 95,7%, 7,1%, e 91,7%. Valores semelhantes foram obtidos utilizando-se o valor de redução da luz do vaso > 70% como referência. Concluem ser questionável o emprego do EE nestas pacientes e que estudos adicionais prospectivos são necessários para ver se o emprego da ATC parece justificável.

COMENTÁRIOS

Comparar método anatômico com método funcional já encerra problemas logo de início pois parte da premissa que o que se observa no funcional é consequência única e exclusiva do que se detecta no anatômico, o que não é verdadeiro. No entanto, há muito se reconhece o limitado valor do EE nas mulheres com probabilidade de doença coronariana que não seja elevada. No entanto, em geral, todos os estudos que comparam o EE com


ARTIGOS DE "HOJE": RESUMOS E COMENTÁRIOS

métodos mais novos e complexos, detêm-se à simples análise do segmento ST que sabemos ser extremamente problemática nas mulheres. Neste estudo, assim como em outros, medidas para melhorar o desempenho diagnóstico do EE com análises além do segmento ST não são empregadas. Dispersão do QT, escores, comportamento da frequência cardíaca entre outros parecem ser ignorados por esses autores, de forma intencional ou não. A substituição de um método funcional por um anatômico que expõe pacientes, especialmente mulheres, muitas ainda em idade fértil, à radiação ionizante só se justificaria se trouxesse vantagem de sobrevida no longo prazo.

O IMPACTO DA APTIDÃO CARDIORRESPIRATÓRIA SOBRE A FREQUÊNCIA

DE FIBRILAÇÃO ATRIAL, ACIDENTE VASCULAR

ENCEFÁLICO E MORTALIDADE GERAL. HUSSAIN N, GERSH BJ, GONZALEZ

CARTA K, SYDÓ N, LOPEZ-JIMENEZ F, KOPECKY SL, THOMAS RJ, ASIRVATHAM

SJ, ALLISON TG. AM J CARDIOL 2018 JAN 1;121(1):41-49.

Os benefícios da aptidão cardiorrespiratória sobre a saúde cardiovascular são bem conhecidos, mas o impacto sobre a incidência de fibrilação atrial (FA), acidente vascular encefálico (AVE) e, em particular, o risco de AVE e morte associada à ocorrência de FA não são plenamente conhecidos. De um total de 76857 pacientes submetidos a teste ergométrico (TE) na Clínica Mayo, MN, EUA, de 1993 a 2010, foram selecionados 14094 residentes locais, livres de FA, classificados em 4 quartis conforme a capacidade aeróbica funcional (CAF) e analisados durante seguimento mediano de 14 anos. A coorte final foi constituída de

12043 pacientes. Durante o seguimento, 1222 desenvolveram FA, 1128 AVE e 1590 faleceram. Para cada 10% de incremento da CAF observado, houve redução do risco de FA, AVE e morte de 7% (0,93 [0,91 a 0,96, p < 0,001]), 8% (0,92 [0,89 a 0,94, p < 0.001]), e 16% (0,84 [0,82 to 0,86, p < 0,001]), respectivamente. Nos pacientes que desenvolveram FA com CAF <75% versus aqueles com CAF >105%, o risco de AVE e morte foram significativamente maiores (1,40 [1.04 a 1,90], p = 0,01 e 3,20 [2,11 a 4,58], p < 0,001), respectivamente.

COMENTÁRIOS

Episódios agudos de exercício físico podem desencadear FA e os cardiologistas que realizam TE não raramente observam tal ocorrência. No entanto, como demonstrado neste estudo, indivíduos com CAF elevada exibem certa proteção contra a ocorrência de FA, AVE e morte em geral. E mesmo naqueles que vêm a desenvolver FA, aqueles com CAF elevada parecem manter certa proteção contra a ocorrência de AVE e morte. Tais achados são de grande importância visto ser a FA a arritmia sustentada mais frequentemente observada. Além disso, sua incidência aumenta com a idade, assumindo proporções muito importantes no idoso.

ASSOCIAÇÃO ENTRE FLEXIBILIDADE CORPORAL

E ATEROSCLEROSE CAROTÍDEA EM

HOMENS JAPONESES DE MEIA IDADE. ESTUDO

TRANSVERSAL. SUWA M IMOTO T, KIDA A, YOKOCHI T, IWASE M, KOZAWA K. BMJ OPEN 2018

JAN 5;8(1):E019370.

