Segundo Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica

SEGUNDO CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAO MECNICA

PROMOOSociedade Brasileira de Pneumologia e TisiologiaAssociao de Medicina Intensiva Brasileira

APOIOSociedade Brasileira de AnestesiologiaSociedade Brasileira de PediatriaSociedade Brasileira de Fisioterapia Respiratria e Terapia Intensiva

COMISSO ORGANIZADORAPresidente - Augusto Manoel de Carvalho FariasSecretrio - Rosalvo AbreuTesoureiro - Sydney AgarenoEditor Chefe - Cid Marcos Nascimento David

COMISSO CIENTFICAAndr Guanaes - PresidenteAntnio Duarte Paulo Henrique Oliveira Roberto Sapolnik Maria de Ftima Freire Maristela Sestelo Srgio Jezler Elaine Passos Antnio Nuno da Conceio Amadeu Martinez Andr AragoMaristela Machado

COMISSO REDATORIALAugusto Manoel de Carvalho FariasAndr GuanaesCarlos Roberto Ribeiro de CarvalhoCid Marcos Nascimento DavidRenato Giuseppe Giovanni TerziSrgio Saldanha Menna Barreto

Sumrio

SEGUNDO CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAO MECNICA11. INDICAO DE VENTILAO MECNICA INVASIVA COM PRESSO POSITIVA15INTRODUO16DA SUSPEITA CLNICA AO DIAGNSTICO DE INSUFICINCIA RESPIRATRIA16A TOMADA DE DECISO17AGUDIZAO DA INSUFICINCIA RESPIRATRIA CRNICA18VENTILAO NO-INVASIVA18OBJETIVOS DA VENTILAO MECNICA19OBJETIVOS FISIOLGICOS19OBJETIVOS CLNICOS19CONCLUSES202. MTODOS ESSENCIAIS DE VENTILAO MECNICA21MTODOS ATUALMENTE ACEITOS22CICLAGEM DOS VENTILADORES DE PRESSO POSITIVA22CICLADOS A TEMPO22CICLADOS A PRESSO23CICLADOS A VOLUME23CICLADOS A FLUXO23VENTILAO CICLADA A VOLUME23VENTILAO CONTROLADA23VENTILAO ASSISTO-CONTROLADA23VENTILAO MANDATRIA INTERMITENTE (IMV, SIMV)24VENTILAO CICLADA A FLUXO (PRESSO DE SUPORTE)24PARMETROS PROGRAMVEIS25CONCENTRAO DE OXIGNIO NO AR INSPIRADO (FIO2)25FREQNCIA RESPIRATRIA25VOLUME CORRENTE25FLUXO INSPIRATRIO26ONDAS DE FLUXO26RELAO INSPIRAO: EXPIRAO - I:E27SENSIBILIDADE273. MTODOS DE VENTILAO MECNICA NO PACIENTE PEDITRICO28INTRODUO29TIPOS DE VENTILAO29VENTILAO LIMITADA A PRESSO E CICLADA A TEMPO29VENTILAO LIMITADA A VOLUME29VENTILAO NO-INVASIVA29MODOS DE VENTILAO29VENTILAO MANDATRIA INTERMITENTE (VMI)29VENTILAO CONTROLADA30VENTILAO COM SUPORTE DE PRESSO30VENTILAO COM RELAO INVERSA30HIPERCAPNIA PERMISSIVA30RECOMENDAES CLNICAS31VENTILAO NAS DOENAS COM DIMINUIO DA COMPLACNCIA (SARA, PNEUMONIAS INTERSTICIAIS)31PATOLOGIAS OBSTRUTIVAS DAS VIAS AREAS INFERIORES (ASMA, BRONQUIOLITE)324. PEEP (PRESSO POSITIVA AO FINAL DA EXPIRAO)34PEEP FISIOLGICA (OU PEEP MNIMA APS INTUBAO TRAQUEAL)35EFEITOS INDESEJVEIS35PEEP NA SARA35CURVA PRESSO X VOLUME E CURVA PEEP X COMPLACNCIA36TIPOS DE CURVA P X V E PEEP X COMPLACNCIA36MTODOS DE ESCOLHA DA PEEP NA SARA EM CONDIES QUASE ESTTICAS36ESCOLHA DA PEEP PELA CURVA PEEP X COMPLACNCIA (MTODO DE SUTER OU PEEP CRESCENTE)36OUTROS PONTOS EM RELAO PEEP NA SARA37PEEP NA DPOC37PEEP NA ASMA375. VENTILAO MECNICA INTRA E PS-OPERATRIA38INDICAES DE VENTILAO MECNICA INTRA-OPERATRIA RELACIONADAS PRTICA DA ANESTESIA39OUTRAS INDICAES DE VENTILAO MECNICA INTRA-OPERATRIAS NO RELACIONADAS ADMINISTRAO39DE ANESTESIA OU S PECULIARIDADES CIRRGICAS39CUIDADOS A SEREM OBSERVADOS PRIMARIAMENTE QUANDO INSTITUDA A VENTILAO MECNICA NO PERODO PERI-OPERATRIO39INDICAES DE VENTILAO MECNICA PS-OPERATRIA39INTERVENO CIRRGICA EM PACIENTES SOB VENTILAO MECNICA NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA40AVALIAO PR-OPERATRIA40MEDIDAS PR-OPERATRIAS QUE MODIFICAM A INCIDNCIA DE COMPLICAES PULMONARES PERI-OPERATRIAS40ATELECTASIA PULMONAR: A MAIS FREQENTE COMPLICAO PS-OPERATRIA41FATORES DE RISCO QUE DEVEM SER OBSERVADOS PARA QUE SE POSSA PREVER COMPLICAES PULMONARES PERI-OPERATRIAS41CONDIES EM QUE O SUPORTE RESPIRATRIO INTRA-OPERATRIO PODE MODIFICAR A MORBIDADE E MORTALIDADE41MEDIDAS QUE PODEM SER ADOTADAS PELO ANESTESIOLOGISTA QUE CONTRIBUEM EFETIVAMENTE PARA A DIMINUIODA MORBIDADE PS-OPERATRIA EM RELAO AO42SISTEMA RESPIRATRIO42CRITRIOS OBSERVADOS PELO ANESTESIOLOGISTA ANTES DE PROCEDER EXTUBAO DO PACIENTE42RECOMENDAES426. CONTROLE DO PACIENTE EM VENTILAO MECNICA44MONITORIZAO DA TROCA GASOSA45NDICES DE OXIGENAO45NDICES DE VENTILAO46MONITORIZAO DA MECNICA RESPIRATRIA48PROPRIEDADES MECNICAS DO SISTEMA RESPIRATRIO48COMPLACNCIA48RESISTNCIA50AUTO-PEEP51TRABALHO RESPIRATRIO51MEDIDA DO TRABALHO MUSCULAR MECNICO52MEDIDA DO PRODUTO PRESSO X TEMPO52RECOMENDAES PARA UMA ADEQUADA MONITORIZAO DE PACIENTE SOB VENTILAO MECNICA527. VENTILAO MECNICA NA ASMA54INTRODUO55VENTILAO MECNICA NA CRISE ASMTICA56PROBLEMAS ENFRENTADOS DURANTE A VENTILAO DE PACIENTES COM CRISE ASMTICA E SUAS SOLUES INTUBAO TRAQUEAL57Regulagem do Ventilador Mecnico na Crise de Asma Aguda57Parmetro57Valor Preconizado57VENTILAO MECNICA57CUIDADOS ADICIONAIS NO PACIENTE ASMTICO EM VENTILAO MECNICA59DESMAME61Desmame do Paciente Asmtico do Ventilador Mecnico618. SUPORTE VENTILATRIO NA DPOC62INDICAES63APLICAO DO SUPORTE VENTILATRIO 63SUPORTE VENTILATRIO NO-INVASIVO (SVNI)63SUPORTE VENTILATRIO INVASIVO64Consideraes Gerais649. PAPEL DA ENFERMAGEM NA ASSISTNCIA AO PACIENTE EM VENTILAO MECNICA67PRINCIPAIS COMPLICAES RELACIONADAS AO USO DE VENTILADORES MECNICOS68DIMINUIO DO DBITO CARDACO68ALCALOSE RESPIRATRIA AGUDA68ELEVAO DA PRESSO INTRACRANIANA69METEORISMO (DISTENSO GSTRICA MACIA)69PNEUMONIA69ATELECTASIA70BAROTRAUMA70FSTULA BRONCOPLEURAL70COMPLICAES RELACIONADAS COM O USO DE TUBOS OROTRAQUEAIS (TOT) OU DE TRAQUEOSTOMIAS (TQT) EXTUBAO ACIDENTAL70LESES DE PELE E/OU LBIOS70LESES TRAQUEAIS71EQUIPAMENTOS DE ASSISTNCIA VENTILATRIA71DESINFECO DE ALTO NVEL POR MEIO QUMICO LQUIDO71DESINFECO POR MEIO FSICO LQUIDO71ESTERILIZAO POR MEIO QUMICO LQUIDO72ESTERILIZAO POR MEIO FSICO72ESTERILIZAO POR MEIO QUMICO GASOSO72ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM EM VENTILAO MECNICA INVASIVA72VIGILNCIA CONSTANTE73CONTROLE DE SINAIS VITAIS E MONITORIZAO CARDIOVASCULAR74MONITORIZAO DE TROCAS GASOSAS E PADRO RESPIRATRIO74OBSERVAO DOS SINAIS NEUROLGICOS75ASPIRAO DE SECREES PULMONARES75OBSERVAR SINAIS DE HIPERINSUFLAO76HIGIENE ORAL, FIXAO, MOBILIZAO DO TOT E TROCA DO TQT76CONTROLE DE PRESSO DO BALONETE77MONITORIZAO DO BALANO HIDROELETROLTICO E PESO CORPORAL78CONTROLE DO NVEL NUTRICIONAL78UMIDIFICAO E AQUECIMENTO DO GS INALADO78OBSERVAO DO CIRCUITO DO VENTILADOR78OBSERVAO DOS ALARMES DO VENTILADOR79NVEL DE SEDAO DO PACIENTE E UTILIZAO DE BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES79OBSERVAO DO SINCRONISMO ENTRE O PACIENTE E A MQUINA79ORIENTAO DE EXERCCIOS79COMUNICAO E APOIO EMOCIONAL AO PACIENTE79CONTROLE DE INFECO NO PACIENTE EM VENTILAO MECNICA80PREENCHIMENTO DE FORMULRIOS DE CONTROLE80DESMAME80CUIDADOS NA EXTUBAO80ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM EM VENTILAO NO-INVASIVA81ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM EM VENTILAO MECNICA DOMICILIAR81CONCLUSES8110. RECURSOS FISIOTERPICOS EM ASSISTNCIA VENTILATRIA83INTRODUO84INDICAES84CUIDADOS ESPECIAIS84INSUFICINCIA CARDACA84HIPERCAPNIA84SARA84HIPOXEMIA85EMBOLIA PULMONAR85OSTEOPOROSE E FRATURA DE ARCOS COSTAIS85PRESSO INTRACRANIANA86HIV E AIDS86CATETERES DE SUBCLVIA E TUBOS TORCICOS86USO DE SONDA NASOGSTRICA86PROCEDIMENTOS DURANTE A REALIZAO DAS MANOBRAS86TOLERNCIA S TERAPIAS87RECURSOS FISIOTERPICOS - MANOBRAS DE HIGIENE BRNQUICA87TOSSE88DRENAGEM POSTURAL88TERAPIA DE EXPANSO PULMONAR8811. SNDROME DA ANGSTIA RESPIRATRIA AGUDA (SARA)90SUGESTES VENTILATRIAS PARA OS PACIENTES PORTADORES DE SARA92INSUFLAO TRAQUEAL DE GS9612. VENTILAO MECNICA NO TRAUMA98VENTILAO MECNICA NO PACIENTE COM TRAUMA DE CRNIO99VENTILAO MECNICA NO PACIENTE COM TRAUMA DE TRAX10113. COMPLICAES DA VENTILAO MECNICA104COMPLICAES NO-INFECCIOSAS DA VENTILAO MECNICA106POLINEUROMIOPATIA APS VENTILAO MECNICA DO PACIENTE GRAVE106VOLUTRAUMA E BAROTRAUMA107TOXICIDADE PELO OXIGNIO108ESTRATGIAS PARA EVITAR AS COMPLICAES ASSOCIADAS COM A VENTILAO MECNICA108RECOMENDAES108PARMETROS VENTILATRIOS109USAR MTODOS ASSISTIDOS DE SUPORTE VENTILATRIO PRECOCEMENTE109COMPLICAES INFECCIOSAS DA VENTILAO MECNICA109SINUSITE PARANASAL109TRAQUEOBRONQUITE E TRAQUEOBRONQUITE NECROSANTE110PNEUMONIA ASSOCIADA VENTILAO MECNICA - PAVM110ETIOLOGIA111Pneumonia Associada Ventilao Mecnica112Precoce: < 5 dias112Tardia: 5 dias112Critrios Mnimos para Diagnstico de PAVM113PROBLEMAS ASSOCIADOS AOS MTODOS DE DIAGNSTICO ETIOLGICO114Mtodos de Diagnstico da Pneumonia no Paciente na UTI114Mtodo114Sensibilidade (%)114Especificidade (%)11414. DESMAME120Colaboradores120DEFINIES E CONCEITOS121PROTOCOLOS122PR-DESMAME122NDICES PREDITIVOS DE SUCESSO NO DESMAME123Avaliao de ndices Preditivos para o Desmame124Parmetros124Nveis Aceitveis124DESMAME126Sinais de Intolerncia Desconexo da Ventilao Mecnica127Parmetros127Intolerncia127EVOLUO DO DESMAME128SINOPSE - DESMAME DA VENTILAO MECNICA130DEFINIES130ELABORAO DE PROTOCOLOS PARA O DESMAME (EM TODOS OS NVEIS)13015. SUPORTE VENTILATRIO NO-INVASIVO COM PRESSO POSITIVA E SUPORTE VENTILATRIO MECNICO DOMICILIAR131DEFINIES132VENTILAO COM PRESSO POSITIVA132APLICAO NA INSUFICINCIA RESPIRATRIA AGUDA132APLICAO NA INSUFICINCIA RESPIRATRIA CRNICA133CONTRA-INDICAES133COMPLICAES133MODOS DE VENTILAO134CPAP134MONITORIZAO134ESTRATGIA INICIAL DE USO134FALNCIA DA VNI135ESTRATGIA DE RETIRADA135PROCEDIMENTO135DEFINIO135OBJETIVOS PRINCIPAIS DO SVMD135INDICAES136CONTRA-INDICAES136COMPLICAES136APLICAO137EQUIPAMENTO137MONITORIZAO137EMPREGO137CONTROLE DE INFECO13816. ACESSO E MANUTENO DAS VIAS AREAS139INTRODUO140AVALIAO DA VIA AREA140UTILIZAO DE EQUIPAMENTOS NO MANEJO DAS VIAS AREAS141EQUIPAMENTOS UTILIZADOS EM SITUAES SEM INTUBAO TRAQUEAL141MSCARA FACIAL (MATERIAL BSICO)141MSCARA LARNGEA (MATERIAL BSICO)142CNULAS ORO- E NASOFARNGEAS (MATERIAL BSICO)142CNULA OROFARNGEA COM BALONETE (CUFFED OROPHARYNGEAL AIRWAY - COPA) (MATERIAL ALTERNATIVO)142EQUIPAMENTOS UTILIZADOS EM SITUAES COM INTUBAO TRAQUEAL LARINGOSCPIOS (MATERIAL BSICO)143TUBOS ENDOTRAQUEAIS (MATERIAL BSICO)143COMBITUBE (MATERIAL ALTERNATIVO)143TUBOS DE TRAQUEOSTOMIA144TUBOS ENDOBRNQUICOS DE DUPLO LMEN (MATERIAL ALTERNATIVO)144FIBROBRONCOSCPIO (MATERIAL ALTERNATIVO)144EQUIPAMENTOS AUXILIARES NO MANEJO DAS VIAS AREAS144GUIA AUXILIAR DA INTUBAO (MATERIAL BSICO)144ESTILETE COM LUZ (MATERIAL ALTERNATIVO)145PINA DE MAGILL (MATERIAL BSICO)145ESTILETE PARA TROCA DE TUBO TRAQUEAL (MATERIAL ALTERNATIVO)145PRA AUTO-INFLVEL (SIB - SELF INFLATING BULB) (MATERIAL ALTERNATIVO)145TCNICAS DE OBTENO E MANUTENO DA VIA AREA146INTUBAO TRAQUEAL146INTUBAO OROTRAQUEAL (IOT) OU INTUBAO NASOTRAQUEAL INT)146TCNICAS ALTERNATIVAS E PROVISRIAS DE MANEJO DA VIA AREA146VENTILAO COM SISTEMA MSCARA FACIAL-BOLSA RESERVATRIO-OXIGNIO146VENTILAO TRANSTRAQUEAL A JATO146MANEJO CIRRGICO DAS VIAS AREAS147CRICOTIREOIDOTOMIA147TRAQUEOSTOMIA147MTODOS DE CONFIRMAO DA LOCALIZAO E ALTURA DO TUBO TRAQUEAL QUANTO LOCALIZAO147QUANTO ALTURA147CONTROLE DO DESCONFORTO148MANEJO DO PACIENTE COM VIA AREA DIFCIL148BIBLIOGRAFIA149

