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Boletim Informativo da Comissão Técnica da Unimed Cuiabá | Edição 30 | Abril de 2011

Profilaxia do Tromboembolismo Venoso em Cirurgias

Metformina deve ser agente de escolha no diabetes tipo 2

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Profilaxia do Tromboembolismo Venoso em Cirurgias

1. A filosofia básica é de que “a terapia profilática deve ser adaptada para as necessidades individuais de cada paciente baseada na estimativa do risco para doença tromboembólica.”

2. Estratificação de risco:

2.1. Fatores relativos à operação:

a) Tempo cirúrgico: quanto menor o tempo, menor o risco; quanto maior o tempo, maior o risco;

b) Posição do paciente: embora a posi-ção do paciente possa afetar o risco de TVP, não existem evidências sufi cientes que permitam sugerir que a profi laxia da TVP possa ser mudada com base apenas na mudança de posição do corpo.

2.2. Fatores relativos ao paciente:

a) Aumento do risco: idade, imobilida-de, história de tromboembolismo ve-

noso, veias varicosas, doença maligna, infecção severa, doença renal crônica, mais que três gravidezes, gravidez re-cente, insuficiência cardíaca congestiva, infarto, doença inflamatória do cólon, terapia de reposição hormonal, contra-ceptivo oral e obesidade;

b)Historia familiar de complicações de coagulabilidade deve ser inquerida.

3. Métodos profiláticos:

a) Heparina não-fracionada: dose de 5000 U subcutânea, que deve ser iniciada dentro de duas horas da ope-ração e, depois, continuada a cada 8 ou 12 horas. A infusão contínua é tão efetiva quanto a subcutânea, mas com maior risco para sangramento;

b) Heparina de baixo peso molecular: a dose e a freqüência dependem da re-comendação específica de cada fabri-cante, embora o peso do paciente seja

Dr. Valfredo da Mota Menezes

Existem evidências de que os procedimentos cirúrgicos, tanto os laparoscópicos quanto os abertos, induzem a formação de um estado de hipercoagulabilidade após o ato ci-rúrgico. Embora algumas dúvidas persistam para se saber se esse estado advém apenas do trauma cirúrgico ou se associado a algum outro fator utilizado e/ou realizado na cirurgia, o fato é que todos os elementos da tríade de Wirchow (estase venosa, hiperco-agulabilidade e lesão endotelial) ocorrem durante as cirurgias e cada um desses fatores pode modificar o equilíbrio homeostático da coagulabilidade e levar ao desenvolvimen-to do tromboembolismo venoso (TEV) (trombose venosa profunda e embolia pulmonar) no pós-operatório.Preocupados com a prevenção do tromboembolismo, vários pesquisadores buscam iden-tificar e quantificar os fatores de riscos apresentados tanto pelos pacientes quanto pelos procedimentos hospitalares.Uma das principais recomendações da 8° edição do “Guideline” do American College of Chest Physicians é sobre a necessidade de que cada hospital crie protocolos sobre pro-filaxia da TEV, divulgue entre o corpo clínico e cobre resultados. Outras recomendações buscam especificar os fatores de risco e o manejo profilático com a utilização tanto de medicamentos como de dispositivos de compressão.A Sociedade Americana de Cirurgiões Gastrointestinais e Endoscopistas (SAGES) atuali-zou em 2007 um “Guideline” com o objetivo de orientar os cirurgiões endoscopistas na profilaxia da TVP e da embolia pulmonar.Os pontos principais da orientação do “Guideline” são:

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Metformina deve ser agente de escolha no diabetes tipo 2A metformina é o medicamento de esco-lha para o tratamento inicial do diabetes tipo 2 - ela está associada a melhores desfechos em comparações diretas com ouros agentes e a menos efeitos adversos importantes.a conclusão é da primeira análise siste-mática da literatura e metanálise a incluir todos os agentes antidiabéticos orais disponíveis em comparações diretas de monoterapias e de terapias com dois ou

mais medicamentos.Os resultados foram publicados nos An-nals os Internal Medicine.Wendy Bennett, da Johns Hopkings Scho-ol of Medicine, em Baltimore, nos EUA, e colegas incluíram na análise 140 ensaios randomizados e 26 estudos observacionais.As pesquisas compararam tanto mono-terapias quanto terapias em combinação no manejo do diabete tipo 2. Os agen-tes investigados incluíram a metformina,

um fator a ser levado em consideração. A heparina de baixo peso molecular é, no mínimo, tão efetiva quanto a dose baixa de heparina não-fracionada e com risco similar de sangramento. A maioria dos estudos inicia a dose pro-filática na noite anterior à cirurgia sem aplicação de nenhuma outra dose du-rante o procedimento para evitar san-gramento. Entretanto, um ensaio clínico mostrou que não houve aumento de sangramento com dose aplicada duas horas antes da cirurgia, quando compa-rada com a dose na noite anterior;

c) Dispositivos de compressão pneumá-tica: dispositivos pneumáticos em toda extensão da panturrilha parecem ofere-cer a mesma proteção contra trombo-embolismo venoso quanto a heparina de baixo peso molecular ou baixa dose de heparina não-fracionada. Disposi-tivo pneumático de compressão dos pés, usados principalmente em obesos, parece apresentar os mesmos benefí-cios que a compressão da panturrilha. O risco do uso desses dispositivos é pequeno e, além disso, não aumentam o risco de hemorragia.;

d) Terapia combinada: heparina de baixo peso molecular ou dose baixa de hepa-rina não-fracionada associada ao uso do dispositivo pneumática, diminui, prova-velmente, o risco de tromboembolismo,

mais que apenas uma terapia isolada;

e) Filtros da veia cava inferior, meias de compressão e coumadin (varfarina só-dica): as evidências são de níveis muito baixo para seu uso.

