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Inteligência de mercado: avaliação retrospectiva (2 014 - 2016) da rede prestadora de serviços em saúde da Un imed

Governador Valadares Cooperativa de Trabalho Médico .

¹ Lorena Batista Mourão Pós-Graduação Auditoria em Saúde, ,Centro Educacional São Camilo, Enfermeira da Qualidade Unimed Governador Valadares ² Danilo dos Santos Matos, Orientador São Camilo, Unimed Governador Valadares, Farmacêutico, Mestre, MBA em Gestão Empresarial e Cooperativas 1 – Centro Educacional São Camilo, Unimed Governador Valadares RESUMO A qualidade do serviço prestado por hospitais, clínicas e profissionais da saúde tem

sido um campo de estudo de diversos pesquisadores e uma necessidade dos

diversos contratantes de serviços, sejam eles públicos ou privados, além dessa

prática ser uma exigência da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS),

tornando indispensável a realização da Auditoria de Qualificação. Avaliar

corretamente o que está sendo feito tornou-se cada vez mais desejado a incitando à

competição, tendo em vista que no campo da saúde não há competição entre os

seus prestadores que faça com que prestadores ineficientes sejam retirados do

mercado e os melhores sejam recompensados com mais clientes. O objetivo deste

estudo foi realizar um comparativo entre os anos 2014 à 2016 da evolução dos

principais prestadores de serviços da Unimed Governador Valadares e mapeamento

do processo para melhoria. A metodologia utilizada é a avaliação do questionário

adaptado para cada prestação de serviço e desenho esquemático do processo

aperfeiçoado. Os resultados foram analisados qualitativamente e analiticamente

para 86 prestadores. Dos 7 principais prestadores avaliados, 5 obtiveram evolução

nas notas entre 2014 à 2016.Pôde-se evidenciar com este estudo a eficácia do

processo de qualificação, a melhora do desenvolvimento e avaliações dos

prestadores, possibilitando uma rede cada vez mais segura para nossos clientes. PALAVRAS CHAVES : Auditoria; Qualificação de prestadores; Operadoras de saúde

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ABSTRACT

The quality of service provided by hospitals, clinics and health professionals has

been a field of study for several researchers and a need for the various service

contractors, whether public or private, and this practice is a requirement of the

National Agency for Supplementary Health ( ANS), making it essential to conduct the

Qualification Audit. Properly assessing what is being done has become increasingly

desired to incite competition, given that in the health field there is no competition

among its providers that causes inefficient providers to be withdrawn from the market

and the best are rewarded with More customers. The objective of this study was to

perform a comparison between the years 2014 and 2016 of the evolution of the main

service providers of Unimed Governador Valadares and mapping the process for

improvement. The methodology used is the evaluation of the questionnaire adapted

for each service delivery and schematic drawing of the improved process. The results

were analyzed qualitatively and analytically for 86 providers. Of the 7 main providers

evaluated, 5 had an evolution in the grades between 2014 and 2016. This study

shows the effectiveness of the qualification process, the improvement of the

development and evaluations of the providers, enabling an increasingly safe network

for our clients.

KEYWORDS: Audit; Providers Qualification; Health Insurance Companies.

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1- INTRODUÇÃO

O sistema de saúde no Brasil vem passando por transformações, inicialmente

na segunda metade da década de 1970 e ao longo da década de 1980, com o

Movimento da Reforma Sanitária Brasileira, quando se criou o Sistema Único de

Saúde (SUS), pela Constituição Federal. Determinando em seu Art. 196, que “A

saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e

econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao

acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e

recuperação” (BRASIL, 1988).

Entretanto no Art. 197, prevê a presença da livre iniciativa na assistência à

saúde, cujas ações e serviços, por serem de relevância pública, estão sujeitas a

regulação, fiscalização e controle pelo Estado (BRASIL, 1988).

Em decorrência disso, organizou-se um sistema privado, paralelo ao sistema

público, que o complementa, constituído por redes de hospitais, clínicas, laboratórios

e profissionais que prestam serviços para as Operadoras de Planos de Saúde,

formando, assim, o sistema de saúde suplementar (SANTOS, 2009).

No ano de 2000, a Lei 9.961 criou e deu poderes à Agência Nacional de

Saúde Suplementar (ANS), agência reguladora desses serviços, que tem por

finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência

suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas

relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das

ações de saúde (PEREIRA, 2010).

A ANS tem competências que vão muito além de estabelecer as

características gerais dos instrumentos contratuais utilizados na atividade das

operadoras e de fixar critérios para os procedimentos de credenciamento e

descredenciamento de prestadores de serviço às operadoras (PEREIRA, 2010).

