Universidade de Braslia Instituto de Psicologia

Departamento de Processos Psicolgicos Bsicos Ps-Graduao em Cincias do Comportamento

INVESTIGAO LONGITUDINAL DA INFLUNCIA DO USO DE ANTIDEPRESSIVOS

SOBRE OS SINTOMAS PSIQUITRICOS E DESEMPENHOS NEUROPSICOLGICOS E

FUNCIONAIS EM IDOSOS COM E SEM DOENA DE ALZHEIMER

Dissertao de Mestrado apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Cincias do Comportamento, do Departamento de Processos Psicolgicos Bsicos, Instituto de Psicologia, Universidade de Braslia, como parte dos requisitos para obteno do grau de Mestre em Cincias do Comportamento, na rea de Concentrao Cognio e Neurocincias do Comportamento.

Aline Maria Iannone Alonso

Orientador: Prof. Dr. Srgio Leme da Silva

Co-Orientadora: Prof. Dra. Janeth de Oliveira Silva Naves

Braslia, agosto de 2012.

ii

Dedico este trabalho ao meu marido,

aos meus pais e minha irm que acreditaram em

mim e contriburam para que mais este projeto se

concretizasse em minha vida.

"Aprender a nica coisa de que a

mente nunca se cansa, nunca tem medo e nunca

se arrepende."

Leonardo da Vinci

iii

INDICE

Banca Examinadora .................................................................................................................... v

Agradecimentos ......................................................................................................................... vi

LISTA DE FIGURAS ...................................................................................................................viii

LISTA DE TABELAS ................................................................................................................... ix

RESUMO ...................................................................................................................................... x

ABSTRACT ................................................................................................................................. xi

1. Episdios Depressivos ........................................................................................................ 2

1.1 Alteraes cognitivas e funcionais na Depresso................................................................ 4

2. Doena de Alzheimer (DA) ................................................................................................... 5

2.1 Alteraes cognitivas e funcionais na doena de Alzheimer ................................................ 6

3. Avaliao Neuropsicolgica ................................................................................................ 7

4. Tratamento farmacolgico na doena de Alzheimer .......................................................... 8

4.1 Antidepressivos .................................................................................................................. 8

4.2 Anticolinestersicos ............................................................................................................ 9

5. Objetivos ..............................................................................................................................11

5.1 Objetivo geral ....................................................................................................................11

5.2 Objetivos especficos .........................................................................................................11

6. Mtodo ....................................................................................................................................11

6.1 Delineamento da pesquisa ................................................................................................11

6.2 Pacientes ..........................................................................................................................11

6.2.1 Critrios de incluso .............................................................................................12

6.2.2 Critrios de excluso ............................................................................................13

6.3 Procedimentos de Coleta de Dados................................................................................13

6.3.1 Local de Coleta de Dados ..................................................................................13

6.3.2 Etapa prvia ao estudo .........................................................................................13

6.3.3 Primeira etapa do estudo (1 avaliao) ................................................................14

6.3.4 Segunda etapa do estudo (2 avaliao) ...............................................................14

6.4 Instrumentos de Coleta de Dados ......................................................................................17

6.4.1 Escala Barthel de Atividades Bsicas de Vida Diria - ABVD ................................17

6.4.2 Escala Pfeffer de Atividades Instrumentais de Vida Diria - AIVD .........................18

6.4.3 Mini-Exame do Estado Mental - MEEM .................................................................18

iv

6.4.4 Escala Cornell de Depresso em Demncia - ECDD ............................................19

6.4.5 Inventrio Neuropsiquitrico - NPI .........................................................................20

6.4.6 Clinical Dementia Rating CDR ...........................................................................20

6.5 Anlise Farmacolgica ......................................................................................................21

6.6 Anlise Estatstica .............................................................................................................22

7. Resultados..............................................................................................................................23

7.1 Comparao entre as variveis demogrficas da amostra .................................................24

7.2 Caractersticas farmacolgicas da amostra ........................................................................25

7.3 Comparao dos resultados obtidos nos testes neuropsicolgicos, em relao aos

grupos experimental e controle......................................................................................................26

7.4 Comparao entre os intervalos das avaliaes entre os grupos experimental e

controle .........................................................................................................................................29

7.5 Avaliao longitudinal do tratamento antidepressivo no grupo experimental, em

relao ECDD ............................................................................................................................30

Discusso ...................................................................................................................................32

Concluso ..................................................................................................................................38

Limitaes do estudo ................................................................................................................38

Referncias ................................................................................................................................40

ANEXOS .....................................................................................................................................53

v

Banca Examinadora

_____________________________

Prof. Dr. Srgio Leme Da-Silva (Presidente)

Universidade de Braslia Instituto de Psicologia

__________________________________________

Prof. Dra. Maria Alice de Vilhena Toledo (Membro Efetivo)

Universidade de Braslia

__________________________________________

Prof. Dr. Vitor Augusto Motta Moreira (Membro Efetivo)

Universidade de Braslia

__________________________________________

Prof. Dr. Antonio Pedro de Mello Cruz (Membro Suplente)

Universidade de Braslia

vi

Agradecimentos

Agradeo, especialmente, ao meu marido, companheiro e amigo, Andr, que me

incentivou, desde o incio, a concretizar esse sonho. Que acreditou em mim, tendo estado

compreensivo, paciente e presente em meus momentos de ausncia. Sem o seu apoio, esta

conquista no teria sido possvel.

Aos meus queridos pais, Elias e Bernadete, pelo seu apoio incondicional e por

terem me ensinado que a educao e os princpios morais so a maior riqueza que podemos

ter na vida. E por serem os grandes responsveis pelo meu desejo incessante pela busca de

conhecimento.

minha irm, Bruna, que mesmo do outro lado do mundo, esteve muito presente

em minha vida, ao longo dessa minha jornada, vibrando e torcendo por mim nessa nova

conquista.

Ao meu querido av, Vincenzo Iannone que sempre me inspirou e incentivou na

busca da minha realizao profissional, em nossa linda profisso!

s minhas amigas Aline Alonso, Clarice Nunes, Cristiane C. Branco, Elizabeth

Maia, Lucylle Fris, Marina Nery, Marli Arja, Ndia Prichoa, Neusa Domingues, Priscilla Alvetti,

Rosana Prata, pelas palavras de incentivo e carinho.

A toda minha famlia que, longe ou perto, torceu por mim e esteve compreensiva

minha ausncia.

Ao meu orientador professor Dr. Srgio Leme da Silva que, com toda sua

competncia e pacincia atravs de suas palavras de incentivo e motivao, esteve sempre

pronto para me orientar.

A minha co-orientadora professora Dra. Janeth de Oliveira Silva Naves que, com

sua competncia e doura teve prontido para me transmitir seus conhecimentos

farmacuticos que foram engrandecedores para minha formao profissional.

vii

Ao professor Dr. Vitor Augusto Motta Moreira, agradeo pela colaborao inicial,

atravs de suas sugestes.

Ao professor Dr. Einstein Francisco de Camargos, Chefe da Geriatria do Centro de

Medicina do Idoso CMI do HUB por, desde o incio, ter me aceitado e autorizado a realizao

da minha coleta de dados nesse Centro de Referncia de Medicina do Idoso.

A professora Dra Maria Alice Vilhena Toledo, pela suas sugestes iniciais no

delineamento dessa pesquisa e, durante toda a coleta de dados, realizada no Centro de

Medicina do Idoso CMI.

Ao professor Dr. Raphael Boechat, pela sua amizade e pelos seus conselhos e

trocas de experincias, nos intervalos acadmicos.

Aos queridos Dr. Raul Monteiro e Dra Mnica Lima, pelo seu carinho e cuidado

comigo, em todas as horas.

equipe de mdicos geriatras, principalmente, Dra Maria Alice Vilhena Toledo,

Dra. Luciana Pagannini, Dr. Marco Polo Freitas, Dra. Luciana, Dra. Cludia, Dra. Francisca e a

todos os residentes do CMI, por terem me permitido o acesso s suas consultas clnicas com

os pacientes da geriatria e, por terem contribudo com suas discusses clnicas e trocas de

experincias, ao longo da pesquisa.

equipe administrativa do Departamento de Processos Psicolgicos Bsicos, do

Departamento de Psicologia, da Universidade de Braslia PPB/IP/UnB, especialmente

Joyce, Klves e Amanda, por toda ateno dispensada, competncia e prontido.

Ao Danilo Assis e Gilberto Nunes Filho, por terem contribudo com seu amplo

conhecimento na anlise estatstica dessa pesquisa.

