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Vigilância em saúdeVigilância dasDoenças Crônicas não Transmissíveis
Aula3:diabetes
InstitutodeSaúdeColetiva(ISC)Depto.EpidemiologiaeBioestatística
Disciplina:EpidemiologiaIV
ParâmetrosparaaeleiçãodasprincipaiscondiçõesaincluirnaVigilância
• Magnitude:aincidência,aprevalência,amorbidadeeamortalidadee,emplanejamentoeVigilânciaSanitária,agravidadedoefeito(conseqüência,oudano)doevento.
• Transcendência:éamedidadarelevânciasocial,daimportância,doreconhecimentoquedeterminadapopulaçãodáaumevento,dodesejodacomunidadederesolveroproblema.
•Vulnerabilidade:permeabilidadeàintervenção, acondiçãodemodificaçãodoprocesso,doquadro,conformeacapacidadecientíficaetécnicadeintervenção.
Magnitudedoproblema:DIABETES
• Umaepidemiaestáemcurso=>crescimentoeenvelhecimentopopulacional,>urbanizacão,>prevalenciadeobesidadeesedentarismo,>sobrevidadepacientescomDM.
• Cercade80%doscasosocorremempaísesemdesenvolvimento,• Crescenteproporçãodepessoasacometidasemgruposetáriosmaisjovens,
Magnitudedoproblema:DIABETES
• Declaracãodeóbito:frequentementenãosemencionaDM=>causaimediata:cardiovascularesecerebrovasculares,ascausasdamorte.
• Noiníciodoséculo21,estimou-sequeseatribuíram5,2%detodososóbitosnomundoaodiabetes,oquetornaessadoencaaquintaprincipalcausademorte.
• Parcelaimportantedessesóbitoséprematura,ocorrendoquandoaindaosindivíduoscontribuemeconomicamenteparaasociedade(D).
EnoBrasil?
• Emqueregiãoodiabetesémaisemenosfrequente?• Sexo?Faixaetária?• Mortalidadeestáaumentando?Emtodasasregiões,emidosossomente?
• NoBrasil,oDiabeteséa5ªcausademorte?Emtodasasregiões?
Tendênciadamortalidade (100.000)porqualquertipodediabetes(excetonagravidez)porregiõesdoBrasil.2000a2014
Tendênciadamortalidade (100.000)porqualquertipodediabetes(excetonagravidez)<50anosporregiõesdoBrasil.2000a2014
Tendênciadamortalidade (100.000)porqualquertipodediabetes(excetonagravidez)50e+anosporregiõesdoBrasil.2000a2014
0
20
40
60
80
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200
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
TendênciadamortalidadepordiabetesAustrália
Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste
1oI21Infartoagudo
domiocardioI21Infartoagudo
domiocardioI21Infartoagudo
domiocardioI21Infartoagudo
domiocardioI21Infartoagudo
domiocardio
2o
X95Agressaodisparooutr armadefogoouNE
X95Agressaodisparooutr armadefogoouNE
J18Pneumoniap/microorg NE
J18Pneumoniap/microorgNE
J18Pneumoniap/microorg NE
3o
I64Acid vasccerebr NEcomo
hemorragisquemico
E14DiabetesmellitusNE
E14DiabetesmellitusNE
J44Outr doencpulmonaresobstrutivascronicas
X95Agressaodisparooutr armadefogoouNE
4o
J18Pneumoniap/microorg NE
I64Acid vasccerebr NEcomo
hemorragisquemico
R99Outr causasmaldefinidaseNE
mortalidade
E14DiabetesmellitusNE
J44Outr doencpulmonaresobstrutivascronicas
5o
E14DiabetesmellitusNE
J18Pneumoniap/microorg NE
J44Outr doencpulmonaresobstrutivascronicas
I64Acid vasccerebr NEcomo
hemorragisquemico
E14DiabetesmellitusNE
Mortalidadeproporcionalporcausa.Brasil,2014
Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste
6o
R99Outr causasmaldefinidaseNE
mortalidade
R98Mortes/assist I64Acid vasccerebr NEcomo
hemorrag isquemico
C34Neopl maligdosbronquios edos
pulmoes
I64Acid vasccerebr NEcomo
hemorrag isquemico
7o
R98Mortes/assist R99Outr causasmaldefinidaseNE
mortalidade
I50Insuf cardiaca I50Insuf cardiaca C34Neopl maligdosbronquios edos
pulmoes
8o
J44Outr doencpulmonaresobstrutivascronicas
I10Hipertensaoessencial
C34Neopl maligdosbronquios edos
pulmoes
X95Agressaodisparooutr armadefogoouNE
I50Insuf cardiaca
9o
X99Agressaoobjetocortanteou
penetrante
I50Insufcardiaca X95Agressaodisparooutr armadefogoouNE
I69Sequelasdedoenc
cerebrovasculares
R99Outr causasmaldefinidaseNE
mortalidade
10o
I50Insuf cardiaca J44Outrdoencpulmonares
obstrutivascronicas
I10Hipertensaoessencial
I25Doencisquemica cronica
docoracao
I10Hipertensaoessencial
Mortalidadeproporcionalporcausa.Brasil,2014
DiabetesnoBrasil:grandemagnitude!
