ISSN 2175-5698 Revista de Saúde da Criança e do ... · Maria Ceci do Vale Martins ... Enfermaria do Hospital Infantil Albert Sabin. Maria Helena Lopes Cavalcante Mestre em Saúde

Editor científico

João Joaquim Freitas do AmaralProfessor Adjunto Doutor do Departamento de Saúde Ma-terno Infantil da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará. Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Infantil Albert Sabin.

Editores associados

Francisca Lúcia Medeiros do CarmoMestre em Saúde da Criança e do Adolescente. Coordena-dora do Centro de Estudos e Pesquisas do Hospital Infantil Albert Sabin.

Ronaldo Pinheiro GonçalvesDoutor em Administração em Saúde. Coordenador do Co-mitê de Pesquisas do Centro de Estudos e Pesquisas do Hospital Infantil Albert Sabin.

Conselho editorial

Aldaiza Marcos RibeiroMestre em Patologia Tropical. Coordenadora da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Infantil Al-bert Sabin.

Almir de Castro Neves FilhoProfessor Assistente Mestre do Departamento de Saúde Materno Infantil da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará. Unidade de Cuidados Neonatais Interme-diários do Hospital Infantil Albert Sabin.

Ana Lúcia de Almeida RamalhoMestre em Saúde da Criança e do Adolescente. Coor-

denadora da Comissão de Prevenção de Maus Tratos do Hospital Infantil Albert Sabin.

Anamaria Cavalcante e SilvaProfessora Adjunta Doutora da Faculdade de Medicina Cristhus. Ex-diretora do Hospital Infantil Albert Sabin.

Ana Júlia Couto de AlencarProfessor Adjunta Doutora do Departamento de Saúde Materno Infantil da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará. Unidade de Cuidados Neonatais Interme-diários do Hospital Infantil Albert Sabin.

Ana Valeska Siebra e SilvaProfessora Assistente Mestre da Universidade de Fortaleza. Serviço de Enfermagem do Hospital Infantil Albert Sabin.

Altani Santos PaivaMestre em Saúde da Criança e Adolescente. Chefe do Serviço de Nefrologia Pediátrica do Hospital Infantil Albert Sabin.

Álvaro Jorge Madeiro LeiteProfessor Adjunto Doutor do Departamento de Saúde Ma-terno Infantil da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará. Ex-médico do Hospital Infantil Albert Sabin.

Anice Holanda Nunes MaiaEspecialista em Psicologia Clínica. Coordenadora do Servi-ço de Psicologia do Hospital Infantil Albert Sabin.

Denise Silva de MouraProfessora Mestre de Fisioterapia da Universidade de For-taleza. Membro do Comitê de Ética do Hospital Infantil Al-bert Sabin.

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dien

te

ISSN 2175-5698

Revista de Saúde daCriança e do Adolescente

Francisco Walter Frota de PaivaEspecialista em Cirurugia Pediátrica. Diretor geral do Hos-pital Infantil Albert Sabin.

Gilma Montenegro Padilha HolandaProfessora Assistente Mestre da Universidade de Fortaleza. Serviço de Neurologia Pediátrica do Hospital Infantil Albert Sabin.

João Cândido de Sousa BorgesMestre Administração de Saúde. Ex-diretor geral do Hospi-tal Infantil Albert Sabin.

Lia Cavalcanti de AlbuquerqueProfessora Assistente Mestre da Universidade Estadual do Ceará. Serviço de Enfermaria do Hospital Infantil Albert Sabin.

Luciana Brandão PaimMestre. Serviço de Reumatologia Pediátrica do Hospital Infantil Albert Sabin.

Maria Ceci do Vale MartinsDoutora em Medicina. Coordenadora do Núcleo de Estudos e Pesquisas em Onco-Hematologia da Associação Peter Pan.

Maria Conceição Alves JucáMestre em Saúde da Criança e do Adolescente. Enfermaria do Hospital Infantil Albert Sabin.

Maria Helena Lopes CavalcanteMestre em Saúde da Criança e do Adolescente. Coorde-nadora do Internato de Pediatria do Hospital Infantil Albet Sabin.

Maria Moema Carneiro GuilhonEspecialista em Gestão Pública de Serviços. Coordenadora do Serviço Social do Hospital Infantil Albert Sabin.

Mércia Lima de Carvalho LemosMestre em Saúde da Criança e do Adolescente. Enfermaria e Ambulatório do Hospital Infantil Albert Sabin.

Regina Cláudia Melo DodtProfessora Assistente Mestre da Universidade Estadual do Ceará. Serviço de Enfermagem do Hospital Infantil Albert Sabin.

Regina Lúcia Portela DinizProfessora Assistente Mestre da Faculdade de Medicina Cristhus. Centro de Ensino e Pesquisas do Hospital Infantil Albert Sabin.

Regina Lúcia Ribeiro MorenoMestre em Saúde da Criança e do Adolescente. Ser-viço de Terapia Ocupacional do Hospital Infantil Albert Sabin.

Rejane Maria Carvalho de OliveiraProfessora Assistente Mestre da Universidade de Fortaleza. Serviço de Enfermagem do Hospital Infantil Albert Sabin.

Tânia Maria Sousa Araújo SantosMestre em Saúde da Criança e do Adolescente. Coorde-nadora da Residência Médica do Hospital Infantil Albert Sabin.

Valéria Barroso de AlbuquerqueMestre em Saúde da Criança e Adolescente. Coordenadora do Serviço de Terapia Ocupacional do Hospital Infantil Al-bert Sabin.

Virna da Costa e SilvaProfessora Assistente Mestre da Universidade Estadual do Ceará. Serviço de Enfermaria do Hospital Infantil Albert Sabin.

Normalização

Selma Maria Pinheiro de Oliveira SouzaBibliotecária do Hospital Infantil Albert Sabin.

SecretariaMaria das Graças Viana

Centro de Estudos e Pesquisas do Hospital Infantil Albert SabinRua Tertuliano Sales, 544 - CEP: 60410-790 - Fortaleza/Ce. Fone: (85) 3101.4200 | Fax: (85) 3101.4196E-mail: [email protected]: www.albertsabin.ce.gov.br

PALAVRA DO EDITORApresentaçãoFrancisco Walter Frota de Paiva

Trabalho científi co em conjuntoJoão Joaquim Freitas do Amaral

COMPARTILHAR CONHECIMENTOSFatores determinantes e prevenção da violênciaAntonio Marcio Junqueira Lisboa

Salve vidas: higienize suas mãos - estratégia da Organização Mun-dial da Saúde para a melhoria da higienização das mãosAldaiza Marcos Ribeirio

Diagnóstico precoce do câncer infantilCarlos Artur da Costa Moraes

PEDIATRIA EM DESTAQUEAtenção ao pequeno pacienteJayme Murahovschi

A consulta pediátrica – algumas refl exõesAlmir de Castro Neves Filho

O pediatra geral – onde tudo começa....Mércia Lima de Carvalho Lemos, Maria da Conceição Alves Jucá

OLHAR DO ESPECIALISTAQuando a fi sioterapia se faz necessária na UTI neonatal? Denise Silva de Moura, Julyana Almeida Maia

Genética Médica: qual a realidade atual e perspectivas na medicina moderna?André Luiz Santos Pessoa

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Sum

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Rev. Saúde Criança Adolesc., 1(1): 1 - 96, jul./dez., 2009 3

Revista de Saúde daCriança e do AdolescenteVOLUME 1 NÚMERO 1 JULHO / DEZEMBRO 2009

ISSN 2175-5698

Cirurgia minimamente invasiva: apenas um detalhe cosmético ou benefício real e factível para a criança?Antônio Aldo Melo Filho

Quais as difi culdades no diagnostico e tratamento da Infecção do Trato Urinário?Altani Santos Paiva

DESAFIO CLÍNICO: SEDIMENTANDO O BÁSICODor abdominal a esclarecerMaria Helena Lopes Cavalcante

SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIASMedicina Baseada em Evidências e práticas potencialmente me-lhoresAlvaro Jorge Madeiro Leite, Marcos Fábio dos Santos, Maria Judith Ribeiro Cavalcante

DIRETRIZES CLÍNICASAlgoritmo para tratamento da convulsão neonatalSilvia Maria Lima Lemos, Gilma Montenegro Padilha Holanda, Francisca Lúcia Medeiros do Carmo

HUMANIZAÇÃO PEDIÁTRICAImpacto da hospitalização na criançaAnice Holanda Nunes Maia

ENSINO IN FOCORaízes do internato de Pediatria no Hospital Infantil Albert SabinMarcelo Gurgel Carlos da Silva

Residência médica - HIAS na linha do tempo, semeia e tece: formaTânia Maria Sousa Araújo Santos

TRAJETÓRIA DE UM HOSPITALHIAS: ontem, hoje e amanhã – onde tudo começouFrancisca Lúcia Medeiros do Carmo, João Cândido de Sousa Borges

RETRATOS DE VIDAProfi ssionalismo e sentido de vidaAnice Holanda Nunes Maia

O pediatra Jayme Murahovschi – quem sou eu?Jayme Murahovschi

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4 Rev. Saúde Criança Adolesc., 1(1): 1 - 96, jul./dez., 2009

Palavra do editorFrancisco Walter Frota de PaivaJoão Joaquim Freitas do Amaral

Editores da seção

É com profundo sentimento de realiza-ção que vejo o Hospital Infantil Albert Sabin, através do seu Centro de Estudos, oferecer este primeiro número de uma revista que terá publicação periódica, e será instrumento importante na comu-nicação e aprendizado dos que fazem este Hospital.

Cumprir a missão de “prestar assistên-cia terciária à criança e ao adolescente, de forma segura e humanizada, sendo ins-tituição de ensino e pesquisa”, perpassa a simples assistência e assume respon-sabilidades na área da Formação Pro-fi ssional, fator de extrema relevância e que esta revista vem contribuir de for-ma inquestionável.

Preocupar-se com a formação, atuali-zação, aprendizado das pessoas, é atitu-de de grande importância para o desen-volvimento do quadro de funcionários,

APRESENTAÇÃO

alunos e colaboradores, gerando im-pacto positivo em todas as ações e qua-lifi cando o atendimento.

Esta revista é o nascedouro de uma linha de publicação do Hospital que pretende avançar e ter reconhecimento não só no nosso país, mas em plagas mais distan-tes para atender a Visão de Futuro da Instituição. Será veículo de comunicação para albergar a criatividade, o empreen-dedorismo, a pesquisa, demonstrando as competências do nosso Hospital e de to-dos quantos a ele se dedicam.

Quero agradecer a todos quantos con-tribuíram para tornar realidade esta publicação, em especial aos editores e membros do conselho editorial, pelas suas incansáveis lutas para desenvolver a revista.

Desejo a todos boa leitura!

Francisco Walter Frota de PaivaDiretor geral do Hospital Infantil Albert Sabin


Palavra do editorFrancisco Walter Frota de PaivaJoão Joaquim Freitas do Amaral

Editores da seção

É com muita honra e satisfação que aceitei o convite, depois de muita insis-tência, para coordenar a Editoria Cien-tífi ca da Revista de Pediatria do HIAS, devido ser editor de outra revista. Tenho a imensa responsabilidade de transfor-mar em realidade um antigo sonho do Hospital Infantil Albert Sabin. Esse hos-pital passou por imensas transforma-ções nos últimos anos, mas faltava um instrumento para preencher a lacuna do conhecimento científi co.

Essa revista nasceu fruto de idéias an-tigas e de muito trabalho em conjunto com o objetivo de ser mais um instru-mento para aprimorar e atualizar os conhecimentos na área de saúde da criança e do adolescente, bem como humanizar o atendimento e resgatar a história do hospital. Contei com a parti-cipação competente dos doutores Fran-cisca Lúcia Medeiros do Carmo e Ronaldo Pinheiro Gonçalves como editores asso-ciados que não mediram esforços para

desenvolver uma revista de alta rele-vância para a Pediatria.

Para o Conselho Editorial, escolhi pro-fi ssionais de saúde das diversas áreas que compõe o Hospital Infantil Albert Sabin. Essas são aquelas pessoas extre-mamente qualifi cadas para a função e que participaram efetivamente do pla-nejamento e da elaboração da revista. As mesmas terão um papel muito im-portante como editores das diversas seções da revista, sendo que as suas participações nas edições futuras serão vinculadas a esse compromisso. Nesse número publiquei 20 artigos de grande interesse para a área de Pedia-tria. Iniciei com o artigo do Prof. Antonio Marcio Junqueira Lisboa que abordou uma das questões fundamentais como problema pediátrico nos dias de hoje – a violência. Foram apresentados de forma primorosa os principais fatores deter-minantes e as formas de prevenção.

TRABALHO CIENTÍFICO EM CONJUNTO

João Joaquim Freitas do Amaral


Um outro tema de muita importância foi explorado no artigo da Dra. Aldaíza Marcos Ribeiro. Esse tem uma aplica-ção prática imediata na prevenção das infecções hospitalares e seus ensina-mentos devem ser seguidos por todos os alunos e profi ssionais de saúde.

A Pediatria tem destaque nos artigos dos Drs. Jayme Murahovschi, Almir de Castro Neves Filho e Mércia Lima de Carvalho Júnior, esta última em cola-boração com a Dra. Maria da Conceição Alves Jucá. Todos abordaram as carac-terísticas particulares da Pediatria.

A prevenção também é muito bem abor-dada no artigo do Dr. Carlos Artur da Costa Moraes sobre o diagnóstico pre-coce do câncer infantil. Estima-se que quanto mais precoce for esse diagnósti-co, menor será o sofrimento causado as crianças e adolescentes.

A opinião do especialista é muito im-portante e por isso foi abordada em cin-co artigos através de perguntas chave muito úteis para a prática clínica. Outro artigo estimulou o raciocínio clínico, resgatando a sessão mais antiga de nos-so hospital - sedimentando o básico.

Nos dia de hoje é fundamental a uti-

lização de uma nova prática em saú-de baseada em evidências científi cas. O artigo do Dr. Álvaro Jorge Madeiro Leite e colaboradores introduz o leitor no tema de forma extremamente clara com exemplos de aplicabilidade, o que é muito útil.

O “humanismo” foi abordado com muito cuidado no artigo da Dra. Anice Holanda Nunes em um tema que precisamos es-tar sempre atentos pelo momento dra-mático da criança hospitalizada. Relatos de experiências com rara sensibilidade foram abordados em retratos de vida.

A história do hospital tem um valor ines-timável, tanto no ensino médico como na assistência. Esses temas foram bem abordados nos artigos dos Drs. Marce-lo Gurgel Carlos da Silva, Tânia Maria Araújo Santos e Francisca Lúcia Medei-ros do Carmo em conjunto com João Cândido de Sousa Borges. Todos estão de parabéns!

Por fi m, convido a todos com entusias-mo para publicarem seus trabalhos em nossa revista, pois dessa forma engran-deceremos o nosso hospital e melhora-remos a sua assistência.

Obrigado por tudo!

João Joaquim Freitas do AmaralEditor científi co

Amaral, JJF


Compartilhar conhecimentosAldaiza Marcos RibeiroAna Lúcia de Almeida Ramalho

Editores da seção

QUAL É O PROBLEMA?

Os distúrbios de conduta, cuja origem, na maioria das vezes, se inicia na pri-meira infância, são os maiores respon-sáveis pelo crescente aumento das di-ferentes formas de violência. A falta de amor, atenção, segurança, limites, disci-plina, valores, auto-estima, são fatores determinantes da nossa caminhada para o caos social. Os resultados das medi-das punitivas e repressivas de combate à violência, que vêem sendo utilizadas, têm sido decepcionantes.

O que os governantes e políticos não conseguem entender é que, a grande maioria dos violentos – delinquentes, trafi cantes, homicidas, contrabandistas,

assaltantes, corruptos, estupradores – é formada na infância, “fabricada” antes dos seis anos de idade, quando neles é plantada a semente da violência.

Em 14 de janeiro de 1914, Franco Vaz, educador e pediatra, publicou um arti-go, “Problema da Proteção à Infância”, onde, além de descrever a situação do menor abandonado no Rio de Janeiro critica as ações governamentais e pro-põe medidas corretivas, que nunca fo-ram implantadas.

A prevenção à violência é principalmen-te um problema pediátrico, o que exigi-rá o concurso de profi ssionais conhece-dores das necessidades emocionais das crianças – pediatras, psiquiatras infan-

FATORES DETERMINANTES E PREVENÇÃO DA VIOLÊNCIA

Antonio Marcio Junqueira Lisboa

Membro da Academia Brasileira de Pediatria. Membro Honorário da Academia Nacional de Medicina. Ex-Presidente da Academia de Medicina de Brasília, da Sociedade Brasileira de Pediatria, da Sociedade de Pediatria de Brasília. Professor Titular de Pediatria da Universi-dade de Brasília.


tis, psicólogos, educadores, assistentes sociais, sociólogos, antropólogos – para ser resolvido. Já o combate à violência é responsabilidade do Estado, da Justiça e dos órgãos de segurança. Sem progra-mas dirigidos para a prevenção, a vio-lência seguirá crescendo, consumindo recursos fabulosos sem o retorno espe-rado.

O QUE VEM SENDO FEITO?

Em termos de política de direitos hu-manos, o Brasil é um dos países mais avançados. Inúmeras medidas vêm sendo tomadas para diminuir os episó-dios de violência. Entre outras, assina-tura de tratados, promulgação de leis, implantação do Estatuto da Criança e do Adolescente. Criação de Varas, De-legacias Especializadas, Escritórios de Defensoria, Conselhos Municipais e Tu-telares. Comissões Nacionais, Estaduais e Municipais de Defesa de Direitos. Pro-gramas de Proteção às Testemunhas. Combate à pobreza, às desigualdades sociais, ao tráfi co de drogas, ao contra-bando de armas, à impunidade, à cor-rupção. Desarmamento da população. Construção de centros de ressocializa-ção para “recuperar” infratores adoles-centes (FUNABEM, FEBEM), delegacias, penitenciárias, presídios de segurança máxima. Conscientização da população, distribuição de cartilhas com recomen-dações para evitar os diferentes tipos de violência. Criação de ONGs que se dedicam a promover a paz.. Promoção de cultos, protestos, passeatas pela paz e contra a violência.

O RESULTADO?

As pessoas estão em pânico, inseguras, impotentes, acuadas. A mídia relata, em um crescendo, episódios e cenas terrí-veis de violência. Nas capitais, mais da metade da população já foi vítima de violência. A polícia instrui a população a se defender. Fazendas são invadidas. O futebol deixa centenas de feridos. Cres-ce o número de empresas de seguran-ça. Aumenta a violência doméstica. As pessoas se defendem construindo gra-des, muros, compram armas, não saem de casa, não viajam à noite. Contratam seguranças, instalam equipamentos eletrônicos, usam carros blindados, helicópteros. Os presídios e centros de recuperação estão superlotados Narco-trafi cantes dominam favelas e bairros, decretando feriados e quem pode ali morar, viver ou morrer. Em 2007, as operações � emis, Hurri-cane e Navalha, feitas pela Polícia Fe-deral, prenderam e indiciaram centenas de pessoas acusadas de corrupção e formação de quadrilhas. Entre elas, ma-gistrados, procuradores, policiais, par-lamentares, governadores, funcionários públicos, empresários. Curiosamente, todos tinham emprego, bom rendimen-to, não estavam drogados; eram consi-derados cidadãos de “bem”.

No Brasil, de 1994 a 2004, foram assas-sinadas 476.255 pessoas. 175.548 tinham de 15 a 24 anos. Estudo de organismo das Nações Unidas feito em ocorrências po-liciais registradas nas duas maiores ca-pitais do país, Rio de Janeiro e São Pau-

Lisboa AMJ


lo, concluiu que o rigor da legislação não reduziu os índices da violência, inclusive a prática de crimes hediondos. No Rio, os homicídios aumentaram 162%, no período de 1984 a 2003 e, e, São Paulo. 292%. O tráfi co de drogas, 950%, segun-do estudos da Universidade Federal do Rio de Janeiro. A lei de crimes hedion-dos, não alterou em nada a projeção do previsto para os anos seguintes.

POR QUÊ?

Os planos de combate à violência não visam prevenir os desvios de conduta, da personalidade, do caráter, respon-sáveis pelo aumento do número de de-linquentes, e sim, combater os crimes, usando para isso de medidas punitivas e restritivas, enchendo os presídios, ten-tando “recuperar” portadores de graves distúrbios de conduta, boa parte irrecu-peráveis.

CAUSAS DA VIOLÊNCIA

Há mais de um século são formuladas as mesmas propostas para diminuir a violência - punir e prender - e os resul-tados são cada vez piores. Antes, havia uma polícia, depois, duas, três, quatro. Agora, cada edifício, cada instituição, cada empresa contrata sua própria po-lícia. Cada pessoa tenta construir sua fortaleza particular. E o resultado des-sas providências é que todos estão re-féns do medo. A população vive enjau-lada. E os bandidos... à espreita.

Dizer que desigualdade social, pobreza, armas de fogo, por si só, sejam causas

determinantes da violência, é pura bale-la. Atrás de cada criminoso existe, qua-se sempre, uma personalidade doentia, principal responsável pela situação de violência em que vivemos.

Qualquer pediatra ou psicólogo, mesmo os menos preparados, sabe que o tem-peramento violento pode ser herdado ou adquirido. A herança pode ser responsa-bilizada por um pequeno contingente de indivíduos com comportamento anti-social, ou doentes mentais, atribuindo-se aos fatores ambientais que atuam sobre indivíduos suscetíveis, a maioria crianças, a maior responsabilidade.

Esses profi ssionais aceitam que, até três anos, ou no máximo seis, a criança te-nha estruturado sua personalidade, por já ter passado por vivências sufi cientes para isso. A falta do aprendizado de valo-res, limites, disciplina, a baixa auto-esti-ma, os maus-tratos e a privação mater-na são os fatores que mais contribuem para a formação de comportamentos anti-sociais e, conseqüentemente, para o aumento da delinqüência. Na origem da delinqüência e da criminalidade ju-venil encontra-se uma personalidade instável ou perversa, mais raramente um distúrbio mental.

COMO PREVENIR?

As seguintes ações ou medidas são in-dispensáveis para prevenir os compor-tamentos anti-sociais, a delinquência, a violência: paternidade responsável, apego, boa convivência familiar (amor, atenção, segurança), bom exemplo dos

Fatores Determinantes e Prevenção da Violência


pais; ensino da disciplina, dos limites e, principalmente dos valores, na família e nas escolas; promoção da auto-estima; prevenção da privação materna desde o nascimento (alojamento conjunto, in-ternação conjunta em hospitais); pro-moção da adoção; prevenção da vio-lência doméstica; cumprimento pelas autoridades, com absoluta prioridade, do que preceitua o artigo 227 da Cons-tituição Federal.

PROGRAMAS A SEREM IMPLANTADOS

PATERNIDADE RESPONSÁVEL - A criança não desejada não será amada. A criança que não é amada, não saberá amar. Será uma forte candidata a dis-túrbios de conduta e à delinquência.

