ÍNDICE

IntroducciónAlgoritmoDiagnósticoTratamientoConsulta Alta Resolución en HBP - SegoviaAnexosReferencias

¿Por qué una actualización?

Nueva evidencia científica publicadaNuevas recomendaciones y guías publicadasAdaptación del algoritmo del documentobasado en:

Nueva evidenciaSolicitud de los usuarios (MAP´s) tras suexperienciaOptimización del algoritmo por sus autores

Atención Primaria: (semFYC) José María Molero, David Pérez Morales, Francisco José Brenes Bermúdez, Esperanza Naval Pulido, Antonio Fernández-Pro, Juan Antonio Martín, Jesús Castiñeiras Fernández, José Manuel Cozar Olmo Criterios de derivación en hiperplasia benigna de próstata para atención primaria. Aten Primaria. 2010;42(1):36-46.

Actas Urológicas (AEU): J. Castiñeiras Fernández, J.M. Cozar Olmo, A. Fernández-Pro, J.A. Martín, F.J. Brenes Bermúdez, E. Naval Pulidohi, J.M. Molero y D. Pérez Morales, Criterios de derivación en hiperplasia benigna de próstata. Actas Urol Esp. 2010;34:24-34.

Medicina de Familia (SEMERGEN): Brenes Bermúdez FJ, Naval Pulido M.E., Molero García J.M. Pérez Morales D., Castiñeiras Fernández J., CozarOlmo J.M, Fernández-Pro A.C. y Martín J.A.. Criterios de derivación en hiperplasia benigna de próstata para atención primaria. Semergen. 2010;36:16-26.

Medicina General y de Familia (SEMG): Fernández-Pro Ledesma A, Martín Jiménez JA, CastiñeirasFernández J, Cózar Olmo JM, Molero García JM, Pérez Morales D, Brenes Bermúdez FJ, Naval Pulido ME, Criterios de derivación en hiperplasia benigna de próstata para Atención Primaria. Documento de consenso, medicina general y de familia, 2010, 124, 24-35.

Actualización de un documento publicado en 2010 en:

¿POR QUÉ DE ESTE PROYECTO?Actualmente las Guías de la Asociación Europea de Urología (EAU) son lareferencia.

No existen Guías Nacionales de cómo manejar la HBP desde la AP.

Necesidad de realizar unas Guías conjuntas entre la AEU y las principalesSociedades de AP.

Objetivo de las Guías: facilidad en el diagnóstico diferencial, consenso entretodos los participantes, fácil algoritmo terapéutico.

La Asociación Española de Urología, AEU conjuntamente con las sociedades deMédicos de Atención Primaria SEMERGEN, SEMG y semFYC han elaborado undocumento de consenso que permita a los distintos profesionales implicados enel manejo de pacientes con HBP una orientación sobre el manejo y seguimientode la enfermedad.

COMITÉ CIENTÍFICO

UN PROYECTO DE:Asociación Española de Urología (AEU)Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semfYC)Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN)Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG)

COMITÉ EDITORIAL Y AUTORES:Jesús Castiñeiras (AEU)J. Manuel Cozar (AEU)J. María Molero (semfYC)David Pérez (semfYC)Francisco Brenes (SEMERGEN)Esperanza Naval (SEMERGEN)Antonio Fernández-Pro (SEMG)J. Antonio Martín (SEMG)

CON LA COLABORACIÓN DE:

Criterios de derivación en HBP para AP

OBJETIVOS:

Promover el óptimo manejo de los pacientes con HBP en elámbito de la Atención Primaria y su derivación a la consultadel Urólogo.

Aportar criterios unificados y concisos de derivación de laHBP, fácilmente asumibles por todos los nivelesasistenciales.

Criterios de derivación en HBP para AP

METODOLOGÍA:

Las recomendaciones que se presentan en este consensoson el resultado de la búsqueda, evaluación crítica y síntesisde la evidencia científica existente sobre la HBP.

Siempre que ha sido posible se ha incluido el nivel deevidencia y el grado de recomendación que sustenta cadauna de las recomendaciones.

