É com grande satisfação que a AMECI publica a terceira edição de seu boletim eletrônico. Aproveitamos o momento para agradecer aos nossos leitores os inúmeros elogios.

Nossos convidados para esta edição são Dra. Tania Moreira Grillo Pedrosa e o Dr. Renato Camargos Couto, que nos falam sobre uma necessidade cada vez mais transparente nas instituições hospitalares, a Acreditação e seu Impacto na Minimização dos Erros e Eventos Adversos na Assistência Médico-Hospitalar, e a enfermeira Viviane Rosado, que relata a experiência da Comissão

Edito

rial

InformativoInformativoInformativoInformativoInformativoInformativoInformativoInformativoInformativoInformativoInformativoInformativoInformativoInformativoInformativoInformativoInformativoInformativoInformativoInformativoInformativoInformativoInformativoInformativoInformativoInformativoInformativoInformativoInformativoMarço / 2012 - ano 01 - Edição n° 03 Boletim Eletrônico Mensal da Associação Mineira de Epidemiologia e Controle de Infecções

Para continuar recebendo o boletim eletrônico da AMECI, responda a este e-mail informando nome completo e formação.

ACREDITAÇÃO E SEU IMPACTO NA MINIMIZAÇÃO DOS ERROS E EVENTOS ADVERSOS NA ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR

de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital das Clínicas da UFMG no uso do lúdico como ferramenta de adequação da linguagem aos diversos públicos, de forma a facilitar a comunicação em relação aos riscos para aquisição de infecção relacionada à assistência à saúde.

Desejo a todos uma ótima leitura.

Guilherme Augusto Armond - Presidente AMECI

1

As infecções relacionadas à assistência (IRA) resultam em consequências sociais e econômicas significativas para todo o sistema de saúde de um país. Nos EUA, o maior estudo nacional de estimativa anual de custos assistenciais diretos secundários às IRA’s, ainda é o de 1992, baseado nos resultados do Projeto Senic (Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control), conduzido em meados da década de 1970 (1). Com uma incidência aproximada de 4,5 IRA’s a cada 100 admissões hospitalares os custos diretos anuais devido a este evento adverso eram estimados em 4,5 bilhões de dólares (de 1992). Entretanto, estudos mais recentes têm mostrado que a epidemiologia das IRA’s vem mudando substancialmente desde o Projeto Senic, assim como o custo do seu tratamento.

O relatório “Os custos médicos-assistenciais diretos das infecções relacionadas à assistência nos EUA e os benefícios da prevenção”, publicado em 2009 (2), utilizou os resultados da literatura médica e econômica para fornecer uma gama de estimativas para a atualização do custo hospitalar direto anual referente ao tratamento das IRA’s. Foram utilizados dois índices de preços ao consumidor (IPC) para o ajuste da inflação nos preços dos recursos hospitalares. Com este ajuste, o valor anual total dos custos hospitalares diretos para o tratamento de IRA nos EUA foi estimado em 45 bilhões de dólares em 2007. Após ajuste para a faixa de eficácia das possíveis intervenções de controle das infecções, os benefícios da prevenção variaram entre 5,7 e 6,8 bilhões (considerando 20% de infecções evitáveis) e entre 25 e 31,5 bilhões considerando 70% de infecções evitáveis. As estimativas de redução entre 5,7 e 6,8 bilhões de dólares por ano são comparáveis aos custos de acidente vascular cerebral (6,7 bilhões), diabetes mellitus com complicações (4,5 bilhões), e doença pulmonar obstrutiva crônica (4,2 bilhões).

Todavia, as análises econômico-financeiras não possuem poder estatístico suficiente para estimar outra gama de custos igualmente importantes: são os custos indiretos e intangíveis que acometem o paciente, vítima deste evento adverso, e sua família. A redução da produtividade do paciente, sua morbi-mortalidade, a redução dos proventos de sua família, a perda de horas dos familiares para visita ao paciente, os custos com deslocamentos e com a assistência domiciliar são alguns dos custos indiretos. E como custo intangível é

preciso considerar as sequelas psicológicas (ansiedade, depressão, incapacidade, perda do trabalho), dor e sofrimento, mudança no comportamento social e nas atividades diárias.

