RELATÓRIO ANUAL DE EXECUÇÃO DO CONTRATO DE … · 6.4.2 Pesquisa de satisfação 21 6.5 Controle de Infecção Hospitalar 24 6.6 Taxa de Mortalidade Operatória 27 6.7 Taxa de

RELATÓRIO ANUAL DE EXECUÇÃO

DO CONTRATO DE GESTÃO

ANO 2015

Março de 2016

Audes Magalhães Feitosa

Superintendente

Júlio Tadeu Arraes

Direção Técnica

Walter Araújo

Direção Administrativo-Financeira

Rodrigo Pedrosa

Direção de Ensino e Pesquisa

Suellen Cintra

Coordenação de Enfermagem

SUMÁRIO

1 O HOSPITAL DOM HELDER CÂMARA 6

1.1 Especialidades Médicas de Referência 7

1.2 Especialidades Médicas de Apoio 7

1.3 Equipe Multidisciplinar 7

1.4 Distribuição de leitos por clínica 7

1.5 Recursos Humanos 8

1.6 Serviços oferecidos aos pacientes: 8

2 PRINCIPAIS AVANÇOS OBTIDOS EM 2015 9

3 OBSTÁCULOS DE 2015 10

4 DESAFIOS PARA 2015 11

5 DESEMPENHO ASSISTENCIAL 12

5.1 Nível de Cumprimento das Metas 13

5.1.1 Sub-Componente: Internação 13

5.1.2 Sub-Componente: Atendimento de Urgência

Referenciado 14

5.1.3 Sub-Componente: Atendimento

Ambulatorial 15

5.1.4 Sub-Componente: Atividade em Bloco

Cirúrgico 16

6 INDICADORES DE QUALIDADE 18

6.1 Percentual de AIH referente às Saídas

Hospitalares 18

6.2 CID Secundário 18

6.2.1 Clínica Médica 19

6.2.2 Clínica Cirúrgica 19

6.3 Percentual de CEP Válido/Compatível 20

6.4 Atenção ao Usuário 21

6.4.1 Resolução de queixas 21

6.4.2 Pesquisa de satisfação 21

6.5 Controle de Infecção Hospitalar 24

6.6 Taxa de Mortalidade Operatória 27

6.7 Taxa de Ocupação 28

6.8 Tempo de permanência hospitalar 28

7 COMISSÕES HOSPITALARES 29

7.1 Comissão de Ética Médica 29

7.2 Comissão de Prontuários Médicos 29

7.3 Comissão de Óbito 30

7.4 Notificação de acidentes por meio de

transporte terrestre 32

7.5 Comissão Intra-Hospitalar de Doação de

Órgãos e Tecidos para Transplante – CIHDOTT 32

7.6 Comissão de Segurança do Paciente 34

8 GESTÃO FINANCEIRA 38

9 ACONTECEU NO HDH EM 2015 40

9.1 Diretoria de Ensino e Pesquisa 40

9.2 Serviço Social 41

9.3 Serviço de Fisioterapia 43

9.4 Agência Transfusional 44

9.5 Serviço de Nutrição e Dietética 46

9.6 Psicologia 48

9.7 Educação Permanente 49

9.8 Núcleo Interno de Regulação - NIR 56

10 RELATÓRIO DE EXECUÇÃO FÍSICO-FINANCEIRA 59

11 CONSIDERAÇÕES FINAIS 61

6

1 O HOSPITAL DOM HELDER CÂMARA

Localização: BR 101 Sul, Km 95 – Cabo de Santo

Agostinho/PE; Público Estadual – Administração Indireta;

Contrato de Gestão Nº06/2010, assinado em 24/05/2010;

Gestão Operacionalizada pela Organização Social

Fundação Martiniano Fernandes - IMIP Hospitalar;

Exclusivo para atendimento SUS de média e alta

complexidade;

Data inauguração: 01/07/2010;

Hospital referenciado para recebimento de pacientes

pela Central de Regulação de leitos da SES/PE, SAMU e

Corpo de Bombeiros;

Atendimento inicialmente realizado com acolhimento e

classificação de risco (Protocolo de Manchester - SUS/BH);

Área de abrangência: Cabo de Santo Agostinho,

Jaboatão dos Guararapes, Ipojuca, Sirinhaém, Palmares,

Escada, Tamandaré, Primavera, Rio Formoso, Barreiros e São

José da Coroa Grande;

Hospital de Médio Porte com 169 leitos, sendo: 112

leitos em enfermarias, 5 leitos de isolamento, 28 leitos

em 3 UTI e 24 leitos de observação na emergência (dos

quais 20 reversíveis);

7

1.1 Especialidades Médicas de Referência:

Cardiologia Clínica e Intervencionista (Hemodinâmica);

Cirurgia Cardíaca;

Cirurgia do Trauma (Cirurgia Geral);

Clínica Médica;

Traumatologia.

1.2 Especialidades Médicas de Apoio:

Anestesiologia;

Cirurgia Plástica Reconstrutora;

Cirurgia Vascular;

Endoscopia digestiva;

Nefrologia;

Neurologia Clínica;

Radiologia;

Terapia Intensiva.

1.3 Equipe Multidisciplinar:

Enfermagem;

Farmácia;

Fisioterapia;

Fonoaudiologia;

Nutrição e Dietética;

Psicologia;

Serviço Social.

1.4 Distribuição de leitos por clínica:

Cardiologia Clínica: 24 leitos de enfermaria e 09 leitos

UTI;

Cirurgia Cardíaca: 16 leitos de enfermaria e 09 leitos

UTI;

8

Cirurgia do Trauma (Cirurgia Geral): 08 leitos de

enfermaria;

Clínica Médica: 21 leitos de enfermaria e 10 leitos UTI;

Traumatologia: 48 leitos de enfermaria.

1.5 Recursos Humanos:

Descrição Jan. 2015 Dez. 2015

Médicos (CLT, PJ e Cooperativa) 172 171

Enfermeiros 101 92

Técnicos em Enfermagem 304 284

Demais Colaboradores 433 447

Terceirizados 113 102

Total Geral 1.123 1.096

1.6 Serviços oferecidos aos pacientes:

Atendimento de urgência com observação até 24h;

Internamento nas clínicas de referência;

Exames complementares: cateterismo cardíaco, estudo

eletrofisiológico, tomografia computadorizada, Holter,

ecocardiograma transtorácico e transesofágico, teste

ergométrico computadorizado, eletrocardiograma,

endoscopia digestiva alta e colonoscopia, e

ultrassonografias;

Laboratório de análises clínicas: terceirizado ao

Laboratório Cerpe;

Agência Transfusional;

Ouvidoria.

9

2 PRINCIPAIS AVANÇOS OBTIDOS EM 2015

Consolidação do modelo de gestão;

Manutenção dos indicadores assistenciais;

Referência no atendimento em Traumatologia e

Cardiologia Clínica e Cirúrgica em Pernambuco;

Início da reestruturação do Programa de Residência

Médica, através do incentivo financeiro pelo Ministério

da Educação e Cultura – Pró-residência;

Consolidação das Residências: Médica em Traumato-

ortopedia e de Enfermagem em Cardiologia;

Fortalecimento das Residências: Médica em Medicina

Interna e de Fisioterapia em Terapia Intensiva;

Execução do Plano de Contingenciamento de Gastos

(PCG);

Melhoria no engajamento dos colaboradores;

Fortalecimento do monitoramento com meta em

resultados.

10

3 OBSTÁCULOS DE 2015

Não repactuação do contrato de gestão em Julho/2015;

Atrasos dos repasses de custeio;

Inexistência de repasse adicional para o custeio do

excedente de atendimento realizado acima das metas

contratuais;

Permanente ocupação superior a capacidade instalada;

Inexistência de leitos de retaguarda disponibilizados

para os pacientes do HDH;

Equipes subdimensionadas;

Salários pouco atrativos, perfil de alguns

profissionais com baixa qualificação, ocasionando alta

rotatividade e absenteísmo.

11

4 DESAFIOS PARA 2016

Melhorar os indicadores assistenciais e de qualidade, com

obtenção do equilíbrio econômico-financeiro, disseminação da

cultura IMIP e fortalecimento do ensino e pesquisa.

12

5 DESEMPENHO ASSISTENCIAL

Na avaliação dos indicadores de desempenho assistencial,

totalizam 16 metas divididas em metas quantitativas e

qualitativas. A partir da análise comparativa dos

serviços/procedimentos realizados durante o ano de 2015 e as

metas contratadas, podendo-se constatar o nível de cumprimento

alcançado.