Criterios de derivación en HBP para AP

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

TRATAMIENTO HBP

ALGORITMO DE DECISIÓN

SEGUIMIENTO HBP

ALGORITMO DE DECISIÓN: Diagnóstico Diferencial

ALGORITMO DE DECISIÓN: Diagnóstico Diferencial

Diagnóstico Diferencial: ANAMNESISPrimer paso en el método diagnóstico.Ante un paciente con patología urológica, debemos valorar la presencia o ausencia dealteraciones potencialmente graves o de complicaciones de la HBP tales como:

hematuria (macro y micro), dolor, fiebre, retención de orina (RAO), anuria, alteración de la función renal (1);síntomas del tracto urinario inferior (STUI) aparentemente menos graves, pero que pueden alterar deforma significativa la calidad de vida del paciente.

Los Síntomas del Tracto Urinario Inferior más frecuentes son (2):Obstructivos (mecánicos o de vaciado): dificultad inicial, Chorro débil/lento, Goteo postmiccional, Micciónintermitente y Vaciado incompleto.Irritiativos: Polaquiuria, nocturia, urgencia miccional, incontinencia de urgencia.

La anamnesis deberá recoger los siguientes datos clínicos:Antecedentes familiares de patología prostáticaPresencia de enfermedades que puedan causar STUITratamiento actualCuadro clínico de los STUI

Además de identificar los STUI se debe valorar su severidad, y la calidad de vida delpaciente.Se recomienda como método de valoración de la severidad de los síntomas, laaplicación del cuestionario IPSS (nivel de evidencia III, grado de recomendación B). (3)

VALORACIÓN DE LOS SÍNTOMAS: IPSS

Diagnóstico de la HBP: EXPLORACIÓN FÍSICA

Tiene un nivel de evidencia III, grado recomendación C.(4)

Enfocada a identificar signos de patología nefrourológicapor ello, siempre debe incluir:

Exploración general: Buscando la presencia/ausencia de edemas, fiebre,

infección del tracto urinario (ITU), y otros signos de afectación renal

(puñopercusión).

Abdomen: Para descartar masas y globo vesical.

Periné: Tono muscular, sensibilidad y alteraciones de la inervación (reflejos

anal superficial -rozando la piel perianal y notando la contracción del esfínter anal externo; se valoran las

raíces S3 y S4- y bulbocavernoso -introducimos un dedo en el ano y valoramos la contracción del esfínter

anal al pellizcar el glande evidencia la integridad del arco reflejo sacro de la micción-).

Escroto: Tamaño, consistencia y sensibilidad de los testículos, presencia de

hidrocele, varicocele y masas induradas.

EXPLORACIÓN FÍSICA. TACTO RECTAL

Nivel de evidencia III, grado recomendación C. (5)

Útil para evaluar el tamaño prostático y ayuda a descartar la presencia decáncer prostático o prostatitis. (5)

Se debe valorar:Tono esfínter anal.Sensibilidad: muy dolorosa en el caso de las prostatitis agudas.Tamaño glandular. El crecimiento progresivo hace desaparecer el surco medioprostático. El tacto rectal tiende a subestimar el tamaño de la próstata. Ladeterminación se realiza según 4 tamaños I/IV (20-29cc), II/IV (30-49cc), III/IV (50-80cc) y IV/IV (>80cc). (5)

Consistencia: en condiciones normales fibroelástica, homogénea en toda susuperficie, si encontramos algún punto de consistencia pétrea sospechar patologíatumoral.Límites: se pueden acotar con nitidez los límites de la glándula, en caso contrariosospechar patología tumoral.Movilidad: en condiciones normales discretamente móvil, si se encuentra fijasospechar proceso neoplásico.Estado de la mucosa rectal: descartar fisuras, valorar presencia de hemorroides...

EXPLORACIÓN FÍSICA. ANALÍTICATira reactiva de orina: Para descartar la presencia de nitritos, leucocitos, proteínas ymicrohematuria. Es una prueba sencilla, muy sensible, pero poco específica (frecuentesfalsos positivos). Identifica complicaciones de la HBP y descarta otras patologías de STUIcomo el cáncer de vejiga, litiasis vesical, infección del tracto urinario, o estenosisuretralesSistemático de orina, sedimento y anormales (nivel de evidencia IV, grado derecomendación C): Con el fin de descartar infección del tracto urinario y hematuria. Lapresencia de hematuria, debe confirmase y obliga a descartar otras causas de sangradodistintas de la HBP (litiasis o tumor intravesical) mediante sistemático de orina y,sedimento anormales.Creatinina plasmática (nivel de evidencia IV, grado de recomendación C): La EAU(4)

