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CAPÍTULO I
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INTRODUÇÃO
O processo de enfermagem é o método preconizado para implementação
da assistência. Há uma tendência mundial em estabelecer como tripé da prática
profissional o diagnóstico, as prescrições e os resultados dessas prescrições (client
outcome) (CLARCK et al, 1992; BULECHECK et al, 1992).
Em nosso livro Consulta de Enfermagem ao Cliente Hipertenso (Cruz,
1989) apresentamos os resultados relativos ao teste de um modelo de histórico.
No decorrer daquela pesquisa observamos que, após a coleta dos dados,
encontrávamos dificuldade para organizar e sintetizar os dados significativos sobre o
cliente e nomeá-los de uma forma que fosse própria e específica para os enfermeiros. Em
razão dessa dificuldade, calcada inicialmente no desconhecimento de uma terminologia
profissional, a fase posterior ao histórico, isto é, o diagnóstico, resultava na identificação
de sinais, sintomas isolados ou patologias.
Diante da fragmentação dos dados significativos e da impropriedade dos
termos empregados para denominar as respostas dos clientes vivendo com hipertensão
arterial essencial, sugerimos naquela publicação que se realizassem estudos sobre
diagnósticos de enfermagem (CRUZ, 1989).
Na busca de uma solução para o problema referente à formulação do
diagnóstico, realizamos um levantamento bibliográfico sobre o tema e, a partir da leitura
dos artigos encontrados, verificamos que as pesquisas da Dra. Wanda de Aguiar Horta, já
no fim da década de sessenta, detonavam uma preocupação com o diagnóstico e a sua
operacionalização (HORTA, 1967; 1971; 1972; 1977; 1979).
Para chegar ao diagnóstico, HORTA (1972) considera fundamental o
histórico de enfermagem, por intermédio do qual se coletam os dados indispensáveis à
formulação do diagnóstico.
Uma vez coletados, os dados devem ser analisados para identificação dos
problemas. Contudo, HORTA (1972) não estabelece uma estratégia que oriente a
formulação do diagnóstico, nem tampouco uma nomenclatura que corresponda aos
problemas ou diagnósticos identificados, já que uma nomenclatura refere-se a um
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conjunto de termos ou símbolos usados numa disciplina para descrever fenômenos
(NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION, 1990; MARIA, 1990)
Ainda assim, embora no Brasil o modelo conceitual de Wanda Horta
influencie fortemente os enfermeiros, conforme pudemos constatar por meio da literatura
(UTYAMA et al, 1990), a implementação do seu modelo conceitual não observa a
correlação histórico-diagnóstico, enfatizada como fundamental pela teorista.
O diagnóstico, enquanto etapa do processo de enfermagem, ou não o
integra totalmente ou é substituído por sinais, sintomas e equipamentos, entre outros, nas
instituições onde há a sistematização das atividades de enfermagem (UTYAMA et al,
1990; CAMPEDELLI; GAIDZINSKY, 1987; MARIA et al, 1987; CRUZ et al, 1987).
Em um estudo sobre o processo de enfermagem, UTYAMA et al (1990)
verificaram que o diagnóstico de enfermagem, segundo os enfermeiros de sua amostra, é
excluído do processo por não ser importante. Entretanto, essa mesma amostra considera o
diagnóstico complexo em razão da falta de definição e da dificuldade para formulá-lo.
Os resultados de UTYAMA et al (1990) evidenciam para nós a
necessidade de uma nomenclatura para a profissão e, ainda, de estudos sistemáticos para
o desenvolvimento da habilidade de diagnosticar.
A supressão do diagnóstico fica também evidente no estudo de
CAMPEDELLI; GAIDZINSKY (1987). As autoras verificaram que para elaborar a
prescrição e evolução de enfermagem as enfermeiras valiam-se das anotações, evoluções
e prescrições anteriores. Também faziam uso de prescrições e evoluções médicas,
exames, resultados das discussões, visitas médicas e, finalmente, do histórico de
enfermagem.
O que nos chama a atenção no estudo de CAMPEDELLI; GAIDZINSKY
(1987) é o valor das informações constantes no histórico de enfermagem. A constatação
das autoras de que o histórico é o último a ser utilizado como fonte para a elaboração do
diagnóstico, quando este é feito, sugere-nos que os dados coletados por seu intermédio ou
não são significativos ou não são submetidos a um processo sistemático de análise e
interpretação, caracterizado por diversos autores como julgamento clínico.
Segundo SCHOEMAKER (1989), diagnosticar é uma habilidade que todo
enfermeiro assistencial deve apresentar. Entretanto, os estudos sobre os currículos de
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graduação nos Estados Unidos revelam que o enfermeiro não é preparado para tal
habilidade. Não temos o menor constrangimento em generalizar os achados de
SCHOEMAKER para a nossa realidade e, a partir disso, afirmar que também não somos
preparados para diagnosticar. Os estudos realizados por UTYAMA et al (1990),
CAMPEDELLI; GAISDZINSKY (1987), CRUZ et al (1987) e MARIA et al (1987)
reforçam nossa convicção.
Quanto à criação de uma nomenclatura, pudemos perceber na obra de
Wanda Horta um esforço constante no sentido de especificar o diagnóstico, chegando
inclusive a tangenciar a proposta da NANDA (North American Nursing Diagnosis
Association), especialmente quando relaciona as síndromes de enfermagem (HORTA,
1979). As síndromes são definidas por Horta como “um conjunto de fatos, de sinais, de
indicadores, característicos de um determinado fenômeno”.
Em nossa opinião, essas síndromes nada mais eram que uma descrição
embrionária sobre uma resposta apresentada pelo cliente. As síndromes representariam a
constância da alteração de determinadas necessidades comuns a certos grupos de clientes
doentes ou sãos.
HORTA (1972) definiu assim o diagnóstico de enfermagem:
“É a identificação das necessidades básicas do
indivíduo (família ou comunidade) que precisam de
atendimento e a determinação, pela Enfermagem, do grau
de dependência deste atendimento em natureza e extensão”.
Todavia, a nosso ver, a definição de Horta sobre diagnóstico de
enfermagem não atende ao objetivo de especificar o fenômeno que só ao enfermeiro cabe
diagnosticar e tratar.
Mais adiante, traçaremos um paralelo entre a definição de Horta e a da
NANDA sobre diagnóstico com o objetivo de explicitar as semelhanças e diferenças
entre elas. No nosso entendimento, porém, as necessidades básicas afetadas não são
objeto exclusivo da enfermagem. No Brasil, percebemos uma preocupação mais
generalizada com o problema nos relatos apresentados pelos autores a seguir.
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BHERING et al (1971) apresentaram a sua experiência de implantação do
diagnóstico de enfermagem de acordo com a definição de Horta quando concluíram que
as necessidades humanas básicas, assim como o grau de dependência, são de difícil
definição e mensuração. As suas constatações vão ao encontro das dificuldades por nós
vividas enquanto alunas e profissionais.
Já em 1977, HORTA observou que na aplicação do processo de
enfermagem o enfermeiro encontrava dificuldade para estabelecer o diagnóstico devido,
principalmente, ao desconhecimento dos sintomas, das necessidades básicas alteradas e
da nomenclatura dessas necessidades, entre outros fatores.
BARBATO et al (1979) relatam uma experiência onde tiveram a
necessidade de levantar os problemas mais freqüentes dos clientes, a fim de mais
facilmente orientar os profissionais de enfermagem que ingressavam na unidade
coronariana.
CIANCIARULLO (1987) chamou a atenção para a complexidade tanto do
diagnóstico quanto do prognóstico no modelo conceitual apresentado por Wanda Horta, e
para a exigência de incluir estes conceitos nos modelos de prática para sua validação.
Assim, em nossa opinião, nos anos que se seguiram ao trabalho de Horta
faltaram estudos que desenvolvessem a idéia original e discriminassem as necessidades
básicas que só poderiam ser atendidas com exclusividade pelo enfermeiro.
Ainda no que se refere à necessidade de uma nomenclatura de
enfermagem, encontramos estudos onde se expressa a preocupação com a unidade dos
termos ou definição dos problemas dos clientes para orientar a assistência
(CAMPEDELLI, 1986; LEITE et al, 1981; CAR, 1987).
As experiências desses autores que nos precederam reforçam a
necessidade de estudos sobre os diagnósticos de enfermagem, não só como terminologia,
mas, especialmente, como uma habilidade profissional.
Concordamos com DALTON (1979) quando considera que a dificuldade
em nomear os problemas de saúde identificados de forma única entre os enfermeiros é
uma das barreiras à utilização do processo de enfermagem como método de trabalho.
Mas as dificuldades com o modelo de diagnóstico de Wanda Horta,
vividas por nós e apontadas na literatura, não abalaram a nossa crença na sistematização
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da assistência de enfermagem. Como reforço a essa crença, encontramos nos trabalhos de
NÓBREGA (1991) e ZANETTI et al (1992) a verificação da aplicabilidade do modelo
de processo de enfermagem proposto por Wanda Horta associado a um modelo de
diagnóstico que tem por base a Taxonomia I da NANDA.
A Evolução do Conceito Diagnóstico de Enfermagem
O termo diagnóstico de enfermagem surgiu na literatura na década de
cinqüenta (MILLS, 1991) e, até os anos setenta, foi aplicado muito raramente (PINNEL
et al, 1986; TURKOSKI, 1988; CRUZ, 1989b; CRUZ; CRUZ, 1991; FARIAS et al,
1990).
Entre os vários conceitos, temos o de GORDON (1982). De acordo com
esta autora, diagnóstico de enfermagem:
“Ou o diagnóstico clínico, feito por enfermeiros
profissionais, descreve problemas de saúde reais ou
potenciais, os quais os enfermeiros devido a sua formação e
experiência são capazes e licenciados para tratar”.
Um diagnóstico deve ser uma conclusão resultante de um processo
analítico. A idéia sobre diagnóstico de enfermagem introduz a responsabilidade do
profissional sobre o julgamento clínico que articula a coleta de dados ao processo de
cuidar.
Entre as definições sobre diagnóstico de enfermagem destacamos a
apresentada por JONES (1982) por se aproximar à definição na qual este estudo se
baseia. O diagnóstico de enfermagem é conceituado por JONES como:
“Termo que define a resposta de uma pessoa a uma
situação ou doença, atual 1 ou potencialmente insalubre, para
1 Ao traduzir actual como atual e não como real, estamos seguindo uma tendência entre as enfermeiras brasileiras que utilizam a Taxonomia I (GIDE-SP e GIDE-PB) e convencionaram que actual seria uma palavra mais adequada.
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a qual as ações de enfermagem podem ajudar a mudar em
direção à saúde”.
Os conceitos de diagnóstico descritos por GORDON (1982) e JONES
(1982) possuem atributos que foram incorporados à definição da NANDA, a qual
discutiremos adiante.
Da conceituação de GORDON (1982), destacamos a ênfase quanto a quem
cabe diagnosticar.
No conceito dado por JONES (1982), encontramos um atributo que se
tornou o fenômeno a ser diagnosticado e tratado pelo enfermeiro, a saber: a resposta do
indivíduo à doença ou a um processo vital.
As reações das pessoas e dos grupos podem apresentar características
peculiares, mas ao constituírem um padrão são consideradas como diagnósticos de
enfermagem. Em ambos os conceitos as autoras apontam para a identificação, não só de
problemas atuais, mas também para os problemas potenciais que ressaltam a prevenção
dos agravos na assistência de enfermagem.
Outros autores (KIM et al, 1982) consideraram o diagnóstico como “um
termo resultante de um problema derivado do histórico que exige ações e objetivos
específicos”, cabendo então observar que associados a GORDON (1982) e JONES
(1982) vinculam, indissociavelmente, o diagnóstico à intervenção de enfermagem.
A partir de um estudo exploratório, visando esclarecer o significado do
termo diagnóstico de enfermagem, SCHOEMAKER (1984) elaborou o seguinte conceito:
“O diagnóstico de enfermagem é um julgamento
clínico sobre um indivíduo, família ou comunidade que se
origina de um processo deliberado e sistemático de coleta
de dados e análise. O diagnóstico proporciona uma base
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para as prescrições de terapias pelas quais o enfermeiro é
responsável. O diagnóstico é expresso de uma forma concisa
e inclui a etiologia, quando ela é conhecida”.
Esse conceito é provavelmente um dos mais citados na literatura e muitos
dos atributos nele contidos podem ser encontrados na definição operacional da NANDA.
Embora seja bastante detalhado, quase que prescritivo, o conceito de SCHOEMAKER
(1984) não consegue, no entanto, definir o que propriamente dever ser diagnosticado,
embora tenha contribuído para a definição da NANDA nos seguintes aspectos:
- considerar o diagnóstico como um julgamento clínico;
- definir a clientela do enfermeiro: indivíduo, família e comunidade; e
- vincular o diagnóstico a um fator etiológico (relacionado ou de risco).
Os estudos sobre os diagnósticos de enfermagem se desenvolveram e
revelaram uma série de fenômenos ou respostas que apresentavam relação entre si,
podendo ser categorizados por classes. Surgiu então a necessidade de uma taxonomia
para os diagnósticos de enfermagem.
A Taxonomia dos Diagnósticos de Enfermagem
Antes de dar sua própria definição para diagnósticos de enfermagem a
NANDA procurou organizar a lista de diagnósticos, dispostos em ordem alfabética, de
modo a constituir uma taxonomia.
A taxonomia é um estudo teórico de classificações sistemáticas, incluindo
princípios e regras que buscam organizar os fenômenos em grupos com base no seu
relacionamento. Taxonomia é a ciência de como classificar e identificar os fenômenos
(NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION, 1990; MARIA,
1990).
Sucintamente, podemos dizer que uma taxonomia ou classificação
caracteriza-se por uma estrutura flexível, hierárquica, que organiza os fenômenos de uma
ciência com base em critérios estabelecidos (FITZPATRICK, 1990). Uma taxonomia de
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enfermagem ajuda a promover a pesquisa, o desenvolvimento das teorias e a organizar e
explicar a área de domínio do enfermeiro (WARREN et al, 1990).
Paralela ao trabalho da Dra. Wanda de Aguiar Horta no início dos anos
sessenta, foi convocada a 1ª Conferência do Grupo Norte Americano para a Classificação
dos Diagnósticos de Enfermagem, tendo por objetivos identificar, desenvolver e
classificar os diagnósticos de enfermagem. Segundo WARREN et al, (1990) o motivo
que desencadeou a convocação dessa conferência foi a dificuldade encontrada por duas
enfermeiras para participar de um projeto interdisciplinar cujas exigências eram: ter uma
linguagem profissional para os dados coletados a respeito do cliente; e relacionar
cuidados que não poderiam ser dados por outro profissional do grupo.
Em 1982, como conseqüência do trabalho iniciado pelo Grupo, foi criada a
NANDA para coordenar as pesquisas voltadas para o desenvolvimento de uma
taxonomia de diagnósticos.
Um grupo de teoristas de enfermagem, atendendo a uma solicitação da
NANDA, organizou um referencial teórico para a taxonomia dos diagnósticos
denominado Homem Unitário (WARREN et al, 1990), que depois foi modificado para
Padrão de
Resposta Humana. De acordo com BEYEA (1990), a mudança se deu por considerarem
Homem Unitário uma expressão pouco familiar e com tendência discriminatória quanto
ao sexo feminino.
Um padrão se relaciona com tudo aquilo que é utilizado como base para
uma avaliação, seja ela quantitativa ou qualitativa. A resposta humana, por sua vez,
refere-se ao desempenho, atuação ou reação de uma pessoa perante uma situação num
determinado contexto.
As definições apresentadas pelas teoristas durante a 5ª Conferência são
sucintas e não proporcionam uma adequada compreensão dos padrões de respostas
humanas (KERR et al, 1992).
Assim, segundo CRUZ; CRUZ (1991), o padrão de resposta humana é
compreendido como um conjunto de atitudes e reações do cliente face à doença ou
processo vital, que serve de base para um julgamento deliberado ou diagnóstico de
enfermagem.
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No quadro a seguir, apresentaremos a conceituação sobre os nove padrões
de respostas humanas da Taxonomia I da NANDA traduzidos por FARIAS et al (1990),
cujas definições foram complementadas por CRUZ; CRUZ (1991).
Quadro I - Padrões de Resposta Humanas da Taxonomia I da NANDA (FARIAS et al,
1990), complementados por CRUZ; CRUZ (1991). São Paulo, 1992.
______________________________________________________
Trocar: envolve os sistemas de controle do corpo num processo de permuta com
o meio físico, onde ocorre a captação, a transformação e a eliminação de elementos.
Comunicar: refere-se ao padrão de resposta que envolve o envio de mensagens
verbais e não-verbais.
Relacionar: envolve a capacidade de estabelecer vínculos com os seus
semelhantes.
Valorizar: envolve o julgamento sobre o significado ou a importância das coisas,
ou seja, daquilo que existe ou pode existir.
Escolher: caracteriza a seleção de alternativas.
Mover: envolve a capacidade de executar ações voluntárias.
Perceber: envolve a captação de informações através dos órgãos dos sentidos e a
interpretação ou formação de idéias com base apenas nestas informações.
Conhecer: refere-se à compreensão racional do significado preciso de uma
informação.
Sentir: envolve a consciência emocional, subjetiva de uma informação.
______________________________________________________
Em 1986, a NANDA publicou a Taxonomia I. Em 1989, aconteceu a sua
primeira revisão (NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION,
1989) e, em 1990, a segunda (NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS
ASSOCIATION, 1990). Este sistema de classificação contém todos os diagnósticos que
foram submetidos à uma revisão e, desde então, realizam-se estudos paralelos para
adaptá-lo ao Código Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde
(OMS) (FITZPATRICK et al, 1989; WARREN et al, 1990).
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Todavia, a taxonomia proposta por NORTH AMERICAN NURSING
DIAGNOSIS ASSOCIATION (1989) não é a única que está sendo submetida à validação
pelos enfermeiros. WEIDMANN et al (1987) utilizam um sistema que foi devolvido pela
Associação de Enfermeiras Visitadoras, da cidade de Omaha, estado de Nebraska -
Estados Unidos. O sistema de Omaha, como é conhecido, lista os problemas dos clientes
relativos à área de saúde da comunidade. No entanto, as autoras acreditam que
futuramente a classificação de Omaha será incorporada à Taxonomia I, atendendo assim
a todos os campos de atuação da enfermagem.
A Taxonomia I também é alvo de críticas, principalmente no que se refere
à construção de forma dedutiva do referencial conceitual sobre os Padrões de Respostas
Humanas (POTER, 1986; RASCH, 1987; JENNY, 1989).
Mas, como toda proposta, este é o papel da Taxonomia I: servir de
subsídio aos estudos que podem validá-la ou refutá-la. Concordamos com GORDON
(1987) quando se considera que o desenvolvimento de uma terminologia própria da
enfermagem traz implícito o desenvolvimento do seu corpo de conhecimentos.
O desenvolvimento de uma taxonomia é uma tarefa complexa e as
subseqüentes definições, à medida que surgem, levam à reavaliação de toda a taxonomia.
Assim sendo, a Taxonomia I não está isenta desse processo por que passa toda
classificação de fenômenos. Desde 1989, encontram-se em andamento estudos voltados
para a criação de novos eixos para a estrutura da Taxonomia II. Os eixos propostos, até o
momento, referem-se ao modelo de cliente (indivíduo, família, comunidade) nos
diferentes estágios de desenvolvimento e condições de saúde, entre outros aspectos
(HOSKINS et al, 1992; KERR et al, 1992).
BURKE et al (1986) argumentam que o diagnóstico de enfermagem é um
importante movimento dentro da profissão, uma vez que está ajudando a documentar o
processo de pensamento e as ações dos enfermeiros. Esse movimento tem congregado
enfermeiros de diversas nacionalidades, uma vez que a necessidade de definir os
fenômenos que cabem ao enfermeiro diagnosticar e tratar é universal.
No Brasil, já existem, desde 1987, Grupos de Interesse em Diagnósticos de
Enfermagem (GIDE), utilizando a Taxonomia I da NANDA como referencial para a
denominação do diagnóstico de enfermagem. Segundo PÉREZ et al (1990), a
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contribuição dos enfermeiros brasileiros para o desenvolvimento do diagnóstico, a nível
internacional, aconteceu em 1988, durante a 8ª Conferência da NANDA.
No país, foram realizados dois Simpósios Nacionais sobre Diagnósticos de
Enfermagem, em 1991 e 1992, em São Paulo e Paraíba, respectivamente.
Diante da preocupação com a barreira lingüística entre os idiomas
português e inglês, foi criado, em 1991, durante o Congresso Brasileiro de Enfermagem,
o Comitê Nacional para Revisão dos Diagnósticos de Enfermagem, com a finalidade de
coordenar os estudos referentes à tradução da Taxonomia I.
Mais recentemente, além do diagnóstico, as intervenções de enfermagem e
os seus resultados têm merecido crescente interesse por parte dos profissionais. Em 1989,
na Coréia do Sul, durante o Congresso Internacional de Enfermagem foi aprovada a
proposta para criar uma classificação internacional para prática de enfermagem
(International Classification for Nursing Practice - INCP).
Dentre outros benefícios de uma classificação de enfermagem, destacamos
a organização de dados e informações para serem usados como base para as decisões
clínicas (CLARCK et al, 1992; TITLER et al, 1991).
Embora o conhecimento sobre a Taxonomia I ou sobre o projeto
internacional de classificação das atividades não esteja popularizado entre os enfermeiros
brasileiros, podemos notar uma preocupação com a terminologia profissional e com as
respostas do cliente aos problemas de saúde que se objetiva por meio de uma produção
científica que cresce dia a dia.
Apresentamos no ANEXO I os termos propostos na Taxonomia I da
NANDA, conforme a tradução de FARIAS et al (1990), que servirá de base para o
presente estudo.
A Definição de Diagnóstico de Enfermagem
A definição para diagnóstico de enfermagem só foi aprovada pela
NANDA em 1990, durante a 9ª Conferência, De acordo com essa definição diagnóstico
de enfermagem é:
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“Um julgamento clínico das respostas do indivíduo,
da famílias ou da comunidade aos processos vitais ou aos
problemas de saúde atuais ou potenciais, os quais fornecem
a base para a seleção das intervenções de enfermagem, para
atingir resultados, pelos quais o enfermeiro é responsável”.
(traduzida por FARIAS et al, 1990).
A análise dessa definição mostra um aspecto que merece ser ressaltado,
como por exemplo: a especificação do fenômeno de interesse do enfermeiro, isto é, a
resposta do cliente ao processo vital ou ao problema de saúde. O enfermeiro tem como
centro de interesse a reação, o comportamento do cliente diante de um problema de saúde
ou processo vital como seu objeto de trabalho (CARLSON et al, 1982). São essas
reações ou respostas que compõem a taxonomia dos diagnósticos de enfermagem. Os
diagnósticos, por sua vez, descrevem as áreas independentes da enfermagem, não as
interdependentes (WARREN et al, 1990), mas a resposta do indivíduo ao problema.
No âmbito deste estudo o enfermeiro diagnostica e trata as respostas ou reações
que as pessoas manifestam face à hipertensão em seus diversos níveis (fisiológicos,
sociais, afetivos ou espirituais). Essas respostas podem ser individuais ou coletivas
(família e comunidade), incluem a doença, mas não são por ela restringidas. As respostas
ou reações são nomeadas pelos termos ou categorias diagnósticas, relacionadas na
Taxonomia I (ANEXO I ) .
