Insuficiência respiratória aguda e Ventilação mecânica invasiva: modos, modalidades e indicação Eduardo Rodrigues Martins Lima Residente de Clínica Médica

Insuficiência respiratória aguda e Insuficiência respiratória aguda e Ventilação mecânica invasiva: modos, Ventilação mecânica invasiva: modos,

modalidades e indicaçãomodalidades e indicação

Eduardo Rodrigues Martins LimaEduardo Rodrigues Martins LimaResidente de Clínica MédicaResidente de Clínica Médica

Insuficiência respiratória agudaInsuficiência respiratória aguda Definição: IRpA é a incapacidade do Definição: IRpA é a incapacidade do

sistema respiratório de atender às sistema respiratório de atender às demandas metabólicas de oxigênio do demandas metabólicas de oxigênio do organismo ou de eliminação do gás organismo ou de eliminação do gás carbônico, de instalação aguda;carbônico, de instalação aguda;

Pode ser:Pode ser: IRpA tipo I ou hipoxêmica: PaO2 ˂ 60 mmHg;IRpA tipo I ou hipoxêmica: PaO2 ˂ 60 mmHg; IRpA tipo II ou hipercápnica: PaCO2 ˃ 50 mmHg IRpA tipo II ou hipercápnica: PaCO2 ˃ 50 mmHg

Insuficiência respiratória agudaInsuficiência respiratória aguda FISIOLOGIAFISIOLOGIA

Inspiração: geração de pressão pleural Inspiração: geração de pressão pleural “negativa”, processo ativo, aumento do “negativa”, processo ativo, aumento do retorno venoso e volume sistólico do VD;retorno venoso e volume sistólico do VD;

Expiração: pressão pleural “zera” Expiração: pressão pleural “zera” novamente, processo passivo – forças novamente, processo passivo – forças elásticas pulmonares, reduz retorno elásticas pulmonares, reduz retorno venoso.venoso.

Insuficiência respiratória agudaInsuficiência respiratória aguda VENTILAÇÃO MECÂNICAVENTILAÇÃO MECÂNICA

Uso de pressão positiva na inspiração → Uso de pressão positiva na inspiração → inversão dos eventos circulatórios;inversão dos eventos circulatórios;

Quando modalidade invasiva, perda do Quando modalidade invasiva, perda do mecanismo de válvula das cordas vocais e mecanismo de válvula das cordas vocais e necessidade de PEEP (Positive End necessidade de PEEP (Positive End Expiratory Pressure) Expiratory Pressure)

Insuficiência respiratória agudaInsuficiência respiratória aguda Etiologias de hipoxemia:Etiologias de hipoxemia:

Distúrbios V/Q;Distúrbios V/Q;

Alteração da capacidade difusional do O2 pela Alteração da capacidade difusional do O2 pela membrana alvéolo-capilar;membrana alvéolo-capilar;

Elevadas altitudes;Elevadas altitudes;

Hipoventilação alveolarHipoventilação alveolar

Insuficiência respiratória agudaInsuficiência respiratória aguda Etiologias de hipercapnia:Etiologias de hipercapnia:

Redução da FR;Redução da FR;

Redução do volume corrente;Redução do volume corrente;

Aumento do espaço morto fisiológico Aumento do espaço morto fisiológico

Etiologia da IRpAEtiologia da IRpA

Etiologia da IRpAEtiologia da IRpA

Tabela retirada do livro Pronto – Socorro: Diagnóstico e Tratamento em Emergências – 2ª ed.Tabela retirada do livro Pronto – Socorro: Diagnóstico e Tratamento em Emergências – 2ª ed.

Insuficiência respiratória agudaInsuficiência respiratória aguda Sempre que houver hipercapnia + Sempre que houver hipercapnia +

hipoxemia, calcular P(A-a)O2:hipoxemia, calcular P(A-a)O2:

Se ˂ 20 (em adultos): hipoxemia se deve apenas Se ˂ 20 (em adultos): hipoxemia se deve apenas à hipercapnia;à hipercapnia;

Se ˃ 20: investigar causa superajuntadaSe ˃ 20: investigar causa superajuntada

• PAO2 = FiO2(PB – 47) – 1,25 PaCO2PAO2 = FiO2(PB – 47) – 1,25 PaCO2• P(A-a)O2 = 130 - (PaO2+PaCO2), em P(A-a)O2 = 130 - (PaO2+PaCO2), em

São Paulo, em ar ambiente.São Paulo, em ar ambiente.

Insuficiência respiratória agudaInsuficiência respiratória aguda Quadro clínico:Quadro clínico:

Alteração do nível de consciência (agitação ou Alteração do nível de consciência (agitação ou sonolência);sonolência);

Uso de musculatura acessória, taquipnéia, Uso de musculatura acessória, taquipnéia, respiração paradoxalrespiração paradoxal

Cianose, taquicardia, hipertensão arterialCianose, taquicardia, hipertensão arterial

Insuficiência respiratória agudaInsuficiência respiratória aguda Diagnóstico: suspeitado clinicamente, mas deve Diagnóstico: suspeitado clinicamente, mas deve

ser sempre confirmado por oximetria de pulso e ser sempre confirmado por oximetria de pulso e gasometria arterial;gasometria arterial;

A oximetria de pulso tem boa acurácia até uma A oximetria de pulso tem boa acurácia até uma SpO2 de 70% aproximadamente;SpO2 de 70% aproximadamente;

Fatores que interferem na fidedignidade da Fatores que interferem na fidedignidade da oximetria de pulso: má perfusão periférica, oximetria de pulso: má perfusão periférica, anemia, arritmias cardíacas, artefato de anemia, arritmias cardíacas, artefato de movimentação e esmalte na unha.movimentação e esmalte na unha.