1. INDICAO DE VENTILAO MECNICA INVASIVA COM PRESSO POSITIVA

CoordenadorSrgio Saldanha Menna BarretoRelatorColaboradoresNivaldo Filgueiras

DiscutidoresJamocyr Moura MarinhoRosngela MeloArton Stingellin CrespoAnaluce GesArthur ViannaAdriana CarvalhoEduardo O. FernandesJos Eduardo CastroNivaldo FilgueirasPaulo Roberto A. CarvalhoRose PlotinikSilvia Regina R. VieiraJaime VerasINTRODUO

A ventilao mecnica um mtodo de suporte para o paciente durante uma enfermidade, no constituindo, nunca, uma terapia curativa. O emprego da ventilao mecnica implica riscos prprios, devendo sua indicao ser prudente e criteriosa, e sua aplicao cercada por cuidados especficos.

DA SUSPEITA CLNICA AO DIAGNSTICO DE INSUFICINCIA RESPIRATRIA

A insuficincia respiratria no se caracteriza por ser um achado clnico exclusivo. A dispnia pode ser o principal sintoma apresentado, cuja intensidade, rapidez de aparecimento e evoluo fornecem dados importantes para o diagnstico e a teraputica. Outros sinais e sintomas devem ser analisados com cautela. A cianose, considerada um dos grandes sinais da hipoxemia, tem o seu aparecimento dependente da presena de 5 g/dL de hemoglobina reduzida no sangue arterial. Portanto, em caso de anemia, mesmo discreta (hemoglobina = 10 g/dL), o grau de hipoxemia severa dever ser relativamente acentuado para que este sinal seja aparente (SaO2 e PaO2 capilar respectivamente de 50% e 25 mmHg). Sendo assim, a cianose, quando presente, constitui um importante sinal de hipoxemia, porm a sua ausncia no exclui a possibilidade de uma situao clnica grave.Apesar desses fatores, na maioria das vezes, o diagnstico de insuficincia respiratria aguda fcil em virtude da intensidade dos sinais e sintomas. O quadro clnico pode ser alarmante e no deixar dvidas em relao s condutas que devem ser assumidas. Outras vezes, porm, necessita-se de um alto ndice de suspeio e um cuidado extremo no acompanhamento destas manifestaes clnicas, pois, mesmo na vigncia de hipoxemia importante, elas podem ser mnimas ou at ausentes (Tabela 12.1).

Manifestaes Clnicas

SNCAgitao, cefalia, tremores, alucinaes, convulses

Respirao

Amplitude, freqncia, ritmo, padro, expirao prolongada, respirao paradoxal

AuscultaRoncos, sibilos, estertores, ausncia de murmrio vesicular

Aparncia

Sudorese, cianose, puxo traqueal, uso da musculatura acessria

HemodinmicaTaquicardia, bradicardia, arritmia, hipertenso, hipotenso

Tabela 12.1

O diagnstico laboratorial e definitivo da IResA realizado atravs da gasometria arterial. Aceita-se que a PaO2 inferior a 55-60 mmHg e a saturao arterial de oxignio inferior a 90% ou a PaCO2 superior a 45-50 mmHg com pH inferior a 7,30-7,35 expressam a disfuno respiratria que permite o diagnstico de insuficincia respiratria aguda.O gradiente alvolo-arterial de oxignio [P(A-a)O2] e outros indicadores da eficincia das trocas [como a relao PaO2/FIO2] permitem diferenciar os tipos de hipoxemia. Os valores do P(A-a)O2 aumentam com a idade do paciente e so considerados os indicadores mais sensveis e simples na avaliao do comprometimento da hematose. Hipoxemia com gradiente aumentado indica defeito nas trocas alvolo-capilares (insuficincia respiratria hipoxmica). Hipoxemia com gradiente normal compatvel com hipoxemia por hipoventilao alveolar (insuficincia respiratria ventilatria).Hipoxemia, hipercapnia e gradiente elevado so compatveis com o mecanismo combinado de hipoxemia e de insuficincia respiratria ventilatria (insuficincia respiratria combinada). O clculo do gradiente til na abordagem inicial do paciente com IResA e no seu seguimento pr-oxigenoterapia. A oferta de concentraes elevadas de oxignio aumenta paralelamente o gradiente, tornando menos fidedigna a avaliao de seu resultado, face a concentraes inaladas diferentes.Assim, sob oxigenoterapia, outros indicadores da eficincia da transferncia de oxignio e da evoluo dos mecanismos responsveis pela IResA tm sido usados, destacando-se a relao PaO2/FIO2; seu valor normal, em ar ambiente (FIO2 = 0,21), acima de 400, e sob oxignio puro, superior a 500. Esta relao til na quantificao da gravidade da leso pulmonar, na comparao evolutiva e na predio dos cmbios na PaO2 se a FIO2 for elevada. Valores abaixo de 300 indicam deteriorao de trocas e, abaixo de 200, indicam a extrema gravidade do quadro respiratrio.

A TOMADA DE DECISO

A deciso de iniciar a ventilao mecnica depende do julgamento clnico. Frente a um quadro de insuficincia respiratria aguda, as indicaes incluem a presena de importantes alteraes gasomtricas, inadequada resposta ao tratamento clnico e o excessivo trabalho respiratrio com evidncia de fadiga da musculatura respiratria. Excetuando-se os casos de falncia cardiorrespiratria, proteo de vias areas e/ou apnia, nos quais a indicao de suporte ventilatrio indiscutvel, no existem outras situaes em que a indicao de ventilao mecnica no merea uma avaliao crtica pelo mdico. Qualquer outro critrio de indicao do suporte ventilatrio no deve ser considerado absoluto ou infalvel. Porm, alguns parmetros objetivos podem auxiliar na deciso da indicao de ventilao mecnica (Tabela 12.2).

Parmetros Auxiliares para Indicao de Ventilao Mecnica

ParmetrosNormalIndicao de VM

CLNICOSFreqncia respiratria (fR) *12-20> 35

CAPACIDADE VENTILATRIAVolume corrente (mL/kg) 5-8< 5

Capacidade vital (mL/kg) 65-75< 10-15

Vol. exp. forado no 1 seg. (mL/kg) 50-60< 10

Volume-minuto (L/min) 5-6> 10

Ventilao voluntria mxima (L/min) 120-180< 20, < 2 x CV

Presso inspiratria mxima (cmH2O) (80-120)< - 20 a -30

Espao morto (%) 25-40>60

GASOMETRIA ARTERIAL PaCO2 (mm Hg) 35-45> 75 < 50

PaO2 (mmHg) ( FIO2 = 0,21)> 75 < 50

P(A-a)O2 (FIO2 = 1,0)< 30-60 > 350-450

PaO2/FIO2> 500 < 200

PaO2/PAO20,75 - 0,15

Qs/Qt 7,0 > 20 25

Tabela 12.2Este valor da fR no se aplica em pacientes peditricos.

AGUDIZAO DA INSUFICINCIA RESPIRATRIA CRNICAEm casos de agudizao de pneumopatia crnica ou de doena neuromuscular com disfuno ventilatria crnica, os estados de descompensao devem ser considerados atravs de comprometimento do estado mental, hipoxemia grave e refratria e acidose respiratria progressiva, e no apenas pelos valores numricos estveis dos parmetros j descritos, que podem ser encontrados em condies usuais.Na asma aguda, que habitualmente cursa com hiperventilao alveolar e hipocapnia (alm de hipoxemia corrigvel com oxigenoterapia), valores de normalidade numrica da PaCO2 e do pH so sinnimos de insuficincia ventilatria virtual por falncia muscular. Acidose respiratria, em crise de asma aguda, um indicador da extrema gravidade da crise.

VENTILAO NO-INVASIVANovos recursos de assistncia ventilatria vm sendo desenvolvidos, como, por exemplo, as tcnicas no-invasivas. Estas, como a ventilao no-invasiva com presso positiva (VNI), vm ampliando as opes teraputicas para pacientes com insuficincia respiratria aguda. Este tipo de ventilao apresenta um papel importante no manejo de pacientes com insuficincia respiratria aguda e crnica, eliminando a necessidade de intubao ou traqueostomia e prevenindo alguns problemas decorrentes da ventilao invasiva. A VNI est contra-indicada para os casos de hipoxemia refratria, queda do estado mental, instabilidade hemodinmica, incapacidade de adaptao s mscaras nasal ou facial e falncia das tentativas anteriores.

OBJETIVOS DA VENTILAO MECNICAOs principais objetivos a serem atingidos, no processo inicial da instalao da ventilao e em sua manuteno, tm sido alvo de sistematizaes consensuais. Os objetivos fundamentais do suporte ventilatrio foram divididos em fisiolgicos e clnicos.