A Estrutura do Diagnóstico de Enfermagem
Segundo GORDON (1987), as ações de enfermagem são parte de uma
aprendizagem prévia sobre diagnóstico-tratamento-resultado ligados entre si e guardados
na memória. Para a autora, o diagnóstico possui três componentes, a saber:
(1) termo: refere-se ao nome dado à resposta do cliente ao seu problema de
saúde ou processo vital, expresso de forma concisa;
(2) fator relacionado ou de risco: relaciona-se à causa da resposta do
cliente; e
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(3) sinais e sintomas: referem-se aos dados significativos que permitem
uma melhor discriminação entre as respostas do cliente.
Aos componentes do diagnóstico acrescentamos a sua tipologia ou
classificação. Segundo CARPENITO (1987), o diagnóstico pode ser:
- atual: quando está presente e identificável;
- potencial: quando poderá se desenvolver caso não ocorra uma
intervenção de enfermagem apropriada.
- possível: quando os dados levantados ainda não são suficientes para sua
determinação e requerem aprofundamento do histórico.
A Implementação do Diagnóstico de Enfermagem
RANTZ; MILLER (1987) constataram em seu estudo que após a
implementação do modelo de diagnóstico segundo a Taxonomia I, no hospital onde foi
realizada a pesquisa houve uma melhora na comunicação interprofissional e no
planejamento da assistência, que passou a enfocar as necessidades individuais do cliente.
Para McCOURT (1987) a implementação de diagnósticos de enfermagem,
conforme a Taxonomia I, deve ser precedida por orientações sobre a sua utilização,
visando a redução da incidência de erros.
Os estudos sobre diagnósticos têm sido implementados na busca de um
conhecimento mais profundo sobre os diagnósticos freqüentes em um determinado grupo
humano.
No que se refere a clientes com problemas cardiovasculares, verificamos
que, com base na proposta de classificação de diagnósticos, KIM et al (1982)
identificaram doze diagnósticos de enfermagem em clientes com distúrbios dessa
natureza, tais como: débito cardíaco diminuído, alteração na circulação coronária,
ansiedade, déficit de conhecimento, distúrbio na imagem corporal, entre outros.
Estudos como o de KIM et al (1982) são importantes porque, em nosso
entendimento, conhecer os diagnósticos comuns a uma determinada clientela pode
facilitar o planejamento global da assistência. Contudo, para que o perfil delineado pelos
diagnósticos realmente represente um padrão relacionado às respostas alteradas, temos
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primeiramente que criar as condições para realizar estes diagnósticos com o máximo de
segurança possível.
Em síntese, faz-se necessário o desenvolvimento de estratégias que
propiciem a formulação de diagnósticos de enfermagem com base na Taxonomia I da
NANDA, uma vez que nos falta não só uma nomenclatura, mas também a habilidade para
realizar o procedimento diagnóstico de forma a subsidiar a intervenção de enfermagem.
Paralelo entre a Definição da NANDA e o Conceito de Horta
Notamos que a definição da NANDA (traduzida po FARIAS et al, 1990)
apresenta pontos comuns com a de HORTA (1972), tal como a extensão do diagnóstico
para a família e comunidade, além da vinculação do diagnóstico ao cuidado de
enfermagem.
Porém, o aspecto que merece um especial destaque recai exatamente sobre
os núcleos das definições, entre os quais encontramos uma diferença significativa. Em
Horta, o diagnóstico é essencialmente uma identificação, enquanto na definição da
NANDA o diagnóstico é um julgamento clínico.
A identificação refere-se a uma etapa preliminar de um processo cognitivo.
Nela se reconhece as partes de um objeto ou situação sem ser necessário buscar uma
correlação entre as mesmas.
O julgamento, ao contrário, compreende uma etapa final do processo que
se iniciou com a identificação. Portanto, o julgamento engloba a identificação e, ainda, os
exames, as apreciações, as suposições, as inferências, as conjecturas e a formação de
juízo crítico.
No bojo do movimento para a criação de uma taxonomia de diagnósticos
de enfermagem, encontramos uma proposta que aponta para o pensamento reflexivo
sobre a assistência. Isso porque o julgamento clínico, que neste estudo refere-se ap0enas
ao diagnóstico de enfermagem, na realidade é mais abrangente e estende-se do histórico à
evolução (SANFORD et al, 1992).
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O Julgamento Clínico em Enfermagem
Pretendemos nesta parte do estudo explorar o conceito de julgamento
clínico enquanto base para a formulação do diagnóstico de enfermagem. Mais
especificamente, temos por propósito desenvolver uma definição operacional para o
julgamento clínico que acontece durante o procedimento de elaboração do diagnóstico.
A fragilidade do diagnóstico de enfermagem foi apontada inicialmente por
ASPINALL (1976) que afirma ser o diagnóstico o elo mais frágil do processo de
enfermagem, devido à inabilidade dos enfermeiros para identificar as possíveis causas de
mudança no comportamento do paciente.
Numa outra pesquisa, ASPINALL (1979), utilizando ainda o referencial
médico (doença) para a denominação do diagnóstico, constatou mais uma vez a
dificuldade em identificar problemas corretamente. Mas, ao apontar as implicações desse
estudo para a enfermagem, avaliou que nas futuras pesquisas já se poderia ter a
classificação dos diagnósticos de enfermagem como referência para o julgamento clínico.
Muito apropriadamente, GORDON (1982) observa que as experiências em
julgamentos clínicos relacionados à doença podem não se transferir necessariamente para
os julgamentos que conduzem aos diagnósticos de enfermagem. Entre o diagnóstico
médico e o de enfermagem há diferenças não só de nomenclatura, mas, principalmente,
de referencial conceitual sobre o cliente, ainda que o procedimento diagnóstico possa ser
semelhante.
CARPENITO (1987) afirma que a utilização do diagnóstico de
enfermagem apenas como uma etapa intermediária do processo, e não como uma fase
reflexiva, acarreta confusões e efeitos insatisfatórios como, por exemplo, a tentativa feita
pelo enfermeiro de relacionar todos os sinais, sintomas, procedimentos ou problemas
identificados como diagnóstico de enfermagem.
A diferença existente entre identificar e julgar, no que toca ao diagnóstico
de enfermagem, mostrou para nós que, além do desconhecimento sobre o perfil de
diagnósticos de enfermagem possíveis para os clientes com HAE, havia anteriormente a
dificuldade em formular diagnósticos em razão de não termos desenvolvida a habilidade
para realizar julgamentos clínicos à luz de um referencial específico de enfermagem.
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A partir de uma experiência de implementação dos termos diagnósticos
propostos na Taxonomia I (CRUZ, 1990c), percebemos que, dissociados de um processo
intelectual reflexivo, os diagnósticos poderiam vir a funcionar como rótulos para os
clientes e não como resultado final de um trabalho de análise, síntese e validação.
Assim, cresceu em nós o interesse pela realização de estudos que levassem
ao conhecimento sobre a fase intermediária existente entre o histórico (coleta de dados) e
o diagnóstico, compreendida como julgamento clínico.
A dificuldade em elaborar diagnósticos de enfermagem deve-se também
ao modo de organização do nosso conhecimento, estruturado segundo um referencial
biomédico, fazendo com que se torne mais fácil para o enfermeiro inferir sob a ótica
médica.
Um rápido exame dos livros-textos de enfermagem indica que os
princípios organizativos dos conteúdos obedecem aos sistemas corporais, fisiopatológicos
e especialidades médicas. Não reconhecemos nesses livros uma visão do enfermeiro
sobre o seu cliente (individual ou coletivo), desde o histórico até a evolução, nas
diferentes fases do desenvolvimento humano, nos gêneros e etnias, nos diferentes
cenários onde a relação interpessoal enfermeiro-cliente acontece.
Fazer diagnósticos de enfermagem, a partir de um referencial de
enfermagem, é, pois, um desafio para o qual nós, enfermeiros, seguramente, não fomos
preparados.
ANDERSEN et al (1988) verificaram em seu estudo que os enfermeiros
ainda não possuem habilidade no uso de uma estratégia para a formulação de
diagnósticos com base nos dados coletados no histórico.
Como resultado concreto da inabilidade para diagnosticar, temos a
listagem de sinais e sintomas, a indefinição sobre o que o enfermeiro realmente faz, a
adoção de doenças como diagnósticos de enfermagem substitutos ou a simples exclusão
desta fase do processo. Conseqüentemente, surge a dificuldade em traçar condutas de
enfermagem independentes e com fortes bases teóricas para resolução dos diagnósticos
(BULECHEK et al, 1992).
Caso a formulação de diagnósticos permaneça como o elo mais frágil do
processo de enfermagem, os esforços para o desenvolvimento de uma nomenclatura
17
ficarão perdidos e a Taxonomia I, por exemplo, tornar-se-á nada mais que uma mera lista
de termos sem nenhuma relação com o julgamento clínico.
Em síntese, a inabilidade para diagnosticar e tratar compromete o
desenvolvimento da autonomia profissional.
Referencial Conceitual do Julgamento Clínico em Enfermagem
Os termos propostos na taxonomia de diagnósticos são, na realidade, uma
representação objetiva de um intrincado processo intelectual denominado julgamento
clínico. O desenvolvimento de habilidade para realizar o julgamento encontrou destaque
com o advento de estudos sistemáticos sobre diagnósticos e sua implementação.
O julgamento clínico, ou seja, o julgamento que o enfermeiro faz sobre a
situação do cliente com base nos dados significativos para a enfermagem, é considerado
por vários autores como uma das mais importantes dimensões do trabalho do enfermeiro
(DelBUENO, 1990; ITANO, 1989; PADRICK et al, 1987).
Todavia, em que pese a sua importância, o julgamento clínico realizado
por enfermeiros não foi ainda suficientemente estudado (MILLER et al, 1990;
PADRICK et al, 1987; WESTFALL et al, 1987; TANNER, 1985), nem tampouco
desenvolvido enquanto habilidade (JONES et al, 1991).
Com o objetivo de compreender o processo de julgamento clínico
realizado pelos enfermeiros, KERR (1987) identificou sete ações distintas: recodificar,
buscar, inferir, identificar o problema, gerar hipótese, validar e prejulgar. Concluiu que
dessas ações, as mais utilizadas pelos enfermeiros foram buscar, inferir e gerar hipóteses.
Para compreendermos o julgamento clínico, temos antes que nos reportar
às estratégias do pensar, uma vez que o julgamento é um processo intelectual, cognitivo
no qual se manipulam dados e informações e estabelecem-se relações entre eles. Essas
atividades são, em suma, atividades do pensar humano. Referem-se não só à busca de
soluções, mas também de relações e correlações, causas e conseqüências (CROWEL,
1989).
Interessa-nos neste estudo analisar o procedimento diagnóstico realizado
pelas enfermeiras com base no pensamento racional.
18
O pensamento racional cuida da organização ou reorganização sistemática
de informações significativas e contextualizadas, visando prover o enfermeiro de novas
alternativas capazes de ser generalizáveis, conforme algumas estratégias específicas
(BERGER, 1984; BEYER, 1990; DINCHER et al, 1976; KELLY, 1985).
O pensamento racional no nosso estudo restringir-se-á a uma única
estratégia: o julgamento (KELLY, 1985).
O julgamento, foco de nosso interesse, é uma estratégia baseada
principalmente nas evidências, assim como nas experiências, crenças e valores de quem
julga.
O ato de julgar não se resume na identificação de informações, nem na
aplicação de regras (lógica), embora possa fazer uso destas. Por meio do julgamento,
acrescenta-se dados à informação original, atribui-se valor ao objeto ou evento e, como
resultado, forma-se uma opinião.
BEYER (1990) observa que o julgamento, por ser uma estratégia do
pensamento racional e, principalmente, uma habilidade intelectual voltada para o
escrutínio e avaliação do próprio pensamento com o fim de determinar a verdade e a
acurácia de uma asserção, pode e deve ser desenvolvido entre os estudantes e
enfermeiros.
Segundo JONES et al (1991), há três décadas a enfermagem utiliza o
método lógico das ciências naturais para explicar os seus fenômenos e, como
conseqüência, reduziu a complexidade do conhecimento de enfermagem a procedimentos
técnicos. O estudo das respostas humanas, ainda na opinião destes autores, requer
estratégias que considerem também o contexto no qual o fenômeno acontece, assim como
a negociação entre pontos de vista alternativos, linhas contraditórias de raciocínio e
contingências situacionais.
Entre essas estratégias que possibilitam o pensar racional, encontramos no
julgamento as condições para interpretar, inferir e considerar o contexto no qual a
informação está inserida e, consequentemente, formular um diagnóstico da situação.
O julgamento clínico em enfermagem é conceituado como uma forma de
raciocínio para coletar dados, fazer diagnósticos, determinar intervenções e projetar
19
resultados (KINTGEN-ANDREWS, 1991; SANFORD et al, 1992), enfim, uma forma de
raciocínio para todo o processo de enfermagem.
Embora reconheçamos que a divisão das estratégias do pensamento
racional tenha uma finalidade puramente didática e que na realidade o pensar não se
submete a modelos lineares, neste estudo nos remeteremos à definição da NANDA para
diagnóstico de enfermagem (FARIAS et al, 1990) que considera o diagnostico como
processo de julgamento clínico.
Assim, por meio desta estratégia de pensamento que é o julgamento, o
enfermeiro, com base na sua experiência, conhecimento e valores profissionais, avalia a
significação e a acurácia das informações sobre seu cliente, estabelece as relações entre
os dados e nomeia o fenômeno. Enfim, diagnostica.
Este julgamento profissional chamamos julgamento clínico em
enfermagem.
Sendo o julgamento uma estratégia de pensamento que se vale de
experiências, valores e conhecimento recebe uma série de influências das quais
apresentamos algumas a seguir.
Fatores Intervenientes para o Julgamento Clínico em Enfermagem
As etapas do julgamento clínico acontecem de uma forma não-linear, uma
vez que, vale repetir, o pensamento é uma atividade dinâmica. Esse processo está sujeito
a variações de diversas naturezas, as quais chamaremos de fatores intervenientes.
Os fatores intervenientes não devem ser vistos maniqueisticamente; eles
podem tanto prejudicar quanto promover o julgamento clínico, conforme o contexto no
qual a situação se evidencia.
Dentre outros fatores que influenciam o julgamento clínico podemos citar:
o referencial teórico, o processo de enfermagem, a experiência profissional e o contexto
(DURAND et al, 1966; RADWIN, 1990; WOOLLEY, 1990).
Ainda é senso comum entre os profissionais considerar que cada
referencial teórico aponta para um modelo de diagnóstico diferente. Assim, teríamos um
20
modelo de diagnóstico segundo Wanda Horta, Dorothea Orem ou Imogenes King,
sucessivamente.
Mas o referencial conceitual, na realidade, orienta a abordagem ao cliente
e a relação enfermeiro-cliente. O diagnóstico funciona como o ponto de interseção entre
os diversos referenciais teóricos e como proposta de unidade para uma terminologia
profissional.
No que se refere ao processo de enfermagem, apontamos o histórico como
a fase que exerce importante influência sobre o julgamento clínico, uma vez que este se
baseia fundamentalmente nos dados coletados de forma sistematizada. Cabe ressaltar que
a natureza dos dados, mais do que a quantidade, pode intervir positiva ou negativamente
no resultado final do diagnóstico (TANNER et al, 1987; RADWIN, 1990; PADRICK et
al, 1987).
A experiência profissional, por sua vez, influencia o julgamento clínico na
medida em que nem todas as informações possuem o mesmo significado para quem
diagnostica.
Já foi constatado, por exemplo, que a acurácia de um diagnóstico diminui
quando se coleta informações em excesso ou se atribui um alto valor a dados irrelevantes,
procedimento este característico de um profissional pouco experiente (BENNER et al,
1987). Depende ainda da bagagem teórica, da habilidade intelectual, dos valores e da
intuição do profissional (SPIES et al, 1989).
Quanto ao contexto, este influencia na medida em que, para se realizar o
julgamento clínico, lança-se mão também do conjunto das informações não-verbais. A
habilidade para diagnosticar pode estar diretamente relacionada a situações específicas
nas quais o enfermeiro ora pode atuar com um expert ora como um iniciante, conforme a
sua vivência profissional (TANNER et al, 1987; RADWIN, 1990).
As Etapas do Julgamento Clínico em Enfermagem
Segundo TANNER et al (1987) há uma vasta literatura médica sobre o
raciocínio diagnóstico e seu modelo, enquanto que para outros profissionais da saúde os
estudos ainda estão em sua fase inicial.
21
Segundo GORDON (1982); PADRICK et al (1987) e TANNER et al
(1987), o modelo de raciocínio diagnóstico possui as seguintes etapas: acesso aos dados
disponíveis (sinais e sintomas), geração de hipóteses que podem explicar os dados
encontrados, obtenção de dados para confirmar ou refutar as hipóteses e avaliação das
hipóteses à luz de cada novo dado até que o diagnóstico seja validado.
De acordo com PRINCE (1980), o julgamento clínico se operacionaliza
indutivamente, isto é, a geração da hipótese diagnóstica acontece quase ao fim do
processo e a validação da hipótese se dá pelo conjunto dos dados coletados junto ao
cliente.
PRINCE (1980) entende que a validação do diagnóstico deve observar
determinados aspectos como: a suficiência de dados derivados de um modelo conceitual
de enfermagem; a correlação dos sinais e sintomas com o diagnóstico; a base científica e
a experiência profissional; a resolutividade do diagnóstico por ações independentes de
enfermagem; e um grau de confiança acima de 50% de que outros enfermeiros
qualificados possam formular os mesmos diagnósticos com base nos dados coletados.
A definição operacional relativa ao julgamento clínico na qual se baseia o
nosso estudo será apresentada no capítulo de Material e Método.
A Necessidade de Estratégias para o Julgamento Clínico
O julgamento clínico trata do processo de avaliação que acontece junto ao
cliente com os subsídios que o contexto e o conhecimento profissional fornecem.
Diante dos conceitos sobre diagnóstico e julgamento que foram por nós
apresentados e discutidos, consideramos, para fins deste estudo, que o diagnóstico de
enfermagem é um julgamento clínico sobre as respostas do cliente adulto com
hipertensão arterial cuja terminologia é encontrada na Taxonomia I (FARIAS et al,
1990).
Por meio da utilização de uma taxonomia de diagnósticos, ficou realçada a
necessidade de se desenvolver estratégias que visem favorecer a realização do julgamento
clínico em enfermagem, tendo em vista a dificuldade de utilização dos diagnósticos
propostos pela NANDA.
22
Diversos autores chamam a atenção para a escassez de pesquisas sobre o
processo de pensamento para a formulação de diagnósticos de enfermagem segundo um
referencial conceitual de enfermagem (ASPINALL, 1979; DOUGHERTY, 1985;
PUTZIER et al, 1985; PADRICK et al, 1987; ANDERSEN et al, 1988; SCHEFFER et
al, 1989).
Objetivos da Pesquisa
A nossa curiosidade sobre a formulação do diagnóstico de enfermagem
não foi devidamente resolvida pelos relatos de pesquisa encontrados na literatura
nacional e internacional. Pudemos verificar que as investigações realizadas sobre a
temática do diagnóstico, e em especial sobre o julgamento clínico em enfermagem, estão
ainda numa fase emergente. Os estudiosos sobre o assunto tecem recomendações sobre a
necessidade de se estudar sistematicamente o julgamento clínico.
As lacunas evidenciadas pela literatura na área do julgamento clínico em
enfermagem fizeram-nos perceber que a falta de uma estratégia para operacionalizar a
formulação de diagnósticos de acordo com a Taxonomia I poderia comprometer o
desenvolvimento de uma classificação relativa à prática de enfermagem. Consideramos
relevante a realização de pesquisas que ajudem a compreender o julgamento clínico, uma
vez que essa habilidade é condição necessária para implementar uma nomenclatura
adequadamente.
Diante do que foi apresentado e discutido sobre diagnóstico de
enfermagem, julgamento clínico e as dificuldades para sua formulação, traçamos os
seguintes objetivos:
* caracterizar os diagnósticos de enfermagem em clientes com hipertensão
arterial essencial, utilizando como referencial a Taxonomia I;
* validar os diagnósticos formulados por meio do instrumento auxiliar do
procedimento diagnóstico junto a um painel de juízes; e
* avaliar os diagnósticos formulados pelo painel e pela pesquisadora,
segundo a escala de mensuração do procedimento diagnóstico.
23
24
CAPÍTULO II
25
MATERIAL E MÉTODO
________________________________________________________________________
Interessa-nos estudar uma estratégia que favoreça o desenvolvimento do
julgamento clínico em enfermagem, e, conseqüentemente, a caracterização dos clientes
com hipertensão arterial por meio de diagnósticos de enfermagem.
O presente estudo foi realizado em duas fases, subdivididas para melhor
compreensão.
1ª FASE:
(1.1) reavaliação do histórico de enfermagem utilizado na consulta de
enfermagem por CRUZ (1989) (ANEXO II);
(1.2) elaboração de um novo histórico de enfermagem (ANEXO III);
(1.3) validação do novo histórico de enfermagem por meio da literatura, de
um painel de especialistas (ANEXO IV) e de um estudo piloto;
(1.4) elaboração do instrumento auxiliar do procedimento diagnóstico
(ANEXO V);
(1.5) validação do instrumento auxiliar do procedimento diagnóstico por
meio da literatura e estudo piloto (teste-reteste).
2ª FASE:
(2.1) coleta de dados na consulta de enfermagem;
(2.2) formulação dos diagnósticos;
(2.3) validação dos diagnósticos formulados por meio da literatura
(FARIAS et al, 1990) e pelo painel de juízes (ANEXO VI);
(2.4) elaboração e validação da escala de mensuração do procedimento
diagnóstico.
(2.5) análise comparativa entre os registros no instrumento auxiliar do
procedimento diagnóstico, preenchido pela pesquisadora e pelo painel de juízes, por meio
da escala de mensuração do procedimento diagnóstico;
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(2.6) análise dos diagnósticos formulados pela pesquisadora e validados
pelo painel e pela NANDA (FARIAS et al, 1990).
Assim, neste capítulo apresentamos as fases percorridas e os instrumentos
aplicados para a realização do presente estudo.
1ª Fase
(1.1) Reavaliação do Histórico de Enfermagem
Diante da dificuldade identificada pela pesquisadora (CRUZ, 1989) para
formular diagnósticos utilizando-se do histórico previamente elaborado, consideramos
necessários reavaliá-lo porque, segundo GORDO (1989), a coleta de dados, quando
baseada apenas na doença, não proporciona fundamentação adequada para o diagnóstico
de enfermagem.
No ANEXO II apresentamos o histórico que foi revisto, tendo em vista a
fundamentação adequada para formulação de diagnósticos, que um histórico deve
fornecer.
A partir da análise feita, concluímos que o histórico de enfermagem
apresentado no ANEXO II era balizado por um referencial biomédico e, portanto,
inadequado para subsidiar a formulação de diagnósticos de enfermagem, devido a
qualidade eminentemente médica das informações que buscava coletar (CRUZ, 1990a).
Diante dessa constatação, sentimos a necessidade de aproximá-lo de um
referencial de enfermagem pretendendo, desta forma, municiar com dados pertinentes e
significativos o procedimento diagnóstico (GORDON, 1982; 1989).
(1.2) Elaboração de um Novo Histórico de
Enfermagem
A concepção do enfermeiro sobre seu cliente, no nosso entendimento,
encontra-se explicitada no histórico que serve como um roteiro para a abordagem do
cliente e para a coleta de dados.
27
Procuramos elaborar um novo histórico (ANEXO III) onde o cliente e suas
potencialidades para se cuidar fossem o foco da atenção, tendo em vista ainda que o
conceito de autocuidado possui uma relação custo/benefício importante para o nosso
contexto social (OREM, 1985; HILL et al, 1985; JOSEPH, 1980). As possíveis
alterações nas respostas apresentadas pelo cliente face à hipertensão arterial e seu
tratamento foram objeto de investigação neste histórico (CRUZ, 1990a; CRUZ, 1990b;
CRUZ, 1990d; CRUZ; CRUZ, 1991).
