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ÍNDICE

FICHA TÉCNICARevista Médica Bimestral, excluída de registo no ICS de acordo com a alínea a) do art. 12 do D. R. nº 8/99 de Junho de 1999.

ISNN 1646-8287

N.ºs avulsos: 10€Assinatura anual: 35€Tiragem: 5.000 exemplaresDepósito legal: 265384/07Propriedade: Grande Mensagem, Edições e Publicidade, Lda.

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1495-022 AlgésTel: 91 439 81 85Fax: 21 357 90 21E-mail: [email protected] gráfico:Inês Almaça Tlm: 91 485 46 00E-mail: [email protected]

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6ARTIGO ORIGINAL

Adequação da Contraceção em Mulheres com HipertensãoAdequacy of Contraception in Women with Hypertension

Casuística de uma Consulta Hospitalar de Hipertensão Arterial e Risco Cardiovascular GlobalCasuistic Analyses of an Hospital Hypertension and Global Cardiovascular Risk Consultation

18ARTIGO DE REVISÃO

Tratamento Não Farmacológico da Hipertensão ArterialNon-Pharmacological Treatment of Hypertension

Urgência Hipertensiva: O Que Fazer e Não FazerHypertensive Urgency: What To Do And Not To Do

34SIMPÓSIO

Tratamento da Hipertensão em 2017: Estado da Arte

capa.indd 3 6/11/2017 11:35:50 AM

No número 59 da nossa Revista chamamos a atenção para duas excelentes revisões sobre temas importantes da terapêutica da hipertensão arterial. Assim, Débora Fonseca e Joana Cirne fazem uma detalhada revisão, baseada numa pesquisa cuidadosa de artigos publicados desde 2005, sobre tratamento não farmacológico da hipertensão arterial e importância destas medidas na prevenção primária com relevo para a restrição salina, a dieta mediterrânica e o exercício físico. Outra revisão pormenorizada, esta sobre urgências hipertensivas, é feita por Tiago Silva e colabs. recorrendo à análise de artigos publicados entre 2005 e 2015 através da Medline e de sites da Medicina Baseada na Evidência e do Index de Revistas Médicas Portuguesas. Fica pois, a chamada de atenção para publicações bastantes recentes sobre estas temáticas que são revistas nestes 2 artigos.Num estudo observacional e descritivo realizado numa USF de Viseu, Raquel Rodrigues e colabs analisam a utilização de contraceptivos hormonais combinados em 130 mulheres hipertensas tendo verificado existir uma prescrição cuidadosa nas 20% que utilizavam este método contraceptivo.No artigo de Joaquim Peixoto e colabs do Hospital de Nossa Senhora do Rosário fez-se a análise retrospectiva de 117 hipertensos seguidos na consulta de hipertensão arterial deste hospital durante um período de 3 anos Mais uma vez foi evidenciada a grande percentagem de obesidade (51%) e de dislipidemia (85%) tendo também o número de hipertensos resistentes sido elevado.Inicia-se a publicação de textos sobre simpósios organizados pela Indústria farmacêutica e integrados no programa do 11º Congresso, sendo o do presente número da responsabilidade da Servier e elaborado pela Esfera das Ideias de acordo com os respectivos autores.Não podemos terminar este Editorial sem uma referência especial ao êxito do nosso último Congresso com destaque para a

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EDITORIAL

Editor Chefe / Editor-in-ChiefProf. J. Braz Nogueira

Editor Adjunto / Deputy EditorDr. Vitor Ramalhinho

Conselho Científico Nacional e InternacionalNational and International Scientific BoardProf. Manuel CarragetaProf. Ricardo Seabra GomesProf. Luís MartinsProf. Fernando PáduaProf. Gorjão ClaraProf. Pereira MiguelProf. Martins PrataProf. José BarbasProf. Rocha GonçalvesProf. Victor GilProf. Luciano RavaraProf. Salgado BorgesProf. Rui CarrapatoProf. Jose JuanateyProf. Josep RedonProf. Fernando NobreProf. Pinto CarmonaProf. Agostinho MonteiroProf. Massano CardosoProf. Luz RodriguesProf. Jorge PolóniaProf. Manuel BichoProf. José Luís MedinaProf. Davide CarvalhoProf. Luís SobrinhoDr. Alcindo Maciel BarbosaDr. João SaavedraDr. Oliveira SoaresDr. Soares FrancoDr. Vital MorgadoDr. Mariano PegoDr. Rasiklal RanchhodDr. Lacerda NobreDr. Pastor Santos SilvaDr. António Jara

Conselho Redactorial / Editorial BoardProf. Pinto CarmonaProf. Agostinho MonteiroProf. Massano CardosoProf. Jorge PolóniaProf. Manuel BichoProf. José Luís MedinaProf. Davide CarvalhoDr. Luís Calçada CorreiaDr. José NazaréDr. Jorge CotterDra. Teresa FonsecaDr. João MaldonadoDr. Carlos MoreiraDr. Mesquita BastosDr. José Alberto SilvaDra. Paula AmadoDra. Paula AlcântaraDra. Teresa RodriguesDr. Pedro Marques da SilvaDr. Fernando PintoDr. Pedro Guimarães Cunha

participação de várias Sociedades Científicas portuguesas e estrangeiras e para o nível científico de excelência alcançado.

O presente texto foi escrito de acordo com a antiga ortografia

J. Braz Nogueira

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ARTIGO ORIGINALORIGINAL ARTICLE

ADEQUAÇÃO DA CONTRACEÇÃO EM MULHERES COM HIPERTENSÃOADEQUACY OF CONTRACEP TION IN WOMEN WITH HYPERTENSION Raquel Rodrigues1, Sofia Araújo1, Martina Rocha1, Ângela Pinho2

1Interna de Medicina Geral e Familiar, USF Infante D. Henrique, Viseu, Portugal2Interna de Medicina Geral e Familiar, USF Viseu-Cidade, Viseu, Portugal

e-mail: [email protected]

Resumo Introdução: Mulheres com hipertensão (HTA) e utilizadoras de contracetivo hormonal combinado (CHC) têm um risco aumentado de EAM, AVC e doença arterial periférica, quando comparadas com as não utilizadoras de CHC. Segundo as recomendações da Organização Mundial de Saúde (OMS), uma tensão arterial (TA) sistólica ≥160 ou diastólica ≥100 mmHg em mulheres com HTA constitui uma contraindicação (CI) absoluta ao uso de CHC; e uma TA sistólica >140-159 ou diastólica >90-99 mmHg, uma CI relativa.Objetivo: Determinar a prevalência do uso de CHC em mulheres com HTA.Métodos: Estudo observacional e descritivo. População-alvo: mulheres com HTA inscritas na Unidade de Saúde Familiar (USF). Foram excluídas as mulheres com idade superior a 56 anos, que já estivessem na menopausa ou sem registo do método anticoncecional. Variáveis estudadas: idade, TA, método anticoncecional, IMC, hábitos tabágicos, diabetes mellitus, enxaqueca, EAM e AVC. Fonte de dados: processo clínico. Processamento de dados: Microsoft Excel 2010®.Resultados: Obteve-se um total de 130 mulheres, das quais 33 faziam um progestativo e 26 usavam CHC. Onze mulheres tinham CI absoluta para o uso de CHC, encontrando-se uma a fazer um estroprogestativo; 14 mulheres tinham CI relativa, encontrando-se três sob CHC. Das utilizadoras de CHC, 4 eram fumadoras, 11 obesas, 4 tinham diabetes e 1 tinha sofrido um enfarte cerebral. Discussão: Verifica-se uma prescrição cuidada dos CHC em mulheres com HTA. A maioria das mulheres não utilizava nenhum método hormonal (54,6%). Das utilizadoras de contraceção hormonal, 55,9% usava um progestativo isolado, opção preferível em mulheres com risco cardiovascular (CV) acrescido. Das 26 utilizadoras de CHC, apenas uma se encontrava a fazer CHC inadequadamente. Como limitação do trabalho aponta-se o facto de as categorias estabelecidas pela OMS não terem em consideração a presença de outros fatores de risco CV, que poderiam aumentar o risco do uso de CHC.É essencial dar a conhecer à população as alternativas contracetivas existentes face aos CHC, procurando aquela que mais se adequa ao dia-a-dia da utente.

AbstractBackground: Women with arterial hypertension (AHT) who use combined hormonal contraception (CHC) have an increased risk of heart attack, stroke and peripheral artery disease when compared to non-users. According to the World Health Organization (WHO), a systolic blood pressure (SBP) ≥160 mmHg or a diastolic (DBP) ≥100 mmHg in women with AHT is an absolute contraindication (CI) to the use of CHC; and a SBP >140-159 or DBP >90-99 mmHg, a relative CI.AIM: determine the prevalence of CHC in women with AHT and evaluate its adequacy.Method: Observational, descriptive study. Population: women with AHT registered in the Family Health Unit (FHU). They were excluded women over 56 years, in menopause or without record of the contraceptive method. Variables: age, BP, contraceptive, body mass index, smoking, diabetes mellitus, migraine, myocardial infarction and stroke. Data source: clinical process. Data processing: Microsoft Excel 2010®.Results: We obtained 130 individuals, of which 33 used a progestogen and 26 took CHC. Eleven women had absolute CI to CHC, wherein one was taking an estroprogestative; 14 women had relative CI, in which three used CHC. Within the users of CHC, 4 were smokers, 11 obese, 4 had diabetes and 1 suffered a stroke.Conclusions: There is a careful prescription of CHC. A large proportion didn’t use hormonal contraception (54,6%). From the users of hormonal contraception, 55,9% of the women were prescribed with an isolated progestogen, a preferable choice in women with increased cardiovascular risk. About 20,0% used CHC, of which only one patient was taking CHC inadequately. As a limitation of this study, we point out the fact that the categories established by the WHO don’t take into account the presence of other cardiovascular risk factors. It’s important to inform women about the alternative contraceptive methods, looking for one that best suits the daily life of the patient.believes that, although recent, the consultation was used regularly, and the reasons for consultation were varied but all addressing relevant issues related to the therapeutic use of physical exercise prescription, therefore justifying its pertinence.

Palavras-chavehipertensão, contraceção, método anticoncecional

Key Wordshypertension, contraception, contraceptive method

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Introdução De acordo com vários estudos, mulheres com hipertensão arterial (HTA) e utilizadoras de contracetivos hormonais combinados (CHC) têm um risco aumentado de enfarte agudo do miocárdio (EAM),1,2 acidente vascular cerebral (AVC) 3,4,5 e doença arterial periférica,6 quando comparadas com as não utilizadoras de CHC.A utilização de CHC está, também, associada a um pior controlo da tensão arterial (TA)7 e a sua descontinuação numa mulher com HTA pode melhorar o controlo tensional.8

Sabe-se que pílulas com dosagens superiores de estrogénio e progestativos induzem mais facilmente HTA.9 Há mais de uma década, o conteúdo hormonal dos CHC tem sido reduzido, com o objetivo de diminuir o risco de trombogénese, de HTA e de minimizar os efeitos no metabolismo lipídico. No entanto, ainda se verificam pequenos aumentos da TA com a utilização dos CHC atuais.7,10-12

Foi observado que o risco de desenvolver HTA é 1,5 a 2 vezes maior nas utilizadoras habituais de CHC, comparativamente com as mulheres que nunca usaram CHC.11,13

Permanece desconhecido o mecanismo pelo qual os CHC desencadeiam a HTA, embora se acredite que estejam implicadas alterações no sistema renina-angiotensina- aldosterona.14,15

Não se sabe até que ponto os CHC são causadores de HTA ou simplesmente favorecedores do surgimento de HTA em mulheres já propensas ao seu desenvolvimento e que, eventualmente, manifestariam a doença com o decorrer da idade. De facto, foi observado que mulheres com história de HTA gestacional, com história familiar de HTA ou de etnia negra respondiam mais facilmente ao estímulo hormonal dos CHC, com um aumento dos valores de TA, comparativamente às outras mulheres.11

De forma a prevenir as complicações cardiovasculares associadas ao uso de CHC, a Organização Mundial de Saúde (OMS) publicou orientações relativas à segurança de utilização deste tipo de contraceção16, que têm vindo a ser adaptadas por outras entidades, nomeadamente pela Sociedade Portuguesa de Ginecologia e pela Sociedade Portuguesa da Contraceção.17

Os CHC não devem ser prescritos a mulheres fumadoras com mais de 35 anos, a mulheres com hemorragia genital de etiologia não esclarecida, com um índice de massa corporal (IMC) superior ou igual a 40Kg/m2, enxaqueca com aura, com história pessoal de tromboembolismo venoso, trombofilias, doença cardio ou cerebrovascular, diabetes complicada, hepatite viral aguda, carcinoma hepático, neoplasia da mama ou com lúpus sistémico. 17

Relativamente à HTA, a OMS refere que, embora os estrogénios possam ser usados em mulheres com HTA controlada, outros métodos disponíveis serão mais adequados. Assim, segundo as guidelines da OMS, uma TA sistólica ≥160 ou diastólica ≥100 mmHg em mulheres com HTA constitui uma contra-indicação (CI) absoluta ao uso de CHC (CI de categoria 4); e uma TA sistólica de 140-159 ou diastólica de 90-99 mmHg, uma CI relativa (CI de categoria 3) ao uso de CHC.

Desta forma, os CHC não devem ser utilizados na presença de qualquer uma das situações classificadas como categoria 4. Nas de categoria 3 o uso de CHC não é em geral recomendado, a menos que outros métodos mais adequados não estejam disponíveis ou sejam inaceitáveis. Para além disso, se os valores tensionais surgirem elevados, pela primeira vez, durante o uso de CHC, a toma do medicamento deverá ser interrompida.Foi com base nestes critérios que as autoras se propuseram a estudar a sua população de mulheres com HTA, determinando a prevalência do uso de CHC e a adequação do seu uso.

MétodosFoi realizado um estudo observacional e descritivo cuja população-alvo foram as mulheres com HTA inscritas na Unidade de Saúde Familiar (USF) Infante D. Henrique, em Viseu. Incluíram-se todas aquelas com o diagnóstico de HTA estabelecido pelo seu médico de família, ao longo do seu seguimento clínico.Foram excluídas as mulheres com idade superior a 56 anos, que já estivessem na menopausa, que não tivessem nenhum método contracetivo registado no processo clínico, que não fizessem o seguimento da HTA com o seu médico de família ou que não tivessem registo dos valores tensionais durante o ano de 2015.As variáveis quantitativas estudadas foram a idade, o IMC e os valores de TA. Os valores de TA e IMC recolhidos diziam respeito aos registados na última consulta, executada durante o ano de 2015.Como variáveis qualitativas foram pesquisadas o método concecional (oral, vaginal, intrauterino, método de barreira, esterilização), assim como a sua composição (hormonal combinado ou progestativo), a presença de hábitos tabágicos, o diagnóstico de diabetes mellitus e os antecedentes de enxaqueca, EAM e de AVC.Utilizou-se como fonte de dados os registos feitos no processo clínico informático da utente, no software MedicineOne®. Foi realizada uma análise descritiva dos resultados obtidos com o Microsoft Excel 2010®.

ResultadosDas 1.116 mulheres com HTA inscritas na USF, foram excluídas 911 por apresentarem uma idade superior a 56 anos, 39 por se encontrarem na menopausa, 7 por não fazerem o seguimento da sua patologia na USF e 29 por falta de registo do método contracetivo utilizado. Das mulheres resultantes, foi detetado um outlier numa utente de 29 anos. Após análise do caso, confirmou-se que se tratava de uma mulher com HTA essencial, a qual já tinha sido estudada, tendo-se excluído causas secundárias de HTA. Assim, optou-se por mantê-la na amostra, pois apesar da sua idade, as recomendações feitas pela OMS relativamente ao uso de CHC também se aplicam nesta situação.Obteve-se, então, um total de 130 mulheres com uma média de

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Figura 1 – Método anticoncecional usado pela população.

idades de 49,1 ± 5,5 anos e com uma distribuição por quartis de 50,0 (45,3-53,0) [2ºQ (1ºQ-3ºQ)].Um quarto das mulheres (25,4%) encontrava-se a fazer um progestativo isolado, das quais 36,4% tinha optado pelo contracetivo oral, 54,5% pelo dispositivo intrauterino (DIU) e 9,1% pelo implante subcutâneo. Outro quarto das utentes (24,6%) tinha realizado laqueação de trompas. Vinte e seis mulheres (20,0%) faziam CHC, 19 (14,6%) não utilizavam nenhum método contracetivo, 11 (8,5%) tinham sido submetidas a histerectomia e 10 (7,7%) usavam preservativo (figura 1). Tendo em consideração as recomendações da OMS, as mulheres com HTA mal-controlada foram subdivididas em dois grupos, de acordo com os valores tensionais. Existiam 25 mulheres (19,2%) com HTA mal-controlada. A maioria das mulheres com CI para o uso de CHC não utiliza nenhum método hormonal (64,0%). Das 11 mulheres com CI absoluta para o uso de CHC (categoria 4), uma encontrava-se a fazer um estroprogestativo oral (figura 2). Das 14 mulheres com CI relativa ao seu uso, três encontravam-se sob terapêutica com CHC. De seguida, distribuíram-se as utentes de acordo com o uso de CHC e a presença de outras comorbilidades ou hábitos que contribuem para o aumento do risco cardiovascular (CV) e que podem constituir uma CI ao uso de CHC (tabela 1). Relativamente aos hábitos tabágicos, não foi possível obter informação acerca de 8 mulheres.Das mulheres utilizadoras de CHC, quatro eram fumadoras, uma tinha história de enxaqueca, onze eram obesas e quatro tinham diabetes. Das utentes obesas, nenhuma apresentava um IMC≥40Kg/m2. A grande maioria das utilizadoras de CHC apresentava valores de TA controlados. No entanto, uma delas tinha já sofrido um AVC.

