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INSTITUTO DE ENSINO E PESQUISA – IEP
Curso de Pós-graduação lato sensu
Mestrado Profissional em Educação em Diabetes
Daniela de Freitas Pereira
AVALIAÇÃO DO CONHECIMENTO DOS ENFERMEIROS DA ATENÇÃO
PRIMÁRIA DO MUNICÍPIO DE BELO HORIZONTE A RESPEITO DA
PREVENÇÃO E ABORDAGEM DO PÉ DIABÉTICO
Belo Horizonte 2014
DANIELA DE FREITAS PEREIRA
AVALIAÇÃO DO CONHECIMENTO DOS ENFERMEIROS DA ATENÇÃO
PRIMÁRIA DO MUNICÍPIO DE BELO HORIZONTE A RESPEITO DA
PREVENÇÃO E ABORDAGEM DO PÉ DIABÉTICO
Dissertação apresentada ao Programa de Pós Graduação Strictu-Sensu do Instituto de Ensino e Pesquisa da Santa Casa de Belo Horizonte, para obtenção de título de Mestre em Educação em Diabetes.
Orientador: Profª. Drª. Maria Elisabeth Renno de Castro Santos
Belo Horizonte
2014
FOLHA DE APROVAÇÃO
AVALIAÇÃO DO CONHECIMENTO DOS ENFERMEIROS DA ATENÇÃO
PRIMÁRIA DO MUNICÍPIO DE BELO HORIZONTE A RESPEITO DA
PREVENÇÃO E ABORDAGEM DO PÉ DIABÉTICO
___________________________________________________________________
Aluna: Daniela de Freitas Pereira
___________________________________________________________________
Orientador: Profª. Drª. Maria Elisabeth Renno de Castro Santos
26/03/2014
BANCA EXAMINADORA
Prof. Maria Regina Calsolari Pereira de Souza
Prof. Eline Lima Borges
Dedico este trabalho
Aos meus queridos pais, Raimundo e Beatriz, meus grandes
apoiadores. Pelo amor incondicional, por me ensinarem os verdadeiros
valores e princípios que me guiam, pela força com que me incentivaram
para eu não perder o foco dos meus sonhos e lutar pelos meus ideais,
eu dedico a vocês tudo o que sou e o orgulho que tenho de completar
mais essa etapa da minha caminhada.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus, que direciona o meu caminho.
Aos meus pais, minha irmã, meu cunhado e a toda a minha família que, com muito
carinho e apoio, não mediram esforços para que eu chegasse até esta etapa da
minha vida.
Ao Victor Hugo, pela presença estimulante, pelo exemplo de persistência e fé.
À Victoria Beatriz, pela alegria contagiante.
À Doutora Maria Elizabeth Renno pela paciência na orientação, incentivo e
dedicação que tornaram possível a conclusão deste mestrado.
A todos os professores do curso, que foram tão importantes nesta caminhada e no
desenvolvimento dessa dissertação.
Aos amigos e colegas, pelo convívio, pela amizade, incentivo e pelo apoio
constantes.
À Ádria pela fundamental ajuda e encorajamento na coleta de dados.
Ao Eduardo Prates, do COEP da Prefeitura de Belo Horizonte, pelas orientações,
paciência e presteza.
Ao Eduardo, do COEP da Santa Casa, também pelas orientações, paciência e
presteza.
Aos enfermeiros da atenção primária da Prefeitura de Belo Horizonte, que
contribuíram significativamente para a conclusão deste trabalho.
Aos pacientes, que são a razão maior deste trabalho.
“Diga-me e eu esquecerei
Mostre-me e talvez lembrarei
Envolva-me e entenderei.”
Confúcio
RESUMO
O estudo teve como objetivo avaliar o conhecimento dos enfermeiros da atenção primária de Belo Horizonte no que concerne a medidas preventivas e conhecer qual a assistência oferecida quanto ao pé diabético. Foi realizado em centros de saúde da rede municipal na cidade de Belo Horizonte, Minas Gerais, nos meses de outubro a dezembro de 2013. A população de estudo constituiu-se de 117 enfermeiros assistenciais das equipes de saúde da família. Os dados foram obtidos por questionário. Os resultados apresentados descritivamente e analisados segundo a literatura pertinente, mostraram que a maioria dos enfermeiros tem conhecimento das ações preventivas e de assistência ao paciente diabético, entretanto os pés não são avaliados pela maioria (52,6%) a não ser que tenha ferida, falta de instrumentos na maioria das unidades e 53% dos enfermeiros não utilizam nenhum protocolo de classificação. Conclui-se que existe necessidade de maior compromisso dos profissionais e do próprio sistema de saúde quanto à educação continuada de seus funcionários e o fornecimento de material adequado para o trabalho. É necessário também ampliação de ações direcionadas aos cuidados com o diabetes e, especialmente, à prevenção de lesões nos membros inferiores resultantes do mau controle da doença e de práticas inadequadas no cuidados com os pés.
Palavras-chave: Pé diabético. Prevenção. Enfermagem de Atenção Primária.
ABSTRACT
The study aimed to assess the knowledge of primary care nurses in Belo Horizonte with regard to preventive measures and knowing what assistance offered on the diabetic foot. Was carried out in health centers in the municipal city of Belo Horizonte, Minas Gerais, in the months from October to December 2013. The study population consisted of 117 clinical nurses of family health teams. Data were obtained by questionnaire. The results presented descriptively and analyzed according to the literature, showed that most nurses have knowledge of preventive and care to the diabetic patient, however legs are not evaluated by the majority (52.6%) unless you have wounds lack of instruments in most units and 53% of nurses do not use any protocol classification. It is concluded that there is need for greater commitment among professionals and the health system itself as to the continuing education of its employees and the provision of appropriate equipment for the job. Expansion of actions directed to diabetes care and especially the prevention of lower limb injuries resulting from poor control of the disease and inadequate practices in foot care.
Keywords: Diabetic Foot. Prevention. Primary Care Nursing.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Vias para a ulceração no pé diabético ................................. 21
Figura 2 Áreas de teste com monofilamento ................................. 23
Gráfico 1 Escore de acertos sobre pé diabético dos enfermeiros da amostra
................................. 37
Gráfico 2 Regressão linear do tempo de profissão de enfermeiro e o escore de acerto
................................. 39
Gráfico 3 Regressão linear do tempo de trabalho do enfermeiro na UBS e o escore de acerto
................................. 39
Gráfico 4 Frequência com que os enfermeiros examinavam os pés dos diabéticos
................................. 43
LISTA DE QUADROS / TABELAS
Quadro 1 Distribuição dos enfermeiros da pesquisa conforme Unidade Básica de Saúde e Distrito Sanitário
.................... 31
Tabela 1 Caracterização sócio demográfica da amostra .................... 36
Tabela 2 Autoavaliação do enfermeiro sobre seu conhecimento das ações preventivas do pé diabético
.................... 37
Tabela 3 Distribuição dos escores de acerto dos enfermeiros segundo o Distrito Sanitário de Belo Horizonte
.................... 38
Tabela 4 Escore de acerto do enfermeiro segundo a participação em cursos e treinamentos específicos sobre pé diabético
.................... 40
Tabela 5 Avaliação dos enfermeiros sobre o atendimento prestado aos pacientes diabéticos nas Unidades Básicas de Saúde
.................... 41
Tabela 6 Utilização de algum protocolo de classificação de risco de pé diabético pelos enfermeiros das Unidades Básicas de Saúde
.................... 41
Tabela 7 Instrumentos disponíveis nas Unidades Básicas de Saúde para avaliação do pé diabético
.................... 42
Tabela 8 Instrumentos usados pelos enfermeiros para avaliação dos pés do paciente diabético
.................... 42
LISTA DE ABREVIATAURAS E SIGLAS
ABNT Associação Brasileira de Normas Técnicas
BH Belo Horizonte
CAD Cetoacidose Diabética
CEP Comitê de Ética em Pesquisa
DAP Doença Arterial Periférica
DCNT Doenças Crônicas não Transmissíveis
DM Diabetes Mellitus
DM1 Diabetes Mellitus Tipo 1
DM2 Diabetes Mellitus Tipo 2
ESF Equipe de Saúde da Família
GPARH Gerência de Planejamento e Acompanhamento de Recursos Humanos
IGT Intolerância a Glicose
ITB Índice de Pressão Tornozelo Braço
ND Neuropatia Diabética
NP Neuropatia Periférica
OMS Organização Mundial de Saúde
PND Polineuropatia Diabética Periférica
PP Pressão Plantar
SBD Sociedade Brasileira de Diabetes
SHH Síndrome Hiperosmolar Hiperglicêmica
SMSA Secretaria Municipal de Saúde
SPP Sensação Protetora Plantar
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO..................................................................................................... 12
2. REFERENCIAL TEÓRICO .................................................................................. 14
2.1 Epidemiologia do Diabetes ............................................................................... 14
2.2 As complicações do diabetes, inclusive no pé................................................... 16
2.3. Testes neurológicos e biomecânicos................................................................ 22
2.4 Prevenção......................................................................................................... 24
2.5 Atenção Primária Em Saúde Em Belo Horizonte ............................................... 27
3. OBJETIVOS ........................................................................................................ 29
4. METODOLOGIA ..................................................................................................... 30
4.1 Estudo piloto ..................................................................................................... 30
4.2 Tipo de estudo................................................................................................... 30
4.3 Local de estudo................................................................................................. 30
4.4 População e amostra do estudo ........................................................................ 30
4.5 Aspectos éticos ................................................................................................. 32
4.6 Coleta de dados ................................................................................................ 32
4.7Análise de Dados ............................................................................................... 35
5. RESULTADOS ....................................................................................................... 36
6. DISCUSSÃO........................................................................................................... 44
7. CONCLUSÃO......................................................................................................... 48
REFERÊNCIAS ...................................................................................................... 49
ANEXOS................................................................................................................. 54
APÊNDICES............................................................................................................ 61
12
1. INTRODUÇÃO
O Brasil transformou-se consideravelmente nas últimas décadas, tanto por
fatores relacionados à globalização, quanto por circunstâncias e processos
históricos e culturais próprios. Considerando os determinantes e condicionantes do
processo saúde/doença e as mudanças geradas no modo de adoecer da população,
observa-se que as doenças crônicas se colocam como protagonistas, passando a
exigir um repensar e uma nova forma de cuidar (BATISTA FILHO; RISSIN, 2003).
O Brasil, assim como o mundo, tem passado por processos de transição,
epidemiológica e nutricional desde a década de 1960, resultando não só em
alterações nos padrões de ocorrência de doenças, mas também com aumento
importante da prevalência das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT),
resultante das mudanças no estilo de vida e dos padrões de comportamento
(SANMARTÍ, 1985).
O tratamento das doenças crônicas tem por objetivo buscar melhoria da
qualidade de vida do paciente, e não somente a cura propriamente dita
(THOMPSON; GUSTAFSON, 1996).
Até o ano de 2020, possivelmente a principal causa de incapacidade serão as
doenças crônicas que representarão a maior sobrecarga para os sistemas de saúde
se não forem bem manejadas (OMS, 2002).
Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) os custos do Diabetes
Mellitus (DM) não são apenas econômicos. Eles afetam o indivíduo, a família e a
sociedade. Há custos intangíveis, caracterizados pela dor, ansiedade,
inconveniência e perda da qualidade de vida que também representam grande abalo
na vida das pessoas com diabetes e seus familiares, sendo difícil de serem
mensurados (SBD, 2013).
O DM, considerado atualmente problema de saúde pública pela Organização
Mundial de Saúde (OMS), se destaca como uma das principais causas de morte
entre a população no mundo e está entre as dez principais causas no Brasil.
Associa-se a uma maior incidência de outras doenças como a doença arterial
periférica, o acidente vascular cerebral, as doenças coronarianas e a insuficiência
13
renal; assim como suas complicações: amputações, cegueira e neuropatias, que
levam ao risco de incapacitação, diminuição da expectativa de vida e enorme custo
em saúde para a sociedade (NEGRATO, 2001).
