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TRATAMENTO DE PSEUDOARTROSE MANDIBULARRELATO DE CASO

TREATMENT OF MANDIBULAR PSEUDOARTROSISCASE REPORT

Daniel Miranda DE PAULA1

Maysa Nogueira de Barros MELO1

Samara Ramos de SOUZA1

Renata Moura Xavier DANTAS1

Joaquim Almeida DULTRA2

RESUMO: O objetivo do presente trabalho é relatar um caso clínico de tratamento depseudoartrose após fratura de mandíbula, suas possíveis causas e o tratamento instituído.Paciente gênero feminino, 33 anos, com histórico de exodontia de terceiro molar há 07meses na qual resultou em fratura de mandíbula. Referiu encontrar-se em 6º mês pós-operatório de cirurgia para tratamento da fratura, no entanto, ainda com queixas álgicase mobilidade durante a mastigação. Diagnosticada a pseudoartrose, foi realizada areabordagem cirúrgica para remoção da placa previamente instalada, seguida dedesbridamento de tecido fibroso e redução e fixação dos cotos. Optou-se pela interposiçãode enxerto ósseo autógeno, tendo como área doadora o processo coronóide mandibulardireito. Neste momento, foi realizada a exodontia da unidade 47, que se encontrava notraço de fratura. A paciente evolui após 1 ano de pós-operatório sem queixas, observando-se, radiograficamente, sinais de cicatrização óssea. Portanto, a pseudoartrose é umadas complicações de fraturas mandibulares mais comuns, que, algumas vezes, necessitade uma segunda intervenção cirúrgica. Diante disso, as fraturas mandibulares devemser tratadas obedecendo-se ao máximo os princípios de tratamento de fraturas – redução,fixação e estabilização – proporcionando, assim, uma adequada cicatrização óssea.UNITERMOS: Pseudoartrose; Fraturas mandibulares; Traumatismos Faciais.

não-união, má-união/má-oclusão e deformidadefacial3.

A não-união, também conhecida comopseudoartrose ou união fibrosa, é uma condiçãocaracterizada pela ausência de consolidação ósseaentre os cotos fraturados após um período decicatrização normal de 6 a 8 semanas4. Exibe umaincidência de 2,8 a 4,8%3,5,6.

Esta complicação é identificada por sintomatologiadolorosa, podendo estar associada a mobilidade atípicae má-oclusão. Radiograficamente nota-se ausência decicatrização óssea e em estágios tardios, sinais dearredondamento das extremidades fraturadas. Ascausas mais comuns são redução ou imobilizaçãoinadequada, infecção, interposição de tecidos molesentre os cotos ósseos, dentes em traço de fratura, faltade cooperação do paciente e abuso de álcool e/oudrogas3,4,6,7.

O t ratamento desta condição envolvedesbridamento do tecido fibroso ou infectado e

1 Cirurgião Bucomaxilofacial pelo Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial – Hospital Santo Antônio/Universidade Federalda Bahia2 Preceptor do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial – Hospital Santo Antônio/Universidade Federal da Bahia

INTRODUÇÃOAs fraturas de mandíbula frequentemente são

decorrentes de traumas contusos no terço inferior daface. Estão entre as lesões mais comuns dentre asfraturas faciais1 e comprometem importantes funçõesdo sistema estomatognático, como mastigação,deglutição, manutenção da oclusão dentária e fonação.

Os agentes etiológicos mais comuns sãoacidentes motociclísticos e automobilísticos,agressões físicas e acidentes esportivos e ospacientes mais acometidos por esses traumas sãodo gênero masculino com idade entre 20 e 29 anos1.Menos f requente, mas possível, as f raturasmandibulares também podem ocorrer durante ouapós a exodontia de terceiros molares inferiores2.

Os objetivos do tratamento das f raturasmandibulares envolvem a promoção de umacicatrização rápida após redução e fixação, sem aocorrência de complicações. Algumas vezes estasacontecem e mais comumente observa-se infecção,

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fixação. Algumas vezes é necessária a interposiçãode enxerto ósseo entre os cotos para permitir ummelhor contato ósseo e favorecer o processo decicatrização óssea4.

O objetivo deste trabalho é relatar um caso depseudoartrose mandibular tratado com interposiçãode enxerto ósseo autógeno.