As metas contratadas pela Secretaria de Saúde do Estado de

Pernambuco para o Hospital Dom Helder Câmara são demonstradas

abaixo:

Quadro 1: Indicadores e Metas Contratadas

Componente Sub - componente ANO 2015

Internação Nº total de saídas hospitalares 9.516

Atendimento ambulatorial

Nº de consultas ambulatoriais 42.000

Atendimento de urgência

Nº de consultas de urgência em atenção especializada

28.800

Atividades em Bloco Cirúrgico

Nº total de atividades em bloco cirúrgico 3.156

Percentual de AIH referentes às saídas hospitalares

%

Percentual de diagnósticos secundários em clínica médica

14%

Percentual de diagnósticos secundários em cirurgia clínica

22%

Percentual de CEP válido 100 %

Percentual de CEP compatível %

Percentual de resolução de queixas 80%

Pesquisa de Satisfação do Usuário

Densidade de Infecção Hospitalar em UTI Adulto Densidade de Incidência de Infecção Associada à Cateter Venoso em UTI Percentual de Utilização de Cateter Venoso Central na UTI Adulto

Taxa de Mortalidade Operatória

Percentual de Cirurgia de Urgência

Prestação de Serviços

Qualidade

Qualidade da Informação

Atenção ao Usuário

Envio do

relatório

mensal

Controle de Infecção Hospitalar

Mortalidade Operatória

1 0%

Indicador

100

100

13

5.1 Nível de Cumprimento das Metas

Para os itens que compõem as metas quantitativas do

contrato de gestão (componente prestação de serviço), tem-se

como referência a seguinte classificação:

Referências para as Metas

Nível Status

Maior que 100% Superada

De 85% a 100% Atingida

De 70% a 84,99% Não Atingida Nível 1

De 55,01% a 69,99 Não Atingida Nível 2

Menor que 55% Não Atingida Nível 3 Quadro 2: Metas Quantitativas

5.1.1 Sub-Componente: Internação

O indicador saídas hospitalares é representado pela soma de

altas, transferências externas e óbitos (Gráfico 1). Pode-se

verificar que o Hospital Dom Helder Câmara atingiu sua meta

nos quatro trimestres avaliados. As variações percebidas

durante o ano ocorreram entre 87,4% no 4º trimestre, e 106,9%

no 3º trimestre, com média anual de 99,9%.

Gráfico 1: Cumprimento da Meta Saídas Hospitalares

14

Gráfico 2: Média de cumprimento da Meta Saídas Hospitalares

por mês no trimestre e anual.

5.1.2 Sub-Componente: Atendimento de Urgência Referenciado

O indicador de atendimento de urgência alcançou média

mensal de 111,3% (variando entre 101,0% e 124,8%), observa-se

que em todos os meses superou a meta contratada, o que não é

desejado pelo dimensionamento do hospital e destaca-se o mês

de março que superou os 120%.

Gráfico 3: Cumprimento da Meta de Atendimento de Urgência

15

Gráfico 4: Média de cumprimento da Meta de Atendimento de

Urgência por mês no trimestre e anual

5.1.3 Sub-Componente: Atendimento Ambulatorial

O indicador Atendimento Ambulatorial superou a meta

estipulada, alcançando uma média mensal de 130,7%.

O atendimento em todos os trimestres de 2015 superou 120%,

marca que norteia limites do bom atendimento destinado aos

pacientes, principalmente devido ao espaço físico, onde não há

capacidade instalada para este quantitativo de atendimentos.

Gráfico 5: Cumprimento da Meta de Atendimentos Ambulatoriais

16

Gráfico 6: Média de Atendimentos Ambulatoriais por mês

no trimestre e anual

5.1.4 Sub-Componente: Atividade em Bloco Cirúrgico

Conforme demonstrado nas tabelas 1 e 2, em todos os meses,

a meta de atividade em bloco cirúrgico foi superada, tanto no

Bloco do 2º andar com média de 171,2%, como no Bloco da

Hemodinâmica com média de 144,4%. Por esta avaliação da média

histórica se faz necessário rever os valores de repasse para

estes serviços.

Atividade Cirúrgica

Traumato-Ortopedia

Cirurgia Geral

Cirurgia Cardíaca

Total Meta %

Janeiro 462 50 24 536 232 231,0%

Fevereiro 372 45 26 443 232 190,9%

Março 418 48 20 486 232 209,5%

Abril 410 43 25 478 232 206,0%

Maio 373 54 26 453 232 195,3%

Junho 258 45 20 323 232 139,2%

Julho 328 42 28 398 232 171,6%

Agosto 339 31 24 394 232 169,8%

Setembro 300 48 13 361 232 155,6%

Outubro 238 47 17 302 232 130,2%

Novembro 204 33 13 250 232 107,8%

Dezembro 279 49 15 343 232 147,8%

Total 3.981 535 251 4.767 2.784 171,2% Tabela 1: Distribuição de Cirurgias no Bloco do 2º andar por especialidade

17

Atividade da Hemodinâmica

ATC Primaria

ATC Eletiva

MPP Total ATC Total

Procedimentos Meta %

Janeiro 19 13 15 32 47 31 103,2%

Fevereiro 27 11 13 38 51 31 122,6%

Março 25 10 4 35 39 31 112,9%

Abril 27 9 11 36 47 31 116,1%

Maio 27 10 4 37 41 31 119,4%

Junho 22 10 7 32 39 31 103,2%

Julho 36 15 13 51 64 31 164,5%

Agosto 34 16 13 50 63 31 161,3%

Setembro 33 7 10 40 50 31 129,0%

Outubro 41 22 16 63 79 31 203,2%

Novembro 40 5 6 45 51 31 145,2%

Dezembro 72 6 11 78 89 31 251,6%

Total 403 134 123 537 660 372 144,4% Tabela 2: Distribuição de Cirurgias no Bloco da Hemodinâmica

18

6 INDICADORES DE QUALIDADE

6.1 Percentual de AIH referente às Saídas Hospitalares

Avalia a proporcionalidade de AIH em relação à atividade

hospitalar. Considerando-se que os hospitais sob o contrato de

gestão são emissores de AIH, sua meta a ser cumprida é a

apresentação da totalidade (100%) das AIH referentes às saídas

em cada mês de competência.

O percentual indicado de AIH referente às saídas

hospitalares, alcançou os valores que cumprem a meta

estipulada em todos os meses de 2015, o que comprova a

eficiência do faturamento. A média mensal foi de 109,6%

(variando de 97,5% a 114,6%), conforme tabela abaixo:

AIH / Saídas Hospitalares

jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez Anual

Saídas 825 790 841 848 791 787 856 833 854 750 602 728 792

AIH 909 905 924 943 889 877 956 929 833 795 672 787 868

%Realizados 110,2% 114,6% 109,9% 111,2% 112,4% 111,4% 111,7% 111,5% 97,5% 106,0% 111,6% 108,1% 109,6%

Tabela 3: Referente às AIHs apresentadas no período

6.2 CID Secundário

O Diagnóstico Secundário é uma variável que deve ser

registrada, pois é fundamental para avaliar a complexidade das

internações. O preenchimento de apenas uma afecção (CID-10

Principal) para cada atendimento pode ocasionar a perda de

informações importantes, dificultando assim a avaliação do

perfil epidemiológico dos hospitais.

Com essa variável é possível especificar as afecções que

existem ou se desenvolvem durante o atendimento e que afetam

as condições do paciente, além de classificar as ocorrências e

circunstâncias ambientais como a causa de lesões,

envenenamentos etc. Cada especialidade tem um perfil próprio

relativo ao diagnóstico secundário. Na Clínica Cirúrgica

encontramos um percentual maior de diagnósticos secundários

19

que o da Clínica Médica, pois é necessário especificar as

causas externas de lesões.

A fonte de informação para monitoramento é o banco de

dados do Sistema de Informações Hospitalares (SIH/SUS), onde

abrange todas as saídas ocorridas em cada mês.

6.2.1 Clínica Médica

Referente aos CIDs clínicos (Clínica Médica e Cardiologia

Clínica), conforme demonstra a tabela abaixo, em todos os

meses a meta de CID secundário nos pacientes internados foi

alcançada, atingindo uma média anual de 74,3%, cuja meta é de

14%.

Mês AIH CID Principal CID Secubdário %

Janeiro 402 402 256 63,7%

Fevereiro 379 379 256 67,5%

Março 439 439 346 78,8%

Abril 457 457 320 70,0%

Maio 446 446 337 75,6%

Junho 509 509 388 76,2%

Julho 535 535 357 66,7%

Agosto 492 492 336 68,3%

Setembro 440 440 328 74,5%

Outubro 430 430 361 84,0%

Novembro 365 365 309 84,7%

Dezembro 386 386 328 85,0%

Total 5.280 5.280 3.922 74,3% Tabela 4: Demonstração dos CID Secundários da Clínica Médica

6.2.2 Clínica Cirúrgica

Referente aos CIDs cirúrgicos (Traumatologia, Cirurgia

Geral e Cirurgia Cardíaca), conforme demonstrado a tabela

abaixo, o CID secundário superou a meta de 22% para os

pacientes internados, com média de 89,5% no ano de 2015.

20

Mês AIH CID Principal CID Secundário %

Janeiro 507 507 454 89,5%

Fevereiro 527 527 496 94,1%

Março 485 485 443 91,3%

Abril 486 486 424 87,2%

Maio 443 443 388 87,6%

Junho 368 368 322 87,5%

Julho 421 421 358 85,0%

Agosto 437 437 354 81,0%

Setembro 393 393 326 83,0%

Outubro 365 365 342 93,7%

Novembro 307 307 302 98,4%

Dezembro 401 401 389 97,0%

Total 5.140 5.140 4.598 89,5% Tabela 5: Demonstração dos CID secundários da Clínica Cirúrgica

6.3 Percentual de CEP Válido/Compatível

O Objetivo é conhecer a localidade de residência do

paciente para avaliar a adequada inserção regional por meio da

caracterização da origem da demanda. O indicador permite

melhor planejamento regional dos serviços de saúde ao

identificar fluxos de referência corretos e incorretos.

