INTERFACE MATERNO-INFANTIL DAS INFECÇÕES POR ZIKA E CHIKUNGUNYA VÍRUS

1947 -Identificação de

novo vírus na Floresta Zika

Uganda

1952 - Publicação dos primeiros

estudos: ArbovírusRNA, da família

Flaviviridae

1954 - Primeiro relato de doença

em humanos Nigéria

1964 -Pesquisador se

infecta com o ZIKV

1947 a 2007– 14 casos esporádicos

de doenças na África e Ásia e

detecção em várias espécies animais

Lancet Infect Dis 2016; 16: e119–26OMS, 2016

The Zika Forest, near Entebbe, Uganda.Image courtesy of AP Photo/Stephen Wandera

WHO/D. Henrioud. A nurse takes a blood sample from a man in a rural village in Africa. Approximate image date 1964

SITUANDO O PROBLEMA – UM BREVE HISTÓRICO

2007 – Surto na Ilha Yap -

Micronésia com 49 casos

confirmados. Cerca de 73% da

população afetada

2013 - Surtos na Polinésia francesa e sul

do Pacífico – 11% da população afetada.

Relatos de Síndrome de Guillain-Barré e de

transmissão perinatal

2014 a 2015 – Análise retrospectiva de 17

casos com malformações do SNC

em fetos e RNs e encontro de ZIKV em 4

amostras de LA armazenado

2014 - Casos no Japão, França, Noruega,

Austrália e Alemanha e Ilha de Páscoa

(linhagem asiática) -território das Américas

Lancet Infect Dis 2016; 16: e119–26, Am J Public Health. 2016;106(4):601-605, Lancet 2016; 387: 2125–32 , OMS, 2016

SITUANDO O PROBLEMA – UM BREVE HISTÓRICO

Yap Island (Micronesia)Image from iStock

United StatesAir Force

COMO ACONTECEU EM PERNAMBUCO

MARÇO

2015

Exantemática a esclarecer

AGOSTO

2015

Percepção do aumento de casos

de microcefalia por médicos da rede de

saúde

OUTUBRO

2015

Notificação de Pernambuco para o Ministério da Saúde (MS). Nota técnica

instituindo notificação imediata e compulsória

de microcefalia

Reunião OPAS/MS/SES

Investigaçãode CampoEPISUS

Protocolo clínico-Epidemiológico

(1 versão)

NOVEMBRO

2015

DEZEMBRO

2015

Monitoramento semanal com o

Governador

Organização da rede de referência

Protocolo clínico-Epidemiológico

(2 versão)

Notificação Gestante com

exatema

JANEIRO 2016FEVEREIRO

2016

Ministério da Saúde confirma a relação do vírus ZIKA e o

surto de microcefaliacom base no

resultado de exames realizados em um bebê, nascido no

Ceará.

Busca Ativa dos casos de Microcefalia

Ações Intersetoriais

Mutirões

ABRIL

2016

Novembro 2015 – MS declara situação de Emergência na Saúde Pública de Importância Nacional (ESPIN) – primeiro boletim referindo 399 casos suspeitos no NE

Fonte: CIEVS/GIEVE/DGIAEVE/SEVS

VIVENCIANDO O PROBLEMA – UM BREVE HISTÓRICO

Fonte: NEPI, IMIP

Dezembro 2015 - MS lança Plano Nacional de Enfrentamento à

Microcefalia e a OPAS lança alerta epidemiológico aos Estados

Membros

Fevereiro de 2016 - Notificação de casos pelo ZIKV passa a ser

obrigatória no Brasil

Brasil recebe a visita da diretora geral da OMS, da OPAS e do

Ministro da Saúde

Fevereiro de 2016 – OMS declara situação de Emergência de Saúde

Pública Internacional considerando a possível associação dos casos de

Microcefalia e Guillain-Barré

Março de 2016 – por sugestão da OMS o MS adota ponto de corte do

diâmetro do PC ≤ 31,5cm para meninas e 31,9cm para meninos e

RNPT curvas InterGrowth(International Fetal and Newborn Growth Consortium for the 21st

Century)

SITUANDO O PROBLEMA – UM BREVE HISTÓRICO

Coordenação Centralizada com esforços globais e uso de definições padronizadas e pesquisas intensificadas

Por que se pensou em ZIKV?