Insuficiência respiratória agudaInsuficiência respiratória aguda Oxigenioterapia suplementarOxigenioterapia suplementar

Cateter nasal: hipoxemia leve ou necessidade de Cateter nasal: hipoxemia leve ou necessidade de baixos fluxos de O2 (DPOC, por exemplo). Cada baixos fluxos de O2 (DPOC, por exemplo). Cada litro aumenta a FiO2 em 3%, em média. Fornece, litro aumenta a FiO2 em 3%, em média. Fornece, no máximo, 36% de FiO2;no máximo, 36% de FiO2;

Máscaras faciais: podem chegar a 100% de FiO2 Máscaras faciais: podem chegar a 100% de FiO2 (Venturi, máscara com reservatório)(Venturi, máscara com reservatório)

Algoritmo para manejo inicial da IRpAAlgoritmo para manejo inicial da IRpA

VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA - DefiniçãoVENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA - Definição

Ventilação com pressão positiva nas vias Ventilação com pressão positiva nas vias aéreas tendo como interface, entre a aéreas tendo como interface, entre a máquina (ventilador) e o paciente, um máquina (ventilador) e o paciente, um tubo naso/orotraqueal ou uma cânula de tubo naso/orotraqueal ou uma cânula de traqueostomia. traqueostomia.

VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA - ObjetivosVENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA - Objetivos

Manutenção das trocas gasosas, ou seja, correção da Manutenção das trocas gasosas, ou seja, correção da hipoxemia e da acidose respiratória associada à hipoxemia e da acidose respiratória associada à hipercapnia;hipercapnia;

Aliviar o trabalho da musculatura respiratória que, em Aliviar o trabalho da musculatura respiratória que, em situações agudas de alta demanda metabólica, está situações agudas de alta demanda metabólica, está elevado; elevado;

Reverter ou evitar a fadiga da musculatura respiratória; Reverter ou evitar a fadiga da musculatura respiratória;

Diminuir o consumo de oxigênio, dessa forma reduzindo Diminuir o consumo de oxigênio, dessa forma reduzindo o desconforto respiratório; o desconforto respiratório;

Permitir a aplicação de terapêuticas específicasPermitir a aplicação de terapêuticas específicas

VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA - IndicaçõesVENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA - Indicações

Quando há iminente risco de vida, a impressão clínica é o Quando há iminente risco de vida, a impressão clínica é o ponto mais importante na indicação de VM;ponto mais importante na indicação de VM;

Reanimação devido à parada cardiorrespiratória;Reanimação devido à parada cardiorrespiratória;

Hipoventilação e apnéia com acidose respiratória grave;Hipoventilação e apnéia com acidose respiratória grave;

Insuficiência respiratória hipoxêmica grave;Insuficiência respiratória hipoxêmica grave;

Falência mecânica do aparelho respiratório: fraqueza Falência mecânica do aparelho respiratório: fraqueza muscular / doenças neuromusculares / comando muscular / doenças neuromusculares / comando respiratório instável (trauma craniano, acidente vascular respiratório instável (trauma craniano, acidente vascular cerebral, intoxicação exógena e abuso de drogas);cerebral, intoxicação exógena e abuso de drogas);


Prevenção de complicações respiratórias: Prevenção de complicações respiratórias: Restabelecimento no pós-operatório de cirurgia Restabelecimento no pós-operatório de cirurgia de abdome superior, torácica de grande porte, de abdome superior, torácica de grande porte, deformidade torácica e obesidade mórbida / deformidade torácica e obesidade mórbida / Parede torácica instável;Parede torácica instável;

Redução ou prevenção do trabalho muscular Redução ou prevenção do trabalho muscular respiratório e fadiga muscular.respiratório e fadiga muscular.


Tabela do III Consenso Brasileiro de VMTabela do III Consenso Brasileiro de VM

VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA – Ciclo ventilatórioVENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA – Ciclo ventilatório

1)1) Fase inspiratória: ventilador realiza a insuflação pulmonar, Fase inspiratória: ventilador realiza a insuflação pulmonar, conforme as propriedades elásticas e resistivas - válvula conforme as propriedades elásticas e resistivas - válvula inspiratória aberta;inspiratória aberta;

2) Mudança de fase (ciclagem): transição entre a fase 2) Mudança de fase (ciclagem): transição entre a fase inspiratória e a fase expiratória;inspiratória e a fase expiratória;

3) Fase expiratória: fechamento da válvula inspiratória e 3) Fase expiratória: fechamento da válvula inspiratória e abertura da válvula expiratória;abertura da válvula expiratória;

4) Mudança da fase expiratória para a fase inspiratória 4) Mudança da fase expiratória para a fase inspiratória (disparo): Fase em que termina a expiração e ocorre o (disparo): Fase em que termina a expiração e ocorre o disparo (abertura da válvula inspiratória).disparo (abertura da válvula inspiratória).

VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA – Ciclo ventilatórioVENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA – Ciclo ventilatório

Gráfico do III Consenso Brasileiro de VMGráfico do III Consenso Brasileiro de VM

VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA FluxoFluxo

Medido por sensores de pressão diferencial situados entre a cânula endotraqueal Medido por sensores de pressão diferencial situados entre a cânula endotraqueal e o “Y” do circuito do ventilador;e o “Y” do circuito do ventilador;

Início do fluxo:Início do fluxo:

Nos modos controlados por intervalo de tempo (depende da f ou da relação Nos modos controlados por intervalo de tempo (depende da f ou da relação inspiração:expiração - TI/TE); inspiração:expiração - TI/TE);