FAMÍLIAS PARA TODAS AS CRIANÇAS - A privação materna e a violência do-méstica são as causas mais importantes na gênese de comportamentos delin-qüentes. Assim sendo, cabe ao gover-no a iniciativa de conseguir que todas as crianças tenham famílias e de acele-rar o processo de adoção. Psicólogos e pediatras estão cientes da importância da presença materna para a boa saúde mental das crianças.

LARES SUBSTITUTOS - Crianças víti-mas de violência doméstica deverão ser colocadas em lares substitutos. A vio-lência doméstica é a segunda causa em importância na geração da delinqüência.

ENSINO PELAS FAMÍLIAS E PROFES-SORES DE DISCIPLINA, LIMITES, VA-

LORES - Disciplina, limites e valores, como honestidade, lealdade, amor ao próximo, caridade, igualdade, não são congênitos. São ensinados pelos pais, familiares e professores. A conscienti-zação das famílias, dos educadores, dos profi ssionais da área da saúde, da pró-pria sociedade da importância desse ensino é de fundamental importância na formação de personalidades sadias.

PROMOÇÃO DA AUTO-ESTIMA - A maioria dos menores internados nos centros de ressocialização tem uma bai-xa auto-estima. E é tão fácil sua pro-moção, no seio da família e nas escolas. Elogios, prêmios, recompensas, elevam a auto-estima. Críticas e castigos des-troem-na.

EDUCAÇÃO MORAL E CÍVICA - En-sinavam-se, em casa e nas escolas, a respeitar os pais, professores, os mais velhos, as crianças, as pessoas, a pátria, a bandeira nacional. Cantava-se o Hino Nacional, comemorava-se o Dia da Ban-deira, da Independência, do aniversário do colégio. Por que tudo isso acabou?

PROMOÇÃO DA SAÚDE MENTAL - Conscientizar as pessoas da importân-cia do apego, da atenção, do amor, da segurança, da boa convivência familiar, do exemplo dos pais na formação de uma boa saúde mental, de uma perso-nalidade forte, sadia, e na prevenção dos comportamentos anti-sociais. Usar para isso os meios de comunicação.

CENTROS INTEGRADOS DE DESEN-VOLVIMENTO INFANTIL (CIDI) - Criar

Lisboa AMJ


os CIDIs, instituições encarregadas de supervisionar a saúde física, mental, emocional e social das crianças de me-nos de seis anos (creche e pré-escola), com a participação ativa das famílias na administração e manutenção das uni-dades.

CENTROS DE APOIO PSICOLÓGICO A CRIANÇAS E ADOLESCENTES - Criar serviços de atendimento psicológico, para onde seriam encaminhados as crianças e adolescentes ao serem cons-tatar os primeiros sinais de desvios de conduta.

CENTROS EDUCACIONAIS PARA IN-FRATORES COM DESVIOS LEVES DE CONDUTA - As crianças e os adolescen-tes que cometessem infrações leves se-riam enviadas para centros educacio-nais, onde não existiriam grades, mas que contariam com professores, psicó-logos, psiquiatras, pediatras.

CENTROS DE REINTEGRAÇÃO SO-CIAL PARA INFRATORES COM GRA-VES DESVIOS DE CONDUTA - Este tipo de unidade seria denominada UTI Social, para indivíduos que roubam de forma

REFERÊNCIA

Lisboa. A.M.J. – A Primeira Infância e as Raízes da Violência, Editora LEG, Brasí-lia, 2006.

contumaz, estupradores, homicidas, in-cendiários, trafi cantes, contrabandistas. Deveriam contar com médicos, educa-dores, psicólogos, psiquiatras, psicote-rapeutas, praxiterapeutas, e pessoal de segurança, especializados.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A violência é uma doença psicossocial. Não é causa e sim, na maioria das vezes, consequência da ação de indivíduos portadores de sérios distúrbios compor-tamentais, derivados, principalmente, de transtornos afetivos graves com suas raízes na primeira infância. A semente da violência é implantada na criança em seus primeiros anos de vida. A prevenção dos distúrbios de conduta que levam à violência, à delinquência é atribuição da família, dos educadores, dos pediatras, dos psicólogos, dos as-sistentes sociais. Sem prevenção a vio-lência continuará aumentando e cami-nharemos para o caos social. Prevenir a violência é uma questão de cidadania que começa com o respeito aos direitos das crianças e dos adolescentes estabe-lecidos em nossa Constituição Federal.

Endereço para correspondência

Antonio Marcio Junqueira LisboaE-mail: [email protected]

Confl ito de Interesse: Não declarado

Fatores Determinantes e Prevenção da Violência


No último dia cinco de maio foi lançada pela Organização Mundial da Saúde, em nível mundial a campanha “Salve Vidas: Higienize suas Mãos”! Porque uma en-tidade tão importante e com tantos pro-blemas de saúde para resolver se en-volve com uma ação tão simples como higienizar as mãos?

A decisão de lançar esta campanha está fundamentada em mais de um século de estudos, os quais enfocam as mãos como o principal veículo na transmis-são dos agentes causais de infecções nos pacientes assistidos em unidades de saúde.

Em 1795, um obstetra escocês chamado Alexander Gordon publicou “A Treati-


Editores da seção

SALVE VIDAS: HIGIENIZE SUAS MÃOS - ESTRATÉGIA DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE PARA A

MELHORIA DA HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS

Aldaiza Marcos Ribeiro

Mestre em Patologia Tropical Pediatra com área de atuação em Infectologia Pediátrica. Coor-denadora da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Infantil Albert Sabin.

se on the Epidemic Puerperal Fever of Aberdeen”, demonstrando empirica-mente que a febre puerperal era de na-tureza epidêmica, causada por contagio específi co ou uma infecção transmiti-da de um paciente para outro, princi-palmente através dos profi ssionais de saúde.1

Em 1843, Oliver Holmes, sugeriu em seu livro “A Contagiosidade da Febre Puer-peral”, que a mesma fosse doença con-tagiosa transmitida pelas mãos e aven-tais sujos dos médicos, ao atenderem os pacientes, afi rmando: “A febre puerpe-ral é causada pela condução, à mulher grávida, de partículas pútridas, deriva-das de organismos vivos, pela mediação dos dedos dos examinadores”.2


Estas observações sugeriam fortemente a possibilidade da transmissão da febre puerperal através das mãos dos profi s-sionais de saúde, e a partir daí foram então elaboradas recomendações para a profi laxia da febre puerperal. A prova defi nitiva desta hipótese foi desenvolvi-da nos estudos de Ignaz Philipp Semme-lwais. Semmelwais, preocupado com a alta taxa de mortalidade materna na en-fermaria de puérperas em que trabalha-va, observou que em outra enfermaria, não atendida por professores e alunos de anatomia, a mortalidade materna era bem mais baixa. Elaborou então um estudo epidemiológico modelo na ten-tativa de elucidar os elos da cadeia epi-demiológica e propor medidas efetivas de controle, contendo todas as etapas clássicas de uma investigação. Entre as intervenções profi láticas propostas por ele estava a lavagem das mãos com solução de ácido clórico, instituída de modo obrigatório em 1847 a todos os profi ssionais que adentrasse a enferma-ria. Com esta medida conseguiu baixar a taxa de mortalidade materna por fe-bre puerperal em apenas dois meses de 18,27% para 3,04%%.3

A Infecção Hospitalar (IH) ou mais pre-cisamente as Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS), remontam à época da criação de hospitais, quando as instituições religiosas construíram salões para dar abrigo e assistência aos doentes.4 A grande quantidade de doen-tes que compartilhavam leitos e a forma como eram realizados os procedimen-tos propiciavam o desenvolvimento de infecções cruzadas em grande escala.5

Desde então, apesar dos muitos avanços no campo da saúde, a IH continua pre-sente, seja qual for o tipo de hospital.

O desenvolvimento científi co e tecno-lógico trouxe inúmeros benefícios para a área da saúde, possibilitando aces-so a diagnóstico, sobrevida mais lon-ga, melhor qualidade de vida, porém os métodos invasivos de diagnóstico e tratamentos levam riscos aos pacientes principalmente em relação à aquisição de infecções.

As infecções associadas à assistência à saúde afetam centenas de milhões de pacientes em todo mundo a cada ano. A todo o momento, mais de 1,4 milhões de pessoas no mundo estão sofrendo com infecção hospitalar. Em hospitais moder-nos nos países desenvolvidos, 5 a 10% dos pacientes adquirem uma ou mais in-fecções e em países em desenvolvimento a proporção de pacientes infectados por IRAS pode passar de 25%.6

As IRAS podem ter como conseqüências o desenvolvimento de doenças graves, resistência dos microorganismos aos antimicrobianos, permanência hospita-lar prolongada, aumento no obituário, ônus fi nanceiro para o sistema de saú-de e para os pacientes e familiares, que também estão expostos ao sofrimento emocional.

Estas infecções podem ser adquiridas através de fontes exógenas de micro-organismos, isto é, a partir das mãos de profi ssionais de saúde (PS), de equipa-mentos usados em procedimentos ou

Salve vidas: higienise suas mãos - Estratégica da OMS para melhoria da higienização das Mãos


mesmo do ambiente, dependendo das defesas do paciente ou se estes micro-organismos são introduzidos direta-mente em locais vulneráveis do corpo.7 Porém a maioria das infecções é de na-tureza endógena, isto é, se desenvolve a partir da própria fl ora bacteriana, tam-bém chamada microbiota, que coloniza o paciente antes da infecção.8

Esta microbiota, durante o período de hospitalização, passa por mudanças de-correntes principalmente de transmis-são cruzada de microorganismos ad-vindos pelas mesmas vias da aquisição de infecção exógena, durante o período de permanência hospitalar. Portanto as mãos estão implicadas tanto na aqui-sição exógena quanto endógena das IRAS.

A higienização das mãos é o princi-pal elemento para proteger o paciente contra as IRAS e contra a colonização por microorganismos multirressistente. Sua efi cácia na prevenção da aquisição de infecção hospitalar combinada com outras medidas de controle de infecção fora comprovada por vários estudos.9 Entretanto a adesão dos PS a esta me-dida é menor que 40% em vários países do mundo.10

Muitos trabalhos foram realizados para conhecimento da adesão à higiene das mãos bem como para a identifi cação das difi culdades que interferem nesta adesão.10 Com base nesses estudos va-rias estratégias foram implementadas sem resultados satisfatórios.

Nesta última década o grupo do Pro-fessor Didier Piter, em Genebra, elabo-rou um estudo baseado em evidências, com foco na compreensão da cadeia de transmissão dos microorganismos pelas mãos11 e na dinâmica da assistência aos pacientes nas unidades de saúde, resul-tando na formulação de uma estratégia que foi incorporada pela OMS e deno-minada “Estratégia Multimodal para a melhoria da Higienização das Mãos”.

A “Estratégia Multimodal para a melho-ria da Higienização das Mãos” é forma-da por cinco componentes chaves:6

• Mudança do Sistema: Preparação al-

coólica para higienizar as mãos no local de assistência e acesso a fonte contínua de água, sabão e papel toa-lha.

• Treinar e instruir a equipe.• Observar a higienização das mãos e

dar retorno à equipe• Lembretes no local de trabalho (car-

tazes)• Estabelecer um clima institucional

saudável com participação individu-al ativa e apoio institucional.

O padrão ouro desta estratégia é a fric-ção anti-séptica das mãos com prepa-ração alcoólica, que deve seguir as se-guintes regras:6

• A higienização das mãos deve ser fei-ta exatamente no ponto de assistên-cia e tratamento (Figura 1).

• Durante a assistência à saúde, são cinco os momentos essenciais para higienização das mãos (Figura 2).

Ribeiro AM


• Para higienizar as mãos, deve se dar preferência à Fricção das mãos com preparação alcoólica, porque é possí-vel fazê-la no local da assistência/tratamento, é mais rápido, mais efi -caz e melhor tolerada. O uso de água e sabão só deve ser realizado quando as mãos estiverem visivelmente su-jas.

• A higienização das mãos deve seguir as técnicas adequadas dentro do tem-po necessário (Figuras 3 e 4).

Estas diretrizes começaram a ser implan-tadas em 2005, a princípio em sítios pilo-tos localizados em seis países e em segui-da, em sítios complementares incluindo o Brasil.

O Brasil entrou como sítio complemen-tar em 2008 e por sua grande extensão, participa com cinco hospitais, sendo um por região. O Hospital Infantil Al-bert Sabin (HIAS) é o representante da região nordeste.

O HIAS iniciou a preparação para im-plantação desta estratégia – Passo 1- em 2008, com envolvimento da direção e de todo os profi ssionais, nas unidades de terapia intensiva por serem os locais onde os riscos para contrair IH são mais freqüentes. A partir do inicio de 2009, foi dado continuidade aos outros passos, que perfazem um total de cinco, com a fi nalização prevista para agosto.

A CCIH assumiu a implantação deste projeto, através do seu núcleo executor, composto pelos seguintes profi ssionais: Aldaíza Marcos Ribeiro, Francisca Luzi-lene N. Della Guardia, Regina Cláudia F. Maia, Fernanda Calixto Martins, Grace Mendes de Deus e Nirla Gomes Guedes.

Estamos confi antes que obteremos re-sultados positivos com a implantação desta estratégia, com impacto na ocor-rência de IH nos nossos pacientes, con-tribuindo para minimizar o sofrimento da hospitalização.

REFERÊNCIAS

1. Lewis GW. Epidemiology of puerperal fever. � e contributions of Alexander Gordon. Med Hist 37: 399-410, 1993.

2. Block SS. Historical rewew. In: Blo-ck SS (ed). Desinfection, sterilization and preservation. Lea& Febiger, Phi-ladelphia, 12, 1991.

3. Fernandes AT, editor. Infecção Hos-pitalar e suas Interfaces na Área de Saúde. São Paulo: Editora Atheneu; 2000. Cap. 7, p. 96.

4. Antunes JLF. Hospital: instituição e história social. São Paulo: letras & Le-tras; 1991. p 52-63.

5. Oliveira AB. A evolução da medicina. São Paulo: Enio Matheus Guazzelli & Cia; 1981. p 155-156.

6. OMS: Primeiro Desafi o Global para a Segurança do Paciente 2005 - 2006: Uma Assistência Limpa é uma Assis-tência mais Segura.

7. Bhalla A, Pultz NJ, Gries DM, et al. Acquisition of nosocomial pathogens on hands after contact with environ-

Salve vidas: higienise suas mãos - Estratégica da OMS para melhoria da higienização das Mãos


mental surfaces near hospitalized pa-tients. Infect Control Hosp Epidemiol 2004; 25:164-167.

8. Depuydt P, Benoit D, Vogelaers D, et al. Outcome in bacteremia associated with nosocomial pneumonia and the impact of pathogen prediction by tra-cheal surveillance cultures. Intensive Care Med 2006; 32:1773-1781.

9. Pittet D, Allegranzi B, Sax H, et al. Evi-dence-based model for hand trans-mission during patient care and the

role of improved pratices. Lancet In-fect Dis 2006; 6:641-652.

10. Pittet D, Boyce JM. Hand hygiene and patient care: pursuing the Samme-lweis legacy. Lancet Infect Dis 2001; 9-20.

11. Sax H, Allegrazi B, Uçkay I, Larson E, Boyce J, Pittet D. “my fi ve moments for hand hygiene”: a user-centred de-sing approach to understand, train, monitor and report hand hygiene. J Hosp Infect 2007; 67: 9-21.


Aldaiza Marcos RibeiroE-mail: [email protected]


Ribeiro AM


INTRODUÇÃO

As neoplasias na infância são uma enti-dade rara. Estima-se que, para cada 150 casos novos de câncer diagnosticados em indivíduos acima de 18 anos, incida um caso na faixa etária pediátrica.1

Apesar disso, as neoplasias já assumem a principal causa de óbito relacionado a doença em menores de 18 anos em países desenvolvidos. Nestes países, so-mente as causas externas superam os óbitos por neoplasia.1

No Brasil, o INCA estima que em 2008 ocorreram 9890 casos em menores de 14 anos.2 Uma vez que os óbitos relacio-nados a doenças infecto-contagiosas e imunopreveníveis sofrem decréscimos, há uma tendência a que as neoplasias


Editores da seção

DIAGNÓSTICO PRECOCE DO CÂNCER INFANTIL

Carlos Artur da Costa Moraes

Cancerologista e Hematologista Pediátrico. Serviço de Onco-Hematologia do Hospital In-fantil Albert Sabin.

sejam responsáveis por mais óbitos, re-lativamente, nos países em desenvolvi-mento.

As neoplasias são doenças decorren-tes de alterações no material genético que levam a perda do controle de dife-renciação, divisão e morte celular. Na história natural de uma neoplasia po-deremos identifi car agentes iniciadores agindo sobre células normais que levam a danos irreversíveis ao nosso DNA. Es-tes danos são potencialmente malignos. Sob a ação de agentes promotores, que funcionam como um gatilho, as células já alteradas ganham novas alterações genéticas e o processo de proliferação e crescimento descontrolado podem dar origem a uma neoplasia. Existem agen-tes que são apenas iniciadores, como por exemplo, as radiações ionizantes.


Entretanto há carcinógenos que acu-mulam as duas características, como alguns presentes no cigarro.3

A partir de um determinado momento, aparecerão os sintomas clínicos e po-der-se-á diagnosticar o câncer, através da anamnese e exames complementa-res e então programar o tratamento da referida neoplasia, que poderá ter êxito ou não.

Para entender estratégias para reduzir a morbi-mortalidade decorrente do cân-cer, precisamos diferenciar dois concei-tos importantes: a prevenção primária e a prevenção secundária. A prevenção primária ocorre quando conhecemos os fatores de risco de uma determina-da neoplasia e podemos através de in-tervenções sobre populações de risco diminuir a sua incidência. A prevenção secundária inclui o diagnóstico precoce. Este é importante quando não conhe-cemos a causa ou não podemos con-trolá-la, e quando o tratamento precoce pode ter impacto sobre a sobrevida.3 A maioria das neoplasias da infância não tem causas determinadas e não podem ser preveníveis. Portanto o diagnóstico precoce pode reduzir o tempo entre o ínicio dos sintomas e o diagnóstico, e

entre o diagnóstico e o início do trata-mento, levando a um impacto positivo sobre a sobrevida.

CARACTERÍSTICAS DAS NEOPLASIAS DA INFÂNCIA

Algumas considerações sobre às dife-renças entre neoplasias da infância e na idade adulta são importantes. Na infân-cia predominam as neoplasias de ori-gem mesenquimal e neuroectodérmica. Em adultos geralmente encontram-se os de origem epitelial, como os carci-nomas. Geralmente os tumores infantis têm uma taxa de crescimento celular elevada, sendo mais agressivos, embora sejam também, em regra, mais sensíveis ao tratamento. Não observamos asso-ciação com fatores ambientais como nas neoplasias em faixas etárias mais elevadas.4

Na tabela 1 encontra-se condições rela-cionadas a um maior risco de câncer na infância. Determinadas doenças estão re-lacionadas a um maior risco de um indi-víduo desenvolver uma neoplasia, como por exemplos a neurofi bromatose e a síndrome de Down. A exposição a agen-tes ambientais também está associado a uma maior incidência de câncer.5

Tabela 1 - Condições relacionadas a um maior risco de câncer na infância.Condição Clinica Neoplasias associadasNeurofi bromatose Glioma nervo óptico, sarcomas, meningioma, neu-

roma, leucemia, Síndrome Beckwith-WiedmanSíndrome WARG Tumor de WilmsRadiação ionizante SarcomasEstrógenos Carcinoma de vaginaInibidores da topoisomerase LMAAgentes alquilantes LLA, LMA

Moraes CAC


Em relação ao tratamento oncológico na infância, a taxa global de cura supera 80% de sobrevida livre de doença em 5 anos. Este sucesso resultou do desenvolvi-mento de grandes grupos colaborativos, que através de ensaios clínicos e estudos epidemiológicos tentam determinar a melhor proposta terapêutica e um maior conhecimento sobre a patologia.6

O prognóstico da doença depende de vários fatores: localização, estadiamen-to e a própria biologia do tumor. Um astrocitoma localizado em tronco cere-bral, geralmente tem histologia benigna, mas pela sua situação anatômica e difi -culdade de abordagem terapêutica, tor-nam-no uma neoplasia com alto índice de mortalidade.6 O estadiamento da do-ença ao diagnóstico, ou seja, o quanto a neoplasia está avançada, é o fator que mais pode ser modifi cado pelo diagnós-tico precoce. Embora observa-se que há casos em que se há um curto intervalo entre o ínicio da doença e o diagnóstico, já se apresentando com doença avan-çada, devido a agressividade da mesma.

Em relação à biologia do tumor, quanto maior a presença de alterações aberran-tes, mais agressivos costumam ser. Com o desenvolvimento de estratégias tera-pêuticas cada vez mais efi cientes, o de-safi o da oncologia pediátrica atual é não obstante alcançar altos índices de cura, mas diminuir os efeitos colaterais que a terapia ocasiona.

NEOPLASIAS MAIS FREQUENTES DA INFÂNCIA – SINAIS E SINTOMAS

Os sinais e sintomas de alerta mais co-muns para a suspeita de neoplasia na infância estão demonstrados na tabela 2. Devem ser reconhecidas pelo primei-ro médico que atende a criança, seja o pediatra geral no consultório ou emer-gência ou o médico da família, para que iniciem a investigação necessária. Como o câncer é uma doença rara, na maioria das vezes, outras afecções serão res-ponsáveis por estes sintomas. Mas o pronto reconhecimento e investigação serão necessários para a boa evolução de qualquer doença.

