IX Curso Nacional de Atualização em Pneumologia - SBPT 18 a 20 de Abril - Rio de Janeiro Discinesia de corda vocal Diagnóstico diferencial da Asma Saulo

IX Curso Nacional de Atualização em Pneumologia - SBPT18 a 20 de Abril - Rio de Janeiro

Discinesia de corda vocal Discinesia de corda vocal

Diagnóstico diferencial da Diagnóstico diferencial da

AsmaAsmaSaulo Maia d’Ávila MeloSaulo Maia d’Ávila Melo

Saulo MaiaSaulo Maia

DISCINESIA DE CORDA VOCALDISCINESIA DE CORDA VOCAL

• PASSAGEM DE AR• FONAÇÃO • PROTEÇÃO

- Ayres. J. G. Thorax (57) - 2002- - Morris et al. Clinical Pulmonare Medicine - March 2006


DISCINESIA DE CORDA DISCINESIA DE CORDA

VOCALVOCAL

Limitação do fluxo aéreo ànível da laringe INSPIRATÓRIO

Limitação do fluxo aéreopulmonar EXPIRATÓRIO

- Ayres. J. G. Thorax (57) - 2002- - Morris et al. Clinical Pulmonare Medicine - March 2006

Laringe Laringe NormalNormal

Discinesia de Discinesia de LaringeLaringe


D e f i n i ç ã D e f i n i ç ã o o

Morris et al. Clinical Pulmonare Medicine - March 2006Newman, et al - Am J Respir Crit Care Med vol 152, 1995

WODD, R.P. J. Allerg Clin. Imunol. 98 ( 3 ) 1996

Adução paradoxal das cordas vocais na Adução paradoxal das cordas vocais na inspiração e / ou início da expiração inspiração e / ou início da expiração com leve fenda posterior .com leve fenda posterior .

Alteração funcionalAlteração funcionalNão orgânicaNão orgânicaSem base anatômicaSem base anatômica

Movimentação paradoxal e Movimentação paradoxal e involuntáriainvoluntária

Investigação de dispnéia: 2,8%Investigação de dispnéia: 2,8%

( 39/1025 )( 39/1025 )

Morris et al. Clinical Pulmonare Medicine - March 2006Kenn et al. Am J Respir Crit Care Med. 1997 (155)Ciccolella et al. Am J Respir Crit Care Med. 1997 (155)

Dispnéia em militares na ativa: 12%Dispnéia em militares na ativa: 12%

( 14/120 )( 14/120 )

Admissão hospitalar por crise asmática: 2% Admissão hospitalar por crise asmática: 2%

( 4/236 )( 4/236 )


PREVALÊNCIAPREVALÊNCIA

ETIOPATOGENIETIOPATOGENIAA

- Ayres. J. G. Thorax (57) - 2002- Paul Carding and Yifat Raz Clin. Otolaryngology. 2000 - 25: 241-243- - Morris et al. Clinical Pulmonare Medicine - March 2006

Teoria Teoria NeurogênicaNeurogênica

Áreas 25 e 32 Brodmann

Função autônoma: * Respiração * Cardíaca * Mobilidade das vias aéreasÁrea 25 : * Stress

* Emoções * Mudanças de temperatura

Limiar baixo de espasmo da glote

Vírus neurogênico Estímulos Irritantes Estímulos Inflamatórios

Hiperresponsividade laríngea

Teoria do Refluxo GTeoria do Refluxo Gastroesofágicoastroesofágico


- Medline Plus. U.S. National Library of Medicine ;- Medline Plus. U.S. National Library of Medicine ;

- Castell D O, Harris L D - N Engl. J Med 1970; 282:886-9- Castell D O, Harris L D - N Engl. J Med 1970; 282:886-9

- - Morris et al. Clinical Pulmonare Medicine - March 2006

ETIOPATOGENIA DA DCVETIOPATOGENIA DA DCV

Irritação crônica da laringe: gatilho para DCVKENDAL et al,2003

PH ≤ 2,5 em animais → LaringoespasmoNICHOLAS et al .2002

TOSSE CRÔNICA

ASMA DE DIFICIL CONTROLE

90 % ( 20 / 22 ) DRGE POWEL et al 2000

Teoria conversãoTeoria conversão (Psicogênica)(Psicogênica)