E a todos que, diretamente ou indiretamente, me apoiaram e me ajudaram a

percorrer o caminho ao conhecimento durante o mestrado, muito obrigada!

viii

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Fluxo dos participantes, durante as etapas do estudo

Figura 2. Escores na Escala Cornell dos participantes em tratamento antidepressivo

Figura 3. Escores mdios do grupo experimental, na ECDD, na 1 e na 2 avaliao,

em relao aos pacientes com e sem doena de Alzheimer

ix

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Caractersticas demogrficas da amostra

Tabela 2. Frequncia e dose de antidepressivos mais utilizados pelo grupo

experimental

Tabela 3. Frequncia das classes de antidepressivos mais utilizadas pelo grupo

experimental

Tabela 4. Resultados das avaliaes dos pacientes de acordo com o tratamento

antidepressivo

Tabela 5. Avaliao longitudinal do tratamento antidepressivo no grupo experimental,

em relao ECDD

x

RESUMO

O presente estudo tem como objetivo geral investigar a influncia do uso de antidepressivos e

estabilizadores de humor sobre os desempenhos neuropsicolgicos, funcionais e sintomas

psiquitricos, em pacientes idosos entre 60 e 90 anos de idade. Para tanto, realizou-se

avaliao neuropsicolgica, por meio de escala cognitiva (Mini Exame do Estado Mental

MEEM), escalas funcionais (Escala de Atividades Bsicas de Vida Diria ABVD; Escala de

Atividades Instrumentais de Vida Diria AIVD) e, escalas psiquitricas (Escala Cornell de

Depresso em Demncia - ECDD; Inventrio Neuropsiquitrico - NPI), para anlise

comparativa quantitativa e longitudinal, entre os dois grupos de pacientes idosos, onde Grupo

1: pacientes com tratamento antidepressivo (grupo experimental), e Grupo 2: pacientes sem

tratamento antidepressivo (grupo controle), sendo os subgrupos: pacientes com e sem doena

de Alzheimer (DA). A anlise longitudinal foi realizada, atravs de duas etapas, onde os

mesmos instrumentos avaliativos foram utilizados, a fim de comparar os resultados obtidos na

1 e a 2 etapa, com intervalo mdio de 26,2 semanas, e verificar se houve influncia do

tratamento antidepressivo, nos pacientes do grupo experimental, em relao aos pacientes do

grupo controle. Em relao aos efeitos dos antidepressivos, verificou-se, uma reduo dos

escores na ECDD, aps 25,3 semanas de tratamento antidepressivo, no grupo experimental,

resultando em diminuio dos sintomas depressivos, em comparao com os escores obtidos

antes do incio do tratamento.

Palavras-chaves: Antidepressivos, avaliao neuropsicolgica, doena de

Alzheimer, escalas funcionais, escalas psiquitricas.

xi

ABSTRACT

The present study aims at investigating the possible influence of antidepressants and mood

stabilizers on neuropsychological performance, functional and psychiatric symptoms in elderly

patients between 60 and 90 years of age. To this end, we carried out a neuropsychological

evaluation by means of scale cognitive (Mini Mental State Examination - MMEM), functional

scales (Scale of Basic Activities of Daily Living - ABVD; Scale Instrumental Activities of Daily

Living - IADL), and scales psychiatric (Cornell Scale for Depression in Dementia - ECDD;

Neuropsychiatric Inventory - NPI) for quantitative and longitudinal comparative analysis

between the two groups of elderly patients, where group 1: patients with antidepressant

treatment (clinical group) and group 2: patients without antidepressant treatment (control

group), and subgroups: patients with and without Alzheimer's disease (AD). The longitudinal

analysis was performed through two steps, where the same evaluative tools were used to

compare the results obtained in the 1st and 2nd stage, with a mean interval of 26.2 weeks, and

see if there was influence of antidepressant treatment, patients in the clinical group, compared

to control patients. Regarding the effect of antidepressants, there was a reduction in scores

ECDD, 25.3 weeks after treatment antidepressant, among the patients, resulting in decrease of

depressive symptoms, compared with scores obtained before the start of treatment.

Key words: Antidepressants, neuropsychological assessment, Alzheimer's

disease, functional scales, psychiatric scales.

Universidade de Braslia Instituto de Psicologia

Departamento de Processos Psicolgicos Bsicos Ps-Graduao em Cincias do Comportamento

Em todo o mundo, o nmero de pessoas com 60 anos ou mais vem crescendo

exponencialmente. Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS, 2012), este um motivo

de comemorao, uma vez que reflete os sucessos em lidar com a mortalidade infantil da

doena materna, e em ajudar as mulheres a conseguir o controle sobre sua prpria fertilidade.

Entre 1980 e 2000 a populao de idosos, com mais 60 anos cresceu 7,3 milhes, atingindo

mais de 14,5 milhes em 2000. Estima-se que at 2025, a proporo da populao mundial

com mais de 60 anos ir duplicar entre 11% a 22%, onde o nmero absoluto de pessoas nesta

faixa etria dever aumentar de 605 milhes para 2 bilhes no mesmo perodo, uma vez que

120 pases tero alcanado taxas de fertilidade abaixo do nvel de reposio, contribuindo

ainda mais para o envelhecimento da populao mundial.

Segundo projees do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE, 2009),

a populao de 60 anos ou mais, duplicar em termos absolutos, no perodo de 2000 a 2020,

passando de 13,9 para 28,3 milhes, elevando-se, em 2050, para 64 milhes. Em 2030, de

acordo com as projees, o nmero de idosos j supera o de crianas e adolescentes

(menores de 15 anos de idade), em cerca de 4 milhes, diferena essa que aumenta para 35,8

milhes, em 2050 (64,1milhes contra 28,3 milhes, respectivamente), onde os idosos

representaro 28,8% contra 13,1% de crianas e adolescentes no total da populao brasileira.

Tais mudanas no cenrio sociodemogrfico mundial, devem-se sobretudo, ao

aumento da expectativa de vida da populao que, advm do avano cientfico e tecnolgico,

por meio de novas intervenes mdicas e farmacolgicas (OMS, 2012, IBGE, 2009).

Alm das modificaes populacionais, ainda no cenrio da sade, o Brasil tem

experimentado uma transio epidemiolgica, com alteraes relevantes no quadro de morbi-

mortalidade, onde h reduo da prevalncia de mortes por doenas infectocontagiosas que,

representavam 40% das mortes registradas no Pas em 1950, e hoje so responsveis por

menos de 10%, e, o aumento da prevalncia por doenas crnico-degenerativas, tpicas de

idades mais avanadas, muitas vezes incapacitantes e determinantes da maior parte dos

gastos com a sade (IBGE, 2009).

2

Em menos de 40 anos, o Brasil passou de um perfi l de mortalidade tpico de uma

populao jovem para um desenho caracterizado por enfermidades complexas e mais

onerosas, prprias das faixas etrias mais avanadas (Gordilho et al., 2000).

Tal prevalncia de doenas crnico-degenerativas, principalmente, os Episdios

Depressivos e a Doena de Alzheimer, acarretam em impacto na cognio, caracterizado

principalmente pela perda de memria, disfunes da fala, lentido de raciocnio, perda de

funcionalidade, podendo gerar alteraes psicossociais e culturais, decorrentes da falta ou

rompimento de contatos sociais, da insatisfao com o suporte social, da solido, da

institucionalizao em asilos, da baixa renda, do baixo nvel educacional, e por fim, do

consumo de lcool e nmero de medicamentos excessivos (Argimon, 2005, Blazer, 2003,

Cummings, 2004, Forlenza, 2000, Laks, 1999, Lopes & Bottino, 2002, Lyketsos et al., 2000,

Nitrini et al, 2005, Pfeffer, 1982, Silvestre, 2006, Trentini, 2009, Uchoa, 1997).

No Brasil, segundo as informaes da Pesquisa Nacional por Amostra de

Domiclios (PNAD, 2003), 29,9% da populao brasileira reportou ser portadora de, pelo

menos, uma doena crnica. O fato marcante emrelao s doenas crnicas que elas

crescem de forma muito importante com o passar dos anos: entre as pessoas de 0 a 14 anos,

foram reportados apenas 9,3% de doenas crnicas, mas entre os idosos este valor atinge

75,5% do grupo, sendo 69,3% entre os homens e 80,2% entre as mulheres (Veras, Parayba,

2007).

Contudo, no mbito da sade pblica, tornam-se necessrias aes de

profissionais de sade e agentes sociais e governamentais, no desafio da manuteno da

sade, da capacidade funcional e da qualidade de vida, a fim de estabelecer melhores

condies a esta populao e a seus familiares (Benedetti, 2008, Bottino, 2006, Cummings,

2004, Farfel & Jacob-Filho, 2011, Seidl & Noura, 2001, Tamai, 2002).

1. Episdios Depressivos

De acordo com a Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas

Relacionados Sade CID-10, os episdios depressivos so classificados em: leve, quando

o indivduo ainda capaz de realizar grande parte de suas atividades dirias; moderado,

3

quando o indivduo comea a apresentar dificuldades no prosseguimento de sua vida cotidiana;

e grave, quando h marcantes sentimentos de desvalia, baixa auto-estima e idias suicidas.

Tais episdios depressivos, contudo, so mais freqentes entre os mais velhos,

onde a maior prevalncia explicada pelos fatores associados ao envelhecimento, podendo

haver diferenas sutis por idade, onde a melancolia (sintomas de no-interatividade e retardo

psicomotor ou agitao) aparece em pacientes com idade mais avanada, com perturbaes

psicomotoras, uma vez que essa populao est mais propensa reduo de perspectivas

sociais, ao declnio da sade, s perdas freqentes, s alteraes biolgicas, vasculares,

estruturais e funcionais, alm de disfuno neuroendcrina e neuroqumica que ocorrem no

crebro durante o envelhecimento, diz-se, portanto, que sua etiologia multifatorial (Blazer et

al., 1987, 2003).

Mundialmente, o transtorno depressivo afeta, aproximadamente, 121 milhes de

pessoas por ano, enquanto no Brasil, chega a 14,3%, afetando aproximadamente 10 milhes

de indivduos idosos, uma vez que o risco para depresso declina com a idade, onde a

prevalncia de sintomas depressivos em idosos mais velhos chega a 13% na faixa etria de 85

anos ou mais (Stoppe, 2004).

Segundo dados do IBGE (2009), a comorbidade entre doenas fsicas e mentais

de grande interesse, sendo geralmente aceito que a presena de uma patologia orgnica

aumenta o risco de transtornos psiquitricos. Corroborando com a associao entre

comorbidades clnicas, como demncia, doenas cardiovasculares, diabetes, fratura de quadril,

acidente vascular cerebral, osteoporose, perda de peso, e depresso (Blazer et al., 2003,

Lyles, 2001, Morley, 1994, Robbins, 2001, Robinson, 1982, Sullivan, 1997).