DiscussãoAtendendo a que a HTA está diretamente relacionada com a idade, é natural que esta surja numa altura da vida da mulher em que já não há necessidade de utilizar um anticoncecional. Muitas das utentes hipertensas com 56 anos ou com idade inferior já se encontravam na menopausa, tinham realizado laqueação de trompas ou histerectomia (47,3%). Verifica-se, de uma forma geral, uma prescrição cuidadosa dos CHC em mulheres com HTA. A maioria das mulheres não utilizava nenhum método hormonal (54,6%) e daquelas que o usavam, cerca de 55,9% fazia um progestativo isolado, opção preferível em mulheres com risco CV acrescido. A maioria das utentes com CI para o uso de CHC, não realizava nenhum método contracetivo hormonal (64,0%). Das 26 mulheres com CHC, apenas uma utente com CI absoluta ao uso de CHC se encontrava a fazer um estroprogestativo inadequadamente. Também outras três utentes com HTA mal controlada beneficiariam do uso de outro método contracetivo. Relativamente aos outros fatores de risco CV pesquisados, verifica-se que, entre as utilizadoras de CHC, existem 4 utentes com hábitos tabágicos ativos, todas elas com idade superior a 35 anos, e que por essa razão têm CI absoluta ao uso de CHC. Curiosamente, observa-se uma maior incidência de complicações CV em não-utilizadoras de CHC. No entanto, é preciso ter em conta que existem outros fatores de risco CV presentes que poderão ter um maior impacto no desenvolvimento de complicações CV. Infelizmente, devido ao reduzido tamanho da amostra, não foi possível quantificar o grau de influência dos CHC sobre a incidência de complicações como o AVC e o EAM, comparativamente ao de outros fatores de risco CV. Embora vários estudos tenham estabelecido uma relação independente


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Figura 2 – Número de mulheres inseridas nas categorias 4 e 3 (de acordo com a OMS) e método anticoncecional usado

Tabela 1 – Características das utilizadoras e não-utilizadoras de CHC

entre o uso dos CHC e o risco de AVC/EAM, a existência concomitante de outros fatores de risco CV, nomeadamente a idade, os hábitos tabágicos, a obesidade e a HTA, aumenta significativamente o risco de complicações CV major.5,18,19

Assim, uma das limitações deste trabalho prende-se com o facto de as categorias estabelecidas para a HTA pela OMS não terem em consideração a presença de outros fatores de risco CV, situação que pode aumentar o risco do uso de CHC. Outras limitações a apontar são a falta de informação registada no processo clínico, nomeadamente relativa ao método concecional e aos hábitos tabágicos, e a possibilidade de uma codificação incorreta dos problemas de saúde. Diagnósticos de AVC e EAM são na maioria das vezes diagnosticados em contexto de urgência tendo que à posteriori, numa consulta com o médico de família, ser codificados informaticamente. É possível que algumas destas

codificações não tenham sido concretizadas, levando assim a um subdiagnóstico. Fica a sugestão de, num futuro estudo, procurar-se incluir um maior número de utentes, englobando outras unidades de cuidados primários, de forma a conseguir-se uma melhor caracterização da incidência de complicações CV. Relativamente aos objetivos inicialmente propostos, pode-se dizer que existe, na globalidade, uma prescrição cuidada dos CHC em mulheres com HTA. Chama-se, contudo, a atenção para as 29 utentes sem registo do método contracetivo, que podem estar a recorrer a CHC sem orientação médica. Sem dúvida que a prevenção de eventos CV passa pela educação do utente. É essencial dar a conhecer à população a existência da consulta de planeamento familiar e de hipertensão e alertar para a importância do seu seguimento periódico com o médico de família. Para além


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disso, devem ser divulgadas as várias alternativas contracetivas que existem face aos CHC. Nos dias de hoje, são já variados os métodos disponíveis, com diferentes formulações hormonais e diferentes formas de aplicação. É importante a discussão com a utente acerca das vantagens e limitações de cada um, procurando aquele que mais se adequa ao seu dia-a-dia.

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10. Weir RJ. Effect on blood pressure of changing from high to low dose steroid preparations in women with oral contraceptive induced hypertension. Scott Med J 1982;27:212-15.11. Chasan-Taber L, Willett WC, Manson JE et al. Prospective study of oral contraceptives and hypertension among women in the United States. Circulation 1996;94:483-9.12. Godsland IF, Crook D, Devenport M, Wynn V. Relationships between blood pressure, oral contraceptive use and metabolic risk markers for cardiovascular disease. Contraception 1995;52(3):143-4913. Park H, Kim K. Associations between oral contraceptive use and risks of hypertension and prehypertension in a cross-sectional study of Korean women. BMC Women’s Health 2013;13.14. Gordon MS, Clin WW, Shupnik MA. Regulation of angiotensinogen gene expression by estrogen. J Hypertens 1992;10:361-6.15. Kang AK, Duncan JA, Cattran DC, Floras JS, Lai V, Scholey JW, Miller JA. Effect of oral contraceptives on the renin angiotensin system and renal function. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2001;280:R807-13.16. WHO. Medical eligibility criteria for contraceptive use. Fifth ed. 2015;pp116. 17. Sociedade Portuguesa de Ginecologia. Sociedade Portuguesa da Contraceção. Sociedade Portuguesa de Medicina da Reprodução. Consenso sobre Contraceção. 2011;pp12;82.18. Collaborative Group for the Study of Stroke in Young Women. Oral contraceptives and stroke in young women: associated risk factors. JAMA 1975;231:718-22.19. Lidegaard O. Oral contraception and risk of a cerebral thromboembolic attack: results of a case-control study. BMJ 1993;306(6883):956-63.


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CASUÍSTICA DE UMA CONSULTA HOSPITALAR DE HIPERTENSÃO ARTERIAL E RISCO CARDIOVASCULAR GLOBALCASUISTIC ANALYSES OF AN HOSPITAL HYPERTENSION AND GLOBAL CARDIOVASCULAR RISK CONSULTATION Joaquim Peixoto1, Etel Florova1, Joana Póvoa2, Maria do Rosário Ginga3

1 Interno da Formação Especifica em Medicina Interna no Hospital Nossa Senhora do Rosário, 2 Interna da Formação Específica em Oncologia Médica no Hospital Nossa Senhora do Rosário, 3 Assistente Graduada em Medicina Interna no Hospital Nossa Senhora do Rosário,

Endereço de correio eletrónico: [email protected]

Resumo Objetivo: Caracterizar uma população seguida numa consulta hospitalar de hipertensão arterial (HTA). Método: Recolha de dados de forma retrospectiva através da consulta dos processos clínicos dos doentes observados num período de 3 anos. Resultados: Foram analisados um total de 117 doentes, 63% do género feminino com média de idades de 56 anos. Verificou-se que 33% dos doentes tinham sobrepeso e 51% obesidade. A percentagem de diabéticos foi de 19% e a de doentes com dislipidemia de 85%. Verificou-se lesão de órgão alvo em 37%, e a doença vascular estabelecida estava presente em 10% dos doentes. Em relação à estratificação de risco cardiovascular, 44% dos doentes apresentavam um risco, alto ou muito alto. Houve um predomínio de HTA essencial (89%), dos quais 36% apresentavam HTA resistente. A média de fármacos anti hipertensores utilizados foi de 2.5. Durante o seguimento na consulta conseguiu-se um controlo da HTA em 73% dos doentes e LDL nos valores alvo em 53% dos doentes. Conclusão: A HTA é uma doença sistémica com potenciais complicações graves. Existe um claro predomínio de HTA essencial. Verificou-se uma percentagem elevada de HTA resistente com necessidade de utilização de vários fármacos e varias estratégias para controlo da mesma.

AbstractObjective: To characterize the population of a hospital hypertension management consultation. Method: Data collected retrospectively by consulting the clinical records of patients within 3 years. Results: We analyzed a total of 117 patients, 63% females with a mean age of 56 years. The average anti hypertensive drugs used was 2.5. It was found that 33% were overweight and 51% obese. The percentage of diabetic patients was 19%. It was found target organ damage in 37%, already established vascular disease was present in 10% of patients. Regarding the stratification of cardiovascular risk, 44% of patients had a risk high or very high. There was a predominance of essential hypertension (94%), of which 36% were resistant hypertension. During the following we accomplish the control of hypertension in 73% of patients and LDL in target values in 53%. Conclusion: Hypertension is a systemic disease with serious complications associated. There was a clear predominance of essential hypertension. There was a high percentage of resistant hypertension requiring the use of various drugs and various strategies for controlling it.

ObjetivoOs autores pretendem caracterizar uma população seguida numa consulta hospitalar de hipertensão arterial (HTA).

MétodosProcedeu-se à recolha de dados de forma retrospetiva através da consulta dos processos clínicos dos doentes seguidos nesta consulta num período de 3 anos (2013 a 2015).

ResultadosForam analisados um total de 117 doentes, 63% do género feminino com média de idades de 56 anos, a figura 1 ilustra a distribuição etária dos doentes.Verificou-se uma percentagem elevada de doentes com excesso de peso, afetando 44% dos homens e 37% das mulheres. A percentagem de doentes com obesidade foi de 42 e 47% respectivamente.Procedeu-se à estratificação do risco cardiovascular, dividindo-se

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em doentes com risco acrescido baixo, moderado, alto e muito alto, dependendo da presença de doença cardiovascular, lesão de órgão alvo, fatores de risco cardiovascular e valores da pressão arterial. A figura 4 ilustra a estratificação do risco cardiovascular dos doentes analisados.A percentagem de diabéticos foi de 19% (23% nos homens e 16% nas mulheres) e a de doentes com dislipidemia foi de 85% (89% nos homens e 83% nas mulheres). Verificou-se lesão de órgão alvo em 37% (44% nos homens e 32% nas mulheres), já a doença vascular estabelecida estava presente em 10% dos doentes (12% nos homens e 9% nas mulheres).Houve um predomínio de HTA essencial (89%), de destacar 13 doentes com HTA secundária. A patologia responsável por mais casos de HTA secundária foi o síndrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS) com 6 doentes (4 homens e 2 mulheres), seguido do hiperaldosteronismo primário com 3 doentes. Registou-se ainda 1 doente com uropatia obstrutiva, 1 com síndrome de Cushing, 1 com feocromocitoma e 1 com isquémia renal.Os doentes com HTA secundária foram encaminhados para diferentes consultas: os doentes com SAOS foram encaminhados para a consulta de patologia respiratória do sono; os doentes com hiperaldosteronismo, o doente com síndrome de Cushing

Fig.1: Distribuição etária dos doentes.

e o doente com Feocromocitoma foram encaminhados para a Endocrinologia do Hospital Garcia de Orta; a doente com isquemia renal e a doente com uropatia obstrutiva foram encaminhados para a consulta de Urologia.Dos doentes com HTA essencial, 38% apresentavam HTA resistente, caracterizada por HTA não controlada apesar de utilização de 3 fármacos antihipertensores em doses otimizadas, incluindo um diurético. Trata-se de uma percentagem elevada comparativamente com a percentagem na população portuguesa com HTA segundo o estudo PHYSA (8%).A média de fármacos antihipertensores utilizados foi de 2.5 com 74% dos doentes com necessidade de 2 ou mais fármacos. De salientar 11 doentes sem utilização de fármacos antihipertensores. Estes doentes correspondiam a 6 doentes com valores de tensão arterial pontualmente elevada com suspeita de HTA secundária, 3 doentes encaminhados pelo serviço de urgência após crise hipertensiva que não apresentavam HTA mantida e 2 doentes com hipertensão gestacional sem HTA após o parto.Durante o seguimento na consulta conseguiu-se um controlo da HTA em 73% dos doentes (67% nos homens e 76% nas mulheres) e LDL nos valores alvo em 53% dos doentes (47% nos homens e 67% nas mulheres). A percentagem de doentes tratados

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controlados no estudo PHYSA foi de 55.7%. Para tal foi essencial sobretudo a abordagem não medicamentosa com incentivo nas modificações dos hábitos de vida, com especial destaque para a redução na ingestão de sal. Foi também importante promover o cumprimento terapêutico e utilizando, sempre que possível, associações fixas. Não menos importante, foi a identificação e tratamento do SAOS como a causas mais frequente de HTA secundária.

ConclusãoA HTA é uma doença sistémica com múltiplas complicações potenciais graves. É essencial a identificação de causas secundárias, além de instituir um tratamento adequado e associado com modificações dos hábitos de vida. A SAOS é uma das principais causas de HTA secundária, devendo ser considerada em doentes com hipertensão resistente, principalmente em doentes obesos ou com roncopatia.

Fig.3: Estratificação do risco cardiovascular.

Fig.2: Distribuição dos doentes segundo o índice de massa corporal.

(1)

