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SEGUIMIENTO A LOS RECURSOS DEL REGIMEN SUBSIDIADO Y APLICACIÓN DE LOS
RECURSOS DEL PLAN DE ATENCION BASICA PAB DEPARTAMENTAL
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INTRODUCCION......................................................................................................................................3 1 CONSIDERACIONES PRELIMINARES............................................................................................4 2 ANALISIS A LAS BASES DE DATOS Y MULTIAFILIACIONES .................................................8 3 NIVELES DE ASEGURAMIENTO EN EL VALLE DEL CAUCA ................................................30 4 CAUSAS DE LAS MULTIFIALIACIONES .....................................................................................38 5 CRUCE DE BASE DE DATOS CON LA REGISTRADURIA DEPARTAMENTAL DEL VALLE....................................................................................................................................................................42 6 SISTEMA DE VIGILANCIA, INSPECCION Y CONTROL..........................................................52 7 EL IMPACTO DE LAS ARS EN EL ASEGURAMIENTO EN EL VALLE ..................................65 8 SUBSIDIOS PARCIALES..................................................................................................................74 9 CALCULO INTERMEDIACION DE LAS ARS ...............................................................................78 10 DE LA BASE DE DATOS DEL SISBEN .........................................................................................83 11 SISTEMA DE PAGOS DEL REGIMEN SUBSIDIADO.................................................................85 12 SALUD PÚBLICA – PLAN DE ATENCION BASICA PAB........................................................89 13 DEL SISTEMA DE CONTROL INTERNO.................................................................................112 14 EJECUCION DE RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE PARTICIPACIONES. .........114 VIGENCIAS 2003 Y 2004......................................................................................................................114 15 INFORME MUNICIPIOS VISITADOS ........................................................................................120
15.1 MUNICIPIO DE ROLDANILLO................................................................................................120 15.2 MUNICIPIO DE TULUA ...........................................................................................................126 15.3 MUNICIPIO DE BUGALAGRANDE..................................................................................133 15.4 MUNICIPIO DE CARTAGO.....................................................................................................138 15.5 MUNICIPIO DE CANDELARIA ..............................................................................................144 15.6 MUNICIPIO DE BUGA.............................................................................................................149
16. CONCLUSIONES ............................................................................................................................155
3
INTRODUCCION
El presente estudio contiene el seguimiento a los recursos del Régimen
Subsidiado en el Departamento del Valle y a la aplicación de los recursos en el
Plan de Atención Básica PAB1 para las vigencias 2003 y 2004. El trabajo
incluyó la evaluación de la gestión adelantada por los actores del sistema de
salud y particularmente por las Administradoras del Régimen Subsidiado
ARS2, con el fin de establecer su verdadero papel en el aseguramiento en el
Departamento y en el cumplimiento de su obligación de realizar los cruces de
sus bases de datos y prestación de servicios a los afiliados.
En el desarrollo del estudio se evaluaron las condiciones actuales en cuanto a
talento humano por parte de la Secretaría de Salud Departamental para el
cumplimiento objetivo de sus competencias en Asistencia Técnica, Inspección
Vigilancia y Control IVC3 que debe adelantar a los Municipios en el
cumplimiento de las políticas públicas y mejoramiento de las condiciones de
salud de la población del Valle del Cauca.
En la medida que las cifras y situaciones aquí planteadas, permitan establecer
la realidad de los niveles de aseguramiento, las dificultades existentes y la
responsabilidad de los actores del sistema en el cumplimiento de las
disposiciones legales, así como el compromiso de los mismos, para adelantar
las gestiones necesarias y permanentes, en beneficio de la población
vulnerable del Departamento del Valle; se logrará el objetivo especifico del
presente estudio, convirtiéndose en insumo importante para el ejercicio del
control fiscal, partiendo del contenido del mismo.
1 PAB Plan de Atención Básica 2 ARS Administradora del Régimen Subsidiado 3 IVC Inspección Vigilancia y Control
4
1 CONSIDERACIONES PRELIMINARES
El régimen subsidiado se inició en 1993 con las Empresas
Solidarias de Salud (ESS4) financiadas por el presupuesto nacional; en 1994 se
empezaron a utilizar los recursos del Fosyga5 (Fondo de Solidaridad y
Garantías) y de ICN6 (Ingresos Corrientes de la Nación) para financiar las EPS-
Transitorias; en 1995 se inicia el régimen subsidiado con diferentes tipos
de ARS (Administradoras del Régimen Subsidiado): EPS7(Entidades
Promotoras de Salud), CCF (Cajas de Compensación Familiar) y ESS8
(Empresas Solidarias de Salud). Sólo en 1997 interviene la Superintendencia
Nacional de Salud y exige a los municipios y departamentos que reporten el
estado de sus cuentas con el régimen subsidiado.
En los últimos años, Colombia ha sentido con mayor peso la implementación
de su reforma en salud, en especial por los cambios políticos, sociales,
culturales y económicos que afronta, aunados con una transición de tipo
epidemiológico donde ha aumentado la violencia, los traumas y las
enfermedades crónicas, que obligan al Estado asumir, desde diferentes
sectores, problemáticas relacionadas con los determinantes y condicionantes,
impulsando políticas públicas saludables tales como el uso del casco para los
motociclistas, el uso del cinturón de seguridad en los vehículos, la fortificación
de la harina de trigo, la yodización de la sal, el fomento de la lactancia materna
como factor protector, la ley zanahoria en ciudades como Bogotá y Cali, la
implementación del sistema nacional para la prevención del maltrato infantil, la
prevención de la violencia intrafamiliar, en especial la violencia contra la mujer.
La reforma, en cumplimiento de la Constitución Política de 1991, focalizó al
municipio como la célula fundamental del sistema, dando prioridad a las
4 ESS Empresas Solidarias de Salud 5 FOSYGA Fondo de Solidaridad y Garantía 6 ICN Ingresos Corrientes de la Nación 7 EPS Entidades Promotoras de Salud 8 ESS Empresas Solidarias de Salud
5
acciones de tipo local expresadas en los planes de desarrollo municipales y
locales de salud. El sistema de salud planteado por la reforma, centra su
accionar en la promoción de la salud y en la prevención de la enfermedad.
El nuevo Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS),9 produjo un
cambio en la conceptualización de la salud, modificando el sistema nacional de
salud asistencialista y curativo por el de la prevención de la enfermedad y
promoción de la salud. Asimismo, implicó la aparición de nuevos actores dentro
de la salud, separando las acciones que antes estaban concentradas en los
hospitales, centros y puestos de salud y estableciendo las empresas
promotoras de salud (EPS)10 y las administradoras del régimen subsidiado
(ARS)11.
En cuanto a la relación del SGSSS 12 con la estrategia de atención primaria y
las políticas de promoción de la salud, éstas van mucho más allá de los
aspectos planteados en la reforma con los planes de beneficios, porque estos
se sustentan en un modelo económico donde prevalece el concepto de
cuantificación y productividad sobre el de rentabilidad social. Es
reconocido que desde la visión de la nueva salud pública, las intervenciones en
salud son escasas e insuficientes, cuando no se actúa sobre los factores que
determinan y condicionan el desarrollo y bienestar a nivel individual y colectivo.
La estrategia de atención primaria sigue vigente y está ligada con el PAB y con
las políticas de promoción de la salud, orientadas hacia la salud colectiva,
generando desarrollos que contribuyan a fomentar en la población culturas de
la salud que promuevan políticas públicas favorables, desarrollo de habilidades
personales, entornos y ambientes propicios a la salud, y el compromiso de los
trabajadores de la salud en su red de prestadores para generar procesos que
reorienten los servicios de salud hacia estos componentes.
9 S.G.S.S.S. Sistema General de Seguridad Social en Salud 10 EPS Empresas Promotoras de Salud 11 ARS Administradoras del Régimen Subsidiado
6
El Régimen subsidiado ha recibido innumerables críticas por los resultados
efectivos logrados desde la fecha de su implementación, porque el
cumplimiento del objetivo que le dio origen, de alcanzar la cobertura universal,
no ha sido logrado y en la actualidad la cifra de colombianos sin aseguramiento
en salud alcanza 16 millones, indicador que cuestiona permanentemente la
existencia de las administradoras del régimen subsidiado.
La asignación del sistema de subsidios en salud establecida en la Ley 100 de
1993, de acuerdo a lo contemplado en los artículos 48 y 49 de la Constitución
Política de Colombia, ha demandado para su adopción grandes
transformaciones estructurales del sector. Las acciones para la focalización de
los subsidios sociales a la población más pobre y vulnerable partieron de la
aplicación de mecanismos como la encuesta SISBEN13, la que de igual manera
por su diseño y registro de los datos de los encuestados han producido fallas
representativas en la equidad del sector: Hay gran diferencia entre los planes
de beneficio del contributivo y los del subsidiado, y su esquema actual está
orientado sobretodo a la curación, olvidando la promoción y la prevención como
ejes básicos de la salud en nuestro país.
De otro, la cantidad de denuncias sobre corrupción de ARS14 (malos manejos
del dinero, utilización de los recursos con fines políticos, relación con grupos
armados ilegales...). y como si fuera poco, por la indecisión del Gobierno
nacional, que un día habla de acabar con las ARS, otro, de darle la
administración del subsidiado a las cajas de compensación y al siguiente, de
crear un nuevo régimen subsidiado, genera todo un ambiente de incertidumbre
en el futuro real de dicho régimen en Colombia.
Los hospitales, especialmente los públicos, acusan a las ARS porque no les
giran los recursos oportunamente, y existen afirmaciones contundentes como:
13 SISBEN: Sistema de Selección de Beneficiarios de Programas Sociales. 14 ARS: Administradora del Régimen Subsidiado
7
“El sistema de salud del país se está apalancando sobre las deudas de los
hospitales”. Y a eso hay que sumarle los sistemas inadecuados de vigilancia y
control y de información del aseguramiento en el país. Respecto de este último
aspecto existen innumerables duplicidades en las bases de datos actuales que
generan que muchos recursos del sistema de salud no sean aplicados en
donde debieran, pasando de cumplir un objetivo social a un modo de aumentar
las utilidades de las administradoras del régimen subsidiado.
Las administradoras del régimen subsidiado han expuesto argumentos en su
defensa como el expresado por la Dra. Elisa Torrenegra, directora ejecutiva de
Gestar Salud, quien piensa que hay un gran desconocimiento sobre quién hace
qué en este régimen: “El municipio identifica al sujeto beneficiario del subsidio,
asigna los recursos para su atención e identifica a las ARS que van a operar el
régimen. Las ARS entregamos los carnés con base en la lista que entrega el
alcalde y contratamos la atención con la red de hospitales. El que tiene la
obligación de depurar la base de datos es el Alcalde”.
De acuerdo al panorama nacional antes informado, se realizó en primera
instancia la evaluación de la adecuada aplicación de los recursos del régimen
subsidiado y los mecanismos de control sobre las bases de datos que soportan
la información del régimen subsidiado en el Departamento del Valle.
8
2 ANALISIS A LAS BASES DE DATOS Y MULTIAFILIACIONES
Antes de informar sobre los resultados obtenidos en el cruce de las bases del
régimen subsidiado que administra y controla la Secretaría de Salud
Departamental del Valle, consideremos lo contemplado en la normatividad
vigente al respecto.
De acuerdo con lo establecido en los artículos 173 de la ley 100 de 1993 y 4o
del Decreto 1152 de 1999, es función del Ministerio de Salud hoy (Ministerio
de Protección Social) reglamentar:
“…la recolección, transferencia y difusión de la información en el subsistema al que concurren obligatoriamente todos los integrantes del Sistema de Seguridad Social de Salud independientemente de su naturaleza jurídica sin perjuicio de las normas legales que regulan la reserva y exhibición de los libros de comercio. La inobservancia de este reglamento será sancionada hasta con la revocatoria de las autorizaciones de funcionamiento.”
El Artículo 42 de la Ley 715 de 2001 establece como competencia en salud por
parte de la Nación, la dirección del sector salud y del Sistema General de
Seguridad Social en Salud en el territorio nacional y definir, diseñar,
reglamentar, implantar y administrar el Sistema Integral de Información en
Salud, con la participación de las entidades territoriales.
El Artículo 6o del Decreto Ley 1281 de 2002 establece que la Registraduría
Nacional del Estado Civil, las Cámaras de Comercio, las entidades que
administran regímenes de excepción de la Ley 100 de 1993 y todas aquellas
que manejen información que resulte útil para evitar pagos indebidos con
recursos del sector salud, deberán suministrar la información y las bases de
datos que administren con la oportunidad que la requieran el Ministerio de
Salud y la Superintendencia Nacional de Salud para su procesamiento directo o
a través del Administrador Fiduciario del FOSYGA.
9
El artículo 4o de la Resolución número 890 de 2002 y la 0195 de Febrero 1 de
2005, en cuanto al régimen subsidiado establecen que los departamentos
consolidarán y validarán lo correspondiente a su jurisdicción y remitirán el
consolidado de novedades a FISALUD.
“Las administradoras de régimen subsidiado ARS, conformarán la base de
datos de afiliados con la información entregada por las entidades territoriales y
por sus afiliados”.
“Archivo de novedades: Las administradoras de régimen subsidiado, ARS,
entregarán mensualmente al municipio o distrito el archivo de novedades de
sus afiliados, dentro de los primeros 10 días calendario del mes. Los municipios
remitirán durante los 10 días calendario siguientes los archivos de novedades a
los departamentos dentro de los diez días calendario siguientes,
independientemente de la fecha de inicio de los contratos entre las entidades
territoriales y las ARS, al Administrador Fiduciario del FOSYGA”.
“Los municipios y distritos conformarán la base de datos del régimen
subsidiado con la información básica y las novedades reportadas por las
administradoras de régimen subsidiado, ARS.
Los departamentos y distritos conformarán las bases de datos del régimen
subsidiado con la información entregada por los distritos y municipios de su
jurisdicción”.
La responsabilidad en el cruce de la base de datos esta claramente
definida en el artículo 5º de la Resolución 890 de 2002 y en la actual
Resolución 0195 de Febrero 1 de 2005:
Sin perjuicio de la responsabilidad establecida a las EPS15 en el artículo 49 del
Decreto 806 de 1998 para el control de la multiafiliación dentro del Sistema
General de Seguridad Social en Salud, las EPS y demás EOC16 y las ARS
15 EPS Entidades Promotoras de Salud 16 EOC Entidades Obligadas a Compensar
10
deberán efectuar cruces y validaciones entre los afiliados incluidos en la base
de datos que como requisito para la autorización de funcionamiento por parte
de La Superintendencia Nacional de Salud alude el numeral 4 del articulo 180
de la Ley 100 de 1993. Igualmente, efectuarán cruces y validaciones entre su
base de datos y la consolidada suministrada por el Administrador Fiduciario del
FOSYGA. Lo anterior con el propósito de evitar cobros o pagos indebidos de
UPC17, para lo cual, además de lo que estime pertinente cada entidad, tendrá
en cuenta lo siguiente:
Las entidades promotoras de salud y demás EOC18 y las ARS deberán cruzar
su información interna. Las entidades promotoras de salud, EPS, autorizadas
para administrar el régimen subsidiado, cruzarán sus bases de datos de los dos
regímenes. Las entidades promotoras de salud y demás EOC deberán cruzar
su información con la información del dicho régimen a nivel nacional. Los
distritos y municipios deben cruzar la información de la población afiliada al
régimen subsidiado de su jurisdicción. Los departamentos cruzaran la
información de los municipios y distritos ubicados en su jurisdicción, que tengan
afiliados al régimen subsidiado.
El Administrador Fiduciario del FOSYGA ejercerá control total sobre la
información reportada por los obligados a ello, para garantizar el cumplimiento
de las normas sobre afiliación y evitar pagos indebidos de UPC, considerando,
como mínimo, lo siguiente:
Cruzará la información de la base de datos única de afiliados, identificando los
Multiafiliados que no hayan sido detectados por las entidades. Los resultados
de este cruce serán suministrados a las entidades involucradas para su
solución de conformidad con las reglas y procedimientos actualmente
establecidos para resolver los casos de duplicados o multiafiliados detectados
17 UPC Unidad de Pago por Capitación 18 EOC Empresas Obligadas a Compensar
11
en los procesos de compensación. Los resultados de los cruces se remitirán a
la Superintendencia Nacional de Salud para lo de su competencia. Cruzará la
información de afiliados al régimen subsidiado a nivel nacional, identificando las
deficiencias en el control de multiafiliados que se hayan presentado en cada
uno de los niveles municipal, distrital o departamental. Los resultados de este
cruce serán enviados a la Superintendencia Nacional de Salud, al
departamento o distrito si la multiafiliación se presenta entre municipios de su
jurisdicción o al municipio o distrito si la multiafiliación se presenta entre ARS
de su jurisdicción. En caso de presentarse multiafiliación entre departamentos o
entre departamentos y distritos diferentes, se enviará a las dos entidades
territoriales.
Efectuará cruces con las bases de datos de la Registraduría Nacional del Estado
Civil y cualquier otra entidad que reporte información útil para evitar pagos
indebidos con recursos del FOSYGA.
Los cruces de información y la solución de los casos de multiafiliación o de
indebida afiliación detectados, se realizarán por parte de todos los obligados a
aplicar la presente resolución, bajo los supuestos, procedimientos y reglas
vigentes para la detección y cancelación de la afiliación múltiple contemplados
en los artículos 48, 49 y 50 del decreto 806 de 1998, los acuerdos del Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud y demás normas que regulen la
materia, la modifiquen o adicionen.
Los cruces de que trata este artículo deben realizarse con base en la
identificación de los afiliados, garantizando que en el nivel en el cual se efectúa
el cruce, el afiliado exista una y solo una vez, teniendo especial cuidado en el
caso del mismo afiliado con diferente tipo o número de documento de
identidad. Una vez resuelta la multiafiliación, la entidad de la que se retira el
afiliado, reportará la novedad de “Retiro por multiafiliación”, de acuerdo con
las especificaciones contenidas en el anexo técnico de esta Resolución
12
En conclusión la Resolución 890 de 2002 y la 0195 del 2005 determinan con
claridad total, la responsabilidad en la realización de los cruces de bases de
datos, iniciando por Municipios, ARS y EPS, seguida por Departamentos
terminando en el FOSYGA, involucrando además entidades como la
Registraduría Nacional del Estado Civil, las Cámaras de Comercio, para evitar
cobros o pagos indebidos de UPC, desviaciones de recursos del sector salud,
que impiden la ampliación de cobertura.
El artículo 5º de la Resolución 0195 de febrero 1º del 2005, establece la
misma responsabilidad para el control de la multiafiliación a las EPS, ARS Y
EOC, quienes como actores del sistema deberán efectuar cruces y
validaciones entre los afiliados en su base de datos.
El Administrador Fiduciario del FOSYGA actualizará la base de datos única de
afiliados con las novedades reportadas, ejercerá control total sobre la
información y efectuará los cruces que consideré necesarios, con base en los
datos de los afiliados, garantizando que en el respectivo cruce el afiliado exista
una y solo una vez, teniendo especial cuidado en el caso del mismo afiliado
con diferente tipo o número de documento de identidad.
La base de datos única de afiliados, constituye la herramienta para el ejercicio
de las funciones de dirección y regulación del Sistema General de Seguridad
Social en Salud, así como para el flujo de recursos, de conformidad con las
disposiciones legales y reglamentarias vigentes.
Es responsabilidad del Alcalde, la aplicación, implantación, administración y
calidad de la información de la encuesta del SISBEN y de los listados censales,
así lo establece el Acuerdo 244 de enero 31 de 2003 “por medio del cual se
definen la forma y las condiciones de operación del Régimen Subsidiado del
SGSSS y se dictan otras disposiciones” en su articulo 9º , así mismo deben
garantizar que las bases de datos de los afiliados al Régimen Subsidiado
contengan la estructura técnica establecida en el Decreto 890 y 1375 de 2002 y
13
el 0195 de febrero 1º de 2005, su incumplimiento dará lugar a la imposición de
sanciones administrativas, disciplinarias, fiscales y penales por las autoridades
competentes, de conformidad con las disposiciones legales vigentes.
Aunque todos los actores tienen la responsabilidad de depurar las bases de
datos, se presentan fallas en los sistemas de información, partiendo desde el
momento de la identificación de los beneficiarios, al realizar la encuesta que
clasifica a las personas, para ser priorizados y asegurados.
Quien consolida la información es FISALUD administrador fiduciario del
FOSYGA, comprobándose la inoportunidad en remitir las bases de datos del
Régimen Contributivo, la cual además no informa en que EPS está afiliada y
desde cuando.
Al considerar las causas de la perdida de información en lo relacionado con la
Promoción y prevención 19del Régimen Subsidiado según el estudio adelantado
por la Secretaria Departamental de Salud en la vigencia 2002, para el
cumplimiento de las metas en promoción y prevención se señala que de un
100% que se tiene programado de cubrimiento total de la población, se logra
una ejecución o cubrimiento de cobertura en un porcentaje que oscila entre un
35-50% debido a inconvenientes en las bases de datos que contiene la
población total, y por problemas de registros inadecuados o que presentan
inconsistencias reportando un 35% de dicho 50% y de éste se glosa en
promedio un 5%, lo que finalmente permite concluir el proceso como aceptado
entre un 20 y 30%, evidenciándose así la perdida de información y la fragilidad
de los sistemas de información.
19 PY P Promoción y Prevención
14
CASCADA DE LA PÉRDIDA DE INFORMACION
La normatividad es clara, de igual forma, las responsabilidades de la
depuración permanente de la información, por lo que se podría asumir que no
deberían existir dificultades en el control de la información de las bases de
datos y del cumplimiento de las metas de promoción y prevención P y P, por
lo tanto de la aplicación eficiente de los recursos del régimen subsidiado.
Se realizaron los cruces de las bases de datos de los Municipios que controla
la Secretaría de Salud Departamental tomando sólo como base el caso 1:
Registros que tienen el mismo documento de identidad, mismos nombres y la
misma fecha de nacimiento. Es necesario aclarar que además existen el caso
2: Mismo documento de identidad y distintos nombres o fechas de nacimiento,
el caso 3: Registros que tienen los mismos nombres y fecha de nacimiento y
distintos documentos de identidad, el caso 4: Registros cuyo documento de
100% PROGRAMADO
EJECUTADO 35-50%
REPORTADO 35%
ACEPTADO 20-30%
AMPLIACION DE COBERTURAS
DEFICIENCIAS EN BASES DE DATOS POBLACION
SUB-REGISTRO
GLOSA
15
identidad no corresponde a la edad del afiliado, basándose en la fecha de
nacimiento y el caso 5: Registros que no cuentan con documento de identidad.
Para efectos del estudio se tomaron los casos críticos definidos en el caso 1 ya
que es el que da la seguridad absoluta de tratarse de una multiafiliación, sin
desconocer que los demás casos son reflejo de la poca confiabilidad de las
bases de datos del régimen subsidiado y del cruce de la base de datos para el
caso 1 se obtuvieron los siguientes resultados de MULTIAFILIACIONES para
cada Municipio durante las vigencias 2003 y 2004 y cuyo soporte se
encuentran en el Anexo No 1 que es parte integral del presente informe:
CONSOLIDADO MULTIAFILIACIONES VIGENCIAS 20002-2003 CASO1: MISMO DOCUMENTODE IDENTIDAD, MISMOS NOMBRES Y MISMA FECHA DE
NACIMIENTO MUNICIPIO NUMERO MULTIAFILIACION VALOR MULTIAFILIACION ALCALA 12 2.167.474 ANDALUCIA 11 1.986.851 ANSERMANUEVO 2 361.246 ARGELIA 3 541.868 BOLIVAR 3 541.868 BUENAVENTURA 629 113.611.741 BUGA 62 11.198.614 BUGALAGRANDE 27 4.876.816 CANDELARIA 17 3.070.588 CAICEDONIA 10 1.806.228 CARTAGO 125 22.577.850 DAGUA 16 2.889.965 DARIEN 9 1.625.605 EL AGUILA 9 1.625.605 EL CAIRO 3 541.868 EL CERRITO 40 7.224.912 EL DOVIO 4 722.491 FLORIDA 10 1.806.228 GINEBRA 6 1.083.737 GUACARI 36 6.502.421 JAMUNDI 39 7.044.289 LA CUMBRE 12 2.167.474 LA UNION 11 1.986.851 LA VICTORIA 5 903.114 OBANDO 10 1.806.228 PALMIRA 69 12.462.973
16
CASO1: MISMO DOCUMENTODE IDENTIDAD, MISMOS NOMBRES Y MISMA FECHA DE NACIMIENTO
MUNICIPIO NUMERO MULTIAFILIACION VALOR MULTIAFILIACION PRADERA 16 2.889.965 RESTREPO 7 1.264.360 RIOFRIO 21 3.793.079 ROLDANILLO 8 1.444.982 SAN PEDRO 27 4.876.816 SEVILLA 20 3.612.456 TORO 13 2.348.096 TRUJILLO 6 1.083.737 TULUA 44 7.947.403 ULLOA VERSALLES 13 2.348.096 VIJES 1 180.623 YOTOCO 9 1.625.605 YUMBO 31 5.599.307 ZARZAL 9 1.625.605 TOTAL 1.405 253.775.034
Las multiafiliaciones detectadas para las vigencias 2003-2004 se encuentran
soportadas en el Anexo 2 del presente informe y son:
INFORME DE MULTIAFILIACIONESCONSOLIDADOS VIGENCIAS 2003-2004
CASO1: MISMO DOCUMENTODE IDENTIDAD, MISMOS NOMBRES Y MISMA FECHA DE NACIMIENTO
MUNICIPIO NUMERO MULTIAFILIACION VALOR MULTIAFILIACION
ALCALA 20 3.846.888 ANDALUCIA 44 8.463.154 ANSERMANUEVO 5 961.722 ARGELIA 25 4.808.610 BOLIVAR 45 8.655.498 BUENAVENTURA 893 171.763.549 BUGA 158 30.390.415 BUGALAGRANDE 105 20.196.162 CANDELARIA 57 10.963.631 CAICEDONIA 63 12.117.697 CARTAGO 307 59.049.731 DAGUA 72 13.848.797 DARIEN 41 7.886.120 EL AGUILA 38 7.309.087
17
INFORME DE MULTIAFILIACIONESCONSOLIDADOS VIGENCIAS 2003-2004
CASO1: MISMO DOCUMENTODE IDENTIDAD, MISMOS NOMBRES Y MISMA FECHA DE NACIMIENTO
MUNICIPIO NUMERO MULTIAFILIACION VALOR MULTIAFILIACION
EL CAIRO 40 7.693.776 EL CERRITO 117 22.504.295 EL DOVIO 28 5.385.643 FLORIDA 228 43.854.523 GINEBRA 35 6.732.054 GUACARI 78 15.002.863 JAMUNDI 159 30.582.760 LA CUMBRE 42 8.078.465 LA UNION 55 10.578.942 LA VICTORIA 59 11.348.320 OBANDO 13 2.500.477 PALMIRA 146 28.082.282 PRADERA 38 7.309.087 RESTREPO 27 5.193.299 RIOFRIO 70 13.464.108 ROLDANILLO 97 18.657.407 SAN PEDRO 43 8.270.809 SEVILLA 110 21.157.884 TORO TRUJILLO 35 6.732.054 TULUA 241 46.355.000 ULLOA 18 3.462.199 VERSALLES 28 5.385.643 VIJES 9 1.731.100 YOTOCO 16 3.077.510 YUMBO 62 11.925.353 ZARZAL 23 4.423.921 TOTAL 3.690 709.750.836
Es notorio el incremento presentado en el número de multiafiliaciones de la
vigencia 2003 a la 2004, lo que se puede apreciar con mayor claridad en el
cuadro siguiente:
18
INFORME DE MULTIAFILIACIONESCONSOLIDADOS VIGENCIAS 2003-2004
CASO1: MISMO DOCUMENTODE IDENTIDAD, MISMOS NOMBRES Y MISMA FECHA DE NACIMIENTO
MUNICIPIO NUMERO
MULTIAFILIACION VALOR MULTIAFILIACION AÑO 2004 AÑO 2003 AÑO 2004 AÑO 2003 ALCALA 20 12 3.846.888 2.167.474 ANDALUCIA 44 11 8.463.154 1.986.851 ANSERMANUEVO 5 2 961.722 361.246 ARGELIA 25 3 4.808.610 541.868 BOLIVAR 45 3 8.655.498 541.868 BUENAVENTURA 893 629 171.763.549 113.611.741 BUGA 158 62 30.390.415 11.198.614 BUGALAGRANDE 105 27 20.196.162 4.876.816 CANDELARIA 57 17 10.963.631 3.070.588 CAICEDONIA 63 10 12.117.697 1.806.228 CARTAGO 307 125 59.049.731 22.577.850 DAGUA 72 16 13.848.797 2.889.965 DARIEN 41 9 7.886.120 1.625.605 EL AGUILA 38 9 7.309.087 1.625.605 EL CAIRO 40 3 7.693.776 541.868 EL CERRITO 117 40 22.504.295 7.224.912 EL DOVIO 28 4 5.385.643 722.491 FLORIDA 228 10 43.854.523 1.806.228 GINEBRA 35 6 6.732.054 1.083.737 GUACARI 78 36 15.002.863 6.502.421 JAMUNDI 159 39 30.582.760 7.044.289 LA CUMBRE 42 12 8.078.465 2.167.474 LA UNION 55 11 10.578.942 1.986.851 LA VICTORIA 59 5 11.348.320 903.114 OBANDO 13 10 2.500.477 1.806.228 PALMIRA 146 69 28.082.282 12.462.973 PRADERA 38 16 7.309.087 2.889.965 RESTREPO 27 7 5.193.299 1.264.360 RIOFRIO 70 21 13.464.108 3.793.079 ROLDANILLO 97 8 18.657.407 1.444.982 SAN PEDRO 43 27 8.270.809 4.876.816 SEVILLA 110 20 21.157.884 3.612.456 TORO 13 2.348.096 TRUJILLO 35 6 6.732.054 1.083.737 TULUA 241 44 46.355.000 7.947.403 ULLOA 18 3.462.199 VERSALLES 28 13 5.385.643 2.348.096 VIJES 9 1 1.731.100 180.623 YOTOCO 16 9 3.077.510 1.625.605 YUMBO 62 31 11.925.353 5.599.307 ZARZAL 23 9 4.423.921 1.625.605
19
TOTAL 3.690 1.405 709.750.836 253.775.034
INCREMENTO 2.285 455.975.802 INCREMENTO PORCENTUAL 163% 180%
Mientras que para el período 2002- 2003 el número de multiafiliaciones fue de
1.405 en los municipios del Valle del Cauca, exceptuando Cali, para el 2004
esa cifra se aumenta a 3.690, es decir, las multiafiliaciones se incrementaron
en un 163% cuando precisamente se da el cambio de gobierno con la
consecuente cambio de personal adscrito a las secretarías de salud
municipales, muchos de ellos sin contar con la experiencia ni el perfil requerido
para el manejo de base de datos.
Los recursos que se dejaron de invertir en la comunidad producto de las
multiafiliaciones para el período 2002 – 2003 fueron de $253.775.034 mientras
que para el 2004 esta aumento a $709.750.836, lo que significó un 180% de
incremento, es decir, los recursos dejados de invertir en el aseguramiento en
el Departamento del Valle aumentaron para el período 2003-2004 en
$455.975.802. En términos de ampliación de cobertura se dejaron de vincular
al sistema en los dos períodos analizados un total de 5.095 nuevos
beneficiarios, que es el impacto social de la existencia de las multiafiliaciones
producto de la fragilidad y la poca confiabilidad de las bases de datos del
régimen subsidiado que en última sólo favorecen los intereses de los
particulares quienes a través de las ARS perciben importantes recursos sin la
correspondiente prestación del servicio.
Si evaluamos los municipios que presentan mayor participación respecto del
valor total de multiafiliaciones detectadas, se presentan las siguientes
participaciones porcentuales:
20
MUNICIPIO MULTIAFILIACION % 2004 % 2003 ALCALA 0,54% 0,85% ANDALUCIA 1,19% 0,78% ANSERMANUEVO 0,14% 0,14% ARGELIA 0,68% 0,21% BOLIVAR 1,22% 0,21% BUENAVENTURA 24,20% 44,77% BUGA 4,28% 4,41% BUGALAGRANDE 2,85% 1,92% CANDELARIA 1,54% 1,21% CAICEDONIA 1,71% 0,71% CARTAGO 8,32% 8,90% DAGUA 1,95% 1,14% DARIEN 1,11% 0,64% EL AGUILA 1,03% 0,64% EL CAIRO 1,08% 0,21% EL CERRITO 3,17% 2,85% EL DOVIO 0,76% 0,28% FLORIDA 6,18% 0,71% GINEBRA 0,95% 0,43% GUACARI 2,11% 2,56% JAMUNDI 4,31% 2,78% LA CUMBRE 1,14% 0,85% LA UNION 1,49% 0,78% LA VICTORIA 1,60% 0,36% OBANDO 0,35% 0,71% PALMIRA 3,96% 4,91% PRADERA 1,03% 1,14% RESTREPO 0,73% 0,50% RIOFRIO 1,90% 1,49% ROLDANILLO 2,63% 0,57% SAN PEDRO 1,17% 1,92% SEVILLA 2,98% 1,42% TORO 0,00% 0,93% TRUJILLO 0,95% 0,43% TULUA 6,53% 3,13% ULLOA 0,49% 0,00% VERSALLES 0,76% 0,93% VIJES 0,24% 0,07% YOTOCO 0,43% 0,64% YUMBO 1,68% 2,21% ZARZAL 0,62% 0,64% TOTAL 100,00% 100,00%
Para la vigencia 2003 los municipios con mayores casos de multiafiliaciones
fueron en su orden: Buenaventura (44.77%), Cartago (8.90%), Palmira (4.91%)
21
y Tulúa (3.13%), y para el 2004, el orden fue: Buenaventura (24.20%), Cartago
(8.32%), Tulúa (6.53%) y Jamundi (4.31%). Es necesario aclarar que la
disminución porcentual de Buenaventura del 44.77% al 24.20% no significó
menores multiafiliaciones ya que por el incremento tan importante de las
mismas en el 2004, la base fue mucho más alta y por lo tanto la participación
porcentual disminuye y para el caso de Tulúa a pesar del aumento en el
número de multiafiliaciones para el 2004, en la visita realizada en el transcurso
del presente estudio a dicha secretaria se advierte de un cambio radical en el
manejo, inspección, vigilancia y autocontrol que la ubican como la mejor de las
secretarías de salud del valle en este tema lo que demuestra que el problema
es eminentemente de gestión de los secretarios de salud, del conocimiento y
experiencia que se debe tener para cumplir con lo establecido en la Ley, de tal
forma que los recursos sean aplicados a las clases menos favorecidas con un
sentido de equidad y justicia social.
