Órgão Oficial de publicação científica da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia

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ISSN 1981-8289

editorial fragilidade: trajetórias de uma nova abordagem do idoso ....................................................................... 1João Macêdo Coelho Filho

artigos originais

Prevalência e fatores associados à fragilidade em cuidadores idosos ..................................................... 3Monica Regina Scandiuzzi Valente Tomomitsu, Naira Dutra Lemos, Monica Rodrigues Perracini

Evolução antropométrica de idosos residentes em instituição geriátrica de Belo Horizonte, MG .............13Bruna V. L. Costa, Leorges M. Fonseca, Aline C. S. Lopes

Caracterização dos distúrbios miofuncionais orofaciais de idosos institucionalizados ............................21Maria Adélia da Silva Rocha, Maria Luiza Lopes Timóteo de Lima

Perfil nutricional de idosos assistidos em instituição de longa permanência na cidade de Natal, RN .......27Ana Keila Queiroz da Silva, Selma Correia Gusmão, Kezianne Roseno de Castro, Renata Alexandra Neves Moreira, Ana Heloneida de Araújo Morais

artigos de atualização

Úlceras de pressão ...............................................................................................................................36Sheila Rampazzo Luz, André Cleocir Lopacinski, Rogério de Fraga, Cícero de Andrade Urban

Influência do medicamento homeopático na imunossenescência ............................................................44Carol Rodrigues Kojo, Clineu Mello Almada Filho

agenda de eventos

InstRUÇÕes aos aUtoRes

Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia

brazilian

Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia

Official Journal of the Brazilian Society of Geriatrics and Gerontology

ISSN 1981-8289V O L U M E 4 • N U M B E R 1 • J A N / F E B / M A R 2 0 1 0

editorial

Frailty: trajectories of a new approach to assessing the elderly ........................................................................................... 1João Macêdo Coelho Filho

original articles

Prevalence and associated factors to frailty among senior caregivers ................................................................................ 3Monica Regina Scandiuzzi Valente Tomomitsu, Naira Dutra Lemos, Monica Rodrigues Perracini

Anthropometric evolution of elderly people living in geriatric institution in Belo Horizonte, MG ...................................... 13Bruna V. L. Costa, Leorges M. Fonseca, Aline C. S. Lopes

Characterization of orofacial myofunctional disorders among institutionalized seniors ..................................................... 21Maria Adélia da Silva Rocha, Maria Luiza Lopes Timóteo de Lima

Nutritional profile of elderly residents of a long-term care facility in Natal city, RN .......................................................... 27Ana Keila Queiroz da Silva, Selma Correia Gusmão, Kezianne Roseno de Castro, Renata Alexandra Neves Moreira, Ana Heloneida de Araújo Morais

reviews

Pressure ulcers ...................................................................................................................................................................... 36Sheila Rampazzo Luz, André Cleocir Lopacinski, Rogério de Fraga, Cícero de Andrade Urban

Influence of homeopathic medicine in the immunosenescence .......................................................................................... 44Carol Rodrigues Kojo, Clineu Mello Almada Filho

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editorial

Fragilidade: trajetórias de uma nova abordagem do idoso

Frailty: trajectories of a new approach to assessing the elderly

O interesse pelo estudo da fragilidade no idoso tem sido crescente nas últimas décadas. Ainda que o termo fragilidade seja encontrado na literatura com diferentes definições, há ultimamente uma convergência no entendimento dessa condição como uma síndrome ca-racterizada por menor capacidade adaptativa aos eventos agressores, resultando em maior vulnerabilidade a desfechos adversos, como quedas, hospitalização, incapacidade e morte1. Um passo importante na operacionalização desse conceito, tanto na pesquisa como na prática clínica, foi a identificação de elementos que configurariam o fenótipo da fragilidade, os quais incluem: baixa atividade física; fatigabilidade/exaustão; redução da força muscular (sarcope-nia); perda de peso não intencional; e lentificação da marcha2. Estudos apontam também marcadores laboratoriais que estariam associados ao fenótipo de fragilidade, como IL-6, CRP, 25-hidroxivitamina D, IGF-1, D-dímero, permitindo-nos uma compreensão da síndrome como uma entidade que apresenta em sua patogênese processos hormonais, imunológicos, pró-coagulantes e inflamatórios3,4. Vale ressaltar o debate existente acerca da inter-relação entre fragilidade e variáveis como cognição, aspectos psicológicos, nutricionais, ambientais e comorbidades.

O conceito de fragilidade possibilita-nos sair da abordagem, reconhecidamente limitada, do idoso com base em doenças e órgãos, em direção a um verdadeiramente novo paradig-ma5. Trata-se de um novo itinerário no cuidado que pode conferir resultados mais efetivos à atenção da crescente população geriátrica, em termos de prevenção, reabilitação e redução de custos com a assistência. Considerando que idosos aparentemente sem problemas no desem-penho de tarefas do cotidiano podem apresentar importante vulnerabilidade a eventos adver-sos (representariam os frágeis sem dependência para as atividades da vida diária − AVDs)6, o enfoque da fragilidade pode favorecer a implementação de intervenções que se antecipariam ao desenvolvimento da dependência funcional7.

Existem várias propostas de mensuração da fragilidade no idoso. Incorporando os ele-mentos constituintes do fenótipo de fragilidade, Fried et al.2 estabeleceram uma definição operacional da síndrome. Assim, frágeis seriam idosos com três ou mais e pré-frágeis aqueles com um ou dois dos referidos elementos2. Alguns autores argumentam que essa definição, por basear-se em critérios fundamentalmente físicos e orgânicos, seria potencialmente limitada8. No Brasil, resultados de estudos, alguns amplos e de caráter multicêntrico, descrevendo a pre-valência e demais características da fragilidade, começam a ser publicados e debatidos. Essas investigações possibilitarão avaliar potenciais aplicações do conceito de fragilidade em nosso contexto, tanto do ponto de vista clínico, como em termos de saúde coletiva.

editorial

Geriatria & Gerontologia publica na presente edição um artigo com uma interessante abordagem da fragilidade, qual seja a verificação de sua ocorrência e características em cuidadores de idosos, um subgrupo também potencialmente de maior risco para eventos adversos. Evidencia-se, nesse estudo, que a operacionalização dos critérios de Fried et al. no Brasil implica possíveis adaptações. Tome-se como exemplo a mensuração da atividade física e gasto energético, dadas as inadequações do questionário do Minnesota Leisure Time Activities Questionnaire9, utilizado nos trabalhos daquela autora. Questões práticas relativas à aplicação do enfoque da fragilidade na rotina clínica, tomando como referência as carac-terísticas de nosso sistema de saúde, são também fundamentais.

O tema fragilidade terá destaque central no XVII Congresso Brasileiro de Geriatria e Gerontologia, oportunidade em que especialistas nacionais e internacionais discutirão novas fronteiras do conhecimento e em que serão apresentados os resultados de uma va-riedade de estudos relacionados ao tópico. Há ainda um longo caminho a percorrer nesse novo enfoque do idoso.

João Macêdo Coelho FilhoEditor, Geriatria & Gerontologia

reFerências

Fried LP, Waltson JD, Ferrucci L. Frailty. In: Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME, et al., eds. Hazzard’s Geriatric Medicine 1. and Gerontology, 6th Ed. New York: McGraw-Hill; 2009. p. 631-45.

Fried LP, Tangen CM, Walston J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2. 2001;56(3):M146-56.

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Taylor HL, Jacobs DR, Schunker B, et al. A questionnaire for the assessment of leisure-time physical activities. J Chro-9. nic Dis. 1978; 31:745-55.

artiGo oriGinal

1 Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina

(Unifesp/EPM), Disciplina de Geriatria

e Gerontologia. 2 Unifesp/EPM,

Disciplina de Geriatria e Gerontologia, e

Universidade Cidade de São Paulo (Unicid).

Recebido em 27/3/10Aceito em 30/4/10

Prevalência e fatores associados à fragilidade em cuidadores idosos Prevalence and associated factors to frailty among senior caregivers

Monica Regina Scandiuzzi Valente Tomomitsu1, Naira Dutra Lemos1, Monica Rodrigues Perracini2

Endereço para correspondência: Monica Regina Scandiuzzi Valente Tomomitsu. • Rua Ministro Roberto Cardoso Alves, 872, Alto da Boa Vista − 04737-000 − São Paulo, SP. • Tel.: (11) 8158-8041 • E-mail: monicatomomitsu@gmail.com

RESUMOobjetivo: Identificar a prevalência e os fatores associados à fragilidade em idosos cuidadores de idosos dependen-tes. Métodos: Foram avaliados 50 cuidadores por meio de questionário estruturado com dados: sociodemográficos e clínico-funcionais, demanda de cuidados, perfil do idoso dependente e os critérios da fragilidade (perda de peso não intencional, autorrelato de fadiga, velocidade da marcha, força de preensão manual e atividade física). Para a análise estatística, os cuidadores foram divididos em dois grupos “frágeis e pré-frágeis” e “não frágeis” e foram utilizados os testes qui-quadrado, exato de Fisher e T-student para as amostras independentes e a análise de regressão logística multivariada, modelo logito, stepwise, com significância de 5%. resultados: Os cuidadores apresentaram idade média de 71,6 ± 7,5, e 78% eram mulheres. As análises dos resultados mostraram uma preva-lência de cuidadores considerados frágeis de 18%, pré-frágeis, 54% e não frágeis, 28%. Na análise de regressão logística multivariada, os fatores associados à fragilidade foram: presença de sintomas depressivos (OR = 1,11; 95% IC = 1,01-1,21), sobrecarga elevada de cuidados (OR = 5,62; 95% IC = 1,69-18,66) e capacidade funcional reduzida (OR = 1,29; 95% IC = 1,07-1,57). conclusão: Os achados sugeriram que a maioria dos cuidadores estava com alto risco de desenvolver fragilidade.

Palavras-chave: Idoso fragilizado, cuidadores, idoso.

ABSTRACT objective: To identify the prevalence of frailty and associated factors in elderly caregivers of dependent elderly individuals. Methods: Fifty caregivers were evaluated using a structured questionnaire containing sociodemo-graphic and clinical-functional data, care demands, the profile of the dependent elderly individual and criteria regarding frailty (unintentional weight loss, self-reported exhaustion, walking speed, grip strength and physical activity). For the statistical analysis caregivers were divided in two groups “frail and pre frail” and “nonfrail”, then was performed Chi square and Fisher exact tests and the Student t test for independent samples and multivariate logistic regression, stepwise logit model, with significance determined at 5%. results: Caregivers mean age was 71,6 ± 7,5 and 78% of them were women. Analysis of the results showed a prevalence of caregivers considered frail of 18%, prefrail of 54% and 28% nonfrail. In the multivariate logistic regression, the factors associated with any frailty condition were: presence of depressive symptoms (OR = 1,11; 95% IC = 1,01-1,21), high caregiver burden (OR = 5,62; 95% IC = 1,69-18,66) and reduced functional capacity (OR = 1,29; 95% IC = 1,07-1,57). conclusion: These findings suggested that most caregivers had at high risk for developing the frailty.

Keywords: Frail elderly, caregivers, elderly.

4 Geriatria & Gerontologia. 2010;4(1):3-12

introdUÇÃo

Atualmente, com a expectativa de vida prolongada, pode haver um aumento crescente de doenças crônicas, déficits físicos ou cognitivos e incapacidades. Incapaci-dade refere-se a qualquer restrição ou falta de habilida-de para realização de alguma atividade1. Nas pesquisas europeias e americanas, dados indicam que aproxima-damente 20% dos indivíduos com 70 anos ou mais necessitam de assistência para realizar pelo menos uma atividade de vida diária (AVD), tal como tomar banho, vestir-se, ir ao banheiro e transferir-se2,3. No Brasil, o número de idosos com dependência funcional é da or-dem de 1,5 milhão de pessoas4, os quais necessitam de cuidados especiais e da figura de um cuidador5.

Cuidador é aquele que tem a responsabilidade pelo cuidado, assistindo as necessidades e buscando a melhoria da saúde das pessoas a serem cuidadas. Cuidar é zelar pela vida de outrem e representa uma atitude de ocupação, preocupação, responsabilidade e envolvimento afetivo3.

Em geral, esses cuidadores são caracterizados como sendo alguém da família, predominantemente do sexo feminino (92,9%). A maioria é de esposas (44,1%), seguidas pelas filhas (31,3%). A faixa etária de 59% dos cuidadores está acima de 50 anos e 41% têm mais de 60 anos, e 39,3% de cuidadores, entre 60 e 80 anos, cuidam de pacientes da mesma faixa etária, o que mos-tra que pessoas idosas estão cuidando de outros idosos. As condições físicas desses cuidadores estão muitas ve-zes comprometidas e estão sujeitas a desfechos nega-tivos em termos de saúde, colocando sua capacidade funcional constantemente em risco, o que pode limi-tar a sua condição de cuidar de outrem4,6.

A tarefa de cuidar de idosos dependentes é excessiva e estressante para muitos cuidadores familiares e con-tribui para o aparecimento de sintomas psiquiátricos como a depressão7. Além disso, os cuidadores podem ter uma diminuição na imunidade celular, permane-cendo por mais tempo com doenças infecciosas8, por consequência apresentam risco maior para aquisição de doenças graves9,10. A combinação entre a vulnerabilida-de biológica, a prestação de cuidados físicos e o estresse prolongado pode comprometer o funcionamento fi-siológico e aumentar o risco de problemas de saúde9 e de mortalidade11 entre os cuidadores de idosos.

As doenças ou comorbidades podem contribuir para o desenvolvimento da fragilidade. A fragilidade é um es-tado de vulnerabilidade provocado por diversos proble-mas de saúde, incluindo dependência funcional, quedas, institucionalização e mortalidade entre idosos12,13.

Brown et al.14 definiram fragilidade como a ca-pacidade reduzida na prática das atividades de vida diária e social, e Rockwood e Hubbard15, como uma falta de respostas integradas diante do estresse, sendo essa a razão da manifestação de síndromes geriátricas gigantes, pois as funções que exigem maior integração cortical, tais como ficar em pé, manter o equilíbrio e andar a pé, são mais propensas a falhar, resultando em quedas ou delirium.

A fragilidade é uma síndrome caracterizada pelo declínio das reservas funcionais e da resistência aos agentes estressores, resultando em declínio cumulati-vo de múltiplos sistemas fisiológicos e causando um estado de alta vulnerabilidade a eventos adversos12.

Estudos recentes utilizaram os critérios validados por Fried et al.12, efetuando pequenos ajustes nos pro-tocolos de avaliação, e encontram uma prevalência de fragilidade entre 11% e 20%16-18.

Nesse contexto, pode-se destacar a importância deste estudo, uma vez que, diante do aumento rápido da proporção de idosos na população, se estima que haja um incremento igualmente significativo do nú-mero de cuidadores idosos.

Com o aumento da sobrevida da população idosa, a proporção de idosos muito idosos também aumen-ta. No Brasil, o grupo etário que mais cresce é o de pessoas acima de 80 anos. Esse fato pode ser visua-lizado quando se observa que, em 1940, esse grupo era composto por 166 mil pessoas, subindo para 1,5 milhão no ano de 1996, representando 11,7% da po-pulação idosa e 0,9% da população total. Somente nos anos de 1991 a 2000 o crescimento relativo do grupo acima de 80 anos foi de 49,3%19. Dados de mais de 30 países desenvolvidos mostraram que, em 1950, a probabilidade de sobrevivência a partir dos 80 a 90 anos foi em média de 15%-16% para mu-lheres e 12% para os homens. Em 2002, esses valores foram de 37% e 25%, respectivamente. No Japão, a probabilidade de sobreviver acima de 80 e 90 anos de idade já ultrapassa 50% para as mulheres20.

Tendências futuras de fragilidade e taxas de inca-pacidade poderão ser elementos determinantes para a sociedade capacitar-se para enfrentar os desafios do envelhecimento da população, em virtude de os ido-sos muito idosos tenderem a ser mais frágeis e mais dependentes, necessitando de cuidados contínuos, fre-quentemente realizados por cônjuges, igualmente ido-sos e por vezes também em situação de fragilidade e vulnerabilidade. A identificação dos fatores predispo-nentes à fragilidade em cuidadores idosos possibilitará

5Fragilidade em cuidadores idosos

a discussão sobre políticas públicas adequadas a eles, o que beneficiaria tanto os idosos cuidadores quan-to aqueles que dependem de seus cuidados, inclusive com minimização dos custos futuros ao setor públi-co. Dessa forma, o objetivo principal deste estudo foi identificar a prevalência e fatores associados à fragili-dade em cuidadores idosos de idosos dependentes.

MÉtodos

Participantes

Tratou-se de um estudo transversal, descritivo e ana-lítico, com uma amostra de 50 idosos cuidadores de idosos dependentes pertencentes a um departamento de geriatria e gerontologia com atendimento ambula-torial, domiciliar e em centro de reabilitação. O Co-mitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina aprovou o estudo sob o protocolo CEP 1241/08.

Procedimentos e instrumentos

Os cuidadores idosos e primários foram elegíveis e selecionados como sendo de ambos os sexos; idade acima de 60 anos e prestavam cuidados, há pelo me-nos 1 (um) ano, a idosos dependentes em pelo menos 1 (uma) AVD.

Para avaliação da fragilidade, utilizou-se o fenótipo de fragilidade descrito por Fried et al.12, com adaptação no item baixo nível de atividade física. Identificaram-se presença de perda involuntária de peso, autorrelato de fadiga, diminuição de força de preensão manual (ajustada pelo sexo e IMC), diminuição de velocidade da marcha e baixo nível de atividade física. Para ava-liação do nível de atividade física, optou-se por utilizar a escala Perfil de Atividade Humana (PAH), adaptada transculturalmente e com análise das propriedades psi-cométricas para a versão brasileira21. Trata-se de uma avaliação utilizada para mensurar o gasto de energia ou a atividade física. Utilizou-se a pontuação abaixo de 46 pontos como indicativo de baixo gasto calórico para a faixa etária acima de 60 anos, que corresponde ao escore total do EAA (escore ajustado de atividade); tal escore corresponderia a um consumo máximo de oxigênio < que 14,5 ml/kg/min21.

Os cuidadores idosos selecionados foram avalia-dos por meio de um questionário estruturado, elabo-rado para este estudo, que contemplava as variáveis: sociodemográficas; clínico-funcionais; demanda de cuidado prestado; perfil clínico e funcional do ido-so dependente (MIF – medida de independência

funcional)22. Para compor a dimensão clínico-fun-cional do cuidador, foram utilizados os seguintes ins-trumentos de rastreio: MEEM (miniexame do estado mental)23; OARS (Americans Resources and Services Procedures) (dimensão independência)24, CES-D (The Center for Epidemiologic Studies – Depression)25,26, CBS (Caregiver Burden Scale)27 e IQSP (Índice de Qualida-de de Sono de Pittsburgh)28. A condição clínica dos cuidadores e dos idosos dependentes foi verificada por meio dos prontuários médicos disponíveis nos serviços de atendimento.

Análise de dados

A análise estatística considerou como variável depen-dente a existência de fragilidade. Segundo os crité-rios de Fried et al.12, aqueles que pontuaram em pelo menos três critérios foram classificados como frágeis, entretanto para efeito deste estudo foram criados os grupos “Não frágeis” e “Frágeis e pré-frágeis”. O pri-meiro contempla os cuidadores que tiveram nenhum ou um critério positivo para a fragilidade, e o segundo grupo de cuidadores teve dois ou mais critérios positi-vos para a fragilidade.

Para comparar as variáveis categóricas entre os gru-pos, foram utilizados o teste qui-quadrado ou, quando necessário (valores esperados menores do que 5), o tes-te exato de Fisher, e para comparar as variáveis con-tínuas entre os grupos foi utilizado o teste t-Student para as amostras independentes. O nível de signifi-cância adotado para os testes estatísticos foi de 5% (p < 0,05).

Para analisar a influência conjunta dos fatores de ris-co para a fragilidade, foi utilizada a análise de regressão logística univariada, modelo logito, stepwise, usando o critério de p < 0,10 de a razão de chance (odds ratio) bruta ser estatisticamente igual a 1,00; e regressão logís-tica múltipla usando o critério de p < 0,05 de odds ratio, ajustadas para serem estatisticamente iguais a 1,00, por meio do pacote estatístico Minitab versão 15.1.

resUltados

Características dos cuidadores e dependentes

A amostra incluiu 50 cuidadores idosos, com idade média de 71,6 ± 7,5 anos. Mais de 90% eram mem-bros diretos da família, sendo 78% mulheres, a maio-ria dos quais era cônjuge. A escolaridade de 72% dos cuidadores era abaixo do Ensino Médio. Noventa e dois por cento prestavam cuidados a mais de 60 me-

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ses e 40 horas por semana, no entanto 66% recebiam alguma ajuda de terceiros.

As características da dimensão clínico-funcional mostraram que 98% dos cuidadores sofriam alguma comorbidade; a média foi de 4,28 por participante. Déficit visual (86%), hipertensão (74%), incontinên-cia urinária (40%) e osteoartrite (30%) foram as quatro condições mais prevalentes em nossa amostra, porém 72% relataram a percepção geral de saúde como bom e 18% como ruim. Oitenta e seis por cento dos cuida-dores declararam ter pelo menos uma dificuldade para realizar tarefas da vida diária medida pelo OARS.

Oitenta e quatro por cento dos cuidadores pon-tuaram 16 pontos ou superior na CES-D, indicando risco para a depressão clínica, e 68% apresentaram distúrbios de sono avaliados pelo IQSP. O número médio da Caregiver Burden Scale foi 2,10, atestando sobrecarga para os cuidadores. No MEEM, a pontua-ção média foi de 26,4, e 36% apresentaram algum grau de comprometimento cognitivo.

As características dos idosos dependentes foram fai-xa etária entre 72-101 anos e número de comorbidades na média de 5,92 por indivíduo, sendo as mais preva-lentes déficit cognitivo (72%), doenças cardiovascula-res (40%) e câncer (20%), e 94% apresentavam algum distúrbio de comportamento. Em relação à medida de independência funcional (MIF), segundo relato dos cuidadores, os idosos dependentes tiveram a pontua-ção média de 58,54 de um total de 126 pontos.

Prevalência de fragilidade

Na amostra estudada, 14 cuidadores (28,0%) não pontuaram em nenhum dos cinco critérios de fragi-lidade; 13 (30,0%) pontuaram em apenas um deles; 12 (24,0%), em dois dos critérios; 8 (16,0%), em três e 1 (2,0%), em quatro dos critérios. Utilizando a classificação definida por Fried et al.12, as prevalências de fragilidade foram de 9 (18,0%) cuidadores idosos considerados como frágeis, 27 (54,0%) classificados em uma fase intermediária da fragilidade como pré-frágeis e 14 (28%) como não frágeis.

Nove cuidadores (18,0%) da amostra pontuaram no critério de perda de peso involuntária, 23 (46,0%) foram positivos no critério de exaustão; 6 (12,0%) apresentaram força de preensão palmar diminuída; 7 (14,0%) pontuaram no critério de velocidade de mar-cha reduzida e 22 (44,0%) pontuaram na atividade física reduzida.

Para fim de análise estatística, foram considera-dos no grupo “frágeis e pré-frágeis” cuidadores que

pontuaram em dois ou mais critérios, totalizando 21 indivíduos (42%).

Fatores associados à fragilidade

A tabela 1 mostra dados sobre a análise univariada com as razões de chances como medida de associação entre as características das categorias sociodemográfi-cas, clínico-funcional e cuidado prestado do cuidador em relação à fragilidade.

As análises demonstraram que houve correlação entre a fragilidade e as variáveis capacidade funcional diminuída, sintomatologia depressiva e sobrecarga da doença sobre o cuidador na categoria clínico-funcio-nal; as demais variáveis não demonstraram associação com a fragilidade. Os cuidadores que apresentaram dificuldade para realizar as AVD têm 1,29 vez (p = 0,009; IC: 1,07 a 1,57, 95%) maior chance de serem frágeis com relação aos que não apresentaram dificul-dade nas tarefas. Pode-se constatar a mesma tendên-cia para os cuidadores com sintomatologia depressiva; esses cuidadores têm 1,11 vez (p = 0,023; IC: 1,01 a 1,21, 95%) maior chance de apresentar fragilidade com relação aos cuidadores que não tiveram a presen-ça de sintomas depressivos. Os cuidadores que relata-ram que a doença do idoso dependente sobrecarrega a sua vida de forma moderada para frequente apresen-taram maior chance, 5,62 vezes (p = 0,005; IC: 1,69 a 18,66, 95%), de serem frágeis.