Percebe-se a falta de estudos de avaliação sobre as práticas relacionadas
aos cuidados preventivos e assistenciais na atenção primária em Belo Horizonte e a
necessidade de se conhecer o panorama atualizado, os recursos disponíveis nas
unidades e também de se instituir medidas urgentes para combater a progressão da
doença, de modo a assegurar, sobretudo à população mais exposta, uma condição
digna de sobrevivência.
Estes argumentos justificam a realização da pesquisa que ora se apresenta.
Impõe-se, portanto conhecer a real dimensão do problema em nível local,
desvelando-se, por meio da avaliação do conhecimento dos enfermeiros sobre as
alterações nos pés, incluindo lesão, dos pacientes atendidos com DM na atenção
primária de saúde e investigar como se dão as práticas para prevenção e
acompanhamento a nível básico dos pacientes atendidos. Deste modo, diante das
justificativas feitas tornam-se questões norteadoras da pesquisa avaliar qual o
conhecimento dos enfermeiros da atenção primária de Belo Horizonte sobre
prevenção do “pé diabético” e quais as práticas adotadas nas unidades.
Considera-se como “pé diabético” a infecção, ulceração e/ou destruição dos
tecidos profundos associados a anormalidades neurológicas e vários graus de
doença vascular periférica nos membros inferiores (CONSENSO INTERNACIONAL
SOBRE PÉ DIABÉTICO, 2001).
14
2. REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 Epidemiologia do Diabetes
Com a transição epidemiológica e demográfica no Brasil, verifica-se um
aumento importante nas taxas de incidência, prevalência e de mortalidade por
doenças crônicas. Associada a este cenário, a massificação do modo de vida, sob
pressão da “globalização”, predispõe a um aumento da obesidade e do
sedentarismo, que são fatores de risco para muitas doenças, entre elas o DM
(FREESE, FONTBONNE, 2006).
Em 1985, calculava-se haver 30 milhões de adultos com DM no mundo, esse
número aumentou para 135 milhões em 1995, alcançando 173 milhões em 2002,
com eminência de chegar a 300 milhões em 2030. Devemos considerar que cerca
de dois terços desses indivíduos vivem em países em desenvolvimento, onde esta
epidemia tem maior proporção, com número crescente de pessoas afetadas em
grupos etários mais jovens, que convivem também com os problemas das doenças
infecciosas (WILD et al., 2004).
O DM é uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta de insulina
e/ou da inabilidade desta em operar corretamente seus efeitos. Caracteriza-se por
hiperglicemia crônica com distúrbios do metabolismo dos carboidratos, lipídeos e
proteínas. As consequências do DM, em longo prazo, incluem disfunção e ruína de
vários órgãos, especialmente rins, olhos, nervos, coração e vasos sanguíneos
(BRASIL, 2002).
A classificação atual da doença baseia-se na etiologia do diabetes e
distingue: diabetes tipo 1 (DM1), que tem como consequência primária a destruição
das células beta pancreáticas, ataca principalmente crianças e jovens e; diabetes
tipo 2 (DM2), que resulta em geral, de diversos graus de resistência à insulina e
deficiência relativa de secreção da mesma. Cerca de 90% dos casos da doença
inclui principalmente a população adulta maior de 40 anos, embora há pouco tempo
tenha crescido a prevalência do DM2 em faixas etárias mais precoces, associado ao
aumento da prevalência da obesidade (BRASIL, 2010).
15
Outras formas menos frequentes de DM existem, como a gestacional e outros
tipos podem ocorrer devido a defeitos genéticos funcionais das células beta e/ou na
ação da insulina, que podem ser induzidas por agentes químicos, fármacos ou
infecções (BOCCUZZI et al., 2001).
Atualmente, o DM é considerado uma das doenças crônicas mais
comuns,cuja incidência e prevalência apresentam aumentos significativos. A
estimativa global sugere que são aproximadamente 347 milhões de pessoas com
DM, com prevalência de 9,8% para homens e9,2% para mulheres sendo que na
década de 1980 era de 8,3% e 7,5% para homens e mulheres, respectivamente
(DANAEI et al., 2011).
O aumento na incidência do DM2 é devido a vários fatores: o envelhecimento
da população com fatores predisponentes, crescente substituição dos alimentos
ricos em fibra, vitaminas e minerais por produtos industrializados; sedentarismo,
beneficiado por mudanças no sistema de trabalho e avanços tecnológicos;
obesidade; tabagismo; entre outros (SARTORELI et al., 2006).
Conhecido como Intolerância a Glicose (IGT), o estágio de pré-diabetes, é
onde os indivíduos com IGT têm risco significativo de progredir com DM2. Calcula-se
que aproximadamente 308 milhões de pessoas apresentaram quadro de IGT em
2007 e estima-se para 2025 uma prevalência de 8,1%, ou seja, 418 milhões de
pessoas (IDF, 2006), fato que aumentará de maneira significativa a prevalência de
DM e que é visto de forma desatenta pelos países. O DM na infância é outra
condição preocupante, uma vez que os dados recentes sugerem que uma em cada
três crianças nascidas nos Estados Unidos desenvolverá diabetes em algum
momento da vida. A expectativa de vida é reduzida em média, de dez a vinte anos,
quando essa doença é identificada nos jovens (IDF, 2006).
Com a cronicidade e a morbidade elevada, o DM vem tornando-se um dos
maiores problemas de saúde do mundo, pois envolve grandes gastos em cuidados
de saúde, que se reflete em elevados custos humanos, econômicos e sociais. Diante
desta perspectiva, vários esforços têm sido utilizados por governos e comunidades
científicas de modo a evitar o crescimento desta doença (IDF, 2006).
A maioria dos países latino-americanos, infelizmente, ainda não criou sistema
de vigilância epidemiológica para as DCNT na população, em especial a DM,
ocasionando uma sobrecarga ao sistema de saúde, desestabilizando a rede
16
assistencial e causando um impacto negativo sobre a qualidade de vida
(SARTORELLI et al., 2006).
Conhecer a incidência de DM2 em grandes populações é difícil, pois requer
seguimento durante vários anos, com verificações periódicas de glicemia. Os
estudos de incidência geralmente se concentram no DM1, cujos sintomas iniciais
são bem específicos. A incidência de DM1 varia de acordo com a geografia,
apresentando taxas por 100 mil indivíduos com menos de 15 anos de idade, sendo
38,4 na Finlândia, 7,6 no Brasil e 0,5 na Coréia (SBD, 2014).
Em decorrência das complicações crônicas do diabetes muitos indivíduos
ficam incapacitados de trabalhar ou permanecem com alguma limitação no seu
desempenho profissional. Não é fácil estimar o custo social dessa perda de
produtividade. As estimativas para os Estados Unidos, em 2012, dos custos diretos
para o tratamento de DM foram de 176 bilhões de dólares em comparação com 69
bilhões de dólares para os custos decorrentes da perda de produtividade (ADA,
2003).
2.2 As complicações do diabetes, inclusive lesão no pé
As complicações agudas do DM na maioria dos casos (2/3) são causadas por
fatores evitáveis como a falta de adesão ao tratamento, tratamento inadequado ou
infecção. Perto de 20% ocorrem como expressão inicial da doença que são
debeladas após tratamento. As complicações agudas são a cetoacidose diabética
(CAD), ocasionada por deficiência importante de insulina; a síndrome hiperosmolar
hiperglicêmica (SHH) ou estado hiperosmolar não cetônico, devido à alta taxa de
glicose sérica e desidratação extrema; e a hipoglicemia (glicemia sérica < 50mg/dL).
O paciente diabético tipo 1, diferente do paciente diabético tipo 2, é mais susceptível
às complicações agudas, uma vez que no primeiro as mudanças glicêmicas ocorrem
mais rapidamente pela total falta do hormônio insulina (ASSUNÇÃO et al., 2003).
Os principais fatores responsáveis pela elevada morbidade e mortalidade dos
pacientes diabéticos são as complicações crônicas decorrentes da doença. Entre os
fatores envolvidos na etiologia dessas complicações estão o tabagismo, a
dislipidemia, a hiperglicemia, e a hipertensão arterial sistêmica (SCHEFFEL et al.,
2004).
17
O acometimento dos grandes vasos, incluindo a aorta, por um processo
aterosclerótico acelerado leva às complicações macroangiopáticas, acometendo
principalmente artérias coronárias, cerebrais e de extremidades inferiores. O DM
está relacionado com o desenvolvimento de doenças cardiovasculares (DAVIDSON,
2001).
A macroangiopatia junto com a microangiopatia e a neuropatia são
consideradas as principais complicações crônicas do diabetes. A microangiopatia
acomete os vasos sanguíneos pequenos (capilares). É ocasionada pelas lesões
endoteliais nos pequenos vasos de todo o organismo. Observa-se um
espessamento difuso das membranas basais, sendo mais comum nos capilares da
pele, musculatura esquelética, retina ocasionando retinopatia diabética, glomérulos e
medula renal, que ocasionam consequentemente a nefropatia diabética e a
neuropatia diabética (DAVIDSON, 2001; RIZVI, 2004).
A neuropatia diabética (ND) pode manifestar-se tanto por deficiência
neurológica periférica quanto por disfunção autonômica. Na DM2, os eventos
fisiopatológicos que levam às manifestações clínicas são diagnósticos lentos e
insidiosos, afetados pela interação de fatores genéticos e ambientais (RIZVI, 2004).
O aumento da incidência global do DM trouxe o correspondente aumento de
suas complicações. Àquelas que afetam especificamente os pés estão entre as mais
sérias e temíveis. Não apenas devido ao impacto das amputações que devastam a
vida das pessoas, mas também por ser uma de suas complicações mais onerosas.
O comprometimento tecidual agravado pelos traumas e pela vulnerabilidade do DM
às infecções gera quadros clínicos complexos que são englobados sob a
denominação de "pé diabético" (GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE
PÉ DIABÉTICO, 2001; OLEFSKY, 2000).
O pé diabético é uma das mais importantes e mais dispendiosas
complicações do diabetes, sendo importante causa de amputações de membros
inferiores e consequente incapacidade, invalidez e morte evitável. Fato que sinaliza
falta de assistência e cuidado à saúde (SANTOS, 2008).
As lesões são geralmente crônicas, e o tratamento é difícil, muitas vezes,
estas feridas não cicatrizam primariamente, evoluindo com necrose extensa e
processos infecciosos que podem levar à amputação de partes do corpo e até
mesmo de membros (FERREIRA et al., 2006).
18
O diagnóstico do pé diabético é realizado, basicamente, pelos sinais da
neuropatia; verificação de deformidades, doença arterial periférica (DAP), déficit de
mobilidade das articulações; traumas; relato de ulceração ou amputação. O risco de
surgimento dos fatores citados aumenta com a presença de hiperglicemia ao longo
dos anos (CONSENSO INTERNACIONAL SOBRE PÉ DIABÉTICO, 2001; BREM et
al., 2006; JONES, 2006).
A associação de NP, DAP e infecção formam um conjunto capaz de levar à
gangrena e à amputação, cujas complicações no paciente diabético tornam-se mais
importantes. Podem ser fatores de risco independentes para o aparecimento de
úlceras de pé (BRASIL, 2010).
A ND é a presença de sintomas e/ou sinais de disfunção dos nervos
periféricos em pessoas com diabetes, após a exclusão de outras causas, e pode
ainda ser classificada de acordo com manifestações clínicas. As neuropatias
sensitivo-motora e simpático-periférica crônicas são fatores de risco confirmados
para o desenvolvimento de lesões nos pés. A perda da sensação dolorosa e das
fibras grossas (vibração/ pressão/ táctil) constitui fatores de risco importantes para a
ulceração nos pés. A ulceração no pé pode, por si mesma, ser o elemento de
apresentação da neuropatia, na total ausência de quaisquer sintomas neuropáticos
prévios. Assim, a neuropatia não pode ser diagnosticada apenas com base na
história clínica: um cuidadoso exame neurológico dos pés é obrigatório
(CONSENSO INTERNACIONAL SOBRE PÉ DIABÉTICO, 2001).