Também há de se ponderar os aspectos jurídicos associados às IRA’s. A IRA tem sido objeto de responsabilidade civil, ou seja, tem sido apontada como causadora de dano a ser indenizado, em juízo, pelos responsáveis: hospitais, entidades mantenedoras de hospitais, administração pública e profissionais da área da saúde.

Os erros e eventos adversos assistenciais envolvem um extenso espectro de erros e complicações, além das complicações infecciosas. Em 1.999, o Instituto de Medicina (IOM) dos Estados Unidos publicou seu relatório “Errar é Humano” (3). Neste relatório, foi estimado que cerca de 44.000 a 98.000 mortes anuais nos Estados Unidos eram devidas a falhas da assistência médico-hospitalar. Aproximadamente, um milhão de pacientes admitidos nos hospitais norte-americanos ao ano eram vítimas de eventos adversos assistenciais, sendo mais da metade deles oriundos de erros e que poderiam ter sido prevenidos. As mortes resultantes destes episódios representavam a quarta maior causa de mortalidade naquele país (4). Excediam, por exemplo, mortes atribuíveis aos acidentes automobilísticos (43.458), ao câncer de mama (42.297) ou a AIDS (16.516).

A pergunta que fica é: como devem agir os serviços de saúde, tanto públicos quanto privados, para evitar ou diminuir a ocorrência de erros e eventos adversos assistenciais, assim como a incidência e o êxito das ações de indenização? A resposta é simples: investir maciçamente na melhoria contínua de seus processos, tornando-os

Tania Moreira Grillo PedrosaMédica. Doutora em Ciências da Saúde: Infectologia e Medicina Tropical

(UFMG)

Renato Camargos CoutoMédico. Doutor em Ciências da Saúde: Infectologia e Medicina Tropical

(UFMG). Professor Associado do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG

2

cada vez mais seguros. E isso se torna uma ação factível se como alicerce a este investimento se encontra um forte sistema de gestão da qualidade.

Acreditação Hospitalar no Brasil:

Partindo das iniciativas pioneiras em acreditação no País, o Ministério da Saúde, em 1997, consolidou as diversas experiências numa metodologia única, de consenso, para o início da implementação do Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar (PBAH) tendo como base o manual “Acreditação de Hospitais para a América Latina e Caribe”, sob a consultoria do Dr. Humberto Novaes. Em 1999 as entidades fundadoras assinaram um termo de compromisso junto ao Ministério da Saúde para a criação da Organização Nacional de Acreditação (ONA). Em 2001 a ONA foi reconhecida pelo Ministério da Saúde, como instituição competente e autorizada a operacionalizar o desenvolvimento de acreditação hospitalar no Brasil.

O Manual Brasileiro de Acreditação das Organizações Prestadoras de Serviços de Saúde, agora na sua 6ª edição, versão 2010, está estruturado em seis seções, de forma a melhor agrupar os serviços, processos ou atividades (subseções) semelhantes e com afinidades entre si: Gestão e Liderança; Atenção ao Paciente/Cliente; Diagnóstico; Apoio Técnico; Abastecimento e Apoio Logístico; e Infra-Estrutura. Os padrões são definidos em três níveis de complexidade crescente e com requisitos específicos. O princípio orientador do Nível 1 é segurança, do Nível 2 gestão integrada e do Nível 3 excelência em gestão.

O processo de avaliação é voluntário. É coordenado pela ONA que atua por intermédio de instituições acreditadoras (IAC’s), as quais têm a responsabilidade de proceder a avaliação e a certificação da qualidade. Ao final do processo de avaliação a organização hospitalar será acreditada no nível no qual todas as suas unidades se encontram. O nível 1 confere o certificado de Acreditado, o nível 2 de Acreditado Pleno e o nível 3 de Acreditado com Excelência.

Erros e eventos adversos assistenciais em populações críticas brasileiras:

O trabalho referencial na área dos erros e eventos adversos relacionados à assistência é o Harvard Medical Practice Study (5). Neste estudo realizado em 1984 no Estado de Nova York (EUA), em 30.195 revisões aleatórias de prontuários hospitalares que envolviam pacientes de todas as faixas etárias, foram encontrados 3,7% de pacientes vítimas de eventos adversos, com 13,6% de óbitos-relacionados. Os eventos relacionados a medicamentos (19%), infecção de sítio cirúrgico (14%) e erros técnicos (13%) foram os mais freqüentes, sendo quase metade destes eventos (48%) associados com erros na realização dos procedimentos.