1 Comprimido por dia

Informações essenciais compatíveis com o RCM. NOME DO MEDICAMENTO Zolnor 20 mg + 5 mg comprimidos revestidos por película COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA Cada comprimido revestido por película de Zolnor contém 20 mg de olmesartan medoxomilo e 5 mg de amlodipina (como besilato de amlodipina). FORMA FARMACÊUTICA Comprimido revestido por película. Cor branca, forma redonda, comprimido revestido por película de 6 mm com C73 gravado num dos lados. INFORMAÇÕES CLÍNICAS Indicações terapêuticas: Tratamento da hipertensão essencial. Zolnor está indicado em doentes adultos cuja tensão arterial não está adequadamente controlada com olmesartan medoxomilo ou amlodipina em monoterapia. Posologia: Adultos: A posologia recomendada de Zolnor é de um comprimido por dia. Zolnor 20 mg + 5 mg pode ser administrado em doentes cuja tensão arterial não esteja adequadamente controlada com olmesartan medoxomilo 20 mg ou amlodipina 5 mg em monoterapia. Recomenda-se a titulação gradual da dosagem dos componentes individuais antes da mudança para a combinação fixa. Quando clinicamente apropriado, pode ser considerada uma mudança direta da mo-noterapia para a combinação fixa. Por conveniência, os doentes a tomar olmesartan medoxomilo e amlodipina em comprimidos separados podem mudar para Zolnor comprimidos contendo os componentes nas mesmas doses. Zolnor pode ser toma-do com ou sem alimentos. Idosos (idade igual ou superior a 65 anos): Geralmente não é necessário um ajuste da dose recomendada em idosos mas aumentos da dosagem devem ser efetuados com precaução. Se for necessária a titulação para a dose máxima diária de 40 mg de olmesartan medoxomilo, a tensão arterial deve ser cuidadosamente monitorizada. Compromisso renal: A dose máxima de olmesartan medoxomilo em doentes com compromisso renal ligeiro a moderado (depura-ção da creatinina 20-60 ml/min) é de 20 mg de olmesartan medoxomilo uma vez por dia, devido à experiência limitada com dosagens mais elevadas neste grupo de doentes. Não se recomenda a utilização de Zolnor em doentes com compromisso renal grave (depuração da creatinina <20 ml/min). É aconselhável a monitorização dos níveis de potássio e de creatinina em doentes com compromisso renal moderado. Compromisso hepático: Zolnor deve ser usado com precaução em doentes com compromisso hepático ligeiro a moderado. Em doentes com compromisso hepático moderado, a dose inicial recomendada de olmesartan medoxomilo é de 10 mg uma vez por dia e a dose máxima não deve exceder os 20 mg uma vez por dia. É aconselhável uma monitorização cuidadosa da tensão arterial e da função renal em doentes com compromisso hepático que já estão em tratamento com diuréticos e/ou outros fármacos anti-hipertensores. Não existe experiência com olmesartan medoxomilo em doentes com compromisso hepático grave. Como acontece com todos os antagonistas dos canais de cálcio, a semivida da amlodipina é prolongada em doentes com compromisso hepático, não tendo sido estabelecidas recomenda-ções relativas à posologia. Nestes doentes, Zolnor deve ser administrado com precaução. A farmacocinética da amlodipina não foi estudada no compromisso hepático grave. Em doentes com compromisso hepático, a amlodipina deve ser iniciada na dose mais baixa e titulada lentamente. A utilização de Zolnor em doentes com compromisso hepático grave está contraindicada. População pediátrica: A segurança e eficácia de Zolnor em crianças e adolescentes com idade inferior a 18 anos não foram ainda estabelecidas. Não existem dados disponíveis. Modo de administração: O comprimido deve ser engolido com uma quantidade suficiente de líquido (por exemplo, um copo de água). O comprimido não deve ser mastigado e deve ser tomado à mesma hora todos os dias. Contraindicações: Hipersensibilidade às substâncias ativas, aos derivados da di-hidropiridina ou a qualquer um dos excipientes. Segundo e terceiro trimestres de gravidez. Insuficiência hepática grave e obstrução biliar. O uso concomitante de Zolnor com medicamentos contendo aliscireno é contraindicado em doentes com diabetes mellitus ou compromisso renal (TFG < 60 ml/min./1,73 m2). Devido ao componente amlodipina, o Zolnor está também contraindi-cado em doentes com hipotensão grave, choque (incluindo choque cardiogénico), obstrução do trato de saída do ventrículo esquerdo (por exemplo, estenose aórtica de grau elevado), insuficiência cardíaca hemodinamicamente instável após enfarte agudo do miocárdio. Efeitos indesejáveis: As reações adversas mais frequentemente notificadas durante o tratamento com Zolnor são edema periférico (11,3%), cefaleias (5,3%) e tonturas (4,5%). As reações adversas do Zolnor em ensaios clínicos, estudos de segurança pós-autorização e notificações espontâneas estão resumidas na tabela abaixo, assim como as reações adversas dos seus componentes individuais, olmesartan medoxomilo e amlodipina, baseadas no perfil de segurança co-nhecido destas substâncias. Foi utilizada a seguinte terminologia para classificar a ocorrência das reações adversas: muito frequentes (>1/10), frequentes (>1/100, <1/10), pouco frequentes (>1/1.000, <1/100), raras (>1/10.000, <1/1.000), muito raras (<1/10.000), desconhecida (não pode ser calculado a partir dos dados disponíveis). Doenças do sangue e do sistema linfático: Leucopenia: muito rara (Amlodipina). Trombocitopenia: pouco frequente (Olmesartan), muito rara (Amlodipina). Doenças do sistema imunitário: Reacção alérgica/hipersensibilidade medicamentosa: rara (Associação olmesartan/amlodipina), muito rara (Amlodipina). Reacção anafilática: pouco frequente (Olmesartan). Doenças do metabolismo e da nutrição: Hiperglicemia: muito rara (Amlodipina). Hipercaliemia: pouco frequente (Associação olmesartan/amlodipina), rara (Olmesartan). Hipertrigliceridemia: frequente (Olmesartan). Hiperuricemia: frequente (Olmesartan). Perturbações do foro psiquiátrico: Confusão: rara (Amlodipina). Depressão: pouco frequente (Amlodipina). Insónia: pouco frequente (Amlodipina). Irritabilidade: pouco frequente (Amlodipina). Diminuição da libido: pouco frequente (Associação olmesartan/amlodipina). Alterações do humor (incluido ansiedade): pouco frequente (Amlodipina). Doenças do sistema nervoso: Tonturas: frequente (Associação olmesartan/amlodipina, Olmesartan, Amlodipina). Disgeusia: pouco frequente (Amlodipina). Cefaleias: frequente (Associação olmesartan/amlodipina, Olmesartan, Amlodipina). Hipertonia: muito raras (Amlodipina). Hipoestesia: pouco frequente (Associação olmesartan/amlodipina, Amlodipina). Letargia: pouco frequente (Associação olmesartan/amlodipina). Parestesia: pouco frequente (Associação olmesartan/amlodipina, Amlodipina). Neuropatia periférica: muito rara (Amlodipina). Tonturas posturais: pouco frequente (Associação olmesartan/amlodipina). Perturbações do sono: pouco frequente (Amlodipina). Sonolência: frequente (Amlodipina). Síncope: rara (Associação olmesartan/amlodipina), pouco frequente (Amlodipina). Tremor: pouco frequente (Amlodipina). Afecções oculares: Perturbações visuais (incluindo diplopia): pouco frequente (Amlodipina). Afecções do ouvido e do labirinto: Acufenos: pouco frequente (Amlodipina). Vertigens: pouco frequente (Associação olmesartan/amlodipina, Olmesartan). Cardiopatias: Angina de peito: pouco frequente (Olmesartan, Amlodipina (incl. agravamento da angina de peito)). Ar-ritmia (incluindo bradicardia, taquicardia ventricular e fibrilhação auricular): muito rara (Amlodipina). Enfarte do miocárdio: muito rara (Amlodipina). Palpitações: pouco frequente (Associação olmesartan/amlodipina, Amlodipina). Taquicardia: pouco frequente (Associação olmesartan/amlodipina). Vasculopatias: Hipotensão: pouco frequente (Associação olmesartan/amlodipina), rara (Olmesartan), pouco frequente (Amlodipina). Hipotensão ortostática: pouco frequente (Associação olmesartan/amlodipina). Rubor: rara (Associação olmesartan/amlodipina), frequente (Amlodipina). Vasculite: muito rara (Amlodipina). Doenças respiratórias, torácicas e do mediastino: Bronquite: frequente (Olmesartan). Tosse: pouco frequente (Associação olme-sartan/amlodipina), frequente (Olmesartan), muito rara (Amlodipina). Dispneia: pouco frequente (Associação olmesartan/amlodipina, Amlodipina). Faringite: frequente (Olmesartan). Rinite: frequente (Olmesartan), pouco frequente (Amlodipina). Doen-ças gastrointestinais: Dor abdominal: frequente (Olmesartan, Amlodipina). Alteração dos hábitos intestinais (incluindo diarreia e obstipação): pouco frequente (Amlodipina). Obstipação: pouco frequente (Associação olmesartan/amlodipina). Diarreia: pouco frequente (Associação olmesartan/amlodipina), frequente (Olmesartan). Xerostomia: pouco frequente (Associação olmesartan/amlodipina, Amlodipina). Dispepsia: pouco frequente (Associação olmesartan/amlodipina), frequente (Olmesartan), pouco frequente (Amlodipina). Gastrite: muito rara (Amlodipina). Gastroenterite: frequente (Olmesartan). Hiperplasia gengival: muito rara (Amlodipina). Náuseas: pouco frequente (Associação olmesartan/amlodipina), frequente (Olmesartan, Amlodipi-na). Pancreatite: muito rara (Amlodipina). Dor abdominal superior: pouco frequente (Associação olmesartan/amlodipina). Vómitos: pouco frequente (Associação olmesartan/amlodipina, Olmesartan, Amlodipina). Enteropatia semelhante a esprue: muito rara (Olmesartan). Afecções hepatobiliares: Enzimas hepáticas elevadas: frequente (Olmesartan), muito rara (principalmente consistentes com um quadro de colestase) (Amlodipina). Hepatite: muito rara (Amlodipina). Icterícia: muito rara (Amlo-dipina). Afecções dos tecidos cutâneos e subcutâneas: Alopécia: pouco frequente (Amlodipina). Edema angioneurótico: rara (Olmesartan), muito rara (Amlodipina). Dermatite alérgica: pouco frequente (Olmesartan). Eritema multiforme: muito rara (Amlodipina). Exantema: pouco frequente (Olmesartan, Amlodipina). Dermatite exfoliativa: muito rara (Amlodipina). Hiperhidrose: pouco frequente (Amlodipina). Fotosensibilidade: muito rara (Amlodipina). Prurido: pouco frequente (Olmesartan, Amlo-dipina). Púrpura: pouco frequente (Amlodipina). Edema de Quincke: muito rara (Amlodipina). Erupção cutânea: pouco frequente (Associação olmesartan/amlodipina, Olmesartan, Amlodipina). Descoloração da pele: pouco frequente (Amlodipina). Síndrome de Stevens-Johnson: muito rara (Amlodipina). Urticária: rara (Associação olmesartan/amlodipina), pouco frequente (Olmesartan), muito rara (Amlodipina). Afecções musculosqueléticas e dos tecidos conjuntivos: Edema dos tornozelos: fre-quente (Amlodipina). Artralgia: Pouco frequente (Amlodipina). Artrite: frequente (Olmesartan). Dorsalgias: pouco frequente (Associação olmesartan/amlodipina), frequente (Olmesartan), pouco frequente (Amlodipina). Espasmos musculares: pouco frequente (Associação olmesartan/amlodipina), rara (Olmesartan), pouco frequente (Amlodipina). Mialgia: pouco frequente (Olmesartan, Amlodipina). Dores nas extremidades: pouco frequente (Associação olmesartan/amlodipina). Dor esquelética: frequente (Olmesartan). Doenças renais e urinárias: Insuficiência renal aguda: rara (Olmesartan). Hematúria frequente (Olmesartan). Aumento da frequência urinária: pouco frequente (Amlodipina). Perturbações da micção: pouco frequente (Amlodi-pina). Nictúria: pouco frequente (Amlodipina). Polaquiúria: pouco frequente (Associação olmesartan/amlodipina). Insuficiência renal: rara (Olmesartan). Infecção do tracto urinário: frequente (Olmesartan). Doenças dos órgãos genitais e da mama: Disfunção eréctil/impotência: pouco frequente (Associação olmesartan/amlodipina, Amlodipina). Ginecomastia: pouco frequente (Amlodipina). Perturbações gerais e alterações no local de administração: Astenia: pouco frequente (Associação olmesar-tan/amlodipina, Olmesartan, Amlodipina). Dor torácica: frequente (Olmesartan), pouco frequente (Amlodipina). Edema facial: rara (Associação olmesartan/amlodipina), pouco frequente (Olmesartan). Fadiga: frequente (Associação olmesartan/amlodi-pina, Olmesartan, Amlodipina). Sintomas do tipo gripal: frequente (Olmesartan). Letargia: rara (Olmesartan). Mal-estar: pouco frequente (Olmesartan, Amlodipina). Edema: frequente (Associação olmesartan/amlodipina, Amlodipina). Dor: frequente (Olmesartan), pouco frequente (Amlodipina). Edema periférico: frequente (Associação olmesartan/amlodipina, Olmesartan). Edema “pitting”: frequente (Associação olmesartan/amlodipina). Exames complementares de diagnóstico: Aumento da crea-tinina no sangue: pouco frequente (Associação olmesartan/amlodipina), rara (Olmesartan). Aumento da creatina-fosfoquinase no sangue: frequente (Olmesartan). Diminuição do potássio no sangue: pouco frequente (Associação olmesartan/amlodipi-na). Aumento da ureia no sangue: frequente (Olmesartan). Aumento do ácido úrico no sangue: pouco frequente (Associação olmesartan/amlodipina). Aumento da gama glutamil transferase: pouco frequente (Associação olmesartan/amlodipina). Dimi-nuição de peso: pouco frequente (Amlodipina). Aumento de peso: pouco frequente (Amlodipina). Foram notificados casos singulares de rabdomiólise em associação temporal com a toma de bloqueadores dos recetores da angiotensina II. Foram no-tificados casos singulares de síndrome extrapiramidal em doentes tratados com amlodipina. Notificação de suspeitas de reações adversas: A notificação de suspeitas de reações adversas após a autorização do medicamento é importante, uma vez que permite uma monitorização contínua da relação benefício-risco do medicamento. Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer suspeitas de reações adversas através de: INFARMED, I.P. Direção de Gestão do Risco de Me-dicamentos – Parque da Saúde de Lisboa, Av. Brasil 53 – 1749-004 Lisboa –Tel: +351 21 798 71 40 – Fax: + 351 21 798 73 97 – Sítio da internet: http://extranet.infarmed.pt/page.seram.frontoffice.seramhomepage E-mail: [email protected] – Para mais informações deverá contactar o titular da autorização de introdução no mercado - Menarini International Operations Luxembourg, S.A. Representante: A. Menarini Portugal-Farmacêutica, S.A. – Quinta da Fonte, Edifício D. Manuel I, Piso 2A – Rua dos Malhões nº 1, 2770-071 Paço de Arcos – Telef. +351 210 935 500 – Email: [email protected] www.menarini.pt – NIPC: 501 572 570 IECRCM inclusos. RCM disponibilizado a pedido MSRM. Reg. Geral 69%; Reg. Especial 84%. Sob licença da DAIICHI SANKYO EUROPE Gmbh. Refª 04/2015. Novembro 2014Zol/95_2/2016


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BibliografiaGiuseppe, M. et al, 2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension, Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357.Polonia J, Martins L, Pinto F & Nazare J., Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension and salt intake in Portugal: changes over a decade. The PHYSA study. J Hypertension 2014 Jun;32(6):1211-21.

Fig.4: Distribuição dos doentes segundo o tipo de HTA.

Fig.5 Número de fármacos antihipertensores utilizados.

James, Paul A. Et al, 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in AdultsReport From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee ( JNC 8), AMA. 2014;311(5):507-520.Hypertension in adults: diagnosis and management Clinical guideline, Published: 24 August 2011, nice.org.uk/guidance/cg127.


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ARTIGO DE REVISÃOREVIEW ARTICLE

TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO DA HIPERTENSÃO ARTERIALNON-PHARMACOLOGICAL TREATMENT OF HYPERTENSION

Débora Fonseca1; Joana Cirne1

1 Interna de Formação Específica de Medicina Geral e Familiar

Resumo Introdução: A hipertensão arterial (HTA) é o principal fator de risco para o acidente vascular cerebral (AVC) e um fator de risco importante para eventos coronários, insuficiência cardíaca e renal. O estudo PHYSA revelou uma prevalência de HTA de 42,2% na população portuguesa. O objetivo da presente revisão é fornecer um abrangente resumo dos resultados científicos atualmente disponíveis no campo da abordagem não farmacológica da HTA.Métodos: Foi realizado uma pesquisa entre 1 de Janeiro de 2016 a 31 de Março de 2016, para todos os tipos de artigos, usando os seguintes termos de pesquisa: “hypertension and diet/nutrition”; “hypertension and exercise/ physical activity”; “hypertension and salt/sodium”; “hypertension and obesity”; “hypertension and tabaco/alcohol”; “hypertension and DASH”; “hypertension and Mediterranea diet”. Foram selecionados apenas artigos desde Janeiro de 2005. Foram ainda consultadas: Revistas da Sociedade Portuguesa de Hipertensão (2014-2015) e Revistas da Sociedade Portuguesa de Cardiologia – Factores de risco (2014-2015), e também as Normas de Orientação Clínica (NOC’s) da Direcção Geral de Saúde (DGS) e as Guidelines da Sociedade Europeia de Hipertensão. Resultados: A prevenção primária da hipertensão pode também ser a base do tratamento não farmacológico da HTA, equivalente à monoterapia. A presente revisão demonstrou a redução da ingestão de sódio, a redução do peso, a diminuição do tabaco e do álcool podem baixar a pressão arterial em indivíduos hipertensos e, pode mesmo, prevenir a hipertensão, havendo uma forte associação positiva entre cada um destes fatores e a PA. Por outro lado, a prática de exercício físico regular e uma alimentação equilibrada são eficazes na redução da PA. Conclusão: As medidas não farmacológicas para a prevenção ou tratamento da HTA incluem a redução da ingestão de sal, o exercício físico regular, a perda de peso, o consumo limitado de álcool, a cessação tabágica e a adoção de padrões alimentares do tipo Mediterrâneo ou da dieta DASH.

AbstractIntroduction: High blood pressure (hypertension) is a major risk factor for stroke and an important risk factor for coronary events, heart and kidney failure. The PHYSA study revealed a prevalence of hypertension of 42.2% in the Portuguese population. The aim of this review is to provide a comprehensive summary of the scientific results currently available in the field of non-pharmacological approach to HTA.Methods: A survey was conducted between 1 January 2016 to 31 March 2016, for all types of articles using the following search terms: “hypertension and diet / nutrition”; “Hypertension and exercise / physical activity”; “Hypertension and salt / sodium”; “Obesity and hypertension”; “Tobacco hypertension and / alcohol”; “Hypertension and DASH”; “Hypertension and Mediterranean diet”. We selected only articles since January 2005. There were also consulted: Journals of the Portuguese Society of Hypertension (2014-2015) and Magazines of the Portuguese Society of Cardiology - Risk Factors (2014-2015), and also the Clinical Orientation Standards (NOC’s ) of the Directorate General for Health (DGS) and the Guidelines of the European Society of Hypertension.Results: Primary prevention of hypertension can also be the basis of non-pharmacological treatment of hypertension, equivalent to monotherapy. This review demonstrated the reduction of sodium intake, weight reduction, the reduction of tobacco and alcohol can lower blood pressure in hypertensive individuals and may even prevent hypertension, with a strong positive association between each of these factors and the PA. On the other hand, regular physical exercise and a balanced diet are effective in reducing BP.Conclusion: Non-pharmacological attitudes for the prevention or treatment of hypertension include reducing salt intake, regular physical exercise, weight loss, limited alcohol consumption, smoking cessation and the adoption of dietary patterns of the Mediterranean type or the DASH diet.

Introdução As doenças cardiovasculares (CV) são a principal causa de morbi-mortalidade em Portugal sendo responsáveis por um terço de todas as mortes e elevado número de incapacidades (1). A hipertensão arterial (HTA) é o principal fator de risco para o

Palavras-chave: Hipertensão arterial; medidas dietéticas; sal; exercício físico; tabagismo; dieta DASH; dieta Mediterrânea.

Palavras-chave: Arterial hypertension; dietary attitudes; salt; physical exercise; smoking; DASH diet; Mediterranea diet.

acidente vascular cerebral (AVC) e um fator de risco importante para eventos coronários, insuficiência cardíaca e renal. O estudo PHYSA revelou uma prevalência de HTA de 42,2% na população portuguesa (2). O diagnóstico da HTA define-se como a elevação persistente,

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abordagem não farmacológica da HTA.

MetodologiaPara a realização deste trabalho foi feita uma investigação na Pubmed, Cochrane Library e UpToDate, entre 1 de Janeiro de 2016 a 31 de Março de 2016, para todos os tipos de artigos (ensaios clínicos randomizados, estudos observacionais, revisões clássicas, meta-análises), usando os seguintes termos de pesquisa: “hypertension and diet/nutrition”; “hypertension and exercise/ physical activity”; “hypertension and salt/sodium”; “hypertension and obesity”; “hypertension and tabaco/alcohol”; “hypertension and DASH”; “hypertension and Mediterranea diet”. A mesma pesquisa foi feita substituindo “hypertension” por “high blood pressure”. Foram selecionados apenas artigos desde Janeiro de 2005. Foram ainda consultadas: Revistas da Sociedade Portuguesa de Hipertensão (2014-2015) e Revistas da Sociedade Portuguesa de Cardiologia – Factores de risco (2014-2015), e também as Normas de Orientação Clínica (NOC’s) da Direcção Geral de Saúde (DGS) e as Guidelines da Sociedade Europeia de Hipertensão. Por fim, foram seleccionadas algumas das referências dos artigos originais, datados desde 2005, para analisar mais estudos relevantes para a presente revisão.

SalA premissa de longa data que o sal, principalmente consumido como cloreto de sódio (NaCl), é o vil da alimentação na patogénese da hipertensão, tem orientado o tratamento não farmacológico da HTA ao longo de décadas.De facto, o mecanismo fisiológico pelo qual a ingestão de sal está associada à HTA é um efeito estimulador no sistema renina – angiotensina e no sistema nervoso simpático, traduzindo-se no aumento do volume extracelular mas também no aumento da resistência vascular periférica, resultando na elevação da PA (1) (7)(8)(9)(10). Assim, o excesso de sódio na alimentação é um problema substancial de saúde pública dada a relação do aumento da pressão arterial a um maior risco de doença cardíaca e AVC (1)(8)(11)(12)(13)(14). Além disso, pode ter efeitos nefastos diretos, nomeadamente na hipertrofia ventricular esquerda; na progressão da doença renal e proteinúria (9)(15)(16)(17). Também há crescente evidência de que a ingestão de sal está indiretamente relacionada com a obesidade, estando associada a um aumento do risco de insuficiência renal, litíase e osteoporose (11)(13)(15)(17).Em Portugal, foi apurado, segundo o estudo PHYSA, uma ingestão média de sal de 10,7g/dia (9-12g/d) (1)(2)(15). A OMS recomenda até um consumo máximo de 5,8g/dia de sal (8)(18). Uma grande proporção deste sódio ingerido é adicionada na produção de alimentos e no tempero e confeção de alimentos consumidos fora de casa, através do “sal escondido” como, por exemplo, nos produtos de charcutaria: enchidos, fumados;

em várias medições e em diferentes ocasiões, da pressão arterial sistólica (PAS) igual ou superior a 140 mmHg e/ou da pressão arterial diastólica (PAD) igual ou superior a 90 mmHg (Nível de evidência A, grau de recomendação I). A sua classificação é feita em três graus, correspondendo o grau 1 a HTA ligeira, o grau 2 a HTA moderada e o grau 3 a HTA grave (3).O objetivo da terapêutica anti-hipertensora, não farmacológica e farmacológica, é a diminuição da morbi-mortalidade cardiovascular devido à HTA. É fundamental que os indivíduos de risco sejam avaliados e monitorizados, sendo o valor da pressão arterial (PA) um dos principais fatores de desenvolvimento de doença cardiovascular (DCV) (4).As atitudes comportamentais quanto ao estilo de vida são fundamentais para a prevenção da HTA. São também importantes para o seu tratamento, embora nunca devam atrasar o início da terapêutica medicamentosa em doentes com um nível de risco elevado. Os efeitos anti-hipertensores das medidas dietéticas podem ser equivalentes à monoterapia (1), embora a grande desvantagem seja o baixo nível de adesão ao longo do tempo – o que exige um contínuo trabalho do médico de família com o doente para que tenha êxito (5). Assim, as mudanças do estilo de vida podem atrasar ou prevenir, com segurança e eficácia, a hipertensão em indivíduos não-hipertensos, atrasar ou evitar a terapêutica farmacológica em doentes hipertensos de grau 1 e contribuir para a redução da PA em indivíduos hipertensos já em tratamento medicamentoso, permitindo a diminuição do número e doses dos fármacos (6)(7). Além do efeito na descida da PA, um estilo de vida saudável contribuí para o controlo de outros fatores de risco CV e de outras situações clínicas. De acordo com a norma 026/2011 da Direção Geral de Saúde, publicada a 29/09/2011 e atualizada a 19/03/2013, as intervenções sobre o estilo de vida do doente devem ser sistematicamente integradas no tratamento da HTA. As principais intervenções no estilo de vida são (Nível de evidência A, Grau de recomendação I) (4):a) Diminuição do consumo de sal (valor ingerido inferior a 5,8 g/dia);b) Adoção de uma dieta variada, nutricionalmente equilibrada, rica em legumes, leguminosas, verduras e frutas e pobre em gorduras (totais e saturadas); c) Prática regular e continuada de exercício físico, 30 a 60 minutos, quatro a sete dias por semana;d) Controlo e manutenção de peso normal, isto é, índice massa corporal igual ou superior a 18,5, mas inferior a 25, e perímetro da cintura inferior a 94 cm, no homem, e inferior a 80 cm, na mulher; e) Restrição do consumo excessivo de álcool (máximo 2 bebidas/dia); f ) Cessação do consumo de tabaco.

