Reporte de Casos

Insetci6n de balon inttattaqueal pot fetoscopia.Repotte de casoAlIgd(/ ZaJlller Cuervo M.D. *, C(/ro/illa P(rezPmdi//a !VI.D.**

Paciente de 32 arros de edad, primigestante, a quienen ecografia de segundo trimestre (27 semanas) se lediagnostico al feto una hernia diafragmatica izquierda conLHR(indice pulmon-cabeza) 0,98, herniacion de lengiietahepatica, polihidramnios. Se le realiza amniocentesis paraestudio cromosomico y el cariotipo mostro un XYnormal.Es llevada aJunta de Malformaciones Congenitas dondejunto a un equipo multidisciplinario se le explican lasposibilidades terapeuticas pre y postnatales; la pacientey su esposo deciden realizar intervencion prenatal paramejorar la expectativa de vida del feto.

En junta medica se decide insercion de balon intra­traqueal por fetoscopia. Alas 27,3 semanas, se realizoecografia de control sin evidencia de otras alteracionesasociadas. La paciente asiste a consulta preanestesica,se encuentra asintomatica, sin sangrado, amniorrea niactividad uterina. Antecedente de colecistectomia, ma­moplastia de reduccion, osteosintesis de primer dedomano izquierda. 70 kg de peso. Sin otros antecedentesde importancia ni alergias. Sin predictores de dificultaden la valoracion de la via aerea, se cataloga como una.paciente ASA 2.

Ingresa a salas de cirugia, se realiza monitoria basica,acceso venoso periferico. Se administra profilaxis anti­biotica con cefazolina 1 g, midazolam 2 mg, induccionanestesica en secuencia inversa con rocuronio 40 mg (0,6mg/kg), propofol mas lidocaina (160/40 mg). Intubacionorotraqueal sin complicaciones. Mantenimiento con se­voflurane 1% Y remifentanyl en infusion a 0,2 mcg/kg/min. Se administraron bolos de efedrina para un total de18 mg con el fin de mantener presiones arteriales mediaspor encima de 70 mm Hg.

Bajo visi6n ecografica se valora posici6n y actividadcardiaca fetal. Luego se administra dosis intramuscularfetal de pancuronioO,27 mg (0,3 mg/kg). Se evalua laimplantacion placentaria y se inserta un trocar de 3,8 mmpara permitir el paso del fetoscopio. Bajo guia ecograficay vision directa se localiza la via aerea fetal y se introdu­ce el fetoscopio hasta la traquea, donde se introduce yse coloca balon intratraqueal. Se realiza amnioinfusionde solucion salina tibia durante todo el procedimiento.

Anestesi61oga. Hospital Universitario Fundaci6n Santa Fede Bogota. Email: azaunercu@yahoo.comResidente Segundo Ano Anestesia. Universidad El Bosque.:-lospital Universitario Fundaci6n Santa Fe de Bogota

~eCD:do para publicaci6njulio 6 de 2009. Aceptado para publi­cac:o::} julio 6 de 2009.

Al finalizar el procedimiento se observa hidrotorax fetalasociado a bradicardia fetal por 10que se realiza drenajepercutaneo bajo vision ecografica, con resolucion delepisodio de bradicardia, se verifica nuevamente posicionde balon con ecografia. El procedimiento se concluye conestabilidad materna y fetal. Se realiza amniocentesis paradrenaje de polihidramnios, cierre de incision en piel. Eltotal de liquidos administrados fue 2500 cc de Lactato deRinger. Se administro analgesia de transicion con diclo­fenaco 75mg, butilbromuro de hioscina 40 mg y morfina3 mg, profilaxis antiemetica con dexametasona 8 mg. Seextuba paciente sin complicaciones. Nohay requerimientode reversion de bloqueo neuromuscular. Se traslada a launidad obstetrica para monitoria materno-fetal.

Se administro en el postoperatorio sulfato de mag­nesio en infusion como tocolitico y profilaxis antibioticacon cefazolina. Se ordena alta alas 48 horas, transiciona indometacina cada 6 horas y analgesia. Se programapara extraccion de ba16n posteriormente.

