INFECÇÃO PELO HIV NA CRIANÇAINFECÇÃO PELO HIV NA CRIANÇA

CUIDADOS À CRIANÇA EXPOSTA

1) PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO VERTICALBenefíciosRiscos: exposição a drogas Acompanhamento a longo prazo dos expostos

2) ACOMPANHAMENTO CLÍNICO-LABORATORIALDefinição do DiagnósticoProfilaxia PPCImunização

Heloisa Helena S. Marques

Instituto da CriançaUnidade de Infectologia

PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO VERTICALRESULTADOS DO ACTG 076

Grupo AZTPlacebo

22.6%%

7.6%

30

20

10

Tax

a de

tra

nsm

issã

o (%

)

Representa redução de 66% no risco de transmissão (P = <0.001)

Placebo: 40 infectadas/ 195 pares

AZT: 13 infectadas/ 180 pares

Taxa de Infecção da Transmissão Vertical (%), São Paulo, 1997-2002

Tess, 1998; Succi, 2003 (dados sujeitos à revisão)

16

9,48,2

3,8

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1997 2000 2001 2002

TMI do HIV por região (2000-2004)TMI do HIV por região (2000-2004)

2000-2002: 12,3% 2003-2004: 13.8%

2000-2002: 10,4% 2003-2004: 7,8%

2000-2002: 6,8% 2003-2004: 9,3%

2000-2002: 5,5% 2003-2004: 5,9%

2000-2002: 5,6% 2003-2004: 3,5%

Succi et al, 2005

EVOLUÇÃO DA INFECÇÃO PELO HIV EM CRIANÇASNA ERA PRÉVIA AO USO DE ANTIRETROVIRAIS

Exposição vertical ao HIV(Taxa de transmissão vertical)

15 a 30% 70 a 85%

infectados Não infectados

Progressão rápida

(10 a 25%)

Progressão usual

(75 a 90%)

Progressão lenta - 5 a 10%

( cr > 8 anos)

Normais(orfãos)

Pré-partoperipartopós parto

Início dos sintomasnos 1os. meses com óbito até a 5 anos(infecção intrauterina)

Adoecimento a partir do 10 e 20 ano

Sem sinais de doença ouinício a partir de8/10 anos

2 a 5% > 95%

RESULTADO DO BOM DESEMPENHO NARESULTADO DO BOM DESEMPENHO NARedução da transmissão vertical:Redução da transmissão vertical:

• A maioria das crianças terão sido expostas e não infectadas pelo HIV mas, serão afetadas na medida em que os pais ou a mãe é portadora da infecção.

• Permanece o risco aumentado de exposição a outros agentes devido a co-infecções maternas como o vírus da hepatite B, hepatite C, HTLV-I, sífilis, tuberculose etc.

RECOMENDAÇÃO ATUAL:RECOMENDAÇÃO ATUAL:

• Acompanhamento das crianças expostas ao HIV e a drogas anti-retrovirais até a adolescência.

• Avaliar prospectivamente efeitos adversos a longo prazo a essa exposição

POR QUÊ?

RELATO PREOCUPANTERELATO PREOCUPANTE

Rede Epidemiológica França- Transmissão Vertical 8 crianças expostas ao HIV e não infectadas/ total 1754 mães receberam na gravidez drogas antiretrovirais:

AZT (4) ou AZT+3TC (4: em 2 ddI no início) disfunção mitocondrial:

- 5 sintomáticas (2 morreram): retardo DNPM, convulsões- 3 assintomáticas

Ref: Blanche, S. Lancet 1999, 354: 1084-89

Estimativa de prevalência de d. mitocondrial- 1/ 5 000 a 1/ 20 000Estimativa de prevalência de d. mitocondrial- 1/ 5 000 a 1/ 20 000

Estados Unidos- não observaram tal alteração (ACTG 219) mas,há 3 casos de doença cardíaca e ocular não investigados para alt. mitocondrial.