Tabela 2 - sinais e sintomas de alerta mais comuns em neoplasia na infância.Sinais e sintomas Neoplasias envolvidasFebre prolongada Leucemias, tumores sólidosDor óssea Leucemias, neuroblastoma, tumores ósseosAumento do volume de partes moles SarcomasLinfadenopatias Leucemias, Linfomas, NeuroblastomaAtaxia ( perda do equilíbrio) Tumores SNCLeucocoria RetinoblastomaMassa abdominais Neuroblastoma, tumor de Wilms, linfomas,

sarcomasDispnéia intensa Linfomas, leucemias, tumor de células ger-

minativasEquimoses/manifestações hemorrá-gicas

Leucemias, neuroblastoma

Diagnóstico precoce do câncer infantil


As leucemias agudas são as malignida-des mais comuns da infância, represen-tando mais de um terço da incidência de câncer nessa faixa etária. O pico de incidência é por volta de 2 a 5 anos de idade e atualmente o prognóstico livre de doenças em 5 anos é próximo de 70% para as leucemias linfóides e menor que 50% para as mielóides. Os pacientes se apresentam com sinais de insufi ciência medular (febre, fadiga, palidez, peté-quias e manifestações hemorrágicas) e de doença disseminada para o sistema linfóide e reticulo-endotelial (linfade-nopatia e hepato-esplenomegalia). Ou-tros sinais também são freqüentes: dor óssea, perda ponderal, dispnéia e sinais de envolvimento do sistema nervoso central. O diagnóstico se dá através do estudo citomorfológico da medula ós-sea, da imunofenotipagem (identifi ca-ção da linhagem e da ontogenia celular) e da citogenética. O tratamento de pri-meira linha para as leucemias agudas é a quimioterapi dirigida de acordo com a classifi cação de risco da doença (fatores de prognóstico). Transplante de Medula óssea como terapia de resgate é indica-do em casos especiais após a primeira remissão e nas recidivas.7

Os tumores do sistema nervoso central compreendem quase 20% dos tumores da infância e constituem uma heteroge-neidade de patologias (localização, tipo histológico e grau de malignidade). As manifestações clínicas dependem prin-cipalmente da localização do tumor, da taxa de crescimento e do seu tamanho. Sintomas como cefaléia, irritação, vô-mitos, ataxia, alterações de pares cra-

nianos, diplopia, distúrbios mentais, convulsões, entre outros, são os mais comuns. O tratamento envolve cirurgia, radioterapia e quimioterapia.8

Linfomas são neoplasias malignas da linhagem linfóide. Podem ser classifi ca-dos em Hodgkin e não-Hodgkin. O pri-meiro se caracteriza pelo envolvimento nodal e por disseminação por contigui-dade de cadeias ganglionares. Podem estar presentes sintomas constitucio-nais como febre, perda ponderal e sudo-rese. O Linfoma Não-Hodgkin costuma se manifestar abruptamente, com alta taxa de crescimento celular (linfomas de alto grau). Clinicamente apresenta-se de acordo com o sítio de localização. Em menores de 5 anos, o acometimen-to abdominal é predominante. O tra-tamento baseia-se em quimioterapia e radioterapia.9

Tumores ósseos são mais observados em adolescentes, sendo os tipos mais comuns o osteossarcoma e o Sarcoma de Ewing. Metástases podem estar pre-sentes ao diagnóstico, alterando negati-vamente o prognóstico. A terapia envol-ve quimioterapia e cirurgia.10

O Tumor de Wilms ou nefroblastoma é o tumor renal mais comum da infân-cia e 90% dos casos incidem até os 5 anos de idade. Manifesta-se na maioria dos casos como uma massa abdominal de crescimento silencioso. Podem es-tar presentes ao diagnóstico hiperten-são e hematúria. O prognóstico, com a moderna terapia, vem melhorando nas últimas décadas, alcançando cerca de

Moraes CAC


90% de sobrevida livre de doença em 5 anos.1

O neuroblastoma é uma malignidade embrionária do sistema nervoso sim-pático. Os neuroblastos se originam das células da crista neural e migram ao longo do neuro-eixo e povoam os gânglios simpáticos, medula da adre-nal e outros sítios. O tumor primário pode ser encontrado em qualquer uma dessas regiões. Tem um comportamen-to biológico variado, podendo regredir espontaneamente em alguns subtipos. Ao diagnóstico é freqüente encontrar-mos metástases, sendo os sítios de pre-ferência, medula óssea, ossos e pele. O tratamento baseia-se em quimiotera-pia intensiva, cirurgia, imunoterapia. O prognóstico dos estádios avançados é menor que 20%.12

Os sarcomas são tumores que se origi-nam do tecido conectivo, músculos ou vasos. Os mais freqüentes da infância são os rabdomiossarcomas que podem se localizar em toda musculatura es-quelética. As manifestações clínicas se devem ao crescimento local do tumor. É indicado terapia múltipla para trata-mento com radioterapia, quimioterapia e cirurgia.13

O retinoblastoma é o tumor ocular mais freqüente da infância. Afeta geralmen-te crianças até 5 anos de idade, sendo mais precoce a idade de incidência nos casos familiares (40%). Estes podem ser bilaterais. A apresentação clínica é característica: estrabismo, leucocoria (refl exo do olho de gato) e proptose nos

estádios mais avançados. O tratamento tende a ser o mais conservador possí-vel, com terapia local, quimioterapia e reservando a enucleação para doença extra-ocular avançada.14

ATRASO NO DIAGNÓSTICO DO CÂNC-ER INFANTIL

Poucos trabalhos descrevem e analisam os fatores relacionados ao atraso no diagnóstico do câncer infantil. A maioria dos dados são estudos retrospectivos e da base de dados dos grupos cooperati-vos. Dang-Tan e Franco avaliaram vários trabalhos referentes ao estudo do diag-nóstico tardio em oncologia pediátrica e encontrou um tempo médio entre o ínicio dos sintomas e o diagnóstico que variou de 2,5 a 29,3 semanas. Também avaliou os fatores determinantes deste atraso: fatores relacionados ao pacien-te, à doença e ao sistema de saúde.15

Entre os fatores relacionados ao pa-cientes e aos pais que tiveram mais as-sociação com o diagnóstico tardio do câncer foi a idade do paciente ao diag-nóstico e o nível educacional dos pais. A maioria dos trabalhos mostrou que pacientes com idade maior tinham um maior risco de ter seu diagnóstico mais tardiamente. Isso pode se dever a maior independência dessa faixa etária em re-lação aos cuidados paternos.15

Entre os fatores relacionados à doen-ça, que culminaram com o diagnóstico tardio, cita-se o fato da maioria das ne-oplasias iniciarem com sintomatologia pouco específi ca. Também foi obser-



vado que determinados tipos de neo-plasias tinham seu diagnóstico mais tardiamente quando comparado às leucemias, como linfoma de Hodgkin e tumor de Wilms que podem ser mais indolentes e menos sintomáticos. O sí-tio primário e a agressividade dos sin-tomas também são citados no trabalho como fatores que contribuem para esse retardo no diagnóstico.15

Em relação aos fatores associados ao profi ssional e ao sistema de saúde, ob-servou-se que quando o primeiro aten-dimento era realizado pelo pediatra o atraso no diagnóstico foi menor do que se a criança fosse avaliada primeira-mente por um médico da família. Outros estudos também citam que a distância geográfi ca pode interferir no diagnósti-co precoce das neoplasias da infância.15

CONCLUSÕES

Algumas recomendações para evitar o diagnóstico tardio é que os médicos da atenção primária sejam preparados para reconhecer os sinais e sintomas do câncer infantil. Avaliando o currículo médico das duas maiores faculdades de medicina locais, verifi cou-se que o cân-cer infantil foi pouco abordado e havia um desconhecimento por parte dos quintanistas e sextanistas sobre o tema.

Também é importante valorizar os sin-tomas expostos pelos pais e que se tor-nam persistentes mesmo quando o exa-me clínico da criança é normal. Quando uma patologia como uma neoplasia es-tava por trás desses sintomas, o acom-

panhamento clínico dela tornou os re-sultados menos desastrosos.16

Aconselha-se referenciar prontamente um paciente quando há uma possibili-dade de neoplasia à um centro terciário ou um centro capaz de concluir o diag-nóstico. Outro ponto muito importante é garantir que o sistema de saúde tenha um fl uxo de referência e contra-refe-rência.

É importante também diminuir tanto barreiras físicas quanto burocráticas, assim como dar um retorno ao médico que encaminhou a criança e esse se sin-ta estimulado; elaborar estratégias para aumentar índices de cura em oncologia pediátrica é um desafi o mundial.

Não há fatores de risco claramente pre-veníveis. Diagnosticar precocemente o câncer infantil é uma das mais efi cazes ferramentas para melhorar o prognós-tico e evitar efeitos colaterais do trata-mento mais intensivo reservado para estádios avançados.

REFERÊNCIAS

1. Gurney JG, Bondy ML. Epidemiolo-gy of Childhood Cancer. In Pizzo PA and Poplack DG (eds), Principles and Practice of Pediatric Oncology (5a. ed.). Philadelphia: Lippincott Willia-ms & Wilkins. 2005 pg 1-13

2. Brasil. Ministério da Saúde. Secre-taria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Coordenação de Prevenção e Vigilância de Câncer. Es-

Moraes CAC


timativas 2008: Incidência de Câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2007.

3. Pitot HC, Loeb DD (eds), Fundamen-tals of Oncology (4a ed). New York. Marcel Dekker. 1998

4. Steuber CP, Siegel SE. Clinical Asses-sment and Diagnosis of Child with Suspected Cancer. In Pizzo PA and Poplack DG (eds), Principles and Practice of Pediatric Oncology (5a ed.). Philadelphia: Lippincott Willia-ms & Wilkins. 2005. pg 145-159

5. Reaman GH. Pediatric oncology: cur-rent views and outcomes.Pediatr Clin North Am. 2002;49(6):1305-18, vii.

6. Orbach D, Chastagner P, Doz F. Can-cer in children: epidemiologic, diag-nostic and therapeutic characteris-tics. Rev Prat. 2008 15;58(5):557-63.

7. Stanulla M, Schrappe M. Treatment of childhood acute lymphoblastic leuke-mia. Semin Hematol. 2009;46(1):52-63

8. Partap S, Fisher PG. Update on new treatments and developments in chil-dhood brain tumors. Curr Opin Pe-diatr. 2007;19(6):670-4.

9. Weinstein HJ, Hudson MM, Link MP

(eds), Pediatric Lymphomas (1a ed). Berlin, 2007. Springer.

10 Caudill JS, Arndt CA. Diagnosis and management of bone malignancy in adolescence. Adolesc Med State Art Rev. 2007;18(1):62-78, ix.

11. Sonn G, Shortliffe LM. Manage-ment of Wilms tumor: current stan-dard of care. Nat Clin Pract Urol. 2008;5(10):551-60.

12. Bowen KA, Chung DH. Recent advan-ces in neuroblastoma. Curr Opin Pe-diatr. 2009 Apr 17.

13. Loeb DM, � ornton K, Shokek O. Pe-diatric soft tissue sarcomas. Surg Clin North Am. 2008 Jun;88(3):615-27, vii.

14.Kiss S, Leiderman YI, Mukai S.Diagnosis, classifi cation, and treat-ment of retinoblastoma. Int Ophthal-mol Clin. 2008;48(2):135-47.

15. Dang-Tan T, Franco EL. Diagnosis delays in childhood cancer: a review. Cancer. 2007 15;110(4):703-13.

16.Dixon-Woods M, Findlay M, Young B, Cox H, Heney D: Parents. accounts of obtaining a diagnosis of childhood cancer. Lancet 2001; 357:670-4.


Carlos Artur da Costa MoraesE-mail: [email protected]




Pediatria em destaqueMaria Conceição Alves JucáMércia Lima de Carvalho Lemos

Editores da seção

APRESENTAÇÃO

Se a relação médico-paciente sempre foi considerada uma questão delicada e complexa, na Pediatria é ainda mais difí-cil, delicada e complexa. Isto porque, di-ferente da Medicina de adultos, onde há uma relação binária que envolve o mé-dico de um lado e o paciente do outro, na Pediatria, essa relação é no mínimo triangular, pois inclui também a mãe, ou melhor, os pais, que representam a famí-lia inteira.

Por esses motivos, o pediatra precisa li-dar com seu paciente - a criança - atra-vés da intermediação de seus pais ou responsáveis. O desafi o é estabelecer um vínculo de confi ança e atender às expec-tativas dos familiares.

ATENÇÃO AO PEQUENO PACIENTE

Jayme Murahovschi

Membro Titular da Academia Brasileira de Pediatria. Ex-professor Doutor de Pediatria da Faculdade de Medicina de Santos. Ex-presidente da Sociedade de Pediatria de São Paulo (SPSP).

UM VÍNCULO ESPECIAL

O relacionamento entre o médico e seu paciente é singular conforme a especia-lidade médica, mas é ainda mais peculiar quando se trata da Pediatria. Nas espe-cialidades clássicas, cabe ao médico a correção de um problema localizado e, frente a um caso sério que exige corre-ção, o que vale é um especialista quali-fi cado. O fato de o profi ssional ser aten-cioso ou simpático é secundário, já que a relação é pontual e tem por objetivo alcançar um resultado defi nido.

Mas a Pediatria é, a rigor, uma anties-pecialidade, porque não se preocupa apenas com um órgão ou sistema isola-do do organismo, mas ao contrário, seu trabalho vai além de curar as doenças próprias das crianças: a Pediatria tem a


missão de acompanhar e proteger o de-senvolvimento de um ser humano. Cabe ao pediatra abrir caminho para que esta criança, ao atingir a idade adulta, esteja apta a desenvolver o seu potencial gené-tico. Até mais do que isto, já que a cor-reção oportuna de algumas defi ciências pode fazer esta criança superar os limi-tes que estavam traçados por ocasião de seu nascimento.

Desta forma, o pediatra passa quase a fazer parte da vida íntima da família, em um verdadeiro “casamento” que pode durar anos, décadas, e acompanha todas as etapas da criança. As mudanças sociais pelas quais passa a família da criança e as variações fi nanceiras dependentes da situação econômica do país também são fatores pelos quais a família passa e que o médico acompanha. Para estar a par destas situações, é preciso ser mais do que um excelente técnico em Medicina. Por estes motivos, a relação do pediatra com seus pacientes é tão diferente da relação das outras especialidades médi-cas.

MUDANÇAS NA MEDICINA NO SÉCU-LO XX

Nas décadas de 50, 60 e 70, um slogan era repetido com orgulho: “Brasil, país jovem”. Um exame mais aprofundado, no entanto, mostrou que esse orgulho era infundado. A população era jovem porque a natalidade era muito alta, es-pecialmente nas regiões pobres, mas a mortalidade infantil também era eleva-da e por este motivo a longevidade era baixa. Nossa população adquiria a forma

de um triângulo com base larga (crian-ças de baixa idade), mas que se afi lava rapidamente (poucas pessoas com mais de 60 anos). E de que morriam nossas crianças? Desnutrição associada a in-fecções graves, principalmente diarreia e pneumonias. A prioridade da Pediatria era detectar os fatores de risco da mor-talidade precoce das crianças para per-mitir a adoção de medidas capazes de aumentar a sobrevida.

A situação mudou e felizmente para me-lhor. Ao longo das décadas, a natalidade diminuiu, a mortalidade infantil se re-duziu e a longevidade média aumentou para mais de 73 anos. Estima-se que a geração de crianças que nasce agora tem a chance de chegar aos 100 anos. A nova Puericultura, por sua vez, visa a detectar os fatores de risco que ameaçam uma vida longa e saudável e combatê-los já nos primeiros meses e anos de vida. En-tre as doenças que podem ser preveni-das estão: obesidade, hipertensão, dia-betes, ateroesclerose (infartos, derrames cerebrais), osteoporose e alguns tipos de câncer.

O PACIENTE

Tanto médicos como pacientes refl etem a sociedade em que vivem. Esta socie-dade sofre transformações rápidas que tornam a relação entre as pessoas mais complexas e, por este motivo, mais di-fíceis. Observa-se que hoje um gran-de número de estudantes de Medicina busca especialidades defi nidas por pro-cedimentos, como a área de imagens (a Radiologia “aperfeiçoada”) tanto porque

Atenção ao Pequeno Paciente


são mais bem remuneradas como porque não necessitam de contato direto com o paciente. Este fator confi gura um desejo inconsciente de um distanciamento com a pessoa humana.

Neste sentido, uma transformação radi-cal foi a implantação dos planos de saú-de. Muitos deles não permitem a livre escolha do médico pelo paciente, o que difi culta o estabelecimento do vínculo de confi ança. Para difi cultar ainda mais a situação, a baixa remuneração do mé-dico obriga este profi ssional a priorizar a quantidade de pacientes atendidos, com sacrifício da qualidade do atendimento.

Outro fenômeno que cresce continua-mente nos últimos anos é o que chamo de “a (perigosa) cultura do pronto-socorro”. O pronto atendimento, uma inestimável conquista médica da sociedade, é atual-mente distorcido em seus objetivos. Os plantonistas são absorvidos por casos que seriam mais bem atendidos nas uni-dades básicas de saúde e nos consultó-rios particulares. Uma das explicações é, sem dúvida, a vantagem fi nanceira, isto é, o não pagamento da consulta no pron-to-socorro. Mas, certamente, esta não é a única explicação e a justifi cativa passa pela “tirania da urgência” de que sofre a sociedade atual. Tudo precisa ser resol-vido com urgência.

Na prática, é uma pseudourgência – o tempo dispendido na ida a um pronto-socorro é longo, o atendimento é feito por alguém que nunca viu a criança que será atendida e provavelmente nunca mais a verá, o que acarreta exames des-

necessários e não tão inócuos, como os frequentes exames radiológicos de in-dicação discutível. Pior do que isto é a criança ser atendida apenas na urgência, isto é, só quando fi ca doente, e perder a oportunidade para a educação em saúde de responsabilidade do pediatra gene-ralista, o que pode determinar uma vida saudável projetada para o futuro e não apenas focada no presente.

Vale a pena citar que os pacientes atual-mente estão muito mais informados do que antigamente. Isto se deve à mídia e à internet. É bom que os pacientes tragam as informações disponibilizadas na rede para a consulta e as discutam com seus médicos, para os quais estes pacientes representam mais um desafi o. No entan-to, cabe aos médicos ajudar os pacientes a separar os conhecimentos embasados cientifi camente da enxurrada de simples, mas perigosos boatos, falsidades e dis-torções veiculadas na internet. Convém lembrar ainda outras mudanças que afe-tam a vida do paciente e, por consequên-cia, o atendimento médico das crianças: a matrícula precoce nas creches e escoli-nhas, o resgate do papel de avós e a cres-cente participação das babás.

A NOVA PUERICULTURA

Com todas as difi culdades e desafi os ex-postos acima, como deve ser a consulta pediátrica nesta sociedade em transfor-mação? A consulta ideal (embora por defi nição, o ideal não existe, o que não nos exime da responsabilidade de tentar atingi-lo ou chegar o mais perto possí-vel) começa com o acolhimento, que é

Murahovschi J


mais do que uma simples recepção. Ele se inicia já pela estrutura do consultório, na decoração da sala de espera, que deve ser atraente para a criança e confortável para a família, na atitude das recepcio-nistas e também no respeito (ressalvadas as não raras ocorrências imprevisíveis) pelo horário estabelecido.

A preparação da consulta começa na identifi cação de suas características: pri-meiro encontro, cliente antigo ou consul-ta de urgência? (priorizar a preocupação da família); consulta de rotina? (educação em saúde); faixa etária da criança, entre outros fatores. O ritual de aproximação visa ao relaxamento da ansiedade com uma atitude atenciosa e solidária na qual a palavra-chave é empatia. Empatia não é sinônimo de simpatia. Signifi ca sinto-nia, sentir o que o outro está sentindo, ter em mente que qualquer doença na criança provoca alterações na dinâmica familiar (acusações veladas) e levanta o sentimento de culpa (“o que fi z de erra-do?”).

O pediatra tem que estar atento para evitar duas armadilhas. A primeira é su-bestimar a preocupação da mãe (“mãe sempre tem razão”) e a segunda é aceitar passivamente o relato da família que é frequentemente exagerado ou superes-timado.

O processo relacional com a família deve ser simétrico (isto é, no mesmo nível) para conquistar a simpatia e a confi an-ça, mas assimétrico no ponto de vista técnico para assegurar a autoridade mé-

dica, indispensável para a execução das orientações fornecidas. A criança deve ter o máximo de participação ativa na consulta, na dependência de sua idade e condições. O exame físico deve ter seu consentimento, obtido graças a explica-ções honestas e atitude amistosa, mas fi rme de modo que as manobras neces-sárias não sejam suprimidas.

A prescrição é uma elaboração conjunta com a família (responsabilidade com-partilhada) e deve ser realista. O pediatra nunca deve se ater apenas à queixa, que às vezes é banal, mas que oculta proble-mas muito mais sérios, desde funcionais (como distúrbios do hábito intestinal, controle dos esfíncteres) como emocio-nais (birra, falta de limites, distúrbios do sono), erros alimentares da família, falta de atividade física, escola inadequada, além da imunização. Educação em saúde envolve toda a família. A prescrição deve ser completa com a ajuda de folhetos impressos de fácil leitura, que expliquem e orientem a família quanto às etapas do desenvolvimento da criança, além de orientação alimentar (com apoio à ama-mentação e alimentação complementar adequada), problemas emocionais, die-ta prudente para toda a família e para toda a vida. Os folhetos também devem ser usados para orientar o tratamento de doenças longas, crônicas ou recidi-vantes como asma, acne ou constipação. Esclarecer os sinais de alerta quanto à evolução da doença e manter a disponi-bilidade através de comunicação telefô-nica, retorno e conduta nas situações de urgência é um dever do médico.

Atenção ao Pequeno Paciente



Editores da seção

A sala onde acontece a consulta ambu-latorial talvez constitua o local que mais freqüentemente vai proporcionar o en-contro do profi ssional de saúde com a sua clientela. É a forma mais simples de atendimento e exercida com mais regu-laridade durante toda a carreira da maio-ria dos médicos. Estranho, portanto, que se fale tão pouco deste encontro e, pior, que se conheça tão pouco sobre ele.

Durante o curso médico, o contato com o paciente se inicia sem uma preparação prévia, sendo então absorvidas pelo aca-dêmico as condutas e procedimentos dos seus preceptores. Devemos assumir, ho-nestamente, que todo um potencial tera-pêutico representado pelas habilidades de comunicação está sendo desperdiça-do pela imensa maioria dos profi ssionais por motivos variados, como falta de tem-

A CONSULTA PEDIÁTRICA – ALGUMAS REFLEXÕES

Almir de Castro Neves Filho

Professor Assistente Mestre do Departamento de Saúde Materna Infantil da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará. Médico da Unidade de Cuidados Neonatais In-termediários do Hospital Infantil Albert Sabin.

po, condições de trabalho, nível cultural da clientela etc. Mas o motivo principal, sem dúvida, é que o médico não detém conhecimentos que o permitam explo-rar melhor as suas potencialidades, do-minado que está pelo tecnicismo domi-nante em sua formação acadêmica.1

A consulta pediátrica, então, constitui-se em verdadeiro exercício do manejo de sensações variadas, desde a identi-fi cação com a criança até sentimentos hostis para com a família. O pediatra mobiliza, instintivamente, capacidades como habilidades motoras, acuidade sensorial, faculdades intelectivo-cog-nitivas e cargas emocionais, que vão depender das características pessoais próprias, das características do caso e do paciente. Esta mobilização, já con-cluímos, é muito mais intensa pelo fato


de que o indivíduo que exibe sofrimen-to é uma criança ou adolescente.2

As noções de transferência e contra-transferência são razoavelmente co-nhecidas dos profi ssionais. No entanto, são a grande perda da relação médico-paciente no modelo vigente, fazendo com que o atendimento perca grande parte de sua efi cácia e sedução e geran-do uma progressiva perda de status do profi ssional médico frente à sociedade. No caso da consulta pediátrica está pre-sente um triângulo, em que uma pessoa, em geral a mãe, interpreta os sinais de anormalidade no fi lho e os transmite ao médico, carregados de traços da sua personalidade e dependentes de suas experiências prévias de vida. É inte-ressante observar que, quanto menor e mais dependente é a criança, mais in-tensamente depende das “boas” inter-pretações da mãe.