DISCUSION

La hernia diafragmatica congenita es un defecto en laformacion del diafragma que sucede aproximadamenteentre las 8 y 10 semanas de gestacion, que genera el des­plazamiento de las visceras abdominales en desarrrollohacia el torax, ocasionando una compresion mecanicasobre los pulmones que conlleva a hipoplasia pulmonar;ademas se asocia con el desarrollo de grados variables dehipertension pulmonar y malrotaci6n intestinal. Aunqueel pulmon ipsilateral es el principal afectado por la com­presion visceral, el pulmon contralateral tambien puedeser histologicamente anormal. El grado de hipoplasiapulmonar determina la presentacion clinica y el desen­lace a largo plazo de este procesoj• Su etiologia aun sedesconoce pero se ha postulado la mutacion de multiplesgenes para su desarroll02.

Las hernias diafragmaticas congenitas se presentancon mayor frecuencia en el lado izquierdo (hasta un80%). Su incidencia aproximada se encuentra en 1:2500a 1:5000 nacidos vivos, siendo dificil determinar su inci­dencia en mortinatos1.

El diagnostico puede sospecharse en el primer trimes­tre por la falta de definicion del diafragma en la ecografia,10 que sugiere indirectamente el desplazamiento de lasvisceras abdominales hacia el torax. Se deben descartarmalformaciones congenitas asociadas (cardiacas, renales,gastrointestinales y del sistema nervioso central), asi comoanomalias cromosomicas2.

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Se ha esrimado una monalidad aproximada del 30% enpacientes con diagnostico prenatal y nacidos vivos3 4' Sinembargo existen repones descritos de supervivenciaquealcanza elSO% obtenidos en centros de remisi6n altamen­te especializados, siendo estos resultados potencialmenteinexactos debido a la exclusion de muertes previas a laadmision en cuidado neonata12. De los neonatos some­tidos a cirugia se reportan tasas de supervivencia hastadel SO%con supervivencia al ano del 95%5'

Se han desarrollado indicadores que buscan predecirel desenlace de estos pacientes. Entre eIlos, se encuentrael indice pulm6n-cabeza (LHR: Lung-head ratio) que enconjuntocon la herniacion del higado, constituyen losprincipales predictores del pronostico en los pacientescon hernia diafragmatica corigenit<l, cpu un alto valorpredictivo si se utilizan de forma combinad~ 56' Se hadefmido ei limite enel LHRde 1. Efl un estudi6' realizado .en el 2004 se ehcontro una supervivenciamerior del11 %en los pacieritescon LHR< 1,con supervivenciadel 16%entre O,Sy 1y cero supervivencia enlos pacientes conLHR entre 0,4 yO,7:,. Aunque es posible que en eHuturoeste limite se modifique conla aparici6n de nuevos estu­dios, en la actualidad aun se utiliza este valor2•

Se ha descrito el uso de el indice de volumen pulmonar0/ E (volume observed/ volumen measured) medido a partirde las imagenes de resonancia magnetica nuclear. Enpacientes con hernia diafragmitica aislada, LHR de 1 sehan correlacionado con indice 0lE del 35%, enfatizandonuevamente en la importancia de la posicion hepaticacomo predictor de la supervivencia neonatals'

Otra alternativa para la terapia prenatal es la oclusion.traqueal a traves de un balon colocado entre las 26 y 2Ssemanas (fetal endoluminal tracheal occlusion [FETOl

'balloon), cuyo objetivo es evitar la salida del fiuido tra­queal, para promover el estiramiento del tejido pulmonaren desarrollo, desarrollo de la vasculatura pulmonar yde las vias respiratoria , con un efecto maximo en losprimeros dos dias lueao de la oclusiong. La oelusiontraqueal sostenida se ha asociado con una disminucionen el numero de neumocitos (po H. las celulas produc­toras de surfactante. La "'onna ~deal de realizarla seria laoclusion intermitente. que te::1ciriaefectos minimos sobreel recuento de neumocitos ripo H _- la concentracion desurfactante. Sin emba:-goexi ten ob\ias limitaciones parasu realizacion por 10que ~e recornienda la extraccion delbal6n aproximadameme a as 34 semanas (punci6n guia­,da por ecografia 0 ext.Tacc~o:1por :etoscopia) y .a utilizacionde medidas adicionale (s nactante. corticoides) paramejorar la funcion pulmonar e::1el periodo posmatal:c-

Los fetos con hernia ciiafragmatica aislada y LHRenue1,0 Y 1,4 no se benencian de la cirugia fetal.: i Debido aesto en la actualidad se realizan cuando el LHRes menorde 1 y existe herniaci6n del higado.

