INSTITUTO DAS IRMÃS HOSPITALEIRAS DO SAGRADO … · DOC. 307.2 INSTITUTO DAS IRMÃS HOSPITALEIRAS DO SAGRADO CORAÇÃO DE JESUS CASA DE SAÚDE DO BOM JESUS MANUAL DA QUALIDADE Rua

DOC. 307.2

INSTITUTO DAS IRMÃS HOSPITALEIRAS DO SAGRADO CORAÇÃO DE JESUS

CASA DE SAÚDE DO BOM JESUS

MANUAL DA QUALIDADE

Rua Dr. António Alves Palha, n.º 2

4715-308 Braga

Tel.: 253 203 000 – Fax: 253 203 009 – E-mail: [email protected]

www.irmashospitaleiras.pt/csbj

Manual da Qualidade

Instituto das Irmãs Hospitaleiras do Sagrado Coração de Jesus – Casa de Saúde do Bom Jesus

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ÍNDICE

Promulgação 3

1. INTRODUÇÃO 4

1.1 Âmbito da Certificação 4

1.2 Documentação de Referência e Legislação Aplicável 4

2. CASA DE SAÚDE DO BOM JESUS 6

2.1 Apresentação 6

2.2 Visão, Missão e Valores Hospitaleiros 10

2.3 Política da Qualidade 10

3. SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE 12

3.1 Comprometimento da Gestão 12

3.2 Centralidade do Utente 12

3.3 Planeamento 12

3.4 Responsabilidade, autoridade e comunicação 13

3.5 Processos 14

3.6 Documentação de suporte 15

3.7 Revisão pela Gestão 16

3.8 Melhoria Contínua 18

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Promulgação

O presente Manual da Qualidade, descreve o Sistema de Gestão da Qualidade implementado no Instituto das

Irmãs Hospitaleiras do Sagrado Coração de Jesus - Casa de Saúde do Bom Jesus. A sua concretização é

compromisso da instituição, com vista à oferta de um serviço cuidadosamente preparado, altamente qualificado

e diligentemente prestado. Pretendemos desenvolver e inovar o serviço Hospitaleiro, de forma a diferenciar

positivamente a instituição, no mundo do sofrimento psíquico, tornando-a numa instituição de referência.

A Politica da Qualidade definida procura ir ao encontro das necessidades e expectativas dos utentes e assegurar

a sua satisfação, numa perspectiva de melhoria contínua.

O Manual da Qualidade constitui o suporte documental do sistema de Gestão da instituição, das competências,

atribuições, funções e procedimentos, que asseguram o cumprimento do conjunto de requisitos estabelecidos

para o Sistema de Gestão da Qualidade (SGQ).

Este manual permite mobilizar utentes, familiares, colaboradores, entidades parceiras, entidades financiadoras e

comunidade em geral, agindo eficazmente para que os objetivos da Instituição sejam alcançados.

O Manual da Qualidade, encontra-se disponível na Intranet da Casa de Saúde do Bom Jesus, podendo ser

distribuído internamente e/ou a entidades externas, sempre que seja conveniente.

Em resultado de auditorias internas/externas, revisão do sistema, alteração de referências normativas ou

legislação aplicável, plano estratégico da instituição ou, sempre que seja necessário, o Manual será revisto.

O Conselho de Direção da Casa de Saúde do Bom Jesus declara a sua aprovação e assume o seu total

comprometimento em garantir os requisitos do Referencial EQUASS, adotando o mesmo, como uma ferramenta

de gestão, procurando utilizá-lo de um modo eficiente, para a satisfação da estratégia de gestão de qualidade

prescrita neste manual.

O Responsável da Qualidade nomeado pelo Conselho de Direção é a Sr.ª Enf. Ana Margarida Jesus que faz parte

do quadro da Instituição.

Braga, 03 de Fevereiro de 2012

A Presidente do Conselho de Direção

___________________________________

(Ir. Maria Graça Neves)

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1. INTRODUÇÃO

Este manual demonstra como o Referencial EQUASS é aplicado a todas as atividades relevantes da Casa de

Saúde do Bom Jesus, dentro do âmbito da certificação e identifica as políticas e procedimentos utilizados no

Sistema de Gestão da Qualidade.