• Emqueregiãoodiabetesémaisemenosfrequente?+sudeste,- norte• Sexo?Faixaetária?♀eidosos• Mortalidadeestáaumentando? Sim!• Emtodasasregiões? Sim!• Emidosossomente?Maisemidosos• NoBrasil,oDiabeteséa5ªcausademorte?Emtodasasregiões?Não!• NordesteeSudesteéa3ªcausademorte,Suléa4ªcausaesomentenoNorteeCentroeste éa5ªcausademorte
Quaisascomplicaçõesdodiabetes?
• DoencaCoronarianaSilenciosa• RetinopatiaDiabética• NeuropatiaDiabética=>PeDiabético• DoencaRenaldoDiabetes• CrisesHiperglicemicasAgudas• DoencaArterialObstrutivaPeriférica• DoencaPeriodontal• Depressão• AlteraçõesCognitivas
Qua
lafreq
uênciadasco
mplicaçoe
do
diab
etesnoBrasil?
Comosãodistribuídasasmortesemdiabéticosem2015?
Australia % Niteroi %Diabetescomocausa básica(recodificada) 28 41,10Diabetescomocausaassociada 72 26,17Causaimediata(linhaa) - 6,54Causaintermediária(linhab) - 8,90Causaintermediária(linhac) - 10,73
Causabasica preenchidapelomédico(linhad) - 29,84ParteII - 32,73Totalóbitospordiabetes 100 100
(causabásica)
(doençarenalcronica)
Comosãodistrib
uídasa
smortese
m
diabético
s?ExemplodaAustrália
Oatestadodeóbito
Rotura de varizes esofagianas
Choque hipovolêmico
Hipertensão portal
Esquistossomose mansônica
Diabetes Mellitus
2 horas
6 horas
2 anos
5 anos
Rotura de varizes esofagianas
Choque hipovolêmico
Hipertensão portal
Esquistossomose mansônica
Diabetes Mellitus
2 horas
6 horas
2 anos
5 anos
MúltiplascausasdemortecomfocoemDiabetes(E-10-E14).Niterói,20115
No. %Causabásica(reclassificada) 157 41,10Causaimediata(linhaa) 11 2,88Causaintermediária(linhab) 25 6,54Causaintermediária(linhac) 34 8,90Causabasica preenchida(linhad) 41 10,73ParteII 114 29,84Totalobitos pordiabetes 382 100,00
CasoclínicoHá13anos:• Pacientenegaantecedentesmórbidosatéaidadede42anos(hojeestácom55anos),épocaemque,duranteexamemédicoderotinanotrabalho,foramdetectadosvaloresdepressãoarterialde140/96mmHg.Peso:106kgNessaocasião,opacienteeracompletamenteassintomáticodopontodevistacardiovascular.Exameslaboratoriaisnormais,excetoporumaglicemiade136mg/dletriglicéridesde180mg/dl.Taisexamesforamrepetidoseconfirmaram-sevaloresdeglicemiaetriglicéridesanormais,tendosido,naocasião,feitodiagnósticodehipertensãoarterial,diabetesmelitoedislipidemia.
1.Quandoorastreamentoparaastrêscondiçõesdeveriatersidoiniciado,supondoqueomesmotenhasidoadmitidonaempresaaos25anos?2.Ocasoissotivessesidofeito,haveriaimpactonoaparecimentodaDM2?Justifique
Casoclínico
Háumano:• Exameslaboratoriais:Glicemiadejejumde172mg/dl,potássioplasmáticode3,7mEq/l,ácidoúricode8mg/dl,colesteroltotalde230mg/dl,HDL-colesterolde28mg/dl,LDL-colesterolnãocalculadodevidoaosvaloreselevadosdetriglicérides(450mg/dl).Creatininaséricade1,8mg/dleuréiade96mg/dl.ExamedeUrinaRotinademonstrandoapresencadeproteinas.Proteinúriade24horasde1,2g/24horas.