A neuropatia leva a perda da sensação protetora e consequentemente, à
deformidade do pé, com possibilidade de marcha anormal, tornando o paciente
passível a traumas (por uso de sapatos inadequados ou por lesões da pele ao
caminhar descalço), que podem causar úlceras (LOPES, 2003).
A ND está presente em 50% dos pacientes com DM2 acima de 60 anos,
sendo a polineuropatia simétrica distal ou polineuropatia diabética periférica a forma
mais comum, seguindo-se as autonômicas. Para o surgimento de úlceras por
pressão em pessoas com DM, a ND é o fator mais importante, afetando 30% dos
pacientes em atendimento clínico hospitalar e de 20% a 25% entre os pacientes na
atenção primária em saúde, além de estar presente entre em 10% daqueles com
pré-DM (BOULTON et al., 2005; TAPP, PEDROSA, 2007).
19
A DAP constitui fator de risco para ulcerações, principalmente quando está
associada à neuropatia, sendo uma das principais causas não traumáticas de
amputação. Além de favorecer o aparecimento de úlceras, dificulta a cicatrização
das mesmas pela dificuldade do organismo em fornecer nutrientes e oxigênio ao
leito da ferida, assim como favorece a infecção pelo prejuízo da ação do antibiótico
devido à isquemia (BOULTON; PEDROSA, 2006).
Responsável pela insuficiência arterial, a DAP é o fator mais importante
relacionado à evolução de uma úlcera no pé. Em pacientes com DM, a aterosclerose
e a esclerose da camada média da artéria são as causas mais comuns da
doençaarterial. A aterosclerose causa isquemia pelo estreitamento e oclusão dos
vasos. A esclerose da média (esclerose de Moenckeberg) é a calcificação da
camada média causando um conduto rígido sem, no entanto, adentrar o lúmen
arterial. Então, não causa isquemia, mas o conduto arterial rígido pode interferir de
forma grave nas verificações indiretas da pressão arterial. Por isso, a
microangiopatia não deve ser aceita como causa primária de lesões na pele
(CONSENSO INTERNACIONAL SOBRE PÉ DIABÉTICO, 2001).
A patogênese da ulceração no pé diabético, representada na FIG. 01 resulta
de uma combinação entre dois ou mais fatores de risco. Na neuropatia diabética
periférica, todas as fibras, sensitivas, motoras e autonômicas, são afetadas. A
neuropatia sensitiva está associada à perda da sensibilidade dolorosa, percepção da
pressão, temperatura e da propiocepção. A neuropatia autonômica conduz a
redução ou à total ausência da secreção sudorípara, ocasionando o ressecamento
da pele, com rachaduras e fissuras. Também, há um aumento do fluxo sanguíneo,
através dos shunts artério-venosos, culminando com um pé quente, por vezes
edematoso, com distensão das veias dorsais (CONSENSO INTERNACIONAL
SOBRE PÉ DIABÉTICO, 2001).
A DAP, muitas vezes em combinação com traumas leves ou danos triviais,
pode resultar em uma úlcera dolorosa, puramente isquêmica. Porém, a DAP e a
neuropatia estão presentes, geralmente, no mesmo paciente (CONSENSO
INTERNACIONAL SOBRE PÉ DIABÉTICO, 2001).
A microangiopatia desenvolve um papel fundamental na patogênese das
úlceras do pé diabético; é um espessamento da membrana basal e o edema
endotelial nos capilares, porém não causa obstrução significativa. Deve-se
20
acrescentar que as artérias distais são responsáveis pelo suprimento arterial dos
pododáctilos. Edemas relativamente leves, causados, por exemplo, por traumas,
trombose ou infecção podem resultar em uma oclusão total das artérias distais já
comprometidas, levando à gangrena do pododáctilo. A infecção raramente é a causa
direta de uma úlcera. No entanto, uma vez que a úlcera já se tenha complicado por
uma infecção, o risco de uma amputação subseqüente é maior (CONSENSO
INTERNACIONAL SOBRE PÉ DIABÉTICO, 2001).
21
Figura 1: Vias para a ulceração no pé diabético. Fonte: Consenso Internacional sobre Pé Diabético, 2001.
Limitação da mobilidade articular
Desvio de coordenação e de postura
Diminuição de sensação dolorosa e proprioceptiva
Diminuição da sudorese
Alteração da regulação do fluxo sanguíneo
Microangiopatia
Doença arterial
periférica
Pele seca fissuras
Deformidade nos pés, estresse, pressão de acomodação
Calçados inadequados, não adesão ao tratamento, negligência, inadvertência, educação terapêutica precária (pacientes/profissionais)
Calos
Trauma
Trauma
Isquemia
Gangrena
Infecção
22
2.3. Testes neurológicos e biomecânicos
Monofilamento
O monofilamento avalia a sensibilidade protetora plantar e detecta alteração
de fibra grossa. Recomenda-se o uso do monofilamento de 10g, teste
semiquantitativo, que pesquisa a sensação protetora plantar (SPP) para avaliar o
risco neuropático de ulceração. É de fácil aplicabilidade, alta sensibilidade e baixo
custo. É um instrumento constituído de fibras de náilon apoiadas em uma haste
(monofilamento de Semmes-Weinstein). Representa o logaritmo (5,07) de 10 vezes
a força em miligramas necessária para curvá-lo e avaliar a sensibilidade protetora
plantar (MOREIRA, CAMPOS, 1999; NASCIMENTO et al., 2004).
O uso não deve ultrapassar dez pacientes ao dia e recomenda-se um
“repouso” de 24 horas para alcançar as 500 horas de meia-vida do instrumento em
boas condições (BOOTH; YOUNG, 2000).
De acordo com as diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD, 2014)
e da American Diabetes Association (ADA, 2010), recomenda-se testar o
monofilamento em quatro áreas plantares conforme FIG. 2, sendo elas: o hálux
(falange distal), o primeiro, o terceiro e o quinto metatarsosapresentando
especificidade de 80% e sensibilidade de 90%.
É importante que o examinador mostre o monofilamento ao paciente; toque o
dorso da mão do paciente com o monofilamento para que ele reconheça a
sensação; peça ao paciente para dizer “sim” sempre que perceber a sensação; peça
ao paciente que feche os olhos; aplique o monofilamento em um ângulo de 60º com
a superfície plantar, de forma que fique dobrado por um segundo, e, depois, retire-o;
faça isto uma vez em cada uma das quatro áreas de teste; dê um ponto para cada
estímulo não percebido pelo paciente (serão, no total, quatro pontos para cada pé).
Se houver 01 (um) ponto anormal já deve ser utilizado como sugestivo de
neuropatia. Se o paciente obtiver uma pontuação de quatro, a presença de
neuropatia naquele pé é indicada com sensibilidade de 90-100% e especificidade de
80% (MOREIRA, CAMPOS, 1999).
23
Figura 2: Áreas de teste com monofilamento
Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde, 2010
Diapasão, martelo de Buck e pino ou palito
Para aplicar o teste de diapasão segue-se o padrão do teste do
monofilamento. O paciente é orientado a responder se sente e onde sente. O
paciente permanece deitado e de olhos fechados durante o todo o teste. Confirmar
se compreendeu as orientações do instrutor, faz-se uma simulação antes do teste
ser aplicado. Ocorrendo uma resposta errada para duas perguntas realizadas
significa ausência de sensibilidade vibratória (MIRANDA PALMA et al., 2005).
Para avaliar as fibras grossas, sensitivas e motoras, utiliza-se o diapasão e o
martelo na avaliação de sensibilidade vibratória e reflexos aquileus,
respectivamente. E para identificar a sensibilidade dolorosa ou o pinprick, que é a
percepção da distinção de uma ponta romba e outra ponte aguda, usa-se o pino
(neurotip) ou palito descartável para avaliar fibras sensitivas (SBD, 2014).
Pressão plantar
A pressão plantar (PP) é investigada por meio da avaliação biomecânica, que
pode ser realizada por técnicas sofisticadas, como pedobarografia estática,
palmilhas com sensores internos ou pelo uso de plantígrafos (Harris Matt e Pressure
Stat – testes semiquantitativos), a serem realizadas em centros de referência de
acordo com os recursos disponíveis (BOULTON et al., 2006; ADA, 2010).
24
Quando associada à polineuropatia diabética periférica, a pressão plantar
torna-se mais relevante como risco de ulceração, inclusive para nortear a confecção
e a distribuição de palmilhas (SBD, 2014).
Índice de pressão tornozelo braço
Com relação à DAP, para a sua investigação sempre deve ser efetuada a
palpação dos pulsos, além da verificação do índice de pressão tornozelo-braço (ITB)
com um Doppler Manual de transdutor de 8 a 10 MHz. Com esse aparelho afere-se
a pressão sistólica das artérias distais de ambos os pés e divide-se o maior valor
pelo maior valor das artérias braquiais, aferido bilateralmente. Os pontos de corte
indicativos de ITB normal é 0,9-1,30 (SBD, 2014)
2.4 Prevenção
A melhor forma e mais custo-efetiva de se prevenir o pé diabético e a
amputação é cessar o curso da doença em relação ao agravo, pela prevenção da
formação de úlceras (GREENet al., 2002).
Um escasso controle glicêmico, pouca informação recebida pelos pacientes
dos profissionais de saúde e longa duração do diabetes mellitus, são fatores de risco
associados à amputação(GUTIÉRREZ et al., 2003). Por isso, na atenção básica é
possível, com estratégias relativamente simples, controlar e prevenir o pé diabético,
com ações de educação, rastreamento e acompanhamento de saúde da população
adscrita.
Prevenção efetiva também representa mais atenção à saúde de forma eficaz.
Podendo acontecer mediante prevenção no início do DM (prevenção primária) ou de
suas complicações agudas ou crônicas (prevenção secundária). A prevenção
primária protege os indivíduos passíveis de desenvolver DM, tendo impacto por
reduzir ou retardar tanto a necessidade de atenção à saúde como a de tratar as
complicações da doença. Quanto à prevenção secundária, há evidências de que o
controle metabólico rigoroso tem papel importante na prevenção do surgimento ou
da progressão de suas complicações crônicas (SBD, 2014).
Vários fatores interferem na decisão de retirar ou não um membro de um
paciente. A gravidade da doença, as doenças associadas, as questões sociais e
25
individuais do paciente, questões estruturais e dos serviços de saúde influenciam
nesta decisão, como o acesso à atenção primária, a qualidade deste nível de
atenção, erros na referência, disponibilidade e qualidade do atendimento.
A grande incidência de amputações pode demonstrar uma maior prevalência
da doença, referência tardia, recursos limitados, ou uma particular deficiência nos
meios de intervenção por parte da equipe de profissionais de saúde (JEFFCOATE,
VAN HOUTUM, 2004).
Alguns estudos têm mostrado que os profissionais da atenção primária não
realizam o exame dos pés habitualmente em pacientes diabéticos durante suas
consultas (ARMSTRONG, LAVERY, 1998; ADA, 2003).
Para direcionar as ações de controle do DM, o Ministério da Saúde (BRASIL,
2002) criou um instrumento normativo que preconiza para a prevenção do pé
diabético o rastreamento de riscode todos os pacientes diabéticos por meio de
exame detalhado do pé, nas consultas de rotina, além de orientações quanto aos
hábitos e estilo de vida saudáveis necessários à prevenção do DM.
