VI Curso Nacional de Ventilação Mecânica - SBPT 2014

A. Farias

VI Curso Nacional de Ventilação VI Curso Nacional de Ventilação

Mecânica - SBPT 2014Mecânica - SBPT 2014

VNI na Insuficiência Respiratória HipoxêmicaVNI na Insuficiência Respiratória Hipoxêmica

Augusto M. C. FariasAugusto M. C. Farias

• Vice-coordenador da UTI Geral Hospital Português – BAVice-coordenador da UTI Geral Hospital Português – BA

• Coordenador da Comissão de Terapia Intensiva, SBPTCoordenador da Comissão de Terapia Intensiva, SBPT

• Coordenador das Diretrizes Brasileiras em VM, 2013Coordenador das Diretrizes Brasileiras em VM, 2013

A. Farias

ProspectivoProspectivo, multicêntrico, 2770 pacientes com , multicêntrico, 2770 pacientes com IRespA HipoxêmicaIRespA Hipoxêmica, 2416 , 2416 admitidos intubados, 354 selecionados para VNI. VNI falhou em 30%.admitidos intubados, 354 selecionados para VNI. VNI falhou em 30%.

Antonelli M et al. Intensive Care Med 2001; 27: 1718-1728Antonelli M et al. Intensive Care Med 2001; 27: 1718-1728

EAP Contusão Pn In Atelec PN SARA PAC SARAex TEP/FPEAP Contusão Pn In Atelec PN SARA PAC SARAex TEP/FP

VNI - Fatores Preditores de Sucesso

A. Farias

VNI e Edema Pulmonar Cardiogênico

Recomendação: Deve-se usar VNI (BIPAP com EPAP 5-10 e IPAP até

15 cm H2O) e ou CPAP de 5 a 10 cmH20 nos pacientes com Edema

Agudo de Pulmão de origem cardiogênica, visando diminuir a

necessidade de intubação endotraqueal (RR de 0,53 [IC 95% 0,34-

0,83]) e redução na mortalidade hospitalar (RR de 0,6 [IC 95% 0,45-

0,84]).

SBPT. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013SBPT. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013 Vital FM e cols. Cochrane Database Syst Rev 2008(3):CD005351 (2011)

Masip J e cols. JAMA 2005;294(24): 3124-3130

A. Farias

VNI e Edema Pulmonar Cardiogênico

Mehta S et al.RespirCare 2009;54(2):186 –195

CPAP

BIPAP

Mortalidade Intubação

CPAP

BIPAP

A. FariasSBPT. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013SBPT. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013

Gupta D e cols.Respir Care 2010;55(5):536-543

Sugestão: A VNI pode ser utilizada

em conjunto com terapia

medicamentosa para melhorar à

obstrução ao fluxo aéreo e

diminuir esforço respiratório em

pacientes em crise asmática

moderada e acentuada.

VNI na Exacerbação da Asma

A. Farias

VNI na SARA

•• Sugestão:Sugestão: Pode-se utilizar a VNI na SARA, especialmente nos casos Pode-se utilizar a VNI na SARA, especialmente nos casos

de SARA Leve, com os cuidados de se observar as metas de de SARA Leve, com os cuidados de se observar as metas de

sucesso de 0,5 a 2 horas. No caso de não sucesso evitar retardar a sucesso de 0,5 a 2 horas. No caso de não sucesso evitar retardar a

intubação.intubação.

•• Recomendação:Recomendação: Na SARA Grave evitar utilizar VNI, devido à alta Na SARA Grave evitar utilizar VNI, devido à alta

taxa de falência respiratória e necessidade de IOT, especialmente em taxa de falência respiratória e necessidade de IOT, especialmente em

pacientes com PaOpacientes com PaO22/FIO2 < 140 e SAPS II > 35 ./FIO2 < 140 e SAPS II > 35 .

SBPT. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013SBPT. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013 Agarwal R e cols. Respir Care 2010;55(12):1653-1660Agarwal R e cols. Respir Care 2010;55(12):1653-1660

A. Farias

VNI na SARA

•Analisados 13 estudos, 540 pacientes. •A taxa de intubação variou de 30 a 86%, na análise conjunta 48%•A mortalidade variou de 15% a 71%, sendo de 35% em conjunto•Conclusões: “... NIV should be cautiously used in patients with ALI/ARDS. There is a need for a uniform NIV protocol for patients with ALI/ARDS”

Agarwal R et al.Respir Care 2010;55(12):1653–1660. 2010

Intubação

A. Farias

VNI na SARA

Zhang Q e cols. Crit Care Med 2012; 40:455– 460)

Estudo randomizado controlado multicêntrico, 10 UTIs gerais.Estudo randomizado controlado multicêntrico, 10 UTIs gerais.VNI x Tratamento convencional (oxigênio)VNI x Tratamento convencional (oxigênio)40 pacientes com lesão pulmonar aguda (PaO40 pacientes com lesão pulmonar aguda (PaO22/FIO/FIO22 200 a 300 mmHg) 200 a 300 mmHg)

A. Farias

VNI na Pneumonia Adquirida na Comunidade Grave

Sugestão:Sugestão: Pode-se utilizar a VNI em PAC grave com Pode-se utilizar a VNI em PAC grave com

insuficiência respiratória hipoxêmica, especialmente insuficiência respiratória hipoxêmica, especialmente

nos portadores concomitantes de DPOC com os nos portadores concomitantes de DPOC com os

cuidados de se observar as metas de sucesso de 0,5 cuidados de se observar as metas de sucesso de 0,5

a 2 horas. a 2 horas.

No caso de não sucesso evitar retardar a intubação.No caso de não sucesso evitar retardar a intubação.

SBPT. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013SBPT. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013 Confalonieri M e cols. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:1585–1591.Confalonieri M e cols. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:1585–1591.