Os processos de Melhoria Contínua, Auditoria Interna e Satisfação dos Utentes são aspetos chave do Sistema de

Gestão da Qualidade como mencionados neste Manual.

A conformidade com o Sistema de Gestão da Qualidade é obrigatória para todas as Irmãs e colaboradores da

Casa de Saúde do Bom Jesus.

1.1 Âmbito da Certificação

Prestação de cuidados de saúde, no domínio da promoção da saúde mental, prevenção e tratamento da doença

mental, reabilitação psicossocial e reintegração social.

1.2 Documentação de Referência e Legislação Aplicável

O Sistema de Gestão da Qualidade aplica-se a todas as Unidades/Serviços da Casa de Saúde do Bom Jesus e

rege-se pelas seguintes referências normativas:

� Principles and Criteria for EQUASS Assurance 2012;

� Principles and Criteria for EQUASS Excellence 2012.

Os princípios orientadores do funcionamento da instituição estão submetidos às linhas diretrizes definidas nos

seguintes documentos congregacionais:

� Regulamento Interno Geral 2005;

� Estatutos dos Centros Assistenciais 2000;

� Missão Compartida – Programação Provincial 2010-2012;

� Plano Estratégico Assistencial 2006-2012;

� Plano de Gestão Anual 2012.

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O funcionamento da instituição encontra-se igualmente regulado por todas as diretrizes aplicáveis ao setor

onde a Casa de Saúde atua e pela legislação estatal, em diferentes âmbitos, nomeadamente:

� Segurança, Saúde e Higiene no Trabalho;

� Segurança Contra Incêndios;

� Qualidade e Segurança Alimentar;

� Plano de Prevenção de Incêndios;

� Psiquiatria e Saúde Mental;

� Instituições Particulares de Solidariedade Social;

� Entidade Reguladora da Saúde;

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2. CASA DE SAÚDE DO BOM JESUS

2.1 Apresentação

A Casa de Saúde do Bom Jesus é um dos 12 centros do Instituto das Irmãs Hospitaleiras do Sagrado Coração de

Jesus, uma Instituição particular de Solidariedade Social. Como todos os centros da Congregação de Confissão

Católica, desde 1932 tem vindo a desenvolver a sua Missão Apostólica em favor da pessoa com perturbação

mental em conformidade com o património espiritual da Congregação, na área da psiquiatria e saúde mental,

numa permanente abertura a outras necessidades humanas e sociais.

A Casa de Saúde do Bom Jesus encontra-se localizada na freguesia de Nogueiró, concelho e distrito de Braga.

A Casa de Saúde do Bom Jesus desenvolve a sua missão em seis grandes áreas: Psiquiatria, Psicogeriatria,

Deficiência mental, Toxicodependência, Alcoolismo, Reabilitação/Integração Social. Existe uma preocupação

para o desenvolvimento da área de reabilitação no âmbito profissional e de reintegração comunitária.

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Possui dois tipos de Unidades Assistenciais, designadamente:

� Unidades de Longo Internamento: Unidade Sagrado Coração de Jesus, Unidade S. Bento, Unidade de

S. José, Unidade de Nossa Senhora de Fátima.

� Unidades de Curto Internamento: Unidade S. João de Deus, Unidade S. Luís.

Este centro possui uma grande dinâmica no que se refere a projetos de reabilitação:

� Projeto Violeta – desenvolvido nos Ateliers Maria Josefa Récio nas áreas dos lavores e arte aplicada,

expressão plástica e imagética, artesanato, artes decorativas, cabeçudos e gigantones;

� Projeto Tartaruga – desenvolvido nas Unidades de internamento na área terapêutica, educativa,

ocupacional e lúdica;

� Grupo Tamborilando – grupo de precursão, cabeçudos e gigantones;

� Projeto Percursos – projeto de reabilitação socioprofissional para pessoas portadoras de doença

mental;