Ochoa-Vigo e Pace (2005) realizaram um trabalho de revisão da literatura,
com ênfase na avaliação dos pés como medida preventiva fundamental, para
identificar, precocemente, as alterações neurológicas e vasculares periféricas e
disfunções biomecânicas. Concluíram que equipe da assistência primária deve
conscientizar-se das necessidades e riscos a que estão sujeitas as pessoas com
diabetes, principalmente os idosos e aquelas em que a doença tem longa duração. A
avaliação da sensibilidade periférica deve fazer parte da rotina do exame físico das
pessoas com diabetes, oportunidade em que o profissional deve descalçar o
paciente para examinar seus pés à procura de sinais e sintomas precoces, por ser
esta uma estratégia fundamental, apesar de não fazer parte da rotina da maioria dos
serviços de saúde, embora seja recomendação internacional.
O Consenso Internacional sobre o Pé Diabético (2001) estabelece diretrizes
que norteiam a necessidade de equipes multidisciplinares atentarem para o
tratamento do pé nos diversos níveis de atenção, criando um sistema de referência e
contra-referência, que seja capaz de identificar os pacientes com maior risco,
prevenir complicações e melhorar a qualidade de atendimento. Além disso, propõe
tratamento em tempo hábil, evitando as complicações, com abordagens dirigidas ao
26
paciente e seus familiares, assim como aos profissionais de saúde, que devem ser
orientados sobre quais estratégias adotarão para cada paciente.
Visando a identificação do risco de ulceração, o treinamento de profissionais
de saúde, inclusive médicos, é fundamental para a aplicação dessas técnicas para
rastreamento e diagnóstico de polineuropatia diabética periférica e DAP, que deve
ser aplicada aos estimados 60% dos pacientes que se encontram aparentemente
sem alterações (YOUNG, 2006).
Nos serviços de saúde pública, principalmente na atenção básica, é primordial
o treinamento de equipes interdisciplinares (médico clínico, enfermeira e técnico de
enfermagem) para a classificação do risco e controle das intercorrências clínicas
iniciais dos pés dos diabéticos. Os diversos serviços de atenção à saúde,
particularmente os de saúde pública, devem providenciar protocolos e fluxogramas,
com níveis secundários e terciários, dispondo de atendimento especializado e
imediato, com orientações claras de serviços de referência (CAIAFA et al., 2011).
O Programa de Saúde da Família agudiza o debate no interior do sistema
único de saúde (SUS), demonstrando a fragilidade do nosso processo de construção
social da saúde que tem avançado pontualmente, mediante gradativas acumulações
e superposição de experiências que contemplam os enfoques das ações
programáticas de saúde, vigilância da saúde e em defesa da vida e das concepções
da atenção primária e da atenção básica. Vive, com isso, um paradoxo: ao mesmo
tempo em que cresce, desvenda importantes fragilidades inerentes a processos de
mudança. Em relação às práticas profissionais, estas não conseguem atender
adequadamente as novas necessidades de prestação dos cuidados de saúde
(integralidade, visão ampliada do processo saúde-doença, formação de vínculos,
abordagem familiar, trabalho em equipe). O mesmo ocorre em relação à gestão do
sistema, lógica quantitativa da produção, rigidez nos processos de trabalho, fixação
das equipes, normatização excessiva, baixa capacidade de inovação gerencial,
grande dependência dos serviços secundários, referência e contra referência (GIL,
2006).
Diante do exposto faz-se necessário atentar para o atendimento do indivíduo
diabético na Atenção Primária à Saúde, que é a porta de entrada do sistema de
saúde, onde o indivíduo deve ser acolhido primeiramente e necessita de cuidados e
27
educação no que tange ao seu controle glicêmico e a prevenção das complicações,
para que se possa mudar esse cenário.
2.5 Atenção Primária em Saúde em Belo Horizonte
As primeiras Equipes de Saúde da Família (ESF) em Belo Horizonte foram
implantadas em fevereiro de 2002 e as primeiras cadastradas, cerca de 176, foram
organizadas com profissionais da rede. As equipes foram implantadas nos centros
de saúde do município, ficando responsáveis pela assistência à saúde das
populações consideradas de maior risco para adoecer e morrer, conforme o índice
de vulnerabilidade. Para estas populações a estratégia de saúde da família viria
substituir a forma de organização anterior, significando, ainda, uma mudança
processual por dentro da rede de serviços, sem redes paralelas e concorrentes
(TURCI, 2008).
No primeiro ano de implantação, os profissionais que não aderiram à ESF
permaneceram nos centros de saúde de origem. A Secretaria Municipal de Saúde
(SMSA) incentivou a formatação de equipes “ampliadas”, que agregavam o
especialista a equipe básica (médico generalista, enfermeiro, auxiliar de
enfermagem, agente comunitário de saúde), havendo incremento da população sob
sua responsabilidade (TURCI, 2008).
O Município de Belo Horizonte contava em 2013 com 147 (cento e quarenta e
sete) Centros de Saúde, sendo 583 ESF e duas equipes para população privada de
liberdade (PPL). Para gestão e planejamento da cidade, Belo Horizonte é dividida
em nove áreas administrativas regionais, que coincidem com nove Distritos
Sanitários: Barreiro, Centro-Sul, Leste, Nordeste, Noroeste, Norte, Oeste, Pampulha
e Venda Nova, onde os Centros de Saúde estão distribuídos.
As unidades básicas de saúde são responsáveis pela atenção primária em
saúde, com ações voltadas para a população da área de abrangência e funcionam
de segunda a sexta-feira.
As ESF ainda têm encontrado muitas dificuldades na organização de seu
trabalho, decorrentes do excesso de demandas e da difícil negociação com a
população para a priorização de ações já programadas ou de prevenção e
28
promoção, e percebem que a população tem expectativa de atendimento imediato
(TURCI, 2008).
A SMSA dispõe para os profissionais de saúde através do site da prefeitura
de Belo Horizonte uma série de protocolos assistenciais disponíveis em
http://portalpbh.pbh.gov.br/pbh/ecp/comunidade.do?evento=portlet&pIdPlc=ecpTaxo
nomiaMenuPortal&app=saude&lang=pt_BR&pg=5571&tax=25601, entre eles
encontra-se disponível o Protocolo de Diabetes Mellitus e Atendimento Vascular de
2010, que na verdade é um passo a passo da prevenção e da assistência ao
diabético e inclusive ao pé diabético e o Protocolo de Prevenção e Tratamento de
Feridas que também orienta sobre cuidados com o pé resumidamente, dentre outros
assuntos.
29
OBJETIVOS
3.1 Geral
Investigar o conhecimento dos enfermeiros da atenção primária de Belo
Horizonte no que concerne a medidas preventivas quanto ao pé diabético.
3.2 Específicos
-Caracterizar a amostra do estudo.
-Avaliar o conhecimento do enfermeiro da atenção primária de Belo Horizonte sobre
o pé diabético.
-Identificar a utilização do protocolo vigente para prevenção do pé diabético e
assistência ao paciente pelo enfermeiro da atenção primária.
-Investigar ações dos enfermeiros da atenção primária a respeito da avaliação dos
pés, classificação do risco de lesões e prevenção do pé diabético.
30
4. METODOLOGIA
4.1 Estudo piloto
Foi realizado um estudo piloto, envolvendo 12 enfermeiros (selecionados
aleatoriamente) para análise da coleta de dados, visando à adequação do
instrumento de coleta de dados e do banco de dados. No estudo piloto, pode-se
corrigir e modificar a sequência e ordem das questões, e também verificar se os
termos utilizados estavam sendo bem compreendidos. É importante ressaltar que os
participantes do estudo-piloto não foram incluídos na pesquisa.
4.2 Tipo de estudo
Trata-se de um estudo observacional e transversal.
4.3 Local de estudo
A pesquisa foi desenvolvida dentro da rotina de atendimento dos Centros de
Saúde do município de Belo Horizonte, que realizam a atenção primária em saúde.
4.4 População e amostra do estudo
A população de enfermeiros foi identificada nos Centros de Saúde,
perfazendo um total de 845 enfermeiros considerando as Equipes de Saúde da
Família e equipes de apoio. Esse dado foi enviado pela Gerência de Planejamento e
Acompanhamento de Recursos Humanos da Prefeitura de Belo Horizonte (GPARH)
em 12/08/13 por e-mail.
Para obtenção do universo amostral foi utilizado o programa estatístico
STATA (versão 12.0) considerando-se os parâmetros descritos na literatura para
prevalência da doença na região metropolitana de Belo Horizonte/MG, e utilizando-
se os indicadores de: precisão = 10% e intervalo de confiança de 95%. Observou-se
a necessidade da inclusão de 117 participantes para se obter validade externa.
31
Os critérios utilizados para inclusão neste estudo foram: enfermeiros
assistenciais de equipe de saúde da família, lotados em centros de saúde dos
municípios de Belo Horizonte/MG, apresentar condição física e emocional para
participar do estudo; consentir em participar do estudo. O estudo contou com
participantes dos nove Distritos Sanitários da cidade de Belo Horizonte/MG
conforme apresentado no Quadro 1.
Quadro 1 Distribuição dos enfermeiros da pesquisa conforme Unidade Básica de Saúde e
Distrito Sanitário. Distritos Sanitários Unidades Básicas de Saúde Número de enfermeiros
Barreiro 04 Vila Cemig 03 Barreiro de Cima 04
Barreiro
Bairro das Indústrias 02 N.S.Fátima 01 N.S. Aparecida 02 Cafezal 02 Pe. Tarcisio 02 Menino Jesus 03
Centro Sul
Oswaldo Cruz 03 Alto Vera Cruz 01 Pompéia 05 Paraíso 02 São Geraldo 02
Leste
São José Operário 03 Alcides Lins 04 Capitão Eduardo 04 Olavo Albino 03
Nordeste
São Gabriel 02 Glória 01 Pe. Eustáquio 05 São Cristóvão 03
Noroeste
Dom Bosco 04 Providência 05 Floramar 04 Norte 1º de Maio 04 Noraldino de Lima 04 Vista Alegre 04 Oeste Cabana 05 Jardim Alvorada 05 Itamarati 02 Santa Amélia 02 Santa Rosa 02 São José 01
Pampulha
São Francisco 01 Céu Azul 04 Copacabana 02 Mantiqueira 03
Venda Nova
Venda Nova 04 TOTAL 117
32
A amostra foi composta por 117 enfermeiros de ambos os sexos. Destaca-se
que havia pelo menos um enfermeiro de cada Unidade Básica de Saúde dos nove
Distritos Sanitários.
4.5 Aspectos éticos
Conforme a Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, que trata de
Pesquisa envolvendo os seres humanos foram obedecidos os seguintes princípios:
- Encaminhou-se o Projeto de Pesquisa ao Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto
de Ensino e Pesquisa da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte, sendo o
parecer consubstanciado de número 407.872 aprovado em 26 de setembro de 2013
(ANEXO A).
- Encaminhou-se o Projeto de Pesquisa para a Prefeitura de Belo Horizonte,
especificamente para a Gerência de Assistência (GEAS), sendo liberada a Carta de
Anuência Institucional em 21 de outubro de 2013 (ANEXO B).
- Encaminhou-se o Projeto de Pesquisa ao Comitê de Ética em Pesquisa Prefeitura
de Belo Horizonte, sendo o parecer consubstanciado de número 448.741 aprovado
em 06 de novembro de 2013 (ANEXO C).
- Solicitação de autorização prévia dos 09 (nove) gerentes dos Distritos Sanitários de
Belo Horizonte/MG, antes da visita aos enfermeiros nos Centros de Saúde.
- Aos participantes foi solicitada a concordância por meio do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido, preenchida em 02 (duas) vias, sendo uma via do
participante e a outra do pesquisador, tendo garantido o anonimato e o direito de
desistência em qualquer fase da mesma (APÊNDICE A).
4.6 Coleta de dados
Os dados da pesquisa foram coletados no período de outubro a dezembro de
2013, após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Ensino e
Pesquisa da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte, autorização da Gerência
de Assistência da Prefeitura de Belo Horizonte e do Comitê de Ética em Pesquisa da
Prefeitura de Belo Horizonte/MG.
33
Antes da coleta, apresentou-se o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido aos participantes do estudo e, mediante a sua concordância em
participar da pesquisa iniciou-se a pesquisa.