RELATO DE CASOPaciente gênero feminino, 33 anos de idade,

sem comorbidades sistêmicas compareceu aoambulatório do Serviço de Cirurgia e TraumatologiaBucomaxilofacial do Hospital Santo Antônio – ObrasSociais Irmã Dulce e alegou ter sido submetida àexodontia da unidade 48, cursando com fraturamandibular durante o procedimento. Referiuencontrar-se em 6º mês pós-operatório de cirurgiade osteossíntese de fratura de mandíbula em outroserviço, porém, queixou-se de sintomatologiadolorosa e mobilidade em região mandibular direitadurante a mastigação (Figura 1, 2 e 3). A mesmaapresentou ainda exame radiográfico panorâmicopós-exodontia (Figura 4), no qual observou-se sinaisde fratura de ângulo mandibular direito e radiografiapanorâmica após a primeira intervenção cirúrgica(Figura 5). Nesta imagem, observou-se material desíntese óssea (01 placa de fixação de 04 furos com04 parafusos) em sítio de fratura. Foram observadosainda sinais de deslocamento do coto proximal eunidade 47 em relação de proximidade com traço defratura. Ao exame clínico, observou-se um padrãooclusão razoável, com discreta distopia e mobilidadeentre os cotos ósseos em região de ângulomandibular direito. Além disso, a paciente referia dordurante a manipulação mandibular.

Diagnosticada a pseudoartrose, foi realizada areabordagem cirúrgica atrav és de acessosubmandibular para remoção da placa, seguida dedesbridamento de tecido fibroso entre os cotosósseos e redução e fixação dos cotos (com placareta de 07 furos e 05 parafusos do sistema 2.4)(Figura 6). Após adequada redução e fixação,percebeu-se a formação de gap ósseo entre os cotosfraturados. Optou-se, então, pela interposição deenxerto ósseo autógeno, tendo como área doadorao processo coronóide mandibular direito (Figura 6).Neste momento, foi realizada a exodontia da unidade47. No pós-operatório, foi instituída dieta líquida/pastosa por um período de 15 dias.

A paciente evoluiu no 1º ano pós-operatório semqueixas, quando se observou radiograficamente sinaissugestivos de boa cicatrização óssea (Figura 7, 8, 9 e10).

Figura 1 -Norma frontal.

Figura 2 - Imagem oclusal pré-operatória direita. Observardiscreta distopia oclusal.

Figura 3 - Imagem oclusal pré-operatória esquerda. Observardiscreta distopia oclusal.

Figura 4 - Radiografia panorâmica pós-trauma. Observar denteem traço de fratura.

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DISCUSSÃOA exodontia de terceiros molares é um dos

procedimentos mais realizados em consultóriosodontológicos, estando algumas vezes associadas acomplicações, tanto no intra como no pós-operatório.A fratura mandibular durante ou após a exodontia,apesar de rara, é uma complicação quefrequentemente necessita de intervenção cirúrgicapara fixação dos cotos ósseos fraturados2, que deveser feita seguindo os mesmos princípios de umafratura mandibular convencional.

A pseudoartrose mandibular é uma condiçãoque frequentemente causa desconforto doloroso oufuncional ao paciente. Diversas causas podem estarassociadas a esta complicação, sendo redução ouimobilização inadequada, desenvolvimento deinfecção local e presença de dente em traço defratura as mais comuns3,4. No presente caso,observou-se redução insatisfatória após a primeiraabordagem cirúrgica e presença de dente no traçode fratura, o que pode ter comprometido o resultado.

De acordo com Zhi Li et al., em 20068, aredução precisa com estabilização adequada sãopré-requisitos necessários para permitir uma boacicatrização óssea. Além disso, a remoção de dentesem traço de fratura e cobertura antibiótica deveconstar no plano de tratamento, visando proporcionarum meio adequado à consolidação óssea.

Figura 5 - Radiografia panorâmica após a primeira intervençãocirúrgica. Observar deslocamento desfavorável (para cima) de

coto proximal.

Figura 6 - Fixação de fratura. Observar interposição de enxertoósseo.

Figura 7 - Normafrontal (1 ano pós-

operatório). Observarausência deassimetrias.

Figura 8 - Imagem oclusal direita (1 ano pós-operatório).Observar bom padrão oclusal.

Figura 9 - Imagem oclusal esquerda (1 ano pós-operatório).Observar bom padrão oclusal.