Assad (25) em estudo de identificação de erros e eventos adversos em 4 centros brasileiros de terapia intensiva de adultos encontrou densidade de incidência de erros/eventos adversos não infecciosos de 114,0/1000 pacientes-dia e 25,2 eventos infecciosos/1000 pacientes-dia. Dos 2110 pacientes acompanhados, 613 (29,1%) apresentaram erros/eventos adversos não infecciosos e 233 (11,2%) cursaram com algum evento adverso infeccioso. Mais de 75% dos eventos não infecciosos foram relacionados a procedimentos invasivos. A pneumonia relacionada à VM, a infecção primária de corrente sanguínea, a infecção arterial ou venosa e a pneumonia não relacionada à VM foram responsáveis por cerca de 70% do total de eventos infecciosos.

Um dado de muita relevância deste trabalho foi a constatação de que, no modelo final de regressão logística, além do tempo de permanência e do uso de procedimentos invasivos terem se mostrado como fatores de risco independentes para a ocorrência de falhas, o grau de qualificação dos processos, medido por score de certificação da qualidade (nas normas ISO e ONA, e o tempo de cada certificação), foi também um fator de risco independente. O centro de terapia intensiva com o maior grau e tempo de certificação apresentou ocorrência de erros e de eventos adversos assistenciais significativamente mais baixos que os demais centros (p<0,001),

sugerindo que a gestão da qualidade, com melhoria contínua dos processos e desenvolvimento de competências, é fator crítico para a prevenção e minimização das falhas assistenciais.

Em relação à população neonatal brasileira criticamente enferma, Pedrosa (32), em estudo observacional de coorte histórica de população de recém-nascidos consecutivamente admitidos em unidades de terapia intensiva neonatais entre janeiro de 2002 e dezembro de 2005, encontrou que dos 1895 pacientes acompanhados 29,5% apresentaram algum evento adverso não infeccioso, ocorrendo de forma mais frequente nos RN ≤ 1500 g (p=0,001). A densidade de incidência de todos os eventos adversos não infecciosos foi 35,19 eventos/1000 pacientes-dia estando relacionados, em sua grande maioria, com os procedimentos invasivos CVC e VM. A densidade de incidência de eventos infecciosos foi 26,04 /1000 pacientes-dia. A infecção primária de corrente sanguínea foi a infecção mais freqüente (33% do total de eventos), e mais comum nos RN ≤ 1500 g (p<0,0001).

Na Regressão de Cox as variáveis independentes que se mostraram como fatores de risco para o desenvolvimento de infecção primária de corrente sanguínea até 11 dias após exposição foram o peso de nascimento ≤ 1500 g (p=0,000) e, um dado significativo, foi a identificação dos eventos adversos não infecciosos relacionados à VM como um fator determinante de risco (p=0,037). Além do peso de nascimento ≤ 1.500 g (fator este já amplamente conhecido na literatura), os eventos adversos não infecciosos relacionados à VM são também importantes determinantes diretos da infecção primária de corrente sanguínea nesta população neonatal (em até 11 dias após a exposição). Este trabalho mostra que a prevenção de eventos infecciosos graves na população neonatal, como a infecção primária de corrente sanguínea passa, não apenas pelo controle dos fatores microbiológicos, mas também por uma reestruturação dos processos assistenciais com foco na prevenção de erros e eventos que gerem falhas no suporte ventilatório do neonato.

Discussão:

Erros e eventos estão mais comumente relacionados a erros de planejamento ou falhas na execução do que foi planejado para o processo assistencial manifestando-se, em especial, como complicações associadas a procedimentos invasivos e ao uso de medicamentos.

É neste ponto que se faz de maior importância e relevância a adoção de práticas excelência na gestão da qualidade das organizações de saúde. A gestão da qualidade pela metodologia da Acreditação Hospitalar ONA orienta para os princípios de eficácia e eficiência dos processos organizacionais, com fundamental ênfase na assistência. O paciente é o centro das ações dos serviços de saúde, cujos processos assistenciais têm o apoio dos demais processos para assegurar condições seguras e complementares à execução das atividades da assistência.