aconseja la determinación de creatinina como prueba para la evaluación inicial depaciente con HBP. En el estudio MTOPS se ha mostrado que el riesgo de desarrollarinsuficiencia renal en un varón con STUI es menor del 1%. Si hay sospecha de alteraciónde la función renal (creatinina >1.5), debe solicitarse una ecografía para descartaruropatía obstructiva, que constituye un motivo de derivación a urología o al hospital. Sihay alteración de la función renal y se descarta uropatía obstructiva, la derivación sehará a nefrología.Glucemia: Se debe incluir glucemia para descartar diabetes.

EXPLORACIÓN FÍSICA. PSA

ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA) (4)

Nivel de evidencia III, grado recomendación B.Debe solicitarse en todo paciente que consulte por prostatismo y tenga más de50 años (o antes, a los 40-45 años, si hay antecedentes familiares de CaP).El nivel alto de este antígeno, ha sido vinculado al aumento de la posibilidad dedesarrollar CaP. Pero el PSA es un marcador de tejido prostático y no esespecífico de CaP. (6)

Otros cuadros clínicos, además del cáncer, pueden hacer que los niveles del PSAse eleven: la HBP y la prostatitis. (7)

Los valores normales varían con la edad. Los hombres de edad avanzadapresentan cifras de PSA ligeramente más altas que los hombres más jóvenes.

EXPLORACIÓN FÍSICA. PSA

Un PSA > 10 obliga a la realización de una biopsia guiada por ecografía.Si el PSA: 4-10, valorar cociente PSA libre/total y velocidad del PSA.Un cociente PSA libre/total > 0,2 (> 20%) sugiere HBP; pero un cociente PSAlibre/total <0,2 (<20%) sugiere CaP y obliga a practicar una biopsia.Un aumento del PSA>0,75 ng/ml/año, también sugiere CaP.Los hombres ya diagnosticados de cáncer de próstata, que presentan unavelocidad de PSA > 2,0 ng/ml/año, tienen 9,8 veces más probabilidades de morirde cáncer de próstata que los que presentan una velocidad de PSA < 2 g/ml/año.En los pacientes tratados con 5ARIs las cifras de PSA se reducen a la mitad apartir de los 6 meses de tratamiento. (8) Por lo tanto, a partir del 6º mes detratamiento se debe multiplicar por 2 la cifra de PSA en los pacientes entratamiento con 5ARIs para conocer la cifra real de PSA. La cifra obtenidamantiene la sensibilidad y especificidad del PSA obtenido. (9)

CRITERIOS DE DERIVACIÓN AL URÓLOGO

Los pacientes con STUI que tras el diagnóstico diferencialpresenten:

Tacto rectal patológico (superficie irregular, aumento de la consistencia,existencia de nódulos o límites mal definidos)IPSS grave (≥20) con mala calidad de vida o que requiera ampliación deestudio diagnósticoPSA >10 ng/mlPSA >4 ng/ml y PSA Libre <20%Edad <50 y STUI con sospecha HBPCreatinina elevada >1,5 ng/ml.Si la ecografía indica uropatía obstructiva se derivará al paciente al hospitalo a urología. Si hay alteración de la función renal y se descarta uropatíaobstructiva, la derivación se hará a nefrología.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN AL URÓLOGOLos pacientes que presenten alguna de las siguientescomplicaciones:

UrolitiasisDivertículosUropatía obstructivaResiduo miccional >150 mlLos pacientes que acudan a consulta con RAO:

Con sondaje efectivo remitir a UrologíaSin sondaje efectivo remitir a urgencias

Pacientes con signos de retención crónica de orina, valorada por residuo post-miccional, para tratamiento quirúrgico.Los pacientes que no presentaran mejoría clínica

De forma individualizada y si existe riesgo de obstrucción, aconsejaremos de formaprioritaria, una flujometría y, en su defecto, una ECO reno-vesico-prostática con residuopostmiccional de forma anual.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN AL URÓLOGO

ALGORITMO DE DECISIÓN: Tratamiento de la Hiperplasia Benigna de Próstata

Tratamiento de la HBP

Los objetivos del tratamiento en HBP son:Disminuir los síntomasMejorar la calidad de vidaEvitar la aparición de complicaciones. (10)