A tabela 2 mostra dados sobre a análise univaria-da com as razões de chances como medida de asso-ciação entre as características das categorias e o perfil clínico-funcional do idoso dependente em relação à fragilidade. Verifica-se que as variáveis estudadas não se associaram significativamente com a fragilidade.

Portanto, as variáveis presentes na análise de re-gressão univariada que aumentaram a chance de fra-gilidade de forma independente e significativa foram: estar com capacidade funcional reduzida e ter sinto-matologia depressiva e sobrecarga do cuidador pela doença do idoso dependente.

As tabelas 3 e 4 demonstram a análise de regressão multivariada e indicam que os cuidadores que estão mais propensos a desenvolver as fragilidades são aque-les que relataram maior sobrecarga pelo impacto da doença do idoso dependente; entretanto, quando as demais variáveis significantes, capacidade funcional e sintomas depressivos, são analisadas conjuntamente com a sobrecarga do cuidador, não permaneceram como fator determinante para o desenvolvimento da fragilidade entre os cuidadores idosos.

7Fragilidade em cuidadores idosos

tabela 1. Análise de regressão logística univariada para fragilidade e variáveis sociodemográficas e clínico-funcionais e cuidado prestado

Variáveis classe n total n (%) frágeis e pré-frágeis

or ic 95% p*

sociodemográficas

Idade v. contínua 50 21 (42,0) 1,00 0,93-1,08 0,982

Sexo Feminino 39 17 (43,6) 1,00

Masculino 11 4 (20,5) 0,74 0,19-2,95 0,669

Estado civil Casado 34 13 (38,2) 1,00

Não casado 16 8 (50,0) 1,62 0,49-5,36 0, 433

Escolaridade Baixa 22 11 (50,0) 1,00

Média/Alta 28 10 (35,7) 0,56 0,18-1,73 0,312

Trabalha Não 44 18 (40,9) 1,00

Sim 6 3 (50,0) 1,44 0,26-7,98 0,673

Renda familiar ≥ 1 a < 3 sal. mín. 23 9 (39,1) 1,00

≥ 3 sal. mín. 27 12 (44,4) 1,24 0,40-3,85 0,705

clínico-funcionais

Autopercepção da saúde Boa 40 15 (37,5) 1,00

Ruim 10 6 (60,0) 2,50 0,61-10,32 0,205

Número de doenças v. contínua 50 21 (42,0) 1,12 0,89-1,41 0,349

Número de medicamentos 0-3 22 10 (45,6) 1,00

Hospitalização em um ano 4 ou mais 28 11 (39,3) 0,78 0,25-2,41 0,661

Não 46 19 (41,3) 1,00

Sim 4 2 (50,0) 1,42 0,18-10,99 0,736

Quedas em um ano Não 29 10 (34,5) 1,00

Sim 21 11 (52,4) 2,09 0,66-6,59 0,209

Incontinência urinária Não 30 10 (33,3) 1,00

Sim 20 11 (55,0) 2,44 0,76-7,82 0,132

Atividade terapêutica Não 42 19 (45,2) 1,00

Sim 8 2 (25,0) 0,40 0,07-2,24 0,299

Déficit cognitivo Não 32 14 (43,8) 1,00

Sim 18 7 (38,9) 0,82 0,25-2,66 0,738

Capacidade funcional v. contínua 50 21 (42,0) 1,29 1,07-1,57 0,009

Sintomas depressivos v. contínua 50 21 (42,0) 1,11 1,01-1,21 0,023

Sobrecarga do cuidador v. contínua 50 21 (42,0) 5,62 1,69-18,66 0,005

Qualidade do sono v. contínua 50 21 (42,0) 1,14 0,96-1,35 0,137

cuidado prestado

Grau de parentesco Cônjuge 29 13 (44,8) 1,00

Filho(a) 12 5 (41,7) 0,88 0,23-3,43 0,853

Outros 9 3 (33,3) 0,62 0,13-2,95 0,544

Tempo de cuidador < 6 anos 27 11 (40,7) 1,00

≥ 6 anos 23 11 (43,4) 1,12 0,36-3,45 0,845

Horas por dia 05-16 h 10 3 (30,0) 1,00

17-24 h 40 18 (45,0) 1,91 0,43-8,46 0,395

Ajuda de terceiros Não 17 9 (52,9) 1,00

Sim 33 11 (36,7) 0,51 0,15-1,67 0,264

* P < 0,05: nível de significância adotado; IC: intervalo de confiança; OR: razão de chance; v.: variável; sal. mín.: salários-mínimos; N: numeral; %: percentual.

8 Geriatria & Gerontologia. 2010;4(1):3-12

tabela 2. Análise de regressão logística univariada para fragilidade e variáveis clínico-funcionais do idoso dependente

Variáveis

classe

n total

n (%) frágeis e

pré-frágeis

or

ic 95%

p*

Número de doenças v. contínua 50 21 (42,0) 1,01 0,80-1,27 0,937

Número de medicamentos 0-3 10 2 (20,0) 1,00

4 ou mais 40 19 (47,5) 3,62 0,68-19,21 0,131

Hospitalização em um ano Não 32 12 (37,5) 1,00

Sim 18 9 (50,0) 1,67 0,52-5,36 0,392

Quedas em um ano Não 23 10 (43,5) 1,00

Sim 27 11 (40,7) 0,89 0,29-2,76 0,845

Úlcera por pressão Não 44 17 (38,6) 1,00

Sim 6 4 (66,7) 3,18 0,52-19,27 0,209

Alteração comportamental Não 3 2 (66,7) 1,00

Sim 47 19 (40,4) 0,34 0,03-4,01 0,391

Independência funcional v. contínua 50 21 (42,0) 0,99 0,96-1,01 0,266

* P < 0,05: nível de significância adotado; IC: intervalo de confiança; OR: razão de chance; v.: variável; N: numeral; %: percentual.

tabela 3. Análise de regressão logística multivariada para fragilidade, sobrecarga do cuidador e capacidade funcional

Variáveis classe or ic 95% p

Sobrecarga do cuidador v. contínua 3,64 1,05-12,62 0,042

Capacidade funcional v. contínua 1,19 0,97-1,46 0,095

* P < 0,05: nível de significância adotado; IC: intervalo de confiança; OR: razão de chance; v.: variável; %: percentual.

tabela 4. Análise de regressão logística multivariada para fragilidade, sobrecarga do cuidador e capacidade funcional

Variáveis classe or ic 95% p

Sobrecarga do cuidador v. contínua 4,21 1,08-16,49 0,039

Sintomas depressivos v. contínua 1,04 0,94-1,15 0,421

* P < 0.05: nível de significância adotado; IC: intervalo de confiança ; OR: razão de chance; v.: variável; %: percentual.

discUssÃo

Este estudo encontrou 18% de prevalência de fragi-lidade entre cuidadores idosos. Ele corroborou os re-sultados de Park-Lee et al.29, que verificaram 17,2% de fragilidade em cuidadoras e não cuidadoras idosas em pesquisa longitudinal de dois anos, embora, no início do estudo, o resultado encontrado tenha sido de 9,2%. Em relação a outros estudos, observaram-se divergências com as taxas relatadas, provavelmente porque a população aqui avaliada foi de cuidadores idosos, entre os quais pesquisas específicas sobre a fra-

gilidade têm sido raramente realizadas, dificultando melhor comparação. A pesquisa conduzida por Fried et al.12 verificou 6,9% de idosos frágeis no ano de base, enquanto em outros estudos, como o conduzi-do por Bandeen-Roche et al.18, avaliando mulheres de 70 a 79 anos de idade, foram observados 11,3% de idosos frágeis.

Em relação ao critério perda de peso involuntário, a prevalência verificada nesta pesquisa foi de 18,0%, enquanto Park-Lee et al.29 relataram 13,2%, Fried et al.12 encontraram 6% e Bandeen-Roche et al.18 constataram 12,7% pelo WHAS e 7,3% pelo CHS.

9Fragilidade em cuidadores idosos

Os trabalhos citados identificaram prevalências infe-riores à prevalência obtida no presente estudo para esse critério. Connell30 verificou que a sobrecarga do cuidado sobre a saúde de cuidadoras pode levá-las a cuidar-se menos e a ter dieta alimentar inadequada, piorando, assim, seu estado nutricional.

No critério relacionado à exaustão ou fadiga, en-controu-se alta prevalência: 46,0% dos cuidadores se enquadraram nesse item. Park-Lee et al.29 reportaram 25,4%, Fried et al.12 relataram 17% e Bandeen-Ro-che et al.18 relataram prevalências de 14,1% e 21,3% para as mulheres participantes do WHAS e do CHS, respectivamente. Cuidadores mais sobrecarregados estão com pior condição física e de saúde, apresen-tam maiores níveis de humor deprimido e fadiga, e a maioria julga sua saúde como insatisfatória31. Além disso, há relatos de saúde precária, de menos ener-gia e pior funcionamento cognitivo entre portadores de distúrbios do sono quando comparados a pessoas com sono normal32. Levando-se em consideração es-ses fatores, o que pode explicar uma prevalência, nesse critério, superior ao da literatura e que os cuidadores deste estudo apresentaram sintomas depressivos pela escala do CES-D (19,05 ± 7,83) e qualidade de sono ruim pela escala do IQSP (8,86 ± 3,34), favorecendo a presença de fadiga entre eles.

Em relação à prevalência de fraqueza determinada pelo critério de força de preensão diminuída, Fried et al.12 encontraram 20%, Ostir et al.33 encontraram 24,1% na linha de base e 34,5% após sete anos e Park-Lee et al.29 verificaram 75,9%. No presente estu-do, 12% dos participantes avaliados foram classifica-dos como frágeis para esse critério.

Em relação ao critério velocidade da marcha re-duzida, Fried et al.12 encontraram a ocorrência de pontuação nesse critério de 20%, Ostir et al.33 encon-traram 24,6% e Park-Lee et al.29 reportaram 65,8%. Neste estudo, a prevalência neste critério foi de 14% dos cuidadores, tal como a força de preensão palmar reduzida; tratou-se de um valor inferior ao relatado na literatura.

Podem-se associar esses achados, tanto da força palmar quanto da velocidade da marcha reduzida, com os estudos efetuados34,35 sobre o valor da ativida-de física realizada rotineiramente, como as atividades domésticas, que podem ter efeitos significativos sobre a formação do sistema musculoesquelético, contri-buindo, assim, para a manutenção da força muscu-lar nos membros mais utilizados. Em estudos sobre desempenho físico de cuidadoras idosas, verificou-se que as cuidadoras relataram praticar menos atividade

física, no entanto o desempenho físico mostrou-se sa-tisfatório, o que foi explicado pelas atividades pratica-das durante as tarefas do cuidado36.

No critério baixo nível de atividade física, Fried et al.12 encontraram a prevalência de pontuação de 22%. Por sua vez, Bandeen-Roche et al.18 encontra-ram prevalências de 19,8% e 24,1% para o WHAS e CHS. A apuração do gasto energético dessas pesqui-sas foi efetuada pela aplicação do Minnesota Leisure Time Activity Questionnaire.

O instrumento utilizado para avaliação do gasto energético neste estudo foi o PAH. Com base nesse instrumento, encontrou-se como prevalência no cri-tério de baixo nível de atividade física o valor de 44% da amostra de cuidadores, bem mais elevado do que os relatados pelos demais estudos. Acredita-se que um dos motivos por que os cuidadores apresentarem ati-vidade física tão reduzida seria a carga excessiva de trabalho; a maioria, 80%, relatou como tempo de cui-dado 17-24 horas por dia, impossibilitando a prática de outras atividades, ainda que 66% dos cuidadores houvessem recebido ajuda de terceiros nos cuidados. Outro fato marcante dessa população foi o relato de fadiga (46%) e de sintomas depressivos (72%), que pode ter colaborado para diminuição de interesse na prática de atividade física. Há uma crescente preo-cupação na literatura de que o tempo despendido no cuidado ou a presença de estresse crônico pode-ria impedir a atividade física entre os cuidadores37,38. Cuidadores relataram que desde que se tornaram cui-dadores passaram a fazer menos exercício, diminuin-do a atividade física39.

Em estudos recentes, tem sido estabelecida a corre-lação entre fragilidade e fatores sociodemográficos16,17 e clínico-funcionais40,41. Fried et al.12 evidenciaram os seguintes fatores associados com fragilidade: idade avançada, sexo feminino, ser afro-americano, possuir baixos níveis de escolaridade, baixos rendimentos mo-netários e pior situação de saúde, com taxas elevadas de comorbidades, doenças crônicas e incapacidades.

No presente estudo, identificou-se a associação de fragilidade a três variáveis clínico-funcionais do cuida-dor: sobrecarga do cuidador, capacidade funcional e sintomas depressivos. Em relação à capacidade funcio-nal, este estudo corrobora com estudos que verificaram a associação de atividade de vida instrumental com fra-gilidade e constatou que as mulheres com incapacida-de em pelo menos um item AIVD são mais frágeis42.

A respeito dos sintomas depressivos, vários estudos relatam que a depressão interfere no controle imu-nológico de forma negativa43,44, principalmente para

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os indivíduos com vulnerabilidade física, por causa da idade e presença de comorbidades45. Uma revisão da literatura verificou que eventos estressores persis-tentes, como exercer a atividade de cuidador, podem provocar um impacto negativo, contribuindo para alterações psicossociais e fisiológicas45. A presença de sintomas depressivos pode prejudicar a recuperação dos sujeitos em eventos adversos, podendo a depres-são, relatada por idosos, ser um sinal de fragilidade psicossocial46. Park-Lee et al.29 verificaram que mu-lheres com sintomas depressivos elevados e baixo afe-to positivo tiveram maiores taxas de fragilidade.

Várias pesquisas têm sido realizadas para verificar a sobrecarga do cuidar sobre o cuidador em relação aos aspectos físicos, psicológicos, financeiros47,48 e qualidade de vida49, constatando que os cuidadores com maior sobrecarga podem apresentar mais mor-bidades50 e sintomas depressivos51. A influência do efeito psicológico no processo de transição de inde-pendência para fragilidade ainda tem sido pouco ex-plorada na literatura. O aparecimento da fragilidade psicológica pode estar associado a certos desafios psi-cológicos, como é o caso de cuidadores, e o termo “fragilidade crise de identidade” tem sido utilizado para caracterizar uma síndrome psicológica que in-terfere na independência dos sujeitos, acarretando o desenvolvimento da fragilidade52.

Uma grave crise no bem-estar psicológico pode re-sultar no aparecimento de deficiências e predispor à fragilidade. Além disso, a perda de redes informais de apoio social, o isolamento social e outros fatores so-cioeconômicos podem contribuir para a decadência da qualidade de vida, solidão, depressão e fragilidade social53,54. Tem sido sugerido que a resiliência psicológi-ca, que mantém o bem-estar individual, a participação ativa e a independência, pode impedir a fragilidade52.

Park-Lee et al.29 relataram que afeto positivo está associado com um risco menor de desenvolver fragili-dade em idosas, independentemente de ser cuidadora ou não. Eles confirmam os resultados de outro estudo sobre afeto positivo e fragilidade33. Cuidadores com afeto positivo alto reportaram melhor saúde física do que cuidadores que estavam pessimistas29,55,56.

As limitações do estudo se referem ao número re-duzido de sujeitos. A ausência de outros cuidadores formais e informais que os substituíssem, e até mes-mo a falta de confiança em delegar o cuidado, fez com que todos os cuidadores fossem entrevistados nos seus domicílios, dificultando a coleta de dados. Os valores de risco individuais estimados podem apresentar-se sub ou superestimados em decorrência do número re-

duzido de sujeitos em relação ao número de variáveis independentes estudadas.

Portanto, constatou-se uma prevalência de fragi-lidade de 18% em cuidadores idosos; 54% dos cui-dadores encontram-se na categoria definida como pré-frágil e, portanto, em risco de desenvolver a sín-drome de fragilidade. A prevalência de dois ou mais critérios de avaliação de fragilidade positivos foi acima daquelas referidas nos estudos internacionais12,17,18,33, evidenciando a necessidade de maior atenção à popu-lação de cuidadores, uma vez que há uma tendência mundial em aumentar a necessidade de cuidados a idosos dependentes, já que o crescimento da popula-ção idosa vem aumentando.

Pode-se sugerir que os fatores associados à fragilida-de em cuidadores idosos são capacidade funcional redu-zida, presença de sintomas depressivos e alta sobrecarga do cuidado sobre o cuidador. Não foi possível estabe-lecer de forma mais ampla as associações entre a fragi-lidade e as variáveis estudadas, em virtude do pequeno número de indivíduos da amostra (50 cuidadores).

Estudos com amostras maiores e com maior diver-sidade de indivíduos seriam oportunos. Nesse sentido, o entendimento de fragilidade como um problema de saúde pública, determinando sua avaliação em bus-ca de estágios precoces de comprometimento físico e orgânico, aumentaria as chances de sucesso em sua prevenção ou recuperação entre cuidadores idosos.

aGradeciMentos

Aos cuidadores, ao Programa de Especialização de Geriatria e Gerontologia, especialmente a coordena-doria e a orientação recebida para elaboração desta pesquisa.

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artiGo oriGinal

evolução antropométrica de idosos residentes em instituição geriátricade Belo Horizonte, MGAnthropometric evolution of elderly people living in geriatric institution in Belo Horizonte, MG

Bruna V. L. Costa1, Leorges M. Fonseca2, Aline C. S. Lopes3

1 Hospital Paulo de Tarso – Geriatria,

Cuidados Prolongados e Reabilitação.

Grupo de Pesquisa de Intervenções em Nutrição da

Universidade Federal de Minas Gerais

(GIN/UFMG).2 Departamento de

Tecnologia e Inspeção de Produtos de Origem

Animal da Escola de Veterinária.

3 GIN/UFMG. Departamento de

Enfermagem Materno-Infantil e Saúde

Pública da Escola de Enfermagem da

UFMG. Observatório de Saúde Urbana de Belo

Horizonte (OSUBH). Núcleo de Estudos em Saúde Pública e Envelhecimento

(Nespe/Fiocruz).

Recebido em 20/2/10 Aceito em 30/4/10

Endereço para correspondência: Bruna V. L. Costa • Rua Anita Garibaldi, 139/302, Bairro Luxemburgo – 30380-230 – Belo Horizonte, MG • Tel.: (55) (31) 3293-2748 • E-mail: brunavlc@hotmail.com

RESUMOintrodução: Com o avanço da idade, os idosos apresentam situações peculiares que influenciam o seu estado nutricional, tornando os distúrbios nutricionais prevalentes. objetivo: Caracterizar o consumo de nutrientes de idosos e sua associação com estado nutricional, bem como sua evolução antropométrica. Método: Estudo de coorte, sendo na linha de base (janeiro 2008) coletados dados socioeconômicos, antropométricos, ingestão alimen-tar e realizada a Miniavaliação Nutricional (MAN). Em julho (2008), foram reavaliadas a antropometria e a MAN. Análise estatística abrangeu descrição dos dados, testes qui-quadrado de Pearson e exato de Fisher, ANOVA, regressão logística multinomial e homogeneidade marginal. resultados: Dos participantes (n = 52), 82,7% eram mulheres, com idade média de 76,6 ± 9,0 anos. Consumo de potássio, lipídeos, ácidos graxos poli-insaturado e monoinsaturado foi insuficiente em 100% e consumo de vitamina B12, niacina e zinco, em 44,2%, 65,4% e 82,7%, respectivamente. Observou-se aumento no percentual de desnutridos (7,7% para 15,7%) e no risco de doenças cardiovasculares (10,8% para 25,7%). conclusão: Observaram-se melhora e piora do estado nutricional, somadas à ingestão insuficiente de nutrientes, o que evidencia a necessidade de intervenções que promovam o consumo alimentar saudável.

Palavras-chave: Idoso, nutrição do idoso, consumo alimentar, instituições de longa permanência, desnutrição, obesidade.

ABSTRACTintroduction: With advancing age, elderly patients present peculiar situations that influence their nutritional sta-tus, becoming the prevalent nutritional disorders. objective: To characterize the nutrient intake of elderly and its association with nutritional status, as well as their anthropometric development. Method: A cohort study, and at baseline (January 2008) collected data on socioeconomic, anthropometric, food intake and performed Mini Nutri-tional Assessment (MAN). In July (2008), were reassessed anthropometry and MAN. Statistical analysis included description of the data, chi-square test and Fisher exact test, ANOVA, multinomial logistic regression and margi-nal homogeneity. results: Participants (n = 52), 82.7% were women, mean age 76.6 ± 9.0 years. Consumption of potassium, lipids, polyunsaturated fatty acids and monounsaturated fell short by 100% and consumption of vitamin B12, niacin and zinc by 44.2%, 65.4% and 82.7% respectively. There was an increase in the percentage of malnourished (7.7% to 15.7%) and the risk of cardiovascular disease (10.8% to 25.7%). conclusion: Observed improvement and worsening nutritional status, combined with inadequate intake of nutrients, which highlights the need for interventions that promote healthier food consumption.

Keywords: Elderly, elderly nutrition, food consumption, homes for the aged, malnutrition, obesity.

14 Geriatria & Gerontologia. 2010;4(1):13-20

introdUÇÃo

Conforme os indivíduos envelhecem, os distúrbios nutricionais tornam-se mais prevalentes, levando à perda da qualidade de vida.

As doenças associadas ao baixo índice de massa corporal (IMC) incluem tuberculose, enfermidades pulmonares, neoplasias, infecções, quedas, fraturas e úlceras de decúbito. Por outro lado, a obesidade aumenta a morbimortalidade por doenças como hi-pertensão arterial sistêmica, dislipidemias, doença co-ronariana isquêmica e osteoarticular, além de diabetes melito e neoplasias1,2.

O estudo realizado por Villas Boas3 avaliou o es-tado nutricional de 55 idosos institucionalizados em Botucatu, São Paulo. A prevalência de baixo peso en-contrada foi de 40% e a de sobrepeso foi de 32,7%. Já no estudo de Müller et al.4, a prevalência de sobre-peso foi superior (65,4%); apenas 2,3% das idosas encontravam-se em baixo peso.

Segundo a Miniavaliação Nutricional, o estudo de Pereira5 revelou que 55,6% dos idosos institucionaliza-dos estavam sob risco de desnutrição e 8,3% apresen-tavam desnutrição. Emed et al.6 avaliaram 114 idosos de instituições asilares e observaram que 61% estavam em risco de desnutrição e 6% eram desnutridos.

Essas altas prevalências de distúrbios nutricionais influenciam negativamente a saúde dos idosos, agra-vados ainda mais pela idade e características da insti-tucionalização. Entre as características mais comuns, tem-se a dificuldade em adequar o consumo alimen-tar dos idosos.

Com relação à ingestão alimentar, o estudo de Cardoso7 realizado em instituições asilares do muni-cípio de Lavras e Alfenas, Minas Gerais, mostrou que 100% dos idosos apresentaram consumo inadequa-do de tiamina e niacina. Em Lavras, apenas 7% dos homens e 6,7% das mulheres apresentaram ingestão de lipídeos abaixo do percentual recomendado. Já em Alfenas, 100% dos idosos e 75% das idosas consu-miam lipídeos conforme a recomendação.

Rodríguez et al.8 avaliaram o consumo de ferro em idosos institucionalizados e verificaram que 98% dos idosos e 89% das idosas apresentavam ingestão supe-rior ao recomendado. Já a ingestão de zinco foi insufi-ciente em 100% dos idosos e 98,5% das idosas.