Nos modos assistidos ou espontâneos ao alcançar um limite de sensibilidade Nos modos assistidos ou espontâneos ao alcançar um limite de sensibilidade (trigger ou disparo) pré-estabelecido: por queda de pressão alveolar ou por geração de (trigger ou disparo) pré-estabelecido: por queda de pressão alveolar ou por geração de fluxo. Após o início do ciclo (disparo), o fluxo aumenta até atingir um valor pré-fixado, fluxo. Após o início do ciclo (disparo), o fluxo aumenta até atingir um valor pré-fixado, chamado de pico de fluxo inspiratório. Pode ser mantido constante ou ter valor chamado de pico de fluxo inspiratório. Pode ser mantido constante ou ter valor decrescente no tempo;decrescente no tempo;

O fluxo inspiratório encerra-se conforme o modo de ciclagem estabelecido, ou O fluxo inspiratório encerra-se conforme o modo de ciclagem estabelecido, ou seja, fecha-se a válvula inspiratória e abre-se a válvula expiratória do aparelho, seja, fecha-se a válvula inspiratória e abre-se a válvula expiratória do aparelho, começando então o fluxo expiratório. começando então o fluxo expiratório.

VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA Formas de curva de fluxoFormas de curva de fluxo

VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA Análise gráfica – Curvas de fluxoAnálise gráfica – Curvas de fluxo

VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA PressãoPressão

Medida por transdutor posicionado no “Y” do circuito do Medida por transdutor posicionado no “Y” do circuito do ventilador;ventilador;

Diferenças na dinâmica da Pressão intratorácica: Diferenças na dinâmica da Pressão intratorácica: ventilação espontânea, modos assistidos e controlados. ventilação espontânea, modos assistidos e controlados. E a PEEP?E a PEEP?

Componentes da pressão inspiratória: à medida que o Componentes da pressão inspiratória: à medida que o fluxo de ar adentra o sistema respiratório, a pressão fluxo de ar adentra o sistema respiratório, a pressão inspiratória vai se elevando (ver gráfico) para vencer inspiratória vai se elevando (ver gráfico) para vencer dois componentes: o resistivo - Pres (devido à dois componentes: o resistivo - Pres (devido à resistência ao fluxo de ar passando pelas vias aéreas) e resistência ao fluxo de ar passando pelas vias aéreas) e outro elástico - Pel (decorrente da distensão dos outro elástico - Pel (decorrente da distensão dos pulmões e da parede torácica) (ver gráfico de pulmões e da parede torácica) (ver gráfico de componentes da Pi). componentes da Pi).

VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA Curvas de pressãoCurvas de pressão

VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA Gráfico: Componentes da PinsGráfico: Componentes da Pins

VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVAVENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVADisparo do ventilador (trigger)Disparo do ventilador (trigger)

Modo controladoModo controlado: a variável é o tempo e independe do esforço do : a variável é o tempo e independe do esforço do paciente;paciente;

Ciclos assistidos e espontâneosCiclos assistidos e espontâneos: o disparo pode ser por nível de : o disparo pode ser por nível de pressão (pressão negativa abaixo da PEEP) ou geração de fluxo pressão (pressão negativa abaixo da PEEP) ou geração de fluxo pré-determinados (sensibilidade);pré-determinados (sensibilidade);

O disparo a fluxo envolve o uso de um fluxo inspiratório basal O disparo a fluxo envolve o uso de um fluxo inspiratório basal contínuo (bias flow ou continuous flow). Quando a diferença entre o contínuo (bias flow ou continuous flow). Quando a diferença entre o fluxo inspiratório e o fluxo expiratório alcançar um determinado fluxo inspiratório e o fluxo expiratório alcançar um determinado limite de sensibilidade, abre-se a válvula ins e um novo ciclo limite de sensibilidade, abre-se a válvula ins e um novo ciclo ventilatório começa.ventilatório começa.

Tempo de resposta do ventilador: depende da sensibilidade da Tempo de resposta do ventilador: depende da sensibilidade da válvula inspiratória e da capacidade do ventilador em gerar o fluxo válvula inspiratória e da capacidade do ventilador em gerar o fluxo (ver gráfico). (ver gráfico).

VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVAVENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVADisparo do ventilador - GráficosDisparo do ventilador - Gráficos

VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVAVENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVADisparo do ventilador - GráficosDisparo do ventilador - Gráficos

VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVAVENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVACurva de volumeCurva de volume

VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVAVENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVAAssociação de curvasAssociação de curvas

Modalidades ventilatórias convencionaisModalidades ventilatórias convencionais

1. Ventilação mandatória contínua1. Ventilação mandatória contínua Todos os ciclos ventilatórios são disparados e/ou Todos os ciclos ventilatórios são disparados e/ou

ciclados pelo ventilador (ciclos mandatórios). Quando ciclados pelo ventilador (ciclos mandatórios). Quando o disparo ocorre pelo tempo, o modo é apenas o disparo ocorre pelo tempo, o modo é apenas controlado. Quando o disparo ocorre de acordo com controlado. Quando o disparo ocorre de acordo com pressão negativa ou fluxo positivo realizados pelo pressão negativa ou fluxo positivo realizados pelo paciente, chamamos o modo de assistido/controlado;paciente, chamamos o modo de assistido/controlado;

Nos ventiladores mecânicos mais modernos, a Nos ventiladores mecânicos mais modernos, a ventilação mandatória contínua pode ocorrer com ventilação mandatória contínua pode ocorrer com volume controlado (os ciclos mandatórios têm como volume controlado (os ciclos mandatórios têm como variável de controle o volume, são limitados a fluxo e variável de controle o volume, são limitados a fluxo e ciclados a volume) ou com pressão controlada (os ciclados a volume) ou com pressão controlada (os ciclos mandatórios têm como variável de controle a ciclos mandatórios têm como variável de controle a pressão, são limitados a pressão e ciclados a tempo).pressão, são limitados a pressão e ciclados a tempo).