• Ecocardiogramamostrandoalteraçõesdorelaxamentoventricularesquerdo,semaumentodamassaventricular.Funçãosistólicapresevada.
3.Abordagem?
Casoclínico
Há1semana:
• Pacientedáentradanaunidadedeterapiaintensivacomestadoalteradodeconsciência,edemadeMMII3/4+,dispneico.
• Duranteosexamesiniciaisopacienteevoluiuparaocomaeveioaóbito.
4.Preenchaoatestadodeóbito
Preenchimentodoatestadodeóbito
OquefazernaVigilânciadoDiabetes?
2015
• OrastreiodeadultosassintomáticosparaDMpodelevaraumaidentificaçãomaisprecocee,portanto,atratamentosmaisprecoceoumaisintensivosparaprevenirosresultadosnegativosparaasaúdeassociadosaoDM.
• Asestratégiasderastreioincluemrastreioderotina,rastreioseletivocombasenapresençadefatoresderiscoeutilizaçãodeinstrumentosdeavaliaçãoderisco.
Fundamentaçãodorastreioeestratégiasderastreio
Estruturaanalítica:oqueéfundamental?
SumáriodasEvidênciasdaRevisão
Revisão2008• nãoencontrouECRsobreoefeitodorastreiodoDM2emdesfechosclínicos.
• umestudocaso-controle(303casos)nãoencontrouassociaçãoentrerastreiomelhoranascomplicaçõesmicrovasculares.
Revisão2015• indentificadas 2ECRavaliandorastreio/nãorastreio.Ambasnãoencontraramdiferençanoriscodemorte(todasascausasem+/- 10anos(HR1.06[95%CI,0.90to 1.25]eHR0.79[95%CI,0.63to 1.00]
1.Háevidênciadiretadequeorastreio (direcionadoouuniversal)paraodiabetestipo2,glicoseemjejumalterada(IFG)outolerânciaàglicosediminuída(IGT)emadultosassintomáticosmelhoraosresultadosdesaúde?
Revisão2008• encontrouevidêncialimitadasobreosdanosdorastreioparaDM,IFGouIGTenenhumestudorelatouefeitospsicológicosgravesououtrosefeitosadversosassociadosaumnovodiagnósticodeDM.
Revisão2015• trêsestudossobreosefeitospsicológicos:1)reportouassociaçãocomansiedade acurtoprazo;osdoisdelongoprazonãoencontraramefeitospsicológicosnegativosassociadosaoconviteparatriagemounotificaçãodeestadopositivodeDM.
2.Quaissãoosdanosdorastreiodeadultosparaodiabetestipo2,glicoseemjejumalteradaoutolerânciaàglicosediminuída?
Revisão2008• nãoidentificouensaiossobreosefeitosdasintervençõesparaoDMdetectadoantesdaapariçãodesintomasclínicossobreosresultadosdesaúde
• encontrouevidênciaslimitadasdecincoensaiosdepessoascomIFGouIGTquenãomostraramefeitoclarosobreamortalidadeporqualquercausaouCVououtrosresultadosdesaúde.
Revisão2015• 12ensaiosindicamqueamodificaçãodoestilodevidaouousoprecocedeintervençõesfarmacológicasparacontroleglicêmicoouterapiadepressãoarterial nãoreduziuoriscodemortalidadeportodasascausas,mortalidadeCVouacidentevascularcerebral(114-124).
• UmestudodemodificaçãodoestilodevidaencontrouumareduçãonamortalidadeportodasascausaseCVapós23anosdeseguimento.
• Amodificaçãodoestilodevida,masnãoametformina,foiassociadaaumamelhorqualidadedevida combaseempontuaçõesdesaúdefísicaemumensaiodequalidade.
3.Asintervenções paraoodiabetesidentificadoporrastreio,ouaquelasadotadasemestágiosintermediáriosproporcionamumbenefícioincrementalemresultadosdesaúdecomparadoscomogrupoemquenãohouveintervençao ouquandoestainiciouapósodiagnósticoclínico?
Revisão2008• Amaioriadosestudosnãoencontroudiferençasnastaxasdeabandonoentreogrupocomintervençõesfarmacológicasouestilodevidaversusplacebooucuidadoshabituais.