O estudo de Lopes et al.9 realizado em amostra populacional de Bambuí, Minas Gerais, mostrou que o consumo de proteínas esteve abaixo do adequado

em 64,3% dos idosos e a ingestão de lipídeos, eleva-da em 35,7%. A ingestão de ferro e vitamina B6 foi insuficiente em 98,8% e 94%, respectivamente, e o consumo de colesterol adequado em 97,6%.

Considerando que consumo inadequado de nu-trientes e os distúrbios nutricionais podem compro-meter a saúde dos idosos, o presente artigo teve como objetivo caracterizar o estado nutricional de idosos re-sidentes em instituição geriátrica filantrópica de Belo Horizonte, Minas Gerais, a partir de medidas antro-pométricas e do consumo de nutrientes, bem como verificar sua evolução antropométrica.

Material e MÉtodos

Trata-se de estudo de coorte, sendo a linha de base realizada em janeiro de 2008, na qual foram coletados dados socioeconômicos, medidas antropométricas, consumo de nutrientes e aplicada a Miniavaliação Nutricional (MAN). No seguimento, realizado em julho de 2008, foram reavaliadas as medidas antropo-métricas e realizada a MAN.

Foram estudados idosos com idade igual ou supe-rior a 60 anos, de ambos os sexos, residentes em uma instituição de longa permanência (ILPI), do municí-pio de Belo Horizonte, Minas Gerais. Optou-se por amostra aleatória simples (n = 55) baseada em 99% de poder de explicação (n = 35) e 20% de perdas (n = 55), de um total de 94 idosos da ILPI.

Os dados referentes à anamnese, como idade, sexo, grau de escolaridade, uso de prótese dentária, frequência de visitas e contribuição financeira, foram obtidos no prontuário, caderno da diretoria e por re-latos dos profissionais.

Na avaliação antropométrica, as variáveis utiliza-das foram índice de massa corporal (IMC); circunfe-rências da panturrilha (CP), cintura (CC) e quadril (CQ); razão cintura/quadril (RCQ) e área muscular do braço corrigida (AMBc). Todas as medidas foram obtidas conforme as recomendações da World Health Organization10 e realizadas três vezes, sendo conside-rada sua média.

A aferição da estatura foi realizada com o estadiô-metro Alturaexata® (escala de 35 a 213 cm e precisão de 0,1 cm). A altura do joelho foi utilizada para es-timar a estatura dos idosos que apresentavam insta-bilidade postural ou se encontravam acamados. Tal aferição foi feita na perna esquerda, na qual uma das lâminas da fita métrica foi posicionada sobre o cal-canhar do pé esquerdo e a outra passando pela parte

15Evolução antropométrica de idosos

anterior da coxa até a parte superior da patela11. Tal resultado era aplicado na fórmula da qual se obtinha a estimativa da altura do idoso.

Para aferição da medida do peso corporal, foi uti-lizada balança digital Marte® Classe III LC200-PP – modelo PP2005 (1 a 199,95 kg). No caso de idosos que não conseguiam permanecer em pé, o peso foi esti-mado por intermédio da equação de Chumlea et al.12.

A avaliação do peso corpóreo de pacientes com amputações foi tratada de forma específica, baseando-se nos valores descritos por Osterkamp13.

A circunferência da panturrilha foi medida com fita métrica inelástica (150 centímetros). O idoso permanecia sentado e a fita contornava a panturrilha, movida de baixo para cima, até localizar a maior cir-cunferência10.

A circunferência da cintura (CC) foi aferida, nos idosos que conseguiam permanecer em pé, utilizan-do-se a fita métrica inelástica no ponto médio entre a parte inferior da costela e a parte superior da crista ilíaca10.

Para aferição da circunferência do quadril, o exa-minador observou o nível da extensão máxima dos glúteos, dispondo a fita antropométrica em plano ho-rizontal10. A partir das circunferências da cintura e do quadril, calculou-se a razão cintura/quadril (RCQ).

A área muscular do braço foi corrigida a partir das equações propostas por Heymsfield et al.14.

Os pontos de corte adotados para adequação do IMC foram os propostos por Lipschitz15. E os valores da CC e RCQ foram confrontados com os pontos de corte definidos pela WHO16.

A Miniavaliação Nutricional (MAN), desenvolvi-da especificamente para idosos, também foi utilizada.

Para a avaliação da ingestão alimentar, foi utiliza-do o registro alimentar, por meio de observação direta de três dias, sendo um dia de final de semana. O con-sumo de alimentos relatado no registro foi transfor-mado em gramas de acordo com a tabela de medidas caseiras17. Em seguida, esses valores foram transfor-mados em energia e nutrientes, utilizando-se o pro-grama DietWin® (DietWin Software de Nutrição), versão 2008, e tabelas de composição de alimentos específicas. A partir dos três dias de registro, obteve-se uma média da ingestão de energia e nutrientes, a qual foi considerada no estudo.

Para o cálculo das necessidades energéticas, utili-zaram-se as equações propostas pela Dietary Reference

Intakes (DRI)18. As recomendações de macronutrien-tes foram calculadas conforme os valores de dis-tribuição percentual preconizados pelas DRI. As necessidades de ácidos graxos e colesterol basearam-se nas recomendações da World Health Organization19.

Foi realizada avaliação qualitativa da ingestão dos nutrientes, na qual foi classificada como insuficien-te, adequada ou excessiva de acordo com sexo e idade. A probabilidade (P) de adequação de ingestão (avalia-ção quantitativa) também foi efetuada para os nutrien-tes ferro, zinco, niacina, tiamina, vitaminas B6 e B12.

A análise estatística constou de descrição dos da-dos, testes de qui-quadrado de Pearson e exato de Fisher, e foi realizada a regressão logística multino-mial. Para verificar diferenças entre as duas avaliações antropométricas, foram utilizados os testes de homo-geneidade marginal e, para as variáveis categóricas bi-nárias pareadas, o teste de McNemar.

Em todas as análises foi considerado o nível de 5% de significância e utilizado o software Statistical Pachage for Social Sciences, versão 17.0.

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), sob o parecer n° ETIC 568/07, e to-dos os idosos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Para os idosos que não possuíam escolaridade, foi coletada a impressão digital do dedo polegar.

resUltados

Dos 55 participantes convidados, três idosos desisti-ram de participar da pesquisa, constando 94,5% da amostra prevista. A amostra final constou de 55,3% do total de institucionalizados.

Da amostra estudada, 82,7% dos idosos eram do sexo feminino, sendo a média de idade 76,6 ± 9,0 anos. Quanto à escolaridade, 40,4% não possuíam e 51,9% não haviam concluído o Ensino Fundamen-tal. Quanto à mobilidade, 23,1% eram restritos ao leito ou à cadeira de rodas e cerca de 56% possuíam mobilidade normal. Com relação às visitas, 23,1% recebiam semanalmente e quase 58% raramente re-cebiam algum tipo de visita (Tabela 1).

Segundo a avaliação dietética, 71,2% da amostra apresentou consumo adequado de calorias, 17,3% em excesso e 11,5% insuficiente (Tabela 2). O con-sumo médio diário de calorias foi de 1.530,61 kcal, variando de 993,80 a 2.432,81 kcal.

16 Geriatria & Gerontologia. 2010;4(1):13-20

tabela 1. Características sociodemográficas e de saúde. Belo Horizonte – MG, Brasil, 2008

Variáveis n (%)

sexo Feminino 43 82,7

idade Média ± desvio-padrão - 76,6 ± 9,0

escolaridade - -

Analfabeto 21 40,4

Ensino fundamental 27 51,9

Ensino médio 4 7,7

contribuição financeira - -

70% 44 84,6

100% 8 15,4

Frequência das visitas (%) - -

Semanalmente 12 23,1

Quinzenalmente 7 13,5

Mensalmente 3 5,8

Raramente 30 57,7

Mobilidade (%) - -

Restrito ao leito e à cadeira de rodas 12 23,1

Deambula, mas não sai da instituição 11 21,2

Normal 29 55,8

Uso de prótese (%) - -

Dentes naturais incompletos 5 9,6

Prótese total 10 19,2

Prótese parcial 17 32,7

Edêntulo 20 38,5

tabela 2. Adequação qualitativa e quantitativa do consumo de calorias e nutrientes de idosos. Belo Horizonte – MG, Brasil, 2008

consumo (%) Probabilidade (%)

insuficiente adequado excessivo

Calorias 11,5 71,2 17,3 -

Proteína 5,8 94,2 0,0 -

Lipídeo 100,0 0,0 0,0 -

Ácido graxo saturado 0,0 88,5 11,5 -

Ácido graxo monoinsaturado 98,1 1,9 0,0 -

Ácido graxo poli-insaturado 100,0 0,0 0,0 -

Colesterol 0,0 100,0 0,0 -

Ferro 13,5 71,2 15,4 68,0

Potássio 100,0 - - -

Zinco 82,7 11,5 5,8 33,0

Tiamina 23,1 26,9 50,0 51,0

Niacina 65,4 23,1 11,5 46,0

Vitamina B6 5,8 9,6 84,6 67,0

Vitamina B12 44,2 3,8 51,9 56,0

O consumo de lipídeos e ácidos graxos poli-insa-turados apresentou-se insuficiente em 100% e o de ácido graxo monoinsaturado em 98,1% dos idosos. Com relação ao consumo de ácidos graxos saturados, 11,5% apresentaram consumo excessivo (Tabela 2).

A ingestão de potássio e zinco foi insuficiente em 100% e 82,7%, respectivamente. Já quanto à inges-tão de ferro, 13,5% dos idosos apresentaram consu-mo insuficiente (Tabela 2).

O consumo de niacina foi insuficiente em 65,4% e de vitamina B12, em 44,2%. Já o consumo excessivo de tiamina esteve presente em 50% da amostra, assim como de vitaminas B6 e B12 em 84,6% e 51,9%, res-pectivamente (Tabela 2).

A probabilidade de adequação da ingestão de cada nutriente (avaliação quantitativa) encontra-se tam-bém descrita na tabela 2.

Na linha de base, a prevalência de sobrepeso foi de 46,2% e de baixo peso, de 23,1%, segundo o IMC. Já a prevalência de desnutrição pela classificação pro-posta MAN foi de 7,7% e para o risco de desnutrição, de 67,3% (Tabela 3).

A perda de massa muscular em 21,2% dos idosos foi observada tanto pela classificação da circunferên-cia da panturrilha (CP) quanto pela área muscular do braço corrigida (AMBc) (Tabela 3).

17Evolução antropométrica de idosos

tabela 3. Evolução nutricional dos idosos. Belo Horizonte – MG, Brasil, janeiro e julho de 2008

1ª avaliação 2ª avaliação Valor de p

n % n %

estado nutricional (iMc) - - - - -

Baixo peso 12 23,1 11 21,6 0,854

Eutrofia 16 30,8 19 37,3 0,487

Sobrepeso 24 46,2 21 41,2 0,553

circunferência da panturrilha - - - - -

Perda muscular 11 21,2 11 21,6 0,959*

Área muscular do braço - - - - -

Déficit severo de musculatura 11 21,2 10 19,6 0,807

Déficit leve de musculatura 7 13,5 8 15,7 0,748

Musculatura normal 30 57,7 28 54,9 0,775

circunferência da cintura* - - - - -

Sem risco 12 32,4 10 28,6 0,719

Risco muito elevado 21 56,8 16 45,7 0,239

Risco elevado 4 10,8 9 25,7 0,068

razão cintura/quadril* - - - - -

Risco de doença 26 70,3 24 68,6 0,780

Miniavaliação nutricional - - - - -

Risco para desnutrição 35 67,3 26 51,0 0,092

Desnutrido 4 7,7 8 15,7 0,206

Teste de Homogeneidade Marginal. * Teste McNemar.

Pela classificação da circunferência da cintura (CC), 56,8% dos idosos apresentaram risco de complicação associada à obesidade. E, de acordo com a razão cin-tura/quadril (RCQ), 70,3% dos indivíduos apresenta-ram risco de doença cardiovascular (Tabela 3).

Na associação do consumo de nutrientes com o estado nutricional, avaliado pelo IMC e por MAN, nenhuma variável mostrou-se estatisticamente asso-ciada (valor p > 0,05).

Quando comparadas as duas avaliações do estudo de coorte, foi possível observar a ocorrência de novos casos de idosos com baixo peso, avaliado pelo IMC, sendo a incidência de 3,92%. Já segundo a MAN, a incidência de idosos com desnutrição e com risco de desnutrição foi, em ambas, de 11,7%.

Observou-se redução na prevalência de baixo peso e de sobrepeso, segundo o IMC, variando de 23,1% para 21,6% e de 46,2% para 41,2%, respectivamen-te, mas sem significância estatística (Tabela 3).

De acordo com a CC, verificaram-se aumento nos valores para homens e redução para as mulheres. Em janeiro, a circunferência da cintura era, em média, de 87,9 cm nos idosos e 89,1 cm nas idosas. Em julho,

esses valores passaram para 90,1 e 87,3 cm, respecti-vamente. Pôde-se, também, observar, de acordo com a CC, uma redução no grupo de idosos com risco muito elevado (56,8% em janeiro para 45,7% em ju-lho). No entanto, o percentual de idosos sem risco diminuiu (32,4% para 28,6%) e com risco elevado aumentou (10,8% para 25,7%), elevando o número de indivíduos com risco de doenças (Tabela 3).

Para a classificação da MAN, houve aumento no percentual de idosos desnutridos (7,7% para 15,7%), bem como redução do risco para a desnutrição (67,3% para 51%), também sem diferenças estaticamente sig-nificantes (p > 0,05) (Tabela 3). A perda de peso nos últimos meses, associada à dificuldade de se alimentar sozinho, e a ocorrência de estresse psicológico ou do-ença aguda foram os fatores determinantes para essa alteração do diagnóstico de risco de desnutrição para desnutrição.

discUssÃo

Verificou-se predominância do consumo de proteína de origem vegetal, uma vez que o consumo de nu-trientes provenientes de alimentos de origem animal,

18 Geriatria & Gerontologia. 2010;4(1):13-20

como lipídeos, ácido graxo poli-insaturado e mo-noinsaturado, niacina, zinco e vitamina B12, foi insu-ficiente na maioria dos idosos. Na coorte, observou-se a ocorrência de novos casos de idosos com baixo peso, bem como de idosos com desnutrição ou em risco, se-gundo a MAN. Em contrapartida, apesar de sem sig-nificância estatística, houve aumento, de quase 15%, no percentual de idosos com risco elevado para doen-ças cardiovasculares. Esses dados sugerem a necessida-de de promoção de práticas alimentares saudáveis que adéquem o consumo alimentar e que normalizem o estado nutricional desse grupo.

A adequação da ingestão energética foi superior àquela encontrada por Tinoco et al.20, em cujo estudo 100% dos idosos e 94,2% das idosas apresentaram consumo abaixo da necessidade calórica estimada. Já no estudo de Müller et al.4, o consumo médio diário de calorias apresentou-se inferior (1.440,56 kcal) ao encontrado.

Já no estudo de Müller et al.4, resultado semelhante foi encontrado para a quantidade ingerida de colesterol, sendo a média de 156 mg/dia (15,40 a 523,06 mg).

Quanto à ingestão de ferro e zinco, resultado se-melhante foi encontrado por Rodríguez et al.8, que verificaram que 98% dos idosos institucionalizados e 89% das idosas apresentavam ingestão de ferro su-perior ao recomendado. Já para a ingestão de zinco, 100% dos idosos e 98,5% das idosas apresentavam consumo abaixo da recomendação.

O estudo de Lopes et al.9 mostrou que a ingestão de ferro foi insuficiente em 98,8% dos idosos amos-trados. Já no estudo realizado por Tinoco et al.20, somente 11% apresentaram consumo inadequado de ferro.

O estudo de Cardoso7, realizado com idosos insti-tucionalizados em Minas Gerais, mostrou que 100% apresentavam consumo inadequado de niacina. Re-sultado superior foi encontrado para adequação de ingestão de niacina tanto para os homens (49,8%) quanto para as mulheres (62,5%), considerando am-bas as instituições.

O estudo de Pereda et al.21, realizado nas cidades de Hermosillo, México, com objetivo de avaliar os ní-veis séricos da vitamina B12 em idosos não institucio-nalizados, revelou deficiência na ingestão da vitamina B12, semelhante a este estudo.

Lopes et al.9 encontraram ingestão insuficiente de vitamina B6 em 94% dos idosos, enquanto no estu-do de Tinoco et al.20 83% dos idosos apresentaram consumo insuficiente. Esses resultados diferiram dos

apresentados neste trabalho, o que pode ser explicado pelo fato de no estudo de Tinoco et al. os idosos não serem institucionalizados e ser utilizado apenas um recordatório. Apesar de ser um recurso amplamente utilizado, o recordatório 24 horas, quando em uma única aplicação, pode não ser representativo do con-sumo habitual.

Esse consumo inadequado de nutrientes pode ter consequências para a saúde dos idosos. Witte et al.22 testaram o impacto da redução de 30% da ingestão calórica sobre a memória e a capacidade de aprendi-zado de um grupo de 50 idosos saudáveis. Após três meses verificaram que os idosos submetidos à restri-ção calórica apresentaram melhora significativa nos testes de memória. Essa melhora estava associada à redução do peso concomitantemente com a diminui-ção da concentração plasmática de insulina e de mar-cadores inflamatórios. Vale ressaltar que esse estudo foi realizado com idosos com peso normal ou sobre-peso e que tal restrição calórica pode acarretar efeitos adversos em idosos com baixo peso, pois reservas adi-posa e muscular são fundamentais para enfrentar as consequências fisiológicas e patológicas decorrentes do envelhecimento.

Por outro lado, têm-se as consequências negativas desse consumo inadequado de nutrientes. Segundo investigações epidemiológicas, o padrão alimentar dos brasileiros tem se caracterizado por ingestão bai-xa de carboidratos complexos e fibras, além do alto consumo de lipídeos totais, ácidos graxos saturados e colesterol. Esse quadro também pode ser um poten-cial de risco para doenças cardiovasculares, diabetes melito, neoplasias e obesidade23.

Além disso, ressalta-se que, apesar de o consumo de proteínas apresentar-se adequado, foi insuficiente a ingestão de lipídeos, ácidos graxos monoinsaturado e poli-insaturado, zinco, potássio, niacina e vitamina B12, sugerindo a predominância do consumo de pro-teínas de origem vegetal.

Corroborando esses achados, tem-se a descrição do per capita de carnes e derivados adotado na ILPI. Das 16 observações dos per capita de carne, em 13 os valo-res eram inferiores ao previsto. O percentual de redu-ção do per capita variou de 2,8% a 78,6%, e em alguns dias esse percentual alcançou a média de 70%24.

A proteína é essencial para a produção apropriada de hemoglobina e hemácias. A anemia que resulta da ingestão inadequada de ferro, proteína, vitaminas B6 e B12, ácido fólico e vitamina C pode estar associada com o aumento da mortalidade e risco de morbidade, reduzindo a qualidade de vida dos indivíduos25.

19Evolução antropométrica de idosos

No que se refere ao estado nutricional, na linha de base, as prevalências dos distúrbios nutricionais, se-gundo o IMC, apresentaram-se semelhantes às apon-tadas por Santos et al.26, em que aproximadamente 46% apresentavam sobrepeso, e por Tinoco et al.27, em que aproximadamente 42% apresentavam sobre-peso e 15,1% baixo peso.

A obesidade é considerada uma doença crônica e inter-relacionada com outras situações patológicas con-tribuintes para a morbimortalidade por diabetes melito, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemias, doenças cardiovasculares e neoplasias. O componente da gor-dura abdominal, bastante elevado neste estudo, está fortemente correlacionado a esses fatores de risco1,28.

Por outro lado, este estudo revelou resultados se-melhantes de prevalência de desnutrição aos encon-trados por Pereira5, de 8,3% e de risco (55,6%), e no estudo de Emed et al.6, em que 6% se apresentavam desnutridos e 61%, com risco de desnutrição.

Na coorte, os idosos em risco de desnutrição apre-sentaram tanto melhora quanto piora do estado nu-tricional, uma vez que o percentual de desnutridos e eutróficos aumentou em detrimento da redução do grupo de risco. Além disso, apesar de não significati-vo, o aumento de quase 15% na ocorrência de risco para doenças cardiovasculares é relevante, em virtude do curto período entre as avaliações.

Na análise da evolução nutricional, verificou-se que, dos seis novos casos de risco de desnutrição, qua-tro eram em idosos eutróficos e dois eram desnutridos que passaram a apresentar risco de desnutrição. Já nos novos casos de desnutridos, observou-se que todos estavam em risco de desnutrição, apresentando piora do quadro nutricional.

O estudo de Otero et al.29, que objetivou conhecer a prevalência dos distúrbios nutricionais como causa de morte na população idosa, mostrou que na região Sudeste, entre 1980 e 1997, ocorreram 23.968 óbitos por desnutrição em idosos, correspondendo a 64,9% de óbitos no Brasil. Observou-se, também, uma apa-rente tendência de aumento da mortalidade por des-nutrição proteico-calórica nas regiões metropolitanas do Rio de Janeiro, Minas Gerais e Espírito Santo.

O estudo de Matsudo et al.30, em que o objetivo era comparar a evolução do perfil antropométrico de mulheres ativas, no período de um ano, mostrou que o IMC não apresentou nenhuma alteração significati-va, como este estudo. Na faixa etária de 60-69 anos, o IMC na linha de base era, em média, de 27,8 kg/m²; após 6 meses passou para 27,7 kg/m² e após 12 meses

era de 28 kg/m². E na faixa de 70-79 anos os valo-res apresentaram-se semelhantes aos da outra faixa, com diferença apenas no IMC inicial, que foi de 27,6 kg/m².

Ribeiro et al.28 também observaram essa estabili-zação do IMC no estudo de delineamento longitu-dinal envolvendo idosos frequentadores do Programa Unoesc para Melhor Idade. Os autores não observa-ram diferença estatisticamente significativa no IMC de ambos os sexos durante os quatro anos de estudo. Em 2005, a média do IMC foi de 28,2 kg/m² nos idosos e de 27,5 kg/m² nas idosas. Após um ano, esse índice passou para 28,7 kg/m² nos homens e 28,3 kg/m² nas mulheres. No último ano da pesquisa, es-ses valores chegaram a 30 kg/m² e 27,7 kg/m² entre idosos e idosas, respectivamente. No entanto, a média desse índice apresentou-se superior à revelada pelo presente estudo.

Quanto à razão cintura/quadril, o estudo de Ri-beiro et al.28 observou diferença no grupo de idosas, entre os valores dos anos de 2005 (RCQ = 0,92 cm) e 2006 (RCQ = 0,95 cm). Já entre os idosos não foi observada diferença estatística. Em ambos os sexos, os valores da RCQ apresentaram-se superiores aos en-contrados neste estudo. A diferença encontrada entre os estudos pode ser justificada pelo fato de o estudo de Ribeiro et al.28 realizar atividades de recreação, dança e musculação, o que pode contribuir para manuten-ção das variáveis da composição corporal, e o presente estudo ser realizado com idosos institucionalizados.

Nesse mesmo estudo de Matsudo et al.30, quan-do considerado o grupo de 60-69 anos, os valores da circunferência da cintura permaneceram em torno de 85 cm nas três avaliações e, no grupo de 70-79 anos, as médias variaram entre 84 e 87 cm, apresentando o valor máximo de variação percentual de 3%, mas sem significância estatística. Quanto à razão cintura/qua-dril, foi verificado aumento significativo de 0,85 para 0,90 nos dois grupos, nas avaliações de 6 e 12 meses, diferente do presente estudo. Segundo os autores, esse aumento na RCQ pode ser explicado pelo acúmulo de gordura corporal no tronco e pela circunferência do quadril ser influenciada somente pelo depósito de gordura subcutânea.

Diante dos resultados, observa-se a necessidade de promoção de práticas alimentares saudáveis obje-tivando obter a adequação do consumo de nutrientes entre os idosos da ILPI e consequentemente do esta-do nutricional. Além disso, o aumento do consumo de carnes pode contribuir para um melhor balanço energético-proteico, bem como promover maior bio-disponibilidade dos nutrientes.