Figura 10 - Radiografia panorâmica (1 ano pós-operatório).Observar consolidação de enxerto ósseo.

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Spinnato et al. (2009)7 traz em seu trabalho umguideline em relação as indicações de exodontia dedentes em traço de fratura proposto por Shetty andFreymiller, em 1989. Segundos esses pesquisadores,uma das indicações de exodontia é a presença dedentes com ápices de raízes expostas ou dentes emque a superfície lateral da raiz a partir do ápice paraa margem gengival está exposta. Dessa forma, nopresente trabalho, uma das possíveis causas depseudoartrose foi a manutenção do dente, queapresenta toda sua superfície lateral exposta.

Segundo Mathog et al. (2000)3, odesenvolvimento de pseudoartrose é mais comum emfraturas cominuídas e isso pode ser atribuído adificuldade de redução e estabilização dos múltiplossegmentos. No presente trabalho, tratava-se de umafratura simples, no entanto, em região de ângulomandibular, que é uma região comumente afetadapor essa complicação. Zhi Li et al. (2006)8 discuteque a mandíbula já apresenta um maior potencial depseudoartrose em relação a outros ossos da face,considerando-se que é o único osso móvel da facee que apresenta um suprimento sanguíneo menorque outros ossos faciais. Além disso, a ação muscularpode proporcionar pequenos deslocamentos doscotos fraturados mesmo após a conclusão da reduçãoe fixação, especialmente em região de ângulo e corpomandibular.

Para Zweig (2009)4, o tratamento dapseudoartrose deve ser realizado com cirurgia abertapara remoção de tecido fibroso ou infectado entreos cotos ósseos, seguida de nova fixação. Algumasvezes, principalmente após uma correta redução,pode ocorrer a formação de um gap que impede umbom contato ósseo entre os cotos fraturados. Deacordo com Zhi Li et al. (2009)8, esse gap ósseo,juntamente com outras condições, como perda devascularização e nutrição inadequada, pode dificultara reparação óssea. Dessa forma, na ausência deum bom contato entre os cotos, é necessária ainterposição de enxerto ósseo favorecendo oprocesso de cicatrização. No presente caso, foiutilizado enxerto ósseo autógeno, retirado da regiãodo processo coronóide mandibular.

CONSIDERAÇÕES FINAISA pseudoartrose é uma das complicações de

fraturas mandibulares mais comuns, estandoassociada a um quadro de dor, mobilidade atípica e,assim, disfunção. Devido a isso, frequentemente umasegunda intervenção cirúrgica é necessária, visandouma cicatrização óssea adequada. Dessa forma,conhecendo-se os fatores de risco em potencialdessa complicação, as fraturas mandibulares devemser tratadas obecendo-se ao máximo os princípiosde tratamento de fraturas – redução, fixação eestabil ização – associado à el iminação ou

minimização desses fatores de risco e a utilizaçãode enxertia óssea, quando na presença de gap entreos cotos fraturados.

ABSTRACTThe aim of the present study is to report a clinicalcase of treatment of pseudoarthrosis after mandiblefracture, possible causes and the treatment instituted.Female patient, 33 years old, with a history of thirdmolar extraction 07 months ago in which resulted inmandible f racture. She referred f ind in 6thpostoperative month of surgery to treat fracture,however, still with pain complaints during chewing.Once the pseudoarthrosis was diagnosed, the surgicalre-boarding was performed to remove the previouslyinstalled plaque, followed by debridement of fibroustissue and reduction and fixation of the bonefragments. The autogenous bone graft was interposed,with the mandibular coronoid process. At this time,the extraction of unit 47, which was in the fractureline, was performed. The patient evolved after 1 yearof postoperative without complaints, radiographically,signs of bone healing. Therefore, pseudoarthrosis isone of the most common complications of mandibularfractures, which sometimes requires a secondsurgical intervention. In view of this, mandibularfractures should be treated with maximum compliancewith the principles of fracture treatment - reduction,fixation and stabilization - thus providing adequatebone healing.

UNITERMS: Pseudarthrosis; Mandibular Fractures;Facial Injuries.

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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:

DANIEL MIRANDA DE PAULARua: Alceu Amoroso Lima, nº 786, Edifício

Tancredo Neves Trae Center, Sala 312, Caminhodas Árvores

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