A. Farias

VNI- Pneumonia

“We conclude that in selected patients with ARF caused by severe CAP, NPPV was

associated with a significant reduction in the rate of endotracheal intubation and duration

of ICU stay. A 2-mo survival advantage was seen in patients with COPD”

Confalonieri M et al. AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999;160:1585–1591

A. Farias

VNI- Pneumonia

• VNI reduziu a necessidade de Intubação (25% vs. 52%, p 0.010)

• A incidência de choque séptico (12% vs. 31%, p 0.028)

• A mortalidade na UTI ( 18% vs. 39%, p 0.028)

• Análise multivariada : VNI estava associada independentemente com redução de risco para

intubação (odds ratio, 0.20; p 0.003) e mortalidade em 90 dias (odds ratio, 0.39; p 0.017)

Ferrer M et al.Am J Respir Crit Care Med Vol 168. pp 1438–1444, 2003

A. Farias

VNI em Pós-Operatório

Recomendação: A VNI para Tratamento da IRpA no pós-operatório

imediato de cirurgia abdominal e torácica eletivas deve ser utilizada

estando associado à melhora da troca gasosa, redução de atelectasias e

diminuição do trabalho respiratório, além de diminuição da necessidade de

IOT e possivelmente da mortalidade...

Sugestão: Em cirurgias esofágicas pode-se usar VNI para se evitar IRpA,

mantendo-se pressões inspiratórias mais baixas (EPAP < 8 e IPAP < 15).

A mesma sugestão vale para Cirurgia Torácica, Cirurgia Abdominal,

Cirurgia Cardíaca, e Cirurgia Bariátrica.

SBPT. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013SBPT. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013 Chiumello D e cols. Intensive Care Med 2011;37(6):918-929.

Squadrone V e cols. JAMA 2005; 293(5):589-595.Huerta S e cols. J Gastrointest Surg 2002 6:354-358.

A. Farias

VNI em Pós-OperatórioVNI em Pós-Operatório

British Journal of Anaesthesia109(3): 305–14 (2012)British Journal of Anaesthesia109(3): 305–14 (2012)

Reintubação

Sobrevivência hospitalar

A. Farias

VNI em Pós-Operatório

Olper L e cols. Crit Care Resusc 2013; 15: 220–227

14 estudos (1211 pacientes)14 estudos (1211 pacientes)

Redução na taxa de reintubaçãoRedução na taxa de reintubação

(risk ratio [RR], 0.29; 95% CI, 0.16–(risk ratio [RR], 0.29; 95% CI, 0.16–

0.53; P < 0.0001), permanência 0.53; P < 0.0001), permanência

hospitalar e mortalidade.hospitalar e mortalidade.

Benefícios mais importantes Benefícios mais importantes no no

curso da falência respiratóriacurso da falência respiratória e e

naqueles com naqueles com alto riscoalto risco de de

complicações pulmonarescomplicações pulmonares

A. Farias

Cirurgias Abdominais e VNI Preventiva

Prospectivo, randomizado,

controlado, não-cego, multicêntrico.

209 pacientes de cirurgia abdominal

eletiva receberam CPAP 7,5

cmH2O/6h ou TTo padrão.

No grupo CPAP (helmet) houve

menor taxa de IOT (1% x 10%

p=0,005), pneumonia (2% x 10%

p=0,02), infecção (3% x 10% p=0,03)

e sepse (2% x 9%, p=0,03)

Squadrone V at al. JAMA, February 2, 2005—Vol 293, No. 5

A. Farias

Prospectivo, randomizado

controlado, 48 pacientes

(24 x 2) para avaliar VNIn em

pacientes com IRespA após

ressecção pulmonar

Necessitaram IOT 50%

(12/24) dos controles vs.

20,8% (5/24) do grupo VNIn

(P=0,035).

Morreram 9 controles

(37,5%) vs. 3 (12,5%) VNIn

(P= 0,045)

Cirurgia Torácica e VNI Curativa

Auriant I at al. Am J Respir Crit Care Med V 164. pp1231-1235,2001

A. Farias

VNI em Imunocomprometidos

Antonelli M et al.JAMA 2000;283(2):235-241.Hilbert G et al. N Engl J Med 2001;344(7):481-487

Etiologia heterogênea da

IRespA (EAP, SDRA,

Pneumonia)

Menor taxa de intubação

menor e mortalidade na

UTI(RCT,40 pac.Antonelli)

Redução da Intubação,

mortalidade na UTI e no

hospital (Hilbert RCT, 52

Pac.)

A. Farias

VNI em Imunocomprometidos

• Análise retrospectiva de dados colhidos prospectivamente de 1302 pacientes

em 158 UTIs italianas

• 21% inicialmente receberam VNI

• 46% destes requereu VMI

• Melhores desfechos foram associados ao sucesso da VNI (vs. VMI inicial e

vs. VMI após falência da VNI). Mortalidade respectivamente : 42% vs. 69% e

77%.

• Retardo no início da VMI (vs. VMI imediata) foi associado a elevação não

significante na mortalidade hospitalar (65% vs. 58%, p .12).

• Após ajustes, VNI foi associada a menor mortalidade que VMI

Gristina GR et al. Crit Care Med 2011; 39:2232–2239)

A. Farias

VNI no Trauma

Chiumello D. Intensive Care Med (2013) 39:1171–1180

Dez estudos (368 pac.).

VNI aumentou de forma

significativa a oxigenação arterial e

foi associado com uma redução

significativa na mortalidade, taxa

de intubação, na incidência de

complicações em geral e

infecções.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Chiumello%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23571872

A. Farias

VNI no Trauma

• 25 pacientes em cada grupo. VNI e

controle – O2

• Estudo interrompido por causa da redução

significativa da taxa de intubação no grupo

VNI (40% vs 12% p = .02).

• Conclusão: VNI reduz a intubação

comparada com oxigenioterapia em

pacientes de trauma torácico severo

(PaO2 /FiO2 < 200 for > 8 h)

Hernandez G et al.CHEST 2010; 137(1):74–80

A. Farias

• Randomizado, controlado

• 52 pac. ventilados mecanicamente

• CPAP não invasivo com anestesia

epidural vs VMI

• CPAP - Redução da mortalidade e

menor taxa de infecção nosocomial

• Oxigenação e permanência em UTI

foram similares entre os grupos

Gunduz M et al.Emerg Med J 2005;22:325–329

VNI - Trauma

A. Farias

VNI e Broncoscopia

Sugestão: A VNI pode ser utilizada durante e após a

broncoscopia visando diminuir o risco de complicações

associadas ao procedimento em pacientes com hipoxemia

grave refratária, insuficiência respiratória pós-operatória, ou

DPOC grave.