O indicador utiliza a identificação correta do Código de

Endereçamento Postal (CEP) e do código do IBGE, obrigatórios

no Sistema de Informações Hospitalares (SIH/SUS) e registrado

na internação hospitalar ou atendimento ambulatorial do

paciente.

A meta é atingir 90% dos CEP válidos e compatíveis. No ano

de 2015 alcançamos a meta preconizada do percentual de CEP

válido/compatível em todos os meses, o menor valor atingido

foi de 98,5%, em julho, com média anual de 99,0%. Conforme

demonstra a tabela 6.

21

Mês Validos /

Compatível Inválidos Total %

Janeiro 902 7 909 99,2%

Fevereiro 900 5 905 99,4%

Março 912 12 924 98,7%

Abril 927 9 936 99,0%

Maio 870 9 879 99,0%

Junho 871 6 877 99,3%

Julho 909 14 923 98,5%

Agosto 916 6 922 99,3%

Setembro 811 5 816 99,4%

Outubro 777 11 788 98,6%

Novembro 664 8 672 98,8%

Dezembro 779 11 790 98,6%

Total 10.238 103 10.341 99,0% Tabela 6: CEP cadastrados no período e distribuídos mês a mês

6.4 Atenção ao Usuário

6.4.1 Resolução de queixas

A meta é a resolução de 80% das queixas recebidas. Entende-

se por queixa o conjunto de reclamações recebidas por qualquer

meio, necessariamente com identificação do autor, devendo ser

registrada adequadamente. Entende-se por resolução o conjunto

de ações geradas por uma queixa no sentido de solucioná-la e

que possa ser encaminhada a seu autor como resposta ou

esclarecimento ao problema apresentado.

Resolução das Queixas Recebidas

Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Média

Nº Queixas 2 2 5 3 4 2 4 3 3 5 4 4 3,4

Nº Resolução 2 2 5 3 4 2 4 3 3 5 4 4 3,4

% Resolução 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Tabela 7: Resolução de queixas

6.4.2 Pesquisa de satisfação

A pesquisa de satisfação do usuário referente ao

atendimento do hospital destina-se à avaliação da percepção da

qualidade do serviço pelos pacientes e acompanhantes. Em cada

22

trimestre será avaliada a pesquisa de satisfação do usuário

por meio dos questionários específicos, que deverão ser

aplicados mensalmente em pacientes internados e acompanhantes,

bem como a pacientes atendidos no ambulatório do hospital.

A avaliação da pesquisa de satisfação do usuário tem como

meta o percentual de resposta ao questionário ser igual ou

superior a 10%, tanto referente aos pacientes internados como

também, aos atendimentos ambulatoriais. As perguntas do

questionário, para uma melhor interpretação, são classificadas

em duas categorias: Estrutura e Atendimento.

Foram recebidos 6.228 questionários no ambulatório de

egresso e 1.771 dos usuários internados. Estes números

correspondem à média de 12,7% e 18,7%, respectivamente.

Na tabela a seguir, temos a demonstração mensal destes

parâmetros e média atingida:

Questionários de Satisfação Recebidos nos Internamentos e Ambulatório

Aplicação Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Anual

Internados 206 143 178 177 145 157 155 118 121 182 106 83 1.771

25,0% 18,1% 21,2% 20,9% 18,3% 19,9% 18,0% 14,2% 16,0% 24,3% 17,6% 11,4% 18,7%

Ambulatório

309 299 701 621 625 490 515 509 554 546 536 523 6.228

14,3% 16,8% 13,6% 13,0% 13,0% 11,8% 11,1% 10,9% 12,9% 11,0% 12,0% 12,5% 12,7%

Tabela 8: Cumprimento da Meta de Questionários

23

Critérios do Atendimento Acompanhante Média Percentual(%)

Fraco Regular Bom Sem Resposta

Informações sobre a saúde do Paciente 0,1% 2,8% 15,0% 82,1%

As explicações do Médico sobre a doença do Paciente e o tratamento que foi Realizado

0,2% 2,5% 14,4% 82,9%

Interesse do Profissional médico na escuta e no exame físico do Paciente

1,1% 3,7% 18,2% 77,1%

Boa vontade e disposição no atendimento médico 1,0% 2,3% 16,0% 80,7%

Boa vontade e disposição no atendimento de enfermagem

1,0% 1,6% 16,6% 80,8%

Boa vontade e disposição no atendimento do Administrativo

1,1% 1,8% 15,8% 81,3%

Segurança dos profissionais durante o atendimento 0,1% 1,7% 13,6% 84,5%

Educação e respeito no atendimento médico 1,4% 1,3% 12,6% 84,7%

Educação e respeito no atendimento de enfermagem 1,4% 1,5% 13,0% 84,0%

Educação e respeito no atendimento administrativo 1,5% 1,5% 14,0% 83,0%

Limpeza e conforto das instalações 0,0% 2,2% 17,1% 80,7%

Sinalização interna da unidade 0,8% 7,4% 26,0% 65,8%

Tempo de espera para atendimento médico 0,8% 7,4% 26,0% 65,8%

Tempo de espera para atendimento de enfermagem 0,9% 2,3% 17,4% 79,5%

Tempo de espera para atendimento do administrativo

1,0% 2,3% 16,0% 80,7%

Ambiente hospitalar silencioso 0,2% 11,3% 26,1% 62,4%

Limpeza das roupas de cama e banho 0,0% 2,2% 17,1% 80,7%

Tabela 9: Satisfação dos usuários do Ambulatório de Egressos quanto

ao atendimento

24

Critérios do Atendimento Acompanhante Média Percentual(%)

Fraco Regular Bom Sem Resposta

Informações sobre a saúde do Paciente 1,6% 8,1% 86,8% 3,5%

As explicações do Médico sobre a doença do Paciente e o tratamento que foi Realizado

1,6% 9,2% 86,2% 3,0%

Interesse do Profissional médico na escuta e no exame físico do Paciente

2,0% 8,5% 86,6% 2,9%

Boa vontade e disposição no atendimento médico 1,2% 7,4% 88,4% 2,9%

Boa vontade e disposição no atendimento de enfermagem

1,5% 8,2% 87,4% 3,0%

Boa vontade e disposição no atendimento do Administrativo

1,2% 7,7% 88,0% 3,2%

Segurança dos profissionais durante o atendimento 1,6% 8,6% 86,0% 3,7%

Educação e respeito no atendimento médico 1,5% 6,2% 89,4% 2,9%

Educação e respeito no atendimento de enfermagem 1,6% 7,5% 88,0% 2,9%

Educação e respeito no atendimento administrativo 1,2% 7,2% 88,4% 3,2%

Limpeza e conforto das instalações 1,6% 7,0% 87,6% 3,8%

Sinalização interna da unidade 1,9% 9,2% 85,3% 3,6%

Tempo de espera para atendimento médico 1,6% 7,4% 88,1% 2,9%

Tempo de espera para atendimento de enfermagem 1,6% 8,2% 87,0% 3,2%

Tempo de espera para atendimento do administrativo 1,3% 7,5% 87,7% 3,5%

Ambiente hospitalar silencioso 2,9% 12,3% 81,7% 3,1%

Limpeza das roupas de cama e banho 1,9% 11,1% 84,1% 2,9%

Qualidade das Refeições servidas, em relação à temperatura e o sabor

2,6% 14,1% 80,2% 3,1%

O horário em que são servidas as refeições 2,2% 14,2% 80,5% 3,1%

Horário de limpeza no quarto 2,2% 12,9% 82,0% 2,9%

Horário de visita 2,0% 11,0% 83,9% 3,1%

Fornecimento de medicamentos para o tratamento durante a internação

2,0% 10,0% 84,9% 3,1%

Tabela 10: Satisfação dos usuários Internados quanto à estrutura

6.5 Controle de Infecção Hospitalar

Tendo como base os indicadores das Infecções Relacionadas

à Assistência à Saúde – IRAS, a CCIH notificou no ano de 2015

um total de 8.683 pacientes, o que corresponde a uma taxa de

notificação de 92,45%. Destes notificados, 320 pacientes foram

diagnósticos como portadores de Infecção Hospitalar, o que

representa uma taxa de 3,68%. A taxa de mortalidade por

infecção hospitalar corresponde a 1,58% dos notificados, com

uma letalidade 42,81%. Segue abaixo os indicadores de Infecção

25

comunitária e utilização de antimicrobiano profilático e

terapêutico:

Tabela 11: Indicadores da CCIH relacionados com as saídas da unidade

Para realizar o controle dos índices de infecção

hospitalar, a CCIH tem um trabalho de educação continuada

durante o ano, visando a capacitação e treinamento de todos os

profissionais da área da saúde. No ano de 2015 foram

realizados 14 encontros, onde houve treinamentos com um total

de 517 participantes.