O conceito de autocuidado é interdisciplinar e possui certas características,
como, por exemplo, ser específico de uma situação ou cultura; envolver a capacidade de
agir e tomar decisões; ser influenciado pelo grau de conhecimento sobre as ações
necessárias para suprir o déficit e pela habilidade para execução dessas ações, entre
outras (GANTZ, 1990).
Na enfermagem temos a teoria do déficit de autocuidado, proposta por
OREM (1985), que descreve a relação entre o profissional e o cliente no sentido de
atender a demanda de autocuidado terapêutico. A ênfase de uma atuação de enfermagem
voltada para o autocuidado, segundo HILL et al (1985), reside na habilidade do cliente
em manter sua saúde, realizando suas atividades com um mínimo de interferência
profissional.
Os estudos sobre autocuidado e doenças crônicas (BUSHNELL, 1992;
ERICKSON et al, 1990), entre as quais incluímos a hipertensão arterial, revelam que o
grau de adesão à terapêutica varia conforme a complexidade do tratamento. Segundo
ERICKSON et al, os tratamentos tradicionais enfocam os sintoma e a prevenção de
complicações, ao invés de prevenir o aparecimento da sintomatologia. As enfermeiras
quando fundamentadas num referencial teórico, como o autocuidado, preocupam-se em
ajudar as pessoas a identificar e controlar os fatores que desencadeiam a doença.
Assim, no novo histórico de enfermagem elaborado por nós (ANEXO III),
as áreas de ênfase do autocuidado foram: percepção do cliente sobre seu estado de saúde,
fatores determinantes e condicionantes (idade, etnia, sexo, entre outros), facilidades e
limitações do cliente e/ ou pessoa significativa em relação à demanda terapêutica.
28
Como estrutura de organização para as informações, escolhemos os
padrões de respostas humanas. As questões constantes no histórico (histórico auto-
aplicado, entrevista e exame físico) são as seguintes:
* Trocar – exame físico do sistema cardiovascular: pressão arterial anterior
à consulta, pressão sistólica, três verificações da pressão arterial, pulso apical, pulso
radial e ritmo cardíaco.
* Mover – tolerância à atividade: queixa de desconforto durante a
realização das atividades diárias, relato das atividades diárias de rotina, entre outros;
efeito da doença na manutenção do lar: queixa de cansaço e falta de energia para realizar
as atividades de rotina; e manutenção da saúde: exames regulares de rotina e atividades
de lazer.
* Relacionar – sistemas de apoio ao cliente: pessoa significativa e
qualidade da relação; padrão sexual e renda familiar.
* Conhecer – fatores de risco: história familiar, dieta e tabagismo;
necessidades de aprendizagem sobre as mudanças no estilo de vida: dieta, exercícios
físicos e uso constante de medicamentos; e conhecimento sobre a doença e terapia: sinais,
sintomas, valores limítrofes da pressão arterial, terapia não-farmacológica, entre outros.
* Sentir – estímulos desencadeantes de ansiedade e medo: eventos
estressantes, preocupação e uso de tranqüilizante.
* Valorizar – valores relacionados à doença: doença como forma de
punição divina, uso de terapias populares, entre outros.
* Perceber – o efeito da doença na auto-estima: auto-conceito e
significação da doença.
* Comunicar – congruência entre o comportamento verbal e o não-verbal;
dificuldade de falar, ler, escrever ou compreender a língua.
* Escolher – adequação no lidar com o seu problema de saúde: formas de
lidar com os problemas e grau de satisfação; adesão ao tratamento: informação sobre a
doença, tratamento e efeito dos medicamentos.
Quanto ao formato do histórico de enfermagem (ANEXO III), elaborado
para a consulta de enfermagem dirigida para o cliente vivendo com hipertensão arterial,
este possui três partes, descritas a seguir:
29
* histórico auto-aplicado (HAP) – este impresso consiste de um
questionário no qual o cliente ou a família responde a perguntas referentes à adesão ao
tratamento, ao grau de conhecimento sobre a hipertensão e seu tratamento, entre outras
informações. Desta forma, pretendemos oferecer uma oportunidade para o cliente refletir
sobre as informações que pode fornecer ao profissional e participar ativamente na
consulta;
* entrevista – nesta parte, faz-se uma avaliação sobre os padrões de
resposta do cliente à hipertensão e outros problemas concomitantes, além de se
estabelecer a relação interpessoal enfermeiro-cliente; e
* exame físico – orienta a coleta de dados referentes à medição da pressão
arterial, função cardiovascular e pulmonar, utilizando as técnicas de palpação, percussão,
inspeção e ausculta.
(1.3) Validação do Histórico de Enfermagem
Uma vez estruturado o novo modelo de histórico, passamos para a fase de
validação, cujas estratégias foram: a literatura sobre o assunto, o painel de especialistas e
o estudo piloto.
O histórico auto-aplicado, enquanto estratégia de coleta de dados, foi
validado face aos trabalhos de CIANCIARULLO (1975) e HILL et al (1985).
O histórico em seu conteúdo também foi validado pela literatura específica
relacionada à hipertensão e demais problemas correlatos (KIM et al, 1982; ARCURI,
1988; BRASIL, 1988; CRUZ; ARCURI, 1990; CRUZ, 1989; GUZZETA et al, 1989).
No sentido de verificar se as questões presentes no histórico eram
relevantes para o seguimento de clientes com hipertensão arterial, além da literatura
construímos um painel de especialistas com uma doutora e duas doutorandas de
enfermagem. As três enfermeiras exercem suas atividades junto a clientes com alterações
cardiovasculares.
Foi solicitado às painelistas que respondessem sobre o grau de dificuldade
quanto ao preenchimento, a seqüência e pertinência das questões (ANEXO IV). Um
30
mínimo de dois terços de concordância entre as painelistas especialistas para cada um dos
itens foi exigido para que estes permanecessem ou não no histórico.
As respostas do painel de especialistas indicaram uma tendência para
considerar difícil o preenchimento do histórico auto-aplicado. Mas, quanto aos demais
aspectos, houve concordância em manter o histórico de enfermagem inalterado quanto à
seqüência e pertinência das questões. As sugestões sobre a redação de alguns itens e a
redução do número de perguntas foram acatadas.
Em que pese ao painel de especialistas ter considerado difícil o
preenchimento do histórico auto-aplicado, decidimos manter essa estratégia de coleta de
dados, tendo em vista as referências bibliográficas. Consideramos importante a
participação do cliente na consulta como um pressuposto do autocuidado, e, por esse
motivo, o histórico auto-aplicado foi mantido.
Além da participação do cliente, cabe observar que essa forma de coleta de
dados não é muito comum e suscita uma resistência, justamente por não ser muito
conhecida. Conhecemos um serviço que utiliza essa estratégia: o Núcleo de Assistência
ao Autocuidado da Mulher (NAAM) da Escola de Enfermagem – Universidade de São
Paulo.
Para garantir a validade e a confiabilidade (CASSIANI, 1989) do histórico
de enfermagem, foram realizados dois estudos pilotos (em outubro e dezembro de 1990),
sendo a amostra constituída de cinco clientes que não fazem parte da amostra analisada
neste estudo. Poucas alterações foram feitas e não encontramos problemas quanto ao
preenchimento do histórico auto-aplicado.
(1.4) Elaboração do Instrumento Auxiliar do
Procedimento Diagnóstico
Uma vez validado o modelo de histórico para a coleta de dados, passamos
para a fase de elaboração de um instrumento com a ajuda do qual pudéssemos facilitar a
operacionalização do julgamento clínico.
O julgamento clínico neste estudo foi definido operacionalmente como
habilidade para:
31
(1) levantar dados significativos;
(2) correlacionar dados entre si, agrupando-os;
(3) nomear os grupamentos conforme a Taxonomia I traduzida por
FARIAS et al (1990);
(4) identificar os fatores relacionados ou de risco;
(5) classificar o diagnóstico em atual, potencial, ou possível; e
(6) validar o diagnóstico pela Taxonomia I (FARIAS et al, 1990) e pelo
painel de juízes (pesquisadora).
A partir da definição operacional do julgamento clínico, confeccionamos
um impresso para o registro de suas etapas. Esse impresso, denominado auxiliar do
procedimento diagnóstico, possui três partes (ANEXO V):
* dados significativos (a) – Nesta parte são listadas as informações
contidas no histórico de enfermagem que possuem algum grau de importância para o
enfermeiro. Estes dados significativos podem ter um caráter histórico (idade, sexo, raça, e
outros), biológico (medidas das funções vitais, e outros) e contextual (expressões verbais,
não-verbais, informações de outros profissionais e familiares, e outros);
* grupamento dos dados significativos (b) – Na segunda parte do
instrumento auxiliar do procedimento diagnóstico, o enfermeiro interpreta, correlaciona
os dados significativos e os organiza de modo que denotem um padrão ou uma resposta
comportamental; e
* nomeação (c) – Na terceira parte do instrumento, o enfermeiro nomeia os
grupos constantes na parte (b), especifica o fator relacionado, relaciona os dados
significativos que fundamentam tanto o diagnóstico quanto o fator relacionado, e
caracteriza a sua tipologia. A nomeação dos grupos deve utilizar como referencial as
categorias diagnósticas da Taxonomia I, traduzida por FARIAS et al (1990), culminando
no diagnóstico de enfermagem.
Ao preencher o instrumento auxiliar do procedimento diagnóstico, deve-se
ter em vista os seguintes critérios para a formulação do diagnóstico:
32
* o enunciado do diagnóstico deve possuir duas partes: categoria
diagnóstica e fator relacionado ou fator de risco. O termo ou enunciado referente à
categoria diagnóstica deverá estar preferencialmente de acordo com a Taxonomia I,
conforme a tradução de FARIAS et al (1990). Para o diagnóstico classificado como
possível não há necessidade de estar explicitado o fator relacionado;
o diagnóstico deve possuir uma tipologia. Cada diagnóstico deve ser
classificado como atual, potencial ou possível;
* o diagnóstico deve estar fundamentado por dados significativos. Cada
diagnóstico, classificado como atual ou potencial, deve estar fundamentado por, no
mínimo, três dados significativos. O diagnóstico classificado como possível e o fator
relacionado devem ter, pelo menos, dos dados significativos que os justifiquem; e
* o diagnóstico deve ter correspondência com a Taxonomia I. Essa
correspondência deve ser de modo que, além do termo, pelo menos um dos dados
significativos arrolados apresente relação com uma característica constante na
Taxonomia I. (FARIAS et al, 1990).
(1.5) Validação do Instrumento Auxiliar do
Procedimento Diagnóstico
Com base na literatura, o instrumento auxiliar do procedimento
diagnóstico foi submetido a validação de conteúdo (DelBUENO, 1990; ANDERSEN et
al, 1988; BOURRET, 1987).
Ainda com a finalidade de verificar a validade e a confiabilidade do
instrumento auxiliar do procedimento diagnóstico, realizamos um estudo descritivo cujo
delineamento se baseava na técnica de teste e reteste. O intervalo de confiabilidade obtido
foi de 0.64, sendo considerado satisfatório (CRUZ, 1991).
33
2ª Fase
(2.1) Coleta de Dados na Consulta de Enfermagem
Os treze clientes que participaram desta fase do estudo foram escolhidos
de forma incidental. Os critérios para inclusão neste estudo foram:
- ter mais de dezoito anos;
- ter o diagnóstico médico de hipertensão arterial essencial; e
- estar em seguimento por meio da consulta de enfermagem.
O campo da pesquisa foi o consultório de enfermagem, do Hospital
Universitário Clementino Fraga Filho, da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Esse
consultório funciona no setor ambulatorial do Hospital desde a sua fundação, atendendo a
clientes com hipertensão arterial e tuberculose, entre outras patologias.
As consultas de enfermagem que serviram de base para este estudo forma
realizadas durante o mês de janeiro de 1991. O tempo médio das consultas foi de
cinqüenta minutos. A participação na pesquisa foi condicionada à aceitação prévia do
cliente. Todos os clientes foram entrevistados e examinados pela pesquisadora sendo os
dados colhidos em uma única consulta.
Durante a consulta, o histórico de enfermagem para o cliente com
hipertensão arterial (ANEXO III) serviu de roteiro para a coleta dos dados.
O histórico auto-aplicado era preenchido preferencialmente pelo cliente ou
por seu acompanhante na ante-sala do consultório, enquanto aguardava a consulta.
Uma vez iniciada a consulta, o histórico auto-aplicado era revisto junto
com o cliente para o esclarecimento de dúvidas ou complementação de informações.
Feito isso, passávamos para a entrevista. Antes, porém, solicitávamos ao cliente para se
colocar confortavelmente na cadeira, preparando-o para a verificação da pressão arterial.
Durante a entrevista, tínhamos a oportunidade de verificar a congruência
entre as informações fornecidas pelo cliente no histórico auto-aplicado e as requeridas
pelo questionário.
Na parte referente ao exame físico eram registradas três medidas da
pressão arterial, com o cliente sentado, tomando-se o seu braço direito, em intervalos de,
no mínimo, três minutos, utilizando esfigmomanômetro aneróide com manguito padrão.
34
Além da pressão arterial, verificávamos a freqüência cardíaca (apical e radial) e os sons
cardíacos e respiratórios. Dados do prontuário referentes aos valores da pressão arterial
obtidos na consulta anterior e exames laboratoriais eram transcritos para esta parte do
histórico.
Ao terminar o exame físico, efetuávamos um diagnóstico preliminar e a
correspondente prescrição de enfermagem.
Na folha do receituário eram registrados os valores da pressão arterial, os
limites desejáveis, as prescrições de enfermagem e a data de retorno para a próxima
consulta. As prescrições eram lidas junto ao cliente e as dúvidas esclarecidas.
(2.2) Formulação dos Diagnósticos
Para a análise dos dados obtidos por intermédio do histórico, utilizamos o
instrumento auxiliar do procedimento diagnóstico. As informações registradas no
histórico foram revistas e os dados considerados significativos, ou seja, indicativos de
desvio ou anormalidade, ou com potencial para esclarecimento, foram listados na parte
(a) do instrumento (ANEXO V).
Assim, com base nos dados relacionados na parte (a), passávamos à parte
(b), onde então os dados correlatos eram agrupados. Um mesmo dado podia compor
vários grupamentos.
Uma vez esgotados os grupamentos possíveis na parte (b), seguíamos para
a etapa de nomeação dos grupamentos com registro na parte (c). Além da nomeação,
identificávamos os fatores relacionados ou de risco para cada diagnóstico.
(2.3) Validação dos Diagnósticos Formulados
Os diagnósticos formulados foram validados por meio da Taxonomia I
(FARIAS et al, 1990) e do painel de juízes, sendo este painel constituído por duas
enfermeiras possuidoras do título de mestre, doutorandas em enfermagem, com atuação
junto a clientes com alterações cardiovasculares e experiência na utilização da
35
Taxonomia I da NANDA, segundo os critérios preconizados por diversos autores
(LUNNEY, 1992a; HOSKINS et al, 1986).
As painelistas receberam, cada uma, cópia dos treze históricos de
enfermagem contendo as informações coletadas pela pesquisadora. Receberam também
treze instrumentos auxiliar do procedimento diagnóstico, um para cada histórico. Na
pasta com o material havia uma carta na qual constavam os objetivos do estudo, as
orientações e critérios para formulação dos diagnósticos (ANEXO VI).
Para nomear os diagnósticos, solicitamos às painelistas que se baseassem
na Taxonomia I, traduzida por FARIAS et al (1990) (ANEXO I). Optamos por essa
tradução de FARIAS por ser muito divulgada entre os profissionais que trabalham com
diagnóstico, embora existam restrições ao significado dado à tradução de alguns termos.
O aprimoramento, no entanto, da tradução da Taxonomia I para a língua portuguesa já se
encontra em andamento sob a responsabilidade do Comitê Nacional de Revisão dos
Diagnósticos de Enfermagem (NÓBREGA et al, 1992).
As orientações foram reforçadas pessoalmente e colocamo-nos à
disposição para o esclarecimento de dúvidas. Cada enfermeira trabalhou os dados
independentemente durante um período de trinta dias.
(2.4) Elaboração e Validação da Escala de
Mensuração do Procedimento Diagnóstico
Após a devolução dos instrumentos preenchidos, encontramos algumas
dificuldades em comparar as nossas respostas com as do painel. Para ajudar na análise
das respostas contidas no instrumento auxiliar do procedimento diagnóstico, elaboramos
uma escala para mensuração dos componentes do diagnóstico de enfermagem, com base
na definição operacional do julgamento clínico. Essa escala foi validada quanto ao
conteúdo, por meio da literatura (LUNNEY, 1992b; SANFORD et al, 1992).
Por meio dessa escala, atribuímos valores às respostas dadas pela
pesquisadora e pelas enfermeiras do painel, segundo os critérios arbitrados. Cada
componente do diagnóstico, presente no instrumento auxiliar do procedimento
diagnóstico, recebeu um peso que variou de zero a dois; zero indicando completamente
36
errado e dois, completamente certo. O total de pontos de cada diagnóstico foi obtido pela
soma dos valores obtidos em cada um dos subitens da escala. Foi estabelecido um escore
de oito como índice mínimo para sua adequação aos critérios deste estudo (CASSIANI,
1989).
No quadro a seguir, apresentaremos a escala de mensuração do
procedimento diagnóstico e os valores correspondentes a cada componente do
diagnóstico.
37
Quadro II - Escala de mensuração do procedimento diagnóstico
______________________________________________________________________________
(1) Levantamento de dados significativos
0: não levanta dados
1: levanta dados, mas nenhum tem relação com as características definidoras
descritas na Taxonomia I
2: levanta dados, sendo que pelo menos um é compatível com as características
definidoras descritas na Taxonomia I
(2) Relação de dados, formação de grupamentos
0: não faz grupamentos ou agrupa um único dado
1: agrupa menos de três dados para diagnósticos atuais ou potenciais; menos de dois
dados para diagnósticos possíveis
2: agrupa três ou mais dados para diagnósticos atuais ou potenciais; dois ou mais
dados para diagnósticos possíveis
(3) Nomeação
0: não nomeia o grupamento ou nomeia inadequadamente
1: nomeia, não utilizando a Taxonomia I como referência
2: nomeia, utilizando a Taxonomia I
(4) Identificação dos fatores relacionados ou de risco
0: não identifica fatores relacionados ou de risco
1: identifica fatores relacionados sem dados que os fundamente
2: identifica fatores relacionados fundamentando-os com pelo menos um dado
(5) Classificação em atual, potencial ou possível
0: não classifica o diagnóstico
1: classifica, porém sem observar os critérios listados para o item (2)
2: classifica atendendo aos critérios
______________________________________________________
0 a 2 = completamente errado/ completamente certo
Diante da dificuldade em se obter o critério definido para o item quatro da escala
referente ao fator relacionado, decidimos pontuar com o valor máximo os registros que
apresentam ao menos um dado significativo.
38
(2.5) Análise comparativa dos registros no instrumento auxiliar do
procedimento diagnóstico preenchido pela pesquisadora e painel de
juízes.
Os instrumentos auxiliar do procedimento diagnóstico foram analisados pela
pesquisadora que aplicou a escala de mensuração do procedimento diagnóstico para
pontuar as respostas, buscando sempre as correspondências e divergências entre a
pesquisadora, o painel de juízes e a NANDA. No capítulo a seguir, apresentaremos um
modelo dessa análise.
(2.6) Análise dos diagnósticos formulados pela pesquisadora e
validados pelo painel de juizes
A composição dos diagnósticos que caracterizam os clientes deste estudo foi dada
pelo diagnósticos formulados que apresentaram os seguintes critérios:
- Obtiveram escorre igual ou superior a oito; e
- Apresentaram correspondência entre a pesquisadora e, pelo menos, uma
painelista
39
CAPÍTULO III
40
APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
________________________________________________________________________
Neste capítulo apresentamos e discutimos os resultados obtidos mediante a
utilização do instrumento auxiliar do procedimento diagnóstico e da escala de
mensuração do procedimento diagnóstico.
O instrumento auxiliar do procedimento diagnóstico, cabe lembrar, foi
elaborado para ajudar na formulação dos diagnósticos de enfermagem, organizando as
informações constantes nos históricos dos clientes com hipertensão arterial.
Dos treze históricos entregues aos membros do painel de juízes, oito foram
devolvidos dentro do prazo estipulado, juntamente com os respectivos instrumentos
auxiliar do procedimento diagnóstico preenchidos, que são objeto de nossa análise e
discussão.
Uma vez devolvidos os impressos passamos à análise dos mesmos com o
auxílio da escala de mensuração do procedimento diagnóstico.
No sentido de facilitar a compreensão sobre a forma de tratamento dos
dados, apresentamos a análise do instrumento auxiliar do procedimento diagnóstico
referente a um dos históricos dos clientes, escolhido aleatoriamente (cliente n.º 3).
Procedimento Diagnóstico (cliente n.º 3)
A análise das respostas registradas pela pesquisadora (E0) e pelas
painelistas (E1 e E2) no instrumento auxiliar do procedimento diagnóstico encontra-se nos
quadros a seguir.
Nestes quadros, organizamos as informações de modo que se estabelecesse
uma relação entre os componentes dos diagnósticos e a definição operacional para
julgamento clínico, utilizada neste estudo e apresentada no capítulo de Material e
Método.
Assim, para cada item atribuímos a pontuação devida mediante a aplicação
da escala de mensuração do procedimento diagnóstico.
41
Apresentamos ainda um paralelo entre os componentes relacionados pelas
enfermeiras e aqueles descritos pela NANDA (FARIAS et al, 1990) para o diagnóstico
em pauta.
No quadro a seguir, apresentaremos os escores obtidos pela pesquisadora e
painelista para o diagnóstico déficit de conhecimento sobre a hipertensão arterial.
42
Quadro III - Escore dos componentes do diagnóstico déficit de conhecimento sobre a hipertensão arterial essencial, obtido pela pesquisadora e painelista. São Paulo, 1992.______________________________________________________________________________________
Enfermeira E0 E1 E2 NANDAComponentesdo diagnóstico* ______________________________________________________________________________________(1) Levanta dados X X X - (2) Agrupa dados
- ignora os X - X X valores (PA: 184/164)- não foi X - - X informada- solicitada - X X X informação- não refere - - X X atividade física- refere tomar X - - - medicamentos- esquema X - - - farmacológico média complexidadesubtotal (1+2) 5 2 4 4
(3) Nomeiagrupamentos
- Déficit de X X X X conhecimento sobre a HAE
subtotal 2 2 2 -
(4) Identificafatores
- # falta de X X X X informação:- ignora X - - - limites- HAE nada X - - - significa- PA: 184/164 X - - - - não foi X - - - informadasubtotal 2 1 1 -
(5) Classifica o diagnóstico
- atual X X - - subtotal 2 1 0 -
TOTAL 10 06 07 - ______________________________________________________________________________________
* Segundo a definição operacional de julgamento clínico X: presente -: ausente
43
O quadro III apresenta os dados significativos extraídos do histórico do
cliente n.º 3 e agrupados no instrumento auxiliar do procedimento diagnóstico sob o
termo déficit de conhecimento, tanto pela pesquisadora quanto pelas painelistas.
Quanto ao levantamento de dados e grupamentos, E1 constituiu um
conjunto unitário para fundamentar o diagnóstico de enfermagem, não recebendo ponto
por isso, segundo a escala de mensuração do procedimento diagnóstico. Os dois pontos
obtidos pela painelista referem-se ao levantamento de um dado que possui relação com
uma característica definidora da NANDA.