Cuidados especiais devem ser utilizados após procedimento

de biópsia transbrônquica mantendo-se as pressões de vias

aéreas abaixo de 20 cmH20 e realizando RX de tórax se

descompensação clínica do paciente e após cerca de 6 horas

do procedimento para verificação de possível ocorrência de

pneumotórax.

SBPT. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013SBPT. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013Cabrini L e cols. Minerva Anestesiol. 2013 Jun;79(6):683-94

Hess DR. Respir Care 2013;58(6):950–969

A. Farias

VNI – sucesso vs. insucesso

Recomendação: Recomendação: O uso de VNI deve ser monitorado por profissional da O uso de VNI deve ser monitorado por profissional da

saúde à beira-leito de 0,5 a 2 horas. saúde à beira-leito de 0,5 a 2 horas.

Para ser considerado sucesso:Para ser considerado sucesso:

– Deve ser observado diminuição da freqüência respiratória Deve ser observado diminuição da freqüência respiratória

– Aumento do VC, Aumento do VC,

– Melhora do nível de consciência, Melhora do nível de consciência,

– Diminuição ou cessação de uso de musculatura acessóriaDiminuição ou cessação de uso de musculatura acessória

– Aumento da PaOAumento da PaO22 e/ou da SpO e/ou da SpO22

– Diminuição da PaCODiminuição da PaCO22 sem distensão abdominal significativa. sem distensão abdominal significativa.

Quando não há sucesso:Quando não há sucesso:

– Recomenda-se imediata IOT e ventilação invasiva. Recomenda-se imediata IOT e ventilação invasiva.

Espera-se sucesso na população hipercápnica com o uso da VNI em Espera-se sucesso na população hipercápnica com o uso da VNI em

75% dos casos, e nos hipoxêmicos em cerca de 50%.75% dos casos, e nos hipoxêmicos em cerca de 50%.

SBPT. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013SBPT. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013

A. Farias

OBRIGADO PELA

ATENÇÃO

A. Farias

VNI – Pós-operatório

CirurgiaAbdominal superior, Squadrone et al. JAMA 2005; 293:589–595.Torácica, Ricksten SE et al. Chest 1986; 89:774–781Cardíaca, Kilger E et al. Heart Surg Forum 2010; 13:91–95.Vascular, Bagan P et al. Ann Vasc Surg 2011; 25:920–922.Hepática, Narita M et al. Intern Med 2010; 49:1501–1507.Tireoidectomia. Chi SY et al. World J Surg 2011; 35:1977–198

Metanálise, 09 RCT“This systematic review suggests that CPAP decreases the risk of PPCs, atelectasis, and pneumonia and supports its clinical use in patients undergoing abdominal surgery”

A. Farias

VNI – D. Intersticial

• Retrospectivo. Comparação dos períodos

pré e pós VNI

• 11 episódios em 11 pacientes Pre-VNI

• 27 episódios em 22 pacientes pós -VNI

• Cinco pacientes usaram VMI pré -VNI

• Nove pacientes usaram VNI - Pós VNI

• A sobrevivência em 60 dias foi melhor no

grupo que usou VNI (0% vs. 44%, p=0.03)

• A permanência em UTI foi menor (17 vs. 6

days, p=0.03)

Tomii K et al. Inter Med 49: 1341-1347, 2010

A. Farias

VNI - Trauma

• Randomizado, controlado

• 69 pacientes randomizados em

dois grupos:

1. CPAP via máscara com

anestesia regional

2. VMI com PEEP

• Menos dias de tratamento

• Menor estadia em UTI

• Menor hospitalização

• Menor nº. de complicações

Bollinger CT et al.Chest 1990;97(4):943-948

A. Farias

VNI - Contraindicações

Absolutas (sempre evitar)

Necessidade de intubação de emergência

Parada cardíaca ou respiratória

Relativas (analisar caso a caso risco x benefício)

Incapacidade de cooperar, proteger as vias aéreas, ou secreções abundantes

Rebaixamento de nível de consciência (exceto acidose hipercápnica em

DPOC)

Falências orgânicas não respiratórias (encefalopatia, arritmias malignas

ou hemorragia digestivas graves com instabilidade hemodinâmica)

Cirurgia facial ou neurológica

Trauma ou deformidade facial

Alto risco de aspiração

Obstrução de vias aéreas superiores

Anastomose de esôfago recente (evitar pressurização acima de 20 cmH2O)SBPT. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013SBPT. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, 2013

A. Farias

A. Farias

VNI- Pneumonia

RCT, 47 pacientes. Rapidez com que atingiam PaO2/FiO2>315 Cosentini R et al.CHEST 2010; 138(1):114–120

A. Farias

VNI- SARA

•Analisados 13 estudos, 540 pacientes. •A taxa de intubação variou de 30 a 86%, na análise conjunta 48%•A mortalidade variou de 15% a 71%, sendo de 35% em conjunto•Conclusões: “... NIV should be cautiously used in patients with ALI/ARDS. There is a need for a uniform NIV protocol for patients with ALI/ARDS”


Intubação Mortalidade

A. Farias

VNI- SARA


1. Apenas em UTI

2. Ausência de:

1. Severa hipoxemia

2. Instabilidade

3. Disfunção orgânica

1. SAPS>34

4. Ventilador de UTI

5. BIPAP, Masc. oronasal

6. Cabeceira a 45º

A. Farias Antonelli M et al. Intensive Care Med 2001; 27: 1718-1728Antonelli M et al. Intensive Care Med 2001; 27: 1718-1728

VNI - Fatores Preditores de Sucesso

A. Farias

AbdomeAbdome Distensão abdominalDistensão abdominal Expiração ativaExpiração ativa

Carga respiratóriaCarga respiratória MM esternocleidoMM esternocleido M. Paradoxal abdominalM. Paradoxal abdominal

MáscaraMáscara AjusteAjuste ConfortoConforto VazamentoVazamento SecreçãoSecreção Necrose facialNecrose facial