O Código de Defesa do Consumidor, regulamentado pela Lei 8.078, de 11 de

setembro de 1990, estabelece como direitos básicos do consumidor a proteção,

saúde e segurança contra riscos decorrentes da prestação de serviços à saúde. Isso

vem ao encontro da Lei 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e

seguros privados de assistência à saúde; em seu parágrafo 17, diz que as

operadoras de serviços de saúde têm corresponsabilidade em relação à assistência

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fornecida aos seus usuários (respondem solidariamente pelos erros médicos e dos

demais profissionais da assistência médica, bem como por condições inadequadas

de atendimento pela rede prestadora de serviços).

As operadoras de saúde suplementar entregam grande parte de seu produto

por meio da sua rede prestadora de serviços de saúde. A qualidade assistencial e o

custo desta assistência são os principais determinantes da sustentabilidade das

operadoras.

A má qualidade assistencial – em especial a insegurança – determina elevado

número de iatrogênicas (complicações assistenciais) com graves consequências

para o cliente (morte e sequelas) e elevação de custos de maneira desnecessária. A

má qualidade e a insegurança assistencial são responsáveis por até 30% dos custos

de uma conta hospitalar americana e custa 70 bilhões de dólares ano em outros

serviços assistenciais. Um estudo brasileiro da Universidade Federal de Minas

Gerais - UFMG confirmou estes achados.

A qualificação de rede com foco na segurança constitui-se numa

responsabilidade da operadora frente a seus clientes, é uma determinação da ANS,

e se apresenta como uma excepcional oportunidade de negócios (IAG SAÚDE,

2016).

Podemos verificar que diante desta preocupação com a qualidade da

assistência oferecida pela rede prestadora de serviço, entre outros motivos, a

auditoria em saúde no Brasil vem evoluindo, desde sua implantação, os avanços

foram inegáveis, entretanto, ainda há muito que se caminhar, principalmente, no

sentido de oferecer maior controle de qualidade neste processo, considerando a

educação permanente como uma de suas principais funções (ROSA, 2012).

Um dos objetivos principais da auditoria é exercer o controle e a avaliação

dos aspectos concernentes à garantia de acesso, manutenção e qualidade dos

serviços prestados, direta ou indiretamente, pelos prestadores de serviços de planos

privados de assistência à saúde.

As avaliações dos serviços de saúde buscam analisar as estruturas, os

processos e os resultados dos serviços prestados. Acreditações e certificações

comparam os prestadores com padrões ou protocolos de atendimento e respondem

qual o grau de aderência ou cumprimento destes padrões. São avaliadas as

estruturas, os processos e os resultados.

As estruturas são toda a parte física, ou seja, os prédios, os equipamentos,

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toda a parte envolvida na prestação de serviços, além dos recursos humanos e

organizacionais. Os processos são a organização do trabalho, a existência de

documentação, os protocolos utilizados, as diretrizes seguidas, as rotinas de

trabalho documentadas ou não, o modo de realizar cada procedimento.

Sendo assim, faz-se necessário conhecer a rede prestadora de serviços,

qualificando-a tecnicamente e administrativamente podendo ser através da Auditoria

da Qualidade.

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2- METODOLOGIA

A Unimed Governador Valadares conta com a prestação de serviço de 86

prestadores, foi utilizado um comparativo entre os anos de 2014 à 2016 de uma

amostragem de avaliações dos principais prestadores de serviços, de acordo com as

exigências da Resolução Normativa RN nº 277, de 4 de novembro de 2011 da ANS.

As auditorias de qualificações foram agendadas previamente com os prestadores

seguindo um cronograma anual, e também através de solicitações descritas no

fluxograma de mapeamento de processos. As avaliações foram realizadas através

de um questionário diferenciado para cada tipo de prestação de serviço como:

Fisioterapia, Diagnóstico por imagem, Laboratório, Clínica Especializada e

Hemodinâmica, onde conseguimos mensurar a segurança, o conforto, a

complexidade e a resolutividade assistencial ofertados aos usuários. Após a

aplicação dos questionários os resultados são lançados utilizando a ferramenta

Gestão de Contratos do programa Strategic Advisor (SA) Interact ® , onde ficam

armazenados os contratos e as notas obtidas pelos prestadores, após o fechamento

do relatório os mesmo são enviados para os prestadores. A abrangência das

atividades foi em toda área de atuação dos prestadores, no município de

Governador Valadares e cidades vizinhas.