Com o objetivo de investigar a associação entre flexibilidade corporal e remodelagem arterial carotídea, incluindo a espessura da camada íntima/média e a formação

de placas, em homens de meia idade, pesquisadores japoneses estudaram 1354 homens com idades entre 35 e 59 anos, sem história de AVE ou doença cardíaca. O teste de extensibilidade do membro superior e o teste sentar e alcançar que avalia a flexibilidade do tronco foram realizados, assim como a ultrassonografia carotídea. O percentual de indivíduos que completaram plenamente o teste de extensibilidade do membro superior que possuíam placas na carótida comum foi de 38%. A espessura da camada íntima/média mostrou associação com má extensibilidade do membro superior (β=-0,073, IC 95% -0,02224 a 0,00041, p=0,004), enquanto a formação de placa exibiu associação com sentar e alcançar ruim (OR= 0.98579, IC 95% 0,97257 a 0,99919, p=0.038), após ajuste para diversas covariáveis tais como idade, pressão arterial, lipídios sanguíneos, níveis de glicose plasmática, acúmulo de gordura, força muscular, etilismo tabagismo e exercícios. Concluíram que a má flexibilidade do membro superior e do tronco estiveram associadas a marcadores de aterosclerose precoce.

COMENTÁRIOS

Capacidade aeróbica, força muscular e flexibilidade constituem os principais componentes da aptidão física. Maior capacidade aeróbica está associada a diversos benefícios sobre a saúde, incluindo maior longevidade. Maior força muscular, mais recentemente, também tem sido associada a menor incidência de algumas doenças e de quedas nos idosos. Quanto à flexibilidade, pouco se havia estudado até a publicação de estudos demonstrando maior rigidez arterial em portadores de menor flexibilidade. Tal achado parece decorrer do fato de que articulações e paredes arteriais compartilharem muitas substâncias. Assim como a capacidade aeróbica e a força muscular, também é um parâmetro modificável, mas provavelmente constituindo um epifenômeno. É pouco provável que a melhora da flexibilidade acarrete algum benefício vascular e melhora do prognóstico cardiovascular.


ARTIGO DE REVISÃO Rev DERC 2018;24(1):22-24

1. Médico Cardiologista, Residente do Serviço de Ecocardiografia, Hospital de Clínicas de Porto Alegre

2. Pós-Graduação em Ciências Cardiovasculares, Universidade Federal do Rio Grande do Sul

3. Médico Cardiologista, Unidade de Métodos Não-Invasivos, Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

[email protected]

DEFINIÇÃO, EPIDEMIOLOGIA E ALTERAÇÕES

FISIOPATOLÓGICAS

A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome cuja prevalência aumentou progressivamente nas últimas décadas. A determinação da fração de ejeção (FE) é fundamental para a classificação da IC com FE preservada (ICFEP; FE maior do que 50%); IC com FE intermediária (FE entre 40 a 49%) e IC com FE reduzida (ICFER – IC com FE menor do que 40%).1 Dentre o espectro de apresentação clínica, a ICFEP tem sido objeto de diversos estudos recentes, visto sua prevalência semelhante à ICFER, mas cujas opções terapêuticas mostram-se menos eficazes em termos de prognóstico cardiovascular.2-4

A prevalência aproximada da IC é estimada em até 2,2% da população, aumentado para até 10% quando considerados apenas indivíduos com mais de 70 anos, sendo que a ICFEP corresponde a cerca de metade dos

Drs. Willian Roberto Menegazzo1,2

Fernando Colares Barros1,2 e

Anderson Donelli da Silveira2,3

TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCÍCIO NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA COM FRAÇÃO DE EJEÇÃO PRESERVADA:

UMA FERRAMENTA PROGNÓSTICA A SER EXPLORADA

casos de IC.1,5 Quando comparada à ICFER, os pacientes com ICFEP são mais velhos, mais obesos, com maior prevalência de hipertensão arterial sistêmica (HAS) e fibrilação atrial (FA) e sexo feminino.6 Dos pacientes com dispneia aos esforços com mais de 65 anos, 16% tem como causa a IC, predominantemente com FE preservada.7 No Brasil, a IC é a principal causa de hospitalizações e com uma alta taxa de reinternações. Pouco menos da metade dos pacientes que são hospitalizados por IC tem FE preservada. A taxa de mortalidade intra-hospitalar foi aproximadamente 12%.8