P. ObjetivosP. Objetivos FrFr TATA FCFC

P. SubjetivosP. Subjetivos DispnéiaDispnéia ConfortoConforto Estado mentalEstado mental

P. FisiológicosP. Fisiológicos VE VE OximetriaOximetria Gases arteriaisGases arteriais

VNI - Monitorização

A. Farias Metha S, Hill N. AJRCCM 2001;163:540–577 Metha S, Hill N. AJRCCM 2001;163:540–577

ComplicaçãoComplicação OcorrênciaOcorrência

Relacionada a máscaraRelacionada a máscara %%

DesconfortoDesconforto

Eritema facialEritema facial

ClaustrofobiaClaustrofobia

Úlcera nasalÚlcera nasal

Rush AcneiformeRush Acneiforme

30-5030-50

20-3420-34

5-105-10

5-105-10

5-105-10

Relacionada a pressão e fluxo aéreoRelacionada a pressão e fluxo aéreo

Congestão nasalCongestão nasal

Dor sinusal e do ouvidoDor sinusal e do ouvido

Ressecamento nasal/oralRessecamento nasal/oral

Irritação ocularIrritação ocular

Insuflação gástricaInsuflação gástrica

VazamentosVazamentos

20-5020-50

10-3010-30

10-2010-20

10-2010-20

5-105-10

80-10080-100

Complicações maioresComplicações maiores

Pneumonia aspirativaPneumonia aspirativa

HipotensãoHipotensão

PneumotóraxPneumotórax

<5<5

<5 <5

<5<5

A. Farias

Critérios de Falha da VNI

Bello G et al. Curr Opin Crit Care 2012, 18:54–60

A. Farias

VNI e IResp Hipoxêmica

A. Farias

Contra-indicações para uso de VNI na Contra-indicações para uso de VNI na IRespAIRespA

Jaber S at al.Anesthesiology 2010Jaber S at al.Anesthesiology 2010Liesching T. Chest 2003Liesching T. Chest 2003

Absolutas

•Parada cardíaca ou respiratória•Falência de múltiplos órgãos•Agitação severa ou encefalopatia•Vômitos incoercíveis•Grave sangramento digestivo alto ou respiratório•Necessidade de imediata intubação•Instabilidade hemodinâmica ou elétrica (arritmias)•Incapacidade de proteger vias aéreas•Incapacidade de ajustar a máscara (trauma facial, queimaduras)•Obstrução de via aérea (VA) alta•Pneumotórax não drenado•Secreção abundante

Relativas

•Não cooperação•Leve redução da consciência•Grave falência respiratória progressiva•Cirurgia recente em VA ou Ap.digestivo alto (PSV+PEEP>25cmH2O)

A. Farias

Critérios de Seleção da VNI na IRespA

Liesching T. Chest 2003Liesching T. Chest 2003

Ausência de Ausência de

contra-indicaçõescontra-indicações

•PCRPCR

•Instabilidade hemodinâmica ou elétrica Instabilidade hemodinâmica ou elétrica

(arritmias)(arritmias)

•Incapacidade de proteger vias aéreasIncapacidade de proteger vias aéreas

•Incapacidade de ajustar a máscara (trauma Incapacidade de ajustar a máscara (trauma

facial, queimaduras)facial, queimaduras)

•Obstrução de via aérea (VA) altaObstrução de via aérea (VA) alta

•Pneumotórax não drenadoPneumotórax não drenado

•Secreção abundanteSecreção abundante

•Não cooperaçãoNão cooperação

•Cirurgia recente em VA ou Ap.digestivo altoCirurgia recente em VA ou Ap.digestivo alto

A. Farias

• Piora clínicaPiora clínica• Ausência de melhora ou piora da gasometriaAusência de melhora ou piora da gasometria• Desenvolvimento de novos sintomas ou Desenvolvimento de novos sintomas ou

complicaçõescomplicações• Intolerância ou falha na coordenação com o Intolerância ou falha na coordenação com o

ventiladorventilador• Falha em aliviar sintomasFalha em aliviar sintomas• Piora do nível de consciênciaPiora do nível de consciência• Paciente ou assistente decidem suspender o Paciente ou assistente decidem suspender o

tratamentotratamento

Falência da VNIFalência da VNI

BTS guideline. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002BTS guideline. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002

A. Farias Bello G et al. Curr Opin Crit Care 2012, 18:54–60

A. Farias

VNI em Insuficiência Respiratória Aguda (IRespA) VNI em Insuficiência Respiratória Aguda (IRespA)

Carlucci A et al.Noninvasive versus conventional mechanical ventilation. Carlucci A et al.Noninvasive versus conventional mechanical ventilation. An epidemiologic survey, Am J Respir Crit Care Med 2001An epidemiologic survey, Am J Respir Crit Care Med 2001

42 UTIs , 1337 pacientes, 689 receberam suporte ventilatório 42 UTIs , 1337 pacientes, 689 receberam suporte ventilatório

VMI foi usada em 581 pacientes (84%) e VNI em 108 (16%) VMI foi usada em 581 pacientes (84%) e VNI em 108 (16%)

VNI foi utilizada em 35% dos pacientes não intubados na VNI foi utilizada em 35% dos pacientes não intubados na

admissãoadmissão

43 (40%) dos pacientes de VNI necessitaram VMI e intubação43 (40%) dos pacientes de VNI necessitaram VMI e intubação

VNI foi usada em 50% daqueles com IRespA hipercápnica, 27% VNI foi usada em 50% daqueles com IRespA hipercápnica, 27%

dos pac. com edema pulmonar cardiogênico, e 14% c/ IRespA dos pac. com edema pulmonar cardiogênico, e 14% c/ IRespA

hipoxêmicahipoxêmica

A. Farias

• RetrospectivoRetrospectivo, 59 episódios de IRespA, em 47 pacientes com , 59 episódios de IRespA, em 47 pacientes com DPOCDPOC

tratados com VNI [PSV (25) e IPPV (34)]. 78% bem sucedidos. tratados com VNI [PSV (25) e IPPV (34)]. 78% bem sucedidos.

• O O fracassofracasso correlacionou-se com menor peso (desnutrição), pior correlacionou-se com menor peso (desnutrição), pior

estado neurológico, gravidade (APACHE II), pior pH e PaCOestado neurológico, gravidade (APACHE II), pior pH e PaCO22 basal basal

e após VNI, e presença de pneumonia (38% x 9% dos casos de e após VNI, e presença de pneumonia (38% x 9% dos casos de

IRespCa que falharam).IRespCa que falharam).