1. Cerca de 70% das mães descreviam rash compatível com doença exantemática no primeiro trimestre da gestação

2. Neutotropismo já relatado em relação pelo ZIKV maior que de outras arboviroses

3. Apresentação clínica e exames de imagem sugerindo Infecção Congênita

4. Pesquisas para Infecções Congênitas (TORCHS) negativas

5. Relação temporal e geoespacial entre o surto de ZIKV e o nascimento do RNs com microcefalia

6. Distribuição com característica de dispersão X concentração Emerg Infect Dis. 2015;21(10): 1885–1886Lancet Infect Dis 2016; 16: e119–26MMW Report. 2016;65(9):242-247

SITUANDO O PROBLEMA – UM BREVE HISTÓRICO

Novembro de 2015 - Instituto Evandro Chagas (IEC), do Ministério da Saúde - isolado o ZIKV do cérebro e detecção desse vírus no LCR, cérebro e nos

fragmentos de várias vísceras (coração, pulmão, fígado, baço e rim) de um recém-nascido que evoluiu a óbito logo após o nascimento (CE).

Bull World Health Organ. E-pub: 9 Feb 2016

Novembro de 2015 - Identificação do ZIKV no líquido amniótico de duas gestantes da Paraíba com histórico de doença exantemática e fetos com

microcefalia detectados na ultrassografia fetal. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016;47:6-7.

Janeiro de 2016 – Detecção de RT-PCR para ZIKV em dois natimortos e dois RN com malformações do SNC em Natal

Eslovênia – gestante infectada no Brasil com 29 semanas e RN com microcefalia severa/gestação interrompida e achado de partículas virais no

cérebro

Confirmadas pelo CDC a presença do vírus por RT PCR e imuno-histoquímicano tecido cerebral de quatro recém-nascidos com microcefalia e/ou malformações graves cerebrais que evoluíram para o óbito após o

nascimento e nas placentas de fetos abortados na 12ª semana de gestação. MMWR. 2016;65:159---60.

16 gestantes

ZIKV -

72 gestantes

ZIKV +42 USG fetal

12 USG alteradas

(29%)

7 RN afetadosMalformações

SNC

2 mortes fetais IG 36 e 38s

30 USG normal (71%)

88 gestantes com rash (5 – 38 sem IG), testadas para PCR ZIKV

ESTABELECENDO O NEXO CAUSAL

Set 2015 a Fev 2016

OMS/OPAS,2016

CDC Concludes Zika Causes Microcephaly and Other Birth Defects. Abril, 2016

▪ Estudo Prospectivo caso-controle

▪ Resultados preliminares

De Araújo,TVB, Rodrigues, LC, Ximenes, RAA, et al.

Evidência de forte associação entre microcefalia e a confirmação laboratorial por RT-PCR ou IgM ELISA no sangue ou LCR

MICROCEFALIA

BRASIL 2010 5,7/100.000 NASCIDOS VIVOS 2015 99/100.000 NASCIDOS VIVOS (SINASC)

EUA 5,8/100.000 NASCIDOS VIVOS

EUROPA 18,7/100.000 NASCIDOS VIVOS (NATIMORTOS E ABORTAMENTOS)

POLINÉSIA FRANCESA 95/10.000 MULHERES INFECTADAS NO PRIMEIRO TRIMESTRE = RISCO DE 1% (50X)

Brasil, MS, 2016Lancet 2016; 387: 2125–32MMW Report. 2016;65(9):242-247

Critério diagnóstico

< 37 semanas (Intergrowth): Menos que 2 DP para a IG e sexo ≥ 37 semanas (OMS): Meninas ≤ 31,5cm

Meninos ≤ 31,9cmMicrocefalia severa: Menos que 3 DP para a IG e sexo

Foto: exame.abril.com.br

FORMAS DE TRANSMISSÃO

MOSQUITOS – Aedes aegypti e albopictus

TRANSMISSÃO SEXUAL –

12 países com transmissão pessoa-pessoa (provavelmente sexual)

HEMOCOMPONENTES

LABORATÓRIO

TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS

TRANSMISSÃO PERINATAL

Foto cedida por Meneses, J

▪ Gestação Gemelar: Menino com IgM para Zika negativo no LCR, Menina com IgM para Zika positivo no LCR