OBJETIVOS FISIOLGICOSManter ou modificar a troca gasosa pulmonarVentilao Alveolar (PaCO2 e pH)O suporte ventilatrio tem como objetivo intervir na ventilao alveolar. Em certas circunstncias, o objetivo pode ser aumentar a ventilao alveolar (hiperventilao para reduzir a presso intracraniana) ou reduzir a ventilao alveolar de maneira controlada (hipercapnia permissiva); porm, o objetivo usualmente adotado normalizar a ventilao alveolar.Oxigenao Arterial (PaO2, SaO2 e CaO2)O objetivo atingir e manter valores aceitveis de oxigenao arterial (PaO2 > 60 mmHg, SaO2 > 90%). A oferta de oxignio aos tecidos (DO2) deve ser considerada, corrigindo fatores como o contedo arterial de oxignio (hemoglobina) e o dbito cardaco.Aumentar o volume pulmonarInsuflao pulmonar inspiratria finalVisa prevenir ou tratar atelectasia.Otimizar a Capacidade Residual Funcional (CRF)Utilizar a PEEP em situaes em que a reduo na CRF pode ser prejudicial (reduo da PaO2, maior injria pulmonar), como na SARA e em ps-operatrio com dor.Reduzir o trabalho muscular respiratrio

OBJETIVOS CLNICOSReverter hipoxemia: aumentando a ventilao alveolar, aumentando o volume pulmonar, diminuindo o consumo de oxignio e aumentando a oferta de oxignio.Reverter a acidose respiratria aguda.Reduzir o desconforto respiratrio.Prevenir ou reverter atelectasias.Reverter fadiga dos msculos respiratrios.Permitir sedao, anestesia ou uso de bloqueadores neuromusculares.Reduzir consumo de oxignio sistmico e miocrdico.Reduzir presso intracraniana.Estabilizar parede torcica.

CONCLUSESO II Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica resume as recomendaes e indicaes do suporte ventilatrio do seguinte modo:1. Importncia da conceituao mais ampla de insuficincia respiratria (considerando a oxigenao tecidual) para que o paciente seja abordado amplamente.2. Na indicao, considerar a evoluo das manifestaes clnicas e da monitorao dos parmetros fisiolgicos.3. A ventilao mecnica deve ser precoce e essencialmente baseada nas manifestaes clnicas do paciente.4. Os parmetros considerados de maior aplicabilidade e os indicadores da falncia ventilatria so PaO2, PaCO2, P(A-a)O2 e PaO2/FIO2.5. Indicaes da ventilao mecnicaa) IResA j estabelecida, decorrente de alteraes da funo pulmonar:da mecnica ventilatria;da troca gasosa.b) Profiltica Conseqente s condies clnicas que podem potencialmente levar insuficincia respiratria. Exemplo: ps-operatrio.c) Disfuno em outros rgos e sistemas: Exemplo: choque, hipertenso intracraniana.

2. MTODOS ESSENCIAIS DE VENTILAO MECNICA

CoordenadorMarco Aurlio Fagundes ngeloRelatorColaboradoresRosalvo Abreu

DiscutidorPaulo RochaArquimedes N. Coelho SantosBruno do Valle PinheiroEduardo Fonseca SadJos de Freitas Teixeira JniorMarco Antnio Soares ReisMaria Cristina M. PizzioloMaria da Gloria R. MachadoFernando A. Botoni

CONCEITOComo mtodos essenciais de ventilao mecnica devemos entender todo e qualquer mtodo de suporte ventilatrio capaz de prover, com o menor dano e custo possvel, a melhor ventilao e oxigenao capazes de suprir a demanda do paciente.

MTODOS ATUALMENTE ACEITOSOs mtodos de suporte ventilatrio mais praticados na rotina assistencial e, por isso, considerados convencionais, so os seguintes:ventilao com presso positiva intermitente, assistida e/ou controlada, ciclada a volume ou presso (IPPV);ventilao a presso controlada (PCV);ventilao mandatria intermitente sincronizada (SIMV);ventilao com suporte pressrico (PSV);presso positiva contnua nas vias areas (CPAP);associaes: SIMV + PSV, PSV + CPAP, SIMV + CPAP.Assim, temos como tcnicas essenciais de suporte ventilatrio aquelas que tm demonstrado melhorar a conduo das insuficincias respiratrias, principalmente na SARA, isto , as tcnicas de suporte ventilatrio total ou parcial, com respiradores de presso positiva ciclados a tempo, presso, volume ou fluxo, PEEP, CPAP, SIMV, suas associaes, PCV, VAPSV (ventilao com suporte pressrico e volume garantido).Tcnicas que ainda no se tornaram convencionais, mas tem seguidores e indicaes, tambm devem ser consideradas como recursos de suporte ventilatrio. Entre elas esto a hipercapnia permissiva, a relao I:E invertida, a ventilao com jatos de alta freqncia e a ventilao com liberao de presso em vias areas.

CICLAGEM DOS VENTILADORES DE PRESSO POSITIVASo classificados em quatro modalidades de acordo com o trmino da inspirao.

CICLADOS A TEMPOA inspirao termina aps um tempo inspiratrio predeterminado. A quantidade de gs ofertada e a presso das vias areas vo variar, a cada respirao, dependendo das modificaes da mecnica pulmonar. So ventiladores tambm utilizados em domiclio. A ventilao a presso controlada (PCV) diferente neste modo, pois o fluxo desacelerado proporciona uma presso constante durante a inspirao, reduzindo os riscos de barotrauma. Isso possibilita aumentar o tempo inspiratrio, permitindo inverter a relao I:E.

CICLADOS A PRESSOA inspirao cessa quando alcanada a presso mxima predeterminada. Os volumes oferecidos variaro de acordo com as mudanas da mecnica pulmonar. A ventilao-minuto no garantida.

CICLADOS A VOLUMEA inspirao termina aps se completar um volume corrente predeterminado.

CICLADOS A FLUXOA inspirao termina quando determinado fluxo alcanado. A ventilao por presso de suporte um exemplo. Neste caso, uma presso predeterminada em via area aplicada ao paciente, o respirador cicla assim que o fluxo inspiratrio diminui e alcana um percentual predeterminado de seu valor de pico (normalmente 25%).

VENTILAO CICLADA A VOLUMEVENTILAO CONTROLADANa ventilao controlada, o volume-minuto completamente dependente da freqncia e do volume corrente do respirador. Nenhum esforo respiratrio do paciente ir contribuir para o volume-minuto.Entre suas indicaes esto os pacientes que no conseguem realizar esforo respiratrio (traumatismo raquimedular, depresso do SNC por drogas, bloqueio neuromuscular). A combinao de ventilao controlada e bloqueio neuromuscular possibilita a reduo do consumo de oxignio, sendo freqentemente empregada em pacientes com SARA. Adicionalmente, esta combinao, especialmente quando associada hipercapnia permissiva, utilizada para a reduo do volutrauma em pacientes com SARA e, tambm, para a diminuio do barotrauma em asmticos difceis de ventilar.

VENTILAO ASSISTO-CONTROLADANo modo assisto-controlado, o ventilador percebe o esforo inspiratrio do paciente e responde oferecendo-lhe um volume corrente predeterminado. Esse esforo inspiratrio deve ser o necessrio para vencer o limiar de sensibilidade da vlvula de demanda do ventilador, desencadeando, a partir da, a liberao do volume corrente. Assim, o paciente trabalha para ciclar o respirador e realizar a inspirao. Na presena de auto-PEEP aumenta-se o trabalho respiratrio proporcional quantidade de auto-PEEP presente. Um modo controlado de back-up de freqncia necessrio para prevenir hipoventilao.VENTILAO MANDATRIA INTERMITENTE (IMV, SIMV)Na ventilao mandatria intermitente (IMV-SIMV), o grau de suporte ventilatrio determinado pela freqncia do IMV. A intervalos regulares, o respirador libera um volume previamente determinado. Fora destes ciclos, o paciente respira espontaneamente atravs do circuito do ventilador, portanto, com freqncia e volume corrente que variaro de acordo com a necessidade e capacidade individuais. A SIMV representa a sincronizao com o movimento inspiratrio; essa modificao, entretanto, cria a necessidade de uma modalidade de disparo, seja uma vlvula de demanda ou um mecanismo de flow-by. Ambas as situaes aumentam o trabalho respiratrio. So vantagens do SIMV em relao ventilao assisto-controlada:melhor sincronismo com o ventilador;menor necessidade de sedao;menor tendncia a alcalose respiratria;menor presso mdia de vias areas, com reduo dos riscos de barotrauma e comprometimento hemodinmico, especialmente na vigncia de PEEP;manuteno da resistncia muscular possibilitada pela respirao espontnea.

VENTILAO CICLADA A FLUXO (PRESSO DE SUPORTE)Modalidade ciclada a fluxo, em que, uma vez disparada pela vlvula de demanda, uma presso predeterminada mantida at que caia o fluxo inspiratrio do paciente, habitualmente 25% do seu valor mximo. Tende a ser muito confortvel, uma vez que o paciente detm o controle sobre o ciclo respiratrio. Pode ser adicionada ao suporte ventilatrio total ou parcial (SIMV), vencendo a resistncia do tubo e do circuito durante a respirao espontnea.A resistncia ao tubo endotraqueal funo do dimetro do tubo e do fluxo inspiratrio. Valores superiores a 10 cmH2O podem ser necessrios para vencer esta resistncia, particularmente naqueles tubos de menor calibre (7 mm ou inferior) ou em pacientes com DPOC. Sua aplicao possibilita o aumento do volume corrente e a reduo da freqncia respiratria.O suporte ventilatrio total exige altos valores de presso de suporte (27 5 cmH2O). Valores baixos aumentam o risco de colabamento alveolar. A monitorizao cuidadosa necessria, uma vez que nem volume corrente ou minuto so garantidos por esta modalidade. A PSV pode ser mal tolerada em pacientes com alta resistncia de vias areas. O seu uso em pacientes com DPOC no diminui a auto-PEEP, a qual, por aumentar o trabalho respiratrio, pode inviabilizar o uso de PSV nestes pacientes.Assim como ocorre na ventilao A/C e SIMV, pode ocorrer assincronia durante o uso de PSV na modalidade total de assistncia ventilatria. No momento, a PSV no constitui uma modalidade adequada para a abordagem da insuficincia respiratria aguda, entretanto, esforos tm sido feitos para contornar estes problemas, para que a PSV possa ser utilizada em maior escala no futuro (ventilao assistida proporcional e PSV com volume garantido).PEEP Define-se como sendo a manuteno da presso alveolar acima da presso atmosfrica ao final da expirao. Ver subcaptulo especfico.

PARMETROS PROGRAMVEISCONCENTRAO DE OXIGNIO NO AR INSPIRADO (FIO2) recomendvel que se inicie a ventilao mecnica com FIO2 = 1,0, procurando-se reduzir progressivamente este valor a concentraes mais seguras, objetivando uma FIO2 < 0,5. O ideal manter uma FIO2 suficiente para obter uma SaO2 > 90 %, sem expor o paciente ao risco de toxicidade pelo oxignio. Entretanto, em casos graves de SARA, com o objetivo de evitar altas concentraes de oxignio, pode ser tolerada uma SaO2 > 85%.

FREQNCIA RESPIRATRIAA freqncia respiratria deve ser ajustada de acordo com a PaCO2 e pH desejados, e depender do modo de ventilao escolhido, da taxa metablica, do nvel de ventilao espontnea e do espao morto. Em geral, recomenda-se a freqncia respiratria de 8-12 ipm, para a maioria dos pacientes estveis. Deve-se ficar atento para o desenvolvimento de auto-PEEP com altas freqncias respiratrias, geralmente acima de 20 ipm.

VOLUME CORRENTENa ventilao mecnica volume controlado, o volume corrente (VT) mantido constante, sendo o fator de ciclagem do respirador. Um VT inicial de 10-12 ml/kg (baseando-se no peso ideal) , geralmente, adequado. Ajustes subseqentes devem ser considerados, baseando-se inicialmente na presso parcial de gs carbnico no sangue arterial (PaCO2). E, como j citado anteriormente, na SARA recomendado o uso de VT de 5 a 8 ml/kg.A necessidade de ajustar o VT para se obter uma determinada PaCO2 deve-se s variaes na produo do CO2 pelo paciente, principalmente, no volume do espao morto. O espao morto anatmico, durante a ventilao mecnica, acrescido dos volumes da cnula traqueal, do circuito do respirador e do volume que se perde na distenso do circuito. Estes volumes variam entre os diferentes circuitos e podem levar necessidade de ajustes no VT.Alm disso, durante a ventilao mecnica, pode-se aumentar o espao morto fisiolgico, principalmente com grandes volumes correntes, em funo da diminuio do retorno venoso e da hiperdistenso alveolar, com compresso de capilares pulmonares.Em algumas situaes especficas, a normalizao da PaCO2 no o parmetro para se ajustar o volume corrente. Em pacientes obstrutivos (asma e DPOC), volumes correntes menores podem ser necessrios para evitar a hiperdistenso pulmonar, com conseqente gerao de auto-PEEP.Especificamente nos pacientes com DPOC com reteno crnica de CO2, o VT ajustado deve manter os nveis elevados de CO2 para que no se alterem os mecanismos de reteno de bicarbonato. A normalizao da PaCO2 nesses pacientes promover a diminuio dos nveis de bicarbonato, sendo causa de acidose respiratria e dificuldade de retirada do suporte ventilatrio, quando se tentar o desmame. Dessa forma, deve-se estar atento aos valores do pH arterial.Em pacientes com complacncia pulmonar diminuda (principalmente na SARA), ao se ajustar o volume corrente, deve-se evitar a hiperdistenso alveolar. Embora haja controvrsias, a manuteno da presso de plat abaixo de 35 cmH2O (ou 40 cmH2O em pacientes obesos, com ascite ou distenso abdominal, ou em outras condies de diminuio da complacncia da parede torcica) constitui medida segura para se evitar esta hiperdistenso. Estas particularidades na escolha do volume corrente sero discutidas mais detalhadamente neste Consenso.