20 Geriatria & Gerontologia. 2010;4(1):13-20

Vale ressaltar o insuficiente número de estudos com idosos institucionalizados, sobretudo com deli-neamento de coorte. Sugere-se a realização de mais es-tudos visando à comparação com outras instituições, de forma a subsidiar políticas específicas de saúde e nutrição desse grupo.

Apoio financeiro: Conselho Nacional de Desen-volvimento Científico e Tecnológico (CNPq) – Pro-cesso nº 130140/2008-2.

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artiGo oriGinal

caracterização dos distúrbios miofuncionais orofaciais de idosos institucionalizadosCharacterization of orofacial myofunctional disorders among institutionalized seniors

1 Faculdade Redentor, Recife, PE.

2 Universidade Católica de Pernambuco

(Unicap).

Recebido em 19/1/10 Aceito em 20/4/10

Endereço para correspondência: Maria Adélia da Silva Rocha • Av. Visconde de Jequitinhonha, 316, ap. 1302, edifício Chateau Lyon, Boa Viagem – 51021-190 – Recife, PE • Tel.: (81) 3325-1213 • E-mail: adeliarocha@yahoo.com.br

Maria Adélia da Silva Rocha1, Maria Luiza Lopes Timóteo de Lima2

RESUMOobjetivo: Identificar as características dos distúrbios miofuncionais orofaciais em idosos institucionalizados. Mé-todos: A amostra foi constituída por 7 indivíduos do sexo feminino e 6 do sexo masculino, com idades entre 60 e 74 anos, abrigados na Casa de Longa Permanência Ieda Lucena, na cidade de Recife, Pernambuco, no período de setembro a novembro de 2009. Foi aplicado o Protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial. Também foram realizadas a avaliação das estruturas orofaciais, por meio da observação, palpação e movimentos dos órgãos fonoarticulatórios; observação do processo de mastigação e deglutição e avaliação global da fala. resultados: Foram constatadas alterações estruturais quanto a postura, tonicidade e mobilidade dos órgãos fonoarticulatórios e desempenho das funções estomatognáticas, interferindo na comunicação oral e na alimentação dos idosos. Observou-se um número significativo de idosos desdentados (8 pessoas), condição que afeta a mastigação, ali-mentação, comunicação e interação social, com impacto negativo na qualidade de vida do idoso. conclusão: As alterações no sistema estomatognático são frequentes no idoso e podem trazer consequências que interferem na melhoria das condições de vida desses indivíduos, especialmente nos idosos institucionalizados, que se apresen-tam fragilizados, por aspectos de ordem psicológica (solidão provocada pelo isolamento social, falta do convívio familiar) e precariedade econômica. Diante dessa realidade, conclui-se que a atuação fonoaudiológica configura-se como instrumento fundamental no diagnóstico e atendimento dessa clientela.

Palavras-chave: Idosos, sistema sensório-motor oral, fonoaudiologia.

ABSTRACT objective: To identify the characteristics of orofacial myofunctional in institutionalized elderly. Methods: The sample comprised 7 females and 6 males aged between 60 and 74 years housed in the Casa de Longa Permanência Ieda Lucena, Recife, Pernambuco, in the period September-November 2009. We applied the Assessment Protocol Myofunctional; was also assessed the orofacial structures, through observation, palpation and movements of the articulators; observing the process of chewing and swallowing and overall assessment of speech. results: We found structural alterations as posture, tone and mobility of the articulators and the performance of stomatognathic functions in oral communication and feeding the elderly. There was a significant number of elderly edentulous (8 people), a condition that affects chewing, food, communication and social interaction with a negative impact on quality of life of the elderly. conclusion: The changes in the stomatognathic system are common in the elderly, and can bring consequences that affect the improvement of living conditions of these individuals, especially in the institutionalized elderly, who have weakened, by sectors of psychological (loneliness caused by social isolation, lack of family life) and economic precariousness. Given this reality, it is concluded that audiologic performance configures itself as an essential tool in the diagnosis and care for these clients.

Keywords: Elderly, oral sensorimotor, speech therapy.

22 Geriatria & Gerontologia. 2010;4(1):21-6

introdUÇÃo

O envelhecimento das populações constitui, atual-mente, um fenômeno mundial. O Brasil, como os demais países latino-americanos, está passando por um rápido e intenso processo de crescimento da po-pulação de idosos1.

O crescimento da expectativa de vida da popu-lação, em consequência do grande avanço da ciên-cia nas últimas décadas, e a urbanização em massa, acompanhada de ações médico-sanitárias, maior aces-so aos serviços de saúde e, concomitantemente, aos declínios dos índices de mortalidade e fecundidade, permitem que se abandone, no Brasil, o bordão de “país dos jovens”. Para 2025, a projeção é de que o Brasil ocupe o sexto lugar entre os países com maior número de idosos2.

Envelhecer é um processo natural, que caracteriza uma etapa na vida do homem, e dá-se por mudanças físicas, psicológicas e sociais. Constitui um processo progressivo e degenerativo, universal nas espécies, por ser comum a todos os seres vivos em idade avançada, inexorável, lento e multidimensional, ocorrendo para diversos indivíduos com realidades biopsicossociais particulares3.

Uma parcela dos idosos, que tende a ser crescen-te, reside em instituições de longa permanência. Essa população apresenta-se fragilizada, tanto do ponto de vista econômico quanto emocional, em decorrência do isolamento, pela falta de convívio familiar e pela ociosidade inerente à prática Institucional. Essa rea-lidade inviabiliza o processo de comunicação, funda-mental para o ser humano.

A institucionalização de idosos continua sendo uma questão delicada, visto que sua aceitação como alternativa de suporte social ainda não é consensual, embora seja indiscutível o aumento da demanda por esse serviço. Dessa forma, é necessário traçar o perfil do idoso, diferenciando os que vivenciam um enve-lhecimento bem-sucedido daqueles que demandam atenção profissional especializada e, considerando a variedade e especificidades dessa clientela, programar uma forma de suporte adequado4.

Com o envelhecimento, ocorrem mudanças em todo o organismo, e o mesmo acontece nas estru-turas que compõem o sistema sensório-motor e nas funções estomatognáticas. As estruturas orais adqui-rem características morfológicas e funcionais diferen-tes das dos indivíduos mais jovens. As modificações miofuncionais apresentadas durante a alimentação

podem acarretar isolamento social, e a dificuldade de controlar a saliva, durante a fala, pode gerar situações de constrangimento5.

A incapacidade de dominar uma função pode ser frustrante e desencadear um sentimento de de-pendência e invalidez, o que é suficiente para criar estereó tipos negativos para o idoso6.

Durante o processo de envelhecimento, a desmo-tivação para as interações sociais pode gerar sentimen-tos de solidão e depressão, que conduzem à demência ou a outros quadros patológicos7.

As alterações da comunicação vão ocorrendo com frequência, algumas originadas por problemas espe-cíficos nas estruturas orais, decorrentes de mudanças anatômicas ou funcionais, e afetando diretamente a fala do idoso e outras funções, como mastigação e de-glutição8.

Os idosos normais apresentam discreta disfunção motora progressiva, por alteração da funcionalidade dos órgãos fonoarticulatórios, que interfere na preci-são da fala e acarreta dificuldades articulatórias, asso-ciadas a alterações de linguagem9.

O paciente geriátrico necessita da atenção de vá-rias especialidades da saúde, entre elas a fonoaudio-logia. A atuação fonoaudiológica em relação a esse paciente compreende vários aspectos: transtornos de fala, audição, voz, alterações da memória e do pro-cesso de alimentação. Esse processo merece atenção especial, visto que está diretamente relacionado com a nutrição e a qualidade de vida do idoso10.

A população de idosos tem alto risco para a disfa-gia, em consequência do envelhecimento no mecanis-mo de deglutição; apesar de os efeitos isoladamente não causarem a disfagia, deixam o mecanismo da de-glutição mais vulneráveis a distúrbios causados por alterações de saúde11.

Disfagia pode ser entendida como um distúrbio que dificulta ou impossibilita a ingestão segura, eficiente e confortável de alimento de qualquer consistência e/ou saliva, podendo ocasionar complicações como desnu-trição, desidratação, emagrecimento e outras mais gra-ves, como a pneumonia aspirativa e a morte12.

Justifica-se, assim, o interesse em realizar pesquisa que objetiva caracterizar os distúrbios miofuncionais de idosos abrigados em instituição de longa perma-nência, por entender que, com o crescente aumento da população idosa, torna-se imperiosa a necessidade de formação de profissionais cada vez mais capacita-dos no que diz respeito aos efeitos do envelhecimento

23Distúrbios orofaciais no idosos

nas estruturas miofuncionais e funções estomatog-náticas. Somente por meio de formação profissional altamente especializada, estará o fonoaudiólogo capa-citado para oferecer ao idoso nessas condições atendi-mento adequado e eficaz.

MÉtodo

Estudo do tipo descritivo, observacional e transversal, realizado na Casa de Longa Permanência Ieda Luce-na, na cidade do Recife, Pernambuco, no período de setembro a novembro de 2009. A referida instituição é de caráter público, abrigando idosos carentes. Foi estudada uma amostra de conveniência, composta por 13 residentes, sendo 7 do sexo feminino e 6 do sexo masculino, com idades entre 60 e 74 anos.

Os critérios de inclusão foram: idade mínima de 60 e máxima de 80 anos, idosos de ambos os sexos, com capacidade de compreensão e condições para responder ao solicitado e com independência alimen-tar, visto que o domínio dessa habilidade favorece a efetividade da avaliação fonoaudiológica.

Os critérios de exclusão foram: presença de alte-rações dos níveis de consciência e comprometimento cognitivo, considerando que dificuldades dessa nature-za inviabilizam a qualidade das respostas no momento da avaliação. Nesse sentido, foi solicitada aos funcio-nários a indicação dos idosos que apresentavam condi-ções mínimas favoráveis para participar do estudo.

A coleta de dados foi realizada no local onde os idosos residem, mediante atendimento individualiza-do e aplicação do Protocolo de Avaliação Miofuncio-nal Orofacial, previamente elaborado e adaptado de outra avaliação já realizada na prática fonoaudioló-gica, intitulada Triagem Fonoaudiológica do Sistema Sensório-motor Oral de Idosas Institucionalizadas.

Foram avaliadas as estruturas orofaciais por meio da observação, palpação e movimentação dos órgãos fonoarticulatórios a partir de ordens verbais ou por imitação do examinador. Nesse contexto, foram veri-ficados o aspecto, a postura, a mobilidade e a tonici-dade, considerando-se como inadequada a alteração postural, morfológica e ou funcional diferenciada da-quela considerada normal.

Procedeu-se à avaliação da articulação temporo-mandibular e da arcada dentária, verificando a presen-ça de dentes naturais, o estado de conservação, prótese bem ou mal adaptada e ausência total dos dentes.

Para identificação do tipo respiratório, verificou-se a respiração nasal ou oral, sendo solicitado que o ido-

so mantivesse, por um espaço de tempo, um pouco de água na boca.

As funções de mastigação e deglutição foram ava-liadas utilizando os alimentos sólidos preferidos pe-los idosos, como pão francês ou bolacha, e alimento pastoso, como iogurte. Foi solicitado que o paciente mastigasse e deglutisse conforme sua forma habi-tual. Observou-se durante o processo de mastigação e deglutição a aparência dos lábios, se permaneciam abertos ou fechados, se o alimento era triturado com os dentes ou amolecido com a língua contra o palato duro, se os movimentos mastigatórios eram lentos ou rápidos, a contração adequada ou não do masseter e temporal, a projeção da língua, a participação da mus-culatura perioral, a presença de tosse ou engasgos.

Durante conversa espontânea e dirigida, proce-deu-se à avaliação global da fala, sendo observado se o padrão estava normal ou alterado, ou seja, se estava interferindo na compreensão do ouvinte, na inteligi-bilidade da comunicação.

De acordo com os princípios éticos e legais, os idosos incluídos na pesquisa assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, após receberem todas as explicações sobre o método, meios de admi-nistração, risco, benefícios e a liberdade de escolha para participar ou não do estudo. Antes de sua reali-zação a pesquisa foi avaliada e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Agamenon Maga-lhães, conforme preceitua a Resolução nº 196/96, do Ministério da Saúde.

resUltados

Participaram do estudo 13 idosos, na faixa etária de 61 a 74 anos, de ambos os sexos, sendo 7 do sexo feminino e 6 do sexo masculino; apresentavam baixo nível de escolaridade, com predominância para a con-dição de não alfabetizado, representada por 9 idosos, e 4 com Ensino Fundamental incompleto.

Observando os lábios, verificou-se que 92% dos idosos apresentam lábios ocluídos, portanto, com postura normal, e 8% com alguma alteração. No que se refere à tonicidade, em 62% da amostra os lábios têm aparência volumosa e em 38%, normal. Quanto à mobilidade, 31% conseguem realizar os movimen-tos adequadamente, enquanto 69% apresentam difi-culdade ou não conseguem (Tabela 1).

Pode-se observar que 38% possuem bochechas com aspecto normal e 62%, alterado. O tônus foi considerado alterado em 85% dos indivíduos, uma

24 Geriatria & Gerontologia. 2010;4(1):21-6

vez que apresentaram massa muscular flácida, e 15% estavam no padrão de normalidade. Para 23% dos pesquisados a mobilidade encontra-se normal e em 77%, com aspecto alterado (Tabela 1).

Avaliando a estrutura da língua, verifica-se que 46% apresentam postura normal e 54% alterada, a tonicidade estava normal em 38% da amostra e 62% dos idosos apresentam alteração. Na realização dos movimentos, 15% conseguem atender aos comandos verbais ou à pista visual adequadamente, enquanto 85% apresentam alguma dificuldade ou não conse-guem realizar os movimentos, portanto, apresentam mobilidade alterada (Tabela 1).

tabela 1. As alterações na postura, tonicidade e mobilidade dos lábios, bochechas e língua de idosos residentes em instituição de longa permanência

estruturas

avaliação

alterada normal

n % n %

lábios

Postura 1 8,0 12 92,0

Tonicidade 8 62,0 5 38,0

Mobilidade 9 69,0 4 31,0

Bochechas

Postura 8 62,0 5 38,0

Tonicidade 11 85,0 2 15,0

Mobilidade 77,0 23,0

língua

Postura 7 54,0 6 46,0

Tonicidade 8 62,0 5 38,0

Mobilidade 11 85,0 2 15,0

A situação da articulação temporomandibular está registrada na tabela 2. Verifica-se que 85% dos idosos apresentam padrão de normalidade e 15% referem queixa de dor, desconforto e ou dificuldade para rea-lizar movimentos mastigatórios.

Em relação aos exames da arcada dentária, 31% dos idosos possuem dentes naturais, no entanto 100% dos dentes encontram-se em péssimo estado de conservação, 61% são edêntulos e 8% possuem prótese dentária mal adaptada (Tabela 2).

No que concerne à avaliação das funções estoma-tognáticas (Tabela 2), 100% dos idosos mantêm res-piração nasal.

tabela 2. Condições da arcada dentária, função da articulação temporomandibular e funções estoma-tognáticas de idosos residentes em instituição de longa permanência

n %

arcada dentária

Dentes naturais 4 31,0

Edêntulo 8 61,0

Prótese mal adaptada 1 8,0

articulação temporomandibular

Normal 11 85,0

Alterada 2 15,0

respiração

Oral 0 0

Nasal 13 100,0

Mastigação

Tritura os alimentos com os dentes 5 38,0

Amolece os alimentos 8 62,0

Movimentos lentos 11 85,0

Lábios abertos 2 15,0

Contração inadequada do masseter 3 23,0

deglutição

Normal 8 62,0

Alterada 5 38,0

Fala

Normal 7 54,0

Alterada 6 46,0

Os resultados obtidos nos exames de mastigação demonstram que 38% da amostra trituram os ali-mentos com os dentes, enquanto 62% amolecem o alimento com a língua contra o palato, 85% apresen-tam movimentos mastigatórios lentos, 15%, rápidos; os lábios permanecem fechados durante a mastigação em 85% dos casos e 15%, com os lábios abertos; 77% demonstram contração adequada do masseter e 23%, contração inadequada.

Sobre a condição da deglutição dos idosos pesqui-sados, observa-se que 62% demonstram padrão nor-mal e 38%, alguma alteração.

Quanto à fala, em 54% dos idosos ela é compreen-sível, podendo ser considerada normal, enquanto 46% apresentam algum tipo de dificuldade, compro-metendo a comunicação.

25Distúrbios orofaciais no idosos

discUssÃo

O envelhecimento populacional impõe a necessidade de adequação do conhecimento e aperfeiçoamento dos profissionais da saúde, para melhor atender à po-pulação idosa. Com o envelhecimento, ocorrem mu-danças em todo o organismo. O mesmo acontece nas estruturas que compõem o sistema sensório-motor oral e nas funções estomatognáticas.

No estudo, constatou-se a ocorrência de alterações nas estruturas orofaciais, o que é compatível com a literatura científica. Observa-se uma relação signifi-cativa entre as alterações da tonicidade e mobilidade dos órgãos fonoarticulatórios, podendo ser justifica-da pela diminuição da massa e força muscular, assim como do controle dos movimentos, situação muito característica do processo natural de envelhecimento.

Marchesan11 observou que indivíduos com idade superior a 50 anos começam a apresentar problemas ligados à inadequação do tônus e da mobilidade dos órgãos fonoarticulatórios, e o tônus muito alterado pode levar a uma movimentação inadequada e, em consequência, apresentar alteração na fala e na ali-mentação.

Ainda que sejam descritas na literatura altera-ções com relação à articulação temporomandibular (ATM), este estudo mostrou que a grande maioria dos idosos não refere problemas de ATM, como presença de dor, estalo, nem diminuição da amplitude vertical na realização dos movimentos mandibulares13.

A condição dentária da amostra apresentou-se se-veramente prejudicada. Naqueles que possuem den-tes naturais, estes se encontram em péssimo estado de conservação. A ausência de dentes em 62% da amos-tra constitui um dado bastante significativo, visto que a falta de dentes influencia no processo de mastigação, digestão, comunicação e interação social, gerando im-pacto negativo na qualidade de vida do idoso.

Douglas14 constatou que a redução da força mas-tigatória é observada com frequência em usuários de prótese ou idosos com ausência de dentes.

Atualmente, sabe-se que o edentulismo não é con-sequência natural do envelhecimento e que os dentes naturais, quando bem tratados, podem permanecer em funcionamento por toda a vida15.

A perda da dentição natural, associada à perda mastigatória da mordida, afeta a preparação do bolo alimentar e pode levar à fadiga prematura durante a alimentação16.

A preparação do bolo alimentar na boca é impor-tante no idoso, porque, com a idade, ocorre uma di-minuição natural na secreção dos sucos gástricos.

Verificou-se nos idosos pesquisados a impossi-bilidade de triturar os alimentos durante a mastiga-ção, tornando-se visível a prática do amassamento do alimento, o que pode ser esclarecido pela falta de participação dos pressoceptores periodontais (botões terminais), ficando como elementos de controle os receptores do tato e pressão da mucosa, neste caso, da língua contra o palato duro17.

Os idosos relataram a presença de restos alimen-tares na boca, fato constatado durante o exame, in-dicando que a mastigação inadequada favorece a presença de restos alimentares após a deglutição. Na mastigação, observam-se movimentos lentos em 85% dos idosos, o que é considerado natural ao envelhe-cer, por causa de fatores como hipofuncionalidade dos órgãos fonoarticulatórios, uso de próteses mal adaptadas, mudanças de hábitos alimentares, entre outros12.

Verificou-se, de maneira geral, que os idosos pes-quisados não necessitavam de ajuda para alimentar-se, exageravam na quantidade de alimentos colocados na boca e que o cardápio oferecido não era compatível com a condição dentária da amostra, ou seja, os ali-mentos eram oferecidos com consistência sólida, em grandes pedaços, comprometendo potencialmente a eficiência mastigatória.

Os idosos referiram não ter problemas durante a deglutição nem sintomas como tosse, engasgos, dados observados durante a realização dos exames, sendo esse resultado convergente com os estudos de Bilton18, que pesquisou a deglutição do idoso pelo videoglutoesofagograma e revelou que os indivíduos acima da faixa etária dos 60 anos apresentavam alte-rações, mas que estas estavam compensadas e também não apresentam queixas18.

Os problemas mais importantes que acontecem no processo de deglutição decorrem de ações motoras mais lentas ou descoordenadas12.

Existe uma preocupação com respeito à presença da disfagia, por causa das suas consequências na vida do idoso, quais sejam, deficiência nutricional, desi-dratação, risco de aspiração, levando à pneumonia de repetição, perda do prazer de alimentar-se, depressão, ansiedade e isolamento social18.

Com referência à fala, verificou-se que as caracte-rísticas de adaptação dos lábios e da língua poderiam

26 Geriatria & Gerontologia. 2010;4(1):21-6

facilitar a produção de fala compreensível, permitindo a comunicação do idoso com outras pessoas. Confor-me Ska e Goulet19, algumas habilidades da linguagem parecem se manter intactas até a idade avançada, como reconhecimento do vocabulário, produção oral automática, compreensão de sentenças contextualiza-das, e as perdas tornam-se evidentes na compreensão do material linguístico complexo, produção de sinta-xe complexa e vocabulário ativo ou nomeação.

As atividades praticadas na instituição que favo-recem a comunicação ocorrem por meio da participa-ção dos idosos em festas externas e internas, passeios e atividades recreativas em grupos, como a prática de jogos e utilização de música.

conclUsÃo

As alterações estruturais e funcionais encontradas nos idosos fazem parte do processo de envelhecimento normal e repercutem diretamente na comunicação do indivíduo, porém a população pesquisada apresenta características de adaptação dos lábios e língua, como forma de produzir uma fala compreensível, que per-mita a comunicação com as outras pessoas.

Outro aspecto relevante diz respeito aos padrões motores de alimentação, que se manifestam de for-ma peculiar e diferenciada, de acordo com as carac-terísticas individuais, sendo agravados pela ausência de dentes, que influencia no processo mastigatório, digestão, comunicação e interação social, gerando impacto negativo na qualidade de vida do idoso.

Há necessidade de melhor assistência odonto-lógica e fonoaudiológica clínica e preventiva para atendimento aos idosos institucionalizados, propor-cionando uma condição satisfatória de saúde bucal, o uso de próteses bem adaptadas e a participação em terapia miofuncional, como forma de promover a melhoria do processo mastigatório e o bem-estar do idoso, que dessa forma estará bem mais assistido nas suas necessidades básicas de saúde.

A prevenção constitui um fator primordial nas ati-vidades de saúde, devendo ser efetivada por mais de uma ação conjunta e interdisciplinar. A observação cuidadosa, ao longo da pesquisa, evidenciou a falta de conhecimentos sobre a atuação fonoaudiológica nas alterações das funções do sistema estomatognático

por parte dos profissionais que cuidam dos idosos, o que evidencia a necessidade de assistência especializa-da a esse segmento populacional.

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artiGo oriGinal

Perfil nutricional de idosos assistidos em instituição de longa permanência na cidade de natal, rnNutritional profile of elderly residents of a long-term care facility in Natal city, RN

Ana Keila Queiroz da Silva1, Selma Correia Gusmão1, Kezianne Roseno de Castro2,

Renata Alexandra Neves Moreira2, Ana Heloneida de Araújo Morais2

RESUMOobjetivos: Traçar o perfil nutricional dos idosos de ambos os sexos residentes numa Instituição de Longa Perma-nência (ILP) na cidade de Natal, RN, o Instituto Juvino Barreto. Métodos: Utilizou-se a Mini-Avaliação Nutricional (MAN) associada a dados antropométricos, como peso e estatura, para a obtenção do índice de massa corpórea e avaliação do estado nutricional. A análise da composição nutricional das refeições oferecidas aos idosos foi feita de acordo com as Dietary Reference Intakes – DRIs (2002) para energia, macro e micronutrientes. resultados: Diante da análise dos resultados, foi revelada uma grande prevalência de risco de desnutrição e desnutrição decla-rada entre os idosos, atingindo 32% por meio da MAN e 53% por Lipschitz. Sabe-se que a necessidade de energia diminui no envelhecimento e que a necessidade de proteínas, vitaminas e minerais permanece a mesma ou aumen-ta. Nesse contexto, o estudo detectou um fato preocupante, tendo em vista as inadequações apresentadas, tanto de macro quanto de micronutrientes, reveladas pelas análises dos cardápios oferecidos aos idosos pela instituição. conclusões: Mostra-se evidente a necessidade de um cuidado nutricional especializado com o idoso assistido, buscando, dessa forma, atender às demandas nutricionais, fisiológicas e funcionais que a idade impõe.