Quem é esta pessoa interlocutora e o que se passa em seu íntimo na vigên-cia de seu fi lho doente? Ao concebê-lo, experimentou vivências regressivas, sonhou um bebê idealizado, bonito, saudável, pronto para suas fantasias de onipotência, de fusão com um ser perfeito, que possibilita oportunidade de reviver antigos relacionamentos e de separar-se da própria mãe. Convi-veu com o bebê “invisível”, aquele que se movimenta em sua barriga mas não pode ser visto, rompendo com aquelas fantasias iniciais e mostrando que tem personalidade própria, que é outra pes-soa. Por fi m, teve que realizar a “fusão dos três bebês”, ou seja, fazer o luto pela

idealização e assumir o seu fi lho real.3

Convenhamos então que o nascimento, psicologicamente falando, não é uma coisa tão simples assim. Existem mu-lheres que fazem esta fusão de imediato, outras que demoram horas, dias, meses e outras que talvez não a realizem nun-ca. Algumas em que o recém-nascido é uma distorção completa do bebê ide-alizado, aí incluídos os prematuros e pequenos para a idade gestacional, tão frequentes em nosso meio, e os malfor-mados. Pior que estes, os fi lhos não so-nhados e não desejados. E, pior que os últimos, os fi lhos que permanecem não desejados.

O suporte familiar, suporte social, práti-cas e crenças de criação, mitos, violência doméstica, negligência, permissividade, mãe adolescente, relação com a própria mãe, com o companheiro, necessidades básicas não atendidas, tristeza, o que pode estar por trás desta pessoa que, em geral ansiosa e regredida, carregan-do culpas, nos passa as informações? Em que contexto vive o nosso amigui-nho, ou amiguinha?

Não há fórmula mágica nem receita que nos faça elucidar estes pontos com fa-cilidade. O que podemos instituir, com vontade, é uma normatização do atendi-mento que facilite este acesso, incluindo aí a agenda do paciente.4 Primeiro, en-tender que a consulta tem uma estrutu-ração lógica a ser empregada, com o in-tuito de torná-la prática, objetiva, e com o cuidado de não perder pontos impor-tantes e fundamentais.

A consulta Pediátrica - Algumas Refl exões


FUNÇÕES DA CONSULTA

ESTÁGIOS DA CONSULTA- Introdução

- Razão da consulta- Exame verbal e físico

- Discussão- Conduta

- Conclusão

ÁREAS DA CONSULTA- Trabalhar o problema atual

- Trabalhar o problema crônico- Oportunidade de educação em saúde

- Modifi cações no ambiente e nos hábitos para melhoria da saúde4

Castro Filho AN


Segundo, conhecer e utilizar algumas habilidades de comunicação que tra-rão um grau de satisfação infi nitamente maior na relação para ambos, médico e paciente.

Habilidades de ouvir e aprender:

- Comunicação não verbal útil- Perguntas abertas- Respostas e gestos que demonstrem

interesse – facilitação- Devolver com suas palavras o que a

paciente diz- Mostrar que entende como o paciente

se sente – empatia- Evitar palavras que soam como julga-

mento- Refl exão

Habilidades de confi ança e apoio:

- Aceitar o que a paciente pensa e sente- Reconhecer e elogiar o que a paciente

está fazendo correto- Dar ajuda prática- Dar pouca e relevante informação- Usar linguagem simples e escrita legí-

vel- Dar sugestões, e não ordens5, 6

Por fi m, observar e analisar alguns atri-butos exibidos durante a consulta pela acompanhante da criança, que podem ser fonte insubstituível de informação, com seus signifi cados favoráveis ou desfavoráveis, gerando bem estar ou distúrbios reativos de conduta. Trazer a família para o seu lado, num objetivo comum. Entender que várias das nossas reações podem modifi car a conduta mé-

dica. Não acreditar que o paciente veio de longe para pedir tal remédio, ou fazer tal exame, ou que ele não pode sair da consulta sem uma prescrição. Ele está vindo para ser atendido, numa dimen-são bastante maior e melhor do que uma simples prescrição ou um simples exame laboratorial ou radiológico.

Nos últimos anos, a consulta médica veio se reduzindo a uma simples pres-crição, muitas vezes sem sequer exame físico ou interlocução. É óbvio que não pode dar certo. Melhorar este momen-to, rever o conceito de assistência inte-gral à saúde da criança e do adolescente, valorizar o espaço sagrado da consulta, retomar a excelência da prática médica são as únicas saídas para devolver a cre-dibilidade ao ato médico e recuperar o prazer que uma relação médico-pacien-te bem constituída é capaz de gerar.7

REFERÊNCIAS

1. Machado DVM. Ação Psicoprofi lá-tica do Pediatra. Monografi as Médi-cas, Série “Pediatria”, Volume XII. Ed. Sarvier,1979.

2. Di Loreto ODM. Do Psiquiatra Infan-til ao Pediatra. In: Murahovschi, J. Pediatria:Diagnóstico+Tratamento; p.34-36. Sarvier. São Paulo, 1979.

3. Brazelton TB, Cramer BG. As Primei-ras Relações. Martins Fontes; Editora – São Paulo, 1992.

4. Linda G, Usherwood T. ABC of psychological medicine: the consul-tation. BMJ 2002: 324; 1567-1569.

5. Sullivan R et al. Clinical Training Skills

A consulta Pediátrica - Algumas Refl exões


for Reproductive Health Professio-nals. Jhpiego Corporation, Maryland, USA. Second Edition, 1998.

6. Unicef. Aconselhamento em Ama-mentação: Um Curso de Treinamen-to. Manual do Participante – Organi-zação Mundial da Saúde, 1993.

7. Little P, Everitt H, Williamson I, Warner G, Moore M, Gould C, Ferrier K, Payne S. Preferences of patients for patient centred approach to consultation in primary care. BMJ 2001: 322; 1-7.


Almir de Castro Neves FilhoE-mail: [email protected]


Castro Filho AN


Ser médico nunca foi tarefa fácil. Isso nós aprendemos no decorrer de nossa missão. Imagine ser ou tornar-se pedia-tra. Exige-se muito deste profi ssional, que precisa encontrar neste campo da medicina uma verdadeira vocação, pois se sabe que necessita antes de tudo um exercício de tolerância, cuidadosa ob-servação e empatia com os pacientes e também com os responsáveis pela criança.

De acordo com o nobre professor Pedro de Alcântara¹, a Pediatria é uma ativi-dade rendosa em termos de progresso humano, pois inicia-se muito antes do nascimento da criança, até chegar ao individuo adulto, e este deve sua saúde a uma boa orientação recebida de seu pediatra.


Editores da seção

Como um guardião da criança, o pedia-tra já entende que sua responsabilidade é extensa, e também precoce, começan-do bem antes do nascimento; ou seja, no período pré-concepcional. É nesse perí-odo que algumas orientações aos futu-ros pais sobre possíveis doenças fami-liares ou até mesmo aconselhamentos, são muito bem vindos, sendo muitas vezes necessário um conselho do gene-ticista, grande aliado do pediatra gene-ralista.

Durante o pré-natal, a assistência cami-nha junto com o obstetra, de maneira que seja visto o binômio mãe-bebê de forma única, homogênea, podendo a hi-giene à saúde ser um pouco mais com-plexa, mas de forma a não poupar esfor-ços no sentido de se chegar a um parto normal, em sentido mais amplo, e não

O PEDIATRA GERAL – ONDE TUDO COMEÇA....

Mércia Lima de Carvalho Lemos1, Maria da Conceição Alves Jucá1

1. Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente. Enfermaria e Ambulatório do Hospital In-fantil Albert Sabin


forçado. Sendo assim, é possível que o recém-nascido tenha todas as condi-ções de ser recebido sem obstáculos na sua primeira respiração, e tenha o direi-to de ser bem assistido nesse momento mais importante de suas vidas. É assim o pensamento de um pediatra sensibi-lizado, não necessariamente sendo um neonatologista.

O pediatra geral ou generalista detém uma atividade simples ou muito com-plexa para um único profi ssional poder englobar todas as funções não menos importantes, que a meu ver contém, e não está contido, em outras sub-espe-cialidades deste grande universo de co-nhecimentos básicos de um organismo, que vai desde o recém-nascido até o fi -nal da adolescência.

É neste grande espaço de tempo que po-deríamos até realizar estudos de casos-controles, retrospectivo, estudando, por exemplo, a obesidade ou a hiperten-são, que hoje tanto nos preocupa pela frequência e pelos males que atingem o individuo adulto, e que nos traz uma parcela de responsabilidade em nossos consultórios ou ambulatórios na hora da orientação nutricional.

Com certeza o pediatra geral tem sua ação prioritariamente educativa, e ain-da mais preventiva, tanto nos ambula-tórios, como nos consultórios, escolas ou hospitais, e esse tipo de atividade vem consolidar conhecimentos que po-dem ser aplicados na prática de garantir atenção integral das ações preventivas e de assistência à saúde², para se trans-

formar num desafi o de como aumen-tar a sobrevivência humana, que agora passa dos 65 anos para atingir os 100 anos de vida.

No Pronto Atendimento (PA), um bom profi ssional pediatra geral precisa es-tar atento ao surgimento das doenças agudas mais freqüentes da criança e do adolescente, realizando o diagnóstico e tratamento das doenças mais simples até as mais complicadas, onde podem atuar junto aos intensivistas.

O pediatra hoje precisa ser mais com-pleto, saber transitar nesses níveis de complexidade, sem perder de vista que a vigilância do crescimento e do desen-volvimento em qualquer local de aten-dimento constitui sua base no conheci-mento ou surgimento de variações da normalidade. Se para alguns é bobagem pesar e medir pessoas, imagine desco-brir sua estatura programada para os 18 anos, com base na genética dos pais.

Temos muitas tarefas que estão se acu-mulando na consulta com o pediatra ge-neralista, que com grande responsabili-dade assume o diagnóstico precoce do refl exo vermelho do olho, ferramenta que busca afastar doenças oculares na infância. E mais outras que estão cres-cendo cada vez mais, como o conheci-mento de novas vacinas que irão pro-teger as meninas de doenças e afastar o câncer de colo de útero no futuro.

E o que dizer do pediatra geral que con-vive no meio das especialidades, quan-do seu paciente encontra-se em um

Lemos MLC, Jucá MCA


hospital terciário, cercado por especia-listas, com opiniões variadas e diferen-tes à respeito de um diagnóstico mais preciso e tratamento mais seguro. So-mente um profi ssional que acompanha de perto, diariamente pode conhecer por inteiro seu pequeno paciente, sem que seja necessário desmembrá-lo em um “pulmão”, ou uma “tireóide”, ou um “rim”. Para o pediatra geral a união de todas as “peças” signifi ca o sucesso da unidade destes quebra-cabeças reali-zado pelos especialistas, e que levará o mesmo à integridade de toda equipe multidisciplinar, cujo principal maestro desta orquestra é o próprio pediatra que conduzirá o nosso paciente a um equi-líbrio geral. Daí porque o pediatra geral pode ser também visto por alguns como o “clínico geral” das crianças e adoles-centes. Mas nesse caso, sem querer ne-nhuma comparação, pois a criança ja-mais poderá ser um adulto pequeno, até porque o adulto não cresce mais.

É o pediatra geral que vê, por exemplo, um diabetes descompensado, uma ge-nitália ambígua, que desconfi a de um hipotireoidismo, ou até propõe a pre-venção da asma. Hoje nós temos pro-fi ssionais de elevada competência, que conseguem dar inestimáveis contribui-ções em situações tanto de pouca pro-fundidade quanto de extremo cuidado, como em unidades de terapia intensiva. Seja onde for, haverá sempre um públi-co-alvo onde o pediatra geral tenha aí um referencial de importância e utilida-de. Senão seremos sempre vistos como

um compartimento do organismo, uma víscera (estômago) para o gastroente-rologista ou um pulmão para o pneu-mologista.

Dentro deste contexto, está claro a ne-cessidade de aprofundamento do co-nhecimento nas mais diversas especia-lidades pediátricas. Estabelece-se desta forma, um elo comum de interface com o pediatra geral, impedindo assim a for-mação de fronteiras, tornando essa in-teração de elevada importância.

Vale salientar que os desafi os comuns na prática pediátrica, mediante a complexi-dade na abordagem clínica de inúmeras doenças, amplia o leque de abrangên-cia estendendo o desempenho do pe-diatra geral. Propõe-se que as certezas e controvérsias sejam um estímulo para constantes atualizações, de modo que o profi ssional possa estar inserido na co-munidade científi ca tanto na área da pes-quisa, como no campo do ensino.

Como pediatras, estamos atentos e pre-ocupados com uma adequada educação em saúde. É possível que as orientações aos pacientes e seus responsáveis sejam uma estratégia de conversão em indica-dores de promoção de saúde, propician-do uma melhoria da qualidade de vida e condições de saúde de nossas crianças.

Dentro deste espectro de atuação, o es-tabelecimento de vínculos afetivos sau-dáveis, torna-se de forma mais intensa nossas melhores recompensas.

O Pediatra Geral - Onde tudo começa...


REFERÊNCIAS

1. Marcondes E, Vaz FA.C, Ramos JLA, Okay Y. Introdução ao estudo da Pe-diatria. In: Pediatria Básica. 9ªed. São Paulo: Sarvier; 2004. p.3-9.

2. Sucupira ACS, Novaes HMD. A prática pediátrica no consultório. In: Pedia-tria em consultório. 4ªed. São Paulo: Sarvier; 2000. p.3-7.


Mércia Lima de Carvalho LemosE-mail: [email protected]


Lemos MLC, Jucá MCA


A fi sioterapia na Unidade de Terapia In-tensiva Neonatal (UTIN), como parte de uma equipe especializada e integrada, aborda o recém-nascido (RN) quanto a função respiratória e desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM).

A fi sioterapia respiratória, comumente conhecida e solicitada durante a inter-nação, objetiva: melhorar a permeabi-lidade das vias aéreas; conduzir a ven-tilação e favorecer desmame; otimizar volumes e capacidades pulmonares; diminuir trabalho ventilatório; preve-nir e tratar as atelectasias e displasia pulmonar.1,2

Em Neonatologia o bom prognóstico de algumas patologias depende dire-

Olhar do especialistaDenise Silva de MouraGilma Montenegro Padilha Holanda

Editores da seção

QUANDO A FISIOTERAPIA SE FAZ NECESSÁRIA NA UTI NEONATAL?

Denise Silva de Moura1, Julyana Almeida Maia2

1. Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente, Especialista em Fisioterapia Cardio-res-piratória, Docente e Membro do Comitê de Ética da Universidade de Fortaleza-UNIFOR. Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital Infantil Albert Sabin.

2. Especialista em Fisioterapia Pediátrica. Mestranda em Saúde Coletiva e Docente da Uni-versidade de Fortaleza-UNIFOR.

tamente destas condutas fi sioterapêu-ticas. Como exemplo podemos citar a Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR), Síndrome da Aspiração de Me-cônio (SAM), Cardiopatias Congênitas e demais malformações, apresentando-se como base para o desenvolvimento de insultos que comprometem a sobrevida dos neonatos.

A permeabilidade das vias aéreas na-turais ou artifi ciais (tubo naso ou oro-traqueal) ocorre utilizando manobras específi cas de remoção de secreções e posicionamento adequado ou mediante aspiração.1 Como resultado pode-se ob-servar melhora da ventilação pulmonar e o alcance dos demais objetivos.


A oxigenoterapia e ventilação mecâni-ca, como qualquer outra medicação uti-lizada na prática clínica, podem apre-sentar efeitos colaterais importantes.2 Apesar de serem condutas médicas, de-vem ser assistidas conjuntamente pelo fi sioterapeuta, devido sua relação dire-ta e contínua com a função pulmonar, desenvolvendo habilidades para avaliar a progressão do recém-nascido em su-porte ventilatório.

Repercussões fi siológicas de manobras e técnicas fi sioterapeucas são elucida-das na literatura, porém ainda existe necessidade de pesquisas na área. A fi sioterapia é um procedimento ade-quado para o recém-nascido pré-termo com doença pulmonar da membrana hialina, em ventilação mecânica e pós-reposição do surfactante.3

As técnicas de fi sioterapia respiratória aumentam a oxigenação de prematuros de baixo peso, havendo diferença quan-to as repercussões hemodinâmicas de acordo com a técnica utilizada.3,4

A visão humanizada do bebê, transfor-mando a UTI em um ambiente favorá-vel ao desenvolvimento neuropsico-motor surgiu como preocupação com a propensão aos distúrbios biológicos e psicológicos futuros, passíveis de acon-tecer com RNs sobreviventes da pre-maturidade, baixo peso e internação prolongada.1,5

A rotina na UTIN passou a respeitar o neonato individualmente e abordagens como agrupamento de procedimentos,

programa canguru e estimulação sensó-rio-motora (estimulação precoce), ocu-pam lugar nas prescrições médicas.1,5,6

Esta visão global do recém-nascido en-fatizou a necessidade do profi ssional especialista em desenvolvimento, en-carregado de realizar avaliações indivi-duais dos bebês e fazer orientações aos pais e profi ssionais da equipe quanto ao manuseio adequado do recém-nascido, minimização de estímulos nocivos e ne-cessidade de vínculo afetivo.6

O fi sioterapeuta como profi ssional do desenvolvimento de uma equipe neo-natal, além de preparar equipe e família para o cuidado, intervem diretamente no bebê mediante estimulação precoce (EP) do DNPM, potencializando a inte-ração do neonato com o meio, pela apli-cação de estímulos visuais, auditivos, táteis, vestibulares e proprioceptivos, para facilitação de padrões normais de comportamento e inibição de respostas inadequadas.1,6

A eleição dos bebês para estimulação de-penderá da capacidade mínima de con-trolar e manter as funções fi siológicas básicas e estar responsivo ao ambiente. Mínimas respostas comportamentais devem ser percebidas durante avalia-ção e atendimento, sendo freqüente a utilização da escala de Brazelton. Sinais de estresse devem ser rapidamente in-terpretados e respeitados.6,7

As técnicas fi sioterapêuticas possibili-tam aprendizagem e potencialização das funções corticais, organização motora

Moura DS, Maia JA


e comportamental, prevenção de dis-funções musculoesqueléticas, baseadas na cinesioterapia, integração sensorial, facilitação neuromuscular propriocep-tiva, posicionamento terapêutico, trata-mento neuroevolutivo e outros.1,6

A fi sioterapia se faz necessária desde o momento da admissão até a alta do recém nascido de risco, pois é nesse momento que as informações de cuidados espe-ciais e encaminhamentos para serviços que desempenham o acompanhamento do desenvolvimento são realizadas.

REFERÊNCIAS

1. Sarmento GJV, Carvalho AS, Peixe AAF. Fisioterapia em pediatria e neo-natologia. São Paulo: Manole; 2007.

2. Kopelman BI et al. Diagnóstico e tra-tamento em Neonatologia. São Paulo: Atheneu; 2004.

3. Abreu LC et al. Efeitos da fi sioterapia

neonatal sobre a frequência cardíaca em recém-nascidos pré-termos com doença pulmonar das membranas hia-linas pós-reposição de surfactante exó-geno. Arq Med ABC. 2006;31(1):5-11.

4. Antunes LCO et al. Efeito da fi siote-rapia respiratória convencional ver-sus aumento do fl uxo expiratório na saturação de O2, freqüência cardíaca e freqüência respiratória em prema-turos no período de pós-extubação. Rev Bras Fisiot. 2006;10(1):97-103.

5. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Área de Saúde da Criança. Atenção humanizada ao recém-nascido de baixo peso: méto-do mãe-canguru: manual do curso. Brasília: Ministério da Saúde; 2005.

6. Effgen SK. Fisioterapia pediátrica: atendendo às necessidades das crian-ças. Guanabara: Koogan; 2007.

7. Brazelton TB. Clinics in develop-mental medicine. 2ªed. Philadelphia: Lippincott;1984.


Denise Silva de MouraE-mail: [email protected]


Quando a fi sioterapia se faz necessária na UTI neonatal?


A história da genética na medicina teve seu começo no início do século XX através do reconhecimento por Garrod e seus colaboradores, de que as leis de Mendel poderiam explicar a recorrência de certas doenças em famílias. Durante os últimos 100 anos a genética médica cresceu de uma pequena subespeciali-dade composta por um pequeno grupo de afecções, para uma importante área da medicina cujos conceitos e métodos de investigação diagnóstica são usados no entendimento de problemas tanto comuns como raros na rotina clínica. Essa crescente importância da área foi amplifi cada após a determinação do conteúdo completo do genoma huma-no através do Projeto Genoma Huma-no, fruto da colaboração de vários paí-ses com o objetivo comum.


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GENÉTICA MÉDICA: QUAL A REALIDADE ATUALE PERSPECTIVAS NA MEDICINA MODERNA?

André Luiz Santos Pessoa

Neurologista infantil. Médico do Serviço de Neurologia Infantil do Hospital Infantil Albert Sabin. Membro do corpo clínico do Hospital Sírio-Libanês-SP. Médico colaborador do Cen-tro de Pesquisa do Genoma Humano do ICB-USP.

A genética médica foca não apenas no paciente, mas em toda família. O reco-nhecimento da história familiar é fun-damental, e o primeiro passo para o diagnóstico de uma entidade, sendo ou não inicialmente pensado na possibili-dade de ser uma doença de base gené-tica. Alguns autores chegam a defender que não pesquisar a história familiar leva a uma medicina de má qualidade. A obtenção da história familiar através da anamnese e em alguns casos com-plementada também pela semiologia de outros integrantes da prole, pode for-necer informações sobre o diagnóstico, tipo de herança envolvida assim como o seu prognóstico, através da histó-ria natural da doença e expressividade entre os seus membros. Além de que o próprio aconselhamento genético para


as pessoas se faz extremamente funda-mental.

Nos últimos anos o Projeto Genoma Humano possibilitou o sequenciamen-to completo de todo DNA humano, isso permitiu a identifi cação de todos os genes humanos, que são em torno de 25000, além da variação deles em diferentes populações, e delineamen-to de como as essa variações contri-buem para a saúde e para a doença. Em suma este projeto tem revolucionado a medicina através do conhecimento da origem genética de diversas afecções e dando instrumentos para novos exames complementares, além de medidas pre-ventivas de recorrências de doenças.

Os princípios da genética não estão restritos a uma área da medicina, e sim servindo de base para afecções em qua-se todas as áreas médicas, tomemos al-guns exemplos:

- uma criança com malformações con-gênitas múltiplas e que já tem um ca-riótipo normal pode ser submetida a um teste genômico de alta resolução capaz de detectar pequenas deleções ou duplicações;

- uma mulher jovem com história fa-miliar para câncer de mama pode re-ceber aconselhamento direcionado para prevenção;

- um obstetra colhe amostra de vilosi-dade coriônica para citogenética;

- um hematologista que investiga uma história de fenômenos tromboembólicos em uma família usará de testes genéticos para as trombofi lias hereditárias;

- o estudo de expressão gênica de um tumor pode fornecer informações de seu prognóstico e mesmo de conduta terapêutica;

- um patologista forense usa de amos-tras de DNA para que seja elucidado um caso policial.

- um neurologista infantil através da história familiar que sugira alguma forma de transmissão genética, con-segue direcionar a dosagem de uma enzima específi ca ou de um substrato para esclarecer o diagnóstico etioló-gico de uma leucodistrofi a ou de um erro inato do metabolismo.