Ref: Culane, M. JAMA 1999, 281: 151-157

Toxicidade do Efavirenz

• Anencefalia, anoftalmia, defeitos no palato observado em 3/20 macacos expostos intraútero

• Registro ARV na Gravidez (no homem)

– Defeitos ao nascer 5/88

– 1 relato defeito tubo neural em feto- aborto 2o trimestre

– 1 relato de múltiplos defeitos feto- aborto espontâneo

– 2 crianças nasceram com meningomielocele

– uma criança com S. Dandy Walker

Na gravidez classificação FDA: D

Meningomielocele em criançaExposição intrauterina ao Efavirenz

Aids 2002, 16:299-300

Farmacocinética

Definição: “ Ação das drogas no corpo incluindo o processo de absroção, transformação, distribuição tecidual, duração da ação e eliminação”

• Idade dependente• Depende da área corpórea • Variabilidade• NNRTI’s e PI’s são mais rapidamente eliminados em crianças• Qual é a melhor dose na puberdade?

quarter123456789

1011121314

0

50

100

150

200

% f

un

ção

do

ad

ult

o

0

20

40

60

80

% p

eso

co

rpó

reo

Distribuição corporal de água e gordura e funções de alguns órgãos segundo idade

Pré-termo termo 1 m 1a3 m 6 a Adulto

Água corporal

Acidez gástrica

Gordura corporal

Função hepática

renal

www.i-Base.info

.

Lavar e secar o recém-nascido imediatamente após o nascimento, retirando as secreções sanguinolentas.

Aspirar delicadamente as vias aéreas.

Controle laboratorial da toxicidade do AZT ao

nascimento e após 6 e 12 semanas.

Suspender o aleitamento materno.

Iniciar AZT xarope 2 mg/kg o mais precoce até 72 h,

com duração de seis semanas

Manejo do Bebê de Mãe HIV+AO NASCER

Características Clínicas e Laboratoriais deRN Nascidos de Mães HIV+ *

Peso (Kg) 3,06 3,07

Altura (cm)

Perímetro cefálico (cm)

Pré termo (37 sem)

% de baixo peso ( <2500 g)

PIG (pequeno p/ idade)

Ressuscitação ao nascer

Sepse

Icterícia

3,06

47,7

34,2

3 (6,2%)

10,4

6 (12,5%)

5 (10,4%)

15 (31,3%)

12 (25%)

3,07

48,5

34,5

10 (10,9%)

16,1

14 (15,2%)

14 (15,2%)

19 (20,7%)

22 (23,9%)

Características HIV (n=48) HIV neg (n=93)

* Bobat & Covadia et al. Durban, África do Sul Não houve diferença estatistica/e significante das características entre os grupos J Aids Hum Retrovirol 1999, 20: 408-409

ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DOS BEBÊS FILHOS DE MÃES HIV:Avaliação antropométrica e clínicaSubstituição leite maternoVacinaçãoProfilaxias desde a recepção

Diagnóstico precoce Antiretrovirais Co-infecções

Suporte Nutricional Imunoterapias

DUAS PALAVRAS PARA ENTENDER AS DIFICULDADESDO DIAGNÓSTICO DE UMA CRIANÇA EXPOSTA AO HIV

MÃE é HIV+

ANTICORPOS E O VÍRUS

DUAS POSSIBILIDADES PARA A CRIANÇA

ANTICORPOS (Y)

ANTICORPOS (Y) E O VÍRUS ()

CRIANÇA NÃO

INFECTADA:

ANTICORPOS DA

MÃE DESAPARECEM

CRIANÇA INFECTADA:

ANTICORPOS PERSISTEM- A CRIANÇA PRODUZ E O VÍRUS É IDENTIFICADO

PARA ESSA DEFINIÇÃO EM GERAL SÃO NECESSÁRIOS 18 MESES .

Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y Y Y

Utilização de métodos que identificam anticorpos

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

0 2 4 6 8 0 2 4 6 8 10 12

IgG mat.IgG IgMIgA

Idade (meses)Idade (meses)

Ig (m

g/d

l)Ig

(m

g/d

l)

RNRN

NÍVEIS DE IMUNOGLOBULINAS IgG, IgM, IgANÍVEIS DE IMUNOGLOBULINAS IgG, IgM, IgA

FETO ATÉ 12 MESESFETO ATÉ 12 MESES

NASCIMENTO

0 1 3 6 9 12 15 18

infectados

0

0,3

0,6

0,9

1,2

1,5

1,8

infectados

não infect.