A intolerância aos esforços constitui-se num problema central vivenciado pelos pacientes com IC, repercutindo na qualidade de vida destes. Considerando-se que múltiplos mecanismos fisiopatológicos contri-buem para a limitação/intolerância ao exercício na ICFEP, o teste cardiopulmonar de exercício (TCPE) torna-se ferramenta fundamental na compreensão

adequada destes mecanismos.9 Sua capacidade de análise integrativa dos diferentes sistemas funcionais envolvidos na resposta ao exercício (pulmonar, cardiovascular, muscular e outros) através das medidas das trocas gasosas respiratórias e de parâmetros cardiovasculares já foi amplamente estudada nesse contexto. Entretanto, comparativamente à ICFER, há na literatura médica muito menos estudos avaliando a gravidade da doença e valor prognóstico das variáveis do TCPE em pacientes com ICFEP.

TCPE E ICFEP

Dada a magnitude da morbi-mortalidade da ICFEP, a prevenção da recorrência de eventos deve ser um objetivo de saúde pública. O TCPE exerce papel importante na estratificação de risco de pacientes com ICFER, com diversas variáveis obtidas com valor prognóstico consolidado, como o consumo de oxigênio de pico (V’O2 pico), a eficiência ventilatória através da


TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCÍCIO NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA COM FRAÇÃO DE EJEÇÃO PRESERVADA: UMA FERRAMENTA PROGNÓSTICA A SER EXPLORADA

relação da inclinação V’E/V’CO2

(V’E/V’CO2 slope), a presença de ventilação periódica, inclinação da eficiência de captação do oxigênio (OUES), a recuperação da frequência cardíaca, a competência cronotrópica e a pressão parcial de dióxido de carbono no repouso (PetCO2). Também é um instrumento eficaz e confiável para a definição da intensidade do exercício físico em pacientes cardiopatas candidatos à reabilitação cardíaca e na determinação fisiopatológica da limitação ao exercício em pacientes com perda na capacidade funcional.10

A interpretação dos resultados do TCPE em pacientes com ICFEP ainda não está bem estabelecida. Fisiopatologicamente, a ICFEP e ICFER compartilham um débito cardíaco inadequado à intensidade do exercício. Além do transporte ineficiente de oxigênio, uma extração periférica inadequada, seja por aspectos inflamatórios e microvasculares ou ineficiência da musculatura esquelética, são os principais responsáveis pela intolerância aos esforços.11 Todavia, a evidência do valor prognóstico do TCPE na ICFEP ainda é escassa.

Um dos primeiros estudos a avaliar o papel do TCPE na ICFEP comparou 147 pacientes com ICFEP, ICFER e um grupo controle com indivíduos saudáveis. O V’O2 pico, o limiar anaeróbio, os níveis séricos de norepinefrina e de BNP eram semelhantes entre os grupos com IC mas alterados quando comparado aos indivíduos sadios, além de uma

pior qualidade de vida nos grupos com IC.12 Um estudo subsequente avaliou 409 pacientes com IC (com diagnóstico confirmado pelos critérios de Framingham) NYHA II ou III e FE superior a 40%. O V’O2 pico e V’E/V’CO2 slope mostraram-se preditores de hospitalização e mortalidade para pacientes com IC e FE superior a 40% em análise univariada. Em análise multivariada, somente o V’E/V’CO2 slope foi marcador de pior prognóstico independente da FE, com um ponto de corte de aproximadamente 34 demonstrando um pior prognóstico.13 Outro estudo importante na determinação do papel prognóstico do TCPE na ICFEP demonstrou que, assim como na ICFER, a presença de ventilação periódica é marcador

de eventos cardiovasculares nesta população.14 Quando pacientes com ICFEP e ICFER foram pareados por idade, sexo e variáveis do TCPE (V’O2 pico, V’E/V’CO2 slope e a presença de ventilação periódica), a classe funcional, os valores do peptídeo natriurético atrial e os achados no ecocardiograma com doppler tecidual foram semelhantes, sugerindo uma severidade seme-lhante da doença.15

Diferentemente, em um estudo transversal da nossa amostra local, pacientes com ICFEP e ICFER avaliados através do TCPE foram pareados pela classe funcional, idade e sexo. Como evidenciado na tabela 1, o pulso de oxigênio e o V’O2 pico foram significativamente