� Projeto CASA (convivência, autonomia, solidariedade e aprendizagem) – projeto de reabilitação

psicossocial constituído por uma Unidade de Vida Protegida – Residência Santa Teresa (unidade de

treino e/ou de transição para a integração social) e três Unidades de Vida Apoiada na comunidade;

� Cooperativa de Serviços e Solidariedade Social (Colorir Coop) – unidade de formação e produção na

área da cozinha;

� Cozinha Pedagógica – atividades ocupacionais na área da cozinha;

� Apoio Domiciliário - ConSentido – Unidade Móvel de Apoio Domiciliário Integrado na área da saúde

mental e psiquiatria;

� Gabinete Integrado de Serviços em Saúde Mental - GIS – destinado a pessoas com doença mental

grave e seus familiares/cuidadores;

� Clube de Lazer Afectos – espaço de lazer e bem-estar, com atividades socioculturais e recreativas para

pessoas com experiências relacionadas com a doença mental, dinamizadas pelo voluntariado;

� Projeto Rede Todo o Tempo – workshops e atividades de reabilitação de âmbito vocacional, lúdico e

ocupacional, nas áreas de informática, cozinha, educação física, lazer, expressão plástica/artesanato e

jardinagem, para pessoas adultas, com incapacidade psicossocial/perturbação mental, bem como

voluntários e outros públicos;

� Projeto Unidade de Reabilitação Psicossocial Bento Menni – programas de reabilitação psicossocial

nas áreas de psicoeducação (utentes e cuidadores), treino de remediação cognitiva, atividades de vida

diária, atividades instrumentais de vida diária, habilidades sociais e de reabilitação vocacional para

pessoas adultas com doença mental grave e seus cuidadores.

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� Projeto Passaki/Limpali – serviço de engomadoria/serviços domésticos aberto à comunidade;

� Grupo de autoajuda de familiares e amigos de pessoas com esquizofrenia.

A Equipa Técnica Assistencial é constituída por profissionais com formação diversa nomeadamente, psiquiatria,

neurologia, ginecologia, estomatologia, medicina interna, anestesia, enfermagem, educação social, psicologia,

serviço social, fisioterapia, terapia ocupacional, nutrição, educação física, assistente espiritual e capelania.

O quadro de pessoal da instituição conta com pessoal administrativo, ajudantes de enfermaria e de ocupação e

pessoal de apoio geral (cafetaria, cozinha, manutenção, jardinagem, lavandaria, costura, trabalhadores agrícolas,

padaria).

Os diferentes serviços/unidades que constituem a Casa de Saúde do Bom Jesus, bem como a via hierárquica, as

comunicações formais e a interdependência entre eles, estão representados graficamente no Organigrama

seguinte.

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ORGANIGRAMA DA CASA DE SAÚDE DO BOM JESUS

Supervisora Enfermagem

Ana Paula Vieira

Direcção Administrativa Maria Rosa Pelicano Conselho Técnico

Direcção de Enfermagem Direcção Clínica Prof. Doutor António Palha

Encarregadas de Unidade

Enfermeiros Chefes

Serviços de Enfermagem

Psicologia

Medicina

Serviço Social

Terapia Ocupacional e Educ. Social

Fisioterapia

Psiquiatria

Educação Física

Ginecologia e Estomatologia

Serviço Agro-pecuária

Serviço Manutenção

Chefe Secção de Contabilidade

Serviço Compra

Serviço Administrativos

Serviços Gerais, Limp.e Motoristas

Cozinha, Bar e Padaria

Ajudantes Enfermaria/ASG

Portaria

Stock de Medicamentos

Facturação e Cobranças

Admissões e Arquivo

Colorir Coop.