ObjetivosO objetivo da presente revisão é fornecer um abrangente resumo dos resultados científicos atualmente disponíveis no campo da


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produtos instantâneos; cereais de pequeno-almoço, molhos comerciais (ketchup, molho de soja); alimentos/refeições pré preparadas; conservas (ex. picles) e alguns produtos de pastelaria (bolachas, biscoitos e bolos) (1)(8)(11) (19)(20). Em vários estudos comprovou-se que a redução da ingestão de sódio tem, de facto, impacto na redução da PA (1)(12)(15)(21)(22), nomeadamente alguns corroboraram que a redução para 6 g/dia de sal estaria associada a uma diminuição da PA de ~4mmHg em hipertensos e ~2mmHg em normotensos (1)(12)(15). Este efeito é maior em indivíduos de raça negra, idosos, e em indivíduos com diabetes, síndrome metabólica ou DRC (1)(17)(23).Tratando-se de uma prioridade de Saúde Pública, medidas legislativas, como normas de redução da quantidade de sal no pão ou nas conservas parecem ser especialmente úteis (1)(7)(15). No entanto, a indústria alimentar tem sido um obstáculo à possibilidade de redução do sal nos produtos processados, dado o paladar já conhecido dos produtos comercializados e a perspetiva de perda de venda com essa redução (10).

alteraçõeS dietéticaSO caráter multifatorial da doença cardiovascular, a interação evidente entre fatores de risco isolados e principalmente, a necessidade de tratar doentes e não fatores de risco, justificam plenamente a intervenção nutricional como a pedra basilar em qualquer intervenção terapêutica com o objetivo de reduzir o risco cardiovascular. A ingestão alimentar é um dos principais determinantes no desenvolvimento e na progressão da HTA (24).A DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) representa uma abordagem alimentar contra a hipertensão, onde é enfatizado o consumo rico de frutas, legumes, grãos integrais e lacticínios com baixo teor de gordura, bem como a redução do consumo de sal, doces, bebidas açucaradas e carnes vermelhas (25)(26). Os benefícios no controlo da PA desse padrão nutricional são atribuídos ao alto consumo de potássio, magnésio e cálcio, além de reduzir os níveis dos biomarcadores de risco cardiovascular (27)(28).O plano alimentar DASH mostrou eficácia na diminuição da pressão arterial em indivíduos pré-hipertensos e hipertensos, na perda de peso, na melhoria dos níveis de colesterol e na redução do risco CV (1)(9)(12)(25)(29)(30). Desta forma, constitui uma recomendação presente nas guidelines de países como Canadá, Índia, Japão, Londres e Estados Unidos da América (24)(26). Numa meta-análise realizada em 2014, englobando 17 estudos randomizados, a dieta DASH mostrou uma redução da PA sistólica em 6,74 mmHg (IC 95%: - 8,25; - 5,23; I2=78,1%) e da PA diastólica em 3,54 mmHg (IC 95%: -4,29; -2,79; I2=56,7%). Verificou-se ainda, que a dieta DASH, independentemente do plano alimentar ser ou não hipocalórico, resultava na diminuição da PAS e PAD (25) e que essa diminuição era tanto maior

quanto maior a adesão à dieta (12)(28). Também a dieta mediterrânea (DM) está associada a uma redução da PA e do risco de DCV (1)(24)(27)(28)(30)(31). Esta baseia-se numa cozinha simples que tem na sua base uma confecção que protege os nutrientes como as sopas, os cozidos, os ensopados e as caldeiradas. Para além disso, promove: consumo de produtos vegetais em detrimento do consumo de produtos alimentares de origem animal, nomeadamente de produtos hortícolas, fruta, pão de qualidade e cereais pouco refinados, leguminosas secas e frescas, frutos secos e oleaginosos; consumo de produtos vegetais frescos e da época; consumo de azeite como principal fonte de gordura; consumo moderado de lacticínios; utilização de ervas aromáticas para temperar em detrimento do sal; consumo mais frequente de peixe comparativamente com consumo baixo e menos frequente de carnes vermelhas; consumo baixo a moderado de vinho e somente nas refeições principais; água como principal bebida ao longo do dia (32)(33).A revisão de vários estudos de coorte sobre a prevenção primária da DCV apontaram para o efeito protector da adesão à DM com redução de eventos de doença isquémica cardíaca em cerca de 30-40% (33).A evidência de um efeito benéfico da dieta Mediterrânica deve-se sobretudo ao tipo de gordura utilizado nesta dieta alimentar, em que se favorece a ingestão de gorduras monoinsaturadas com a utilização do azeite – um produto característico desta dieta (28). Também favorece o consumo de fibra alimentar, proveniente das frutas e legumes, dos ácidos gordos ómega 3, através do peixe (34). O consumo de alimentos ricos em ómega 3 parece estar associado a uma menor prevalência de HTA (35)(36).Atualmente existe forte evidência de que a adesão à DM está associada a uma menor PA, sustentada por diversos estudos, dos quais se destaca o SUN e o PREDIMED (34). O estudo PREDIMED (Prevención com Dieta Mediterrânea) mostrou uma diminuição da PAS em 6-7 mmHg com a adopção de um padrão alimentar mediterrâneo (37). Estes resultados foram corroborados por uma revisão sistemática da Cochrane, em que a DM, em três de cinco ensaios, foi associada a uma significativa redução nas PAS e PAD (38). No estudo SUN verificou-se uma relação inversa entre o consumo de azeite e o risco de desenvolver HTA (34).Desta forma, o padrão alimentar da DM parece ser uma medida custo-efetiva tanto na prevenção primária como no controlo tensional de indivíduos com HTA, sendo que a Sociedade Europeia De Cardiologia/Associação Europeia Para O Estudo Da Diabetes (ESC/EASD) admite nas suas últimas recomendações que a DM é uma alternativa aceitável à habitual dieta DASH (33).Apesar de algumas semelhanças gerais com a DASH, o padrão mediterrânico caracteriza-se do ponto de vista nutricional, por um maior aporte em gorduras monoinsaturadas, provenientes do azeite, sementes e frutos oleaginosos e um menor consumo de produtos lácteos (24)(30).


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exercício fíSicoEstilos de vida, nomeadamente o sedentarismo, são importantes fatores de risco modificáveis para o desenvolvimento de HTA. Assim, o exercício físico aeróbio regular não só tem um papel fundamental na prevenção primária, como no tratamento anti-hipertensor, com estudos a demonstrar um efeito benéfico do exercício sobre a HTA com reduções na PA de 5-7 mmHg (1)(39). Numa revisão sistemática publicada em 2013 por Semlitsch et al., o exercício físico foi responsável por uma redução na PAS de 5-10 mmHg e PAD de 1-6 mmHg, sendo estes resultados comparáveis aos efeitos encontrados para outras intervenções não-farmacológicas, como a restrição de sódio ou de redução de peso (40).A redução da PA com o exercício físico deve-se à atenuação da resistência vascular periférica, resultante de respostas neuro-hormonais e estruturais com redução da actividade do nervo simpático e aumento no diâmetro do lúmen arterial, respectivamente. (39)Para indivíduos normotensos, de forma a reduzir o risco de desenvolverem hipertensão, ou hipertensos, para reduzir a PA, está recomendado a prática de exercício físico aeróbio de moderada intensidade (tais como caminhada, jogging, bicicleta ou natação) com a duração de pelo menos 30 minutos, cinco a sete dias por semana (1)(26). Exercícios de maior intensidade e exercícios isométricos não se mostraram mais efetivos na diminuição da PA (26)(7).

obeSidadeA obesidade é reconhecida como um importante problema de saúde pública a nível mundial, sendo que a HTA está intimamente relacionada com o índice de massa corporal e a redução de peso é acompanha de uma descida da pressão arterial (1) (17)(27)(41)(42)(43)(44). A hipertensão associada à obesidade é muitas vezes caraterizada pelo aumento da atividade simpática e resistência à insulina com hiperinsulinemia. Esta hiperinsulinemia estimula a secreção da aldosterona por meio da ativação do SRAA no rim, promovendo a reabsorção tubular de sódio e água, com consequente vasoconstrição e aumento do débito cardíaco, elevando a PA (42)(45)(46)(47)(48). Além disso, a hiperinsulinemia promove a proliferação celular, hipertrofia e remodelamento vascular, adicional ao estado de inflamação vascular e sistémico que engloba a obesidade, são fatores que vão contribuir para a disfunção do endotélio e rigidez arterial, promovendo o aumento da PA (42)(45)(46)(47)(48). O excesso de tecido adiposo está ainda associado a alterações do perfil de libertação de adipocinas e de ácidos gordos, bem como de angiotensina I (AI), recetor de AI, enzima conversora de angiotensina e recetor de angiotensina II, que no seu conjunto contribuem para o aumento da PA (27)(41)(42)(43)(45)(46)(47)(48)(49).

A redução de peso é assim recomendada em doentes hipertensos com excesso de peso (IMC> 25Kg/m2) e obesidade (IMC> 30Kg/m2), dado o conceito de que a obesidade e hipertensão arterial podem ser aditivos em termos de risco cardiovascular (1)(17)(27)(41)(43)(47)(48). Uma redução de peso de ~5Kg reduz em média 4,4 e 3,6mmHg a PAS e PAD, respetivamente (1)(17)(27)(41). Uma intervenção dietética com o objetivo de perder peso pode ser definida como um regime compreendendo uma dieta de baixo teor calórico (1200-1500 kcal/d). A redução de peso é um dos pilares do tratamento da HTA e, provavelmente, a estratégia custo-eficácia mais rentável nestes doentes quando uma intervenção dietética é usada (43)(45)(46).

Álcool O consumo regular de álcool aumenta a PA em indivíduos hipertensos e normotensos, sendo que o consumo excessivo está associado a eventos CV (1) (17)(19)(50)(51)(52). O efeito imediato do álcool é a vasodilatação em diversos leitos vasculares, favorecendo uma discreta redução da PA (52)(53). No entanto, o seu uso continuado leva a um aumento dos níveis pressóricos por uma série de modificações neuro-hormonais, nomeadamente, um aumento da atividade simpática e um aumento do cálcio intracelular da musculatura lisa, mecanismos importantes que contribuem para um aumento da PA (17)(19)(22)(50)(54).. Além disso, o consumo de álcool estimula o sistema renina-angiotensina, diminuí a libertação de óxido nítrico e aumenta os acetaldeídos, efeitos, estes, que cooperam no aumento da PA, bem como a diminuição do relaxamento devido à inflamação e lesão oxidativa do endotélio pela angiotensina II que leva à inibição da vasodilatação do endotélio, dependente da produção de óxido nítrico (cuja libertação está diminuída), induzindo a elevação da PA (53)(54). Foi comprovado por vários estudos que a relação entre o consumo de álcool, os níveis de PA e a prevalência da HTA é linear, desta forma, é uma área de intervenção no doente hipertenso, podendo reduzir 2-4mmHg da PAS e 1-2mmHg da PAD (1)(22)(53)(54).Desta forma, está recomendado que o consumo de álcool nos hipertensos não exceda os 20-30g/dia nos homens, e 10-20g/dia nas mulheres (1)(19)(22)(53)(55).

tabacoA cessação tabágica também passa por uma das recomendações de estilos de vida saudável, com intuito de melhorar o risco cardiovascular, sobretudo pelo impato cardiovascular aterosclerótico (1)(56)(57)(58). A nicotina gera ativação do SNS com aumento da frequência cardíaca PA e contratilidade miocárdica, com redução da oferta de oxigénio aos vasos e miocárdio, e consequentemente um efeito vasoconstritor agudo (1)(56)(58). Além disso, o tabaco contribuí para a disfunção endotelial pelos seus vários componentes, fator adicional ao aumento da PA (1) (56)(57)(58).


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café O efeito do café sobre a PA e a sua influência no desenvolvimento da HTA têm sido objeto de estudo. Em 2011, Mesas numa revisão sistemática concluiu que o consumo de café a longo termo não mostrou aumento significativo da PA. No entanto, os efeitos agudos da cafeína (200-300mg) aumentavam em média cerca de 8 mmHg de PAS e 6 mmHg e PAD, durante pelo menos 3horas (59).A ingestão de café aumenta de forma aguda a pressão arterial, particularmente em indivíduos que não consomem frequentemente café. Este efeito pode ser explicado pelo antagonismo dos efeitos da adenosina pela cafeína, pela activação do sistema nervoso simpático e estimulação do eixo pituitário-adrenocortical, com aumento da produção de catecolaminas e cortisol, respectivamente (60).Uma revisão sistemática publicada em 2012 por Steffen et al., incluindo 10 ensaios clínicos e 5 estudos coorte, concluiu que o consumo habitual de café esteve associado uma descida não significativa de 0,6 mmHg de PAS e 0,5 mmHg de PAD, não se tendo verificado qualquer aumento do risco de desenvolver HTA (61).As atuais guidelines da Hipertensão Arterial da Sociedade Europeia de Cardiologia consideram que a evidência disponível não tem qualidade e robustez suficiente para recomendar o consumo ou evicção do café em relação a doentes hipertensos ou ao desenvolvimento de HTA (1).

outraSO potássio é o maior catião intracelular e desempenha um importante papel fisiológico em várias funções corporais, nomeadamente na regulação da PA, aumentando a natriurese, e por isso promovendo a redução da PA(10).O aumento da ingestão de potássio de origem alimentar tem a vantagem adicional de diminuir a dosagem de fármacos necessários ao tratamento da HTA, levando à redução da PAS e PAD em3,49 e 1,96 mmHg, respetivamente (62). No entanto, a sua suplementação isolada não está recomendada para a prevenção ou tratamento da HTA (26).

DiscussãoA HTA representa um grave problema de saúde nacional, não só pela elevada prevalência que apresenta (42,1%)(2), como também pelo elevado número de hipertensos não diagnosticados ou não tratados de forma adequada. Esta é um dos principais fatores de risco de doenças cardiovasculares, e, apesar de um século de investigação básica e clínica, a etiologia desta doença ainda não está completamente esclarecida, porém sabe-se dos vários fatores que contribuem para o seu desenvolvimento.Assim, a prevenção primária da hipertensão pode também ser a base do tratamento não farmacológico da HTA, equivalente

à monoterapia (1). Muitos fatores de risco modificáveis para a hipertensão foram identificados, incluindo o abuso de sódio na alimentação, o excesso de peso e obesidade, a inatividade física e uma dieta desequilibrada. Nos últimos anos também o consumo excessivo de álcool e o tabaco foram identificados como novos fatores de risco modificáveis independentes para o desenvolvimento de hipertensão (22)(44).A presente revisão demonstrou que a redução da ingestão de sódio pode baixar a pressão arterial em indivíduos hipertensos e, pode mesmo, prevenir a hipertensão, havendo uma forte associação positiva entre a ingestão de sódio e a PA (14)(22). Assim, a redução de sal na alimentação é aconselhada como uma medida chave na prevenção e tratamento básico da hipertensão arterial, sendo recomendado pela Direção Geral de Saúde que esta seja inferior a 5.8g/dia (4). No entanto, as empresas industriais de bebidas e alimentos promovem ativamente e diariamente o elevado teor de sal nos seus produtos, o que se torna um obstáculo à redução do consumo do mesmo (10). As atividades de promoção de saúde pública, como a lei aplicada no fabrico do pão, recentemente, provaram ser altamente eficazes, merecedoras de um investimento. Uma forma de alertar os consumidores seria a rotulagem dos produtos com “Alto/Médio/Baixo teor de Sódio” (20).Quanto à alimentação como medida dietética na prevenção e terapêutica da HTA, ficou comprovado que quer a adoção de uma dieta Mediterrânea quer a adoção da dieta DASH são eficazes na redução da PA (1)(30). Desta forma, qualquer um destes padrões alimentares parecem ser medidas custo-efetivas tanto na prevenção primária como no controlo tensional de indivíduos com HTA, sendo que a Sociedade Europeia De Cardiologia/Associação Europeia Para O Estudo Da Diabetes (ESC/EASD) admite nas suas últimas recomendações que a DM é uma alternativa aceitável à habitual dieta DASH (33).Evidências epidemiológicas recentes têm demonstrado uma relação consistente, temporal e dependente da dose entre atividade física e o desenvolvimento de hipertensão, havendo uma diminuição PA de 5-7 mmHg com a prática de exercício físico regular (1)(39). Como tanto a hipertensão e inatividade física são de elevada prevalência na sociedade de hoje, a indicação e promoção da saúde para a prática de exercício regular tem um grande papel a desempenhar como um único ou aditivo cuidado no tratamento da HTA (1)(10). Vários estudos demonstraram que o excesso de peso e a obesidade predizem o futuro desenvolvimento de hipertensão, e a relação entre IMC e PA parece ser quase linear em diferentes populações (42)(46). De facto, o risco de hipertensão arterial aumenta significativamente em homens e mulheres com excesso de peso e ainda mais para indivíduos com obesidade. Esta relação entre a HTA e obesidade é multifatorial e apresenta também traços poligénicos (46). Uma redução de peso de ~5Kg reduz em média 4,4 e 3,6mmHg a PAS e PAD, respectivamente (17)(27)(41). Portanto, os estudos clínicos indicam que a manutenção de um IMC <25 kg/m2 é eficaz na prevenção primária da hipertensão


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e que a perda de peso reduz a PA nos pacientes hipertensos (42).Está documentado uma direta relação entre a ingestão de álcool e a HTA, dependente da dose, independente da idade, sexo, obesidade e tabagismo (10)(53)(52)(55). A redução do consumo de álcool deve ser recomendada como uma prioridade para hipertensos, uma vez que vários estudos têm demonstrado que esta diminuição pode levar a reduções de PA, mais especificamente nos alcoólatras pesados (10)(54)(53).A presente revisão concluiu que é aconselhado que os pacientes hipertensos limitem a ingestão de álcool para não mais do que duas bebidas por dia para homens (20-30g/dia) e a uma bebida por dia para as mulheres (20-30g/dia) (1)(19)(10)(53). O tabaco causa ativação do sistema nervoso simpático, stresse oxidativo e efeitos vasopressores agudos que estão associadas ao aumento de marcadores de inflamação, relacionados com o aumento da PA (1)(56)(58). O tabagismo é um fator de risco bem estabelecido para a doença vascular aterosclerótica, associado ao aumento da PA e rigidez arterial (56)(57)(58). Portanto, os esforços de saúde pública para reduzir a carga de fumar continuam a ser uma estratégia potencialmente relevante e eficaz para a prevenção da hipertensão (1) (56)(57)(58),Apesar do efeito agudo do café sobre a PA, esta medida dietética não é recomendação comprovada no tratamento da HTA (1).