Tabela 1. Comparação entre variáveis prognósticas do TCPE entre ICFEP e ICFER

DM - Diabetes Melitus; HAS - Hipertensão Arterial Sistêmica; DAC - Doença Arterial Coronariana; FC - Frequência Cardíaca

ICFEP ICFER P

(n=33) (n=33)

Idade (anos) 61,45 61,48

Sexo Feminino 22 (66%) 22 (66%)

Classe funcional (NYHA) II 78%

III 22% II 78%

III 22%

Fração de Ejeção 65% 27%

DM 18 (54,5%) 11 (33%) 0,07

HAS 33 (100%) 23 (69,7%) <0,001

DAC 8 (24,2%) 11 (33%) 0,29

Fibrilação atrial 6 (18,2%) 7 (21,2%) 0,5

V’O2 pico (mL.kg-1.min-1) 17,3 14,6 <0,001

Pulso de Oxigênio (mL/bat) 11,2 9,2 <0,012

Pressão Arterial Sistólica (pico) 167 132 <0,001

Inclinação V’E/V’CO2 36,5 43,4 <0,009

Recuperação FC no 1o min 18 19 0,64

Ventilação periódica 3 (9%) 6 (18%) 0,23


maiores no grupo ICFEP, enquanto o V’E/V’CO2 slope foi maior no grupo ICFER. Tais achados demonstram que os pacientes com IC de mesma classe funcional, sexo e faixa etária, quando a FE é preservada, possuem um perfil de menor gravidade no que tange as variáveis do TCPE.16

Recentemente, dois estudos avaliaram o papel do TCPE na ICFER, ICFEP e IC com FE intermediária. Um estudo com 969 pacientes demonstrou que ambas as variáveis V’O2 pico e inclinação da relação V’E/V’CO2 apresentaram maior discriminação de risco em pacientes com ICFEP quando adicionadas a variáveis clínicas e fração de ejeção.17 Outro grande estudo comparou 1.190 pacientes com os mesmos diagnósticos. O grupo ICFER teve maior taxa de eventos cardiovasculares e mortalidade do que os demais grupos. De maneira

semelhante à nossa experiência local, as variáveis prognósticas do TCPE foram mais alteradas no grupo ICFER. O principal preditor de mortalidade por todas as causas e eventos cardiovasculares em todos os grupos foi o V’O2 pico. Nos grupos ICFER e IC com FE intermediária, o OUES foi preditor de eventos cardiovasculares, o que não se observou no grupo ICFEP. No grupo ICFEP, além do VO2 pico, somente a presença de ventilação periódica foi preditor independente de morte ou eventos cardiovasculares.18

CONCLUSÕES

Paralelamente ao aumento da prevalência e da morbimortalidade da ICFEP, estratégias que possam estratificar melhor o seu prognóstico e principalmente modificar a terapêutica tornam-se necessárias. O TCPE, já com reconhecido poder na ICFER, vem sendo progressivamente

utilizado para avaliar o prognóstico da ICFEP. Evidências mais recentes demonstram que suas variáveis prognósticas apresentam valores diferentes entre essas duas entidades, geralmente demonstrando-se menos alteradas na ICFEP. As evidências da aplicação deste exame nesta população ainda são bastante restritas e baseadas em estudos transversais e de coorte; entretanto, variáveis consagradas como o V’O2 pico e a presença de ventilação periódica podem ser consideradas marcadores prognósticos confiáveis. Já o papel de outras variáveis prognósticas de interesse como o V’E/V’CO2

slope, pulso de O2 e OUES ainda é controverso, havendo necessidade de melhores estudos prospectivos nesse cenário para melhor definição. Em suma, o TCPE constitui-se em uma importante ferramenta prognóstica já consolidada na IC, porém nos casos de ICFEP ainda há muito a ser explorado.

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REFERÊNCIAS:

TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCÍCIO NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA COM FRAÇÃO DE EJEÇÃO PRESERVADA: UMA FERRAMENTA PROGNÓSTICA A SER EXPLORADA


CRÔNICARev DERC 2018;24(1):25

Procardio, Natal - RN

[email protected]

Dona Lúcia é paciente de um colega da clínica. Faz regularmente o check up anual, cabendo a mim o privilégio para realizar o teste ergométrico. Intensamente jovial aos seus 70 anos, este ano parecia estar algo tensa. Sua vibrante alegria estava visivelmente sem o brilho costumeiro, e isso foi fato constatado por todos que a conheciam. Estava com respostas curtas, monossilábicas, diferente das respostas longas, explicativas que sempre terminavam em boas gargalhadas.