Os dados foram coletados por meio de questionário individual, aplicado
durante a rotina de atendimento do enfermeiro no Centro de Saúde. O tempo gasto
para o preenchimento do questionário foi em média de 08 minutos.
O instrumento de coleta (APÊNDICE B) consistiu de duas partes. A primeira
investigou dados sócio demográficos: idade, sexo, última titularidade, tempo de
trabalho na Unidade Básica de Saúde e tempo de profissão do enfermeiro. A
segunda parte consistiu de 13 questões, sendo doze fechadas e uma aberta.
Destaca-se que a pergunta 02 desdobrava em duas questões, totalizando 14
questões.
A avaliação do conhecimento do enfermeiro a respeito do pé diabético
consistiu de cinco perguntas de múltipla escolha (questões 06, 07, 08, 09 e 10):
-A distribuição da dor neuropática pode ser: 1- panturilhas, pés e coxas; 2- dedos dos
pés, pés, panturilhas e coxas; 3- dedos dos pés e mãos, pés e mãos, panturilhas,
antebraços e coxas; 4- panturilhas, dedos dos pés, pés e coxas; 5- Nenhuma das respostas.
-Com relação à avaliação dos pés, podemos considerar: 1- O Teste da Sensibilidade
Vibratória é feito com o Diapasão de 128 Hertz; 2- O Teste dos Reflexos Neurológicos usa o
Martelo de Buck para testar os reflexos Patelar e Aquileu; 3- O Teste da Sensibilidade
Dolorosa é feito com um Pino ou Palito, colocado em diferentes pontos no dorso do pé e
região pré-tibial sem penetrar a pele; 4 - O Teste da Sensibilidade Térmica é feito com o
Termostato ou com o Cabo do diapasão colocados
no dorso do pé, pode-se, ainda, usar um chumaço de algodão com álcool para passar sobre
o dorso do pé; 5- Todas as respostas estão corretas.
-É a principal situação responsável pelo aparecimento de úlceras no pé diabético: 1-
vasculopatia; 2- Neuropatia; 3- Infecção; 4- Microangiopatia; 5- Todas as respostas estão
corretas.
-A principal causa de úlceras nos pés de diabéticos é a neuropatia periférica
sensitivo-motora. Assinale a afirmativa correta: 1- No diabetes, foi padronizado que um
indivíduo é considerado como risco para úlcera quando ele não percebe a pressão medida
com o monofilamento Semmes-Weinstein de 12g; 2- Recomenda-se testar quatro áreas
plantares: hálux (falange distal), primeiro, terceiro e quinto metatarsos; 3- O teste é
34
considerado positivo se dois ou mais pontos apresentarem-se alterados; 4- As respostas 2 e
3 estão corretas; 5- As respostas 1 e 3 estão corretas.
-Considerando a classificação do risco de lesões no paciente diabético, é correto
afirmar que: 1- No paciente com neuropatia ausente a freqüência de avaliação do pé do
paciente diabético é uma vez por ano; 2- No paciente com neuropatia presente a freqüência
de avaliação do pé do paciente diabético é uma vez entre 3 a 6 meses; 3- No paciente com
neuropatia presente, sinais de doença vascular periférica e/ou deformidades nos pés a
freqüência de avaliação do pé do paciente diabético é uma vez entre 2 a 3 meses; 4- No
paciente com amputação ou úlcera prévia a freqüência de avaliação do pé do paciente
diabético é uma vez entre 1 a 2 meses; 5- Todas as respostas estão corretas.
Além dessas perguntas, também fez parte uma pergunta avaliativa sobre o
próprio conhecimento (questão 05): como você avalia o seu conhecimento a respeito
das ações preventivas de pé diabético e assistência de enfermagem ao paciente
com pé diabético nas Unidades Básicas de Saúde? Ótimo; muito bom; bom; regular.
Cinco perguntas (questão 01, 2.2, 3, 11, e 13) investigavam as condutas
adotadas pelo enfermeiro no atendimento do diabético:
-Com que frequência você examina os pés dos pacientes diabéticos? 1- Todas as
consultas; 2- A cada 6(seis) meses; 3- A cada ano; 4- Não tenho o hábito de avaliar, a não
ser que tenha ferida.
-Você utiliza algum protocolo de classificação? Qual?
-O que você avalia no exame do pé do paciente diabético? (pergunta aberta)
-No caso de chegar à Unidade Básica de Saúde paciente diabético com lesão no pé
qual a sua conduta (pode ser assinalado mais de uma resposta): 1- Avalio e
acompanho na unidade; 2- Encaminho sempre para o Centro de Pé diabético (PAM Padre
Eustáquio); 3- Encaminho para a Unidade de Pronto Atendimento (UPA); 4- Outros.
Especifique.
-Qual(is) instrumento(s) para avaliação do pé do paciente diabético você costuma
usar? Monofilamento; Pino ou Palito; Diapasão; Chumaço de algodão com álcool; Martelo
de Buck; Outro.
Uma pergunta (questão 2.1) investigava a formação do enfermeiro: Você já
participou de algum curso ou treinamento específico sobre pé diabético?
Uma pergunta (questão 12) abordava os recursos materiais disponíveis na
unidade: Qual(is) instrumento(s) para avaliação do pé do paciente diabético existe
35
disponível na sua unidade? Monofilamento; Pino ou Palito; Diapasão; Chumaço de
algodão com álcool; Martelo de Buck; Outro.
Uma pergunta (questão 4) referia-se a qualidade do atendimento ao paciente
diabético: Como você avalia o atendimento ao paciente diabético, relacionado a
ações preventivas de pé diabético nas Unidades Básicas de Saúde, justifique sua
resposta: ótimo; muito bom; bom; regular.
4.7 Análise de dados
Para todas as análises foi utilizado o pacote estatístico (versão 21.0), da
empresa IBM.
Inicialmente as variáveis foram recodificadas conforme a necessidade para a
análise. Foram realizadas analises exploratórias para verificar a presença de dados
outliers e possíveis discrepâncias. O teste utilizado para análise da normalidade dos
dados neste estudo foi Shapiro Wilk. Procedeu-se então a analise descritiva das
variáveis qualitativas utilizadas neste estudo classificando-as em nominais ou
categóricas. A partir da recodificação, construiu-se tabelas de distribuição de
frequências. Para as variáveis contínuas foram utilizadas medidas de tendência
central e variabilidade.
36
5. RESULTADOS
Os dados da pesquisa estão organizados nos itens “caracterização da
amostra”; “conhecimento do enfermeiro sobre o pé diabético”; “ações preventivas
adotadas pelos enfermeiros da atenção primária”.
Caracterização da amostra
Os dados referentes às características sócio demográficas da amostra
encontram-se na Tabela 1.
Tabela 1
Caracterização sócio demográfica da amostra. Belo Horizonte, 2014
Variáveis Média* ou %** ±dp*
Sexo
Feminino 88,9%
Masculino 11,1%
Última titularidade (especialização) 41,0%
Idade (anos) 38,8 ± 10,7
Tempo de profissão (anos) 13,2 ±10,1
Tempo de trabalho em UBS (anos) 9,4 ±8,1
*Variáveis quantitativas expressas por medias e desvio padrão ** variáveis qualitativas expressas por percentagens
A maioria dos profissionais era do gênero feminino (88,9%), com média de
idade de 38,8 anos (± 10,7). Muitos tinham curso de especialização (41%), com
média de formado de 13,2 anos (± 10,1) e 9,4 anos (± 8,1) de trabalho na Unidade
Básica de Saúde.
Conhecimento do enfermeiro sobre pé diabético
A autoavaliação dos enfermeiros a respeito do conhecimento das ações de
prevenção do pé diabético encontra-se na Tabela 2.
37
Tabela 2
Autoavaliação do enfermeiro sobre o seu conhecimento das ações preventivas do pé diabético. Belo Horizonte, 2014
Categoria n %
Ótimo 03 2,6
Muito bom 20 17,1
Bom 64 54,7
Regular 29 24,8
Sem avaliação 01 0,9
Total 117 100
A maioria dos enfermeiros considerou o próprio conhecimento a respeito das
ações preventivas do pé diabético e assistência de enfermagem nas UBS como bom
(54,7%) ou muito bom (17,1%) ou ótimo (2,6%).
O resultado das cinco questões do teste proposto para medir o conhecimento
do enfermeiro a respeito do tema encontra-se no Gráfico 1.
Gráfico 1: Escore de acertos sobre o pé diabético dos enfermeiros da amostra. Belo Horizonte, 2014.
O percentual de enfermeiros que acertaram as cinco perguntas sobre o pé
diabético foi de 6%. Grande parte dos enfermeiros (35,9%) acertou 60% das
perguntas. Destaca-se que 4,3% dos profissionais acertaram nenhuma questão.
O percentual de acerto conforme o Distrito Sanitário da UBS onde o
enfermeiro trabalhava encontra-se na Tabela 3.
Escores de acertos
38
Tabela 3
Distribuição dos escores de acerto dos enfermeiros segundo o Distrito Sanitário de Belo Horizonte, 2014
Distrito Sanitário Escore de
acertos n %
Barreiro Centro
Sul Leste Nordeste Noroeste Norte Oeste Pampulha
Venda Nova
0% 5 4,3% -- 15,4% -- 7,7% -- -- 7,7% -- 7,7
20% 16 13,7% -- -- 15,4% 23,1% -- 23,1% 15,4% 30,8% 15,4%
40% 30 25,6% 30,8% 23,1% 30,8% 23,1% 61,5% 23,1% 23,1% -- 15,4%
60% 42 35,9% 53,8% 23,1% 30,8% 30,8% 30,8% 30,8% 53,8% 38,5% 30,8%
80% 17 14,5% 7,7% 38,5% 7,7% 7,7% 7,7% 15,4% 23,1% 23,1% 23,1%
100% 7 6% 7,7% -- 15,4% 7,7% -- 7,7% -- 7,7% 7,7%
Total 117 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Dos sete (6%) enfermeiros que tiveram escore de acerto de 100%, grande
parte (15,45) desses profissionais pertencia ao Distrito Sanitário Leste.
Considerando os 17 (14,5%) enfermeiros com escore de acerto de 80%, a maior
parte (38,5%) era do Distrito Centro Sul. Vale destacar que dos cinco (4,3%)
enfermeiros que não acertaram questão alguma, a maior parte (15,4%) também
pertencia ao Distrito Centro Sul.
Ao analisar o maior escore de acerto de cada Distrito Sanitário percebe-se
que o 60% foi o mais frequente, sendo encontrado no Barreiro, Nordeste, Norte,
Oeste, Pampulha, Venda Nova e Leste. Neste último Distrito, o escore de acerto de
60% foi semelhante ao escore de acerto de 40%. Destaca-se que para o Distrito
Sanitário Centro Sul e Noroeste, o maior escore de acerto foi de 60% e 40%,
respectivamente.
Os escores de acerto comparado com o tempo de profissão e de trabalho do
enfermeiro na UBS encontram-se no Gráfico 2 e Gráfico 3.
39
p= 0,19
Gráfico 2: Regressão linear do tempo de profissão do enfermeiro e escore de acerto
P = 0,23
Gráfico 3: Regressão linear do tempo de trabalho do enfermeiro na UBS e escore de
acerto
40
Não foi observada diferença estatisticamente significativa entre tempo de
profissão ou tempo de trabalho na UBS em relação ao escore de acerto. Ressalta-se
que também não houve diferença estatística significativa entre o escore de acerto e
a titulação do enfermeiro.
Na Tabela 4 encontra-se o escore de acerto segundo a participação do
enfermeiro em cursos e treinamentos específicos sobre pé diabético.