Para profundizar en el tema de las multiafiliaciones se realizó la verificación en
los cruces realizados para cada municipio, comprobando cuales beneficiarios
se repetían de un periodo analizado a otro, permitiendo establecer el grado de
gestión logrado por las distintas secretarías de salud municipales, respecto de
la depuración de las bases de datos, presentándose los siguientes resultados,
cuyos soportes se encuentran en el Anexo No 3 , parte integrante del presente
estudio:
INFORME DE MULTIAFILIACIONES REPETIDAS VIGENCIAS 2003 – 2004
MUNICIPIO NUMERO BENEFICIARIOS
ALCALA 6 ANDALUCIA 10 ANSERMANUEVO 3 ARGELIA 3 BOLIVAR 2 BUENAVENTURA 583 BUGA 58
22
En el período 2003 - 2004 se presentaron 1.296 multiafiliaciones repetidas ya
encontradas en el año 2002 - 2003, demostrando la falta de gestión en la
depuración de las bases de datos, significándole a la salud del valle, dejar de
BUGALAGRANDE 26 CAICEDONIA 6 CANDELARIA 16 CARTAGO 184 DAGUA 16 DARIEN 7 EL AGUILA 8 EL CAIRO 1 EL CERRITO 40 EL DOVIO 4 FLORIDA 10 GINEBRA 6 GUACARI 0 JAMUNDI 39 LA CUMBRE 12 LA UNION 9 LA VICTORIA 5 OBANDO 4 PALMIRA 67 PRADERA 16 RESTREPO 5 RIOFRIO 19 ROLDANILLO 7 SAN PEDRO 27 SEVILLA 18 TORO 0 TULUA 44 TRUJILLO 6 ULLOA 0 VERSALLES 7 VIJES 1 YOTOCO 4 YUMBO 11 ZARZAL 6 TOTAL 1.296 UPC 2004 192.344,40 VALOR MULTIAFILIACION $ 249.278.342
23
aplicar recursos por $249.278.342 en ampliación de cobertura desfavoreciendo
las clases sociales más vulnerables del Departamento.
Mención especial merece el municipio de Buenaventura que presenta un total
de 583 multiafiliaciones que estaban igualmente registradas en el 2003,
tratándose de una ciudad con innumerables e importantes problemas en
coberturas de salud, advirtiéndose la existencia de serias anomalías en el
sistema de control sobre las bases de datos, indispensables para la
contratación que se realiza con las ARS.
De otra parte y de acuerdo a los cruces efectuados de las bases de datos de la
Secretaría de Salud Departamental correspondiente a la vigencia 2004, se
realizó el consolidado de multiafiliación por ARS y por Municipio con el fin de
establecer con mayor claridad el problema existente con los recursos del
régimen subsidiado en el Departamento del Valle, para ello se toma el registro
de la multiafiliación para cada ARS en donde aparezca la cédula multiafiliada
bien sea en otra ARS o en otro Municipio, si esta multiafiliada en dos ARS se
tomara como multiafiliación en cada una de ellas, obteniéndose los siguientes
datos:
CONSOLIDADO MULTIAFILIACIÓN ARS POR MUNICIPIO VIGENCIA 2003
Nombre
Municipio
Cafesalud
EPS003
Humana Vivir
EPS014
Caprecom EPS
020
Cajanal EPS 024
Coosalud ESS024
Calisalud EPS028
Condor EPS
EPS030
Selvasalud
EPS031
Salud Vida
EPS033
Comfacartago
CFF040
Barrios Unidos
de Quibdo
ESS 076
Emssanar ESS118
Guaitara ESS170
Total
PART. %
ALCALA 7 5 12 0,55%
ANDALUCIA 1 2 7 12 22 1,01%
ANSERMANUEVO 3 1 4 0,18%
ARGELIA 3 3 6 0,28%
BOLIVAR 3 3 6 0,28%
BUENAVENTURA 137 81 30 112 17 252 629 28,95%
BUGA 18 17 6 36 19 28 124 5,71%
BUGALAGRANDE 9 2 10 1 1 31 54 2,49%
24
CONSOLIDADO MULTIAFILIACIÓN ARS POR MUNICIPIO VIGENCIA 2003
Nombre
Municipio
Cafesalud
EPS003
Humana Vivir
EPS014
Caprecom EPS
020
Cajanal EPS 024
Coosalud ESS024
Calisalud EPS028
Condor EPS
EPS030
Selvasalud
EPS031
Salud Vida
EPS033
Comfacartago
CFF040
Barrios Unidos
de Quibdo
ESS 076
Emssanar ESS118
Guaitara ESS170
Total
PART. %
CAICEDONIA 8 12 20 0,92%
CANDELARIA 2 2 1 2 1 2 9 15 34 1,56%
CARTAGO 64 1 161 2 1 2 7 13 251 11,55%
DAGUA 12 3 12 1 4 32 1,47%
D DARIEN 13 2 1 2 18 0,83%
EL AGUILA 10 6 1 1 18 0,83%
EL CAIRO 2 3 1 6 0,28%
EL CERRITO 2 2 3 31 1 41 80 3,68%
EL DOVIO 1 3 4 8 0,37%
FLORIDA 1 7 5 5 2 20 0,92%
GINEBRA 4 1 1 2 4 12 0,55%
GUACARI 7 14 25 5 21 72 3,31%
JAMUNDI 22 6 37 4 1 8 78 3,59%
LA CUMBRE 13 1 2 2 6 24 1,10%
LA UNION 4 10 6 1 1 22 1,01%
LA VICTORIA 1 1 7 1 10 0,46%
OBANDO 10 6 1 3 20 0,92%
PALMIRA 1 20 7 10 2 21 77 138 6,35%
PRADERA 1 2 2 14 4 9 32 1,47%
RESTREPO 8 4 1 1 14 0,64%
RIO FRIO 17 1 1 1 22 42 1,93%
ROLDANILLO 6 2 6 2 16 0,74%
SAN PEDRO 3 2 4 15 4 27 55 2,53%
SEVILLA 4 1 1 2 1 31 40 1,84%
TORO 7 19 1 27 1,24%
TRUJILLO 3 1 8 12 0,55%
TULUA 8 5 2 17 1 56 89 4,10%
ULLOA 0 0,00%
VERSALLES 2 2 20 1 1 26 1,20%
VIJES 1 1 2 0,09%
YOTOCO 1 3 1 10 2 1 18 0,83%
YUMBO 1 52 5 1 2 1 62 2,85%
ZARZAL 1 2 4 11 18 0,83%
25
CONSOLIDADO MULTIAFILIACIÓN ARS POR MUNICIPIO VIGENCIA 2003
Nombre
Municipio
Cafesalud
EPS003
Humana Vivir
EPS014
Caprecom EPS
020
Cajanal EPS 024
Coosalud ESS024
Calisalud EPS028
Condor EPS
EPS030
Selvasalud
EPS031
Salud Vida
EPS033
Comfacartago
CFF040
Barrios Unidos
de Quibdo
ESS 076
Emssanar ESS118
Guaitara ESS170
Total
PART. %
Total por ARS 279 2 287 0 420 246 21 193 17 8 0 700 0 2173 100% Participación por
ARS 12,8% 0,1% 13,2% 0,0% 19,3% 11,3% 1,0% 8,9% 0,8% 0,4% 0,0% 32,2% 0,0% 100,0%
Las ARS que presentan mayores multiafiliaciones en el período 2002 – 2003
fueron en su orden: Emssanar con un 32.2%, Coosalud con el 19.3%,
Caprecom con el 13.2%, Cafesalud con el 12.8% y Calisalud con el 11.3%.
Para el período 2003 – 2004 las ARS que presentaron mayor número de
multiafiliaciones fueron:
CONSOLIDADO MULTIAFILIACIÓN ARS´S POR MUNICIPIO VIGENCIA 2004
Nombre
Municipio
Cafesalud
EPS003
Humana Vivir
EPS014
Caprecom EPS 020
Cajanal EPS
024
Coosalud
ESS024
Calisalud
EPS028
Condor EPS
EPS030
Selvasalud EPS031
Salud Vida
EPS033
Comfacartago CFF040
Barrios
Unidos de
Quibdo
ESS 076
Emssanar ESS118
Guaitara
ESS170
Total
PART. %
ALCALA 1 19 20 0,31%
ANDALUCIA 9 3 2 30 1 44 89 1,37%
ANSERMANUEVO 6 3 1 10 0,15%
ARGELIA 35 2 5 3 1 4 50 0,77%
BOLIVAR 35 49 3 1 3 91 1,40%
BUENAVENTURA 187 122 46 1 160 35 324 18 893
13,77%
BUGA 35 39 9 122 4 32 2 1 66 7 317 4,89%
BUGALAGRANDE 103 4 3 29 2 1 69 211 3,25%
CAICEDONIA 57 6 5 6 1 1 1 49 1 127 1,96%
CANDELARIA 3 14 2 10 8 3 25 1 48 1 115 1,77%
CARTAGO 133 3 299 9 1 1 1 82 9 19 57 614 9,47%
DAGUA 69 4 46 6 3 2 1 13 144 2,22%
DARIEN 49 4 2 21 1 5 82 1,26%
EL AGUILA 40 1 27 1 1 5 1 76 1,17%
EL CAIRO 8 2 17 2 2 48 1 80 1,23%
EL CERRITO 4 5 3 78 1 144 235 3,62%
EL DOVIO 7 20 20 1 3 5 56 0,86%
26
CONSOLIDADO MULTIAFILIACIÓN ARS´S POR MUNICIPIO VIGENCIA 2004
FLORIDA 93 45 49 259 11 457 7,05%
GINEBRA 23 6 4 10 2 25 70 1,08%
GUACARI 11 28 2 50 10 53 2 156 2,41%
JAMUNDI 130 8 142 12 3 2 22 2 321 4,95%
LA CUMBRE 54 4 5 7 7 2 2 3 84 1,30%
LA UNION 27 2 57 13 1 1 5 5 111 1,71%
LA VICTORIA 36 2 3 62 4 1 1 2 7 1 119 1,84%
OBANDO 6 1 1 8 1 2 1 6 26 0,40%
PALMIRA 3 43 10 30 5 40 1 159 1 292 4,50%
PRADERA 2 7 2 27 10 28 76 1,17%
RESTREPO 19 15 3 10 5 2 54 0,83%
RIO FRIO 73 1 3 4 3 1 3 53 141 2,17%
ROLDANILLO 35 3 144 3 7 2 194 2,99%
SAN PEDRO 3 4 12 23 5 38 1 86 1,33%
SEVILLA 44 58 3 9 1 1 1 102 2 221 3,41%
TORO 0 0,00%
TRUJILLO 15 3 15 3 29 5 70 1,08%
TULUA 108 22 6 101 2 1 239 4 483 7,45%
ULLOA 26 4 2 3 1 36 0,56%
VERSALLES 8 4 7 6 1 1 29 56 0,86%
VIJES 3 1 7 3 4 18 0,28%
YOTOCO 1 4 1 5 2 3 16 32 0,49%
YUMBO 6 70 13 14 2 4 14 1 124 1,91%
ZARZAL 2 3 4 5 7 25 46 0,71%
Total por ARS 1226 16 668 0 1102 796 74 568 51 83 91 1608 200 6483 100% Participación
por ARS 18,9% 0,2% 10,3% 0,0% 17,0% 12,3% 1,1% 8,8% 0,8% 1,3% 1,4% 24,8% 3,1% 100,0%
Para el período 2003-2004 las ARS que presentaron la mayor participación en
multiafiliaciones fueron: Emssanar con el 24.8%, Cafesalud con el 18.9%,
Coosalud con el 17%, Calisalud con el 12.3% y Caprecom con el 10.3%. Lo
anterior ratifica una vez más que las Administradoras del Régimen Subsidiado,
ARS, no cumplen con la obligación de realizar los cruces de las bases de datos
entre las mismas toda vez que los cruces de información y la solución de los
casos de multiafiliación o de indebida afiliación detectados, se realizarán por
27
parte de todos los obligados a aplicar la norma, bajo los supuestos,
procedimientos y reglas vigentes para la detección y cancelación de la afiliación
múltiple contemplados en los artículos 48, 49 y 50 del decreto 806 de 1998, los
acuerdos del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y demás normas
que regulen la materia, la modifiquen o adicionen.
Para efectos de establecer el número de Administradoras del Régimen
Subsidiado en el Departamento del Valle y su participación respecto del
número de afiliados que cada una posee, consideremos el siguiente cuadro
informativo:
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SANTIAGO DE CALI �� �� �� � � �� � � � � � � �� � � � �� � � � � � � � � �� � � �� � �� � � � � � �� � � � �� � � �� � � � � � � ��
ALCALA �� � � � � �� �� �� �� �� �� �� � �� � � � �� � �� � � � � � � � � � ��
ANDALUCIA �� �� �� �� � �� � � � �� �� �� �� �� � �� � � �� � �� � � � � � ��
ANSERMANUEVO �� �� � � �� �� �� �� �� �� �� � �� � � �� �� �� � � � � � ��
ARGELIA �� � �� � � �� �� �� �� �� �� �� � � �� �� � � � � � � � ��
BOLIVAR �� � �� � � �� �� �� �� �� �� �� � � � � � �� �� �� � � � � � ��
BUENAVENTURA �� �� � �� � � � � �� � � � � � � � �� � � �� � � � � � �� � � � �� � � � � � � � � � � � �� � � � �� � �� � � � � � ��
BUGA �� � �� � �� � �� � � � � � � � � �� �� � � � �� �� �� � � �� � � �� � � �� � � � � � ��
BUGALAGRANDE �� � �� � � �� �� � � � � � �� �� �� �� �� � � � � �� � �� � � � � � ��
CAICEDONIA �� �� � � � �� �� �� �� �� �� �� �� � �� � � � �� � � �� � � � ��
CALIMA-DARIEN �� � �� � � �� �� � �� � � � �� �� �� �� �� �� �� � � � � � � � � ��
CANDELARIA �� �� �� �� �� �� �� � � �� �� �� � � � � � �� � � �� � � � � ��
CARTAGO � �� � � � � � � � �� � � � �� �� �� �� �� �� � �� � � �� � �� � � � � � �� � � � � ��
DAGUA �� � �� � � � �� �� �� �� �� �� �� � �� � �� �� � � � � � � � � � ��
EL AGUILA �� � �� � � �� �� �� �� �� �� �� � �� � � �� �� � �� � � � � � ��
EL CAIRO �� � � � �� �� �� �� �� �� �� � � � � �� � �� � � � � �� � � � � � ��
EL CERRITO �� �� �� �� � �� � � �� �� �� �� �� � � �� � �� � � �� � � � � � ��
EL DOVIO �� �� �� � �� � � � �� �� �� �� �� � �� � �� �� � � � � � � � ��
FLORIDA �� �� �� � �� � � � �� � � �� �� � � � �� �� � �� � � � �� �� � �� � � � � � ��
GINEBRA �� � �� � � �� �� �� �� �� �� �� �� � �� � � � �� � �� � � � � ��
GUACARI �� �� �� � �� � � � � �� � � �� �� �� �� �� � �� � � �� � � �� � � � � � � ��
JAMUNDI �� �� � � � �� �� �� �� �� �� �� � � �� � � � �� �� � �� � � � � ��
LA CUMBRE �� � � � � � �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� � � � � � � � � ��
LA UNION �� � �� � � �� �� �� �� �� �� �� � � � � � �� �� � �� � � � � � ��
LA VICTORIA �� � �� � � � �� �� � �� � � � �� �� �� �� �� �� �� � �� � � � � � ��
OBANDO �� �� � �� � � � �� �� �� �� �� �� � �� � � � �� � �� � � � �� � � � � ��
28
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PALMIRA �� �� �� � � �� � � �� �� � � �� � � � �� �� �� � � �� � � � �� � � � �� � � � � � ��
PRADERA �� �� �� � �� � � � �� � � �� � �� � � � �� �� �� � �� � �� � � �� � � � � ��
RESTREPO �� � �� � � �� � �� � � � �� �� �� �� �� �� �� �� � �� � � � � � � ��
RIOFRIO �� � �� � � � �� �� �� �� �� �� �� �� � �� � � � �� � �� � � � � ��
ROLDANILLO �� � �� � � �� �� �� �� �� �� �� � � � � � � �� �� � � �� � � � � ��
SAN PEDRO �� �� �� �� � �� � � � �� �� �� �� � � � � � �� � � �� � �� � � � � � ��
SEVILLA �� � � � � �� � �� � � � �� �� �� �� �� �� � � �� � � � �� � �� � � � � � � ��
TORO �� � � � � � �� � � � �� �� �� �� �� �� �� �� � �� � � � �� � � � � � ��
TRUJILLO �� � �� � � � �� �� � � � � � �� �� �� �� �� � � � � � �� �� � � � � � ��
TULUA �� � � �� � � �� � �� � � � � � �� � � � �� �� �� �� �� � � �� � � �� � � �� � � � � ��
ULLOA �� � �� � � �� �� �� �� �� �� �� � �� � � � �� �� � �� � � � � ��
VERSALLES �� �� �� � � �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� � � � � � ��
VIJES �� �� �� � �� � � � � � � � � �� � � � �� �� �� �� �� �� � �� � � � � � ��
YOTOCO �� �� � �� � � �� �� �� �� �� �� �� �� �� � �� � � � � � ��
YUMBO �� �� �� � � �� � � � � �� � � � �� �� �� �� �� � � � �� �� � � �� � � � � � ��
ZARZAL �� �� � � �� � � �� �� �� �� �� �� �� � � � �� � � �� � � � � � � ��
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Fuente: Secretaría de Salud Departamental
De acuerdo al cuadro anterior se obtiene el siguiente resumen porcentual de
afiliados al Régimen Subsidiado a Diciembre de 2004:
RESUMEN POR AFILIADOS A.R.S. PARTICIPAC.
EMSANNAR 34,95% CALISALUD 24,29% COOSALUD 11,90% CAPRECOM 8,04% CAFESALUD 7,07% SELVASALUD 5,60% GUAITARA 3,54% SALUD VIDA 1,64% CONDOR 1,49% BARRIOS UNIDOS 1,26% AIC 0,12% COMFACARTAGO 0,09% TOTAL 100,00%
29
La A.R.S. EMSANNAR es la entidad que posee el 34.95% del Régimen
Subsidiado en el Departamento del Valle, seguida de CALISALUD que cuenta
con el 24.29% del total de afiliados y COOSALUD con un 11.90%, estas tres
entidades agrupan el 71.14% del total. En la evaluación a las ARS que
presentan mayores multiafiliaciones precisamente son las que mayor cantidad
de afiliados lo que advierte la necesidad de realizar un trabajo serio y
permanente de las bases de datos que impidan que el crecimiento que se
presente por ampliación de cobertura este viciado por las innumerables
duplicidades demostradas ampliamente.
La ciudad de Cali, posee el 44.61% (536.112) de la totalidad de afiliados al
régimen subsidiado, ello debido a la alta concentración demográfica de la
ciudad por su característica de Metrópoli y por los fenómenos de violencia que
ha ocasionado albergar ciudadanos desplazados en grandes cantidades, por
lo que posee a su cargo el 50% de la problemática del sector salud en cuanto a
aseguramiento y a violencia social. Las ciudades que siguen a Cali en su
participación son Palmira y Buenaventura con un 8.67% (104.234 afiliados) y
7.42% (89.189 afiliados) respectivamente.
30
3 NIVELES DE ASEGURAMIENTO EN EL VALLE DEL CAUCA
En la evaluación realizada mediante visitas a los municipios de Cartago,
Roldanillo, Bugalagrande, Tulúa, Buga y Candelaria, así como a la información
suministrada por la secretaría de Salud Departamental se lograron establecer
algunos aspectos relevantes relacionados con el tema del aseguramiento en el
Departamento del Valle, a saber:
• No hay certeza sobre la realidad de la situación poblacional del
departamento del Valle, presentando serias contradicciones con la
realidad actual de los entes territoriales, como es el caso del Municipio
de Buga, en donde se informa que se tiene cobertura del 70 % en
Aseguramiento, debido a que el Ministerio de Salud incluye datos de
población de Municipios vecinos que afecta directamente el flujo de
recursos a girar a dicho municipio y desconoce la problemática social
real del sistema de salud.
• Las Administradoras del Régimen subsidiado, ARS, no cumplen con lo
establecido en el artículo 4 de la Resolución número 890 de 2002
respecto del cruce y reporte de información entre las propias
administradoras y con el ente territorial respectivo, con el fin de contar
con una información oportuna y de calidad que permita la eficiente
aplicación de los recursos.
• Las deficiencias en las bases de datos del régimen subsidiado generan
serios procesos de inequidad al asignarse recursos en forma
inadecuada, alejada de la realidad social del ente territorial lo que
conlleva a que no se puedan ejecutar los planes de beneficio o de
ampliación de cobertura necesarios.
• Los recursos del sistema de salud por tanto, no son aplicados con
eficacia de acuerdo al sector de la población que realmente lo amerita.
31
Falta calidad y oportunidad en la entrega de la información por parte de las
aseguradoras. Al igual que sucede con las ARS, los entes territoriales deben
dar cumplimiento estricto a las normas vigentes en cuanto al aseguramiento en
salud y a la depuración permanente de la información como la citada
Resolución 890 de 2002 y la Resolución 1375 de 2002, de tal forma que
cumpla con su función de aseguramiento.
Caracterización inadecuada de la población generándose incumplimiento en
las metas de Promoción y Prevención.
Infinidad de normas en materia de salud sin cabal cumplimiento por parte de
los actores y falta de reglamentación que permita establecer el como hacer
algunos procesos para la articulación del sistema de vigilancia y control.
• A las administradoras del Régimen subsidiado no les interesa que se
implemente un control riguroso a la correcta aplicación de los recursos
del sistema ya que ello va en favor del aumento de su riqueza a costa
de evitar que los mismos lleguen realmente a las clases sociales que
realmente lo necesitan.
No hay empoderamiento del papel que les corresponde desempeñar a los
entes territoriales en el aseguramiento.
• Es importante resaltar que la Demanda Inducida hace referencia a la
acción de organizar, incentivar y orientar a la población hacia la
utilización de los servicios de protección específica y detección temprana
y la adhesión a los programas de control (P y P) toda vez que quienes
saben cuales son las necesidades de sus pacientes y sus riesgos son
las ARS, entonces son estos quienes los deben motivar para que
utilicen los servicios y en este orden de ideas los contratos de P Y P
deben ser por evento ( actividades ) y no por capitación en donde se
realicen o no las actividades estas deben ser canceladas, además del
32
hecho que las ARS tienen la obligación por mandato legal de hacer la
demanda inducida para lograr que sus afiliados utilicen estos servicios,
lo que en muchos casos es suplida por la labor de las IPS; la inquietud
sobrevendría respecto de la capacidad operativa de las instituciones
prestadoras de salud y de su capacidad financiera para la atención
oportuna y de calidad para los diferentes eventos, pero que es un
problema que debe resolverse desde la propia estructura financiera y de
calidad del servicio de las IPS.
• El Acuerdo número 117 de Diciembre 22 de 1998 establece que los
servicios de Protección Especifica y de Detección temprana no son
demandados por los usuarios en forma espontánea y por lo tanto las
EPS, Entidades Adaptadas y Transformadas y las Administradoras del
Régimen Subsidiado deben diseñar e implementar estrategias para
inducir la demanda a estos servicios, de manera que se garanticen las
coberturas necesarias para impactar la salud de la colectividad.
• En el anexo correspondiente a la evaluación del cumplimiento de la
demanda inducida y protección especifica contemplada en el Acuerdo
117 de 1998 para la vigencia 2003 es claro concluir que el cumplimiento
de dichas actividades es en términos generales muy deficiente, lo que
demuestra claramente el fracaso de la aplicación de los recursos en
estos programas que ponen en alerta la efectividad del sistema y
particularmente lo relacionado a las actividades de promoción y
prevención, medido en cuanto al impacto en la comunidad. El artículo 6º
del Acuerdo 117 establece las actividades, procedimientos e
intervenciones para detección temprana de: Alteraciones del crecimiento
y desarrollo (menores de 10 años), Alteraciones del desarrollo del joven
(10 – 29 años), Alteraciones del embarazo, Alteraciones en el adulto
(mayor a 45 años), cáncer de cuello uterino, cáncer de seno,
alteraciones de la agudeza visual, sin embargo al evaluar la finalidad de
la consulta tenemos:
33
FINALIDAD CONSULTA FRECUENCIA % Atención del parto (puerperio) 8.483 2,1% Atención del Recién nacido 1.471 0,4% Atención en planificación familiar 1.885 0,5% Detección de alteraciones del C y D en < 10 años 22.255 5,5% Detección de alteración del desarrollo del joven 13.906 3,4% Detección de alteraciones del embarazo 9.771 2,4% Detección de alteraciones del adulto 21.711 5,4% Detección de alteraciones de la agudeza visual 435 0,1% Detección de enfermedad profesional 741 0,2%
NO APLICA 324.659 80,1%
TOTAL 405.317 100,0% Fuente: Reporte de la RIPS a la SDSV en la vigencia 2002
El cuadro anterior permite observar como la finalidad de la consulta
durante la vigencia 2002 se centra sobre actividades no relacionadas
con la Protección Especifica y de Detección temprana contempladas y
definidas en el Acuerdo 117 de promoción y prevención, ya que sólo el
19.9% de las consultas efectuadas se ajusto a dichas actividades
mientras que el 80.1% restante fuero consultas dirigidas a actividades
diferentes a las señaladas, lo que demuestra la inefectividad de los
recursos aplicados a la promoción y prevención del régimen subsidiado.
En otras palabras, no se esta realmente trabajando en la promoción y
prevención como debería ser y los recursos se están aplicando a
actividades asistenciales que afectan el sistema de salud al
incrementarse los costos aplicados al sistema de salud.
Existe un claro problema en el sentido de las bajas coberturas en todas
las acciones de detección temprana, protección específica y atención de
enfermedades de interés en salud pública que son un factor común de
los problemas de la salud en el valle, como son: Deficientes estrategias
de inducción a la demanda, deficiencias operativas en todos los actores
de la salud (Secretaría de Salud Departamental, ESES, Direcciones
34
Locales de Salud DLS, ARS), y deficiencias estructurales en los
sistemas de información de los actores antes mencionados. No existe
pues, un plan estructurado entre dichos actores para la promoción de la
demanda inducida, ello aunado a la falta de claridad en la contratación
que se celebra entre las ARS y las IPS al no definirse ni estrategias
claras ni los recursos que deben ser aplicados a ello.
La secretaría de Salud Departamental no posee el recurso humano
suficiente que conforma el grupo funcional de Inspección Vigilancia y
Control de los recursos del régimen subsidiado y en lugar de
fortalecerse en consideración a los innumerables problemas
mencionados ha sufrido reducciones en el numero de sus funcionarios lo
que limita la confiabilidad y sobretodo la oportunidad en el sistema de
inspección, vigilancia y control. De igual manera las ESES20 presentan
seria fallas en la calidad de la prestación de los servicios; las Direcciones
locales de salud con estructuras demasiado restringidas para las
competencias que les corresponde adelantar además de los problemas
tecnológicos que afrontan y finalmente las ARS que tampoco adelantan
serios planes de inducción a la demanda que igual es su obligación.
• El Artículo 17° del Acuerdo 117 de 1998 establece: De la evaluación
técnica de las actividades intervenciones y procedimientos de demanda
inducida y obligatorio cumplimiento del Régimen Subsidiado. Las
Administradoras de Régimen Subsidiado, deberán presentar
trimestralmente un informe a las Direcciones Seccionales de Salud, que
contenga los Indicadores de Gestión definidos.
Las Direcciones Seccionales de Salud, realizaran la evaluación técnica
trimestral del cumplimiento de lo establecido en el presente Acuerdo, deberán
20 ESES Empresas Sociales del Estado
35
consolidar los hallazgos de su departamento, e informar a la Dirección General
de Promoción y Prevención del Ministerio y a la Superintendencia Nacional de
Salud en forma semestral de conformidad con los lineamientos establecidos
para ello. La Dirección General de Promoción y Prevención del Ministerio,
podrá requerir los informes trimestrales directamente a las ARS en cualquier
momento.
Se comprobó que el Departamento no cuenta con el Recurso Humano
suficiente para hacer oportunamente las evaluaciones a los indicadores, motivo
por el cual no se realizan las evaluaciones de rigor a la gestión que adelantan
las distintas ARS, además las EPS no reportan la información que deben
rendir, luego el objetivo de la evaluación que es el análisis de la información
para la toma de decisiones, no se cumple, porque se siguen presentando
inconvenientes por el cumplimiento de las actividades, aumentado por las
fallas estructurales en los sistemas de información porque no se reporta con
una población real.
• Una de las mayores dificultades detectadas en el proceso de
aseguramiento en salud no sólo en el Departamento sino a nivel
nacional radica en la incertidumbre de poder establecer con mediana
certeza las cifras de la población en el sistema de seguridad social.
Teóricamente se podría graficar como:
DISTRIBUCION POBLACION EN EL SGSSS +
Es claro que para determinar la población total se hace necesario contar
con la información referente a la Población existente en el régimen
POBLACION TOTAL
POB. RC
POB. RS.
+
POB. NO ASEGURADA +
36
contributivo, a la del régimen subsidiado y a la población pobre no
asegurada. Como se ha expuesto ampliamente el problema de las
inconsistencias en las bases de datos del régimen subsidiado generan
gran incertidumbre sobre el monto real de la misma y si a ello le
agregamos que el régimen contributivo no permite la realización de los
cruces de bases de datos de sus afiliados en protección a la privacidad
que debe garantizársele a los mismos por orden legal, hace imposible
contar con cifras reales que permitan realizar la correspondiente
planificación y la estimación correcta de los recursos que deben
aplicársele al sistema de salud.
La situación anterior se aplica de igual manera si se quisiera conocer el
dato de la población pobre no asegurada, la que por términos
matemáticos debería ser establecida mediante la siguiente formula
elemental:
+
Al igual que el cuadro anterior, es muy complicado determinar con
certeza las cifras relativas a la población pobre no asegurada, ya que
sería condición indispensable conocer la población total que ya se
informo es un dato difícil de obtener y que requeriría además de cifras
certeras sobre población real del régimen contributivo y del régimen
subsidiado que no es posible contar. Es pues, una formula elemental
POBLACION NO ASEGURADA
POBL. TOTAL
POBLAC. RC. -
POBLAC. R.S. +
37
pero con dificultades para desarrollarla en virtud a las deficiencias de los
sistemas de información y a la falta de control sobre las bases del
régimen contributivo.
La debilidad de los sistemas de información en el Estado, la
descoordinación evidente de los diferentes actores, sin desconocer
desde luego los esfuerzos en todos sus niveles, permite concluir que
ninguna política con su planeación es buena, si además se evalúa con
datos incorrectos e inoportunos. Se comprobó que la población
caracterizada para el cumplimiento de las actividades de Promoción y
Prevención, comparada con censos efectuados por algunos Municipios,
muestra diferencias significativas, incrementando la problemática la
perdida y la calidad de la información y en consecuencia, los resultados
del cumplimiento de actividades reflejan datos inexactos en cifras y
metas, no ajustándose a la situación real.
38
4 CAUSAS DE LAS MULTIFIALIACIONES
Las causas de las innumerables multiafiliaciones detectadas son conocidas
por los diferentes actores del proceso de aseguramiento y que se podrían
resumir en las siguientes:
• La Secretaría de Salud Departamental no cuenta con el personal
suficiente para cumplir con su obligación de evaluación y seguimiento
a las bases de datos que permitan la depuración permanente de la
misma. Actualmente y de acuerdo a la estructura de cargos
existente, esta función recae sólo en dos funcionarias quienes
realizan las funciones de asistencia técnica y vigilancia, así como la
depuración, análisis y validación de las bases de datos, presentando
una importante labor pero que se torna insuficiente dada la
complejidad del tema.
• El grupo funcional de evaluación y seguimiento de la secretaria en
lugar de fortalecerse ha sufrido una reducción importante en el
número de funcionarios. Para la vigencia 2004 existían sólo cuatro
funcionarios, que si se compara con la cantidad de competencias que
deben atender es imposible poderlas cumplir con la oportunidad
requerida. Además del número insuficiente de cargos, un factor que
afecta de igual manera la calidad del grupo funcional es el que se
refiere a los traslados de funcionarios de excelentes perfiles y de
amplia experiencia en el manejo de la normatividad como fue el
requerimiento realizado por los municipios visitados respecto del Dr.
Manuel Orlando Romero, profesional especializado, quien como
institución prestaba un apoyo invaluable a los entes territoriales en
este tema y que es retirado del grupo funcional de evaluación,
seguimiento y control al régimen subsidiado.