- Olá Dona Lúcia, como está?

- Bem, doutor – respondeu.

- Estou preocupado. Estou sentindo falta da sua alegria, da sua risada, aconteceu alguma coisa?

- Estou realmente muito tensa. Na semana passada completei 70 anos e ganhei um presente que eu não queria. Querem que eu faça uma viagem de navio. Imagine viajar para Itália e de lá, ir de navio até a Rússia. Iria com minha família.

- Excelente, exclamei! Esse é um belo presente e um passeio também é maravilhoso. Tenho certeza que a senhora vai adorar. A Rússia tem uma riqueza histórica indescritível.

Dr. Josmar de Castro Alves - RN

E A SENHORA SABE VOAR?

- Sei de tudo isso, o meu medo é do navio. Eu não sei nadar! Já pensou se acontece alguma coisa como aquela que aconteceu com o Titanic?

- Dona Lúcia, hoje tudo é moderno, logicamente com baixo risco e com novos critérios de segurança.

- É doutor, todos estão querendo que eu vá. Acho que irei, porém, ficarei na Itália. Eles poderão fazer o passeio e na volta, retornaremos juntos. Já quase decidido isso. Ficarei com meus parentes que moram lá.

- Que triste perder um passeio como esse.

- Ontem conversando com meu médico ele disse a mesma coisa e fez uma pergunta muito estranha. Perguntou se eu sabia voar? Confesso que não entendi a pergunta.

- Depois de uma boa risada, resolvi ajudar. Como é que a senhora vai até a Itália?

- Ora, lógico que irei de avião. Saio daqui, faço escala em São Paulo e depois direto para Roma. Já fiz esse voo duas vezes.

- E a senhora sabe voar?

- Ainda não entendi a pergunta – respondeu.

- Veja bem, a senhora disse que não vai fazer o passeio de navio, com medo de acidente e por não saber nadar. Então, creio que sabe voar, pois não tem medo de viajar de avião. Não é estranho isso?

No final do exame, menos tensa com o passeio, ela estava mais alegre e participativa. A jovialidade de sempre tinha voltado.

- Realmente não tinha pensado nisso, ratificou sob risadas. Acho que esse medo não tem nenhuma justificativa. Vou repensar com carinho.

- Aproveite a viagem, não deixe que esse medo injustificado atrapalhe seu cruzeiro. E também não veja o filme Titanic ou aquele do avião que caiu na Cordilheira dos Andes, lá no Chile.

- Ótimo doutor, saio mais tranquila e acho que vou fazer esse passeio. Darei notícias. Tchau e obrigada por tudo.

Algumas semanas depois recebi um cartão lá de São Petersburgo postado por Dona Lúcia dizendo que realmente a viagem estava sendo maravilhosa, e nem tinha sido necessário aprender a voar.


DERC INFORMATIVONo mês de fevereiro deste ano, dois estimados derquianos defenderam as suas Teses de Doutorado:

Dr. Odilon Gariglio Alvarenga de Freitas (MG), com o estudo intitulado “Médias e Índices de

Variabilidade da Pressão Arterial de Idosos Obtidos pela Monitorização Ambulatorial da

Pressão Arterial”, e

Dr. Ricardo Quental Coutinho (PE), com o tema “Associação do Teste Ergométrico com

Fatores de Risco Cardiovascular e Influência do Histórico Familiar, Variáveis Ergométricas

e Marcadores de Aterosclerose Subclínica na Classificação de Risco pelo Escore de

Framingham em Mulheres na Meia-Idade”.

A Rev DERC congratula os eminentes cardiologistas pelas magníficas conquistas alcançadas.

DERC EM PERSPECTIVAA Rev DERC destacou um espaço para a discussão de temas considerados polêmicos e/ou interessantes nas suas áreas de atuação: exercício, ergometria, ergoespirometria, cardiologia nuclear, cardiologia do esporte e reabilitação cardiovascular.

Inicialmente, convidamos a prezada Dra. Jaqueline Scholz Issa, Doutora em Cardiologia pela FMUSP e Diretora do Programa de Tratamento do Tabagismo do Incor HCFMUSP, a quem agradecemos imensamente.