Segue abaixo lista de capacitações:

Treinamento com a Interclean

Data: 26 e 27 de fevereiro de 2015

Total de participantes: 23

Treinamento de identificação e troca de dispositivos

Data: mês de Março e Abril

Total de Participantes: 112

Descarte correto de perfurocortantes

Data: mês de Março e Abril


Isolamento de contato e precaução padrão nas UTIs

Data: 25 de Março


Indicadores Nº Absoluto %

Taxa de notificação 8.683 92,45%

Taxa de infecção hospitalar 505 5,81%

Taxa de doente com infecção Hospitalar

320 3,68%

Taxa de mortalidade por infecção hospitalar 137 1,58%

Taxa de letalidade por infecção hospitalar 137 42,81%

Taxa de infecção comunitária 2.132 24,55%

Taxa de pacientes que fizeram uso de antimicrobianos

Profilático Terapêutico Profilático Terapêutico

2.832 2.442 32,61% 28,12%

Saídas Total 9.271

26

Método de coleta de hemocultura

Data: 26 de março de 2015


Método de coleta de material biológico para culturas

Data: 23 de Abril de 2015


Orientação aos acompanhantes sobre prevenção de úlceras

por pressão

Data: 23 de Abril de 2015


Atualização em CCIH

Data: 17 de junho de 2015


Atualização em Curativos

Data: 19, 26 de junho de 2015


Isolamento de contato e precaução padrão nas UTIs

Data: 16 de Setembro de 2015


Higienização das mãos

Data: Mês de Setembro de 2015


Orientação aos acompanhantes sobre prevenção de úlceras

por pressão

Data: 8 de outubro de 2015


Isolamento de contato e precaução padrão

Data: 22 de Outubro de 2015


Descarte correto de resíduos hospitalares

Data: Meses de outubro e novembro


Além dessas atividades, ocorre mensalmente a Reunião da

Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, na qual são

debatidos temas referentes ao controle de infecção e discutido

27

medidas para a melhoria do programa, além de apresentação de

dados e discussão de casos clínicos.

6.6 Taxa de Mortalidade Operatória

Com a finalidade de monitorar o desempenho assistencial na

área de cirurgia, acompanhamos como indicador a Taxa de

Mortalidade Operatória, estratificando por Classes (de 1 a 5)

da Classificação da American Society of Anesthesiology do

Average Socre of Anesthesiology (ASA).

A taxa de Mortalidade Operatória é o número de óbitos

contabilizados até sete dias após o procedimento cirúrgico,

classificados por ASA no mês e dividido pelo número total de

cirurgias realizadas por mês, multiplicado por 100.

O Ministério da Saúde preconiza que a Taxa de Mortalidade

Operatório seja menor que 2%.

A análise da tabela 12 detalha mensalmente este indicador e

o seu comportamento no decorrer do período de 2015.

Mês Nº de Pacientes

Operados ASA

1 ASA

2 ASA

3 ASA

4 ASA

5 ASA

6 Mortalidade Operatória

%

Janeiro 583 0 0 8 3 0 0 11 1,89%

Fevereiro 494 0 2 4 1 2 0 9 1,82%

Março 525 0 1 5 2 1 0 9 1,71%

Abril 525 0 0 3 1 1 0 5 0,95%

Maio 494 0 2 1 2 0 0 5 1,01%

Junho 362 0 0 3 5 0 0 8 2,21%

Julho 462 0 0 2 4 0 0 6 1,30%

Agosto 457 0 2 2 7 0 0 11 2,41%

Setembro 411 0 3 2 3 0 0 8 1,95%

Outubro 381 0 0 0 6 0 0 6 1,57%

Novembro 301 1 0 3 3 0 0 7 2,33%

Dezembro 432 0 1 0 3 0 0 4 0,93%

Total 5.427 1 11 33 40 4 0 89 1,64% Tabela 12: Distribuição dos óbitos operatórios

A mortalidade operatória foi de 1,64%. Este é o reflexo do

perfil da unidade de atenção terciária com referência em

cardiologia e cirurgia do trauma.

28

6.7 Taxa de Ocupação

A taxa de ocupação hospitalar preconizada pelo Ministério

da Saúde é de 80,0 à 85,0%. A média da taxa de ocupação no HDH

de 2015 superou os 100% de capacidade instalada, com 106,6%,

refletindo, assim, em internações nos leitos de observação e

em leitos extras da emergência, ocasionando em glosas por

excesso de capacidade instalada.

Tabela 13: Valores de composição do cálculo de Leitos Operacionais

Tabela 14: Valores de composição do cálculo de Paciente Dia

Tabela 15: Valores de composição do cálculo da Taxa de Ocupação

6.8 Tempo de permanência hospitalar

A taxa de permanência hospitalar ultrapassou o recomendado

pela portaria nº 1101/2002 do Ministério da Saúde, onde a

referência é de 5,98 dias. Esse tempo médio de permanência se

deve em função da gravidade/complexidade dos pacientes

internados.

Entretanto, essa permanência diminuiria com a

disponibilização de vagas para pacientes renais crônicos em

clínicas satélites de diálise, ausência de vagas de UTI

29

conveniadas e a pequena quantidade de leitos para pacientes

crônicos na rede complementar.

Tabela 18: Valores de composição do cálculo de Tempo de Permanência

7 COMISSÕES HOSPITALARES

7.1 Comissão de Ética Médica

A comissão de ética médica do Hospital Dom Helder Câmara,

em 2015, era composta pelos seguintes membros:

Membros efetivos:

1. Suênia Tavares de Machado França – CRM 7904;

2. Tarcísio Raul Lavareda de Souza Filho – CRM 14897;

3. Elizabeth Klaus Wanderley – CRM 8302.

Não há membros suplentes. Foi encaminhada ao CREMEPE

solicitação para realização de eleição de novos membros para

comissão.

Neste período, não foram encaminhadas denúncias sobre atos

médicos à comissão de ética médica do Hospital Dom Helder

Câmara e/ou Conselho Regional de Medicina.

7.2 Comissão de Prontuários Médicos

A comissão de revisão de prontuários do Hospital Dom Helder

Câmara avalia, conforme determinação contratual, 10% dos

prontuários referentes às altas do mês vigente, analisando

dados de identificação do paciente, fichas de internamento,

relatos de anamnese, exames físicos, exames complementares

solicitados e seus respectivos resultados, verifica a presença

da evolução multidisciplinar diária, relato da equipe completo

30

de todos os procedimentos realizados, legibilidade,

identificação do profissional, prescrição médica, sumário de

alta e a organização padronizada do prontuário.

A comissão é composta por representantes médicos: André

Sansônio de Moraes, Flávio Roberto de Oliveira, Leonardo

Cânejo Camarotti, Menandro Martins, Milena Motta Gouveia e

Tarcísio Raul Lavareda de Souza Filho, e representantes da

equipe de enfermagem: Débora de Oliveira Cabral, Rita de

Cássia Cordeiro Bastos Leite, Sofia Moura Batista e Thatiane

Araújo de Rocha Lima, sendo coordenada pela enfermeira Maria

Eugênia Lira Aquino. Tendo sido implantada desde 18 de Agosto

de 2014, para estabelecer estratégias e ações de gestão que

visam melhorar a qualidade do prontuário médico, a fim de

garantir a qualidade da assistência ao paciente.

Com média mensal de 90 prontuários avaliados e atingindo

também, uma média de 96% da análise final de adequação dos

itens observados.

7.3 Comissão de Óbito

Em 2015 foram constatados 950 óbitos no Hospital Dom Helder

Câmara, sendo 835 Declarações de Óbito, 35 encaminhamentos ao

SVO e 80 ao IML. Do total, 498 do sexo masculino e 452 do sexo

feminino.

Na faixa etária dos 10 aos 19 anos tivemos 9 óbitos

correspondendo à 0,9% do total de óbitos; dos 20 aos 29 anos

tivemos 24 óbitos, correspondendo à 2,5% dos total de óbitos;

dos 30 aos 39 anos tivemos 43 óbitos, correspondendo à 4,5% do

total de óbitos; dos 40 aos 49 anos tivemos 70 óbitos,

correspondendo à 7,4% do total de óbitos; dos 50 aos 59 anos

tivemos 107 óbitos, correspondendo à 11,3% do total de óbitos

e com 60 anos ou mais tivemos 697 óbitos, correspondendo à

73,3% do total, resultando na faixa etária mais prevalente.

Durante esse período, tivemos 38 óbitos de mulheres em

idade fértil (de 10 à 49 anos). Em relação ao número de óbitos

31

por infarto agudo do miocárdio foram contabilizados 99 óbitos,

sendo esse com causa imediata ou intermediária da declaração

de óbito.

Quanto à mortalidade pós-operatória do hospital,

considerando os óbitos que ocorreram em até 07 (sete) dias

após a realização de procedimento cirúrgico, foram

contabilizados 89 óbitos, com taxa de mortalidade operatória

de 1,63% no ano de 2015.