Entre as afecções que são totalmente ou parcialmente determinadas geneti-camente, podemos identifi car três me-canismos etiológicos principais:

1. Cromossomopatias - o defeito é decor-rente de um excesso ou defi ciência de genes contidos em um cromossomo inteiro ou em um grande segmento do mesmo. As anormalidades podem ser numéricas ou estruturais e po-dem envolver cromossomos autos-sômicos ou sexuais. O impacto clíni-co e social destes tipos de problemas é enorme. Temos como exemplos clássicos de afecções numéricas: a síndrome de Down, Edwards, Patau, e de alterações estruturais podemos citar a síndrome de Cri Du Chat de-corrente de deleção parcial do bra-ço curto do cromossomo 5, ou as que podem também ser decorrentes de dissomias como as síndromes de Angelman e Prader-Willi. O méto-do principal para diagnóstico de tais

Genética médica: qual a realidade atual e perspectivas na medicina moderna


entidades é o cariótipo com banda G capaz de detectar a maioria das afecções deste tipo, todavia micro-deleções ou microduplicações só são detectadas através de uma técnica chamada de micro-array.

2 Gênicas - causadas por mutação de genes individualmente Em alguns ca-sos a mutação está em um gene con-tido nas mitocôndrias e não no nú-cleo. Em todos os casos a causa é um erro na informação genética que é carreada por estes genes. São exem-plos de afecções causadas por este mecanismo: a Fibrose Cística, Ane-mia Falciforme, síndrome de Marfan, Doença de Wilson, Leucodistrofi a, erros inatos do metabolismo, dentre muitas outras. Podemos também di-vidir as doenças gênicas segundo o seu padrão de herança genética em: autossômica dominante (só basta um alelo afetado para que se manifeste a afecção), autossômica recessiva (são necessários 2 alelos com mutação), Ligado ao cromossomo sexual X e as de herança mitocondrial (necessaria-mente herdadas da mãe). A maioria das afecções causadas por esta etio-logia são raras individualmente afe-tando no total cerca de 2% da popu-lação, porém se a juntarmos em um grupo serão responsáveis por signifi -

cante causa de morbi mortalidade.

3. Herança multifatorial - é responsável pela maioria das doenças que tem al-guma contribuição da genética, e são evidenciadas pelo risco aumentado de aparecimento das mesmas entre familiares de indivíduos afetados, en-tre gêmeos idênticos. Corresponde a grande parte de malformações con-gênitas isoladas (Hirschsprung, fenda palato labial, defeitos cardíacos), do-enças degenerativas em que há uma interação importante com o meio como a doença de Alzheimer (há tam-bém forma gênica descrita), diabetes, hipertensão arterial, psoríase entre outras. Parece não haver defeito es-pecífi co de algum gene isoladamente e sim mutações em vários genes que conjuntamente com fatores ambien-tais resultaria em doenças.

É notório o imenso avanço que houve no campo da genética nos últimos 50 anos, que compreendeu desde o desco-brimento da estrutura do DNA até o ma-peamento completo do genoma huma-no, e a seguir neste passo podemos ter certeza que estamos no início de uma revolução em que a genética e a genô-mica estarão totalmente integradas na prática de saúde pública e em todas as áreas da medicina.

Pessoa ALS


REFERÊNCIAS

1. Brown TA: Genomes, 3rd ed. New York, Garland, 2007.

2. Guttmacher AE, Collins FS: Genomic medicine- a primer. N Engl J Med 2002; 347:1512-1520.

3. Peltonen L, Mc Kusick VA: Genomics and medicine. Dissecting human di-

sease in the post genomic era. Scien-ce 2001.; 291:1224-1229

4. � ompson and � ompson: Genetics in medicine, 7th ed. 2007

5. Willard HF, Angrist M, Ginsburg GS: Genomic medicine: genetic variation and its impact on the future of heal-th care. Philos Trans. R Soc B Biol Sci 2005.; 360:1543-1550.


André Luiz Santos PessoaE-mail: [email protected]


Genética médica: qual a realidade atual e perspectivas na medicina modernaGenética médica: qual a realidade atual e perspectivas na medicina moderna


As novas tecnologias vêm alterando sobremaneira o tratamento clínico, através do aprimoramento de recursos diagnósticos e medicamentos diversos. De modo similar e em especial nas úl-timas décadas, a Cirurgia também so-freu os efeitos da modernização. Nes-te sentido, surgiu a chamada “Cirurgia Minimamente Invasiva”, realizada com o uso de equipamentos óticos e câme-ras de alta-resolução. Através dos cha-mados trocartes (dispositivos tubulares com válvula), insufl a-se CO2 e inserem-se pinças adaptadas (usualmente de 3 e 5 mm) permitindo intervir em diversos espaços anatômicos. A laparoscopia e a toracoscopia, por exemplo, possibilitam a inspeção de órgãos intra-abdominais e intratorácicos, respectivamente.

Inicialmente empregadas em adultos,


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CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA: APENAS UM DETALHE COSMÉTICO OU BENEFÍCIO REAL E FACTÍVEL PARA A CRIANÇA?

Antônio Aldo Melo Filho

Professor Adjunto Doutor do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Uni-versidade Federal do Ceará. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Pediátrica.

muitas das abordagens vídeo-cirúrgicas já são realizadas de rotina em Pediatria. No início, as intervenções realizadas em crianças objetivavam tratar doenças co-muns aos adultos: litíase biliar, refl uxo gastro-esofágico, apendicite. Mais re-centemente, afecções específi cas pedi-átricas, como estenose hipertrófi ca do piloro, fístula traqueo-esofágica e atre-sia duodenal, têm sido também realiza-das por este novo acesso. Diversas áreas da Pediatria têm presenciado a inserção cada vez mais rotineira da cirurgia mini-mamente invasiva. Entre outras fi guram: gastroenterologia (fundoplicatura, cole-cistectomia, abaixamento de cólon, bi-ópsias de órgãos intra-abdominais como fígado e cólon); hematologia/ oncologia (esplenectomia, biópsias de tumores ab-dominais e torácicos); nefrologia/urolo-gia (nefrectomia, pieloplastia, abordagem


de testículo intra-abdominal, revisão de catéter para diálise peritoneal); pneumo-logia (biópsia dirigida de lesões pulmo-nares ou pleurais, abordagem precoce dos empiemas, resseção de lesões pul-monares); endocrinologia (auxílio diag-nóstico em intersexo, gonadectomia).1, 2,

3 Mas será que o acesso por vídeo para tais intervenções é de fato justifi cado e factível em Pediatria da mesma forma que em adultos? Ou seria apenas um de-talhe cosmético dispensável?

Tais questionamentos têm sido suscita-dos desde a introdução da cirurgia mi-nimamente invasiva em Pediatria. Entre outros, alguns pontos arguídos têm sido: 1) em algumas operações convencionais, pequenas incisões já são empregadas em crianças, não existindo motivo para substituí-las; 2) o custo desta tecnologia é muito alto; 3) não há equipamentos de tamanho tão pequeno para uso em lac-tentes, por exemplo. Paulatinamente, a experiência clínica e a literatura têm refutado tais pontos, consolidando a vídeo-cirurgia como acesso de escolha, para muitas afecções, em Pediatria.

De fato, as intervenções minimamente invasivas não se limitam a mostrar ao paciente “pequenas incisões”. Estudos experimentais demonstram que a res-posta infl amatória sistêmica, tais como a liberação de radicais livres de oxigê-nio, é exacerbada após laparotomia, independente do tamanho da incisão, quando comparada à laparoscopia.4 Também, estudos clínicos sobre cirur-gias eletivas em crianças sugerem que, no pós-operatório, os níveis de IL-6 cir-culantes são menores e a resposta imu-

ne é menos afetada após intervenções por laparoscopia.5 A maioria das publi-cações demonstra que o acesso por ví-deo apresenta resultados similares ou superiores que a via aberta, em crian-ças. Entre os parâmetros usualmen-te avaliados estão: dor e íleo paralítico pós-operatório, tempo de internação e para retorno às atividades normais e complicações tardias, como formação de aderências.2 Por outro lado, o tem-po operatório é, em geral, maior que no procedimento por via aberta, apesar da tendência de redução a partir da curva de aprendizado de cada equipe. Pro-gressivamente, mesmo operações reali-zadas por incisões mínimas e com bai-xo índice de complicações parecem ser passíveis de aprimoramento por acesso minimamente invasivo. Um exemplo foram os dados publicados, este ano, por um estudo britânico multicêntrico, controlado, randomizado e duplo-cego sobre abordagem da estenose hipertró-fi ca do piloro.6 Ressalte-se que a experi-ência em intervenções por vídeo é fator decisivo para a obtenção de resultados tão expressivos.

Não há dúvidas que o custo desta tec-nologia é alto. No entanto, os estudos indicam que, comparada à cirurgia con-vencional, o custo é maior na sala ope-ratória e menor quando contabilizada a internação hospitalar como um todo. O menor tempo de internação hospita-lar e menor incidência de complicações pós-operatórias permitem igualar ou mesmo favorecer o acesso por vídeo.7 Hoje, já se observa o avançar da cirur-gia assistida por robótica, também na Pediatria 8. Nesta, por outro lado, o cus-

Cirurgia minimamente invasiva: apenas um detalhe cosmético ou benefício real e factível para a criança?


to é por demais elevado e ainda não é possível dizer se seus efeitos são signifi -cativamente superiores às intervenções por laparoscopia/ toracoscopia usuais. Talvez, o futuro traga uma relação cus-to/benefício mais apropriada que possa justifi car tamanho refi namento.

Outrora, o diâmetro de óticas e pinças limitava seu emprego em crianças de tenra idade. No entanto, a progressiva miniaturização de tais equipamentos já permite que tal acesso seja empre-gado nas principais operações neona-tais. Neste sentido, em 2008, Ponsky & Rothenberg publicaram os resultados de 43 diferentes procedimentos (por la-paroscopia ou toracoscopia) realizados em 649 neonatos abaixo de 5 kg.3 A via de acesso minimamente invasiva já tem sido proposta e utilizada, inclusive, para abordagem intrauterina de afecções fe-tais. Neste particular, a aposição de ba-lão no interior da traquéia fetal, através de endoscópios de 1,2 mm, busca redu-zir a mortalidade em conceptos com hérnia diafragmática congênita.9

Mas até onde chegaremos, no minimi-zar das incisões? Uma outra fronteira que se apresenta é a da cirurgia endos-cópica transluminal por orifício natural (NOTES; Pcvwtcn" Qtkhkeg" Vtcpunwokpcn" Gp/fqueqrke"Uwtigt{). Nesta, não há incisões visíveis, sendo o instrumental cirúrgico introduzido por via transgástrica (via endoscopia digestiva alta), transvagi-nal e/ou transvesical (via cistoscopia). Assim como a vídeo-cirurgia tradicio-nal, a via NOTES tem sido empregada inicialmente em adultos. Contudo, os cirurgiões pediátricos têm acompanha-

do de perto tais inovações, pois com a inexorável miniaturização dos dispo-sitivos é possível que a NOTES venha a ser empregada também em crianças. Registrem-se as preocupações sobre a segurança de tal acesso. Notadamente, o real impacto de transformar uma ci-rurgia “limpa” em “potencialmente con-taminada” sobre o risco cirúrgico ainda não foi adequadamente esclarecido. 10

É importante registrar que, em algumas situações, o acesso por vídeo ainda per-manece controverso. Como exemplo, podemos citar seu uso na herniorrafi a inguinal e recentes recomendação e evidência de não utilizá-lo para a rea-lização da portoenterostomia de Kasai, em atresia de vias biliares.

Em síntese, a literatura tem demons-trado que, em grande número de afec-ções, a cirurgia minimamente invasiva traz benefícios iguais ou superiores ao acesso convencional, às crianças. Tal fato não se restringe a um detalhe cos-mético, mas a menor trauma cirúrgico e incidência de complicações, entre ou-tros. Contudo, é importante enfatizar que a cirurgia minimamente invasiva é apenas uma via de acesso cirúrgico. As-sim, a indicação cirúrgica não deve ser subvertida sob o argumento de realizar “apenas pequenas incisões”. A necessi-dade de intervenção operatória sempre dependerá da condição clínica da crian-ça, sendo a técnica cirúrgica a ser uti-lizada passo consecutivo. Por fi m, em busca do sucesso terapêutico, a experi-ência com o manuseio de tais tecnolo-gias pelo cirurgião é essencial. E, sobre-tudo, a percepção, em tempo correto, de

Melo Filho AA


que há limitações individuais (médico e paciente) e mesmo dos equipamentos, pois mesmo uma signifi cativa experi-ência cirúrgica e a mais sofi sticada tec-nologia não eliminam por completo as complicações. Desta forma, respeitando o princípio da não malefi cência - ›rtk/owo"pqp"pqegtgfi - o avanço tecnológico será sempre mantido sob o jugo exclu-sivo do benefício aos nossos pacientes.

REFERÊNCIAS

1. Zitsman JL. Pediatric minimal-access surgery: update 2006. Pediatrics. 2006;118(1):304-8.

2. Neheman A, Noh PH, Brenn R, Gon-zález R. Laparoscopic urinary tract surgery in infants weighing 6 kg or less: perioperative considerations and comparison to open surgery. J Urol. 2008;179(4):1534-8.

3. Ponsky TA, Rothenberg SS. Minimally invasive surgery in infants less than 5 kg: experience of 649 cases. Surg En-dosc 2008;22(10):2214-9.

4. Jesch NK, Kuebler JF, Nguyen H, Nave H, Bottlaender M, Teichmann B, Braun A, Vieten G, Ure BM. Lapa-roscopy vs minilaparotomy and full laparotomy preserves circulatory but not peritoneal and pulmonary immu-ne responses. J Pediatr Surg. 2006; 41(6):1085-92.

5. Ure BM, Suempelmann R, Metzelder MM, Kuebler J. Physiological respon-

ses to endoscopic surgery in children. Semin Pediatr Surg. 2007;16(4):217-23.

6. Hall NJ, Pacilli M, Eaton S, Reblock K, Gaines BA, Pastor A, Langer JC, Koi-vusalo AI, Pakarinen MP, Stroedter L, Beyerlein S, Haddad M, Clarke S, Ford H, Pierro A. Recovery after open ver-sus laparoscopic pyloromyotomy for pyloric stenosis: a double-blind mul-ticentre randomised controlled trial. Lancet. 2009; 373(9661):390-8.

7. Blewett CJ, Hollenbeak CS, Cilley RE, Dillon PW. Economic implications of current surgical management of gas-troesophageal refl ux disease. J Pedia-tr Surg. 2002;37(3):427-30.

8. Meehan JJ, Sandler A. Pediatric robo-tic surgery: A single-institutional re-view of the fi rst 100 consecutive ca-ses. Surg Endosc. 2008; 22(1):177-82.

9. Deprest J, Jani J, Lewi L, Ochsenbein-Kölble N, Cannie M, Doné E, Roublio-va X, Van Mieghem T, Debeer A, De-buck F, Sbragia L, Toelen J, Devlieger R, Lewi P, Van de Velde M. Fetoscopic surgery: encouraged by clinical expe-rience and boosted by instrument in-novation. Semin Fetal Neonatal Med. 2006;11(6):398-412.

10. Isaza N, Garcia P, Dutta S. Advances in pediatric minimal access therapy: a cautious journey from therapeutic en-doscopy to transluminal surgery based on the adult experience. J Pediatr Gas-troenterol Nutr. 2008;46(4):359-69.


Antônio Aldo Melo FilhoE-mail: aanelofi [email protected]


Cirurgia minimamente invasiva: apenas um detalhe cosmético ou benefício real e factível para a criança?



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RELEVÂNCIA DO TEMA

A infecção do trato urinário (ITU) na criança é uma das infecções mais fre-quentes nos Estados Unidos e a terceira causa de infecção nos países em desen-volvimento, vindo após as gastroenteri-tes e as do aparelho respiratório.¹ A pre-valência da ITU em lactentes com febre é elevada podendo chegar até 5% dos casos. Segundo a Academia Americana de Pediatria existe um risco 2,3 vezes maior em meninas do que em meninos. A bactéria mais comumente associada à ITU é a Guejgtkejkc"eqnk, principalmente quando consideramos ITU comunitá-ria.²,³

É muito importante o diagnóstico cor-reto dessa infecção para conduzir o tra-tamento e investigação como, também,

QUAIS AS DIFICULDADES NO DIAGNÓSTICOE TRATAMENTO DA INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO?

Altani Santos Paiva

Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente. Chefe do Serviço de Nefrologia Pediátrica do Hospital Infantil Albert Sabin.

o conhecimento da suscetibilidade bac-teriana. A difi culdade maior encontra-se no manejo devido à crescente resistên-cia antimicrobiana, principalmente no que se refere a Guejgtkejkc"eqnk.4

Este artigo tem o objetivo de abordar o diagnóstico correto e o manejo terapêu-tico adequado.

COMO DIAGNOSTICAR ITU?

Os sintomas e sinais de ITU são vari-áveis dependendo da faixa etária e do quadro clínico. Os principais são febre, vômitos, dor lombar, distúrbios mic-cionais (disúria, polaciúria); no período neonatal geralmente os sintomas são inespecífi cos. O exame da genitália externa é impor-


tante, principalmente nas queixas de dor à micção, no intuito de afastar vul-vites e sinéquias de pequenos lábios.

O diagnóstico será confi rmado pela urocultura, visto que o sumário de uri-na nos levará apenas a uma suspeição de ITU.

SUMÁRIO DE URINA – solicitamos diante dos casos suspeitos.

Devemos sempre fazer a pergunta, após receber o resultado do sumário de uri-na: Como foi a coleta da urina? Houve asseio adequado? Este hábito nos leva a perceber coleta contaminada.

Com frequência recebemos essas infor-mações:- “Ela fi cou de cócoras ou de pernas en-

treabertas e colhi”- “Fiz asseio em casa e colhi no labora-

tório”- “Fiz asseio, coloquei o saco coletor e

levei ao laboratório após uma hora”- “Esterilizei o troninho, ela fez xixi en-

tão coloquei no copo esterilizado”- “Colhi com saco coletor e estava com

diarréia”- “Não fi z o asseio, colhi o segundo jato

e desprezei o primeiro”

COMO COLETAR?

Em crianças sem controle esfi ncteria-no, o padrão ouro é a coleta por pun-ção supra-púbica, entretanto é um pro-cedimento de riscos, sendo substituída pelo saco coletor (SC) que é de grande valia quando negativa por afastar a ITU.

A coleta por SC apresenta alto índice de falsos positivos, não devendo ser utili-zada em crianças que necessitem com urgência iniciar antibióticoterapia5. Nos demais pacientes devemos pedir o jato intermediário após higiene correta da genitália e meninas posicionadas sen-tadas com pernas afastadas, facilitan-do assim a coleta no meio do jato e não após desprezar o primeiro jato.

Sempre devemos ter o cuidado de ava-liar corretamente os exames, tendo o cuidado de correlacionar o Sumário de urina, a cultura e a clínica do paciente. São aspectos importantes que deverão ser observados. Algumas vezes encon-tramos no sumário de urina presença de fl ora bacteriana mista Gram negati-va e cocos, que são sugestivos de coleta contaminada, outras vezes, sumário de urina sem alterações que sugira ITU e a cultura de urina positiva para bactérias, urinocultura com presença de Rugwfqoq/pc" cgtwikpquc"sem ter correlação com a história clínica do paciente. É prudente nestas situações repetir os exames com coleta adequada, antes de ser iniciado o tratamento antimicrobiano.

COMO TRATAR E QUAL O ANTIMI-CROBIANO ADEQUADO?

O início do tratamento, em sua maio-ria das vezes, é empírico, entretanto somente deverá ser iniciado antes do resultado da urinocultura nos casos clí-nicos acompanhados de febre de cau-sa desconhecida, nas crianças de risco, faixa etária neo natal, lactentes, história pregressa de ITU complicada e ou pos-

Quai as difi culdades no diagnóstico e tratamento da infecção do trato urinário?


76%, cefalotina 53%. A sucetibilidade para nitrofurantoina foi de 89%, genta-micina 92%, ceftriaxona 88% e amicaci-na 94%.7

Paiva encontrou em crianças de For-taleza, portadoras de ITU, E. Coli com resistência de 90% par TMT-SMX, 67% para cefalotina, ampicilina 81%, genta-micina 13%, norfl oxacina 5% e ausência de resistência para imipenem, amicaci-na, cefepime, ceftazidime, ceftriaxona e nitrofurantoina.8

CONCLUSÃO

A importância da resistência antimi-crobiana associado ao uso indevido de antibióticos acomete também as infec-ções da comunidade como as infecções urinárias, sendo de grande importância o diagnóstico de certeza a fi m de se ter o manejo adequado no uso dos antimi-crobianos. Ressaltamos, ainda, os possí-veis erros que poderão ocorrer como a coleta inadequada da urina, exames que não condizem com a clínica, em rela-ção ao uso inadequado de antibióticos. Salientamos a urgência de se conhecer os agentes mais frequentes e o perfi l de sensibilidade dos microrganismos aos antimicrobianos de cada serviço ao ini-ciar a escolha do antimicrobiano na te-rapia empírica.

suidora de malformações do trato uri-nário.

O aumento da resistência antimicrobia-na é mundialmente generalizada cau-sada por vários fatores, mas, principal-mente, pelo uso excessivo e inadequado de antibiótico. Conhecer a prevalência bacteriana e sua susceptibilidade é fun-damental, haja vista o uso indiscrimi-nado de antimicrobiano e tratamento empírico. É importante cada local ter seus próprios dados em relação à pre-valência e suscetibilidade antimicrobia-na para a escolha do antimicrobiano na terapia empírica.

Bastos" gv" cn" analisando culturas posi-tivas hospitalares e ambulatoriais de crianças menores de dois anos (26%) e maiores de dois anos (74%) com predo-mínio de G0"eqnk encontrou suscetibilida-de nos dois grupos de 100% e 96% para nitrofurantoina, 90% e 66% para cefa-lotina, 70% e 67% para ácido nalidíxico e 60% para trimetropim-sulfametoxa-zol (TMT-SMX).6

No Hospital Infantil Albert Sabin, em Fortaleza, levantamento de 671 casos de urinoculturas positivas durante 2003, 2004 e 2005, das quais 49% eram amos-tras comunitárias, revelou ser a E. Coli resistente ao TMT-SMX 71%, ampicilina

Paiva AS


REFERÊNCIAS

1. Reis SI. Nefrologia Infantil. 2ªed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1997. p.291-312.

2. Vigg A, Jad CY. Bacterology of commu-nity acquired urinary tract infection, analysis of 1048 cases. Assoc. Physi-cians India. 1991 Aug;39(6):601-3.

3. Shaw KN, McGowan KL, Gorelick MH, Schwartz JS. Screening for urinary tract infection in infants in the emer-gency department; which is best?. Pe-diatrics. 1998 Jun;101(6):E1.

4. Leibovici L, Soares-Weiser K, Paul M, Goldberg E, Herxheimer A, Gar-ner P. Considering resistance in sys-tematic reviews of antibiotic treat-ment. J. Antimicrob. Chemother. 2003 Oct;52(4):564-571.

5. Koch VH, Zuccolotto SMC. Infecção do trato urinário, em busca das evi-dências. J. Pediatr. (Rio J).2003;79, suppl.1:S97-110.

6. Bastos CAP et al. Etiologia das infec-ções do trato urinário e perfi l da sen-sibilidade dos antimicrobianos em crianças atendidas no Instituto Ma-terno Infantil de Pernambuco. In Con-gresso Brasileiro de Pediatria; 2006; Recife. (Anais v.19, s.1, p.121) Recife PE: SBP, 2006.