Palavras-chave: Avaliação nutricional, necessidades nutricionais, plano alimentar.

ABSTRACTobjectives: This study aims to trace the elderly nutritional profile in both genders for those subjects living in Juvino Barreto Institute, institution for long-term care. Methods: It was used the Mini-Nutritional Assessment (MAN) and anthropometric datas such as weight and height, to obtain the body mass index (BMI) and evaluation analysis of the nutritional composition of nutrients in the meals offered to the elderly in accordance with the Dietary Refe-rence Intakes − DRIs (2002) for energy, macro and micronutrients. results: The results showed a high incidence of malnutrition and risk of malnutrition among the elderly, 32% by MAM and 53% by Lipschitz. It is known that the need of energy decreases and the need of protein, vitamins and minerals remain the same or even increase as the human body gets old. In this way, this study revealed a worrying fact concerning the mismatches presented in both: in macro and in micronutrients, shown by analysis of the menus offered by the institution for the elderly. conclusions: There is a need for nutritional care of aged people, in order to meet the nutritional, physiological and functional demands that the old age requires.

Keywords: Nutritional status assessment, necessity of nutrition, feeding plan.

1 Curso de Nutrição, Universidade

Potiguar (UnP).2 Departamento de

Nutrição, Universidade Federal do Rio Grande

do Norte (UFRN).

Recebido em 18/3/10 Aceito em 24/5/10

Endereço para correspondência: Ana Heloneida de Araújo Morais • Av. Gal. Gustavo Cordeiro de Farias, s/n − Departamento de Nutrição/UFRN − 59010180 − Natal, RN • Tels.: (84) 3215-4322/3215-4330/9407-5497 – Fax: (84) 3215-4323 • E-mail: aharaujomorais@gmail.com

28 Geriatria & Gerontologia. 2010;4(1):27-35

introdUÇÃo

A população de idosos vem aumentando no Brasil ao longo dos últimos 50 anos e estima-se que, em 2025, o número de pessoas com mais de 65 anos poderá ser maior que 30 milhões, o que representará cerca de 14% da população total prevista para o mesmo período1. Por esse motivo, existe a necessidade de cui-dados específicos direcionados a esse público, entre os quais a atenção voltada a uma alimentação sau-dável e equilibrada deve ser levada em consideração, principalmente por estar relacionada à promoção da qualidade de vida nesse ciclo da vida.

A prevalência de idosos em Instituições de Longa Permanência (ILP) chega a 11% nos países em desen-volvimento e, no Brasil, esse percentual atinge 1,5%, o que demonstra a importância dessas instituições como centros de promoção, proteção e reabilitação da saúde de idosos, devendo, portanto, prezar pela satisfação tanto de familiares quanto dos institucionalizados2.

Há vários fatores que interferem no processo de envelhecimento podendo retardá-lo ou acelerá-lo e a participação da alimentação nesse processo é nítida, principalmente no que diz respeito aos efeitos imuno-moduladores, profiláticos e pela atuação benéfica dos nutrientes provenientes de uma alimentação saudável nos mecanismos fisiológicos responsáveis pelas principais doenças que afetam os indivíduos nesse ciclo de vida3.

Fatores relacionados a exclusão social, perda de en-tes próximos, depressão, abandono e demências, bem como alterações digestivas que culminam em modifi-cações no processo de absorção de nutrientes, ou ainda problemas bucais, como o edentulismo, são comuns em idosos e relacionam-se com as alterações do estado nutricional observadas nesse período da vida, em razão de limitarem a ingestão adequada de nutrientes4,5.

Mesmo tendo à disposição alimentos em abun-dância, tanto em quantidade quanto em qualidade, alguns idosos costumam ter hábitos alimentares limi-tados atribuídos a situações fisiológicas e psicológicas decorrentes do avanço da idade, o que torna necessá-ria a elaboração de cardápios balanceados e elaborados com o fim de atender aos requerimentos nutricionais específicos dos idosos, em particular, daqueles que re-sidem em ILPs3.

A adequação nutricional da alimentação coleti-va é o resultado de levantamentos sobre o perfil dos componentes da coletividade, incluindo sexo, peso, altura, faixa etária, nível de atividade física e estado de saúde, combinados a informações adicionais pro-

venientes de avaliações antropométricas e dietéticas, com a finalidade de precisar o diagnóstico nutricional da clientela, possibilitando que os cardápios ofereci-dos sejam direcionados a ela6.

A Mini-Avaliação Nutricional (MAN) revela-se como instrumento de avaliação do estado nutricional prático e minimamente invasivo, que abrange as várias dimensões necessárias à avaliação do idoso, tais como: o estado nutricional e de saúde, a fragilidade fisioló-gica e demais doenças que possam acometê-los7. Foi desenvolvida com a finalidade de mensurar o risco de desnutrição em idosos, assim como para diagnosticar aqueles que pudessem estar em risco de desnutrição, possibilitando intervenções dietoterápicas precoces utilizando-se da avaliação antropométrica, dietética e clínica, bem como autopercepção da saúde e estado nutricional, sendo, portanto, um instrumento útil quando se pensa em traçar perfis nutricionais espe-cialmente em idosos8.

Em vista do exposto, com o intuito de contribuir para o estudo da nutrição nesse ciclo da vida, o pre-sente trabalho tem por objetivo traçar o perfil nutri-cional dos idosos residentes em uma ILP, o Instituto Juvino Barreto, localizada na cidade de Natal, RN, fornecendo subsídios pertinentes à discussão acerca da importância de uma alimentação saudável, com-pleta, variada e agradável ao paladar para a promoção da saúde, prevenção e controle de doenças crônicas não transmissíveis, cuja prevalência em indivíduos idosos mostra-se preocupante.

MÉtodos

Trata-se de um estudo de natureza descritiva, desen-volvido com 172 participantes, com um plano amos-tral de 120 indivíduos, sendo 78 do sexo feminino e 42 do sexo masculino, por seleção aleatória estratifi-cada em nível de significância de 5% e confiabilidade de 95%, entre aqueles institucionalizados no Institu-to Juvino Barreto, em Natal, RN, entre os meses de agosto e novembro de 2008.

A população da pesquisa foi composta de indiví-duos com idade acima de 60 anos, participantes do Projeto de Neurociência − Memória e Estratégia In-terdisciplinar para o estudo do Idoso, desenvolvido pela Universidade Potiguar (UnP), o que possibilitou a realização da pesquisa no local selecionado. O tra-balho foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Potiguar, onde a pesquisa foi realiza-da, e cumpriu os princípios éticos contidos na Decla-ração de Helsinki (protocolo: 019/2008). Além disso,

29Perfil nutricional de idosos

foram selecionados como participantes aqueles que, após leitura e assinatura do consentimento livre ou esclarecido, nada tiveram a opor em relação a sua par-ticipação na pesquisa.

Os participantes foram identificados por suas ini-ciais, idade, sexo, grau de instrução, profissão, sendo assegurado sigilo absoluto com relação às informa-ções coletadas, de acordo com os preceitos éticos. A participação dos indivíduos na pesquisa bem como o direito de abandoná-la a qualquer momento foram respeitados, sem prejuízos para o participante.

Para a triagem dos pacientes em maior risco nutri-cional, foi utilizada a MAN. A partir do prontuário e dos relatos dos próprios idosos ou seus cuidadores, obtiveram-se informações sobre alterações fisiológicas e/ou neurológicas possivelmente correlacionadas com o estado nutricional ou com alguma carência nutri-cional específica, dados necessários ao preenchimento do formulário da MAN.

Para a avaliação antropométrica, foram aferidos es-tatura (cm) e peso atual (kg), com base nos protocolos sugeridos por Duarte9. Para tanto, os idosos usaram apenas roupas leves e permaneceram descalços duran-te os procedimentos. Os participantes foram pesados em balança portátil eletrônica da marca Plena®, com capacidade para 150 kg, na qual se posicionaram em pé no centro da balança, com os calcanhares juntos, braços estendidos ao longo do corpo e com olhar em direção ao plano de Frankfurt, sempre que possível. A estatura foi aferida utilizando um estadiômetro da marca WHS®, com precisão de 0,1 cm, fixado em uma parede sem rodapé. Diante da impossibilidade de aferir a estatura e/ou o peso, esses índices foram es-timados utilizando a equação proposta por Chumlea et al.10 para idosos de acordo com o sexo.

O índice de massa corporal (IMC) foi classificado conforme a proposta de Lipschitz11, que estabelece pon-tos de corte específicos para avaliação nessa faixa etária, sendo que valores de IMC abaixo de 22,0 kg/m² indi-cam magreza e acima de 27,0 kg/m², excesso de peso.

As circunferências previstas na MAN e as pregas cutâneas necessárias à estimativa do peso foram afe-ridas utilizando fita métrica da marca Sanny® e um adipômetro da marca CESCORF®. Todas as medidas foram aferidas por três vezes consecutivas e, em segui-da, foi calculada a média aritmética, posteriormente classificada de acordo com os percentis propostos por Barbosa et al.12.

Para análise da composição de nutrientes foram escolhidos, por sorteio e sem repetição, cinco de sete

cardápios que contemplavam todas as refeições ofe-recidas diariamente aos idosos institucionalizados durante a semana de coleta de dados, os quais eram ciclados durante o mês.

A análise nutricional dos cardápios foi realizada a partir da construção de um banco de dados, o qual le-vou em consideração as quantidades de cada nutrien-te presente nas fichas técnicas da Instituição, onde constavam as quantidades per capita dos nutrientes das preparações de cada cardápio sorteado. Os cál-culos da composição dos alimentos foram realizados utilizando uma regra de três simples por fórmula de-senvolvida em planilhas do Microsoft Excel, XP.

O programa foi previamente alimentado com da-dos de macro e micronutrientes extraídos da Tabela de Composição de Alimentos: Suporte para Decisão Nutricional13 e, no caso da necessidade de inclusão de alimentos inexistentes na referida tabela, foram utiliza-dos dados da Tabela Brasileira de Composição de Ali-mentos – TACO14, bem como informações contidas nos rótulos de alimentos industrializados utilizados na confecção de alguma preparação sorteada para análise.

Para a avaliação da ingestão dos macronutrientes, foram utilizados os valores de AMDR (Acceptable Ma-cronutrient Distribution Range − Alcance de Distribui-ção de Macronutrientes Aceitável), que estabelecem faixas de distribuição percentual de energia entre os macronutrientes ingeridos, as quais se associam com o risco reduzido de doenças crônicas enquanto pro-movem a ingestão de nutrientes essenciais15.

A avaliação da adequação da ingestão de vitami-nas e dos micronutrientes (vitaminas A, E, C, D, B1, B2, B6, B12, niacina, ácido fólico, ácido pantotêni-co, iodo, zinco, magnésio, manganês, fósforo, cobre e selênio) e de energia foi feita a partir das EAR’s (Esti-mated Average Requirement − Necessidade Média Es-timada), das Dietary Reference Intakes (DRI’s)16,17.

Já para os micronutrientes que não dispõem de EAR (cálcio, sódio e potássio), bem como para fibras, a avaliação foi realizada pela AI (Adequate Intake − In-gestão Média Recomendada), das DRIs18,15. Em am-bos os casos, os valores de UL (Tolerable Upper Intake Level − Nível de Ingestão Máxima) para os referidos nutrientes foram levados em consideração.

O perfil dos idosos institucionalizados foi feito pelo cálculo das frequências dos sexos, peso, estatu-ra, idade e número de comensais para a obtenção das médias, utilizando-se da fórmula Média = Pm x fi / Σ fi, em que Pm é a média para uma determinada faixa

30 Geriatria & Gerontologia. 2010;4(1):27-35

e fi é frequência de indivíduos que se encontram na faixa de distribuição6.

Para o cálculo da estimativa do gasto energético total (GET), foram utilizadas as equações da neces-sidade estimada de energia (EER) proposta pela DRI para homens e mulheres com idade superior a 19 anos. Para dados necessários à equação, utilizou-se a média da idade, do peso e da estatura e ainda se le-vou em consideração o coeficiente de atividade física (CAF) = 1, estando relacionado ao nível de atividade física (NAF) sedentário (≥ 1 < 1,4), o qual se emprega muito bem aos participantes da pesquisa, idosos se-dentários de 60 anos ou mais19.

No cálculo da estimativa do GET desse grupo de idosos, foi realizado o cálculo da média ponderada, levando-se em consideração que, quando um dos se-xos tem frequência maior ou igual a 75%, calcula-se a média ponderada dos GETs para cada sexo. No en-tanto, quando a frequência for inferior a 75%, calcu-la-se a média aritmética de um e outro ou dos dois sexos6, sendo, portanto, a última opção adotada para o cálculo do GET da população em estudo.

Os dados foram tabulados e analisados por meio de estatística descritiva no Microsoft Excel, versão XP.

resUltados

Nesta pesquisa foram avaliados, por intermédio da MAN, 120 idosos, com idades entre 65 e 106 anos, de ambos os sexos, assistidos pelo Instituto Juvino

tabela 1. Diagnóstico nutricional dos 120 idosos a partir da Mini-Avaliação Nutricional, assistidos pelo Instituto Juvino Barreto, instituição de longa permanência de Natal, RN, 2008

categorias de avaliação resultado da avaliação normais (n = 41) em risco (n = 79)

Ingestão alimentar nos últimos 3 meses (%) Diminuição severa - 11

Diminuição moderada 20 34

Sem alterações 80 55

Perda de peso nos últimos 3 meses (%) > 3 kg - 17

1-3 kg 80 40

Sem alteração - 27

Não sabe 20 16

Mobilidade (%) Restrito ao leito - 30

Deambula 86 40

Sem alterações 14 30

Estresse psicológico (%) Alterado 83 57

Sem alterações 17 43

Problemas neurológicos (%) Demência leve 12 -

Sem alterações 88 19

Barreto, uma instituição de longa permanência em Natal, RN. Entre os 120 idosos avaliados pela MAN, um total de 41 indivíduos (34%), ao serem avaliados e quando somados os seus pontos da triagem, atin-giram o escore igual ou superior a 12, descartando a possibilidade de desnutrição e, assim, limitando a avaliação apenas à triagem parcial, sendo desnecessá-ria a continuação da avaliação.

A tabela 1 demonstra, a partir dos dados forneci-dos pela MAN aplicados aos 120 idosos (41 idosos/normais e 79 idosos/em risco), o diagnóstico nutri-cional revelado pelo questionário.

Com relação aos 79 idosos (66%) que realizaram toda a avaliação nutricional (MAN), uma vez identi-ficada a possibilidade de desnutrição e, baseando-se nos escores obtidos pela avaliação, pôde-se observar que 57% afirmaram estar sob algum estresse psicoló-gico e 19% apresentaram problemas neurológicos.

No diagnóstico nutricional do grupo considera-do em risco nutricional pela MAN, pôde-se constatar que 32% apresentaram desnutrição declarada.

Quanto à ingestão alimentar de macronutrientes e levando em consideração a análise de composição de nutrientes dos cardápios, o consumo de carboidratos mostrou-se superior às necessidades estimadas para o grupo (45% a 65% do GET), com um percentual de 75% dos cardápios possivelmente inadequados. O consumo de lipídeos foi alto em 50% dos cardá-pios ofertados, ultrapassando a recomendação para o grupo em estudo (20% a 35% do GET). Já a ingestão

31Perfil nutricional de idosos

de fibras estava adequada em metade dos cardápios oferecidos, sendo que os demais apresentaram quan-tidades insuficientes, segundo a recomendação (21 a 31 g/dia). Em relação às proteínas, apenas 25% dos cardápios demonstraram estar acima da ingestão re-comendada (10% a 35% do GET), como demons-trado na figura 1.

Quanto ao número de refeições, apesar de a maio-ria dos idosos em risco (96%) ter referido realizar três refeições por dia e de grande parte deles (91%) ter dito consumir duas ou mais porções de frutas e vege-tais por dia e ainda três porções do grupo de leite e derivados por dia, duas ou mais porções por semana de leguminosas e ovos e uma porção de carne, pei-xe ou aves por dia, o consumo de micronutrientes, principalmente de cálcio, vitamina C, ácido fólico e vitamina D e E, com ingestão menor ou igual a 75%, mostrou-se insuficiente, segundo as DRI’s.

A ingestão de sódio demonstrada pela análise dos cardápios foi alta, aproximadamente 3,8 g, ultrapas-sando assim a recomendação preconizada pelas DRI’s (1,2 a 2,3 g ao dia). Para vitamina A, vitaminas do complexo B, iodo, zinco, ferro, cobre, selênio, a in-gestão foi adequada em 50% ou mais (Figura 2).

Foi demonstrado ainda, pela MAN, quanto ao consumo de líquidos (sucos, água, café, chá e leite) diariamente, que 48% consumiam menos de três co-pos, 23% mais de três copos e 29% de três a cinco copos. Em relação a acreditarem que apresentam al-gum problema nutricional, 19% afirmaram acreditar estarem desnutridos, 34% não souberam dizer e 47% acreditavam não ter nenhum problema nutricional.

120

100

80

60

40

20

0CHO PTN LIP FIBRAS

% Adequação% Inadequação

% Adequação % Inadequação

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20

0

Vit A

Vit C

Vit B

1

Vit E

Iodo N

a Ca Mg Zn Mn K P Fe Cu Se

Vit B

2

Vit B

6

Vit B

12

Vit D Nia Fo

l

Pant

Figura 2. Distribuição da possível adequação e inadequação da ingestão de micronutrientes conforme EAR (Estimated Average Requirement) para 120 idosos assistidos pelo Instituto Juvino Barreto, instituição de longa permanência em Natal, RN, 2008.

Figura 1. Distribuição da possível adequação e inadequação da ingestão de macronutrientes conforme AMDR (Acceptable Macronutrient Distribution Range) para 120 idosos assistidos pelo Instituto Juvino Barreto, instituição de longa permanência em Natal, RN, 2008.

CHO: carboidrato; PTN: proteínas; LIP: lipídeos.

Vit A: vitamina A; Vit C: vitamina C; Vit B1: vitamina B1; Vit B2: vitamina B2; Vit B6: vitamina B6; Vit D: vitamina D; Nia: niacina; Fol: folato; Pant: ácido pantatênico; Vit E: vitamina E; Na: sódio; Ca: cálcio; Mg: magnésio; Mn: manganês; K: potássio; P: fósforo; Fe: ferro; Cu: cobre; Se: selênio.

32 Geriatria & Gerontologia. 2010;4(1):27-35

Na avaliação quanto à percepção de saúde, 64% consideravam a saúde não muito boa quando com-parada a de outros indivíduos da mesma idade, 5% não souberam informar, 8% consideravam boa em comparação a outras pessoas da mesma idade e 23% consideravam melhor. Além disso, 11% dos idosos relataram não ser capazes de se alimentar sozinhos e 25% alimentavam-se sozinhos, mas demonstravam dificuldade em fazê-lo.

Na estimativa do estado nutricional desses ido-sos, utilizando faixas específicas para essa população, relacionadas ao IMC, a partir do preconizado por Lipschitz11, foi observado que, dos 120 idosos em es-tudo, 53% apresentavam desnutrição, 28%, eutrofia e 19%, obesidade.

Considerando que a boa nutrição está associada com o aumento da qualidade e expectativa de vida das pessoas e, especialmente nesse caso, da população idosa em foco, o estudo proposto buscou determinar as necessidades nutricionais do grupo em questão. Para determinar o perfil dos indivíduos instituciona-lizados, foram calculadas as frequências e médias dos sexos, peso, estatura, idade e número de comensais em função das faixas de distribuição segundo Ansaloni6.

Com relação ao valor calórico total (VCT), os car-dápios apresentaram oferta calórica entre 2.149,78 kcal e 2.548,88 kcal, com média de 2.349,33 kcal. O GET para essa população idosa foi estimado con-siderando a necessidade nutricional basal para cada sexo, de acordo com a DRI de energia para homens e mulheres com idade superior a 19 anos, adotando o CAF = 1, para indivíduos sedentários. Vale ressal-tar que a média de peso dos idosos, de ambos os se-xos, estava em conformidade com o que recomenda a FAO20, sendo o GET estimado em 1.925,29 kcal para os idosos do sexo masculino e 1.741,63 kcal para o sexo feminino, prevalecendo para o grupo a média aritmética dos dois sexos, que foi de 1.833,46 kcal.

discUssÃo

Do total de idosos participantes da pesquisa, 41 fo-ram classificados como normais pela MAN. Fica evi-dente neste estudo que, mesmo diante do diagnóstico de normalidade do estado nutricional apresentado por 41 idosos, os dados revelados pelo questionário mostram-se preocupantes e devem receber a devida atenção, uma vez que influem diretamente na mu-dança do quadro positivo apresentado.

Daqueles considerados em risco de desnutrição, 32% apresentaram desnutrição declarada. Os dados

referentes à ingestão de alimentos e à perda de peso da MAN corroboram com tal resultado, também de-monstrados na tabela 1, uma vez que 55% não apre-sentaram nenhuma alteração quanto à ingestão de alimentos nos últimos três meses, o que justifica os diagnósticos de eutrofia, sobrepeso e obesidade reve-lados. Já por Lipschitz11, o total de desnutridos foi de 53%, além de ter sido possível o diagnóstico de 19% de indivíduos obesos.

De acordo com a Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição, onde foi avaliado o perfil nutricional dos idosos brasileiros e se detectou um índice elevado de sobrepeso, surge um questionamento na área de saúde, uma vez que, na prática clínica, não é visualizada tal si-tuação, despertando a atenção quanto às metodologias empregadas para diagnóstico nutricional em idosos21.

Também em outros estudos os índices de desnu-trição, sobrepeso e obesidade em grupos de idosos apresentam-se maiores comparados aos índices de eu-trofia22, o que demonstra a importância de considerar essas diferenças entre os percentuais de classificação e a possível relação com os pontos de corte emprega-dos, os quais na maioria dos estudos são os mesmos propostos para os adultos, não sendo específicos para a população idosa21.

É claro que o diagnóstico de desnutrição no idoso é considerado um dado complexo, uma vez que está relacionado com alterações corporais advindas do en-velhecimento e de patologias, fato esse constatado no presente estudo pelos itens relacionados às questões referentes à ausência de saúde e ao número de me-dicamentos consumidos revelados pela MAN, além de questões referentes ao consumo dietético, como demonstrado pelos dados sobre o número de refei-ções realizadas por dia e quanto ao consumo de leite, frutas, vegetais, leguminosas, carnes e líquido, não devendo ser esquecido o estilo de vida, nesta pesqui-sa, caracterizado pelos altos índices de sedentarismo e baixos níveis de funcionalidade, sendo, portanto, frequente, principalmente na faixa etária em estudo, o aumento das taxas de morbidade e mortalidade3.

Para Vasconcelos23, o objetivo principal da avalia-ção nutricional é diagnosticar a magnitude e a dis-tribuição dos problemas nutricionais e identificar e analisar os seus determinantes, com a finalidade de estabelecer as medidas de intervenção adequadas.

Quando os indicadores adotados para avaliação apresentam-se em limites acima da normalidade, estabelecem-se enfermidades associadas à hiperali-mentação, como obesidade, diabetes mellitus tipo II e aterosclerose. Enquanto, nos limites abaixo da nor-

33Perfil nutricional de idosos

malidade, aparecem transtornos carenciais, tais como: hipovitaminose A, anemias carenciais, bócio endêmi-co, cárie dental e desnutrição energético-proteica23. O equilíbrio na alimentação é, portanto, o principal alvo na busca da prevenção e promoção à saúde.

A MAN é considerada uma ferramenta indispensá-vel na avaliação nutricional, por servir de parâmetro para identificação do risco de desnutrição em idosos, mesmo quando não são reveladas manifestações clínicas24.

