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Roteiro Geral• Introdução • Influenza: um pouco de
história• Influenza: porque
acontecem as epidemias?• Influenza aviária: o que é
isso?• Influenza: como estamos,
o que esperar e o que fazer.
Uma pandemia de influenza não termina em pizza.
A importância atual da influenza em saúde pública - I
• A influenza é hoje uma das mais
preocupantes doenças infecciosas, causando
grande número de hospitalizações e mortes
a cada ano.
• Apresenta epidemias anuais e um potencial
pandêmico.
• Sofre mudanças freqüentes nas
características antigênicas e de virulência.
A importância atual da influenza em saúde pública - II
• Já demonstrou grande capacidade de
induzir elevados índices de morbidade e
mortalidade, mesmo com a existência
de recursos sofisticados.
• Determina morbidade e mortalidade
independente do padrão de
desenvolvimento econômico e social.
• A letalidade da influenza é baixa (<0,1%), porém sua elevada incidência nos períodos epidêmicos determina um elevado número de óbitos.
• A letalidade em determinados grupos de risco ou situações chega a 30% (asilos para idosos).
• O objetivo da vacinação é minimizar a morbidade e a mortalidade,daí a recomendação de visar apenas grupos de maior risco.
Gentileza Dra. Jessica Presa
Impacto mundial da influenzaEstimativa conservadora:• 250 mil a 500 mil mortes anuais• 3 a 5 milhões de casos anuais• 5% a 15% da população mundial se
infecta anualmente
População mundial = 6.500.000.000
Taxa de ataque 10% = 650.000.000
Letalidade 0,1% = 650.000
Influenza
• A influenza e suas pandemias, fazem parte da história da humanidade, pelo menos desde o século 16.
• Nenhuma doença causa tantos óbitos num espaço de tempo tão curto.
• Devido às constantes variações antigênicas, a influenza se mantém em populações relativamente pequenas, a imunidade coletiva sendo efêmera.
• Define-se influenza “pandêmica” ou pandemia de influenza como uma epidemia causada por uma variante totalmente nova, independentemente de ser mais ou menos virulenta.
• Numa pandemia a letalidade pode chegar a 2% ou mais. Seja por uma virulência maior do vírus ou apenas por não haver imunidade prévia
• A taxa de ataque numa pandemia pode ser de 20% a 30%
Cada pandemia significa a introdução de um novo tipo de vírus da Influenza A
Influenza, epidemias e pandemias
um pouco de história...
Epidemias e pandemias• É razoável aceitar que ocorreram epidemias de
influenza na Europa nos anos de 1510, 1557 e 1580, essa última possivelmente a primeira pandemia.
• A epidemia européia de 1580 se disseminou para a Ásia e África.
• No século 17 não há registro confiável de pandemia, mas tanto no século 18 como no 19, teriam ocorrido três pandemias:– 1729/30; 1732/33 e 1781/82, essa última afetando as
Américas também.– 1830/31; 1833/34 e 1889/90
• A pandemia de 1889/90 foi a primeira em que foram obtidos registros confiáveis, com cerca de um milhão de óbitos e uma letalidade de 1%.
Pandemias de Influenza Histórico1918-19 “Gripe Espanhola
(H1N1) 30 - 40 milhões de óbitos em todo o mundo
1957-58 “Gripe Asiática” (H2N2)
Cerca de 1.000.000 de óbitos
1968-69 “Gripe de Hong-Kong” (H3N2)
500.000 óbitos
Mortalidade associada às pandemias do século 20
Proteção contra a gripe “espanhola” [Pandemia de 1918]
1918: a exceção• A introdução de um novo tipo antigênico, para o qual
a população ainda não tenha imunidade é o principal fator para determinar uma pandemia.
• Em 1918, não somente ocorreu a introdução de um novo tipo antigênico, mas também um vírus excepcionalmente virulento.
• A pandemia de 1918 ocorreu em três ondas sucessivas, no primeiro semestre de 1918, a partir de agosto de 1918 e em meados de 1919. A segunda onda foi a mais violenta.
• Uma parte substancial dos óbitos ocorreu por pneumonia viral.
Disseminação da pandemia de 1918
Rio, 1918
O Brasil foi acometido na segunda onda da pandemia de 1918. Não há estimativas precisas do número de óbitos. No Rio de Janeiro teriam morrido 15 mil pessoas numa população de 900 mil (~ 1,5%).
Nem mesmo os mais abençoados conseguem escapar das garras da influenza.
Por que acontecem as epidemias?