As demais enfermeiras agruparam mais de três dados, obtendo dois pontos
que se somaram a outros dois pontos por levantarem pelo menos um dado correspondente
ao da NANDA. embora E2 não tenha classificado este diagnóstico, ainda assim
atribuímos a pontuação máxima a este subitem. Neste caso, o número de dados
significativos foi não só igual a três, como também houve uma relação entre os dados e as
características descritas pela NANDA (FARIAS et al, 1990).
Com essa decisão não estamos desvalorizando a classificação, ao
contrário, reconhecemos que, por não ser muito comum a sua aplicação entre nós, não
deve ser superestimada. O valor real da classificação, para nós, é dado pelo subitem
específico da tabela mediante aplicação da escala.
Entre os dados relacionados, painelistas e pesquisadora identificaram
sinais e sintomas compatíveis com aqueles descritos na Taxonomia I, como, por exemplo,
ignora valores (dificuldade no desempenho de teste), não foi informado (verbalização do
problema), solicita informação (verbalização do problema) e não refere realizar
atividades físicas e relaxamento muscular (comportamento inadequado).
Os dados sobre refere tomar os medicamentos e esquema farmacológico
de média complexidade2 , embora sem apresentar relação com as características
definidoras da NANDA, dentro do conjunto de dados reforçam a questão sobre o
desconhecimento dos valores da pressão sangüínea e denotam a incongruência existente
2 Neste estudo o esquema farmacológico foi considerado como de baixa complexidade (um medicamento, uma vez ao dia), média complexidade (um medicamento com mais de um horário de administração ou dois medicamento) e alta complexidade (mais de dois medicamentos).
44
entre a pressão arterial elevada3 e a ingestão regular dos medicamentos. A evidência de
um esquema de média complexidade mostra-se como mais um dado a ser considerado
quando nos referimos ao descobrimento de dados relacionados a uma doença crônica,
como a hipertensão arterial.
No quadro III, vemos que tanto o painel de juízes quanto a pesquisadora
obtiveram dois pontos ao nomear utilizando a Taxonomia I (FARIAS et al, 1990).
No que se refere à identificação dos fatores relacionados, E0
(pesquisadora) obteve a pontuação máxima. As painelistas isolaram o fator relacionado,
mas não o fundamentaram; assim, só um ponto foi-lhes atribuído.
A classificação do diagnóstico de enfermagem foi feita apenas por E0 e E1
que receberam dois pontos para este subitem.
O somatório dos pontos obtidos no total, para o diagnóstico formulado
pelo painel, foi inferior a oito, estando, portanto, excluído do conjunto de diagnósticos
dos clientes que servirão de base para este estudo.
No quadro a seguir apresentaremos os resultados do procedimento
diagnóstico que culminou com o diagnóstico de administração da manutenção do lar
prejudicada.
3 A evidência de uma pressão arterial diastólica de 164 mmHg levou-nos a providenciar com urgência o encaminhamento do referido cliente para o Serviço de Emergência do hospital para ser medicado.
45
Quadro IV - Escore dos componentes do diagnóstico administração da manutenção do lar prejudicada, obtido pela pesquisadora e painelistas. São Paulo, 1992.
Enfermeira E0 E1 E2 NANDA
Componentesdo diagnóstico*
(1) Levanta dados - X - - (2) Agrupa dados
- possível - X - X crise financeira- renda - X - X**
insuficientesubtotal (1+2) - 4 - -
(3) Nomeia grupamentosAdministração da - X - Xmanutenção dolar prejudicada
subtotal - 2 - -
(4) Identificafatores
# Finanças - X - X insuficientes subtotal - 1 - -
(5) Classifica o diagnóstico- possível - X - -
subtotal - 2 - -
TOTAL - 09 - - ______________________________________________________
* Segundo a definição operacional de julgamento clínico.** Característica definidora crítica.X: presente -: ausente
46
Quanto ao levantamento e agrupamento de dados, verificamos que para
fundamentar o diagnóstico a painelista E1 reúne dois dados que possuem relação com
uma característica definidora da NANDA. A painelista obteve um subtotal de quatro
pontos correspondente ao somatório dos valores obtidos nos respectivos subitens.
No quadro IV, podemos observar que existe uma correspondência entre
dados levantados e uma característica apresentada pela NANDA (FARIAS et al, 1990), a
saber: relato de débito significativo ou crise financeira, considerado como uma
característica definidora crítica.
O dado apontado foi considerado por uma painelista suficientemente
significativo para formular o diagnóstico. Mas, mesmo havendo correspondência do dado
com uma característica definidora crítica, a painelista E1 classificou o diagnóstico como
possível, ou seja, sentiu necessidade de mais dados para poder confirmá-lo.
Consideramos interessante esse fato, na medida em que há entre os
enfermeiros do GIDE (SP E PB) uma tendência a firmar um diagnóstico com base em um
único dado, se este for correspondente a uma característica definidora crítica.
No âmbito deste estudo apenas um dado não sustenta um diagnóstico em
função dos critérios estabelecidos que exigem ao menos duas informações. Estudos
futuros sobre as características definidoras dos diagnósticos mostram-se necessários para
dirimir as dúvidas relativas à definição dos diagnósticos.
Quanto à nomeação do diagnóstico administração da manutenção do lar
prejudicada, vemos que a painelista E1 utilizou a terminologia da Taxonomia I (FARIAS
et al, 1990), recebendo, portanto, dois pontos neste subitem. No que se refere à
identificação do fator relacionado, a painelista recebeu um ponto apenas, pois não
relacionou dados que o fundamentassem.
Quanto à classificação do diagnóstico, a painelista atendeu aos critérios
arbitrados, recebendo dois pontos neste subitem. Esse diagnóstico, embora tenha obtido
um escore total superior a oito, foi identificado apenas pela painelista e não constitui,
portanto, o conjunto de diagnósticos validados para este estudo.
Mais adiante, encontraremos situação semelhante, onde só a pesquisadora
identifica o diagnóstico e, então, aproveitaremos para discutir sobre a diferença da
atribuição de significado às informações dentro de um grupo profissional.
47
No quadro a seguir, apresentaremos os diagnósticos registrados no
instrumento auxiliar do procedimento diagnóstico pela pesquisadora e painelistas, como
constipação e alteração na eliminação intestinal: obstipação.
48
Quadro V - Escore dos componentes do diagnóstico constipação e alteração na eliminação intestinal: obstipação, obtido pela pesquisadora e painelistas. São Paulo, 1992.________________________________________________________________________
Enfermeira E0 E1 E2 NANDAComponentesdo diagnóstico*
______________________________________________________________________________________(1) Levanta dados X X X - (2) Agrupa dados
- 83 anos X - - - - queixa-se de X - - - probl. intestinal- dor de X X X X
barriga- uso de X X X X
chá e laxante- constipada X X X X
há 06 dias- diminuição X X - -
da ingestão de fibras
subtotal (1+2) 4 4 4 -
(3) Nomeia grupamentosConstipação X X - XAlteraçãona eliminaçãointestinal: obstipação - - X -
subtotal 2 2 1 -
(4) Identifica fatores
# baixa ingestão X X X - de fibras e sedentarismo- 83 anos X - - - - alimentos X - - -
cozidos e poucos legumes
- não faz X - - - exercícios
subtotal 2 1 1 -
(5) Classifica odiagnóstico
- atual X X - - subtotal 2 2 0 -
TOTAL 10 09 06 - ______________________________________________________
* Segundo a definição operacional de julgamento clínico.X: presente -: ausente
49
Quanto ao levantamento dos dados, as três enfermeiras identificaram
correlações entre as características definidoras descritas na Taxonomia I, a saber: dor na
barriga (dor abdominal), uso de chá e laxante (uso de laxativos), constipação há seis
dias (freqüência das eliminações menor do que o padrão normal). Por essa
compatibilidade receberam dois pontos neste subitem.
Quanto ao grupamento, todas relacionaram dados em número igual ou
superior a três, o que acrescentou dois pontos a cada uma.
No que se refere à nomeação pela escala de mensuração do procedimento
diagnóstico, encontramos o diagnóstico de constipação como correspondente entre a
pesquisadora e a painelista (E1), que, por estarem de acordo com a tradução de FARIAS
et al (1990) para a Taxonomia I da NANDA, receberam dois pontos neste subitem.
Uma outra painelista (E2) que não nomeou o diagnóstico segundo a
tradução de FARIAS et al (1990) para a Taxonomia I, estabelecendo o diagnóstico de
alteração na eliminação intestinal: obstipação, recebeu apenas um ponto por estar em
desacordo com os critérios estabelecidos.
Quanto à identificação do fator relacionado para a constipação ou
alteração na eliminação intestinal: obstipação, as três enfermeiras identificaram como
fator causal a baixa ingestão de fibras e sedentarismo, mas só a pesquisadora
fundamentou esse item, recebendo dois pontos enquanto o painel recebeu apenas um
ponto.
Cabe observar que para o diagnóstico de constipação a NANDA (FARIAS
et al, 1990) ainda não desenvolveu fatores relacionados. A classificação do diagnóstico
foi feita por E0 e E1 , em atendimento aos critérios, cabendo-lhes dois pontos.
O somatório dos pontos obtidos em cada subitem do diagnóstico
formulado foi superior a oito para a pesquisadora e para a painelista E1. Pela
correspondência entre painelista e pesquisadora, além da obtenção de um mínimo de oito
pontos na escala de mensuração do procedimento diagnóstico, esse diagnóstico compôs
o conjunto de diagnósticos que caracteriza a clientela com HAE neste estudo.
No quadro a seguir, analisaremos o procedimento diagnóstico que resultou
no diagnóstico de recusa em seguir o tratamento.
50
Quadro VI - Escore dos componentes do diagnóstico recusa em seguir o
tratamento, obtido pela pesquisadora e painelistas. São Paulo, 1992.______________________________________________________________________________________
Enfermeira E0 E1 E2 NANDAComponentesdo diagnóstico*
______________________________________________________________________________________(1) Levanta dados X - - - (2) Agrupa dados
- ignora os X - - - valores (184/164)- baixa renda X - - - - HAE nada X - - - significa- esquema X - - - farmacológico de média complexidade- refere X - - X** tomar medicamentos (PA 184/164)
subtotal (1+2) 4 - - -
(3) Nomeia grupamentosRecusa em X - - Xseguir otratamento
subtotal 2 - - -
(4) Identifica fatores# sistema de X - - X
crenças evalores:
- HAE nada X - - - significa- esquema X - - - farmacológico de média complexidade
subtotal 2 - - -
(5) Classifica odiagnóstico
- atual X - - - subtotal 2 - - -
TOTAL 10 - - - ______________________________________________________
* Segundo a definição operacional de julgamento clínico** Característica definidora críticaX: presente -: ausente
51
Quanto ao levantamento e grupamento de dados significativos, E0 arrolou
mais de três dados. Destes dados, um possui relação com uma característica definidora
crítica, descrita na Taxonomia I. O cliente refere tomar medicamentos regularmente, mas
a sua pressão arterial encontra-se elevada (PA = 184/164 mmHg). Esta incongruência
entre dados subjetivos e objetivos é uma característica definidora crítica e demonstra uma
resposta indicativa do não cumprimento do tratamento. Pelo número de dados levantados,
e pela compatibilidade do dado com a característica descrita pela NANDA, cada subitem
recebeu dois pontos, apresentando o subtotal de quatro pontos.
Com base na escala de mensuração do procedimento diagnóstico, verificamos
que a pesquisadora obteve dois pontos ao nomear conforme a Taxonomia I (FARIAS et
al, 1990).
A identificação do fator relacionado recebeu dois pontos por estar
fundamentado. Observamos que o fator apontado (sistema de crenças e valores) apresenta
relação com o fator descrito pela NANDA.
A classificação do diagnóstico foi feita segundo os critérios, cabendo nesse
subitem dois pontos. O somatório dos pontos obtidos em cada subitem do diagnóstico
formulado foi de dez pontos; mas, só foi diagnosticado por E0 , não compôs o conjunto de
diagnósticos que caracterizam o estudo sobre o cliente com HAE, por não ter sido
validado pelo painel.
No quadro VI, referente ao diagnóstico recusa em seguir o tratamento,
vimos configurados dois problemas na área de diagnóstico de enfermagem: um está
relacionado a atribuição de significado às informações ou dados; outro refere-se à
tradução dos termos da Taxonomia I.
Quanto à atribuição de significado aos dados, vemos, nesta situação
específica, que três enfermeiras, com formação semelhante, analisam um mesmo
histórico e só um identifica o diagnóstico. A atribuição de significado tem sido um ponto
crítico para a formulação de diagnósticos, uma vez que na própria formação do
enfermeiro, e no conjunto de conhecimentos da profissão, o peso de cada informação não
está definido ainda por nenhuma teoria (KOIZUMI et al, 1992). Sem contar que fatores
como contexto, experiência vivida e bagagem teórica de quem diagnostica e influenciam
52
substancialmente o modo de o profissional perceber e valorizar uma determinada
informação.
A geração de diagnósticos se baseia na percepção do diagnosticador sobre
a inter-relação percebida entre os sinais e sintomas que indicam alteração no padrão de
resposta do cliente. a fase de grupamento, na qual se dá a inter-relação dos dados, é, no
nosso entendimento, uma das mais críticas, por não estarmos habituados a articular os
dados levantados nos históricos de acordo com um referencial de enfermagem. na nossa
tradição, um dado costuma ser uma entidade própria que justifica prescrições e
evoluções.
Além disso, a fase de grupamento, que tem seu início na memória de curta
duração, depende ainda da forma como o conhecimento se encontra organizado na
memória de longa duração )PUTZIER et al, 1985). A organização desses conhecimentos,
entre outros fatores, orienta o modo de o profissional valorizar um determinado dado. Em
nossa profissão, a transmissão e a organização dos conhecimentos seguem ainda um
referencial biomédico que termina por influir na maneira de diagnosticar. Assim, a fase
de grupamento durante o processo diagnóstico de enfermagem pode se caracterizar pela
inter-relação dos dados, exclusivamente para a confirmação ou refutação de doenças ou
alterações biológicas.
Neste estudo, os dados significativos que fundamentam o diagnóstico
referem-se à resposta do cliente, encontram-se registrados no histórico, foram
identificados e correlacionados pelo profissional e têm paralelo na literatura, isto é, na
Taxonomia I. De forma indutiva, realiza-se o julgamento clínico que culmina em um
diagnóstico de enfermagem.
No processo inverso, isto é, no processo dedutivo, chega-se ao dado a
partir do diagnóstico. Considerando o estágio em que nos encontramos quanto à
utilização de diagnósticos de enfermagem, a forma indutiva nos parece a mais adequada
para o desenvolvimento da habilidade do julgamento clínico.
Quando, neste estudo, solicitamos primeiro a listagem pura e simples dos
dados significativos, para, só então, passarmos para a fase de grupamento, buscamos
explorar uma característica do pensamento indutivo, onde as peças isoladas de
53
informação são avaliadas e fundamentam uma conclusão apoiada por conhecimento
teórico (PINNELL et al, 1986).
Além da atribuição de significado às informações, segundo um
balizamento teórico de enfermagem, nós, enfermeiros brasileiros, deparamo-nos ainda
com a questão da tradução da Taxonomia I da língua inglesa para a portuguesa.
No que se refere ao diagnóstico noncompliance, traduzido como recusa,
temos a considerar que é um termo inadequado por possuir uma forte carga negativa,
sugerindo estar apenas no cliente a responsabilidade pelo tratamento. Mesmo
discordando da tradução, mantivemos o termo em atendimento ao protocolo da pesquisa.
Entretanto, parece-nos que por parte das painelistas houve resistência à
utilização do termo recusa, pois, nas vezes em que identificaram resposta semelhante,
nomearam-na como falta de adesão ao tratamento.
A não utilização do termo recusa não foi o caso específico do cliente n.º 3,
mas tal fato se deu para os clientes números 5, 6, 7 e 8, conforme poderemos analisar
mais adiante.
Em um artigo onde propõe o refinamento da linguagem dos diagnósticos,
LUNNEY (1982) faz uma dura crítica à utilização do termo noncompliance. Segundo a
autora, as enfermeiras não devem fazer uso de noncompliance (recusa) como diagnóstico
de enfermagem, caso acreditem na capacidade das pessoas em administrar sua saúde ou
doença, assim como no papel da enfermeira em ajudar o cliente sem dirigi-lo. Para a
autora o termo noncompliance implica em considerar que a adesão é o objetivo da
assistência de enfermagem.
Em substituição a esse diagnóstico, LUNNEY (1982) sugere que quando o
cliente não estiver aderindo a um plano terapêutico, em particular, a enfermeira expresse
essa resposta do cliente como alteração na administração da doença. A autora considera
o termo longo, porém, mais representativo do referencial filosófico da enfermeira que
trabalha com clientes que administram seu problema de saúde, ao invés de simplesmente
aderirem à proposta terapêutica. Segundo LUNNEY, o termo alteração na administração
da doença nega a idéia paternalista de que os profissionais de saúde têm controle sobre as
vidas de seus clientes.
54
Consideramos também inadequado o termo recusa, mas entendemos que
essa resposta existe e que devemos tentar nomeá-la melhor. Discordamos da sugestão de
LUNNEY (1982) uma vez que esta dirige-se exclusivamente à doença, quando na
verdade essa resposta do cliente pode estar relacionada aos mais diversos aspectos da sua
situação, como também pode estar relacionada à interação profissional-cliente.
No que se refere à identificação e fundamentação dos fatores relacionados,
podemos observar, pela leitura dos quadros III, IV, V e VI, que nenhum fator
relacionado foi fundamentado pelas painelistas.
Essa situação acima descrita se repetiu com os demais clientes como
veremos mais adiante. Cabe ressaltar, porém, que nenhum dos fatores relacionados
referia-se a um diagnóstico médico, tratamento ou procedimento; erros comuns na
formulação de diagnósticos (FOOTE et al, 1989).
No que diz respeito às lacunas apontadas por nós em relação ao
julgamento clínico, consideramos que estas serão preenchidas à medida que os
conhecimentos de enfermagem forem organizados em função dos diagnósticos de
enfermagem. Quanto à tradução para a língua portuguesa, os estudos coordenados pelo
Comitê Nacional de Revisão dos Diagnósticos de Enfermagem deverão adequar a
Taxonomia I ao vernáculo e ao significado proposto pelas enfermeiras brasileiras
(NÓBREGA et al, 1992).
Da mesma forma como analisamos o instrumento auxiliar do
procedimento diagnóstico preenchido para o histórico referente ao cliente n.º 3,
analisamos os impressos contendo os dados sobre os demais clientes, que constituíram o
conjunto dos instrumentos analisados neste trabalho.
Os Diagnósticos de Enfermagem Formulados
Apresentaremos, no quadro a seguir, o total dos diagnósticos de
enfermagem formulados com base nos oito históricos analisados pelo painel e pela
pesquisadora, independentemente do escore obtido.
55
Quadro VII - Distribuição da freqüência dos diagnósticos de enfermagem,
formulados pela pesquisadora e painelistas. São Paulo, 1992.______________________________________________________________________________________
Enfermeiras E0 E1 E2 TotalDiagnóstico N N N N
______________________________________________________________________________________* Déficit de conhecimento 07 08 07 22
sobre a HAE- Alteração na nutrição: mais 01 03 03 07
* Intolerância à atividade 01 03 03 07- Distúrbio no padrão de sono 02 02 01 07
**Falta de adesão ao tratamento - 01 04 05_ Recusa em seguir tratamento 04 - - 04
* Ansiedade 02 01 01 04* Constipação 01 02 - 03* Disfunção sexual 01 01 - 02
- Diarréia - 01 01 02- Alteração no processo familiar - 01 01 02- Administração da manutenção - 02 - 02 do lar prejudicada- Déficit de conhecimento - 02 - 02 sobre diabetes
**Alteração na perfusão - - 02 02 tecidual**Alteração na eliminação - - 02 02 intestinal: (obstipação)
- Comportamento de - - 01 01busca de saúde
- Alteração no padrão - - 01 01de sexualidade
- Déficit de conhecimento - - 01 01 (s/ especificação)- Alteração na manutenção - 01 - 01 da saúde
- Padrão respiratório 01 - - 01 ineficaz
- Déficit de conhecimento - 01 - 01 sobre peso- Alteração na eliminação - - 01 01 urinária
**Limpeza ineficaz - - 01 01de vias aéreas
- Dor - 01 - 01- Recusa em seguir 01 - - 01 a dieta- Alteração na perfusão - 01 - 01 tissular
TOTAL 21 31 30 82______________________________________________________
* Diagnósticos de enfermagem validados.** Termos em desacordo com a Taxonomia I (Farias et al, 1990).
56
O diagnóstico déficit de conhecimento sobre a hipertensão arterial foi o
que apresentou maior freqüência. Em seguida tivemos os diagnósticos de alteração na
nutrição: mais do que o corpo necessita, intolerância à atividade, distúrbio no padrão de
sono, falta de adesão ao tratamento, ansiedade e recusa em seguir o tratamento.
Pela leitura dos diagnósticos relacionados no quadro VII, vemos que,
independente dos critérios estipulados neste estudo para sua aceitação, muitos deles
encontram paralelo na literatura profissional cujo tema relaciona clientes com problemas
cardiovasculares (SPARKS et al, 1991; CRUZ; ARCURI, 1990).
Em seu manual sobre diagnósticos de enfermagem, SPARKS et al (1991)
se utilizam de diagnósticos médicos para sua organização.
Para clientes com hipertensão arterial essencial, SPARKS et al (1991)
listam: déficit de conhecimento, alteração no padrão de sexualidade, alteração na
manutenção da saúde, recusa e dor. As autoras, entretanto, não descrevem a metodologia
utilizada na determinação dos mesmos.
No Brasil, encontramos a pesquisa de CRUZ; ARCURI (1990) sobre o
perfil de diagnósticos de enfermagem em pacientes que se encontram em Unidade de
Internação com cardiopatia chagásica.
CRUZ; ARCURI (1990) encontraram os seguintes diagnósticos: déficit de
conhecimento, alteração no padrão de sexualidade, alteração na manutenção da saúde,
distúrbio no padrão de sono, alteração na eliminação urinária, falta de adesão ao
tratamento (recusa) e alteração na eliminação intestinal (constipação).
Em comum entre os diagnósticos relacionados no quadro VII e os
relacionados por SPARKS et al (1991) e CRUZ; ARCURI (1990), temos o déficit de
conhecimento, a alteração no padrão de sexualidade, a alteração na manutenção da saúde
e a recusa ou falta de adesão. De todos os relacionados, segundo os critérios estabelecidos
neste estudo, o único validado pelo painel para a caracterização da nossa amostra foi o
déficit de conhecimento, conforme discutiremos mais adiante.
Quanto à estratégia de formulação de diagnósticos, o quadro VII nos ajuda
na observação de alguns aspectos que merecem ser discutidos, como, por exemplo, a
relação entre os termos encontrados com a Taxonomia I (FARIAS et al, 1990). No
quadro VII, apresentamos todos os diagnósticos formulados para os oito clientes, tanto
57
pela pesquisadora quanto pelas painelistas, sem considerarmos ainda os critérios
estipulados neste estudo para aceitação ou não do diagnóstico validado no âmbito deste
estudo.
Assim, vemos no quadro citado um total de vinte e seis termos
representando os diagnósticos de enfermagem. Destes vinte e seis, o termo déficit de
conhecimento se repete três vezes e o termo recusa, duas vezes, embora apresentem
especialidades diferentes. O déficit de conhecimento foi caracterizado pela hipertensão ou
pela diabetes ou ainda por não apresentar especificação. A recusa, por sua vez, foi
caracterizada pelo tratamento farmacológico ou pela dieta.
Dos vinte e seis diagnósticos relacionados no Quadro VII, encontramos
vinte e dois em consonância com a terminologia proposta na Taxonomia I (FARIAS et
al, 1990). Quanto aos termos restantes, verificamos que a divergência situa-se ou no
plano da tradução ou no do significado (falta de adesão, limpeza ineficaz de vias aéreas,
alteração na perfusão tecidual e alteração na eliminação intestinal: obstipação).