39
• Los Municipios no articulan ni depuran la información entre las ARS,
las EPS y el SISBEN, de tal manera que permita no sólo el control de
las multiafiliaciones sino de la información, ya que en muchos casos,
esta es manejada por las ARS quienes realizan hasta las minutas de
los contratos con las IPS Locales introduciendo cláusulas contrarias
a la normatividad vigente como las detectadas en el contrato No 106-
04 entre la ARS EMSSANAR ESS y el Hospital local de Candelaria
del 1º de Octubre de 2004 en donde se establece en la cláusula
Vigésima Primera: “ si en virtud de la liquidación contractual de la
ARS con el ENTE TERRITORIAL se ven afectados el número de
afiliados o la duración del contrato, la IPS21 contratista aceptará
solidariamente el ajuste al presente contrato en iguales términos
siempre y cuando la ARS demuestre documentalmente la situación
mencionada“; lo que significa que si el Municipio le llegase a realizar
glosas a la ARS por carnetización no entregada a los beneficiarios,
ellas convierten a la IPS local en solidaria de dichas glosas cuando la
responsabilidad absoluta de la entrega de los carnés es de las ARS.
• Los entes territoriales en cumplimiento del artículo 6º de la Ley 617
de 2000 procedieron a realizar reestructuraciones administrativas
muy fuertes, siendo las secretarias de salud una de las más
afectadas en materia del número de cargos asignados para el
cumplimiento de esas funciones. Es así como se encuentran
secretarios de salud que aparte de asumir la totalidad de
competencias contempladas en la Ley 715 de 2001 deben cumplir
con otras funciones “cargadas” por los estudios realizados para la
realización de dichas reestructuraciones, como es el caso del
Municipio de Bugalagrande en donde a la funcionaria le compete
además del cumplimiento de las múltiples competencias asignadas a
la secretaria de salud, las que corresponde al Sector de la Educación 21 IPS Institución Prestadora de Servicios
40
y Sector Desarrollo social, lo cual lógicamente afecta el cumplimiento
a cabalidad de sus innumerables funciones, limitando el control a los
recursos de la salud.
• Los perfiles inadecuados de los funcionarios nombrados en los entes
territoriales para el manejo de las bases de datos debiéndose iniciar
todo un proceso de capacitación que soporta la Secretaría de Salud
Departamental y cuando se encuentran con mayor destreza en el
manejo de dichas bases se dan los cambios de gobierno municipal y
ello conlleva a que se nombren nuevos funcionarios sin lograr la
continuidad necesaria en dicho proceso como institución y se debe
iniciar nuevamente el ciclo de capacitación con un nuevo funcionario
y que como se mencionó, no siempre son idóneos para el manejo no
solo de las bases de datos sino de los informes y cruces de
información que deben realizarse en cumplimiento de la normatividad
vigente, todo lo cual genera inconsistencias y por lo tanto
multiafiliaciones que afectan la aplicación adecuada de los recursos
de la salud.
• Falta una mayor participación de las veedurías sobre el control en el
proceso de aseguramiento que facilite que los recursos se apliquen
en los sectores poblacionales que por su situación económica lo
ameriten.
• El régimen contributivo se considera ajeno a las competencias que la
Ley les ha fijado a los entes territoriales, de tal forma que no remiten
información a las Direcciones Locales de Salud impidiendo así el
control de multiafiliaciones en ambos regímenes, que incluso
actualmente con la Resolución 0195 deja limitado solo la entrega de
esta información por parte del Régimen Contributivo a Fisalud.
41
• No existe un sistema único de información o identificación de los
usuarios que pertenecen tanto al régimen subsidiado como al
régimen contributivo, que permita un solo control con cruces
permanentes que garanticen la integridad y confiabilidad de la
información soporte de ambos regimenes.
• No existe una información articulada entre las ARS, las EPS y los
municipios que permitan realizar un verdadero control sobre el
aseguramiento real y así lograr que los recursos se apliquen en
consideración a la realidad económica de la población.
42
5 CRUCE DE BASE DE DATOS CON LA REGISTRADURIA
DEPARTAMENTAL DEL VALLE
Es necesario aclarar que la base de datos del régimen subsidiado se encuentra
en Fox Pro, herramienta de bajos niveles de seguridad y a la cual puede
acceder cualquier funcionario de la entidad pudiendo llegar a manipularla para
cualquier finalidad.
El artículo 8º de la Resolución 890 de 2002 establece los responsables de
reportar o expedir licencias o certificados de inhumación sobre personas
fallecidas, los que deberán reportarse dentro de los últimos diez días
calendarios de cada mes al administrador Fiduciario del FOSYGA la
correspondiente al mes inmediatamente anterior. De igual manera el artículo 11
de la citada resolución contempla que siempre que se presente incumplimiento
en los plazos, términos y condiciones, en el suministro de la información sobre
afiliación a que se refiere la presente Resolución, el Administrador Fiduciario
del FOSYGA dará traslado inmediato a la Superintendencia Nacional de Salud
y, en tratándose de entes públicos a la Procuraduría General de la Nación, a
las Contralorías Nacional y territoriales y demás organismos de control
correspondientes, considerando que con ello se obstaculiza el adecuado
control de los recursos del sistema y se posibilita su indebida apropiación o
desviación. Como quiera que la información requerida en esta resolución tiene,
entre otros, el propósito de evitar pagos o apropiaciones indebidos de recursos
del Sistema General de Seguridad Social en Salud, su suministro será
indispensable para el reconocimiento de UPC o para el giro de recursos del
FOSYGA a favor de los obligados a reportarla.
De acuerdo a lo establecido en dicha Resolución y en la medida que los
actores del sistema cumplieran lo dispuesto por la Ley, no deberían existir tal
cantidad de multiafiliaciones como las relacionadas en el presente estudio.
43
Ahora bien con el fin de poder contar con mayores argumentos que puedan
demostrar la debilidad del sistema de información contenidas en las bases de
datos del régimen subsidiado que soportan la contratación que se efectúa con
las ARS se tomó la base de datos suministrada por la Secretaría de Salud
Departamental que constaba de 953.000 registros y que se encuentra en FOX
PRO, la cual debió ser depurada para que los cruces a realizarse con la
Registraduría no reflejara inconsistencias de cedulas repetidas o de tarjetas de
identidad inconsistentes, lo que permitió finalmente llegar a una base de datos
susceptible de cruces de 554.933 que era el 58.23% de la base de datos inicial.
De la base depurada se tomo una muestra de 225.530, que representa el
40.64% de la misma, muestra amplia para que los resultados obtenidos fueran
los más objetivos posibles.
Al realizar los primeros cruces con la Registraduría Departamental se obtuvo
en la muestra informada, una cantidad de novedades que se referían a:
NOVEDAD CAUSA
12 Perdida Derechos Políticos
21 Cancelada Por Muerte
22 Cancelada Por Doble Cedulación
23 Cancelada Por Falsa Identidad
24 Cancelada Por Suplantación
52 Cancelada Por Intento de Doble
Cedulación
56 Cancelada Por Mala Elaboración
99 Pendiente por estar en Proceso
Se definió que la prioridad era establecer la existencia en la base de datos de
cédulas de personas muertas, es decir, limitarse al seguimiento de la novedad
21 “Cancelada Por Muerte”, de lo cual se logró establecer que de la base de
44
datos tomada como muestra de 225.530 registros se detectó la existencia de
4.493 cédulas que figuraban declarados bajo la novedad 21, representando un
1.99% de la muestra, porcentaje importante que afecta la efectividad de los
recursos del régimen subsidiado.
Al confrontar inicialmente las bases de datos tanto de la registraduría como la
de la Secretaría de Salud Departamental las inconsistencias existentes en los
nombres de las cédulas eran muy considerables que de igual manera deja al
descubierto la fragilidad y poca confiabilidad de la base de datos del régimen
subsidiado sobre la cual se soporta el proceso de contratación con las ARS.
Para efectos del desarrollo del presente estudio, el análisis se enfoco sobre el
seguimiento a los registros de afiliados al sistema que figuran como fallecidos y
que limitan la posibilidad de atender mayor numero de población pobre no
asegurada y permitiendo un mayor margen de intermediación de las ARS.
Establecidas en la muestra la cantidad de registros que figuraban como
cedulas canceladas por muerte en la Registraduría, se debía establecer el año
de fallecimiento, fundamental para el estudio, al intentar proceder a realizar el
cruce respectivo no fue posible realizarla a través del sistema de información
de la Registraduría, lo único que se podía suministrar y desde la sede central
en Bogotá, era el dato de la Notaria en la cual figuraba cada uno de los 4.493
registros, dificultando enormemente el proceso de seguimiento, dejando al
descubierto la fragilidad de los sistemas de información del Estado que
favorece los intereses de los que se enriquecen precisamente de esa debilidad
estatal. Como consecuencia de lo antes expuesto se hizo necesario la
verificación uno a uno de los 4.493 registros en forma manual para poder
identificar al menos el año en que figura dado de baja en la Registraduría que
no necesariamente coincidirá con el año real de muerte del afiliado.
Con esa limitante se obtuvo la siguiente información, cuyo soporte se
encuentra en el Anexo No 4, parte integrante del presente estudio:
45
1. Numero de afiliados al sistema que figuran como fallecidos en la base de
datos de la registraduría por cada Municipio del Departamento:
CODIGO MUNICIPIO NOMBRE MUNICIPIO No AFILIADOS
FALLECIDOS PARTICIP.
1 CALI 1.641 36,52%
20 ALCALA 11 0,24%
36 ANDALUCIA 17 0,38%
41 ANSERMANUEVO 18 0,40%
54 ARGELIA 2 0,04%
100 BOLIVAR 1 0,02%
109 BUENAVENTURA 146 3,25%
111 BUGA 130 2,89%
113 BUGALAGRANDE 8 0,18%
122 CAICEDONIA 20 0,45%
126 DARIEN 47 1,05%
130 CANDELARIA 213 4,74%
147 CARTAGO 257 5,72%
233 DAGUA 101 2,25%
243 EL AGUILA 26 0,58%
246 EL CAIRO 3 0,07%
248 EL CERRITO 111 2,47%
250 EL DOVIO 56 1,25%
275 FLORIDA 122 2,72%
306 GINEBRA 38 0,85%
318 GUACARI 154 3,43%
364 JAMUNDI 173 3,85%
377 LA CUMBRE 46 1,02%
400 LA UNION 87 1,94%
403 LA VICTORIA 63 1,40%
497 OBANDO 5 0,11%
520 PALMIRA 382 8,50%
563 PRADERA 138 3,07%
46
CODIGO MUNICIPIO NOMBRE MUNICIPIO No AFILIADOS
FALLECIDOS PARTICIP.
606 RESTREPO 41 0,91%
616 RIO FRIO 79 1,76%
622 ROLDANILLO 156 3,47%
670 SAN PEDRO 39 0,87%
736 SEVILLA 19 0,42%
823 TORO 12 0,27%
828 TRUJILLO 4 0,09%
834 TULUA 54 1,20%
845 ULLOA 5 0,11%
863 VERSALLES 4 0,09%
869 VIJES 2 0,04%
890 YOTOCO 8 0,18%
892 YUMBO 45 1,00%
895 ZARZAL 9 0,20%
TOTAL 4.493 100,00%
El mayor número de afiliados al Régimen Subsidiado y que figuran como
fallecidos en la Registraduría lo tiene el Municipio de Santiago de Cali, con un
total de 1.641 cédulas en relación con la base de datos obtenida de “muertos”
(4.493 cédulas) y respecto a la muestra seleccionada, lo que representa el
36.52%, seguido de Palmira con un 8.50%, Cartago con un 5.72%, Candelaria
con un 4.74 y Jamundi con un 3.85%.
2. Número de afiliados al régimen subsidiado que figuran como fallecidos
en la base de datos de la Registraduría, discriminado por ARS:
47
CODIGO EPS NOMBRE ARS No AFILIADOS
FALLECIDOS PARTICIP.
EPS028 CALISALUD EPS 1.359 30,25% ESS118 EMSSANAR 932 20,74% ESS024 COOSALUD 737 16,40% EPS003 CAFESALUD 569 12,66% EPS020 CAPRECOM 487 10,84% EPS031 SELVASALUD 225 5,01% EPS030 CONDOR EPS 64 1,42% EPS014 HUMANAVIVIR 55 1,22% EPS033 SALUDVIDA 38 0,85% CCF040 COMFACARTAGO 16 0,36% ESS170 GUAITARA 8 0,18% ESS076 ASOC MUTUA B.U.Q 3 0,07%
TOTAL 4.493 100%
Si mencionáramos las cinco primeras ARS con mayor número de afiliados
muertos, se tiene que Calisalud es la ARS que presenta el mayor número de
registros de afiliados con un total de 1.359 cédulas representando el 30.25%
del total de la base de datos obtenida de “muertos” respecto a la muestra
seleccionada, seguida de Emssanar con un 20.74% (932 cédulas), Coosalud
con un 16.40% (737 cédulas), Cafesalud con el 12.66% (569 cédulas) y
Caprecom con el 5.01% (225 cédulas)
Establecido el año en que figura el registro de baja de la base de datos de la
Registraduría por la novedad 21 “muerte” siempre posterior a la fecha real de
fallecimiento de la persona pero más cercana a dicha fecha y que permitio
establecer la magnitud del problema que se analiza, se obtuvo la siguiente
información:
AÑO DE REGISTRO DE MUERTE No AFILIADOS
1909 2 1917 1 1921 1 1956 1
48
AÑO DE REGISTRO DE MUERTE No AFILIADOS
1957 5 1958 4 1959 4 1960 3 1961 5 1962 11 1963 16 1964 16 1965 9
1966 10 1967 12 1968 11 1969 10 1970 7 1971 5 1972 6 1973 20 1974 4 1975 9 1976 19 1977 32 1978 20 1979 24 1980 13 1981 33 1982 8
1983 38 1984 28 1985 34 1986 15 1987 12 1988 60 1989 44 1990 35 1991 30 1992 24 1993 31 1994 37 1995 43
1996 117 1997 231 1998 185 1999 292
49
AÑO DE REGISTRO DE MUERTE No AFILIADOS
2000 273 2001 276 2002 672 2003 32 2004 1663
TOTAL 4.493
Los datos contenidos en el cuadro anterior refleja la magnitud de las
inconsistencias existentes en las bases de datos que maneja la Secretaría de
Salud Departamental a pesar del arduo trabajo que se realiza por la funcionaria
responsable que depurar constantemente las novedades que logra determinar.
Se trata de cédulas de personas fallecidas en diversos años pero que más que
establecer los años de fallecimiento lo que se pretende es reflejar la debilidad
del sistema de información, su manipulación de manera voluntaria o
involuntaria por parte de las distintas secretarias de salud municipales y el
efecto que ello ha tenido en el aumento de cobertura que debiese tener
actualmente el sistema y que en caso de no subsanarse lo antes posible
seguirá afectando de manera directa la efectividad en la aplicación de los
recursos del sistema, afianzando más la tesis que sustenta que el sistema más
que recursos necesita de carácter prioritario verdaderos sistemas de
inspección, vigilancia y control que sólo pueden ser logrados fortaleciendo
dichos grupos en lugar de debilitarlos como sucede en el departamento del
Valle.
Para efectos de estimar el monto de recursos que por efectos de la situación
antes planteada se han dejado de aplicar adecuadamente al sistema del
régimen subsidiado, se realizó el siguiente cálculo que sin ser el exacto permite
obtener una cifra cercana a la realidad:
50
AFILIADOS A ARS MES A MES DESDE 1995 A 2004
VIGENCIAS MESES 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
TOTAL
Ene 1 2 100 117 18 64 47 3 4 356
Feb 1 1 1 6 8 4 1 22
Mar 2 1 15 1 6 4 17 1 47
Abr 2 8 71 395 7 138 385 546 982 21 2555
May 6 1 8 2 9 4 1 31
Jun 13 10 1 2 2 18 637 2 166 851
Jul 1 3 2 18 2 3 1 30
Ago 2 2 2 1 11 28 46
Sep 1 1 6 1 4 4 17
Oct 4 2 50 4 20 86 24 96 286
Nov 5 11 61 31 108
Dic 50 2 6 2 64 20 144
TOTAL 31 69 79 560 197 186 716 1356 1009 290 4493
VALOR UPC 100.000 100.000 108.464 128.530 128.530 141.480 155.520 168.023 180.623 192.344
UPC
ACUMULAD
A
1.403.514 1.303.514 1.203.514 1.095.050 966.520 837.990 696.510 540.990 372.967 192.344
TOTAL 43.508.940 89.942.480 95.077.622 613.228.112 190.404.479 155.866.177 498.701.303 733.582.711 376.323.905 55.779.876 2.852.415.606
435 899 877 4.771 1.481 1.102 3.207 4.366 2.083 290 14.830 NUMERO DE CUPOS QUE SE CUBRIRIAN PARA LA VIGENCIA 2004 CON ESTOS RECURSOS: 19.511
De acuerdo a las cifras obtenidas en el cálculo anterior, se concluye que
tomando como base una muestra de 225.530 cédulas de la base de datos del
régimen subsidiado, se han dejado de aplicar recursos al régimen subsidiado
por el orden de $ 2.852.415.606, que hubiese permitido ampliar la cobertura en
19.511 cupos, generando un impacto altamente negativo para la comunidad, ya
que los mismos debieron atender un mayor margen de población pobre no
asegurada y fueron a engrosar las arcas de los particulares. Es necesario
recordar que la muestra seleccionada representa un 18.76% del numero de
afiliados al régimen subsidiado a Diciembre 31 de 2004 y que en caso de
51
seleccionarse la totalidad de la base de datos, el valor señalado se
incrementaría casi en cinco (5) veces, y que daría la claridad respecto de la
situación real de recursos que se desvían del sistema cuando las condiciones
de la población pobre no asegurada es cada día más lamentable y donde el
gobierno nacional promulga permanentemente la reducción del gasto público y
se realizan numerosas reestructuraciones administrativas enfocadas al despido
masivo de trabajadores del Estado pues el gasto público es “demasiado
elevado”.
Si estudiamos el supuesto que los recursos desviados retornaran en la
vigencia 2004 en donde el valor de la UPC fue de $192.344, se podría lograr
ampliar la cobertura en 14.830 nuevos cupos, pero el cálculo del verdadero
impacto en la comunidad hay que realizarlo para cada vigencia de acuerdo a
los recursos no invertidos en las mismas, estableciendo por cada una de ellas
el numero de cupos que se hubiesen podido ampliar con dichos recursos,
llegando así a obtener la cifra antes mencionada de 19.511 cupos, no sin antes
advertir que todas estas cifras se basan en una muestra de 225.530 cédulas y
no sobre la base total de datos del régimen subsidiado..
Por toda la situación planteada se plantea el siguiente interrogante, Cual es la
efectividad o la problemática real del sistema de inspección, vigilancia y
control? Consideremos dicha situación.
52
6 SISTEMA DE VIGILANCIA, INSPECCION Y CONTROL
El Decreto 1280 del 19 de junio del 2002, organiza el Sistema de Vigilancia ,
Inspección y Control del Sector salud, siendo reglamentario del articulo 111 de
la Ley 715 de 2001, establece que el Sistema es un Conjunto de organismos,
agentes, normas y procesos de vigilancia, inspección y control, articulados
entre sí para permitir el ejercicio eficaz y eficiente de las funciones de
inspección, vigilancia y control en forma tal que con observancia de los
principios establecidos cumplan con los objetivos planteados en el mismo.
Los organismos que tienen asignadas estas competencias para el Sector
Salud de inspección vigilancia y control son : El Ministerio de Salud, la
Superintendencia Nacional de Salud, el Instituto Nacional de Vigilancia de
Medicamentos y Alimentos –INVIMA-, el Instituto Nacional de Salud INS, las
entidades territoriales y los Tribunales de Ética Médica y Odontológica.
Las Revisorías Fiscales, Auditorias Externas, Auditorias Médicas,
Interventorías, Oficinas de Control Interno, Veedurías y asociaciones de
usuarios en o sobre organismos del Sector Salud coadyuvan en la vigilancia
inspección y control. Siendo sujetos de vigilancia, inspección y control todas
las personas naturales y jurídicas públicas y privadas obligadas a cotizar al
SGSSS, y quienes aseguren, financien, administren, gestionen, programen
ejecuten presten servicios y controlen servicios salud individual y colectiva,
tengan o no regimenes excepcionales o excluidos de la Ley 100 de 1993 según
competencias legales.
Los objetivos del sistema de Inspección Vigilancia y control buscan: Fortalecer
la capacidad técnica, financiera, administrativa y operativa de los organismos y
agentes que ejercen dichas funciones, estandarizando procesos críticos e
indicadores para evaluar tanto la gestión de las entidades vigiladas y de las
propias integrantes del sistema, así como el cumplimiento de las normas
constitucionales y legales y demás regulaciones que rigen para el Sector
53
Salud.- Proteger los derechos de los usuarios del Sector Salud e impulsar el
desarrollo de los mecanismos de participación social.- Garantizar la adecuada,
oportuna y eficiente generación, flujo, administración y aplicación de los
recursos de acuerdo con las normas vigentes del Sector Salud. -Promover el
mejoramiento de la calidad y garantizar la oportunidad y el trato digno en la
prestación de los servicios de salud y salud pública. - Propender por el
cumplimiento de las condiciones para el ejercicio de la competencia regulada
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Garantizar la adecuada y
eficiente explotación de los monopolios y demás arbitrios rentísticos que por
disposición constitucional tienen destinación específica y contribuyen a la
financiación del Sector Salud
Además de los principios constitucionales y legales el ejercicio de esta función
se desarrollará conforme de los de articulación y coordinación, autorregulación
y autocontrol, participación social, prevención, integración de disposiciones
vigentes, información, rendición de cuentas e institucionalidad.
El Sistema de Vigilancia, Inspección y Control se organizará de acuerdo con los
siguientes ejes orientando sus actividades dentro de cada uno de ellos a los
procesos prioritarios que de manera dinámica se articulen con la política del
Sector:
1.- Financiamiento: Su finalidad es velar por la eficiencia, eficacia y efectividad
en la generación, flujo, administración y aplicación de los recursos del sector.
2.- Aseguramiento: Su finalidad es velar por el cumplimiento de los derechos a
la afiliación o vinculación de la población a un plan de beneficios de salud.
3.- Prestación de servicios y salud pública: Su finalidad es velar por la eficiente,
eficaz y efectiva prestación de servicios de salud individual y colectiva en
condiciones de calidad.
54
Para apoyar el cumplimiento de los logros previstos en la política nacional de
salud, se debe constituir una red de controladores, cuyo marco legal se ciñe al
artículo 119 del Decreto 2150 de 1995, Decreto 1757 de 1994 y circulares
externas 021 y 022 de 1996 de la Superintendencia Nacional de la Salud y que
estará integrada por los organismos y agentes de vigilancia, inspección y
control, por las entidades administradoras de planes de beneficios de salud, por
las instituciones prestadoras de servicios de salud, por las sociedades
científicas, por las entidades encargadas de la explotación y administración de
los monopolios y arbitrios rentísticos y por los recaudadores de recursos para el
sector salud. En el Departamento para la vigencia 2003 se logro conformar en
38 Municipios la Red de controladores, pero para el 2005 solamente existen y
operan las de los Municipios de Tulúa, Palmira Roldanillo y Guacari, su
permanencia y operación ha sido débil e ineficaz ante la continua rotación de
las administraciones municipales, así como la restricción del acompañamiento
por parte del ente territorial.
La red de Controladores es el conjunto de organismos y entidades que
interactúan con base en normas, disposiciones, instrucciones técnicas,
científicas y administrativas que permiten el ejercicio de la función de
inspección, vigilancia y control del SGSSS.
Para facilitar el ejercicio de las funciones de los organismos y agentes de
Vigilancia, Inspección y Control y generar una mayor racionalidad en la
consecución de los objetivos, la Superintendencia Nacional de Salud expedirá
cada dos años un “Esquema de Gestión” que contendrá como mínimo los
procesos prioritarios por ejes, el alcance operativo de competencias y
funciones de vigilancia, inspección y control, los resultados esperados, los
instrumentos, las formas de articulación y la difusión de las acciones.
55
Los organismos de vigilancia, inspección y control deberán formular y ejecutar
un Plan Anual de Vigilancia, Inspección y Control que, que deben seguir las
directrices del Esquema de Gestión, igualmente, los agentes que defina la
Superintendencia Nacional de Salud deberán formular y ejecutar dicho plan.
Los organismos y agentes deberán consolidar y reportar a la Superintendencia
Nacional de Salud en los instrumentos que ésta diseñe y establezca y con la
periodicidad que ella determine, los resultados de la ejecución del Plan Anual
de Vigilancia, Inspección y Control en cada uno de los ejes.
La actuación de los organismos y agentes de inspección, vigilancia y control
estará sujeta a evaluación permanente por parte de la Superintendencia
Nacional de Salud. Las evaluaciones deberán permitir identificar las
necesidades de ajustes al Esquema de Gestión, la aplicación de sanciones por
la inobservancia del esquema de Gestión vigente, y los incentivos por su
adecuada aplicación.
Para el ejercicio de las funciones de Vigilancia, Inspección y Control las
entidades territoriales deberán: Actuar articuladas al Sistema de Vigilancia,
Inspección y Control.- Adoptar el Plan Anual de Vigilancia, Inspección y
Control, incorporando los parámetros del “Esquema de Gestión” establecido
por la Superintendencia Nacional de Salud. -. Organizarse internamente para
el cumplimiento de las funciones, identificando los procesos, los responsables y
los resultados.
Para actuar como agentes del Sistema de Vigilancia, Inspección y Control del
Sector Salud, deberán estar debidamente habilitados por la Superintendencia
Nacional de Salud, previo cumplimiento de los requisitos que esa entidad
establezca para tal efecto.
56
La Secretaría de Salud Departamental es la encargada de realizar la
inspección, vigilancia y control sobre los recursos de la salud en el
Departamento del Valle, para lo cual tiene conformado una serie de grupos
funcionales que han venido siendo menguados en lugar de fortalecerlos dada
la situación tan delicada existente con los recursos del régimen subsidiado.
Como se detallo en el capitulo correspondiente a las causas de las
multiafiliaciones, los perfiles de los funcionarios adscritos a la Secretaría de
Salud son excelentes pero el número de ellos se torna insuficiente.
El recurso humano del grupo funcional de Inspección Vigilancia y Control del
Departamento muestra su conformación en las últimas vigencias en el cuadro
siguiente:
RECURSO HUMANO IVC DEPARTAMENTO PERFIL 2003 2004 2005
Médico 2 2(1 comisión) 2 Enfermera 2 2 1 Bacterióloga 1 1 1 Odontóloga 1 1 1 Abogado 5 4 0 Ingeniero Industrial 2 2 2 Ingeniero de Sistemas 1 1 0 Administrador 1 1 1 Contador 1 1 1 Profesional del Ambiente 3 4 4 Químico Farmacéutico 1 1 0 Técnico 5 4 4 Secretaria 2 1 1 TOTAL 27 24 18
Fuente: Secretaria Departamental de Salud El Departamento del Valle del Cauca en cumplimiento de competencias, para
la vigencia 2003 conformó un Grupo Funcional de Inspección Vigilancia y
Control conformado por 27 Servidores públicos con perfiles en diferentes
disciplinas, encargadas de desempeñar las competencias, y en atención a la
57
circular 22 de la Superintendencia Nacional de Salud, se conformaron 3
subgrupos de trabajo (Direcciones locales de salud, prestadores de servicios
de salud y aseguramiento) atender las competencias del departamento en:
Calidad en la prestación de los servicios de salud, Gestión de los recursos
financieros del sector salud, cumplimiento de los planes de salud;
aseguramiento al sistema general de seguridad social en salud.
La Secretaría de Salud visitó en el 2003 a los municipios y en la evaluación
incluyo cuatro (4) grandes áreas como son : Dirección del Sistema Municipal
de Salud, Fondo Local de Salud, Garantía de la oferta de servicios, y
promoción prevención vigilancia en salud publica y control de factores de riesgo
del ambiente; en esa vigencia cuatro cumplían funciones en aseguramiento en
el Régimen Subsidiado; 38 Direcciones locales de salud, fueron evaluadas en
la vigencia 2003 evidenciando recurrentes inconsistencias, entre las que
sobresalen:
En Direcciones Locales de Salud: Estructuras organizacionales sin ajustarse a
las competencias de la Ley 715, Consejos Municipales de Seguridad Social en
salud sin reactivar, sin crear ni reactivar los comité de vigilancia epidemiológica
COVE; Red de Controladores sin crear, incipientes sistemas de información,
Planes Locales de Salud PLS sin aprobar y ajustar a la Ley 715. Los planes
locales de salud se elaboran pero no se ejecutan.
En garantía de Oferta de Servicios: El sistema de atención a la Comunidad
SAC, no se encuentra implementado, se carece de registro de quejas y no se
evidencia seguimiento para dar respuesta a la comunidad, no se ha
conformado el proceso de veedurías.
En promoción, prevención, vigilancia en salud pública y control de factores de
riesgo del ambiente: Se carece en varios municipios de la aprobación del PAB
por parte del CMSSS, las carpetas de los proyectos del PAB no contienen el
total de la información soporte como contratos, actas informes documentos.
58
En aseguramiento, se efectuó asistencia técnica a las DLS sobre: Contratación
según los lineamientos del Ministerio de protección Social, Bases de datos
según los parámetros legales, prorroga de la contratación , distribución de
recursos por ARS, Verificación y consolidación de los soportes de la
contratación, liquidación del los contratos, consolidación de la información de
1148 actas de liquidación debidamente legalizadas de los periodos desde 1996
hasta 2002, arrojando valores no ejecutados por valor de $3.532.310.365,
consolidación de deudas de los entes territoriales a la ARS y de estas a las
IPS.
Fondo Local de Salud y aseguramiento: No se llevan de manera separadas las
cuentas desatendiendo lo establecido en la 715, en salud publica se observa
contratación de actividades no contempladas en la norma, en presupuesto es
irregular el cumplimiento de POAS de los proyectos, en tesorería no se
identifican las subcuentas del FLS, en Contabilidad no se han atemperado al
Decreto 4444 sobre Sistema General de Contabilidad SGC sobre
independencia de la contabilidad, sin actualizar los inventarios. En Régimen
Subsidiado al cruzar las bases de datos se evidencian inconsistencias en la
información de las bases de datos que no son depuradas por los municipios, la
carnetización es imperfecta, reflejando inoportunidad en el servicio, no envió de
reportes y tardanza de reportes de novedades, Interventorías y liquidaciones
que se realizan sin atemperarse a la norma.
Todas estas inconsistencias se comunicaron a los Alcaldes, requiriéndoles un
plan de mejoramiento para ser validados posteriormente. Como conclusión se
demuestra la debilidad del Departamento en brindar un mayor
acompañamiento en la asistencia técnica, así como reconocer que el personal
adscrito al grupo de IVC del Departamento tanto en número como en perfiles
no es suficiente para realizar las actividades demandadas en la norma,
situaciones que persisten actualmente lo que impide que se pueda lograr un
efectivo impacto en la comunidad respecto de los recursos aplicados.
59
Respecto a la Vigilancia a los prestadores de servicios de salud habilitados a
diciembre de 2003, El Departamento contaba con 6.077 prestadores de los
cuales son IPS 1.554 de las cuales 509 son públicas con puestos y centros de
salud y 1.045 privadas. Se programaron 320 visitas realizándose el 88% un
total 281 de los cuales las visitas a inscritos fueron 189: de estos habilitados
163, con proceso administrativo 11 y revocados y reporte de novedad de cierre
de servicio 15.
Las visitas a no inscritos y continuaron prestando servicio: 92 los cuales se
sancionaron.
Los funcionarios del grupo de IVC con funciones de verificadores (2 médicos, 1
enfermera, 1 bacterióloga, 1 odontóloga, 1 químico farmacéutico, 1
administrador, 2 técnicos en saneamiento) en total 10
Para la vigencia 2004 se utilizó una metodología que incluía un instrumento
ajustado a las normas actuales, así mismo el instrumento definido por el
Ministerio para verificar cumplimiento de estándares de calidad por los
prestadores, se priorizó las DLS de acuerdo a dificultades presentadas en el
desarrollo de competencias, quejas o requerimientos. Informándose la fecha y
hora de visita culminando con el informe trasladado a las entidades
competentes y apertura de proceso jurídico en el caso de los prestadores
El grupo de IVC para esta vigencia encontró hallazgos que se relacionan a
continuación por áreas y según competencias, los cuales es importante
resaltar por lo recurrentes así:
Dirección y organización del sistema: Cambios permanentes del recurso
humano en las DLS22, dificultando el cumplimiento de competencias y e
impidiendo la consolidación de su desarrollo organizacional; - en la gran
mayoría de los Municipios categoría 5 y 6 los funcionarios de las DLS no
reúnen los perfiles para el cumplimiento de las competencias; - 22 DLS Dirección Local de Salud
60
Multifunciones de las DLS dificultan el cumplimiento de las competencias (Al
secretario de salud además de las funciones inherentes al cargo, se le asignan
de otras secretarias); -Las DLS en su gran mayoría no realizan evaluaciones
y seguimientos a su gestión; -Los consejos Territoriales de Seguridad
Social están conformados pero no son operativos; -Poco desarrollo de los
servicios de atención a la comunidad; - En las DLS es común encontrar que
no existe memoria institucional ( archivos medio magnéticos y escrito)
implicando que cada vez que hay cambios en la Dirección no se tiene base
para continuar la labor.
Planeación: En la mayoría de los municipios el plan local de salud se encuentra
elaborado, se ejecuta pero no se hace seguimiento ni evaluación, igual se
circunscribe solamente como plan de atención básica PAB, cuando debe
contener todas las competencias.
Oferta de Servicios: Se desconocen los prestadores existentes en el Municipio,
ninguna DLS hace seguimiento y evaluación a la gestión de la Empresa Social
del Estado ESE23.
Salud Publica: En la gran mayoría de las DLS no opera el Comité de
Vigilancia Epidemiológica COVE24.