Corroborando Alexopoulus et al. (2002), que sugerem que doenas clnicas

podem contribuir para a patognese da depresso atravs de efeitos diretos na funo cerebral

ou atravs de efeitos psicolgicos ou psicossociais. Ainda, Forlenza (2000) sugere uma

associao entre depresso e doenas crnicas, onde a depresso precipita doenas crnicas

e as doenas crnicas exacerbam sintomas depressivos, onde esta complexa relao tem

implicaes importantes tanto para o manejo das doenas crnicas, quanto para o tratamento

da depresso.

4

1.1 Alteraes cognitivas e funcionais na Depresso

Quanto s alteraes cognitivas comuns em pacientes idosos com depresso,

destaca-se a perda de memria, falta de iniciativa, planejamento, flexibilidade mental, perda de

memria visual e verbal, desorientao, distrao (Kahn, 1975, Malloy-Diniz et al., 2010). Tais

alteraes cognitivas nos idosos acarretam, por sua vez, um importante problema de sade

pblica, em virtude de sua alta prevalncia e associao com doenas crnicas, impacto

negativo na qualidade de vida e risco de suicdio (IBGE, 2009).

Quanto s alteraes funcionais, sabe-se que h uma associao entre gravidade

da depresso e comprometimento funcional dos indivduos idosos, onde o agravamento da

depresso, caracterizado por falta de iniciativa, planejamento, flexibilidade mental, acarreta em

perda da capacidade de exercer atividades de vida diria (alimentar-se, vestir-se, manter uma

higiene pessoal mnima), nos casos de maior severidade, o que justifica o fato de pessoas

deprimidas serem mais incapacitadas (Alexopoulos, 1998, Blazer, 1991, Bruce, 1989, 2001,

Lenze, 2001, Hays, 1997, Zeiss, 1996). Corroborando com estudo de Pennix (1999), onde a

depresso aumentou o risco de incapacidade para atividades de vida diria e perda de

mobilidade, ao longo de 6 anos, para 67% e 73%, respectivamente.

Quanto aos sintomas depressivos, segundo Yaffe et al. (1998); Forlenza (2000) e

Alexopoulus (1993), a presena de sintomas depressivos em indivduos idosos acarreta o

agravamento das funes cognitivas, podendo os pacientes apresentarem maior risco de

doena de Alzheimer, ao longo de 5 anos, mesmo aqueles que obtm remisso dos sintomas

demenciais, aps tratamento bem sucedido da depresso.

Ainda quanto aos desdobramentos do comprometimento cognitivo nos episdios

depressivos, Forlenza (2000) sugere que existem importantes questes a serem respondidas:

a) se a depresso causa declnio cognitivo ou vice-versa; b) se a idade de incio da depresso

tem relao com pior prognstico e risco aumentado para a ocorrncia de demncia; c) se a

presena de dficits cognitivos em idosos deprimidos seria um primeiro sintoma de demncia;

e d) se a remisso da depresso ocasionaria tambm a remisso dos dficits cognitivos e

funcionais.

5

Portanto, conhecer quais so as principais alteraes cognitivas causadas pelo

episdio depressivo, tem grande importncia para planejar o tratamento e estabelecer

parmetros sobre o prognstico desses pacientes, uma vez que o primeiro episdio de extrema

importncia aos profissionais de sade, no diagnstico diferencial.

2. Doena de Alzheimer (DA)

Segundo dados da Organizao Mundial de Sade (OMS, 2012), em todo o

mundo, cerca de 35,6 milhes de pessoas vivem com demncia. Este nmero dever dobrar

at 2030 (65,7 milhes) e mais que o triplo em 2050 (115,4 milhes). A OMS (2012) estima em

2050, aumento de sua prevalncia em mais de 70%.

Trata-se de sndrome, usualmente de natureza crnica, neurodegenerativa com

apresentao clnica e patolgica associada idade, caracterizada por demncia progressiva,

que acomete o crebro resultando em perda de neurnios da substncia cinzenta. Afeta

memria, pensamento, comportamento e capacidade de realizar atividades cotidianas, onde a

doena de Alzheimer a causa mais comum de demncia e, possivelmente, contribui para at

70% dos casos (OMS, 2012).

Segundo Caramelli (2006) e Nitrini (2005), sua incidncia alcana a taxa de 13,8

por 1.000 habitantes/ano, sendo considerada uma das maiores causas de morbidade entre

indivduos idosos, enquanto estudos epidemiolgicos apontam prevalncia entre 1 a 2% nos

indivduos entre 60 e 65 anos, 20% entre 80 e 90 anos, e 50% a partir dos 90 anos (Almeida,

2000, Herrera, 2002, Jorm, 1994, Savoniti, 2000).

Devido, portanto, alta prevalncia de demncia em idosos e, por constituir

importante causa de incapacidades, o diagnstico precoce de extrema valia, devendo ser

baseado no quadro clnico e na excluso de outras causas de demncia por meio de exames

laboratoriais, incluindo os mtodos de neuroimagem estrutural e funcional, s podendo,

portanto, ser confirmado por exames neuropatolgicos (Caramelli & Barbosa, 2002, Knopman

et al., 2001). Corroborando com a OMS (2012), que enfatiza a importncia do diagnstico

precoce, uma vez que, na maioria das vezes realizado numa fase relativamente tardia da

doena.

6

2.1 Alteraes cognitivas e funcionais na doena de Alzheimer

A doena de Alzheimer gera declnio cognitivo, caracterizado por perda de

memria, disfunes da fala, lentido de raciocnio, onde o comprometimento da memria a

queixa de maior validade preditiva, aumentando em quatro vezes o risco de desenvolvimento

de demncia, quando comparados a indivduos sem queixa de memria (Silvestre, 2006,

Tobiansky et al., 1995, Trentini, 2009).

Alm do comprometimento da memria, ainda ocorrem distrbios da linguagem,

agnosia, praxia e funes executivas, que acabam por comprometer as atividades e interferir

nas atividades da vida diria e, no funcionamento social e ocupacional do indivduo (Almeida,

1998, APA, 2006, Brasil, 2006, Forlenza, 2000, 2005, Taylor, 2010, Teixeira & Caramelli, 2005).

Estes dados corroboram com estudo de Almeida (1998), em contexto ambulatorial de

Psiquiatria Geritrica, onde indivduos idosos foram avaliados quanto memria, e 72,4% dos

indivduos que se queixaram de problemas de memria tinham efetivamente um diagnstico de

demncia.

Quanto ao comprometimento da linguagem nos pacientes idosos com doena de

Alzheimer, ocorre afasia, caracterizada pela dificuldade na evocao de nomes de pessoas e

objetos, sendo seu discurso vazio, em estgio grave da demncia. Ocorre, ainda, apaxia,

caracterizada pelo prejuzo motor e, agnosia, caracterizada pela impossibilidade de

reconhecimento e identificao de objetos, membros da famlia e, sua prpria imagem (Teixeira

& Caramelli, 2005).

Quanto s alteraes neuropsiquitricas na DA, ocorrem psicose, alteraes do

humor e do sono, agitao psicomotora e agressividade, com freqncia entre 50 a 80% dos

casos (Cummings, 2004, Eastwood, 1996, Laks, 1999), corroborando com Lyketsos et al.

(2000) que, ao avaliarem 362 pacientes com demncia na comunidade, encontram presena

de sintomas neuropsiquitricos, em 75% dos casos. Tais alteraes, por sua vez, causam

grande desgaste aos cuidadores, alm de sentimentos de impotncia, desamparo, fragilidade e

falta de perspectiva de futuro, fazendo-se necessrias intervenes farmacolgicas pontuais

(Cummings, 2004).

7

Contudo, sendo a doena de Alzheimer evolutiva e extremamente incapacitante e,

com medidas teraputicas dispendiosas, no sendo possvel reverter seu processo de

evoluo, apenas retard-lo em alguns pacientes, por tempo limitado, faz-se indispensvel

assistncia interdisciplinar nos diferentes estgios da doena, no sentido de distinguir as

alteraes fisiolgicas do envelhecimento normal, denominadas senescncia, daquelas do

envelhecimento patolgico ou senilidade (Santos, 2006, Toledo, 2007).

3. Avaliao Neuropsicolgica

A avaliao neuropsicolgica tem papel fundamental na investigao das relaes

entre crebro e comportamento, especialmente, das disfunes cognitivas associadas aos

distrbios do Sistema Nervoso Central, uma vez que identifica os indivduos com risco

aumentado para desenvolver doenas neurais, alm de permitir uma diferenciao sindrmica

entre depresso e demncia, em pacientes idosos que apresentam queixas de memria

(Spreen & Strauss, 1998).

constituda por testes que avaliam comportamento, cognio, funcionalidade

que, por sua vez, favorecem a deteco do diagnstico precoce, bem como a estimativa da

evoluo, prognstico, delineamento de programas de reabilitao cognitiva e

acompanhamento do tratamento farmacolgico e psicossocial (Argimon, 2005, Azambuja,

2007, Hamdan, 2009, Reys, 2006, Spreen, 1998).

Para avaliar o comprometimento funcional dos pacientes idosos com DA, com

sintomas depressivos, tm sido utilizadas escalas que servem para quantificao da

capacidade para executar atividades bsicas e instrumentais da vida diria, como a Escala

Barthel de Atividades de Vida Diria (Mahoney e Barthel, 1965) e a Escala Pfeffer de

Atividades Instrumentais de Vida Diria (Pfeffer, 1982).

Ainda, para avaliao das funes cognitivas, tm sido recomendados o Mini

Exame do Estado Mental MEEM (Folstein, 1975 adaptado por Brucki et al, 2003),

considerado o instrumento de rastreio cognitivo mais utilizado no mundo (Almeida, 2000,

Azambuja, 2007, Bertolucci, 2008) e a escala de avaliao da gravidade da demncia, Clinical

Dementia Rating - CDR, uma vez ambas tm como objetivo avaliar a cognio e a influncia

8

das perdas cognitivas na capacidade de realizar adequadamente as atividades de vida diria

(Hughes et al., 1982).