Las opciones terapéuticas son:Vigilancia expectante/Medidas higiénico-dietéticas.Tratamiento médico.Tratamiento quirúrgico. (10)

SEVERIDAD DE LOS SÍNTOMAS: IPSS

ABORDAJE TERAPÉUTICO: No necesario en este caso

ALGORITMO DE DECISIÓN: Tratamiento de la Hiperplasia Benigna de Próstata

Vigilancia expectante/Medidas higiénico-dietéticas

Recomendada en pacientes :Con puntuaciones de IPSS ≤ de 7.Clínica sin complicaciones (hematurias, infecciones, RAO).Se recomienda cambios en el estilo de vida: sedentarismo, líquidos nocturnos, café y alcohol, determinados medicamentos que actuan sobre fibra muscular lisa(neurolépticos, anticolinergicos, etc.) y momodificar los hábitos miccionales.

SEGUIMIENTO:Las mismas pruebas que en la visita de diagnóstico:

Anamnesis + IPSS.Exploración con tacto rectal (TR).Orina: Tira reactiva (si aparece alterada: sedimento).Bioquímica: Glucemia, creatinina y PSA.ECO urológica si micro/macrohematuria o infección recurrente.

Si no hay cambios, revisión al año (con las mismas pruebas).Si hay cambios al año valorar tratamiento según intensidad de síntomas y presencia de criterios deprogresión

Tratamiento Médico Recomendado en pacientes sintomáticos que no presentan una indicaciónabsoluta de cirugía. Los pacientes según la intensidad de los síntomas, eltamaño prostático y PSA podemos diferenciar 2 situaciones clínicas:

Puntuaciones de IPSS entre 8 y 19, sin criterios de progresión, se

recomienda iniciar tratamiento con α-bloqueantes.

Puntuaciones de IPSS entre 8 y 19, con criterios de progresión,

volumen prostático >30cc o tacto rectal ≥II/IV ó próstata grande al tacto

rectal, y PSA ≥ 1,5 ng/ml: se recomienda iniciar tratamiento combinado

de α-bloqueantes más inhibidores de la 5-α reductasa (dutasterida +

tamsulosina).

Tratamiento Médico:Agentes Fitoterapéuticos (extractos de plantas)

La mayor parte de las evidencias sobre su eficacia proceden de estudios clínicoscon limitaciones en el diseño.Se desconoce cuáles son con exactitud sus mecanismos de acción y existe grancontroversia sobre la eficacia clínica.No están recomendados como tratamientos de primera elección por las Guíasde la Asociación Europea de Urología de 2004 para el manejo de la HBP. (10)

La agencia española de evaluación del medicamento como el CADIME (CentroAndaluz de Información de Medicamentos) publicó en el año 2009 en suvolumen 25 nº 4 que la fitoterapia presenta una eficacia moderada y similar a ladel placebo, en cuanto a la mejora de los síntomas y las medidas del flujourinario.En una revisión sistemática de la Cochrane en 2009 (11), Serenoa repens no eramás efectiva que el placebo en el tratamiento de los síntomas urinariossecundarios a HBP.

Por todos los datos expuestos anteriormente, no está recomendada la fitorerapiapara el tratamiento de los síntomas secundarios a la HBP.

Tratamiento de la Hiperplasia Benigna de Próstata

Elección del tratamiento:Severidad de los síntomas: IPSSTamaño Prostático: tacto rectal o ECORiesgo de progresión: PSAEvidencia científica disponible

ABORDAJE TERAPÉUTICO:

Tratamiento de la Hiperplasia Benigna de Próstata

SEVERIDAD DE LOS SÍNTOMAS: IPSS

ABORDAJE TERAPÉUTICO

Tratamiento Médico: Alfa bloqueantesDisminuyen los síntomas (IPSS) entre 4 y 6 puntos. No tienen ningún efecto sobre elvolumen prostático ni previenen el crecimiento de la próstata.

Bloquean los receptores α-adrenérgicos, produciendo una relajación de la fibramuscular lisa que hace disminuir la resistencia uretral a la salida de la orina.