Fondo Local de Salud: El 50 % de los fondos locales de salud no cumplen con
los requisitos de Ley en lo relacionado con la organización del presupuesto por
proyectos, tesorería y contabilidad,-- Las Tesorerías Municipales no tienen
organizadas las cuentas de oferta, régimen subsidiado , salud publica y etesa;
-En su gran mayoría las DLS desconocen los inventarios de sus bienes.. –
Desconocimiento general del manejo de las cuentas patronales, - Inexistencia
de informes de los contadores ni de control interno sobre los fondos locales, - 23 ESE Empresa Social del Estado 24 COVE Comité de Vigilancia Epidemiológica
61
Carencia de manuales y procedimientos de gestión administrativa y
financiera.- Desconocimiento de la normatividad sobre el manejo del FLS. –
Excedentes de recursos del balance de vigencias anteriores por valor
aproximado de $9.482 millones de pesos, que deben utilizarse para ampliación
de cobertura del régimen subsidiado vigencia 2005.
Aseguramiento: Se cumple con el proceso de contratación del régimen
subsidiado. - Ningún municipio ha definido mecanismo para el control de la
evasión y elusión. -Pocos municipios realizan el proceso de interventoría a la
contratación. –El personal asignado al aseguramiento no reúne los perfiles para
los cargos y no están capacitados para manejar la base de datos, lo cual
dificulta el proceso de depuración y actualización de los mismos, generando
problemas ante el ministerio para el giro de los recursos.—dificultades para
obtener la información real de la población afiliada, porque un alto porcentaje
de la población carece del documento de identidad. Como se observa estos
hallazgos son los que precisamente han sido expuestos en todo el cuerpo del
presente estudio demostrando el incumplimiento efectivo por parte de la
Secretaria en el cumplimiento de sus funciones de Inspección, Vigilancia y
Control.
De estas visitas se resaltan los siguientes hallazgos: Alto porcentaje de
cumplimiento de los estándares relacionados con recurso humano,
generalidades de infraestructura, dotación , mantenimiento y existencia y
funcionamiento de los comités de infecciones intrahospitalarias.. –Bajo
cumplimiento de los estándares relacionados con gestión de insumos, procesos
prioritarios, seguimiento a riesgos, manejo de la historia clínica y manejo
integral de los desechos sólidos. – Existencia de prestadores no habilitados y
que no demuestran la idoneidad del a profesional.. – Interés y motivación de
los prestadores para cumplir con las normas e implementar estrategias para
mejorar la calidad en la prestación del los servicios. –Receptividad de los
prestadores.
62
La Secretaría Departamental de Salud cuenta con un plan de inspección
vigilancia y control con su procesos caracterizados, su estructura se ha
ajustado internamente debilitando la planta de cargos, comprobando que en el
área de aseguramiento se contaba con cuatro (4) funcionarios en el 2003 y
hoy solo se cuenta con (2), quienes solamente cubren las competencias
administrativas exigidas por el Ministerio, además, ante la falta de asistencia
técnica, una funcionaria debe dedicarse tiempo completo a la tarea de depurar
bases de datos, ante las deficiencias presentada y los errores de los
municipios, labor que realiza sin desplazarse a la fuente por las limitantes ya
mencionadas
Como se ha informado este equipo solo cuenta hoy con cuatro funcionarios
para realizar todas las competencias de Inspección, vigilancia y control en
Direcciones Locales de Salud, ARS, Tribunales de Ética, Quejas,
reconociendo que se cuenta con los perfiles adecuados, pero insuficiente ante
las magnitud de las competencias asignadas por la Ley 715 de 2001, porque
en algunos casos deben realizar asistencia técnica (contrariando la debida
segregación de funciones en los procesos de la Secretaría) ante las
deficiencias de los Entes territoriales y además se restringe el apoyo logístico,
como resultado los Municipios presentan serias deficiencias que afectan la
utilización adecuada de los recursos transferidos.
El grupo de aseguramiento, ha realizado en las ultimas vigencias funciones
meramente administrativas, ante el recurso humano limitado y las
competencias asignadas e indelegables por exigencia del Ministerio, luego las
competencias relacionadas con IVC que incluyen cumplimiento de
obligaciones por parte de las ARS con sus afiliados, así como pruebas de
verificación a las Interventorías de los Municipios a la carnetización, demanda
inducida, actividades P y P, red de prestadores entre otros no se viene
cumpliendo, observándose que un funcionario que tiene conocimiento pleno y
experiencia sobre el tema se traslada a otro grupo desaprovechándose su
63
experticia retrocediendo en los avances logrados, máxime si se tiene en
cuenta la excesiva rotación del personal en los municipios, ya mencionado.
Respecto a las quejas por prestación irregular de servicios, según el informe
de IVC, requiere de un auditor médico quien es idóneo para resolver, so pena
de sanción por parte de la Superintendencia.
La experiencia y el conocimiento de los servidores públicos que laboran en el
sector deben asumirse como una fortaleza que le permite al sector, analizar
sus propias evaluaciones para implementar estrategias que por su experticia
y elevados perfiles, deben ser valorados para coadyuvar en mejorar las
políticas publicas para un sector demasiado reglado, que ejecuta recursos
financieros significativos sin el impacto esperado y con una problemática, que
afecta la calidad de vida de todos los vallecaucanos.
Vale la pena recoger las conclusiones del grupo IVC respecto a: Desarrollar un
plan de asistencia técnica, a las DLS, para fortalecerlos administrativa y
técnicamente para cumplir sus competencias.; garantizar apoyo logístico
incluido personal para oportunamente funciones, metas del plan de desarrollo
y competencias de IVC25 . Implementarse plan de asistencia técnica a los
prestadores de salud respecto al sistema de auditoria de calidad. Articularse el
trabajo de IVC con Salud Pública para la implementación de los comités de
vigilancia en las IPS, así mismo deben articularse todos los actores del
sistema de vigilancia y control, buscando que desde el nivel central
Superintendencia, Ministerio entre otros brinden con mayor oportunidad la
capacitación requerida por los entes territoriales.
Si bien es cierto que los Municipios deben brindar la asistencia técnica a su
red prestadora de servicios IPS públicas, también lo es, que no se cuenta con
el personal idóneo para esta labor y el Departamento tampoco cuenta con el 25 IVC Inspección Vigilancia y Control
64
personal suficiente para suplir esas falencias, evidenciándose que los
Municipios de categoría 5ª y 6ª no prestan asistencia técnica a los Hospitales
al observarse que las minutas de los contratos son elaboradas por las ARS,
quienes plasman cláusulas contrarias a la normatividad vigente, tal es el caso
de los contratos de P y P en el cual se pretende que sea el Hospital quien
realice la demanda inducida, cuando es una responsabilidad de las ARS, según
el Acuerdo No 117 del 22 de diciembre de 1998, o convierten en solidarios de
las glosas a las IPS, además se diseñan contratos capitados y estos no
pueden generar glosas.
En la evaluación efectuada a través de las visitas a los Municipios se establece
la ausencia del papel asesor del sistema y asistencia técnica por parte de la
Secretaría de Salud Departamental a las Direcciones Locales de Salud DLS,
producto de la rotación del personal, el ajuste de estructura por nuevo
gobierno y falta de personal porque se han debilitado los grupos funcionales
toda vez que no se labora con enfoque sistémico integrado por proceso.
65
7 EL IMPACTO DE LAS ARS EN EL ASEGURAMIENTO EN EL VALLE
Es innegable que el papel de la intermediación de las ARS afectan de manera
notable los recursos del régimen subsidiado asignados para el Departamento
del Valle. Muchos han sido los cuestionamientos sobre la necesidad de la
eliminación del negocio de las ARS en detrimento de una mayor ampliación de
cobertura ya que esos recursos van a parar a las arcas de los particulares
mediante la administración de los recursos del Estado.
Como se informó, los hospitales, especialmente los públicos, acusan a las ARS
porque no les giran los recursos oportunamente, que las ARS se apalancan
sobre las deudas con los hospitales, además de los casos a nivel nacional de
corrupción y de desviación de recursos para fines políticos particulares e
incluso han sido acusadas de su relación con grupos ilegales.
Desde que en Colombia se instauró la Ley 100 de 1993, ha crecido
sustancialmente el gasto en salud como porcentaje del Producto Interno Bruto
(PIB)26, se afirma que el gasto nacional en salud evolucionó desde el 6.3% del
PIB en 1994, hasta ubicarse en el 9.3% en el año 2000 (según Informe sobre la
salud en el Mundo de la OMS27) cuando fue catalogado como el sistema más
equitativo en la contribución financiera, cifra considerable si se le compara con
el promedio mundial y de países latinoamericanos. En cuanto a las fuentes de
los recursos destinados al gasto en salud, las cifras disponibles para 2004
muestran que entre el 55% y el 60% son de naturaleza pública (incluyendo
cotizaciones), bien sea a través de contribuciones o impuestos generales,
mientras un 40% de los recursos puede catalogarse como de origen privado, al
estar representado por la parte del ingreso que las familias desembolsan para
realizar transacciones o comprar bienes y servicios de salud.
26 PIB Producto Interno Bruto 27 OMS Organización Mundial de la Salud
66
La pregunta obvia es, ¿por qué ante esa evolución positiva del gasto, no hay
correlación con una mejor salud de los colombianos? ¿Si existen recursos, por
qué el impacto en salud deja mucho qué desear, cuando los indicadores
epidemiológicos no son los más halagüeños?
Hay consenso en que falta una discusión filosófica, social y política, para
redefinir la utilización de los recursos de salud, de manera que el mercado y el
enriquecimiento particular no se conviertan en las premisas del funcionamiento
del sistema, porque se dan varias situaciones y/o ecuaciones: Hay más
recursos pero menos salud, hay más recursos y más actores ávidos de
quedarse con ellos, más aseguramiento pero no necesariamente más
acceso ni más servicio, más tecnología pero descontrol de atención primaria
y básica, más desembolsos del Estado pero poco e ineficaz control del Estado,
más recursos públicos para la salud de la población pero esos dineros
alimentan negocios privados, más recursos pero aumentó la inequidad,
más recursos pero el negocio de la salud reventó instituciones que antes de la
Ley 100 pasaban dificultades pero no cerraban, más recursos pero aumentó la
corrupción y el riesgo de corrupción, más recursos pero más tutelas para exigir
el derecho a la atención en salud, y en medio de todo, este gobierno tiene
obsesión por aumentar aseguramiento, desconociendo que si bien es la
estrategia adecuada, no sirve de nada si no se acompaña de otros ajustes
estructurales en información, operación, vigilancia y control, en donde
todos los actores actúen como un verdadero sistema interrelacionado en
busca del bien común .
Las cifras de la evolución del aseguramiento en Salud en Colombia son críticas
y ratifican lo expuesto en el párrafo anterior, en el sentido que a pesar de
contar con mayores recursos en el sistema, estos no han sido eficaces en
relación con la ampliación de cobertura:
67
AÑOS Total
Población en Colombia
Afiliados Régimen
Contributivo %
Afiliados Régimen
Subsidiado % Población Afiliada
% Total Población
Población no afiliada %
1998 40.925.138 16.090.724 39,3% 8.527.061 20,8% 24.617.785 60,2% 16.307.353 39,8% 1999 41.539.011 15.693.138 37,8% 9.325.832 22,5% 25.018.970 60,2% 16.520.041 39,8% 2000 42.150.820 14.193.311 33,7% 9.510.566 22,6% 23.703.877 56,2% 18.446.943 43,8% 2001 42.882.040 14.911.730 34,8% 11.069.182 25,8% 25.980.912 60,6% 16.901.128 39,4% 2002 43.775.839 13.165.463 30,1% 11.069.182 25,3% 24.234.645 55,4% 19.541.194 44,6% 2003 44.205.200 13.250.400 30,0% 11.444.003 25,9% 24.694.403 55,9% 19.510.797 44,1%
Mientras que el total de la población ha aumentado desde el año 1998 al 2003
en 3.280.062 habitantes la población afiliada tan sólo ha aumentado en el
mismo período en 76.618 habitantes, significando con ello que la brecha de la
población no afiliada se ha incrementado prácticamente lo que ha aumentado
la población, es decir, el estancamiento del aseguramiento en Colombia es
evidente a pesar que como se informó, los recursos aplicados al sistema se
han incrementado de manera importante como porcentaje del PIB.
La población no afiliada llega a 19.510.797 habitantes, que es el 44.1% de la
población total, el régimen subsidiado representa el 25.9%, mientras que el
régimen contributivo llega al 30%, lo que nos permite obtener como población
afiliada el 55.9% de la misma.
Consideremos la representación gráfica de las cifras analizadas:
EVOLUCION DE LA POBLACION AFILIADA EN COLOMBIA 1998 A 2003
01000000020000000300000004000000050000000
1998 1999 2000 2001 2002 2003
AÑOS Total Población Población Afiliada
68
La gráfica simplemente que la brecha en cobertura en salud cada año se
incrementa y sólo se piensa que inyectándole más y más recursos al sistema
se pueden lograr mayores niveles de cobertura descuidando la necesidad de
contar con un adecuado sistema de información y de fortalecer la evaluación y
seguimiento a dichos recursos. Los recursos de la salud son suficientes, lo que
sucede es que son mal administrados.
Estos argumentos son claros y ajustados a la realidad económica del
Departamento del Valle, en donde los recursos de la salud de igual forma
permiten el enriquecimiento de los particulares a través de las ARS, siendo una
de las críticas más comunes el hecho que ellas no aportan nada efectivo al
aseguramiento y que son simples intermediarios que por el contrario lo afectan
de manera directa.
Consideremos a continuación en nivel de aseguramiento en el Valle del Cauca
en las últimas ocho vigencias:
ASEGURAMIENTO EN EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD EN EL DEPARTAMENTO DEL
VALLE
POBLACION AFILIADA
AÑO POBLACION
TOTAL CONTRIBUTIVO % SUBSIDIADO % TOTAL %
SIN SS /VINCULADOS
PP NA * %
1997 3.970.303 1.747.678 44,02% 513.107 12,92% 2.260.785 56,94% 1.709.518 43,06%
1998 4.033.071 1.596.458 39,58% 598.881 14,85% 2.195.339 54,43% 1.837.732 45,57%
1999 4.104.175 1.619.992 39,47% 612.363 14,92% 2.232.355 54,39% 1.872.120 45,62%
2000 4.175.515 1.752.131 41,96% 620.139 14,85% 2.372.270 56,81% 1.803.245 43,19%
2001 4.246.896 1.881.477 44,30% 685.340 16,14% 2.566.817 60,44% 1.680.079 39,56%
2002 4.318.191 2.022.711 46,84% 719.237 16,66% 2.741.948 63,50% 1.576.243 36,50%
2003 4.389.486 2.276.650 51,87% 754.913 17,20% 3.031.563 69,06% 1.357.923 30,94%
2004 4.460.850 1.854.835 41,58% 1.202.383 26,95% 3.057.218 68,53% 1.403.632 31,47% Fuente: Secretaria Departamental de Salud * Sin Seguridad Social, Población Pobre No Asegurada
De acuerdo a las cifras antes mencionadas se pueden establecer los distintos
comportamientos porcentuales de cada régimen con respecto a la población
69
total, para tal efecto se tomaran los datos más recientes pertenecientes a las
últimas cinco vigencias:
POBLACION TOTAL CONTRIBUTIVO SUBSIDIADO POBLAC .POBRE NO
ASEGURADA
2000 4.175.515 1.752.131 620.139 1.803.245
2001 4.246.896 1,71% 1.881.477 7,38% 685.340 10,51% 1.680.079 -6,83%
2002 4.318.191 1,68% 2.022.711 7,51% 719.237 4,95% 1.576.243 -6,18%
2003 4.389.486 1,65% 2.276.650 12,55% 754.913 4,96% 1.357.923 -13,85%
2004 4.460.850 1,63% 1.854.835 -18,53% 1.202.383 59,27% 1.403.632 3,37%
PROMEDIO 1,67% 9,15%
Mientras la población total en el Departamento ha crecido a tasas promedio de
un 1.67% en los últimos cinco años, el régimen contributivo creció hasta el
2003 a una tasa del 9.15% pero en la vigencia 2004 presenta un decrecimiento
del 18.53%. En relación al Régimen subsidiado creció hasta el año 2003 a una
tasa del 6.81% , en la vigencia 2004 presenta un crecimiento muy importante al
llegar al 59.27%, es decir, aumento en el 2004 la cobertura que había logrado
desde el año 1996 hasta el año 2003, lo que compensa el decrecimiento
informado en el régimen contributivo.
Lo antes informado refleja un aumento muy importante de la población afiliada
al régimen subsidiado, pero con el fin de determinar el incremento real con
subsidios plenos, veamos la descomposición de los datos de dicha población
para la vigencia 2004 en donde el incremento llega a un 59.27%:
POBLACION AFILIADA
AÑO
POBLACION TOTAL CONTRIBUTIVO % SUBSIDIADO % TOTAL %
SIN SS /VINCULADOS
PP NA * %
2003 4.389.486 2.276.650 51,87% 754.913 17,20% 3.031.563 69,06% 1.357.923 30,94%
2004 4.460.850 1.854.835 41,58% 1.202.383 26,95% 3.057.218 68,53% 1.403.632 31,47% SUB
PLENO 874.383 72,72% 2.729.218 61,18% 1.731.632 38,82% SUB
PARCIAL 328.000 27,28% 10.73% 1.731.632
Si para el 2004 sólo tomáramos el incremento obtenido para el régimen
subsidiado mediante subsidios plenos, la población total afiliada a dicho
régimen sólo ascendería a 874.383 que es el 72.72% de la población
70
inicialmente informada de 1.202.383, es decir, los subsidios parciales
representaron en el 2004 un 27.28% de la población total afiliada al régimen
subsidiado. Así las cosas, el incremento de esta población respecto de la
vigencia 2003 no fue de 59.27% sino de sólo el 15.83%.
Los subsidios parciales ascendieron en el 2004 a 328.000 que representan el
27% de la población afiliada al régimen subsidiado y al 10.72% de la población
total afiliada a diciembre 31 de 2004. Si para efectos de análisis estos subsidios
parciales se sumaran a la población pobre no asegurada, esta última población
ascendería a 1.731.632 que representarían un 38.82% de la población total del
Departamento en la vigencia 2004.
A pesar de aumentarse la afiliación al Régimen Subsidiado en el 2004, se
disminuye el porcentaje de aseguramiento total de 69.06% en el 2003 a
68.53% en el 2004, esto es un 1.53%, que al descontarle los subsidios
parciales la disminución real es de 7.88%, incidiendo negativamente la
disminución presentada por el Régimen Contributivo de 9.15%, situación que
tiene su origen en la crisis de todo orden por la que atraviesa el País y el
Departamento, agregándole la falta de compromiso social y responsabilidad
laboral de los empresarios al eludir su responsabilidad patronal de garantizar
el aseguramiento al Régimen Contributivo de sus trabajadores , y la falta de
capacidad operativa de los entes territoriales municipales con responsabilidad
de vigilar y garantizar el aseguramiento a este régimen en su jurisdicción .
Si tomáramos los datos históricos desde el año de 1997 hasta el año 2004
tendríamos las siguientes variaciones porcentuales:
Promedio Incremento de la Población Total 1.54% anual
Promedio incremento población afiliada al
Régimen contributivo 0.77% anual
Promedio incremento población afiliada al
Régimen Subsidiado 16.8% anual
71
Promedio Incremento población pobre no
Asegurada -2.2% anual
Mientras la población total ha crecido un 1.54%, el régimen contributivo sólo ha
aumentado su población en un 0.77% mientras que la población pobre no
asegurada sólo logro reducirse en sólo un 2.2% advirtiendo eso sí que para la
vigencia 2004 se presentó un incremento del 3.37%, todo lo cual demuestra el
fracaso en lo referente a la ampliación de cobertura contemplado como meta
en la Ley 100 de 1993 para el Valle del cauca.
Las causas de la reforma fueron la inequidad en los servicios de salud y la
ineficiencia en la gestión de los recursos disponibles para el sector, la
inequidad trata de ser resuelta parcialmente con el aseguramiento de la
población al Régimen Contributivo (para asalariados y trabajadores con
capacidad de pago) o al Régimen Subsidiado (aplicable a la población mas
pobre y vulnerable sin capacidad de pago), La Ley 100 se traza como meta
aseguramiento al 100% para el año 2000, en alguno de estos dos regimenes;
Hoy existe una porcentaje 31,47% sin afiliar esto es 1.403.632, personas en
el Valle del Cauca que están sujetas al beneficio público y su atención será de
acuerdo con su capacidad de pago, en las Instituciones Públicas de Salud, bajo
la figura de Población Pobre no Cubierta con subsidios a la demanda al
sistema, personas sisbenizadas que por su situación socioeconómica han sido
clasificadas en los niveles I y II y ante la falta de recursos para ampliar
cobertura en el Régimen Subsidiado están en la lista de espera.
Veamos la representación gráfica de la evolución de los regimenes contributivo
y subsidiado (incluye subsidios parciales) desde la vigencia 2000 hasta el 2004:
72
EVOLUCION COBERTURA REGIMEN SUBSIDIADO 2000 A 2004
0200000400000600000800000
100000012000001400000
2000 2001 2002 2003 2004
EVOLUCION COBERTURA REGIMEN CONTRIBUTIVO 2000 A 2004
0
500000
1000000
1500000
2000000
2500000
2000 2001 2002 2003 2004
Es notorio como mientras la cobertura del régimen contributivo decreció de
manera importante en el 2004, esto fue compensado con el correspondiente
aumento de cobertura del régimen subsidiado en la misma vigencia.
Un factor fundamental a considerar dentro de la población afiliada al régimen
subsidiado es el de los subsidios parciales y los subsidios plenos
La población Pobre no asegurada venía presentando tasas decrecientes
promedio hasta la vigencia 2003 del 8.95% pero para la vigencia 2004, esta
población presenta un crecimiento del 3.37%, llegando a representar el 31.47%
de la población total del Valle para esa vigencia, lo que evidencia el
73
estancamiento de las condiciones de vida de los vallecaucanos. Consideremos
la representación gráfica de su comportamiento:
EVOLUCION POBLACION POBRE NO ASEGURADA 2000 A 2004
0
500000
1000000
1500000
2000000
2000 2001 2002 2003 2004
Es claro como la tendencia decreciente de la población pobre no asegurada
desde el año 2000 hasta el 2003 se ve interrumpida con el crecimiento de la
misma en la vigencia 2004.
El régimen contributivo representaba para el año 2000 el 41.96% de la
población total, para el 2004 este alcanza el 41.58% de dicho total, mientras
que el régimen subsidiado para el 2000 era el 14.85% para el 2004 es del
26.95%, es decir, presenta un aumento del 11.10% para el período 2000 a
2004 y particularmente en este último año en donde creció respecto del 2003
en un 9.76%, por lo que es fundamental que el mayor nivel de recursos
aplicados a este régimen se vea reflejado en el mejoramiento de la calidad de
vida de los vallecaucanos y no del aumento del Patrimonio de las ARS.
74
8 SUBSIDIOS PARCIALES
De los 328.000 cupos de Subsidios parciales Cali tiene (200.000)
Buenaventura (10.000), Buga (18.000), Palmira (50.000) y Tulúa (50.000).
Según el acuerdo 00267 del 10 de Junio del 2004 , su financiación esta
garantizada con recursos del FOSYGA 50%, Departamento con Rentas
Cedidas 35% y el Municipio con saldos no ejecutados de liquidación, esfuerzo
propio un 15 %, del valor de la UPC - que para Cali es de $ 73.091 y para los
otros Municipios $69.244 en el año 2004.
La distribución de los subsidios parciales por municipio y por ARS a diciembre
de 2004 es como a continuación se detalla:
DISTRIBUCION DE SUBSIDIOS PARCIALES
A DICIEMBRE 31 DE 2004
MUNICIPIO A.R.S No.
CONTRATO
SUBSIDIOS PARCIALES
BUGA CALISALUD GB11 7.194
BUGA CAPRECOM GB12 787
BUGA EMSSANAR
ESS GB13 7.712
BUGA SELVASALUD GB14 2.307
SUBTOTAL 18.000
BUENAVENTURA EMSSANAR
ESS BV16 4.459
BUENAVENTURA COOSALUD BV17 3.491
BUENAVENTURA SELVASALUD BV18 791
BUENAVENTURA CALISALUD BV19 703
BUENAVENTURA SALUDVIDA BV20 556
SUBTOTAL
SUBTOTAL 10.000
PALMIRA SELVASALUD PA08 7.628
PALMIRA SELVASALUD PA08-1 1.707
PALMIRA EMSSANAR
ESS PA07 32.610
PALMIRA EMSSANAR
ESS PA07-1 8055
75
SUBTOTAL 50.000
TULUA CALISALUD TU09 28.573
TULUA EMSSANAR
ESS TU10 21.427
SUBTOTAL 50.000
CALI CALISALUD
EPS CA18-1 27.370
CALI CALISALUD CA23 26.913
CALI CONDOR EPS CA24 990
CALI CONDOR EPS CA24-1 355
CALI COOSALUD CA25 5.197
CALI COOSALUD CA25-1 2.619
CALI EMSSANAR
ESS CA26 44.031
CALI EMSSANAR
ESS CA26-1 30.044
CALI SELVASALUD CA27 911
CALI SELVASALUD CA27-1 554
CALI CAPRECOM CA28 863
CALI SALUDVIDA CA29 153
CALI CALISAUD CA30 20.006
CALI CONDOR EPS CA31 2.958
CALI COOSALUD CA32 3.007
CALI EMSSANAR
ESS CA33 15.011
CALI SELVASALUD CA34 10.009
CALI CAPRECOM CA35 2.006
CALI SALUDVIDA CA36 7.003
SUBTOTAL 200.000
TOTAL SUBSIDIOS PARCIALES 328.000
La distribución por ARS es la siguiente:
SUBSIDIOS PARCIALES A DICIEMBRE DE 2004 RESUMEN POR ARS
EMSSANAR 163.349 49,8% CALISALUD 110.759 33,8% SELVASALUD 23.907 7,3% COOSALUD 14.314 4,4% SALUDVIDA 7.712 2,4% CONDOR EPS 4.303 1,3% CAPRECOM 3.656 1,1% TOTAL 328.000 100%
76
La ARS EMSSANAR posee casi el 50% de los subsidios parciales asignados
en el departamento del Valle, seguida por CALISALUD con un 33.8% de los
mismos, lo que señala la concentración de estos recursos en las ARS de mayor
influencia en el departamento.
Los Municipios categoría especial son financiados 40% FOSYGA y 60% ente
Territorial para los demás 2, 3 y 4 50% FOSYGA y 50% entidad territorial,
debiéndose garantizar hasta el 31 de marzo del 2008. El Departamento
cofinancia a : Cali 60.000 afiliados con el 60%, Buga 18.000 afiliados con el
35%, Buenaventura 10.000 afiliados con el 35%, Tulúa 50.000 afiliados con el
35% y Palmira 50.000 afiliados con el 40%.
Las personas que acceden al esquema de subsidios parciales, pueden ser del
II y III nivel del SISBEN, con derecho a recibir los beneficios del POS-S:
Atención integral de enfermedades de alto costo según lo señalado en los
literales C numeral 5 y D numeral 1o del articulo primero del acuerdo 072 del
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud CNSSS28. Atención integral en
traumatología y ortopedia, incluida la rehabilitación física necesaria en estos
casos, conforme lo establecido en el literal C numeral 3 y 4 del articulo
primero; para atención ambulatoria en el segundo y tercer nivel de atención
los procedimientos serán los contemplados en el articulo 68 de la Resolución
5261 de 1994. Atención integral del embarazo, parto y puerperio y sus
complicaciones con servicios de cualquier complejidad. Atención integral al
menor de un año en cualquier nivel de complejidad para toda enfermedad o
afección de cualquier etiología. Los medicamentos incluidos en el Acuerdo 228
que sean formulados como parte de la atención ambulatorios de primer nivel
de complejidad cubiertas por el Régimen Subsidiado, siempre y cuando haya
sido prescrito por un profesional de la salud de primer nivel de la red pública,
prescripción que debe ser verificable en la respectiva historia clínica.
28 CNSSS Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud
77
Los subsidios parciales dan la oportunidad a las personas priorizadas, de
acceder a un plan de beneficios parcial que representa un 25% del Plan de
beneficios del Régimen Subsidiado del Acuerdo 072, un 50% del Plan de
Beneficios del Régimen Contributivo Resolución 5261. Los Municipios entran a
cofinanciar competencias de mayor complejidad según el plan de beneficios y
de paso se les reduce el per cápita de la Población Pobre No Asegurada en un
40 %.
Cubren enfermedades de alto costo, pero el sufrirlas no es prioridad para
acceder a los cupos y por el contrario le resta recursos a la población pobre
no asegurada. Segmentándoles el acceso porque con los subsidios parciales
se ha creado otra forma de acceder a los recursos, profundizando la
inequidad, al entrar al sistema con beneficios mas limitados. Las madres
embarazadas luego del parto se convierten en vinculadas, situación similar
los niños cundo cumplen un año; urge un estudio costo efectividad para
establecer, el porcentaje de afiliados de alto costo vs. los recursos pagados por
esta población y los eventos tratados, para calcular así el riesgo de los
recursos y la efectividad de la atención, analizando estadísticamente si el
Departamento presenta disminución en la demanda de atención (Tutelas) para
el alto costo o si por el contrario aumenta.
Las ARS tienen la facultad de contratar la prestación de servicios del nivel 2 de
complejidad con las IPS de la región, situación que afecta al usuario sin tener
en cuenta la situación económica, como sucede en Tulúa en donde se contrata
con el Hospital san José de Buga cuando el más cercano es el Rubén cruz
Vélez.
78
9 CALCULO INTERMEDIACION DE LAS ARS
Para efectos de ilustración se presenta a continuación el cálculo de cómo
afectó el aseguramiento la intermediación estimada obtenida por las ARS en
las vigencias 2003 y 2004 de acuerdo a los datos suministrados por la
Secretaría de Salud Departamental:
CALCULO DISTRIBUCION UPC E IMPACTO DE LA INTERMEDIACION DE
LAS ARS VIGENCIA ANALIZADA: 2003
VALOR UPC 180.622,80
POBLACION SUBSIDIADA DETALLE DISTRIBUCION UPC PORCENTAJE
DISTRIBUCION VALOR
DISTRIBUCION 754.913
PROM. Y PREV. MUNICIPOS 4,01% 7.243 5.467.815.443
ADMINISTRACION ARS 8,00% 14.450 10.908.359.985
PROM. Y PREV. ARS 5,99% 10.819 8.167.634.539
RECURSOS PARA LA SALUD 82,00% 148.111 111.810.689.849
TOTAL 100,00% 180.623 136.354.499.816
136.354.499.816
GLOSAS EFECTUADAS EN PROM. Y PREV. (%) 5% 9.031 6.817.724.991
VALOR ESTIMADO DE INTERMEDIACION (ADMON + GLOSAS) 14.985.359.530
AMPLIACION DE COBERTURA A LOGRAR CON DICHO MARGEN 82.965
2% 3.612 2.727.089.996
SI SE ASUMIERA LA ADMON A TRAVES DEL ENTE TERRITORIAL CON UN COSTO DE SOLO EL 2%
AHORRO OBTENIDO PARA AMPLIACION DE COBERTURA 12.258.269.533
EQUIVALENCIA EN AMPLIACION 67.867
79
REGIMEN SUBSIDIADO DEPARTAMENTO DEL VALLE
CALCULO DISTRIBUCION UPC Y BENEFICIOS PARA LAS ARS
VIGENCIA ANALIZADA: 2004
VALOR UPC 192.344,40
DETALLE DISTRIBUCION UPC PORCENTAJE DISTRIBUCION
VALOR DISTRIBUCION
POBLACION SUBSIDIADA
subsidios plenos 873.862
subsidios parciales 328.000
Total población 1.201.862
PROM. Y PREV. MUNICIPOS 4,01% 7.713 6.740.106.729
ADMINISTRACION ARS 8,00% 15.388 15.325.111.526
PROM. Y PREV. ARS 5,99% 11.521 10.068.139.478
RECURSOS PARA LA SALUD 82,00% 157.722 159.430.536.340
TOTAL 100,00% 192.344 191.563.894.073
191.563.894.073
GLOSAS EFECTUADAS EN PROM. Y PREV. (%)
5% 9.617 11.558.571.264
VALOR ESTIMADO DE INTERMEDIACION (ADMÓN + GLOSAS) 21.626.710.742
AMPLIACION DE COBERTURA A LOGRAR CON DICHO MARGEN 112.437
2% 3.847 4.623.428.505
SI SE ASUMIERA LA ADMON A TRAVES DEL ENTE TERRITORIAL CON UN COSTO DE SOLO EL 2%
AHORRO OBTENIDO PARA AMPLIACION DE COBERTURA 17.003.282.236
EQUIVALENCIA EN AMPLIACION 88.400
La intermediación estimada obtenida por las ARS asciende a $21.626 millones
de pesos incluyendo el porcentaje de las glosas que ellas realizan a las IPS
permanentemente, lo que hubiese permitido ampliar la cobertura en 112.437
nuevos cupos que representa un 21% de la población subsidiada del Municipio
de Cali. Si restamos el valor que se propone pagar a los entes territoriales, se
80
obtendría un ahorro entre las dos propuestas de cerca de $17.003 millones que
permitiría la ampliación de cobertura en 88.400 cupos que significa un 16.5%
de la población subsidiada de Cali.
Si realizáramos la sumatoria de la ampliación que se hubiese logrado con los
recursos que se ahorraría en caso de la no existencia de la intermediación de
las ARS para las vigencias 2003 y 2004 únicamente, se llegaría a 156.267
nuevos cupos que habrían permitido cubrir el 3.5% de la población total del
valle en la vigencia 2004.