• O O sucessosucesso foi associado a melhor aderência ao tratamento, menor foi associado a melhor aderência ao tratamento, menor

severidade clínica e funcional dos pacientes e menor acidose no severidade clínica e funcional dos pacientes e menor acidose no

momento da triagem.momento da triagem.

Ambrosino et al.Thorax 1995;50:755-757Ambrosino et al.Thorax 1995;50:755-757

VNI - Fatores Preditores de SucessoVNI - Fatores Preditores de Sucesso

A. Farias

EAP – NPPV x CPAP EAP – NPPV x CPAP Mortalidade HospitalarMortalidade Hospitalar

Ho KM, Wong K.Ho KM, Wong K.Critical Care Critical Care 2006, 10:R492006, 10:R49

A. Farias

EAP – BIPAP x CPAP EAP – BIPAP x CPAP Risco de Requerer VMIRisco de Requerer VMI


A. Farias

EAP – BIPAP x CPAPEAP – BIPAP x CPAPDuração do Edema Pulmonar e Risco de IAMDuração do Edema Pulmonar e Risco de IAM


A. Farias

Critérios de seleção da VNI na IRespACritérios de seleção da VNI na IRespA


1.1. Diagnóstico Apropriado (de acordo com a patologia e nível Diagnóstico Apropriado (de acordo com a patologia e nível

de evidência para uso de VNI), com potencial reversibilidadede evidência para uso de VNI), com potencial reversibilidade

2.2. Estabelecimento da Estabelecimento da

necessidade de VMnecessidade de VM

• Dispnéia moderada a severaDispnéia moderada a severa

• Taquipneia ( FR > 35 )Taquipneia ( FR > 35 )

• Uso de musculatura acessória ouUso de musculatura acessória ou

Movimento paradoxal do abdomeMovimento paradoxal do abdome

• Alterações gasométricas Alterações gasométricas

pH < 7,35pH < 7,35

PaCOPaCO22 > 45 > 45

PaOPaO22 / FiO / FiO22 < 200 < 200

A. Farias

• Keenan e cols. RCT, 81 pacientes com falência dentro de 48 horas da Keenan e cols. RCT, 81 pacientes com falência dentro de 48 horas da

extubação. extubação.

1.1. Sem diferença na taxa de reintubação, mortalidade hospitalar, duração da VM, Sem diferença na taxa de reintubação, mortalidade hospitalar, duração da VM,

tempo de UTI e hospitalizaçãotempo de UTI e hospitalização

• Esteban A e cols. (RCT, 221pac.) Esteban A e cols. (RCT, 221pac.)

1.1. A reintubação foi de 48% em ambos os gruposA reintubação foi de 48% em ambos os grupos

2.2. Aumento da mortalidade no grupo VNI (25% vs 14%, P = 0.048). Aumento da mortalidade no grupo VNI (25% vs 14%, P = 0.048).

3.3. O tempo para a reintubação foi maior nos pacientes de VNI (12 x 2,5horas O tempo para a reintubação foi maior nos pacientes de VNI (12 x 2,5horas

p=0,02).p=0,02).

Keenan SP e cols. JAMA 2002, 287:3238–3244Keenan SP e cols. JAMA 2002, 287:3238–3244Esteban A. N Engl J Med. 2004 Jun 10;350(24):2452-60 Esteban A. N Engl J Med. 2004 Jun 10;350(24):2452-60

VNI - Após a Falência

A. Farias

Muito ObrigadoMuito Obrigado

A. Farias

Máscara NasalMáscara Nasal

Mais usada em VNI prolongadaMais usada em VNI prolongada

Preferencial p/ IRA leve-moderadaPreferencial p/ IRA leve-moderada

Menor espaço mortoMenor espaço morto

Causa menos claustrofobiaCausa menos claustrofobia

Menor risco de aspiraçãoMenor risco de aspiração

Facilidade p/ expectorarFacilidade p/ expectorar

Facilidade p/ alimentar-se (VO)Facilidade p/ alimentar-se (VO)

Melhor vocalização Melhor vocalização

Melhor toleradaMelhor tolerada

Não funciona se há obstr. nasalNão funciona se há obstr. nasal

Meduri GU. Clinics in Chest Medicine, 1996. Meduri GU. Clinics in Chest Medicine, 1996. Brochard L.Critical Care Medicine, 2000Brochard L.Critical Care Medicine, 2000

A ESCOLHA DA INTERFACEA ESCOLHA DA INTERFACEMáscara FacialMáscara Facial

Mais usada em CPAPMais usada em CPAP

Preferencial p/ IRA severaPreferencial p/ IRA severa

Mais eficaz em Mais eficaz em ↓↓ a PaCO a PaCO22

Mais útil em pacientes que Mais útil em pacientes que respiram pela bocarespiram pela boca

Maior incremento de VCMaior incremento de VC

Outras Outras

Plug nasalPlug nasal

Bocais / OrtodônticasBocais / Ortodônticas

Full faceFull face / Capacete / Capacete

A. Farias

A ESCOLHA DA INTERFACEA ESCOLHA DA INTERFACE

A. Farias

A ESCOLHA DO RESPIRADORA ESCOLHA DO RESPIRADOR

VariáveisVariáveis InvasivaInvasiva Não-invasivaNão-invasiva

Pressão Pressão InspiratóriaInspiratória ++++ ++++

Tolera Tolera vazamentovazamento ++ ++++

Diversidade de Diversidade de modosmodos ++++ ++

AlarmesAlarmes ++++ ++

MonitorizaçãoMonitorização ++++ ++

BateriaBateria -- --

Controle de FiOControle de FiO22 ++++ --

Mais compactoMais compacto ++ ++++


A. Farias

MONITORIZAÇÃO DA VNIMONITORIZAÇÃO DA VNIAvaliação clínica (vigilância especial na 1ª hora) (D)Avaliação clínica (vigilância especial na 1ª hora) (D)

ØConfortoConforto

ØNível de consciênciaNível de consciência

ØMovimentação da parede torácicaMovimentação da parede torácica

ØUtilização de musculatura acessória da respiração Utilização de musculatura acessória da respiração

ØSincronia com o respiradorSincronia com o respirador

ØFreqüência respiratória e cardíaca Freqüência respiratória e cardíaca

Avaliação de gases sanguíneos (B)Avaliação de gases sanguíneos (B)

ØHabitualmente entre 1-2 horas e após 4-6 horas, se houve Habitualmente entre 1-2 horas e após 4-6 horas, se houve pequena melhora inicial. pequena melhora inicial.