A pesar de que los α -bloqueantes no selectivos, por su efecto hipotensor, se hanvenido utilizando para tratar con una única medicación a los pacientes afectados deHBP e hipertensión arterial (HTA) (12) hoy día no se debería recomendar la utilización delos α -bloqueantes como tratamiento único de la HTA debiéndose considerar porseparado ambas patologías en el momento de plantearse el tratamiento. (13)

Los usados para la HBP son: alfuzosina, doxazosina, prazosina, terazosina, tamsulosinay silodosina

Los efectos secundarios se minimizan al administrarlos por la noche y comenzar condosis bajas. Desaparecen al ser retirados.

Tratamiento Médico: Alfa bloqueantes

Tratamiento Médico: Inhibidores de la 5AR

Los únicos comercializados son la finasterida y la dutasterida. El primero es uninhibidor competitivo de la isoenzima tipo II, mientras que dutasterida es uninhibidor de ambas isoenzimas (tipo I y II). Ambas isoenzimas inhiben laconversión de Testosterona en Dihidrotestosterona (DHT).

Mejoran los síntomas y disminuyen el tamaño prostático hasta en un 30% de lospacientes con HBP. Tardan en ejercer su función un tiempo de entre 3-6 meses,además ocasionan el descenso del PSA hasta en un 50% de su valor inicial(antes del tratamiento), factor a tener en cuenta en la detección precoz delCáncer de próstata.

Los efectos secundarios más frecuentes que pueden aparecer con losinhibidores de la 5 α–reductasa son principalmente de la esfera sexual y debidosal bloqueo hormonal que realizan: disfunción eréctil (5-7%), disminución de lalibido (3%), reducción del volumen eyaculatorio o trastornos en la eyaculación(1,5-2%) y ginecomastia (1,3-3%).

Tratamiento Médico: Inhibidores de la 5AR

ALGORITMO DE DECISIÓN: Diagnóstico Y Tratamiento de la Hiperplasia Benigna de Próstata

SEVERIDAD DE LOS SÍNTOMAS: IPSS

ABORDAJE TERAPÉUTICO

Tratamiento Médico: Tratamiento combinadoLos resultados de recientes estudios clínicos prospectivos y randomizados,indicaron que el tratamiento combinado de un α-bloqueante junto con uninhibidor de la 5-αreductasa resultaba más eficaz que el tratamiento con dichosfármacos en monoterapia. (12,14)

Según los estudios MTOPS(14) y CombAT(12), la terapia combinada estaríaespecialmente indicada en aquellos pacientes que presenten síntomasmoderados o graves del TUI, crecimiento prostático demostrable y cifras PSA >1,5ng/mlEn Mayo de 2010 la Agencia Britanica NICE (15) publicaba sus recomendacionesindicando que se debería ofertar a los pacientes con molestias urinaria y síntomasa partir de moderados con un volumen protático mayor de 30cc o un PSA mayoro igual de 1,5 ng/dl la combinación de un Inhibidor de la 5 Alfa reductasa más unAlfa bloqueante.Esta evidencia nos ha llevado a proponer en el algoritmo del tratamiento médicode HBP, la combinación de dutasterida con tamsulosina como tratamiento deelección en pacientes con IPSS moderado (8-19) y criterios de progresión(volumen prostático mayor de II/IV por Tacto Rectal o 30cc por ECO y PSA mayoro igual de 1,5 ng/dl)

Tratamiento Médico: SEGUIMIENTO

Tratamiento Médico: SEGUIMIENTOLos pacientes que carezcan de criterios quirúrgicos deber ser seguidos en AP. (16)

En tratamiento con un α -bloqueante: (17)

Seguimiento al 1º y 3º mes.Visita 1º mes: Para valorar tolerancia/efectos adversos.

Anamnesis.Si hay intolerancia/efectos adversos, valorar cambio de tratamiento oremitir al urólogo.No hay cambios citar al 3 mes.

Visita 3º mes: Para valorar eficacia de la medicación.IPSS.Si hay mejoría, revisión al año (las mismas pruebas que en visita de diagnóstico).Si no hay mejoría o hay empeoramiento, valorar cambio de tratamiento o derivar a urólogo.

En tratamiento combinado (α-bloqueante y un inhibidor de la 5- αR):Seguimiento al 1º y 3º mes.