Quanto aos agravos de notificação, foram registrados no ano

de 2015, 417 agravos (mediata e imediata). Sendo destes, 52

casos de Leptospirose, 61 casos de Dengue, 19 casos de

Intoxicação Exógena, 38 acidentes de trabalho, 23 casos de

Tuberculose e 224 outros (incluindo AIDS, Hepatites virais,

Meningites, etc.)

Mortalidade Nº de Óbitos %

Saídas %

Acumulado

Janeiro 82 9,9% 8,6%

Fevereiro 63 8,0% 6,6%

Março 91 10,8% 9,6%

Abril 79 9,3% 8,3%

Maio 85 10,7% 8,9%

Junho 89 11,3% 9,4%

Julho 82 9,6% 8,6%

Agosto 89 10,7% 9,4%

Setembro 86 10,1% 9,1%

Outubro 74 9,9% 7,8%

Novembro 52 8,6% 5,5%

Dezembro 78 10,7% 8,2%

Total 950 9,99% 100,00% Tabela 19: Óbitos da unidade

32

Distribuição por Faixa Etárias

10 aos 19 9 0,9%

20 aos 29 24 2,5%

30 aos 39 43 4,5%

40 aos 49 70 7,4%

50 aos 59 107 11,3%

Mais de 60 697 73,3% Tabela 20: Óbitos por Faixa etária

7.4 Notificação de acidentes por meio de transporte terrestre

Em relação ao número de Acidentes por Transporte

Terrestre, foram notificados no hospital 2.077 acidentes.

Destes foram 170 atropelamentos, 204 automobilísticos, 1.461

motociclísticos, 126 ciclísticos, 83 classificados como outros

(entrando nessa classificação tratores, skates, monociclos,

etc.) e 33 ignorados.

Acidentes Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Anual %

Atropelamento 17 18 24 16 22 11 13 8 9 11 11 10 170 8,2%

Automóvel 25 26 25 13 26 8 10 23 11 11 14 12 204 9,8%

Motocicleta 178 146 154 162 161 85 96 112 101 94 103 69 1461 70,3%

Bicicleta 16 11 14 19 9 6 6 10 9 9 12 5 126 6,1%

Outros 11 22 12 7 8 11 7 5 6 11 6 10 116 5,6%

Total 247 223 229 217 226 121 132 158 136 136 146 106 2.077 100,0%

Tabela 21: Acidentes terrestre

7.5 Comissão Intra-Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos

para Transplante - CIHDOTT

A CIHDOTT do Hospital Dom Helder Câmara foi instituída com

o objetivo de realizar busca ativa dos potenciais doadores de

órgãos e tecidos, bem como sensibilizar os profissionais da

instituição e familiares, a respeito do processo de doação,

conforme as Portarias GM nº 1.752/05 e nº 1262/06.

Em 2015, a CIHDOTT notificou 951 óbitos no Hospital Dom

Hélder Câmara, sendo 790 inviáveis para doação, os maiores

indicadores de inviabilidade foram sepse e inadequação da

33

faixa etária. Dos 161 óbitos viáveis, foram realizadas 30

doações de córnea e destes, 01 foi doador de rins.

As principais dificuldades para doação foram: o não

comparecimento dos familiares a unidade, acionamento da

família por meio de terceiros com resgate funerário acionado

pela família.

No mês de março foi realizado treinamento com todos os

funcionários da enfermagem diurnos e alguns maqueiros, no

treinamento foi exposto critérios de inclusão e exclusão para

doação de córnea e órgãos como coração etc. Também foi

colocada a rotina da CIHDOTT, bem como qual o nosso papel

nesse setor.

No de mês de junho foi realizado o mesmo treinamento, porém

agora com os funcionários noturnos.

No mês de setembro, em comemoração à semana nacional de

doação de órgãos, foram realizadas palestras com os visitantes

dos pacientes internados no hospital. Tivemos a oportunidade

de mostrar o relato de uma transplantada renal, nossa

nutricionista Ângela e também foram entregues panfletos sobre

o assunto.

34

Faixa etária Total de óbitos Viáveis Doadores %

2 até 18 anos 05 00 0,0%

18 até 40 anos 30 01 3,3%

40 até 60 anos 49 04 8,2%

60 até 75 anos 75 05 6,7%

Sem Documentos 02 00 0,0%

Tabela 23: Total de Distribuição etária dos óbitos viáveis

7.6 Comissão de Segurança do Paciente

A Comissão de Segurança do Paciente do Hospital Dom Helder

Câmara foi criada para promover e apoiar a implantação de

ações voltadas à segurança da assistência ao paciente.

Objetivando manter o paciente livre de lesão acidental,

garantindo sua segurança, através de sistemas e processos

operacionais que minimizam a probabilidade de erros.

A Comissão atua desde 02 de Setembro de 2014, para

estabelecer estratégias e ações de gestão de risco seguindo a

RCD/ANVISA nº36, de 25/07/2013, a fim de atingir as metas

propostas pela Organização Mundial de Saúde (OMS) para a

identificação do paciente, a higiene das mãos, cuidados com a

prescrição, o uso e a administração de medicamentos, a

prevenção de quedas e úlceras por pressão, entre outros.

A Comissão de Segurança do Paciente do HDH é composta por

representantes multidisciplinares, fazendo parte como membros

consultores e executores: Júlio Tadeu Arraes da Cunha Souza

(representante da Direção), Uler Vilela Zanardi (representante

médico), Suellen Cintra Campos Delgado de Souza (representante

da Coordenação de Enfermagem), Cibele Pessoa de Albuquerque

(representante da Educação Permanente), Lilian da Silva Santos

de Oliveira (representante da CCIH), Ingrid Pedrosa do

Nascimento e Marinus Moraes de Lima (representantes da Agência

Transfusional), Simone Joana de Lima (representante da

Farmácia), Cleitiane Maria dos Santos (representante da

Engenharia Clínica), Manuela Wirla Rêgo Santana do Amaral

35

(representante do Bloco Cirúrgico), Edilene Alves da Silva

(representante da Nutrição), André de Oliveira Costa

(representante da TI), sendo coordenada pela Gerente de Risco

a enfermeira Maria Eugênia Lira Aquino.

O trabalho da equipe tem dedicado esforços durante o ano

de 2015 na elaboração de diretrizes e estratégias na

implantação de medidas, visando a adesão dos profissionais da

instituição aos protocolos estabelecidos como metas para a

segurança do paciente.

Pulseira de Identificação do Paciente.

Placa de identificação do paciente afixada no leito no setor

da Emergência em camas e macas.

36

Placa de Identificação do paciente e relógio de mudança de

decúbito, colocada no leito do paciente dos setores das

Enfermarias, UTIs, Bloco Cirúrgico e Hemodinâmica.

Adesivos aplicados no piso do Bloco Cirúrgico, no intuito de

alertar e fortalecer a adesão em relação ao protocolo de

cirurgia segura.

37

Placa do TIME-OUT no Centro Cirúrgico.

38

8 GESTÃO FINANCEIRA

Resumo Financeiro do Exercício Valor R$

Valor Repassado no Exercício R$ 77.451.012,24

Resultado das Aplicações Financeiras R$ 162.065,78

Saldo do Contrato de Gestão no Exercício R$ 1.865.275,59

Obtenção de Recursos Externos à SES-PE (Doação de Empresas Privadas para o Ensino e Pesquisa)

R$ 20.000,00

Repasse Especial para o Ensino e Pesquisa – Relativo ao Incentivo para Estratégia de Qualificação das Redes de Atenção à Saúde (RAS)

R$ 515.803,02

Outras Receitas (Locação de Espaço Físico e Máquinas de Auto-atendimento)

R$ 5.254,96

Total de Receita no Exercício de 2015 R$ 78.154.136,00

Despesa Total do Exercício de 2015 R$ (77.444.572,41)

Penalidade por Metas não Atingidas -

Juros e Multas Pagos R$ (117.447,67)

Recursos Externos à SES-PE (Doação de Empresas Privadas para o Ensino e Pesquisa)

R$ (20.000,00)

Repasse Especial para o Ensino e Pesquisa – Relativo ao Incentivo para Estratégia de Qualificação das Redes de Atenção à Saúde (RAS)

R$ (515.803,02)

Saldo do Contrato de Gestão no Exercício (Conforme Planilha Financeira da SES)

R$ 56.312,90

Tabela 24: Resumo Financeiro 2015

Os dados acima correspondem aos valores informados na

planilha contábil-financeira da Secretaria Estadual de Saúde -

SES. No campo “despesa total do exercício”, os valores com as

despesas de insumos são os de consumo, e os valores com as

despesas com serviço terceirizado são por regime de

competência. No campo “valor repassado no exercício”, os

repasses do contrato de gestão foram registrados por

competência, independente da sua data de pagamento. Assim, o

“saldo do contrato de gestão no exercício”, não considera o

saldo com despesa de insumos no estoque.

39

A proposta de repactuação para o 6º ano do contrato de

gestão, período 01 de julho de 2015 a 30 de junho de 2016, foi

apresentada em 09 de junho de 2015. Considerando a superação

das metas de atendimento, conforme demonstrado nas avaliações

trimestrais da SES e histórico de custo, foi solicitado a

majoração do repasse mensal para o valor de R$ 8.207.867,02,

correspondente a 27,17% de reajuste, com a finalidade de

alcançar o equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

Entretanto, a solicitação do HDH não foi atendida, sendo

mantido o repasse mensal no valor de R$ 6.454.251,02. Neste

quadro, não foi possível atender a demanda regulada sem

apresentar déficit significativo.