Durante el año 2004, empresas como Saludcoop, Salud Total, Colsanitas, Su
salud Medicina prepagada, empresas del sector salud en el Régimen
Contributivo ocuparon los puestos, 10, 74, 78 y 80 respectivamente dentro de
las 100 empresas mas grandes del país, generando rendimientos a sus
patrimonios por encima del sector financiero a costas del mercado de la salud
de los colombianos, porque cuando se trata de procedimientos costosos el
paciente se ve en la penosa situación de la tramitología, teniendo que acudir
en muchos casos a la tutela para exigir un derecho que el Estado debe
garantizarle y sin rogar como esta sucediendo, porque se busca evadir
responsabilidades, deteriorando la salud y la vida de los pacientes, hoy
puestos en la condición de clientes.
Con respecto a las glosas que las ARS aplican a las IPS se ha logrado
establecer que sus montos son importantes e incluso como se mencionó,
existen casos como el del municipio de Candelaria en donde en la minuta del
contrato realizado entre la ARS y la IPS, que envían las ARS para las firmas de
los Directores de las IPS, contempla que la IPS será solidaria por las Glosas
que el ente territorial le realice a las ARS por carnés no entregados cuando la
responsabilidad absoluta es de estas últimas demostrando el interés ávido de
enriquecerse con los recursos de la Salud. Los recursos Glosados por las ARS
deberían necesariamente regresar al FONDO LOCAL DE SALUD, de acuerdo
a lo establecido en el artículo 5º del Decreto 3260 de octubre 7 de 2004 y en
81
tal sentido se observó durante el estudio realizado que algunos secretarios de
salud municipales han informado a las ARS que los recursos que no ejecuten
dentro del 5.99% de Promoción y prevención deberán ser reintegrados a las
Direcciones locales de salud o serán descontados de los próximos pagos en
las liquidaciones que deben efectuarse a los contratos en cumplimiento del
artículo 60 de la Ley 80 de 1993, además del hecho que esta medida de cobro
se debe realizar de manera retroactiva desde el año 2001, para efectos de
recuperar recursos muy importantes para las ampliaciones de cobertura y lo
cual sentaría un verdadero precedente en relación con el cumplimiento de las
competencias asignadas por la Ley a las administradoras del régimen
subsidiado.
Para efectos ilustrativos se cita las glosas efectuadas a las IPS de los
municipios de Tulúa y Candelaria:
ANALISIS GLOSAS EFECTUADAS POR LAS ARS MUNICIPIO DE TULUA
IPS: RUBEN CRUZ VELEZ PERIODO: ABRIL 1/2004 A MARZO 31 DE 2005
ARS VALOR GLOSA CAFESALUD 25.833.397 CALISALUD 17.126.238 CAPRECOM 7.118.710 EMSSANAR 0 TOTAL 50.078.345
ANALISIS GLOSAS EFECTUADAS POR LAS ARS MUNICIPIO DE CANDELARIA
IPS: HOSPITAL LOCAL DE CANDELARIA
GLOSAS EFECTUADAS
ARS 2003 2004 HUMANA VIVIR 184.970 1.114.409 EMSSANAR 512.550 996.511 SELVA SALUD 161.500 777.960 TOTAL 859.020 2.888.880
82
Es claro que si la medida se realizará de carácter retroactivo para todas las IPS
del Departamento el monto de los recursos sería bien importante para lograr
aplicar dichos montos a mayores niveles de cobertura.
Según el articulo 5º del Decreto 3260 de Octubre 7 de 2004” por el cual se
adoptan medidas para optimizar el flujo de recursos en el S.G.S.S.S.” numeral
5º, la entidad territorial continua con la obligación de efectuar la interventoría al
contrato suscrito con la ARS, y verificar el comportamiento de las novedades
que afectan la ejecución financiera del contrato, en el evento en que las
novedades del contrato determinen saldos a favor de la entidad territorial estos
deberán ser girados por la ARS directamente al fondo de salud de la
respectiva entidad territorial contratante
El Decreto 050 de enero 13 del 2003 “por el cual se adoptan unas medidas
para optimizar el flujo financiero de los recursos del régimen subsidiado del
SGSSS y se dictan otras disposiciones”, en su artículo 16. Recursos de la
liquidación de los contratos del Régimen Subsidiado, establece que los
excedentes de los recursos del FOSYGA, en la liquidación, deberán ser
girados por las entidades territoriales y las ARS a la sub cuenta del FOSYGA,
dentro de los 10 días después de ejecutoriada el acta so pena que se causen
intereses moratorios y se adelanten las acciones disciplinarias, administrativas,
fiscales y penales a que hubiere lugar. El FOSYGA deberá informar a la
Superintendencia Nacional de Salud sobre el incumplimiento por parte de las
ARS, en ese caso deberá informarse al ente territorial
De los recursos que deben destinarse para las actividades de Promoción y
Prevención en el régimen subsidiado, el 4.01% son administrados directamente
por el Municipio, quien contrata con la IPS pública, al hacerse la interventoría
se observa que no se cumple con el 100% de las actividades contratadas, de
esto se glosa un porcentaje importante, así mismo del análisis del 5.99 % que
administran las ARS y que son contratados con la IPS pública por capitación o
por evento, igual se glosan, motivo por el cual en el proceso interventor el ente
83
territorial municipal le exige a la ARS el reintegro de estos recursos teniendo
en cuenta que el Decreto 050 de Enero 13 de 2003, establece que los recursos
no ejecutados deben reintegrarse al fondo local de salud.
10 DE LA BASE DE DATOS DEL SISBEN
Uno de los instrumentos mas efectivos para el ejercicio de control, es la
correcta aplicación del Sistema de identificación de beneficiarios SISBEN y
su actualización, ya que a través de su desarrollo es posible detectar la
población realmente mas pobre y vulnerable y aquella empleada, bajo cualquier
esquema laboral, así mismo permite detectar a los trabajadores independientes
con capacidad de pago o sin ella, Su éxito depende como instrumento de la
calidad y confiabilidad de la recolección de información, Por ello, un buen
esfuerzo para el SISBEN, representa un gran resultado para el conjunto de
acciones sobre el sistema, comprobándose que en el Valle del Cauca, cuando
se inició el proceso del aseguramiento y el Departamento fue EPS transitoria,
en el caso especifico del Municipio de Guadalajara de Buga, se aseguraron en
el Régimen Subsidiado una gran cantidad de personas que al cruzar con la
base de datos del Sisben no cumplen con los requisitos para el aseguramiento
por estar en niveles superiores al I y II del mismo.
Es entendible como los afiliados al Régimen subsidiado son inferiores a la
población sisbenizada, ya que el SISBEN se inicia en el año 1995, es decir, con
anterioridad al régimen subsidiado que se implementa en el año 1996 y la
diferencia en las cifras de registrados en ambas bases de datos es el reflejo de
la incapacidad del Estado de asegurar cada día más a la población pobre no
asegurada como fue la principal causa del surgimiento del régimen subsidiado
pero que a la fecha no se ha logrado y antes por el contrario la brecha entre la
población pobre no asegurada y los asegurados cada día es mayor.
84
A diciembre 31 de 2004 la población sisbenizada era de 1.428.367 sin incluir la
población correspondiente al Municipio de Cali, según datos suministrados por
la Secretaría de Salud Departamental, que comparado con la población
vinculada al régimen subsidiado de 665.750 refleja una diferencia de 762.617
que representa la población no cubierta por aseguramiento a dicha fecha.
El municipio de Cali a pesar de estar certificado y descentralizado para el
manejo de la salud, debe suministrar la información a la secretaría de Salud
Departamental para su vigilancia, control y especialmente cuando se trata de
asignar recursos escasos. A Febrero de 2005, la población sisbenizada del
Municipio era de 1.504.497 cuando la población adscrita al régimen subsidiado
era de 536.112, es decir, se presenta una diferencia de 968.385 que
igualmente refleja la brecha entre los que se encuentra bajo algún régimen de
aseguramiento y la población no asegurada.
85
11 SISTEMA DE PAGOS DEL REGIMEN SUBSIDIADO
Uno de los problemas estructurales del régimen subsidiado es el de la tardanza
en los pagos y en este aspecto hay múltiples acusaciones, los Hospitales
públicos que acusan a las ARS de financiarse con lo adeudado a dicho sector,
las ARS que nombran a los entes territoriales de la tardanza en los pagos, pero
ello simplemente es un reflejo del manejo del sistema de la salud en Colombia.
Las moras legales del Sistema General de Participaciones (SGP)29 y del
Fosyga es el principal generador de las mismas, lo que obliga a los Municipios
con sus ahorros a financiar el resto de los pagos.
Más de 800 municipios presentan una mora de algún valor, lo cual es normal si
se tiene en cuenta que cada municipio tiene más de 3 contratos anuales con
las ARS, los cuales deben seguir un dispendioso proceso de ejecución con
interventoría y liquidación; sin embargo, la deuda consolidada cada año no
llega, como se mostró, sino al 5% de la inversión en promedio.
Contrario a lo que se dice, ese 5% de los recursos en caja no se desvía, no se
retiene o no se lo “roban”, sino que sirve para apalancar el flujo de recursos y
cubrir así las moras en giros del SGP y del Fosyga.
A julio de 2004 el estado de cartera de las ARS con las IPS y de los entes
territoriales con las ARS en el Departamento es como a continuación se detalla:
DEPARTAMENTO DEL VALLE DEL CAUCA
ESTADO DE CARTERA A JULIO DE 2004 (millones)
����������������� ��� ������ ������������������������������������
���������������� ������ ������������������������������������
DIFERENCIA ������������������������������������
Fuente: Secretaria Departamental de Salud.
29 SGP Sistema General de Participaciones
86
La cartera que adeudan las ARS con las IPS es mayor en 10.000 millones de
pesos respecto de la cartera que los municipios le adeudan a las ARS lo que
demuestra que a nivel estructural de la salud, las ARS se financian con los
recursos de los hospitales del Departamento que de por sí atraviesan serias
dificultades económicas, por lo que ni siquiera en este campo se observan los
beneficios de las ARS en favorecimiento de la salud del Departamento.
La cartera de los hospitales públicos a nivel nacional con las ARS para el año
2001 tenía la siguiente conformación:
�������������� ����������������������� ������������������ ���������������� ����������������������� ������������������ ���������������� ����������������������� ������������������ ���������������� ����������������������� ������������������ ��
�� ���!�"����#�$�$&%�� ���!�"����#�$�$&%�� ���!�"����#�$�$&%�� ���!�"����#�$�$&%
�� (CIFRAS EN MILES DE MILLONES DE PESOS)
��� ��� �� ���� ��� ��
��������
����� �
����
�����
����
���������
����
�����
����
���������
�� ��������
� ����
�� � � � � � � UNO 71.823 44.323 85.267 12.287 4.957 11.679 3.821 234.157 DOS 53.717 35.422 97.813 15.505 8.460 19.574 6.861 237.352 TRES 36.354 22.406 90.368 29.823 9.922 45.715 20.713 255.301 � ���� 161.894 102.151 273.448 57.615 23.339 76.967 31.394 726.808
El nivel de cartera es tan importante a nivel nacional que se demuestra
claramente como las ARS se financian y se enriquecen con los recursos de la
salud. Las Glosas a nivel nacional representan el 4.32% de la totalidad de la
cartera de los hospitales públicos en Colombia, lo que ratifica el cálculo
realizado de la estimación de la intermediación de las ARS y su impacto en el
aseguramiento a nivel nacional y regional.
87
El Decreto 050 del año 2003, creado para acelerar el flujo de recursos, le dio
una serie de gabelas a las ARS respecto de las IPS. Es así que las IPS deben
prestar los servicios de salud erogando sus costos por adelantado, pero el
trámite de reconocimiento y pago de las facturas demora legalmente no menos
de 60 días, y por lo tanto la recuperación de los costos dura dos meses. Incluso
una vez aceptadas las facturas, las ARS negocian los pagos a las IPS a 30 y
60 días adicionales, en conclusión el cobro de las facturas dura más de 60 días
y por lo tanto la recuperación de los costos duran más de dos meses. Lo
expuesto permite deducir que los hospitales deben contar con un capital de
trabajo libre para financiar su funcionamiento durante por los menos dos
meses, pero si nos detenemos a pensar que las IPS atraviesan serias
dificultades económicas, todo parece indicar que ese desfase es cubierto con
los recursos de los “subsidios a la oferta” durante el tiempo que tardan las ARS
para la cancelación de la facturación realizada previa deducción de las
importantes glosas que realizan y que quedan en poder de las ARS.
Si se tratara de que la salud fuera un negocio financiero se puede afirmar que
las IPS le prestan recursos a las ARS, es decir, no son las ARS las que le
adelantan dinero a las IPS sino que las IPS apalancan el sistema financiando a
las ARS.
Un factor que no se puede desconocer y que afecta el funcionamiento del
sistema en el país es el relacionado con la tardanza del giro de los recursos del
FOSYGA lo que obliga a los municipios a financiarlo temporalmente con sus
recursos propios. Se comprobó que FISALUD, administrador fiduciario del
FOSYGA, gira los recursos tardíamente, afectando el flujo de los recursos en
los fondos locales de salud, tal es el caso del Municipio de Tulúa que
solamente recibió los recursos del año 2004 en mayo del 2005, cuando los
contratos debían estar en proceso de liquidación, produciendo un impacto
altamente negativo en el flujo de caja de los entes territoriales.
88
La red del flujo de recursos es tardía, afecta directamente la oportunidad de los
recursos de la salud y favorece eminentemente al sector financiero en
detrimento de la calidad de vida de las clases más desfavorecidas. El Ministerio
de Planeación a través de los CONPES30 establece el monto de los recursos a
girar para el régimen subsidiado generando la disponibilidad presupuestal
respectiva, lo que es comunicado al Ministerio de Protección Social definiendo
la disponibilidad por Municipio y de allí se giran los recursos al FOSYGA quien
a través de su administrador fiduciario, FISALUD, “demora” el giro de los
recursos al ente territorial, este a su vez le cancela a las ARS de acuerdo a la
contratación realizada para atención a un número determinado de afiliados al
régimen y finalmente estas proceden a pagar a las IPS los valores facturados
con tiempos tardíos en los mismos como se explico anteriormente.
La red de pagos posee muchos “eslabones innecesarios” que afectan la
oportunidad del flujo de recursos del sistema, cuando esta podría reducirse
eliminando pasos como los de FISALUD y el de la existencia de las ARS, que
sólo encarece el proceso a través de sus márgenes de intermediación que son
bastante elevados, si se considera el volumen de recursos que maneja
FISALUD a nivel nacional y los de las ARS. Si los recursos fueran girados
directamente del FOSYGA a los Municipios quienes a su vez fueran los
administradores del régimen subsidiado a tasas mucho más bajas y de allí se
giraran los recursos a las IPS, la oportunidad del flujo de recursos aumentaría
notoriamente así como el monto de los recursos inmersos en el sistema.
30 CONPES Consejo Nacional de la Política Económica y Social
89
12 SALUD PÚBLICA – PLAN DE ATENCION BASICA PAB
Colombia avanza en la implementación de las políticas relacionadas con el
modelo de salud a través de los planes de beneficios, el Plan de Atención
Básica (PAB), el Plan Obligatorio de Salud (POS) y el Plan de Atención a
Riesgos Profesionales (PARP) prioritariamente, pero estos planes no se
articulan en el nivel operativo. Las evaluaciones no están midiendo los
resultados de los diversos planes en relación con las metas de salud pública
establecidas en los ámbitos nacional y local, y si lo hacen se quedan en
estudios técnicos interesantes sin aplicabilidad, como consecuencia de la
conformación política de las administraciones, perdiéndose ese esfuerzo
intelectual y financiero , ante la excesiva rotación de los servidores públicos
encargados en las áreas de salud, especialmente en los Municipios en donde
se califican y cualifican y en quienes el Estado ha invertido financieramente en
su formación profesional, y luego salen de las administraciones por cambio de
gobierno, producto de nuestra democracia, para darle paso al nuevo, con
otros intereses, desconociéndose en muchas ocasiones las capacidades
profesionales de los funcionarios que están dispuestos a colaborar en la
implementación y ajustes en las políticas para la salud y en especial para la
Salud Pública, que requiere de la experticia y conocimientos técnicos
científicos.
Entendido el PAB como un “conjunto de actividades, intervenciones y
procedimientos, de promoción de la salud, prevención de la enfermedad,
vigilancia epidemiológica y control de factores de riesgo dirigidos a la
colectividad” se constituye en el plan de beneficios de mayor impacto para la
salud pública. Contiene unas características específicas que lo convierten en
un plan territorial de responsabilidad estatal en su formulación, ejecución y
evaluación. Busca garantizar como lo establece el PAB Departamental 2004-
2007 de la actual administración Departamental, un entorno sano, orientar y
coordinar a la población para el mantenimiento de la salud, la prevención de la
90
enfermedad, conocimiento sobre el uso de otros planes, esto es, derechos y
deberes de los ciudadanos.
Sus acciones deben tener en cuenta criterios de cumplimiento de metas de
salud públicas nacionales y /o territoriales, el impacto sobre las causas de
enfermedad o muerte que representen mayor perdida de años de vida
saludables o que son de riesgo para la colectividad, aquellas que generan
externalidades positivas focalizadas para la población más vulnerable.
La estrategia de atención primaria en el nuevo SGSSS quedó ligada con el
PAB y con las políticas de promoción de la salud, orientadas hacia la salud
colectiva, buscan generar desarrollo que contribuyan a fomentar en la
población culturas de la salud que promuevan políticas públicas favorables,
desarrollo de habilidades personales, entornos y ambientes propicios a la
salud, y el compromiso de los trabajadores de la salud en su red de
prestadores para generar procesos que reorienten los servicios de salud hacia
estos componentes.
La atención primaria en salud tiene vínculos con la promoción de la salud y la
salud publica, en la promoción su énfasis es la prevención primordial y
primaria, salud pública es la ciencia y el arte de promover la salud, prevenir las
enfermedades y prolongar la vida a través de los esfuerzos organizados de la
sociedad.
Los recursos de salud publica del SGP31 son de destinación especifica para
financiar los gastos necesarios para el cumplimiento de las funciones técnicas y
operativas exclusivas de salud pública, que incluye, contratación de servicios,
adquisición de equipos, adquisición de software, adquisición de insumos
críticos y reactivos para el laboratorio de salud pública, viáticos y gastos de
viaje, capacitación, y desarrollo del talento humano de planta, combustibles y
31 SGP Sistema General de Participaciones
91
lubricantes, mantenimiento, adquisición de papelería y útiles de escritorio,
fletes y gastos de transporte.
El talento humano dedicado exclusivamente a la prestación de servicios de
salud pública, en los componentes de promoción de la salud, prevención de la
enfermedad, vigilancia en salud pública, inspección, vigilancia pueden ser
cancelados con recursos del SGP.
El Plan de Atención o PAB que desarrolla la Nación, los Departamentos y los
Municipios, buscan obtener beneficios colectivos e individuales para
promocionar estilos de vida saludables, y prevenir enfermedades, también hace
que el Estado actué con prontitud en caso que pongan en peligro la salud de la
comunidad.
Los recursos de Salud pública girados a los Municipios y el Departamento por
Sistema General de Participaciones deben aplicarse en acciones definidas
como prioritarias por el Ministerio de Protección Social y en cumplimiento de
las competencias relacionadas en el numeral 3 del artículo 43 y 44 y en lo
pertinente del artículo 45 de la Ley 715 relacionadas a continuación, tal como lo
establece las directrices dadas en la circular 018 del 18 de febrero del 2004:
Reducción de enfermedades inmunoprevenibles prevalentes de la infancia y la
mortalidad infantil. - Implementación de la política de salud sexual y
reproductiva. Prevención y control de enfermedades transmitidas por vectores.
- Promoción y estilos de vida saludables para la promoción y control de
enfermedades crónicas. Fortalecimiento del plan nacional de alimentación y
nutrición. - Reducción el impacto de la salud en la violencia e implementación
de políticas de salud mental y de reducción del consumo de sustancias
Psicoactivas.
Los Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud, dirigen la elaboración
del Plan de Atención Básica en su jurisdicción, lo avala antes del 30 de marzo
92
del 2004, para incorporarlo al Plan de Desarrollo Territorial y así cada año
con el Plan Operativo Anual antes de finalizar el primer trimestre de la vigencia
correspondiente. Las direcciones departamentales de salud deberán brindar
asistencia técnica y realizar monitoreo sobre la conformación y operación de
los Consejos Municipales de Seguridad Social en Salud, así como para la
concertación, formulación y presentación de los Planes estratégico y operativos
del PAB; para la vigencia 2004, existieron limitantes, como consecuencia de la
reorganización interna de la Secretaria de Salud, los Municipios debieron
desplazarse hasta la Gobernación ante la necesidad de asesoría porque en un
90% los servidores públicos apenas ingresaban a la Administración por cambio
de administración municipal y ante las deficiencias en la logística en el
Departamento para el desplazamiento.
El PAB incluyó grupos étnicos legalmente reconocidos para orientar las
acciones a realizar teniendo en cuenta con cuatro etnias indígenas: Chamies,
Paeces, Wounan y Siapidara para una población total de 11.233 personas así
mismo la población afro- descendiente predominante en el litoral pacifico
numerosa y sin cuantificar.
Para el seguimiento y control, el Departamento presentó a la Dirección
General de Salud Pública del Ministerio de la Protección Social, en la fecha
establecida el plan estratégico del PAB 2004-2007 ( Solo en el 2004), el Plan
Anual Operativo del PAB de la vigencia correspondiente, los certificados de
aprobación de cada uno de los planes emitidos por el CTSSS32, relación de
Municipios que cuentan con PAB aprobado e informe de evaluación de los
mismos, así mismo evaluación del PAB Departamental de la vigencia que
terminó.
Uno de los requisitos para la elaboración del Plan de Atención Básica tanto
Departamental como Municipal es el contar con un perfil epidemiológico, el cual 32 CTSSS Consejo Territorial de Seguridad Social en Salud
93
permite priorizar las acciones a desarrollar en un periodo de tiempo, al analizar
la conformación del mismo en el Departamento para el 2003 y 2004 se
comprueba su elaboración con los Registros Individuales de Prestación de
Servicios (RIPS) reportados por las IPS Públicas mas el Régimen
Subsidiado, sin los reportes del Régimen Contributivo que a diciembre del
2003 contaba con una población de 2.276.859 , si tenemos en cuenta la
población del Valle del Cauca según DANE33 de 4.389.486 este perfil se
construye con los reportes de 2.112.627 habitantes Población no asegurada
mas Régimen Subsidiado, esto es un 48.12% del total de la población luego
los indicadores son inexactos porque no tiene en cuenta el 100% de los actores
involucrados aportando a las estadísticas. Para la aplicación de los recursos
en salud los entes territoriales deben conocer su perfil epidemiológico.
Con la aparición de los nuevos actores en salud, EPS Y ARS, al no contar con
un verdaderas Direcciones Locales de Salud y ante la excesiva rotación de los
servidores públicos del sector, descuidaron la estrategia de promoción y
prevención en salud y no han actuado coordinada ni integradamente con los
demás actores, para mejorar la calidad de vida de quienes ahora son sus
clientes y que como ya se mencionó le han producido enormes ganancias a
las empresas que comercian con la salud, comprobándose incumplimiento de
las actividades de Promoción y Prevención que generan en el mediano plazo
tratamientos curativos y de recuperación de la salud con altos costos pero con
impactos deficientes.
Veamos la información correspondiente al perfil epidemiológico para el
Departamento del Valle a Diciembre de 2004:
33 DANE Departamento Administrativo Nacional de Estadistica
94
NÚMERO Y PORCENTAJE DE MUERTES SEGÚN GRUPOS DE CAUSAS, VALLE DEL CAUCA, AÑO 2003
CAUSAS DE MORTALIDAD No. % TRANSMISIBLES, MATERNAS, DE LA NUTRICIÓN Y PERINATALES Enfermedades Infecciosas Y Parasitarias 983 4,20% Infecciones Respiratorias Agudas 729 3,10% Afecciones Perinatales 427 1,80% Anomalías Congénitas 321 1,40% Deficiencias De La Nutrición 267 1,10% Enfermedades Materna 39 0,20% SUBTOTAL 2766 11,80% NO TRANSMISIBLES Enfermedades cardiovasculares 6318 27,10% Neoplasias malignas 3494 15,00% Enfermedades respiratorias crónicas 1335 5,70% Enfermedades digestivas 905 3,90% Diabetes mellitas 864 3,70% Enfermedades aparato genitourinario 323 1,40% Enfermedades del aparato genitourinario 140 0,60% Enfermedades neuropsiquiatricas 140 0,60% Enfermedades muscoesqueletic 96 0,40% Otras enfermedades endocrinas 103 0,40% Enfermedades de la piel 74 0,30% Otras neoplasias 71 0,30% SUBTOTAL 13863 59,40% LESIONES Lesiones intencionales 4994 21,40% Lesiones no intencionales 1126 4,80% SUBTOTAL 6120 26,20% MAL DEFINIDAS 586 2,51% TOTAL 23335 100,00% Fuente: Registro individual de defunción , Unidad de Sistemas de Información, Secretaría Departamental de Salud
Dentro del grupo de causas de mortalidad sobresale la correspondiente a las
enfermedades cardiovasculares, seguido de las muertes por lesiones
intencionales y las Neoplasias malignas. Consideremos a continuación las
tendencias de mortalidad de los principales problemas entre las vigencias
2003 y 2004:
2003 2004 Indicador Casos Tasa Casos Tasa
Tasa mortalidad infantil (x1000 N.V) 859 10,5 851 10,4 Tasa mortalidad < 5 años ( x100000) 1138 276,5 1042 247,5 Tasa de mortalidad por EDA en < 5 años (x 100000) 34 8,3 33 7,8 Tasa Mortalidad materna x 100000 N.V 44 53,8 49 59,9
95
Tasa mortalidad cáncer de cerviz >20 años (x100000) 167 11,4 196 13,3 Tasa Mortalidad por neumonía en < 5 años x 100000 36 8,7 53 12,5 Tasa Mortalidad por meningitis en < 5 años x 100000 17 4,1 16 4,3 Tasa Mortalidad por Hepatitis B x 100000 7 0,2 7 0,2 Tasa Mortalidad por dengue hemorrágico x 100000 10 0,2 5 0,1 Tasa de infección perinatal por VIH ** x 100000 N.V 86 1,1 47 0,6 Tasa de incidencia de Sifilis congénita x 1000 N.V 226 2,8 234 2,9 Tasa de Incidencia de VIH/SIDA 1033 23,8 825 18,7
Fuente: Secretaria Salud Departamental
Se observa un pequeño decrecimiento de algunas tasas de mortalidad entre las
vigencias 2003 al 2004, especialmente la de mortalidad infantil, la tasa de
mortalidad menor a 5 años y la tasa de incidencia del VIH/SIDA. Entretanto las
tasas correspondientes a la tasa de mortalidad cáncer de cerviz, de neumonía
reflejan un aumento en dichas tasas.
Las primeras causas de mortalidad en la vigencia 2004 son como a
continuación se detalla:
SITUACION DE LA MORTALIDAD , VIGENCIA 2004
Fuente: Secretaria Salud Departamental
Causas No. De Casos
%Tasa X 100000 Hbtes
X95 AG RESIO N CO N DISPARO DE O TRAS ARM AS DE FUEG O , Y LAS NO ESPECIFICADAS 3767 16,7 84I21 INFARTO AG UDO DEL M IO CARDIO 1491 6,6 33J44 O TRAS ENFERM EDADES PULM O NARES O BSTRUCTIVAS CRO NICAS 912 4,1 20
I11 ENFERM EDAD CARDIACA HIPERTENSIVA 709 3,1 16J18 NEUM O NIA, O RG ANISM O NO ESPECIFICADO 684 3,0 15
E14 DIABETES M ELLITUS, NO ESPECIFICADA 673 3,0 15I67 O TRAS ENFERM EDADES CEREBRO VASCULARES 613 2,7 14I10 HIPERTENSIO N ESENCIAL (PRIM ARIA) 530 2,4 12C16 TUM O R M ALIG NO DEL ESTO M AG O 488 2,2 11C34 TUM O R M ALIG NO DE LO S BRO NQ UIO S Y DEL PULM O N 474 2,1 11
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Es claro fundamentalmente que la muerte por armas de fuego es la que
participa con mayor porcentaje (3.767 casos, 16./%), seguido con el infarto
agudo del miocardio (1.491 casos, 16.7%). Estas cifras llaman a la reflexión
sobre el impacto real de los recursos aplicados ya que algunas tasas de
mortalidad se han aumentado, así como los recursos invertidos en salud
pública.
Finalmente consideremos las cifras correspondientes a las tasa de morbilidad
en la vigencia 2004:
Eventos notificados a través del SIVIGILA, año 2004.
Fuente: Secretaria Salud Departamental
Evento notificado Casos Tasa VARICELA 4815 107,9 DENGUE CLÁSICO 1773 39,7 INTOXICACIÓN POR ALIMENTOS Y POR AGUA (BROTE) 706 15,8 TUBERCULOSIS PULMONAR 1309 29,3 HEPATITIS A 648 14,5 MALARIA VIVAX 4169 93,5 PAROTIDITIS 179 4,0 MALARIA FALCIPARUM 4209 94,4 V. I. H. ( SIDA ) 667 15,0 DENGUE HEMORRÁGICO 238 5,3 HEPATITIS B 49 1,1 T B C MENINGEA 11 0,2 S I D A 170 3,8 LEISHMANIASIS CUTÁNEA 241 5,4 MENINGITIS BACTERIANA 144 3,2 LEPRA 63 1,4 MENINGITIS SIN CLASIFICAR 29 0,7 LEPTOSPIROSIS 316 7,1 TUBERCULOSIS EXTRA PULMONAR 222 5,0 MENINGITIS MENINGOCÓCCICA 27 0,6 RUBEOLA 77 1,7 HEPATITIS C 12 0,3
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La tasa más alta de morbilidad corresponde a la varicela con una tasa del
107.9 y 4.815 casos, seguida de la malaria con un 94.4 y 4.209 casos.
Los cuadros siguientes muestran los recursos asignados para los PAB
Departamentales vigencias 2003 y 2004 y su ejecución.
DISTRIBUCION Y EJECUCION DE RECURSOS SEGÚN COMPETENCIAS Y PRIORIDADES EN SALUD PUBLICA EN LA SECRETARIA DE SALUD DEL VALLE
VIGENCIA 2003
COMPETENCIAS Y PRIORIDADES EN SALUD PUBLICA
TOTAL RECURSOS ASIGNADOS
%RESPECTO AL TOTAL
DE RECURSOS
EJECUCION A DICIEMBRE 31 DE 2003
% DE EJECUCION
Gestión del PAB 2.565.836.935 13% 2.172.952.029 85%
Monitoreo seguimiento y evaluación de los PAB Municipales 0 0 0 0
Coordinación, supervisión y control de acciones de salud publica realizadas en EPS ARS e IPS 2.612.000 0,01% 2.612.000 100% Vigilancia en Salud Publica 587.176.111 3% 122.718.720 21%
Laboratorio de Salud Pública 1.380.213.007 7% 1.224.668.617 89%
Inspección Vigilancia y control de riesgos del ambiente y zoonosis en municipios de Cat. 4,5y 6 3.062.398.000 15% 2.982.398.000 97%
Inspección Vigilancia y control de medicamentos y sustancias toxicas en Municipios de Cat. 4,5y 6 294.715.000 1% 294.715.000 100%
Prevención y control de TBC 303.441.202 2% 162.541.202 54%
Prevención y control de lepra 69.450.638 0,34% 69.450.638 100%
Programa ampliado de inmunizaciones 228.833.964 1,13% 30.144.800 13% Salud sexual y reproductiva 627.708.100 3,11% 539.648.220 86%
Control de enfermedades transmitidas por vectores 2.469.762.436 12,24% 2.205.266.835 89%
Plan Nacional de alimentación y nutrición 3.525.444.148 17,47% 3.410.047.000 97%
Política de salud mental y prevención de la violencia 1.199.788.062 5,95% 1.030.008.052 86%
Prevención de enfermedades crónica 329.652.800 1,63% 329.652.800 100% Otras 3.530.613.226 17,50% 1.974.095.678 56% TOTAL 20.177.645.629 100 16.550.919.591 82% Fuente: Secretaria Departamental de Salud
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El Ministerio de Protección, recomendó mejorar la eficiencia en el desarrollo
contractual, y agilizar aquello que afectan directamente el cumplimiento de las
competencias mas relevantes en Salud Publica, cumpliendo con todos los
procesos establecidos en la Ley 80 y el Decreto 2170 de 2002 en la vigencia
2003, se observa una ejecución del 82%, de la cual el 80 % de la contratación
se hace en el último trimestre y como consecuencia su ejecución corresponde
a la vigencia siguiente debiéndose garantizar el pago de los recursos a
quienes se contratan, con cuentas por pagar y reservas de apropiación, previa
la debida ordenación del gasto, luego la ejecución de las actividades se
realizaron en la vigencia 2004, generando inoportunidad en las acciones. Los
recursos no ejecutados se adicionan al PAB 2004, situación similar ocurrió en
los Municipios, lo que se configura como un superávit técnico que es sinónimo
de una inadecuada gestión basada en la inoportunidad de la ejecución de
dichas actividades y en consideración a la critica situación de la salud pública
en el departamento del valle, situación esta que ha sido expuesta en los
informes de control fiscal de la Contraloría Departamental del valle.
Para la vigencia 2003 la Secretaria Departamental del salud, ejecutó
$122.718.720 un 21%, de un total asignado de $587.176.111, por el
componente de Vigilancia en salud pública cifra según el ministerio muy baja
debido a retrasos en la presentación de informes y resultados obtenidos del
proyecto de vigilancia incluido en el convenio con la Universidad del Valle,
afectando notablemente el cumplimiento de la notificación periódica de
eventos de interés en salud publica.
