INTOXICAÇÕES AGUDAS

Flávia Barreto Garcez Carvalho

R2 Medicina Interna

ETIOPATOGENIA

• Maior causa: tentativa de suicídio (via oral)

• Outras causas: posologia incorreta demedicação / metabolização diminuída

• Causas também oculares, dermatológicas einalatórias

ACHADOS CLÍNICOS

• Sistema cardiovascular: FC, PA, pulso

• Sistema respiratório: FR, SatO2, sinais deinsuficiência respiratória, cianose

• Sistema neurológico: nível de consciência,pupilas, sinais focais, crise convulsiva,nistagmo

ANAMNESE

• Medicamentos ingeridos: nome, dosagem,número de cartelas vazias, solicitar a buscarde materiais

• Doenças prévias

• Ingestão

– Dia e hora – o mais preciso possível

– Se intencional ou acidental

SÍNDROMES DE INTOXICAÇÃO

ANTICOLINÉRGICA Hiperatividade adrenérgica + redução

dos RHA / retenção urinária / tremores Pistas: pele quente, seca e avermelhada

/ pupila midriática com RFM discreto Graves: convulsões / IrpA Ex: ADTs / antihistamínicos / anti-

parkinson

COLINÉRGICA Bradicardia / Miose / salivação /

diarreia / vômitos / broncorreia / sudorese / fasciculações

Graves: IrpA / PCR / convulsões Ex: carbamatos / fisostigmina /

organofosforados

HIPOATIVIDADE Pupila muito miótica → opioides Não miótica → álcool / BZDs /

anticonvulsivantes Bradipneia, RNC, hipercapnia

HIPERATIVIDADE ADRENÉRGICA Ansiedade / sudorese / aumento de

FC e PA Midríase / IAM, AVE, arritmias Graves: hipertermia, rabdomiólise,

convulsão Ex: Anfetaminas, cocaína, ergot,

levotiroxina

SÍNDROMES DE INTOXICAÇÃO

ACIDOSE METABÓLICA GRAVE Taquipneia / dispneia / bradicardia /

hipotensão Lactato, AG, urina 1, dosagem de

tóxicos Ex: acetona, ácido valproico,

cianeto, etanol, formaldeído, etilenoglicol, salicilatos, metformina

ASFIXIANTE Casos graves: edema cerebral / coma

/ depressão respiratória / hipotensão / arritmias

F.O.: papiledema e ingurgitamento venoso

Ex: Cianeto, inalantes, monóxido de carbono

CONVULSIVA Antidepressivos tricíclicos,

betabloqueadores, cocaína, fenotiazinas, organofosforados (inseticidas), salicilatos, isoniazida

“SIMPATICOLÍTICA” Taquicardia / hipotensão / pele

quente (vasodilatadores). Bradicardia se inotrop / crono (-)

Ex: alfa e betabloq / bloqueadores dos canais de Ca2+ / clonidina

AVALIAÇÃO INICIAL

QUANDO SOLICITAR EXAMES?

• Sintomáticos ou com comorbidadessignificativas

• Substância desconhecida

• Potencial de toxicidade sistêmica

• Ingestão intencional

EXAMES COMPLEMENTARES

• Eletrocardiografia

• Radiografia de tórax

• Eletrólitos / função renal

• Gasometria (se acidose grave → metanol,etilenoglicol, salicilatos)

• Lactato arterial (muito elevado → metforminae monóxido de carbono)

Gap osmolar* = osm medida – osm calculada.

O gap osmolar normal é 0± 5 a 10 mOsm/L.

Se houver envolvimento de etanol, somar [etanol/4,6] à osmcalculada.

TRATAMENTO GERAL

• ABCDE

• Se pele: remover roupas / lavar

• Se olhos: lavar com SF0,9%

• Se TGI (maioria): ver adiante

LAVAGEM GÁSTRICA

• Indicações:

– Tempo < 1 hora

– Substância tóxica ou desconhecida

– Ausência de contraindicações

• RNC (se necessário, IOT antes)

• Substâncias corrosivas (ácidos ou bases)

• Hidrocarbonetos

• Risco de hemorragia ou perfuração

(Cx recente ou doenças prévias)

• Método: SNG aberta / 150-200ml SF / DLE

CARVÃO ATIVADO• Método:

– Diluir 8ml (água, SF, manitol – mais recomendado)+ 1g de carvão

– Dose: 1g carvão/kg (25-100g)