Modalidades ventilatórias convencionaisModalidades ventilatórias convencionais1.1.1 Ventilação mandatória contínua com volume controlado – 1.1.1 Ventilação mandatória contínua com volume controlado –

modo controladomodo controlado

São fixados: FR, VC e o fluxo ins. O disparo ocorre de São fixados: FR, VC e o fluxo ins. O disparo ocorre de acordo com a FR fixada (por exemplo, se a FR for de acordo com a FR fixada (por exemplo, se a FR for de 12 ipm, o disparo ocorrerá a cada 5 s). O disparo 12 ipm, o disparo ocorrerá a cada 5 s). O disparo ocorre exclusivamente por tempo, ficando o comando ocorre exclusivamente por tempo, ficando o comando sensibilidade desativado (ver gráfico);sensibilidade desativado (ver gráfico);

A transição entre a inspiração e a expiração (ciclagem) A transição entre a inspiração e a expiração (ciclagem) ocorre após a liberação do volume corrente pré-ocorre após a liberação do volume corrente pré-estabelecido em velocidade determinada pelo fluxo.estabelecido em velocidade determinada pelo fluxo.


modo controlado – Curvasmodo controlado – Curvas


modo assistido - controladomodo assistido - controlado

Nesta situação, a FR pode variar de acordo com o Nesta situação, a FR pode variar de acordo com o disparo decorrente do esforço inspiratório do paciente, disparo decorrente do esforço inspiratório do paciente, porém mantêm-se fixos tanto o volume corrente como o porém mantêm-se fixos tanto o volume corrente como o fluxo. Caso o paciente não atinja o valor pré-fluxo. Caso o paciente não atinja o valor pré-determinado de sensibilidade para disparar o aparelho, determinado de sensibilidade para disparar o aparelho, este manterá ciclos ventilatórios de acordo com a este manterá ciclos ventilatórios de acordo com a freqüência respiratória mínima indicada pelo operador freqüência respiratória mínima indicada pelo operador (ver gráfico).(ver gráfico).


modo assistido – controlado - Curvasmodo assistido – controlado - Curvas

Modalidades ventilatórias convencionaisModalidades ventilatórias convencionais1.2.1 Ventilação mandatória contínua com pressão controlada – 1.2.1 Ventilação mandatória contínua com pressão controlada –

modo controladomodo controlado

São fixados: FR, o tempo inspiratório ou a relação São fixados: FR, o tempo inspiratório ou a relação inspiração:expiração (relação TI/TE) e o limite de inspiração:expiração (relação TI/TE) e o limite de pressão inspiratória. O disparo ocorre de acordo com a pressão inspiratória. O disparo ocorre de acordo com a freqüência respiratória indicada, porém a ciclagem agora freqüência respiratória indicada, porém a ciclagem agora acontece de acordo com o tempo inspiratório ou com a acontece de acordo com o tempo inspiratório ou com a relação TI/TE (ver gráfico). O volume corrente passa a relação TI/TE (ver gráfico). O volume corrente passa a depender da pressão inspiratória pré-estabelecida, das depender da pressão inspiratória pré-estabelecida, das condições de impedância do sistema respiratório e do condições de impedância do sistema respiratório e do tempo inspiratório selecionado pelo operador. tempo inspiratório selecionado pelo operador.


modo controlado - Curvasmodo controlado - Curvas


modo assistido - controladomodo assistido - controlado

No modo assistido-controlado, os ciclos ocorrem No modo assistido-controlado, os ciclos ocorrem conforme o esforço do paciente ultrapasse a conforme o esforço do paciente ultrapasse a sensibilidade. O volume corrente obtido passa a sensibilidade. O volume corrente obtido passa a depender também desse esforço (ver gráfico).depender também desse esforço (ver gráfico).


modo assistido – controlado - Curvasmodo assistido – controlado - Curvas

Modalidades ventilatórias convencionaisModalidades ventilatórias convencionais2. Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV)2. Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV)

O ventilador oferece ciclos mandatórios a uma O ventilador oferece ciclos mandatórios a uma freqüência pré-determinada, freqüência pré-determinada, porém permite que ciclos porém permite que ciclos espontâneosespontâneos (ciclos ventilatórios disparados e ciclados (ciclos ventilatórios disparados e ciclados pelo paciente) ocorram entre eles. Quando o ventilador pelo paciente) ocorram entre eles. Quando o ventilador permite que o disparo dos ciclos mandatórios ocorra em permite que o disparo dos ciclos mandatórios ocorra em sincronia com pressão negativa ou fluxo positivo sincronia com pressão negativa ou fluxo positivo realizado pelo paciente, chamamos este modo de realizado pelo paciente, chamamos este modo de ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV - ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV - synchronized intermittent mandatory ventilation);synchronized intermittent mandatory ventilation);

Modalidades ventilatórias convencionaisModalidades ventilatórias convencionais2. Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV)2. Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV)

Nos ventiladores mais modernos, pode ocorrer com Nos ventiladores mais modernos, pode ocorrer com volume controlado (os ciclos mandatórios têm como volume controlado (os ciclos mandatórios têm como variável de controle o volume, são limitados a fluxo e variável de controle o volume, são limitados a fluxo e ciclados a volume) ou com pressão controlada (os ciclos ciclados a volume) ou com pressão controlada (os ciclos mandatórios têm como variável de controle a pressão, mandatórios têm como variável de controle a pressão, são limitados a pressão e ciclados a tempo).são limitados a pressão e ciclados a tempo).