7. Magalhães PSF, Paiva AS, Rey LC et al. Perfi l das bactérias hospitalares e comunitárias causadoras de infecção do trato urinário em crianças e ado-lescentes em Fortaleza. In Congresso Brasileiro de Pediatria, 33 2006, Reci-fe, Poster, Recife PE:SBP, 2006.

8. Paiva AS. Análise clínica e laboratorial de crianças suspeitas de infecção co-munitária no trato urinário. [Disserta-ção de Mestrado na área de Saúde da Criança e do Adolescente]. Fortaleza, CE: UECE; 2007.


Altani Santos PaivaE-mail: [email protected]


Quai as difi culdades no diagnóstico e tratamento da infecção do trato urinário?


CASO CLÍNICO

História:E.S.C. 9 anos e 2 meses, sexo feminino, procedente de Fortaleza. Deu entrada no Hospital com relato de febre, de início, elevada (39-40ºC), acompanhado de dor abdominal, inicialmente, difusa com lo-calização posterior em fossa ilíaca direi-ta (FID) e certa irradiação para membro inferior direito. Nega vômitos, diarréia, disúria, cansaço, traumas ou ferimentos no corpo.Antecedentes: nada digno de nota (ndn)

Exame físico: Temp. 38°C, PA 100/60mmHg. Fácies de desconforto, hipocorada, eup-neica, deitada no leito em decúbito dor-sal com membros inferiores sem posi-ção viciosa.Ausculta cardio pulmonar: ndn

Desafio clínico: sedimentando o básicoAltani Santos PaivaMaria Helena Lopes Cavalcante

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DOR ABDOMINAL A ESCLARECER

Maria Helena Lopes Cavalcante

Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente. Coordenadora do Internato de Pediatria do Hospital Infantil Albet Sabin.

Abdome: plano, fl ácido, com dor inten-sa a palpação da região inguinal direita, tanto à pressão como à descompressão súbita. Ausência de visceromegalias ou massas. Extremidades sem edemas ou cianose.

Quais os pontos chaves?Idade de 9 anos e 2 meses, sexo femini-no, procedente de Fortaleza, febre, dor abdominal, fácies de desconforto, hipo-corada, abdome fl ácido e dor na FID.

Qual o diagnóstico sindrômico?Dor abdominal aguda febril

E diagnósticos etiológicos mais comuns?Apendicite,Psoite,Infecção urinaria (ITU),Pneumonia.Como fi rmar o diagnóstico através de exa-


mes subsidiários básicos?Hemograma completo (HC), velocida-de de hemosedimentção (VHS), sumá-rio de urina (SU), raios-X (RX) de tórax e abdome e ultrassonografi a abdominal (alguns casos) são exames subsidiários básicos.

Resultados dessa paciente:Hemograma: Ht (27,3%), Hb (9,1 g / dl), HbCM (25,5%), VCM (76,5f L),Leuc.(16.500cels/mm3 ), Seg. (84%), Bast. (3%), Eos. (1%), Linf. (7%), Mon. (5%), Plaq. (397.000/ mm3).VHS: 105 mm3 RX tórax e abdome: normais SU: dens. (1025), leucócitos (25/ul), nitri-tos (neg.), proteinas (75/dl), eritrócitos (150/u/l), cilindros (ausên-cia), piócitos (12 /c). Presença de hemácias bem e mal pre-servadas, blocos piocitários.Ultrassonografi a abdominal: normal

E agora?Estamos ante os resultados dos exames e precisamos analisar a fi m de chegar a alguma conclusão. Pode-se excluir: Psoite (posição do paciente no leito não típica, ultra-som normal); ITU (sumário de urina sem bactérias); Pneumonia (RX normal); Apendicite (febre elevada no início, VHS muito elevado sem sinais de complicação, RX e ultra-som normais).

O que restou? O Hemograma chama atenção para a linfopenia (<1500) e o SU sugere nefrite. Se associarmos ao VHS bastante eleva-do, poderíamos pensar em colagenose-Lupos Eritematoso Sistêmico (LES)?

Então, para essa hipótese, solicitamos um novo HC (confi rmar a linfopenia), e SU, FAN (primeiro exame de triagem) e C3.

Resultado dos exames: Hemograma: Ht (28,1%), Hb (8,9 g / dL), HbCM (26,5%), VCM (77 fL), Leucóci-tos (12.200 mm3), Segmentados (74%), Bastões (6%), Eosinófi los (1%), Linfó-citos (14%), Monócitos (5%), Plaquetas (663.000 mm3) VHS: 130 mm3

SU: DU (1020), leucócitos (25/ul), nitrito (neg.), proteína (neg.), eritrócitos (10/ul), cilindros (neg.), piócitos (neg.), presença de raras hemácias bem preservadas.C3 - 101,2mg/dlFAN - não reagente.

Então?Os novos exames afastam a possibilida-de de LES (linfócitos >1500, plaquetose, FAN e C3 normais). VHS bastante elevado - pista para pro-cesso infamatório importante (intesti-nais ou reumáticos). Qual?

Evolução:Paciente evoluiu com regressão da dor abdominal. Picos febris por mais 4 dias, quando surgiu artrite no tornozelo D e, posteriormente, no punho E associado à presença de sopro no foco mitral. Es-távamos diante de uma paciente escolar com artrite e envolvimento cardíaca.

E agora, Doutor? Hipótese a pensar: FEBRE REUMÁTI-CA. Para confi rmar esse diagnóstico, neces-

Dor abdominal a esclarecer


sitamos dos critérios modifi cados de Jo-nes. Então solicitamos: PCR, ASO e ECO.Resultados:PCR - positivaASO: 800UI/MLECO - espessamento mitral com regur-gitação - insufi ciência mitral discreta

CONCLUSÃO

Febre ReumáticaOs sinais maiores: artrite e cardite;Prova de atividade infl amatória: VHS e PCR;Evidência de estreptococcia.

E o tratamento?Convencional da cardite e profi laxia dos novos surtos.

Qual o maior ensinamento do caso?A dor abdominal ocorre amiúde na doen-ça reumática, podendo abrir o quadro. A localização pode iniciar epigástrica ou periumbilical e deslocar-se posterior-

mente para fossa ilíaca D, simulando quadro de apendicite aguda. Se não esti-vermos atentos, poderemos deixar pas-sar o primeiro surto e receber o paciente com seqüelas importantes por falta de profi laxia. Lembrar que, no caso cita-do, os sintomas que abriram o quadro (febre e dor abdominal) desapareceram com também a artrite, antes da terapêu-tica especifi ca, permanecendo apenas o envolvimento cardíaco.

REFERÊNCIAS

1. Pernetta C. Dor abdominal. Diagnósti-co Diferencial em Pediatria. 3ª. Edição. São Paulo. Sarvier, 1985. p. 247-263.

2. Murahovschi J. Dor abdominal. Pe-diatria: Diagnóstico+Tratamento. 6 Edição. Sarvier 2003. Seção XI, cap 7 p.425-428.

3. Freire LMS. Dor abdominal. Diag-nostico Diferencial em Pediatria Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2008 p.93-94.


Maria Helena Lopes CavalcanteE-mail: [email protected]


Cavalcante MHL


INTRODUÇÃO

O período de mudanças que vimos as-sistindo na prática clínica tem desenca-deado iniciativas de repensar algumas concepções que sempre fundamenta-ram o exercício da Medicina e nortea-ram a educação médica durante anos. Um panorama diante do qual novas ha-bilidades tornam-se fundamentais para conferir às intervenções médicas a efi -cácia que se almeja.

O movimento denominado ”Medicina Baseada em Evidências” (MBE), vem propugnando a “utilização consciencio-sa, explícita e judiciosa da melhor evi-dência disponível na tomada de deci-

Saúde Baseada em EvidênciasAlmir de Castro Neves FilhoÁlvaro Jorge Madeiro Leite

Editores da seção

MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS E PRÁTICAS POTENCIALMENTE MELHORES

Álvaro Jorge Madeiro Leite1, Marcos Fábio dos Santos2, Maria Judith Ribeiro Cavalcante2

1. Professor Adjunto Doutor do Departamento de Saúde Materno Infantil da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará. Ex-médico do Hospital Infantil Albert Sabin.

2. Estudantes da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará.

sões acerca dos cuidados com pacientes individuais” .1 Trata-se de uma excelente ferramenta na educação continuada de profi ssionais recém-formados, e mes-mo, de profi ssionais experientes, que possibilita integrar experiência clínica às novas informações provenientes da pesquisa científi ca de qualidade.

Face ao grande volume de informações e problemas em sua qualidade, o médico deve saber selecionar as que lhe serão úteis, bem como avaliar criticamente aquilo que se propõe a ler, mantendo-se informado e atualizado a fi m de que possa conduzir o processo terapêutico de seus pacientes de maneira mais se-gura e consciente, observando e refl e-


tindo continuamente sobre a Medicina que exerce e percebendo a importância dessa prática.

O conceito de Práticas Potencialmente Melhores (Potentially Better Practices - PBPs) foi recentemente introduzido por esse movimento da MBE. PBPs consis-tem em novas idéias que visam à mu-dança de práticas terapêuticas vigentes com o objetivo de promover a melhoria na qualidade do atendimento prestado. Faz-se referência a essas idéias como sendo “práticas potencialmente melho-res”, ao invés de expressões como “me-lhores práticas”, para que fi que claro que não existe garantia de que aquilo que é melhor em uma determinada área ou momento pode não ser em outra. Não se tratam de protocolos restritos, mas iwkfgnkpgu. diretrizes que aconse-lham determinadas condutas apoiadas por evidências científi cas, sendo extre-mamente úteis, por exemplo, em situ-ações em que as publicações não for-necem indicações claras a respeito dos melhores métodos de abordagem e conduta diante delas.2

PPM tem surgido na literatura médica a partir do desenvolvimento de redes de comunicação entre instituições interes-sadas em promover um aprimoramento na rgthqtocpeg"dos profi ssionais de saú-de e na qualidade dos cuidados ofere-cidos a seus pacientes e vem reforçar a idéia de que a capacitação e o com-partilhamento de informações são ar-mas poderosas na tentativa de melho-rar a efi cácia das intervenções médicas. As redes mostram o caráter dinâmico

do conceito de PBPs, como sendo um trabalho em progresso.2 Uma vez que são fl exíveis para serem adequadas às diferentes condições de cada unidade, pode-se lançar mão de ações que con-tribuíram de modo satisfatório em uma determinada circunstância e em outras realidades. Isso pode ser a chave para o desenvolvimento de uma Medicina cada vez mais respaldada em evidên-cias que apontam para estratégias efeti-vas na prevenção e tratamento das mais variadas situações.

Pode-se tomar como exemplo o campo da Neonatologia; neste campo a imple-mentação de novas idéias, que são po-tencialmente efi cazes na mudança de hábitos e de práticas tradicionais, com o objetivo de divulgar experiências bem-sucedidas e, ao mesmo tempo, conse-guir resultados satisfatórios já vem sen-do trabalhada em diversos aspectos.

Neste artigo, citamos dois exemplos para demonstrar a aplicabilidade des-sas práticas, sendo elas o uso de PBPs em nutrição neonatal e no que concerne à redução da displasia broncopulmo-nar (DBP) em recém-nascidos de muito baixo peso ao nascer (RNMBP). Ambos são exemplos desenvolvidos dentro da VON (Vermont Oxford Network), uma rede que mantém uma base de dados de crianças de 401 a 1500 gramas que nasceram em hospitais participantes ou foram admitidos nestes até em 28 dias a partir de seu nascimento. A rede con-ta hoje com cerca de 700 membros em todo o mundo e coleta dados de aproxi-madamente 45.000 RNMBP a cada ano,

Leite AJM, Santos MF, Cavalcante MJR


isso representa dois terços de todos os nascimentos desse grupo nos Estados Unidos.

A base conceitual da rede consiste em integrar a pesquisa na prática clínica diária. A utilização de um padrão para defi nir as variáveis e dos indicadores permite comparação entre as unidades da rede, avaliando o desempenho de cada centro. Uma das principais mo-tivações da rede é contribuir para ob-tenção de conhecimentos novos que possibilite mudanças no alcance de melhores resultados. Pelo fato de que a VON não é uma rede utilizada por todas as instituições em uma área geográfi ca, não existe informação com base popu-lacional; contudo, a utilização extensa de informação relevante e de excelente qualidade metodológica sobre os pro-blemas possibilita mostrar resultados de locais com maior desenvolvimento de atenção neonatal. Nesse contexto, a VON tem sido considerada como a me-lhor referência para comparar resulta-dos da atenção neonatal em países em desenvolvimento, já que essas UCINs têm contribuído substancialmente para a redução da morbi-mortalidade dos RNMBP nas últimas décadas, mediante o uso adequado de intervenções médi-cas.3

Em 1990, Vermont Oxford Trials Ne-twork realizou uma investigação em 36 UCINs da rede, com o objetivo de verifi car os resultados e intervenções médicas nos RNMBP, verifi cando que existem importantes variações entre os centros estudados com relação à

freqüência de diferentes intervenções médicas e também nas freqüências de variados resultados clínicos. Com esse achado, os investigadores planejam in-vestir em programas de ensaios rando-mizados e pesquisas clínicas, de forma que intervenções efetivas possam ser identifi cadas e que a qualidade dos cui-dados intensivos neonatais possa ser continuamente melhorada.3

Por intermédio do banco de dados da VON, as informações obtidas das uni-dades de cuidados intensivos neonatais são fundamentais para se tornar conhe-cido o cenário epidemiológico no qual cada unidade está inserida, porém a in-formação por si não é sufi ciente para promover a melhoria na assistência. A informação deve ser interpretada e as oportunidades para melhora devem ser identifi cadas. A partir de então, as mu-danças de conceito devem ser desen-volvidas, implementadas e monitora-das. Em outras palavras, a informação deve ser transformada em ação. Com esse propósito, em janeiro de 1995, sur-giu na VON um projeto de qualidade na atenção neonatal em unidades de te-rapia intensiva neonatais denominado “Neonatal Intensive Care Collaborative Quality (NIC/Q)” que, entre os seus vá-rios objetivos, se destacam a identifi ca-ção e a implementação de “boas práti-cas“ nas UCINs.3

RECÉM-NASCIDOS DE MUITO BAIXO PESO (RNMBP)

Inúmeras são as difi culdades na tenta-tiva de instaurar ações para esse grupo

Medicina baseada em evidências e práticas potencialmente melhores


de pacientes. Primeiramente, a promo-ção de pesquisas clínicas com neonatos em condições extremas é complexa, seja pela difi culdade de obter amostras sig-nifi cativas, seja pelo cuidado extremo que o tratamento dessas crianças exige. Há, ainda, a necessidade de colabora-ção e comunicação entre os centros que pretendem difundir tais práticas, sendo necessário todo um rearranjo para efe-tivar o bom funcionamento do projeto, tanto no que concerne à estrutura física das unidades, como no que diz respeito à quebra de conceitos já estabelecidos. Desse cenário surge a busca por diretri-zes baseadas em evidências que auxi-liem o manejo terapêutico desse delica-do grupo de pacientes, principalmente quando publicações prévias não apon-tam precisamente uma conduta.

Um bom exemplo da aplicabilidade das PBPs é o estudo “Avaliação e Desenvol-vimento de Práticas Potencialmente Me-lhores para reduzir a Displasia Bronco-pulmonar em Recém-Nascidos de Muito Baixo Peso”4, realizado em 16 centros, no qual 13 PBPs foram desenvolvidas com base na revisão de evidências, opiniões de especialistas e discussão de grupos, com a fi nalidade de reduzir as taxas de DBP em RNMBP.

Vários estudos relataram que as práti-cas terapêuticas infl uenciam na ocor-rência de DBP.4 Algumas das PBPs avaliadas, como a administração de vi-tamina A e de surfactante profi lático, re-sultaram em diminuições relativamente pequenas (5-20%) nas taxas de DBP, e muitas das outras PBPs teriam efeitos

ainda menores na redução dessas taxas. Esse estudo afi rma que a evidência mais atraente para uma estratégia efetiva de prevenção parece ser evitar a utilização de ventilação mecânica.

Outro exemplo é o estudo “Avaliação, Desenvolvimento e Implementação de Práticas Potencialmente Melhores em Nutrição Neonatal em Unidades de Cuidado Intensivo”2, no qual a rede Ver-mont Oxford identifi cou oito PBPs para suporte nutricional de neonatos, desen-volveu e aplicou estratégias para a sua implementação e promoveu um proces-so de avaliação para observar continua-mente os resultados dessas condutas.

Em 2000, o grupo Iqv" Oknm" da Xgtoqpv"Qzhqtf" Pgvyqtm, com a preocupação de mudar as taxas de incidência de ECN e prover informações sobre práticas nu-tricionais e crescimento do RNMBP, desenvolveram oito práticas potencial-mente melhores de suporte nutricional. Entre essas práticas destacavam o uso precoce de nutrição enteral e parente-ral, o uso de suplementos alimentares, o uso preferencial de leite materno e o avanço sistemático da alimentação en-teral, assim como a importância da for-mação de uma equipe multidisciplinar e um consenso escrito de normas de die-ta para prematuros. Implantaram essas práticas treinando o pessoal envolvido em três instituições participantes nos Estados Unidos, e posteriormente fi ze-ram a avaliação dos resultados. Após a implantação das práticas elaboradas, foi observado início mais precoce da dieta, obtenção de aporte de energia adequa-

Leite AJM, Santos MF, Cavalcante MJR


do mais precocemente, diminuição no tempo para alcançar dieta enteral plena, diminuição do tempo de permanência hospitalar, redução dos custos, e melhora nos resultados de crescimento ao tempo da alta hospitalar. Antes da implantação das práticas a incidência de bebês com peso abaixo do percentil 10 da expectati-va de peso intra-uterino no momento da alta era de 98%, e após, era de 83%.2

Uma importante conclusão desse estu-do é a de que a implementação de PBPs não apenas melhora o suporte nutricio-nal dos neonatos, mas diminui as des-pesas médicas desses pacientes, uma vez que diminui seu tempo de interna-ção, as complicações que podem sofrer e sua complexidade, na medida em que garante terapêutica de qualidade supe-rior e reavaliações sistemáticas, que só benefi ciam pacientes.

Uma grande contribuição de ambos os estudos é a conclusão de que a comuni-cação e a colaboração entre instituições são fundamentais para facilitar o desen-volvimento e a implementação de PBPs, uma vez que essas são peças-chave em programas de melhoria de qualidade. Além disso, implementar condutas de acordo com evidências pode, de fato, promover melhorias na assistência ofe-

recida e nos resultados por ela obtidos. Uma abordagem descentralizada, co-operativa e multidisciplinar só benefi -cia pacientes, familiares e membros da equipe de cuidados.

REFERÊNCIAS

1. Leite, AJM. Medicina Baseada em Evi-dências: um exemplo no campo da Pe-diatria. Jornal de Pediatria, Rio de Ja-neiro - RJ, v. 75, n. 4, p. 215-226, 1999.

2. Kuzma-O’Reilly B, Duenas ML, Gree-cher C, Kimberlin L, Mujsce D, Miller D, Walker DJ. Evaluation, develop-ment, and implementation of poten-tially better practices in neonatal in-tensive care nutrition. Pediatrics 2003 Apr; 111 (4 Pt 2):e461-70.

3. Horbar JD, Plsek PE, Schriefer JA, Le-ahy K. Evidence-Based Quality Im-provement in Neonatal and Perina-tal Medicine: � e Neonatal Intensive Care Quality Improvement Collabo-rative Experience. Pediatrics 2006 118: S57-S64.

4. Payne NR, LaCorte M, Sun S, Kar-na P,Lewis-Hunstiger M, Goldsmith. Evaluation and Development of Po-tentially Better Practices to Reduce Bronchopulmonary Dysplasia in Very Low Birth Weight Infants. Pediatrics 2006 118: S65-S72.


Álvaro Jorge Madeiro LeiteE-mail: [email protected]


Medicina baseada em evidências e práticas potencialmente melhores


Diretrizes ClínicasLuciana Brandão PaimLia Cavalcanti de Albuquerque

Editores da seção

A convulsão neonatal, sendo a manifesta-ção mais freqüente do comprometimento do sistema nervoso central, representa um signifi cativo preditor de morbidade neu-rológica. Possui variadas formas de apre-sentação e fatores etiológicos diversos. O prognóstico depende da maturidade do recém-nascido (RN), da etiologia e dura-ção do insulto, da precocidade do diag-nóstico e tratamento para a prevenção e/ou atenuação das sequelas neurológicas. O fator mais importante para o sucesso terapêutica é a acurácia diagnóstica.

A melhoria da atenção perinatal tem re-duzido a taxa de mortalidade desses RN, mas o mesmo não ocorreu com a mor-

bidade, avaliada pela incidência de se-qüelas (retardo mental, alterações mo-toras e convulsões). No entanto, devido à plasticidade do SNC no RN, torna-se difícil defi nir o prognóstico fi nal nesse período, tendo que insistir nas inter-venções precoces e adequadas.

O conhecimento das várias formas de apresentação clínica da convulsão ne-onatal a fi m de se chegar ao diagnósti-co, assim como das diretrizes clínicas e farmacológicas a serem seguidas para o controle da convulsão, deve ser divulga-do a todos os médicos pediatras e neona-tologistas, com o objetivo de minimizar os possíveis danos neurológicos futuros.

ALGORITMO PARA TRATAMENTO DA CONVULSÃO NEONATAL

Sílvia Maria Lima Lemos1, Gilma Holanda2, Francisca Lúcia Medeiros do Carmo3

1. Neurologista pediátrica do Hospital Infantil Albert Sabin.2. Professora Assistente Mestre de Pediatria da Universidade de Fortaleza. Serviço de Neu-

rologia Pediátrica do Hospital Infantil Albert Sabin.3. Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente. Especialista em Neonatologia. Coordena-

dora do Centro de Estudos e Pesquisas do Hospital Infantil Albert Sabin.