SÍNDROME DA ZIKA CONGÊNITASÍNDROME CLÍNICA ASSOCIADA A MICROCEFALIA

Aspectos Clínicos

Descrição

1. Geral Maioria RNT e 60% sexo feminino

2. Condições de nascimento

Boas

3. Peso ao nascer 30% de baixo peso (<2500g)

4. Microcefalia 80% severa (PC< 3 DP que a média para IG e sexo)PC 27-29 cmAtrofia cerebral severa com fontanelas fechadas, desproporção craniofacial e de outras partes do corpo, calcificações corticais e subcorticaisRedundância de pele do couro cabeludo

5. Exame neurológico

Hipertonia e espasticidadeIrritabilidade, reflexos exaltados, tremoresConvulsões pós-alta (38,7%), disfagia

Fotos cedidas por Meneses, J

SÍNDROME DA ZIKA CONGÊNITASÍNDROME CLÍNICA ASSOCIADA A MICROCEFALIA

Aspectos Clínicos

Descrição

6. Alterações visuais

Microftalmia, catarata e calcificações intraoculares, atrofia corrioretiniana,depósito pigmentar na área macular e hipoplasia do disco óptico, palidez e escavação papilar, deslocamento do cristalino, atrofia de nervo óptico, 30% de alterações na oftalmoscopia indireta

7. Alterações auditivas

provável surdez central

8. Avaliações cardíacas

Não encontradas alterações significativas

9. Malformações associadas

Artrogripose de quadril e membros (17%), pés tortos congênitos, paralisia diafragmática unilateral (3,4%),hipoplasiapulmonar, hemangioma

10. Alterações hematológicas

Não encontradas

BMJ 2016;354:i3899

MICROCEFALIA DE PROVÁVEL ASSOCIAÇÃO À INFECÇÃO PELO ZIKV

Tipo de estudo: Transversal

Período: Outubro de 2015 a Março de 2016

Local: Unidade Neonatal do IMIP

87 casos

Definição de Microcefalia:

▪ ≥2 DP abaixo da média de PC para sexo e IG, (OMS para RNT e Fenton para RNPT e Intergrowth-21ST) ou USG fetal com evidência de microcefalia

▪ Alteração em exame de imagem

Slides cedidos por Meneses, J

SÍNDROME DA ZIKA CONGÊNITA

▪ Genitoras Sintomáticas = 77%

Perc

entu

al

USG obstétrica alteradas 91%

n=87

70% das mães na primeira gestação

Reanimação em SP: 22%

Média IG:38,5 sem ± 2,0

Média Peso ao nascer:2575g ± 496

SÍNDROME DA ZIKA CONGÊNITA▪ Microcefalia severa (≥3DP) = 83%

Perí

met

ro C

efál

ico

Média: 28,1cm ± 1,9(Mín. 22cm e máx. 33cm)

n=87

TC crânio 80 realizadas 100% alteradas

Perc

entu

al

INVESTIGAÇÃO EM GESTANTE COM EXANTEMA: PRIORIDADE

▪ FEBRASGO: Casos de zika confirmada na gestação - realização de exames ultrassonográficos mensais

INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL RN

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

▪ Ultrassonografia obstétrica

▪ Ultrassonografia transfontanela

▪ Tomografia de crânio

▪ Ressonância magnética de crânio

N Engl J Med, 2016. BMJ 2016;353:i1901

▪ TAC (23 RN)

▪ Calcificações (100%)

▪ Malformações do desenvolvimento cortical (95%) lobo frontal

▪ Ventriculomegalia (86%)

▪ Hipoplasia cerebelar (50%)

▪ RM (7 RN)

▪ Calcificações (90%)

▪ Malformações do desenvolvimento cortical (100%) lobo frontal

▪ Ventriculomegalia (100%)

▪ Anormalidades do corpo caloso (75%)

▪ Padrão giral simplificado(75%)

▪ Hipoplasia cerebelar (38%)

▪ Cisterna magna aumentada(88%)

▪ Mielinização retardada (88%)

CLINICAL FEATURES AND NEUROIMAGING (CT AND MRI) FINDINGS IN PRESUMED ZIKA VIRUS RELATED CONGENITAL INFECTION AND MICROCEPHALY: RETROSPECTIVE CASE SERIES STUDY

SEGUIMENTO

Neonatologista

Puericultura

Neurologista

NeurocirurgiãoPsicólogo

Fonoaudiólogo

Fisioterapeuta Ortopedista

OftalmologistaORL

Gastroenterologista

OMS/OPAS, H RUIZ, 2016 Casos de Crianças de Microcefalia Notificados no IMIP

Casos Internos Externos TotalNotificados 214 100 314

Confirmados 85 61 146Descartados 101 32 133Investigação 10 4 14

Óbitos 15 - 15Outro 3 3 6

SÍNDROME DA ZIKA CONGÊNITA E AMAMENTAÇÃO

Estudos realizados na Polinésia Francesa não identificaram a replicação do vírus em amostras do leite, indicando a presença de fragmentos do vírus que não seriam capazes de produzir doença.