Quanto avaliao dos sintomas depressivos e neuropsiquitricos, tm sido

utilizadas escalas, como a Escala Cornell de Depresso em Demncia ECDD (Alexopoulus,

1998) e o Inventrio Neuropsiquitrico - NPI (Cummings et al., 1994), utilizados para quantificar

os sintomas depressivos e neuropsiquitricos, que segundo Forlenza (2000), so instrumentos

capazes de detectarem depresso na doena de Alzheimer. So aplicados ao paciente e seu

cuidador.

4. Tratamento farmacolgico na doena de Alzheimer

4.1 Antidepressivos

Tem crescido o interesse por estudos sobre efeito do tratamento antidepressivo,

nos sintomas depressivos, em pacientes idosos, com e sem doena de Alzheimer, no intuito de

identificar as influncias desses frmacos nos desempenhos gerais, e no impacto em sua

qualidade de vida e de seus familiares (Chamowicz, 2005, Cummings, 2004, Easwood, 1996,

Forlenza, 2000, Fridman et al., 2004, Laks, 1997, Lyketsos et al., 2000, Lopes & Bottino, 2002,

OMS, 2009, Pfeffer, 1982, Santos, 2006, Trentini, 2009, Silvestre, 1996).

Estudos recentes tm revelado que, entre os antidepressivos, os Inibidores

Seletivos de Recaptao de Serotonina - ISRS tm sido as drogas de primeira escolha no

tratamento da depreso em pacientes idosos, com e sem doena de Alzheimer, por possurem

meia-vida plasmtica mais curta, pouca atividade de seus metablitos, baixo risco de

interaes medicamentosas e relao dose/resposta linear, como o caso da sertralina e do

citalopram (Forlenza, 2000, Masand, 2002, Menting, 1996, Taylor, 2010, Tune, 1998, Vucini,

2005). Entretanto, segundo Rivas-Vazquez (2002), so os ISRS os antidepressivos de menor

adeso pelos pacientes idosos, devido aos seus efeitos colaterais, como sintomas

gastrointestinais, distrbios do sono, distrbios sensoriais, irritabilidade e ansiedade.

Ainda, Forlenza (2000) e Tune (1998) sugerem que antidepressivos tricclicos e

inibidores da monoamina oxidase MAO no devem ser a primeira escolha, a estes pacientes,

devido a seus efeitos colaterais, como hipotenso postural (risco de quedas e fraturas), retardo

9

miccional em alguns casos, obstipao intestinal, viso turva e alteraes cardacas, e dos

efeitos prejudiciais na cognio, podendo advir de suas aes anticolinrgicas e sedativas.

Quanto melhora da cognio, Forlenza (2000) sugere que o controle da

depresso, por meio do uso de antidepressivos, em pacientes com doena de Alzheimer, pode

proporcionar, indiretamente, melhora na cognio.

Em contrapartida, Reifler (1989) sugere que sintomas cognitivos alm daqueles

induzidos pela depresso, no se beneficiam do tratamento antidepressivo, podendo ainda

exercer efeito negativo sobre a cognio, conforme observado em estudo com imipramina e

amitriptilina, onde a piora dos sintomas cognitivos foi atribuda aos efeitos anticolinrgicos da

medicao. Corroborando com Knegtering et al. (1994) que concluram que a ao sedativa de

alguns psicofrmacos pode comprometer o desempenho em provas que requeiram

concentrao e manuteno do tnus atencional, enquanto drogas com ao anticolinrgica,

podem afetar diretamente a memria.

Contudo, a escolha do antidepressivo torna-se fundamental para o sucesso do

tratamento e remisso dos sintomas depressivos em pacientes idosos, uma vez que depende

de sua tolerabilidade, das condies clnicas associadas e caractersticas individuais do

paciente (Demyttenaere, 2001, Flint, 1998).

4.2 Anticolinestersicos

Em meta-anlise de estudos sobre o uso de anticolinestersicos no tratamento

dos sintomas depressivos, em pacientes com doena de Alzheimer, verificou-se que os

anticolinestersicos promovem uma melhora discreta, porm significativa, na cognio, nos

sintomas depressivos e nas capacidades funcionais nestes pacientes, quando comparados ao

grupo placebo (Forlenza, 2000, Herman, 2007, e Kihara, 2004, Trinh, 2003).

Mega (1999); Cummings (2006); Hermann (2007), Burt (2000), sugerem que o

tratamento com os anticolinestersicos donepezil, rivastigmina, galantamina mostraram eficcia

na preveno do aparecimento ou no controle de sintomas comportamentais e depressivos na

doena de Alzheimer, onde os sintomas que mais respondem ao tratamento farmacolgico,

so apatia, irritabilidade, agitao, desinibio psicose, depresso, mania, tiques, e delirium.

Corrobora com Fersusson (2000) que, ao estudar pacientes com DA, com sintomas

10

depressivos moderados a severos, tratados com donepezil, durante 12 semanas, observou

melhora dos sintomas depressivos, em relao ao grupo controle, que apresentou piora dos

sintomas.

Quanto cognio, Burt (2000) sugere que os anticolinestersicos promovem

efeito positivo sobre a cognio. Em contrapartida, Nakaaki et al. (2007) acredita que apenas

quando anticolinestersicos so combinados com antidepressivos, potencializam a melhora da

cognio nesses pacientes, corroborando com Bonner e Peskind, 2002 que sugerem que o uso

combinado de anticolinestersicos e antidepressivos promovem melhora dos sintomas

cognitivos, psiquitricos e comportamentais.

Contudo, apesar de no haver dados na literatura sobre associao dos

anticolinestersicos e antidepressivos, os achados sugerem uma possvel eficcia teraputica

dessa associao, podendo significar melhor prognstico quanto ao risco de evoluo para

quadros demenciais e com relao sobrevida de pacientes com comorbidades clnicas

graves.

11

5. Objetivos

5.1 Objetivo geral

Avaliar a influncia dos antidepressivos no desempenho neuropsicolgico,

funcional e sintomas psiquitricos em pacientes idosos, com e sem doena de Alzheimer.

5.2 Objetivos especficos Com base nas questes norteadoras, a pesquisa teve os seguintes objetivos:

1. Avaliar e comparar os desempenhos neuropsicolgicos, funcionais e sintomas

psiquitricos dos pacientes idosos, com e sem doena de Alzheimer;

2. Avaliar e comparar os desempenhos neuropsicolgicos, funcionais e sintomas

psiquitricos dos pacientes idosos, com e sem tratamento antidepressivo;

3. Avaliar e comparar os efeitos do tratamento antidepressivo, comparando os

sujeitos antes e aps intervalo mdio, de cem dias de tratamento antidepressivo;

4. Comparar por meio de mtodos estatsticos os desempenhos dos pacientes,

com e sem doena de Alzheimer, com e sem tratamento antidepressivo;

5. Utilizar escalas de avaliao neuropsicolgicas, funcionais, psiquitricas, para

avaliar os desempenhos neuropsicolgicos, funcionais e sintomas psiquitricos dos pacientes

idosos.

6. Mtodo

6.1 Delineamento da pesquisa Trata-se de ensaio clnico com grupo controle e mtodo longitudinal, com

pacientes atendidos no ambulatrio do Centro de Medicina do Idoso, do Hospital Universitrio

de Braslia, da Universidade de Braslia (CMI/HUB/UnB).

6.2 Pacientes

Foram avaliados no Centro de Medicina do Idoso CMI - aproximadamente 900

pacientes idosos, entre o perodo de abril de 2011 a abril de 2012. Destes, 134 pacientes com

idades entre 60 e 90 anos, todos pacientes do Hospital Universitrio de Braslia (HUB),

12

atenderam aos critrios de incluso e excluso do estudo, e foram avaliados de forma

individual e consecutiva, durante atendimento ambulatorial, por uma Neuropsicloga.

6.2.1 Critrios de incluso

Foram critrios de incluso aos pacientes com DA, todos com sintomas

depressivos:

1. Ser paciente do Centro de Medicina do Idoso, do Hospital Universitrio de Braslia

(CMI/HuB);

2. Ter idade entre 60 e 90 anos;

3. Preencher os critrios diagnsticos de provvel Doena do Tipo Alzheimer - DA pelo

National Institute of Neurological, Communicative Disorders and Stroke-Alzheimers Disease

and Related Disorders Association - NINCDS-ADRDA (Mchann et cols, 1984);

4. Possuir Clinical Dementia Rating - CDR - 1 ou 2, demncia leve ou moderada,

respectivamente, com base na avaliao clnica mdica, informada nos pronturios dos

participantes;

5. Possuir sintomas depressivos, de acordo com a Classificao Estatstica Internacional de

Doenas e Problemas Relacionados Sade CID-10;

6. Estar em tratamento antidepressivo h menos de 3 semanas (21 dias) da primeira

avaliao.

Foram critrios de incluso aos pacientes com e sem DA, todos sem sintomas

depressivos:

1. Ser paciente do Centro de Medicina do Idoso, do Hospital Universitrio de Braslia

(CMI/HuB);

2. Ter idade entre 60 e 90 anos;

3. Aos pacientes que preencheram os critrios diagnsticos de provvel Doena do Tipo

Alzheimer DA pelo National Institute of Neurological, Communicative Disorders and Stroke-

Alzheimers Disease and Related Disorders Association - NINCDS-ADRDA (Mchann et cols,

1984), possuir Clinical Dementia Rating - CDR 1 ou CDR 2, demncia leve ou moderada,

respectivamente, com base na avaliao clnica mdica, informada nos pronturios dos

participantes;

13

4. No possuir sintomas depressivos, de acordo com a Classificao Estatstica Internacional

de Doenas e Problemas Relacionados Sade CID-10;

5. No estar em tratamento antidepressivo durante o perodo da avaliao, ou haver

interrompido h mais de 3 semanas (21 dias) da primeira avaliao.