Al ser la vigilancia en salud publica una competencia de la gestión
departamental, el Ministerio sugirió fortalecer el equipo de trabajo
epidemiología, contratando con universidades y o gestionar pasantias de
estudiantes de la maestría en epidemiología disponibles en la Universidades
de la región. Se realizó un convenio con la Universidad del Valle para realizar
un proyecto para el fortalecimiento de la vigilancia en salud pública en el
99
Departamento que presentó retrasos en ejecución y resultados, motivo por el
cual se requiere intensificar el accionar sobre el tema, para ser efectivos a la
hora de planear las acciones y evaluar los resultados que cumpla funciones en
forma constante y permanente, coordine los eventos en salud de notificación
obligatoria y los probables brotes epidémicos en el departamento.
El sistema de información de vigilancia en salud publica que se tiene, debe
mejorar los flujos de información sobre la ocurrencia de eventos de notificación
obligatoria en los Municipios del departamento de manera regular y cumplir con
las actividades de envío oportuno de la información epidemiología al SIVIGILA
del nivel central, garantizando que sea eficiente y eficaz. La Secretaría
Departamental de Salud, mediante contrato con la Fundación Carvajal busca
corregir esta debilidad, unificando los diferentes aplicativos existentes como
el Sistema de Vigilancia Epidemiológica SIVIGILA34, Centro de Información
para el Régimen Subsidiado CIPRES35 entre otros, buscando mejorar los
sistemas de información, asimismo se contrató a la Universidad del Valle para
caracterizar la población desde el 2001 al 2004.
Fortalecer el área de monitoreo y control de gestión de los recursos de salud
pública y las acciones del PAB a nivel municipal, reorganizando las funciones
del talento humano del grupo de salud publica, al analizar la posibilidad de
contratación de personas naturales o jurídicas para apoyar los procesos de
seguimiento y evaluaciones pertinentes, y que se terminaron en el primer
trimestre del 2004 durante la visita de asistencia técnica a cada municipio, se
hace necesario según los funcionarios contratar para apoyar el seguimiento,
pero en nuestro concepto puede resultar inefectiva por ser una competencia
que debe asumirse con sentido de pertenencia que el contrato no da,
quedando si, un producto de evaluación con poca aplicabilidad al no contar
con experticia y experiencia especifica de quien dirige en lo local el Sector.
34 SIVIGILA Sistema de Vigilancia Epidemiológica 35 CIPRES Centro de Información para el Régimen Subsidiado
100
Los resultados críticos que arrojó la evaluación del cumplimiento de los
indicadores de acciones de promoción y prevención del POS-S36 en el
departamento, requieren el fortalecimiento del área de monitoreo de los
planes de mejoramiento que las aseguradoras deben formular, sugiriéndole
contratar a personas naturales o jurídicas capaces de apoyar el desarrollo de
esta propuesta. Se realizó asistencia técnica a los Municipios, IPS 37y ARS,
precisándose estandarizar procesos y se acordó formular planes de
mejoramiento y gestionar la contrataron de personal de apoyo; concluyéndose
que para su éxito es indispensable contar con el compromiso de todos los
actores de tal manera, que las entidades como la superintendencia, aplique las
sanciones pertinentes cuando lo amerite, porque de lo contrario se seguirán
aplicando recursos, sin impacto significativo que disminuyan las tasas de
mortalidad.
Los recursos ejecutados para actividades de Promoción y Prevención en el
Departamento, Municipio 4.01% y 5.99% ARS ascendieron a $12.084.900.000
de $13.635.449.900 programados de vigencia 2003 y de $16.415.600.107,18
de $17.145.355.800 programados de la vigencia 2004 , luego en el
Departamento se ejecutaron recursos en las dos (2) vigencias por
$29.889.952.507, los cuales debieron impactar favorablemente el perfil
epidemiológico que es difícil de medir ante las deficiencias de los sistemas de
información y que buscan reducir eventos de recuperación de la salud (alto
costo).
Las actividades de Promoción y Prevención que obedecen a una política
pública mundial requieren de la mano fuerte del gobierno para obligar y
sancionar a los actores responsables en el cumplimiento de las mismas, que en
el caso concreto de la estrategia de estilo de vida saludable busquen como
objetivo primordial la prevención para que, por ejemplo los pacientes diabéticos
36 POSS Plan Obligatorio de Salud Subsidiado 37 IPS Institución Prestadora de Servicios
101
(enfermedad que también se puede prevenir) que sin un adecuado control se
convierten en pacientes con insuficiencia renal crónica con un alto costo para el
Estado, permitiendo concluir que de nada sirve asignar recursos sin una
adecuada utilización y control de los mismos. Es de anotar que esta labor debe
iniciarse desde la propia academia de formación de los médicos para que se
cree conciencia que el camino para una vida saludable esta en la prevención y
no en la curación ya que hoy es más rentable la primera que la segunda
actividad.
Se debe impulsar la terminación de las instalaciones del laboratorio
departamental contando con el aval del Ministerio, se convierte en prioridad
ante el estado de las instalaciones en donde funciona y el papel que
representa para la región al ser el Laboratorio donde se confirman pruebas con
las del VIH, calidad del agua, entre otras y teniendo en cuenta la inversión de
2..000 millones para cumplir así con las funciones de calidad y de red de
laboratorio, proyecto incluido en el Plan de Desarrollo y que cuenta contratos
suscritos en ejecución.
Se ajustaron las actividades del PAB38 de conformidad con los recursos
disponibles, sin embargo quedaron recursos por $3.626.726.028 para
adicionar en el 2004, demostrando deficiencias en la gestión para la asignación
y contratación oportuna que permita ejecutar actividades en el periodo
asignado, porque los recursos llegan puntualmente por fuente SGP.
El Ministerio recomendó verificar que se cumpla estrictamente con lo
establecido en la circular 052 de 2002 y reprogramar recursos destinados a
financiar actividades que no correspondan al PAB como suministro de
alimentos y complementación nutricional.
38 PAB Plan de Atención Básica
102
Para el 2003 el Departamento evaluó los PAB Municipales, los cuales fueron
elaborados atendiendo los lineamientos de la Circular 052, el monto total de
los recursos evaluados ascendió a $21.073.776.493, financiados con Sistema
General de Participaciones $14.142.941.339, $15.634.000 con Recursos
Propios de las Entidad, otros recursos $2.654.772.767, saldos no ejecutados
de la vigencia 2002 $3.950.457.827 y otros recursos $309.970.560
Los PAB Municipales debían seguir los lineamientos establecidos en la
Circular 052 de 2002, incluía los componentes de: -Fortalecimiento del
programa ampliado de inmunizaciones. -Implementación de la política de salud
sexual y reproductiva (SSR) - Implementación de la política de salud mental y
reducción del impacto en salud de la violencia -Fortalecimiento del plan
nacional de alimentación y nutrición - Prevención y control de enfermedades
transmitidas por vectores. - Promoción de estilos de vida saludable para la
prevención y control de las enfermedades crónicas. Otras acciones para la
prevención y control de enfermedades de interés en salud publica.
Al analizar la información sobre la evaluación realizada en el Departamento, se
observa ejecución de actividades que no necesariamente apuntan a estos
componentes, indicando una vez mas que el sector salud requiere
acompañamiento y asistencia técnica recurrente y no esporádico sin limitantes
en la logística, porque de lo contrario se continuará aplicando recursos sin
efectos positivos y sin la vigilancia y control que exige el sistema.
El grupo Gestión Integrada de Prestación de Servicios de la Secretaría
Departamental de Salud ha observado, que los Municipios de categorías 4, 5
y 6 a quienes el Departamento les contrata con la Unidad Ejecutora de
Saneamiento UES39 el control al ambiente, no ejercen la competencia de
vigilancia en control sanitario sobre factores de riesgo para la salud. Al no ser
ejecutados por el Municipio directamente estos recursos no se incluyen en los 39 UES Unidad Ejecutora de Saneamiento
103
PAB Municipales, sin embargo se debe ejercer vigilancia para mejorar las
condiciones saneamiento y para ello se requiere conocimiento total de las
acciones adelantadas por el Departamento.
Para la vigencia 2002 y 2003 se comprobó que la Secretaria Departamental de
Salud contaba con un sistema de información denominado
SINFORSECRESALUD; herramienta diseñada en Excel que permitía el
acceso a la información del sector, permitía consultar y analizar las acciones
adelantadas por el ente territorial y recursos aplicados de acuerdo a las
competencias, sin embargo no se alimentaba oportunamente,
desaprovechando los beneficios que ofrecía, situación advertida por la
Contraloría Departamental en su oportunidad.
Para el Seguimiento a los PAB Municipales se diseñó de tal forma que
permitía conocer mediante el empleo de diferentes variables el diagnostico que
incluía: La identificación y características demográficas del Municipio
Seleccionado, La situación de salud, la priorización de los problemas en salud,
los recursos asignados, los proyectos aprobados, el estado de los mismos,
contratista, la ejecución de las actividades, los resultados, la ejecución, los
informes de interventoría, entre otros.
El Ministerio de Protección Social a través de la Dirección General de Salud
Pública sugirió impulsar el desarrollo de herramientas como esta que se han
elaborado para el manejo de la información de salud pública y control de
gestión y que pueden convertirse en modelos de gestión replicable en otras
direcciones territoriales de salud.
Para la vigencia 2004 se comprobó que dicha herramienta se dejo de utilizar,
desmejorando la calidad de la información sin embargo algunos Municipios la
siguieron utilizando como es el caso de Tulúa, en otros la evaluación se realizo
con el instrumento del Ministerio de Protección Social, en el 2005 se retoma,
104
realizándose talleres con los Municipios para su conocimiento, toda vez que
requiere ajustes a los lineamientos de la circular 018 del 2004, al contemplar
en su diseño las directrices vigentes de la circular 052 de 2002.
El programa del plan ampliado de inmunización aunque presenta una ejecución
del 13 %, la evaluación muestra coberturas de vacunación en promedio del
92% excepto los Municipios de Yotoco, Andalucía, Caicedonia, Palmira, Zarzal
y Ginebra deben mejorar al estar en promedio en el 50% requiriendo
mejorarse.
DISTRIBUCION Y EJECUCION DE RECURSOS SEGÚN COMPETENCIAS Y PRIORIDADES EN SALUD PUBLICA EN LA SECRETARIA DE SALUD DEL VALLE
VIGENCIA 2004
COMPETENCIAS Y PRIORIDADES EN SALUD PUBLICA
TOTAL RECURSOS ASIGNADOS
%RESPECTO AL TOTAL DE RECURSOS
EJECUCION A DICIEMBRE 31
DE 2004 % DE
EJECUCION Gestión del PAB 2.727.446.000 11,92% 1.712.770.151 62,8%
Monitoreo seguimiento y evaluación de los PAB Municipales (1) 0 0 0
Coordinación, supervisión y control de acciones de salud publica realizadas en EPS ARS e IPS 0 Vigilancia en Salud Publica 1.802.000.000 7,88% 389.477.710 21,6% Laboratorio de Salud Pública 1.459.655.384 79.4%
Inspección Vigilancia y control de riesgos del ambiente y zoonosis en municipios de Cat. 4,5y 6 3.785.385.419 16,55% 2.155.700.647 56,9%
Inspección Vigilancia y control de medicamentos y sustancias toxicas en Municipios de Cat. 4,5y 6 Prevención y control de TBC 395.858.000 1,73% 723.674.119 182,8% Prevención y control de lepra 100.689.212 0,44% 11.000.000 10,9%
Programa ampliado de inmunizaciones 1.200.000.000 5,25% 1.452.148.050 121,0% Salud sexual y reproductiva 1.400.000.000 6,12% 1.234.083.130 88,1%
Control de enfermedades transmitidas por vectores 1.858.595.213 8,13% 1.660.130.099 89,3%
Plan Nacional de alimentación y nutrición 6.550.000.000 28,63% 5.994.362.060 91,5%
105
DISTRIBUCION Y EJECUCION DE RECURSOS SEGÚN COMPETENCIAS Y PRIORIDADES EN SALUD PUBLICA EN LA SECRETARIA DE SALUD DEL VALLE
VIGENCIA 2004
Política de salud mental y prevención de la violencia 2.060.000.000 9,01% 1.923.000.000 93,3%
Prevención de enfermedades crónica 995.000.000 4,35% 100.000.000 10,1% Otras IEC (2) 600.000.000 Desplazados (3) 10.000.000 Etnias (4) 548.700.000 Discapacidad (5) 80.550.116 TOTAL 22.874.973.844 100% 20.055.251.466 87,67% Fuente: Secretaria Departamental de Salud
Se presupuestaron (1)250.000 000 en el componente de gestión
(2) Componente de gestión
(3) Componente de gestión
(4) Componente de gestión
(5) Componente de gestión
Como puede apreciarse los recursos disponibles en la vigencia 2004
ascendieron a $22.874.973.844 de los cuales se ejecutaron $20.055.251.466
esto es un 87.67% quedando sin ejecutar un 12.33% del presupuesto
equivalente a $2.819.722.378.
El PAB Departamental vigencia 2004 incluyo recursos no ejecutados de la
vigencia 2003 de $ 5.358.310.057 de los cuales $3.213.376.311 son de SGP,
1.244.267.019 transferencias nacionales ETV40 funcionamiento, $140.469.835,
transferencias nacionales ETV inversión, transferencias nacionales lepra
$69.589.212, transferencias nacionales TBC41, rendimientos recursos del
balance SGP $620.800.482.
En Gestión del Plan de atención Básica: Se realizó asistencia técnica a los 42
DLS con participación de los Consejos Territoriales en Elaboración, aprobación
y ejecución del PAB y el fortalecimiento de PYP del POSS. Muestra una
ejecución del 62.8%, lo que sigue siendo una debilidad del sistema, el
desconocimiento que tienen los usuarios, clientes de sus derechos y deberes,
40 ETV Enfermedades Transmitidas por Vectores 41 TBC Tuberculosis
106
debiéndose intensificar la estrategia IEC42 en medios de comunicación en
horarios familiares, para que las personas tengan acceso e información sobre
el tema que les permita un uso adecuado de los servicios a que tienen derecho
en un Estado como el nuestro con tanta normatividad que en ocasiones no se
aplica.
Las metas en salud pública buscan que todos los actores del SGSSS43 estén
fortalecidos, articulados y adecuadamente coordinados para la gestión en salud
pública. Lograr el mayor impacto de las intervenciones colectivas del PAB en la
transformación de las condiciones de salud de la población colombiana y que
todos los afiliados al SGSSS sean beneficiados con las intervenciones de
promoción y prevención que se brindan a través del POS, con la calidad y
cobertura definidos por el Ministerio de la Protección Social.
En este componente se incluyeron los proyectos de los desplazados, las etnias,
luego de analizar los POAS, se concluye, que a pesar de incluir actividades que
incluyen las metas para este componente, también incluye actividades de otro
componente, se esta trabajando en mejorar los sistemas de información que
permitan la toma de decisiones en otros prioridades como la vigilancia en
salud publica.
El Monitoreo, seguimiento y evaluación de los Planes de Atención Básica
Municipales se realizó en dos oportunidades, encontrándose que los Municipios
ante la excesiva rotación del personal y la falta del mismo se quedan cortos, se
realiza el control del ambiente pero se desconoce el monto de los recursos
asignados para esta competencia , porque los ejecuta otra entidad del orden
Departamental, quien contrata el personal pero no existe continuidad , luego los
Secretarios de Salud Municipal deben conocer y ejercer auditoria para mejorar
las condiciones de vida de los habitantes en el nivel local.
42 IEC Información Educación y Comunicación 43 SGSSS Sistema General de Seguridad Social en Salud
107
En Vigilancia en salud pública, se atendió el 100% de los brotes presentados
durante el periodo.
Las metas establecidas en este tema buscan: Contar con un Sistema de
Vigilancia en Salud Pública eficiente y eficaz que permita prever con
anticipación o detectar tempranamente la ocurrencia de eventos que afecten o
puedan afectar la salud de la población: Mantener actualizado el análisis de
situación de salud del país y divulgar sus resultados a las instancias de
decisión y al dominio público.- Desarrollar e implementar el subsistema de
información de salud pública en todos los niveles del sistema, tema que se ha
venido trabajando y que presenta deficiencias como ya se mencionó.
Son acciones de vigilancia en salud pública de estricto cumplimiento por todos
los Municipios del país entre otras: Organizar los comités de vigilancia en
salud pública, Garantizar la organización y operación permanente del Comité
Municipal de Estadísticas Vitales, Desarrollar las actividades de campo
relacionadas con la inspección, vigilancia y control epidemiológico de las
enfermedades de interés en salud pública y factores de riesgo ambiental.
Garantizar la toma y envío de muestras de laboratorio requeridas para la
vigilancia de enfermedades de interés en salud pública y el control de riesgos
ambientales que puedan afectar la salud pública, competencias que requieren
del continuo acompañamiento de los técnicos para el logro de los objetivos y
las metas propuestas.
Inspección vigilancia y control de factores de riesgo del ambiente y zoonosis en
Municipios de categoría 4, 5, 6: Se atendió el foco de rabia silvestre, se
consiguió que el 54.74% de los establecimientos de alimentos cumplieran con
las normas sanitarias
Reducir el impacto de los factores de riesgo ambiental sobre la salud de la
población colombiana y de la región.- Planes territoriales de salud ambiental
formulados e implementados en todas las entidades territoriales.-
108
Intervenciones de inspección, vigilancia y control sanitario evaluadas y
ajustadas según las competencias de los diferentes niveles territoriales,
difusión e implementación de la política farmacéutica nacional se constituyen
en las metas en esta inspección y vigilancia siendo importante que los alcaldes
se comprometan en ejercer auditoria porque al no ser ejecutados
directamente, se desentienden desconociendo en muchos casos los riesgos en
su jurisdicción y no se tiene control en temas como el abastecimiento del agua,
con el cumplimiento de las norma de calidad microbiológica y fisicoquímica, así
mismo en la vigilancia y control de alimentos, bebidas alcohólicas, zoonosis,
residuos sólidos y líquidos luego el sistema de salud seria una rueda suelta
perdiéndose la integralidad exigida.
Inspección vigilancia y control de medicamentos y sustancias tóxicas en
Municipios de 4,5 y 6: Se consiguió que el 94% de los expendios cumplieran
con las normas sanitarias. Igual el municipio debe conocer de estos procesos
para ser por el concepto de integralidad del sistema de salud.
Prevención y Control de TBC: se mantuvo estable el porcentaje de curación
aunque debe mejorarse.
Prevención y control de Lepra: se mantuvo estable el porcentaje aunque debe
mejorarse.
Programa ampliado de inmunizaciones: Se mantuvieron coberturas útiles en
23 Municipios del departamento pero el departamento cuenta con 42
Municipios indicando que el Departamento debe brindar mayor asistencia
técnica y coordinar que los Secretarios de Salud Municipal involucren a todos
los actores que tienen responsabilidad en vacunar a su población de tal manera
que a la red publica solo le corresponda cubrir a la población pobre no
asegurada.
109
Salud Sexual y Reproductiva: Se posiciono el tema de muerte materna en la
agenda pública mediante la implementación del plan de choque en el
departamento, tema que también debe involucrar a las aseguradoras.
Control de enfermedades transmitidas por vectores. Reducción de la incidencia
de malaria y del dengue. El perfil epidemiológico muestra reducción de la
incidencia en malaria y dengue; Los Directores Locales de salud de los
Municipios con alto riesgo en estas enfermedades deben conocer sobre los
recursos que la Unidad Ejecutora de Saneamiento invierte en esta
problemática para coordinadamente aunar esfuerzos buscando erradicar o
disminuir la incidencia de estas enfermedades en la población.
Plan Nacional de Alimentación y Nutrición: Se realizó fortalecimiento nutricional
a 384.375 niños y niñas de escuelas públicas. Se inicio proceso de la
construcción de la política departamental de alimentación y nutrición.
Política de salud mental y prevención de le violencia: Se comprometieron
recursos para la ejecución del proyecto de salud mental y violencia intra
familiar en 180 instituciones educativas del departamento para promover la
salud mental , prevenir y detectara la violencia intrafamiliar, y reducir el
consumo de sustancias psicoactivas en el 50% de las instituciones educativas
del departamento, se ha avanzado en la formulación de lineamientos para una
política departamental en salud mental desde un espacio intersectorial. Se ha
consolidado la intersectorialidad, para una política de convivencia pacifica, se
ha estructurado un trabajo con el comité departamental de prevención del
consumo de SPA, protección a la misión médica como un evento que genera
desde la violencia genera efectos en la salud de la población. Se esta
trabajando en la formulación de un observatorio departamental de Derechos
Humanos y Derecho internacional Humanitario y prevención y control de
violencia.
110
Los programas de prevención en el consumo de sustancias psicoactivas y
convivencia pacifica tienen grandes enemigos: El desempleo, los grupos al
margen de la Ley porque mientras el Gobierno y las Administraciones Públicas
asignan recursos que resultan escasos ante la problemática, estos grupos
Invierten miles de millones en buscar adictos y empresarios de mafias, además
el mismo Estado financia proyectos de salud con fuentes que generan adición
como son los juegos de azar y el monopolio del licor, requiriéndose un cambio
estructural de la cultura del dinero fácil para solucionar el desempleo y del
Estado cantinero para financiar los estragos de las adicciones legalizadas por
el propio Estado.
Prevención de enfermedades crónicas: Promoción de la actividad física en
Municipios de alto riesgo cardiovascular. Lineamientos de planes
intersectoriales de enfermedades crónicas a nivel departamental, levantamiento
de línea base de comportamientos actitudes y prácticas de factores de riesgo
en crónicas a nivel departamental
Algunos Municipios vienen trabajando en esta estrategia apoyados por el
Departamento como es caso de Guadalajara de Buga con el proyecto “Buga en
acción” buscando que su población mejore sus hábitos sedentarios, haga más
deporte, tenga practicas sanas en alimentación y mejorar así los problemas
cardiovasculares que han cobrado tantas vidas.
Existen dificultades en el cumplimiento de las metas de salud para el año 2004
entre ellas: Ejecución tardía de los recursos y falta de apoyo logístico. En
cuanto a la gestión del PAB y el seguimiento, El departamento no dispone de
un equipo para realizar las acciones de coordinación supervisión y control de
las acciones de salud publica realizadas en EPS, ARS E IPS, adaptadas y las
de regimenes especial, todo el trabajo se realiza con el comité, falta de
epidemiólogos para el desarrollo directo de las acciones de vigilancia en salud
111
publica, ejecución inoportuna de los recursos por las dificultades
administrativas al interior y exterior de la Secretaria.
Todas las competencias presentan dificultad en cuanto a la ejecución tardía de
los recursos y falta de apoyo logístico, el no lograr posicionar el tema de la
política mental y prevención de la violencia como una prioridad,
desconociéndose que ocupa el primer lugar en las causas de muerte del
Departamento, recordemos la problemática social por la que atraviesa el País
en la cual los índices de desempleo y la falta de capacidad de compra de los
ciudadanos inciden notoriamente en la violencia, charlas de convivencia
pacifica con hambre; el Gobierno Nacional debe preocuparse por generar
desarrollo que permita mejorar la economía y por ende los niveles de
educación y salud que redunden en calidad de vida.
112
13 DEL SISTEMA DE CONTROL INTERNO
La Secretaria de Control Interno de la Gobernación del Valle del Cauca, sobre
el tema de aseguramiento y control a las bases de datos del Régimen
Subsidiado, y del SISBEN no le ha realizado auditorias, sobre el PAB
Departamental, se ha efectuado auditoria interna a los procesos contractuales
que necesariamente involucra recursos del PAB Departamental y en el que ha
manifestado deficiencias en el mismo, como son la asignación de interventores,
idóneos pero en otras áreas.
Los mecanismos de control existentes muestran que el proceso de contratación
del régimen subsidiado por directriz del Ministerio es coordinado por el
Departamento, cumpliendo lo requerido, con las debilidades en las bases de
datos por la falta de asistencia técnica, la rotación continua del recurso humano
responsable en los municipios ya mencionado.
Se cuenta con herramientas para poner en marcha el funcionamiento del
sistema de información, los cuales se están articulando para subsanar la
deficiencia encontrada por la sub-utilización que hizo retroceder respecto a
vigencias anteriores cuando a pesar de existir no se alimentaba
oportunamente.
Respecto a la función archivística establecida por la Ley General de Archivo, el
Departamento viene trabajando en ello, con la implementación del programa
de gestión documental, requiriendo del compromiso de las administraciones
municipales para subsanar esta debilidad evidenciada por el grupo de IVC
que afecta la confiabilidad de los registros y ponen en riesgo los recursos
transferidos para las competencias en salud.
113
La prestación del servicio en salud presenta grandes contratiempos a los
ciudadanos cuando demandan atención, generalmente de urgencias, al no
entregarse por Planeación Departamental las bases de datos del SISBEN y
Secretaría de Salud la base de datos del Régimen Subsidiado, a las IPS para
efectos de comprobar derechos sin tener que estar de un lado para otro
(generalmente enfermos y angustiados ) buscando quien le certifica que puede
ser atendido por un régimen o es población pobre no asegurada.
114
14 EJECUCION DE RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE
PARTICIPACIONES.
VIGENCIAS 2003 Y 2004.
Con el fin de poder establecer la adecuada o inadecuada ejecución de los
recursos del Sistema General de Participaciones, en cumplimiento de lo
establecido en la Ley 715 de 2001, veamos a continuación los datos de
ejecución presupuestales para las vigencias 2003 y 2004:
Los Recursos del Sistema General de Participaciones correspondientes a la
vigencia 2004 se componen de los recursos propiamente dichos de la vigencia
analizada y los que corresponden a los Recursos de capital, que son aquellos
relacionados con los superávit de vigencias anteriores que son adicionados a la
presente vigencia y se constituye en un recurso importante que debe ser
aplicado al sistema de salud.
INGRESOS VIGENCIA 2004 FUENTE SALUD (RENTAS CEDIDAS) INICIAL DEFINITIVO EJECUCION Impuesto al consumo de Cerveza, Sifones y Refajos
12.104.837.719 12.104.837.719 12.089.991.972
Participación dentro del Precio de los Productores de Licores
35.872.492.082 35.872.492.082 49.157.485.664
De la Beneficencia del Valle E. I.C.E 31.647.347.480 31.647.347.480 32.780.011.707
RECURSOS DE CAPITAL
RENTAS CEDIDAS - 10.308.562.164 10.308.562.164
FOSYGA - 1.942.187.540 1.942.187.540
RENDIMIENTOS FINANCIEROS 450.000.000 6.301.282.434 4.599.767.101
ETESA - - 20.042.337
SUB TOTAL(RENTAS CEDIDAS) 80.074.677.281 98.176.709.419 110.898.048.485
FUENTE SALUD (SGP) INICIAL DEFINITIVO EJECUCION Sistema General de Participaciones - Salud
57.553.445.000 76.196.580.789 68.009.862.621
Sistema General de Participaciones - Salud - Sin Situación de Fondos
22.713.023.000 22.713.023.000 21.405.759.000
RECURSOS DE CAPITAL
SGP SALUD CSF - 7.527.607.929 7.527.607.929
115
SITUADO FISCAL SALUD - 1.392.565.169 1.392.565.169 SGP -RENDIMIENTOS DE OFERTA - 324.678.966 324.678.966
SGP-RENDIMIENTOS SALUD - 573.800.945 3.816.772.078
SUBTOTAL (SGP) 80.266.468.000 108.728.256.798 102.477.245.763
OTRAS FUENTES SALUD INICIAL DEFINITIVO EJECUCION
RECURSOS DE CAPITAL
MINISTERIO PROTECCION SOCIAL - 1.944.934.463 1.944.934.463
TRANSFERENCIAS
MIN.PROTECCION SOCIAL - 5.653.419.215 14.074.085.247
SUBTOTAL (OTRAS) - 7.598.353.678 16.019.019.709
GRAN TOTAL SALUD 160.341.145.281 214.503.319.894 229.394.313.957
De acuerdo a lo antes expuesto, para la vigencia 2004 se recibieron recursos
para la salud así:
Rentas Cedidas de la Vigencia $94.027.489.344
Rentas Cedidas Por Recursos de Capital 16.870.559.142
TOTAL RENTAS CEDIDAS 110.898.048.485
Sistema General de Participaciones Salud CSF $68.009.862.621
Sistema General de Participaciones SSF 21.405.759.000
Recursos de Capital (Superávit) 13.061.624.142
SUBTOTAL RECURSOS DEL SGP 102.477.245.763
OTRAS FUENTES DE SALUD
Recursos de Capital (superávit) 1.944.934.463
Transferencias (Minprotección de Salud) 14.074.085.247
SUBTOTAL OTRAS FUENTES 16.019.019.709
TOTAL RECURSOS PARA LA SALUD 229.394.313.957
Veamos la aplicación de dichos Recursos por Fuente de Financiación en el
Presupuesto de Apropiaciones de la Vigencia 2004:
116
Apropiaciones Ejecutadas por Fuentes INICIAL DEFINITIVO EJECUCION
RENTAS CEDIDAS 80.074.677.872
91.818.013.442
76.467.424.036
SITUADO FISCAL SALUD-CSF
1.490.534.704 1.386.214.524
REGIMEN SUBSIDIADO FOSYGA -
1.942.187.540
444.464.192
SISTEMA GENERAL DE PARTICIPACIONES-SALUD 57.553.445.000
85.626.497.203
72.484.750.894
SISTEMA GENERAL PARTICIPACIONES SALUD SIN SIT.DE FONDOS
22.713.023.000
22.713.023.000
21.405.759.000
MINISTERIO DE PROTECCION SOCIAL -
7.665.302.159
4.922.334.869
MINIST.PROTECCION SOCIAL -CONVENIO INTERADTIVO 00160-03
-
4.791.305
4.791.305
TOTAL 160.341.145.872
211.260.349.352
177.115.738.820
Se aprecia que el volumen de recursos comprometidos por las distintas fuentes
ascendió a $177.115.738.820 que confrontado contra el volumen de ingresos
recibidos durante la vigencia permite informar que $52.278.575.138 no fueron
comprometidos para aplicarlos a la inversión social en salud lo que afecta
notablemente la gestión adelantada en este campo por la administración de
turno.
Las fuentes que generan tal superávit fueron:
FUENTE DE FINANCIACION RECURSO DISP. APROPIAC
EJECUT SUPERAVIT
RENTAS CEDIDAS
108.955.860.945 76.467.424.036
(32.488.436.910)
SITUADO FISCAL SALUD-CSF
1.392.565.169 1.386.214.524
(6.350.645)
REGIMEN SUBSIDIADO FOSYGA
1.942.187.540 444.464.192
(1.497.723.348)
SISTEMA GENERAL DE PARTICIPACIONES-SALUD 79.678.921.594
72.484.750.894
(7.194.170.700)
SISTEMA GENERAL PARTICIPACIONES SALUD SIN SIT.DE FONDOS
21.405.759.000
21.405.759.000
-
MINISTERIO DE PROTECCION SOCIAL
16.019.019.709 4.927.126.174
(11.091.893.535)
TOTAL 229.394.313.957 177.115.738.820 (52.278.575.138)
117
Se Dejaron de aplicar recursos al sistema de salud por el orden de
$52.278.575.138, destacándose principalmente el valor no aplicado de los
recursos de Rentas Cedidas por $32.488.436.910, el del Sistema General de
participaciones SGP por $7.194.170.700 y el valor correspondiente a las
Transferencias emitidas por el Ministerio de Protección Social por valor de
$11.091.893.535. Se insiste en el concepto respecto del cual esos recursos no
aplicados son producto de inadecuadas gestiones fiscales.
Para la vigencia 2003 se tienen las siguientes cifras:
EJECUCION DE INGRESOS VIGENCIA 2003
RECURSOS DE SALUD
�������������
������ ����
����������
�����������
�����������
�����������
Impuesto al consumo de Cerveza, Sifones y Refajos
12.864.226.000 10.371.211.519
Participación dentro del Precio de los Productores de Licores
37.373.054.541 34.660.902.622 RECURSOS DE CAPITAL-SUPERAVIT FISCAL
Sistema General de Participaciones Salud CSF
1.745.906.787 1.745.906.787
Situado Fiscal Salud
727.976.230 727.976.230
Ministerio de Salud
1.083.184.096 1.083.184.096
Regimen Subsidiado - Fosyga
4.462.374.294 4.462.374.294
ETESA
99.886.546 99.886.546 Sistema General de Participaciones Salud CSF (cancel. Reservas)
62.078.944 62.078.944
TRANSFERENCIAS
De la Beneficencia del Valle E. I.C.E
29.311.562.186 29.750.031.011 Ministerio de Salud 4.203.466.771
Sistema General de Participaciones - Salud
61.017.721.314 62.159.624.046 Sistema General de Participaciones - Salud - Sin Situación de Fondos
21.528.932.000 20.092.110.000
TOTAL RECURSOS DE SALUD 170.276.902.937 169.418.752.865 Fuente: Subsecretaría Económica y de Presupuesto.
118
Los Recursos apropiados del total de Recursos disponibles por fuente que
manejaba el Departamento para la vigencia 2003 son:
PRESUPUESTO DE GASTOS VIGENCIA 2003
RENTAS CEDIDAS 79.255.129.313,00 SITUADO FISCAL SALUD 702.760.814,00 REGIMEN FOSYGA 215.555.268,00 MINSALUD 289.907.893,00 SGP SALUD 58.716.569.754,00 SGP SALUD SSF 20.092.110.000,00 MINPROTECCION SOCIAL 1.066.487.147,00 TOTAL 160.338.520.189,00 Fuente: Subsecretaria de Hacienda
Veamos a continuación los valores comprometidos por Fuente de Financiación para la vigencia 2003.