O somatório dos diagnósticos formulados pela pesquisadora e pelas
painelistas foi igual a oitenta e dois, em oito clientes analisados.
BEAULIEU (1989), buscando identificar os diagnósticos de enfermagem
presentes em adultos com diabetes mellitus, relacionou, para uma amostra de quinze
clientes, sessenta e dois diagnósticos. Para uma amostra de catorze clientes, ANTALL
(1989) identificou noventa e oito diagnósticos de enfermagem.
Comparando os resultados do nosso estudo com aqueles encontrados na
literatura, encontramos semelhança quanto ao número de diagnósticos identificados para
a clientela. Entretanto, interessa-nos não a quantidade de diagnósticos enquanto
representação das respostas do cliente ao problema de saúde, com base nos dados
coletados por nós e validados pelo painel de juízes.
Podemos observar também que as painelistas geraram entre si um número
semelhante de diagnósticos, sendo este superior ao da pesquisadora. Consideramos esse
dado relevante na medida em que, para as painelistas, não houve a interferência do
contexto da consulta de enfermagem. Mas, nem por isso, gerou-se um número inferior de
diagnósticos. Visto por este aspecto, o procedimento diagnóstico, no que se refere à
semelhança na formulação a partir de uma base de dados, abre perspectivas para a
58
supervisão e avaliação da assistência, além de proporcionar condição suficiente para o
ensino de enfermagem.
No quadro a seguir, apresentaremos os diagnósticos formulados pela
pesquisadora e pelas painelistas, com os respectivos escores.
59
Quadro VIII – Escore dos diagnósticos de enfermagem formulados pela pesquisadora e painelistas, são Paulo, 1992Cliente 1 2 3 4 5 6 7 8Enfermeiro(escores)
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
DiagnósticoDéficit de conhecimentosobre HAE
10 05 - 10*
08 07 10 06 07 10*
08 07 10*
09 07 10*
09 07 10*
09 08 - 09 06
Distúrbio no padrãode sono
10 07 05 - - - - - - - - - - - - - - - 10 07 - - - -
Disfunção sexual 10*
09 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Alteração na nutrição:mais
10 06 05 - - - - - - - - - - - - - 09 06 - 09 06 - - -
Intolerância à atividade
10*
08 09 - - - - - - - 07 09 - 07 08 - - - - - - - -
Diarréia - 06 05 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Alteração no processo familiar
- 07 09 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Comportamento busca de saúde
- - 07 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Alteração no padrão de sexualidade
- - 03 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
**Déficit de conhecimento (s/especificação)
- - 06 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Déficit de conhecimento sobre o peso
- - - - - - - - - - 07 - - - - - - - - - - - - -
Administração da manutenção do lar prejudicada
- - - - 07 - - 09 - - - - - - - - - - - - - - - -
Alteração da manutenção da saúde
- - - - 06 - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Constipação - - - - - - 10*
09 - - - - - - - - - - - 09 - - - -
**Alteração na elimi nação intestinal: obstipação
- - - - - - - - 06 - - - - - - - - - - - 03 - - -
Recusa(tratamento) - - - - - - 10 - - - - - 10 - - - - - 10 - - 10 - -Ansiedade - - - - - - - - - 10
*09 08 - - - 10 - - - - - - - -
Padrão respiratório ineficaz
- - - - - - - - - 10 - - - - - - - - - - - - - -
**Falta de adesão - - - - - - - - - - - 06 - 08 05 - - - - - 07 - - 04Alteração na eliminação urinária
- - - - - - - - - - - 05 - - - - - - - - - - - -
**Limpeza ineficaz de vias aéreas
- - - - - - - - - - - 04 - - - - - - - - - - - -
Déficit de conhecimento (diabetes)
- - - - - - - - - - - - - - - - 08 - - - - - 05 -
Recusa (dieta) - - - - - - - - - - - - - - - 10 - - - - - - - -Dor - - - - - - - - - - - - - 06 - - - - - - - - - -**Alteração na perfusão tecidual
- - - - - - - - - - - - - - - - - 01 - - - - - 03
Alteração na perfusão tissular (renal)
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 04 -
Diagnósticos de enfermagem validados. **Termos em desacordo com a taxonomia I (FARIAS et al, 1990)
60
O quadro VIII apresenta todos os diagnósticos formulados pela
pesquisadora e pelo painel para todos os clientes, com os respectivos escores obtidos
mediante a aplicação da escala de mensuração do procedimento diagnóstico. O menor
número de diagnósticos por cliente foi de três; e o maior, dez, independente do escore.
Diagnósticos de Enfermagem Formulados para o Cliente n.º 1
Para o cliente n.º 1 foram identificados dez diagnósticos de enfermagem.
destes, sete foram coincidentes entre, pelo menos, duas enfermeiras e três foram
identificados por apenas uma enfermeira.
Entre a pesquisadora e duas painelistas encontramos os seguintes
diagnósticos correspondentes: distúrbio no padrão do sono, alteração na nutrição: mais
do que o corpo necessita e intolerância à atividade. Destes diagnósticos formulados,
intolerância a atividade foi validado pelo painel por ter apresentado um escore superior a
oito.
Entre as painelistashouve correspondência nos diagnósticos de
enfermagem: diarréia e alteração no processo familiar, sem contudo alcançarem os
critérios pré-determinados.
Entre uma das painelistas e a pesquisadora houve coincidência nos
diagnósticos déficit de conhecimento sobre a HAE e disfunção sexual. Este último foi
validado por atender aos critérios deste estudo.
Uma painelista identificou no cliente n.º 1 os diagnósticos de
comportamento de busca de saúde, alteração no padrão de sexualidade e déficit de
conhecimento (sem especificar), não alcançando os critérios estabelecidos.
Notamos que o diagnóstico comportamento de busca de saúde obteve
pontuação próxima ao limite estipulado neste estudo, além de apresentar relação com a
terminologia da Taxonomia I (FARIAS et al, 1990). Para o diagnóstico déficit de
conhecimento, entretanto, a painelista não determinou a natureza do desconhecimento,
ano alcançando os critérios estabelecidos.
Vemos que foram elaborados dois diagnósticos referentes à sexualidade,
sendo que o de disfunção sexual foi validado, isto é, apresentou correspondência entre a
61
pesquisadora e pelo menos uma painelista, além de obter de cada uma um escore superior
a oito.
O diagnóstico alteração no padrão de sexualidade só foi identificado por
uma painelista, obtendo um escore igual a três. Este fato suscita uma questão implícita ao
ato de diagnosticar: como se dá na prática a diferenciação entre um diagnóstico disfunção
sexual e um outro alteração no padrão de sexualidade.
Ao recorrermos à Taxonomia I para confirmar ou refutar os diagnósticos,
estamos, na realidade, estabelecendo a diferença entre um diagnóstico e outro.
A utilização de um painel de juízes é também uma estratégia que reforça
ou exclui uma definição de julgamento, mas, ainda assim, percebemos na descrição da
própria Taxonomia I que a linha que separa disfunção sexual de alteração no padrão de
sexualidade é, na nossa opinião, muito tênue.
O diagnóstico proposto pela pesquisadora foi de disfunção sexual, em
princípio pela própria definição apresentada pela NANDA (FARIAS et al, 1990), por
entendermos que, para o cliente em questão, não havia dificuldade ou limitação na
atividade sexual decorrente da hipertensão arterial ou de seu tratamento.
Baseamo-nos principalmente no seu relato de que a relação sexual
existente não era satisfatória e que a libido estava diminuída em razão de uma crise
familiar. __ Neste caso, provocada pela perda de confiança no cônjuge por causa de uma
tentativa de incesto. Estes dados representaram para características definidoras relativas a
verbalização do problema e alteração em relacionamento com pessoa significativa.
O fator relacionado foi determinante na medida em que ajudou a qualificar
a relação do cliente com a pessoa significativa. O relacionamento doloroso com o
cônjuge ajudou a definir o diagnóstico de disfunção sexual.
Cabe destacar que no diagnóstico de disfunção sexual a característica
definidora sobre alteração em relacionamento com pessoa significativa é também fator
relacionado para o diagnóstico alteração no padrão de sexualidade, ou seja,
relacionamento prejudicado com pessoa significativa (FARIAS et al, 1990).
Descrevemos esse processo de diferenciação, realizado por nós, para
observar que a formulação do diagnóstico é, conforme afirma GORDON (1982),
62
probabilista, ou seja, não existe um diagnóstico totalmente certo, o que existe é um
diagnóstico amplamente fundamentado.
O diagnóstico de enfermagem está situado numa área de julgamento onde,
além das evidências com o auxílio do histórico, utilizam-se valores e experiências para se
chegar a uma conclusão.
Finalizando, encontramos para o cliente n.º 1 dois diagnósticos
identificados pela pesquisadora e validados pelo painel, segundo os critérios
estabelecidos neste estudo. São eles: intolerância à atividade e disfunção sexual.
Diagnósticos de Enfermagem Formulados para o Cliente n.º 2
Para o cliente n.º 2 (quadro VIII) as três enfermeiras identificaram déficit
de conhecimento sobre a HAE. A correspondência do enunciado entre a pesquisadora e
um dos membros do painel, além de um escore igual ou superior a oito, validou este
diagnóstico.
Apenas uma painelista (E1) identificou ainda os diagnósticos
administração da manutenção do lar prejudicada e alteração na manutenção da saúde,
não atendendo aos critérios estabelecidos no âmbito deste estudo.
Cabe observar porém que para esse diagnóstico a painelista relacionou
dois dados (crise financeira e dificuldade em manter o padrão de moradia) que possuem
relação com características definidoras críticas como, por exemplo, relato de crise
financeira e dificuldade em manter o lar num padrão confortável.
Neste estudo estabelecemos como critério um mínimo de três dados para
fundamentar um diagnóstico classificado como atual. Reconhecemos contudo que com o
avanço dos estudos sobre diagnósticos de enfermagem e, principalmente, sobre suas
características definidoras poderemos no futuro fundamentar os diagnósticos no menor
número possível de dados formalmente validados por pesquisas.
63
Diagnósticos de Enfermagem Formulados para o Cliente n.º 3
O cliente n.º 3 (Quadro VIII) teve como diagnóstico de enfermagem,
identificado pelas três enfermeiras, déficit de conhecimento sobre a HAE, que não foi
validado em função do escore obtido após aplicação da escala de mensuração do
procedimento diagnóstico.
A pesquisadora e a painelista (E1) identificaram o diagnóstico de
constipação, validando-o por meio dos escores para inclusão no âmbito da discussão
deste estudo.
A painelista (E2) identificou resposta semelhante a constipação, mas a
nomeou como alteração na eliminação intestinal: obstipação, não correspondendo esta
terminologia com a Taxonomia I (FARIAS et al, 1990). Encontramos uma diferença
relativa à tradução, uma vez que tanto alteração na eliminação intestinal: obstipação,
quanto constipação parecem referir-se à mesma resposta do cliente em nosso contexto.
Ainda em relação ao cliente n.º 3 a painelista (E1) identificou o
diagnóstico de administração da manutenção do lar prejudicada. a pesquisadora
identificou o diagnóstico de recusa em seguir o tratamento farmacológico. Esses
diagnósticos não alcançaram os critérios arbitrados neste estudo.
Diagnósticos de Enfermagem Formulados para o Cliente n.º 4
O cliente n.º 4 (Quadro VIII) obteve das três enfermeiras os diagnósticos
de déficit de conhecimento sobre a HAE e ansiedade, tendo sido ambos validados no
âmbito deste estudo.
Apenas as painelistas identificaram para o cliente n.º 4 o diagnóstico de
intolerância à atividade, obtendo uma delas um escore com valor superior ao arbitrado
neste estudo. O diagnóstico entretanto não foi validado por não apresentar
correspondência com a pesquisadora.
Os demais diagnósticos forma identificados de forma individual pela
pesquisadora e painelistas, a saber: déficit de conhecimento sobre peso, padrão
64
respiratório ineficaz, falta de adesão, alteração na eliminação urinária e limpeza
ineficaz de vias aéreas.
Tanto limpeza ineficaz de vias aéreas quanto falta de adesão não são
termos identificados na Taxonomia I (FARIAS et al, 1990). Este fato reforça a
necessidade já discutida por nós anteriormente de realização de estudos sobre a tradução
da Taxonomia I.
Para este cliente encontramos dois diagnósticos que representam uma
alteração no aparelho respiratório: padrão respiratório ineficaz e limpeza ineficaz de vias
aéreas (incapacidade de desobstruir as vias aéreas, segundo FARIAS et al, 1900).
Embora possam ser concomitantes num mesmo cliente, esses diagnósticos não
representam a mesma resposta do cliente.
Cabe destacar que a painelista também identificou um dado significativo
(ronco) que se relaciona com uma característica definidora descrita pela NANDA
(FARIAS et al, 1990).
A determinação sobre qual diagnóstico é prioritário ou mais abrangente
tem suscitado estudos (CHOLOWSKI et al, 1992), precisando ser aprofundada em
pesquisas subseqüentes, tanto em nosso meio quanto no exterior, definindo melhor o
quadro das características definidoras e dos fatores relacionados aos diagnósticos.
Diagnósticos de Enfermagem Formulados para o Cliente n.º 5
No Quadro VIII, vemos que o cliente n.º 5 obteve como diagnóstico de
enfermagem correspondente entre as três enfermeiras o déficit de conhecimento sobre a
HAE. Esse diagnóstico foi validado porque uma painelista e a pesquisadora obtiveram,
um escore superior a oito.
As painelistas apontaram entre si, sem no entanto alcançar os critérios
estabelecidos, os diagnósticos de intolerância à atividade e falta de adesão ao
tratamento.
Para a resposta semelhante (falta de adesão ao tratamento), a pesquisadora
nomeou o diagnóstico recusa em seguir o tratamento.
65
A divergência quanto ao significado dado pela tradução elaborada por
FARIAS et al, (1990) não permitiu que essa resposta do cliente fosse validada para
compor o grupo de diagnósticos analisados neste estudo.
Um diagnóstico identificado (falta de adesão; recusa) para o cliente n.º 5
não foi validado pelo painel e, assim, não constituiu o conjunto de diagnósticos que
caracterizam esta clientela.
Este fato reporta-nos mais uma vez à discussão anterior sobre a adequação
do termo recusa para nomear um diagnóstico em nosso meio.
Apenas uma painelista identificou o diagnóstico dor, sem alcançar os
critérios arbitrados no âmbito deste estudo.
Diagnósticos de Enfermagem Formulados para o Cliente n.º 6
Para o cliente n.º 6, as três enfermeiras apontaram o diagnóstico déficit de
conhecimento sobre a HAE, que foi validado em função dos escores obtidos pela
pesquisadora e por uma painelista.
O papel identificou alteração na nutrição: mais do que o corpo necessita,
sem contudo alcançar os parâmetros preestabelecidos.
Apenas a pesquisadora diagnosticou recusa em seguir a dieta e ansiedade.
De forma também individual, a painelista (E1) diagnosticou déficit de conhecimento sobre
diabetes e a painelista (E2), alteração na perfusão tecidual. Esses diagnósticos no entanto
não foram validados por não atenderem aos critérios estabelecidos para este estudo.
Diagnósticos de Enfermagem Formulados para o Cliente n.º 7
O cliente n.º 7 (Quadro VIII) recebeu das três enfermeiras o diagnóstico de
déficit de conhecimento sobre a HAE. As três enfermeiras obtiveram um escore superior
a oito, validando o diagnóstico.
O painel apontou ainda o diagnóstico de alteração na nutrição: mais do
que o corpo necessita, não alcançando os critérios estipulados.
66
A painelista (E1) e a pesquisadora coincidiram no diagnóstico de distúrbio
no padrão de sono, não obtendo porém os escores necessários para a validação do
diagnóstico.
A pesquisadora e uma outra painelista (E2) identificaram outro
diagnóstico, mas o nomearam diferentemente: recusa em seguir o tratamento e falta de
adesão. Este último não corresponde a nomenclatura proposta Taxonomia I traduzida
por FARIAS et al (1990).
As painelistas identificaram a mesma resposta, mas utilizaram nomeações
diferentes. A painelista (E2) identificou alteração na eliminação intestinal: obstipação,
enquanto a painelista (E1), constipação, segundo a tradução de FARIAS et al (1990) para
a Taxonomia I. esse fato reforça discussão feita anteriormente sobre a tradução para a
língua portuguesa da Taxonomia I.
Cabe observar que o cliente n.º 7 recebeu da painelista E2 um diagnóstico
para o qual foram relacionados dois termos alteração na manutenção da saúde ou déficit
de conhecimento sobre auto-exame de mama. Desconsideramos esse registro tendo em
vista que, em razão da indefinição da painelista, não cabia a pesquisadora a escolha de
um outro termo.
Diagnósticos de Enfermagem Formulados para o Cliente n.º 8
O cliente n.º 8 (Quadro VIII) não obteve diagnósticos de enfermagem
correspondentes entre as três enfermeiras.
Entre as painelistas houve coincidência para o diagnóstico déficit de
conhecimento sobre a HAE, mas não houve nenhum diagnóstico coincidente entre a
pesquisadora e, pelo menos, uma painelista __ condição estabelecida para inclusão do
diagnóstico no estudo.
A painelista (E2) identificou os seguintes diagnósticos de enfermagem:
falta de adesão ao tratamento e alteração na perfusão tecidual, ambos em desacordo
com a tradução elaborada por FARIASD et al (1990) para a Taxonomia I.
67
A painelista (E1) diagnosticou alteração na perfusão tissular (renal) e
déficit de conhecimento sobre diabetes, não alcançando os critérios estabelecidos neste
estudo.
A pesquisadora identificou recusa em seguir o tratamento e por não haver
correspondência com, pelo menos, uma painelista com escores superiores ou iguais a
oito, este diagnóstico foi excluído do conjunto de diagnósticos que caracterizam a
clientela.
Para o cliente n.º 8, o diagnóstico formulado pela pesquisadora não foi
conforme explicamos validado pelo painel. Cabe observar entretanto que uma painelista
identificou resposta semelhante e a nomeou como falta de adesão, caracterizando, no
nosso entendimento, os conflitos de tradução e significado já discutidos anteriormente.
Cabe observar ainda que o cliente n.º 8 recebeu da painelista E1 um
diagnóstico para o qual foram relacionados dois termos alteração no processo familiar ou
lidar familiar ineficaz. Desconsideramos esse registro tendo em vista que não cabia à
pesquisadora a identificação do diagnóstico.
Considerações sobre os Diagnósticos Validados
Verificamos no Quadro VIII que vinte e dois diagnósticos apresentaram
correspondência entre as três enfermeiras ou entre as painelistas, ou ainda entre uma
painelista e a pesquisadora, independentemente dos escores obtidos.
Vemos que dos vinte e dois diagnósticos correspondentes apresentados no
quadro VIII, oito foram excluídos do estudo por apresentarem correspondência apenas
entre as painelistas. Esses diagnósticos são dados pelos seguintes termos: déficit de
conhecimento sobre a HAE, alteração na nutrição: mais (clientes 6 e 7), intolerância à
atividade (clientes 4 e 5), diarréia , alteração no processo familiar e falta de adesão.
Três diagnósticos que apresentaram correspondência entre as três
enfermeiras foram excluídos em razão dos baixos índices (déficit de conhecimento sobre
a HAE, distúrbio no padrão de sono e alteração na nutrição: mais), assim como dois
outros que foram correspondentes entre a pesquisadora e uma painelista (déficit de
conhecimento sobre a HAE e distúrbio no padrão de sono).
68
Cabe ressaltar que a exclusão desses diagnósticos do estudo não significa
que eles não tenham sido respostas apresentadas pelos clientes aos problemas
relacionados à sua saúde.
Ao estudar uma estratégia para a formulação de diagnóstico buscamos
diagnósticos melhor fundamentados nos dados do histórico e nas características
definidoras e fatores relacionados propostos pela NANDA; entretanto, aqueles que não
atendem aos critérios deverão continuar sendo objeto de pesquisas em estudos
posteriores.
A redução no número total de diagnósticos está sumariada no quadro a
seguir, onde apresentaremos o número de diagnósticos classificados, segundo escore
igual ou superior a oito - padrão estabelecido para pesquisadora e painelistas.
Quadro IX - Distribuição da freqüência dos diagnósticos de enfermagem
formulados pela pesquisadora e painelistas, segundo os escores. São Paulo, 1992.
________________________________________________________________________
Enfermeira E0 E1 E2 Total
N % N % N % N %
Escore
______________________________________________________
8 21 100.0 17 54.8 06 20.0 44 53.7
8 - - 14 45.2 24 80.0 38 46.3
Total 21 100.0 31 100.0 30 100.0 82 100.0
______________________________________________________
No quadro IX, observamos que 53.7% dos oitenta e dois diagnósticos
formulados podem ser considerados adequados, segundo os critérios estabelecidos na
escala de mensuração do procedimento diagnóstico.
Quanto à adequação, deverão ainda ser considerados os diagnósticos
correspondentes ou não entre um dos membros do painel e a pesquisadora.
69
Os resultados apresentados no Quadro IX são realçados quando os
comparamos aos relatados por MINTON et al (1991), que encontraram um índice
superior, de 83%, para diagnósticos fundamentados em dados do histórico, mas em um
estudo realizado com um grupo de enfermeiros que já utilizavam na sua prática cotidiana
profissional a terminologia da Taxonomia I.
Quanto aos diagnósticos formulados pela pesquisadora, consideramos que
a totalidade de seus indicadores quando presentes deveu-se à sua familiaridade com o
protocolo da pesquisa e, portanto, uma maior observância dos critérios arbitrados.
Todavia, entre as painelistas vemos uma diferença na adequação aos
critérios estabelecidos neste estudo e avaliados por meio da escala de mensuração do
procedimento diagnóstico.
Diante da semelhança na formação profissional das painelistas e a
disponibilidade da pesquisadora para esclarecer os dados que constituíram o protocolo da
pesquisa, outros fatores intervenientes devem ser responsabilizados pela diferença entre
os escores observados e que merecem um estudo mais aprofundado.
Em um estudo realizado sobre a aplicabilidade de um modelo para avaliar
o julgamento clínico em alunos, CHOLOWSKI et al (1992) concluíram que o
conhecimento técnico isoladamente não é suficiente para influenciar a qualidade e a
adequação do diagnóstico. As autoras apontam para a necessidade de conduzir o aluno a
elevados níveis de significado e integração da informação.
Os resultados de CHOLOWSKI et al (1992), assim como a diferença
encontrada por nós quanto ao seguimento dos critérios estabelecidos para a análise da
formulação do diagnóstico pelas painelistas, reforçam a nossa sugestão referente à
necessidade de dar continuidade aos estudos sobre o procedimento diagnóstico em
enfermagem.
Na tabela a seguir, apresentaremos os diagnósticos formulados pela
pesquisadora e pelas painelistas, com seus respectivos componentes, segundo a escala de
mensuração do procedimento diagnóstico.
70
Tabela 1 - Distribuição da freqüência dos componentes dos diagnósticos
formulados pela pesquisadora e painelistas. São Paulo, 1992.
