Infecções respiratórias agudas do trato respiratório

Programa de Educação Permanente para Médicos de Saúde da Família

Objetivos

- Definir IVAS

- Situar o assunto na realidade dos PSFs

- Discutir sobre etiologia, localização, história clínica, diagnóstico e tratamento de IVAS

Classificação

Infecções do trato respiratório inferior

Infecções do trato respiratório superior

Rinofaringite aguda

Faringite/ amigdalite

Laringotraqueobronquite

Traqueobronquite

Bronquiolite

Gripe epidêmica

Otite média aguda

Sinusite

Importância

- Principal demanda nos serviços de saúde, universalmente

- 20 a 40% das consultas ambulatoriais- 12 a 35 das internações hospitalares pediátricas- 90% de etiologia viral

Vírus Rinofaringite aguda

Faringite/ amigdalite

Laringotra-queobronquite

Traqueo-bronquite Bonquiolite Gripe

epidêmica

Rinovirus

Parainfluenza 1

Parainfluenza 3

VRS

Adenovírus

Influenza A

Influenza B

Influenza C

Coronavírus

Legenda

Síndrome característica Frequente

Etiologia: bactérias

- Streptococcus pneumoniae- Hemophilus influenzae- Streptococcus b-hemolíticos dos grupos A e C- Staphilococcus sp

- TBC- Difteria

- Mycoplasma pneumoniae (faringite, otite média, miringite bolhosa e sinusite)

Investigação

- Porção das vias aéreas- Localizada ou em mais de uma região- Manifestações sistêmicas- Infecciosa? (viral ou bacteriana?)- Alergia?- Exames complementares- Internação?

Investigação

- Início súbito/ insidioso- Padrão da febre – contínua/ picos- Estado de saúde de pessoas que convivem com a

criança- Mofo/ alérgenos/ pó- Hospitalização recente

Exame físico

- Narinas- Mucosa nasal e cornetos- Mucosa oral- Gengivas, palato, amígdalas- Faringe- Ouvidos- Tórax - cardio- Conjuntivas, linfonodos- Hepatosplenomegalia

Rinofaringite/ resfriado comum

Rinovírus: 1/3 – 1/2 dos casos

Coronavírus: 10% dos casos

Complicações: Otite Média Aguda Sinusite aguda Mastoidite Pneumococo (80-85%) H. influenzae M. catarrhalis (15-20%)

Rinofaringite/ resfriado comum

- Sintomas:

- Geralmente afebril, rinorréia serosa, obstrução nasal- Febre alta, cefaléia, mialgia, mal-estar, inapetência

(crianças menores)- Oito épisódios ao ano ( até dois anos)

VIRAL BACTERIANA

Rinorréia serosa

Mais de 14 diasInfecção bacteriana secundária

SinusiteRinite bacteriana

Rinorréia purulenta

Hiperemia faríngea

Tímpanos congestos

Febre, mialgia e mal-estar

TosseAté duas semanas

Bom estado geral

Rinorréia serosa: Fase inicial de viroses (sarampo) rinites bacterianas primárias ou secundárias, efeito medicamentoso

Rinorréia aseomucosa ou mucosa: Fase intermediária/ final das rinites virais, resposta alérgica

Rinorréia mucopurulenta/ purulenta: Fase final de rinites virais, rinites bacterianas primárias e secundárias, sinusites

Rinorréia serossanguinolenta: Traumatismo mucosa, corpo estranho – sífilis congênita, difteria nasal, rinite bacteriana, sarampo

- Evolução natural da doença- Ineficácia e contra-indicação de:

• Antitussígenos• Antibióticos• Vasoconstritores• Expectorantes • Mucolíticos

- Antitérmicos- Analgésicos- Vitaminas – sem evidências científicas

Conduta

1 2 3 4 5 6 7d

%

80

60

40

20

Nafazolina e fenilefrina – útil em crianças maioresEm lactentes – risco de excitação e de depressão

respiratória

INDICADOS INDICADOS COM CUIDADO

NÃO INDICADOS

Orientações (evitar escola)

Alimentação e hidratação adequada

Lavagem nasal com SF(evitar solução salina hipertônica)

Paracetamol se necessário

Descongestionante nasal ( 2 anos)

Antibióticos

Antiinflamatório não esteróide

Antitussígenos(hiperreatividade brônquica)