Revisãode2015• Paraopresenterelatório– estudosdeintervenção- poucasdiferençasemriscodedanoentreintervençõesdemudançadeestilodevidaeintervençoes farmacológicasversuscuidadousualouplacebo:
• Acarbose riscodeabandono”porefeitoscolaterais• Rosiglitazone riscodeInsuficiênciaCardíaca(estimativaimprecisa)• Nateglinide riscodehipoglicemia• Valsartan riscodehipotensão
4.QuaissãoosdanosdasintervençõesparaoscasosdetectadosporrastreioouIFGouIGT?
Revisão2008• nãoincluiuevidênciasparacasosidentificadosporrastreio• paracasosdeDMsemespecificaçãoforamencontradas• controleintensivodaglicemiaeventosvasculares;• controledapressao arterialDCV• lipideos – semevidências
5a.Háevidênciasdequeasintervençõesparaocontrolemaisintensivodaglicose,pressãoarterial(PA)oulipídiosmelhoramasaúdeemrelaçãoaocontroletradicional?
Revisão2015Intervençõesmultifatoriais• 1estudo- pessoascomDMrecentementedetectadaporrastreio(HbA1cinicial,6,5%),nãoencontroudiferençaentreotratamento (<HRmasnãosignificativos)depoisde5anos(68,69).
• 2 ECR damortalidadeporDCVougeral(130,131).Controledaglicemia• 11estudosdequalidadeboaouaceitável- evidênciasconsistentes– controleHbA1c<6a7.5%- semassociaçãocommortalidadeporDCVougeral.
Metanalises sobreocontroleintensivocomterapiaparadiminuiraglicemia(114,117,118,121,122,124)• Em6riscodeIAMnãofataleem3riscoderetinopatia
5a.Háevidênciasdequeasintervençõesparaocontrolemaisintensivodaglicose,pressãoarterialoulipídiosmelhoramasaúdeemrelaçãoaocontroletradicional?
Revisão2015ControledaPA• Revisao sistemáticadeboaqualidademortalidadeeAVC(125).ECR+recentes– resultadoscontrastantes• IECA+diuretico mortalidadeDCVegeral(80,126).• Semdiferençadoníveldapressao 140X120mmHgmortalidadeDCVegeral(127,128).
Controlelipídeos• Adiçao defibratos ouestatinasemmonoterapia ouadiçãodeestatinaäsintervençoes demudançasdoestilodevidasemassociaçãocomamortalidadeDCVegeral(84,129).
5a.Háevidênciasdequeasintervençõesparaocontrolemaisintensivodaglicose,pressãoarterialoulipídiosmelhoramasaúdeemrelaçãoaocontroletradicional?
Revisão2008Revisao sistemática– eventoscardiovasculares– semsignificância
Revisão2015• Aaspirinafoiassociadaaumriscoaumentadodehemorragiagraveegastrointestinalemumarevisãosistemáticadeboaqualidade,emboraaheterogeneidadefossealta.
5b.Existeevidênciadequeousodeaspirinamelhoraosresultadosdesaúdenestaspopulaçõesemcomparaçãocomanão-utilização?
Revisão2008
• estilodevidaeintervençõesfarmacológicasestavamassociadosaummenorriscodeprogressãoparaDMempacientescomIFGouIGT.
• 16estudospublicadosdesdeorelatórioanterioravaliaramosefeitosdeintervençõesmultifatoriais,deestilodevidaefarmacológicassobreoriscodeDMsubseqüente empacientescomIFGouIGTnalinhadebase
• DoisestudosdeintervençõesmultifatoriaisnãoencontraramefeitonoriscodeprogressãoparaDM,emboraaestimativafosseimprecisaemumestudo(RR,0,89[IC95%,0,78a1,02]eRR,0,08[IC95%,0,00a1,42])
• Seisestudosavaliaramintervençõesdeestilodevida,comtrêsdosestudosrelatandoriscoreduzidodeprogressãoparaDM(RRvarioude0,26a0,55)eosoutrostrêsrelataramumefeitonãoestatisticamentesignificativo(RR,0,45[IC95%,0,17a1,21)
6.Intervenções paraIFGouIGTprevinemouretardamaprogressãododiabetestipo2?
• Revisão2015• TZDs (trêsensaios,RR,0,50[IC95%,0,27-0,92],I2=92%)• inibidoresdaalfa-glucosidase (quatroestudos,RR,0,64[IC95%,0,45a0,90]forammaiseficazesdoqueoplacebonareduçãodoriscodeprogressãoparaaDM.
• valsartan (RR,0,90[IC95%,0,85a0,95]),masnãonateglinida (RR,1,05[IC95%,0,99a1,11])associadoadiminuiçãodoriscodeprogressãoparaDM1.