ConclusãoAs medidas não farmacológicas para a prevenção ou tratamento da HTA incluem a redução da ingestão de sal, o exercício físico regular, a perda de peso, o consumo limitado de álcool, a cessação tabágica e a adoção de padrões alimentares do tipo Mediterrâneo ou da dieta DASH.A presente revisão científica evidencia que as modificações de estilo de vida são benéficas e viáveis para todos os indivíduos normotensos, pré-hipertensos/hipertensos. A par da necessidade de manter e vigiar a adesão às terapêuticas, é necessário promover e divulgar os benefícios de um estilo de vida saudável, nomeadamente, na prevenção e co-adjuvância com a terapêutica farmacológica.

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URGÊNCIA HIPERTENSIVA: O QUE FAZER E NÃO FAZERHYPERTENSIVE URGENCY: WHAT TO DO AND NOT TO DO

Tiago Silva1, Marisa Santos1, Paula Neves2

1. Médicos Internos de Medicina Geral e Familiar na USF Almedina, ACES Douro Sul.2. Médica Interna de Medicina Geral e Familiar na USF Nova Mateus, ACES Marão e Douro NorteEndereço de correio eletrónico: [email protected]

Resumo Enquadramento e Objetivos: As Urgências Hipertensivas (UH) são definidas como uma elevação severa da tensão arterial sem evidência de lesão de órgão alvo aguda ou progressiva. Não é conhecida a estratégia terapêutica com melhores resultados e há controvérsia sobre quando e quais os fármacos que devem ser utilizados nestas situações. O objetivo desta revisão é determinar a estratégia terapêutica mais eficaz e segura nas UH.Fontes bibliográficas: Medline, Cochrane, Dare, Bandolier, National Guideline Clearinghouse, Canadian Medical Association Practice Guidelines Infobase e Índex de Revistas Médicas Portuguesas.Métodos: Pesquisa de meta-análises (MA), revisões sistemáticas (RS), ensaios clínicos aleatorizados (ECA) e normas de orientação clínica (NOC), publicados entre 2005 e 2015 nas línguas inglesa, espanhola ou portuguesa, com os termos MeSH “hypertension” e “emergency medicine”. Foi adotada a escala “Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (OCEBM) 2011” para atribuição dos níveis de evidência (NE).Resultados: Foram obtidos 569 artigos e 9 foram selecionados para esta revisão: 1 RS, 1 ECA, 1 estudo de coorte (EC) e 6 NOC. Os estudos demonstram que submeter o doente a um período de repouso promove uma diminuição da tensão arterial (TA). Por outro lado, tal como o anti-hipertensor, a terapêutica ansiolítica diminui a TA e tem um efeito superior na diminuição dos níveis de ansiedade. Na escolha do anti-hipertensor para a UH, a utilização da classe farmacológica IECA parece constituir a opção mais eficaz e segura.Conclusões: A evidência encontrada sugere uma intervenção terapêutica faseada nas UH. Submeter o doente a um período de repouso seguido de medições repetidas da TA (NE 2) e considerar a utilização de tratamento ansiolítico nos doentes que apresentem altos níveis de ansiedade (NE 3) constituem possíveis atitudes clínicas no controlo da UH. Caso estas medidas não sejam suficientes para a resolução do quadro clínico, pode ser ponderado a utilização de fármacos anti-hipertensores, e neste caso, é recomendado a utilização da classe farmacológica IECA, exceto na gravidez (NE 2). Está recomendada a redução gradual da TA ao longo de 24-48 horas, ajustando o regime terapêutico nos hipertensos ou iniciando tratamento nos ainda não diagnosticados, prevendo sempre reavaliação a curto prazo (NE 5).

AbstractContext and Objective: Hypertensive urgencies (HU) are severe elevations in blood pressure without acute or progressive target-organ damage. It is not known which therapeutic strategy provides the best results and there is controversy regarding when to use drugs and which one to use. The aim of this review is to assess the most effective and safe therapeutic approach to HU.Data Sources: Medline, Cochrane, Dare, Bandolier, National Guideline Clearinghouse, Canadian Medical Association Practice Guidelines Infobase and Índex de Revistas Médicas Portuguesas.Methods: The search included meta-analyses, systematic reviews (RS), randomized controlled trials (RCT) and clinical guidelines (CG), published between 2005 and 2015 in Portuguese, English or Spanish, using the MeSH terms “hypertension” and “emergency medicine”. We used the Oxford Centre for Evidence- Based Medicine scale for the assessment of levels of evidence (LE).Results: From the 569 articles obtained, 9 were selected for this review: 1 RS, 1 RCT, 1 cohort study and 6 CG. Studies have shown that submitting the patient to a rest period promote a decrease in blood pressure (BP). Also, as the anti-hypertensive, the anxiolytic therapy decreases the BP and it has a superior effect in reducing the anxiety levels. Angiotensin-converting-enzyme inhibitor (ACEI) seems to be the most effective and safe choice in HU, considering all the antihypertensive classes.Conclusions: The evidence proposes a phased therapeutic intervention in HU. Submitting the patient to a resting period followed by successive measurements of the BP (LE 2) and considering the use of the anxiolytic treatment in patients who have high anxiety levels (LE 3) are possible clinical attitudes in controlling HU. If these measures are not sufficient, it might be weighted the use of antihypertensive drugs, In this case, it is recommended the use of an ACEI with the exception on pregnancy (LE 2). It is advisable the gradual reduction of BP over 24-48 hours, adjusting the therapeutic regimen in hypertensive patient or starting the treatment new diagnosed cases. It is recommended one short-term revaluation.

Palavras-chave: Hipertensão, Medicina de Emergência

Palavras-chave: Hypertension, Emergency Medicine

da tensão arterial (TA) nomeadamente da TA sistólica (TAS) superior a 180 mmHg e/ou TA diastólica (TAD) superior a 120

Introdução A “crise hipertensiva” define-se como uma subida severa e súbita

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mmHg. A incidência e prevalência da crise hipertensiva tem sido pouco abordada na literatura, no entanto estima-se que cerca de 1-2% dos hipertensos padecerá de uma crise hipertensiva ao longo da sua vida.1,2

Dependendo da existência ou não de lesão de órgão-alvo (LOA) aguda ou rapidamente progressiva, a crise hipertensiva pode manifestar-se como emergência (EH) ou urgência hipertensiva (UH) respetivamente.Representando cerca de 76% das crises hipertensivas3,4,5, as UH são situações clínicas que frequentemente se colocam em medicina familiar e em medicina de urgência. Em 50% dos casos a doença progride de forma assintomática e é dos problemas médicos agudos mais erradamente abordados, nomeadamente na atitude e objetivo terapêutico.6

Várias causas estão na origem das UH, sendo a hipertensão arterial (HTA) essencial não controlada a causa mais frequente. Os Cuidados de Saúde Primários (CSP) têm um papel fundamental na otimização e controlo da HTA, promovendo o tratamento adequado, adesão à terapêutica e redução da ingestão de sal.Quando as LOA são clinicamente aparentes ou altamente suspeitas pelo aparecimento de sinais ou sintomas concomitantes, a avaliação e tratamento da elevação grave da TA é iniciado rapidamente. No entanto, quando não se evidencia a presença de LOA, as recomendações para avaliação, tratamento e seguimento

permanecem por estabelecer. Esta Revisão Baseada na Evidência (RBE) pretende determinar, de acordo com a literatura atual, a estratégia terapêutica mais eficaz e segura nos doentes com elevação grave da TA sem LOA.

MétodosPesquisa de meta-análises (MA), revisões sistemáticas (RS), ensaios clínicos aleatorizados e controlados (ECA) e normas de orientação clínica (NOC) na Medline, sites Medicine Based Evidence (MBE) (Cochrane, Dare, Bandolier, National Guideline Clearinghouse, Canadian Medical Association Practice Guidelines Infobase) e Índex de Revistas Médicas Portuguesas (RMP), publicados entre 2005 e 2015 com os termos MeSH “hypertension” e “emergency medicine”, nas línguas inglesa, espanhola ou portuguesa. No Índex de RMP a pesquisa foi feita com a combinação dos termos da lista dos Descritores em Ciências da Saúde, usando os descritores portugueses: hipertensão e medicina de emergência.Os critérios definidos para inclusão de artigos nesta revisão foram: a) População: indivíduos com elevação grave da TA sem LOA e com idade superior a 18 anos; b) Intervenção: tratamento farmacológico ou tratamento não farmacológico; c) Comparação: tratamento com fármacos anti-hipertensores; c) Resultados: segurança (efeitos secundários) e eficácia (redução TA) da terapêutica instituída. A existência de LOA, outras condições médicas agudas associadas à elevação da TA (ex. trauma, síndromes dolorosos, AVC, EAM, IC), necessidade de tratamento intravenoso, grávidas e indivíduos com lesão renal foram critérios de exclusão.Foi adotada a escala “Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (OCEBM) 2011” para avaliação da qualidade dos estudos e atribuição dos níveis de evidência (NE).

ResultadosAtravés da pesquisa bibliográfica foram obtidos 569 resultados. Foram excluídos, pelo título e/ou resumo, 527 artigos que apresentavam discordância com o objetivo da revisão. Os artigos repetidos e os que não cumpriam os critérios de inclusão foram também alvo de exclusão. Como resultado final da pesquisa, serviram de base bibliográfica para esta revisão 1 RS, 1 ECA, 1 Estudo Coorte (EC) e 6 NOC, num total de 9 artigos incluídos.

Revisão sistemática, Ensaio Clínico Aleatorizado e Controlado e Estudo Coorte (Quadro I)Na RS de Souza LA et al3 (2009) foram incluídos 16 ECA num total de 769 participantes selecionados. O objetivo desta revisão foi avaliar a eficácia e segurança da utilização de fármacos orais nas UH. Os doentes incluídos foram tratados com vários fármacos, a maioria deles com captopril (IECA) e nifedipina (ACC). A eficácia foi avaliada através da necessidade de utilização do 2º e 3º fármaco no controlo da UH e a segurança pelo aparecimento de efeitos Figura 1. Diagrama da seleção dos artigos obtidos.


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adversos. Os autores encontraram uma maior efetividade para os IECA, no entanto sem significância estatística (15/68 vs 14/63, RR 1,37 [IC 95%; 0,33-5,63]). No que se refere à segurança, o estudo revelou benefício na utilização de IECA com significância estatística (rubor facial - 2/136 vs 16/127, RR 0,22 [IC 95%; 0,07-0,72] e cefaleia - 4/41 vs 20/131, RR 0,34 [IC 95%; 0,13-0,92]). Este estudo considerou que a utilização oral de IECA nas UH tem mais eficácia e menos efeitos adversos quando comparados com os ACC. Neste sentido, os autores sugerem que os IECA devem ser utilizados nas UH sempre que necessário e se for possível, exceto durante a gravidez.Os estudos incluídos nesta RS apresentam variações e inconsistências nomeadamente nos pontos de corte para definir UH/EH e revelam heterogeneidade estatística na avaliação da eficácia dos anti-hipertensores, pelo que foi atribuído um NE 2.O ECA de Yilmaz S. et al7 (2011) comparou os efeitos do alprazolam versus o captopril na diminuição das TA e no controlo dos níveis de ansiedade. Para tal incluiu 53 indivíduos que mantiveram os valores elevados de TA na segunda medição após dez minutos de repouso. Os participantes foram divididos em dois grupos aleatoriamente, sendo administrado a cada grupo um fármaco (alprazolam ou captopril). Na comparação entre os dois grupos os indivíduos

sob captopril apresentavam uma TAS inicial significativamente superior. Foi identificada uma diminuição da TAS considerável com os dois fármacos, ao fim de 2 horas, (p <0.0005) não havendo uma diferença significativa entre os grupos (p = 0.626). Relativamente às ferramentas de aferição da ansiedade utilizadas, o score de VAS-A (Visual-Analogue Scale for the measurement of acute Anxiety) apresentou uma importante correlação com a TAS (p = 0.010). Duas horas após a instituição de terapêutica farmacológica verificou-se uma diferença significativa no score de VAS-A a favor do alprazolam (p = 0.003). Assim, os autores concluem que ambos os fármacos diminuem a TA, tendo o alprazolam o benefício de ser mais eficaz sobre a ansiedade, a qual muitas vezes acompanha as elevações tensionais. Neste estudo existem alguns pontos fracos, nomeadamente, a amostra não tem tamanho suficiente para a comparação entre subgrupos, a ocultação foi feita apenas para o doente e não refere nem caracteriza as desistências, pelo que foi atribuído um NE 3.O Estudo de Coorte conduzido por Grassi D. et al8 avaliou a abordagem faseada das UH. Primeiramente os indivíduos selecionados com UH foram sujeitos a um período de repouso inicial de 30 minutos. O subgrupo que não respondeu ao descanso foi randomizado para comparação paralela de 3 anti-hipertensores

Quadro I. Revisão sistemática, ensaio clínico aleatorizado controlado e estudo coorte.A informação abaixo, corresponde à informação de segurança mínima que deve ser incorporada em todos os materiais promocionais de acordo com o Resumo das Características do Medicamento. COMPOSIÇÃO*: Triveram®