DificuldadesCulpa: “eu não sei dar o peito por isso ele

chora tanto”Profissional despreparado: “Dê o peito que

ele se acalma”

ASPECTOS SOCIOECONÔMICOS E EMOCIONAIS

OMS/OPAS, 2016

O momento do diagnóstico: SUSTO

Fantasias

Tristeza

Cansaço

Irritação

Peso do “olhar” dos outros

Família doente

Abandono do trabalho

Dificuldades financeiras

UMA

SITUAÇÃO ATUAL NO MUNDO

Transmissão vetorial autóctone em 73 países desde 2007 - 64% nas Américas e 15,3% no Brasil

Relatos de Microcefalia ou Malformações no SNC associadas ao ZIKV em 23 países ou territórios

12 países com relatos de transmissão pessoa-pessoa

5 países nas Américas reportaram transmissão sexual

OMS, 2016

BRASILSITUAÇÃO ATUAL

79,9% dos casos confirmados no NE

18,9% dos casos confirmados em PE

De 490 óbitos óbitos fetais ou neonatais 35% confirmados

A HISTÓRIA CONTINUA....

PARTE DOIS

MICROCEFALIA X ARBOVIROSESDistribuição dos casos notificados de dengue, zika vírus e chikungunya por data do início dos sintomas e de microcefalia por mês de nascimento. Pernambuco, 2015 – 2016

Fonte: Planilha de Acompanhamento Semanal Dengue (GCDFA/DGCDA//SEVS/SES–PE)/Sinan Online.Plataforma Cievs.

Casos de MicrocefaliaNotificação conjunta Dengue / Zika

Tríplice Epidemia

NOVEMBRO DE 2015 EMERGÊNCIAS PEDIÁTRICAS DO IMIP E DO HUOC EM RECIFE - PERNAMBUCO

MESES SEGUINTES.....

PROCURANDO RESPOSTAS....

CHIKUNGUNYA VÍRUS – UM BREVE HISTÓRICO

Arbovirose

Gênero: Alphavírus

Família: Togaviridae

Transmissão:

Aedes aegypti e Aedes albopictus

Tanzânia (1952/53)

Entre 1950 a 2000

Epidemias

África, Ásia e Pacífico

2004 –2006 Quênia

Ilhas Comoros, Seychelles

Ilhas Reunião 2005-2006

Primeiros relatos de casos fatais e de

transmissão vertical

2013 - Chega às Américas

Ilha de San Martín

Casos autóctones no

Caribe

2014

Brasil

Amapá e Bahia

Am J Trop Med Hyg.2015 Dec;93(6):1325-9Acta pediatr Mex.2016,37(2)

Relatos 1780Relato de casos EUA - 1827

FEBRE DE CHIKUNGUNYA Tempo de Incubação no mosquito:

10 dias Tempo de Incubação no homem: 3

a 7 dias (1-12 dias) Infecções sintomáticas: 70% Quadros agudos, subagudos e

crônicos Transmissão: Transplacentária Primeiro trimestre: abortamentos Não existem evidências de

transmissão pelo leite materno

QUADRO CLÍNICO NAS CRIANÇAS:

LESÕES CUTÂNEAS FEBRE E IRRITABILIDADE QUADRO ÁLGICO EXUBERANTE LESÕES ARTICULARES CHOQUE

COMPLICAÇÕES

Dor articular crônica em crianças

Dificuldades de avaliação Impacto negativo no desempenho

escolar Prejuízo nas relações sociais Distúrbios funcionais e ansiedade

Simon F, et al. French guidelines for the management of chikungunya (acute and persistent presentations). November 2014. Med Mal Infect (2015)

Articulações – artrite e artralgia Pulmonares – pneumonia Fígado - hepatite Renais – nefrite Músculos e Pele - cicatrizes Olhos – conjuntivite, uveíte, iridociclite, retinite,

neurite retrobulbar, atrofia óptica, cegueira SNC - Encefalite, convulsões, Síndrome de