Socioprofissionais

Projecto Percursos Ateliers ocupacionais

Activ. Sócio recreativas

Ocupação – Unidades

Internas

Equipas de Reabilitação

Comunitária

Apartamentos (3)

Serviço de Apoio Domiciliário

Residência Stª Teresa

Comissão de Ética

Comissão Social de Apoio ao Doente

Conselho Direcção

Comissão de Segurança/Emergência

Equipa de Qualidade

Departamento de Formação e RH

Pastoral Saúde e Voluntariado

Gabinete Projectos Co-financiados

SUPERIORA LOCAL Maria da Graça Neves

Conselho de Comunidade

DIRECTOR GERENTE Pedro Meneses

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2.2 Visão, Missão e Valores Hospitaleiros

Visão

Toda a atividade da Casa de Saúde do Bom Jesus partilha e faz sua a Visão de S. Bento Menni. Neste sentido, a

Casa de Saúde pretende "Promover um mundo melhor com a sanação do Ser Humano que sofre de uma

doença do foro mental".

Missão e Valores Hospitaleiros

Em sintonia com o carisma da Congregação das Irmãs Hospitaleiras do Sagrado Coração de Jesus, a Missão

deste Centro Hospitaleiro é "Promover uma assistência integral, nas suas dimensões física, social,

psicológica, cultural, ética, relacional e espiritual, a doentes psíquicos, idosos, deficientes e outros,

segundo as necessidades dos tempos e lugares, em especial os mais pobres".

Os valores hospitaleiros são:

� Sensibilidade para com os excluídos

� Serviço aos doentes e necessitados

� Acolhimento Libertador

� Saúde Integral

� Qualidade Profissional

� Humanização dos cuidados

� Ética em toda a atuação

� Consciência histórica

2.3 Política da Qualidade

O objetivo da Casa de Saúde do Bom Jesus é a prestação de cuidados de saúde do foro mental, sem fins

lucrativos, através da prevenção, tratamento, reabilitação e acompanhamento pós-alta. Aliando

corretamente a experiência secular da Congregação, estruturas físicas e organização de recursos, permitirá esta

Casa de Saúde dar resposta aos requisitos da Qualidade.

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A Casa de Saúde do Bom Jesus orienta o seu serviço para:

� Identificação, satisfação e antecipação das necessidades expressas e implícitas dos utentes, familiares,

entidades parceiras e financiadoras e comunidade;

� Humanização dos cuidados prestados, atendendo a pessoa em todas as suas dimensões e no respeito

pelos seus valores fundamentais;

� Envolvimento de toda a família hospitaleira na melhoria dos serviços prestados, promovendo a sua

formação adequada e a comunicação a todos os níveis;

� Participação ativa das entidades parceiras na partilha de recursos, conhecimentos e experiências, de

modo a fomentar a melhoria contínua;

� Divulgação dos princípios estabelecidos na presente Política da Qualidade a todas as partes

interessadas;

� Promoção da inovação e criatividade dos serviços, processos e métodos de trabalho.

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3. SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE

3.1 Comprometimento da Gestão

O Sistema de gestão da qualidade assenta no compromisso da Direção da Casa de Saúde, e na responsabilidade

das Chefias Intermédias e de cada colaborador.

Neste sentido é atribuída, a cada Chefia Intermédia a responsabilidade pela implementação do Sistema de

Gestão, no Serviço respetivo e aos restantes colaboradores, a dinamização e a melhoria dos processos de

trabalho.

3.2 Centralidade do Utente

A Gestão da Qualidade definida procura ir ao encontro das necessidades e expectativas dos utentes e assegurar

a sua satisfação, numa perspetiva de melhoria contínua.

Os princípios de gestão da Casa de Saúde do Bom Jesus, assentam na centralidade e integralidade do utente e

na defesa da sua dignidade. O utente na sua unidade e dignidade invioláveis constitui o centro da missão

hospitaleira, na vertente assistencial e de gestão. A perspetiva e o acolhimento do utente como centro da ação e

eixo aglutinador da missão impõem que a ele sejam subordinados todos os recursos tais como assistenciais,

organizativos, administrativos e humanos.

3.3 Planeamento

A Casa de Saúde do Bom Jesus identifica, planeia as atividades e os recursos necessários para alcançar os seus

objetivos que se expressam anualmente no Plano de Gestão. Este planeamento é coerente com as orientações

da Programação Provincial, requisitos das normas de referência, Política da Qualidade e com as necessidades e

expectativas dos utentes numa perspectiva de melhoria contínua. Inclui:

� a identificação dos processos do Sistema de Gestão e a interação entre cada um dos processos e os

respetivo indicadores de desempenho;

� as responsabilidades inerentes a cada um dos processos;

� o modo de realizar cada uma das atividades;

� a identificação dos recursos necessários.