6.2.2 Critrios de excluso Foram critrios de excluso a todos os participantes do estudo:

1. Possuir Demncia vascular, Demncia fronto-temporal e Demncia com corpos de Lewy;

2. Aos pacientes com Doena de Alzheimer DA, possuir Clinical Dementia Rating - CDR 3,

demncia grave, com base na avaliao clnica mdica, informada no pronturio;

3. Estar em tratamento antidepressivo h mais de 3 semanas (21 dias) da entrada no estudo,

na primeira etapa (1 avaliao);

4. Estar em tratamento anticolinestersico h menos de 12 semanas (90 dias);

5. Estar em estimulao cognitiva;

6. Mudar o antidepressivo aps a primeira avaliao;

7. Fazer uso regular de drogas psicotrpicas ou lcool.

6.3 Procedimentos de Coleta de Dados

6.3.1 Local de Coleta de Dados

Os dados do estudo foram coletados no Centro de Medicina do Idoso, do Hospital

Universitrio de Braslia - CMI/HUB - Centro de referncia no Distrito Federal no tratamento de

pacientes geritricos, com e sem doena de Alzheimer, bem como na promoo de sade e

qualidade de vida aos pacientes e seus familiares. Trata-se, contudo, de instituio pblica

inserida no HUB, da Universidade de Braslia - UnB, que atua desde 1972 com equipe

interdisciplinar de profissionais de referncia em sade.

6.3.2 Etapa prvia ao estudo

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa com Seres

Humanos CEP-FS/UnB, da Faculdade de Cincias da Sade da Universidade de Braslia

(UnB), na sua 1 Reunio Ordinria, realizada no dia 1 de fevereiro de 2011 (ANEXO). Todos

os pacientes foram devidamente esclarecidos e orientados sobre a natureza, o objetivo e o

14

carter estritamente voluntrio e no-invasivo do estudo, mediante leitura do Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido TCLE (ANEXO), onde, aps sua leitura e entendimento, o

voluntrio assinava, dando sua anuncia, dentro das disposies ticas estabelecidas

universalmente para a experimentao humana e pela resoluo 196/96 do Conselho Nacional

de Sade.

Aos pacientes com provvel doena de Alzheimer, era solicitado que o mesmo

viesse acompanhado de seu representante legal, o qual, aps anuncia, autorizava a

participao voluntria do paciente, assinando no mesmo termo de consentimento livre e

esclarecido do voluntrio.

Imediatamente aps acolhimento da triagem ambulatorial, antes da primeira

avaliao, por meios de bateria de testes neuropsicolgicos, os grupos foram formados, com

base nos critrios de incluso e excluso, e, cada paciente foi avaliado quanto aos sintomas

psiquitricos, desempenho neuropsicolgico e funcional, por meio de bateria de testes

neuropsicolgicos descritos nos instrumentos. As avaliaes, por sua vez, foram realizadas,

em dois momentos: 1 avaliao - na entrada do estudo; 2 avaliao - aps mdia de 12

semanas (90 dias).

6.3.3 Primeira etapa do estudo (1 avaliao)

Para a primeira etapa do estudo (1 avaliao), foram selecionados 134 pacientes,

com base nos critrios de incluso e excluso a seguir, sendo 72% do sexo feminino e 28% do

sexo masculino, com idade mdia de 76,6 anos de idade. Destes 134 pacientes, foram

excludos 52 pacientes por terem iniciado tratamento antidepressivo, h mais de 3 semanas,

sendo 64,3% do grupo com DA e 71,4% do grupo sem DA, totalizando 82 pacientes.

6.3.4 Segunda etapa do estudo (2 avaliao) Aps intervalo mdio de 25,3 semanas e 27,1 semanas para os grupos com DA e

sem DA, respectivamente, foi realizada 2 avaliao, onde a bateria de testes

neuropsicolgicos foi reaplicada aos 82 pacientes, a fim de comparar os desempenhos dos

pacientes do estudo. Outros 29 pacientes foram excludos por no terem completado o estudo,

sendo 30% do grupo DA e 20% pacientes do grupo sem DA, caracterizando perda amostral. O

15

motivo da perda amostral pode estar relacionado piora dos pacientes do grupo experimental,

em funo do tratamento farmacolgico, principalmente, aqueles do grupo com DA, onde 17%

tiveram agravamento do quadro, passando para CDR = 3; 14,3% desistiram e 4,9% faleceram.

Enquanto no grupo sem DA, 14,3% no puderam ser localizados, 11,4% faltaram avaliao e

3% faleceram.

Desta forma, 53 pacientes atenderam aos critrios de incluso no estudo e foram

distribudos em dois grupos:

Grupo Experimental: Composto por 22 pacientes que iniciaram o tratamento

antidepressivo, no momento da entrada no estudo (1 avaliao), com e sem doena de

Alzheimer (DA). Constitudo por 15 mulheres (68%) e 7 homens (32%), com idade mdia de

77,3 anos (7,5). Quanto escolaridade, 4 (18%) so analfabetos, 17 (77%) possuem at 8

anos (1 grau completo) e apenas 1 (5%) possui acima de 8 anos (2 grau completo). Quanto

ao estado civil, 11 (50%) so casados, 6 (27%) so vivos e 5 (23%) so solteiros. Quanto ao

CDR, 14 (64%) possuem CDR = 0; 4 (18%) possuem CDR = 1 e 4 (18%) possuem CDR = 2.

Grupo Controle: Composto por 31 pacientes que no receberam tratamento

antidepressivo, no estudo, com e sem doena de Alzheimer (DA). Constitudo por 18 mulheres

(58%) e 13 homens (42%), com idade mdia de 75,3 anos (6,0). Quanto escolaridade, todos

os 31 participantes (100%) possuem at 8 anos (1 grau completo). Quanto ao estado civil, 14

(45%) so casados, 11 (36%) so vivos e 6 (2%) so solteiros. Quanto ao CDR, 22 (71%)

possuem CDR = 0; 7 (23%) possuem CDR = 1 e 2 (6%) possuem CDR = 2.

16

Pacientes avaliados no estudo

(n = 134)

Grupo com doena de Alzheimer

(n = 61)

Pacientes com doena de Alzheimer (DA), e pacientes com e sem tratamento

antidepressivo

Grupo sem doena de Alzheimer

(n = 73)

Pacientes sem doena de Alzheimer (DA), e pacientes com e sem tratamento

antidepressivo

Grupo Controle

(n = 31)

Pacientes sem tratamento antidepressivo, e

pacientes com e sem doena de Alzheimer (DA)

Grupo Experimental

(n = 22)

Pacientes com tratamento antidepressivo, e

pacientes com e sem doena de Alzheimer (DA)

Grupo com doena de Alzheimer (n = 27)

Pacientes com doena de Alzheimer (DA), e pacientes com e sem tratamentp

antidepressivo

Grupo sem doena de Alzheimer (n = 25)

Pacientes sem doena de Alzheimer (DA), e pacientes com e sem tratamentp

antidepressivo

Primeira etapa do estudo (1 avaliao)

PERDA

AMOSTRAL

Segunda etapa do estudo (2 avaliao)

PERDA

AMOSTRAL

AMOSTRA DO ESTUDO (n = 53)

Formao dos grupos, com base nos critrios farmacolgicos do estudo

Figura 1. Fluxo dos participantes, durante as etapas do estudo.

Todos os pacientes avaliados no CMI, entre Abril/2011 a

Abril/2012

(n = 900)

Etapa prvia do estudo

PERDA AMOSTRAL

1 Perda amostral (n = 52)

Pacientes excludos por terem iniciado tratamento

antidepressivo, h mais de 3 semanas

2 Perda amostral (n = 29)

Pacientes excludos por no terem completado o estudo na segunda

etapa do estudo

17

6.4 Instrumentos de Coleta de Dados Com base na literatura foi selecionada bateria de testes neuropsicolgicos,

psiquitricos e funcionais, validados para a populao brasileira de idosos. Aps a seleo, os

instrumentos foram aplicados em dois pacientes idosos, sendo um do grupo controle e um do

grupo experimental, a fim de verificar o tempo de aplicao dos testes, do presente estudo que,

variou de 50 minutos a 1 hora e 20 minutos por paciente.

Os instrumentos foram utilizados na seguinte ordem:

1. Escala Barthel de Atividades Bsicas de Vida Diria - ABVD

2. Escala Pfeiffer de Atividades Instrumentais de Vida Diria - AIVD

3. Mini Exame do Estado Mental - MEEM

4. Escala Cornell para Depresso em Demncia - ECDD

5. Inventrio Neuropsiquitrico - NPI

6. Clinical Dementia Rating - CDR

6.4.1 Escala Barthel de Atividades Bsicas de Vida Diria - ABVD

A Escala Barthel de Atividades Bsicas de Vida Diria (Mahoney e Barthel, 1965)

composta por 10 categorias de atividades: alimentao, banho, vesturio, higiene pessoal,

controle esfincteriano intestinal, controle miccional, uso de vaso sanitrio, transferncias na

cama e banheiro, deambulao, subir e descer escadas. Ela mede o grau de funcionalidade,

ou, a capacidade funcional bsica da pessoa idosa para realizar todas essas 10 atividades em

sua vida diria. Sua pontuao pode variar de um mnimo de zero a um mximo de 100 pontos,

sendo adotada anota de corte maior que o escore 60, como indicador de independncia para

cuidados pessoais essenciais, como deslocar-se sem auxlio, comer, fazer asseio pessoal e

controle de esfncteres (Granger e col., 1999, apud Sulter, Steen e Keyser, 1999).