A metodologia SCORE Rede, desenvolvida pelo Instituto de Acreditação e

Gestão em Saúde (IAG Saúde) para avaliação e mensuração da qualidade da rede

prestadora de serviços da saúde suplementar, foi reconhecida pela ANS como um

dos sistemas de aferição do Qualiss (Programa de Qualificação dos Prestadores de

Serviço de Saúde).O SCORE Rede é o mais completo programa brasileiro de

classificação da qualidade dos prestadores de serviço de saúde, podendo ser

utilizado para a mudança do modelo remuneratório dos prestadores com base no

nível de qualidade. Foi amplamente testado em mais de novecentas instituições da

saúde suplementar, além de ter sido avaliado por um estudo científico da

Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG, o que lhe confere a solidez da soma

da experiência prática com a ciência. (IAG SAÚDE, 2016)

Cada item avaliado foi pontuado conforme um padrão de importância descrito

abaixo:

- Pontuado com 3 (três) pontos os itens considerados imprescindíveis, aqueles

exigidos em normas cujo descumprimento acarreta riscos à saúde. Nesse momento,

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é identificada a necessidade de regularização e ou adequações estruturais.

- Pontuado com 2 (dois) pontos os itens considerados necessários que também são

exigidos em normas e o não cumprimento comprometem a qualidade do serviço

prestado. Uma vez que o padrão não é cumprido pelo serviço, é definido um prazo

para adequação.

- Pontuado com 1 (um) ponto os itens considerados recomendáveis que, mesmo não

estando descritos em normas, determinam um diferencial de qualidade na

caracterização do prestador e na sua prestação de serviço.

Todos os itens avaliados são pontuados, totalizados e comparados a um padrão.

'Baseado nesse padrão, o serviço é classificado segundo a tabela abaixo:

A - obteve acima de 90% dos pontos distribuídos

B - obteve de 81 a 90 % dos pontos distribuídos

C - obteve de 71 a 80 % dos pontos distribuídos

D - obteve de 61 a 70% dos pontos distribuídos

E - obteve pontos igual ou abaixo de 60 % daqueles distribuídos

2.1 Prestadores com Classificação A

Este prestador atende aos padrões esperados de condição estrutural e tecnológica,

estando apto a atender aos clientes com qualidade e segurança.

2.2 Prestadores com Classificação B

Este prestador pode melhorar os seus processos no sentido de eliminar alguns

riscos aos clientes e garantir uma melhor qualidade da assistência prestada.

2.3 Prestadores com Classificação C

Este prestador necessita de melhorias para garantir uma melhor qualidade da

assistência prestada.

2.4 Prestadores com Classificação D

Este prestador necessita de uma intervenção em seus processos no sentido de

eliminar riscos e garantir uma melhor qualidade da assistência prestada aos seus

clientes.

2.5 Prestadores com Classificação E

Este prestador necessita de uma ação imediata para garantir uma melhor qualidade

da assistência prestada, eliminando riscos no atendimento aos seus clientes.

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Tabela 1- Score de classificação e porcentagem referente ao questionário utilizado aplicado na Unimed Governador Valadares de 2014 até 2016.

Score Porce ntagem

A Acima de 90%

B 81 a 90%

C 71 a 80%

D 61 a 70%

E Abaixo ou igual a 60%

Fonte: Desenvolvido pelos autores (2016)

Foram utilizados como critério de inclusão na amostra de resultado os

principais prestadores avaliados nos anos de 2014, 2015 e 2016, apresentando ou

não melhora das notas nas avaliações, foram excluídos os prestadores que

obtiveram menos de 3 avaliações durante esse mesmo período devido a quebra de

processo.

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3- RESULTADOS E DISCUSSÃO

A busca da excelência da gestão da Unimed Governador Valadares data desde sua

fundação, porém nos últimos 5 anos a profissionalização do mercado de saúde

favoreceu o alinhamento ferramentas que facilitaram a gestão dos projetos e

processos na organização como diferencial competitivo. A certificação de processos

internos ABNT/NBR ISO 9001/2008 em 2014 possibilitou o mapeamento dos

gargalos de processos e esclareceu os alinhamentos com a rede prestadora e de

fornecedores. Desta forma o ranqueamento da rede prestadora foi sendo

aperfeiçoado até o modelo atual (2016) que contempla 100% da rede prestadora em

um rigoroso critério de transparência, equidade e prestação de Contas.