ØSe pH e PaCOSe pH e PaCO22 não melhorarem após este período, com ajuste não melhorarem após este período, com ajuste

otimizado da VNI, esta deve ser descontinuada.otimizado da VNI, esta deve ser descontinuada.


A. Farias

1.1. PosicionePosicione a cabeceira do paciente a 45º a cabeceira do paciente a 45º

2.2. Explique ao pacienteExplique ao paciente a técnica e suas vantagens, a técnica e suas vantagens,

obtendo a sua obtendo a sua confiança e colaboraçãoconfiança e colaboração

3.3. Conecte a máscara Conecte a máscara ao respiradorao respirador

4.4. Ligue o respirador e ajusteLigue o respirador e ajuste os parâmetros iniciais os parâmetros iniciais

Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, J. de Pneumologia 2000Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, J. de Pneumologia 2000Abou-Shala N,Meduri GH. Critical Care Medicine, 1998Abou-Shala N,Meduri GH. Critical Care Medicine, 1998

Ajustando os Parâmetros da VentilaçãoAjustando os Parâmetros da Ventilação

A. Farias

5.5. SilencieSilencie os alarmes os alarmes

6.6. Inicie com um Inicie com um modo assistidomodo assistido

7.7. Prefira os Prefira os modos limitados a pressãomodos limitados a pressão (PSV, BIPAP, (PSV, BIPAP,

PCV).PCV).

8.8. Modo limitado a volumeModo limitado a volume (VCV) também pode ser (VCV) também pode ser

usado, mas o conforto é menorusado, mas o conforto é menor

9.9. Modos com ciclagem a tempoModos com ciclagem a tempo (PCV, BiPAP) podem (PCV, BiPAP) podem

melhorar a sincronia na presença de vazamentosmelhorar a sincronia na presença de vazamentos


Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, J. de Pneumologia 2000 Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, J. de Pneumologia 2000 Abou-Shala N,Meduri GH. Critical Care Medicine, 1998Abou-Shala N,Meduri GH. Critical Care Medicine, 1998

A. Farias

8.8. Ajustes iniciais:Ajustes iniciais:

• PEEP = 0, PEEP = 0,

• PSV / IPAP = 10 cm HPSV / IPAP = 10 cm H22O, O,

• Sensibilidade = (-1 a -2) cm HSensibilidade = (-1 a -2) cm H22O ou 1-O ou 1-

5 L/min, 5 L/min,

• FiOFiO22 para SaO para SaO22 > 90 mmHg > 90 mmHg

• Se modo VCV (A/C) limite a pressão a Se modo VCV (A/C) limite a pressão a

40 cm H40 cm H22OO



A. Farias

9.9. Ajuste a máscara gentilmente e a Ajuste a máscara gentilmente e a

fixe fixe manualmentemanualmente quando iniciar quando iniciar

o métodoo método

• Observe a Observe a sincroniasincronia entre o entre o

respirador e o pacienterespirador e o paciente

• Atente para pontos de Atente para pontos de

vazamentovazamento e maior e maior atritoatrito

• Se necessário proteja-os com Se necessário proteja-os com

adesivosadesivos



A. Farias

10.10. Após a sincronia ser obtida , Após a sincronia ser obtida , fixe a máscarafixe a máscara com com

tiras elásticastiras elásticas

• Evite apertar demaisEvite apertar demais (o ideal é que dois dedos (o ideal é que dois dedos

possam passar sob a tira)possam passar sob a tira)

• Pequenos vazamentos podem ser permitidosPequenos vazamentos podem ser permitidos se se

não comprometerem a eficácia da ventilaçãonão comprometerem a eficácia da ventilação

• Distribua igualmente a pressãoDistribua igualmente a pressão sobre a máscara sobre a máscara

• Proteja do atritoProteja do atrito as áreas de contato com as tiras as áreas de contato com as tiras


Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, J. de Pneumologia 2000, V26 Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, J. de Pneumologia 2000, V26 Abou-Shala N,Meduri GH. Critical Care Medicine, 1998Abou-Shala N,Meduri GH. Critical Care Medicine, 1998

A. Farias

11.11. Incremente lentamente os parâmetros Incremente lentamente os parâmetros para o ajuste definitivo para o ajuste definitivo

• PEEPPEEP

• PEEP mínimo de 5 cm HPEEP mínimo de 5 cm H22OO

• Incrementos de 2 a 3 cm HIncrementos de 2 a 3 cm H22O, até O, até SaOSaO22 >90%, com FiO >90%, com FiO22 menor ou menor ou igual a 60% (até 10 -15 cm Higual a 60% (até 10 -15 cm H22O)O)

• Em DPOC: buscar 85% do auto-Em DPOC: buscar 85% do auto-PEEP (ou empiricamente 5-8 cm PEEP (ou empiricamente 5-8 cm HH22O)O)

• Volume correnteVolume corrente

• Ajustar a Ajustar a pressãopressão para um VC de para um VC de 7ml/kg (habitualmente pico de 7ml/kg (habitualmente pico de pressão < 25 cm Hpressão < 25 cm H22O) e FR < 25O) e FR < 25



A. Farias

12.12. Observe vazamentos e FRObserve vazamentos e FR

13.13. Questione o paciente quanto ao seu conforto Questione o paciente quanto ao seu conforto

14.14. Regule os parâmetros de alarme e vent. de apnéia do Regule os parâmetros de alarme e vent. de apnéia do

respiradorrespirador

15.15. Solicite ao paciente que informe qualquer desconforto Solicite ao paciente que informe qualquer desconforto

ou necessidadeou necessidade

16.16. Estabeleça vigilância especial na primeira horaEstabeleça vigilância especial na primeira hora



A. Farias

A máscara deve ser:A máscara deve ser:

MaciaMacia (silicone) - Conforto e prevenção de lesões (silicone) - Conforto e prevenção de lesões

Facilmente ajustávelFacilmente ajustável - Minimizar vazamentos - Minimizar vazamentos

TransparenteTransparente - Visualização de secreções - Visualização de secreções

Considerar :Considerar :

Dispositivos anti-asfixiaDispositivos anti-asfixia

Risco de re-inalação (circuitos únicos, maior espaço morto)Risco de re-inalação (circuitos únicos, maior espaço morto)

Necessidade de umidificaçãoNecessidade de umidificação

Interferência de vazamentos na ciclagem do modo ventilatórioInterferência de vazamentos na ciclagem do modo ventilatório


A. Farias


A. Farias

M. Facial59%

M. Nasal41%

Adaptado de Meduri GU. Noninvasive Positive Pressure Ventilation in Patients Adaptado de Meduri GU. Noninvasive Positive Pressure Ventilation in Patients With Acute Respiratory Failure: Clinics in Chest Medicine, 1996With Acute Respiratory Failure: Clinics in Chest Medicine, 1996

Pacientes Ventilados de Forma Não Invasiva Pacientes Ventilados de Forma Não Invasiva sob Pressão Positiva em Diversos Estudossob Pressão Positiva em Diversos Estudos

AC19%

BIPAP30%

CPAP/PSV31%

IPAP ou PSV20%

INTERFACESINTERFACES MODOS UTILIZADOSMODOS UTILIZADOS

A. Farias

MONITORIZAÇÃO DA VNIMONITORIZAÇÃO DA VNI

O tratamento clínico/fisioterápico está otimizado?O tratamento clínico/fisioterápico está otimizado?

Existem complicações?Existem complicações? Pneumotórax? Pneumotórax? Pneumonia?Aspiração?Pneumonia?Aspiração?

PaCOPaCO22 está elevado? está elevado?

üOferta excessiva de OOferta excessiva de O22 -- Ajuste FiO Ajuste FiO22

üEscape aéreo -Escape aéreo - Ver máscara, considere Ver máscara, considere full facefull face ou mentoneira ou mentoneira

üProblemas no circuito -Problemas no circuito - Ver conexões e escapes Ver conexões e escapes

üProblemas com reinalação -Problemas com reinalação - Ver válvula expiratória, aumente EPAP Ver válvula expiratória, aumente EPAP

üAssincronia -Assincronia - Ajuste FR e/ou I/E, sensibilidade ins e expiratória, considere Ajuste FR e/ou I/E, sensibilidade ins e expiratória, considere EPAP em DPOCEPAP em DPOC

üA ventilação está inadequada -A ventilação está inadequada - Veja expansão, aumente a pressão Veja expansão, aumente a pressão (IPAP), volume, tempo ins. ou FR, considere outro modo ventilatório(IPAP), volume, tempo ins. ou FR, considere outro modo ventilatório

PaCOPaCO22 está melhor, porem PaO está melhor, porem PaO22 permanece baixo permanece baixo

Aumente FiOAumente FiO22 ou EPAP ou EPAP


A. Farias

MONITORIZAÇÃO DA VNIMONITORIZAÇÃO DA VNI

1.1. SaOSaO22 deve ser monitorizada continuamente por deve ser monitorizada continuamente por ao menos 24 hao menos 24 h. .

Suplementação de OSuplementação de O22 deve ser administrada para deve ser administrada para SaOSaO22 entre entre

85-90% (C)85-90% (C)

2.2. Pacientes que demonstram benefício com a VNI devem ser Pacientes que demonstram benefício com a VNI devem ser

ventilados pelo maior tempo possível durante as primeiras 24ventilados pelo maior tempo possível durante as primeiras 24

h ou até melhorarem (B)h ou até melhorarem (B)

3.3. Todos os pacientes submetidos a VNI por Todos os pacientes submetidos a VNI por IResp HipercápnicaIResp Hipercápnica

devem realizar devem realizar gasometria arterial em ar ambiente e gasometria arterial em ar ambiente e

espirometria antes da alta (C)espirometria antes da alta (C)


A. Farias

VNI – Ventilação Não Invasiva com Pressão PositivaVNI – Ventilação Não Invasiva com Pressão Positiva

Introdução Introdução

Insuficiência respiratória aguda (IRespA) ou agudizada não Insuficiência respiratória aguda (IRespA) ou agudizada não

responsiva as medidas conservadoras freqüentemente necessita responsiva as medidas conservadoras freqüentemente necessita

de ventilação mecânica invasiva (VMI)de ventilação mecânica invasiva (VMI)

Entretanto, a intubação traqueal acrescenta riscos de Entretanto, a intubação traqueal acrescenta riscos de

pneumonia, sinusite e trauma em via aérea, entre outros pneumonia, sinusite e trauma em via aérea, entre outros

problemasproblemas

A utilização de uma interface menos invasiva (máscara) poderia A utilização de uma interface menos invasiva (máscara) poderia

dar suporte a ventilação sem os riscos inerentes a técnica dar suporte a ventilação sem os riscos inerentes a técnica

convencionalconvencional

A. Farias

• ProspectivoProspectivo, 44 episódios em 36 pacientes. DPOC, bronquiectasias, seqüela de TB e outros com , 44 episódios em 36 pacientes. DPOC, bronquiectasias, seqüela de TB e outros com

limitação crônica do fluxo aéreolimitação crônica do fluxo aéreo. .

• Sucesso em 77% dos pacientes.Sucesso em 77% dos pacientes. Os Os bem sucedidosbem sucedidos tinham tinham melhor nível de consciência (LC)melhor nível de consciência (LC)

prévio a abordagemprévio a abordagem e e melhora significativa de LC, PaCOmelhora significativa de LC, PaCO22 e pH após 1 h e pH após 1 h..

Anton A et al. CHEST 2000; 117:828–833Anton A et al. CHEST 2000; 117:828–833


A. Farias

• Prospectivo, multicêntrico, randomizado, controlado, 232 pac. DPOC (VNI x Prospectivo, multicêntrico, randomizado, controlado, 232 pac. DPOC (VNI x convenc.)convenc.)