Portanto, na ABVD, a incapacidade funcional se calcula da seguinte forma:

1. Independncia funcional: sujeitos com escores < 60, sendo o paciente considerado

dependente para as atividades de vida dirias;

2. Incapacidade funcional leve a moderada: escore entre 60 a 85, sendo o paciente

considerado como parcialmente dependente, necessitando apenas de uma assistncia mnima;

18

3. Capacidade funcional se o escore for acima de 85, sendo o paciente considerado

independente e, se o escore for 100 considera-se que o paciente seja totalmente independente

para as atividades de vida diria.

Esta escala tem sido amplamente utilizada na monitorao das alteraes

funcionais em participantes de estudos longitudinais, tanto em razo de suas propriedades

psicomtricas, quanto ao fato de apresentar elevadas correlaes com outras medidas de

incapacidade fsica. Sua principal vantagem a simplicidade e utilidade na avaliao de

sujeitos antes, durante e aps tratamento farmacolgico.

6.4.2 Escala Pfeffer de Atividades Instrumentais de Vida Diria - AIVD

A Escala Pfeffer de Atividades Instrumentais de Vida Diria (Pfeffer, 1982)

composta por 9 categorias cognitivas, que avaliam: memria recente, orientao espao-

temporal, evocao e clculo, alm de avaliar a capacidade funcional da pessoa idosa e seu

grau de comprometimento, enquanto indicador de sade e bem-estar, sendo possvel

determinar se o paciente pode ou no viver sozinho.

Na AIVD, a incapacidade funcional e o comprometimento cognitivo se calculam da

seguinte forma:

1. Se o escore do paciente for < 5, considerada presena de declnio funcional e

comprometimento cognitivo e;

2. Quanto maior o escore (sendo o mnimo 5, e o mximo 27), menor o declnio funcional e

comprometimento cognitivo do paciente, consequentemente, maior ser sua funcionalidade

para exercer essas atividades instrumentais de vida dirias.

6.4.3 Mini-Exame do Estado Mental - MEEM

O Mini-Exame do Estado Mental (Fostein, 1975, adaptado por Brucki et al, 2003)

composto por diversas questes agrupadas em sete categorias: orientao temporal (5

pontos), orientao espacial (5 pontos), registro de 3 palavras (3 pontos), ateno e clculo (5

pontos), evocao das 3 palavras (3 pontos), linguagem (8 pontos) e capacidade visuo-

construtiva (1 ponto). A pontuao do Mini-Exame do Estado Mental pode variar de um mnimo

de 0 a um mximo de 30 pontos. Constitui-se em uma escala de rastreamento cognitivo com

19

boa correlao com a evoluo do processo demencial, desde que levado em considerao o

grau de instruo do indivduo para o ajuste dos pontos de corte (Bertolucci e cols., 1994;

Almeida, 1998).

Segundo Bertolucci e cols. (1994), os nveis de sensibilidade e especificidade para

os valores de corte encontrados foram:

1. Analfabetos: escore de corte de 13, com sensibilidade de 82,4% e especificidade de 97,5%;

2. Indivduos com baixa escolaridade (1 a 4 anos) e mdia escolaridade (4 a 8 anos

incompletos): escore de corte de 18, com sensibilidade de 75,6% e especificidade de 96,6%;

3. Indivduos com alta escolaridade (acima de 8 anos): escore de corte de 26, com

sensibilidade de 80% e especificidade de 95,6%.

6.4.4 Escala Cornell de Depresso em Demncia - ECDD

A Escala Cornell de Depresso em Demncia (Alexopoulus, 1998) composta por

19 questes agrupadas em 5 categorias, de sintomas depressivos na demncia, dentre elas:

sinais relacionados ao humor (ansiedade, tristeza, falta de reao a eventos prazerosos,

irritabilidade), distrbios comportamentais (agitao, retardo, queixas fsicas mltiplas, perda de

interesse), sinais fsicos (perda de apetite, perda de peso, falta de energia), funes cclicas

(variao diurna dos sintomas de humor, dificuldade para dormir, acordar muitas vezes durante

a noite, acordar muito cedo), e distrbio de ideao (suicdio, baixa auto-estima, pessimismo,

delrios congruentes com o humor). Ela contempla caractersticas clnicas do paciente com

demncia, no somente atravs exame clnico do paciente, mas tambm por meio de

questionrio aplicado ao responsvel.

Sua utilizao indicada quando o objetivo quantificar os sintomas e no fazer o

diagnstico, o que requer a utilizao de outros instrumentos. Sua pontuao pode variar de

um mnimo de 8 a um mximo de 38 pontos. Alexopoulus (1998) sugere que quanto maior o

escore, maior ser a quantidade de sintomas depressivos nos sujeitos. A ECDD tem sido

utilizada em ensaios clnicos que avaliam efeitos de frmacos no tratamento da depresso em

demncia, sendo capaz de quantificar os sintomas em estudos para verificao da eficcia de

um tratamento antidepressivo nesta populao. Contempla, portanto, caractersticas clnicas do

paciente com demncia.

20

6.4.5 Inventrio Neuropsiquitrico - NPI

O Inventrio Neuropsiquitrico (Cummings et al, 1994) um instrumento que

avalia 12 categorias de sintomas neuropsiquitricos comuns na demncia, como: delrios,

alucinaes, agitao, depresso/disforia, ansiedade, euforia, apatia, desinibio,

irritabilidade/labilidade, comportamento motor anormal sem finalidade, distrbios do sono e do

comportamento noturno, distrbios do apetite e dos hbitos alimentares. Cada item avaliado

em relao sua freqncia (onde, 1 = ausente a 4 = muito freqente) e intensidade (onde, 1 =

leve a 3 = grave). O escore total obtido pela multiplicao da freqncia pela intensidade,

podendo variar de 0 a 144 pontos. O desgaste ou sobrecarga do responsvel tambm

observado, embora no seja computado no escore total do teste.

O NPI um instrumento, portanto, muito utilizado por ser til na caracterizao da

psicopatologia das sndromes demenciais, alm de possibilitar investigar a neurobiologia dos

distrbios com manifestaes neuropsiquitricas, distinguir entre diferentes sndromes

demenciais e avaliar a eficcia do tratamento farmacolgico nos sujeitos. Cummings et al

(1994), sugerem que quanto maior o escore no NPI, maior ser a quantidade de sintomas

depressivos nos sujeitos avaliados.

6.4.6 Clinical Dementia Rating CDR A escala de avaliao da gravidade da demncia, CDR - The Washington

University Clinical Dementia Rating (Hughes et cols, 1982) vem sendo amplamente utilizada em

estudos longitudinais, a fim de estagiar a gravidade da doena de Alzheimer. A escala

derivada de um questionrio semi-estruturado com o paciente e um informante apropriado e

quantifica a alterao em cada uma das seis categorias cognitivas: memria, orientao,

julgamento, capacidade de resolver problemas, tarefas comunitrias e, cuidado pessoal, em

uma escala de 5 pontos, onde a memria a principal categoria e as outras, secundrias. Se

CDR = 0, significa ausncia de demncia, CDR = 0,5, indica demncia questionvel, CDR = 1;

2 ou 3, indicam respectivamente, demncia leve, moderada ou grave. A vantagem dessa

escala que ela baseada em dados clnicos, independente de testes psicomtricos.

21

6.5 Anlise Farmacolgica

Aps seleo dos pacientes do estudo, logo na etapa prvia, todos os pronturios

dos 134 pacientes foram, inicialmente, consultados no Arquivo do Hospital Universitrio de

Braslia, da Universidade de Braslia (HUB/UnB), a fim de listar todos os medicamentos em uso

por esses pacientes, bem como dosagem e data de incio de cada medicamento.

Aps registro de todos os medicamentos utilizados pelos 134 pacientes do estudo,

foi realizada a tabulao e codificao dos mesmos, sob a superviso da Prof. Janeth Naves,

Farmacutica da Faculdade de Cincias da Sade, da Universidade de Braslia (FS/UnB). Foi

adotada, portanto, a classificao de medicamentos da Relao Nacional de Medicamentos

Essenciais - RENAME, elaborada, oficialmente e publicada pelo Ministrio da Sade, edio

2012, conforme descrita abaixo:

1. Medicamentos que atuam no Sistema Nervoso Central e Perifrico:

1.1 Antidepressivos:

Amitriptilina, Bupropriona, Clomipramina, Doxepina, Duloxetina, Fluoxetina, Imipramina,

Nefazadona, Paroxetina, Trazodona, Trimipramina, Venlafaxina.

1.2 Anticonvulsivantes:

cido valprico ou valproato, Depaken, Depakene, Gabapentina.

1.3 Ansiolticos e hipnossedativos:

Bromazepanm Clonazepan, Diazepan

1.4 Antipsicticos e adjuvantes

Clozapina, Olanzapina, Quetiapina

1.5 Anticolinestersicos

Donepezila, Galantamina, Rivastigmina.

1.6 Inibidores dos receptores NMDA para tratamento de DA

Memantina

2. Medicamentos que atuam no Sistema Cardiovascular e Renal

3. Medicamentos que atuam no Sistema Endcrino e Reprodutor

4. Substncias Minerais

5. Vitaminas

22

6. Medicamentos utilizados no tratamento/preveno da Osteoporose

7. Medicamentos que atuam sobre o Sistema Digestivo

8. Anti-infectantes

9. Medicamentos que atuam no Sistema Respiratrio

10. Anti-inflamatrios e medicamentos utilizados no tratamento de gota

11. Analgsico, antiipirticos e medicamentos para alvio da enxaqueca

12. Antivertiginoso

13. Medicamentos tpicos usados no Sistema Ocular

14. Medicamentos tpicos usados na pele, mucosas e fneros

Embora todos os medicamentos dos 134 pacientes tenham sido registrados, em

planilha do Excel, como Grupos farmacolgicos em uso para um dos pacientes, o grupo de

maior nfase na presente pesquisa, com base no objetivo de investigar a influncia do uso dos

antidepressivos nos sintomas psiquitricos, desempenhos neuropsicolgicos e funcionais dos

pacientes sem e com doena de Alzheimer, foi o de Cdigo 1: Medicamentos que atuam no

Sistema Nervoso Central e Perifrico e suas subcategorias (1.1; 1.2; 1.3; 1.4; 1.5; 1.6).