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A Casa de Saúde do Bom Jesus define anualmente os objetivos da Qualidade, promove as alterações

consideradas relevantes para o Sistema de Gestão e identifica os indicadores relevantes para cada processo que

servem de base para a monitorização e consequente avaliação.

Após análise dos resultados, são estabelecidas novas prioridades de atuação modificando, se necessário,

políticas e perfis estratégicos anteriormente traçados. Desta forma, alcançam-se progressivamente níveis de

qualidade mais elevados, face ao princípio de melhoria contínua.

3.4 Responsabilidade, autoridade e comunicação

A Direção da Casa de Saúde Bom Jesus assume a responsabilidade por:

� Estabelecer, implementar e manter, um Sistema de Gestão da Qualidade de acordo com o referencial

EQUASS, validado por entidade externa;

� Fomentar uma cultura de Qualidade em toda a instituição com vista a melhoria contínua e satisfação

das necessidades e expectativas dos utentes.

A instituição estabeleceu e mantém um conjunto de fluxos de comunicação interna entre os diferentes níveis e

funções da instituição, de forma a assegurar a eficaz implementação e melhoria do Sistema de Gestão. Os

principais meios de comunicação utilizados são:

� Recursos Humanos;

� Notas Internas;

� Circulares;

� Atas de Reunião;

� Ordens de Serviço;

� Jornal Água Viva,

� Correio eletrónico;

� Intranet.

A Casa de Saúde Bom Jesus tem como meios de comunicação externa:

� Página na Internet;

� Jornal Água Viva;

� Ofícios;

� Fax;

� Correio Eletrónico;

� Correio.

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Toda a informação relevante da Casa de Saúde do Bom Jesus, encontra-se sistematizada segundo PROC. 308 -

Sistema de Gestão da Informação e Confidencialidade.

3.5 Processos

Na Casa de Saúde do Bom Jesus existem dois Processos Chave, nomeadamente:

� Processo Chave Admissão;

� Processo Chave Intervenção Terapêutica.

A apoiar estes Processos Chave existem os seguintes Processos Secundários:

� Processo Secundário Recursos Humanos: inclui Departamento de Recursos Humanos, Departamento

de Formação e Voluntariado;

� Processo Secundário Serviços Administrativos e Financeiros: inclui Contabilidade, Compras, Serviços

Administrativos, Faturação e Cobranças;

� Processo Secundário Serviços de Apoio: inclui Serviços Gerais, Limpeza, Motoristas, Manutenção,

Agropecuária, Cozinha, Bar, Padaria e Serviço de Receção;

� Processo Secundário Serviços de Suporte: inclui Stock de Medicamentos e Serviço de Esterilização;

� Processo Secundário Gestão e Melhoria Contínua.

Na identificação de cada processo apresentado a Casa de Saúde do Bom Jesus, define individualmente:

� Responsável;

� Objetivos;

� Indicadores de desempenho;

� Fluxograma;

� Matriz de responsabilidades e intervenientes;

� Documentos e registos associados.

Os Processos Chave identificados caracterizam-se por um conjunto específico de entradas e tarefas de valor

acrescentado com impacto direto na satisfação dos requisitos dos utentes, nomeadamente necessidades e

expectativas com vista à sua satisfação.

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Os processos da Casa de Saúde do Bom Jesus encontram-se esquematizados na figura seguinte:

3.6 Documentação de Suporte

A organização estabeleceu, documentou, implementou e mantém um procedimento de gestão e controlo da

documentação, nomeadamente, processos, procedimentos, instruções de trabalho, políticas, regulamentos,

formulários, ordens de serviço, notas internas, circulares, ofícios, fax e documentos, conforme PROC. 261 –

Gestão Documental.