FLUXO INSPIRATRIOA importncia da escolha do pico de fluxo inspiratrio diferente entre os ciclos assistidos e os ciclos controlados.Nos ciclos controlados, a escolha do pico de fluxo determinar a velocidade com que o volume corrente ser ofertado, determinando, conseqentemente, a relao inspirao/expirao, para aquela freqncia respiratria, e o pico de presso nas vias areas. Sendo assim, para um dado ajuste de volume corrente e freqncia respiratria, um maior pico de fluxo se correlaciona com o menor tempo inspiratrio e maior pico de presso nas vias areas. Nos ciclos controlados, um pico de fluxo entre 40 e 60 l/min , em geral, suficiente, procurando-se manter a PIP < 40 cmH2O.Durante os ciclos assistidos, na escolha do pico de fluxo inspiratrio, deve-se considerar tambm a demanda ventilatria do paciente. Um fluxo inspiratrio insuficiente determina desconforto e maior trabalho respiratrio para o paciente, em funo da manuteno do esforo inspiratrio ao longo da inspirao. Em funo disso, o pico de fluxo inspiratrio, nos ciclos controlados, necessitar ser maior, em geral entre 60 e 90 l/min. Outra possibilidade de evitar um maior trabalho respiratrio pelo paciente, nos ciclos assistidos, a combinao de um fluxo de demanda modalidade volume controlada (VAPSV), conforme descrito por Bonassa e Amato.

ONDAS DE FLUXOOs ventiladores, na modalidade volume controlado, podem ofertar o fluxo inspiratrio em quatro formas (onda de fluxo): quadrada (ou constante), sinusoidal, acelerada, desacelerada. As ondas de fluxo de padro acelerado ou sinusoidal so menos utilizadas, no trazendo vantagens em relao s demais. Entre as duas ondas de fluxo mais freqentemente usadas, a quadrada e a desacelerada, concentram-se os principais estudos.Em relao ao fluxo quadrado, o desacelerado apresenta menor pico de presso nas vias areas e melhor distribuio da ventilao (diminuio do espao morto fisiolgico) quando o tempo inspiratrio mais prolongado. No existem trabalhos que demonstrem, de forma definitiva, a superioridade de uma destas ondas de fluxo, desde que ajustadas para o mesmo volume corrente, a mesma relao entre tempo inspiratrio e tempo total, e o mesmo fluxo mdio.

RELAO INSPIRAO: EXPIRAO - I:EA relao I:E, durante respirao espontnea normal, de 1:1,5 a 1:2 com tempo inspiratrio de 0,8 a 1,2 s. Durante a ventilao mecnica, ela depender do volume corrente, da freqncia respiratria, do fluxo inspiratrio e da pausa inspiratria.Em pacientes com obstruo do fluxo expiratrio e hiperinsuflao, recomenda-se uma relao I:E < 1:3, objetivando aumento no tempo de exalao.Em pacientes hipoxmicos, relaes I:E mais prximas de 1:1 aumentam o tempo de troca alvolo-capilar, trazendo, conseqentemente, melhora na oxigenao.Uma relao I:E > 1:1 pode predispor ao desenvolvimento de auto-PEEP, embora possa melhorar a troca gasosa na hipoxemia refratria. Nos pacientes com sndrome hipoxmica grave, podemos chegar a relaes I:E = 3:1.

SENSIBILIDADEA sensibilidade deve ser compreendida como o esforo despendido pelo paciente para disparar uma nova inspirao assistida pelo ventilador.O sistema de disparo por presso encontrado na maioria dos ventiladores, sendo recomendado o valor de -0,5 a -2,0 cmH2O. O sistema de disparo a fluxo pode ser encontrado em ventiladores mais novos, e parece proporcionar melhor interao com o paciente.

3. MTODOS DE VENTILAO MECNICA NO PACIENTE PEDITRICO

CoordenadoresJefferson Pedro PivaJos Oliva Proena FilhoRelatoraColaboradoresMaria de Ftima Freire

DiscutidoresEliana SenaThelso SilvaNorberto Antnio FreddiiRenato Soibelman ProcianoyRoberto SapolnikWerther Brunow de Carvalho

INTRODUOPara definir o mtodo de ventilao mecnica em Pediatria, a tendncia atual observar a inter-relao das variveis do respirador com a fisiopatologia da doena e com seus possveis efeitos deletrios. Assim, tem-se observado, nos ltimos anos, uma tendncia para implementar modalidades menos agressivas de suporte ventilatrio.

TIPOS DE VENTILAOVENTILAO LIMITADA A PRESSO E CICLADA A TEMPORecomenda-se utilizar em crianas com peso inferior a 20 kg, usualmente menores de quatro a cinco anos de idade.

VENTILAO LIMITADA A VOLUMENeste tipo de ventilao, existe dificuldade de se determinar o exato volume corrente que o paciente est recebendo devido ao escape de gs ao redor de cnulas sem balonete, usualmente utilizadas em crianas menores de trs anos. Alm disso, h escassez de aparelhos de ventilao mecnica volumtricos adequados para esta faixa etria.A ventilao limitada a volume tambm pouco utilizada em outras faixas etrias (> 3 anos de idade), devido a um maior risco de leso pulmonar induzida pela ventilao mecnica. A leso pulmonar induzida pela ventilao mecnica est associada, entre outros fatores, aos altos picos de presso inspiratria positiva que podem ser gerados neste tipo de ventilao.

VENTILAO NO-INVASIVARecomenda-se a ventilao no-invasiva atravs do prong nasal (< 20kg) ou mscara nasal (> 20kg) antes da intubao e da ventilao mecnica invasiva, nas seguintes situaes: nas doenas obstrutivas das vias areas inferiores, nos casos leves a moderados de pacientes com doenas restritivas, na hipoventilao de origem central, nas doenas neuromusculares, nos doentes terminais e no desmame da ventilao mecnica invasiva.No recomendada ou contra-indicada na instabilidade hemodinmica, na criana com risco de aspirao, na hemorragia gastrointestinal, no paciente agitado, no-cooperativo ou com muita secreo nas vias areas, na hrnia diafragmtica e na cirurgia abdominal recente.MODOS DE VENTILAOVENTILAO MANDATRIA INTERMITENTE (VMI)Recomenda-se o sistema VMI de fluxo contnuo para menores de trs anos de idade.O sistema de fluxo de demanda, em crianas menores de trs anos, no recomendado. Nesta situao, a presso negativa que o paciente deve gerar para obter o fluxo de gs, alm de aumentar o trabalho respiratrio quando comparado com o sistema de fluxo contnuo, afeta adversamente a tolerncia ao sistema. Isto especialmente verdadeiro em recm-nascidos e lactentes pequenos.Com o aparecimento dos novos aparelhos de ventilao mecnica microprocessados, a ventilao sincronizada (VMIS) pode ser utilizada como uma opo para o tratamento do paciente peditrico, especialmente os acionados por diferena de fluxo e impedncia torcica.

VENTILAO CONTROLADARecomenda-se em crianas com apnia, choque, em algumas situaes que apresentam grave comprometimento pulmonar e nas doenas que se beneficiam da hiperventilao.

VENTILAO COM SUPORTE DE PRESSORecomenda-se durante o desmame da ventilao mecnica de crianas nas seguintes situaes: no edema pulmonar de origem cardiognica ou no, nas doenas obstrutivas e naquelas caracterizadas por diminuio da complacncia.Em crianas com idade inferior a trs anos, tem sido pouco utilizada devido escassez de aparelhos adequados para esta faixa etria. contra-indicada ou no recomendvel em crianas com o estmulo respiratrio instvel.

VENTILAO COM RELAO INVERSANa faixa etria peditrica, os estudos prospectivos, randomizados e controlados no demostraram diminuio da morbidade e da mortalidade com o uso da relao inversa.Poderia ser utilizada nas condies caracterizadas por diminuio da complacncia (SARA), com hipoxemia refratria (SaO2 < 85%), apesar do uso de FIO2 > 0,8 e PEEP > 15 cmH2O.

HIPERCAPNIA PERMISSIVARecomenda-se hipercapnia permissiva na obstruo grave das vias areas inferiores (asma, bronquiolite), no-responsivas ao modo convencional de ventilao.Recomenda-se nas doenas pulmonares com diminuio da complacncia (SARA) que necessitam de PIP > 30 a 35 cmH2O e FIO2 > 0,6. contra-indicada nos pacientes com risco de hipertenso intracraniana, nas arritmias cardacas graves e na hipertenso arterial grave.Os nveis aceitveis do pH sangneo devem situar-se acima de 7,1.

RECOMENDAES CLNICASVENTILAO NAS DOENAS COM DIMINUIO DA COMPLACNCIA (SARA, PNEUMONIAS INTERSTICIAIS)Tipo de VentilaoQuando altos picos de presso inspiratria so necessrios para fornecer o volume corrente adequado, recomenda-se a ventilao limitada a presso.Modo de VentilaoNos casos leves a moderados pode-se utilizar, inicialmente, a ventilao no-invasiva, atravs de prong nasal (RN e lactentes) ou mscara nasal (crianas maiores).A CPAP e a BiPAP, quando utilizadas precocemente, tm, muitas vezes, evitado a intubao endotraqueal. No paciente peditrico, em relao BiPAP, faltam trabalhos comprovando a eficcia deste modo de ventilao no-invasiva. Tanto a CPAP como a BiPAP tm sido utilizadas durante o desmame da ventilao mecnica invasiva nestes pacientes.Recomenda-se VMI com fluxo contnuo para lactentes e recm-nascidos, e suporte de presso para crianas maiores, como modos de preferncia para iniciar a ventilao mecnica.Recomenda-se a hipercapnia permissiva nos casos refratrios ventilao convencional, desde que no haja contra-indicaes, na tentativa de evitar os efeitos deletrios da ventilao mecnica. Este modo de ventilao poderia ser indicado quando a presso inspiratria positiva (PIP) ultrapassar 35 cmH2O e a presso expiratria final positiva (PEEP) for superior a 15cmH2O e saturao < 85%.Presso Inspiratria PositivaRecomenda-se que a presso de plat seja menor do que 35 cmH2O, e o pico de presso inspiratria positiva (PIP) menor do que 40 cmH2O no paciente adulto. Na criana, por falta de trabalhos adequadamente controlados, ainda no podemos determinar com segurana quais so estes valores; provavelmente devem ser menores, principalmente em lactentes e recm-nascidos.Volume CorrenteRecomenda-se que o volume corrente efetivo seja de 3 a 8 ml/kg, o suficiente para manter a presso de plat 35 cmH2O.Tempo InspiratrioRecomenda-se, inicialmente, o tempo inspiratrio normal para a idade, variando de 0,3 s (no recm-nascido) a 1,2 s (no adolescente), com uma relao I/E normal de 1:2 a 1:3.Pode-se aumentar o tempo inspiratrio at atingir uma relao I/E igual 4:1 (ventilao com relao invertida) na impossibilidade de manter oxigenao adequada pelo aumento da PEEP e da FIO2.Freqncia da CiclagemRecomenda-se que a freqncia da ciclagem seja a mnima necessria para manter uma ventilao alveolar adequada.PEEPRecomenda-se iniciar a PEEP ao redor de 6 cmH2O e aumentar progressivamente, 3 cmH2O a cada vez, para manter uma SaO2 acima de 85%, com a menor FIO2 possvel.Recomenda-se a monitorizao hemodinmica quando a PEEP for superior a 15 cmH2O.FIO2Recomenda-se a menor frao de oxignio inspirada possvel para manter uma SaO2 em torno de 89% ou, nos casos mais graves, refratrios s medidas convencionais, aceita-se uma SaO2 ao redor de 85%.Sedao e CurarizaoRecomenda-se avaliar a necessidade de sedao para maior conforto do paciente e facilitar a ventilao, principalmente quando a hipercapnia permissiva ou a ventilao com relao invertida forem usadas.A maioria dos pacientes peditricos no se beneficia da Curarizao e, por esta razo, ela raramente utilizada nestas circunstncias.Nos casos refratrios s medidas adotadas, deve-se considerar a possibilidade de colocar o paciente em posio prona.