Algoritmo para tratamento da convulsão neonatal


Estabilização Clínica do RN

• Manter as condições ventilatórias e hemodinâmicas• Manter acesso venoso• Monitorar sinais vitais• Manter zona térmica neutra• Afastar distúrbios metabólicos (hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia) e

trata-los• Observar evolução da convulsão e registrar sua duração• Passar sonda gástrica e colocar RN em decúbito lateral• Preparar para intubação traqueal, se necessário

DROGAS UTILIZADAS NA CONVULSÃO NEONATAL

DROGA DOSE ATAQUE MANUTENÇÃOFenobarbital 20 até 40mg/Kg EV 3,5–5mg/Kg/d EV/VOFenitoina 20mg/Kg EV 5 – 7mg/Kg/d EV Midazolam 0,2 – 0,4mg/Kg EV 0,1 – 0,5mg/Kg/h EV contínuoTionembutal 10mg/Kg EV 0,5 – 5mg/Kg/h

EV contínuoDiazepam 0,3mg/Kg EV 0,3mg/Kg/h EV contínuoÁcido Valpróico 20mg/Kg EV ou retal 20mg/Kg VOCarbamazepina 10mg/Kg VO 15-20mg/Kg/d VOPiridoxina 50-100mg IM/EV

50 – 100 mg/ EV50mg/d VO15-20mg/Kg/d VO

Primidona 0,1-0,4mg/Kg VO 0,1mg/Kg/d VO

Lemos SML, Holanda G, Carmo FLM


REFERÊNCIAS

1. Draque CM. Diagnóstico e tratamen-to em neonatologia. São Paulo, ed. Atheneu, 2004. Pg. 557-563

2. Gherpelli JLD. Convulsões Neonatais. PRORN, 2004;3:1:9-34.

3. Costa JC, Nunes ML, Fiori RM. Con-vulsões no período neonatal. J. Pe-diatria, 2001; 77:115-122

4. Kuban, KCK, Filiano, J. Seizures in Neonates. In: Cloherty JP, Stark AR. Manual of Neonatal Care. 4ª ed. Li-ppincott-Raven, Philadelphia, 1997; 519-533

5. Draque CM. Síndromes Convulsivas Neonatais. In: Kolpeman BI, San-tos AMN, Goulart AL, Almeida MFB., Miyoshi MH, Guinsburg R. Diagnós-tico e Tratamento em Neonatologia. 1ª ed. Atheneu, São Paulo 2004; 557 – 571.

6. Yager JY. Seizures in Neonates. In: Fa-naroff AA, Martin RJ. Neonatal-Peri-natal Medicine: Diseases of the Fetus and Infants. 6ª ed. Mosby – Year Book St. Louis 1997; 899 – 911.


Sílvia Maria Lima LemosE-mail: [email protected]


Algoritmo para tratamento da convulsão neonatal


A hospitalização é o confi namento de um paciente em um hospital, correspon-dendo a estar nessa instituição ou nela ser colocado, evitando-se confundir este termo com a admissão ou readmissão do paciente. A hospitalização está rela-cionada ao processo de institucionaliza-ção quando os serviços prestados são de longa duração o que requer, por sua vez, a adaptação às rotinas características do ambiente institucional.

Criança é a pessoa com até doze anos de idade incompletos.1 A infância está divi-dida em diferentes fases com base em parâmetros do desenvolvimento infantil. A depender da idade e do estágio evolu-tivo do paciente; do motivo e do tempo, a hospitalização vai produzir diferentes reações em menor ou maior grau, de forma mais ou menos complexa.

Humanização pediátricaRegina Cláudia Melo DodtRegina Lúcia Ribeiro Moreno

Editores da seção

Nos planos e expectativas naturais da infância não está incluída a possibilida-de de uma doença que leve à efetivação de uma hospitalização, sendo esta um evento estranho e não cogitado pelos pais. No transcurso natural dessa fase da vida, as crianças pré-escolares estão operacionalizando seus vínculos e habi-lidades junto aos adultos signifi cativos e os pequenos em idade escolar estão convivendo com a segunda instituição mais importante após sua família e es-tão operando o processo de aprendiza-gem e socialização.

Na educação doméstica ou na educação formal, o tema da doença não é costu-meiramente trabalhado junto às crian-ças. Mantendo estreita associação com a morte, passa a ser encarada com ne-gação. Não se costuma enfrentar a fra-

IMPACTO DA HOSPITALIZAÇÃO NA CRIANÇA

Anice Holanda Nunes Maia

Especialista em Psicologia Clínica. Coordenadora do Serviço de Psicologia do Hospital In-fantil Albert Sabin.


gilidade e a fi nitude como condições humanas essenciais, tampouco assimi-lar que a doença e a morte fazem parte da vida. A tendência na cultura ociden-tal, sobretudo, é relegá-la à periferia da vida, acreditando-se que se ela for colo-cada fora da vista, também será excluí-da da mente das pessoas.2

A hospitalização é, pois apresentada à criança e ao seu acompanhante como uma experiência nova, enquanto uma situação desconhecida a ser enfrentada com um repertório de conhecimentos e habilidades não aprendidos antes. Caso seja um episódio transitório e breve pelo fato de ser motivada por um agravo à saúde de natureza leve e de fácil reso-lutividade, poderá não trazer qualquer dano para esta díade.

Condições patológicas mais graves, das quais decorrem cirurgias ou tratamen-tos agressivos, com diferentes e suces-sivos procedimentos invasivos e ainda efeitos colaterais relevantes interrom-pem o curso natural do desenvolvimen-to, criando uma espécie de “hiato” na vida das crianças.

Separação do ambiente familiar, afasta-mento de pessoas signifi cativas, limita-ção física, psicológica e social, interrup-ção da escolarização, dor e alteração do esquema e imagem corporal em forma-ção são os danos mais notórios e rele-vantes.

Crianças hospitalizadas podem apresen-tar mal-estar, dor, irritação, distúrbios do apetite e do sono, intensifi cação do ape-

go, insegurança, ansiedade de separação, comportamento regressivo e passivida-de. Podem lidar também com fantasias ameaçadoras, idéias errôneas acerca dos procedimentos, desencadeando diferen-tes mecanismos de defesa, dentre eles a negação, bem como sintomas fóbicos e/ou conversivos ou ainda crises psiquiá-tricas, a depender da idade, das condi-ções pré-mórbidas, do tipo e origem da doença, do percurso diagnóstico, da re-lação mãe-fi lho e família-equipe.3

A doença é considerada uma crise trau-mática por perda, agregando nuances de ameaça de perda ou perda real, confor-me a classifi cação descritiva das crises em evolutivas ou traumáticas e a classi-fi cação etiológica em crises por perda e crises por aquisição.4

A criança hospitalizada é um ser em cri-se com o seu desenvolvimento afetado pela hospitalização, porém com impor-tante tendência biófi la a ser potenciali-zada, através do binômio eqortggpuçq" g"cèçq"por parte das equipes multiprofi s-sionais em pediatria.

Um dos primeiros desafi os para o pe-diatra e sua equipe é fazer a criança participar efetivamente da terapêutica a ela destinada. Na maioria das consul-tas dessa especialidade, a comunicação é dirigida exclusivamente aos pais, com marginalização da criança.5 O fenôme-no extrapola o âmbito médico e encon-tra amparo do contexto social no qual os próprios pais são agentes dessa ex-clusão dos fi lhos das conversas sobre assuntos que são considerados tabus

Impacto da hospitalização na criança


ou temas que são julgados de difícil compreensão ou causadores de reações emocionais negativas.

A compreensão sobre o impacto da do-ença e da morte em crianças tem sido guiada pelo processo de evolução cog-nitiva proposta por Piaget e Inhelder. A doença é posta como um desafi o para o desenvolvimento cognitivo e psicos-social. A compreensão acerca da mesma depende do conceito de patologia que é decorrente do estágio do desenvolvi-mento cognitivo.

No período sensório motor, a doença é assimilada como uma agressão ao corpo e uma experiência amplamen-te desagradável com a dor. No estágio pré-operatório ou simbólico, é apreen-dida por meio do pensamento mágico, de natureza egocêntrica e animista, por meio da noção de uma justiça imanen-te através da qual a patologia é asso-ciada À vergonha e culpa por um má ação real ou imaginária. No período operatório-concreto há maior experi-ência e maturação cognitiva. A doença é compreendida de forma mais realística, diminuindo a noção da relação doença x mau comportamento. As crianças de-monstram habilidades para um maior controle pessoal na prevenção e recu-peração. No período operatório-formal, opera-se o pensamento abstrato, le-vando ao maior entendimento sobre o corpo, reconhecimento de estruturas e funções fi siológicas internas. Associa sintomas aparentemente dissociados a uma mesma doença. Entende e rela-ciona as diversas fases de uma doença.

Relata sintomas e os compreende, arre-matando um modo de pensar adulto.7

Sendo esse último estágio culminado por volta dos onze anos, tem-se que as crianças de um modo geral, carecem de estratégias de abordagem adequadas ao seu momento de desenvolvimento cognitivo-emocional, de modo que os profi ssionais de pediatra possam com-preender o processo reacional da crian-ça, avaliando-o coerentemente com as repercussões esperadas para sua fase evolutiva. Dois exemplos podem ilus-trar as evidências já discutidas: 1) Uma criança de seis anos oferece franca re-sistência e agressividade durante a co-leta de amostra de sangue para exame laboratorial. Abordada, sabe-se que esta mesma criança está sendo hemotrans-fundida com freqüência. Dada a oportu-nidade de expressão, verifi cou-se que a mesma era tomada pela fantasia de que “tomava sangue porque o seu estava fraco” e por isso jamais entendia porque então “tiravam” o seu sangue quando a mesma precisava cada vez mais de bol-sas do seu tipo sanguíneo. A fantasia er-rônea e ansiogênica pôde ser trabalhada por meio do atendimento psicológico e de atitudes de orientação pela equipe.

Outra criança com idade semelhante, está com infecção e em antibioticotera-pia. A equipe, com apoio da mãe, lhe in-formam que, após terminar o último dia do antibiótico, a criança provavelmente irá para sua casa. Há nos discursos uma expectativa de que ela deve cooperar se alimentando bem, não dando tra-balho e se mantendo ativa. Entretanto,

Maia AHN


o agente bacteriano não cedeu com o primeiro antibiótico, sendo necessária a introdução de um outro. Com a alta adiada, a criança manifesta importante crise ansiosa. Atendida, verifi ca-se que a mesma se sente fracassada por não ter correspondido à expectativa dos pais e dos médicos, adultos estes modelares e signifi cativos para ela. As intervenções visaram, através de uma estória e mate-riais lúdicos, faze-la compreender que as causas da sua infecção não depen-diam egocentricamente dela.

Situações semelhantes às relatadas ocorrem diariamente em hospitais pe-diátricos, sendo importante uma pausa para colocar o tema em pauta. A hospi-talização é um hiato que pode ser pre-enchido ao ser considerado como uma nova experiência multidimensional para as crianças que são seres de apren-dizagem e com um bom prognóstico de adaptação, desde que sejam interpela-das de forma assertiva.

O calendário cultural da criança, fator decisivo para o desenvolvimento do sen-so de pertença social e item componente dos agentes proativos para a saúde men-

tal, é também um programa relevante no hospital pediátrico com vistas a comba-ter a interrupção do convívio da criança com sua comunidade e seus costumes. Adequadas intervenções de comunica-ção, de expressão e elaboração de sen-timentos, por sua vez contribuem para uma avaliação e acompanhamento sa-tisfatórios, amenizando os danos causa-dos pela hospitalização ao lado de pro-gramas educativos e classe hospitalar.

A relação pais-fi lho doente ou mãe acompanhante-paciente, bem como família equipe é outro fator infl uencia-dor na qualidade da reação da criança à hospitalização. Crises familiares conco-mitantes, rede social e afetiva frágeis ou subexistentes, vínculos empobrecidos, luto antecipatório, desinvestimento ou pouco investimento precário no papel de cuidador devem ser averiguados e tratados. O familiar acompanhante é um paciente secundário e formador de uma díade indissociável em pediatria, sendo que um comportamento simbió-tico tende a se operar entre seus entes formadores, sendo o estado psicológico da criança regulado e multidetermina-do por essa relação.

Impacto da hospitalização na criança


REFERÊNCIAS

1.Estatuto da Criança e do Adolescente – ECA - Lei Nº 8.069, de 13 e julho 1990. http://www.planalto.gov.br/ccivil/LEIS/L8069.htm. Acessado em 10 de junho de 2009.

2. Santos FS. Perspectivas histórico-culturais da morte. In: Incontri DS FS, organizadores. A arte de morrer –vi-sões plurais. Bragança Paulista: Co-menius; 2007.


Anice Holanda Nunes MaiaE-mail: [email protected]


Maia AHN

3.Lage AMV, Monteiro KCC, organiza-doras. Psicologia hospitalar: teoria e prática em hospital universitário. For-taleza: UFC; 2007.

4. Lemgruber V. Psicoterapia breve in-tegrada. Porto Alegre: Artes Médicas; 1997.

5. Lewis M. Tratado de psiquiatria da in-fância e da adolescência. Porto Alegre: Artes Médicas; 1995.


Ensino in focoAna Júlia Couto de Alencar Tânia Maria Sousa Araújo Santos

Editores da seção

Nos anos setenta, o Internato em Medi-cina na UFC durava doze meses ininter-ruptos, sem intervalos ou férias, distri-buídos em cinco áreas: Clínica Médica, Cirurgia Geral, Pediatria, Toco-Gineco-logia e Estágio Rural (CRUTAC), o últi-mo com duração de um mês. O interno podia escolher uma das áreas para re-alizar o treinamento durante cinco me-ses, cabendo dois meses a cada uma das demais áreas.

Grande parte do alunado optava pela Clínica Médica, como campo de estágio dominante, porque a maioria desejava, antes de mais nada, exercer a clínica geral; aqueles que desejavam ser cirur-giões, pediatras, obstetras, em menor número, compatibilizam suas prefe-rências curriculares com as aspirações

RAÍZES DO INTERNATO DE PEDIATRIANO HOSPITAL INFANTIL ALBERT SABIN

Marcelo Gurgel Carlos da Silva

Pós-Doutor em Saúde Pública. Professor Titular de Saúde Pública da Universidade Estadual do Ceará. Membro Titular da Academia Cearense de Medicina.

profi ssionais e normalmente buscavam assumir o período mais longo no seu próprio setor de interesse.

O complexo hospitalar da universida-de, formado pelo Hospital Universitá-rio Walter Cantídio (HUWC) e pela Ma-ternidade Escola Assis Chateaubriand (MEAC), gozava da preferência dos in-ternos, mas os que pretendiam traba-lhar no interior possuíam uma velada inclinação a fazer o Internato no Hos-pital Geral Dr. César Cals (HGCC) en-quanto o Hospital Geral de Fortaleza (HGF) despertava a atenção pela mul-tiplicidade de especialidades e por sua localização geográfi ca, compondo uma demanda bem típica.

Os poucos leitos pediátricos do HUWC,


confi rmando o desprestígio que outros serviços médicos impingiam à Pediatria, não animavam os futuros pediatras e muito menos a tantos quantos estavam decididos ao exercício de outras espe-cialidades, que tocavam esse estágio apenas, como se diz no jargão esporti-vo, para cumprir tabela. Apesar da boa vontade e da dedicação dos professores de Pediatria, a limitação dos recursos e a pequena variabilidade na oferta de ser-viços pediátricos, dentro de um hospi-tal geral que privilegiava o atendimento a adultos, resultava, naturalmente, em pouca atividade para tantos internos, gerando um certo grau de ociosidade do alunado e menores oportunidades de aprendizado e de treinamento.

Tratava-se, na verdade, de um problema crônico exacerbado na segunda metade da década de setenta, com a chegada de muitos alunos transferidos, e de difícil solução endógena, a curto ou médio prazos, o que assegurava a manuten-ção de um círculo vicioso, envolvendo carência de recursos e defi ciência de aprendizado.

No fi nal de 1978, ciente da persistência do transtorno, e mesmo sendo ex-aluno da UFC, pois fora diplomado em dezembro de 1977, conversei com o Prof. Haroldo Juaçaba, então coordenador do Inter-nato em Medicina, no sentido de buscar uma alternativa externa para resolver o impasse, que causava enorme dissabor aos internos, contribuindo para minar a credibilidade do ensino médico da UFC. A medida não era inusitada porque os internos do HGF e da HGCC faziam a

Pediatria nesses próprios hospitais, e ainda traria benefícios aos internos que permanecessem no Serviço de Pediatria do HUWC, porquanto ter-se-ia, com tal enxugamento da quantidade de alunos, uma certa adequação à sua capacidade instalada.

Como fora eu admitido para o quadro de sanitaristas concursados da Secreta-ria da Saúde do Estado do Ceará, o está-gio institucional a que fora submetido, para ingresso nessa carreira, permitira-me conhecer o funcionamento das uni-dades de saúde estaduais, o que incluía os hospitais da Fundação de Saúde do Estado do Ceará (FUSEC), dentre os quais constava o Hospital Infantil Al-bert Sabin.

O HIAS fora “inaugurado” em 1975, como Hospital Infantil de Fortaleza, em fi nal de gestão governamental, com funciona-mento parcial, e reinaugurado em 1977, com a presença do quase prêmio Nobel Dr. Albert Sabin, ocasião em que foi dado o seu nome ao hospital, a título de hon-raria, fazendo jus ao grande benfeitor da humanidade. A partir daí, a instituição passou a operar em plena capacidade, dispondo de centenas de leitos, distribu-ídos nas várias especialidades, e contan-do com ambulatórios especializados.

Em pouco tempo, o HIAS consolidou-se como o mais abrangente e o mais bem equipado hospital pediátrico do Ceará, credenciando-se à sua transformação, como centro de formação de pediatras e de irradiação do conhecimento em Pediatria, qualidades que subsistem até

Silva MGC


os dias atuais.A sensibilidade do Prof. Haroldo Jua-çaba, frente à sugestão, revelou-se na forma como agiu, com determinação, culminando no envio dos primeiros in-ternos da UFC para o HIAS, dando iní-

cio, assim, uma tradição de acolhimen-to de estagiários de diferentes escolas médicas, do Ceará e de outros estados, dentre os quais fi guram os internos do Curso de Medicina da Universidade Es-tadual do Ceará-UECE.


Marcelo Gurgel Carlos da SilvaE-mail: [email protected]


Raízes do internato de pediatria no Hospital Infantil Albert Sabin


Ensino in focoAna Júlia Couto de AlencarTânia Maria Sousa Araújo Santos

Editores da seção

Nas últimas décadas, sob um novo pa-norama sócio-político e econômico, pro-fundas transformações marcam a socie-dade, seja nos valores, nas descobertas, expectativas ou necessidades. O exercí-cio da medicina e especialmente da área pediátrica, neste século, envolve uma complexidade de desafi os, frente às no-vas demandas, que exigem treinamento especifi co. Coexistem velhos problemas de saúde pública; como acesso ao ser-viço e mudanças epidemiológicas, em paralelo a incorporação de avanços tec-nológicos e científi cos, à adoção de prá-ticas preventivas, à assistência nos limi-tes de viabilidade em tempo oportuno e a pesquisas sobre genoma humano que geram questões éticas e requerem no-vas articulações no processo de ensino- aprendizagem para atingir uma perfor-mance técnica adequada.

RESIDÊNCIA MÉDICA - HIAS NA LINHA DO TEMPO ...SEMEIA E TECE: FORMA

Tânia Maria Sousa Araújo Santos

Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente. Coordenadora da Residência Médica do Hos-pital Infantil Albert Sabin.

A educação médica a nível mundial, como nas outras áreas do conhecimen-to, vem evoluindo a partir de pesquisas e inovação de princípios. As reformas no currículo das escolas médicas preco-nizam um modelo de ensino capaz de aprimorar e organizar a aquisição de conhecimentos de forma hierarquizada para assegurar a apreensão de concei-tos básicos fundamentais. Os pressu-postos educacionais mais efi cazes indu-zem a um processo de raciocínio crítico a partir de uma abordagem educacional que perpassa por tres dimensões: con-teúdo do currículo integrado, métodos de aprendizagem centrados no edu-cando e baseada em problemas com cenários diversifi cados e integração dos níveis de atenção, os quais contri-buem para o aprendizado fundamental do processo de busca e seleção da in-


formação relevante, estimulando-os a utilizar os dados obtidos de forma críti-ca e capacitando-os a buscar atualiza-ção continuada, uma das competências mais importantes a serem adquiridas no processo de formação.

Neste contexto, a Residência Médica re-presenta o protótipo do “padrão ouro” de especialização médica. Reconhecida como a melhor forma de aquisição da clássica tríade psico- pedagógica: co-nhecimentos, habilidades e atitudes. Ci-tando Paulo Freire: ” a prática é o gran-de motivador do aprendizado”, cujo treinamento acontece em serviço com infra-estrutura e proposta pedagógica planejada e favorece o capacitação e aperfeiçoamento profi ssional em área específi ca do saber.

UM OLHAR DE VOLTA AO COMEÇO

O Programa de Residência Médica - PRM no Hospital Infantil Albert Sabin –HIAS nasceu com bases sólidas no mesmo ano agraciado pela visita do Dr. Albert Sabin à instituição e o mesmo da criação da Comissão Nacional de Resi-dência Médica - CNRM - órgão intermi-nisterial, dos Ministérios da Saúde e da Educação- criado através do Decreto n. 80.281, de 5 de setembro de 1977, que a defi niu como padrão ouro da especiali-zação médica com normas referentes à carga horária, certifi cação e conteúdo: “A residência médica é uma modalidade de ensino de pós-graduação destinada a médicos, sob a forma de curso de es-pecialização”. Funciona em instituições

de saúde, universitárias ou não, sob a orientação de profi ssionais médicos de elevada qualifi cação ética e profi ssio-nal, sendo considerada o “padrão ouro” da especialização médica.”

Fatos históricos da residência médi-ca (RM) e da instituição, desde os pri-mórdios, apresentam estreita conexão; através de um trabalho colaborativo, projetos se concretizam e ações se en-trecruzam e se interligam. O hospital infantil cresceu e se desenvolveu em estrutura física , recursos humanos e diagnósticos e nos processos de traba-lho, que sob um contexto de cada fase, desencadearam, modifi caram e produ-ziram um HIAS de novas dimensões. O PRM do HIAS impulsionou e desenca-deou a cultura do ensino e a produção de conhecimento que permeiam o hos-pital ,desde o projeto inicial,cujas arti-culações de modo seqüencial, o trans-formaram em Hospital de Ensino.

Cada coordenador do PRM - HIAS, com o respaldo da direção, imprimiu sua marca. Iniciativas, oportunidades e en-volvimento pessoal de renomados pro-fi ssionais comprometidos com a saúde da criança resultaram em investimento humano, tecnológico, emocional e fi -nanceiro, sobretudo no compromisso com a formação profi ssional continu-ada dos residentes desde então o pro-grama consolidou-se pela qualidade profi ssional e ética de seus preceptores, cujo trabalho diferencia-se no cuidado humanizado da criança e inserção da tecnologia avançada. Ressalte-se que os profi ssionais colaboradores da RM

Residenca Médica - HIAS na linha do tempo...


exercem suas atividades paralelas às funções assistenciais, com responsabi-lidade social e compromisso, sem re-muneração específi ca.

IMPORTÂNCIA DO PRM – HIAS

A residência médica chega aos 33 anos no HIAS com indicadores positivos. Teve início com turmas pequenas e ocorreu o progressivo credenciamento das espe-cialidades, quais sejam; pediatria geral, cirurgia pediátrica, traumato-ortopedia pediátrica e cancerologia e terceiro ano de pediatria com áreas de atuação em nefrologia, gastroenterologia, pneumo-logia, hematologia, cardiologia, neona-tologia, terapia intensiva e pediatria.

No momento em que surgem novas de-mandas e vários fatores interferem na escolha de outras especialidades, vagas ociosas existem nos grandes centros e candidatos provenientes de outros es-tados e regiões procuram a RM em pe-diatria e especialidades no HIAS, onde a tradição o elevou à categoria de uma das mais concorridas do país pela efi cácia dos serviços prestados neste hospital que contempla todas as especialidades pediá-tricas. Em 2009, o preenchimento de va-gas ocorreu em 94% nas áreas de pedia-tria geral (R1), 100% de cirurgia pediátrica e 100% de traumato-ortopedia e em 80 % para o terceiro ano de habilitações.