Plant PK et al. Thorax 2001;56:708-712Plant PK et al. Thorax 2001;56:708-712


A. Farias

VNI - IndicaçõesVNI - Indicações

•DPOCDPOC com acidose respiratória (pH 7,25-7,35) (A). Pacientes com com acidose respiratória (pH 7,25-7,35) (A). Pacientes com

pH < 7,25 estão mais sujeitos a falha e devem ser tratados em UTIpH < 7,25 estão mais sujeitos a falha e devem ser tratados em UTI

•IRA hipercápnicaIRA hipercápnica secundária a deformidade torácica (escoliose, secundária a deformidade torácica (escoliose,

toracoplastia) ou doença neuromuscular (C)toracoplastia) ou doença neuromuscular (C)

•Edema pulmonar cardiogênicoEdema pulmonar cardiogênico não responsivo a CPAP (B) não responsivo a CPAP (B)

•DesmameDesmame da intubação traqueal (B) na falha de estratégias da intubação traqueal (B) na falha de estratégias

convencionaisconvencionais

•VNI não é substituto da VMI (B) Pacientes com severa hipoxemia VNI não é substituto da VMI (B) Pacientes com severa hipoxemia

(elevado gradiente alvéolo-arterial) são melhor tratados com VMI(elevado gradiente alvéolo-arterial) são melhor tratados com VMIBTS guideline. Non-invasive ventilation in acute BTS guideline. Non-invasive ventilation in acute

respiratory failure. Thorax 2002respiratory failure. Thorax 2002

A. Farias

Fatores associados ao sucesso da VNI na IRespAFatores associados ao sucesso da VNI na IRespA


• Menor vazamento pela Menor vazamento pela

máscaramáscara

• Melhor escore SAPS II ou Melhor escore SAPS II ou

APACHE IIAPACHE II

• Respiração sincronizadaRespiração sincronizada • Melhor escore neurológicoMelhor escore neurológico

• Pouca secreçãoPouca secreção • Ausência de pneumoniaAusência de pneumonia

• Dentição intactaDentição intacta • PaCOPaCO22 < 92 mmHg < 92 mmHg

• Melhor adesão a técnicaMelhor adesão a técnica • pH > 7,10pH > 7,10

• Boa tolerância a máscaraBoa tolerância a máscara • Boa resposta inicial a VNI Boa resposta inicial a VNI

( ( ↑↑ pH, pH, ↓↓ FR, FR, ↓ ↓ PaCOPaCO22))

A. Farias

VNI e EAP – CPAP e NPPVVNI e EAP – CPAP e NPPV

Winck JC e col.Critical Care 2006, 10:R69Winck JC e col.Critical Care 2006, 10:R69

CPAPCPAP NPPVNPPV

A. Farias

Introdução Introdução

A VNI e o CPAP tem sido progressivamente utilizados na IRespA A VNI e o CPAP tem sido progressivamente utilizados na IRespA

de forma a evitar a intubação traqueal e suas complicações.de forma a evitar a intubação traqueal e suas complicações.

Entretanto nem todos os grupos de pacientes com IRespA Entretanto nem todos os grupos de pacientes com IRespA

beneficiam-se igualmente desta estratégia. beneficiam-se igualmente desta estratégia.

Em algumas situações constitui a estratégia preferencial de Em algumas situações constitui a estratégia preferencial de

abordagem. Em outras ainda necessita melhor definição na abordagem. Em outras ainda necessita melhor definição na

literatura com taxa de falha mais elevada.literatura com taxa de falha mais elevada.

VNI – Ventilação Não Invasiva com Pressão PositivaVNI – Ventilação Não Invasiva com Pressão Positiva

A. Farias

Forte (múltiplos ensaios Forte (múltiplos ensaios controlados e metanálises)controlados e metanálises)

EA-DPOC / desmame DPOCEA-DPOC / desmame DPOC

EAP (mais forte para CPAP)EAP (mais forte para CPAP)

ImunocomprometidosImunocomprometidos

Prevenção da falência da Prevenção da falência da extubação (não instalada)extubação (não instalada)

Menos forte (mais de um ensaio Menos forte (mais de um ensaio controlado, caso controle, controlado, caso controle, coortes)coortes)

IRespA – Pós-operatórioIRespA – Pós-operatório

Oxigenação antes da intubaçãoOxigenação antes da intubação

Suporte durante endoscopiaSuporte durante endoscopia

Fraca (séries de casos ou Fraca (séries de casos ou resultados conflitantes)resultados conflitantes)

Obstrução de VASObstrução de VAS

ALI / SDRAALI / SDRA

AsmaAsma

PneumoniaPneumonia

Recusa de intubaçãoRecusa de intubação

VNI na Insuficiência Respiratória

Pierson DJ.Respir Care 2009;54(1):40–50. 2009

A. Farias

VNI e Edema Pulmonar Cardiogênico - Intubação

CPAP

BIPAP

CPAP x BIPAP

Mehta S et al.RespirCare 2009;54(2):186 –195

A. Farias

Demoule A, Girou E, Richard JC, et al. Benefits and risks of success or failure of noninvasive ventilation. Intensive Care Med 2006; 32:1756–1765.

A. Farias

VNI- SDRA

Metanálise de três ensaios randomizados controlados

•A adição de VNI aos cuidados dos pacientes com SDRS não reduziu a taxa de

intubação traqueal

•Não houve impacto na taxa de sobrevivência na UTI

•A atual evidência sugere que estes pacientes provavelmente não possuem

desfechos melhores pelo uso de VNI.

•Estas conclusões são limitadas pela heterogeneidade dos estudos

A. Farias

VNI na Insuficiência Respiratória

Hipoxêmica

• Edema pulmonar cardiogênico

• Pneumonia

• ALI / SDRS

• Imunocomprometidos

• Trauma Torácico

• Fibrose pulmonar idiopática

• Pós-cirúrgica

Hipercápnica• DPOC• Asma• Fibrose cística• Bronquiectasia• Depressão do SNC• Lesão medular• Neuropatia• Neuromuscular• Miopatia• Cifoescoliose

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VI Curso Nacional de Ventilação Mecânica - SBPT 2014