La cirugia fetal se define como cualquier interven­ci6n realizada al feta, a la placenta 0 a ambos queocurre en una sala de cirugia12. Con el desarrollo delas tecnicas de diagnostico prenatal el numero de pro­cedimientos ha aumentado y con esto la experienciaen su realizacion.

Reporte de Casos

La anestesia para cirugia fetal consiste en proveeranestesia a la madre y al feto, preservar la perfusionuteroplacentaria y reducir los riesgos asociados a laanestesial5. Es importante realizar una valoracionpreoperatoria de la madre para descartar la presenciade una enfermedad sistemica adicional a los cambiosfisiologicos del embarazo y explicar la probabilidadde complicaciones relacionadas al acto anestesico. Deigual forma usar premedicaci6n con agentes antiacidosno particulados y antiemeticos, al igual que ansioliticossegun el criterio del anestesiologo13.

Estos procedimientos deben realizarse en institucionesde alto nivel de complejidad donde se c:uentecori lo~ re­c;ursos fisicos y tecnologicos necesarios para b;rindar una.atencion confiabley seguni,Y doride se disponga de unequipo' niultidisciplinarlo' (cirugia, anestesia; ginecologiay cuidado neonataJ). '.

Los riesgos anestesicos paralas paderttes obstetricasdurante drugia: rib ~bstetrica iriciuyenla asfixia fetalsecundaria: a la hipoperfusi6n uterina, hipoperfusioh ma-

. terna, depresi0l1.cardiovascular maternayfetal por com­presi6n aortocava, teratogenicidad y parto pretermin02 14'

Estos riesgos tambien son inherentes a la cirugia fetal. Sinembargo, la cirugia fetal involucra ademas la reparacionde una anomalia fetal 0 placentaria. El feto usualmenteesta criticamente enfermo y por 10tanto su superviven­cia sin la realizaci6n de este procedimiento es muy pocoprobable.

La analgesia fetal cumple un papel importante ya queen la actualidad se conoce que la reacci6n fisio16gicafetalal estimulo nociceptivo puede generar respuestas cardio­vasculares y sobre la circulaci6n cerebral nocivas para elfeto criticamente enfermo.

Ya que la fetoscopia involucra la introduccion de tro­cares en la cavidad amni6tica la relajacion uterina cons­tituye una consideraci6n especial, al igual que el mante­nimiento de la estabilidad cardiovascular y de la eutermiafetal utilizando liquidos de irrigaci6n tibios. Apesar de nocontar con ningu.n tipo de monitoria invasiva fetal durantelos procedimientos minimamente invasivos, lograr que secumplan estas condiciones permitira la preservacion dela oxigenacion tisular y el equilibrio acido base.

Para los procedimientos minimamente invasivos seha descrito el uso de tecnicas anestesicas regionales(espinal, peridural y combinadaJ utilizando agentes comoel remifentanyl que permite a sedacion tanto maternacomo fetal y cieno £Taciocie analaesia. De igual formala administracion de re.aj3-"1te musculares al feto per­mite la realizacion de la :etoscopia sin complicacionesasociadas a los mo iLn.:emos fetales. Tambien se puedeaci . : -rar anes esia general si se requiere. La actividaduteri a preopera-oria y el grado de manipulacion uterinapodre. reo.uerc :a administracion de anestesicos volatilespara contribuir a la relajacion uterinal7 15' Para los pro­ceditniento abienos se describe el usa de anestesicosinhalados a 2 M.-\Cpara relajacion uterina profunda; se hadescrito el uso de menores concentraciones de anestesicosinhalados para procedimientos minimamente invasivosdebido a que se requiere una menor manipulacion.

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~e ha asociado la analgesia postoperatoria con una"sminuci6n en la probabilidad de parto pretermino en

:nodelos animales, ya que se han observado mayoresconcentraciones de oxitocina asociadas al dolor17 IS' Espor esto que, ademas de la tocolisis postoperato'ria sedescribe el uso de cateteres peridurales para analgesia

y opioides fuertes por peA (Patient controlled analgesia)ademas de la analgesia convencional1S'

La cirugia fetal es un area en investigacion que aunbene un gran potencial. Seguimos a la espera de nuevosresultados de los grupos de referencia e invesbgaci6n anivel mundial para mejorar las tecnicas quirurgicas yanestesicas descritas hasta el momento.

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