Avaliar o conteúdo de nutrientes oferecidos em cardápios de instituições pode também ser consi-derado uma estratégia na investigação dos determi-nantes alimentares implicados no estado nutricional, no intuito de avaliar se estes atendem às recomenda-ções nutricionais e estão adequados de acordo com a literatura25,26.

Segundo Menezes27, em pesquisas que avaliam consumo alimentar com a população idosa, frequen-temente são reveladas inadequações principalmente relacionadas ao VCT oferecido, lipídeos e cálcio. No que diz respeito à oferta calórica dos cardápios, neste estudo observou-se que a quantidade energética ofere-cida ultrapassa a necessidade estimada para a população assistida. Porém, mesmo diante desse fato, revelou-se grande prevalência de desnutrição entre os idosos, atin-gindo 32% pela MAN (1998) e 53% por Lipschitz11.

Observou-se também uma ingestão menor ou igual a 75% para a vitamina C, ácido fólico e cál-cio, corroborando com os dados obtidos por Galesi et al.28, apesar de os idosos (91%) terem relatado consu-mir duas ou mais porções de frutas por dia, alimentos ricos nesses nutrientes, resultado que difere daquele obtido por Galesi et al.28, que observaram baixo con-sumo de frutas e verduras em idosos institucionali-zados, o que representa risco nutricional para esse grupo de indivíduos.

A baixa ingestão de cálcio observada mostra-se preocupante do ponto de vista nutricional, uma vez que esse mineral é responsável por aproximadamente 2% do peso corporal, principalmente da estrutura ós-sea, exercendo ainda papel na regulação de mecanis-mo de contração muscular, entre outros5. A ingestão de vitamina A e vitaminas B1, B2 e B12 mostrou-se adequada em mais de 50%, resultados semelhantes aos de Galesi et al.28.

O consumo de sódio demonstrou estar alto para os cardápios analisados, o que pode implicar o surgi-mento ou o agravo de quadros de hipertensão arterial, a mais frequente patologia do grupo das doenças crô-nicas não transmissíveis – DCNT3.

O alto teor de carboidratos apresentado nos car-dápios pode estar relacionado ao elevado índice de sobrepeso observado no estudo. No entanto, esse fe-nômeno pode ser uma mera adaptação fisiológica, já que o peso pode ser afetado com o passar dos anos, com duplicação do conteúdo de gordura29.

No entanto, a diminuição de peso observada nos últimos meses para esse grupo está possivelmente re-lacionada a perda de apetite, problemas digestivos ou dificuldade para mastigar ou deglutir, alterações fisio-lógicas características do processo de envelhecimento. As alterações de cunho sensorial estão relacionadas à diminuição do prazer de comer, levando à diminuição do apetite e à desnutrição. Segundo Campos et al.4, o funcionamento do sistema digestivo, em especial a diminuição do esvaziamento gástrico, fenômeno que aumenta a saciedade, bem como atrofia da mucosa in-testinal e do revestimento muscular que diminuem a motilidade intestinal reduzem a absorção de nutrien-tes e favorecem quadros de constipação, eventos que influenciam no aporte alimentar da pessoa idosa.

As reavaliações periódicas do estado nutricional são, portanto, necessárias para evitar restrições dieté-ticas desnecessárias ou o menosprezo das necessidades nutricionais.

O GET médio (1.833,46 kcal) e os valores da mé-dia de peso observados neste estudo já eram esperados para a população avaliada, uma vez que a instituição apresenta um número considerável de internos aca-mados, além de não dispor de local apropriado para a prática de atividades físicas para os que deambulam.

Os dados obtidos em relação ao GET no presente estudo diferem daqueles obtidos por Galesi et al.28 em idosos institucionalizados em uma cidade de médio porte do Leste de São Paulo, para os quais a ingestão de energia não atingiu a recomendação para ambos os sexos, classificados pelo IMC.

O quadro de desnutrição diagnosticado tanto pela MAN quanto por Lipchitz, mesmo diante do alto valor calórico apresentado pelos cardápios avaliados, também foi observado nos resultados de estudo con-duzido por Rauen et al.30, o que pode ter relação com o fato de alguns internos se encontrarem acamados, com alteração do paladar ou inapetentes em razão de uso de medicamentos (30% dos idosos fazem uso de mais de três medicamentos por dia), o que os leva a não usufruir de modo satisfatório do cardápio ofere-cido pela instituição.

Além disso, o percentual de idosos que declarou não ser capaz de se alimentar sozinho (11%) e aque-

34 Geriatria & Gerontologia. 2010;4(1):27-35

les que se alimentavam sozinhos, mas demonstravam dificuldade em fazê-lo (25%), podem ter contribuído para um consumo inadequado das refeições ofereci-das, tornando a ingestão de nutrientes inadequada.

Diante do exposto, a melhoria dos hábitos die-téticos da população idosa pede cuidado especial da parte dos profissionais de nutrição. Nesta pesquisa, de acordo com os resultados, foi visto que os idosos podem apresentar diferentes estados nutricionais, mesmo vivendo juntos e com as mesmas condições de vida. A utilização da MAN é importante para ido-sos com risco nutricional e desnutrido. Neste estudo, classificaram-se 68% dos idosos com risco de desnu-trição e pôde-se ver também que a classificação do estado nutricional, segundo Lipschitz, não é a melhor escolha quando usada sozinha, revelando valores de 53% para desnutrição.

Em contrapartida, todos os métodos são válidos, se bem aplicados. Para um diagnóstico completo do estado nutricional, a equipe multidisciplinar deve es-tar atenta aos fatores de risco para o estado nutricio-nal e os sinais de desnutrição instalada, como parte de um atendimento completo ao idoso. Dessa forma, pode-se realizar precocemente a prevenção das doen-ças e a promoção da saúde com resultados na melho-ria da qualidade de vida.

Sabe-se que as necessidades energéticas no idoso geralmente diminuem com a idade em função das al-terações na composição corporal, da diminuição na taxa metabólica basal e da redução na atividade física. Entretanto, enquanto as necessidades de energia di-minuem, as necessidades de proteína, vitaminas e mi-nerais permanecem as mesmas ou aumentam. Neste estudo, um fato preocupante foram as inadequações alimentares, tanto de macro quanto de micronutrien-tes. Os aspectos nutricionais do idoso apresentam particularidades inerentes às condições próprias dessa faixa etária no que concerne a sua estrutura anatômi-ca e funcional, devendo ser levados em consideração em qualquer intervenção à saúde.

aGradeciMentos

À Coordenação do Curso de Nutrição da Universida-de Potiguar, pelo apoio e pelos empréstimos de mate-riais no transcorrer do trabalho. À direção do Instituto Juvino Barreto, pela oportunidade e compreensão dada à realização da pesquisa com os idosos.

Conflito de interesses: Declaramos a inexistência de conflito de interesses.

reFerências

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artiGo de atUalizaÇÃo

Úlceras de pressãoPressure ulcers

1 Universidade Positivo, Curitiba, PR.2 Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas (FCM/Unicamp).3 Universidade Positivo e Universidade Federal do Paraná (UFPR).

Recebido em 27/11/09 Aceito em 26/3/10

Sheila Rampazzo Luz1, André Cleocir Lopacinski1, Rogério de Fraga2, Cícero de Andrade Urban3

RESUMOAs úlceras de pressão representam um problema de alta relevância na prática médica. Os pacientes acometidos apresentam pior evolução clínica, exigindo maior tempo de internamento e gerando maiores custos. Este artigo de revisão tem por objetivo apresentar e discutir, com base em evidências científicas, as medidas que visam à preven-ção das úlceras de pressão. As recomendações incluídas neste artigo são baseadas em dados extraídos a partir de revisão bibliográfica de livros técnicos e artigos científicos obtidos nas seguintes bases de dados: 1. PubMed, 2. SciELO e 3. UpToDate Inc. Foram priorizados artigos publicados nos últimos cinco anos e eles foram avaliados criticamente, de modo a objetivar a certificação de que os métodos e os resultados apresentados eram válidos. Os pesquisadores incluíram, ainda, no estudo outros artigos consagrados pela literatura, com data de publicação supe-rior a cinco anos, cujos dados foram analisados criticamente de modo a somente incluir informações atemporais.

Palavras-chave: Úlcera de pressão, revisão de literatura, fatores de risco, tratamento, prevenção, controle.

ABSTRACTPressure ulcers represent a high significance problem in the medical practice. The patients who develop this kind of lesions have a worst clinical evolution, demanding a higher period of hospitalization and higher expenses. This re-search purposes to present and discuss based on scientific evidences all the means to prevent pressure ulcers. The recommendations included in this article were extracted from a literature review that included technical books and scientific articles from the following databases: 1. PubMed, 2. SciELO and 3. UpToDate Inc. The researches priorized articles published in the last five years and critically evaluated them, with the objective of certificate the methods and the results presented were valid. The researchers also included another articles with historical expressiveness, which were published more than five years ago. Its data were evaluated to reassure its legitimacy.

Keywords: Pressure ulcers, literature review, risk factors, therapeutics, prevention, control.

Endereço para correspondência: Sheila Rampazzo Luz • Rua Nilo Cairo, 524, ap. 204 – 80060-050 – Curitiba, PR • E-mail: sheila_srl@yahoo.com.br • Tel.: +55 (41) 9628-6424

37Úlceras de pressão

introdUÇÃo

Apesar dos avanços nos cuidados em saúde, as úlceras de pressão continuam sendo uma importante causa de morbidade e mortalidade, com impacto na quali-dade de vida do paciente e de seus familiares, gerando um problema social e econômico.

As úlceras de pressão são lesões decorrentes da is-quemia gerada pela compressão extrínseca e prolon-gada da pele, tecidos adjacentes e ossos, constituindo um problema relevante no cenário de atenção à saú-de. As proeminências ósseas são os locais mais acome-tidos, e pacientes idosos e criticamente enfermos são os mais afetados.

O diagnóstico das lesões é clínico e geralmente não oferece grandes dificuldades e o principal ponto do tratamento é a mudança periódica de decúbito, com alívio da pressão no local da lesão.

A prevenção acaba sendo o principal foco dos profis-sionais responsáveis pelo cuidado do paciente. A abor-dagem preventiva deve ser multidisciplinar e tem início na identificação precoce dos pacientes suscetíveis, de-vendo abranger a equipe cuidadora, além dos familiares envolvidos e do próprio paciente, quando possível. Me-canismos de distribuição da pressão, mudança periódi-ca de posição, controle da incontinência, cuidados com a pele e nutrição são as principais medidas envolvidas.

MÉtodos

A partir da prática clínica, foi possível observar o im-pacto na qualidade de vida e no curso do internamen-to dos pacientes acometidos por úlceras de pressão. Desse modo, verificaram-se a relevância desse tema e a necessidade de discutir as medidas de prevenção das úlceras de pressão.

Trata-se de uma revisão bibliográfica realizada por meio de levantamento de dados a partir de livros téc-nicos e artigos científicos obtidos nas seguintes bases de dados: PubMed, Coleção Scientific Electronic Li-brary Online (SciELO) e UpToDate Inc.

Foram priorizados artigos publicados nos últi-mos cinco anos e eles foram avaliados criticamente, objetivando-se a certificação de que os métodos e os resultados apresentados eram válidos.

Inicialmente, foram selecionados 35 artigos, na-cionais e internacionais, publicados nos idiomas por-tuguês, inglês e espanhol no período anteriormente mencionado. Entre esses, sete (7) foram excluídos:

quatro (4) por conterem relatos pessoais não caracte-rizando evidências científicas, dois (2) por não esta-rem concluídos e um (1) por causa do idioma (turco); além da inclusão de oito (8) livros técnicos, os quais continham capítulos sobre o tema.

O levantamento bibliográfico foi realizado entre os meses de fevereiro e maio de 2009. A revisão pro-priamente dita, bem como a análise crítica dos dados e a posterior confecção do artigo, foi realizada entre maio e novembro de 2009.

resUltados e discUssÃo

Fisiopatologia e aspectos clínico-epidemiológicos

Úlceras de pressão podem ser definidas como áreas localizadas de tecido necrótico que se desenvolvem quando a pele, tecidos adjacentes, ou ambos são sub-metidos à pressão extrínseca, geralmente em locais adjacentes a proeminências ósseas1-3 ou em áreas onde a adiposidade subcutânea é escassa2.

As úlceras de pressão desenvolvem-se em virtude de alterações patológicas na perfusão sanguínea da pele e tecidos subjacentes. Sua formação depende de uma sé-rie de fatores, porém o principal é a pressão extrínseca sobre determinadas áreas da pele e tecidos moles por tempo prolongado2,4. Inicialmente, ocorre a privação circulatória nas camadas mais superficiais da pele e à medida que a isquemia se aproxima de proeminências ósseas, focos maiores de tecido são acometidos.

Cada grupo histológico apresenta uma capaci-dade individual de suportar determinados períodos de hipoperfusão. Se esse período for prolongado, há sofrimento tecidual, resultando em acidose local, he-morragia intersticial, obstrução linfática e acúmulo de metabólitos produzidos a partir da morte celular e ne-crose tissular2,5. Em seguida, a atividade fibrinolítica diminui, ocorrendo depósito de fibrina que leva à obs-trução intravascular6. Esse quadro agrava ainda mais a hipoperfusão local, tornando-se irreversível até mesmo com a redução da pressão externa. Músculos são mais suscetíveis, seguidos por tecido subcutâneo e derme7.

Ao contrário do que é verificado em objetos regu-lares, a pressão corporal em repouso não se distribui homogeneamente pela superfície de apoio. Determina-dos pontos do corpo, principalmente as proeminências ósseas, concentram pressões maiores, motivo pelo qual eles são os mais acometidos pelas úlceras de pressão2.

No que diz respeito à localização das úlceras, a re-gião sacral é a mais acometida. Sua incidência pode

38 Geriatria & Gerontologia. 2010;4(1):36-43

variar de 29,5% a 35,8%, de acordo com a amostra estudada. O calcâneo é o segundo local mais acome-tido, com incidência variando entre 19,5% e 27,8%. A região trocantérica ocupa o terceiro lugar, com incidência entre 8,6% e 13,7%. Outros locais com acometimento menos frequente (incidência entre 6% e 1%) incluem pernas, pés, maléolos, glúteos, escápu-las, região isquiática e cotovelo. As úlceras de pressão também podem acometer a região occipital, apófises vertebrais, orelhas, joelho, região genital, mão, arcos costais, antebraço, mama, nariz e abdômen, todos com incidência inferior a 1%8.

Os dados acerca da ocorrência das úlceras de pressão apresentam grande variação9, decorrente de diferenças na metodologia e referentes ao tipo de po-pulação estudada. Pacientes internados por quadros agudos apresentam incidência entre 0,4% e 38%10 e prevalência entre 10% e 18%9. Em pacientes crôni-cos, a prevalência varia entre 2,3% e 28% e a incidên-cia, entre 2,2% e 23,9%10,11.

Pacientes idosos, com lesão medular (tetraplégi-cos, paraplégicos ou hemiplégicos), fratura femoral e/ou internados em unidades de terapia intensiva, apre-sentam risco maior no desenvolvimento de úlceras de pressão e, consequentemente, constituem a popula-ção estatisticamente mais acometida3.

Os fatores de risco que propiciam o desenvolvi-mento das úlceras de pressão podem ser divididos em extrínsecos e intrínsecos2.

Os fatores extrínsecos são aqueles que atuam diretamente nos tecidos12 e que independem do paciente13,14. Nesse grupo se incluem a pressão local, o cisalhamento, a fricção local, a umidade e o uso de medicações sedativas ou hipnóticas2.

O cisalhamento é o processo por meio do qual os tecidos sofrem a ação de forças externas que agem em planos diferentes, sendo criada pela interação entre as forças gravitacionais e de atrito13 e pode ser entendido ao analisar-se a movimentação ou o reposicionamen-to do paciente em uma cama: a partir do atrito gerado entre o lençol e a pele do paciente, há torção dos vasos sanguíneos13 e linfáticos7, alterando sua angulação7,15 e podendo gerar trombose dos vasos na transição der-moepidérmica15. Nesse processo, há a interrupção da microcirculação da pele e do tecido subcutâneo13.

A fricção é gerada a partir do atrito entre duas su-perfícies. Quando o paciente é movido contra uma superfície de apoio, ocorre a abrasão de camadas su-perficiais da pele, causando dano tecidual.

A umidade é outro importante fator no desenvol-vimento de lesões cutâneas, pois, quando não con-

trolada, pode levar à maceração do tecido que, por sua vez, causa redução na força tensiva, facilitando a compressão, a fricção e o cisalhamento. A transpi-ração excessiva, a presença de secreções respiratórias, os vômitos e a incontinência urinária e fecal são as principais causas de aumento da umidade15,16.

Os fatores de risco intrínsecos são inerentes ao indivíduo, ou seja, relacionam-se ao estado físico do paciente. Os principais integrantes desse grupo são imobilidade, presença de incontinência urinária e/ou fecal, alterações na perfusão sanguínea da pele e pre-sença de doenças neurológicas.

A imobilidade é o principal fator intrínseco, poden-do ser permanente ou transitória7. Ela está diretamen-te relacionada ao nível de consciência e competência neurológica. Várias são as condições clínicas que po-dem alterar a capacidade de mobilidade do paciente, entre as quais se podem citar acidente vascular cere-bral, traumatismo craniano, sedação excessiva, de-pressão, fraqueza, confusão mental13, lesão medular, pós-operatório15, choques, grandes queimados e poli-traumatizados4.

A incontinência urinária e/ou fecal é outro fator intimamente relacionado com a formação de úlceras de pressão13. Alguns estudos sugerem que pacientes incontinentes apresentam risco até cinco vezes maior se comparados a pacientes não incontinentes17.

Estágios das úlceras de pressão

Vários sistemas de classificação foram desenvolvi-dos para estadiar clinicamente as úlceras de pressão. O mais utilizado é o desenvolvido pelo National Pres-sure Ulcer Advisory Panel 2007. Esse sistema classifi-ca as úlceras em quatro estágios de acordo com o grau de comprometimento tecidual:

Estágio I – A pele está intacta, mas com sinais de ulceração iminente. Apresenta eritema ou alteração da coloração na pele íntegra, reversível à digitopres-são devido à hiperemia reativa que pode desaparecer após 24 horas de alívio da pressão. Podem ocorrer outras alterações na pele como: da temperatura lo-cal, da consistência de tecido local e/ou alterações de sensibilidade1,4,13,15. Com a pressão contínua, há evo-lução para eritema definido, o qual não se torna páli-do com a pressão digital e pode se tornar o primeiro sinal externo da destruição tissular.

Estágio II – Ocorre perda da integridade cutânea, parcialmente em sua espessura, podendo envolver epiderme, derme ou ambas1. A úlcera tem aspecto su-perficial e é visualizada macroscopicamente na forma

39Úlceras de pressão

de bolha, abrasão ou leve depressão4. Seu leito pode apresentar-se com coloração vermelho pálida, sem fragmentos ou ainda como uma bolha preenchida com exsudato seroso, intacta ou aberta rompida18.

Estágio III – Ocorre perda da integridade cutâ-nea, integralmente em sua espessura. Há extensão da necrose ao tecido subcutâneo1 e adiposo9, podendo se estender até a fáscia, sem exposição de osso, ten-dão ou músculo18. A úlcera se apresenta clinicamente como uma depressão profunda, com ou sem desloca-mento do tecido subjacente, podendo ocorrer ou não a formação de túneis1.

Estágio IV − Há perda da integridade cutânea em sua espessura total com destruição extensa, necrose do tecido celular subcutâneo e comprometimento do tecido muscular, ósseo, ou de estruturas de suporte, como tendões ou cápsulas articulares. Ocorrência de amplos deslocamentos de tecidos adjacentes e forma-ção de túneis, bem como a presença de osteomielite com destruição óssea, luxações, fraturas patológicas1, piartrose ou sepse13.

Na formação da lesão, planos mais profundos são os primeiros a serem acometidos, fazendo com que muitas lesões possam não apresentar sinais externos e muitas lesões aparentemente pequenas se revelam ex-tensas no momento do desbridamento2. Dessa forma, esse sistema de classificação não reflete um padrão de progressão evolutiva, ou seja, as lesões não evoluem do primeiro ao último estágio, tampouco o processo de cicatrização se dá no sentido inverso1.

O diagnóstico é feito clinicamente e geralmente não oferece grande dificuldades, pois o aspecto e a localização da lesão são altamente sugestivos19 (Ta-bela 1).

Aspectos do tratamento

A primeira etapa do tratamento envolve uma análise abrangente das condições clínicas do paciente e da le-são. As úlceras devem ser avaliadas diariamente de acor-do com seu estágio, dimensões, presença de exsudato, fístulas, tecido necrótico e tecido de granulação. A aná-lise da pele circundante, o estado do curativo, a eficá-cia do plano analgésico e a presença de complicações, como infecção, também devem ser avaliados. O proces-so evolutivo das lesões deve ser documentado e pode ser facilitado pelo emprego de escalas de cicatrização20,21.

A avaliação do estado nutricional do paciente é outro ponto fundamental do tratamento. Pacientes com úlceras de pressão se encontram em estado cata-bólico, motivo pelo qual a avaliação e a melhoria do estado nutricional são fundamentais, tanto no trata-mento como na prevenção das lesões20,22,23.

A limpeza das lesões deve ser realizada somente com soro fisiológico e técnicas adequadas de esterili-zação. Está contraindicado o uso de soluções à base de povidona-iodo, peróxido de hidrogênio, detergentes líquidos, solução de hipoclorito de sódio e corticoste-roides tópicos24.

A escolha do curativo mais indicado para o trata-mento das úlceras de pressão deve levar em consideração a quantidade de exsudato, o grau de ressecamento da le-são e a presença de tecido infectado ou necrótico. Atual-mente, existem várias opções de curativos e nenhum tem se mostrado superior em relação aos outros15,20.

O desbridamento do tecido necrótico é impor-tante tanto na promoção da cicatrização como na prevenção da infecção secundária. Ressalta-se a exis-tência de cinco técnicas que podem ser empregadas no desbridamento20 (Tabela 2).

tabela 1. Principais diagnósticos diferenciais das úlceras de pressão

diagnóstico diferencial

Doenças vasculares Trombocitopenia essencial

Úlcera neuropática Trombocitopenia induzida por heparina

Osteomielite Necrose de pele induzida por warfarina

Fasciíte necrosante Hidroxiúria

Tuberculose Síndrome de Sweet

Infecções fúngicas Necrobiosis lipoidica diabeticorum

Embolização por colesterol Eritema nodoso

Vasculites Carcinoma de células escamosas

Linfedema Calcifilaxia

Coagulação intravascular disseminada Pioderma gangrenoso

Distúrbios hematológicos Síndrome do anticorpo antifosfolípide

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tabela 2. Técnicas empregadas no desbridamento

tipos de desbridamento

Desbridamento cirúrgico cortante Procedimento simples e rápido, realizado com bisturi ou tesoura e anestesia adequada. Indicado quando houver celulite ou sepse associadas

Desbridamento enzimático Aplicação tópica de enzimas proteolíticas como colagenase, fibrinolisina e deoxirribonuclease, que irão remover o tecido necrótico. Pode levar à produção excessiva de exsudato e causar irritação na pele circundante

Desbridamento mecânico Método não seletivo realizado com curativos de gaze úmidos ou secos, irrigação e lavagem em jato. Indicado para lesões com exsudato abudante e tecido necrótico solto

Desbridamento autolítico Método que emprega curativos interativos úmidos (hidrogel, alginato, hidrofilme e hidrocoloide) que promovem a liquefação das crostas e a formação de tecido de granulação

Desbridamento biocirúrgico Método que envolve a aplicação de larvas de mosca Phaenicia sericata e Lucilia sericata cultivadas em laboratório e que produzem enzimas que degradam o tecido necrótico sem lesar o tecido sadio. Indicado em exposições ósseas, articulares ou tendíneas

O processo de cicatrização pode ser mais bem ava-liado e descrito com o emprego de escalas de monitora-mento evolutivo da cicatrização. Essas escalas analisam a superfície da lesão, a extensão de tecido necrótico e exsudato, além da presença de tecido de granulação. A escala PUSH já foi validada por várias pesquisas, sen-do uma das mais utilizadas, de fácil aplicação e grande utilidade no manejo das úlceras de pressão25,26.