Visita 1º mes: Para valorar tolerancia/efectos adversos.Anamnesis.Si hay intolerancia/efectos adversos, valorar cambio de tratamiento o remitir al urólogo.No hay cambios citar al 3 mes.

Visita 3º mes: Para valorar eficacia de la medicación.IPSS.Si hay mejoría, revisión al año (las mismas pruebas que en visita de diagnóstico).Si no hay mejoría o hay empeoramiento, valorar cambio de tratamiento o derivar a urólogo.

¿Qué contienen los anexos?

Retención aguda de orina y sondaje

El cateterismo/sondaje

Retirada de sonda permanente

Paciente asintomático que solicita PSA

Detección precoz del Cáncer de Próstata (CaP)

Ecografía prostática y residuo postmiccional

Paciente asintomático que solicita PSA

La solicitud de PSA en varones >50 años asintomáticos escontrovertida. No están claros sus beneficios y existendistintas opiniones sobre su realización o no. (18)

En ningún caso solicitaremos PSA para el cribado de cáncer depróstata si el paciente no conoce las ventajas, limitaciones ylos efectos adversos asociados con el cribado.(19)

Existen aspectos positivos como negativos de la realizacióndel cribado de cáncer de próstata.(20)

Debemos informar a los pacientes mediante la realización deun consentimiento informado.(18,21,22)

DECIDIU-PSA

Detección precoz del Cáncer de Próstata (CaP)(19,23,24,25,26)

No debe realizarse un despistaje poblacional en varones asintomáticos sinantecedentes personales ni familiares de riesgo.A todo paciente se deberá informar sobre riesgos y beneficios y solicitar elconsentimiento informado en caso de realizarlo.En varones mayores de 75 años o esperanza de vida < a 10 años, no serecomienda la realización de una estrategia diagnóstica precoz.El grupo de consenso recomienda la realización de la detección precoz decáncer de próstata en pacientes con alto riesgo:

Todos los varones que tengan antecedentes familiares de primer grado decáncer de próstata. El riesgo es mayor si ha aparecido el cáncer en edadesinferiores a los 60 años, existen 2 o más miembros familiares de 1º gradoafectados o tres generaciones consecutivas. o Si existe un antecedentefamiliar de 1º grado con CaP, comenzar a los 45 años.En varones de raza afroamericana comenzar con el despistaje a los 45 años.

Guías NICE y CRITERIOS DE DERIVACIÓN en HBP para AP

Esta evidencia nos ha llevado a proponer en el algoritmo deltratamiento médico de HBP, la combinación de dutasteridacon tamsulosina como tratamiento de elección enpacientes con IPSS moderado (8-20) y criterios de progresión(volumen prostático mayor de II/IV por Tacto Rectal o >30cc porECO y PSA mayor o igual de 1,5 ngr/dl.)” (2008).

Nivel de evidencia tipo Ib, grado de recomendación A

Guía NICE (2010): “Consider offering a combination of analpha blocker and a 5-alpha reductase inhibitor to men withbothersome moderate to severe LUTS and prostatesestimated to be larger than 30 g or a PSA level greaterthan 1.4 ng/ml”

2008

2010

Conclusiones I

El documento de Consenso reducirá la variabilidaden la práctica clínica de los médicos de familia yurólogos en el manejo de HBP

Los criterios de derivación consensuados permiteun manejo optimo y compartido del paciente conHBP entre los médicos de familia y urólogos

Facilita la implicación institucional

Conclusiones II

Las nuevas evidencias publicadas apoyan lasrecomendaciones del documento de consenso

El médico de familia debe responsabilizarse delmanejo clínico de HBP:

Diagnóstico diferencialActuación terapéutica adecuadaImplicarse en el tratamiento de los pacientes de mayorriesgo de progresión

Consulta de Alta Resolución en HBP - SEGOVIA

REQUISITOS DE ADMISIÓN

Consulta de Alta Resolución en HBP - SEGOVIA

MECANISMO DE CITACIÓN

Consulta de Alta Resolución en HBP - SEGOVIA

PREPARACIÓN

Consulta de Alta Resolución en HBP - SEGOVIA

Consulta de Alta Resolución en HBP - SEGOVIA

Consulta de Alta Resolución en HBP - SEGOVIA

Consulta de Alta Resolución en HBP - SEGOVIA

Consulta de Alta Resolución en HBP - SEGOVIA

Referencias

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