EVOLUÇÃO DOS TÍTULOS DE ANTICORPOS ANTI-HIVEVOLUÇÃO DOS TÍTULOS DE ANTICORPOS ANTI-HIVEM CRIANÇAS NASCIDAS DE MÃES HIV+EM CRIANÇAS NASCIDAS DE MÃES HIV+

PIJD 1995, 14: 850-852

ABS

Idade (meses)

Métodos utilizados para o diagnóstico para crianças < 2 anos

• Métodos diretos

– Cultura do vírus– Teste para detecção do DNA viral– Teste para detecção do RNA viral

(disponível BRASIL)– Teste para detecção do antígeno p24

Diagnóstico Precoce da Transmissão Vertical do HIV

_____________POSITIVIDADE __________

Idade DNA-PCR RNA-PCR

1 semana 16% 32%

2 semanas 38% 63%

3 semanas 50% 100%

4 semanas 71% 100%

6 semanas 88% 100%

Stektee RW et al, JID 1997; 175

DETECTÁVEL

CRIANÇA COM IDADE ENTRE 2 E 24 MESES(1o. TESTE)

ABAIXO DO LIMITE DETECÇÃO

REPETIR O TESTE(imediata/e)

REPETIR O TESTEdepois de 2 meses

DETECTÁVELABAIXO DO

LIMITE DETECÇÃOABAIXO DO

LIMITE DETECÇÃO

REPETIR O TESTEdepois de 2 meses

CRIANÇA INFECTADA

DETECTÁVEL

CRIANÇA PROVAVELMENTENÃO INFECTADA

REPETIR O TESTE(imediata/e)

CRIANÇA PROVAVELMENTENÃO INFECTADA

ABAIXO DO LIMITE DETECÇÃO

DETECTÁVEL

CRIANÇA PROVAVELMENTENÃO INFECTADA

ABAIXO DO LIMITE DETECÇÃO

DETECTÁVEL

CRIANÇA INFECTADA

CRIANÇA INFECTADA

FLUXOGRAMA PARADIAGNÓSTICO DA

INFECÇÃO PELO HIV:FM HIV+ X RNA PCR

CN DST/AIDS-MS- 2000

Analisar com cuidado

CV < 10.000 cópias/mm3

Diagnóstico da infecção pelo HIV em crianças

CLÍNICO : acompanhamento da criança de risco criança com infecções recorrentes

SOROLÓGICO : detecção de anticorpos detecção de antígeno p24

VIROLÓGICO : isolamento viral em cultura PCR para DNA ou RNA RNA quantitativo plasma : CV

*disponíveis na rede pública

RESULTADO POSITIVORESULTADO POSITIVO2 testes sorológicosprincípios metodológicos e/ou antígenos diferentes (ELISA ANTI HIV-1 E HIV-2)e teste confirmatório positivo(Western Blot ou IF)

Na prática clínicasolicita-se sorologia anti-HIV(ELISA e W Blot ou IF)

RESULTADO POSITIVO2 amostras testadasmétodos específicos- cultura de vírus- detecção de RNA ou DNA viral- antigenemia p24

Na prática clínicasolicita-se PCR DNA ou RNA(Carga viral) em duas ocasiõesdistintas.

DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO PELO HIV

CRIANÇA > 18 a 24 MESESCRIANÇA > 18 a 24 MESES CRIANÇA < 18 a 24 MESESCRIANÇA < 18 a 24 MESES

CONSULTAS

EXAMES ao nascer

1ª(1m)

2ª(2m)

3ª(3m)

4ª(4m)

6ª(6m-12m)

7ª(12-18m)

8ª (18-24m)

Hemograma X X X X

AST, ALT X X X

Sorologia HIV* X X X

PCR RNA§ X X X

TORCH₤ X

Sífilis X

HBV e HCV/ HTLV-I

X

Imunoglobulinas X X

CD4/CD8 X X

ROTEIRO: ACOMPANHAMENTO LABORATORIAL DE CRIANÇAS EXPOSTAS AO HIV

*Sempre que houver dúvidas em relação ao estado de infecção da mãe (p ex, cr abandonadas ou mães sem definição confiável do seu estado de infecção).§ Se - PCR-RNA revelar-se com nível detectável, repetir imediatamente, já na consulta a seguir; - PCR-RNA em nível indetectável (cr 1- 2 m), repetí-lo na criança com idade > 4 meses, ₤ Sorologias para toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus e herpes simples.

Recomendação para Profilaxia p/ Pneumonia por P. cariniiDroga de escolha: sulfametoxazol-trimetoprin

Idade PPC

nascimento / 4 a 6 semanas não

4 a 6 semanas profilaxia

6 a 12 meses infecção definida ou profilaxia

indeterminada

infecção excluída não

1 a 5 anos se CD4 <500 ou <15%

6 a 12 anos se CD4 < 200 ou <15%

Ped Infect Dis J 1996, 15: 165-168

Idade (meses) Vacina (no da dose)

0 (RN) HepB(1), BCG ID

1 HepB (2)

2 DTP ou DTPa (1), Hib (1), VOP ou VIP (1), VP7 (1)

4 DTP ou DTPa (2), Hib (2), VOP ou VIP (2), VP7 (2)

6 DTP ou DTPa (3), Hib (3), HepB (3), VOP (3), Infl. (1), VP7 (3)

7 Influenza (2)

12 Hib (4), HepB (4), Hep A (1), TV (1), Va (1), VP7(4)

15 DPT ou DPTa (4), VOP (4) ou VIP (3),Va (2)*

18 Hep A (2)

24 23PS (1)

48 TV (2)

60 23PS (2), DTP ou DTPa (5), VOP (5) ou VIP (4)

A partir dos 6 meses Influenza: anualmente. No primeiro ano de aplicação- duas doses, com intervalo de 30 dias, e uma dose nos anos subseqüentes.

CALENDÁRIO DE VACINAÇÃO PARA CRIANÇAS INFECTADAS PELO HIV MINISTÉRIO DA SAÚDE, BRASIL, 2003/4

INFECÇÃO CONGÊNITAManifestações-retardo do crescimento -baixo peso- malformações congênitas- perda fetal- nascido morto

INFECÇÃO PÓS-NATALManifestações- Meningites- Sepse- Pneumonite- Comjuntivite

INFECÇÃO PERINATAL

Manifestações- Meningites- Sepse- Pneumonia- Prematuridade

Contato inter-pessoal

Cicatriz umbelical

Leite Humano

POSSÍVEIS MOMENTOS DE INFECÇÃO (MÃE-FILHO)

HIVCMVHTLV IHCV ?

VÍRUS CONGÊNITA NO PARTO PÓS-NATALEVITARALEITAMENTO OBSERVAÇÕES

CMV ++ ++ ++ (leite) NÃO Cuidado com o RN pré-termo (d + grave)

HBV + ++ + (leite) NÃO Iniciar imunoprofilaxia:Vacinar + HBIG.

HCV + + + (leite) INDEFINIDO A decisão deve serfeita segundo discus-são entre a mãe eprofissionais de saúde.

HIV + ++ + (leite) SIM Providenciar fórmulainfantil e orientarpreparo adequado.

HSV + ++ + (lesões) NÃO A menos que lesõesativas no seio/mamiloou proximidade.

HTLV I - - ++ (leite) SIM Risco de tumor de 1 a5% ao longo da vida,segundo estimativasJapão.

RUBÉOLA ++ - ++ (leite) NÃO Infecção na criançaassintomática: tanto sea mãe teve infecçãonatural como pós-vacinal.

VARICELA ++ + + (respirat) NÃO Não se sabe se vírussecretado LH ou se crpode se infectar peloaleitamento.

INFECÇÕES VIRAIS: PERÍODOS DE TRANSMISSÃO AO FETO/RN