Tabela 4
Escore de acerto do enfermeiro segundo a participação em cursos e treinamentos específicos sobre pé diabético
Participação em cursos (%) Escore de acertos
Sim Não
0% 2,9 4,8
20% 17,7 12,1
40% 14,7 30,1
60% 38,2 34,9
80% 14,7 14,5
100% 11,8 3,6
Total 100 100
Comparando o grupo de enfermeiros que participaram de capacitação
específica sobre pé diabético com o grupo que não participou, o primeiro grupo
apresentou maior acerto no escore de 100% e 80%.No grupo das pessoas que
participaram de cursos ou treinamento específico sobre pé diabético, 38,2%
acertaram 60% das questões.
Ações preventivas adotadas pelos enfermeiros da atenção básica
A avaliação dos enfermeiros sobre a qualidade da assistência prestada pela
UBS encontra-se na Tabela 4.
41
Tabela 5
Avaliação dos enfermeiros sobre o atendimento prestado aos pacientes diabéticos nas Unidades Básicas de Saúde de Belo Horizonte. 2014.
A maioria dos enfermeiros considerou o atendimento prestado aos pacientes
diabéticos na UBS como regular (54,7%). O atendimento ótimo e muito bom foi
avaliado por 0,9% e 6,8% dos enfermeiros, respectivamente que corresponde a um
e oito enfermeiros.
A informação quanto ao uso de protocolo pelo enfermeiro encontra-se na
Tabela 5.
Tabela 6
Utilização de algum protocolo de classificação de risco de pé diabético pelos enfermeiros das Unidades Básicas de Saúde. Belo Horizonte, 2014
Variável n %
Sim 55 47,0
Não 62 53,0
Total 117 100,0
O uso de algum protocolo para classificação do pé diabético foi citado por
menos da metade (47,0%) dos enfermeiros, sendo que o mais utilizado era o
protocolo da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte (31,6%), Protocolo de
Prevenção e Tratamento de Feridas, e o segundo mais utilizado era o do Ministério
da Saúde (6,0%).
Os materiais disponíveis nas UBS, citados pelos enfermeiros, estão
apresentados na Tabela 6.
Variável n %
Ótimo 01 0,9
Muito bom 08 6,8
Bom 43 36,8
Regular 64 54,7
Não avaliou 01 0,9
Total 117 100,0
42
Tabela 7 Instrumentos disponíveis nas Unidades Básicas de Saúde para avaliação do pé
diabético. Belo Horizonte, 2014
Instrumentos n %
Monofilamento e chumaço de algodão com álcool 50 42,7
Monofilamento 42 35,9
Monofilamento, pino ou palito e chumaço de algodão com álcool 14 12,0
Pino ou palito e chumaço de algodão com álcool 5 4,3
Monofilamento e pino ou palito 1 0,9
Pino ou palito 1 0,9
Chumaço de algodão com álcool 1 0,9
Monofilamento e diapasão 0 0,0
Monofilamento, diapasão, martelo de Buck e chumaço de algodão com álcool 0 0,0
Monofilamento e outro 0 0,0
Diapasão e chumaço de algodão c/álcool 0 0,0
Não disponível 3 2,6
A maior parte dos enfermeiros (42,7%) informou ter disponível na UBS
monofilamento e chumaço de algodão com álcool para avaliar o pé do paciente
diabético. A seguir, foi citado somente o monofilamento (35,9%), o monofilamento,
pino ou palito e chumaço de algodão com álcool (12,0%) e monofilamento e pino ou
palito (0,9%). Considerando essas informações, pode-se afirmar 107 (91,5%)
enfermeiros tinham o monofilamento disponível na UBS. Destaca-se que não houve
referência ao diapasão e ao martelo de Buck e que 2,6% dos enfermeiros afirmaram
não haver qualquer instrumento disponível na UBS.
Na Tabela 7 encontram-se os instrumentos usados pelos enfermeiros para
avaliação do pé do paciente diabético.
Tabela 8
Instrumentos usados pelos enfermeiros para avaliar os pés do paciente diabético. Belo Horizonte, 2014
Instrumentos n %
Monofilamento e chumaço de algodão c/álcool 14 12,0
Monofilamento 59 50,4
Monofilamento, pino ou palito e chumaço de algodão c/álcool 07 6,0
Pino ou palito e chumaço de algodão com álcool 03 2,6
Monofilamento e pino ou palito 00 0,0
Pino ou palito 03 2,6
Chumaço de algodão com álcool 03 2,6
Monofilamento e diapasão 01 0,9
Monofilamento, diapasão, martelo de Buck e chumaço de algodão c/álcool 01 0,9
Monofilamento e outro 01 0,9
Diapasão e chumaço de algodão c/álcool 09 7,7
Outro 02 1,7
Não usa 14 12,0
43
A maioria dos enfermeiros (71,1%) usava o monofilamento para avaliação dos
pés do paciente diabético, de forma exclusiva (50,4%) ou acompanhado de chumaço
de algodão com álcool (12,0%) ou com pino ou palito e chumaço de algodão com
álcool (6,0%) ou com diapasão (0,9%) ou com diapasão e martelo de Buck e
chumaço de algodão com álcool (0,9%).
Destaca-se que apesar da UBS não disponibilizar o diapasão e o martelo de
Buck, o primeiro era usado por dois enfermeiros e o segundo, por um enfermeiro.
A frequência em que os pés dos pacientes diabéticos eram avaliados pelos
enfermeiros encontra-se no Gráfico 4.
Legenda: 1- todas as consultas; 2- a cada seis meses; 3- a cada ano; 4: não examinavam a não ser que apresentassem feridas
Gráfico 4: Frequência com que os enfermeiros examinavam os pés dos pacientes diabéticos. Belo Horizonte, 2014
A maioria (52,6%/60) dos enfermeiros não examinava os pés dos pacientes
diabéticos, a não ser que os pés apresentassem feridas. Dos 57 (47,4%)
enfermeiros restantes, 19 (16,2%) examinavam os pés em todas as consultas, 14
(12,0%) examinavam a cada seis meses e 21 (17,9%) examinavam a cada ano.
44
6. DISCUSSÃO
As lesões nos pés representam importantes complicações crônicas do
diabetes. Decorrem geralmente de trauma e frequentemente se complicam com
gangrena e infecção, ocasionadas por falhas no processo de cicatrização resultando
em amputação, quando não se institui tratamento precoce e adequado. Na revisão
de literatura sobre enfermeiros e cuidados com o pé diabéticos, Santos et al. (2013)
constatou que dentre os tratamentos para os pés diabéticos as amputações
correspondem a 85% e se dão basicamente pela falta de prevenção na Atenção
Primária, muitas vezes pela ausência dos usuários no próprio serviço, outras, por
negligência ou falta de conhecimento por parte dos profissionais de enfermagem.
Portanto, o conhecimento da patogênese do DM, bem como do tratamento
são necessários ao enfermeiro para que este possa promover ações de
autocuidado, buscando mudança de estilo de vida, concepções, comportamentos e
atitudes a fim de conquistar autoestima, vontade de aprender, controlar e conviver
com o diabetes (VASCONCELOS et al., 2000).
O enfermeiro é considerado um dos principais profissionais que atuam no
cuidado e prevenção do pé diabético. Essa importância foi confirmada no estudo
realizado por Bragança et al. (2010). Esses autores, ao avaliarem os cuidados com
os pés prestados por 100 pacientes diagnosticados com diabetes no município de
São Paulo, observaram que 47% desses pacientes foram orientados sobre os
cuidados com o pé por enfermeiros.
No estudo realizado por Cox et al. (2012) o nível de conhecimento dos
enfermeiros do Programa Saúde da Família do município de Recife sobre medidas
preventivas para pé diabético foi considerado bom para 11,6% dos entrevistados,
regular para 26,8% e insuficiente para 61,6%. Das questões avaliadas no estudo o
maior número de acertos foi para as questões relacionadas a aspectos normativos
em comparação com os aspectos práticos. Diferente do resultado do estudo em tela,
uma vez que 79,5% dos enfermeiros acertaram apenas 60% das questões
referentes ao cuidado com os pés diabéticos e 4,6% não acertaram questão alguma.
Nesse estudo realizado em Belo Horizonte, quando se avalia os escores de acerto
por região, constata-se que os melhores resultados foram para a região centro sul,
onde 38% dos enfermeiros tiveram escores de acerto acima de 80%. No entanto,
45
segundo dados do Distrito Sanitário Leste, essa região passou por treinamento
específico em cuidados para pés diabéticos pela Escola de Enfermagem da
Universidade Federal de Minas Gerais, mas os escores de acertos acima de 80% só
foram obtidos por 23% dos enfermeiros, escores menores quando observados os
resultados da região Pampulha e Venda Nova em que 30,8% dos enfermeiros
acertaram mais de 80% das questões cada uma.
Embora sem diferença estatística entre o percentual de acertos e a
titularidade do enfermeiro, observou-se maior percentual de acertos acima de 80%
para os enfermeiros com mestrado, seguido dos enfermeiros com especialização em
diversas áreas. Tal realidade pode ter relação com o fato de que muitas vezes o
aprendizado fica longe da realidade. Segundo Silva e Ferreira (2011), muitos
enfermeiros não trabalham com aquilo em que foram especializados.
No estudo realizado por Lucino e Freitas (2006), embora a maioria dos
enfermeiros tivesse especialização, observou-se que nenhum era especialista no
tratamento de feridas. Estes dados corroboram com os resultados da presente
pesquisa, pois 60% da amostra que tinha Curso de especialização ou mestrado
nenhum era na área de feridas.
A generalização das especializações em enfermagem mostra a diversidade
dos campos de especialização que o enfermeiro busca que, mesmo com enfoque de
especialista, tende a atender às diversas situações de agravos à saúde. Pode-se
observar que no âmbito da enfermagem, os cursos de especialização são opções do
enfermeiro, muitas vezes dissociados dos campos em que atuam.
Em muitos casos, o tempo de serviço pode contribuir para a capacitação do
enfermeiro. No presente estudo a média de tempo de formado foi de 13,2 anos e de
tempo de serviço na UBS foi de 9,4 anos. Embora não tenha ocorrido diferença
significativa entre o tempo de serviço e o escore de acertos, observou-se uma
tendência de que quanto maior o tempo de serviço, menor o número de acertos.
Esse dado pode sugerir falta de atualização ou até mesmo a acomodação às rotinas
antigas.
Entretanto, no estudo realizado na cidade de Salvador em 2006, das 15
enfermeiras que atendiam pacientes diabéticos, sete analisavam os pés dos
pacientes. Neste estudo observou-se que o tempo médio de serviço na instituição foi
de 9 a 25 anos (LUCINO, FREITAS, 2006).
46
Segundo Khanolka et al. (2008), durante o exame físico o enfermeiro deve
pesquisar características físicas que demonstrem alterações estruturais nos pés,
como tônus muscular, integridade da pele e condições vasculares. Este tipo de
investigação pode mostrar indícios da presença de neuropatias e desgaste
muscular, presença e condição dos pulsos poplíteos e podais, existência de pé de
Charcot, pele ou unhas em más condições, presença de cicatrizes por úlceras ou
cirurgias prévias e insuficiência venosa.
É importante lembrar que o tratamento e prevenção das feridas têm sido cada
vez mais atribuídos como tarefa do profissional enfermeiro, embora por falta de
conhecimento ou por ausência de legislação própria, que falha em dispor
informações a respeito da atuação do enfermeiro no tratamento de feridas, muitos
profissionais não têm assumido o processo de cuidar e do cuidado com autonomia
(SANTOS et al., 2008).
A maioria das UBS de Belo Horizonte disponibilizava monofilamento para o
enfermeiro avaliar o pé do diabético, contudo não houve referência ao diapasão e ao
martelo de Buck. Verificou-se que as unidades careciam de materiais para avaliação
completa do pé do paciente e que materiais simples como o pino e palito também
não estavam disponíveis em algumas UBS. Quando o enfermeiro foi perguntado
sobre qual instrumento ele costumava utilizar para avaliar o pé dos pacientes
diabéticos a maioria respondeu utilizar o monofilamento e poucos citaram o uso de
diapasão e o martelo de Buck, entretanto, esses últimos instrumentos não estavam
disponíveis na unidade. Infere-se, portanto, que os instrumentos referidos
pertenciam aos profissionais. Constatou-se que alguns profissionais também não
utilizavam instrumento para avaliar os pés, o que sugere desconhecimento, falta de
rotina e falha importante na assistência ao paciente diabético quanto a prevenção de
complicações.