Modalidades ventilatórias convencionaisModalidades ventilatórias convencionais2.1 SIMV com volume controlado2.1 SIMV com volume controlado

São fixados a FR, o VC e o fluxo inspiratório, além do São fixados a FR, o VC e o fluxo inspiratório, além do critério de sensibilidade para a ocorrência do disparo do critério de sensibilidade para a ocorrência do disparo do ventilador pelo paciente. Permite que o ventilador ventilador pelo paciente. Permite que o ventilador aplique os ciclos mandatórios pré-determinados em aplique os ciclos mandatórios pré-determinados em sincronia com o esforço inspiratório do paciente. Os sincronia com o esforço inspiratório do paciente. Os ciclos mandatórios ocorrem na janela de tempo pré-ciclos mandatórios ocorrem na janela de tempo pré-determinada (de acordo com a freqüência respiratória determinada (de acordo com a freqüência respiratória ajustada), porém sincronizados com o disparo do ajustada), porém sincronizados com o disparo do paciente. Se houver uma apnéia, o próximo ciclo será paciente. Se houver uma apnéia, o próximo ciclo será disparado por tempo até que retornem as incursões disparado por tempo até que retornem as incursões inspiratórias do paciente (ver próximo gráfico);inspiratórias do paciente (ver próximo gráfico);

Modalidades ventilatórias convencionaisModalidades ventilatórias convencionais2.1 SIMV com volume controlado - Curva2.1 SIMV com volume controlado - Curva

Modalidades ventilatórias convencionaisModalidades ventilatórias convencionais2.1 SIMV com volume controlado - Curva2.1 SIMV com volume controlado - Curva

No gráfico abaixo, ocorrem três ciclos ventilatórios no período de No gráfico abaixo, ocorrem três ciclos ventilatórios no período de um minuto, porém, após um período de apnéia no final do segundo um minuto, porém, após um período de apnéia no final do segundo ciclo, ocorre um ciclo disparado a tempo (terceiro ciclo). ciclo, ocorre um ciclo disparado a tempo (terceiro ciclo).

Modalidades ventilatórias convencionaisModalidades ventilatórias convencionais2.2 SIMV com pressão controlada2.2 SIMV com pressão controlada

Semelhante ao modo anterior, com a diferença que os Semelhante ao modo anterior, com a diferença que os parâmetros definidos pelo operador passam a ser a FR, parâmetros definidos pelo operador passam a ser a FR, o tempo inspiratório ou a relação inspiração:expiração o tempo inspiratório ou a relação inspiração:expiração (relação TI:TE), e o limite de pressão inspiratória, além (relação TI:TE), e o limite de pressão inspiratória, além do critério de sensibilidade para a ocorrência do disparo do critério de sensibilidade para a ocorrência do disparo do ventilador pelo paciente. do ventilador pelo paciente.

Modalidades ventilatórias convencionaisModalidades ventilatórias convencionais2.3 SIMV (com pressão controlada ou volume 2.3 SIMV (com pressão controlada ou volume

controlado) + ventilação com pressão de suporte (PSV)controlado) + ventilação com pressão de suporte (PSV)

Combinação das ventilações mandatórias sincronizadas Combinação das ventilações mandatórias sincronizadas com ventilações espontâneas assistidas através de com ventilações espontâneas assistidas através de pressão inspiratória pré-estabelecida (pressão de pressão inspiratória pré-estabelecida (pressão de suporte – ver gráfico).suporte – ver gráfico).

Modalidades ventilatórias convencionaisModalidades ventilatórias convencionais2.3 SIMV (com pressão controlada ou volume controlado) + 2.3 SIMV (com pressão controlada ou volume controlado) +

ventilação com pressão de suporte (PSV) - Curvasventilação com pressão de suporte (PSV) - Curvas

Modalidades ventilatórias convencionaisModalidades ventilatórias convencionais3. Ventilação espontânea contínua3. Ventilação espontânea contínua

Todos os ciclos ventilatórios são espontâneos, ou seja, Todos os ciclos ventilatórios são espontâneos, ou seja, disparados e ciclados pelo paciente;disparados e ciclados pelo paciente;

Pode ser assistida pelo ventilador (o ventilador busca Pode ser assistida pelo ventilador (o ventilador busca alcançar pressões pré-determinadas durante a alcançar pressões pré-determinadas durante a inspiração - ventilação com pressão de suporte - PSV) inspiração - ventilação com pressão de suporte - PSV) ou não assistida pelo ventilador (o ventilador mantém ou não assistida pelo ventilador (o ventilador mantém uma pressão positiva durante todo o ciclo respiratório, uma pressão positiva durante todo o ciclo respiratório, tanto da inspiração como na expiração - pressão tanto da inspiração como na expiração - pressão positiva contínua nas vias aéreas - CPAP).positiva contínua nas vias aéreas - CPAP).

Modalidades ventilatórias convencionaisModalidades ventilatórias convencionais3.1 Ventilação com pressão de suporte (PSV)3.1 Ventilação com pressão de suporte (PSV)

Modo de ventilação mecânica espontânea; Modo de ventilação mecânica espontânea;

O ventilador assiste à ventilação através da manutenção de uma O ventilador assiste à ventilação através da manutenção de uma pressão positiva pré-determinada (PS) durante a inspiração até que pressão positiva pré-determinada (PS) durante a inspiração até que o fluxo inspiratório do paciente reduza-se a um nível crítico, o fluxo inspiratório do paciente reduza-se a um nível crítico, normalmente 25% do pico de fluxo inspiratório atingido (ciclagem a normalmente 25% do pico de fluxo inspiratório atingido (ciclagem a fluxo);fluxo);

Isto permite que o paciente controle a FR e o tempo inspiratório e, Isto permite que o paciente controle a FR e o tempo inspiratório e, dessa forma, o volume de ar inspirado;dessa forma, o volume de ar inspirado;

Assim, o VC depende do esforço inspiratório, da PS pré-Assim, o VC depende do esforço inspiratório, da PS pré-estabelecida e da mecânica do sistema respiratório;estabelecida e da mecânica do sistema respiratório;

Desvantagem: funciona apenas quando o paciente apresenta drive Desvantagem: funciona apenas quando o paciente apresenta drive respiratório (ver gráfico).respiratório (ver gráfico).