Com a repactuação financeira não realizada, o saldo de

provisão e as necessidades de despesas com o custeio e

infraestrutura ficaram comprometidos. Porém, todos os

compromissos com as metas de atendimento em saúde foram

superados, em sua maioria.

40

9 ACONTECEU NO HDH EM 2015

9.1 Diretoria de Ensino e Pesquisa

Em 2015 houve consolidação da direção de ensino e pesquisa.

As principais realizações nesse período foram:

Consolidação das residências médicas em traumato-ortopedia

e clínica médica, além das residências em enfermagem em

cardiologia e fisioterapia em UTI;

Houve a elaboração e início da compra dos equipamentos,

insumos e serviços de terceiros do Pro-Residência, ainda

não finalizado;

A biblioteca do HDH recebeu a compra de novos livros

didáticos e novos computadores;

Foi assinado o Portal UpToDate para todos os funcionários

do Hospital;

Foi realizado o Projeto e início da compra dos materiais

para a Sala de Video-Conferências do HDH interligada à

Rede RUTE;

Iniciamos a elaboração do Centro de Treinamento em

Emergências do HDH (CETE-HDH), que contará com todos os

equipamentos para cursos, inclusive o ACLS e BLS;

Incentivou-se a participação dos residentes e corpo

clínico em congressos nacionais, fomentando as viagens em

decorrência de apresentação de trabalhos do HDH;

Foi comprado um equipamento de ecocardiografia para ensino

de alunos do Primeiro Curso de Especialização em

Ecocardiografia do HDH (a ser realizado);

Continuamos incentivando o corpo clínico a ingressar em

programas de pós-graduação (mestrado e doutorado);

Foram enviados trabalhos relacionados à gestão em saúde

para congressos locais, focando no aperfeiçoamento da

41

Rede SUS (Protocolo de Cirurgia Segura, Pronto

Atendimento Inteligente de Ortopedia, dentre outros);

Incentivamos a todas as equipes do HDH para que se

reunissem mensalmente a fim de realizar discussões sobre

protocolos institucionais, visando a melhoria

assistencial. Essas reuniões passaram a ter ata e ementa,

computadas mensalmente;

Houve a publicação do primeiro trabalho em revista

indexada internacional com o nome do HDH.

Dentre as dificuldades encontradas, o atraso do repasse do

Pro-Residência foi o maior limitante à celeridade da aquisição

dos matérias necessários a implementação do Centro de

Treinamento em Emergências do HDH (CETE-HDH), bem como da

implementação da sala de vídeo-conferência e estruturação da

biblioteca do HDH.

9.2 Serviço Social

O Serviço Social realizou 20.474 (vinte mil, quatrocentos

e setenta e quatro) atendimentos a pacientes e suas famílias.

Realizou 1.917 (um mil novecentos e dezessete) encaminhamentos

para a rede de saúde e assistência, contribuindo, assim, com

um processo qualitativo para o tratamento e reabilitação dos

pacientes, seguindo o conceito ampliado da saúde, ou seja,

entendendo a relação saúde-doença para além dos aspectos

físicos e biológicos.

Foram realizados, ainda, 165 (cento e sessenta e cinco)

grupos sócio-educativos entre os setores da emergência,

ambulatório e internamento. Nestes grupos foram discutidas

diversas temáticas relacionadas aos direitos sociais, tais

como: política pública de saúde, direitos previdenciários,

42

DPVAT, prevenção e enfrentamento contra a violência, entre

outros.

9.2.1 Principais Avanços Conquistados

Fluxo de atendimento do Serviço Social nas UTIs e área

vermelha com participação mais efetiva do profissional

nos setores, contribuindo, assim, para um estreito

diálogo com equipe multiprofissional e realização de

encaminhamentos/orientações cabíveis;

Reuniões regulares com equipe e com coordenações da rede

IMIP hospitalar;

Maior integração com a rede sócio-assistencial e de saúde

do Cabo de Santo Agostinho, tendo participação garantida

na conferência municipal de saúde, contribuindo para o

fortalecimento do controle social no SUS;

Realização de constantes atividades sócio-educativas

voltadas para os usuários e profissionais da unidade.

Dentre as ações realizadas destacam-se:

1) A ação no dia da mulher. O evento ocorreu em março no

auditório e foi direcionado às funcionárias sobre

prevenção do câncer de mama;

2) Semana do idoso, o qual também foi um evento

multiprofissional e contou com atividades diversas,

voltadas aos funcionários e usuários do HDH, além da

atração musical “Nena Queiroga”. Assim como atividades

semanais com os usuários do ambulatório sobre temas

ligados aos direitos dos usuários do SUS e prevenção à

saúde;

Realização de capacitações periódicas com a equipe do

Serviço Social do HDH, a fim de aprimorar a qualificação

profissional e prestar assistência com ainda mais

qualidade aos usuários.

43

Realização do seminário sobre “Instrumentalidade no

trabalho do Assistente Social”, o qual foi organizado

pelo IMIP Gestão e direcionado a todas as Assistentes

Sociais da rede IMIP hospitalar, tendo a participação da

coordenação de Serviço Social do HDH como uma das

palestrantes;

Aumento qualitativo e quantitativo das evoluções do

Serviço Social no prontuário dos pacientes e organização

de fluxo, junto ao SAME, para faturamento dos dados do

setor, garantindo, assim, maior visibilidade às ações do

Serviço Social, bem como as informações sociais

necessárias à compreensão do contexto do paciente para

além de suas necessidades biológicas.

Apesar dos desafios postos à realidade do SUS no Estado de

Pernambuco, com a redução de funcionários e atendimentos em

determinadas unidades, o HDH manteve-se fortalecido na defesa

pela prestação de serviço com qualidade à população usuária,

contribuindo, assim, com a garantia de direitos sociais e

fortalecimento da perspectiva universal do SUS.

9.3 Serviço de Fisioterapia

Realizações e principais atividades:

Consolidação do Ambulatório de Reabilitação Cardíaca –

Iniciado em outubro de 2014, caracteriza-se como primeiro

serviço de fisioterapia ambulatorial especializada em

reabilitação cardíaca, localizado em um hospital público,

na região norte-nordeste. No período de janeiro de 2014 a

dezembro de 2015, foram realizados 676 atendimentos;

Início do Programa de Residência em Fisioterapia em

Terapia Intensiva, iniciado em fevereiro, visa a

44

preparação de fisioterapeutas para atuação em terapia

intensiva, na modalidade treinamento em serviço. No seu

primeiro ano, resultou na apresentação de dois trabalhos

científicos na modalidade poster no Congresso Nordestino

de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em

Terapia Intensiva, tendo um deles obtido a terceira

colocação na classificação geral. Para 2016, foi

conquistado mais uma vaga para o programa, o qual contará

com a admissão de três novos residentes;

Realização de clubes de revista e reuniões científicas,

com o objetivo de prover atualização, treinamento e

qualificação da equipe, diversos encontros foram

realizados (oito clubes de revista e seis reuniões

científicas), e neles discutidos artigos científicos e

ministradas aulas sobre temas de interesse da

fisioterapia;

Assistência fisioterapêutica hospitalar – O serviço de

fisioterapia do HDH está presente em todos os setores do

hospital (UTIs, enfermarias e emergência). Ao todo, foram

realizados 59.065 atendimentos em 2015.

9.4 Agência Transfusional

A Agência Transfusional do HDH tem localização intra-

hospitalar, realiza testes de compatibilidade entre doador e

receptor e transfunde os hemocomponentes liberados. O

suprimento de hemocomponentes é feito, mediante contrato, pelo

HEMOPE. É responsável por manter registros relativos aos

testes e as transfusões realizadas, garantindo a

rastreabilidade dos hemocomponentes recebidos e transfundidos

incluindo o vínculo entre o hemocomponente e o receptor, bem

como, das unidades descartadas.

45

9.4.1 Atividades realizadas

Palestra realizada no auditório do Hospital Dom Helder

Câmara

Dia: 09/04/2015

Tema: Administração de Hemocomponentes

Facilitador: Dr. Marinus Lima

Mudança no protocolo de transfusão de hemocomponentes

Visando diminuir os riscos de eventos adversos

relacionados às transfusões de hemocomponentes, a Agência

Transfusional implantou no Hospital Dom Helder Câmara, novo

protocolo em abril de 2015, onde as técnicas de enfermagem da

Agência Transfusional passaram a transfundir os

hemocomponentes nos pacientes em acesso venoso periférico,

exceto em pacientes de Hemodiálise e Bloco Cirúrgico.

Capacitação e reciclagem trimestral, nas atividades e

rotina, com os funcionários da Agência Transfusional;

Participação no ciclo de avaliações do Programa de

Avaliação Externa de Qualidade em Imuno-hematologia,

encaminhado ao HDH pela instituição HEMOPE.