________________________________________________________________________
Enfermeiras E0 E1 E2 Total
Diagnósticos N=21 % N=31 % N=30 % N=82 %
Componentes*
________________________________________________________________________
(1) Dados significativos
compatíveis com
Taxonomia I
Dados 21 100.0 28 90.4 26 86.7 75 91.5
(2) Formação de
grupamentos
associado à
[(5) Classificação]
atuais 20 95.2 26 83.9 03 10.0 49 59.8
potencial 01 04.8 - - 02 06.7 03 03.7
possível - - 04 12.9 09 30.0 13 15.8
s/ classificação - - 01 03.2 16 53.3 17 20.7
Total 21 100.0 31 100.0 30 100.0 82 100.0
(3) Nomeação
Termo NANDA** 21 100.0 30 96.8 21 70.0 72 87.8
Termo - - 01 03.2 09 30.0 10 12.2
Total 21 100.0 31 100.0 30 100.0 82 100.0
(4) Identificação
Fator relacionado
ou de risco
Fator 21 100.0 26 83.9 14 46.7 61 74.4
________________________________________________________________________
* Segundo a definição operacional de julgamento clínico.
** Tradução de FARIAS et al (1990).
71
Quanto aos dados significativos levantados que apresentaram
correspondência com pelo menos uma característica definidora descrita na Taxonomia I
(FARIAS et al, 1990), verificamos que esta relação aconteceu para 91.5% dos
diagnósticos formulados. Esse resultado nos sugere que a Taxonomia I mostra-se como
uma fonte importante para a validação de diagnósticos.
Quanto aos demais componentes do diagnóstico, no que se refere à
formação de grupamentos associada à classificação ou tipologia dos diagnósticos,
verificamos que todos os diagnósticos classificados como possíveis foram firmados
apenas pelas painelistas juízes.
No nosso entendimento, isto se deu em razão de a pesquisadora ter
vivenciado a totalidade do contexto da consulta e da coleta de dados, quando teve, então,
oportunidade de dirimir dúvidas que dariam provavelmente margem à formulação de
diagnósticos possíveis.
O painel, por sua vez, analisou os dados que foram registrados no histórico
pela pesquisadora, não tendo vivenciado a experiência da consulta e não tendo, portanto,
a oportunidade de esclarecer alguns pontos obscuros. Neste contexto, pode-se supor para
o painel uma tendência na identificação de diagnósticos possíveis.
Entre os diagnósticos possíveis, formulados pelo painel, com escore
superior a oito, e que não foram identificados pela pesquisadora, encontramos a alteração
no processo familiar (cliente n.º 1) e a administração da manutenção do lar prejudicada
(cliente n.º 3) (Quadro VII).
Quanto ao diagnóstico de administração da manutenção do lar
prejudicada, conforme discutimos anteriormente, não nos parece como específico que
uma única informação, tal como renda insuficiente, possa representar por si só um agente
causal único do prejuízo da administração da vida doméstica.
Observamos que a falta de definição operacional para as características
definidoras dos diagnósticos da Taxonomia I traz limites à utilização e conseqüente
validação desses diagnósticos. Sugerimos que estudos subseqüentes para proposição de
diagnósticos e validação dos já existentes considerem nas suas propostas as definições
operacionais das características definidoras.
72
Já quanto ao diagnóstico de alteração no processo familiar, vemos agora
que há dados indicativos para tal. Tanto um diagnóstico como o outro, na medida em que
não foram identificados, ou então que, mesmo identificados, dão margem a dúvidas,
apontam-nos a necessidade de validar os diagnósticos formulados por estratégias
concomitantes: literatura, enfermeiros especialistas e o próprio cliente, entre outras
fontes.
A classificação dos diagnósticos, assim como a identificação de fatores
relacionados, não é uma prática comum entre nós. Apesar disto, verificamos uma
freqüência de diagnósticos classificados como atuais (59.8%), potenciais (3.7%) ou
possíveis (15.8%), num total de 79.3%.
Quanto à nomeação utilizada, verificamos que 87.8% foram nomeados
conforme os termos propostos na Taxonomia I (FARIAS et al, 1990). Ainda assim, os
diagnósticos que diferiram dos termos apresentados na Taxonomia, na realidade, não se
caracterizam segundo a tradução de Farias et al: falta de adesão, alteração na
eliminação intestinal: obstipação; e alteração na perfusão tecidual. Outro diagnóstico
foi apresentado de forma incompleta e sem especificação: déficit de conhecimento
(Quadro VII). Esses aspectos já discutimos anteriormente.
Os dados encontrados neste estudo, referentes à utilização dos termos
conforme a Taxonomia I, superam os encontrados por MINTON et al (1991). Esses
autores, ao analisarem os diagnósticos feitos durante a admissão dos clientes,
encontraram um percentual de 31% de termos diagnósticos não pertencentes à lista de
classificação da NANDA em um local onde a Taxonomia já estava sendo utilizada
rotineiramente.
No que se refere à identificação e fundamentação dos fatores relacionados,
tal como ANDERSEN et al (1988) e MINTON et al (1991), os dados obtidos revelam
que 74.4% dos diagnósticos tiveram fator relacionado identificado (Tabela 1).
Da freqüência de fatores relacionados obtida neste estudo, 74.4% assumem
um caráter inesperado que surpreende a pesquisadora, uma vez que o modelo (causa/
fator relacionado e resposta/ diagnóstico) utilizado para elaboração do diagnóstico não é
muito usual entre enfermeiros brasileiros.
73
Cabe observar que nos Estados Unidos, muito antes da NANDA coordenar
as pesquisas sobre diagnósticos, já existia uma orientação profissional no sentido de
formular diagnósticos, buscando identificar respostas juntamente com suas possíveis
causas para serem corrigidas pelas intervenções de enfermagem. No Brasil não
observamos essa prática.
Entretanto, um dos aspectos mais importantes referente a identificação do
fator relacionado ou de risco, que justifica o seu desenvolvimento, trata da delimitação do
campo de atuação autônoma do enfermeiro.
Outro aspecto de igual relevância associa o fator relacionado a uma maior
individualização do diagnóstico (ANDERSEN et al, 1988). Tal como as categorias
diagnósticas, os fatores relacionados precisam ser identificados e estudados, justificando
as intervenções apropriadas para os diagnósticos no âmbito da enfermagem.
Pela leitura da Tabela 1, observamos um aspecto interessante quanto à
formulação de diagnósticos. Podemos notar que há dois índices superiores a 80%
apresentados nesta Tabela: a nomeação dos diagnósticos segundo a Taxonomia I (87.8%)
e a correspondência entre os dados significativos e a Taxonomia I (91.5%).
A nomeação dos diagnósticos segundo a Taxonomia I traduzida por
FARIAS et al (1990) era um dos critérios deste estudo e o índice encontrado para este
componente mostra-nos que houve observância desse critério por parte dos participantes
no estudo.
Quanto à correspondência entre os dados significativos e a Taxonomia I,
consideramos que esse dados podem contribuir para a validação do conteúdo dos
diagnósticos propostos.
Os componentes que apresentaram os menores indicadores referem-se à
formação de grupamentos e classificação do diagnóstico, onde verificamos que o
percentual de diagnósticos atuais (mínimo de três dados) foi de 59.8% e o de potenciais e
possíveis (mínimo de dois dados) foi de 3.7% e 15.8%, respectivamente.
Apenas 3.7% dos diagnósticos neste estudo foram classificados como
potenciais. Os diagnósticos potenciais são aqueles pelos quais o enfermeiro antecipa as
respostas que o cliente poderá apresentar a uma determinada situação. por esses
diagnósticos o enfermeiro garante a prevenção de agravos ou a manutenção do quadro
74
presente. Nesse sentido, embora não tivéssemos antecipado nenhuma previsão sobre a
tipologia dos diagnósticos, chama-nos a atenção que o aspecto preventivo caracterizado
por esses diagnósticos tenha sido tão subestimada.
Consideramos que o componente sobre a classificação do diagnóstico pode
estar relacionado com o desenvolvimento da experiência clínica profissional conforme o
modelo de experiência apresentado por BENNER et al (1992). Esse modelo é constituído
por quatro estágios profissionais que inicia com o principiante avançado (advanced
beginner) e termina no especialista.
Assim, a visão de conjunto sobre uma determinada situação associada à
identificação de novos aspectos e mudanças necessários para reverter essa situação surge
a partir do terceiro estágio de experiência profissional, - o estágio de proficiência. No
nosso entendimento a partir desse estágio o profissional estaria suficientemente seguro
para formular diagnósticos potenciais.
Ressaltamos porém que nosso paralelo com o modelo de BENNER et al
(1992) relaciona-se exclusivamente à utilização do diagnóstico de enfermagem como
paradigma da prática. Neste particular, podemos afirmar que quanto à implementação dos
diagnósticos segundo a Taxonomia I nos encontramos no primeiro estágio, ainda que no
conjunto da profissão possamos ter alcançado o último.
A formação de grupamentos implica em relacionar os dados significativos
entre si de modo a compor um conjunto que possa ser nomeado. Neste estudo o índice
apresentado individualmente por cada participante foi diferenciado. Tanto a formação de
grupamentos quanto a classificação do diagnóstico parecem-nos ser componentes pouco
familiares, assim como a identificação dos fatores relacionados.
No quadro a seguir, apresentaremos os diagnósticos que obtiveram escore
igual ou superior a oito e foram ainda correspondentes entre o painel de juízes e a
pesquisadora.
75
Quadro X - Diagnósticos de enfermagem formulados pela pesquisadora e painel,
correspondentes, e com escore superior a oito. São Paulo, 1992.
Diagnóstico Pesquisadora Painel
N N
__________________________________________________________________
Déficit de Conhecimento 05 05
Ansiedade 01 01
Constipação 01 01
Disfunção Sexual 01 01
Intolerância à atividade 01 01
Total 09 09
__________________________________________________________________
O quadro X apresenta os diagnósticos que caracterizam a clientela deste
estudo segundo os critérios preestabelecidos.
O diagnóstico de enfermagem mais freqüente foi déficit de conhecimento.
Os demais foram ansiedade, constipação, disfunção sexual e intolerância à atividade.
Déficit de Conhecimento
O diagnóstico déficit de conhecimento indica uma resposta do cliente que
se caracteriza pela falta de informação necessária para participação consciente e ativa nos
cuidados de sua saúde. Quando há déficit de conhecimento, o cliente não apresenta ou
tem diminuída a sua habilidade para reconhecer os fatores de risco sobre os agravos da
doença, para citar as características e as medidas terapêuticas recomendadas para seu
controle (McKEIGHAM et al, 1989).
76
No quadro a seguir, apresentaremos a freqüência dos dados significativos
identificados pelas enfermeiras para o diagnóstico déficit de conhecimento sobre a
hipertensão.
Quadro XI - Distribuição da freqüência dos dados significativos identificados elas
enfermeiras para o diagnóstico déficit de conhecimento sobre a HAE. São Paulo, 1992.
________________________________________________________________________
Dados significativos N
________________________________________________________________________
solicita informação 09
ignora limite 06
não sabe o valor da PA 06
não faz exercício 05
não faz relaxamento 05
não recebeu informação 04
PA elevada 03
alterou esquema farmacológico 03
fator de risco familiar 02
suspendeu medicação 02
não verifica PA 02
não lembra o nome do medicamento 02
ignora efeito do medicamento 02
________________________________________________________________________
O dado significativo mais freqüente foi solicita informação sobre a HAE,
seguido por ignora limites aceitáveis da PA e não sabe o valor de sua PA, apresentando
relação com a característica definidora verbalização do problema descrita na Taxonomia
I (FARIAS et al, 1990). Estão ainda relacionados a essa característica os seguintes dados
significativos: não recebeu informação, não lembra o nome do medicamento e ignora
efeito do medicamento.
77
Esses dados corroboram os resultados encontrados na literatura quanto à
verbalização do problema, inquirição e auto-identificação de conhecimento inadequado
(POKORNY, 1985; GULANICK et al, 1986; FARIAS et al, 1990).
Em seu estudo sobre os clientes com hipertensão em tratamento
ambulatorial, PIERIN (1985) verificou que 56.3% dos clientes desconheciam as
complicações inerentes à hipertensão, mas apresentavam interesse em obter informações
a respeito.
O desconhecimento sobre a hipertensão e seu tratamento pode ser
responsável por um comportamento inadequado, conforme categoria descrita na
Taxonomia I (FARIAS et al, 1990). Esse comportamento foi identificado com base nos
seguintes dados significativos: não faz exercício físico, não faz relaxamento muscular,
alterou esquema farmacológico, suspendeu medicação e não verifica a pressão arterial.
Quanto aos dados pressão arterial elevada e fator de risco familiar temos
a considerar que eles não se relacionam a nenhuma característica definidora do
diagnóstico déficit de conhecimento, entretanto esses dados parecem reforçar os demais
gna fundamentação do diagnóstico.
No quadro a seguir apresentaremos os fatores relacionados identificados
para o diagnóstico déficit de conhecimento sobre a hipertensão arterial essencial.
Quadro XII - Distribuição da freqüência dos fatores relacionados e identificados
pelas enfermeiras para o diagnóstico déficit de conhecimento sobre a HAE. São
Paulo, 1992.
________________________________________________________________________
Fator relacionado N
________________________________________________________________________
falta de exposição à informação 12
orientação inadequada 02
________________________________________________________________________
78
Quanto aos fatores relacionados ao diagnóstico déficit de conhecimento, o mais
freqüente foi o de falta de exposição à informação.
Quando a falta de exposição à informação é fator causal do diagnóstico
significa que o cliente não recebeu de forma sistemática e organizada os conhecimentos e
informações necessários ao controle da hipertensão.
Os dados significativos utilizados para fundamentar esse fator relacionado
foram: não recebeu informação; ignora limite aceitável da PA e solicita informação.
Ansiedade
No quadro X, vemos que o diagnóstico de enfermagem ansiedade compõe
a caracterização dos clientes deste estudo. A ansiedade é compreendida como um sentido
indefinido, incômodo e inquietante, cuja fonte é geralmente desconhecida (FARIAS et
al, 1990). No quadro a seguir apresentaremos os dados significativos identificados para
esse diagnóstico.
Quadro XIII - Distribuição da freqüência dos dados significativos identificados pelas
enfermeiras para o diagnóstico ansiedade. São Paulo, 1992.
________________________________________________________________________
Dados significativos N
________________________________________________________________________
considera-se tenso, inseguro 03
expressão tensa, angustiada 03
movimento com os pés 03
preocupação com renda familiar 01
acorda várias vezes 01
enfisema 01
________________________________________________________________________
79
Os dados significativos que fundamentaram o diagnóstico de ansiedade
foram considera-se tenso e inseguro, movimento com os pés, expressão facial tensa e
angustiada seguidos de preocupação com a renda familiar, acorda várias vezes à noite e
enfisema. Excetuando o enfisema, os demais dados apresentam correspondência com as
características descritas pela NANDA (FARIAS et al, 1990).
A demora em dormir e o acordar cansado são características presentes nos
quadros de ansiedade segundo GULANICK et al (1986); enquanto a preocupação
denuncia um quadro de ansiedade moderada. Neste estudo encontramos uma
característica diferente das apresentadas pelos autores no que se refere ao
comprometimento do sono pela ansiedade.
Os fatores relacionados para o diagnóstico de ansiedade foram: interno,
em razão da alteração respiratória; e externo devido a crise situacional de ordem
econômica provocada pelo confisco da caderneta de poupança.
Constipação
O diagnóstico de constipação é definido como uma mudança nos hábitos
intestinais, no sentido de diminuição da freqüência e/ ou eliminação de fezes endurecidas
e secas (FARIAS et al, 1990). No 1quadro a seguir apresentaremos os dados
significativos identificados pelas enfermeiras para a fundamentação desse diagnóstico.
80
Quadro XIV - Distribuição da freqüência dos dados significativos identificados pelas
enfermeiras para o diagnóstico constipação. São Paulo, 1992.
________________________________________________________________________
Dados significativos N
________________________________________________________________________
problemas intestinais 03
dor na barriga 03
uso de chá e laxante 03
constipada há seis dias 03
alimentos cozidos, poucos legumes 02
não faz exercícios 01
________________________________________________________________________
Encontramos para o diagnóstico de constipação os seguintes dados
significativos: problemas intestinais, dor na barriga, uso de chá e laxante, constipada há
6 dias, dieta a base de alimentos cozidos e poucos legumes e não faz exercícios.
A diminuição da freqüência da eliminação, a queixa de dor abdominal e o
uso de laxativos são dados que possuem paralelo com as características descritas para
esse diagnóstico na Taxonomia I (FARIAS et al, 1990).
O fator relacionado para o diagnóstico de constipação foi o de baixa
ingestão de fibras e sedentarismo com base nos seguintes dados significativos: idade
elevada, não faz exercícios e dieta a base de alimentos cozidos e poucos legumes. Esse
fator relacionado está descrito para o diagnóstico constipação por adiamento, enquanto
que para o diagnóstico validado neste estudo os fatores relacionados ainda estão por ser
desenvolvidos pela NANDA (FARIAS et al, 1990). Estudos sobre o diagnóstico
constipação deverão considerar nas suas propostas a validação da baixa ingestão de
fibras e sedentarismo como um dos fatores relacionados a esse diagnóstico.
A causa encontrada para o diagnóstico constipação pode ser explicada
pelos hábitos alimentares. Uma dieta calórica e pobre em fibras associada à idade
avançada e ao sedentarismo pode ser responsabilizada pela constipação intestinal.
81
Disfunção Sexual
O diagnóstico de disfunção sexual representa o estado em que a função
sexual é percebida como insatisfatória (FARIAS et al, 1990). No quadro a seguir
apresentaremos os dados significativos identificados pelas enfermeiras e que
fundamentaram esse diagnóstico.
Quadro XV - Distribuição da freqüência dos dados significativos identificados pelas
enfermeiras para o diagnóstico disfunção sexual. São Paulo, 1992.
________________________________________________________________________
Dados significativos N
________________________________________________________________________
refere insatisfação 02
diminuição do desejo 02
crise familiar 02
________________________________________________________________________
Quanto ao diagnóstico de disfunção sexual, este foi fundamentado nos
seguintes dados significativos: refere insatisfação sexual, diminuição do desejo e crise
familiar.
A referência à insatisfação sexual encontra paralelo com uma característica
definidora descrita pela NANDA que é qa verbalização do problema. A crise familiar
decorrente da situação incestuosa está relacionada com a característica definidora
alteração no relacionamento com pessoa significativa (FARIAS et al, 1990).
Os fatores relacionados identificados para esse diagnóstico foram abuso
psico-social e perda de confiança no cônjuge, sendo relacionados como dados
significativos a situação incestuosa perda e de confiança no cônjuge.
82
Intolerância à Atividade
Por sua vez, o diagnóstico de intolerância à atividade pode ser
compreendido como o estado em que um indivíduo tem energia insuficiente para
completar as atividades diárias requeridas (FARIAS et al, 1990).
Os dados que fundamentaram esse diagnóstico encontram-se no quadro a
seguir.
Quadro XVI - Distribuição da freqüência dos dados significativos identificados pelas
enfermeiras para o diagnóstico intolerância à atividade. São Paulo, 1992.
________________________________________________________________________
Dados significativos N
________________________________________________________________________
cansaço 03
falta de ar 03
crise de angina 03
não faz exercícios 01
lazer sedentário 01
peso 10% acima do recomendado 01
PA 140/ 88 mmHg 01
________________________________________________________________________
Neste estudo os dados significativos relacionados para esse diagnóstico
foram cansaço, falta de ar aos esforços de rotina, crise de angina, não faz exercícios,
lazer sedentário, peso 10% acima do recomendado e pressão arterial de 140/ 88 mmHg.
O cansaço e a falta de ar às atividades de rotina podem ser considerados
como características definidoras críticas por representarem verbalização de fadiga ou
fraqueza (FARIAS et al, 1990).
O fator relacionado identificado pelas enfermeiras foi de
descondicionamento cardíaco com base nos seguintes dados não faz exercícios, lazer
sedentário e falta de ar aos esforços.
83
Em síntese, vemos que do conjunto de diagnósticos apresentados no
quadro X alguns encontram paralelo na literatura profissional com outra denominação.
PIERIN et al (1992), por exemplo, em seu estudo sobre clientes
hipertensos em tratamento ambulatorial, relacionaram problemas decorrentes da condição
de hipertenso que, embora não tenham sido descritos como diagnósticos de enfermagem,
a eles se assemelham. As autoras detectaram, entre outros problemas, ansiedade e
nervosismo; nós, ansiedade. Identificaram desconhecimento da doença e tratamento; nós
diagnosticamos déficit de conhecimento sobre a hipertensão.
Na tabela a seguir apresentaremos a freqüência dos diagnósticos
formulados pela pesquisadora e que foram também validados pelas painelistas.
Tabela 2 - Distribuição da freqüência dos diagnósticos formulados pela pesquisadora e
validados pelo painel. São Paulo, 1992.
________________________________________________________________________
Diagnósticos de enfermagem N %
________________________________________________________________________
Não validados 12 57.1
Validados 09 42.9
Total 21 100.0
________________________________________________________________________
Do total de vinte e um diagnósticos gerados pela pesquisadora neste
estudo, nove (42,9%) foram correspondentes aos diagnósticos formulados pelo painel,
além de obter um escore pré-determinado igual ou superior a oito.
Consideramos este resultado importante tendo em vista a afirmação de
PRINCE (1980) de que a validação do diagnóstico deve alcançar um grau de confiança
acima de 50%, de modo que outros enfermeiros qualificados possam formular os mesmos
diagnósticos com base nos dados coletados.
Embora não tenhamos superado a marca de 50% sugerida por PRICE
(1980), ressaltamos que neste estudo não foi considerada apenas a correspondência na
84
formulação de diagnósticos entre pesquisadora e o painel. Somamos a este critério a
exigência de um diagnóstico fundamentado nos dados do histórico com escore de
aceitação superior a oito usando a escala de mensuração do procedimento diagnóstico.
Em um estudo para determinar a habilidade entre enfermeiros para o
julgamento clínico, SANFORD et al (1992) obtiveram um resultado inferior a 80% na
escala por eles utilizada. A média dos escores foi de 65.7%, sendo que apenas 20% dos
enfermeiros da amostra conseguiram alcançar o critério exigido.
Assim, diante dos relatos encontrados na literatura, consideramos
relevantes os resultados obtidos neste estudo quanto à validação e conteúdo dos
diagnósticos formulados pela pesquisadora e pelas painelistas. Principalmente no que diz
respeito ao método de utilização dos instrumentos propostos para a validação dos
diagnósticos, visando subsidiar a replicação de estudos semelhantes em outros contextos
e a revisão do método e dos instrumentos por outros enfermeiros junto a outros tipos de
clientela.
85
CAPÍTULO IV
86
CONSIDERAÇÕES FINAIS,
CONCLUSÕES E
IMPLICAÇÕES FUTURAS
________________________________________________________________________
Em nosso trabalho cotidiano junto a clientes com hipertensão arterial
atendidos na consulta de enfermagem, sentíamos necessidade de conhecer o seu perfil,
com base nos diagnósticos de enfermagem, para que pudéssemos elaborar a nossa
proposta de trabalho.
Contudo, quando iniciamos o trabalho de delineamento do perfil da
clientela, encontramos dificuldade em fazer o diagnóstico de enfermagem com base numa
terminologia própria da profissão. A insatisfação com a forma como eram descritos os
problemas do cliente nos motivou a estudar mais profundamente a segunda etapa do
processo: o diagnóstico de enfermagem.
Mas tendo num determinado momento visualizado a possibilidade de
utilizar a Taxonomia I da NANDA, percebemos que fazer diagnósticos era algo mais do
que dar nome aos fenômenos, pois encontrávamos dificuldade em analisar os dados do
histórico de modo que possibilitasse a formulação do diagnóstico como resultado de um
processo de avaliação ou julgamento. Não queríamos o diagnóstico como rótulo, mas
como conclusão. Assim, estendemos nosso estudo da terminologia de enfermagem ao
procedimento diagnóstico e ao julgamento clínico.
Com base na literatura, os estudos iniciais sobre o julgamento clínico
fizeram-nos perceber que esta é uma área crítica para o desenvolvimento e consolidação
dos diagnósticos, em especial, e para a prática de enfermagem como um todo.
