COMPLICAÇÕES DO NASCIMENTO POR CESARIANA NA GESTANTE EXCESSIVAMENTE OBESA

COMPLICATIONS OF CESAREAN DELIVERYIN THE MASSIVELY OBESE PARTURIENT

MARK C. ALANIS ET AL AMERICAN JOURNAL OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY, SEPTEMBER, 2010;

203:271.E1-7.

APRESENTAÇÃO:MAURÍCIO CARVALHO NIETO

PAULA RIBEIRO GONTIJOINTERNATO –ESCS

WWW.PAULOMARGOTTO.COM.BR BRASÍLIA, 6 DE DEZEMBRO DE 2010

INTRODUÇÃO Taxa de morbidade em cesarianas em

mulheres muito obesas é desconhecido. A porcentagem de mulheres com IMC > 50

aumentou 5 vezes nos últimos 20 anos. Taxa de cesárea nessa população é de 60%.

INTRODUÇÃO Obesidade: fator de risco para infecção de

ferida. Profilaxia com antibióticos e fechamento do

subcutâneo são técnicas que reduzem essas complicações.

Incisões verticais, aspiração e drenos no subcutâneo também são utilizados mas sem evidência de prevenir complicações.

OBJETIVOS Determinar as taxas de complicações

operatórias em pacientes com IMC acima de 50 que foram submetidas a parto cesárea.

MATERIAIS E MÉTODOS Estudo retrospectivo Dados obtidos de um único centro terciário

de referência entre 1º de janeiro de 2005 até 31 de dezembro de 2009.

Pacientes entre 20 e 44 semanas de gestação com IMC >50 submetidas a cesarianas.

Não houve critério de exclusão.

MATERIAIS E MÉTODOS Dados foram obtidos via prontuário

eletrônico por 2 autores. O IMC foi calculado a partir da altura e peso

anteparto. A IG foi calculada a partir da DUM ou

Ultrassom de acordo com as recomendações ACOG.

MATERIAIS E MÉTODOS Foram considerados para o trabalho

diagnósticos de diabetes tipo 1, tipo 2 e gestacional; e pacientes com pré-eclampsia e HAC.

Incisões abdominais foram consideradas transversais (Pfannestiel) ou verticais (paramediana ou mediana, acima ou abaixo do umbigo).

MATERIAIS E MÉTODOS O fechamento do subcutâneo foi realizado

em todos os casos com fio absorvível. A saída dos drenos foi feita através de uma

incisão separada. Em todos os casos foi realizada profilaxia

antibiótica.

MATERIAIS E MÉTODOS Definições:

Complicações de ferida: abertura total ou parcial do subcutâneo ou celulite.

Infecções fúngicas não foram incluídas como complicação.

MATERIAIS E MÉTODOS Análise estatística:

As variáveis contínuas foram relatadas como medianas e intervalos interquartis.

Variáveis categóricas foram relatadas como percentuais da coluna e freqüências.

Bivariada foi analisada com rank de Wilcoxon.

MATERIAIS E MÉTODOS Análise estatística:

Análise estratificada foi feita para avaliar o efeito independente do tipo de incisão.

Outros testes foram utilizados, descrição detalhada se encontra no artigo.

RESULTADOS

MÉDIA DE DIAS PÓS-OPERAÇÃO PARA DIAGNÓSTICO DE COMPLICAÇÃO DE FERIDA: 8,5 DIAS (IQR: 6 – 11,5DIAS)

Análise estratificada foi realizada para estabelecer melhor a relação entre incisão abdominal vertical e complicação de ferida Não houve associação

Com dreno subcutâneo: OR 3.4; 95% IC, 0.65–17.20 Sem dreno subcutâneo: OR,1.4; 95% IC, 0.62–3.26

COMENTÁRIO 1 em cada 3 obesas mórbidas terão

complicações significativas da ferida de cesárea

Trabalho de parto ou ruptura de membranas não se associaram a complicação de ferida Outros fatores mais importantes nas obesas

mórbidas

Estratégias potenciais para reduzir o risco de complicações de feridas cesarianasCessar o tabagismo Evitar drenos subcutâneos

Uso de drenos de sucção fechados redução da formação de fluido loculado no espaço SC profundoMetanálise recente: não mostrou benefício para

pacientes submetidas a cesariana, independentemente da obesidade ou de qualquer outra variedade demográfica

Estudos: Loong et al, e Cruse e Foord

Dano potencial associado ao uso de drenos subcutâneos em partos cesárea

Drenos: possíveis explicações: Colocação adequada de drenos envolve incisão

adicional na parede abdominal maior lesão tecidual

Tubo rota por onde as bactérias teriam acesso ao tecido SC

Cesarianas: cirurgias potencialmente contaminadas Dreno: reservatório para bactérias

Outros preditores potenciais de complicação de ferida cesariana MRSA Uso de clorexidina pré-operatória na limpeza da

pele Controle glicêmico da paciente diabética

Os resultados do estudo apóiam a indicação de incisão de Pfannenstiel em pacientes obesas com panículo adiposo espesso “ambiente quente, úmido e anaeróbico,

associado a bacteriostase prejudicada. . .” Wall et al

Maior taxa de complicações de ferida em mulheres gravemente obesas que receberam incisão vertical

Estudo limitado pela amostra pequena 26 mulheres com incisão abdominal vertical População menos obesa (média, 41.5).

Incisão transversa:Menos dorMobilização mais precoceMenos complicações pulmonares

Incisão vertical:Mais associada a histerotomia no presente

estudo Dificuldade de acesso ao segmento uterino

inferior Impacto em futuras gestações

Pfannenstiel: difícil em pacientes obesos com um

panículo pêndulo geralmente é viável em todas as mulheres,

exceto nas muito obesas

cintas aplicadas a parte superior do abdome e ligada ao trilho da cama para retrair o panículo cranialmente

Custos das complicações de feridas: Perencevich et al

Complicações diagnosticas após a alta custo adicional por pessoa de $3382

Aumento da dor, estresse emocional e queda da produtividade

Pontos-fortes: Altas taxas de acompanhamento documentado,

após a alta Definição conservadora de complicação de ferida Amostra relativamente grande de mulheres com

IMC > ou igual a 50 kg/m²

Pontos-fracos: Estudo com desenho retrospectivo

Apontam apenas associações entre exposição e resultados

ERC: apontam causas Falta de acompanhamento pós parto em número

limitado de pacientes Pouca informação acerca da profundidade do

tecido subcutâneo

CONCLUSÃO

Encorajar o uso da incisão transversal Desencorajar o uso de drenos subcutâneos

Obrigado!