PATOLOGIAS OBSTRUTIVAS DAS VIAS AREAS INFERIORES (ASMA, BRONQUIOLITE)Tipo de VentilaoRecomenda-se a limitada a presso, para evitar altos picos de presso inspiratria.Modo de VentilaoPoderia ser utilizado inicialmente a CPAP nasal e, posteriormente, nos casos de m resposta, a ventilao no-invasiva (BiPAP), porm os resultados ainda no so conclusivos.Recomenda-se a ventilao invasiva nos casos que no responderem CPAP e ventilao no-invasiva ou nas crianas com acidose respiratria importante (pH < 7,1), hipoxemia refratria e instabilidade hemodinmica (com inteno de reduzir o trabalho respiratrio).Recomenda-se a ventilao mandatria intermitente com freqncia respiratria baixa, aceitando-se o aumento da PaCO2 (hipercapnia permissiva).Presso Inspiratria PositivaRecomenda-se que a presso de plat seja menor do que 35 cmH2O, e o pico de presso inspiratria (PIP) menor do que 40 cmH2O, no paciente adulto. Na criana, por falta de trabalhos, ainda no podemos determinar com segurana quais so estes valores; provavelmente devem ser menores, principalmente em lactentes e recm-nascidos.Volume CorrenteRecomenda-se que o volume corrente efetivo seja de 6 a 8 ml/kg, o suficiente para manter a presso de plat abaixo de 30 a 35 cmH2O.Tempo InspiratrioRecomenda-se, inicialmente, o tempo inspiratrio maior do que o normal para a idade.Recomenda-se uma relao I:E de 1/3 a 1/5 para permitir um tempo expiratrio longo e evitar o aparecimento de auto-PEEP.Freqncia de CiclagemRecomenda-se que a freqncia de ciclagem seja baixa, desde 8 at 24 ventilaes mecnicas por minuto, de acordo com a idade e a gravidade do quadro. O uso da freqncia de ciclagem alta est associado ao aparecimento de auto-PEEP.PEEPRecomenda-se usar PEEP baixa, em torno de 4 cmH2O.4. PEEP (PRESSO POSITIVA AO FINAL DA EXPIRAO)

CoordenadorOsvaldo Shigueomi BeppuRelatorColaboradoresAndr GuanaesDiscutidoresMarconi ChavesNivaldo FilgueirasBruno do Valle PinheiroEduardo C. MeyerJos Otvio Costa Auler JniorSrgio Pinto Ribeiro

POSSVEIS BENEFCIOS DA PEEP EM DIFERENTES CONDIESSNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATRIO AGUDO (SARA) E LESO PULMONAR AGUDA (LPA)Melhora da oxigenao.Diminuio da leso pulmonar causada pelo ventilador.

DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA (DPOC)Diminuio do trabalho ventilatrio imposto pela PEEP intrnseca.

ASMADiminuio da resistncia das vias areas.Diminuio do trabalho ventilatrio imposto pela PEEP intrnseca.

EDEMA AGUDO DE PULMO CARDIOGNICODiminuio do retorno venoso.Aumento da presso intra-alveolar.Diminuio da presso transmural do ventrculo esquerdo, favorecendo seu desempenho.

PEEP FISIOLGICA (OU PEEP MNIMA APS INTUBAO TRAQUEAL)Impedir o colabamento alveolar em pacientes intubados.Valor a ser utilizado: 5 cmH2O.

EFEITOS INDESEJVEISDiminuio do retorno venoso, podendo comprometer o dbito cardaco, principalmente em situaes de hipovolemia.Risco de hiperinsuflao em situaes de ajustes inadequados da ventilao.Diminuio da fora dos msculos inspiratrios.Obs.: A realizao destas manobras deve ser feita com cuidado, sendo contra-indicadas as situaes de hipertenso intracraniana, instabilidade hemodinmica ou fstula broncopleural ativa.

PEEP NA SARAMtodos para a escolha da PEEP.obteno de PaO2 > 60 mmHg com uma FIO2 < 0,6;obteno de shunt < 15%;diminuio do espao morto;curva presso x volume;curva PEEP x complacncia;reduo progressiva do valor da PEEP, aps recrutamento mximo, avaliando-se a oximetria de pulso.Recomendamos a realizao curva presso x volume (avaliando-se a presso de abertura pela relao PEEP x complacncia).

CURVA PRESSO X VOLUME E CURVA PEEP X COMPLACNCIAEsses mtodos de escolha da PEEP na SARA apresentam algumas dificuldades:mtodos complexos;a interpretao dos resultados , por vezes, difcil;importncia clnica ainda necessitando de confirmao;qual o melhor mtodo de obteno da curva P x V?;estudar a curva P x V na inspirao ou na expirao?

TIPOS DE CURVA P X V E PEEP X COMPLACNCIAEsttica: fluxo zero - pausa inspiratria de pelo menos dois segundos.Dinmica: fluxo no-zero - presena de componente resistivo.Quase-esttica: fluxo inspiratrio mnimo.

MTODOS DE ESCOLHA DA PEEP NA SARA EM CONDIES QUASE ESTTICASSuperseringaVolumes aleatriosFluxo contnuo (1 a 10 L/min)Curva PEEP x complacncia (ou PEEP crescente, ou mtodo de Suter, porm com volume corrente de 4 ml/kg)TC de traxAvaliando-se a oxigenao (oximetria de pulso)

ESCOLHA DA PEEP PELA CURVA PEEP X COMPLACNCIA (MTODO DE SUTER OU PEEP CRESCENTE)Sedao e curarizaoPosio supina e aspirao de secreesVerificar a presena de vazamentos no circuitoConsiderar a complacncia do circuito quando o volume medido na expiraoHomogeneizao do pulmo com utilizao de manobras de recrutamento (exemplo: CPAP de 40 cmH2O durante 40 segundos)Ventilao controladaFIO2 = 1; onda de fluxo quadrada, fluxo de 60 L/minVolume corrente: 4 ml/kgPausa inspiratria: 2 seg.Freqncia respiratria: 10 rpmIniciar com PEEP de 5 cmH2O, com incrementos 2 cmH2O, mantendo-a aproximadamente por 10 ciclosPresso de plat mxima: 45 cmH2OA PEEP ideal ser encontrada somando-se 2 cmH2O ao valor da PEEP que determinou a melhor complacncia;Monitorizaes: SaO2, presso arterial, freqncia e ritmo cardacosObs.: Cuidado nas contra-indicaes de hipercapnia (monitorizao com capnografia).

OUTROS PONTOS EM RELAO PEEP NA SARAAs curvas P x V e PEEP x complacncia podem ser realizadas nas fases inspiratria ou expiratria. Provavelmente so mais fidedignas na parte expiratria, mas os dados de literatura ainda so insuficientes. Recomendamos sua realizao na fase inspiratriaQuando no se encontra a PEEP pelos mtodos vistos anteriormenteIniciar com PEEP = 10 cmH2O, incrementos de 2 cmH2O a cada 30 minutos, baseando-se na SaO2 e na PaO2/ FIO2.Perodo de utilizao da PEEP-ideal: benfico na fase precoce da SARA, tem seu valor na fase tardia ainda interrogadoPeriodicidade das medidas: dependente da monitorizao da PaO2/ FIO2H uma possvel resposta diferente PEEP, em relao SARA pulmonar ou extrapulmonar, com maior benefcio nesta ltima.

PEEP NA DPOCObjetivo: diminuir o trabalho ventilatrio imposto pela auto-PEEPValor de PEEP: 85% da auto-PEEPPEEP NO EDEMA AGUDO DE PULMO CARDIOGNICOUtilizar CPAPNveis de presso expiratria: mximo de 10 cmH2OTitulao dos nveisSaO2Freqncia cardacaRitmo cardacoPresso arterialFreqncia respiratriaUtilizao de musculatura acessria da respiraoNvel de conscincia

PEEP NA ASMADiminuio da resistncia das vias areasDiminuio do trabalho ventilatrio imposto pelo ventiladorRisco: piorar a hiperinsuflao pulmonarA ventilao mecnica na asma, na maioria das vezes, dr-se- por curtos perodos, estando o paciente, parte destes perodos, sedado e at mesmo curarizado. Questionamos a validade de se tentar combater a auto-PEEP para diminuir o trabalho ventilatrio, sob o risco de hiperinsuflao. No recomendamos a utilizao de PEEP acima de 5 cmH2O (PEEP mnima aps intubao traqueal).5. VENTILAO MECNICA INTRA E PS-OPERATRIA

CoordenadorJos Otvio Costa Auler JniorRelatorColaboradoresAndr AragoDiscutidoresPaula Mrcia GomesWaldir MedradoAmadeu MartinezIvo AmadoPalmireno FerreiraAndr Beer JniorJoo Plnio Souza RochaJoel Avancini Rocha Filho

INDICAES DE VENTILAO MECNICA INTRA-OPERATRIA RELACIONADAS PRTICA DA ANESTESIAA ventilao mecnica utilizada extensivamente durante a anestesia para permitir a manuteno da funo respiratria durante a interveno cirrgica. essencial quando a obteno da anestesia adequada envolve a administrao de hipnoanalgsicos, hipnticos ou agentes anestsicos inalatrios em doses suficientemente elevadas, que interferem no controle central e normal da respirao. Da mesma forma, imprescindvel quando h indicao da administrao de agentes bloqueadores neuromusculares para obter um relaxamento muscular que facilite o acesso cirrgico. Tambm est indicada nos procedimentos cirrgicos que, caracteristicamente, no permitem manter respirao espontnea - (por exemplo, trax aberto), nas situaes cujo decbito ou posicionamento do paciente so desfavorveis - ou naquelas em que h benefcio em se manter a hiperventilao pulmonar - leso do sistema nervoso central com aumento da presso intracraniana.

OUTRAS INDICAES DE VENTILAO MECNICA INTRA-OPERATRIAS NO RELACIONADAS ADMINISTRAODE ANESTESIA OU S PECULIARIDADES CIRRGICASPacientes internados em unidades de terapia intensiva que necessitam de suporte respiratrio atravs de ventilao mecnica, tanto por insuficincia respiratria aguda quanto crnica, podem, tambm, necessitar de interveno cirrgica. A situao que determinou a indicao do suporte respiratrio continua existindo durante o perodo cirrgico e, portanto, a ventilao pulmonar do paciente deve ser mantida com as mesmas caractersticas utilizadas na unidade de terapia intensiva.

CUIDADOS A SEREM OBSERVADOS PRIMARIAMENTE QUANDO INSTITUDA A VENTILAO MECNICA NO PERODO PERI-OPERATRIOA ventilao mecnica indicada para dar suporte ao sistema respiratrio nas situaes descritas anteriormente. Portanto, necessrio prevenir a leso pulmonar com a utilizao deste tipo de suporte, que pode ocorrer com a hiperinsuflao (presso de plat > 35 cmH2O) ou com a administrao de elevadas concentraes de oxignio (FIO2 > 0,5) por perodo prolongado.

INDICAES DE VENTILAO MECNICA PS-OPERATRIAA mais freqente exigncia de manuteno do suporte ventilatrio ao final da cirurgia est relacionada ao efeito residual das drogas administradas para a obteno da anestesia - hipnoanalgsicos, hipnticos, relaxantes musculares e anestsicos inalatrios. Estes efeitos residuais diminuem progressivamente com o passar do tempo ou podem ser antagonizados por drogas especficas. Portanto, neste casos, previsvel que o suporte respiratrio ps-operatrio no seja prolongado ou sofisticado. Por outro lado, existem indicaes relacionadas ao porte cirrgico funcional do paciente, durao da cirurgia, hipo- ou hipertermia, condies atuais da funo pulmonar, distrbios metablicos, sobrecarga volmica, politransfuso, coagulopatias e complicaes inesperadas durante a cirurgia que determinam a necessidade de suporte respiratrio por tempo indeterminado, com grau varivel de sofisticao.

INTERVENO CIRRGICA EM PACIENTES SOB VENTILAO MECNICA NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVAPelo fato de os equipamentos utilizados para anestesia no fornecerem os mesmos recursos daqueles utilizados nas unidades de terapia intensiva, o suporte respiratrio que o paciente vinha recebendo na unidade de terapia intensiva deve ser mantido durante o perodo em que estiver na sala de operaes. Portanto, quando necessrio, o ventilador utilizado pelo paciente deve ser encaminhado para o centro cirrgico, e a tcnica anestsica, nestas circunstncias, poder ser venosa.

AVALIAO PR-OPERATRIAInformaes obtidas pela espirometria podem ser utilizadas para prever o risco de complicaes pulmonares no perodo ps-operatrio (Tabela 12.3).MedidaRisco ModeradoRisco Elevado

CVF< 50% do previsto> 50% do previsto

VEF1< 2 L< 50% do previsto

VEF1/CVF< 70% do previsto< 50% do previsto ou 2 L/min < 15 c/kg

FEF 25-75%< 1 L

VR/CPT< 35% do previsto

DLCO< 14 L/s

VVM

Tabela 12.3

MEDIDAS PR-OPERATRIAS QUE MODIFICAM A INCIDNCIA DE COMPLICAES PULMONARES PERI-OPERATRIASOs benefcios obtidos quando o paciente abandona o tabagismo podem ser medidos atravs do tempo, conforme a Tabela 12.4.