10mg/5mg/5mg; Triveram® 20mg/5mg/5mg; 20mg/10mg/5mg; 20mg/10mg/10mg; 40mg/10mg/10mg comprimidos revestidos por película que contêm 10mg atorvastatina (ator)/5mg perindopril arginina (per)/5mg amlodipina (amlo), 20mg ator/5mgper/5mg amlo, 20mg ator/10mg per/5mg amlo, 20mg ator/10mg per/10mg amlo, 40mg ator/10mg per/10mg amlo. Contém lactose como excipiente. INDICAÇÕES*: Triveram® está indicado para o tratamento da hipertensão arterial essencial e/ouda doença arterial coronária estável, em associação com hipercolesterolemia primária ou hiperlipidemia mista, como terapia de substituição em doentes adultos adequadamente controlados com atorvastatina, perindopril e amlodipina administradosconcomitantemente com a mesma dosagem da associação fixa. POSOLOGIA E MODO DE ADMINISTRAÇÃO*: Um comprimido por dia, antes das refeições de manhã. Triveram não é adequado para terapêutica inicial. Se for necessária uma mudançade posologia, a titulação deve ser feita com os componentes individuais. Doentes idosos e doentes com compromisso renal: monitorizar frequentemente a creatinina e o potássio. Clcr<60 ml/min: não adequado. Compromisso hepático: usado comprecaução. Triveram está contraindicado em doentes com doença hepática ativa. População pediátrica: não deve ser utilizada. CONTRAINDICAÇÕES*: Hipersensibilidade às substâncias ativas ou a qualquer outro IECA ou derivados da dihidropiridinaou estatina ou a qualquer um dos excipientes, doença hepática ativa ou aumentos inexplicados e persistentes das transaminases séricas que excedam 3 vezes o limite superior dos valores normais, durante a gravidez, enquanto estiver a amamentare em mulheres em idade fértil que não usem medidas contracetivas apropriadas (ver secção 4.6 GRAVIDEZ* e ALEITAMENTO*), hipotensão grave, choque (incluindo choque cardiogénico), obstrução do fluxo de saída do ventrículo esquerdo (por ex.cardiomiopatia obstrutiva hipertrofica e grau elevado de estenose aórtica), insuficiência cardíaca hemodinamicamente instável após enfarte agudo do miocárdio, antecedentes de angioedema (edema de Quincke) associado a prévia terapêutica comIECAs, angioedema hereditário ou idiopático, uso concomitante com medicamentos contendo aliscireno em doentes com diabetes mellitus ou compromisso renal (TFG < 60mL/min/1,73m2) (ver secções 4.4 Advertências e precauções especiais deutilização*). ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES ESPECIAIS DE UTILIZAÇÃO*: Advertências especiais e precauções de utilização: Efeitos hepáticos: devem ser realizados periodicamente testes da função hepática e em caso dos aumentos dos níveisdas transaminases os doentes devem ser monitorizados até à resolução das alterações. Descontinuar o tratamento em caso de icterícia ou elevações acentuadas das enzimas hepáticas (aumento das transaminases, 3 vezes superior ao limitemáximo dos valores normais), e nos doentes com doença hepática ativa. Usar com precaução nos doentes com compromisso hepático que consomem quantidades consideráveis de álcool e/ou que têm história de doença hepática. Efeitos músculo-esqueléticos: descontinuar o tratamento em caso de elevação dos níveis CK > 10 x Limite Superior Normal ou sintomas musculares com elevação dos níveis CK>5x Limite Superior Normal ou em caso de risco de se suspeitar de rabdomiólise.Triveram® deve ser utilizado com precaução com determinados medicamentos que podem aumentar a concentração plasmática da atorvastatina, como os inibidores potentes do CYP3A4 ou proteínas de transporte (p.e. a ciclosporina, cetoconazol,ritonavir…). Doença pulmonar intersticial: a terapêutica deverá ser descontinuada. Diabetes Mellitus: em doentes diabéticos, o controlo da glicemia deve ser rigorosamente monitorizado durante o primeiro mês de tratamento. Insuficiência cardíaca:usar com precaução. Hipotensão: monitorizar a pressão arterial, a função renal e o potássio nos doentes com elevado risco de hipotensão sintomática (depleção de volume ou hipertensão grave renina-dependente) ou com insuficiência cardíacasintomática (com ou sem insuficiência renal), ou com doença cardíaca isquémica ou doença cerebrovascular. Uma resposta hipotensora transitória não é uma contraindicação para doses adicionais, logo que a pressão arterial tenha aumentado apósaumento da volémia. Estenose das válvulas aórtica e mitral/cardiomiopatia hipertrófica: usar com precaução e ver CONTRAINDICAÇÕES. Transplante renal: não há experiência em doentes com transplante renal recente. Compromisso renal:monitorizar o potássio e a creatinina; titulação da dose individual com os monocomponentes recomendados se Clcr < 60 mL/min. Em doentes com estenose bilateral da artéria renal foram observados aumentos da ureia e da creatinina séricas;com hipertensão renovascular, risco aumentado de hipotensão grave e insuficiência renal. A amlodipina pode ser administrada nas doses normais em doentes com insuficiência renal. A amlodipina não é dialisável. Doentes hemodialisados: usarcom precaução. Hipersensibilidade/Angioedema: interromper o tratamento e monitorizar até ao completo desaparecimento dos sintomas. O angioedema associado ao edema da laringe pode ser fatal. Uso concomitante com inibidores mTOR: riscoaumentado de angioedema. Reações anafilatóides durante a aférese de lipoproteínas de baixa densidade (LDL): são raros, casos de doentes que sofreram reações anafilatóides, com risco de vida, interromper temporariamente o tratamento antesde exame. Reações anafiláticas durante a dessensibilização: suspender temporariamente o tratamento antes dos exames. Estas reações reapareceram após readministração inadvertida. Neutropenia/agranulocitose/trombocitopenia/anemia: usarcom precaução extrema nos doentes com doença vascular colagénica, terapêutica imunossupressora, tratamento com alopurinol ou procainamida, monitorização periódica dos níveis de glóbulos brancos no sangue. Raça: perindopril, pode sermenos eficaz e causar uma taxa mais elevada de angioedema em doentes de raça negra do que nos de raça não negra. Tosse: desaparece com a descontinuação do tratamento. Cirurgia/Anestesia: interromper o tratamento um dia antes da cirurgia.Hipercaliemia: monitorização frequente do potássio sérico em caso de insuficiência renal, agravamento da função renal, idade (>70 anos) diabetes mellitus, desidratação, descompensação cardíaca aguda, acidose metabólica e uso concomitantede diuréticos poupadores de potássio e suplementos de potássio ou substitutos do sal. Associação com lítio: não é recomendada. Duplo bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA): utilização concomitante de IECAs, antagonistasdos recetores da angiotensina II ou aliscireno aumenta o risco de hipotensão, hipercaliemia e diminui a função renal (incluindo insuficiência renal aguda). Portanto, não se recomenda o duplo bloqueio do SRAA. IECAs e antagonistas dos recetoresda angiotensina II não deverão ser administrados concomitantemente em doentes com nefropatia diabética. Intolerância à galactose/má absorção de glucose-galactose/deficiência de lactase: não tomar. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS*:Contraindicado: aliscireno: (nos doentes diabéticos ou insuficientes renais). Não recomendado: inibidores CYP3A4, aliscireno, terapêutica concomitante com IECAs e bloqueador dos recetores da angiotensina, estramustina, lítio, diuréticos poupadoresdo potássio (p.e. triamtereno, amilorido, eplerenona, espironolactona), sais de potássio, dantroleno (infusão), toranja ou sumo de toranja. Precauções: indutores CYP3A4, digoxina, ezetimiba, ácido fusídico, gemfibrozil/derivados de ácido fíbrico,inibidores das proteínas de transporte, varfarina, antidiabéticos (insulinas, antidiabéticos orais), baclofeno, anti-inflamatórios não-esteróides (AINE) (incluindo aspirina ≥ 3g/dia), racecadotril, inibidores mTOR (p.e. sirolimus, everolimus,temsirolimus)colquicina, colestipol, contracetivos orais, gliptinas (linagliptina, saxagliptina, sitagliptina, vildagliptina), simpaticomiméticos, antidepressivos tricíclicos/antipsicóticos/anestésicos, ouro, digoxina, atorvastatina, varfarina ou ciclosporina,tacrolimus, anti-hipertensores e vasodilatadores. GRAVIDEZ* /ALEITAMENTO*: Triveram está contraindicado durante a gravidez e a amamentação. FERTILIDADE*: Alterações bioquímicas reversíveis na cabeça dos espermatozoides em algunsdoentes tratados com bloqueadores dos canais de cálcio. CONDUZIR E UTILIZAR MÁQUINAS*: Podem ocorrer tonturas, dores de cabeça, fadiga, ou náuseas. Recomenda-se precaução especialmente no início do tratamento. EFEITOS INDESEJÁVEIS*:Muito Frequente: edema. Frequentes: nasofaringite, hipersensibilidade, hiperglicemia, sonolência, tonturas, cefaleias, disgeusia, parestesia, vertigens, alterações da visão, zumbidos, palpitações, hipotensão (e efeitos relacionados com hipotensão),rubor, dor faringolaríngeo, epistaxis, tosse, dispneia, náusea, vómito dor abdominal alta e baixa, dispepsia, diarreia, obstipação, alteração dos hábitos intestinais, flatulência, erupção cutânea, prurido, inchaço das articulações, inchaço dostornozelos, dor nas extremidades, atralgia, espasmos musculares, mialgia, dor nas costas, astenia, fadiga, alteração nos testes da função hepática, aumento da creatinaquinase no sangue. Pouco frequente: Rinite, eosinofilia, hipoglicemia,hiponatremia, hipercaliemia reversível com a descontinuação, anorexia, insónia, alterações do humor (incluindo ansiedade), perturbações do sono, depressão, pesadelos, tremor, síncope, hipoestasia, amnesia, arritmia (incluindo bradicardia,taquicardia ventricular e fibrilação auricular) visão turva, taquicardia, vasculite, broncospasmo, secura da boca, pancreatite, eructação, hepatite citolítica ou colestática, urticária, purpura, descoloração cutânea, hiperhidrose, exantema, alopecia,angioedema, penfigoide, reações de fotossensibilidade, dor no pescoço, fadiga muscular, alterações na micção, nictúria, polaciúria insuficiência renal, disfunção eréctil, ginecomastia, dor no peito, mal-estar, edema periférico, pirexia, aumento daureia no sangue, aumento da creatinina no sangue, aumento de peso, glóbulos brancos na urina positivo, diminuição de peso, queda. Raros: trombocitopenia, confusão, neuropatia periférica, colestase, agravamento da psoríase, síndroma stevens-johnson, necrólise toxicoepidermica, eritema multiforme, miopatia, miosites, rabdomiólise, tendinopatia agravada por rutura, aumento das enzimas hepáticas, aumento da bilirrubina no sangue. Muito Raro: leucopenia/neutropenia, agranulocitoseou pancitopenia, anemia hemolítica em doentes com deficiência congénita em g-6pdh, diminuição da hemoglobina e do hematrócito, anafilaxis, hipertonia, perda de audição, enfarte do miocárdio secundário a hipotensão excessiva em doentesde alto risco, pneumonia eosinofilica, gastrite, hiperplasia gengival, icterícia, insuficiência hepática, dermatite esfoliativa, insuficiência renal aguda. Desconhecidos: miopatia necrozante imunomediada, perturbação extrapiramidal (síndromaextrapiramidal). SOBREDOSAGEM*. PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS*: A atorvastatina é um inibidor seletivo, competit ivo da redutase HMG-CoA. O perindopril é um inibidor da enzima que converte a angiotensina I em angiotensina II (Enzimade Conversão da Angiotensina - ECA). A amlodipina é um inibidor do influxo iónico do cálcio do grupo dihidropiridina (bloqueador dos canais lentos do cálcio ou antagonista do ião cálcio) e inibe o influxo transmembranar dos iões de cálcio para ascélulas do músculo liso cardíaco e vascular. APRESENTAÇÃO*: Caixas de 10 e de 30 comprimidos. MSRM. TITULAR DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO: LES LABORATOIRES SERVIER, 50 rue Carnot,92284 Suresnes cedex France. Para mais informações deverá contactar o representante do titular de AIM: Servier Portugal, Especialidades Farmacêuticas Lda. Informação científica a cargo de Servier Portugal, Av.António Augusto Aguiar, 128, 1069-133 Lisboa. Telefone 213122000. RCM aprovado em maio 2016. IECRCM 18.04.2017. *Para uma informação completa por favor leia o resumo das características do medicamento.

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(labetalol 200mg, amlodipina 5mg e perindopril 4mg) de semivida intermédia. Os autores descrevem uma diminuição significativa de TA após o repouso em todos os participantes, sendo esta satisfatória (mais de 20mmHg na TAS e/ou mais de 10mmHg na TAD) em 31,9% dos indivíduos. Dos 374 indivíduos que realizaram terapêutica farmacológica, mais de 70% em cada grupo teve uma resposta favorável ao fim de 2 horas, não havendo diferenças significativas entre os fármacos. A resposta cumulativa do repouso e do fármaco atingiu um controlo da TA em 85.8% do indivíduos (95% CI, 82.6%–88.5%). Os efeitos adversos foram significativamente mais frequentes no subgrupo do labetalol. Nestes indivíduos, 31.4% (32 de 102) teve mais de 1% de efeitos adversos e a TA diminuiu mais de 20% (labetalol vs amlodipina, P<.001; labetalol vs perindopril, P<.01; amlodipina vs perindopril, P=NS). Em conclusão, os autores do estudo consideram que uma abordagem faseada e gradual da UH parece ser eficaz e segura. Relativamente aos fármacos utilizados não se evidenciaram diferenças significativas na sua eficácia ou segurança. A este estudo foi atribuído um NE 2.

Normas de Orientação Clínica (Quadro II)Segundo as considerações baseadas na evidência de 2013 da American College of Emergency Physicians9, num importante número destes doentes, ocorre diminuição espontânea da TA, sem intervenção médica, 60 a 90 minutos depois da medição inicial da TA. Por outro lado, a diminuição rápida da TA grave em doentes assintomáticos está associada a efeitos adversos. No entanto, em determinadas situações clinicas ou sociais (exemplo, seguimento inadequado, acesso limitado à saúde, idosos, raça negra) pode ser necessário tratar a elevação grave da TA e/ou iniciar terapêutica anti-hipertensora para controlo a longo prazo (NE 5). Esta NOC considera também que não existe evidência de consequências prejudiciais para os doentes assintomáticos com elevação grave da TA a ponto de recomendar a realização de exames complementares de rastreio de LOA nestes doentes (NE 3). Apenas em doentes selecionados (exemplo, seguimento inadequado), o rastreio através creatinina sérica pode identificar lesão renal e alterar as atitudes clínicas (exemplo, internamento hospitalar), não sendo recomendado nenhum outro teste de diagnóstico de rastreio (NE 3). O mesmo recomenda a guideline elaborada pelo Serviço Nacional de Saúde do País Vasco5, que considera a rápida redução da TA não isenta de riscos (ex: hipotensão, sedação, cefaleia ou eritema facial), na maioria dos casos reversíveis. Esta guideline acrescenta que, o uso de nifedipina sublingual tem sido associado a efeitos graves no que diz respeito ao aparecimento ou agravamento de procedimentos isquémicos, enfarte agudo do miocárdio ou insuficiência ventricular esquerda, resultantes de uma redução de TA rápida e superior a 25% do valor inicial. Os autores consideram também que a rápida descida de TA não só pode trazer riscos como também não melhora o controlo passadas 24 horas a

uma semana e a intensificação do controlo da TA a longo prazo aparenta ser a melhor opção terapêutica. Desta forma, a referida NOC recomenda que, após identificação de uma UH, os valores elevados de TA sejam confirmados com medições subsequentes, após eliminação de fatores de agravamento (NE 3). Constitui uma outra recomendação a redução gradual da TA, nos indivíduos assintomáticos ou sem sintomas de LOA, e a necessidade de haver uma avaliação nos dias seguintes para ajustar o tratamento (NE 5).De acordo com as informações de 2013 da European Society of Hypertension (ESH) e da European Society of Cardiology (ESC)10, as UH estão frequentemente associadas à descontinuação ou redução do tratamento e à ansiedade. Nesse sentido, devem ser tratadas com a reinstituição ou intensificação da terapêutica farmacológica, e com o tratamento da ansiedade (NE 5). As mais recentes recomendações de 2015 da Canadian Cardiovascular Society11, ainda que não especificando a atitude terapêutica mais adequada nas UH, determinam que os doentes que apresentem uma UH ou EH, numa medição inicial da TA, devem ser diagnosticados como hipertensos nessa mesma consulta e necessitam de iniciar tratamento anti-hipertensor (NE 5). Segundo as considerações baseadas na evidência de 2011 da South African Hypertension Society12, depois de identificar uma UH o doente deve ser submetido a um período de repouso durante uma hora, após a qual se deve aferir novamente os valores de TA. Se, apesar desta medida, os valores de TA se mantiverem elevados pode iniciar-se tratamento farmacológico oral com objetivo de diminuir a TA diastólica para 100mmHg e de forma lenta durante 48 a 72 horas. Preconizam ainda que a redução da TA deve fazer-se com o recurso a: ACC de longa duração de ação, IECA em doses muito baixas (a evitar se hiponatremia severa - Na <130 mmol/l); β-bloqueantes ou diuréticos. Às recomendações desta guideline foi atribuído um NE 5.A NOC da British Columbia Guidelines13 de 2015, com NE 5, baseia as suas recomendações sobre UH no artigo de revisão Hypertensive urgency (asymptomatic severe hypertension): considerations for management. Assim, e de acordo com a informação desta referência, a redução da TA na UH deve corresponder a 25% em 24 a 48 horas, minimizando assim possíveis efeitos adversos. Consideram que inicialmente o doente deve permanecer em repouso, sendo esta medida, em 30% dos doentes, eficaz na redução da TA em mais de 10-20mmHg. Em caso de persistência da UH passadas 3 horas, é sugerido ponderar tratamento farmacológico. Num doente com medicação anti-hipertensora prévia, a recomendação é ajustar e otimizar o regime terapêutico: reiniciar a medicação, em caso de não adesão, aumentar a dose do anti-hipertensor prescrito ou associar um novo anti-hipertensor de outra classe. Se for identificada HTA sem tratamento farmacológico prévio, é preconizada a utilização temporária de um anti-hipertensor de rápida ação (clonidina, captopril, labetalol) para reduzir gradualmente a TA ao longo


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de várias horas. No entanto, consideram a redução da TA ao longo de 24-48 horas com agentes de ação longa (ramipril 10, metoprolol 100, nifedipina 30) como sendo preferível ao uso de agentes de ação rápida. Após algumas horas de vigilância clínica e depois de confirmada a redução de 20-30 mmHg na TA com a administração do anti-hipertensor é recomendado a prescrição de um fármaco de ação longa para tratamento de HTA essencial, tendo em conta a condição clínica do doente. Verificada a estabilidade clínica, o doente deve ser encaminhado para o domicílio e agendada avaliação subsequente (a cada 1-2

dias), avaliando assim a presença de sinais de híper ou hipotensão, atingimento dos valores alvo com anti-hipertensores e alterações do estilo de vida e confirmação à adesão terapêutica.

ConclusõesOs artigos incluídos nesta revisão sugerem uma orientação estratégica sequencial na abordagem das UH, submetendo o doente a uma intervenção médica faseada. Para isso, é fundamental realizar previamente uma história clínica orientada e um exame

Quadro II. Normas de Orientação Clínica


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objetivo cuidadoso, determinando claramente tratar-se de um quadro de UH e não de EH. A maioria dos estudos apontam para uma descida espontânea da TA, por isso, submeter o doente a um período de repouso, seguido de novas medições da TA, deve ser sempre considerado nas UH (NE 2). No entanto os dados são inconclusivos e/ou escassos quanto ao período de repouso recomendado. É reconhecido o impacto da ansiedade sobre as elevações tensionais. Nesse sentido, e ainda que tanto os fármacos anti-hipertensores como os ansiolíticos pareçam apresentar eficácia semelhante na redução da TA, foi identificado um maior beneficio na utilização de ansiolíticos sobre a diminuição da ansiedade nos doentes com UH (NE 3).A administração oral de fármacos anti-hipertensores nas UH pode ser ponderada se, ainda que instituídas as medidas anteriormente descritas, o doente mantiver o quadro de UH. Ainda que os dados não sejam claramente conclusivos, sempre que possível, é recomendado a utilização da classe farmacológica IECA, exceto na gravidez (NE 1). No entanto, a redução da TA deve ser realizada de forma gradual e controlada ao longo de 24-48 horas, evitando para isso anti-hipertensores de rápido início de ação. Não está recomendada uma redução da TA superior a 20-30mmHg, pelo risco de efeitos adversos. No caso dos doentes já diagnosticados como hipertensos e tratados, recomenda-se ajustar e otimizar o regime terapêutico: reiniciando medicação em doente que não aderiu à terapêutica; aumentando a dose do anti-hipertensor prescrito; associar um novo anti-hipertensor de outra classe. Em doentes não hipertensos, deve ser estabelecido o diagnóstico e iniciado um fármaco anti-hipertensor de longa ação como tratamento de HTA essencial de acordo com cada condição clínica. Estas recomendações vão naturalmente de encontro às NOC elaboradas por entidades americanas e europeias.O seguimento do doente após o episódio de UH revela-se fundamental, sendo necessário o agendamento de consultas de reavaliação frequentes e em curto espaço de tempo. No entanto não existem dados consistentes para recomendar a periodicidade da reavaliação. Apesar da evidência exposta neste trabalho, há que considerar várias questões antes de seguir as recomendações expostas. Os indivíduos alvo devem ser suficientemente semelhantes àqueles incluídos nos estudos. A este respeito, a aplicabilidade das recomendações aos CSP pode estar condicionada pelo facto da maioria dos estudos terem sido realizados em Serviço de Urgência. Por outro lado, a abordagem terapêutica da UH deve claramente trazer um benefício clínico relevante que ultrapasse possíveis riscos e dever-se-á questionar se existirá outra melhor. Há que considerar a aceitabilidade e os valores dos doentes tendo em conta os possíveis riscos inerentes ao tratamento. Constituíram limitações à presente revisão: a definição variável de UH e resolução da UH entre os vários estudos, o estudo maioria dos grupos em contexto de Serviço de Urgência, o limitado número

de estudos publicados e dos incluídos têm um tamanho amostral insuficiente. Estes aspetos dificultam a generalização dos resultados obtidos para a prática clínica.A abordagem médica deste quadro clínico continua a ser um tema em debate, carecendo de alguma evidência que sustente o estabelecimento de padrões de atuação. Considera-se fundamental o surgimento de novos estudos que determinem, de forma mais significativa e consistente, uma estratégia terapêutica precisa para uma generalização de práticas corretas perante os diversos quadros clínicos de UH.