INGRESOS RECURSO
DISPONIBLE RECURSO APLICADO DIFERENCIA
RENTAS CEDIDAS 74.882.031.697,31 79.255.129.313,00 4.373.097.615,69 SITUADO FISCAL SALUD 727.976.230,08 702.760.814,00 -25.215.416,08 REGIMEN FOSYGA 4.462.374.293,76 215.555.268,00 -4.246.819.025,76 MINSALUD 5.286.650.867,00 289.907.893,00 -4.996.742.974,00 SGP SALUD 63.967.609.777,00 58.716.569.754,00 -5.251.040.023,00 SGP SALUD SSF 20.092.110.000,00 20.092.110.000,00 - MINPROTECCION SOCIAL - 1.066.487.147,00 1.066.487.147,00
TOTAL 169.418.752.865,15
160.338.520.189,00
(9.080.232.676,15)
Fuente: Subsecretaria de Hacienda
Los Recursos del Sistema General de Participaciones SGP que no fueron
aplicados a la inversión social alcanzo $5.251.040.023 lo que afecta la
oportunidad de la inversión y el impacto que ello tendrá en la comunidad. El
cuadro anterior igualmente refleja problemas de codificación pues al analizar el
grupo de rentas cedidas se observa que mientras existe un total de recurso
disponible de $74.882.031.697,31 se presenta una ejecución por valor de
$79.255.129.313, es decir, existe un supuesto mayor valor ejecutado por valor
de $4.373.097.615,69 cuando dichos recursos no existirían.
119
A pesar de lo antes anotado, si tomamos el valor total de recursos disponibles
frente al valor total apropiado en la vigencia 2003 tendríamos que se dejaron de
ejecutar recursos por $9.080.232.676,15 afectando con ello la gestión
adelantada en dicha vigencia así como la oportunidad de la inversión social.
120
15 INFORME MUNICIPIOS VISITADOS
Con el fin de poder verificar todas las situaciones antes planteadas respecto de
la aplicación de los recursos del sistema de salud en el departamento del valle
y previa definición y selección de los mismos con la interventoría del contrato
de prestación de servicios, se realizó visita a seis (6) municipios seleccionados,
para lo cual se eligieron los siguientes: Cartago, Roldadillo (Zona Norte),
Bugalagrande, Tulúa y Buga (Zona Centro) y Candelaria (Zona Sur). De las
visitas realizadas se pueden citar los aspectos más relevantes en cada uno de
ellos.
15.1 MUNICIPIO DE ROLDANILLO
Es un municipio que en el momento no cumple con lo establecido en la ley
715, articulo 57, que al tenor literal reza: “Fondos de Salud. Las entidades
territoriales, para la administración y manejo de los recursos del Sistema
General de Participaciones y de todos los demás recursos destinados al sector
salud, deberán organizar un fondo departamental, distrital o municipal de salud,
según el caso, que se manejará como una cuenta especial de su presupuesto,
separada de las demás rentas de la entidad territorial y con unidad de caja al
interior del mismo, conservando un manejo contable y presupuestal
independiente y exclusivo, que permita identificar con precisión el origen y
destinación de los recursos de cada fuente. En ningún caso, los recursos
destinados a la salud podrán hacer unidad de caja con las demás rentas de la
entidad territorial. El manejo contable de los fondos de salud debe regirse por
las disposiciones que en tal sentido expida la Contaduría General de la Nación.
Los recursos del régimen subsidiado no podrán hacer unidad de caja con
ningún otro recurso”. De igual forma no cumple con lo ordenado con la circular
049 de la contaduría general de la nación, tiene que ajustar el Presupuesto,
tesorería y su contabilidad no esta adecuada para el fondo local de salud, ya
121
que actualmente se maneja dentro del presupuesto del ente territorial como un
“centro de costo” con los códigos debidamente desagregados.
Las cuentas de tesorería del fondo local de salud tiene unos excedentes de
Liquidación de vigencias anteriores por valor de $223.390.133,85, de los cuales
se adicionaron al presupuesto de la vigencia 2005 la suma de $61.829.984
tanto en el ingreso (códigos 112048153801 al 112048153805) como en la
apropiación respectiva (242756020001 al 242756020005) destinados para
ampliación de cobertura demostrándose con ello la tesis planteada en el
presente estudio que los recursos no aplicados determinados en la liquidación
de los contratos del régimen subsidiado deben ser reintegrados por las ARS a
los Fondos locales de Salud con el fin de aplicarlos a la ampliación de
cobertura para las próximas vigencias. A la fecha de la práctica de la visita no
se había definido la utilización de los recursos excedentes por valor de
$161.560.150 ($223.390.133,85- 61.829.984) que se encuentran en tesorería
que según el concepto del autor del presente estudio deberían ser aplicados a
la sostenibilidad de la ampliación de cobertura a través de la figura
presupuestal de las vigencias futuras claramente definidas en la Ley 819 de
2003 en su artículo 10º.
ESTRUCTURA DE CARGOS DE LA SECRETARIA DE SALUD MUNICIPAL
La estructura actual de la secretaría de Salud es la siguiente:
• Un técnico de aseguramiento con titulo profesional de administrador de
empresas
• Una secretaria ejecutiva
• Secretaría de Salud con titulo de medico general
El funcionario dedicado al aseguramiento es el responsable del manejo de las
bases de datos del régimen subsidiado, ya que la base de datos del SISBEN es
responsabilidad de la secretaría de Planeación Municipal.
122
El costo anual de funcionamiento de esta estructura de cargos asciende
aproximadamente a $46 millones de pesos que si se compara con el margen
que cobran las ARS del valor de la UPC de un 8% por concepto de
administración tendríamos que el valor cancelado a dichas entidades sería para
la vigencia del 2004 de:
Numero de afiliados al régimen subsidiado 12.976
Valor UPC vigencia 2004 $192.344
Subtotal $2.495.860.934
Margen de Administración ARS 8%
Valor Anual Cancelado a las ARS $199.668.875
Costo anual estructura de cargos Secretaria $46.000.000
El margen que obtienen las ARS por concepto de administración con respecto
al costo de las estructuras de las secretarias de salud municipales, lo que
significaría un ahorro muy importante si la figura de la intermediación de las
ARS no existiera en el sistema de salud.
Mientras la administración Municipal gasta $46 millones en el año en
funcionamiento buscando cumplir con todas las competencias como Dirección
Local de Salud, para una población de 45.042 habitantes según Dane, las
ARS en la administración de la prestación de servicios de una población de
12.976 afiliados lo superan en 334 %. Cifra y montos contradictorios con la
política de austeridad en el gasto público que el mismo gobierno nacional
proclama como bandera, cuando con leyes como la 617 de 2000, restringe el
gasto de las administraciones municipales en contra de la eficiencia y
efectividad en la aplicación de los recursos y al mismo tiempo le brinda todas
las garantías a los particulares que administran los recursos de este régimen,
que en muchos casos ni siquiera cuentan con la estructura adecuada para
atenderlos requiriendo a la misma administración municipal para consultar
123
ejemplo base de datos de afiliados.
POBLACION
Según los datos suministrados por el DANE la población del Municipio para el
2004 ascendía a 45.654 habitantes, de los cuales 12.976 se encontraban
afiliados al régimen subsidiado, 13.100 al régimen contributivo y 19.578 se
encuentran en el grupo de población pobre no asegurada. Según la base de
datos del SISBEN existe un total de 38.726 habitantes sisbenizados.
Actualmente existen dos ARS en el municipio que poseen el siguiente número
de afiliados:
CAFESALUD 2.368
COOSALUD 10.608
TOTAL 12.976
Respecto a las multiafiliaciones es un municipio que presenta un importante
numero de ellas como se informo en el capitulo correspondiente a las
multiafiliaciones pero la secretaría adelanta importantes esfuerzos en la materia
con el fin de poder contar con una información confiable en dichas bases de
datos.
En relación con la contratación efectuada con las ARS, la Secretaría de salud
Departamental en visita efectuada en Septiembre 30 de 2004 había advertido
de la inexistencia de las Actas de Liquidación de dichos contratos para los
períodos Abril 1 de 2002 a Marzo 31 de 2003 y de Abril 1 de 2003 a Marzo 30
de 2004 contraviniendo lo establecido en el artículo 60 de la Ley 80 de 1993,
pero en la visita realizada ya dicha situación se observa subsanada. Respecto
a las etapas precontractual y contractual estas se ajustan a la normatividad
vigente realizando la labor de interventoría que le corresponde al municipio.
No obstante lo antes expuesto, se constato que la Dirección Local de Salud no
ejerce auditoria, vigilancia y control al contrato suscrito entre la ARS y la IPS
124
del 5.99% de Promoción y Prevención por desconocimiento de esta
competencia, lo cual garantiza una mayor transparencia y efectividad en la
aplicación de los recursos.
RED DE CONTROLADORES
A través de este instrumento de inspección, vigilancia y control el ente territorial
busca mejorar la asignación de cupos en el régimen subsidiado además de
permitir las bases de datos, factor decisivo en la adecuada aplicación de
recursos de este régimen. El municipio de Roldanillo es uno de los cuatro
municipios del departamento que ha implementado la red de controladores, que
en nuestro concepto coadyuva a la vigilancia y eficiente aplicación de los
recursos del régimen subsidiado, se detectan irregularidades e inconsistencias
en la prestación de servicios, en casos de no entrega de la carnetización a los
afiliados, etc lo que debe ser sujeto de revisiones drásticas y acciones
permanentes de control por parte de la secretaría de salud, realizando
descuentos de los pagos que se efectúen a las ARS cuando no se cumpla a
cabalidad con su obligación de la entrega de la carnetización a los afiliados.
ASISTENCIA TECNICA
Se evidenció que el municipio no recibió asistencia técnica en la fuente por
parte de la Secretaria Departamental de Salud debido al número insuficiente de
funcionarios responsables de adelantar esa labor, lo que ha sido ampliamente
sustentado en el presente estudio.
Durante la vigencia 2005 se comunico el mejoramiento en cuanto a la
asistencia técnica siendo cortas y sin acompañamiento continuo en algunos
procesos como los de liquidación de contratos, Fondo Local y aseguramiento
entre otros. No se responden los oficios enviados al área de gestión de red del
ente departamental para solucionar las peticiones de un gran número de
personas pobres no aseguradas, incluidos derechos de petición.
125
Un aspecto a resaltar es lo relacionado con la importancia de dar cumplimiento
estricto al artículo 60 de la Ley 80 de 1993 en cuanto al limite establecido para
realizar la liquidación de los contratos suscritos entre el ente territorial y las
ARS, en donde se establezcan además de las responsabilidades de dichos
actores, los excedentes de liquidación que necesariamente deben reingresar al
Fondo Local de Salud para ser reinvertidos en la ampliación de cobertura y no
como sucedía anteriormente que dichos recursos quedaban en poder de las
ARS en beneficio de los particulares y por encima del bienestar general.
PLAN DE ATENCION BASICA
El perfil epidemiológico de este Municipio corrobora lo expuesto en este estudio
respecto a las primeras causas de mortalidad en el departamento del Valle,
siendo importante reflejarlo en el siguiente cuadro correspondiente a la vigencia
2004:
VEINTE(20) PRIMERAS CAUSAS DE MORTALIDAD MUNICIPIO DE ROLDANILLO
TOTAL GENERAL Población 45654
No. De Orden CIE-10 Causas No. De
Casos % Tasa X 100000 Hbtes
1 X95 X95 AGRESION CON DISPARO DE OTRAS ARMAS DE FUEGO, Y LAS NO ESPECIFICADAS 65 23,8 142
2 X94 X94 AGRESION CON DISPARO DE RIFLE, ESCOPETA Y ARMA LARGA 32 11,7 70
3 I21 I21 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO 24 8,8 53 4 E14 E14 DIABETES MELLITUS, NO ESPECIFICADA 10 3,7 22 5 I67 I67 OTRAS ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES 8 2,9 18 6 I50 I50 INSUFICIENCIA CARDIACA 8 2,9 18
7 J44 J44 OTRAS ENFERMEDADES PULMONARES OBSTRUCTIVAS CRONICAS 7 2,6 15
8 C16 C16 TUMOR MALIGNO DEL ESTOMAGO 6 2,2 13
9 I64 I64 ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO, NO ESPECIFICADO COMO HEMORRAGICO O ISQUEMICO 5 1,8 11
10 I26 I26 EMBOLIA PULMONAR 5 1,8 11 11 C20 C20 TUMOR MALIGNO DEL RECTO 5 1,8 11 12 J81 J81 EDEMA PULMONAR 5 1,8 11
13 C34 C34 TUMOR MALIGNO DE LOS BRONQUIOS Y DEL PULMON 4 1,5 9
14 A41 A41 OTRAS SEPTICEMIAS 4 1,5 9
126
15 I46 I46 PARO CARDIACO 4 1,5 9 16 C61 C61 TUMOR MALIGNO DE LA PROSTATA 4 1,5 9 17 I61 I61 HEMORRAGIA INTRAENCEFALICA 4 1,5 9 18 I10 I10 HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) 3 1,1 7 19 I25 I25 ENFERMEDAD ISQUEMICA CRONICA DEL CORAZON 3 1,1 7 20 N18 N18 INSUFICIENCIA RENAL CRONICA 3 1,1 7 Subtotal 209 76,6 458 Resto 64 23,4 140 Total 273 100,0 598
Fuente: Secretaria Salud Departamental
Esta estadística refleja un serio problema de salud publica no sólo en el
municipio sino en todo el departamento y que deberá ser usada para efectos de
una adecuada planeación en la aplicación futura de los recursos que le permita
a la comunidad en el corto, mediano y largo plazo una mejor calidad de vida a
sus habitantes.
15.2 MUNICIPIO DE TULUA
CONTABILIDAD Y PRESUPUESTO
El municipio esta ajustando lo dispuesto en las normas financieras de la ley
715 y la circular 049 del 2002 de la contaduría general de la nación, posee una
contabilidad y presupuesto independiente que permite no sólo el control sino la
adecuada y oportuna toma de decisiones en materia de recursos para la salud.
El presupuesto esta elaborado pues como presupuesto compuesto como lo
establece la normatividad al respecto y se encuentra debidamente aprobado
por el concejo municipal
DIRECCION LOCAL DE SALUD La estructura de cargos de la Secretaría de salud esta encabezada por el
Secretario de Salud y cinco (5) funcionarios: cuatro (4) de planta y un técnico
contratado bajo la modalidad de prestación de servicios, sin ajustarse a las
competencias de la Ley 715; se ha presentado para aprobación del Concejo
127
Municipal una estructura de 21 cargos para suplirlas, con esta propuesta se
busca que la secretaria en su organización funcione como sistema con
procesos de Dirección, Misionales y de apoyo, caracterizando cuatro (4)
procesos de dirección a saber: Direccionamiento estratégico, planeacion,
sistemas de información, control de gestión y mejoramiento.
Tres procesos misionales: Salud Pública, Aseguramiento y Garantía de
Prestación de Servicios.
Cuatro (4) procesos de apoyo: Gestión del talento humano, Administración
Fondo Local de Salud, Gestión de Recursos Logísticos y Regulación y apoyo
Jurídico.
ASEGURAMIENTO Es de las secretarías de Salud junto con la secretaría de Planeación que más
ha insistido en que los recursos correspondientes a las glosas que efectúan las
ARS a las IPS deben ser reintegrados al Fondo Local de Salud, tal como se
certifica mediante oficios SSM-300-90-05 de Marzo 2/ 2005 dirigido al
Ministerio de Protección Social y que fue trasladado a la Superintendencia
Nacional de Salud y oficio SSM-300-246 de Mayo 3 de 2005 en donde se
insiste en el procedimiento a seguir para la recuperación de dichos recursos.
Con el fin de estimar el monto de los recursos que debieron ser reintegrados
por las ARS se tomo como muestra, las glosas efectuadas por las ARS a la IPS
del municipio, el hospital Rubén Cruz Vélez, correspondientes al período Abril 1
de 2004 a Marzo 31 de 2005, obteniéndose la siguiente información:
128
ANALISIS GLOSAS EFECTUADAS POR LAS ARS MUNICIPIO DE TULUA
IPS: RUBEN CRUZ VELEZ PERIODO: ABRIL 1/2004 A MARZO 31 DE 2005
ARS VALOR GLOSA CAFESALUD 25.833.397 CALISALUD 17.126.238 CAPRECOM 7.118.710 EMSSANAR 0 TOTAL 50.078.345
El monto de las glosas efectuadas asciende a $50.078.345 correspondiente al
último período de contratación del régimen subsidiado y que si dicha cifra fuera
similar desde la vigencia 2001, la cifra podría estar cercana a $200 millones de
pesos, recursos estos, que deberían entonces haber sido reintegrados por las
ARS al Fondo Local de Salud.
Ahora bien, uno de los aspectos más importantes de la efectividad en la
aplicación de los recursos de salud pública es cuando se evalúan las
estadísticas sobre las tasas de mortalidad, pues el hecho que se apliquen cada
vez más recursos ello no significa necesariamente que las condiciones de
salud mejoren, veamos algunas estadísticas importantes al respecto:
ENFERMEDADES AMBIENTALES
2003
2004
DENGUE HEMORRAGICO
119
32
DENGUE CLASICO 363 100
MALARIA 39 32
CASOS DE RABIA 0 0
ACCIDENTES RABICOS 109 137
129
INTOXICACIONES ALIMENTARIAS 9 22
LEPTOSPIROSIS 6 10
TOTAL 645 333
INDICE LARVARIO 5%
PORCENTAJE DE VACUNACION ANTIRRABICA 85.12% Fuente: Secretaria Salud Departamental
El número de casos reportados de enfermedades ambientales entre la
vigencia 2003 y 2004 ha presentado una disminución del 94% de las mismas
que refleja la efectividad de la gestión adelantada por la administración.
Veamos las estadísticas en epidemiología:
ESTADISTICAS DE EPIDEMIOLOGIA PATOLOGIA 2003 2004 DISMINUCION EDA 1581 1217 23.02% IRA 1768 1466 17.08% TOTAL 3474 2793 19.60% Las estadísticas en materia de las patologías de EDA44 e IRA45 reflejan una
disminución del 23.02% y del 17.08% respectivamente entre las vigencias 2003
y 2004.
SISTEMAS DE INFORMACION Se tiene implementado un sistema de información que permite además de
prestar el servicio de atención a la comunidad (SAC), se manejan los
programas SIVIGILA, RIPS, SIVICAP, SIVIVI Y ASEGURAMIENTO. Respecto
a los cruces de información se ha iniciado la aplicación de un procedimiento
44 EDA Enfermedad Diarreica Aguda 45 IRA Infección Respiratoria Aguda
130
permanente de depuración de las bases de datos del régimen subsidiado que
permitirá obtener cada día una mayor confiabilidad en las mismas aunque
según se pudo observar, en los cruces de bases de datos realizados con la
información que posee la secretaría de salud departamental se evidenciaron un
numero importante de multiafiliaciones que deberán irse subsanando
rápidamente con la gestión que actualmente adelanta esta secretaria en
cabeza de su secretario de salud.
Posee en forma adicional una comunicación permanente con la comunidad a
través no sólo de una adecuada Red de controladores en cumplimiento del
artículo 119, Decreto 2150 de 1995 sino a través de comunicados, programa s
de televisión locales, volantes, manuales del veedor en salud en donde
además de ilustrar sobre la amplia normatividad vigente en materia de salud,
informa sobre las características generales del ejercicio de la veeduría,
programas y proyectos sobre veeduría, conformación de los comités de
participación comunitaria en salud. Este proceso permite una importante y
estratégica retroalimentación que redundara en una cada vez mejor servicio a
la comunidad y fortalecer los mecanismos de control y participación ciudadana.
Además de la constante comunicación con la comunidad se pudo evidenciar
una notable mejoría en relación con las reuniones del consejo territorial de
seguridad social ya que durante la vigencia 2003 se realizaron tan sólo dos
reuniones mientras que para la vigencia 2004 se realizaron un total de ocho (8)
reuniones lo que permite involucrar a los diferentes actores de la problemática
de la salud en el municipio.
PLAN DE ATENCION BASICA PAB
En relación con los recursos del PAB para la vigencia 2004 el municipio
dispone de los siguientes recursos:
131
RECURSO PARA PAB 2004 596.661.723 (+) Recursos No apropiados Vigencia anterior
46.932.787
TOTAL PRESUPUESTO PAB 2004 643.594.520 (-) Recursos Comprometidos Promoción y Prevención 10.340.000 Vigilancia en Salud Pública 18.200.000 Gestión en Salud Pública 4.990.000 TOTAL PRESUPUESTO DEL PAB 2004
610.064.520
Fuente: Secretaria Salud Departamental
El municipio dispone pues de $610.064.520 para adelantar los proyectos que
pretenda adelantar en este campo. La contratación se realizó en tres frentes
con los respectivos contratos celebrados en cumplimiento de la ley 80:
desrratización, control de foco y fumigación.
Respecto del perfil epidemiológico del Municipio, consideremos la información
suministrada por la Secretaría de Salud Departamental para la vigencia 2004:
VEINTE(20) PRIMERAS CAUSAS DE MORTALIDAD
MUNICIPIO DE TULUA - AÑO 2004 TOTAL GENERAL
Población 189008
No. De Orden CIE-10 Causas No. De
Casos % Tasa X 100000 Hbtes
1 X95 X95 AGRESION CON DISPARO DE OTRAS ARMAS DE FUEGO, Y LAS NO ESPECIFICADAS 227 17,9 120
2 I21 I21 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO 190 14,9 101
3 J44 J44 OTRAS ENFERMEDADES PULMONARES OBSTRUCTIVAS CRONICAS 64 5,0 34
4 I10 I10 HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) 59 4,6 31 5 E14 E14 DIABETES MELLITUS, NO ESPECIFICADA 58 4,6 31
6 C34 C34 TUMOR MALIGNO DE LOS BRONQUIOS Y DEL PULMON 35 2,8 19
7 J18 J18 NEUMONIA, ORGANISMO NO ESPECIFICADO 32 2,5 17 8 C16 C16 TUMOR MALIGNO DEL ESTOMAGO 29 2,3 15
9 I64
I64 ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO, NO ESPECIFICADO COMO HEMORRAGICO O ISQUEMICO 28 2,2 15
10 I50 I50 INSUFICIENCIA CARDIACA 27 2,1 14
11 I67 I67 OTRAS ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES 24 1,9 13
12 I61 I61 HEMORRAGIA INTRAENCEFALICA 23 1,8 12
132
VEINTE(20) PRIMERAS CAUSAS DE MORTALIDAD
MUNICIPIO DE TULUA - AÑO 2004 TOTAL GENERAL
Población 189008
No. De Orden CIE-10 Causas No. De
Casos % Tasa X 100000 Hbtes
13 C61 C61 TUMOR MALIGNO DE LA PROSTATA 19 1,5 10 14 K74 K74 FIBROSIS Y CIRROSIS DEL HIGADO 18 1,4 10 15 C53 C53 TUMOR MALIGNO DEL CUELLO DEL UTERO 16 1,3 8 16 C50 C50 TUMOR MALIGNO DE LA MAMA 15 1,2 8 17 C18 C18 TUMOR MALIGNO DEL COLON 15 1,2 8
18 B24
B24 ENFERMEDAD POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA [VIH], SIN OTRA ESPECIFICACION 14 1,1 7
19 X99 X99 AGRESION CON OBJETO CORTANTE 14 1,1 7
20 C80 C80 TUMOR MALIGNO DE SITIOS NO ESPECIFICADOS 11 0,9 6
Subtotal 918 72,2 486 Resto 353 27,8 187 Total 1271 100,0 672
Fuente: Secretaria Salud Departamental
Al igual que el resto de los perfiles epidemiológicos informados se observa
como la principal causa de mortalidad en el municipio lo ocupa la agresión con
armas de fuego como consecuencia de la problemática de violencia en esta
región del departamento, seguido del infarto agudo de miocardio, aunque para
este segundo caso se advierte de problemas en la estadística ya que no se
consideran los antecedentes o enfermedades que condujeron a dicho infarto.
En cuanto al nivel de aseguramiento, el número de afiliados al régimen
subsidiado asciende a 81.329 personas. (incluye 50.000 subsidios parciales)
con una población DANE de 189.008 personas. Este número de afiliados al
régimen subsidiado se atiende a través de cuatro ARS, a saber:
CAFESALUD 10.556
CAPRECOM 2.500
CALISALUD 27.483
EMSSANAR 40.790
133
De las secretarías de salud visitadas en el presente estudio consideramos que
es la de mejor gestión, con mayor control y con una excelente proyección que
redunda en mejores condiciones de vida de la población, concepto este que se
comparte con el informe de la visita de inspección, vigilancia y control de la
secretaría de salud departamental de Mayo 19 de 2005 en donde la cataloga
como “la mejor secretaría de salud del departamento del valle”.
15.3 MUNICIPIO DE BUGALAGRANDE
CONTABILIDAD Y PRESUPUESTO
El municipio en el momento no cumple con lo establecido con la organización
presupuestal y de tesorería de la ley 715 articulo 57, y Circular 049 de la
contaduría general de la nación, la contabilidad y el presupuesto no se
encuentran implementados de manera independiente al igual que el manejo de
tesorería ya que estos aspectos son manejados a través de la Secretaría de
Hacienda Municipal.
El presupuesto esta elaborado como presupuesto simple y no compuesto como
lo ordena la Ley de Presupuesto, en donde se reflejen los distintos proyectos y
el área contable de la administración no realiza los análisis requeridos al Fondo
Local de Salud.
ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL
Existen de planta los siguientes cargos:
Director Local de Salud y Desarrollo social, que tiene a su cargo el manejo de
los siguientes sectores:
134
Sector Salud
Sector Educación
Sector Desarrollo Social
Auxiliares Administrativos
A través de la suscripción de contratos se atienden los siguientes sectores:
Sistema de Atención a la Comunidad
Atención a los programas sociales de la comunidad
Asistencia técnica Juntas de Acción Comunal
Es claro que la cantidad de competencias y funciones asignadas a la Dirección
Local de Salud afecta de manera directa el cumplimiento a cabalidad de las
mismas generándose una dispersión de esfuerzos sin lograr los resultados
efectivos en cada una de ellas. El manual de cargos y funciones debe
necesariamente ajustarse a la Ley 715 de 2001.
SISTEMAS DE INFORMACION
La base de datos del régimen subsidiado y la base de datos del Sisben, están
siendo administradas por el Departamento Administrativo de Planeación
Municipal debido a la estructura organizacional limitada de la Administración
Municipal. La base de datos del régimen subsidiado se maneja a través del
programa FoxPro de libre acceso y funcionamiento y cuya confiabilidad y
seguridad depende en gran medida de la responsabilidad del funcionario de
turno.
Al no tener la administración y control sobre la base de datos del régimen
subsidiado, la gestión de la secretaría se limita a la adecuada o inadecuada
labor de la depuración de dicha base de datos por parte de planeación
municipal. Las asignaciones de cupos la realiza la oficina del Sisben apoyada
en la base de priorizados al igual que la liberación de dichos cupos.
135
En cuanto a las duplicidades, la Federación de cafeteros y el Municipio
realizaron una ampliación de cobertura de 300 cupos que sólo serían
asignados a usuarios que tuvieran cédula cafetera. En esta población se
presentaron duplicidades con la misma y las otras ARS entre muchos cafeteros
y migratorios, quedando la Administración Municipal sometida a la decisión del
comité y la ARS Cafesalud para hacer los reemplazos, lo que debe ser
replanteado pues la competencia de inspección, vigilancia y control es de la
secretaria de salud y esta no puede delegarse o diluirse bajo ningún convenio o
contrato.
DEL ASEGURAMIENTO
El Plan local de salud 2004-2007 se realizó con convocatoria de sectores y de
participación ciudadana y esta ajustado a lo establecido en la Ley 715 de 2001.
El Plan de Atención Básica para ese mismo período fue aprobado por el
consejo territorial de seguridad social en Salud.
Los proyectos definidos para el año 2004 fueron:
Estilo de vida saludable $23.000.000
Escuela Saludable 41.000.000
Municipio Saludable 41.825.144
Promoción en Régimen Subsidiado 4.603.263,12
Prevención en Régimen Subsidiado 43.973.276,61
TOTAL $154.401.683.73
Tanto el Plan Local de Salud como el PAB deben contener los indicadores de
resultados de cada uno de los proyectos para de esta forma contar con los
instrumentos adecuados de medición de la gestión realizada.
Los recursos de Promoción y Prevención (4.01%) fueron contratados con la
IPS pública del Municipio, el Hospital San Bernabé, la interventoría esta a
cargo de la Dirección local de Salud y Desarrollo Social, quien es la encargada
136
de vigilar el cumplimiento de las actividades contratadas de acuerdo con las
matrices establecidas por el Ministerio de Protección Social. Es conocido que
dichas matrices deben ser ajustadas con base en la población real
perteneciente al régimen subsidiado, teniendo en cuenta las características
propias de cada rango poblacional para cada una de las actividades
establecidas.
Con el fin de corroborar las tasa de mortalidad informadas en los informes de
los municipios visitados y del departamento del valle en general, consideremos
la información contenida en el perfil epidemiológico que como se informo a
pesar de no poseer la información total que debía contener, es la que se posee
para este tipo de análisis:
VEINTE(20) PRIMERAS CAUSAS DE MORTALIDAD MUNICIPIO DE BUGALAGRANDE
TOTAL GENERAL Población 25138
No. De Orden CIE-10 Causas No. De
Casos % Tasa X 100000 Hbtes
1 I21 I21 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO 18 14,3 72
2 X95 X95 AGRESION CON DISPARO DE OTRAS ARMAS DE FUEGO, Y LAS NO ESPECIFICADAS 14 11,1 56
3 I10 I10 HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) 13 10,3 52 4 I11 I11 ENFERMEDAD CARDIACA HIPERTENSIVA 7 5,6 28
5 J44 J44 OTRAS ENFERMEDADES PULMONARES OBSTRUCTIVAS CRONICAS 4 3,2 16
6 I50 I50 INSUFICIENCIA CARDIACA 4 3,2 16
7 C34 C34 TUMOR MALIGNO DE LOS BRONQUIOS Y DEL PULMON 4 3,2 16
8 I25 I25 ENFERMEDAD ISQUEMICA CRONICA DEL CORAZON 4 3,2 16 9 I12 I12 ENFERMEDAD RENAL HIPERTENSIVA 4 3,2 16 10 J18 J18 NEUMONIA, ORGANISMO NO ESPECIFICADO 3 2,4 12 11 I46 I46 PARO CARDIACO 3 2,4 12 12 C61 C61 TUMOR MALIGNO DE LA PROSTATA 2 1,6 8 13 C16 C16 TUMOR MALIGNO DEL ESTOMAGO 2 1,6 8
14 C22 C22 TUMOR MALIGNO DEL HIGADO Y DE LAS VIAS BILIARES INTRAHEPATICAS 2 1,6 8
15 I44 I44 BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR Y DE RAMA IZQUIERDA DEL HAZ 2 1,6 8
16 E14 E14 DIABETES MELLITUS, NO ESPECIFICADA 2 1,6 8 17 I67 I67 OTRAS ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES 2 1,6 8 18 I61 I61 HEMORRAGIA INTRAENCEFALICA 2 1,6 8 19 E11 E11 DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE 2 1,6 8 20 I64 I64 ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO, NO 1 0,8 4
137
VEINTE(20) PRIMERAS CAUSAS DE MORTALIDAD MUNICIPIO DE BUGALAGRANDE
TOTAL GENERAL Población 25138
No. De Orden CIE-10 Causas No. De
Casos % Tasa X 100000 Hbtes
ESPECIFICADO COMO HEMORRAGICO O ISQUEMICO Subtotal 95 75,4 378 Resto 31 24,6 123 Total 126 100,0 501
Fuente: Secretaria Salud Departamental
A diferencia de los otros municipios visitados aparece como principal causa de
mortalidad en el Municipio la relacionada con el infarto agudo del miocardio
seguida de la agresión con armas de fuego, aunque hay que nuevamente
advertir que las estadísticas presentan fallas en el registro de esta causa ya
que desconoce la enfermedad antecedente a dicho desenlace y sólo queda
registrado este último.
En este municipio se reclama por una presencia más permanente por parte de
la secretaría de salud departamental, sobre todo en la asistencia técnica, si se
considera las múltiples competencias y funciones que tiene a cargo esta
secretaría por la limitada estructura organizacional de la Administración
Municipal que afecta la gestión en materia de los recursos de salud.
POBLACION REGIMEN SUBSIDIADO
La población registrada a Diciembre de 2004 de afiliados al régimen subsidiado
es de 7.250 distribuidos en tres ARS:
CAFESALUD 2.921
CALISALUD 1.653
EMSSANAR 2.676
TOTAL 7.250
138
DE LA INTERVENTORIA A LAS ARS
La dirección Local de Salud es la encargada de realizar el proceso de pago y
control sobre las diferentes ARS. Se recibe la facturación mensual por fuente
de financiación, se procede a la verificación con la carnetización de acuerdo al
informe de carnetización realizado por la ARS procediendo entonces a liquidar
las facturas con las correspondientes glosas a que haya lugar para
posteriormente enviar las facturas a la Secretaría de hacienda municipal para
su pago.
Hasta la vigencia 2003 se realizaban pagos a las ARS con base en el 100% de
la población carnetizada, es decir, no se verificaba que estas entidades
entregaran efectivamente el carne para que el afiliado pudiese acceder a los
servicios de salud. El proceso de verificar la carnetización y pagar sobre dicha
población se implementó a partir del 2004.
15.4 MUNICIPIO DE CARTAGO CONTABILIDAD Y PRESUPUESTO
El municipio en el momento no cumple con lo establecido con la organización
presupuestal y de tesorería de la ley 715 articulo 57, y circular 049 de la
contaduría general de la nación, la contabilidad y el presupuesto no se
encuentran implementados de manera independiente al igual que el manejo de
tesorería. El presupuesto se maneja de forma simple y no compuesta, es decir,
por proyectos que permita la realización del seguimiento y evaluación de los
mismos mediante el establecimiento de indicadores de gestión.
ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL La secretaria de salud como ente regulador del sistema posee la siguiente
estructura de cargos:
139
1 Secretario de Salud de Libre nombramiento
1 Secretaria: Nombramiento Provisional
1 Operario de servicios generales: Trabajador Oficial
En aseguramiento y SGSSS:
1 Coordinador de área: Nombramiento Provisional
1 Técnico: Nombramiento Provisional
En salud Pública:
1 Coordinador del PAB: Nombramiento Provisional
1 Profesional Universitario: Carrera Administrativa
En sistemas de Información:
1 Técnico: Contrato de prestación de servicios.
Es una estructura adecuada y amplia si se considera las limitadas estructuras
de personal de otros municipios y que comparativamente con el municipio de
Tulúa es superior cuando el numero de afiliados al régimen subsidiado es
mayor en aquel municipio. El equipo es liderado por un Medico con Gerencia
en salud, perfil adecuado para la complejidad de las competencias a que debe
enfrentarse, quien manifiesta que el municipio a pesar de estar catalogado en
categoría quinta posee una población de 139.450 habitantes lo que asimila en
complejidad en temas de salud a un municipio de segunda categoría, dada la
demanda de servicios que solicita la comunidad.
No se posee a la fecha implementado el Fondo Local de Salud incumpliendo lo
preceptuado en el articulo 57 de la Ley 715 lo que puede implicar riesgos por la
falta de control sobre las fuentes y aplicación de los recursos de la salud, según
informe del Secretario de salud se tiene previsto realizarlo en el período 2005-
2006 de acuerdo al Plan de Mejoramiento presentado a la Secretaría de Salud
140
Departamental, lo cual no se compadece con el volumen de recursos que
maneja dicho municipio.
SISTEMAS DE INFORMACION
La secretaria de salud cuenta con un área de sistemas de información, la cual
realiza funciones de recepción, consolidación y digitalización de las diferentes
enfermedades de notificación obligatoria en el campo de la morbilidad,
recepción, consolidación y digitalización de los certificados de nacimientos,
defunción y licencias teniendo en cuenta que en este proceso participan las IPS
tanto públicas como privadas.
De acuerdo al informe recibido del contratista encargado del manejo de las
bases de datos se destacan los siguientes aspectos:
La oficina debe manejar varias bases de datos: Administración del sistema de
estadísticas vitales (certificados de nacimiento, de defunción y licencias de
Inhumación), Administración del Régimen subsidiado (registro de afiliados al
sistema, su priorización, actualización y modificación) y bases de datos para la
administración del sistema de vigilancia epidemiológica (información de
eventos de interés público y /o notificación obligatoria.
En evaluación realizada al primero (1) de diciembre de 2004 se detectaron
serios problemas de atraso en la digitalización de la información, por otro lado
la información digitalizada estaba siendo administrada desde tablas de Excel
no relacionadas lo cual generaba grandes inconsistencias en los datos,
empeorando así la depuración de la información. Finalmente la revisión de los
documentos permitió observar grandes deficiencias en la administración de la
información escrita que se manejaba.
Las causas que llevaron a tal situación se pueden resumir así:
• Inadecuado perfil de la funcionaria encargada de las bases de datos
• Insuficiencia del personal que alimente en forma oportuna y eficiente las
bases de datos.
141
• Retiro del personal que manejaba todas las bases de datos por motivo
del cambio de gobierno.
Como alternativa de solución se opto como medida para actualizar la base de
datos del régimen subsidiado adoptar o incorporar las bases de datos que
poseían las ARS contratadas en el municipio desechando lo que se poseía y
desnudando así la problemática expuesta en el presente estudio respecto de
los cambios continuos de personal y el no cumplimiento de los perfiles de
salud requeridos. Al iniciar la depuración de la base de datos del subsidiado se
encuentra que un alto porcentaje de esta población no tiene la nueva encuesta
del Sisben, situación que dificulta la depuración de la información y que explica
la cantidad de multiafilaciones y de registros de “muertos” en las bases de
datos mencionadas.
Como se puede concluir la vigencia del 2004 en materia de depuración del
sistema de información fue de una pésima gestión a tal punto que debió
desecharse la que se poseía en lo relacionado con el régimen subsidiado. A la
fecha de la visita realizada se pudo constatar la actualización de la base de
datos de estadísticas vitales con la información del 2004 y la del presente año y
la actualización de la base de datos que administra la información del sistema
de vigilancia epidemiológica municipal.
POBLACION Según los datos del DANE la población del municipio es de 139.450 y la
población afiliada al régimen subsidiado es de 22.391 distribuidos en las
siguientes ARS:
Comfacartago 1.095
Cafesalud 150 Población Migratoria
Guaitara 10.732
Coosalud 7.576
Barrios Unidos 2.828
TOTAL 22.391
142
SEGUIMIENTO Y CONTROL A LAS ARS
Así como se menciono las dificultades existentes en las bases de datos, que es
una gran debilidad de la secretaría existen también problemas en el control y
vigilancia a las ARS en cuanto se refiere a la carnetización, al control de las
glosas que estas le efectúan a la IPS, de tal manera que se descuenten de los
pagos a las ARS lo correspondiente a los no carnetizados
El municipio no realiza un seguimiento efectivo a los recursos contratados por
las ARS con la red existente de salud conllevando a un riesgo importante en la
efectividad de los recursos aplicados al sistema de salud, por lo que la
vigilancia debe realizarse a todo el proceso Municipio- ARS – Red de salud
SALUD PU BLICA
En relación con los recursos del PAB para las vigencias del 2003 se ejecutaron
un total de $475.623.394 y para el 2004 se logro una ejecución de
$404.674.860, cifra menor a la vigencia anterior y dejando de ejecutar
$27.648.424 correspondiente a los programas de fortalecimiento institucional
por $2.648.424 y el de información, educación y comunicación por
$25.000.000.
Consideremos a continuación la información referente al perfil epidemiológico
del municipio para la vigencia 2004 con el fin de establecer las principales
causas de mortalidad en el Municipio:
143
VEINTE(20) PRIMERAS CAUSAS DE MORTALIDAD MUNICIPIO DE CARTAGO AÑO 2004
TOTAL GENERAL
Población 138120
No. De Orden CIE-10 Causas No. De
Casos % Tasa X 100000 Hbtes
1 X95
X95 AGRESION CON DISPARO DE OTRAS ARMAS DE FUEGO, Y LAS NO ESPECIFICADAS 179 20,7 130
2 I21 I21 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO 69 8,0 50
3 J44
J44 OTRAS ENFERMEDADES PULMONARES OBSTRUCTIVAS CRONICAS 58 6,7 42
4 I10 I10 HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) 34 3,9 25
5 C16 C16 TUMOR MALIGNO DEL ESTOMAGO 29 3,3 21
6 E14 E14 DIABETES MELLITUS, NO ESPECIFICADA 24 2,8 17
7 C34 C34 TUMOR MALIGNO DE LOS BRONQUIOS Y DEL PULMON 22 2,5 16
8 I50 I50 INSUFICIENCIA CARDIACA 19 2,2 14
9 A41 A41 OTRAS SEPTICEMIAS 18 2,1 13
10 I25 I25 ENFERMEDAD ISQUEMICA CRONICA DEL CORAZON 15 1,7 11
11 J18 J18 NEUMONIA, ORGANISMO NO ESPECIFICADO 13 1,5 9
12 I46 I46 PARO CARDIACO 13 1,5 9
13 C50 C50 TUMOR MALIGNO DE LA MAMA 11 1,3 8
14 N18 N18 INSUFICIENCIA RENAL CRONICA 10 1,2 7
15 C61 C61 TUMOR MALIGNO DE LA PROSTATA 9 1,0 7
16 N39 N39 OTROS TRASTORNOS DEL SISTEMA URINARIO 9 1,0 7
17 I70 I70 ATEROSCLEROSIS 9 1,0 7
18 B24
B24 ENFERMEDAD POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA [VIH], SIN OTRA ESPECIFICACION 8 0,9 6
19 C22
C22 TUMOR MALIGNO DEL HIGADO Y DE LAS VIAS BILIARES INTRAHEPATICAS 8 0,9 6
20 R99
R99 OTRAS CAUSAS MAL DEFINIDAS Y LAS NO ESPECIFICADAS DE MORTALIDAD 8 0,9 6
Subtotal 565 65,2 409
Resto 301 34,8 218
Total 866 100,0 627 Fuente: Secretaria Salud Departamental
Al igual que en la mayoría de los perfiles epidemiológicos analizados en los
municipios visitados y consolidados en el perfil del valle, se observa como
principal causa de mortalidad la de agresión con armas de fuego con 179 casos
(20.7%) seguido del infarto agudo del miocardio con 69 casos (8%) reflejando
144
las consecuencias de la situación social de violencia que existen en el
departamento del valle.
15.5 MUNICIPIO DE CANDELARIA
CONTABILIDAD Y PRESUPUESTO
El municipio en el momento no cumple con lo establecido con la organización
presupuestal y de tesorería de la ley 715 articulo 57, y circular 049 de la
contaduría general de la nación, la contabilidad y el presupuesto no se
encuentran implementados de manera independiente al igual que el manejo de
tesorería. El presupuesto se maneja de forma simple y no compuesta, es decir,
por proyectos que permita la realización del seguimiento y evaluación de los
mismos mediante el establecimiento de indicadores de gestión.
POBLACION Según los datos del DANE la población del municipio es de 67.714 y la
población afiliada al régimen subsidiado es de 21.899 distribuidos en las
siguientes ARS:
Selvasalud 9.937
Emssanar 11.962
TOTAL 21.899
SISTEMAS DE INFORMACION De acuerdo al cruce de base de datos existente en la secretaria de salud
departamental referentes al municipio de Candelaria existe un numero
importante de multiafiliaciones en la vigencia 2004 en donde se
145
detectaron 57 mientras que en el 2003 alcanzaban sólo 17 reflejando un
retroceso en dicho seguimiento.
Actualmente se adelantan cruces con la secretaría de salud
departamental y con las ARS contratadas.
SEGUIMIENTO Y CONTROL A LAS ARS
Así como se menciono las dificultades existentes en las bases de datos, que es
una gran debilidad de la secretaría existen también problemas en el control y
vigilancia a las ARS en cuanto se refiere a la carnetización, al control de las
glosas que estas le efectúan a la IPS, de tal manera que se descuenten de los
pagos a las ARS lo correspondiente a los no carnetizados
El municipio no realiza un seguimiento efectivo a los recursos contratados por
las ARS con la red existente de salud conllevando a un riesgo importante en la
efectividad de los recursos aplicados al sistema de salud, por lo que la
vigilancia debe realizarse a todo el proceso Municipio- ARS – Red de salud
En visita realizada a la sede de SELVASALUD se evidenció la existencia
de 30 usuarios no carnetizados sobre los que se debe realizar el control
riguroso por parte de la secretaria y si la situación persiste proceder al
descuento del pago que se realice a dicha ARS.
Un aspecto que llama la atención es como las ARS suscriben la
contratación del 5.99% de Promoción y Prevención para el período
comprendido entre el 1º de Abril de 2004 y el 31 de Marzo de 2005 con el
Centro Medico La Candelaria, empresa unipersonal de propiedad del
señor Adrián García Arias con Nit 815.004.845-1, registrada en la cámara
de comercio de Palmira el día 6 de Febrero de 2004 e inscrita como
146
prestadora de servicios en la Secretaría de Salud Departamental el 13 de
febrero del 2004 la sede principal y la segunda sede inscrita el 2 de
diciembre del 2004 , IPS sin vista del Grupo de IVC, para certificar su
habilitación en el cumplimiento de los requisitos de calidad exigido a los
prestadores, como ya se mencionó ante el número reducido de
funcionarios y el número de IPS existentes en la región impide cumplir
cabalmente con esta competencia por parte del ente territorial
departamental.
El capital social de la empresa asciende a $2.000.000, monto hasta el
cual se suscribe su responsabilidad, contrariando un análisis de
idoneidad, capacidad financiera, operativa y técnica del prestador,
entregando recursos del Estado para la población pobre, a favor de
particulares para crear empresa y no se realiza contratación alguna por
este concepto con la IPS pública del municipio, Hospital Local de
Candelaria, bajo el argumento de problemas de calidad en la prestación
del servicio cuando nadie podría garantizar cualquier eventualidad con
una empresa que recién se constituye y con un ínfimo capital como es el
caso citado.
El Municipio en su competencia interventora en el contrato para la
administración de los recursos de este régimen, omitió para ejercer el
seguimiento vigilancia y control que garantizar la adecuada aplicación
de los recursos en beneficio de su comunidad.
En relación a las glosas efectuadas por las ARS a la IPS del municipio
se tiene la siguiente información:
147
ANALISIS GLOSAS EFECTUADAS POR LAS ARS MUNICIPIO DE CANDELARIA
IPS: HOSPITAL LOCAL DE CANDELARIA
GLOSAS EFECTUADAS
ARS 2003 2004 HUMANA VIVIR 184.970 1.114.409 EMSSANAR 512.550 996.511 SELVA SALUD 161.500 777.960 TOTAL 859.020 2.888.880
Sobre estos recursos se debe realizar la respectiva vigilancia por parte
de la secretaria de salud en procura de que los mismos retornaran al
Fondo local de salud, en cumplimiento del artículo 5º del Decreto 3250
de Octubre 7 de 2004.
SALUD PÚBLICA
Se pudo constatar que el cumplimiento del 4.01% de P Y P contratado
con el Hospital Local de candelaria es deficiente porque no se cumple
con todo lo programado con la IPS.
El Municipio al pasar a categoría tercera asume todas las competencias
en vigilancia y control al ambiente. Se observó que el municipio presenta
una claridad en torno a la caracterización de su perfil epidemiológico que
busca asignar recursos de acuerdo a la problemática real de la
población.
Consideremos a continuación la información referente al perfil epidemiológico
del municipio para la vigencia 2004 con el fin de establecer las principales
causas de mortalidad en el Municipio:
148
VEINTE(20) PRIMERAS CAUSAS DE MORTALIDAD
MUNICIPIO DE CANDELARIA AÑO 2004 TOTAL GENERAL
Población 68368
No. De Orden CIE-10 Causas No. De
Casos % Tasa X 100000 Hbtes
1 I21 I21 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO 28 10,1 41 2 J18 J18 NEUMONIA, ORGANISMO NO ESPECIFICADO 16 5,8 23 3 E14 E14 DIABETES MELLITUS, NO ESPECIFICADA 15 5,4 22
4 C34 C34 TUMOR MALIGNO DE LOS BRONQUIOS Y DEL PULMON 12 4,3 18
5 C16 C16 TUMOR MALIGNO DEL ESTOMAGO 12 4,3 18 6 I11 I11 ENFERMEDAD CARDIACA HIPERTENSIVA 11 4,0 16 7 I50 I50 INSUFICIENCIA CARDIACA 11 4,0 16
8 X95 X95 AGRESION CON DISPARO DE OTRAS ARMAS DE FUEGO, Y LAS NO ESPECIFICADAS 10 3,6 15
9 J44 J44 OTRAS ENFERMEDADES PULMONARES OBSTRUCTIVAS CRONICAS 9 3,2 13
10 I10 I10 HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) 6 2,2 9 11 I67 I67 OTRAS ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES 5 1,8 7
12 C22 C22 TUMOR MALIGNO DEL HIGADO Y DE LAS VIAS BILIARES INTRAHEPATICAS 5 1,8 7
13 V89 V89 ACCIDENTE DE VEHICULO DE MOTOR O SIN MOTOR, TIPO DE VEHICULO NO ESPECIFICADO 5 1,8 7
14 I64 I64 ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO, NO ESPECIFICADO COMO HEMORRAGICO O ISQUEMICO 4 1,4 6
15 P39 P39 OTRAS INFECCIONES ESPECIFICAS DEL PERIODO PERINATAL 4 1,4 6
16 I60 I60 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA 3 1,1 4 17 K65 K65 PERITONITIS 3 1,1 4
18 A16 A16 TUBERCULOSIS RESPIRATORIA, NO CONFIRMADA BACTERIOLOGICA O HISTOLOGICAMENTE 3 1,1 4
19 X91 X91 AGRESION POR AHORCAMIENTO, ESTRANGULAMIENTO Y SOFOCACION 3 1,1 4
20 X99 X99 AGRESION CON OBJETO CORTANTE 3 1,1 4 Subtotal 168 60,4 246 Resto 110 39,6 161 Total 278 100,0 407
Fuente: Secretaria Salud Departamental
149
Según el anterior perfil la principal causa de mortalidad es el infarto de
miocardio con un 10.1% mientras que la agresión con arma de fuego
apenas si alcanza el 3.5% de los casos.
15.6 MUNICIPIO DE BUGA CONTABILIDAD Y PRESUPUESTO No tiene contabilidad independiente para el fondo local de salud. No hay
análisis del contador del municipio sobre el fondo local de salud El municipio
posee un CDT por valor de $ 600 millones de pesos en una cuenta llamada
régimen subsidiado. Contrariando las normas legales vigentes. En el Aspecto
Presupuestal no aparecen las cuentas patronales del hospital y este se maneja
en el software de la Administración Municipal.
POBLACION
Según los datos del DANE la población del municipio es de 130.104 y la
población afiliada al régimen subsidiado es de 45.395 distribuidos en las
siguientes ARS:
Selvasalud 6.510
Emssanar 15.306
Calisalud 13.612
Caprecom 7.068
Cafesalud 2.899
TOTAL 45.395
Se estableció que según las estadísticas del Ministerio de Protección
Social, este municipio cuenta con una población asegurada de 92.342
personas, esto es, un 70% del total de la población , situación alejada de
150
la realidad pero que afecta de manera directa la asignación de los
recursos para la población pobre no asegurada.
DIRECCIÓN
La Dirección Local de Salud no posee un Manual de Funciones y requisitos
actualizado a las normas vigentes (Ley 715 de 2001) el existente debe ser
aprobado. No se cuenta con un Manual de Procesos y procedimientos
adoptado, que funcione para cada una de las competencias en salud. No se
reúne periódicamente el CMSSS, al menos cuatro veces al año. No se realizo
evaluación, seguimiento al POA del Plan Local de salud vigencia 2004.
Respecto a la garantía en la oferta de servicios, no se realizo seguimiento al
trámite de quejas y reclamos donde se pueda verificar que se solucionaron el
90% de estas. No se tiene participación activa de la comunidad en la toma de
decisiones. No se presento la DLS informes de veeduría ciudadana.. No se
realiza seguimiento a la Gestión de las ESES
No existen informes de control interno dirigido a Fondo local de salud (Area
administrativa, operativa en plan local de salud, presupuesto, tesorería y
contabilidad)
ESTRUCTURA DE CARGOS La secretaría de salud esta conformada por ocho (8) funcionarios de planta y
se contrata 8 técnicos de saneamiento ambiental, contratados por prestación
de servicios a un año, para cumplir con las competencia de vigilancia en salud
pública.
SISTEMAS DE INFORMACION
La Base de datos del Sisben, están siendo administradas por el Departamento
Administrativo de Planeación Municipal la del régimen subsidiado se maneja en
la Secretaría. No se realizó en la vigencia 2004 cruce entre las bases de datos
151
del Régimen Subsidiado y el SISBEN, el cual se llevó a cabo en la vigencia
2005, en donde se establecieron aproximadamente 8000 inconsistencias,
consistentes en afiliados a la ARS, que no aparecen sisbenizados (debido a
problemas de identificación) Actualmente se adelantan cruces con las bases de
datos a excepción de Caprecom que posee 7.068 afiliados y ha sido renuente
en este proceso.
La Secretaría de Salud Municipal expone como causas de las multiafiliaciones
existentes en las bases de datos las siguientes:
• Cambio de Normatividad vigente
• La secretaría de salud departamental debe unificar un solo software para
el control de la base de datos que eviten tal cantidad de inconsistencias.
• Cambio permanente de personal con perfiles inadecuados
Las anteriores causas han sido igualmente expuestas en el presente estudio lo
que reafirma las tesis desarrolladas
CONTROL A LAS ARS No se tiene documentos o informe de las acciones de interventoría del
municipio sobre las ARS que operan en el municipio, en lo relacionado con el
acceso a los servicios contemplados en el Plan de Beneficios. No se realizan
apropiadas las interventorias en lo técnico, financiero y administrativo a la ARS
contratadas para desarrollar el régimen Subsidiado.
No se le exige a las ARS el cumplimiento de las actividades de promoción y
prevención de acuerdo a la normatividad vigente.
152
SALUD PÚBLICA
En visita realizada por el grupo de IVC de la Secretaría de Salud
Departamental se observan los siguientes aspectos.
No se realiza una apropiada interventoría de ejecución, seguimiento, control a
los contratos y proyectos que se ejecutan con los recursos de Salud.
Aunque el PAB fue realizado y ha sido ejecutado planeadamente, en el 2004,
no se realizo la interventoría y control a la ejecución, por lo cual no hay
informes, actas de interventorias, Faltan Mecanismos de Monitoreo y de
Evaluación.
La DLS adolece de Control a IPS, de estrategias de inducción a la Demanda e
información a los Usuarios.
No se evalúa el logro de metas de cumplimiento para las acciones de
Promoción y Prevención establecidas en el Acuerdo 229 de 2002. Falta más
integración entre el CTSSS y los Planes de Robustez (Proyectos) presentación
de informes.
La contratación del 4.01% de Promoción y Prevención se encuentra contratada
con el Hospital Divino Niño, se contrata Prevención a personal que no se
encuentra en la base de Datos.
Hay que mejorar los informes de interventoría a los proyectos, o contratos del
PAB tanto en los aspectos técnicos como administrativos, económicos, en
donde se le de relevancia al cumplimiento de las metas e indicadores, definidos
previamente en el contrato – capitulo Obligaciones del contratista.
La DLS debe realizar un análisis permanente al comportamiento
epidemiológico en la jurisdicción, que sirva de insumo para el proceso de
Priorización de problemas y diseño de las acciones por parte del Comité de
Vigilancia Epidemiológica. Lo cual exige que los proyectos sean coherentes
con la identificación y georeferencia de los factores de riesgo.
153
La DLS debe efectuar el análisis de las coberturas poblacionales de las
acciones del PAB; comparar el dato de los indicadores y estándar de calidad;
evaluar la ejecución del PAB y organizar la información en documentos, y
realizar seguimiento
Realizar interventoría, seguimiento y evaluación, con indicadores a todos los
proyectos como lo indica la ley 80 de 1993.
El perfil epidemiológico del municipio para la vigencia 2004 es así:
VEINTE(20) PRIMERAS CAUSAS DE MORTALIDAD
MUNICIPIO DE BUGA AÑO 2004
TOTAL GENERAL
Población 131229
No. De Orden CIE-10 Causas No. De
Casos % Tasa X 100000 Hbtes
1 X95
X95 AGRESION CON DISPARO DE OTRAS ARMAS DE FUEGO, Y LAS NO ESPECIFICADAS
128 15,4 98
2 I10 I10 HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) 65 7,8 50
3 I21 I21 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO 36 4,3 27
4 J44 J44 OTRAS ENFERMEDADES PULMONARES OBSTRUCTIVAS CRONICAS
35 4,2 27
5 C34 C34 TUMOR MALIGNO DE LOS BRONQUIOS Y DEL PULMON 34 4,1 26
6 E11 E11 DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE 33 4,0 25
7 I25 I25 ENFERMEDAD ISQUEMICA CRONICA DEL CORAZON 25 3,0 19
8 J18 J18 NEUMONIA, ORGANISMO NO ESPECIFICADO 24 2,9 18
9 I50 I50 INSUFICIENCIA CARDIACA 22 2,7 17
10 C16 C16 TUMOR MALIGNO DEL ESTOMAGO 21 2,5 16
11 I64
I64 ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO, NO ESPECIFICADO COMO HEMORRAGICO O ISQUEMICO
21 2,5 16
12 C50 C50 TUMOR MALIGNO DE LA MAMA 13 1,6 10
13 V03
V03 PEATON LESIONADO POR COLISION CON AUTOMOVIL, CAMIONETA O FURGONETA
12 1,4 9
14 I70 I70 ATEROSCLEROSIS 12 1,4 9
15 C22
C22 TUMOR MALIGNO DEL HIGADO Y DE LAS VIAS BILIARES INTRAHEPATICAS
12 1,4 9
154
VEINTE(20) PRIMERAS CAUSAS DE MORTALIDAD
MUNICIPIO DE BUGA AÑO 2004
TOTAL GENERAL
Población 131229
No. De Orden CIE-10 Causas No. De
Casos % Tasa X 100000 Hbtes
16 C61 C61 TUMOR MALIGNO DE LA PROSTATA 10 1,2 8
17 V24
V24 MOTOCICLISTA LESIONADO POR COLISION CON VEHICULO DE TRANSPORTE PESADO O AUTOBUS
9 1,1 7
18 B20
B20 ENFERMEDAD POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA [VIH], RESULTANTE EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS
9 1,1 7
19 C18 C18 TUMOR MALIGNO DEL COLON 9 1,1 7
20 N18 N18 INSUFICIENCIA RENAL CRONICA 8 1,0 6
Subtotal 538 64,8 410
Resto 292 35,2 223
Total 830 100,0 632
Fuente: Secretaria Salud Departamental
Se observa nuevamente que la principal causa de mortalidad en el
municipio y en el Departamento la agresión por arma de fuego, que
representa el 15.4% seguido de hipertensión esencial con un 7.8%
Como se informo el municipio adelanta una campaña denominada “Buga
en Movimiento” que pretende mejorar los hábitos de las personas que
redunden en su calidad de vida
155
16. CONCLUSIONES
Como resultado del desarrollo del estudio se pueden establecer algunos
aspectos que podrían contribuir a un mejoramiento del sistema de
aseguramiento existente en el Valle del Cauca.
Se debe lograr la unificación del POS del contributivo con el POS del Régimen
Subsidiado.
El Régimen subsidiado ha recibido innumerables críticas por los resultados
efectivos logrados desde la fecha de su implementación, ya que el
cumplimiento del objetivo que le dio origen cual era el de alcanzar la cobertura
universal no ha sido logrado y en la actualidad la cifra de colombianos sin
aseguramiento en salud alcanza la cifra de los 16 millones, lo que es quizá el
indicador que cuestiona permanentemente las administradoras del régimen
subsidiado.
No hay la articulación necesaria entre las bases de datos de las ARS, el
régimen contributivo y el SISBEN, lo cual hace que el sistema de información
sea frágil y se facilite la multiafiliación.
Debe existir un sistema único de identificación de usuarios de los distintos
regímenes que permita identificar en que Municipio y Departamento esta
afiliada la persona y a que régimen pertenece, de ser población no afiliada que
identifique el nivel del SISBEN a que pertenece, lo que contribuiría de manera
directa a la efectividad en la aplicación de los recursos del sistema y a la
equidad del mismo.
Se requiere hacer cruces permanentes con otras bases de datos como
Registraduría, Cámara de Comercio, incluso con las mismas estadísticas
vitales para tomar decisiones oportunas y ganar en la confiabilidad en las
bases de datos, que están saturadas de inconsistencias de todo tipo:
156
inadecuadas identificaciones, inadecuados registros, inconsistencias en las
encuestas y lo más grave existen un importante numero de inhumados que se
encuentran “vivos” en las bases de datos y sobre los cuales se giran recursos
generando graves procesos de inequidad en la distribución de los recursos.
Debe capacitarse permanentemente a los usuarios sobre deberes y derechos
para lo cual se debe hacer uso de los mecanismos de participación ciudadana.
La alta rotación del personal adscrito a las Direcciones Locales de Salud así
como los perfiles inadecuados del mismo es la causa de un importante número
de inconsistencias en las bases de datos.
Garantizar que la Superintendencia Nacional de Salud, vigile efectivamente a
las ARS en cuanto a la calidad y oportunidad de la información, que permita
identificar oportunamente la multiafiliación, así mismo se debe garantizar que
las Direcciones Locales de Salud, puedan consultar oportunamente dichas
bases de datos para detectar duplicidades oportunamente en el Régimen
Contributivo que eviten que los recursos del sistema no enriquezcan las arcas
de los particulares y por el contrario permitan aumentar cada vez más las
coberturas existentes y que el margen de población pobre no asegurada
disminuya progresivamente, dándole la oportunidad debida al priorizado.
No hay certeza sobre la realidad poblacional del Departamento.
Es necesario fortalecer el grupo de inspección, vigilancia y control de la
Secretaria de Salud Departamental de tal forma que le permita a las
Direcciones Locales de Salud el acompañamiento y asistencia técnica
necesarios para el mejoramiento continuo de su gestión.
Se debe eliminar la intermediación de las Administradoras del Régimen
Subsidiado ya que en sus arcas queda un importante monto de los recursos del
mismo que deberían invertirse en aumentos de cobertura. Los Municipios y el
departamento deben contratar directamente con las IPS.
157
El sistema de pagos del régimen subsidiado no debe tener tantos pasos que lo
único que permiten es la generación de importantes rendimientos financieros
que no van a fortalecer el sistema y que generan un proceso tortuoso en los
pagos a los actores del mismo. Los pagos a las IPS deberían ser directos.
El régimen Subsidiado debe poseer un verdadero sistema de inspección,
vigilancia y control que permita la equidad en la distribución de los recursos del
sistema y que lo proteja contra los altos niveles de corrupción.
Al no contar con un verdaderas Direcciones Locales de Salud y ante la
excesiva rotación de los servidores públicos del sector, descuidaron la
estrategia de promoción y prevención en salud y no han actuado coordinada ni
integradamente con los demás actores, para mejorar la calidad de vida de los
habitantes.
Para la aplicación de los recursos en salud los entes territoriales deben conocer
su perfil epidemiológico, el cual permite priorizar las acciones a desarrollar en
un periodo de tiempo, al analizar la conformación del mismo en el
Departamento para el 2003 y 2004 se comprueba su elaboración con los
Registros Individuales de Prestación de Servicios (RIPS) reportados por las
IPS Públicas mas el Régimen Subsidiado, sin los reportes del Régimen
Contributivo, esto es, con un 48.12% del total de la población luego los
indicadores son inexactos porque no tiene en cuenta el 100% de los actores
involucrados aportando a las estadísticas.
La principal causa de mortalidad en el departamento del Valle es la agresión
con arma de fuego lo que refleja la grave crisis social y de violencia por la que
se atraviesa actualmente.
Es necesario mejorar la eficiencia en el desarrollo contractual, y agilizar
aquello que afectan directamente el cumplimiento de las competencias mas
relevantes en Salud Publica, cumpliendo con todos los procesos establecidos
en la Ley 80 y el Decreto 2170 de 2002; en la vigencia 2003, se observa una
158
ejecución del 82%, de la cual el 80 % de la contratación se hace en el último
trimestre y como consecuencia su ejecución corresponde a la vigencia
siguiente debiéndose garantizar el pago de los recursos a quienes se
contratan, con cuentas por pagar y reservas de apropiación, previa la debida
ordenación del gasto, luego la ejecución de las actividades se realizaron en la
vigencia 2004, generando inoportunidad en las acciones del PAB.
La debilidad de los sistemas de información en el Estado, la descoordinación
evidente de los diferentes actores, sin desconocer desde luego los esfuerzos
en todos sus niveles, permite concluir que ninguna política con su planeación
es buena, si además se evalúa con datos incorrectos e inoportunos. Se
comprobó que la población caracterizada para el cumplimiento de las
actividades de Promoción y Prevención, comparada con censos efectuados
por algunos Municipios, muestra diferencias significativas, incrementando la
problemática la perdida y la calidad de la información y en consecuencia, los
resultados del cumplimiento de actividades reflejan datos inexactos en cifras y
metas, no ajustándose a la situación real.
Falta una real discusión filosófica, social y política, para redefinir la utilización
de los recursos de salud, de manera que el mercado y el enriquecimiento
particular no se conviertan en las premisas del funcionamiento del sistema,
porque se dan varias situaciones y/o ecuaciones: Hay más recursos pero
menos salud, hay más recursos y más actores ávidos de quedarse con ellos,
hay más aseguramiento pero no necesariamente más acceso ni más servicio,
hay más tecnología pero descontrol de atención primaria y básica, hay más
desembolsos del Estado pero poco e ineficaz control del Estado, hay más
recursos públicos para la salud de la población pero esos dineros alimentan
negocios privados, hay más recursos pero aumentó la inequidad.
Mientras que el total de la población ha aumentado desde el año 1998 al 2003
en 3.280.062 habitantes la población afiliada tan sólo ha aumentado en el
mismo período en 76.618 habitantes, significando con ello que la brecha de la
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población no afiliada se ha incrementado prácticamente lo que ha aumentado
la población, es decir, el estancamiento del aseguramiento en Colombia es
evidente a pesar que los recursos aplicados al sistema se han incrementado
de manera importante como porcentaje del PIB.
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LISTA DE ABREVIATURAS
S.G.S.S.S: Sistema General de Seguridad Social en Salud. Conjunto de
Normas, Instituciones, y procedimientos creados por la Ley 100 de 1993 y sus
Decretos Reglamentarios para mejorar la calidad de vida de la población
colombiana protegiéndola contra los riesgos que afectan su salud y la de la
comunidad.
RS :Régimen Subsidiado: Es el conjunto de normas que rigen el ingreso de las
personas sin capacidad de pago y su núcleo familiar al Sistema General de
Seguridad Social en Salud
ARS: Administradoras de los Recursos del Régimen Subsidiado
POS: Plan Obligatorio de Salud
POS-S: Plan Obligatorio Salud Subsidiado
PAB: Plan de Atención Básica
DLS: Dirección Local de Salud
SGP: Sistema General de Participaciones
FOSYGA: Fondo de Solidaridad y Garantías
SISBEN: Sistema de identificación de Beneficiarios de programas sociales
(Salud, Educación, Vivienda, Recreación) El Sisben mide los niveles de
pobreza según NBI
NBI: Necesidades Básicas Insatisfechas.
PAI: Plan ampliado de Inmunización
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CONPES: Consejo Nacional de Política Económica y Social CMSSS: Consejo Municipal de Seguridad Social en Salud. FLS: Fondo Local de Salud IRA: Infección Respiratoria Aguda EDA: Enfermedad Diarreica Aguda OMS: Organización Mundial de la Salud IPS: Institución Prestadora de Servicios