Tabela 2 - Quadro esquemático da síntese analítica da avaliação dos 6 principais prestadores

avaliados nos 3 anos de atividade com seus respectivos desempenhos, escores e pontuação (2014-

2016). Siglas: Nomes dos prestadores ocultos com siglas; A até E: escore de classificação do

prestador de serviço.

Prestador Classificação Nota Classi ficação Nota Classificação Nota

2014 2015 2016

C.L B 89 A 100 A 98

S.V A 96 A 100 B 86

O.C B 89 A 93 A 97

E.X B 83 B 89 A 100

C.D A 94 A 94 A 96

S.L E 37 C 74 C 76

C.C A 94 A 99 A 99

Fonte: Desenvolvido pelos autores (2016)

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Observar-se através da tabela 2 a evolução dos prestadores entre os anos

2014 à 2016, depois da primeira avaliação e qualificações 5 dos 7 principais

prestadores melhoraram suas notas e classificações entre os 3 anos, apenas 2

prestadores apresentaram notas inferiores do ano de 2015 para o ano de 2016

devido a alguns gargalos na interpretação das perguntas dos questionários que foi

solucionado no 2º semestre de 2016. Destaca-se o prestador S.L que em 2014

obteve nota 37 estando na classificação E, e em 2016 após as adaptações

necessárias apontadas pelo questionário melhorou a nota para 76, classificação C.

Após melhorias no processo e adaptações, as avaliações do 2º semestre de

2016 dos 44 prestadores avaliados, 77% obtiveram notas acima de 81%, estando

entre as classificações A e B, havendo uma diminuição entre as notas C e D.

A atividade de auditoria nos serviços de saúde suplementar vem aumentando

cada dia mais, com isso esse processo tem se destacado como um instrumento de

gestão e fiscalização dos ambientes que prestam serviços para as operadoras

(SCARPARO; FERRAZ, 2008).

Conforme RIBEIRO et al (2016),os profissionais que exercem o trabalho de

fiscalizar podem trazer inúmeras não conformidades encontradas nos prestadores,

podendo fornecer para a empresa de saúde suplementar informações cabíveis

para serem trabalhados no desenvolvimento dos prestadores, em busca de uma

rede em constante evolução e tendo em vista um mercado mais competitivo,

individuais, transformando os resultados como um todo e atingindo os objetivos

traçados pelos gestores.

O desenvolvimento de sistemas de qualificação deve ser entendido como um

primeiro passo das organizações no sentido de alcançarem maior eficiência e

eficácia dos seus processos, visando à melhoria e a satisfação dos seus clientes.

Dentro desta filosofia, a auditoria de avaliação dos serviços de saúde é um

excelente instrumento para as operadoras de planos de saúde avaliarem a

qualidade dos serviços oferecidos para os seus clientes, além de disponibilizar

informações que instrumentalizarão o setor de credenciamento a realizar

comparativos de qualidade e perfil dos prestadores, ganhando maior poder de

negociação e auxiliando no encaminhamento da clientela.

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Figura 1- Mapeamento processo de atendimento a demanda de avaliação de prestadores em saúde

da Unimed Governador Valadares em 2016. Siglas: S - Sim; N - Não JUR – Jurídico; SD-SECS –

Setor de Suporte Executivo. Fonte: Desenvolvido pelos autores (2016)

Conforme figura 1, observa-se a formalização do processo com fluxo de

atendimento e ações a serem desenvolvidas.

Figura 2 – Ferramenta do sistema SA Interact gestão de contratos onde fica registrada a nota do

prestador de todas as avaliações realizadas. Fonte: SA Interact 2016

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Na Figura 2, podemos apresentar o sistema utilizado com um prestador que

obteve nota avaliativa em todos os anos de realização do trabalho. Em cada ano de

avaliação é possível observar a evolução do prestador em 2014 a nota foi 84,21%,

em 2015 93,33% e 2016 97,62%, demonstrando a importância da sistemática de

evolução e do mapeamento dos processos internamente para facilitar a prestação

de contas.

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CONSIDERAÇÕES FINAIS

Evidenciamos que a avaliação realizada pela operadora ao prestador é de

suma importância para manter uma rede qualificada e bem informada, contribuindo

com o seu desenvolvimento, utilizando essas práticas associadas com a parceria de

troca de informações podemos ajudar os prestadores a oferecer aos clientes um

atendimento diferenciado e específico para a sua necessidade de forma segura e

humanizada. Como ações de melhoria para o ano de 2017 sugere-se como próximo

passo do processo a implantação Resolução Normativa – NR-Nº 277 e o

reconhecimento da qualificação dos prestadores pela ANS.

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