A maior parte das úlceras de pressão apresenta boa evolução com medidas conservadoras do tratamento, entretanto alguns pacientes necessitam de tratamen-to cirúrgico para o fechamento da lesão, em especial aqueles que terão uma melhora significativa na qua-lidade de vida com o fechamento da lesão em curto espaço de tempo.

Existem várias técnicas e opções terapêuticas que incluem enxertos, retalhos de pele ou muscu-locutâneo1,20,27-29. A escolha da melhor técnica deve levar em consideração as características do paciente, o tamanho e a localização da lesão, além da experiência do cirurgião.

Embora promova o fechamento rápido da lesão, o benefício do tratamento cirúrgico em longo prazo ainda é incerto. A recidiva é verificada em 13% a 61% dos pacientes20,29,30.

A principal complicação das úlceras de pressão é a infecção, cuja apresentação clínica pode incluir ca-lor local, eritema, secreção purulenta e odor fétido. Entretanto, as manifestações clínicas são variáveis, e a demora na cicatrização da lesão pode ser o único sinal da infecção31-33. Os principais microorganismos envolvidos são Enterobacter sp, Staphylococcus sp e En-terococcus faecalis31,33.

O tratamento das complicações infecciosas inclui drenagem de abscessos, desbridamento cirúrgico,

obliteração de espaço morto, proteção da lesão e anti-bioticoterapia específica. Preferencialmente, a antibio-ticoterapia deve ser estabelecida mediante cultura, e uma resposta parcial ou ausente deve ser interpretada como falha terapêutica e indica a troca do esquema31.

O prognóstico pode ser determinado pela combi-nação do estado geral do paciente, comorbidades as-sociadas e a qualidade do serviço assistencial aplicado. Úlceras pequenas (menores que 1 cm) levam em mé-dia 30 dias para cicatrizar enquanto úlceras maiores que 4 cm podem levar mais de 70 dias19,20.

Considerações sobre a prevenção

A prevenção da úlcera de pressão é uma tarefa mul-tidisciplinar que deve ser exercida diariamente com objetivo de identificar mudanças precoces no estado clínico do paciente. A pele deve ser examinada cons-tantemente com o objetivo de identificar lesões em seu estágio precoce. Desse modo, medidas profiláticas podem ser intensificadas impedindo a evolução das lesões34,35.

O conjunto de ações profiláticas tem início na identificação do paciente suscetível. O exame físico e a história clínica são, na maior parte dos casos, su-ficientes para a estimativa do risco, que determinará as intervenções a serem despendidas. A estimativa do risco individual deve ser realizada periodicamente, e o emprego de escalas quantificativas de risco pode ser útil no manejo preventivo36. As mais utilizadas são as escalas de Norton e de Braden.

A escala de Norton avalia a condição física, a con-dição mental, a atividade, a mobilidade e a inconti-nência, atribuindo uma nota que varia de 1 a 4, num sistema graduado em que escores inferiores a 14 indi-cam um risco elevado para formação de úlceras35,36.

41Úlceras de pressão

A escala de Braden analisa a percepção sensorial, grau de umidade em contato com a pele, atividade, mobilidade, nutrição e forças de fricção e cisalhamento. Para cada ponto analisado é atribuída uma nota de 1 a 4 ou 1 a 3 nas forças de fricção e cisalhamento. Pacientes com escores inferiores a 18 apresentam alto risco34-36.

A sensibilidade das escalas está compreendida entre 70% e 90% e a especificidade entre 60% e 80%, en-tretanto a escala de Norton apresenta um desempenho superior se comparada à de Braden na identificação de pacientes com risco elevado. A principal limitação do emprego desses métodos é a necessidade de equipe capacitada na aplicação do instrumento35,36.

A primeira medida preventiva deve ser a orienta-ção adequada do paciente e de seus familiares. Essas orientações devem ser reforçadas por todos os pro-fissionais da saúde ligados ao paciente e têm como objetivo a busca pela autodisciplina e a participação colaborativa da família durante o tratamento34.

O alívio da pressão é a medida profilática mais im-portante e pode ser alcançado por meio do posicio-namento adequado do paciente no leito e do uso de dispositivos redutores da pressão. Em pacientes sem lesão, o reposicionamento deve ser realizado continua-mente, com intervalo de duas horas, objetivando a alternância seriada dos pontos de apoio, diminuindo a pressão persistente sobre áreas vulneráveis4,35. Para o posicionamento no leito, poltrona ou cadeira de ro-das, devem ser considerados: o alinhamento postural, a distribuição do peso corporal, a redução da pressão sobre áreas suscetíveis e a estabilidade do paciente. A mudança na posição deve ser realizada gentilmente, com o auxílio de dispositivos para evitar a fricção e as forças de cisalhamento4,34,35.

Se o paciente não apresentar nenhuma contrain-dicação ao posicionamento em decúbito lateral, este deve ser incluído no plano de cuidados, com as se-guintes particularidades: o plano frontal do pacien-te e o leito devem formar um ângulo de 30o, obtido com o uso de coxins para evitar pressão direta sobre o trocânter maior; a cabeceira do leito deve estar em ân-gulo igual ou menor a 30o, para diminuir a tendência ao deslizamento que pode gerar atrito e cisalhamento; almofadas ou espumas devem ser colocadas entre tor-nozelos, joelhos e sob os calcanhares de modo a evitar a pressão persistente nesses locais1,34.

A cada mudança de decúbito a pele deve ser reava-liada quanto a temperatura, turgor, umidade, presen-ça de eritema ou bolhas, de modo a identificar sinais precoces de lesão e evitar o ressecamento excessivo e a descamação13.

Na higienização do paciente, deve-se utilizar água morna e sabonete neutro, evitando a força ou fricção excessiva sobre a pele. Em seguida, deve-se aplicar lo-ção hidratante4.

Pacientes cadeirantes podem apresentar pressões concentradas sobre as tuberosidades isquiáticas, de-vendo ser reposicionados pelo menos a cada hora, com movimentação da cadeira de rodas ou inclinan-do o acento para reduzir o contato entre as nádegas do paciente e a superfície de apoio34.

A utilização de dispositivos de redistribuição da pressão tem por objetivo a redução dos fatores extrín-secos. Estão indicados para pacientes que apresentam risco de desenvolvimento de úlceras, para melhor dis-tribuição do peso em pacientes que já apresentam lesões ou para pacientes com lesões que não estão evoluindo conforme o esperado. Atualmente, existem vários tipos de superfícies de apoio ou equipamentos redutores de pressão e podem ser classificados como elétricos e não elétricos de acordo com as novas definições do Natio-nal Pressure Ulcer Advisory Panel 20074,34,36.

Em pacientes cadeirantes devem ser empregadas almofadas específicas para redistribuição de peso. Os tipos mais utilizados são: almofadas ajustáveis elétricas, almofadas ajustáveis não elétricas e almofadas de gel e espuma. Assentos autoajustáveis possuem em seu inte-rior estruturas ocas com formato de favo de mel, preen-chidas de ar, as quais são inicialmente infladas, colocadas sob o paciente e então parcialmente esvaziadas por uma válvula de alívio para melhor conformação ao corpo do paciente. Almofadas em forma de rosca não devem ser utilizadas, pois agravam o edema e a congestão venosa, concentrando a pressão nos tecidos adjacentes1.

A utilização de colchões com superfície redis-tribuidora de pressão em mesas operatórias e leitos hospitalares diminui a probabilidade de formação de novas lesões. Embora exija maior investimento, essa medida pode ser custo-efetiva ao diminuir o tempo de hospitalização.

A escolha do dispositivo mais apropriado deve le-var em consideração características do equipamento (custo e facilidade de uso) e do paciente (risco para desenvolvimento de lesões, presença de comorbida-des, prognóstico)34.

O incentivo à mobilização precoce e continuada é importante para a prevenção das úlceras de pres-são, podendo esta ser realizada mediante a fisioterapia em pacientes imobilizados e emprego de relaxantes musculares ou bloqueios nervosos em pacientes com espasticidade grave34.

42 Geriatria & Gerontologia. 2010;4(1):36-43

O excesso de umidade pode ocasionar a fragili-zação da pele, e o contato prolongado com urina e fezes pode causar irritação local, motivo pelo qual pacientes incontinentes exigem atenção especial. A utilização de fraldas geriátricas e forros absorventes, associada com higiene adequada da pele, é suficiente para o controle da incontinência.

O emprego de cateteres de longa permanência pode ser uma alternativa no tratamento de úlceras em pacientes incontinentes. A confecção de colostomia como medida adjunta do tratamento pode ser neces-sária, porém sua indicação deve ser precisa4,20,34.

A implementação do conjunto de práticas profi-láticas pode diminuir significativamente a incidência de úlceras de pressão. Entretanto, ainda é incerta a real eficácia dessas medidas em pacientes de alto risco e mais estudos ainda devem ser realizados para com-provar essa hipótese.

conclUsÃo

As úlceras de pressão caracterizam-se como uma das condições mais comumente encontradas em pacien-tes criticamente enfermos e assumem caráter de gran-de relevância na prática clínica. Sua incidência está diretamente relacionada com a gravidade do quadro clínico do paciente e pode refletir a qualidade dos ser-viços em saúde prestados, uma vez que sua prevenção é de fácil realização e baixo custo.

Além de determinarem pior prognóstico, as úlce-ras de pressão aumentam o tempo de hospitalização e o custo do internamento. Em adição, as repercussões físicas, psicológicas e sociais dessas lesões são inco-mensuráveis.

A identificação dos pacientes suscetíveis e a reali-zação sistemática de medidas de prevenção das lesões devem ter início no momento da internação, deven-do ser mantidas durante todo o internamento.

O emprego de dispositivos redistribuidores da pressão pode exigir investimento considerável, que, em longo prazo, com a redução dos custos do inter-namento prolongado e das medidas empregadas no controle de complicações, acaba sendo custo-efetivo.

O custo do tratamento das úlceras de pressão é maior que o custo da prevenção delas, outro motivo pelo qual a sistematização das medidas profiláticas se faz fundamental.

As principais dificuldades na efetivação de tais medidas são a escassez de profissionais e materiais, a

ausência de treinamento adequado e a impossibilida-de de desprendimento de recursos financeiros.

Desse modo, ressalta-se que medidas profiláticas em relação às úlceras de pressão são de fundamental importância, principalmente para os pacientes critica-mente enfermos. Para que a prevenção das úlceras de pressão seja efetivada, é necessário que haja um trei-namento adequado dos profissionais de saúde, jun-tamente com o apoio financeiro das instituições que disponibilizem treinamento e materiais adequados.

Ainda, com relação aos aspectos financeiros, cita-se o emprego de dispositivos redistribuidores da pres-são, que apresentam alto custo para as instituições, porém a eficácia desses produtos faz com que esse investimento possa reduzir o tempo de internamento e reflita positivamente na qualidade dos serviços de saúde prestados.

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influência do medicamento homeopático na imunossenescência

Influence of homeopathic medicine in the immunosenescence

Carol Rodrigues Kojo1, Clineu Mello Almada Filho1

RESUMOobjetivo: Verificar por meio de revisão da literatura a evidência de efeito do medicamento homeopático nos me-canismos da imunossenescência. Métodos: Realizou-se a busca de artigos baseados em estudos in vitro nas bases de dados Medline (PubMed), Lilacs e Cochrane dos últimos 10 anos. A pesquisa utilizou revistas científicas de língua inglesa, francesa e espanhola. resultados: Foram identificados cinco artigos; todos evidenciavam ação imunomoduladora e/ou imunoestimulante e anti-inflamatória em alguma fase da resposta imune. conclusão: Com base nos resultados animadores das investigações experimentais, são recomendados estudos clínicos com a população de idosos para a avaliação de efeito do medicamento homeopático no processo do envelhecimento e nas doenças que apresentam um desequilíbrio na resposta imunológica.

Palavras-chave: Homeopatia, envelhecimento, interleucinas, linfócitos, macrófagos.

ABSTRACT objective: Review of the literature to evidence homeopathic medicine’s effects on immunosenescence mecha-nisms. Methods: The review was based on Medline (PubMed), Lilacs e Cochrane in articles in vitro, of last ten years. The research utilized scientific journal from English, French and Spanish languages. results: Were found five articles, all of then demonstrated some evidence of immunomodulator effect, showed an enhanced in immune response and an important role in inflammatory processes of homeopathic medicines. conclusion: Bases on the positive results of in vitro search clinical search with specific population of elderly to asses the effect of homeopa-thic medicine’s in the aging process and in the diseases with imbalance in immune response are recommend.

Keywords: Homeopathy, aging, interleukins, lymphocytes, macrophages.

1 Disciplina de Geriatria e Gerontologia da Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp/EPM).

Endereço para correspondência: Carol Rodrigues Kojo • Rua Henrique Lamberti, 226 – 18031-020 – Sorocaba, SP • Tel.: 55 (15) 3233-6279 • E-mail: carolkojo@bol.com.br

Recebido em 17/1/10 Aceito em 7/4/10

artiGo de atUalizaÇÃo

45Influência do medicamento homeopático na imunossenescência

introdUÇÃo

Envelhecer é a soma de fatores intrínsecos e extrín-secos, estes últimos potencialmente modificáveis. As teorias sobre a senescência metabólica, imunológica, neuroendócrina e oxidativa admitem que essa série de eventos que concorrem para a deterioração progressiva das células, dos órgãos e das funções tem como prin-cípio básico a informação genética transmitida que ocorre de forma distinta entre as espécies, bem como entre os indivíduos1; tal conceito vem ao encontro das bases da homeopatia no que se refere ao tratamento do terreno constitucional adquirido, da medicina in-dividualizada e profundamente personalizada. Assim, amplia-se a noção de que a esperança de vida não é essencialmente determinada pelas doenças1.

A imunossenescência é caracterizada pela desregu-lação e pelo declínio das funções do sistema imuno-lógico observados em idosos; essas alterações podem estar associadas a qualquer etapa do desenvolvimento da resposta imune2,3.

Durante o envelhecimento, observa-se linfope-nia progressiva de células T, tanto de CD4+ como de CD8+, causada pelo decréscimo de precursores na medula óssea em virtude da redução do potencial proliferativo e do aumento de apoptose, que podem estar relacionados com um aumento na expressão de CD95 e na produção de TNF-α ou, simplesmente, ao aumento da suscetibilidade de CD4+ e CD8+ de idosos a apoptose induzida por essa citocina; contu-do, não está claro se existe algum impacto referente ao aumento da apoptose de células T no repertório específico de linfócitos4.

Essa diminuição na resposta imunológica do idoso deve-se à diminuição na produção de IL-2 por altera-ções nos mecanismos de transdução de sinais mitogê-nicos vindos do receptor do linfócito T5.

A produção de citocinas pró-inflamatórias, como IL-1β, IL-6, IL-8 e TNF-α, está aumentada nos ido-sos, refletindo uma alteração no padrão de regulação dessas citocinas6. Essa mudança antigênica é a respon-sável pelo estado pró-inflamatório existente.

Existem ainda as células dendríticas foliculares que, durante o envelhecimento, parecem perder a ca-pacidade de estimular linfócitos B. Além de ter menor capacidade de captação e de retenção de imunocom-plexos, a diminuição no número de receptores para a cadeia FC gama de anticorpos resulta em menor capacidade de estimular a produção de novos centros germinativos e, consequentemente, menor resposta humoral a antígenos recém-encontrados7.

Também há controvérsias quanto ao número de células NK (natural killers) presentes no sangue de indivíduos idosos; enquanto certos estudos apontam para uma diminuição, outros estudos apontam para a manutenção8,9.

MÉtodos

A revisão da literatura baseou-se em dados pesqui-sados na Medline (PubMed), Lilacs e Cochrane, de artigos in vitro dos últimos 10 anos e em revistas cien-tíficas de língua inglesa, francesa e espanhola. Foram utilizadas as seguintes palavras-chave: homeopatia, envelhecimento e imunossenescência.

resUltados

Foram identificados cinco artigos10-15 e todos eviden-ciaram ação imunomoduladora e/ou imunoestimu-lante, além de anti-inflamatória em alguma fase da resposta imune.

Efeito na imunomodulação

Um estudo sobre o efeito imunomodulador do me-dicamento homeopático Traumeel (complexo com 12 ingredientes biológicos e duas substâncias mine-rais: Arnica montana 2D, Chamomilla recutita 3D, Calendula officinalis 2D, Symphytum officinale 8D, Hamamelis virginiana 2D, Bellis perennis 2D, Achil-lea millefolium 3D, Echinacea angustifolia 2D, Atro-pa belladonna 4D, Echinacea purpurea 2D, Aconitum napellus 3D, Hypericum perforatum 2D, Mercurius solubilis 8D, Hepar sulfuris 8D. Excipiente: c. b. p. 1 comprimido) na função dos leucócitos humanos, especificamente a secreção das principais citocinas pró-inflamatórias IL-1β, TNF-α E IL-8 de células in-testinais imunoativadas e em repouso por um período de 24-72h. Traumeel inibiu a secreção das três citoci-nas tanto em células em repouso como em imunoati-vadas. A secreção de IL-β foi reduzida em 70% tanto nas células em repouso como nas imunoativadas. A secreção de TNF-α foi reduzida em 65% e 54%, respectivamente, e a secreção de IL-8 foi reduzida em 50% em ambas as células. O efeito demonstrou-se ser inverso em relação à dose; máxima inibição (30%-60%) foi vista com diluições de 10-3-10-6. Esses acha-dos sugerem que Traumeel não inibe a função das células imunes por exercer um efeito tóxico. De fato, o medicamento não afeta a proliferação das células T e dos monócitos10.

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O estudo de Cheppail Ramachandran et al.11 in-vestiga a influência das duas preparações homeopáti-cas imunomoduladoras complexas – Phase 6, utilizada na prática clínica como estimulador não específico do sistema imune (Taraxacum officinalis 1X, Gallium aparine 1X, 3X, Thuja occidentalis 3X, Aloe vera 3X, 6X, 12X, 30X, Phytolocca decandra 3X, 11X, 19X, 27X, Euphorbium officinarum 6X, Zincum metalli-cum 6X, Arsenicum album 6X, 14X, 22X, 30X, Vis-cum album 8X, 16X, 24X, Conium maculatum 30X, Histaminum hydrochloricum 200X, Formicum acidum 200X), e Flu Terminator, para a influenza e doenças virais (Gelsemium 3X, Zincum gluconium 3X, Zincum metallicum 3X, Aconitum napellus 4X, Euparotorium perfoliatum 4X, Sulphur 4X, Phosphorus 5X, Asclepias vincentoxicum 6X, Influenzinum 12X, Anas barbariae hepati e Cordis extractum 200kb) – sobre as culturas de leucócitos humanos e sua expressão nas citocinas11.

Phase 6 induziu a produção de TNF-α e INF-γ, porém as interleucinas IL-1, IL-4 e IL-10 não sofre-ram influência. Flu Terminator induziu a produção de IL-10 e TNF-α, aparentemente de uma manei-ra dose-dependente, porém não induziu a síntese de IL-4 e INF-γ. Os medicamentos estudados refletiram ter preferência por uma via biológica (TH1) específica na ativação das citocinas pró-inflamatórias; nenhuma das citocinas associadas à via TH2 se mostrou eleva-da. Phase 6 e Flu Terminator produziram em altas do-ses uma resposta mais fraca do que em doses baixas. Conclui-se que os dois medicamentos são capazes de melhorar a resposta humana imunológica; Flu Ter-minator teria um papel na ativação e modulação da resposta imune associada a infecções11.

Vicenzo Fimiani12 et al., em seu estudo, demons-tram o efeito imunomodulador do medicamento ho-meopático complexo Engystol-N; nas potências de D4 e D8 (composto por Vincetoxicum hirundinaria e sulphur), observou-se na primeira hora um estímulo à produção de oxigênio, porém, superada pelo poder inibitório após seis horas da infusão do medicamento ocorreu a inibição da produção do ânion superóxido pelos neutrófilos de sangue venoso humano13.

Foram demonstrados os seguintes efeitos nas cé-lulas imunocompetentes: aumento da fagocitose e nenhum efeito na transformação das células T, na produção de IgG, concentração de hemoglobina, no número de células vermelhas e brancas, na fosfatase e nas transaminases13.

Efeito na imunoestimulação

O estudo dos efeitos do medicamento homeopático Canova (Thuja occidentalis D19, Bryonia alba D18,

Aconitum napellus D11, Arsenicum album D19, Lachesis muta D18), desenvolvido na Argentina e produzido de acordo com o método homeopático hahnemanniano no Brasil, em macrófagos, realizado por Mariana R. Piemonte e Dorly de Freitas Buchi, demonstrou um efeito imumoestimulante tanto in vi-tro como in vivo em macrófagos de camundongos13.

Foram utilizados camundongos, os quais foram distribuídos em três grupos: grupo tratado, grupo controle e grupo controle da enzima. In vitro, os ma-crófagos foram obtidos dos camundongos tratados e os macrófagos do grupo controle foram obtidos do grupo não tratado. Entre os dois grupos em estudo, os seguintes parâmetros funcionais foram utilizados: mobilização celular, viabilidade celular, capacidade de adesão, de espraiamento, atividade endocítica, produ-ção de óxido nítrico, produção de peróxido de hidrogê-nio in vivo, atividade das enzimas NAD(P)H oxidase, Mg++ ATPase e fosfatase ácida in vitro. Observou-se que a viabilidade das células presentes na cavidade pe-ritoneal não é afetada, como também a taxa de infec-ção dos macrófagos por formas tripomastigotas de L. amazonensis não é alterada de maneira significativa e a produção de H2O2 não sofreu alteração.

In vitro, foram observadas diminuição da produ-ção do TNF-α e alteração da distribuição das cadeias β1 e α5 das integrinas, dos filamentos de actina e dos receptores para a porção Fc das imunoglobulinas, os quais passaram a se apresentar de forma agrupa-da nas regiões periféricas dos macrófagos; as enzimas NAD(P)H oxidase, Mg++ ATPase e AcPase encontra-ram-se mais intensas nos macrófagos tratados com o medicamento homeopático Canova in vitro e houve estimulação da produção de óxido nítrico na presença ou não de diferentes parasitas intracelulares eviden-ciando um processo de ativação celular.

Um dos reativos intermediários de nitrogênio produzido por macrófagos ativados é o óxido nítri-co (NO), uma das principais moléculas efetoras da atividade microbicida e citotóxica contra parasitas intra e extracelulares, bem como células tumorais. A produção de óxido nítrico pode ser considerada uma característica típica de macrófagos ativados. TNF-α em baixas concentrações ativa fagócitos mononuclea-res a produzir citocinas, como IL-1, IL-6 e o próprio TNF, e aumenta a expressão de moléculas MHC de classe I. Mas a produção excessiva de TNF está envol-vida no desenvolvimento de numerosas condições pa-tológicas. Quando ativados, os macrófagos produzem enzimas de espécies reativas intermediárias de oxigê-nio e enzimas lisossomais, entre elas a fosfatase ácida.

47Influência do medicamento homeopático na imunossenescência

Os macrófagos ativados necessitam de mais nutrientes e entre esses nutrientes encontram-se os íons. A en-trada de íons na célula é proporcionada por bombas iônicas presentes nas membranas. A Mg++ ATPase, enzima presente na membrana plasmática, permite a entrada de íon Mg++ na célula13.

Para o teste in vitro, o medicamento Canova (MC) foi adicionado nas concentrações de 20% a 40% no meio de cultura contendo macrófagos do peritônio de ratos Balb/c., 24 horas depois os macrófagos fo-ram infectados com Leishmania amastigota. O efeito da atividade leishmanicida sobre os macrófagos foi avaliado em 24 e 48 horas mediante determinação do índice de infecção à medida da produção do óxido nítrico (NO). Já é bem estabelecido que em ratos, em macrófagos ativados, o aumento da atividade leishma-nicida está correlacionado com a produção aumenta-da de óxido nítrico. In vitro, os resultados mostraram que o MC na concentração de 40% reduziu o índice de infecção e induziu a produção de NO, o que suge-re que o efeito inibitório no índice de infecção talvez seja mediado pelo NO. Esse aumento como resposta ao tratamento na produção de NO sugere que o me-dicamento Canova, talvez, atue como um ativador de macrófagos, e não em virtude de um efeito direto de uma ação tóxica contra a Leishamnia14.