A título de exemplo, em uma pesquisa sobre a habilidade de alunos de
enfermagem para formular diagnóstico, DeBACK (1981) constatou deficiências de tal
ordem que, dos duzentos planos de cuidados examinados, apenas 28% atenderam aos
critérios da pesquisa. Dessa amostra, 35% dos planos não atenderam a nenhum dos
critérios, isto é, o diagnóstico de enfermagem foi substituído, entre outros, por patologias,
procedimentos, sinais e sintomas.
87
Os resultados de DeBACK (1981) ressaltam a necessidade de dar
organicidade ao processo de enfermagem, de estudar sistematicamente cada uma de suas
fases, de testar propostas que visem ao aperfeiçoamento desta metodologia de assistência
ou que então a substituam. Apontam ainda para o estudo sistemático do julgamento
clínico em enfermagem.
Neste sentido, enquanto buscávamos a caracterização de um grupo de
clientes vivendo com hipertensão arterial, enfocamos principalmente uma estratégia para
auxiliar o julgamento clínico sobre os dados, orientando o procedimento diagnóstico.
Essa estratégia foi elaborada tendo por base os seguintes itens: diagnóstico
de enfermagem, julgamento clínico, conhecimento teórico e procedimento diagnóstico.
O diagnóstico de enfermagem, neste estudo, segue a definição da
NANDA, sendo nomeado conforme os termos traduzidos e relacionados na Taxonomia I
(FARIAS et al, 1990).
Embora vários estudos tenham demonstrado que as interpretações sobre os
casos clínicos variavam entre enfermeiros e estudantes (ASPINALL, 1979; ANDERSEN
et al, 1988; CHOLOWSKI et al, 1992; SANFORD et al, 1992; TANNER et al, 1987),
partimos da concepção de que o julgamento crítico, caracterizado pelo diagnóstico de
enfermagem, pode ter cada uma de suas supostas etapas registradas em instrumento
próprio e ser analisado e avaliado por meio de uma escala
Reconhecemos, contudo, que durante esse registro muito se perde do
próprio processo de julgamento; embora admitamos que todo modelo seja apenas uma
representação aproximada da realidade. Por estarmos buscando uma forma de
conhecimento profissional, resolvemos caracterizar e definir, pelo menos, o básico, o
essencial que permita uma comparação entre as informações significativas para a tomada
de decisão envolvendo a formulação do diagnóstico.
DOONA (1992) considera também que o julgamento pode ser analisado e
transformado numa atividade consciente, intencional.
Em seu estudo, PESUT et al (1992) insistem na importância de tornar
explícito o que até agora tem sido implícito, ou seja, o procedimento diagnóstico do
enfermeiro.
88
Partilhamos da convicção desses autores de que o desenvolvimento de
habilidades de investigação, análise, predição, planejamento, avaliação e revisão é
fundamental para aplicação de um modelo assistencial.
O conhecimento teórico foi considerado um componente importante do
procedimento diagnóstico, sendo caracterizado, neste estudo, pelo conhecimento da
Taxonomia I (FARIAS et al, 1990) e dos padrões de respostas humanas aos distúrbios
cardiovasculares, principalmente.
O procedimento metodológico por nós executado parte ainda da mesma
convicção de LUNNEY (1992a, b) sobre a acurácia para diagnósticos de enfermagem.
Segundo a autora, a acurácia é dada pelo grau obtido pelo diagnóstico quando este
engloba os dados significativos de uma situação clínica. Para tanto, reformulamos o
histórico de enfermagem onde se registram as informações clínicas necessárias ao
procedimento diagnóstico.
Quanto ao histórico de enfermagem, cabe ressaltar a sua importância não
só para o diagnóstico, mas também como instrumento de abordagem da clientela.
Embora o histórico de enfermagem não seja o objeto do nosso estudo, sem
este instrumento não teríamos subsídios suficientes para formular os diagnósticos. Nele
procuramos uma qualidade diferente de dados, mediante questões que traduzissem o
referencial conceitual (autocuidado), o modelo de cliente (indivíduo adulto) e o problema
de saúde (hipertensão arterial).
A seguir elaboramos um instrumento para o registro das etapas do
julgamento clínico. Por seu intermédio, buscamos extrair do histórico, de forma
sistematizada, as informações significativas para reorganizá-las em grupamentos. Ao se
lidar com grupamentos de informações, amplia-se na memória o espaço exigido para o
processamento e aplicação do conhecimento teórico necessário à formulação do
diagnóstico (CHOLOWSKI et al, 1992).
Por intermédio do instrumento auxiliar do procedimento diagnóstico,
buscamos descrever as etapas do julgamento clínico e os dados que as fundamentavam,
pretendendo desta forma tornar objetivo este processo.
Elaboramos também uma escala para mensuração do procedimento
diagnóstico, tendo em vista a natureza probabilista do diagnóstico e a idéia de que a
89
acurácia de um diagnóstico é uma variável contínua e não dicotômica (LUNNEY,
1992b).
Com o auxílio da escala de mensuração do procedimento diagnóstico
aplicada pela pesquisadora, visamos valorizar os componentes do diagnóstico de
enfermagem formulados pelas enfermeiras e verificar quais eram aqueles que alcançavam
os critérios previamente estabelecidos para este estudo.
A utilização de estratégias de validação e confiabilidade, como o painel de
juízes, o instrumento auxiliar do procedimento diagnóstico e a escala de mensuração do
procedimento, foram úteis e importantes para a elaboração de diagnósticos
fundamentados.
Conclusões
Os resultados obtidos neste estudo permitiram as conclusões que se
seguem, tendo em vista os objetivos propostos:
(1) Caracterizar os diagnósticos de enfermagem em clientes com HAE,
utilizando como referencial a Taxonomia I.
Quando tratamos de grupos humanos que partilham um problema de saúde
particular, como, por exemplo, a HAE, o diagnóstico de enfermagem pode se tornar um
recurso para a identificação de padrões de respostas da clientela e para o estabelecimento
de um planejamento global da assistência de enfermagem, visando o autocuidado.
Neste estudo, exploramos principalmente uma estratégia metodológica
para a formulação de diagnósticos de enfermagem. Por essa razão, a caracterização da
clientela não nos permite generalizações, em razão do tamanho da amostra.
Entretanto, a relação de diagnósticos de enfermagem que atenderam aos
critérios propostos merece ser considerada em estudos futuros por constituir um
conhecimento baseado em diagnósticos segundo a Taxonomia I da NANDA para o
cliente vivendo com hipertensão.
90
Dos diagnóstico de enfermagem validados para este estudo, tivemos o de
déficit de conhecimento sobre a hipertensão arterial presente em cinco dos nove dos
clientes que compuseram a amostra.
A freqüência do diagnóstico déficit de conhecimento sobre a hipertensão
arterial sugere que o mesmo pode ser potencialmente prevalecente entre clientes com
hipertensão arterial essencial.
Os demais diagnósticos presentes na relação: constipação, disfunção
sexual, ansiedade e intolerância à atividade devem ser vistos, assim como o diagnóstico
déficit de conhecimento sobre a hipertensão, à luz das limitações deste estudo em termos
quantitativos.
(2) Validar os diagnósticos formulados por meio do instrumento auxiliar
do procedimento diagnóstico junto a um painel de juízes.
Para os oito clientes que compõem essa amostra, a pesquisadora formulou
vinte e um diagnósticos de enfermagem com escore superior a oito.
A comparação dos resultados da pesquisadora com o painel deveu-se à
necessidade de ampliar a validação e a confiabilidade dos diagnósticos formulados.
Dos vinte e um diagnósticos formulados pela pesquisadora, obtivemos,
como resultado da validação com o painel de juízes, nove diagnósticos correspondentes e
com escore superior a oito, significando um índice de confiabilidade de 42.8%. Podemos
considerar este percentual satisfatório, tendo em vista que os diagnósticos validados
atenderam também a critérios de forma e conteúdo.
Concordamos com LUNNEY (1992b) quando afirma que não há
diagnóstico certo ou errado, visto que o procedimento diagnóstico é complexo e as
variações entre os dados significativos muito sutis. Por essa razão, procuramos avaliar os
diagnósticos formulados quanto à quantidade e consistência dos dados que os
sustentavam.
No que se refere ainda à validade e confiabilidade dos diagnósticos
formulados, encontramos neste estudo limitações que devem ser apontadas.
91
Embora pesquisadora e painelistas possuíssem formação acadêmica e
conhecimentos semelhantes sobre Taxonomia I e distúrbios cardiovasculares,
encontramos diferença quanto aos escores. O conhecimento teórico foi dado como um
importante componente do procedimento diagnóstico, mas, segundo LUNNEY (1992b) e
CHOLOWSKI et al (1992) conteúdo, educação e experiência podem não compreender
todos os aspectos da inteligência necessários ao diagnóstico de enfermagem.
Na nossa avaliação, a diferença encontrada entre os escores obtidos pela
pesquisadora e pelo painel deveu-se, entre outras coisas, à familiaridade da pesquisadora
com o protocolo da pesquisa e, em especial, com o instrumento auxiliar do procedimento
diagnóstico.
A diferença dos escores pode ser atribuída ainda a alguns fatores
intervenientes no julgamento clínico, tal como o contexto da consulta de enfermagem.
Quanto ao contexto da consulta, conforme foi discutido anteriormente, a
coleta de dados feita por outrem pode ter sido responsável pelo maior número de
diagnósticos possíveis entre as painelistas.
Com base em um estudo de caso, apresentado sob a forma de vinheta,
ETHERIDGE et al (1992) realizaram uma pesquisa na qual solicitavam às enfermeiras
que identificassem os diagnósticos com tempo e calma em suas residências. O resultado
obtido pelas autoras quanto à correção dos diagnósticos foi inferior a 50%.
Ao discutirem este resultado, ETHERIDGE et al (1992) levantaram
alguns aspectos que identificamos também como nossos, a saber: assumir que o tempo e
o espaço da residência seria ótimo ambiente para realização de diagnósticos corretos por
não haver pressão da demanda de clientes e assumir que os dados já coletados podem ser
consultados e referenciados com a literatura, sempre que necessário.
Concordamos ainda com ETHERIDGE et al (1992) quando consideram
que ler sobre um cliente é diferente de vê-lo no local da consulta. Certamente, no
procedimento diagnóstico utilizam-se vários dados que mesmo sendo explorados
terminam por não serem registrados. Todavia, em nosso estudo o distanciamento do
cenário da consulta era uma condição para o painel de juízes.
92
No que se refere à diferença de resultados entre a pesquisadora e as
painelistas, devemos ainda considerar uma questão relevante nessa área: a atribuição de
significado às informações clínicas.
Verificamos que enfermeiras com formação acadêmica semelhante,
fazendo uso do mesmo histórico, chegam a alguns resultados diversos, isto é, identificam
ou não um determinado diagnóstico.
O valor absoluto da informação e o seu valor relativo no grupamento de
dados são aspectos cruciais para o desenvolvimento dos diagnósticos e devem ser
explorados em estudos posteriores.
Uma outra limitação deste estudo refere-se ao fato de que os diagnósticos
formulados tanto pela pesquisadora quanto pelo painel de juízes não foram submetidos a
um painel de experts juntamente com a escala de mensuração do procedimento
diagnóstico para novo teste de validação. Essa operação metodológica não foi realizada,
entre outras razões, pela dificuldade de se formar um painel de experts, constituído por
doutores especializados em diagnóstico segundo a NANDA, na época em que estávamos
fazendo o tratamento dos dados.
Quanto à validação dos diagnósticos junto ao painel de juízes, pudemos
evidenciar incompatibilidades quanto à utilização dos termos conforme a tradução de
FARIAS et al (1990); preocupa-nos bastante a forma como se dará a tradução oficial da
Taxonomia I, porque, caso não seja realizada na base do consenso, poderá levantar
barreiras à utilização dos diagnósticos.
No nosso entendimento, a tradução da Taxonomia I, quando tornar-se
oficial, deverá ser feita de modo compreensivo, para que os termos tenham valor pelo
significado que evocam para os profissionais que os utilizam em culturas e contextos
específicos.
Não obstante as limitações apontadas, consideramos que o instrumento
auxiliar do procedimento diagnóstico, assim como a escala de mensuração,
possibilitaram o estudo do julgamento clínico em enfermagem de forma objetiva,
permitindo a comparação dos procedimentos utilizados pelas profissionais envolvidas no
estudo.
93
(3) Avaliar os diagnósticos formulados pelo painel de juízes e
pesquisadora, segundo a escala de mensuração do procedimento diagnóstico.
Quanto aos diagnósticos correspondentes entre pesquisadora e painel de
juízes, observamos que, independentemente do escore arbitrado, houve também um
afunilamento na quantidade de diagnósticos.
Dos vinte e um originalmente formulados pela pesquisadora, catorze foram
correspondentes com aqueles formulados pelo painel; mas só nove, além de
correspondentes, obtiveram escore superior a oito, sendo, portanto, validados de acordo
com os critérios estabelecidos para este estudo.
Os fatores relacionados, parte integrante dos diagnósticos, foram
identificados, mas não foram fundamentados segundo os critérios arbitrados para este
estudo. São os fatores relacionados que singularizam os diagnósticos de enfermagem,
tornando-os específicos para o cliente.
Sugerimos que em estudos posteriores o papel do fator relacionado na
formulação e utilização do diagnóstico possa ser explorado extensivamente.
Os resultados obtidos neste estudo reforçam para nós uma afirmação de
ASPINALL (1979) que considera o diagnóstico o elo mais frágil do processo de
enfermagem. Ressaltamos a sua fragilidade porque, embora tanto a pesquisadora quanto
o painel tenham formulado um número semelhante de diagnósticos, vemos que quando os
avaliamos com base na escala de mensuração do procedimento diagnóstico o seu número
se reduziu a menos da metade.
Todavia, mesmo os diagnósticos que não alcançaram os critérios deste
estudo não devem ser considerados errados; assim como os que atenderam aos critérios
não devem ser considerados certos. Isto porque não partimos de um conceito dicotômico
prevalecente sobre a acurácia, mas sim da compreensão da acurácia do diagnóstico
enquanto uma variável contínua, conforme LUNNEY (1992b).
Com a ajuda do instrumento auxiliar do procedimento diagnóstico e da
escala de mensuração do procedimento diagnóstico, acreditamos ter ultrapassado a
barreira da formulação de diagnósticos, restrita à forma e quantidade, em direção à
qualidade dos mesmos.
94
Sugerimos que estudos posteriores na área de julgamento clínico venham
considerar, ainda, critérios de priorização ou abrangência dos diagnósticos.
Implicações Futuras do Estudo
Este estudo pretende servir de contribuição a duas áreas de pesquisa
prioritárias para enfermagem: julgamento clínico e diagnósticos de enfermagem.
Apontaremos primeiro as implicações deste estudo para a pesquisa sobre a
taxonomia de diagnósticos de enfermagem. O nosso estudo soma-se àqueles que têm por
objetivo testar a viabilidade na utilização prática dos termos propostos pela NANDA.
Neste trabalho, fizemos uma caracterização de um grupo humano vivendo
com hipertensão arterial, com base nos diagnósticos de enfermagem.
A continuidade de pesquisas semelhantes permitirá o delineamento do
perfil dos clientes e, em conseqüência, a proposição de intervenções de enfermagem
dirigidas para os diagnósticos levantados, além do estabelecimento de objetivos para a
assistência.
Ainda no que se refere à assistência, cabe destacar a utilização do histórico
auto-aplicado. Sugerimos que estudos futuros explorem especificamente as suas
vantagens e desvantagens em nosso meio.
HIRSHFIELD-BARTEK et al (1990) realizaram uma pesquisa onde o
histórico era auto-aplicado e estava associado a um instrumento que completava os
diagnósticos mais freqüentes e intervenções potenciais. Segundo a avaliação das autoras,
houve uma melhora da informação subjetiva e objetiva, com redução do tempo de
registro dos dados.
Setores onde ocorre uma alta-rotatividade de clientes podem se beneficiar
com um modelo de impresso que contemple todas as fases do processo (CRUZ, 1990c).
A consulta de enfermagem em ambiente ambulatorial pode ser um desses setores. Neste
sentido, sugerimos estudos que venham a facilitar a coleta de dados e a documentação
das atividades profissionais.
95
Neste estudo, utilizando-se os clientes como fontes primárias de dados,
elaborou-se indutivamente o diagnóstico de enfermagem. A validação do diagnóstico, no
entanto, foi feita pelas painelistas e pela Taxonomia I.
Estudos recentes têm considerado o próprio cliente como uma fonte de
informação relevante para o desenvolvimento e refinamento dos diagnósticos (LOOMIS
et al, 1991; RAKEL et al, 1990). Sugerimos que estudos futuros sobre caracterização da
clientela incluam, na medida do possível, a percepção do cliente sobre o diagnóstico de
enfermagem.
O desenvolvimento de uma taxonomia envolve a identificação de
diagnósticos e a sua validação clínica, assim como a categorização dos diagnósticos
validados clinicamente e a criação de um referencial conceitual baseado nas etapas
anteriores (KERR et al, 1992).
Neste estudo, ainda que a amostra de clientes seja pequena, oferecemos
uma contribuição à validação clínica dos diagnósticos propostos na Taxonomia I
(FARIAS et al, 1990), uma vez que identificamos na clientela dados significativos que
correspondem às características definidoras dos diagnósticos.
No que se refere ao julgamento clínico em enfermagem, as implicações
para pesquisas futuras são inúmeras. Enquanto habilidade a ser desenvolvida, os estudos
podem ser dirigidos tanto para a formação dos enfermeiros quanto para o
aperfeiçoamento dos profissionais.
Parece-nos que a utilização destes instrumentos (auxiliar do procedimento
diagnóstico e escala de mensuração do procedimento diagnóstico) no ensino de
graduação, juntamente com a Taxonomia I, poderia ser útil no desenvolvimento da
habilidade do julgamento clínico, além de permitir a evidenciação de pontos frágeis para
intervenção.
Enquanto docentes, sempre notávamos dificuldade em avaliar o
julgamento clínico dos alunos e dos profissionais e acreditamos que parte dessa
dificuldade se deve à falta de informação sobre como as pessoas percebem e processam
os dados necessários à realização do julgamento clínico. Assim, a estratégia e os
instrumentos apresentados neste estudo poderão servir de documentação básica para
96
avaliação de alunos quanto ao procedimento de formulação do diagnóstico de
enfermagem.
Todavia, em que pese à diferença de resultados obtida entre pesquisadora e
painelistas com formação acadêmica semelhante, continuamos a considerar o
conhecimento como uma variável importante para o procedimento diagnóstico.
Segundo LUNNEY (1992b), WEBER et al (1991) e DOONA (1992), os
enfermeiros precisam gerar mentalmente as unidades de informação necessárias para
diagnosticar, antes de julgar a qualidade do diagnóstico. Os diagnósticos devem ser um
componente essencial em cada disciplina de enfermagem. Queremos dizer com isso que
este estudo tem implicações para o ensino, na medida em que o desenvolvimento de
habilidade para o julgamento clínico deve fundamentar-se em conteúdos de enfermagem
organizados em torno das respostas humanas e não das doenças.
O tema diagnóstico de enfermagem oferece múltiplas possibilidades de
pesquisa. Como um fenômeno básico da prática de enfermagem, o diagnóstico encontra-
se encadeado com as intervenções e resultados da assistência.
Por ser linguagem simbólica, o diagnóstico exige do enfermeiro
racionalidade.
Por descrever fenômenos individuais, familiares e de comunidade, exige
históricos especialmente elaborados para situações específicas.
Por exigir resolução, cada diagnóstico deverá ter, pelo menos, uma
intervenção de enfermagem.
Por caracterizar uma resposta do cliente, família ou comunidade, deve ser
transformado ou reforçado mediante uma intervenção de enfermagem que conduzirá ao
alcance de um determinado resultado previamente estabelecido.
Em suma, pesquisar sobre diagnóstico é pesquisar o objeto de trabalho do
enfermeiro, para o qual se dirigem todas as ações em busca de uma transformação da
prática profissional.
97
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Programa. São Paulo, Escola de Enfermagem da USP, p. 15-6. /Resumo/
109
RESUMO
________________________________________________________________________
A dificuldade em sintetizar os dados registrados no histórico e nomeá-los
segundo a Taxonomia I fez surgir o interesse em estudar a fase intermediária entre o
histórico e o diagnóstico. Os objetivos foram caracterizar os diagnósticos de enfermagem,
junto a um painel de juízes; e avaliar os diagnósticos correspondentes entre painel e
pesquisadora. Este estudo descritivo sobre o procedimento diagnóstico compreendeu duas
fases. Na primeira, elaborou-se o histórico de enfermagem e o instrumento auxiliar do
procedimento diagnóstico. Na segunda fase, com hipertensão arterial essencial. Os
diagnósticos registrados no instrumento auxiliar do procedimento diagnóstico foram
validados por meio da Taxonomia I e do painel de juízes. As painelistas analisaram oito
históricos contendo as informações coletadas pela pesquisadora, registrando suas
respostas nos respectivos instrumentos auxiliar do procedimento diagnóstico. Cada
painelista trabalhou os dados independentemente, por um período de trinta dias. Para
comparar as respostas do painel com as da pesquisadora, aplicou-se a escala de
mensuração do procedimento diagnóstico elaborada pela pesquisadora. A caracterização
da clientela por diagnósticos de enfermagem foi feita com base naqueles diagnósticos que
foram validados por, pelo menos uma painelista e obtiveram escore igual ou superior a
oito. Oitenta e dois diagnósticos foram formulados pelas enfermeiras. Desses quarenta e
quatro (53.7%) apresentaram um escore igual ou superior a oito. Dos vinte e um
diagnósticos formulados pela pesquisadora, 42,8% obtiveram correspondência com o
painel e escore igual ou superior a oito. São eles: déficit de conhecimento sobre a
hipertensão, ansiedade, constipação, disfunção sexual e intolerância à atividade.
Concluiu-se que a caracterização da clientela não permite generalizações, em razão do
tamanho da amostra. Quanto à estratégia metodológica utilizada para formulação de
diagnósticos, considerou-se importante o índice de 42.8% referente aos diagnósticos
formulados pela pesquisadora e validados pelo painel, tendo em vista que os diagnósticos
validados atenderam aos critérios preestabelecidos. Sugere-se estudos que explorem a
utilização do instrumento auxiliar do procedimento diagnóstico e da escala de
mensuração do procedimento diagnóstico no desenvolvimento da habilidade para
diagnosticar em enfermagem.
110
ABSTRACT
________________________________________________________________________
Nursing diagnoses: strategy for formulation and validation.
The purposes of this study were to identify the nursing diagnoses co-
occurring in adults with essencial hypertension, to validate the nursing diagnoses by a
judge panel, and to analyse the diagnoses validated. The setting for this study was the
nursing office at the ambulatory level in na University Hospital.The self-applied nursing
history was utilized as a guideline for client interviewing and examination. The
diagnostic process auxiliar instrument was utilized for registering the data related to the
diagnostic process. Nursing diagnoses were formulated based on the presence of at least
two cues. NANDA’s Taxonomy was used as guide in diagnostic labeling. The judge
panel was asked to identify nursing diagnoses present in each client self-applied nursing
history ando to register them on the instrument. A content analysis of the nursing
diagnoses generated by each nurse (researcher and panel) was done based on the
diagnostic process rating scale. Criteria used to accept a diagnosis required eigth points
as a minimum score. The results revealed that a total of eighty-two diagnoses were
identified by the nurses in this sample of eight clients, but only forty-four diagnoses
obtained a score above eigth. The researcher identified twenty-one diagnoses and nine
(42,8%) had agreement with the panel and a score equal or superior to eight. These
diagnoses accepted for fully meeting the research criteria were knowledge deficit, anxiety,
constipation, sexual dysfunction, and activity intolerance. The findings in this study
support the need for replication of this research with a larger client sample size. The
findings also support that accuracy of diagnoses requires the nurse’s ability to define and
identify a pattern of cues for each diagnostic label. The instruments presented in this
study have implications for teaching and learning nursing diagnostic skills.