Referências Bibliográficas:1.HALEY, RW; QUADE, D; FREEMAN, HE; BENNETT, JV. Study on the efficacy of Nosocomial infection control (Senic Project). Summary of study design. Am J Epidemiol.1980.111(5):472-485.

2.SCOTT II, RD. Healthcare-associated unfections in U.S. hospitals and the benefits of prevention. Center for Infectious Diseases Centers for Disease Control and Prevention March 2009.

3.ESTADOS UNIDOS. Institute of Medicine. Errors in health care: a leading cause of death and injury. In____. To err is human. Building a safer health system. Washington DC: National Academy Press, 2000. Cap. 2.

4.BATES, D. W.; SPELL, N.; CULLEN, D. J.; et al. The costs of adverse events in hospitalized patients. JAMA. [S. l.], v.277, [S. n.], p.307-311, 1997.

5.BRENNAN, T. A.; LEAPE, L. L.; LAIRD, N. M.; et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. N Engl J Med. [S. l.], v.324, n.6, p.370-376, 1991.

6.ASSAD, EC. Erros e eventos adversos não infecciosos relacionados à assistência em terapia intensiva de adultos. Belo Horizonte, 2011. xx, 106f. Dissertação.(Mestrado).Medicina Tropical.Faculdade de Medicina da UFMG.

7.PEDROSA, TMG. Erros e eventos adversos não infecciosos relacionados à assistência em terapia intensiva neonatal: epidemiologia e sua associação com a sepse primária laboratorial. Belo Horizonte, 2009. xxi, 116f. Tese.(Doutorado).Medicina Tropical.Faculdade de Medicina da UFMG.

3

O LÚDICO NA PREVENÇÃO E CONTROLE DAS INFECÇÕES

com a experiência individual, tornando-se mais participativa, ouvindo e manifestando sua opinião.

Outra ferramenta utilizada para trabalhar o tema “Higienização das mãos” com os profissionais assistenciais é o uso de um gel especial, transparente e que brilha sob a ação da luz negra. É aplicado o gel na palma das mãos do participante e em seguida pede-se ao profissional que lave as mãos como a faz usualmente antes da assistência. Posteriormente, é explicado que o gel simula o acúmulo de sujidade e bactérias nas regiões mais freqüentes (linhas das mãos, entre os dedos e embaixo das unhas), onde o profissional é orientado para higienizar as mãos com maior cuidado dando atenção especial ao local onde foi encontrado resíduo.

O projeto de extensão “Construção da autonomia da criança hospitalizada no processo de prevenção e controle de infecções hospitalares” desenvolvido por equipe multidisciplinar, formada pela CCIH, serviço de Terapia Ocupacional e Assessoria de Comunicação do HC/UFMG, é outra atividade lúdica executada no HC/UFMG. A proposta é estimular a participação de pacientes e acompanhantes na prevenção da transmissão de infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) utilizando ferramentas lúdico-educativas, desenvolvidas e aplicadas pelos bolsistas do projeto. As informações são direcionadas sobre a higienização das mãos, uso de luvas e outros equipamentos de proteção individual, cuidados com higiene pessoal e organização das enfermarias da Unidade Pediátrica. Dentre as intervenções, destacam-se a Blitz (visita de um mascote às enfermarias com orientações sobre prevenção); tardes de Jogos (jogos sobre prevenção de infecções); orientações iniciais (entrega de revistinha “Xô bactéria” e orientações sobre higienização mãos); orientações para pacientes em medidas de precaução e orientações especiais (demandas individuais sobre prevenção de infecções).

As ações de educação para prevenção de infecções devem ser contínuas e os recursos lúdicos são importantes para adequar a linguagem ao público de forma a facilitar a comunicação em relação aos riscos para aquisição de infecção hospitalar.

O processo de prevenção de infecções está relacionado ao cumprimento de normas e rotinas preconizadas por órgãos reguladores como a ANVISA, entretanto, traduzir em ações as diretrizes estabelecidas é um dos desafios das comissões de controle de infecção nas instituições de saúde.