Modalidades ventilatórias convencionaisModalidades ventilatórias convencionais3.1 Ventilação com pressão de suporte (PSV) - Curvas3.1 Ventilação com pressão de suporte (PSV) - Curvas

Modalidades ventilatórias convencionaisModalidades ventilatórias convencionais3.2 Ventilação com pressão positiva contínua 3.2 Ventilação com pressão positiva contínua

nas vias aéreas (CPAP)nas vias aéreas (CPAP)

Permite que o paciente ventile espontaneamente, porém Permite que o paciente ventile espontaneamente, porém fornece uma pressurização contínua tanto na inspiração fornece uma pressurização contínua tanto na inspiração quanto na expiração;quanto na expiração;

É um modo de ventilação espontânea não assistida pelo É um modo de ventilação espontânea não assistida pelo ventilador;ventilador;

O VC depende do esforço inspiratório do paciente e das O VC depende do esforço inspiratório do paciente e das condições da mecânica respiratória do pulmão e da condições da mecânica respiratória do pulmão e da parede torácica.parede torácica.

Modalidades ventilatórias convencionaisModalidades ventilatórias convencionais3.2 Ventilação com pressão positiva contínua 3.2 Ventilação com pressão positiva contínua

nas vias aéreas (CPAP) - Curvasnas vias aéreas (CPAP) - Curvas

VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA – Modos ventilatóriosVENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA – Modos ventilatórios

Monitorização da mecânica Monitorização da mecânica respiratória e alarmes do respiratória e alarmes do

ventiladorventilador

Quais os principais parâmetros de mecânica Quais os principais parâmetros de mecânica respiratória que devem ser monitorados na respiratória que devem ser monitorados na

ventilação mecânica?ventilação mecânica?

Pico de pressão inspiratória (pressão de pico);Pico de pressão inspiratória (pressão de pico); Pressão de platô;Pressão de platô; Complacência do sistema respiratório; Complacência do sistema respiratório; Resistência de vias aéreas; Resistência de vias aéreas; Auto-PEEP ou PEEP-intrínseca (PEEPi)Auto-PEEP ou PEEP-intrínseca (PEEPi)

Como medir as pressões de pico e de platô?Como medir as pressões de pico e de platô?

Devem ser feitas com o paciente em ventilação Devem ser feitas com o paciente em ventilação volume-controlado, com fluxo quadrado, sem volume-controlado, com fluxo quadrado, sem interação do mesmo com o respirador. A interpretação interação do mesmo com o respirador. A interpretação dessas pressões pode ser entendida através da dessas pressões pode ser entendida através da análise da equação do movimento do ar através do análise da equação do movimento do ar através do sistema respiratório:sistema respiratório:

Como medir as pressões de pico e de platô?Como medir as pressões de pico e de platô?

A pressão de pico é a pressão máxima gerada no sistema A pressão de pico é a pressão máxima gerada no sistema respiratório, ao final da inspiração. Ela é diretamente respiratório, ao final da inspiração. Ela é diretamente proporcional à resistência, ao fluxo, ao volume corrente e à proporcional à resistência, ao fluxo, ao volume corrente e à PEEP, e inversamente proporcional à complacência;PEEP, e inversamente proporcional à complacência;

A pressão de platô é aquela gerada ao final de uma pausa A pressão de platô é aquela gerada ao final de uma pausa inspiratória, representando a pressão gerada quando todo o inspiratória, representando a pressão gerada quando todo o volume corrente é acomodado dentro do sistema respiratório. volume corrente é acomodado dentro do sistema respiratório. Como é medida com fluxo zero, não sofre influência da Como é medida com fluxo zero, não sofre influência da resistência, sendo diretamente proporcional ao volume corrente resistência, sendo diretamente proporcional ao volume corrente e à PEEP, sendo inversamente proporcional à complacência.e à PEEP, sendo inversamente proporcional à complacência.

Gráfico das pressões Gráfico das pressões

A pressão de pico é a pressão máxima, A pressão de pico é a pressão máxima, alcançada ao final da inspiração, quando alcançada ao final da inspiração, quando todo o volume corrente foi ofertado. todo o volume corrente foi ofertado. Ajustando-se uma pausa inspiratória Ajustando-se uma pausa inspiratória (condição de fluxo zero em que o volume (condição de fluxo zero em que o volume corrente é mantido dentro dos pulmões), corrente é mantido dentro dos pulmões), há uma redução da pressão de pico, em há uma redução da pressão de pico, em função de não haver mais componente função de não haver mais componente resistivo e por acomodação do volume em resistivo e por acomodação do volume em diferentes unidades alveolares. Este novo diferentes unidades alveolares. Este novo nível é denominado pressão de platô. Ao nível é denominado pressão de platô. Ao final da exalação, pode-se manter uma final da exalação, pode-se manter uma pressão positiva, ou seja, supra-pressão positiva, ou seja, supra-atmosférica, denominada PEEP. atmosférica, denominada PEEP.

Interpretação básica da monitoração das Interpretação básica da monitoração das pressões de pico e platôpressões de pico e platô

Como calcular e interpretar a Como calcular e interpretar a complacência do sistema respiratório?complacência do sistema respiratório?