Recommendations for future nursing research include the application of the diagnostic
process auxiliar instrument and diagnostic process rating scale with a large sample size
of students and professionals.
111
ANEXOS
112
ANEXO I
Termos da Taxonomia I de Diagnósticos de Enfermagem
North American Nursing Diagnosis Association
(FARIAS et al, 1990)
1- Trocar
1.1.2.1- Alterações na nutrição: mais do que o corpo
necessita (1975)
1.1.2.2- Alteração na nutrição: menos do que o corpo
necessita (1975)
1.1.2.3- Alteração na nutrição: potencial para mais do que
o corpo necessita (1980)
1.2.1.1- Potencial para infecção (1986)
1.2.2.1- Potencial para alteração na temperatura corporal
(1986)
1.2.2.2- Hipotermia
1.2.2.3- Hipertermia
1.2.2.4- Termorregulação ineficaz
1.2.3.1- Disreflexia
1.3.1.1- Constipação
1.3.1.1.1- Constipação percebida
1.3.1.1.2- Constipação por adiamento
1.3.1.2- Diarréia
1.3.1.3- Incontinência intestinal
1.3.2- Alteração da eliminação urinária
1.3.2.1.1- Incontinência por pressão
1.3.2.1.2- Incontinência reflexa
1.3.2.1.3- Incontinência impulsiva
1.3.2.1.4- Incontinência funcional
1.3.2.1.5- Incontinência total
113
1.3.2.2- Retenção urinária
1.4.1.1- Alteração na perfusão tissular (especificar)
(renal, cerebral, cardiopulmonar, gastrintestinal, periférica)
1.4.1.2.1- Excesso do volume de líquido
1.4.1.2.2.1- Déficit do volume de líquido
1.4.1.2.2.2- Potencial para déficit do volume de líquido
1.4.2.1- Débito cardíaco diminuído
1.5.1.1- Trocas de gases prejudicada
1.5.1.2- Incapacidade de desobstruir as vias aéreas
1.5.1.3- Padrão respiratório ineficaz
1.6.1- Potencial para ferimentos (1978)
1.6.1.1- Potencial para sufocação (1980)
1.6.1.2- Potencial para envenenamento (1980)
1.6.1.3- Potencial para trauma (1980)
1.6.1.4- Potencial para aspiração (1980)
1.6.1.5- Potencial para a síndrome do desuso (1988)
1.6.2.1- Integridade tissular prejudicada (1986)
1.6.2.1.1- Alteração na mucosa oral (1982)
1.6.2.1.2.1- Integridade da pele prejudicada (1975)
1.6.2.1.2.2- Potencial para prejuízo na integridade da pele
2- Comunicar
2.1.1.1- Comunicação verbal prejudicada (1973)
3- Relacionar
3.1.1- Interação social prejudicada (1986)
3.1.2- Isolamento social (1982)
3.2.1- Alteração no desempenho de papel (1978)
3.2.1.1.1- Paternidade ou maternidade alterada (1978)
114
3.2.1.1.2- Potencial para paternidade ou maternidade
alterada (1978)
3.2.1.2.1- Disfunção sexual
3.2.2- Alteração no processo familiar (1982)
3.2.3.1- Conflito no desempenho de papéis dos pais (1988)
3.3- Alteração nos padrões de sexualidade (1986)
4- Valorizar
4.1.1- Distresse espiritual (1978)
5- Escolher
5.1.1.1- Lidar ineficaz: individual (1978)
5.1.1.1.1- Adaptação prejudicada (1986)
5.1.1.1.2- Lidar defensivo (1988)
5.1.1.1.3- Negação ineficaz (1988)
5.1.2.1.1- Lidar familiar ineficaz: inabilidade (1980)
5.1.2.1.2- Lidar familiar ineficaz: comprometedor (1980)
5.1.2.2- Lidar familiar: potencial para crescimento (1980)
5.2.1.1- Recusa (especificar) (1973)
5.3.1.1- Conflito de decisão (1988)
5.4- Comportamentos para elevar nível de saúde
(especificar) (1988)
6- Mover
6.1.1.1- Mobilidade física prejudicada (1973)
6.1.1.2- Intolerância à atividade (1982)
6.1.1.2.1- Fadiga (1988)
6.1.1.3- Potencial para intolerância à atividade (1982)
6.2.1- Distúrbio no padrão de sono (1980)
6.3.1.1- Déficit na atividade de lazer (1980)
115
6.4.1.1- Administração da manutenção do lar prejudicada
(1980)
6.4.2- Alteração na manutenção da saúde (1982)
6.5.1- Déficit para autocuidado: alimentação (1980)
6.5.1.1- Deglutição prejudicada (1986)
6.5.1.2- Amamentação ineficaz (1988)
6.5.2- Déficit de autocuidado: banho/ higiene (1980)
6.5.3- Déficit de autocuidado: vestir-se/ arrumar-se
(1980)
6.5.4- Déficit de autocuidado: toilete (1980)
6.6- Alteração no crescimento e desenvolvimento
(1986)
7- Perceber
7.1.1- Distúrbio da imagem corporal (1973)
7.1.2- Distúrbio da auto-estima (1978, 1988R)
7.1.2.1- Baixa auto-estima: crônica (1988)
7.1.2.2- Baixa auto-estima: situacional
7.1.3- Distúrbio da identidade pessoal (1978)
7.2- Alterações sensoriais perceptivas (especificar)
(visual, auditiva, cinestésica, gustativa, tátil,
olfativa, 1978, 1980R)
7.2.1.1- Negligência unilateral (1986)
7.3.1- Desesperança (1986)
7.3.2- Impotência (1982)
8- Conhecer
8.1.1- Déficit de conhecimento (especificar) (1980)
8.2- Alteração no processo de pensamento (1973)
116
9- Sentir
9.1.1- Dor (1978)
9.1.1.1- Dor crônica (1986)
9.2.1.1- Disfunção na reação de pesar (1980)
9.2.1.2- Reação de pesar antecipada (1980)
9.2.2- Potencial para violência: direcionada a si e aos
outros (1980)
9.2.3- Reação pós-trauma (1986)
9.2.3.1- Síndrome do trauma de estupro (1980)
9.2.3.1.1- Síndrome do trauma de estupro: reação composta
(1980)
9.2.3.1.2- Síndrome do trauma de estupro: reação silenciosa
(1980)
9.3.1- Ansiedade (1973, 1982R)
9.3.2- Medo (1980)
117
ANEXO II
________________________________________________________________________
Histórico de Enfermagem para o Cliente com Hipertensão Arterial
(Cruz, 1989).
* Dados Subjetivos
- nome ______________________________ sexo ( ) M ( ) F
- prontuário ___________________ profissão _______________
- idade ____________ cor ( ) preta ( ) parda ( ) branca
- queixa principal ______________________________________
- último registro da PA: _________________________________
- dieta hipossódica? ( ) sim ( ) não
- medicações em uso: ( ) anti-hipertensivos _________________
( ) diuréticos __________________________________________
( ) potássio ( ) esteróides ( ) tuberculostáticos
( ) contraceptivos orais ( ) anti-tiroideanos
( ) insulina/ hipoglicemiante ( ) salicilatos
- patologias concomitantes
( ) doença renal ( ) doença cardíaca
( ) diabetes ( ) acidente vascular encefálico
( ) disfunção tiroideana ( ) asma brônquica
- situação atual
( ) dor precordial ( ) diarréia ( ) constipação
( ) dispnéia aos esforços ( ) epistaxe ( ) nictúria
( ) claudicação ( ) cãimbras
( ) lipotímia ( ) visão turva
- história social
- tabagismo ( ) S ( ) N - etilismo ( ) S ( ) N
- exercícios ( ) S ( ) N - habilidade para ler ( ) S ( ) N
* Dados Objetivos
- altura _________- peso ______- obesidade ( ) S ( ) N
118
- PRESSÃO ARTERIAL (BD)
- sentado _____________- deitado _____________
- aparelho respiratório
( ) crepitações ( ) sibilos - FR _____________
- aparelho circulatório
( ) ritmo de galope ( ) pulsos periféricos presentes
- pulso apical ____________- pulso radial _____________
- abdômen: ( ) massas ( ) maciez
- extremidades: ( ) edema ( ) cianose
- resultados de exames (até 6 meses)
( ) urinálise: ( ) proteinúria ( ) hematúria ( ) glicosúria
( ) hematócrito ( ) <38% ( ) >50%
( ) potássio ( ) <4mEq/ L ( ) >6mEq/ L
( ) uréia ( ) <20mg% ( ) >40mg%
( ) creatinina ( ) <1mg% ( ) >2mg%
( ) glicemia ( ) >120mg% ( ) ECG ( ) normal ( ) alterado
119
ANEXO III
________________________________________________________________________
Consulta de Enfermagem ao Cliente com Hipertensão Arterial
Nome ______________________________________________
Idade ________ Sexo ( ) masculino ( ) feminino
Cor ( ) parda ( ) preta ( ) amarela ( ) branca
Profissão ____________________
Salário ( ) não tem ( ) 1-5 sal/ mín.
( ) 6-10 sal/ mín. ( ) + 10 sal/ mín.
Endereço para contato___________________________________
Utilize um X para responder às questões
I - Histórico (auto-aplicável)
1- Escolaridade ( ) alfabetizado ( ) ( ) 1º grau incompleto
( ) 1º grau completo ( ) 2º grau incompleto ( ) 2º grau
( ) universitária ( ) _____________________________
* A minha pressão arterial é: __________________________
( ) não sei o valor da minha pressão arterial.
* Eu considero aceitável para mim:
uma pressão mínima de: ____________________________
uma pressão máxima de: ____________________________
* Gostaria de ter informações sobre a pressão alta?
( ) não
( ) sim, sobre [ ] dieta [ ] medicamentos
[ ] exercícios físicos [ ] relaxamento muscular
[ ] verificação da própria pressão arterial
[ ] ___________________________________________
* Para controlar a minha pressão arterial, eu:
120
( ) não como alimentos salgados.
( ) verifico a pressão, regularmente.
( ) faço exercícios (ginástica, esporte, caminhada, corrida):
[ ] diariamente [ ] 3-6 vezes/ semana [ ] 1-2 vezes/ semana
( ) medito/ relaxo, pelo menos uns 15 min. por dia.
( ) não fumo ( ) reduzi os cigarros para ________/ dia.
( ) tomo os remédios, conforme a receita.
( ) aumentei a dose dos remédios
( ) reduzi a dose dos remédios
( ) _______________________________________________
2- Você encontra (ou acha que vai encontrar) alguma dificuldade para cumprir o
tratamento da hipertensão arterial?
( ) não.
( ) sim. Porque é mais difícil para mim:
[ ] seguir a dieta (com pouco sal e gordura)
[ ] lembrar de tomar os remédios
[ ] comparecer às consultas
[ ] fazer exercícios físicos
[ ] deixar ou diminuir o fumo
* Nas três últimas semanas eu tive:
( ) sangramento pelo nariz ( ) palpitações
( ) tontura/ vertigem ( ) visão turva
( ) cãimbras ( ) dor de cabeça pela manhã
( ) falta de ar ( ) edema ( inchaço )
( ) _________________________________
3- Quando eu me deito, à noite:
( ) durmo logo ( ) demoro a conciliar o sono
( ) sonho muito ( ) tenho pesadelos
( ) acordo várias vezes ( ) ______________________
* Eu durmo ( ) menos de 8h/ dia ( ) 8h/ dia ( ) mais de 8h/ dia
( ) somente à noite ( ) também durante o dia ( sesta )
121
4- Eu gosto de mim mesmo:
( ) raramente ( ) às vezes ( ) quase sempre
* Eu me sinto amado(a) pelos outros:
( ) raramente ( ) às vezes ( ) quase sempre
5- Eu considero a minha vida sexual:
( ) satisfatória
( ) insatisfatória. Neste caso devido a:
[ ] diminuição do interesse sexual
[ ] alteração na relação com o parceiro (ou ausência)
[ ] dificuldade em alcançar o orgasmo
[ ] ____________________________
6- Além da pressão alta, eu tenho:
( ) problemas cardíacos ( ) diabetes
( ) problema renal ( ) asma brônquica
( ) outros. Qual? ___________________________________
* Eu faço uso diário dos seguintes medicamentos:
( ) contraceptivo oral (pílula anticoncepcional)
( ) salicilatos (AAS, aspirina, etc.)
( ) anti-ácidos ( ) insulina/ hipoglicemiante oral
( ) anti-tiroideano ( ) outros. ____________________
( ) tuberculostáticos ( ) outros. ____________________
7- A minha altura é: _________________ [ ] não sei
* O meu peso é: __________________ [ ] não sei
* Considero o meu peso:
( ) satisfatório
( ) insatisfatório. Gostaria de: [ ] emagrecer [ ] engordar
* O meu apetite está ( ) normal ( ) diminuído ( ) aumentado
8- Que outros aspectos da sua vida, além da pressão alta, o Sr. Gostaria de tratar com o
enfermeiro?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
122
II- Entrevista de Enfermagem
Nome________________________ Prontuário_____________
PERCEBER
Como pessoa, como senhor se descreve?
__________________________________________________
O que a pressão alta significa para o senhor?
__________________________________________________
O senhor pensa ser capaz de ajudar no controle da pressão alta? ( ) não ( ) sim
Como? _________________________
CONHECER
História familiar:
Obesidade? ( ) não( ) sim Quem?______________
Diabetes? ( ) não ( ) sim Quem? __________________
Alcoolismo? ( ) não ( ) sim Quem?______________
Doenças cardíacas? ( ) não ( ) sim Quem?______________
Acidente vascular cerebral? ( ) não ( ) sim Quem?_________
Quais os medicamentos que o Sr. usa para controlar a pressão arterial?
__________________________________________________
Qual a dosagem? Qual o horário? O Sr. aumentou, diminuiu, ou deixou de tomar os
remédios?
__________________________________________________
O Sr. tem alguma queixa em relação aos remédios?
__________________________________________________
COMUNICAR
Há alguma dificuldade para falar ou ler ou escrever ou compreender a língua?
( ) não ( ) sim Qual?___________________________
VALORIZAR
O que o Sr. considera mais importante em sua vida?
__________________________________________________
O senhor considera a doença uma forma de punição divina?
123
( ) não ( ) sim Razões: __________________________
O senhor é membro de algum grupo cultural ou étnico?
( ) não ( ) sim Qual?____________________________
O senhor ou sua família faz uso de algum tratamento caseiro?
( ) não ( ) sim Qual?____________________________
RELACIONAR
Qual é (são) a(s) pessoa(s) significativa(s) para o cliente em relação são seu
problema de saúde?_____________________
Em geral, como o senhor se relaciona com as pessoas?
( ) bem ( ) mal Razões: __________________________
Como o senhor vive com ________________(cônjuge)?
( ) bem ( ) mal Problema: ________________________
Qual o seu número de filhos e suas condições de saúde?
__________________________________________________
Como é a relação com os filhos?
( ) boa ( ) má Razões: _________________________
Qual a fonte de renda da família? É suficiente?
_________________________________________________
SENTIR
Neste último ano, o senhor teve algum evento estressante (crise familiar ou
financeira, morte, etc.)?
( ) não ( ) sim : ________________________________
Quando o Sr. está tenso ou preocupado o que o Sr. costuma fazer? O Sr. faz uso de
tranqüilizantes?
__________________________________________________
ESCOLHER
De que modo o senhor costuma resolver os seus problemas?
__________________________________________________
Considera o seu modo de resolver os problemas satisfatório?
( ) sim ( ) não Razões: __________________________
124
O Sr. foi informado sobre o que é hipertensão arterial, seu tratamento e efeito dos
medicamentos?
( ) não ( ) sim Quem? ___________________________
MOVER
O senhor tem apresentado algum desconforto, dor ou dificuldade para respirar
quando realiza as suas atividades diárias?
( ) não ( ) sim. Qual? ____________________________
O senhor tem ultimamente sentido cansaço extremo, falta de energia para realizar
suas atividades?
( ) não ( ) sim. Características: ____________________
Relate as suas atividades diárias típicas.
__________________________________________________
Como o senhor se sente em relação ao seu trabalho?
( ) satisfeito ( ) insatisfeito _______________________
O que o senhor gosta de fazer no seu tempo livre?
__________________________________________________
O senhor costuma ir ao médico para exames regulares de rotina?
( ) sim
( ) não Razões: ________________________
E ao dentista?
( ) sim
( ) não Razões: ________________________
Às mulheres: exame de Papanicolau?
( ) sim ( ) não
Auto-exame de mama mensal? ( ) sim ( ) não
TROCAR
Como têm sido as suas eliminações intestinais?
__________________________________________________
125
Faz uso de laxante ou de constipante com regularidade?
( ) não ( ) sim. Qual? ____________________________
Qual o aspecto de sua urina?
__________________________________________________
Outras anotações:
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
ENFERMEIRA (O)_______________ COREN N.º________
III – Exame Físico
Nome________________________ Prontuário_____________
Dados objetivos
Pressão Arterial ( sentado ):
Pressão arterial anterior à consulta: ______________________
Circunferência dos braços: D ___________________________
Pressão Sistólica: ____________________________________
Braço direito ____________ 2ª verificação _______________
3ª verificação _______________________________________
Freqüência Cardíaca
Apical __________________ Radial ____________________
Ritmo: ( ) sinusal ( ) galope ( ) _______________
Expressão
Mantém contato com o olhar ( ) sim ( ) não
Movimentos corporais. ( ) não ( ) sim. _______________
Expressão facial: ( ) tranqüila ( ) tensa ( ) angustiada
126
Freqüência Respiratória ------------------------
Sons respiratórios: ( ) vesiculares
( ) crepitações ___________________
( ) sibilos _______________________
( ) roncos _______________________
Exames clínicos (últimos 12 meses)
___________________________________________________
___________________________________________________
Peso: ( ) compatível com a altura
( ) 10% maior que o recomendado
( ) 20% maior que o recomendado
Impressões do entrevistador:
ENFERMEIRO (A)________________ COREN N.º________
127
ANEXO IV
________________________________________________________________________
São Paulo, 30 de maio de 1990.
Prezada Colega,
Na qualidade de aluna do Curso de Doutorado em Enfermagem, na Escola de
Enfermagem da USP-SP, estou realizando uma pesquisa sobre a consulta de enfermagem
ao cliente com hipertensão arterial.
Gostaria da sua colaboração no sentido de avaliar o instrumento que será utilizado
na referida pesquisa.
Agradeço antecipadamente a sua atenção.
Atenciosamente,
Isabel Cristina Fonseca da Cruz.
Anexo – Formulário de avaliação
Modelo de histórico auto-aplicado para cliente com hipertensão arterial.
128
Formulário de avaliação do histórico auto-aplicado para o cliente com
hipertensão.
* Por favor, primeiro preencha o instrumento como se fosse o cliente a ser
atendido, para só então responder às questões abaixo.
1- Quanto ao preenchimento:
( ) fácil ( ) difícil
( ) parcialmente difícil. Questões difíceis ___________
Questões que dão margem a dúvidas _____________
Questões mal formuladas ______________________
2- Quanto à seqüência das questões
( ) boa ( ) ruim
( ) regular
- Sugestão de seqüência _________________________
3- Quanto à persistência das questões
( ) as questões são pertinentes ao tema
( ) não são pertinentes
- Questões não pertinentes _______________________
4- Sugestões e comentários
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
129
ANEXO V
Instrumento Auxiliar do Procedimento Diagnóstico
Cliente_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ N.º_ _ _ _ _ _ _ _
Parte (A)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Dados Significativos
Itens
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Histórico
Auto-aplicado
Entrevista
de Enfermagem
Exame Físico
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
130
Instrumento Auxiliar do Procedimento Diagnóstico
Cliente_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ N.º_ _ _ _ _ _ _ _
Parte (B)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Grupos
Itens
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Histórico
Auto-aplicado
Entrevista
de Enfermagem
Exame Físico
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
131
Instrumento Auxiliar do Procedimento Diagnóstico
Cliente_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ N.º_ _ _ _ _ _ _ _
Parte (C)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Dado
Significativo RESPOSTA FATOR RELACIONADO
HISTÓRICO ENTREVISTA EXAME FÍSICO HISTÓRICO ENTREVISTA
EXAME FÍSICO
Nomeação
(diagnóstico)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
132
ANEXO VI
________________________________________________________________________
São Paulo, 22 de maio de 1991.
Prezada colega,
No momento estou realizando uma pesquisa sobre o julgamento clínico em
enfermagem que deverá ser futuramente a minha tese de doutorado.
No sentido de validar a análise dos dados coletados na consulta de
enfermagem ao cliente com hipertensão arterial, solicito a sua colaboração, na qualidade
de juiz, tendo em vista o seu conhecimento sobre a Taxonomia I de diagnósticos de
enfermagem e atuação profissional na área cardiovascular.
Antecipadamente, agradeço a sua atenção. Espero para breve uma resposta
sua.
Cordialmente,
Isabel Cristina Fonseca da Cruz
PS – anexo: Orientação sobre os procedimentos
13 históricos de enfermagem
13 impressos: auxiliar do procedimento diagnóstico
01 modelo.
133
Procedimento Diagnóstico: Orientações
O impresso auxiliar do procedimento diagnóstico foi elaborado para ajudar na
operacionalização do julgamento clínico em enfermagem. Este impresso divide-se em
três partes:
1) dados significativos: após a leitura do histórico, os dados interpretados pelo
juiz como significativos devem ser listados nesta parte do impresso. Vale ressaltar que
todo e qualquer registro do histórico pode ser um dado significativo.
2) grupamentos: nesta etapa, apenas com base no que foi listado na 1ª parte do
impresso, faz-se a correlação entre os dados, agrupando aqueles que indicam para o juiz
um padrão de resposta. Observamos que um mesmo dado pode pertencer a vários
grupamentos.
3) nomeação: nesta parte os grupamentos feitos recebem um nome correspondente
às categorias diagnósticas descritas na Taxonomia I (NANDA, 1989), traduzida por
FARIAS et al (1990).
Os fatores relacionados identificados devem também corresponder àqueles
descritos na Taxonomia. De igual modo, os dados significativos identificados devem
encontrar correspondência com as características definidoras constantes naquela
taxonomia. Na parte referente à nomeação, um mesmo dado pode fundamentar tanto a
resposta quanto o fator relacionado a ela.
A Taxonomia I, vale ressaltar, serve neste trabalho para validar os resultados e
não para restringi-los. Evidentemente poderão surgir categorias, fatores causais e
características ainda não evidenciados e é desejável que isto ocorra. Para fins deste
estudo, serão considerados válidos os diagnósticos que atenderem aos seguintes critérios:
134
* apresentar duas partes: termo e fator relacionado ou de risco, ligados pela
expressão relacionado. Entretanto, os diagnósticos classificados como possíveis não
precisam apresentar fator causal.
* classificação: cada diagnóstico deve ser classificado pelo juiz como: atual,
potencial ou possível.
* dados significativos: neste estudo, são os dados relevantes do histórico. Os
diagnósticos atuais ou potenciais devem ser fundamentados por um mínimo de três dados
significativos; os diagnósticos possíveis, por pelo menos dois dados significativos. Os
fatores relacionados devem também ser fundamentados por, no mínimo, dois dados
significativos.
135
![[Couri] PRESSÃO ARTERIAL](https://img.document.onl/doc/110x75/5515a930497959fd1d8b4f16/couri-pressao-arterial.jpg)