Recomendamos três horas de abstinência do cigarro antes da realização do teste ergométrico (TE). Embora atualmente menos indicados, os adesivos transdérmicos de nicotina fazem parte do arsenal terapêutico na cessação do tabagismo. Formulamos a seguinte pergunta:

Como devemos orientar um paciente que está utilizando o adesivo transdérmico de nicotina antes de um TE? Devemos suspendê-lo? Se sim, por quanto tempo antes do exame?

Não vejo necessidade da suspensão dos adesivos de nicotina.

O paciente fumante, mesmo que se abstenha por três horas do cigarro, ainda tem concentrações mais elevadas de nicotina do que do adesivo e, adicionalmente, todas as mais de 4000 substâncias presentes no tabaco, principalmente monóxido de carbono.

O que não se deve permitir é o uso de adesivos de nicotina e cigarros concomitantemente, pois desta forma o risco de intoxicação por nicotina

DERC Rev DERC 2018;24(1):26

é evidente com efeitos digestivos e cardiovasculares, como taquicardia e aumento da pressão arterial.

Mas se o paciente está em abstinência ao cigarro, em uso de adesivo de nicotina e vai fazer teste ergométrico, com certeza já está numa condição muito mais favorável do que quando fumava. Não vejo necessidade da suspensão do adesivo.

Prezado leitor, sinta-se à vontade em compartilhar conosco os seus questionamentos. A sua efetiva participação enaltece o DERC. O endereço eletrônico para envio é [email protected]


PESQUISAS DO DERCRev DERC 2018;24(1):27

TESE DE DOUTORADO DE MEMBRO DO DERC

VIABILIDADE DA AVALIAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO PARCIAL DO DIÓXIDO DE CARBONO EXPIRADO (PetCO2) EM REPOUSO EM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

RESUMO DA TESE

INTRODUÇÃO

A pressão parcial do dióxido de carbono no final da expiração (PetCO2) avaliada durante o teste cardiopulmonar de exer-cício (PetCO2TCPE) já está estabelecida como um importante fator prognóstico na insuficiência cardíaca (IC). A PetCO2 ava-liada pela capnografia (PetCO2CAP) em diferentes cenários clínicos (ex: Unidade de Terapia Intensiva, neurocirurgia, em atendimento pré-hospitalar, em reanima-ção cardiopulmonar) está associada com alterações do débito cardíaco. Todavia, o comportamento da PetCO2CAP ambula-torialmente na IC ainda não foi descrito.

OBJETIVOS

Estudo 1: avaliar a confiabilidade e concordância da PetCO2CAP na IC;

Estudo 2: determinar o valor prognóstico da PetCO2CAP em IC para morte e transplante cardíaco no primeiro ano de seguimento.

MÉTODOS

Foram avaliados 158 pacientes com IC com as seguintes características:

Autora: Alexandra Corrêa Gervazoni Balbuena de Lima.

Orientador: Prof. Dr. Gerson Cipriano Jr.

Comissão de avaliação:

Examinadores externos: Prof. Dr. Tales de Carvalho (SC) e Prof. Dr. Luiz Eduardo Fonteles Ritt (BA).

Examinador interno: Prof.a Dr.a Graziella França Bernardelli Cipriano.

Universidade de Brasília

Faculdade de Ceilândia

Programa de Pós-Graduação em Ciências e Tecnologias em Saúde

idade média: 56,14 anos; 69% do sexo masculino; 35% de etiologia isquêmica; classificação funcional da Associação do Coração de Nova Iorque (NYHA): 64% na classe funcional III; fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE): 37,84%; consumo de oxigênio no pico do exercício (V’O2 pico): 13.69 mL.kg-1.min-1; inclinação da relação ventilação minuto e produção de dióxido de carbono (V’E/V’CO2 slope): 35,94. Os pacientes realizaram medidas seriadas da PetCO2CAP, seguidas por um teste cardiopulmonar de exercício (TCPE) limitado por sintomas. Cento e vinte e cinco pacientes foram acompanhados com relação aos desfechos morte e transplante cardíaco dentro do período de 1 ano (16 eventos).