– Se múltiplas doses: 0,5g/kg 4/4h

• Intoxicação potencialmente grave

• Fenobarbital, ác. Valproico, CBZ, teofilina,substância de liberação prolongada

• Contraindicações: igual lavagem + ausência de RHAou se obstrução / subst não adsorvidas (álcool,metanol, lítio, etilenogliceol, ferro, cianeto)

IRRIGAÇÃO INTESTINAL

• Polietilenoglicol SNG 1500-2000ml/h

• Indicação:

– Doses altas de ferro

– Metais pesados

– Pacotes ingeridos (drogas)

DIURESE FORÇADA E ALCALINIZAÇÃO

• Hiperhidratação:

– SF 1000ml 8/8h ou 6/6h (DU 100-400ml/h)

– Indicação: álcool / lítio / isoniazida

• Alcalinização (pHu > 7,5):

– SG5% 850ml + BicNa 150ml 8/8h

– Indicações: Fenobarbital

Salicilatos

Antidepressivos tricíclicos (pHs>7,5)

• Se disfunção grave ou nível potencialmente fatal →hemodiálise ou hemoperfusão

DIURESE FORÇADA E ALCALINIZAÇÃO

• Hiperhidratação:

– SF 1000ml 8/8h ou 6/6h (DU 100-400ml/h)

– Indicação: álcool / lítio / isoniazida

• Alcalinização (pHu > 7,5):

– SG5% 850ml + BicNa 150ml 8/8h

– Indicações: Fenobarbital

Salicilatos

Antidepressivos tricíclicos (pHs>7,5)

• Se disfunção grave ou nível potencialmente fatal →hemodiálise ou hemoperfusão

ANTICONVULSIVANTES

• Regra geral: alterações vestibulares e cerebelares

• Pró-convulsivante em doses elevadas

• Particularidades:

– FENITOÍNA → Coma se > 60mcg/ml

→ Alcanilização da urina

– CARBAMAZEPINA → Coma se > 20mcg/ml

→ BicNa se arritmias

→ Reação idiossincrática dose-dependente: mielotoxicidade, hepatite, NIA,cardiomiopatia, dermatite esfoliativa, hipoNa

BETABLOQUEADORES

• Principais complicações: IRpA / bradicardia /hipotensão / hipoglicemia

• Tratamento:

1) Glucagon (1mg/ml) – 5mg EV

2) Solução polarizante (Insulina R 0,1U/kg + 50gglicose)

3) Gluconato de Cálcio a 10% EV

LÍTIO*

• Absorção lenta: 1-6 horas

• Acomete mais rins e SNC

• Leve – náuseas, vômitos, letargia

Moderada – hipertensão, taquicardia, disartria,nistagmo, sintomas extrapiramidais

Grave – bradicardia, hipotensão, hipertermia

• Se aguda → SNC tardiamente

Se crônica → SNC insidiosamente

LÍTIO*

• Exames laboratoriais:

– Leucocitose, hiperglicemia

– Albuminúria / glicosúria

– Diabetes insipidus nefrogênico

**Correlação nível sérico x clínica apenas se crônica

• Tratamento

– Cristaloides + alcalinização

– Hemodiálise se: SNC grave

Concentração > 8mmol/L

IRA

METANOL

E

ETILENOGLICOL

METANOL E ETILENOGLICOL*

• Tratamento:

– Carvão ativado NÃO adsorve

– Acidose grave → BicNa

– Álcool etílico EV

• Satura a álcool desidrogenase

• Álcool a 100% + SG5% (1:10)

• Alvo: etanol > 100mcg/dL

– Hemodiálise se: Acidose refratária / IRA (EG) /concentrações letais / piora com o tto

– Ácido folínico (M) → 1mg/kg 4/4h no 1o dia

SALICILATOS• Meia-vida: 20-36h

• Quadro clínico

– 3-6h: N/V, taquicardia e taquipneia, febre, confusãomental, alcalose respiratória

– > 6h: desidratação / cetose / acidose metabólica

• Lab: aumento do Ht / leucocitose / hiperNa e K /hipoglicemia / alargamento do TP

• Tto: Lavagem + carvão 4/4h

Hidratação + alcalinização (200-300ml/h)

Vitamina K (se TP aumentado)

Monitorizar distúrbios hidroeletrolíticos e Abs

Hemodiálise se grave ou se concentração > 100mg/dl

PARACETAMOL/ACETAMINOFENO

• Dose máxima: 4g/d / dose tóxica: >12g/d

• 5% induz P450 → NADPQI → Glutation* → Urina

*se estoques depletados (desnutrição / etilismo crônico)em 70% >> acumula NADPQI

• Quadro clínico:

– 2-4h: sintomas gerais inespecíficos

– 24-48h: hepatotoxicidade / insuficiência hepática(pico 72-96h) / Insuficiência renal – NTA

– 1-2sem: recuperação (se bx hepática → lesãocentrolobular)

PARACETAMOL/ACETAMINOFENO

• Tratamento:

– Suporte – controlar glicemia, coagulopatia

– Se grave – avaliar tx hepático

– Carvão ativado

– Antídoto:

• N-acetilcisteína → maior benefício 24h

• VO – 140mg/kg >> 70mg/kg 4/4h até 16 doses

• Fornece glutation (reduz NADPQI)

• Obter concentração sérica em 24h

• Indicação Tx:

ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS• ADTs: inipem recaptação de serotonina, dopa e nora

– Bloq Muscarínico (Anticolinérgica): boca seca,retenção urinária, midríase, redução motilidade TGI,hipertensão, taquicardia

– Alt. Neurológica: convulsão, sedação, coma

– Bloq. Alfa-adrenérgico: hipotensão

– Bloq. Canal Na+ cardíaco (quinida-like): alteração decondução, torsades de pointes

• ECG:

• Desvio terminal do QRS para direita

• R>S ou R > 3mm em aVR

• QRS > 100ms

ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS• Tratamento:

– Lavagem gástrica

– Diálise não é efetiva

– Se alterações de condução / arritmias:

• BicNa 8,4% - 200 a 300ml/h EV

• Alvo: pH sérico > 7,55

– Se arritmia ventricular não responde → lidocaína

• ***Intoxicação mista (ADTs + BZD) → NÃO fazerflumazenil / proceder IOT

ORGANOFOSFORADOS E CARBAMATOS

• Organofosforado: irreversível

– Malathion, parathion, gás sarin

• Carbamato: reversível / ex: veneno para ratos

• Muscarínico: náuseas, vômitos, dor abdominal,incontinências, salivação, broncorreia, miose, tosse, visãoturva. Se grave: hipotensão, bradicardia, BAV

• Nicotínico: miofasciculações, fraqueza, hipoventilação

• Organofosforados: pode durar semanas a meses / óbito→ toxicidade pulmonar / Sd. Intermediária ou tipo II →24-96h / neuropatia periférica tardia

ORGANOFOSFORADOS E CARBAMATOS

• Tratamento específico:

– ATROPINA

• Anatag muscarínico

• Leves a Moderadas – 1 a 2mg EV

• Graves – 2 a 5 mg

• Repetir cada 5-15min → alvo: secar secreções

– PRALIDOXIMA

• 1 a 2 g + SF 150-250ml EV em 15-30min

• Repetir s/n; pode manter de 6/6h ou BIC 500mg/h

– Não revertem neurotoxicidade

DIGITÁLICOS

• Inibição Na+/K+ ATPase → aumenta Ca e Na e reduz K

– Aumento da força contrátil

– Alteração elétrica (reduz NSA E NAV / aumentaautomatismo A e V)

– Hipercalemia

• Agudo: predomina taqui + hiper K

• Sintomas: náuseas, vômitos, dor abdominal, borramentovisual, cromatopsia

• ECG:

– Mais comum e precoce → extrassístoles ventriculares

– Mais típico → Taquicardia atrial com BAV variável

• Aumentam intoxicação: ABCDE

A: AmiodaronaB: Bloqueadores dos canais de cálcioC: Ciclosporina / Cardiopatias ativas

D: DiuréticosE: Elderly / Eletrólitos

DIGITÁLICOS

• Tratamento:

– LG na 1a hora / Carvão ativado em múltiplas doses

– Hidratação venosa

– Corrigir hipoK, hipoMg, hipóxia, hiperCa, IRA

– TSV com QRS curto → amiodarona!!!

– Anticorpo antidigoxina (40mg para cada 0,6mg digox)

• K+ > 5,5

• Arritmias graves ou com instabilidadehemodinâmica

• Evidência de hipoperfusão

• Aguda: 5-15 un/Crônica: 1-4 un/ infundir 15-30min

LEMBRETES

• Se taquiarritmias na síndrome adrenérgica:BENZODIAZEPÍNICO

• Se convulsões:

– BZD → Fenobarbital

– Lítio ou salicilato → hemodiálise (nível sérico)

– Teofilina → convulsão refratária

• Depressão do centro respiratório

– RNC + miose: opioides

• Naloxone 0,4 a 0,8mg EV lento (máximo 10mg)

– RNC por BZDs (ECG < 8):

• Flumazenil: 0,1-0,2mg EV em 30-60s/ 1-1min / 1mg

LEMBRETES