ATELECTASIA PULMONAR: A MAIS FREQENTE COMPLICAO PS-OPERATRIAA presena de atelectasias a complicao mais freqente observada no perodo ps-operatrio imediato das cirurgias que envolvem o andar superior do abdome ou na videolaparoscopia, sendo que os pacientes necessitam de oxigenoterapia para a manuteno da saturao arterial de oxignio em nveis normais. A ventilao mecnica, com adio de presso positiva ao final da expirao (PEEP), previne ou diminui a incidncia de atelectasias.

DuraoBenefcios

12 - 24 horasDiminuio dos nveis de nicotina e CO

48 - 72 horasNormalizao do nvel de HbCO e melhora da funo ciliar

1 - 2 semanasDiminuio da produo de secreo

4 - 6 semanasMelhora significativa dos testes de funo pulmonar

6 - 8 semanasNormalizao da funo imunolgica e metabolismo de drogas

8 - 12 semanasDiminuio da mortalidade ps-operatria geral

Tabela 12.4Por outro lado, na impossibilidade de utilizar este recurso, o volume corrente pode ser aumentado para 12 a 15 ml/kg, desde que a presso de plat seja mantida < 35 cm H2O.

FATORES DE RISCO QUE DEVEM SER OBSERVADOS PARA QUE SE POSSA PREVER COMPLICAES PULMONARES PERI-OPERATRIASOs fatores de risco que determinam maior incidncia de complicaes pulmonares peri-operatrias so os seguintes:doena pulmonar preexistente;cirurgia torcica ou do andar superior do abdome;tabagismo;obesidade;idade superior a 60 anos;anestesia geral prolongada (> 3 horas).

CONDIES EM QUE O SUPORTE RESPIRATRIO INTRA-OPERATRIO PODE MODIFICAR A MORBIDADE E MORTALIDADEA ventilao positiva com adio de presso positiva ao final da expirao (PEEP), nos casos de inalao de fumaa, trauma de trax, politransfuso e politraumatismo, de um modo geral, permite a manuteno adequada da oxigenao do sangue em nveis menores de FIO2 e a diminuio de atelectasias, com melhora das condies ps-operatrias.

MEDIDAS QUE PODEM SER ADOTADAS PELO ANESTESIOLOGISTA QUE CONTRIBUEM EFETIVAMENTE PARA A DIMINUIODA MORBIDADE PS-OPERATRIA EM RELAO AOSISTEMA RESPIRATRIOA colocao de cateter peridural, nos pacientes submetidos a cirurgias de trax e andar superior do abdome, permite a realizao de analgesia eficiente sem os inconvenientes da administrao venosa de analgsicos - sedao e depresso respiratria -, com melhora evidente da funo respiratria e do tempo de permanncia na unidade de terapia intensiva.

CRITRIOS OBSERVADOS PELO ANESTESIOLOGISTA ANTES DE PROCEDER EXTUBAO DO PACIENTERespirar espontaneamenteReflexos protetores de vias areas presentesObedecer a ordens simplesEstabilidade hemodinmicaSpO2 > 90% com FIO2 = 0,21Sem manifestaes de bloqueio neuromuscular residual verificada pelo estimulador de nervo perifrico ou prova de sustentao da cabea > 5sFora inspiratria mxima < -25 cmH2OVolume corrente > 7 mL/kgCapacidade vital > 10mL/kgndice de fR/VT < 80Relao PaO2/FIO2 > 200PaCO2 < 40 mmHg

RECOMENDAESPosicionamento cirrgico que prejudique o acesso s vias areas deve constituir fator relevante na indicao para a intubao traqueal e para a ventilao assistida ou controlada.Os recursos disponveis para a ventilao pulmonar dos pacientes tratados na unidade de terapia intensiva devem acompanhar o paciente quando houver indicao da realizao de procedimentos fora desta unidade.A ventilao intra-operatria com presso de plat acima de 35 cmH2O e/ou FIO2 acima de 0,5 deve ser justificada no relatrio de anestesia.Em virtude da elevada incidncia de complicaes respiratrias na primeira hora do perodo ps-operatrio imediato, recomenda-se o emprego de um sistema de alerta em que conste a hora de chegada na unidade, bem como o emprego de agentes de risco - opiides espinhais, bloqueadores neuromusculares - e de antagonistas farmacolgicos para reverso da anestesia que permanea em evidncia no leito do paciente at completar o perodo.Os indicadores sonoros de pulso e QRS dos monitores de freqncia cardaca, utilizados nos cardioscpios e oxmetros, no devem ser mantidos em funcionamento para no prejudicar o reconhecimento imediato dos alarmes sonoros destes aparelhos e dos ventiladores.Os limites dos alarmes devem ser conferidos quando os aparelhos forem conectados ao paciente, e a alterao dos limites padronizados s poder ser concretizada com a devida autorizao do mdico responsvel pelo atendimento do paciente.Nos procedimentos cirrgicos que envolvem o andar superior do abdome, trax aberto e decbito que prejudica a ventilao de um dos pulmes, deve ser realizado o recrutamento alveolar antes da extubao do paciente.Pacientes de risco para complicaes pulmonares transoperatrias, tais como doena pulmonar preexistente, cirurgia com trax aberto e obesidade mrbida devem ser submetidos a teste de funo pulmonar para a classificao de risco e a introduo de fisioterapia pr-operatria quando indicado.Alertar os pacientes dos riscos transoperatrios associados ao tabagismo, e esclarecer quanto aos benefcios da abstinncia em relao ao tempo (oito semanas), com diminuio da morbidade ps-operatria geral.Utilizar a presso positiva ao final da expirao (PEEP) quando houver alterao da difuso de gases, no perodo intra-operatrio, principalmente nos pacientes com histria de inalao de gases, trauma de trax, politrauma e ressuscitao volmica.Devem constar, no relatrio de anestesia, os parmetros de ventilao mecnica utilizados nos pacientes provenientes da unidade de terapia intensiva que sero submetidos a qualquer procedimento sob anestesia.Devem constar, no relatrio de anestesia, os critrios utilizados para proceder extubao do paciente ao final da cirurgia.Para os pacientes de risco, em relao a complicaes pulmonares, necessria a programao de meio adequado analgesia prolongada, visando reduo da morbidade ps-operatria, dando preferncia aos mtodos que no interfiram no controle central da respirao.Utilizar mtodos para monitorizao e preveno da hipotermia transoperatria, com especial ateno exposio do paciente na primeira hora, a partir da induo da anestesia, e possibilidade de utilizar a tcnica de pr-aquecimento.Utilizar sistema de manometria e ventilometria para obteno de dados objetivos que permitam avaliar as condies de extubao do paciente.Disponibilizar a utilizao de ar comprimido nos equipamentos de anestesia para controle da FIO2.Disponibilizar a utilizao do sistema de ventilao manual com vlvula e balo reservatrio para fornecimento de FIO2 = 1,0.

6. CONTROLE DO PACIENTE EM VENTILAO MECNICA

CoordenadorCarlos Roberto Ribeiro CarvalhoRelatorColaboradoresAugusto Farias

DiscutidoresCarlos Eduardo PompilioLea FialkowFernando MachadoMaria Jos Figueiredo TorresBruno do Valle PinheiroCarlos Eduardo PompilioDaniel DeheinzelinDenise MedeirosEduardo C. MeyerRonaldo Kairalla

O controle do paciente em ventilao mecnica, ou seja, a monitorizao respiratria beira do leito, fundamental para um adequado tratamento do paciente grave ventilado artificialmente. Assim, podemos definir monitorizao como sendo o conjunto de mtodos que objetiva a demonstrao das alteraes funcionais, de uma maneira idealmente contnua e precoce, assegurando que os objetivos da ventilao mecnica esto sendo atendidos, fornecendo parmetros para o seu reajuste e prevenindo complicaes.

MONITORIZAO DA TROCA GASOSAA troca gasosa consiste na principal funo dos pulmes e, sendo a hipoxemia o evento de maior gravidade por comprometer diretamente a oferta de O2 aos tecidos, a sua monitorizao fundamental. Dessa forma, podemos dividir a avaliao das trocas gasosas em duas partes: ndices de oxigenao e ndices de ventilao.

NDICES DE OXIGENAOPaO2 - Presso Parcial do Oxignio no Sangue ArterialEsta consiste na medida direta da presso parcial de O2 numa amostra de sangue, colhida anaerobicamente, de uma artria perifrica. Sua interpretao imediata. O paciente deve ser mantido com uma taxa suficiente para haver saturao adequada da hemoglobina. Assim, o ideal seria manter uma PaO2 por volta de 80 mmHg para garantir uma saturao superior a 95%. Em condies clnicas estveis (por exemplo, homeostase normal, sem desequilbrio cido-bsico etc.), uma PaO2 acima de 60 mmHg implica, de acordo com a curva de dissociao da hemoglobina, uma saturao superior a 91%. De acordo com a mesma curva, fica claro tambm que no h vantagem nenhuma em se trabalhar com PaO2 acima de 90 ou 100 mmHg. Assim, se a taxa de hemoglobina for normal, tem-se um contedo arterial de O2 (CaO2) adequado, pois este corresponde quantidade real deste gs, que ser transportado pelo sangue aos tecidos, atravs do dbito cardaco (oferta de O2 aos tecidos = DO2). Lembrando:CaO2 = [Hb x SaO2 x 1,36] + [0,0031 x PaO2]DO2 = CaO2 x DC x 10Como o paciente em VM est sujeito a mudanas freqentes na frao de O2 no ar inspirado, as comparaes da PaO2, para definirmos se o quadro pulmonar est ou no melhorando, ficam, muitas vezes, difceis. Dessa forma, no momento, o ndice de oxigenao mais aceito a relao PaO2 corrigida para a FIO2 utilizada. Este um ndice extremamente simples e de fcil obteno, que pode ser aplicado em qualquer servio, dando uma medida do grau de disfuno pulmonar do paciente. Por exemplo: para um indivduo normal, o limite esperado para a PaO2 seria 80 mmHg (em ar ambiente); assim, a relao seria cerca de 400. O limite para caracterizarmos uma insuficincia respiratria grave seria uma PaO2 de 60 mmHg com FIO2 de 0,21. Portanto, uma relao inferior a 300 caracterizaria a gravidade da disfuno pulmonar. Esta relao (PaO2/FIO2) foi usada no consenso americano/europeu (1994) para diferenciar situaes de leso pulmonar aguda (PaO2/FIO2 < 300) da sndrome do desconforto respiratrio agudo (PaO2/ FIO2 < 200).Oximetria de PulsoConsiste na avaliao da porcentagem de saturao da hemoglobina pelo O2. Este mtodo usa os princpios da espectrofotometria (absoro de luz num comprimento de onda especfico) para o fornecimento dos resultados. uma tcnica bastante til e que vem sendo cada vez mais aplicada, pois no invasiva, fornecendo informaes continuamente, cujo preo vem se tornando acessvel nos ltimos anos. Tem uma excelente correlao com os resultados obtidos atravs da gasometria arterial, mesmo em situaes de hipotermia, dbito cardaco baixo e hipotenso arterial, desde que o sinal se mantenha adequado. Em algumas condies, como hiperpigmentao da pele, uso de esmaltes, metemoglobinemia etc., seu resultado deve ser analisado criteriosamente. Porm, em condies que levam queda da saturao, principalmente abaixo de 75%, os dados fornecidos podem ser anormalmente mais altos. Assim, considera-se que a acurcia dos oxmetros de pulso ruim abaixo de 80% de saturao. Acima de 90% depende do aparelho que est sendo utilizado. Em termos de segurana, a variabilidade das medidas (limites de confiana dos vrios sistemas disponveis) de, no mximo, 4%. Portanto, podemos acreditar, se o nosso paciente mantiver uma oximetria acima de 95%, que ele deve estar com uma PaO2 acima de 60 mmHg.Outros ndicesPodemos, tambm, avaliar a troca gasosa atravs de parmetros de avaliao da relao entre ventilao alveolar e perfuso sangnea capilar, tais como a diferena alvolo-arterial de O2 [P(A-a)O2] e o shunt intrapulmonar (Qs/Qt). So ndices um pouco mais complexos de serem obtidos, mas que trazem importantes informaes quanto fisiopatologia da disfuno respiratria.