Guillain-Barré, paralisia flácida, paralisia cerebral, ataxia, Microcefalia

Cardíacas – arritmias, enfarto, miocardite, pericardite, miocardiopatia dilatada

Outras – Hemorragias, CIVD, Pancreatite,Diarreia e Depressão

Makonde= aquele que se dobra

Faixa etária Notificados Confirmados

< 1 ano 1193 421

1 a 4 anos 2079 706

5 a 9 anos 3111 1196

10 a 19 anos 7421 3059

Total 13804 5382

Total no Estado 56527 24749

Total Brasil 236287 -

RN COM CHIKUNGUNYA CONFIRMADA TRANSMISSÃO VERTICAL

TRANSMISSÃO VERTICAL CHIKUNGUNYA

Plos Medicine, 2008; vol 5 e60

Avaliação prospectiva de 22 meses durante epidemia7504 gestantes (7629 RN)Taxa de transmissão vertical48,7% (19/39)

Prevalência entre parturientes inicia em < 5% passa para 27,5% e 0,4% ao final da epidemia

TRANSMISSÃO VERTICAL CHIKUNGUNYA

Principais sinais e sintomas %

Febre, recusa alimentar e dor 100

Edema articulações distais 78,9

Plaquetopenia 89,4

Linfopenia 68,4

Encefalopatia (edema citotóxico e vasogênico, isquemia, cavitação e atrofia cortical, prostração)

52,6

Exantema 52,6

Petéquias 47,3

Início dos sintomas 4 dias (3-7) 90% formas graves

Dos 10 casos com encefalopatia 9 colheram LCR em 5 RT-PCR positiva

8 necessitaram de VM

6 casos evoluíram com choque por hipovolemia

Follow-up: paralisia cerebral, ataxia e cegueira

Presse Med.2006 May;35(5 Pt 1):785-8. Pediatr Infect Dis J. 2007 Sep;26(9):811-5. Plos Medicine, 2008; vol 5 e60

CONGENITAL AND PERINATAL COMPLICATIONS OF CHIKUNGUNYA FEVER- A LATIN AMERICAN EXPERIENCE(REPUBLICA DOMINICANA, EL SALVADOR E COLOMBIA)

JR. Torres International Jour of Infect Dis 51 (2016) 85–8

191 gestantes 53 RNsTV 27,7%

169 casos: 114 suspeitos e 55 confirmados

205 gestantes 99 RNsTV 48,29%Letalidade 5,1%

Ausência de defeitos congênitos

CHIKUNGUNYA CONGÊNITA E NEONATAL

Chiku o quê?!Mais essa agora!

Pediatr Infect Dis J. 2007 Sep;26(9):811-5Arch Pediatr. 2008 Mar;15(3):253-62Ceylon Med J. 2009 Jun;54(2):47-50Indian Pediatr. 2012 Mar;49(3):238-40PLoS Negl Trop Dis. 2014 Jul 17;8(7):e2996Pediatr. (Asunción), Vol. 42; N° 2; Agosto 2015J Trop Pediatr.2015 Oct;61(5):386-92

ChikungunyaCongênita e

Perinatal

ChikungunyaNeonatal

Relato de surto na Colômbia 2014-2015

Sete gestantes com infecção comprovada e oito RNsSinais clínicos graves simulando sepseMiocardite, meningoencefalite, lesões bolhosasEnterocolite necrosante 38%Letalidade 37,5%

Outros sinais clínicos descritos

Febre, lesões cutâneas, choro excessivo, síndrome hiperálgica, apneia, edema alterações articulares, trombocitopeniaAusência de hepatoesplenomegalia,Choque

NEUROCOGNITIVE OUTCOME OF CHILDREN EXPOSED TO PERINATAL MOTHER-TO-CHILD CHIKUNGUNYA VIRUS INFECTION: THE CHIMERE COHORT STUDY ON REUNION ISLAND

PLOS Neglected Tropical Diseases 2014 Vol 8 (7)e2996

75% dos RNs com encefalopatia desenvolveram RDNPM38% dos RNs com prostração desenvolveram RDNPM

SITUANDO O PROBLEMA – REFLETINDO....

Aumento da temperatura global Urbanização desordenada Falta de água potável

(abastecimento irregular) Lixo Aumento da migração (globalização) Mutação Vírus - Adaptação

INTERFACE MATERNO-INFANTIL DAS INFECÇÕES POR ZIKA E CHIKUNGUNYA VÍRUS