A fórmula é: (valor normal é de 50-80 ml/cmH2O);A fórmula é: (valor normal é de 50-80 ml/cmH2O);

A complacência reduzida indica que altas pressões estão sendo geradas dentro do sistema respiratório, quando A complacência reduzida indica que altas pressões estão sendo geradas dentro do sistema respiratório, quando este recebe o volume corrente, o que pode significar:este recebe o volume corrente, o que pode significar:

Doenças do parênquima pulmonar (ex: SDRA, EAP, pneumonia, doenças intersticiais, atelectasias);Doenças do parênquima pulmonar (ex: SDRA, EAP, pneumonia, doenças intersticiais, atelectasias); Compressão dos pulmões por derrame pleural ou pneumotórax; Compressão dos pulmões por derrame pleural ou pneumotórax; Hiperinsuflação pulmonar;Hiperinsuflação pulmonar; Compressão dos pulmões pela parede torácica (ex: grandes ascites, diálise peritoneal, deformidades da coluna Compressão dos pulmões pela parede torácica (ex: grandes ascites, diálise peritoneal, deformidades da coluna

vertebral).vertebral).

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Como calcular e interpretar a resistência Como calcular e interpretar a resistência do sistema respiratório?do sistema respiratório?

As vias aéreas podem ser analisadas como um sistema de tubos por onde o ar passa. Assim, a As vias aéreas podem ser analisadas como um sistema de tubos por onde o ar passa. Assim, a

resistência à passagem do ar através de um tubo pode ser definida como a diferença de pressão resistência à passagem do ar através de um tubo pode ser definida como a diferença de pressão necessária para a passagem de um certo fluxo de ar pelo mesmo. No sistema respiratório, a necessária para a passagem de um certo fluxo de ar pelo mesmo. No sistema respiratório, a resistência das vias aéreas (cânula traqueal + vias aéreas do paciente) pode ser calculada pela resistência das vias aéreas (cânula traqueal + vias aéreas do paciente) pode ser calculada pela fórmula abaixo:fórmula abaixo:

Seu valor normal é de 4-6 cmH2O/l.s-1Seu valor normal é de 4-6 cmH2O/l.s-1

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http://www.pneumoatual.com.br/per2.asp?secao=p&id=42&idpergunta=42&idassunto=5&act=mp&last=53

Como calcular e interpretar a resistência Como calcular e interpretar a resistência do sistema respiratório?do sistema respiratório?

Assim, quanto maior a diferença entre Ppico e Ppausa, maior a Assim, quanto maior a diferença entre Ppico e Ppausa, maior a

pressão resistiva. Normalmente, com um fluxo de 60 l/min (=1l/s), a pressão resistiva. Normalmente, com um fluxo de 60 l/min (=1l/s), a diferença entre a Pmax e a Ppausa é de 4 a 6cmH2O, que é a Rva diferença entre a Pmax e a Ppausa é de 4 a 6cmH2O, que é a Rva normalmente encontrada num paciente intubado com cânula 8 a 9 mm normalmente encontrada num paciente intubado com cânula 8 a 9 mm de diâmetro interno;de diâmetro interno;

Quando a resistência está aumentada, devemos nos atentar para as Quando a resistência está aumentada, devemos nos atentar para as seguintes possibilidades:seguintes possibilidades:

1) Obstrução da cânula traqueal (por rolha, acotovelamento ou 1) Obstrução da cânula traqueal (por rolha, acotovelamento ou mordedura)mordedura)

2) Obstrução das vias aéreas (broncoespasmo, secreção nas vias 2) Obstrução das vias aéreas (broncoespasmo, secreção nas vias aéreas)aéreas)

O que é auto-PEEP?O que é auto-PEEP?

É a pressão positiva presente no interior dos alvéolos É a pressão positiva presente no interior dos alvéolos ao final da expiração em função da não exalação ao final da expiração em função da não exalação completa do volume corrente. Nessa condição, o completa do volume corrente. Nessa condição, o pulmão não chega a se esvaziar até a sua capacidade pulmão não chega a se esvaziar até a sua capacidade residual funcional, ou devido a obstrução ao fluxo residual funcional, ou devido a obstrução ao fluxo expiratório ou em função da ventilação com altas FR expiratório ou em função da ventilação com altas FR (baixo Texp) e/ou altos VC. A auto-PEEP também é (baixo Texp) e/ou altos VC. A auto-PEEP também é denominada de PEEP-oculta ou PEEP-intrínseca.denominada de PEEP-oculta ou PEEP-intrínseca.

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Como identificar e medir a auto-PEEP?Como identificar e medir a auto-PEEP?

Clinicamente a presença de auto-PEEP deve ser suspeitada Clinicamente a presença de auto-PEEP deve ser suspeitada em todos os pacientes com obstrução das vias aéreas, em todos os pacientes com obstrução das vias aéreas, principalmente naqueles com freqüência respiratória e/ou principalmente naqueles com freqüência respiratória e/ou volume corrente altos, naqueles com sibilos até o final da volume corrente altos, naqueles com sibilos até o final da expiração e naqueles com fluxo expiratório ainda presente expiração e naqueles com fluxo expiratório ainda presente quando do início da próxima inspiração;quando do início da próxima inspiração;

A presença da auto-PEEP pode ser detectada quando, A presença da auto-PEEP pode ser detectada quando, analisando a curva do fluxo ao longo do tempo, observamos analisando a curva do fluxo ao longo do tempo, observamos que o fluxo expiratório, antes de retornar a zero, é que o fluxo expiratório, antes de retornar a zero, é interrompido por uma nova inspiração (ver gráfico);interrompido por uma nova inspiração (ver gráfico);

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Curva de fluxo ao longo do tempo. A seta mostra que o fluxo expiratório Curva de fluxo ao longo do tempo. A seta mostra que o fluxo expiratório não retorna à linha de base ao final da expiração, ou seja, quando um novo não retorna à linha de base ao final da expiração, ou seja, quando um novo ciclo se inicia ainda está havendo exalação, o que caracteriza a presença ciclo se inicia ainda está havendo exalação, o que caracteriza a presença de auto-PEEP.de auto-PEEP.