NDICES DE VENTILAOPaCO2 - Presso Parcial do Gs Carbnico no Sangue ArterialConsiste na melhor forma de se avaliar a ventilao alveolar, uma vez que a PaCO2 determinada pelo nvel de ventilao alveolar (VA) para um dado nvel de produo de CO2 (VCO2), de acordo com a equao:VCO2 = VA x PaCO2Assim, nota-se uma relao direta entre a produo de gs carbnico e a PaCO2, e uma relao inversa entre esta e a ventilao alveolar. Portanto, podemos dizer que, quando a PaCO2 se eleva, o paciente est hipoventilando, e vice-versa. Como a VA depende de vrios fatores (volume corrente [VT], espao morto [VD] e freqncia respiratria [fR], podemos, atravs da anlise desses parmetros, definir a melhor forma de intervir na ventilao, estando o paciente em respirao artificial:VA = (VT - VD) x fRCapnografiaAtravs de um analisador contnuo de CO2 adaptado cnula de intubao do paciente, possvel obter o valor da PCO2 no ar exalado ao final da expirao (PetCO2). possvel, ainda, o registro grfico da curva de CO2 em funo do tempo (durante todo o ciclo respiratrio), chamado capnograma. Este define graficamente as fases do ciclo. Assim, na inspirao, a concentrao de CO2 no ar zero; em seguida, quando o paciente comea a expirar, inicialmente a taxa de CO2 no se eleva (fase I da curva), pois o ar que est saindo representa o gs das vias areas de conduo (parte do espao morto anatmico). Na seqncia, notamos uma elevao progressiva na concentrao do CO2, representada graficamente por uma elevao do traado em forma de S (fase II), e, a seguir, uma fase de equilbrio, plat, que representa a sada do gs alveolar (fase III - Fig. 12.1). O valor de pico atingido, ao final da fase III, chamado de PetCO2. Este valor representa, com uma boa aproximao, o CO2 alveolar.

Fig. 12.1 - Capnograma: A Fase I representa espao morto. a parte do gs expirado das vias areas e livre de CO2; A Fase II representa a mistura dos gases no espao morto das vias areas com o gs alveolar e se caracteriza pelo aumento abrupto de CO2; A Fase III representa volume alveolar. O aumento residual de CO2 neste plat deve-se ao esvaziamento tardio dos alvolos que permaneceram por maior tempo em contato com os capilares pulmonares e, portanto, tm uma PCO2 mais alta. A PCO2 no ponto C a PetCO2.Normalmente, a diferena entre a PaCO2 e o PetCO2 mnima (< 4 mmHg). Em pacientes portadores de doena pulmonar que apresentam uma distribuio desigual da ventilao, a capnografia apresenta um aumento progressivo e constante no sinal de CO2, que no atinge um plat. Nestes, o gradiente PaCO2 - PetCO2 aumenta de forma imprevisvel, 10 a 20 mmHg ou mais, fazendo com que a PetCO2 possa no refletir de forma confivel a PaCO2.Para condies clnicas que promovem a reteno de CO2 (hipoventilao alveolar), a acurcia da medida da PetCO2 menor.

MONITORIZAO DA MECNICA RESPIRATRIAA utilizao, nos ventiladores mecnicos, de telas que demonstram as curvas de presso nas vias areas (Pva), fluxo inspiratrio (VI) e volume corrente (VT), durante cada ciclo respiratrio, trouxe um enorme avano na aplicao da respirao artificial nas Unidades de Tratamento Intensivo. Com esses dados, os intensivistas podem detectar mau funcionamento do aparelho, minimizar os riscos de complicaes, alm de poder avaliar diretamente os modos utilizados. As medidas da Pva, VI e VT permitem o clculo das propriedades fisiolgicas bsicas do sistema respiratrio, como complacncia, resistncia e trabalho respiratrio, que facilitam a monitorizao e o manejo do doente grave. Os dados podem ser obtidos atravs de equaes simples ou podem ser diretamente fornecidos pelo aparelho atravs de software j acoplado.

PROPRIEDADES MECNICAS DO SISTEMA RESPIRATRIOAs propriedades mecnicas do sistema respiratrio so definidas pela seguinte equao do movimento do sistema respiratrio relaxado:

Pva = VT + Rsr V + Isr V

Onde:Pva = presso nas vias areasCsr = complacncia do sistema respiratrioVT = volume correnteRsr = resistncia do sistema respiratrioVI = fluxo inspiratrioIsr = inertncia do sistema respiratrioV" = acelerao

A inertncia (anloga da inrcia) a medida da tendncia do sistema respiratrio em resistir a mudanas no fluxo areo. Nas freqncias respiratrias, usualmente alcanadas na ventilao mecnica ou na espontnea, os efeitos da inertncia so desprezveis. Assim, normalmente no levada em conta nos clculos de mecnica. difcil para os indivduos relaxarem totalmente a musculatura respiratria; sendo assim, o estudo dessas propriedades bem mais vivel em pacientes intubados do que em pessoas respirando espontaneamente, pois aqueles podem ser sedados ou mesmo curarizados.

COMPLACNCIAEm condies estticas (paciente relaxado), a presso nas vias areas igual presso de recolhimento elstico do sistema respiratrio. Assim, complacncia (inverso da elastncia) a medida da variao de volume por unidade de presso aplicada, geralmente medida em mL/cmH2O. O valor normal esperado, utilizada a forma de medida descrita a seguir, cerca de 80 mL/cmH2O. Em pacientes com insuficincia respiratria secundria (afeces que infiltram o parnquima pulmonar), normalmente observamos valores inferiores a 50 mL/cmH2O. A complacncia esttica do sistema respiratrio pode ser obtida segundo o clculo apresentado na Fig. 12.2.

Cst,sr = Onde:PPLAT = presso de plat inspiratrioPEXP = presso ao final da expirao (PEEP ou ZEEP)

importante ressaltar que, para os clculos da mecnica respiratria, fundamental, alm de o paciente estar relaxado (obtido com sedao, curarizao ou aps perodo de hiperventilao), que as condies de ventilao sejam mantidas as mesmas em todas as medidas realizadas, para podermos interpret-las de forma comparativa, ou seja, comparando a complacncia de um determinado paciente durante dias consecutivos de ventilao artificial. Assim, necessrio que se utilize o modo volume assistido/controlado com VT fixo e V constante (sugerimos 60 L/min ou 1 L/s) e pausa inspiratria de pelo menos 2 s.Fig. 12.2 - Curvas de fluxo, presso nas vias areas e volume em funo do tempo (modo: volume controlado com fluxo constante - onda quadrada). Cst = Complacncia esttica. VT = Volume corrente. PPL = Presso de plat. PPI = Presso de pico. PEXP = Presso expiratria final.O sistema respiratrio composto pelo pulmo e pela parede torcica, e estes funcionam como sistemas em srie. Desta forma, a presso aplicada sobre a via area primeiro transmitida ao pulmo e, depois, somente uma parte desta transferida parede torcica. Assim, a presso necessria para distender o sistema respiratrio a soma das presses de distenso do pulmo e da parede torcica. Portanto:Esr = Ep + EptOnde:Esr = elastncia do sistema respiratrioEp = elastncia do pulmoEpt = elastncia da parede torcicaFica claro que o pulmo e a parede torcica tm diferentes relaes presso x volume (P x V). Desta forma, a resultante da curva P x V para o sistema respiratrio tem a forma de uma sigmide na qual a faixa central corresponde regio de maior complacncia. Esta faixa define a regio onde a ventilao deve ocorrer, pois abaixo dela teremos alvolos colabados, e acima, hiperdistenso pulmonar (Fig. 12.3).

Fig. 12.3 - Curva PxV esttica do sistema respiratrio e de seus componentes (pulmo e caixa torcica). Esta uma curva P-V tpica na fase precoce da SARA. Esta curva foi obtida atravs de dois mtodos diferentes e sobrepostos na figura. A curva foi obtida atravs do uso de um fluxo contnuo de 1 L/min e os pontos esparsos so o resultado de diversos plats de presses inspiratrias, plotados contra seus volumes correntes correspondentes.

RESISTNCIAResistncia corresponde oposio ao fluxo de gases e movimento dos tecidos devido a foras de frico atravs do sistema respiratrio. A energia gasta dissipada na forma de calor dentro do sistema. A resistncia, medida em cmH2O/L/s, pode ser calculada segundo a frmula a seguir, usando-se onda de fluxo quadrada (Fig. 12.1), sendo o valor normal esperado de 4 a 7 cmH2O/L/s:Rsr =Onde:PPI = pico de presso inspiratriaPPLAT = presso de plat inspiratrioSe no for possvel medir diretamente a resistncia, podemos inferi-la quando avaliarmos conjuntamente as complacncias esttica (Cst) e dinmica (Cdyn). A complacncia efetiva, medida de forma dinmica (Cdyn), obtida pela frmula:Cdyn =(ver Fig. 12.1)Uma queda na Cdyn indica alterao no sistema respiratrio devido a um problema resistivo e/ou parenquimatoso. Se a Cst for aproximadamente normal, a alterao na Cdyn deve ser secundria a um aumento do componente de resistncia ao movimento dos gases (fluxo areo) e/ou dos tecidos.

AUTO-PEEPEm pessoas normais, no final da expirao, o volume pulmonar aproxima-se do volume de relaxamento do sistema respiratrio, ou seja, o volume determinado pelo balano entre as presses opostas de recolhimento elstico da parede e do pulmo (capacidade residual funcional - CRF). Em algumas situaes, este volume expiratrio final ser maior do que a CRF predita, provocando o aumento da presso de recolhimento elstico do sistema respiratrio e, conseqentemente, da presso alveolar. Esta alterao denominada auto-PEEP ou PEEP intrnseca. Em pacientes submetidos ventilao mecnica, a presena de auto-PEEP ocorre devido presena de colapso das vias areas em pacientes com limitao do fluxo areo ou, mais freqentemente, quando a fR ou o VT esto altos e o tempo expiratrio est curto para aquela situao especfica (auto-PEEP dinmica).Como o manmetro de presso do ventilador no registra a auto-PEEP, ao contrrio da PEEP-externa, ela tambm chamada de PEEP oculta. A sua presena pode ocasionar alteraes importantes na mecnica ventilatria e nas condies hemodinmicas; assim, o seu monitoramento fundamental para o manejo de pacientes crticos, principalmente aqueles com obstruo das vias areas ou com unidades alveolares com diferentes constantes de tempo.A maneira mais simples de diagnosticar e quantificar a auto-PEEP consiste na ocluso da via expiratria do ventilador antes do incio de um novo ciclo inspiratrio, possibilitando um equilbrio entre a presso alveolar e a presso traqueal, e a sua visualizao no manmetro de presso do ventilador. Os aparelhos mais recentes possuem um dispositivo facilitador desta manobra.

TRABALHO RESPIRATRIOO trabalho respiratrio (W) um parmetro que visa a conceber uma noo energtica do esforo muscular. Costuma estar aumentado em pacientes graves sob VM. As tcnicas para a sua medida so geralmente complexas e, por muito tempo, ficaram restritas a laboratrios de pesquisa. Recentemente, com as novas modalidades ventilatrias e a importncia crescente de uma boa interao entre o paciente e o ventilador, e, ainda, com o advento de monitores beira do leito que realizam essas medidas, o trabalho respiratrio passou a ser mais valorizado na monitorizao em UTI.Os msculos respiratrios executam trabalho, principalmente, para vencer as seguintes foras:foras elsticas: desenvolvem-se nos pulmes e na parede torcica quando ocorre uma mudana no volume;foras fluxo-resistivas: existentes devido ao fluxo de gs atravs das vias areas;foras viscoelsticas: resultantes da adaptao ao estiramento (estresse) dos tecidos (pulmo + parede);foras plastoelsticas dentro dos tecidos do trax: resultantes da diferena no recolhimento elstico esttico do pulmo + parede durante a insuflao e a desinsuflao pulmonar.Dois tipos principais de W devem ser reconhecidos: o trabalho mecnico, no qual uma contrao muscular gera um gradiente de presso que promove um deslocamento de ar, e a contrao isomtrica, em que nenhum deslocamento de ar obtido, porm ocorre um custo metablico para exercer a fora. Assim, fica claro que, em algumas situaes, a avaliao dos gastos energticos a partir do trabalho mecnico pode no ser muito precisa. Isso ocorre, principalmente, em situaes de grandes esforos isomtricos. Pouco antes de disparar o respirador, em qualquer modo assistido, o paciente tem que fazer um esforo inspiratrio at atingir a presso mnima de abertura da vlvula inspiratria (nvel de sensibilidade ajustado no respirador). Este fato, a ausncia de deslocamento de ar apesar da contrao muscular, indica que se formos calcular o W, at esse momento, ele ser nulo, embora um gasto de energia tenha ocorrido. Desta forma, uma outra maneira de quantificar o trabalho necessria. Assim, os dois modos mais utilizados para a quantificao do W beira do leito so:

MEDIDA DO TRABALHO MUSCULAR MECNICORealizada atravs do clculo de reas em diagramas presso (traqueal ou esofgica) x volume, ou seja, pelo produto da presso intratorcica gerada pela contrao da musculatura respiratria (ou por um ventilador mecnico) e pelo volume de ar deslocado (VT);A unidade mais usada na medida do trabalho muscular mecnico o joule (J).

MEDIDA DO PRODUTO PRESSO X TEMPORealizada atravs do clculo de reas em diagramas presso (traqueal ou esofgica) x tempo inspiratrio. Essa medida, portanto, no representa diretamente o trabalho realizado, mas um bom indicativo.