Outro estudo analisou os efeitos da Saussurea lappa preparada de acordo com os princípios homeopáticos sobre os parâmetros imunológicos como a atividade fagocítica do leucócitos, proliferação linfocitária e INF-γ na indução da mitogênese nas células mono-nucleares do sangue periférico de cabras in vitro15.

Os resultados obtidos demonstraram que todas as diluições testadas (D4, D5, D6) de Saussurea lappa em etanol exercem efeito estimulante na atividade fagocítica, nos leucócitos, de maneira dose-depen-dente. A dose de 10 µL de cada diluição aumentou sensivelmente a atividade fagocítica, enquanto outras doses testadas somente causaram um frágil efeito de estímulo. O aumento com a dose 10 µl teve uma di-ferença estaticamente significante comparada a cada diluição; a estimulação máxima foi observada com a diluição D8. Diferentes doses (10 µl, 2 µl, 1 µl, 0,5 µl) de todas as diluições testadas (D4, D6, D8) de Saussurea lappa, em solução estéril a 0,9% de NaCL, inibiram a proliferação de linfócitos. Efeito inibitório máximo foi observado com a dose de 2 µl. Similar-mente, Saussurea lappa suprimiu a atividade mitogê-nica pela secreção de INF-γ de células mononucleares periféricas de maneira dose-dependente. A conclusão desses achados foi de que o aumento da atividade

fagocítica pelos leucócitos pode ser útil para limpar os complexos imunossolúveis produzidos durante a resposta imune, sustentada contra os próprios antí-genos, os quais causam a injúria inflamatória crônica dos tecidos. Por outro lado, a inibição da proliferação de INF-γ pela Saussurea lappa pode contribuir para suprimir as reações inflamatórias imunes mediadas, possivelmente, por meio da via das citocinas. Então, após esses achados, Saussurea lappa poderia ser consi-derada como potencial candidata à terapia de suporte de doenças autoimunes e inflamatórias crônicas15.

discUssÃo

O estudo de Oberbaum sobre o Traumeel, um medi-camento utilizado há 80 anos na prática clínica, con-firma o seu efeito anti-inflamatório, abrindo espaço para novos estudos comparativos sobre o efeito de di-ferentes escalas utilizadas dentro da homeopatia, uma vez que esse trabalho foi realizado com a escala kor-sakoviana e, de acordo com essa escala, a resposta do medicamento a diferentes potências foi sobre a forma de sino invertido; significa que Traumeel em altas ou em baixas diluições falha ao exercer o efeito inibitório na secreção de citocinas.

O tempo do experimento é um fator a se discutir. Quanto tempo dura a energia vital: 24h, 48h, 72h? O princípio do medicamento homeopático é agir na energia vital, logo teriam as células coletadas ainda energia vital própria para reagir com o medicamento homeopático?

O efeito biológico das altas diluições do medica-mento homeopático, atualmente, procura a explica-ção no campo eletromagnético e na física quântica.

Del Giudice e Preparata especulam, por meio de modelo matemático, que o campo eletromagnético natural de uma substância, em solução, poderia gerar no solvente certos domínios de coerência, os quais se-riam específicos para a referida substância, com esta-bilidade espacial e temporal. Assim, a organização da água seria um processo dinâmico associado a intera-ções eletromagnéticas de baixíssima intensidade: mo-léculas com frequências eletromagnéticas semelhantes poderiam atrair-se num processo autocatalítico, e não num processo aleatório. Del Giudice aclara que tal es-peculação não explica o fenômeno das ultradiluições, mas sugere uma nova direção para estudos futuros16.

Os resultados experimentais recentes da mecâni-ca quântica fornecem um forte indício da presença de forças conceituais imateriais que não observam a

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parametrização científica da matéria na acepção po-sitivista, levando a considerar a existência de forças imateriais agindo sobre a matéria e produzindo nela perturbações condicionantes17,18. Vindo ao encontro dos escritos de Hahnemann, de 1810, no livro Or-ganon, da medicina racional, no parágrafo 269, so-bre a ação do medicamento homeopático: “A arte de curar homeopática, mediante um procedimento que lhe é próprio e nunca antes tentado, desenvolve, para seus fins específicos, os poderes medicamentosos internos e não materiais das substâncias em estado cru, em grau até então jamais observado, pelo qual todas elas se tornam incomensuravelmente penetrantes, eficazes e benéficas, mesmo aquelas que, no estado cru, não demonstram a menor ação medicamentosa sobre o organismo humano. Essa notável mudança nas qualidades dos corpos natu-rais, mediante ação mecânica em suas menores partes por atrito e sucção (partes estas que, por sua vez, são separadas umas das outras, através de uma substância indiferente seca ou líquida), desenvolve os poderes dinâ-micos latentes e, até então, despercebidos, ocultos, como que adormecidos, que afetam especialmente o princípio vital, influenciando o bem-estar da vida animal”19.

A teoria das ondas eletromagnéticas permite expli-car por que algumas dinamizações de um dado prin-cípio ativo funcionam mais do que outras, ou mesmo como funciona o conceito de remédio único, bem como as famílias de remédios semelhantes. As dina-mizações levam a um grau mais profundo de penetra-ção e a uma maior coerência, a despeito da existência de quaisquer estruturas químicas, ou mesmo físicas, no sentido clássico16.

Um aspecto intrigante da funcionalidade da ho-meopatia é a ressonância entre regiões específicas, ou sistemas do corpo com grupos específicos de infor-mação, e um soluto apropriado. Acredita-se que isso significa que o corpo biológico também é quântico, isto é, é proposta a existência de níveis quânticos para elementos biológicos. Seria essa a explicação para os resultados obtidos nas diluições testadas (D4, D5, D6) de Saussurea lappa, em etanol, que exerce um efeito estimulante na atividade fagocítica nos leucó-citos de maneira dose-dependente. A dose de 10 µL de cada diluição aumentou sensivelmente a atividade fagocítica, enquanto outras doses testadas somente causaram um frágil efeito de estímulo15.

Os medicamentos homeopáticos complexos te-riam ação específica em cada resposta biológica e tra-balhariam sem interferência dos outros medicamentos homeopáticos na fórmula complexista, por apresentar ressonâncias distintas nos mecanismos biológicos da resposta imune?

Os trabalhos levantados foram todos realizados com a diluição korsakoviana, medicamentos com-plexos, experimentos realizados em células in vitro de humanos, ratos e bode. Se o medicamento homeo-pático interfere na energia vital, como poderíamos afirmar que in vitro ainda teríamos energia vital para reagir com o medicamento?

O estudo com o medicamento Canova® torna difícil classificá-lo como um imunomodulador clás-sico, pois demonstra ter um efeito imunomodulador e imunoestimulante e interfere em outros processos inflamatórios. Mais pesquisas necessitam ser feitas para expandir as possibilidades das aplicações do me-dicamento.

Revelant20 sugere a utilização de um equipamen-to “FRAS Free Radical Analytical System”, que em poucos minutos dá o perfil de estresse oxidativo em pessoas da terceira idade, com avaliação prévia dos radicais livres, se o tratamento homeopático prescrito segundo o esquema proposto está dando resultados e permite restabelecer os níveis normais, ou mais baixos que a medida prévia, e se a quantidade de radicais livres presentes está relacionada com a qualidade de vida e a velocidade de envelhecimento, apesar de o paciente manter os outros parâmetros de sua vida, dieta e atividade física em situação normal. No caso, a única variável seria o medicamento homeopático20.

Na literatura existe o trabalho baseado em relatos de casos de Barros-St. Pasteur (1994) com a popu-lação de idosos, no qual são tratados com um ciclo de seis medicamentos homeopáticos (Ambra grisea, Baryta carbonica, Suphur, Arsenicum album, Phospho-rus, Lycopodium clavatum, todos na CH 1000), de maneira contínua e intercalada, três vezes ao dia, por cinco dias, com um período de descanso de dois dias antes de começar o próximo medicamento na mesma potência. Esse ciclo de medicamentos é repetido con-tinuadamente para o resto da vida do paciente. Não há relato do número de pacientes nem a porcenta-gem de quantos se mantiveram em boa evolução e de qual mecanismo os mantém em bom estado. Somen-te é descrito que eles, como se observa em exames, mantêm a integridade física, memória e capacidade de discernimento excelentes. Também é descrita uma paciente nascida em 1900 e que se mantém bem em tratamento por 25 anos com homeopatia21.

Para driblar o viés da depressão como causa da di-minuição da resposta imune observada em idosos, en-contra-se na literatura um estudo de revisão de série de casos que demonstra evidências da ação do medicamen-to homeopático na remissão do quadro depressivo22.

49Influência do medicamento homeopático na imunossenescência

conclUsÕes

Os estudos dos últimos 10 anos com métodos ade-quados são os trabalhos in vitro com medicamentos homeopáticos complexos que evidenciam resultados positivos.

Um único trabalho in vitro resolveu estender a pesquisa para in vivo na busca da confirmação dos resultados positivos achados na pesquisa e encontrou equivalência de resultados in vivo em ratos.

Todos os trabalhos in vitro levantados evidenciam uma ação imunomoduladora e/ou imunoestimulante em alguma fase da resposta imune, e um trabalho além dessa ação demonstrou uma ação anti-inflamatória.

Os medicamentos homeopáticos complexos te-riam ação específica em cada via da resposta imune.

As respostas obtidas no sistema imune são diferen-tes em intensidade de acordo com as diversas diluições empregadas do mesmo medicamento homeopático.

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2010

XVii congresso Brasileiro de Geriatria e Gerontologia

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iPa 2010 international Meeting

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Realização: Academia Nacional de Cuidados PaliativosData: 6 a 9 de outubro de 2010Cidade: São PauloLocal: Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Sírio-LibanêsE-mail: contato@luminaeventos.com.br. Informações: www.paliativo.org.br.

i congreso internacional de residencias y servicios para Personas Mayores

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Xii Jornada da sBGG-rs

Realização: SBGG-RSData: 15 a 16 de outubro de 2010Cidade: Porto AlegreLocal: AMRIGS – Associação Médica do RGS

seminario internacional: “Personas Mayores, ciudadanía y empoderamiento”

Realização: Pontificia Universidad Católica de Chile e la Red Internacional de estudios sobre la Edad, la Ciudadanía y la integración Social – REIACTISData: 26 a 27 de outubro de 2010Cidade: SantiagoLocal: ChileInformações: http://www.reiactis.org

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Os manuscritos devem ser digitados em Word for Windows [(inclu-sive tabelas); as figuras devem ser enviadas em arquivo JPG com no mínimo 300 dpi de resolução].Devem ser apresentados na sequência:a) título completo do trabalho, em português e inglês, com até 90 caracteres; b) título abreviado do trabalho com até 40 caracteres (in-cluindo espaços), em português e inglês; c) nome de todos os autores por extenso, indicando a filiação institucional de cada um; d) dados

instrUÇÕes aos aUtores

de um dos autores para correspondência, incluindo o nome, endereço, telefone(s), fax e e-mail. resumo: todos os artigos submetidos deverão ter resumo em português e em inglês (abstract), entre 150 e 250 palavras. Para os artigos originais e comunicações breves, os resumos de-vem ser estruturados incluindo objetivos, métodos, resultados e conclusões. Para as demais categorias, o formato dos resumos pode ser o narrativo, mas preferencialmente com as mesmas in-formações. Não devem conter citações e abreviaturas. Destacar no mínimo três e no máximo seis termos de indexação, extraí-dos do vocabulário “Descritores em Ciências da Saúde” (DeCS – www.bireme.br), quando acompanharem os resumos em português, e do Medical Subject Headings – MeSH (http://www.nlm.nih.gov/mesh/), quando acompanharem os “Abstracts”. Se não forem encon-trados descritores disponíveis para cobrirem a temática do manuscri-to, poderão ser indicados termos ou expressões de uso conhecido.texto: com exceção dos manuscritos apresentados como Artigos de Revisão os trabalhos deverão seguir a estrutura formal para trabalhos científicos: Introdução. Deve conter revisão da literatura atualizada e pertinente ao tema, adequada à apresentação do problema, e que destaque sua relevância. Não deve ser extensa, definindo o problema estudado, sintetizando sua importância e destacando as lacunas do conhecimento (estado da arte) que serão abordadas no artigo. Mé-todos. Devem conter descrição clara e sucinta dos procedimentos adotados; universo e amostra; fonte de dados e critérios de seleção; instrumentos de medida, tratamento estatístico, dentre outros. Resul-tados. Devem se limitar a des crever os resultados encontrados sem incluir interpretações e comparações. Sempre que possível, os resul-tados devem ser apresentados em tabelas ou figuras, elaboradas de forma a serem autoexplicativas e com análise estatística. Discussão. Deve explorar, adequada e objetivamente, os resultados, discutidos à luz de outras observações já registradas na literatura. É importante assinalar limitações do estudo. Deve culminar com as Conclusões, indicando caminhos para novas pesquisas ou implicações para a prá-tica profissional.agradecimentos: podem ser registrados agradecimentos, em pará-grafo não superior a três linhas, dirigidos a instituições ou indivíduos que prestaram efetiva colaboração para o trabalho.

conflIto de Interesses

Deve incluir relações com: a) conflitos financeiros, como empregos, vínculos profissionais, financiamentos, consultoria, propriedade, par-ticipação em lucros ou patentes relacionados a empresas, produtos co-merciais ou tecnologias envolvidas no manuscrito; b) conflitos pessoais: relação de parentesco próximo com proprietários e empregadores de empresas relacionadas a produtos comerciais ou tecnologias envol-vidas no manuscrito; c) potenciais conflitos: situações ou circunstân-cias que poderiam ser consideradas como capazes de influenciar a interpretação dos resultados.

referêncIas bIblIográfIcas As referências devem ser listadas ao final do artigo, numeradas consecutivamente, seguindo a ordem em que foram mencionadas a primeira vez no texto, baseadas no estilo Vancouver (consultar: “Uniform Require ments for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for Medical Publication” [http://www.icmje.org]). Nas referências com até seis autores, citam-se todos os autores; acima de seis autores, citam-se os seis primeiros autores, seguido de et al. As abreviaturas dos títulos dos periódicos citados deverão estar de acordo com o MedLine. A exatidão e a adequação das referências a trabalhos que tenham sido consultados e mencio-nados no texto do artigo são de responsabili dade do autor.

livrosKane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Essentials of clinical geriatrics. 5th

ed. New York: McGraw Hill; 2004.

capítulos de livrosSayeg MA. Breves considerações sobre planejamento em saúde do

idoso. In: Menezes AK, editor. Caminhos do envelhecer. Rio de Janeiro: Revinter/SBGG; 1994. p. 25-8.

artigos de periódicosOuslander JG. Urinary incontinence in the elderly. West J Med.

1981;135 (2):482-91.

dissertações e tesesMarutinho AF. Alterações clínicas e eletrocardiográficas em pacien-

tes idosos portadores de Doença de Chagas [dissertação]. São Paulo: Universidade Federal da SBGG; 2003.

trabalhos apresentados em congressos, simpósios, encon-tros, seminários e outros Petersen R, Grundman M, Thomas R, Thal L. Donepezil and vitamin E

as treatments for mild cognitive impairment. In: Annals of the 9th International Conference on Alzheimer´s Disease and Related Disorders; 2004 July; United States, Philadelphia; 2004. Abstract O1-05-05.

artigos em periódicos eletrônicosBoog MCF. Construção de uma proposta de ensino de nutrição para cur-

so de enfermagem. Rev Nutr [periódico eletrônico] 2002 [citado em 2002 Jun 10];15(1). Disponível em: http://www.scielo.br/rn

textos em formato eletrônicoInstituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Estatísticas da saúde:

assistência médico-sanitária. http://www.ibge.gov.br (acessado em 05/Fev/2004).

Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Available from URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm. Acesso em: Jun 5 1996.

background

Geriatria & Gerontologia (Brazilian Geriatrics & Gerontology) – G&G is a quarterly scientific publication by Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG) (Brazilian Geriatrics and Gerontology Society) aim ing the publication of articles on Geriatrics and Gerontol-ogy, including their several subareas and interfaces. G&G accepts article submissions in Portuguese, English, and Spanish. The print content is available for SBGG members, and the online content can be accessed at: www.sbgg.org.br.

InstructIons for manuscrIpt sendIng

Papers should be sent either by e-mail to: revistasbbg@terra.com.br; sandrasantana@segmentofarma.com.br or by mail in CD or DVD to: Segmento Farma / Geriatria & Gerontologia – Rua Anseriz, 27, Campo Belo – 04618-050 – São Paulo, SP. The corresponding author will re-ceive message acknowledging the paper receipt; should this do not occur up to seven working days from the sending, the author should get in touch with the journal. Concurrently, the author should send by mail a declaration stat ing that the manuscript is being submitted only to Geriatria & Gerontologia and that he(she) agrees with the cession of copyright.

manuscrIpt evaluatIon by peer revIew Manuscripts that regard the editorial policy and the instructions for authors will be referred to editors who will evaluate the their scien-tific merit. Manuscripts will be submitted to at least two reviewers with expertise in the addressed theme. Accepted manuscripts might return for authors’ approval of in case of changes made for editorial and standardization purposes, according to the journal style. Manu-scripts not accepted will not be returned, unless they are requested by the respective authors within three months.Published manuscripts are journal ownership, so either reproduction, even partial, in other journals or translation into another language is unauthorized.

research InvolvIng human subjects

Articles related to research involving human subjects should indicate whether the procedures followed were in accordance with the ethical standards of the responsible committee on human experimentation (in stitutional or regional) accredited by the Comissão Nacional de Ética em Pesquisa do Ministério da Saúde (Health Ministry National Research Ethics Committee). In addition, a clear statement of compli-ance with ethical principles outlined in Helsinki Declaration (2000) shall appear in the last paragraph of Methods section, as well as fulfillment of specific law requirements of the nation the research was performed in. The subjects included in the research should have signed a Free and Informed Consent Term.

categorIes of manuscrIpts

G&G accepts the following submissions:original articles. Contributions aiming at release of unpublished

research results considering the theme relevance, its range and the knowl edge generated for research purposes. Original articles should contain 2,000 to 4,000 words, excluding illustrations (tables, figures [not exceed ing 5]) and references [not exceeding 30].review articles. Critical and systematic evaluation of literature on a certain subject containing a comparative review of papers in that area, discussing methodological limitations and ranges, indicating further study needs for that research area, and containing conclu-sions. The proceedings adopted for the review, as well as search, selection, and article evaluation strategies should be described, in-forming the limits of the theme. They should not exceed 5,000 words and 50 references.Brief communications. These manuscripts are short articles aiming at release of preliminary results of research; study results involving low complexity methodology; relevant unpublished hypotheses in Ge-riatrics and Gerontology. They should not exceed 800 to 1,600 words (tables, figures and references [not exceeding 10] excluded). The structure should follow what is requested in an original article.case reports. These manuscripts report unpublished and interesting clinical cases. They should follow an abstract structure with Introduc-tion, Case Report (describing the patient, clinical examination results, follow-up, diagnosis), Discussion (showing similar data in literature), and Conclusion. They should contain the bibliography consulted and should not exceed 1,500 words and 15 references.letters to the editor. Section designed for publication of comments, discussion or any article reviews. They should not exceed 1,000 words and 5 references.

InstructIons for manuscrIpt preparatIon

Manuscripts should be typed in Word for Windows [(including tables); fig ures should be supplied as JPG file and a minimum of 300 dpi resolution].Manuscripts should be prepared according to the sequence below:a) paper full title in Portuguese and English not exceeding 90 characters; b) paper short title not exceeding 40 characters (spaces included) in Por-tuguese and English; c) authors’ and coauthors’ complete name, indicat-ing institutional affiliations for each one of them; d) corresponding author data, including name, address, telephone and fax numbers, and e-mail.abstract: all manuscripts should be submitted with an abstract in Portuguese and in English having no more than 150 to 250 words. For original articles and brief communications, abstracts should be structured to include objective, methods, results, and conclusions. For other man uscript categories, abstract models could be narrative, but rather carrying the same information. Abstracts should not contain quotations and abbreviations. At least three and at most six key words should accompany the Abstracts, being extracted from the vocabulary Descritores em Ciências da Saúde (DeCS – www.bireme.br) when ac-companying abstracts in Portuguese and from Medical Subject Head-ings – MeSH (http://www.nlm.nih.gov/mesh/) when accompanying abstracts in English. If no descriptor is available to cover the manu-

instrUctions For aUtHors

script theme, words or expressions of known use might be indicated.text: except for Review Articles, papers should assume formal structure of a scientific text: Introduction. The introduction should contain updated literature review, being appropriate to the theme, suitable to the prob-lem introduced, and enhancing the theme relevance. The introduction should not be extensive, but define the problem studied, synthesizing its importance and stressing the knowledge gaps addressed in the article. Methods. This section should have clear and brief description of proceed-ings adopted; sampling; data source and selection criteria; measurement instruments; statistical analysis, among other features. Results. This sec-tion should be limited to describing the results found without including interpretation and comparison. Whenever possible, results should be displayed in tables or figures designed to be self-explanatory and hav-ing statistical analysis. Discussion. The discussion should properly and objectively explore the results, discussed in the light of further observa-tion already registered in literature. It is important to point out the study limitations. The discussion should culminate by conclusions indicating avenues for new research or implications for professional practice.acknowledgements: Acknowledgments may be written in a no more than 3-line paragraph towards institutes or individuals that ef-fectively contributed to the paper.

conflIct of Interest

Conflict of interest includes: a) financial conflict, such as employment, professional liaisons, funding, consulting, ownership, profit or patent shar ing related to marketed products or technology involved in the manu-script; b) personal conflict: close relatedness to owners and employers in companies connected to marketed products or technology involved in the manuscript; c) potential conflict: situations or circumstances that could be considered capable of influencing the result interpretation.

references Should be listed at the end of the manuscript and numbered in the order they are first mentioned in the text, following Vancouver style (v. Uni-form Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedic al Journals. Writing and Editing for Medical Publication [http://www.icmje.org]). List all authors up to 6; if more than six, list the first 6 followed by et al. The titles of journals should be abbreviated according to style used in MedLine. Authors are responsible for the accuracy and completeness of references consulted and cited in the text.

Examples of reference style:

BooksKane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Essentials of clinical geriatrics. 5th

ed. New York: McGraw Hill; 2004.

Book chaptersSayeg MA. Breves considerações sobre planejamento em saúde do

idoso. In: Menezes AK, editor. Caminhos do envelhecer. Rio de

Janeiro: Revinter/SBGG; 1994. p. 25-8.

Journal articlesOuslander JG. Urinary incontinence in the elderly. West J Med.

1981;135 (2):482-91.

essays and thesesMarutinho AF. Alterações clínicas e eletrocardiográficas em pacientes

idosos portadores de doença de Chagas [dissertação]. São Paulo:

Universidade Federal da SBGG; 2003.

Papers introduced in congresses, symposiums, meetings, seminars etc.Petersen R, Grundman M, Thomas R, Thal L. Donepezil and vitamin E

as treatments for mild cognitive impairment. In: Annals of the

9th International Conference on Alzheimer´s Disease and Related

Disorders; 2004 July; United States, Philadelphia; 2004. Abstract

O1-05-05.

articles from electronic journalsBoog MCF. Construção de uma proposta de ensino de nutrição para

curso de enfermagem. Rev Nutr [periódico eletrônico] 2002 [citado

em 2002 Jun 10];15(1). Disponível em: http://www.scielo.br/rn

texts in electronic formatInstituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Estatísticas da saúde:

assistência médico-sanitária. http://www.ibge.gov.br (acessado

em 05/Fev/2004).

Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Available from

URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm. Acesso em: Jun 5 1996.