Para cada um dos pacientes, foi criada uma coluna especfica, para a primeira

avaliao e para a segunda avaliao, contendo as informaes: nomes dos medicamentos de

cdigo 1, suas dosagens e datas de incio. Na primeira e na segunda etapa do estudo (1 e 2

avaliaes), todos os medicamentos, inclusive os de outros cdigos, alm dos de cdigo 1,

foram registrados a fim de serem comparados e obter um perfil farmacolgico de todos os

pacientes.

6.6 Anlise Estatstica

A anlise estatstica foi realizada no programa SPSS verso 17. O teste utilizado

para comparar os escores foi o Teste T para amostras relacionadas nas comparaes entre

participantes e o Teste T para amostras independentes nas comparaes entre grupos (95%

CI, p = 0,05). Nas demais comparaes entre frequncias foi utilizado o teste do Qui-quadrado.

No foram utilizados testes no paramtricos.

23

7. Resultados

A Tabela 1 apresenta as caractersticas demogrficas dos 53 pacientes, sendo 22

pacientes do Grupo Experimental e 31 pacientes do Grupo Controle, avaliados entre Abril de

2011 a Abril de 2012.

24

Tabela 1. Caractersticas demogrficas da amostra

Grupo experimental

(n = 22)

Grupo controle (n = 31)

Total (n = 53)

nn

%%

nn

%%

nn

%%

pp

Idade

7,3

(DP=7,5) 5,3

(DP=6,0) 76,6

(DP=7,2) 0,05, em todas as comparaes), exceto em relao aos

escores da ECDD (p = 0,01). Entretanto, no grupo controle, os escores da ABVD (M = 94,0; DP

= 15,7) foram maiores na segunda avaliao (M = 98,4; DP = 5,2 ; t(30) = -2,0 , p = 0,05),

indicando uma melhora dos pacientes.

Em relao ao grau de depresso medido na Escala Cornell de Depresso em

Demncia - ECDD, os pacientes que receberam o tratamento antidepressivo (M = 12,5; DP =

6,9) tiveram uma reduo significativa, entre a 1 e a 2 avaliao, ou seja, aps 25 semanas

(M = 7,3; DP = 6,0 ; t(21) = 3,8 , p = 0,01), o que demonstra melhora dos sintomas depressivos

nesses pacientes.

O tamanho do efeito do tratamento antidepressivo foi grande (r = 0,64), sendo,

portanto, responsvel por 41% da varincia total observada.

A Figura 2 mostra as mdias e IC 95% nas duas avaliaes para o grupo com

tratamento de antidepressivo (Grupo experimental).

31

A Figura 3 mostra o efeito do tratamento antidepressivo de acordo com o grupo

experimental. A mdia da diferena entre os escores ECDD para o grupo com DA (M = 4,3 , DP

= 6,5) no foi diferente da mdia para o grupo sem DA (M = 5,7 , DP = 6,5 ; t(20)= -0,5 , p <

0,05).

6

7

8

9

10

11

12

13

0 25

Esc

ores

EC

DD

Avaliao (semanas)

DA

sem DA

Figura 3. Escores mdios do grupo experimental, na ECDD, na 1 e na 2avaliao, em relao aos pacientes com e sem doena de Alzheimer

32

Discusso

Cresce o interesse por estudos farmacolgicos, sobretudo com antidepressivos e

anticolinestersicos, com pacientes idosos com depresso, com e sem doena de Alzheimer,

no intuito de identificar as influncias desses frmacos nos desempenhos gerais dos indivduos

idosos, e no impacto de sua qualidade de vida e de seus familiares, visando contribuir para a

melhora dos sintomas depressivos e cognitivos dessa populao (Easwood, 1996, Forlenza,

2000, Fridman et al., 2004, Chamowicz, 2005, Cummings, 2004, Laks, 1999, Lyketsos et al.,

2000, Lopes & Bottino, 2002, OMS, 200, Pfeffer, 1982, Santos, 2006, Trentini, 2009, Silvestre,

2006).

Nossos resultados sugerem uma diferena estatstica significativa da avaliao

dos sintomas depressivos, medida atravs da ECDD, no grupo experimental, (pacientes idosos

com tratamento antidepressivo, com e sem doena de Alzheimer), em relao ao grupo

controle (pacientes idosos sem tratamento antidepressivo, com e sem doena de Alzheimer).

Estes resultados sugerem que houve influncia do tratamento antidepressivo nos

sintomas depressivos, promovendo a melhora dos sintomas depressivos e neuropsiquitricos,

aps tratamento antidepressivo com tempo mdio de 25,3 semanas, nos pacientes do grupo

experimental.

Nossos dados demonstram, ainda que os pacientes do grupo controle (pacientes

que no receberam tratamento antidepressivo, com e sem doena de Alzheimer), obtiveram

um melhor desempenho nas escalas de funcionalidade (ABVD, AIVD), cognio (MMEM) e

sintomas psiquitricos (NPI, ECDD), em relao ao grupo experimental (pacientes com

tratamento antidepressivo, com e sem doena de Alzheimer). Corroborando com resultados da

pesquisa de reviso de vila e Bottino (2006) que sugere que pessoas deprimidas possuem

vrias habilidades cognitivas comprometidas.

Em relao funcionalidade, o grupo experimental apresentou menor

independncia em relao funcionalidade, estes dados convergem a estudos que apontam

que a depresso e a doena de Alzheimer, apresentam maior comprometimento funcional do

que em pacientes sem depresso, com doena de Alzheimer (Fitz, 1994), justificando que a

incapacidade funcional para atividades da vida diria, fator de risco para depresso (Blazer,

33

1991, Bruce, 2001, Hays, 1997, Kenedy, 1990, Roberts, 1997) e com os efeitos da deficincia

ao longo do tempo (Alexopoulus, 1998, Bruce, 2001, Zeiss, 1996).

Neste sentido, a literatura sugere que a prpria depresso em idosos aumenta em

67% o risco de incapacidade para atividades de vida diria e 73% o risco de perda de

mobilidade, ao longo de 6 anos (Penninx, 1999). Isso se deve aos efeitos negativos da

depresso que, comprometem o funcionamento social dos indivduos, reduzindo a qualidade

do suporte social, podendo levar restrio de atividades sociais ou de lazer, isolamento, e

diminuio da qualidade de vida (Blazer, 2003), justificando porque as pessoas deprimidas so

mais incapacitadas funcionalmente (Lenze, 2001).

Esses resultados corroboram com os estudos de Xavier et al. (2001) que

sugeriram que h uma maior probabilidade de que o impacto de uma sade fsica mais frgil,

de um menor nvel de independncia e mais fragilidade, seja significativa sobre aspectos como

depresso, cognio e reao emocional.

Quanto ao grau de comprometimento da demncia, nossos dados demonstram

que o grupo experimental (que possua sintomas depressivos), apresentou 36% dos pacientes

com demncia e, destes, 18% com CDR = 1 e 18% com CDR = 2, enquanto o grupo controle,

29% dos pacientes possuem demncia, sendo 23% com CDR = 1 e 6% com CDR = 2. Estes

dados sugerem que o agravamento da demncia nesta amostra esteve associada ao

comprometimento funcional, visto que o grupo experimental apresentou significativamente

dficit nesta esfera.

Corroborando com Almeida & Nitrini, 1998; Forlenza & Caramelli, 2000 que

sugerem que o grau de comprometimento cognitivo da demncia (CDR), interfere na

funcionalidade, onde quanto maior o CDR, maior o comprometimento funcional dos indivduos,

interferindo tanto nas atividades bsicas quanto em atividades instrumentais, acarretando em

prejuzo de sua autonomia.

Nossos dados tambm apontam dficits significativos de funcionalidade, na 2

avaliao do grupo experimental (Mdia ABVD = 86,6), esteve associado maior mdia de uso

de prescrio combinada de antidepressivos e anticolinestersicos neste grupo (49% dos

pacientes). Este dado convergente ao estudo Fersusson (2000) que aponta reduo do

34

declnio funcional em pacientes portadores de doena de Alzheimer, com tratamento

anticolinestersico e antidepressivo, em 38%, quando comparados com grupo placebo.

Por outro lado, estudos sobre os efeitos do tratamento combinado de

antidepressivos e anticolinestersicos, em pacientes idosos, sugerem uma melhora discreta,

porm significativa na cognio, nos sintomas depressivos e nas capacidades funcionais

(Forlenza, 2000, Herman, 2007, Trinh, 2003).

Quanto cognio, o grupo experimental (Mdia = 19,3; DP = 7,0) apresentou

menor desempenho cognitivo no MMEM que o grupo controle (Mdia = 25,5; DP = 5,1) na 1

avaliao. Este resultado sugere que a varivel escolaridade do grupo experimental influenciou

na mdia do grupo, no MMEM, uma vez que 18% eram analfabetos, enquanto no grupo

controle, todos os pacientes possuam escolaridade at 8 anos (p = 0,02).

Corroborando com os resultados dos estudos de Almeida (2000), Selaimen,

Brilhante, Grossi & Grossi (2005) que sugerem que os testes cognitivos, como o MMEM, so

altamente dependentes do nvel de escolaridade e, portanto, sofrem considervel influncia do

grau de escolaridade dos pacientes.