RECOMENDAES PARA UMA ADEQUADA MONITORIZAO DE PACIENTE SOB VENTILAO MECNICATodos os pacientes necessitam de contnua monitorizao da oxigenao/saturao, o que possvel atravs da oximetria de pulso.A gasometria arterial com a medida direta da PaO2 o mtodo-padro de avaliao da oxigenao sangnea. Para sua melhor caracterizao, o dado mais simples e rpido consiste na relao PaO2/ FIO2.O nmero de gasometrias necessrias depende das condies de cada paciente e das manipulaes que forem feitas no respirador, no existindo qualquer rotina recomendada. Entretanto, opina-se que ao menos uma gasometria por dia deva ser realizada.Quando o paciente estiver sob FIO2 de 1,0, o clculo de outros parmetros, como P(A-a)O2 e frao shunt (Qs/Qt), pode ser til na avaliao, no sendo, no entanto, recomendado como rotina.Na avaliao da ventilao alveolar, utiliza-se diretamente a PaCO2, obtida atravs da gasometria arterial, associada aos dados de volume corrente e freqncia respiratria (volume-minuto - VE). VE1 x (PaCO2)1 = VE2 x (PaCO2)2.A capnometria acoplada capnografia uma tcnica bastante til, devendo ser aplicada sempre que possvel, especialmente em pacientes neurolgicos ou com hipercapnia. Recomenda-se que se disponha de, ao menos, um capngrafo por unidade de servio.A obteno dos dados de mecnica respiratria extremamente til; para tanto, preciso ventilar em volume controlado, com fluxo constante (forma de onda quadrada) e com pausa inspiratria de pelo menos dois segundos. Assim, possvel a obteno dos valores de complacncia e resistncia do sistema respiratrio. Recomenda-se sua medida em todo paciente sob ventilao mecnica, desde que no se faa indispensvel a sedao adicional apenas para este fim, no paciente estvel, com perspectiva de descontinuao da ventilao. Nos casos em que a sedao adicional for imprescindvel para estas medidas, a situao clnica e a experincia dos assistentes devem determinar a propriedade da sua realizao, assim como a sua periodicidade. recomendada a medida da auto-PEEP, principalmente nos pacientes obstrutivos (resistncia de vias areas elevada).Pela quantidade de informaes obtidas com a anlise das curvas de Pva, VT e VI, sugere-se que se usem monitores grficos acoplados aos ventiladores.Todo paciente sob VM deve ser submetido radiografia de trax diariamente.Assim, a ficha de avaliao dos pacientes submetidos VM deve conter os seguintes dados, quando uma gasometria for colhida, para podermos otimizar ao mximo a monitorizao dos parmetros respiratrios:FIO2Freqncia respiratriaVolume correnteModo ventilatrioPico de presso inspiratriaPresso de platPEEP e auto-PEEPFluxo inspiratrioHemoglobinaGasometria.7. VENTILAO MECNICA NA ASMA

CoordenadoraCarmen Silvia Valente BarbasRelatoraColaboradoresMaristela Sestelo

Discutidores Maristela MachadoRicardo Borges MagaldiEduardo Corra MeyerMaria Paula Ramos CaramezMilton Rodrigues JniorAna Maria Casati

INTRODUOA maior parte dos pacientes asmticos apresenta sintomas leves da doena, normalmente controlados com medicao antiinflamatria via inalatria, associada ao uso de broncodilatador (beta-2-agonista) inalatrio de demanda.Alguns pacientes, no entanto, apresentam sintomas mais acentuados e muitas vezes graves, constituindo a crise asmtica. Esta caracteriza-se por uma obstruo ao fluxo areo ocasionada por broncoespasmo, edema e inflamao da mucosa brnquica e/ou rolhas de secreo. Dois tipos distintos de pacientes podem apresentar crise de asma grave, com risco de vida e, muitas vezes, necessidade de intubao e ventilao mecnica:o paciente portador da asma lbil, o qual apresentar, aps uma exposio ao desencadeante, uma constrio da musculatura lisa dos brnquios, abrupta e intensa, tambm denominada asma aguda asfixiante;o paciente portador de asma grave, o qual apresentar uma crise progressiva com pouca resposta medicao. Nestes pacientes predominam o edema e a inflamao da parede das vias areas.A indicao de observao numa unidade de terapia intensiva e/ou indicao de assistncia respiratria para os pacientes em crise asmtica consiste em:

1. Piora progressiva da obstruo, apesar de tratamento adequado (pico de fluxo expiratrio menor que 100 L/min ou no-mensurvel ou VEF1 menor que 1,0 L).2. Freqncia respiratria maior que 40 respiraes por minuto.3. Pulso paradoxal ascendente ou em queda.4. Sensao de exausto ou incapacidade para falar.5. Alterao sensorial - confuso mental e sonolncia.6. Saturao de O2 oximetria de pulso menor que 90% ou PaO2 menor que 60 mmHg em ar ambiente.7. Elevao progressiva da PaCO2 ou presena de acidemia.8. Sinais de fadiga da musculatura respiratria.

Nos casos em que o paciente apresenta crise grave, porm mantm o nvel de conscincia, poder ser tentada a ventilao mecnica no-invasiva com o auxlio da mscara de CPAP (sempre com alto fluxo), mantendo-se o valor da PEEP ao redor de 5 cmH2O e/ou com o auxlio da BIPAP, ajustando-se a IPAP para manter ventilao adequada e conforto do paciente (normalmente 10 a 20 cmH2O). Esta uma tcnica ventilatria muito interessante para a ventilao precoce dos pacientes em crise asmtica, podendo, se bem utilizada e acoplada ao uso de medicao efetiva, evitar a intubao e a ventilao mecnica invasiva destes pacientes. A ventilao mecnica no-invasiva, na crise de asma aguda, poder ser aplicada, porm no existem estudos randomizados e controlados a respeito deste assunto. J nos casos de crise asmtica grave e progressiva em que ocorre fadiga respiratria com conseqente hipercapnia e hipoxemia, com diminuio do nvel de conscincia e/ou parada cardiorrespiratria, ser necessria a intubao traqueal e o uso de ventilao mecnica com presso positiva para a manuteno das condies vitais enquanto o uso da teraputica broncodilatadora e antiinflamatria conseguirem reverter a obstruo.

VENTILAO MECNICA NA CRISE ASMTICAA ventilao mecnica se impe como recurso necessrio nos casos de asma grave, porm apresenta alto grau de complicaes, com mortalidade ao redor de 10-15%, se no utilizada de maneira correta e com monitorizao adequada. O paciente asmtico gravemente obstrudo requer altas presses nas vias areas para poder ser adequadamente ventilado, tendo possibilidade maior de barotrauma.Para reduzir o nmero de complicaes durante a ventilao mecnica, dever ser utilizado um tubo traqueal com cuff de baixa presso e com o maior calibre possvel (cnula nmero 8, no mnimo) para diminuir a resistncia ao fluxo areo. Alm disso, trabalhos recentes mostram que estes pacientes devem ser ventilados com volume corrente baixo (5-8 ml/kg), baixa freqncia respiratria (8-12 p/min), altos fluxos inspiratrios (100 L/min e, de preferncia, fluxos com decaimento exponencial), tempo expiratrio prolongado para evitar o aprisionamento de ar dentro dos pulmes (air-trapping) e a conseqente manuteno da presso alveolar positiva e superior s das vias areas ao final da expirao (auto-PEEP ou PEEP intrnseca).A sedao com benzodiazepnicos e/ou propofol, e a curarizao com brometo de pancurnio, ou, ainda, a infuso contnua de tiopental so necessrias, na maioria das vezes, ao paciente em crise grave para melhor adaptao ao ventilador e para a diminuio dos riscos de barotrauma nas primeiras horas de ventilao mecnica. Aps a utilizao destas medidas, devemos manter o paciente somente sedado com benzodiazepnicos e/ou propofol, e utilizar mnimas doses de curare somente se necessrio. Drogas liberadoras de histamina, como morfina e meperidina, devem ser evitadas.Com a hipoventilao destes pacientes pode haver aumento da PaCO2, aceitando-se valores um pouco mais elevados (entre 40 e 90 mmHg). Estas condutas tm reduzido significativamente a mortalidade dos pacientes submetidos ventilao mecnica. Comparando-se os estudos realizados sobre ventilao mecnica em pacientes com asma grave, durante os ltimos anos, observa-se que os autores que usaram a ventilao mecnica convencional durante 140 episdios obtiveram uma mortalidade de 2% a 22%, enquanto os autores que utilizaram a hipercapnia permissiva em 286 episdios obtiveram mortalidade de zero a 4%. Assim, devido menor mortalidade apresentada, tem-se recomendado a hipoventilao controlada ou hipercapnia consentida (hipercapnia permissiva) como mtodo ventilatrio de eleio para os pacientes em estado de mal asmtico submetidos ventilao mecnica na tentativa de proteger os pulmes do barotrauma ocasionado pela ventilao mecnica (Tabela 12.5).

PROBLEMAS ENFRENTADOS DURANTE A VENTILAO DE PACIENTES COM CRISE ASMTICA E SUAS SOLUES INTUBAO TRAQUEALDevido agitao conseqente dispnia intensa, provocada pela crise asmtica, e pela conscincia muitas vezes preservada, torna-se difcil a intubao destes pacientes. Para facilitao desta, pode-se adotar a seguinte seqncia:informao e tranqilizao do paciente;monitorizao: oximetria de pulso, cardioscpio, presso arterial e capnografia (se possvel);decbito a 30;pr-oxigenao (FIO2 alta por trs a cinco minutos);

Tabela 12.5

Regulagem do Ventilador Mecnico na Crise de Asma Aguda

ParmetroValor Preconizado

Modo ventilatrioDe preferncia modos ventilatrios limitados presso

Volume corrente5-8 mL/kg

Freqncia respiratria8-12/min

Fluxo inspiratrio5-6 x VM

Pico de presso< 50 cmH2O

Presso de plat< 35 cmH2O

PEEP externoDe preferncia entre 3-5 cmH2O

Auto-PEEP< 15 cmH2O

PaCO2> 40 e < 90mmHg

pH> 7,2

PaO2> 80 e < 120mmHg.

sedao rpida e eventual curarizao - opiide, benzodiazepnico, pancurnio ou vecurnio;intubao orotraqueal com cnula de calibre adequado 8 mm de dimetro interno e com cuff de alto volume e baixa presso;correo da hipotenso - expanso volmica e monitorizao do auto-PEEP;sedao/bloqueio neuromuscular prolongado - benzodiazepnicos ou barbitrico; pancurnio ou vecurnio.

VENTILAO MECNICAPEEP Intrnseca e HiperinsuflaoSo causadas pelo aumento da resistncia expiratria em vias areas, devido existncia de broncoespasmo, inflamao e/ou secreo ou, ainda, devido ao colapso dinmico das vias areas, principalmente quando se utilizam freqncias respiratrias elevadas.Os principais problemas relacionados PEEP intrnseca so:dificuldade de disparo do ventilador nos modos assistidos: para disparar o ventilador, o paciente necessita fazer um esforo extra como forma de conseguir anular a PEEP intrnseca e negativar primeiro as presses alveolares para, a seguir, obter uma queda de presso traqueal suficiente para disparar o aparelho;

Fig. 12.4 - Medida da auto-PEEP (ou PEEP intrnseca) pelo mtodo da ocluso expiratria final.a PEEP extrnseca tem os prejuzos hemodinmicos semelhantes aplicao de uma PEEP externa e aumenta o trabalho muscular respiratrio nos modos espontneos. A PEEP intrnseca deve ser sempre monitorizada (Fig. 12.4).Altas Presses em Vias AreasO uso de altos fluxos inspiratrios, como preconizado anteriormente, usualmente produz elevados picos de presso traqueal. Apesar dos riscos potenciais dessas elevadas presses em vias areas, deve-se ter em mente que a hiperinsuflao pulmonar pode ser mais deletria do que os elevados picos de presso traqueal. Muitas vezes, mesmo que o alto fluxo inspiratrio aumente as presses resistivas em vias areas, a diminuio da hiperinsuflao resultante desta manobra pode ser to evidente que o pico de presso traqueal pode ser reduzido.Como conduta, deve-se priorizar a diminuio da hiperinsuflao pulmonar, mesmo que isto resulte em pequena elevao do pico de presso traqueal, e utilizar sempre fluxos em rampa decrescente que produzam menores picos de presso ou, no caso de se dispor do modo ventilatrio por presso de suporte (PSV) ou presso controlada (PCV), estes devem ser utilizados preferencialmente. As relaes I:E devem ser < 1:2.Deve-se, tambm, lembrar que a presso de suporte e a presso controlada no permitem controle do volume corrente, devendo-se dispor de adequada monitorizao do volume expiratrio.BarotraumaO barotrauma certamente a maior complicao do asmtico em ventilao mecnica, muitas vezes sendo o responsvel pela sua mortalidade.No h necessidade de se normalizar a PCO2 rapidamente. prefervel tolerar PCO2 pouco elevada do que abusar de excessivas presses sobre o sistema respiratrio.Pode-se administrar bicarbonato de sdio lentamente, de forma a compensar a acidose respi