Vírus da influenza• Orthomyxoviridae*
–Influenza A–Influenza B–Influenza C–Isavirus–Thogotovirus
* myxa, em grego, significa muco
Aspectos básicos dos vírus Influenza
Ligação do vírus da influenza A à célula humana
HA monomer. Sites A-E are immunodominant epitopes (From Fields Virology, 2nd ed, Fields & Knipe, eds, Raven Press, 1990, Fig.40-4)
Estrutura do monômero de hemaglutinina
HA trimer. (From Fields Virology, 2nd ed, Fields & Knipe, eds, Raven Press, 1990, Fig.39-6)
Estrutura do trímero de hemaglutinina
Ligação do vírus da influenza A à célula humana
ação das proteases
Variações antigênicas - I• As duas proteínas antigenicamente
importantes, hemaglutinina (H) e neuraminidase (N), aquela mais do que esta, sofrem alterações na sua composição que refletem na sua estrutura.
• As variações pequenas, com implicações menos significativas na antigenicidade, são denominadas “drift” [deriva ou derivação] e refletem a ocorrência de mutações aleatórias.
Variações antigênicas - II• As variações maiores, com implicações antigênicas
mais significativas, são denominadas “shift”
[mudança ou câmbio] e refletem a ocorrência de
rearranjos genéticos.
• Esta última somente ocorre no vírus Influenza A.
• Essas variações, ainda que com diferenças de
mecanismos e padrões, podem ser encontradas em
outros vírus, particularmente RNA vírus, como nos
rotavirus, retrovirus, hepacivirus e coronavirus.
• O vírus Influenza A já foi isolado de inúmeras espécies animais [aves e mamíferos], incluídos aí humanos, porcos, aves, cavalos e mamíferos marinhos.
• Cada uma das variantes existentes [H1 a H16 e N1 a N9] já foi isolada de aves aquáticas silvestres.
Todas essas variantes, incluídas aí as isoladas de humanos, porcos e eqüinos, além de aves aquáticas reconhecem cadeias de açúcares em glicoproteínas e glicolípides da membrana celular como seu ponto de ligação com as células.
O ponto de fixação preferencial nesses açúcares difere conforme a variante viral, resultando que vírus isolados de diferentes espécies têm preferências distintas, indicando ser este um fator de especiação das variantes virais.
Trato respiratório de humanos
Trato respiratório e digestivo de aves, mucosa ocular de humanos, trato respiratório baixo de humanos
A influenza acomete principalmente aves, suínos, mamíferos marinhos, eqüinos e humanos
Acredita-se que os vírus da influenza de mamíferos, descendam todos de aves.Os vírus aviários teriam evoluído para 5 grandes linhagens. As linhagens suína e humana seriam geneticamente semelhantes, sugerindo uma origem comum.
Os ancestrais dos vírus da gripe espanhola (1918), da gripe asiática (1957) e da gripe Hong Kong (1968) ainda circulam em aves, com poucas mutações.
O “salto de espécies”
Entendendo a pandemia
Como se dá o “salto” de espécies
A - Transmissão direta
B – Transmissão indireta com passagem por outro hospedeiro (sem recombinação) HUMANOSAVES
Vírus da influenza aviária (A)
Recombinação em hospedeiro intermediário (suínos)
Vírus da influenza humana (A)
Subbarao K, Katz J. Avian influenza viruses infecting humans. Cell. Mol. Life Sci 2000; 57: 1770–1784.
Como se dá o “salto” de espécies - I• O vírus Influenza A já foi isolado de inúmeras espécies
animais [aves e mamíferos], incluídos aí humanos, porcos, aves, cavalos e mamíferos marinhos. Cada uma das variantes existentes [H1 a H15 e N1 a N9] já foi isolada de aves aquáticas silvestres.
• Todas essas variantes, incluídas aí as isoladas de humanos, porcos e eqüinos, além de aves aquáticas reconhecem cadeias de açúcares em glicoproteínas e glicolípides da membrana celular como seu ponto de ligação com as células.
Como se dá o “salto” de espécies - II• Ocorre porém que o ponto de fixação preferencial
nesses açúcares difere conforme a variante viral, resultando que vírus isolados de diferentes espécies têm preferências distintas, indicando ser este um fator de especiação das variantes virais.
• Suínos figuram como que um elo de transição para os vírus transitarem entre humanos e aves, uma vez que a composição dos açúcares de ligação é receptiva tanto a vírus humanos como a vírus aviários.
Belshe, R. B. N Engl J Med 2005; 353:2209-11
Björn Olsen, et al. Global patterns of influenza A virus in wild birds. Science 2006; 312:384-388.
“Rotas” de pássaros migratórios
Apesar do enorme número de aves migratórias, a disseminação do H5N1 entre as aves de interesse econômico tem sido determinada por ação humana.
Influenza aviária: o que é isso?
• A influenza aviária foi identificada em 1878 na Itália.
• Aves podem ser acometidas por vírus da influenza de todos os tipos (H1 a H15).
• Somente os vírus H5 & H7 são altamente patogênicos, causando elevada letalidade.