ETIOPATOGENIA DA DCVETIOPATOGENIA DA DCV

* Desordem psiquiátrica* Stress* Depressão * Ansiedade:Atletas em competições* Abuso sexual

LEO et al .1999 49,1 % ( 84 / 171 )

Newman 1995 73 % ( 69 / 95 ) Associação de Teorias

Saulo MaiaSaulo Maia- Maschaka et al,1997;Bacharier et al,2001; Melo,S,2002- Morris et al. Clinical Pulmonare Medicine - March 2006

Morris et al. Clinical Pulmonare Medicine - March 2006

DCV → Diagnóstico errado de asma

Doença hiperreativa das vias aéreas

Asma como gatilho para DCV

A I E


DiagnósticoDiagnóstico


Sintomas DCV (n=42)

DCV + Asma (n=53)

Asma (n=42)

Chiado 25 / 31 32 / 37 31 / 31 Tosse 24 / 31 23 / 37 27 / 31

Dispnéia 26 / 31 34 / 37 29 / 30 Sensação de sufocamento

2 / 31 2 / 37 12 / 42

Dor Torácica 4 / 32 2 / 37 14 / 31 Estridor 6 / 33 1 / 37 2 / 31

Melhora com broncodilatador

3 / 30 10 / 37 28/ 31

Refluxo 11 / 33 15 / 40 14 / 30 Mudança de voz 9 / 31 8 / 36 12 / 31 Dificuldade falar 2 / 31 2 / 36 8 / 31

Secreção (catarro)

1 / 31 5 / 37 24 / 30

Newman et al – Am J Respir Crit Care Med vol 152, 1995 / University Cincinnati USA



Estudo retrospectivo – 1984 a 1991 Estudo retrospectivo – 1984 a 1991 (n=95)(n=95)

* Corticoterapia oral utilizada* Corticoterapia oral utilizada* Admissão hospitalar* Admissão hospitalar* Visita sala de emergência no ano precedente a * Visita sala de emergência no ano precedente a admissão.admissão.

DCV (n=42)

DCV + Asma (n=53)

Asma (n=42)

Duração dos sintomas (anos) 4.8 5.2 14.1 13.9 15.7 13.8 Prednisona (mg) 29.2 28.7 21.31 23.6 25.5 25.3

Duração da Prednisona (anos)

4.3 10.9 4.0 4.1 3.3 5.4

Visita sala de emergência ano anterior a admissão

9.7 7.9 5.5 6.2 4.5 4.8

Internamento hospitalar (ano anterior)

5.9 6.1 6.7 11.9 3.1 4.7

Pacientes Intubados 12 12 12 Newman et al – Am J Respir Crit Care Med vol 152, 1995



Laboratório e Laboratório e RadiologiaRadiologia

DCV (n=42)

DCV + Asma (n=53)

Asma (n=42)

Leucograma 11.0 4.5 10.6 3.1 11.9 10.0 Eosinofilia % 0.6 1.0 3.2 4.3 3.2 3.6 Rx Tórax - Normal 29 16 3 - Hiperinsuflação 2 19 9 - Espessamento peribronq. 9 18 28 Rx seios face - Normal 35 18 10 - Espessamento mucosa 3 26 28 Newman et al - Am J Respir Crit Care Med vol 152, 1995



Medicação diária dos pacientes na Medicação diária dos pacientes na admissão.admissão.

DCV (n=42)

DCV + Asma (n=53)

Asma (n=42)

Beta agonista 40 52 42 Teofilina 36 45 37

Prednisona 34 37 33 Corticoide Inalatório 25 29 30

H2 antagonista 22 22 15 Ansiolítico 13 12 7

Antidepressivo 3 5 4 Neurolepticos 0 2 1 Methotrexate 4 2 2

Newman et al - Am J Respir Crit Care Med vol 152, 1995



Diagnóstico: * Nas crises: ( Diagnóstico: * Nas crises: ( >> 90 % ) 90 % )

* Fora das crises: ( 50 a 60 % ) ▪ Achados de DRGE* Fora das crises: ( 50 a 60 % ) ▪ Achados de DRGE