Expectorantes mucolíticos

Otite média aguda

- Após resfriado comum – prejuízo da ventilação normal pela tuba faringotimpânica

- Baixa idade- Técnicas inadequadas de amamentação (supina)- Hipertrofia de adenóides- Fenda palatina

Otite média aguda

- Etiologia

- Streptococcus pneumoniae- Haemophilus influenzae- Moraxella catarrhalis

Otite média aguda

- Febre- Otalgia- Irritabilidade exagerada - Vômitos- Diarréia, cefaléia, hipoacusia e vertigem- Miringite bolhosa viral, bacteriana, pensar em Mycoplasma

pneumoniae

Congestão(miringite) hiperemia

Opacificação e

abaulamento

Otite média aguda

Tratamento- Antibióticoterapia em casos de confirmação de doença

AGUDA- Amoxacilina (40-50mg/ kg/ dia)

• Cepas de S. pnemoniae resistentes à penicilina, H. influenzae e M. catarrhalis produtores de betalactamase

- Sulfametoxazol-trimetoprim, eritromicina e azitromicina- Ceftriaxona em casos de vômitos incoercíveis, dose única- Tempo de tratamento- ≥ 2 anos de idade, sem perfuração da MT – 5 a 7 dias- 2 anos de idade ou com perfuração da MT – 10 dias

Otite média aguda

- Falha terapêutica- Persistência de otalgia, febre, abaulamento da MT

após 3 dias do início da ATBterapia- Amoxacilina em altas doses – 80 a 90 mg/ kh/ dia- Amoxacilina 80 a 90 mg/ kh/ dia associada a ácido clavulânico – 6,4 mg/

kg/ dia- Cefuroxime – 30 mg/ kg/ dia

- OMA recorrente3 ou mais episódios em seis meses/ 4 ou mais em um ano)

- Profilaxia amoxacilina 20 mg/ kg/ dia por seis meses

Sinusite aguda

- Complicação de rinofaringite aguda em 0,5 a 5% dos casos

- Indivíduos alérgicos

- É mais frequente acima dos 7 anos- Etiologia semelhante à otite média

Seios maxilares e etmoidais Presentes ao nascimento

Frontais e esfenoidais A partir de seis a 8 anos de idade

Sinusite aguda

- Sintomas- Rsfriado comum- Tosse noturna (produtiva ou não)- Obstrução nasal- Evolução > 10 dias- Associação com asma

AGUDA SUBAGUDA CRÔNICA

ATÉ 30 DIAS 30 A 90 DIAS > 90 DIAS

Sinusite aguda

- Diagnóstico- Exame físico – pouco valor- Secreção purulenta no meato médio, após

vasoconstritores tópicos- Secreção purulenta no cavum

- Radiografia e Tomografia

Sinusite aguda

- Exame radiológico dos seios da face: (mento-naso, fronto-naso e lateral). Indicam sinusite a presença de nível hidroaéreo, opacificação completa do seio ou espessamento da mucosa ≥ 4mm. Não pedir abaixo dos 3 anos; evitar pedir abaixo dos 6 anos)

- Tomografia computadorizada de face: padrão ouro.

Sinusite aguda

- Tratamento- Promoção da drenagem dos seios, eliminar a infecção, prevenir

recorrências- Amoxacilina ou amoxacilina+ clavulanato,

sulfametoxazol+trimetoprim- Tratamento entre 10 e 14 dias ou até uma semana após a

remissão dos sintomas- Doses altas de amoxacilina isoladamente, ou associadas ao

clavulanato, azitromicina, claritromicina ou cloranfenicol – casos recidivantes

- Descongestionantes- Controle de cura: clínico

Faringinte e amigdalite

- Queixa básica de “dor de garganta”- Frequente no pré-escolar e escolar- 90% dos casos viral- Bacterias: Streptococcus beta-hemolíticos A, C, G;

Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus, Haemophilus, Bacilo diftérico.