Segundo Santos et al. (2013), o enfermeiro tem autonomia para avaliar e
tratar o pé diabético, mas em grande parte, só tomam conhecimento disto por meio
de protocolos e rotinas estabelecidas nas próprias instituições. No presente estudo
identificou-se que a maioria dos enfermeiros afirmou não dispor de algum protocolo
na instituição para orientar quanto ao tratamento e os que citaram seguir um
protocolo, seguiam o disponibilizado pela PBH ou pelo MS ou outros protocolos. A
não utilização do protocolo da própria instituição sugere falta de padronização das
47
rotinas e consequentemente o profissional adota a rotina que lhe é mais
conveniente.
Assim, segundo Comiotto e Martins (2006), o profissional enfermeiro é de
extrema importância na cadeia de educação do paciente diabético, pois além do
papel de cuidador, este deverá promover a educação em saúde, centrada em
atender as necessidades apresentadas pelo diabético, estimulando-o ao
autocuidado.
Portanto, deve-se entender o enfermeiro membro da equipe de saúde como
um elemento multiplicador de conhecimentos através da promoção de educação em
saúde, em pacientes diabéticos, contribuindo para o desenvolvimento de hábitos
saudáveis que visam maior segurança ao diabético e melhor aceitação da doença.
Esta consciência de sua condição promove mudanças no sentido da prevenção e
controle de agravos característicos da doença (VASCONCELOS et al., 2000).
Uma limitação desse trabalho foi o pequeno número de trabalhos na literatura
sobre avaliação do conhecimento dos enfermeiros. Observou-se uma vasta literatura
em relação ao conhecimento do paciente acerca de sua doença, mas restrita quanto
ao conhecimento do profissional enfermeiro.
48
7. CONCLUSÃO
Diante destes achados, torna-se claro a necessidade de maior compromisso
dos profissionais e do próprio sistema de saúde quanto à educação continuada de
seus funcionários e o fornecimento de material adequado para o trabalho. Ampliação
de ações direcionadas aos cuidados com o diabetes e, especialmente, à prevenção
de lesões nos membros inferiores resultantes do mau controle da doença e de
práticas inadequadas no cuidados com os pés. Quanto às intervenções de baixa
complexidade, estas podem e devem contribuir, decisivamente, para a prevenção de
úlceras, minimizando a influência dos riscos, bem como o número de amputações. O
monitoramento das ações prestadas aos usuários detecta precocemente problemas
técnicos, além de realçarem resultados preventivos e econômicos para o usuário e
para a sociedade.
49
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54
ANEXO A
55
56
ANEXO B
57
ANEXO C
58
59
60
61
APÊNDICE A
Pesquisador Responsável: Daniela de Freitas Pereira Endereço: Rua Caribé, 343 CEP: 33125-170 – Santa Luzia – MG Fone: (31) 9657-9639 E-mail: [email protected]
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PROCESSO COEP Nº
O Sr. (a) está sendo convidado (a) como voluntário (a) a participar da pesquisa “Conhecimento dos enfermeiros da atenção primária a respeito da prevenção e abordagem do pé diabético”. Neste estudo pretendemos investigar a assistência prestada pelo profissional enfermeiro na atenção primária de saúde no que concerne a medidas preventivas e assistência oferecida quanto ao pé diabético no município de Belo Horizonte.
O motivo que nos leva a estudar deve-se a falta de estudos de avaliação sobre as práticas e serviços de prevenção e controle deste quadro e a necessidade de se conhecer o panorama atualizado, e de se instituir medidas urgentes para combater a progressão da doença, de modo a assegurar, sobretudo à população mais exposta, uma condição digna de sobrevivência.
Para este estudo adotaremos os seguintes procedimentos: aplicação de questionário em profissionais enfermeiros atuantes em centros de saúde da rede municipal de Belo Horizonte/MG. Não existem riscos para os enfermeiros que vierem a participar da pesquisa. O benefício é subsidiar a construção de conhecimento para embasar a prática de enfermagem, a melhoria e a qualidade da assistência prestada, bem como equipamentos adequados e investimento na qualificação profissional.
Para participar deste estudo de acordo com a Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde você não terá nenhum custo, nem receberá qualquer vantagem financeira. Você será esclarecido (a) sobre o estudo em qualquer aspecto que desejar e estará livre para participar ou recusar-se a participar. Poderá retirar seu consentimento ou interromper a participação a qualquer momento. A sua participação é voluntária e a recusa em participar não acarretará qualquer penalidade ou modificação na forma em que é atendido pelo pesquisador.
O pesquisador irá tratar a sua identidade com padrões profissionais de sigilo.
Os resultados da pesquisa estarão à sua disposição quando finalizada. Seu nome ou o material que indique sua participação não será liberado sem a sua permissão.
O (A) Sr (a) não será identificado em nenhuma publicação que possa resultar deste estudo.
62
Este termo de consentimento encontra-se impresso em duas vias, sendo que uma cópia será arquivada pelo pesquisador responsável e a outra será fornecida a você.
Caso haja danos decorrentes dos riscos previstos, o pesquisador assumirá a responsabilidade pelos mesmos.
Eu, ____________________________________________, portador do documento de Identidade ____________________ fui informado (a) dos objetivos do estudo “Conhecimento dos enfermeiros da atenção primária a respeito da prevenção e abordagem do pé diabético”, de maneira clara e detalhada e esclareci minhas dúvidas. Sei que a qualquer momento poderei solicitar novas informações e modificar minha decisão de participar se assim o desejar.
Declaro que concordo em participar desse estudo. Recebi uma cópia deste termo de consentimento livre e esclarecido e me foi dada à oportunidade de ler e esclarecer as minhas dúvidas.
Belo Horizonte, _________ de __________________________ de 2013.
Nome Assinatura do Participante Data
Nome Assinatura do Pesquisador Data
Nome Assinatura da Testemunha Data
Em caso de dúvidas com respeito aos aspectos éticos deste estudo, você poderá consultar o
IEP – Instituto de Ensino e Pesquisa da Santa Casa de Belo Horizonte Rua Domingos Vieira, 590- Telefone: (031) 3238-8838 Santa Efigênia- BH/MG - CEP 30.150-240 E-mail: [email protected]
Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte Rua Frederico Bracher, 103 - 3ºandar. Telefone: (031) 3277-5309 Padre Eustáquio – BH/MG.CEP: 30.720 -000 E-mail: [email protected]
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APÊNDICE B
INQUÉRITO EPIDEMIOLÓGICO
Código _____________________
Leia atentamente o enunciado das questões e responda somente uma alternativa nas questões fechadas, exceto na questão de número 11 (onze), 12 (doze) e 13 (treze) que você poderá responder mais de uma alternativa. Sexo ( ) 1- Feminino ( ) 2- Masculino Idade____________________________ Última titularidade _________________ Anos de Profissão: _________________ Tempo de trabalho em UBS:__________ 01) Com que freqüência você examina os pés dos pacientes diabéticos? ( ) 1- Todas as consultas ( ) 2- A cada 6(seis) meses ( ) 3- A cada ano ( ) 4- Não tenho o hábito de avaliar, a não ser que tenha ferida.
02) 2.1.Você já participou de algum curso ou treinamento específico sobre pé
diabético?
( ) 1- SIM ( ) 2- NÃO 2.2.Você utiliza algum protocolo de Classificação? ( ) 1- SIM ( ) 2- NÃO 2.3. Se sim qual?____________________________________________________ 03) O que você avalia no exame do pé do paciente diabético?
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
04) Como você avalia o atendimento ao paciente diabético, relacionado a ações
preventivas de pé diabético nas Unidades Básicas de Saúde, justifique sua resposta:
( ) 1- Ótimo ( ) 2- Muito bom ( ) 3- Bom ( ) 4- Regular
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05) Como você avalia seu conhecimento a respeito das ações preventivas de pé diabético e assistência de enfermagem ao paciente com pé diabético nas Unidades Básicas de Saúde:
( ) 1- Ótimo ( ) 2- Muito bom ( ) 3- Bom ( ) 4- Regular 06) A distribuição da dor neuropática pode ser: ( ) 1- panturilha, pés e coxas. ( ) 2- dedos dos pés, pés, panturilhas e coxas. ( ) 3- dedos dos pés e mãos, pés e mãos, panturilhas, antebraços e coxas. ( ) 4- panturilha, dedos dos pés, pés e coxas. ( ) 5- Nenhumas das respostas. 07) Com relação à avaliação dos pés, podemos considerar: ( ) 1- O Teste da Sensibilidade Vibratória é feito com o Diapasão de 128 Hertz . ( ) 2- O Teste dos Reflexos Neurológicos usa o Martelo de Buck para testar os reflexos
Patelar e Aquileu. ( ) 3- O Teste da Sensibilidade Dolorosa é feito com um Pino ou Palito, colocado em
diferentes pontos no dorso do pé e região pré-tibial sem penetrar a pele. ( ) 4 - O Teste da Sensibilidade Térmica é feito com o Termostato ou com o Cabo do
diapasão colocados no dorso do pé; pode-se, ainda, usar um chumaço de algodão com álcool para passar sobre o dorso do pé.
( ) 5- Todas as respostas estão corretas.
08) É a principal situação responsável pelo aparecimento de úlceras no pé diabético: ( ) 1- vasculopatia ( ) 2- Neuropatia ( ) 3- Infecção ( ) 4- Microangiopatia ( ) 5- Todas as respostas estão corretas
09) A principal causa de úlceras nos pés de diabéticos é a neuropatia periférica
sensitivo-motora. Assinale a afirmativa CORRETA: ( ) 1- No diabetes, foi padronizado que um indivíduo é considerado como risco para úlcera
quando ele não percebe a pressão medida com o monofilamento Semmes-Weinstein de 12g.
( ) 2-Recomenda-se testar quatro áreas plantares: hálux (falange distal), primeiro, terceiro e quinto metatarsos.
( ) 3- O teste é considerado positivo se dois ou mais pontos apresentarem-se alterados. ( ) 4- As respostas 2 e 3 estão corretas ( ) 5- As respostas 1 e 3 estão corretas
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10) Considerando a classificação do risco de lesões no paciente diabético, é correto
afirmar que: ( ) 1- No paciente com neuropatia ausente a freqüência de avaliação do pé do paciente
diabético é uma vez por ano. ( ) 2- No paciente com neuropatia presente a freqüência de avaliação do pé do paciente
diabético é uma vez entre 3 a 6 meses. ( ) 3- No paciente com neuropatia presente, sinais de doença vascular periférica e/ou
deformidades nos pés a freqüência de avaliação do pé do paciente diabético é uma vez entre 2 a 3 meses.
( ) 4- No paciente com amputação ou úlcera prévia a freqüência de avaliação do pé do paciente diabético é uma vez entre 1 a 2 meses.