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Informações essenciais compatíveis com o Resumo das Características do Medicamento - COMPOSIÇÃO*: Triplixam® 5mg/1,25mg/5mg comprimidos revestidos por película contem 5 mg de Períndopril arginina (per)/ 1,25 mg de Indapamida (ind)/5 mg de Amlodipina (amlo); Triplixam® 5mg/1,25mg/10mg comprimidos revestidos por película: 5mg per/1,25mg Ind/10mg amlo, Triplixam® 10mg/2,5mg/5mg comprimidos revestidos por película: 10mg per/2,5mg Ind/5mg amlo, Triplixam® 10mg/2,5mg/10mg comprimidos revestidos por película: 10mg per/2,5mg Ind/10mg amlo. INDICAÇÕES*: Triplixam® está indicado como terapêutica de substituição para o tratamento da hipertensão essencial, em doentes já controlados com a associação �xa perindopril/indapamida e amlodipina tomados com a mesma dose. POSOLOGIA E MODO DE ADMINISTRAÇÃO*: Um comprimido revestido por película de Triplixam por dia, numa única toma, de preferência de manhã e antes de uma refeição. A associação �xa não é recomendada para terapêutica inicial. Se for necessário alterar a posologia, a titulação deve ser feita com os componentes isolados. População pediátrica: não deve ser utilizada. CONTRAINDICAÇÕES*: Doentes hemodialisados. Doentes com insu�ciência cardíaca descompensada não tratada. Compromisso renal grave (depuração de creatinina inferior a 30 mL/min). Compromisso renal moderado (depuração de creatinina inferior a 60 mL/min) para as dosagens de Triplixam 10mg/2,5mg/5mg e 10mg/2,5mg/10mg). Hipersensibilidade às substâncias ativas, às outras sulfonamidas, aos derivados das dihidropiridinas, a qualquer outro IECA ou a qualquer um dos excipientes. Antecedentes de angioedema (edema de Quincke) associado a prévia terapêutica com IECAs (ver secções Precauções de utilização. Angioedema hereditária ou idiopático. Segundo e terceiro trimestres da gravidez (ver secções Precauções especiais de utilização e Gravidez e Amamentação). Aleitamento (ver secções Gravidez e Amamentação). Encefalopatia hepática. Compromisso hepático grave. Hipocaliemia. Hipotensão grave. Choque, incluindo choque cardiogénico. Obstrução do infundíbulo de saída do ventrículo esquerdo (p. ex. grau elevado de estenose aórtica). Insu�ciência cardíaca hemodinamicamente instável após enfarte agudo do miocárdio. Utilização concomitante de Triplixam com produtos que contenham aliscireno em doentes com diabetes mellitus ou com compromisso renal (TFG < 60mL/min/1,73m2) (ver secções Int. Medicamentosas e Prop. Farmacodinâmicas) ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES ESPECIAIS DE UTILIZAÇÃO*: Advertências especiais: Duplo bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA): IECAs e bloqueadores dos receptores da angiotensina II não deverão ser usados concomitantemente em doentes com nefropatia diabética Neutropenia/agranulocito-se/trombocitopenia/anemia: precaução extrema nos doentes com doença vascular colagénica, terapêutica imunossupressora, tratamento com alopurinol ou procainamida, ou uma combinação destes fatores de risco, especialmente em caso de compromisso da função renal pré-existente. Monitorização periódica dos níveis de glóbulos brancos no sangue. Hipersensibilidade/angioedema/angioedema intestinal: interromper o tratamento e monitorizar até a resolução completa dos sintomas. Angioedema associado a edema da faringe pode ser fatal. Uso concomitante de inibidores mTOR (p.e. sirolimus, everolimus, temsirolimus): doentes podem estar em risco aumentado de angioedema (p.e. edema das vias respiratórias ou da língua, com ou sem insu�ciência respiratória). Reações ana�lactóides durante a dessensibilização: precaução em doentes alérgicos tratados com dessensibili-zação e evitar em imunoterapia com veneno. Suspensão temporária do IECA pelo menos 24 horas antes do tratamento. Reações ana�lactóides durante a aférese com LDL: interrupção temporária do tratamento com IECA antes de cada aférese. Doentes hemodialisados: deve ser considerada a possibilidade de se utilizar outras membranas de diálise, que não as de �uxo elevado ou outros anti-hipertensores que não IECA. Gravidez: não deve ser iniciado durante a gravidez, o tratamento deve ser interrompido e, se apropriado, deverá ser iniciada terapêutica alternativa. Encefalopatia hepática: interromper tratamento. Fotossensibilidade: interromper tratamento. Precauções de utilização: Função renal: Em alguns doentes hipertensos sem lesões renais pré-existentes aparentes e nos quais as análises de sangue demonstram insu�ciência renal funcional, o tratamento deve ser interrompido e possivelmente recomeçado com uma dosagem mais baixa ou com um único constituinte. A monitorização frequente do potássio e creatinina, após duas semanas de tratamento e após cada dois meses durante o período de estabilização terapêutica. No caso de estenose bilateral da artéria renal ou só com um rim em funcionamento: não recomendado. Risco de hipotensão e/ou insu�ciência renal (em casos de insu�ciência cardíaca, água e depleção eletrolítica, doentes com pressão arterial inicialmente baixa, estenose arterial renal, insu�ciência cardíaca congestiva ou cirrose com edema e ascite): o tratamento deve ser iniciado com uma dose mais baixa e aumentado progressiva-mente. Hipotensão e água e depleção de sódio: risco de hipotensão súbita na presença de depleção sódica pré-existente (em particular em indivíduos com estenose da artéria renal): avaliação regular dos electrólitos plasmáticos, restabelecimento de um volume sanguíneo e pressão arterial satisfatórios, reiniciar o tratamento com uma dose reduzida ou só com um dos constituintes. Níveis de sódio: análises devem ser mais frequentes nos idosos e doentes com cirrose. Níveis de potássio: hipercaliemia: monitorizar o potássio sérico na insu�ciência renal, deterioração da função renal, idade (> 70 anos), diabetes mellitus, eventos intercorrentes, em particular desidratação, descompen-sação cardíaca aguda, acidose metabólica e utilização concomitante de diuréticos poupadores do potássio, suplementos de potássio ou substitutos do sal contendo potássio ou outros medicamentos associados a aumentos do potássio sérico. Hipocaliemia: elevado risco nos idosos e/ou indivíduos subnutridos, doentes cirróticos com edema e ascites, doentes coronários e com insu�ciência renal ou insu�ciência cardíaca, com um intervalo QT longo: análises mais frequentes aos níveis de potássio. Poderá favorecer o aparecimento de torsades de pointes, que pode ser fatal. Níveis de cálcio: hipercalcemia: o tratamento deve ser interrompido antes da investigação da função paratiróide. Hipertensão renovascular: na estenose da artéria renal: o tratamento deve ser iniciado em meio hospitalar com uma dose baixa; e a função renal e os níveis de potássio devem ser avaliados. Tosse. Aterosclerose: o tratamento a ser iniciado com uma dose baixa em doentes com doença cardíaca isquémica ou insu�ciência circulatória cerebral. Crise hipertensiva. Insu�ciência cardíaca/insu�ciência cardíaca grave: precaução nos doentes com insu�ciência cardíaca. Em doentes com insu�ciência cardíaca grave (grau IV): o tratamento deve iniciar-se sob vigilância médica e com uma dose inicial reduzida. Estenose da válvula aórtica ou mitral/cardiomiopatia hipertró�ca: precaução em doentes com uma obstrução no �uxo de saída do ventrículo esquerdo. Diabéticos: em doentes com diabetes mellitus insulinodependentes o tratamento deve ser iniciado sob supervisão médica e com uma dose inicial reduzida; Os níveis de glicémia devem ser cuidadosamente controlados durante o primeiro mês de tratamento ou quando os níveis de potássio são baixos. Diferenças étnicas: maior incidência de angioedema em doentes de raça negra e é aparentemente menos e�caz na redução da pressão arterial em indivíduos de raça negra do que em raça não negra. Cirurgia / anestesia: interromper o tratamento um dia antes da cirurgia. Insu�ciência hepática: deve ser usado com precaução em doentes com insu�ciência hepática ligeira a moderada. Raramente, os inibidores da ECA foram associados com um síndroma que começa com icterícia colestática e progride para necrose hepática fulminante e (por vezes) a morte.Descontinuar se desenvolverem icterícia ou aumentos marcados de enzimas hepáticas. Ácido úrico: hiperuricemia: tendência para ataques de gota pode estar aumentada. Idosos: a função renal e os níveis de potássio devem ser testados antes do início do tratamento. Aumento da dose com cuidado. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Contraindicado: Aliscireno: nos doentes diabéticos ou insu�cientes renais. Não recomendado: Lítio, Aliscireno em doentes que não os diabéticos ou insu�cientes renais, terapêutica concomitante com IECAs e bloqueador dos recetores da angiotensina, estramustina, fármacos poupadores do potássio (p.e. triamtereno, amilorido), sais de potássio, racecadotril, inibidores mTOR (p.e. sirolimus, everolimus, temsirolimus), dantroleno (infusão), toranja ou sumo de toranja. Uso concomitante que requer cuidados especiais: baclofeno, anti-in�amatórios não-esteroides e produtos medicinais (incluindo ácido acetilsalicílico em doses elevadas), antidiabéticos (insulina, antidiabéticos orais), diuréticos não poupadores de potássio e diuréticos poupadores de potássio (eplerenona, espironolactona), medicamentos que induzem “Torsades de pointes”, anfotericina B (via IV), glucocorticoides e mineralocorticoides (via sistémica), tetracosactido, laxantes estimulantes, glicósidos cardíacos, alopurinol, indutores CYP3A4, inibidores CYP3A4. Uso concomitante a considerar: anti-depressores tipo imipramínicos (tricíclicos), neurolépticos, outros fármacos anti-hipertensores, corticosteroides, tetracosactido, Alopurinol, fármacos imunossupressores ou citostáticos, corticosteroides sistémicos ou procainamida, fármacos anestésicos, diuréticos (tiazida ou diuréticos da ansa), gliptinas (linagliptina, saxagliptina, sitagliptina, vildagliptina), simpatomimetico, ouro, metformina, meios de contraste iodados, cálcio (sais), ciclosporina, atorvastatina, digoxina, varfarina, tacrolimus, sinvastatina. GRAVIDEZ* /ALEITAMENTO*: Contraindicado durante o segundo e terceiro trimestres da gravidez. Não é recomendado durante o primeiro trimestre da gravidez. FERTILIDADE*: Alterações bioquímicas reversíveis na cabeça dos espermatozoides em alguns doentes tratados com bloqueadores dos canais de cálcio. CONDUZIR E UTILIZAR MÁQUINAS*: Podem ocorrer em alguns doentes reações individuais relacionadas com a redução da pressão arterial, especialmente no início do tratamento. EFEITOS INDESEJÁVEIS*: Muito frequentes: edema Frequentes: tonturas, cefaleia, parestesia, vertigens, sonolência, disgeusia, compromisso visual, dipoplia zumbidos, palpitações, rubor, hipotensão (e efeitos relacionados com hipotensão), tosse, dispneia, dor abdominal, obstipação, diarreia, dispepsia, náusea, vómito, alterações dos hábitos intestinais, prurido, erupção cutânea, exantema, espasmos musculares, inchaço dos tornozelos, astenia, fadiga, edema. Pouco frequentes: rinite, eosino�lia, hipersensibilidade, hipoglicemia, hipercaliemia, reversível com a descontinuação, hiponatremia, insónia, alterações do humor (incluindo ansiedade), depressão, perturbações do sono, hipoestesia, tremor, síncope, taquicardia, arritmia (incluindo bradicardia, taquicardia ventricular e �brilhação auricular), vasculite, broncoespasmo, secura da boca, urticária, angioedema, alopecia, púrpura, descoloração cutânea, hiperidrose, exantema, fotossensibilidade, pen�góide, artralgia, mialgia, dor de costas, alterações da micturição, nictúria, poliúria, insu�ciência renal, impotência, ginecomastia, dor, dor no peito, mal-estar, edema periférico, pirexia, aumento de peso, diminuição de peso, aumento da ureia no sangue, aumento da creatinina no sangue, quedas. Raros: confusão, aumento da bilirrubina no sangue, aumento das enzimas hepáticas, agravamento da psoríase. Muito raros: agranulocitose, anemia aplástica, pancitopénia, leucopénia, neutropénia, anemia hemolítica, trombocitopénia, reacções alérgicas, hiperglicemia, hipercalcemia, hipertonia, neuropatia periférica, AVC possivelmente secundário a hipotensão excessiva em doentes de alto risco, angina de peito, enfarte do miocárdio, possivelmente secundário a hipotensão excessiva em doentes de alto risco, pneumonia eosinofílica, hiperplasia gengival, pancreatite, gastrite, hepatite, icterícia, função hepática anormal, eritema multiforme, síndroma de Stevens-Johnson, dermatite esfoliativa, necrólise epidérmica tóxica, edema de Quincke, insu�ciência renal aguda, diminuição da hemoglobina e hematócrito. Desconhecidos: depleção de potássio com hipocaliemia, particularmente grave em certas populações de alto risco, alteração extrapiramidal (sintoma extrapiramidal), miopia, visão turva, torsade de pointes (potencialmente fatal), encefalopatia hepática no caso de insu�ciência hepática, possível deterioração de lúpus eritematoso sistémico pré-existente, eletrocardiograma com QT prolongado, aumento da glicemia, aumento do ácido úrico. SOBREDOSAGEM*. PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS*: Perindopril é um inibidor da enzima que converte a angiotensina (IECA) que converte a angiotensina I em angiotensina II. Indapamida é um derivado sulfonamídico com anel indólico, farmacologicamente relacionada aos diuréticos tiazídicos. A amlodipina é um inibidor do �uxo iónico do cálcio do grupo dihidripiridina (bloqueador dos canais lentos do cálcio ou antagonista do ião cálcio) e inibe o in�uxo transmembranar dos iões para as células cardíacas e da musculatura lisa vascular. APRESENTAÇÃO*: Caixas de 10, 30 comprimidos. MSRMTITULAR DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO: LES LABORATOIRES SERVIER, 50 rue Carnot, 92284 Suresnes cedex France. Para mais informações deverá contactar o representante do titular de AIM: Servier Portugal, Especialidades Farmacêuticas Lda. |RCM aprovado em julho 2014. IECRCM 26.04.2017. 17

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Servier Portugal - Especialidades Farmacêuticas, Lda. | Informação cientí�ca a cargo de Servier PortugalAv. António Augusto de Aguiar, 128. 1069-133 LISBOA Telefone: 21 312 20 00 - Fax: 21 312 20 90.

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TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO EM 2017: ESTADO DA ARTE(*)

EFICÁCIA DAS ASSOCIAÇÕES FIXAS COM PERINDOPRIL NO TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL

Apesar dos avanços médicos no tratamento da hipertensão arterial (HTA), muitos doentes continuam sem atingir valores de PA<140/90 mmHg. Para além desta dificuldade de controlo da PA, para a qual contribui a insuficiente adesão dos doentes ao tratamento, é importante discutir os efeitos adicionais e específicos dos diferentes anti-hipertensores, tal como o seu impacto na redução da pressão arterial. Assim, teve lugar uma reunião durante o 11.º Congresso Português de Hipertensão e Risco Cardiovascular Global, na qual se discutiu o lugar das associações fixas baseadas no perindopril, nomeadamente a associação fixa perindopril/amlodipina e a associação fixa perindopril/amlodipina/indapamida. A eficácia destas associações fixas baseadas no perindopril está demonstrada em milhares de doentes hipertensos tratados, estando estes 2 anti-hipertensores em linha com as mais recentes normas de orientação clínica para o tratamento da HTA, defenderam o Prof. Doutor Luís Martins, diretor do Serviço de Cardiologia do Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga, e o Prof. Doutor Krzysztof Narkiewicz, ex-presidente da Sociedade Europeia de Hipertensão e investigador da Universidade de Medicina de Gdansk, na Polónia.

EVIDÊNCIA CIENTÍFICA CONFIRMA EFICÁCIA DAS ASSOCIAÇÕES BASEADAS NO PERINDOPRIL

Estudos recentes demonstraram que os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) têm um potencial superior de proteção cardiovascular (CV) quando comparados com os antagonistas dos recetores da angiotensina II (ARA II) e, por isso, “devem fazer parte do tratamento preferencial da hipertensão arterial (HTA)”, defendeu o Prof. Narkiewicz. Além disso, como a maior parte dos doentes não consegue controlar a doença apenas com monoterapia, a associação fixa do IECA com um antagonista dos canais de cálcio (ACC) parece ser a estratégia terapêutica mais eficaz.

A HTA, enquanto principal fator de risco cardiovascular, continua a ser uma das grandes preocupações da comunidade médica. Nesse contexto, o Prof. Luís Martins começou a sua intervenção salientando a realidade desta patologia em Portugal, tendo por base os resultados do estudo PHYSA 1. «Verificamos que a monoterapia é utilizada em cerca de 45% dos casos, as associações em cerca de 39% e as associações de mais de dois fármacos em 16%. Relativamente ao grau de controlo da HTA, este estudo permitiu concluir que existe uma relação direta entre a utilização de associações fixas e o controlo da pressão arterial (PA) dos hipertensos», observou.

Ainda que reconhecendo a melhoria do controlo tensional que se verificou nos últimos anos, salientando também o provável impacto que este controlo tensional teve em termos de redução da mortalidade (pela primeira vez atingiu-se um valor abaixo de 30% da mortalidade cérebro-cardiovascular em Portugal), o Prof. Luís Martins não deixou de realçar que há espaço para melhoria, até porque, na sua opinião, a falta de controlo da HTA se prende com fatores imputáveis não só aos doentes, mas também aos médicos. «Há demasiados doentes tratados com monoterapia e as associações fixas mais utilizadas não são as que a medicina baseada na evidência recomenda».

EVIDÊNCIA DE PROTEÇÃO CARDIOVASCULAR FAVORECE OS IECA E EM PARTICULAR A ASSOCIAÇÃO IECA/ACC

Em relação à proteção CV e ao seu impacto na redução da mortalidade, o Prof. Narkiewicz sublinhou o papel fulcral dos moduladores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) na prevenção das complicações CV que surgem como consequência da HTA, destacando «a evidência crescente dos benefícios dos IECA, em detrimento dos ARA II2, provavelmente relacionados com efeitos específicos dos IECA ao nível da bradicinina3».

A evidência científica favorável aos IECA tem vindo a aumentar e é hoje muito consistente. A consolidar os resultados dos últimos anos, uma meta-análise4 de 2013 «demonstra claramente que os IECA reduzem os eventos CV

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em doentes hipertensos, versus o comparador, pelo que devem fazer parte da terapêutica dos hipertensos com o objetivo de reduzir estes episódios». No entanto, como referiu o Prof. Narkiewicz, nem todas os IECA são iguais. Neste contexto, o especialista destacou os estudos ASCOT5 e ADVANCE6, nos quais o perindopril foi usado como base da terapêutica anti-hipertensora.

Este orador enfatizou que a fisiopatologia da HTA é muito complexa, daí a importância de atuar simultaneamente em vários mecanismos que poderão estar na sua base. «A experiência demonstra que, quando tentamos bloquear uma via, imediatamente outra tenta compensar, pelo que existe forte evidência científica de que é muito mais eficaz utilizar uma associação de anti-hipertensores do que aumentar a dose da monoterapia que está a ser administrada7.» A reforçar a sua opinião, o orador apresentou os resultados de diversos estudos8-10 nos quais «parece ser unânime que apenas 15 a 20% dos hipertensos conseguirão manter a pressão arterial (PA) controlada com um único anti-hipertensor».