VIRAL BACTERIANA

Surtos epidêmicos

Febre alta até 42/ 72 horas

Picos febris intecalados com

ausência de febre

Surtos esporádicos em ambientes fechados

Prostração, mesmo em uso de antitérmicos

Febre alta contínua

Bom estado geral

Febre após resfriado

Hiperemia de pilares amigdalianosHipertrofia de gânglios linfáticos

Edema petéquias e

enantema de palato

Exsudato amigdalianoEpstein Baar, adenovírus, Echovírus,

Início abrupto

Início insidioso

Faringinte e amigdalite

- Tratamento sintomático- ATBterapia em infecções bacterianas – erradicação

da bactéria (Streptococcus betahemolítico febre reumática e glomerulonefrite difusa aguda)

- Tratamento por 10 dias- Penicilina V oral: 50 – 100.000 UI/Kg/dia

pode ser em três tomadas diárias - Penicilina Benzatina:

até 25Kg – 600.000UI acima de 25Kg – 1.200.000UI

- Resistência: amoxacilina-clavulanato – 10 dias Cefalosporina por 5 dias

- Azitromicina em dose única - Resistência

Faringinte e amigdalite

- Causas de falha do tratamento- Não aderênciaReexposição a membros da família- Tratamentos repetidos em esquemas

subterapêuticos- Bactérias produtoras de betalactamase

(Saphylococcus aureus, Haemophilus influenzae)

Faringinte e amigdalite

- Tratamento cirúrgico – indicações

- Abscesso peritonsilar não responsivo a ATBterapia- Hipertrofia amigdaliana com infecções repetidas e

repercussões clínicas importantes

Faringinte e amigdalite

- Mononucleose: Vírus Epstein Baar, pode apresentar exsudato amigdaliano. Linfadenomegalia e esplenomegalia

- Febre faringoconjuntival: Adenovírus. Febre alta, conjuntivite, rinite, faringite, dor de garganta e linfadenopatia cervical. Lembra fase inicial de sarampo.

- Difteria: Exsudato branco acinzentado aderente, extensão para úvula e palato mole. Internação.

laringite

laringotraqueíte

laringotraqueobronquite

supraglotite

epiglotite

Epiglotite Laringite Espasmódica

Laringite Viral (laringotraqueobronquite)

Etiologia H. Influenzae ( mais de 90% dos casos)

Hiperreativi-dade das vias aéreas

Parainfluenza, Influenza, Adenovírus, VSR

Início Abrupto (3 a seis horas)

Abrupto Insidioso

Quadro Clínico

febre alta,toxemia, prostração, disfagia, salivação↑, estridor, voz abafada

afebril, sem toxemia, tosse rouca, estridor

febre moderada ou baixa, sem toxemia, tosse rouca, estridor

Intubação quase sempre rara ocasional

Epiglotite Laringite Espasmódica

Laringite Viral (laringotraqueobronquite)

Exame de laringe

Inflamação intensa da epiglote; adiar o exame até que se disponha de recursos cárdiorespiratórios

Mucosa pálida, Inflamação da região subglótica

Mucosa vermelho-escura, Inflamação da região subglótica

Exame radiológico

Epiglote grande e edemaciada (sinal do polegar)

Estreitamen-to subglótico

Estreitamento subglótico (sinal de torre da igreja)

Tratamento Intubação endotraqueal ou traqueostomia; Cefalosporina de 3ª geraçãoAmpicilina (200-400 mg/ kg/ dia) + Cloranfenicol 100 mg/ kg/ dia

Umidificação, adrenalina e corticóide ocasionalmente

Nebulização com adrenalina 1:1000 corticóide: dexametasona VO ou IM, 0,15 – 0,6 mg/ kgocasionalmente

Duração da doença

2 – 3 diasObs. Tratar contatos - rifampicina

1 – 2 dias 1- 2 semanas

Diagnóstico radiológico – sinal do polegar

http://www.sppt.org.br/v3/n_img/200908040320331382945.pdf

Tratamento

- Umidificação: névoa fria

- Nebulização com adrenalina (L) 1:1000 Dose: 0,5ml/Kg (máximo de 5ml) para nebulização a

cada 1 – 2 horas Geralmente se nebuliza com 2 ampolas/vez Cuidar efeito “rebote”

- Corticóide (dexametasona): reduz hospitalização e intubação

Dose: 0,15 – 0,6mg/Kg/dia Casos graves usar 0,6mg/Kg em dose única IM ou IV

Bronquiolite Aguda

Conceito

“Infecção respiratória aguda, de etiologia viral, que compromete

as vias aéreas de pequeno calibre (bronquíolos), através de um

processo inflamatório agudo, levando a um quadro respiratório

do tipo obstrutivo com graus variáveis de intensidade”.