Diagnóstico diferencial de obstrução de vias aéreas superioresDiagnóstico diferencial de obstrução de vias aéreas superiores

DIAGNÓSTICO DCVDIAGNÓSTICO DCV

LARINGOSCOPIALARINGOSCOPIA

RUTTKOSKI,2005;NEWMAN,1995;FERRIS et al,1998;FALLON,2004;PATEL et al 2004; MORRIS,2006RUTTKOSKI,2005;NEWMAN,1995;FERRIS et al,1998;FALLON,2004;PATEL et al 2004; MORRIS,2006

Laringoscopia “ GOLD STANDARD ” Revisão Sistemática da Literatura 32 anos (1966 a 1999) 72 artigos, 171 relatos de casos Laringoscopia 73.7 % ( 126 / 171 ) Broncoscopia 25.1 % ( 43 / 171 ) 98.6 % ( 169 / 171 ) LEO et al

1999 .J.Clin.Psychiatry

Video - W. C. Video - W. C. L.L.



R.S.C. - 37 anosR.S.C. - 37 anosPronto Socorro:Pronto Socorro: - Dispnéia intensa - Dispnéia intensa - Broncodilatadores - Broncodilatadores e corticóide em domicílio sem e corticóide em domicílio sem melhoramelhora - Diagnóstico de asma e síndrome do pânico há 1 - Diagnóstico de asma e síndrome do pânico há 1 anoano

Medicação no PS:Medicação no PS: * Hidrocortisona 300mg IV* Hidrocortisona 300mg IV * Aerossol: fenoterol + brometo ipratrópio* Aerossol: fenoterol + brometo ipratrópio * Oxigênio nasal* Oxigênio nasal * Diazepan * Diazepan Após 15 min sem melhora: Repetido Após 15 min sem melhora: Repetido

medicações medicações Internamento Internamento Exames: ECG, Eco, Rx tórax, TC do tórax, rotinaExames: ECG, Eco, Rx tórax, TC do tórax, rotinaTerceiro internamento: Terceiro internamento: VÍDEOLARINGOSCOPIAVÍDEOLARINGOSCOPIA

RELATO DE RELATO DE CASOCASO



DCV: Sugerem diagnóstico de obstrução das VASDCV: Sugerem diagnóstico de obstrução das VAS

EspirometriaEspirometria

NEWMAN, 1995; NICHOLAS et al, 2002; BACHARIER et al, 2001; FALLON,2004; NEWMAN, 1995; NICHOLAS et al, 2002; BACHARIER et al, 2001; FALLON,2004; MORRIS,2006MORRIS,2006

Testes de broncoprovocação: Exercício / MetacolinaTestes de broncoprovocação: Exercício / Metacolina

Alterações intermitentes na alça inspiratória da Alterações intermitentes na alça inspiratória da curva fluxo-volume ( 20 a 28 % )curva fluxo-volume ( 20 a 28 % )

Asma: Alterações na alça expiratória da curva fluxo–volumeAsma: Alterações na alça expiratória da curva fluxo–volume * Redução do VEF1* Redução do VEF1 * Resposta broncodilatadora* Resposta broncodilatadora


PsicoterapiaPsicoterapia

Combinação de MétodosCombinação de Métodos

Drogas:Drogas: - Antiansiedade- Antiansiedade - Antidepressiva- Antidepressiva

Téc. de RelaxamentoTéc. de Relaxamento

Clara explicação daClara explicação dasíndrome e cessação desíndrome e cessação demedicamentos desnecessáriosmedicamentos desnecessários

Medicação DRGEMedicação DRGE

FonoterapiaFonoterapia

Máscara facial aumentandoMáscara facial aumentandoresistência inspiratóriaresistência inspiratória

T R A T A M E N T OT R A T A M E N T O

INDIVIDUALIZAR CASO A CASOINDIVIDUALIZAR CASO A CASO

BiofeedbackBiofeedback

Mistura de Hélio 80% + Mistura de Hélio 80% + Oxigênio 20%Oxigênio 20%

HipnoseHipnose

IntubaçãoIntubação

TraqueostomiaTraqueostomia

CPAPCPAP

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