4. Tempo de tratamento: Ainda é controverso. A recomendação é para o uso até que o paciente esteja com toda sua mobilidade ou até a alta hospitalar.No Brasil ainda são poucos os estudos sobre esse tópico.Um estudo que analisou o “Registro Brasileiro de profilaxia do tromboem-bolismo venoso” publicado em 2002, mostrou que, embora tenha aumentado o tratamento profilático, muitos pacien-tes com risco moderado ou alto con-tinuam ainda sob risco de morte por falta de profilaxia.Recentemente a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia publicou um amplo estudo com recomendações sobre o manejo do tromboembolismo pulmonar.E em nossa cidade, como está sendo o manejo profilático da TEV nos pacien-tes submetidos aos diferentes procedi-mentos cirúrgicos? Esta publicação do nosso Jornal “Evidên-cias Médicas” tem por objetivo suscitar a discussão sobre este tópico de impor-tância fundamental para todos: médicos, administradores hospitalares e pacientes

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sulfonilureias, tiazolidionas, meglitinidas, inibidores da dipeptidil peptidase-4 (DPP-4) e agonistas do peptídeo semelhante ao glucagon-1 (GLP-1).A duração dos estudos variou de 12 sema-nas a 11 anos. Apenas 25 estudos duraram mais de dois anos - e apenas cinco eram ensaios randomizados.De um modo geral, não foi identificada evidência de qualidade suficiente sobre os desfechos de longo prazo (mortalida-de, doença cardiovascular, nefropatia e neuropatia).No médio prazo, a maior parte dos medi-camentos reduziu a hemoglobina glicada em 1%, e a maioria das combinações com dois medicamentos produziram reduções similares.“A metformina foi mais eficaz do que os inibidores da DPP-4, e comparada às tiazolidinedionas e sulfonilureias, a dife-rença no peso foi de 2,5kg”, escrevem os autores.Além disso, a metformina diminuiu as con-centrações de LDL-colesterol em relação à pioglitazona, às sulfonilureias e aos inibi-dores da DPP-4.

As sulfonilureias apresentaram um risco quatro vezes maior de hipoglicemia em relação à terapia de metformina com tia-zolidinedionas.As tiazolidinedionas aumentaram o risco de fraturas ósseas em relação à metformi-na e o risco de insuficiência cardíaca em relação às sulfonilureias.Em relação às tiazolidinedionas, porém, a metformina associou-se a um risco maior de diarreia.“A metformina, tanto em monoterapia quanto em combinação com outros medi-camentos, apresenta o melhor perfil risco--benefício na maioria das comparações”, concluem os autores.“Considere a metformina como o agente de escolha para o início do tratamen-to medicamentoso do diabetes tipo 2”, escrevem os editores em comentário editorial.A pesquisa foi financiada pelo governo dos Estados Unidos.Bennett WL, Maruthur, Singh S et al. Com-parative Effectiveness and Safety of Me-dications for Type 2 Diabetes. Ann Intern Med 2011;E-336.

Conselho de AdministraçãoPresidente: João Bosco de Almei-da DuarteVice-presidente: Rubens Carlos de Oliveira JúniorDiretor Financeiro: Douglas Alberto de Arruda GomesDiretor Secretário:Renato de MeloDiretora de Mercado:Kátia Gomes Bezerra de OliveiraComissão Técnica

Augusto César Régis de Oliveira,Gilson Márcio da Costa, Jazon Baracat de Lima, Osvanio Salomão Pimenta, Salim Joandat Salim, Salvino Teodoro Ribeiro

Comitê EducativoElton Hugo, Fábio Liberali Weis-sheimer, Lílian Sanchez

Comissão de Defesa CooperativistaAdemir Capistrano, Miguel Angel

Claros Paz, Vivaldo Naves

Conselho Fiscal Eloar Vicenzi, Nasser Hussein Mahfouz e Waldyr de Paula Libe-rato Júnior

Colaborou nesta edição o médi-co Valfredo da Mota Menezes

Produção:Pau e Prosa Comunicação

Edição: Luiz Fernando VieiraEditoração eletrônica: Gabriel HenriqueFotos: Marcio Trevisan(65) 3664-3300www.paueprosa.com.brcontato@paueprosa.com.br

PABX: (65) 3612-3100SAC 24 horas 0800-6473008para surdos 0800-6473110

ComunicadoTendo em vista os vários questionamentos com relação aos Testes do Olhinho e da Orelha, informamos:A liberação dos procedimentos abaixo deve ser para clientes Unimed Cuiabá e Intercâmbio.

Comissão Técnica

Teste do OlhinhoCódigo: 41301471 - Teste do reflexo ver-melho em recém nato (teste do olhinho)

Número de execução: 01 vez na primeira visi-ta de puericultura ou antes da alta hospitalar.

Teste da OrelhinhaCódigo: 51010399 - emissão Otoacustica Evocada

Número de execução: 01 vez na primeira visi-ta de puericultura ou antes da alta hospitalar.