Com efeito, “as associações fixas são cada vez mais usadas, particularmente, as associações de IECA/ACC, como consequência dos resultados de estudo ACCOMPLISH11, que, ao comparar a associação IECA/ACC com IECA/HCTZ, demonstrou que a associação IECA/amlodipina tem um impacto positivo na redução dos principais endpoints cardiovasculares», especificou o especialista. E acrescentou: «A amlodipina é a referência entre os ACC e parece ser a companhia ideal para uma terapêutica de associação em termos de sinergia molecular, já que é muito eficaz na prevenção do acidente vascular cerebral (AVC), enquanto os IECA comprovaram a sua eficácia em relação à prevenção de eventos coronários12, independentemente da redução da PA.»

Os benefícios da associação IECA/ACC podem relacionar-se também com a existência de sinergias clínicas e moleculares. No primeiro caso, uma meta-análise recente que envolveu mais de 175 mil doentes, demonstrou que, enquanto os IECA são mais eficazes a reduzir o risco de doença arterial coronária (DAC), os ACC diminuem de uma forma mais importante o risco de AVC. Ao nível molecular, defendeu o Prof. Narkiewicz, os IECA e os ACC têm diferentes locais de ação nos vasos: os IECA atuam no endotélio, reduzindo a PA, sobretudo porque aumentam a bradicinina, que promove a vasodilatação, e reduzem a angiotensina II, o que proporciona um aumento do monofosfato cíclico de guanosina e, portanto, conduz à vasodilatação. Por sua vez, os ACC actuam no músculo liso das paredes arteriais ao reduzir a entrada de cálcio nas células musculares lisa, evitando a vasoconstrição.

Concretamente, os benefícios cérebro-cardiovasculares demonstrados pela associação perindopril/amlodipina estão relacionados com a sinergia clínica e molecular existente entre os dois fármacos, salientou o orador, defendendo que a evidência científica tem vindo a demonstrar a superioridade dos IECA em relação aos ARA II em termos de redução dos eventos CV e da mortalidade. “Os IECA devem ser preferencialmente associados aos ACC e, dentro destas associações fixas, a associação perindopril/amlodipina foi aquela que demonstrou reduzir a mortalidade total e cardiovascular dos doentes hipertensos.”

IMPORTÂNCIA DA ADESÃO À TERAPÊUTICA

Na opinião do Prof. Narkiewicz, o sucesso para o controlo da HTA passa por duas estratégias: “utilizar terapêuticas baseadas na evidência científica e assegurar a adesão dos doentes hipertensos à terapêutica”. Este último aspeto está diretamente relacionado com o número de tomas e a complexidade do regime, como já comprovado e publicado. Na realidade, a evidência científica demostrou que, com uma toma única diária, se consegue a adesão de 79% dos doentes, enquanto com a toma quatro vezes ao dia a adesão não ultrapassa os 51%.

Um estudo recente analisou a utilização de associações fixas e livres em hipertensos, confirmando os resultados favoráveis da associação fixa quanto à adesão e à eficácia anti-hipertensora, com comprovada vantagem em termos de custos. “Demonstra-se que as associações fixas, ao promoverem a adesão, são muito eficazes na redução dos custos associados à melhoria das taxas de morbilidade, o que permite poupar muitos recursos”.

VANTAGENS DA ASSOCIAÇÃO PERINDOPRIL/AMLODIPINA

Apenas algumas associações de IECA/ACC estão suportadas por provas científicas consistentes. O Prof. Narkiewicz destacou que a sinergia molecular tem uma evidência científica muito robusta para a associação perindopril/amlodipina. O estudo ASCOT5, um marco no tratamento da hipertensão, no qual foi comparada a associação perindopril/amlodipina com a associação β-bloqueante/diurético, demonstra que a primeira reduz significativamente os principais eventos cardiovasculares, em diferentes sub-grupos de doentes hipertensos como fumadores e não fumadores, indivíduos com doença vascular ou com síndrome metabólica. Efetivamente,

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a associação perindopril/amlodipina demonstrou, no mesmo estudo, reduzir o risco relativo de mortalidade cardiovascular em 24% (versus o comparador), bem como reduzir os eventos cérebro-cardiovasculares, renais e os novos casos de diabetes, sendo estes benefícios observados em diferentes tipos de doentes hipertensos.

Em jeito de resumo, o especialista defendeu que a evidência científica indica que «os dois fármacos em associação fixa são mais eficazes, pois além de uma maior adesão ao tratamento, proporcionam maior nível de controlo da HTA». Este maior controlo da pressão arterial com a associação fixa perindopril/amlodipina está bem demonstrado no estudo STRONG, no qual esta associação confirmou uma redução efetiva da pressão arterial14.

VANTAGENS DA ASSOCIAÇÃO PERINDOPRIL/AMLODIPINA/INDAPAMIDA

Cerca de 20% a 30% dos doentes hipertensos necessitam de pelo menos três fármacos para controlarem a sua HTA. Segundo as guidelines conjuntas da ESH e da ESC (2013), a opção, nestes casos, deve recair sobre a associação IECA com ACC e diurético, já que está demonstrada a prevenção de eventos CV com esta associação.

Na sequência do estudo ASCOT5, que reforçou a importância dos IECA na proteção CV, e a evidência de que um diurético aparentado dos tiazídicos, como a indapamida, é mais eficaz do que a HCTZ e é metabolicamente neutro, surgiu a nova associação tripla para o tratamento da hipertensão arterial: a associação fixa tripla perindopril/amlodipina/indapamida.

Como explicou o Prof. Narkiewicz, «temos evidência que mostra claramente a redução dos eventos cérebro- -cardiovasculares no estudo ADVANCE CCB15, no qual os doentes tratados com perindopril, indapamida e um ACC beneficiaram de uma redução do risco relativo de mortalidade de 28%”. Dois fatores que contribuem grandemente para os benefícios da associação perindopril/amlodipina/indapamida são o IECA perindopril, que é mais eficaz na redução de eventos CV face aos ARA II, e a indapamida, que tem também evidência na melhoria do prognóstico.

Para o especialista, esta associação tem também evidência no controlo tensional, como demonstrada o estudo PIANIST16. “Os resultados confirmaram uma melhoria muito significativa em termos do controlo da PA, independentemente do grau de hipertensão dos doentes”, referiu.

A associação perindopril/amlodipina/indapamida tem também provas de tolerabilidade. De acordo com o ex--presidente da ESH, uma das grandes mais-valias desta associação tripla está no perfil farmacocinético das moléculas: o pico do efeito da indapamida é de, no máximo, uma hora, enquanto o do perindopril varia entre três a seis horas e o da amlodipina se prolonga até um máximo de 12 horas. Ou seja, os picos de efeito não coincidem, pelo que “para aqueles que poderão ter receio da excessiva potência de um medicamento que junta três moléculas, esta associação tripla mostra ser bem tolerada” frisou o Prof. Narkiewicz, deixando uma mensagem de tranquilidade. Também neste contexto, o Prof. Luís Martins defendeu a pertinência clínica das associações triplas sempre que necessário, enumerando os múltiplos trabalhos de investigação que evidenciam os benefícios da associação perindopril/amlodipina/indapamida na proteção cérebro- -cardiovascular.

CONCLUSÕESA concluir, o Prof. Luís Martins referiu as mensagens que considera mais importantes no tratamento da HTA:

• As associações fixas são claramente superiores às associações livres e, obviamente, à monoterapia. São úteis do ponto de vista clínico, são mais eficazes, estimulam a adesão ao tratamento (os estudos mostram que 50% dos doentes deixam de tomar as associações livres ao fim de um ano) e permitem poupar dinheiro ao erário público

• As guidelines internacionais são praticamente todas coincidentes: há um consenso claro de que as associações são mais eficazes, e entre elas destaca-se a associação de moduladores do SRAA com ACC;

• Para ser eficaz a baixar a PA e a evitar eventos é necessário interromper o continuum vascular e a evidência mostra que isso é possível com a associação fixa perindopril/amlodipina;

• As associações devem ser iniciadas o mais cedo possível, sendo que a associação IECA/ACC, e nomeadamente a associação perindopril/amlodipina é aquela que apresenta a evidência mais robusta de eficácia anti-hipertensiva e de redução do risco relativo de mortalidade CV e total.

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Referências bibliográficas:1. Polónia J, et al. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension and salt intake in Portugal: changes over a decade. The PHYSA study. J Hypertens. 2014;32(6):1211-212. Ferrari R, et al. The impact of ACE inhibition on all-cause and cardiovascular mortality in contemporary hypertension trials: a review. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2013;11(6):705-13. Ceconi C, et al. Differences in the effect of angiotensin-converting enzyme inhibitors on the rate of endothelial cell apoptosis: in vitro and in vivo studies. Cardiovasc Drugs Ther. 2007;21:423-429.4. Savarese G, et al. A meta-analysis reporting effects of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers in patients without heart failure. J Am Coll Cardiol. 2013; 61: 131-142.5. Dahlöf B, et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2005;366:895-906. 6. Patel A, et al. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2007;370(9590):829-40.7. Wald DS, et al. Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: meta-analysis on 11,000 participants from 42 trials. Am J Med. 2009;122:290-300 8. Marshall T. How many antihypertensives do patients need to achieve a target blood pressure? J Hum Hypertens. 2005;19:317-99. Gradman A, et al. Combination therapy in hypertension. J Am Soc Hypertens. 2010;4:42-5010. Mancia G et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2013;31:1281–35711. Jamerson K, et al. Benazepril plus Amlodipine or Hydrochlorothiazide for Hypertension in High-Risk Patients. N Engl J Med 2008;359:2417-2812. Verdecchia P, et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and calcium channel blockers for coronary heart disease and stroke prevention. Hypertension 2005;46:386-39213. Bahl VK, et al. Management of hypertension with the fixed combination of perindopril and amlodipine in daily clinical practice: results from the STRONG prospective, observational, multicenter study. Am J Cardiovasc Drugs. 2009;9(3):135-4214. Gupta AK, et al. Compliance, safety, and effectiveness of fixed-dose combinations of antihypertensive agents: a meta-analysis. Hypertension 2010;55:399–40715. Chalmers J, et al. Effects of Combination of Perindopril, Indapamide, and Calcium Channel Blockers in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus. Hypertension. 2014;63:259-26416. Tòth K, et al. Antihypertensive efficacy of triple combination perindopril/indapamide plus amlodipine in high-risk hypertensives: results of the PIANIST study (Perindopril-Indapamide plus AmlodipiNe in high rISk hyperTensive patients). Am J Cardiovasc Drugs. 2014;14(2):137-145

• Quando é necessário associar três anti- -hipertensores num só comprimido, a indapamida é provavelmente o melhor diurético para a hipertensão, quando comparada com a clorotalidona, essencialmente pela facilidade de uso, menor custo e perfil metabólico.

• As associações triplas devem ser prescritas sempre que necessário e nesses casos a associação fixa tripla perindopril/amlodipina/indapamida permite aumentar o grau de controlo dos doentes hipertensos.

A terminar, o Prof. Luís Martins reforçou que “as associações com base no perindopril - a associação fixa perindopril/amlodipina e a associação fixa perindopril/amlodipina/indapamida - são das mais estudadas, com uma evidência forte de redução dos principais eventos CV e da mortalidade”.

(*) Artigo da responsabilidade do Laboratório Servier, gentilmente cedido pela Esfera das Ideias

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A Revista Portuguesa de Hipertensão e Risco Cardiovascular, órgão oficial da Sociedade Portuguesa de Hipertensão (SPH), vem por este meio agradecer o precioso apoio da Indústria Farmacêutica / Alimentar / Dispositivos Médicos, nestes 10 anos de actividade Editorial:

Angelini Artsana AstraZeneca Bayer Portugal Lda Bial Bristol Myers Squibb Boehringer Ingelheim Delta Distrifa Gasin Hartmann Jaba Luso – Medicamenta Medtronic Menarini Merck Portuguesa Novartis Pfizer Pharmanord Primor Sanofi Servier Tecnimede

A todos, sem excepção, reiteramos os nossos agradecimentos esperando, no futuro, poder continuar a contar com a vossa preciosa colaboração

Oeiras, 2 de Maio de 2017

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NACIONAIS

XV Jor nad as d e Card iol og i a da Med ic ina Fam iliar d e Ave i ro Nor te14 e 15 de O utubro de 2016Hotel Solverde - Espinho

11º Cong resso Por t ug uê s do AVC2 a 4 de Fevereiro de 2017Hotel Sheraton - Por to

11º Cong resso Por t ug uê s d e Hip er tensão e Risco Card io vasc ular G loba l9 a 12 de Fevereiro de 2017Hotel Crowne P laza - V i lamoura Algar ve

Enc ont ro Renal 20176 a 8 de Abr i l de 2017V ilamoura - Algar ve

XXXVI I I Cong resso Por t uguê s de Card iolog ia22 a 25 de Abr i l de 2017Palácio de Congressos do Algar ve- Herdade dos Salgados - Algar ve

XXI I I Cong resso Naci onal de Med ic ina Inter na25 a 28 de Maio de 2017Centro de Congressos da Alfândega do Por to - Por to

CONGRESSOS NAC IO NA IS E I N T ERNACIONAI S I N T ERNACIONAIS

ACC: Ame r i c an C o l l ege of Cardi ol og y Me et i ng17 a 19 de Março de 2017Washington, DC - USA

AS H: Ame r i c an S o ci et y of Hy pe r te nsi on M eet i ng13 a 17 de Maio de 2017Hilton Hotel New York - Nova Iorque - USA

ES H: Europe an S o ci et y of Hy pe r te nsi on C o ng ress16 a 19 de Junho de 2017Milão - I tá l ia

ES C: Europe an S o ci et y of Cardi ol og y Cong res s26 a 30 de Agosto de 2017Barcelona - Espanha

EAS D: Europe a n As s ociat ion f or the S t udy of Di a b et es Meet ing11 a 15 de Setembro de 2017Lisboa - Por tugal

AHA: Ame r i c an H ea r t Associ at i on Me et i ng11 a 15 de Novembro de 2017Anaheim - USA

PORTO

VILAMOURA

AGENDA 2017

MAIO/JUNHO 201742

BARCELONA

NOVA IORQUE

FUNCHAL

ATENAS

1. Kurtz TW, Kajiya T. Differential pharmacology and benefit/risk of azilsartan compared to other sartans. Vasc Health Risk Mang 2012;8:133-43. 2. 7. Sica D, White WB, Weber MA, Bakris GL, Perez A, Cao C, et al. Comparison of the novel angiotensin II receptor blocker azilsartan medoxomil vs valsartan by ambulatory blood pressure monitoring. J Clin Hypertens 2011 Jul; 13(7):467-72.

▼ Este medicamento está sujeito a monitorização adicional. Isto irá permitir a rápida identificação de nova informação de segurança. Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer suspeitas de reações adversas. NOME DO MEDICAMENTO: Edarbi 20 mg comprimidos. Edarbi 40 mg comprimidos. Edarbi 80 mg comprimidos. COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA: Cada comprimido contém 20 mg, 40mg ou 80 mg de azilsartan medoxomilo (sob a forma de potássio). FORMA FARMACÊUTICA: Comprimido branco a esbranquiçado redondo, com 6,0 mm, 7,6 mm ou 9,6 mm de diâmetro; com “ASL” gravado numa das faces e “20”, “40” ou “60” gravado na outra face, para os comprimidos de 20 mg, 40 mg ou 60 mg respetivamente. INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS: Edarbi é indicado para o tratamento da hipertensão essencial em adultos. POSOLOGIA E MODO DE ADMINISTRAÇÃO: Posologia: A dose inicial recomendada é de 40 mg uma vez ao dia. A dose pode ser aumentada até um máximo de 80 mg uma vez ao dia nos doentes cuja pressão arterial não é adequadamente controlada com a dose mais baixa. O efeito anti-hipertensor perto do máximo torna-se visível ao fim de 2 semanas, com os efeitos máximos atingidos às 4 semanas. Se a pressão arterial não for adequadamente controlada com o Edarbi isoladamente, pode obter-se uma redução adicional da pressão arterial quando o Edarbi é administrado concomitantemente com outros medicamentos anti-hipertensores, incluindo diuréticos e bloqueadores dos canais do cálcio. CONTRAINDICAÇÕES: - Hipersensibilidade a substância ativa ou a qualquer um dos excipientes. - No segundo e terceiro trimestres da gravidez. - O uso concomitante de Edarbi com medicamentos contendo aliscireno a contraindicado em doentes com diabetes mellitus ou compromisso renal (TFG < 60 ml/min/1,73 m2). EFEITOS INDESEJÁVEIS: Resumo do perfil de seguranca: Edarbi nas doses de 20, 40 ou 80 mg foi avaliado em termos de segurança em estudos clinicos com doentes tratados durante ate 56 semanas. Nestes estudos clinicos, as reações adversas associadas ao tratamento com o Edarbi foram, na sua maioria, ligeiras ou moderadas, com uma incidência global semelhante ao placebo. As tonturas constituiram a reação adversa mais frequente. A incidência das reações adversas com o Edarbi não foi afetada pelo sexo, idade ou raça. Lista tabelada de reações adversas: As reações adversas (doses de 40 e 80 mg) classificadas por frequencia são: tonturas, diarreia e aumento da creatina fosfoquinase plasmática (frequentes (> 1/100, < 1/10)); hipotensão, náuseas, erupção cutânea e prurido, espasmos musculares, fadiga e edema periférico, aumento da vreatina plasmática e aumento do ácido úrico plasmático (pouco frequentes (> 1/1000, < 1/100)); angioedemas (raras (> 1/10.000, < 1/1000)). As reações adversas foram notificadas para a dose de Edarbi 20 mg com uma frequencia semelhante às doses de 40 e 80 mg num estudo controlado por placebo. Notificação de suspeitas de reações adversas A notificação de suspeitas de reações adversas após a autorização do medicamento é importante, uma vez que permite uma monitorização contínua da relação benefício-risco do medicamento. Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer suspeitas de reações adversas através do sistema nacional de notificação mencionado abaixo: INFARMED, I.P. Direção de Gestão do Risco de Medicamentos | Parque da Saúde de Lisboa, Av. Brasil 53 1749-004 Lisboa | Tel: +351217987140 Fax: +351217987397 | Sítio da internet: http://extranet.infarmed.pt/page.seram.frontoffice.seramhomepage | E-mail: [email protected]. Data da revisão do texto outubro 2014. Para mais informações contactar o titular de autorizção no mercado. Medicamento comparticipado escalão B. Está disponível informação pormenorizada sobre este medicamento no sítio da internet da Agência Europeia de Medicamentos: http://www.ema.europa.eu.Medicamento sujeito a receita médica.

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ISSN: 1646-8287