A higienização das mãos, por exemplo, é uma prática de eficácia comprovada e tem sido objeto de diversas campanhas de promoção de adesão da equipe a esta ação preventiva, com mensagens tão freqüentes que já não chamam a atenção dos profissionais e não alcançam resultados permanentes.

Existem várias razões para dificultar a adoção das recomendações de prevenção, como a higienização das mãos, nos níveis individual, grupal ou institucional, que envolvem complexidade dos processos de mudança de comportamento e de conceitos.

É importante desenvolver, facilitar e analisar o ensino e a aprendizagem e estabelecer a uma atmosfera reflexiva e crítica para promoção de assistência com qualidade. Então, que modelos de educação e treinamento das equipes podem ser aplicados? Como reforçar e renovar as estratégias de ações educativas?

O lúdico surge como uma ferramenta importante de educação para promover a participação, a troca de experiências, o interesse e motivação para o aprendizado. Ele trás dinamismo para as ações educativas, facilita processos de comunicação e provoca motivação através de jogos, oficinas, dramatizações e teatros. Além disso, promove a capacidade de concentração, memorização, relaxamento e estimula os indivíduos a perceberem sua potencialidade enquanto agentes participativos.

As atividades lúdicas educativas devem ser feitas com base no conhecimento, em treinamentos repetidos e programas que forneçam os resultados do desempenho aos profissionais. De um modo geral, os resultados melhoram após essas intervenções. Podem proporcionar momentos de descontração, trabalhando novos conhecimentos, novas vivências, mas o grande triunfo das atividades lúdicas, segundo MARTINS (2007), é o fato de elas estarem concentradas na emoção e no prazer.

Ao considerar os riscos para aquisição de infecção hospitalar e os efeitos da hospitalização na rotina de vida dos pacientes, na dificuldade em adaptação a sua nova condição de saúde, percebe-se a necessidade de desenvolver ações educativas para orientar, não apenas os profissionais de saúde, mas também pacientes e acompanhantes.

Como exemplo das ações realizadas pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerai (CCIH/ HC-UFMG), estão os jogos e brincadeiras que são elaborados junto com acadêmicos da Escola de Enfermagem, como o Jogo do Dado Colorido em que é utilizado dado com cada face de uma cor diferente, fichas de pergunta de cada cor e fichas de respostas respectivas a cada pergunta. Os participantes são divididos em dois grupos e a cada momento um grupo joga o dado, retirando a pergunta referente à cor. Os participantes do outro grupo respondem à pergunta. Uma vez respondida, o mediador do jogo lê a resposta correta. Para cada resposta certa o grupo ganha um ponto, e para cada resposta errada o grupo que fez a pergunta ganha 1 ponto. Ganha o grupo que mais acumular pontos ao final do jogo. As fichas do jogo visam contemplar o conteúdo da reunião considerando-os certos ou errados, sempre acompanhados de uma explicação motivada pelo porquê. O “porquê” pode vir a induzir relatos de experiência dos indivíduos associados às perguntas contidas nas fichas. No momento de justificar a resposta, a pessoa pode ilustrar sua fala

Viviane RosadoEnfermeira. Especialista em epidemiologia e controle de infecção pelo

Hospital das Clínicas da UFMG. Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente pela Faculdade de Medicina da UFMG.

Referências: BRASIL, M.L.S.; SCHWARTZ, E. As atividades lúdicas em unidade de hemodiálise. Acta Science Health Science, Maringá, v. 27, n. 1, p. 9-18, 2005.

COSTA, I.C.C; FUSCELLA, M.A.P. Educação e Saúde: importância da integração dessas práticas na simplificação do saber. Ação Coletiva 1999; 2(3): 457.

MARTINS,M.F.O homem lúdico. Disponível em: <htpp//www.ipabr.org.br/textps/O_homem_lúdico.htm>. Acesso em: 09/01/2007.

Minayo, M. Dilemas do setor de saúde diante de suas propostas humanistas. Ciências & Saúde Coletiva, 2004; 9 (1): 17-20.

Mitre, R. & Gomes R. A Promoção do bricar no contexto da hospitalização infantil enquanto ação de saúde. Ciências & Saúde Coletiva, 2004; 9 (1): 17-20.