PROCESSOS CHAVE

ADMISSÃO

INTERVENÇÃO TERAPÊUTICA

REQ

UIS

ITO

S EX

PEC

TA

TIV

AS

DO

S U

TEN

TES

SAT

ISFAÇ

ÃO

DO

S UT

ENT

ES

MATRIZ DE PROCESSOS

PROCESSOS SECUNDÁRIOS

Recursos Humanos Serviços Administrativos e Financeiros

Serviços de Apoio Serviços de Suporte

Gestão e Melhoria Contínua

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A Documentação encontra-se estruturada, em diferentes níveis conforme esquema seguinte:

A Casa de Saúde possui, entre outros, procedimentos documentados que respondem às cláusulas normativas

tais como:

� Controlo de Não Conformidades, Ações Corretivas e Preventivas;

� Monitorização e Avaliação do Sistema da Gestão da Qualidade;

� Gestão Documental.

Para além destes procedimentos, existe um conjunto de documentos tal como descrito no Anexo 1 - Listagem

de Documentação Vigente.

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Procedimentos e Instruções de Trabalho

Políticas e Regulamentos

Processos

Formulários, Ordens de Serviço, Instruções de

Trabalho, Documentos e Registos Nível 5

Nível 4

Nível 3

Nível 2

Nível 1

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3.7 Revisão pela Gestão

A Revisão pela Gestão tem como objetivo assegurar a adequação e eficácia do SGQ. Esta revisão inclui a

avaliação de oportunidades de melhoria e a necessidade de alterações ao SGQ.

O processo de revisão ao SGQ é realizado a partir dos seguintes dados de entrada:

� Resultados de Auditorias internas e externas;

� Resultados da monitorização da satisfação de todas as partes interessadas (utentes, colaboradores,

entidades parceiras e financiadoras e comunidade);

� Registos das sugestões e reclamações;

� Registos das Não Conformidades;

� Relatórios das ações corretivas e preventivas;

� Seguimento das ações resultantes de anteriores revisões ao SGQ;

� Cumprimento dos Objetivos da Qualidade;

� Relatório do Departamento de Formação;

� Atas das reuniões da Equipa da Qualidade;

� Recomendações para melhoria.

Estes dados são sistematizados pelo Responsável da Qualidade, em relatório, que traduz o balanço do SGQ do

ano anterior e constitui o documento de análise pela Direção da Casa de Saúde.

A Revisão do Sistema é um ato formal da Direção da Casa de Saúde do Bom Jesus, efetuado com periodicidade

anual e em sequência de qualquer auditoria externa, conforme PROC. 233 – Monitorização e Avaliação do

Sistema de Gestão da Qualidade.

Nesta revisão estão presentes o Conselho de Direção, o Responsável da Qualidade e outros elementos que o

Conselho de Direção convoque. Esta reunião é registada em ata, bem como as decisões tomadas, relativas a:

� Melhoria da eficácia do SGQ e dos seus processos;

� Melhoria do serviço relacionada com requisitos do Utente;

� Necessidades de recursos.

A Revisão pela Gestão é a base para o estabelecimento do Plano Anual de Atividades para o ano seguinte.

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3.8 Melhoria Contínua

A Casa de Saúde do Bom Jesus tem como princípio orientador na sua prática a melhoria contínua dos seus

serviços e infraestruturas, consoante as necessidades dos utentes e dos colaboradores. Para tal, tem por base a

visão estratégica, a Política da Qualidade, os Objetivos da Qualidade, os resultados das auditorias, a análise de

dados e a Revisão pela Gestão.

O processo de melhoria contínua na Casa de Saúde do Bom Jesus tem como principais objetivos:

� Introduzir melhorias internas na organização da Casa de Saúde, nos aspetos físicos, logísticos, condições

de trabalho dos colaboradores, condições de conforto e comodidade dos utentes e meio envolvente;

� Melhorar os métodos de trabalho;

� Melhorar continuamente o Sistema de Gestão da Qualidade.

ELABORADO POR: DATA: APROVADO POR: DATA: EM VIGOR A PARTIR DE:

Responsável da Qualidade Conselho de Direção

Ana Margarida Jesus

03-01-2012

Maria Graça Neves 03-02-2012 03-02-2012

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