• Estudorelatouqueadosebaixadesulfonilureia adicionadaaoaconselhamentodeestilodevidanãofoieficazpararetardaraprogressãoparadiabetes.168
6.Intervenções paraIFGouIGTprevinemouretardamaprogressãododiabetestipo2?
Conclusões1 doScreening forAbnormalGlucoseand Type 2DiabetesMellitus:ASystematic Review to Updatethe 2008U.S.PreventiveServicesTask ForceRecommendation
• IntervençõesnoestilodevidaeintervençõesfarmacológicasparecemsereficazespararetardaroupreveniraprogressãoparaDMempessoascomIFGouIGT
• Osbenefíciosalongoprazodaintervençãoprecocenosresultadosclínicossãomenosclaros.
• CombasenosdadosdeECRs,otratamentofarmacológicodeDM2emindividuos detectadosporrastreio,IFGOUIGTfoiassociadoaoaumentodoriscodadescontinuidadedotratamentodevidoaeventosadversosversusplacebo,semaumentoclaronoriscodeeventosadversosgraves
Conclusões2 doScreening forAbnormalGlucoseand Type 2DiabetesMellitus:ASystematic Review to Updatethe 2008U.S.PreventiveServicesTask ForceRecommendation
• Háagoraevidênciasdeumgrandeensaiodeboaqualidadequeocontrolemultifatorialintensivo,paradiminuiraglicose,apressãosanguíneaeoslipídios,parecenãooferecernenhumbenefícioemmortalidadeoumorbidadedequalquercausaouCV após5anos,emrelaçãoaocontrolepadrãoempessoascomDMdetectadoporrastreio.
Final Recommendation StatementAbnormal Blood Glucose and Type 2 Diabetes Mellitus: ScreeningRecommendations made by the USPSTF are independent of the U.S. government. They should not be construed as an official position of the Agency for Healthcare Research and Quality or the U.S. Department of Health and Human Services.
BenefíciosdaDetecção eTratamentoPrecoce:USPSTF
• evidênciadiretainadequadadequemediraglicosenosanguelevaamelhoriasnamortalidadeounamorbidadecardiovascular.
• anteriormenteencontrouevidênciasadequadasdequeintervençõesintensivasdeaconselhamentocomportamentalparapessoascommaiorriscodeDCVtêmbenefíciosmoderadosnareduçãodoriscodeDCV.Populaçõesemqueestesbenefíciosforammostradosincluempessoasquesãoobesasoucomsobrepesoetêmhipertensão,hiperlipidemia oudislipidemia,e/ouIFGouIGT(populaçõesexpostasarisco).
• intervençõesestilodevidatêmmaioresefeitossobreareduçãodaprogressãoparadiabetesdoqueametformina ououtrosmedicamentos.
BenefíciosdaDetecção eTratamentoPrecoce:USPSTFDanosdeDetecção eTratamentoPrecoce• mediraglicosenosangueestáassociadaàansiedadedecurtoprazo,masnãoadanospsicológicosalongoprazo.OUSPSTFencontrouprovassuficientesdequeosdanosdasintervençõesdeestilodevidaparareduziraincidênciadediabetessãopequenosouinexistentes.Osdanosdaterapiadedrogasparaaprevençãodadiabetessãopequenosamoderados,dependendodofármacoedadosagemutilizada.
Conclusão• moderadacertezaqueháumbenefíciolíquidomoderadoemmediraglicemiaparadetectar IFG,IGToudiabeteseimplementarintervençõesdeestilodevidaintensivo parapessoascomglicosesanguíneaanormal.
5.Prevention or Delay ofType 2DiabetesDiabetesCare2017;40(Suppl.1):S44–S47|DOI:10.2337/dc17-S008
PrevençãoouRetardoAparecimentodoDiabetesTipo2DiabetesCare• Orastreio deprediabetes ediabetestipo2atravésdeumaavaliaçãoinformaldosfatoresderiscooucomumaferramentadeavaliação,,érecomendadoparaorientarosmédicossobrearealizaçãodeumtestedediagnósticoparapre-diabetesediabetestipo2previamentenãodiagnosticado
• Aquelesqueestãoemaltoriscodediabetestipo2,incluindopessoascomA1C entre5,7-6,4%,IFGeIG,sãocandidatosideaisparaosesforçosdeprevençãododiabetes.Sugere-se,pelomenos,umacompanhamentoanualparaodesenvolvimentodediabetesempessoascompre-diabetes.
Rastreamentodeabusodeálcool
CAGE
Rastreamentodaobesidade