• Vírus pouco patogênicos podem, no entanto, causar sério prejuízo econômico.
Os vírus da influenza descendem todos de aves.Os vírus aviários teriam evoluído para 5 grandes linhagens. As linhagens suína e humana seriam geneticamente semelhantes, sugerindo uma origem comum.
Os ancestrais dos vírus da gripe espanhola (1918), da gripe asiática (1957) e da gripe Hong Kong (1968) ainda circulam em aves, com poucas mutações.
Reservatórios naturais:• Anseriformes (patos, gansos)• Charadriiformes (gaivotas)
Edema sinusal em perú
A influenza aviária de alta patogenicidade (HPAI) é causada pelos vírus H5 e H7. É uma doença dos tratos respiratório e digestivo de aves de criação, podendo haver comprometimento sistêmico. Até o recente surto pelo H5N1, aves selvagens não adoeciam de influenza.
Hemorragias em traquéia
Hemorragias digestivas
Hemorragias digestivas
• Até que ocorressem casos humanos de influenza H5N1, em 1997, em Hong Kong, se acreditava que não ocorria transmissão direta de aves a humanos.
• O surto de Hong Kong teve apenas 18 casos, mas com 06 óbitos.
• Em 2003 ocorreram novamente casos de influenza aviária no Vietnam.
• Esse surto não foi interrompido até agora.
Os animais domesticados, pela sua proximidade com os humanos, funcionam como verdadeiras “usinas” de vírus da influenza.
São responsáveis pela contínua modificação antigênica do vírus que acomete humanos
Evidências sugerem que o “epicentro” da maioria das epidemias de gripe seria na China.
“Se você é uma galinha, essa já é a pandemia.”Julie Gerberding, Diretora, CDC
Desde 1997, mais de 200 milhões de aves domésticas (galinhas, gansos, patos, perús) morreram ou foram eliminadas
Björn Olsen, et al. Global patterns of influenza A virus in wild birds. Science 2006; 312:384-388.
“Rotas” de pássaros migratórios
Espécies de mamíferos com infecção pelo H5N1 comprovada
1. Chrotogale owstoni2. Felis domestica3. Macaca fascicularis4. Martes foina5. Mustela putoris furo6. Oryctolagus cuniculus7. Panthera pardus8. Panthera tigris9. Rattus norvegicus10. Sus domesticus
http://www.nwhc.usgs.gov/disease_information/avian_influenza/affected_species_chart.jsp
Casos e óbitos humanos de influenza H5N1 confirmados*http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza
* Até 28.03.2007
casos óbitos casos óbitos casos óbitos casos óbitos casos óbitos casos óbitos
Azerbaijão 0 0 0 0 0 0 8 5 0 0 8 5
Camboja 0 0 0 0 4 4 2 2 0 0 6 6
China 0 0 0 0 8 5 13 8 1 0 23 14
Djibouti 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0
Egito 0 0 0 0 0 0 18 10 11 3 29 13
Indonesia 0 0 0 0 17 11 56 46 6 5 81 63
Iraque 0 0 0 0 0 0 3 2 0 0 3 2
Laos 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 2 2
Nigeria 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1
Tailandia 0 0 17 12 5 2 3 3 0 0 25 17
Turquia 0 0 0 0 0 0 12 4 0 0 12 4
Vietnã 3 3 29 20 61 19 0 0 0 0 93 42
Total 3 3 46 32 95 41 116 80 21 11 284 169
2006 Tota l
Pa í s
2003 2004 2005 2007
1996 Nova variante de H5N1 isolada em Guangdong, China
1997 Surto em Hong Kong, H5N1. Dezoito casos humanos, seis óbitos. Idêntico ao de Guangdong.
2003 Surto aviário de H7N7 na Holanda, 82 casos humanos, a maioria conjuntivite, alguns casos de gripe. Um óbito humano.
2003-2006
Surto atual de influenza aviária se inicia no sudeste asiático e se dissemina para o restante da Ásia, Europa e África.
Influenza H5N1
ProMED-PORT em português, uma conferência eletrônica sobre doenças infecciosas emergentes de humanos, animais e plantas.Esta conferência obedecerá as normas, princípios e objetivos da iniciativa ProMED-mail, porem será dirigida especialmente aos paises de língua portuguesa e espanhola, facilitando o intercambio de informações e possibilitando uma maior discussão dos temas de interesse especial destes países.
http://www.promedmail.org
http://www.grog.saude.sp.gov.br/
Grupo Regional de Observação da Gripe: uma parceria entre a Secretaria Estadual da
Saúde de São Paulo e a Sanofi-Pasteur
São Roque com as vítimas da peste e a Madona em GlóriaJacopo BASSANO(aprox. 1575)Pinacoteca di Brera, Milão
Agradeço a atenção.