9.4.2 Meta para 2016

Realizar palestras, ministradas por Dr. Marinus, sobre

solicitação e administração de hemocomponentes, visando

alcançar o maior quantitativo do corpo médico da

instituição.

46

9.5 Serviço de Nutrição e Dietética

O Serviço de Nutrição e Dietética do Hospital Dom Helder

Câmera tem a função de elaborar cardápio para pacientes,

funcionários e acompanhantes, planejar, coordenar e

supervisionar as atividades de compras, recebimentos e

armazenamentos de gêneros alimentícios, descartáveis, material

de limpeza e dietas enterais.

Coordenar e supervisionar as atividades de pré-preparo,

preparo, distribuição e transporte de refeições. Implantar

métodos de controle de qualidade de alimentos, capacitar os

funcionários quanto à segurança alimentar.

9.5.1 Capacitação e Treinamento

Boas Práticas de Manipulação e Fabricação de Alimentos

Maio de 2015

Higienização das mãos

Setembro de 2015

Capacitação para Auxiliar de Serviços Gerais

Outubro de 2015

Dietas Hospitalares

Dezembro de 2015

9.5.2 Campanhas

Com o objetivo de conscientizar os colaboradores e

acompanhantes a colocarem no prato a quantidade correspondente

à sua vontade de comer, reduzindo, dessa forma, o resto

ingestão, lançamos do dia 31/08/2015 uma campanha com o tema

“Comer, Pensar e Conservar”.

Resto ingestão é definido como a quantidade de

alimentos devolvida no prato ou bandeja pelo cliente/comensal.

É indicativo de desperdício na unidade, pois avalia aquilo que

foi servido, mas não consumido.

47

O controle do resto ingestão visa avaliar se a quantidade

preparada está condizente com as necessidades de consumo, com

o porcionamento na distribuição, bem como a aceitação do

cardápio.

9.5.3 Atividades desenvolvidas

Explanação na passarela de acesso ao refeitório dos 10

passos para uma alimentação saudável;

Apresentação do banner da campanha “Comer, Pensar e

Conservar”;

Exposição de fotos das datas comemorativas;

Animação com Magali Pollida, caracterizada de Carmem

Miranda.

9.5.4 Avaliação Nutricional dos Funcionários

Nos dias 25 e 26/08/2015 realizamos a avaliação

nutricional dos funcionários, na semana de eventos psicologia

e nutrição, com o objetivo de avaliar o índice de massa

corporal e sua classificação de acordo com peso e altura.

Foram avaliados 130 funcionários (gráfico de interpretação em

anexo).

9.5.5 Datas Comemorativas

O setor de nutrição e dietética entende a importância de

vivenciar as datas festivas e contribui de forma a resgatar a

cultura regional, a valorização e satisfação do colaborador.

Destacando: Aniversário do colaborador; Semana da Enfermagem:

Dia do Médico, Psicólogo, Nutricionista, Serviço Social;

Aniversário do Hospital; Dia do Idoso entre outros.

48

9.5.6 Ações em Datas Comemorativas

Ornamentação do refeitório de acordo com a data

festiva (Carnaval, Páscoa, São João, Natal e Ano

Novo);

Cardápio Especial;

Atração Musical, em parceria com o setor de

psicologia;

Exposição de cartazes com temas específicos;

Comemoração dos aniversariantes do mês

(funcionários);

Distribuição de panfletos educativos;

Distribuição de mensagens motivadoras.

O Serviço de Nutrição e dietética do Hospital Dom Helder

entende a importância de buscar sempre a melhor qualidade no

serviço que presta aos pacientes, funcionários e

acompanhantes. Preocupa-se em atender sempre que possível a

todas as solicitações e observações feitas por cada um de seus

comensais.

9.6 Psicologia

O serviço de psicologia do Hospital Dom Helder Câmara

trabalhou, durante o ano de 2015, viabilizando suas atividades

no sentido de alcançar o maior número possível de pacientes

atendidos, bem como eficiência em suas atribuições.

Atendemos sempre de forma subjetiva, fazendo a escuta,

favorecendo ao paciente o direito de se expressar livremente,

possibilitando a ele participar ativamente do seu processo de

hospitalização e tratamento proposto, respeitando sua

autonomia, seu desejo de ser ou não atendido pela assistência

da psicologia e valorizando sua personalização. Levamos em

conta a boa acolhida do enfermo e o nosso interesse pelo seu

todo.

49

Atuamos como facilitador das suas emoções e reflexões,

inserindo a família no contexto.

Destacamos a seguir algumas ações que nos permitiram

oferecer um Serviço de Psicologia melhor, mais dinâmico, mais

atuante, sendo parte importante para o seguimento de

humanização em nosso ambiente hospitalar.

O projeto “Oficina de Música”, desde fevereiro de 2014,

conta com a parceria de músicos voluntários que trazem

para nossos pacientes nos leitos das Enfermarias, UTIs,

Emergência e Ambulatório, momentos de alegria envolvendo,

além dos pacientes, seus familiares, acompanhantes e

colaboradores, sempre assistidos pela equipe da

Psicologia.

O Projeto “Trabalhando com o Lúdico” seguiu durante o ano

de 2015 trazendo para nossa Unidade Hospitalar

voluntários selecionados, personificados, celebrando

datas comemorativas, trabalho oferecido aos pacientes,

familiares, acompanhantes e colaboradores momentos

diferenciados, objetivando uma leitura positiva frente ao

processo de hospitalização e do adoecer.

Incluímos em nossa proposta de trabalho, durante o ano de

2015, parceria com os setores de Nutrição, SIPAT e

Serviço Social, realizando atividades educativas,

artísticas e culturais.

9.7 Educação Permanente

Conforme a Portaria GM/MS nº 1.996, de 20 de agosto de

2007, que dispõe sobre as diretrizes para a implementação da

Política Nacional de Educação Permanente em Saúde, é

importante considerar as especificidades do serviço, as

necessidades de formação e desenvolvimento para o trabalho em

saúde e a capacidade já instalada de oferta institucional de

ações formais de educação na saúde. Além disso, propõe-se a

50

proposição de intervenções, no planejamento e desenvolvimento

de ações que contribuam para o cumprimento das

responsabilidades assumidas, considerando a gestão do serviço.

Treinamentos ministrados aos funcionários da equipe de

enfermagem (técnicos em enfermagem e enfermeiros), maqueiros e

demais equipes no decorrer do ano de 2015, tendo como objetivo

abordar as dificuldades existentes na prática assistencial e

capacitar os funcionários para a melhora da assistência

prestada, com a finalidade de garantir a segurança do

paciente.

As aulas foram realizadas no período diurno e noturno de

forma presencial nos setores, tendo como objetivo 100% de

presença da equipe, para que todos partilhem o mesmo

conhecimento.

Janeiro/2015

Curso: Prevenção de Úlcera por pressão (UPP) - (Plano de

Segurança do Paciente)

Público-Alvo: Enfermeiros e Técnicos de Enfermagem

Participantes Total: 332

Curso: Atualização em Parada Cardiorrespiratória (PCR)



Curso: Reunião Científica de Enfermagem

Público-Alvo: Enfermeiros


Fevereiro/2015

Curso: Identificação do Paciente (Plano de Segurança do

Paciente)



Curso: Atualização em Parada Cardiorrespiratória (PCR)



51

Curso: Utilização do Cavilon Creme Barreira






Março/2015

Curso: Administração de Hemocomponentes (Plano de Segurança do

Paciente)



Curso: Time de Resposta Rápida (TRR)






Abril/2015

Curso: Prevenção de Quedas no Ambiente Hospitalar (Plano de




Curso: Transporte Correto de Pacientes

Público-Alvo: Maqueiros





Maio/2015

Curso: Higienização das Mãos (Plano de Segurança do Paciente)



52

Curso: Montagem e Utilização do Ambú






Junho/2015

Curso: Identificação do Paciente. Prescrição, Uso e

administração de Medicamentos (Plano de Segurança do Paciente)



Curso: Acolhimento com Classificação de Risco (ACCR)

Público-Alvo: Enfermeiros Emergência


Curso: Atualização RDC 15

Público-Alvo: Enfermeiros e Técnicos de Enfermagem CME





Julho/2015

Curso: Farmacovigilância e Tecnovigilância (Plano de Segurança

do Paciente)



Curso: Noções Básicas de Eletrocardiograma (ECG)



Curso: Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE)



53

Curso: Treinamento RDC 55





Participantes Total:

Agosto/2015

Curso: Farmacovigilância e Tecnovigilância (Plano de Segurança

do Paciente)



Curso: Embalagem e Acondicionamento de Materiais



Curso: Parada Cardiorrespiratória (PCR)



Curso: Montagem e Utilização do Ambú



Curso: Fluxograma para atendimentos a pacientes vítimas de

violência



Curso: Funcionamento e Utilização do Cardioversor Philips

Heartstart



Curso: Gincana Segurança do Paciente - SIPAT



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Setembro/2015

Curso: Uso e Manuseio Correto do Torpedo de Oxigênio

Hospitalar

Público-Alvo: Maqueiros


Curso: Precaução e Isolamentos



Curso: Higienização das Mãos



Curso: Fluxograma para atendimentos a pacientes vítimas de

violência






Outubro/2015


Hospitalar



Curso: Devolução de Produtos no MV



Curso: Orientações Curso de Segurança e Qualidade na Atenção

aos Pacientes

Público-Alvo: Coordenações das equipes multiprofissional


Curso: Qualidade na Assistência aos Idosos



55




Novembro/2015

Curso: Cirurgia Segura (Plano de Segurança do Paciente)

Público-Alvo: Equipe Multiprofissional do Centro Cirúrgico


Curso: Checklist Pré-Operatório








Hospitalar






Dezembro/2015





Curso: Checklist Pré-Operatório



Curso: Notificação de Eventos Adversos



56




9.7.1 Objetivos para o ano de 2016

Melhorar a qualidade da assistência de enfermagem, por

meio dos treinamentos;

Estar à frente das dificuldades dos profissionais de

enfermagem e dos setores;

Promover capacitações com foco nos problemas detectados;

Atingir 100% dos profissionais da equipe de enfermagem;

Desenvolver, no profissional de enfermagem, uma

consciência crítica, reflexiva e a percepção de que ele é

capaz de aprender sempre;

Fortalecer as relações interpessoais entre os

profissionais da equipe de enfermagem.