A Residência Médica do HIAS exerce um papel fundamental dentro da insti-tuição, garante nível na formação pe-diátrica e funciona como regulador de qualidade da assistência oferecida. Re-

presenta um dos maiores formadores de pediatras gerais e especialistas aptos a atuarem no mercado que se oferece; o Sistema Único de Saúde e iniciativa privada e que mostra seu desempenho satisfatório, tanto na prática como nos resultados de concurso para novas re-sidências em serviços de referencia na-cional.

O hospital vem adequando seu quadro funcional para o treinamento em ser-viço dos residentes e conta com maior adesão e supervisão de colaboradores de forma que o residente tem supervi-são e orientação em todos os serviços. A presença do residente no acompanha-mento longitudinal da criança assegu-ra a integração e a continuidade de seu tratamento. O Investimento no progra-ma de residência médica traz grande re-torno ao serviço prestado à medida que aprimora a qualidade da assistência.

As estratégias pedagógicas mais efi cazes são centradas no residente. Através de discussões e seminários em pequenos grupos, sob a supervisão do preceptor de cada área, sessões clínicas e integra-das e visitas à beira do leito, o residente sente-se estimulado, o que possibilita criar um ritmo de treinamento sequen-ciado dirigido pela clínica do paciente e a busca de conhecimento baseado em evidências, movimento capaz de pro-mover o auto-aprendizado. Primordial porque permite o desenvolvimento das ferramentas necessárias para a educa-ção continuada, incorporação de conte-údo, vivência teórico-prática e a auto-avaliação

Santos TMSA


A complexidade do perfi l de morbida-dade da população atendida no HIAS, hospital de referência terciária estadu-al e unidade de ensino, oferece oportu-nidade de aprendizagem diferenciada. Contribui para que os residentes tor-nem-se hábeis no manuseio da criança grave, prontos para o trabalho em ser-viços de emergência e terapia intensiva, tanto em unidades conveniadas como nos hospitais vinculados ao SUS, onde usualmente a situação de gravidade é mais intensa. Entretanto, a RM - HIAS há vinte cinco anos oferece uma diver-sidade de cenários para treinamento na comunidade, em unidades básicas de saúde e ambulatórios além dos serviços na emergência,enfermarias e unidades de terapia intensiva, o que estimula o raciocínio clinico dentro de uma prática refl exiva favorecendo a identifi cação e compreensão das abordagens diagnós-tico-terapeuticas nos diversos níveis de atenção, os quais geram ricas oportuni-dades de aprendizado, preparando-os ao mercado de trabalho com vivência clinica, segurança e autonomia. UM OLHAR PARA FRENTE

É preciso avançar e investir em produ-ção científi ca elevando o desempenho do programa. Favorecer o desenvolvi-mento das capacidades e potenciais dos preceptores e residentes é fundamen-

tal para RM - HIAS continuar competi-tiva e garanti um nível elevado ao fi nal da pós-graduação. Atualmente tanto os orientadores de monografi a como os re-sidentes tem acessoria epidemiológica.

A responsabilidade de manter o padrão qualifi cado do residente que conclui o curso constitui um dos desafi os e de-pende do investimento na Residência. É essencial que todos os atores envolvi-dos entrem no processo para fortalecer a missão do hospital de oferecer a me-lhor assistência médica com avançados cuidados e produção científi ca de nível.

Um dos grandes desafi os da educação médica, segundo as diretrizes curricu-lares promulgadas em 2001 pelo Minis-tério da Educação e Cultura vislunbra contemplar a dimensão da integralida-de da assistência, regido nos princípios éticos e dentro de uma prática refl exi-va onde o aprendizado e a prestação de serviço perpassam pela responsabilida-de social e compromisso com a cidada-nia para promoção de saúde.

Neste sentido o desafi o se apresenta como o grande meio, no caminho a ser trilhado,citando Rubens Alves, entre-meia-se razão e sensibilidade e está tra-çado; consiste em formar profi ssionais em sua essência: eis o caminho da ex-celência na formação pediátrica.

Residenca Médica - HIAS na linha do tempo...


REFERÊNCIAS

1. Pessoa JHL. O exercício da pediatria nos dias atuais. Rev. Paulista Pediat. 2004; 22 (4):188-9.

2. Manjarin M et al. Evaluación de la producción científi ca en la residen-cia de pediatría Arch Argent Pediatr 2009;107(1):26-29.

3. Prisms BJ: New educational strategies for medical education 2001 ;35:520-1.

4. Ministério da Educação. Diretrizes curriculares para o curso de medicina. Disponível em www.abem-educ.med.org.br. Acessado em 26/06/;09. de ju-nho de 2009.


Tânia Maria Sousa Araújo SantosE-mail: [email protected]


Santos TMSA


Trajetória de um hospitalAnamaria Cavalcante e SilvaJoão Cândido de Souza Borges

Editores da seção

O VALOR DA HISTÓRIA

“A maior lição que uma geração pode passar para outra é a reverência ao pas-sado”. A citação de Rachel Naomi em seu livro, “as Bênçãos do meu avô”, refl ete muito bem a importância da história para entendermos o presente. Nos tem-pos hodiernos somos levados a valori-zar somente o presente e o futuro, es-quecendo o passado. Para entendermos o presente é necessário a história, seus protagonistas e os desafi os que foram ou não superados por quem nos ante-cedeu. Essas pessoas plantaram suas sementes que hoje dão frutos.

No sentido mais restrito, na área médi-ca, a história é ainda o principal instru-mento para a formação e compreensão do conhecimento da doença. Precisa-

HIAS: ONTEM, HOJE E AMANHÃ – ONDE TUDO COMEÇOU

Francisca Lúcia Medeiros do Carmo1, João Cândido de Sousa Borges2

1. Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente. Coordenadora do Centro de Estudos e Pes-quisas do Hospital Infantil Albert Sabin.

2. Mestre em Administração em Saúde. Ex-diretor geral do Hospital Infantil Albert Sabin.

mos saber sobre a saúde dos pais, como foi a gestação, o nascimento, a primeira infância, os agravos...

Assim também é a vida de um Hospital. Queremos saber como foi criado, seus primeiros anos de vida, como ele vem se desenvolvendo, quem foram seus fundadores e dirigentes.

Em relação ao Hospital Infantil Albert Sabin (HIAS), principal hospital público terciário de referência em pediatria, que atende crianças de todo Estado do Cea-rá, responsável por melhorias na saúde da criança e na redução da mortalidade infantil do Estado, é importante saber de sua história, porque é tido como um “Hospital Diferente”, porque foi chama-do o “Hospital da Vida” e um “Hospital que tem Alma”...


Assim, com o objetivo de resgatar a his-tória desse Hospital, passaremos a des-crevê-la desde o seu nascimento até os dias de hoje. Isto será feito em vários ar-tigos apresentados em números suces-sivos da revista. Neste número, registra-remos onde tudo começou.

ONDE TUDO COMEÇOU

Tudo teve início no dia 26 de novembro de 1952, com a inauguração do primeiro Hospital Infantil do Ceará, considerado à época um presente de Natal, do en-tão governador Raul Barbosa, à popu-lação carente. É importante destacar a participação da Sociedade Cearense de Pediatria (SOCEP) e do médico Dr. Ab-denago Rocha Lima, como grande in-centivador e idealizador desse projeto. O objetivo principal do Hospital era re-ceber e abrigar crianças doentes oriun-das principalmente do interior do Cea-rá. No entanto, foi necessário atender a população infantil carente que residia nos subúrbios de Fortaleza.

Inicialmente recebeu a denominação de Hospital Infantil de Fortaleza, funcio-nando provisoriamente em um casarão adaptado e localizado na Avenida Olavo Bilac, número 1200, área da cidade hoje denominada de bairro Antônio Bezerra. Naquela época só contava com três en-fermarias.

Seu primeiro Diretor foi o Dr. Pedro de Morais Borges, pediatra que cumulati-vamente exercia suas atividades médi-cas nas enfermarias. Segundo a Dra. He-lena Leal, diretora clínica do Hospital na

década de 80, o Dr. Pedro Borges se des-tacava pela bondade, compaixão e dedi-cação que tinha com as crianças e pelo comportamento ético ante os colegas e a profi ssão. Vários depoimentos refor-çam esses traços de sua personalidade. O grande cirurgião pediátrico Dr. César Abreu, ex-aluno de Dr. Pedro Borges e diretor clínico do HIAS em 1993, citou as palavras que Dr. Pedro Borges dirigiu aos jovens acadêmicos de Medicinas daquela época e que ainda hoje estão vivas na sua memória: “Quando um pai entrega seu fi lho ao pediatra está entre-gando o fi lho e a “carteira”, cuidem bem dos dois”. Com isto queria dizer que não explorasse fi nanceiramente o pai do pa-ciente. Estava passando a seus alunos noções de conduta ética.

No início, o Hospital contava, apenas, com o trabalho dos médicos: Dr. Pedro Borges e Dra Hilda Chaves que se des-tacou pela sua dedicação e zelo pelos pacientes. Muitos pediatras, que hoje trabalham no HIAS, receberam da Dra. Hilda orientação humanista e científi -ca de alto nível durante o Internato, no Hospital Dr. César Calls, quando ela era coordenadora na área de pediatria, na década de 70. Seu amor pela pediatria era de tal modo grande que contagiava muitos alunos. Estes testemunhavam o seu amor à criança, seu exemplo, a cal-ma e a tranqüilidade ao transmitir os conhecimentos e ao discutir um diag-nóstico infantil. Encantava-os!

Esses dois pediatras contribuíram para o nascimento da pediatria cearense. Na-quela época, devido à carência de pe-

Carmo FLM, Borges JCS


diatra e, muito provavelmente também devido à pouca valorização dessa es-pecialidade, qualquer profi ssional mé-dico cuidava das crianças. Era comum, naquela época, ouvir-se a frase: “para tratar uma criança o médico basta so-mente dividir a dose pela metade e ter conhecimento de como tratar pneumo-nia e diarréia”.

O Hospital, quando funcionou na Ave-nida Olavo Bilac, foi dirigido pela Dra. Ielda Alcântara, após duas gestões do Dr. Pedro Borges.

Como se pode ver, o HIAS teve como “pais”, fundadores/iniciadores, pesso-as de inegável valor profi ssional que se dedicaram com amor e competência à saúde das crianças carentes do Ceará, contribuindo de modo inegável para o que ele é hoje: Hospital Infantil huma-nizado e de alta resolutividade. “Um re-cém-nascido que já nasceu com o Apgar

10”, como dizia a Dra. Helena Leal.

Nasceu com duas linhas fortes, marcas importantes ainda nos dias de hoje, que são o pioneirismo e a humanização. Pio-neirismo porque foi o primeiro hospital infantil do Ceará e humanização, por ter sido criado para tratar as crianças do-entes do interior do Estado.

No fi nal da década de 50, em razão do aumento da demanda e o hospital já não possuir condições físicas de manu-tenção, foi lançada a pedra fundamental das novas instalações do futuro Hospi-tal Infantil de Fortaleza, localizadas no Bairro Parreão, hoje denominado Vila União. No entanto, somente no início da década de 70, tiveram início as obras do novo Hospital. Talvez seja devido a esse fato que quando se pensa na idade do HIAS, não é contabilizado esse tempo anterior, mas foi na Avenida Olavo Bi-lac, no ano de 1952, que tudo começou.


Francisca Lúcia Medeiros do CarmoE-mail: [email protected]


HIAS - ontem, hoje e amanhã - Onde tudo começou


Hospitais infantis são endereços bas-tante conhecidos e usados como refe-rência tamanha é sua atividade, jamais passando despercebido no seu entorno.

Crianças são seres lindos, crescem for-tes e alegres em meio ao colorido da infância. Crianças são seres aprenden-tes, exigem dedicação, participação e tolerância. Crianças são seres frágeis e também adoecem. E quando isso ocor-re, o saber de pais, mães e avós não é sufi ciente.

É nesse cenário que entra a pediatria e seus hospitais. Mas, o que ocorre dos seus muros para dentro? Preciosas vidas são cuidadas e uma legião de profi ssio-

Retratos de vidaAnice Holanda Nunes MaiaValéria Barroso de Albuquerque

Editores da seção

PROFISSIONALISMO E SENTIDO DE VIDA

Anice Holanda Nunes Maia

Especialista em Psicologia Clínica. Coordenadora do Serviço de Psicologia do Hospital In-fantil Albert Sabin.

nais muda as suas próprias por meio do aprendizado inerente ao ofício de cuidar de crianças e adolescentes em momen-tos de dor e expectativa, seja na assistên-cia, no ensino, na pesquisa e na gestão.

Os anos nesse ambiente, cuja dinâmica interna é bem menos conhecida do que a externa, pinta retratos. Retratos de vida. Esta seção vem justamente revelar alguns dos muitos que estão na galeria do cotidiano do HIAS.

São destacados no momento três pro-fi ssionais que tornaram o HIAS sinôni-mo dos seus projetos e nesta instituição fi caram mais ricos de profi ssionalismo e sentido de vida.


É médica, com habilitação em Nefro Pe-diatria e mestre em saúde da criança e do adolescente. Em 1975 ingressou no HIAS, onde fez parte da comissão de implementa-ção do hospital, tendo sido diretora geral de 1979 a 1982. Coordena a unidade de nefro-pediatria, desde sua implantação na qual é preceptora da residência médica. Foi pre-sidente da Sociedade Cearense de Pediatria, coordenou o Programa de Residência Mé-dica em Pediatria e participou do Conselho Regional de Medicina. Implantou o coral do HIAS em 1989 e esteve muito tempo à frente da coordenação desse grupo.

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Altani Santos Paiva


É secretária do Centro de Estudos, dando suporte contínuo às ações de ensino e pes-quisa, dentre elas o Comitê de Ética, a Re-sidência Médica e o Internato. Estimula-da a estudar, formou-se em Música, em 2000 pela Universidade Estadual do Ceará (UECE) onde também, mais tarde, concluiu pós-graduação em Pesquisa Científi ca. Atu-almente é aluna do curso de Serviço Social pela mesma universidade, além de manter sua função primeira no HIAS.

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Graça Viana (Gracinha)

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É cirurgião, membro da Sociedade Brasi-leira de Cirurgia. Ingressou no HIAS em 1976 como pediatra e logo depois integrou o Serviço de Cirurgia, implantado dois anos depois onde está atuando até hoje se dedi-cando exclusivamente à cirurgia neonatal.

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JOAQUIM AURÉLIO ROSA PINHEIRO

Retratos da Vida


Jayme Murahovschi graduou-se em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) e possui os títulos de mestre e de doutor em Pediatria pela mesma universidade e de livre-docente em Pediatria Clínica pela Escola Paulista de Medicina. Atuou como professor titular de Pediatria na Faculdade de Ciências Médicas de San-

Retratos de vidaAnice Holanda Nunes MaiaValéria Barroso de Albuquerque

Editores da seção

O PEDIATRA JAYME MURAHOVSCHI – QUEM SOU EU?

Jayme Murahovschi

tos (Unilus) e possui intensa atividade nas sociedades médicas. Foi presidente da Sociedade de Pediatria de São Paulo (SPSP), além de presidente da comissão científi ca de congressos de Pediatria e de departamentos da Sociedade Brasi-leira de Pediatria. Atualmente, é mem-bro titular da Academia Brasileira de Pediatria.


HIAS - ontem, hoje e amanhã - Onde tudo começou

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Informações gerais:

A Revista de Saúde da Criança e do Adoles-cente é a publicação científi ca semestral do Hospital Infantil Albert Sabin (HIAS), criada em 2009, sob a responsabilidade do Centro de Estudos e Pesquisas desse hospital, instituição vinculada à Secre-taria da Saúde do Ceará. Visa publicar artigos científi cos, diretrizes, casos clí-nicos, relatos históricos, e as experiên-cias de crianças e de suas mães e dos funcionários, com o intuito de aprimo-rar e atualizar os conhecimentos na área de saúde da criança e do adolescente, bem como humanizar o atendimento e resgatar a história do hospital.

Seções da revista:

A Revista de Saúde da Criança e do Ado-lescente aceita a submissão espontânea de artigos originais e comunicações que devem ser enviados exclusivamente via e-mail, conforme as normas das “Ins-truções aos Autores”. Serão aceitos os artigos de outras instituições com área de atuação em saúde da criança e do adolescente.Palavra do editor: opinião sobre um

Norm

as d

ePU

BLIC

AÇÃO

tema de interesse em saúde da criança relacionado aos artigos publicados. Re-comenda-se não ultrapassar 2 páginas e conter no máximo 5 referências.

Compartilhar conhecimentos: apresentação de um tema atual ou comentário de um artigo relevante em Pediatria ou áreas afi ns. Recomenda-se não exceder 4 pá-ginas, incluindo referências que deverão ser atuais e em número máximo de 20.

Pediatria em destaque: opinião do pe-diatra geral sobre as ações básicas da saúde da criança e adolescente e clínica pediátrica. O texto deve ter entre 2 a 4 páginas. O número de referências não deve ultrapassar a 10.

Olhar do especialista: opinião do especia-lista sobre a sua prática clínica a partir de uma pergunta sobre um tema de in-teresse. O texto deve ter entre 2 a 4 pági-nas. O número de referências não deve ultrapassar a 10.

Desafi o clínico - sedimentando o básico: apresentação de casos clínicos, com perguntas chave sobre a sua condução. O texto deve 4 a 6 páginas. Recomenda-

Revista de Saúde daCriança e do Adolescente


se não incluir mais de duas ilustrações (fotos, fi guras). O número máximo de referências é 10.

Saúde baseada em evidências: artigo de atualização de condutas clinicas sobre a saúde da criança baseado em eviden-cias cientifi cas. Recomenda-se ter no máximo 4 páginas. O número de refe-rências não deve ultrapassar 20.

Diretrizes clínicas: comentário sobre uma conduta clínica com um algoritmo ao fi nal. O número de páginas deve ser entre 3 e 4. O número de referências não deve ultrapassar 10.

Humanização pediátrica: artigo sobre as-pectos relacionados a humanização ou divulgação dos projetos desenvolvidos no hospital. O texto deve no máximo 4 páginas. Não são necessárias referências.

Ensino in foco: comentário ou artigo so-bre ensino da saúde da criança e ado-lescente. O número de páginas deve ser entre 3 e 4. O número de referências não deve ultrapassar 10.

Retratos de vida: relatos de vivências ou experiências de funcionários, das crian-ças e suas mães sobre a atenção pres-tada no hospital bem como de outros pediatras renomados de outras institui-ções. O texto deve no máximo 2 pági-nas. Não são necessárias referências.

Trajetória de um hospital: relato do pas-sado e presente do hospital com apre-sentação do perfi l de atendimento nas várias áreas do Hospital. O texto deve

no máximo 4 páginas. Não são necessá-rias referências.

Referências:

Devem ser numeradas e ordenadas se-gundo a ordem de aparecimento no tex-to, no qual devem ser identifi cadas por algarismos arábicos As referências de-vem ser formatadas no estilo Vancou-ver, segundo os modelos abaixo:

1. Artigo padrãoMorris SS, Grantham-McGregor SM, Lira PI, Assuncao AM, Ashworth A. Effect of breastfeeding and morbidity on the development of low birthwei-ght term babies in Brazil. Acta Pae-diatr 1999;88: 1101-6. Se houver mais de seis autores, cite os seis primeiros nomes seguidos de “et al”.

2. LivroLawrence RA. Breastfeeding. 5th ed. St. Louis (MO): CV Mosby; 1999.

3. Capítulo de livroHoward CR. Breastfeeding. In: Green M, Haggerty RJ, Weitzman M, editors. Ambulatory Pediatrics. 5th ed. Phila-delphia: WB Saunders; 1999. p.109-16.

4. Teses e dissertaçõesKaplan SJ. Post-hospital home heal-th care: the elderly’s access and utili-zation [tese de doutorado]. St. Louis (MO): Washington Univ.; 1995.

5. Trabalho apresentado em congresso ou si-milar (publicado)Blank D, Grassi PR, Schlindwein RS,


Mello JL, Eckert GE. � e growing threat of injury and violence against youths in southern Brazil: A ten year analysis. Abs-tracts of the Second World Conferen-ce on Injury Control; 1993 May 20-23; Atlanta, USA. Atlanta: CDC,1993:137-38.

6. Artigo de revista eletrônicaMorse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [periódico eletrônico] 1995 Jan-Mar [citado1996 Jun 5];1(1). Disponível: www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm. Acessado: 14 de dezembro de 2001.

7. Materiais da Internet

Food and Agriculture Organization of the United Nations. Preparation and use of food based dietary guidelines [site na Internet]. Disponível: www.fao.org/docrep/x0243e/x0243e09.htm#P1489_136013. Acessado: 14 de dezembro de 2001.

Obs.: uma lista completa de citações biblio-gráfi cas pode ser encontrada na Internet, em http://www.jped.com.br/port/normas/normas_07.asp.


DIRETORIA

Diretor GeralFrancisco Walter Frota de Paiva

Diretor Administrativo/Financeiro Lauro Antônio Cabral de Barros

Diretora ClínicaJoana Angélica Paiva Maciel

Diretora TécnicaMarfisa de Melo Portela

CENTRO/COMISSÕES

Centro de Estudos e PesquisasFrancisca Lúcia Medeiros do Carmo

Comissão de Controle de Infecção HospitalarAldaíza Marcos Ribeiro

Comissão de Prevenção de Maus TratosAna Lúcia de Almeida Ramalho

Comissão de ÉticaDenise Silva de Moura

InternatoMaria Helena Lopes Cavalcante

Residência MédicaTânia Maria Sousa Araújo Santos

SERVIÇOS

AnestesiologiaGlauco Kleming F. Cunha

CardiologiaÂngela Maria Ferrer Carvalho

CirurgiaCésar Augusto Abres

EmergênciaPatrícia Sampaio

EnfermagemMaura Daura Porto

FisioterapiaMaria de Fátima Leite Simão

FonoaudiologiaAna Maria Melo Soares

GastroenterologiaAmália Maria Porto Lustosa

HebiatriaMaria do Socorro Peres

NefrologiaAltani Santos Paiva

NeonatologiaNeulânio Francisco de Oliveira

OdontologiaNoelia Rosas Gomes

Onco-HematologiaMaria Ideleide Pontes Sousa

Ortopedia-TraumatologiaJacinta da Silva Prado

Pediatria GeralMaria Conceição Alves Jucá

PneumologiaVivianne Calheiros Chaves Gomes

PsicologiaAnice Holanda Nunes Maia

RadiologiaAfonsina P. de Aquino Campos

Serviço SocialMaria Moema Carneiro Guilhon

Terapia OcupacionalElaine Pontes de Araújo

Unidade de Terapia Intensiva PediátricaI: Euzenir Pires Moura II: César Augusto Ferreira Gomes de Andrade

HOSPITAL INFANTIL ALBERT SABIN

Documents

ISSN 2175-5698 Revista de Saúde da Criança e do ... · Maria Ceci do Vale Martins ... Enfermaria do Hospital Infantil Albert Sabin. Maria Helena Lopes Cavalcante Mestre em Saúde