RESULTADOS

A PetCO2CAP apresentou uma excelente estabilidade entre as medidas (r > 0,90, p < 0,0001), e elevada uniformidade – Intervalo de Confiança Intraclasse (ICC) = 0.983, p = 0,0001. Encontramos uma boa concordância entre a PetCO2CAP e a PetCO2TCPE no limiar anaeróbico (p = 0,71) e a PetCO2TCPE no ponto de compensação respiratório (p = 0,31);

e uma fraca concordância entre a PetCO2CAP e a PetCO2TCPE repouso (p = 0,0001) e a PetCO2TCPE pico (p = 0,0001). O grupo de pacientes com desfechos apresentou PetCO2CAP reduzida (PetCO2CAP = 29,4 mmHg, p = 0,05) em relação ao grupo que não apresentou eventos. O melhor ponto de corte da PetCO2CAP para os desfechos em 1 ano foi ≤ 38 mmHg (HR = 6,91, p = 0,02). A associação da pressão arterial sistólica (PAS) e a PetCO2CAP foi o que melhor previu eventos cardiovasculares em 1 ano (X2 = 20.95, p = 0,0001).

CONCLUSÕES

A capnografia mostrou ser uma ferramenta estável para a medida da PetCO2 e capaz dediscriminar pacientes com maior ou menor risco de eventos.

PALAVRAS-CHAVE

Insuficiência Cardíaca; Pressão Parcial Expirada de Gás-Carbônico; Capnografia; Confiabilidade; Mortalidade Cardiovascular; Decisão Clínica.

Em 20/11/2017 aconteceu na Universidade de Brasília defesa da tese de doutorado “Viabilidade da Avaliação Ambulatorial da Pressão Parcial do Dióxido de Carbono Expirado (PetCO2) em Repouso em Insuficiência Cardíaca”, cuja autora, Dra. Alexandra Lima, é sócia do DERC. Os membros externos da comissão de avaliação também são do DERC. Em estudo original de excelente qualidade, a avaliação dos pacientes pela capnografia revelou-se um método prático e de baixo custo, de grande utilidade para estratificar o risco de pacientes com Insuficiência Cardíaca. Algo, portanto, de grande aplicabilidade clínica. Seguem alguns dados da defesa:


[email protected]. Marines Bertolo Peres - SC

DERC EM AÇÃO Rev DERC 2018;24(1):28-29

As campanhas temáticas realizadas pela Sociedade Brasileira de Car-diologia têm por objetivo levar ao conhecimento da população ações preventivas para evitar a ocorrência de doenças cardiovasculares. Inspi-rados nestas, e para incentivar esses cuidados, em Xanxerê-SC, cidade que é referência em tratamento de doenças do coração no Oeste do Es-tado, um grupo movimentou-se para implementar campanhas temáticas e levar ao conhecimento da população formas de vida saudável para evitar doenças cardiovasculares. A inicia-tiva partiu da Associação Comercial e Industrial de Xanxerê - ACIX, que fez parceria com Hospital Regional São Paulo - HRSP, formando um gru-po de voluntários composto por um

corpo administrativo e por voluntários incluindo cardiologistas, nutricio-nistas, enfermeiras, psi-cólogas, fisioterapeutas, academias e equipe de apoio em mídia (figura 1). Esse grupo buscou

formas de promover ações junto à comunidade e aos colégios, almejan-do informar desde os pequeninos até a população idosa. Iniciado em 2014, quando a coordenação fez contato com os colégios e com as lideranças das associações dos bairros, o Pro-grama desenvolveu-se como segue.

2014Abrangendo 29 bairros, divididos em cinco setores, foram realizadas palestras alusivas ao tema “doenças cardiovasculares”, com 500 participantes. As palestras foram realizadas também em 22 escolas com 5.000 alunos do 1º ao 9º ano, que foram desafiados a desenvolver

Figura 1. Grupo de voluntários do projeto "Xanxerê - cidade do coração" em 2014.

redações e/ou desenhos alusivos ao tema “Xanxerê - cidade do coração”, premiados ao final da campanha. Lançado o projeto Medida Certa, com a participação de dez alunos indicados pelas escolas, sendo o vencedor (que atingiu o melhor resultado em IMC) premiado com uma viagem ao Beto Carrero World. O grupo participou do desfile cívico local de 7 de Setembro com cerca de 70 pessoas, levando o projeto “Xanxerê - cidade do coração” para o conhecimento da população. Ao final foram realizados caminhada e passeio ciclístico com cerca de 400 pessoas. Houve a entrega das premiações às escolas e aos alunos ganhadores do concurso de redação e desenho e do projeto Medida Certa.