9.8 Núcleo Interno de Regulação – NIR

O Núcleo Interno de Regulação (NIR) é o setor responsável

pela regulação interna dos leitos da unidade, de acordo com as

necessidades do paciente e respeitando o perfil assistencial e

a capacidade instalada. O NIR faz a interface do hospital com

a Central de Regulação de Leitos e os núcleos internos de

outras unidades, solicitando, quando necessário, exames,

consultas e transferências das especialidades que a unidade

não dispõe.

O NIR pode ser considerado uma ferramenta de gestão que

trabalha de forma colegiada, em parceria com todos os setores

e seus responsáveis, tendo como foco a qualidade da

assistência prestada ao paciente.

57

Os gráficos sete e oito usam o seguinte critério: tendo

como referência a tabela do Sistema Único de Saúde – SUS, que

preconiza o tempo de internação permitido para cada

procedimento informado na Autorização de Internação Hospitalar

– AIH.

Conceituação Critérios de Atribuição de Conceito

- Bom < 100% do Preconizado pela tabela SUS

- Regular Entre 100% e 200% do Preconizado pela tabela SUS

- Ruim > 200% do Preconizado pela tabela SUS

Quadro 3: Codificação da tabela de referência do tempo de permanência

O resultado obtido através de análises comparativas entre

as diárias e os procedimentos pelos quais os pacientes foram

internados e o tempo é apresentado no gráfico 07.

Gráfico 07: Tempo de Internamento x Procedimento de Internamento

por especialidade no ano de 2015

Pode-se observar que, dos pacientes internados

distribuídos por suas respectivas clínicas, obteve-se um

resultado acima do preconizado devido, principalmente, à falta

58

de leitos de retaguarda e vagas em clínica satélite para

hemodiálise.

Gráfico 07: Tempo de internamento X Procedimento de Internamento

no ano de 2015

Ainda é possível destacar que os melhores desempenhos são

na clínica Cirúrgica, clínica Ortopédica e clínica

Cardiológica, com um indicador superior ou igual a 74% dos

pacientes tendo uma permanência igual ou inferior ao

preconizado no SUS, devido, principalmente, à eficiência na

rotina cirúrgica e uma hemodinâmica funcionando 24h.

O NIR, neste processo, tem o papel de acompanhar e

indicar os pacientes internados com maior permanência,

buscando, assim, maior eficiência nas condutas para a evolução

dos mesmos, paralelamente buscamos um melhor desempenho da

urgência transferindo pacientes que tenham condições em

parceria com a central de leitos na busca de leitos fora da

unidade.

59

10 RELATÓRIO DE EXECUÇÃO FÍSICO-FINANCEIRA

HOSPITAL DOM HELDER CAMARA

EXTRATO DE RELATÓRIO DE EXECUÇÃO FÍSICO-FINANCEIRA

EXERCÍCIO 2015

Nome e CNPJ: FUNDAÇÃO PROFESSOR MARTINIANO FERNANDES - 09.039.744/0001-94

Nome do Parceiro Público: Estado de Pernambuco - Secretaria Estadual de Saúde

Resumo do Objeto do Contrato de Gestão: Operacionalização da Gestão e a Execução de Ações e Serviços da Saúde a Serem Prestados no Hospital Metropolitano Sul Dom Helder Camara

Valor Estipulado no Contrato de Gestão: R$77.451.012,24

Data da Assinatura e de Término do Contrato de Gestão: 24 de Maio de 2010 - 24 de Maio de 2015

EXECUÇÃO FÍSICO-FINANCEIRA

Meta de Produtividade Pactuada

(Jan a Dez/2015) Indicador

Resultado Alcançado (Jan a Dez/2015)

1 - Internação 9.516 Saídas 9.505 Saídas

2 - Ambulatório 42.000 Consultas 54.903 Consultas

3 - Urgência 28.800 Atendimentos 32.041 Atendimentos

4 - Atividades em Bloco Cirúrgico 3.156 Cirurgias 5.427 Cirurgias

Meta de Qualidade Pactuada

(Jan a Dez/2015) Indicador

Resultado Alcançado (Jan a Dez/2015)

1- Qualidade da Informação

1.1 - Apresentar Faturamento AIH 100% das Saídas 109,6%

1.2 - Diagnóstico Secundário por Especialidade

22% Cl. Cirurgica 14% Cl. Médica

89,5% Cl. Cirurgica 74,3% Cl. Médica

1.3 - Taxa de Identificação da Origem do Paciente

98% CEP Válidos 99,0%

2- Atenção ao Usuário

2.1 - Resolução de Queixa Maior ou igual 80% 100,00%

2.2 - Pesquisa de Satisfação Maior ou igual 10% dos

atendimentos 18,7% (internados)

12,7% (ambulatorial)

3- Controle de Infecção Hospitalar Relatório Mensal CCIH

para UTI Adulto Meta Atingida

4 - Mortalidade Operatória Relatório Mensal 1,64%

60

Resumo Financeiro do Exercício Valor R$

Valor Repassado no Exercício R$ 77.451.012,24

Resultado das Aplicações Financeiras R$ 162.065,78

Saldo do Contrato de Gestão no Exercício R$ 1.865.275,59

Obtenção de Recursos Externos à SES-PE (Doação de Empresas Privadas para o Ensino e Pesquisa) R$ 20.000,00

Repasse Especial para o Ensino e Pesquisa – Relativo ao Incentivo para Estratégia de Qualificação das Redes de Atenção à Saúde (RAS) R$ 515.803,02

Outras Receitas (Locação de Espaço Físico e Máquinas de Auto-atendimento) R$ 5.254,96

Total de Receita no Exercício de 2015 R$ 78.154.136,00

Despesa Total do Exercício de 2015 R$ (77.444.572,41)

Penalidade por Metas não Atingidas -

Juros e Multas Pagos R$ (117.447,67)

Repasse Especial para o Ensino e Pesquisa – Relativo ao Incentivo para Estratégia de Qualificação das Redes de Atenção à Saúde (RAS) R$ (515.803,02)

Recursos Externos à SES-PE (Doação de Empresas Privadas para o Ensino e Pesquisa) R$ (20.000,00)

Saldo do Contrato de Gestão no Exercício (Conforme Planilha Financeira da SES) R$ 56.312,90

Responsável pela Execução do Contrato de Gestão AUDES DIOGENES DE MAGALHAES FEITOSA - SUPERINTENDENTE

61

11 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A análise das informações contidas neste relatório

confirmam a consolidação do Hospital Dom Helder Câmara como

uma referência no atendimento do SUS em nosso Estado. Há de se

considerar que, a despeito de todas as adversidades

pertinentes à gestão de uma Unidade de Saúde numa região pobre

e com carências cristalizadas, não apenas atingimos plenamente

todas as metas definidas, mas, em alguns casos, conseguimos

superá-las. Assim é, diante dos resultados aqui expostos,

entendemos que além de ter sido possível consolidar o perfil

desta Unidade, conseguimos oferecer uma contribuição ao

Sistema Locorregional de atenção à saúde na busca da

humanização e da eficiência no atendimento.

Destacamos, por oportuno, que o trabalho aqui realizado só

foi possível graças ao empenho de toda uma equipe que acredita

que as dificuldades devem ser enfrentadas como desafios e não

como impossibilidades. Reafirmamos, portanto, nosso

compromisso de nos empenharmos no processo de repactuação e

atualização de contratos de gestão, com vistas à obtenção do

objetivo maior dos que militam na área de saúde: SERVIR SEMPRE

MAIS E MELHOR.

Cabo de Santo Agostinho, 8 de março de 2016

Audes Diógenes de Magalhães Feitosa

Superintendente

Documents

RELATÓRIO ANUAL DE EXECUÇÃO DO CONTRATO DE … · 6.4.2 Pesquisa de satisfação 21 6.5 Controle de Infecção Hospitalar 24 6.6 Taxa de Mortalidade Operatória 27 6.7 Taxa de