( ) 5- Todas as respostas estão corretas 11) No caso de chegar à Unidade Básica de Saúde paciente diabético com lesão no pé
qual a sua conduta (pode ser assinalado mais de uma resposta): ( ) 1- Avalio e acompanho na unidade ( ) 2- Encaminho sempre para o Centro de Pé diabético (PAM Padre Eustáquio) ( ) 3- Encaminho para a Unidade de Pronto Atendimento (UPA) ( ) 4- Outros. Especifique___________________________________
12) Qual(is) instrumento(s ) para avaliação do pé do paciente diabético existe
disponível na sua unidade? ( ) Monofilamento ( ) Pino ou Palito ( ) Diapasão ( ) Chumaço de algodão com álcool ( ) Martelo de Buck ( ) Outro
_______________________________ 13) Qual(is) instrumento(s ) para avaliação do pé do paciente diabético você costuma
usar? ( ) Monofilamento ( ) Pino ou Palito ( ) Diapasão ( ) Chumaço de algodão com álcool ( ) Martelo de Buck ( ) Outro
_______________________________
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ARTIGO
Avaliação do conhecimento dos enfermeiros da atenção primária do município
de Belo Horizonte a respeito da prevenção e abordagem do pé diabético
Daniela de Freitas Pereira¹
O estudo teve como objetivo avaliar o conhecimento dos enfermeiros da atenção primária de Belo Horizonte no que concerne a medidas preventivas e conhecer qual a assistência oferecida quanto ao pé diabético. Foi realizado em centros de saúde da rede municipal na cidade de Belo Horizonte, Minas Gerais, nos meses de outubro a dezembro de 2013. A população de estudo constituiu-se de 117 enfermeiros assistenciais das equipes de saúde da família. Os dados foram obtidos por questionário. Os resultados apresentados descritivamente e analisados segundo a literatura pertinente, mostraram que a maioria dos enfermeiros tem conhecimento das ações preventivas e de assistência ao paciente diabético, entretanto os pés não são avaliados pela maioria (52,6%) a não ser que tenha feridas, falta de instrumentos na maioria das unidades e 53% dos enfermeiros não utilizam nenhum protocolo de classificação. Conclui-se que existe necessidade de maior compromisso dos profissionais e do próprio sistema de saúde quanto à educação continuada de seus funcionários e o fornecimento de material adequado para o trabalho. É necessário também ampliação de ações direcionadas aos cuidados com o diabetes e, especialmente, à prevenção de lesões nos membros inferiores resultantes do mau controle da doença e de práticas inadequadas no cuidados com os pés.
Descritor: Pé diabético; Prevenção; Enfermagem de Atenção Primária.
Key words: Diabetic foot; Prevention; Primary Care Nursing.
INTRODUÇÃO
O Brasil transformou-se consideravelmente nas últimas décadas, tanto por
fatores relacionados à globalização, quanto por circunstâncias e processos
históricos e culturais próprios. Considerando os determinantes e condicionantes do
processo saúde/doença e as mudanças geradas no modo de adoecer da população,
observa-se que as doenças crônicas se colocam como protagonistas, passando a
exigir um repensar e uma nova forma de cuidar (BATISTA FILHO; RISSIN, 2003).
Até o ano de 2020, possivelmente a principal causa de incapacidade serão as
doenças crônicas que representarão o maior sobrepeso para os sistemas de saúde
se não forem bem manejadas (OMS, 2002).
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O aumento da incidência global da DM teve como conseqüência o aumento
de suas complicações. Àquelas que afetam especificamente os pés estão entre as
mais sérias e temíveis. Não apenas devido ao impacto das amputações que
devastam a vida das pessoas, mas também por ser uma de suas complicações mais
onerosas. (GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PÉ DIABÉTICO,
2001; OLEFSKY, 2000).
Segundo Santos (2008), o pé diabético é uma das mais importantes e mais
dispendiosas complicações do diabetes, sendo importante causa de amputações de
membros inferiores e conseqüente incapacidade, invalidez e morte evitável,
sinalizando a falta de assistência e de cuidado à saúde.
Ochoa-Vigo e Pace (2005) reforçam que equipe da assistência primária deve
conscientizar-se das necessidades e riscos a que estão sujeitas as pessoas com
diabetes, principalmente aquelas em que a doença tem longa duração e os idosos e
a avaliação da sensibilidade periférica deve fazer parte da rotina do exame físico das
pessoas com diabetes, oportunidade em que o profissional deve descalçar o
paciente para examinar seus pés à procura de sinais e sintomas precoces, por ser
esta uma estratégia fundamental, embora ainda ela não faça parte da rotina da
maioria dos serviços de saúde, apesar das recomendações internacionais.
Pela necessidade de se conhecer a realidade do cuidado prestado pelo
enfermeiro em Belo Horizonte, os recursos disponíveis nas unidades e também de
se instituir medidas urgentes para combater a progressão da doença, de modo a
assegurar, sobretudo à população mais exposta, uma condição digna de
sobrevivência, decidiu-se realizar este estudo.
Acredita-se que o estudo é importante no sentido de que conhecer sobre a
atuação do enfermeiro favoreça a reflexão sobre como melhorar os cuidados
preventivos e a assistência junto a esta clientela. Pretende-se contribuir para
melhoria da qualidade da assistência, o crescimento do conhecimento na área de
enfermagem e favorecer amelhoria do atendimento para o paciente.
O presente estudo teve como objetivo investigar o conhecimento dos
enfermeiros da atenção primária de Belo Horizonte no que concerne a medidas
preventivas e conhecer qual a assistência oferecida quanto ao pé diabético.
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MATERIAIS E MÉTODOS
Trata-se de estudo observacional, transversal, aberto e pragmático. Quando o
pesquisador opta pelo estudo descritivo, ele busca informações precisas sobre as
características dos sujeitos de pesquisa, grupos, instituições ou situações, ou sobre
a freqüência da ocorrência de um fenômeno (LOBIONDO-HOOD; HABER , 2001).
O estudo foi desenvolvido em centros de saúde do município de Belo
Horizonte, Minas Gerais. A população do estudo foi formada por 117 enfermeiros
que atuam no atendimento e cuidado do paciente diabético e portador do pé
diabético junto às equipes de saúde da família, cujas características atenderam aos
objetivos propostos.
Os dados foram coletados nos meses de outubro a dezembro de 2013.
Quanto aos aspectos éticos legais em pesquisa com seres humanos, foram
seguidas as recomendações da Resolução nº 466/12 do Conselho Nacional de
Saúde. Inicialmente, o projeto de pesquisa foi submetido à comissão de ética do
Instituto de Ensino e Pesquisa da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte e
da prefeitura de Belo Horizonte, para avaliação e autorização. Posteriormente,
iniciou-se visita às gerencias dos distritos sanitários responsáveis pelos centros de
saúde; Após essa visita foi realizado contatos com as gerências dos centros de
saúde solicitando a participação das enfermeiras, mediante assinatura no Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido. Os centros de saúde que participaram da
pesquisa foram escolhidos aleatoriamente através de sorteio.
O instrumento foi aplicado após contato prévio com as gerentes e
agendamento com as (os) enfermeiras (os) e o investigador aguardou na unidade
até o término do preenchimento.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Constatou-se que entre os 117 enfermeiros investigados houve maior
frequência dos profissionais são do sexo feminino (88,9%). Com relação à
experiência profissional uma média de 13,21 ±10,10 anos e de 9,39 ± 8,12 anos de
trabalho nas Unidades Básicas de Saúde.
Grande parte da amostra era forma por especialistas (41,0%) e mestres
(2,6%), e 40,2% possuíam somente graduação em enfermagem. Foram também
referidas especializações em enfermagem em saúde pública, nefrologia,
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enfermagem do trabalho, terapia intensiva e urgência e emergência. A generalização
das especializações em enfermagem mostra a diversidade das áreas de
especialização, opções muitas vezes dissociadas dos campos em que atuam
(LUCINO; FREITAS, 2006).
Quanto à freqüência com que os enfermeiros examinavam os pés dos
pacientes diabéticos, verificou-se que 52,6% não examinam os pés dos pacientes
diabéticos, a não ser que o paciente tenha ferida, 18,4% referem examinar os pés a
cada ano, 12,3% relatam examinar a cada seis meses e 16,2% examinam a cada
consulta.
Quanto ao percentual de enfermeiros que acertaram as questões propostas
para medir o conhecimento acerca dos cuidados com os pés de pacientes
diabéticos. Observa-se que somente 20,5% dos profissionais acertaram mais de
80% das questões e que 4,3% dos profissionais não acertaram nenhuma questão.
Verificou-se também que 35,9% dos profissionais acertaram 60% das questões e
que 25,6% dos profissionais acertaram 40% das questões propostas.
O enfermeiro é um dos membros da equipe de saúde com papel importante
como um elemento multiplicador de conhecimentos através da promoção de
educação em saúde, em pacientes diabéticos, contribuindo para o desenvolvimento
de hábitos saudáveis que visam maior segurança ao diabético e melhor aceitação da
doença. Esta consciência de sua condição promove mudanças no sentido da
prevenção e controle de agravos característicos da doença (VASCONCELOS et al.,
2000).
Constatou-se que a maioria dos enfermeiros (42,7 %) informou ter disponível
na unidade monofilamento e chumaço de algodão com álcool para avaliar o pé
diabético, seguidos de 35,9% que referem ter disponível somente o monofilamento e
12% referem ter disponível na unidade monofilamento, pino ou palito e chumaço de
algodão com álcool. Não houve referência ao uso do diapasão e martelo de Buck.
No estudo de Santos (2013) no que diz respeito às variáveis relacionadas à
atenção básica, os resultados aqui encontrados mostraram associação entre a
ocorrência de amputações e o número de 1 a 3 consultas realizadas no último ano,
tanto pela análise qualitativa quanto quantitativa. Observou-se ainda que 61,3% e
55,4% dos pacientes submetidos à amputação relatavam não ter os pés examinados
e não receber orientação sobre o cuidado com estes, respectivamente, nas
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consultas realizadas no último ano. Estas variáveis mostraram-se associadas à
ocorrência de amputações.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante dos achados, torna-se claro a necessidade de maior compromisso dos
profissionais e do próprio sistema de saúde quanto à educação continuada de seus
funcionários e o fornecimento de material adequado para o trabalho. Ampliação de
ações direcionadas aos cuidados com o diabetes e, especialmente, à prevenção de
lesões nos membros inferiores resultantes do mau controle da doença e de práticas
inadequadas no cuidados com os pés. Quanto às intervenções de baixa
complexidade, estas podem e devem contribuir, decisivamente, para a prevenção de
úlceras, minimizando a influência dos riscos, bem como o número de amputações O
monitoramento das ações prestadas aos usuários detecta precocemente problemas
técnicos, além de realçarem resultados preventivos e econômicos para o usuário e
para a sociedade.
REFERÊNCIAS:
COELHO, E. A. C. Gênero, saúde e enfermagem. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasília, v.58, n.3, maio/jun, 2005. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0034-71672005000300018&script=sci_arttext>. Acesso em 04 fev 2014.
BATISTA FILHO, M.; RISSIN, A. A transição nutricional no Brasil: tendências regionais e temporais. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.19, suppl.1, p.181-191, 2003.
GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PE DIABÉTICO. Diretrizes práticas: abordagem e prevenção do pé diabético. Brasília: Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal; 2001.
LOBIONDO-HOOD, G; HABER, J. Pesquisa em Enfermagem. Métodos, avaliação crítica e utilização. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. 330p.
LUCINO, L.B.; FREITAS, C.H.A.F. Enfermeiro no cuidado do paciente com Úlcera de pé diabético. Revista Baiana de Enfermagem, Salvador, v. 20, n. 1/2/3, p. 47-55, 2006.
OCHOA-VIGO, K.; PACE, A. E. Pé diabético: estratégias para prevenção. Acta paul. Enferm, São Paulo, v.18, n.1, p.100-109, mar. 2005.
OLEFSKY, R. Diabetic Foot. In: CECIL, H. Textbook of Medicine. 21. ed. Philadelphia: Saunders, 2000. v. 1, p. 1360 - 1372.
OMS. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. Cuidados Inovadores para Condições Crônicas. Componentes estruturais de ação. Relatório mundial. 2002. Disponível em: <http://www.who.int/chronic-conditions/en 11/10/2003>. Acesso em: 28 nov. 2013.
71
SANTOS, I. C. R. V. Atenção à saúde do portador de pé diabético: prevalência de amputações e assistência preventiva na rede básica de saúde. Trabalho de conclusão de curso (Doutorado em Ciências) - Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães – FIOCRUZ, Recife. 2008.
SANTOS, I. C. R. V. et al . Prevalência e fatores associados a amputações por pé diabético.Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 18, n.10, Out. 2013. Disponível em: <http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232013001800025&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 24 out. 2013.