2015Trabalho focado nas escolas, com alunos da quinta série, 20 escolas participantes, cerca de 800 alunos, com o tema “alimentação saudável”. A pirâmide alimentar foi o desafio, e cada escola participante confeccionou um banner com um alimento que compõe a mesma, sendo montada uma pirâmide gigante (20m) no centro da cidade (figura 2). De 01 a 30 de setembro a equipe fez palestras nas escolas com a participação dos alunos, que foram incentivados a serem multiplicadores das informações, fazendo grupos de visita nos bairros e desenvolvendo banners e portfólios sobre o tema.

PROGRAMA "XANXERÊ - CIDADE DO CORAÇÃO"

http://www.acix.com.br/index.php/cidade_do_coracao


O desfile cívico de 7 de Setembro teve um pelotão de 300 pessoas com o tema e abrangeu escolas participantes, entidades e o HRSP. Para finalizar, a caminhada e o passeio ciclístico reuniram cerca de 2.000 pessoas.

2016As palestras retornaram às escolas, com 20 colégios participantes, com 850 alunos do 4º e 5º anos. Incentivados pelas Olimpíadas Rio 2016, o tema "atividade física para um coração saudável" foi abordado em forma de desenho e em placas de MDF fornecidas a cada escola, do qual os alunos deveriam relacionar as atividades físicas, despertando a criatividade e imaginação. Uma palestra com o Dr. Tales de Carvalho, abordando “estilo de vida saudável, mitos e fatos: a importância do exercício físico para a saúde do corpo e mente”, aberta ao público, teve a participação de cerca de 400 pessoas (figura 3). No desfile cívico deste ano 300 pessoas, incluindo alunos, entidades apoiadoras, HRSP e escolas participantes, que levaram o tema “esporte”. No encerramento,

a caminhada e o passeio ciclístico reuniram mais de 1.000 pessoas. Distribuição de água, aferição da pressão arterial, apresentações artísticas, zumba e mateada foram compartilhadas com a comunidade. O marco de 2016 foi a instituição da Semana do Coração no calendário oficial do município pela Câmara de Vereadores de Xanxerê.

2017Seguiu-se o trabalho realizado nas escolas, abrangendo já 1250 alunos do 4º e 5º anos. O projeto foi concentrado em um dos principais fatores de risco cardiovascular: o tabagismo. As escolas ficaram livres para desenvolver atividades que envolvessem os alunos com incentivo a serem multiplicadores sobre os malefícios do cigarro. Assistimos o empenho dos alunos em montar peças de teatro, fazer bonecos e faixas alusivas ao tema. Repetiram-se as caminhadas, o passeio ciclístico, as mateadas na praça. Neste ano a palestra magna foi com o Dr. Felipe Simão, que abordou o tema “importância das medidas de prevenção das doenças cardiovasculares”, para cerca de 350 pessoas. Um vídeo informativo da campanha foi divulgado através da RIC Record para toda região oeste

de Santa Catarina. Um trabalho de conclusão de curso do ensino básico foi desenvolvido e apresentado por uma aluna na Câmara de Vereadores com o tema "Xanxerê - cidade do coração".

Assim, Xanxerê hoje é um município que investe em ações e em informações para a comunidade, de forma que todos tenham acesso à prevenção das doenças do coração. Não temos ainda estudos estatísticos sobre o impacto da campanha na população, mas observamos diariamente o aumento expressivo de pessoas em grupos de ciclismo, caminhadas nas avenidas da cidade e frequentando as academias. As escolas aguardam com ansiedade o mês de setembro para as atividades com os alunos e para obterem o prêmio de melhor desempenho como multiplicadores de ações na prevenção das doenças cardiovasculares.

Esta pequena cidade de 50.000 habitantes no oeste de Santa Catarina, preocupada com a saúde cardiovascular de seus cidadãos, esforça-se para levar à população o conhecimento necessário para que os bons hábitos de vida sejam implementados e realmente vividos aqui, de forma a ter uma população saudável, feliz e produtiva.

Figura 2. Pirâmide alimentar sendo montada no centro de Xanxerê em 2015.

Figura 3. Palestra proferida pelo Dr. Tales de Carvalho para 400 pessoas em 2016.

PROGRAMA "XANXERÊ - CIDADE DO CORAÇÃO"

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A Revista do DERC é uma publicação da SBC/DERC

Departamento de Ergometria, Exercício, Cardiologia Nuclear e Reabilitação Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia


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