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A forma mais difundida de se medir a auto-PEEP consiste em ocluir a válvula A forma mais difundida de se medir a auto-PEEP consiste em ocluir a válvula expiratória imediatamente antes do início da inspiração e observar a elevação da expiratória imediatamente antes do início da inspiração e observar a elevação da PEEP. O valor dessa elevação é o valor da auto-PEEP. Os respiradores mais PEEP. O valor dessa elevação é o valor da auto-PEEP. Os respiradores mais modernos possuem uma tecla que deflagra essa manobra, mostrando o valor da modernos possuem uma tecla que deflagra essa manobra, mostrando o valor da auto-PEEP. O paciente não pode interagir com o respirador durante essa auto-PEEP. O paciente não pode interagir com o respirador durante essa manobra, havendo muitas vezes necessidade de sua sedação ou até mesmo manobra, havendo muitas vezes necessidade de sua sedação ou até mesmo curarização (ver figura);curarização (ver figura);

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À esquerda o manômetro não mostra a auto-PEEP, pois ele mede a pressão no nível das À esquerda o manômetro não mostra a auto-PEEP, pois ele mede a pressão no nível das conexões do ventilador, abertas para a atmosfera. Quando se oclui a válvula expiratória (à conexões do ventilador, abertas para a atmosfera. Quando se oclui a válvula expiratória (à direita), há um equilíbrio entre as pressões alveolar e de vias aéreas, com leitura pelo direita), há um equilíbrio entre as pressões alveolar e de vias aéreas, com leitura pelo manômetro. manômetro.

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Outra medida prática de se pesquisar a auto-PEEP consiste em Outra medida prática de se pesquisar a auto-PEEP consiste em medir a pressão de platô do paciente, promover uma pausa medir a pressão de platô do paciente, promover uma pausa expiratória longa (30 segundos) e repetir a medida da pressão de expiratória longa (30 segundos) e repetir a medida da pressão de platô. A diferença entre as duas medidas é o valor da auto-PEEP platô. A diferença entre as duas medidas é o valor da auto-PEEP (novamente o paciente não pode interagir com a ventilação).(novamente o paciente não pode interagir com a ventilação).

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Como ajustar os principais alarmes da Como ajustar os principais alarmes da ventilação mecânica?ventilação mecânica?

Pressão inspiratória máximaPressão inspiratória máxima

Tem como objetivo proteger o paciente ventilado na modalidade ciclada a volume de barotrauma. Deve ser ajustado Tem como objetivo proteger o paciente ventilado na modalidade ciclada a volume de barotrauma. Deve ser ajustado entre 40 e 45 cmH2O, valores que seguramente evitarão o barotrauma. Esses alarmes identificarão tanto problemas entre 40 e 45 cmH2O, valores que seguramente evitarão o barotrauma. Esses alarmes identificarão tanto problemas relacionados com aumento da resistência das vias aéreas (ex: obstrução ou acotovelamentos da cânula ou circuitos, relacionados com aumento da resistência das vias aéreas (ex: obstrução ou acotovelamentos da cânula ou circuitos, presença de secreção nas vias aéreas, broncoespasmo) ou diminuição da complacência do sistema respiratório (ex: presença de secreção nas vias aéreas, broncoespasmo) ou diminuição da complacência do sistema respiratório (ex: piora do comprometimento pulmonar na lesão pulmonar aguda e na SARA, pneumotórax hipertensivo);piora do comprometimento pulmonar na lesão pulmonar aguda e na SARA, pneumotórax hipertensivo);

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Pressão mínimaPressão mínima

Tem como objetivo identificar situações que diminuem a pressurização do circuito na inspiração, ou seja, Tem como objetivo identificar situações que diminuem a pressurização do circuito na inspiração, ou seja, desconexões ou vazamentos ao longo do circuito, desinsuflação do balonete da cânula, extubação acidental. desconexões ou vazamentos ao longo do circuito, desinsuflação do balonete da cânula, extubação acidental. Deve ser ajustado em um nível de pressão entre a PEEP e a pressão de platô (uma boa conduta é ajustá-lo Deve ser ajustado em um nível de pressão entre a PEEP e a pressão de platô (uma boa conduta é ajustá-lo 2cmH2O acima da PEEP);2cmH2O acima da PEEP);

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Volume minuto máximoVolume minuto máximo

Tem como objetivo identificar a hiperventilação realizada pelo paciente (através de ciclos assistidos e/ou Tem como objetivo identificar a hiperventilação realizada pelo paciente (através de ciclos assistidos e/ou espontâneos), denotando uma condição de assincronia entre ele e a ventilação instituída. Deve ser ajustado espontâneos), denotando uma condição de assincronia entre ele e a ventilação instituída. Deve ser ajustado em um valor 20% acima do volume minuto estabelecido como meta para o paciente;em um valor 20% acima do volume minuto estabelecido como meta para o paciente;

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Volume minuto mínimoVolume minuto mínimo

Deve ser ajustado nos pacientes submetidos a ventilação em que se espera a presença de ciclos assistidos e/ou Deve ser ajustado nos pacientes submetidos a ventilação em que se espera a presença de ciclos assistidos e/ou espontâneos para completar a ventilação. Ele tem como objetivo identificar o paciente que não está completando espontâneos para completar a ventilação. Ele tem como objetivo identificar o paciente que não está completando a ventilação com esses tipos de ciclos. Deve ser ajustado, portanto, no nível de ventilação que se deseja para o a ventilação com esses tipos de ciclos. Deve ser ajustado, portanto, no nível de ventilação que se deseja para o paciente.paciente.

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OBRIGADO !OBRIGADO !

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Insuficiência respiratória aguda e Ventilação mecânica invasiva: modos, modalidades e indicação Eduardo Rodrigues Martins Lima Residente de Clínica Médica