Prof. Sérgio Luis Amantéa

Bronquiolite Aguda

Etiologia- Principal Agente:

• Vírus Sincicial Respiratório 50 a 80% dos casos

- Outros Agentes:• Vírus Influenza (10-20%)• Mycoplasma pneumoniae (5-15%)• Parainfluenza (10-30%)• Adenovírus (5-10%)• Metapneumovírus (10%)

Bronquiolite Aguda

Epidemiologia- Acomete principalmente menores de 1 ano

- Pico de ocorrência entre 2 e 6 meses

- Aproximadamente 2 a 3% das crianças necessitam hospitalização

- Mais severas nos primeiros 6 meses de vida

- Predomínio no sexo masculino (1,7: 1,0)

- Distribuição sazonal (inverno e início da primavera)

- Aumento do número de hospitalizações na última década

Bronquiolite Aguda

Fatores de Risco para Severidade- Baixo peso ao nascer- Prematuridade- Baixas condições socioeconômicas- Pais tabagistas- Doenças pulmonares crônicas- Doenças neurológicas adquiridas ou congênitas - Cardiopatias congênitas com hipertensão pulmonar- Imunodeficiências adquiridas ou congênitas

Bronquiolite Aguda

Fisiopatologia

Aumento de muco Necrose do epitélio ciliar Infiltrado Linfocítico

Infecção pelo VSR

Obstrução dos Bronquíolos

Edema de Submucosa

Bronquiolite Aguda

Quadro Clínico- Espirros e rinorréia com secreção clara- Febre de 38,5 a 39 ˚C- Diminuição do apetite- Irritabilidade- Tosse paroxística- Chiado- Dispnéia- Apnéia

Bronquiolite Aguda

Exame Físico- Taquipnéia- Tiragem - Batimento de asa de nariz- Estertores finos, sibilos e prolongamento do tempo expiratório- Fígado e baço palpáveis (hiperinsuflação)- Otite média

Bronquiolite Aguda

Exames Complementares

- Oximetria de pulso ou gasometria: hipoxemia- RX de tórax: hiperinsuflação, espessamento peribrônquico, áreas

de atelectasia e infiltrado- Leucometria: leucocitose discreta geralmente sem desvio.

Bronquiolite Aguda

Diagnóstico- História clínica e exame físico- Técnicas rápidas de identificação viral (imunofluorecência e

ELISA)- Padrão ouro é a cultura em tecido

Diagnóstico Diferencial- Asma- Pneumonia- Aspiração de corpo estranho- Cardiopatia congênita

Bronquiolite Aguda

Complicações- Insuficiência respiratória - Acidose respiratória descompensada- Pneumotórax

Prognóstico- Evolução benigna na maioria dos casos- Mortalidade em torno de 1%- Pacientes com fatores de risco apresentam mortalidade de até

5%- Possível relação com desenvolvimento subseqüente de asma.

Bronquiolite Aguda

Tratamento- Principal medida é o tratamento de suporte

• Reposição hidroeletrolítica• Oxigenioterapia• Desobstrução das vias aéreas superiores• Dieta oral ou enteral

- Broncodilatadores (ß-agonista ou epinefrina) ?- Corticóide sistêmico ?

Bronquiolite Aguda

Tratamento- Principal medida é o tratamento de suporte

• Reposição hidroeletrolítica• Oxigenioterapia• Desobstrução das vias aéreas superiores• Dieta oral ou enteral

- Broncodilatadores (ß-agonista ou epinefrina) ?- Corticóide sistêmico ?

BRONQUIOLITE

- Uma proporção significativa de crianças com bronquiolite apresentam hipoxemia, sendo uma das indicações de internação.

- A oxigenoterapia é a única medida terapêutica para a qual não existem controvérsias.

- A ausência de cianose não descarta a ocorrência de hipoxemia; freqüência respiratória acima de 60 irpm tem uma boa correlação com a presença de hipoxemia.

- A administração da dieta deve ser cuidadosa devido ao risco de aspiração pulmonar, uma complicação grave e potencialmente fatal. A dieta deve ser fracionada (pequenos volumes, com redução dos intervalos), e devem ser tomados cuidados com a posição durante e após sua administração (cabeceira sempre elevada, decúbito lateral direito).

- Os broncodilatadores devem ser usados quando se observa uma resposta favorável; caso contrário, são desnecessários.

- Não existem evidências que suportem o uso de corticóides no tratamento de bronquiolite até o momento.