Da mesma forma, corroboram com os resultados do estudo de Almeida & Nitrini

(1998), sobre a investigao da sensibilidade e especificidade de diferentes pontos de corte do

MMEM, com 211 pacientes idosos com doena de Alzheimer atendidos em ambulatrio, que

observaram que quanto mais jovem e maior o nvel educacional, melhor seu desempenho no

MMEM. Da mesma forma, Gorman e Campbell (1995) sugerem que o nvel educacional

mostra-se preventivo para o embotamento do estado mental durante o envelhecimento normal,

corroborando com Richie et al. (1997) em estudo entre envelhecimento normal e patolgico

que sugeriram que um nvel inicial de QI mai alto, mostrou efeito protetor de demncia para

indivduos acima de 75 anos, onde a alta escolaridade parece ter adiado o declnio para certas

tarefas cognitivas.

No grupo controle, no houve diferena estatstica significativa entre a 1

avaliao e a 2 avaliao (1 avaliao: M = 25,5; DP =5,1; 2 avaliao: M = 26,3; DP = 5,4; p

= 0,08). Corroborando com Rubin et al. (1998) que sugerem que pessoas idosas normais,

mantm desempenho cognitivo estvel quando medidos de forma longitudinal por avaliao

35

clnica cuidadosa e testagem cognitiva repetida. Esta estabilidade tende a ser mantida, a

menos que estes pacientes desenvolvam uma doena demencial.

Por outro lado, estudos epidemiolgicos de Barker, Christensen, Ebly, Koivisto

(1995), Coria (1993), que sugerem que entre 4 a 54% dos idosos normais apresentam queixas

de memria associadas ao envelhecimento normal.

Quanto aos sintomas neuropsiquitricos e depressivos, nossos dados revelaram

que, na 1 avaliao, o grupo experimental (Mdia = 33,2; DP = 24,1) apresentou mais

sintomas neuropsiquitricos que o grupo controle (M = 8,4; DP = 12,5, t(51) = 4,9 , p < 0,01),

corroborando assim com os resultados de Karttunen (2011) com 240 pacientes com idade

mdia de 75 anos, onde ao examinar a prevalncia dos sintomas neuropsiquitricos em

pacientes com DA leve, utilizando a escala NPI, foi observada presena de sintomas

neuropsiquitricos em 84,9% dos pacientes CDR = 1 e CDR = 2, demncia leve e moderada,

respectivamente, uma vez que os sintomas mais freqentes foram apatia, depresso,

irritabilidade.

Nossos dados tambm apontaram que o grupo experimental (Mdia = 12,5; DP =

6,9), na 1 avaliao, apresentou maior severidade dos sintomas depressivos que o grupo

controle (M = 4,2; DP = 5,1; t(51) = 5,0; p < 0,01). E, entre a 1 e a 2 avaliao do grupo

experimental (1 avaliao: M =12,5; DP = 6,9; 2 avaliao: M = 7,3; DP =6,0), houve

diferena estatstica significativa (p = 0,01), sugerindo que os pacientes deste grupo, aps 25,3

semanas de tratamento de antidepressivo, apresentaram melhora dos sintomas depressivos,

em relao 1 avaliao (antes do incio do tratamento antidepressivo).

Corroborando com Lyketsos et al. (2003), Petracca et al. (1996) que

demonstraram que, pacientes com doena de Alzheimer e depresso, quando tratados com

antidepressivo, durante mdia de 12 semanas, apresentam melhora tanto dos sintomas

depressivos quanto neuropsiquitricos, em comparao com o grupo placebo.

Quanto anlise farmacolgica dos grupos, nossos dados apontaram que a

classe de antidepressivos mais prescrita foi a dos Inibidores Seletivos da Recaptao de

Serotonina (ISRS), representando 68% do total, seguida pelos antidepressivos atpicos,

36

representando 27% do total e, por ltimo a classe dos antidepressivos tricclicos,

representando 4,5% do total.

Em convergncia com Forlenza (2000), Masand (2002), Menting (1996), Steffens

(1997), Taylor (2010), Tune (1998), Vucini, 2005, que sugerem que os ISRS tm sido primeira

escolha na prescrio clnica mdica, por apresentarem menos efeitos colaterais, sendo,

portanto, os mais utilizados e prescritos para a populao geritrica.

Conjuntamente com os nosso achados da pouca influncia dos antidepressivos na

cognio, estes dados de prevalncia de prescrio de escolha convergem com os dados de

Portella (2003), onde foi observado que, mesmo aps 12 semanas de tratamento

antidepressivo com citalopram (dose mdia de 20 mg/dia), o comprometimento cognitivo

permaneceu presente nos pacientes, no tendo sido significativa a diferena entre o tratamento

antidepressivo na reduo dos sintomas cognitivos.

Corroborando tambm com Caballero (2006), em estudo com 99 pacientes com

DA, em tratamento antidepressivo com sertralina (dose mdia de 82 mg/dia) e citalopram (dose

mdia de 35 mg/dia), que observou no haver diferena significativa na cognio dos

pacientes que receberam tratamento antidepressivo e que no receberam, mesmo aps 9

meses de tratamento antidepressivo.

Em contrapartida, Salamero et al. (2003) em estudo para investigar a cognio em

pacientes idosos com idade mdia de 71 anos, com depresso maior, observaram que o grupo

tratado com antidepressivo, obteve melhora nos escores do MMEM, ao final de 12 meses, em

comparao ao grupo placebo, tendo 20% dos indivduos melhorado com o uso do citalopram

e 30% com a notriptilina.

Alexopoulus (2002) tambm sugerem que idosos com prejuzo cognitivo podem

melhorar seu desempenho, aps tratamento antidepressivo, particularmente em relao

memria e s funes executivas sem, contudo, alcanar nveis normais em domnios

especficos, o que no ocorreu com a nossa amostra, apesar do fato de apenas a cognio

geral e a funcionalidade, ter sido medidas.

Quanto influncia do efeito farmacolgico nos sintomas neuropsiquitricos e

depressivos, nossos dados sugerem que os antidepressivos ISRS contriburam para a reduo

37

dos sintomas depressivos nos pacientes do grupo experimental, corroborando com estudo

longitudinal de Lyketsos et al (2000), para verificar a eficcia da sertralina nos sintomas

neuropsiquitricos e depressivos em pacientes com DA, onde demonstraram que, quando

tratados com sertralina (dose mdia de 150 mg/dia) versus placebo, durante 12 semanas, o

grupo experimental apresentou melhora tanto dos sintomas depressivos quanto

neuropsiquitricos, em comparao com o grupo placebo, nas escalas NPI e ECDD.

Em contrapartida, Banerjje (2012), em estudo longitudinal controlado por placebo,

com pacientes idosos com demncia, avaliados com a ECDD, observou que os pacientes

tratados com sertralina e mirtazapina, durante 13 e 39 semanas, no apresentaram diferenas

significativas em relao reduo dos sintomas depressivos, na ECDD, quando comparados

com os pacientes do grupo placebo.

38

Concluso

A literatura bastante controversa em relao influncia do tratamento

antidepressivo em pacientes com depresso e doena de Alzheimer.

Nosso estudo levantou a necessidade de mais pesquisas na rea, visto que

apresentamos resultados convergentes literatura, como antidepressivos no influenciam na

cognio, mas, influenciam na funcionalidade e emocionalidade, porm no convergentes com

estudos que vm apontando efeito benfico dos antidepressivos na cognio.

importante ressaltar que, nossos dados se limitam a uma avaliao geral da

cognio, e, no especfica, e que a nossa amostra de pacientes de convenincia.

Limitaes do estudo

As principais limitaes deste estudo, a despeito das concluses apresentadas,

foram a no utilizao de outras escalas neuropsicolgicas para avaliao da cognio, dos

pacientes idosos, alm do Mini Exame do Estado Mental MEEM, uma vez que, tal fato

ocorreu para que o andamento dos atendimentos dos pacientes no ambulatrio deste Centro

de Medicina do Idoso CMI, no fosse prejudicado, uma vez que a demanda alta.

Outra limitao refere-se ao no controle das variveis dosagem dos

antidepressivos e adeso ao tratamento, por parte do pesquisador, uma vez que as dosagens

eram feitas pelos mdicos a partir da avaliao clnica mdica, com base nos critrios

diagnsticos de sintomas depressivos, contudo, as doses no foram padronizadas, no

podendo ter sido feito controle rigoroso dos seus efeitos, com base nos antidepressivos.

Em relao adeso ao tratamento farmacolgico dos participantes, neste estudo,

o fato de os antidepressivos mais prescritos no servio ambulatorial do CMI terem sido os

Inibidores Seletivos de Recaptao de Serotonina - ISRS, podem ter contribudo para a

desistncia naqueles pacientes que no completaram o estudo, por interrupo ou suspenso

do tratamento antidepressivo, uma vez que Forlenza (2000) e Tune (1998) sugerem que os

ISRS apresentam efeitos colaterais gastrointestinais, distrbios do sono, distrbios sensoriais,

irritabilidade e ansiedade.

39

Em relao ao controle do nmero mdio de medicamentos, dose de cada

medicamento em uso, data de incio dos medicamentos em uso pelos pacientes do estudo,

estes dados foram obtidos atravs dos relatos dos pacientes e dos responsveis, bem como a

checagem nos pronturios mdicos. Desta forma, no foi possvel certificar se os

medicamentos prescritos pelos mdicos, bem como seu horrio de administrao foram

respeitados pelos pacientes, ao longo do estudo.

Contudo, novos estudos so necessrios no mbito da sade mental dos pacientes

idosos, com e sem doena de Alzheimer, para um melhor entendimento da doena e promoo

de sade e qualidade de vida.

40

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