IX КОНГРЕСС РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА РИНОЛОГОВumedp.ru/upload/iblock/248/248ed5deaea8eabd52e043369aa142e4.… · ˜˚˛˝˛˙ˆˇ˙ ˘ ˙ ! ˛ ˛˙ˆ

Уважаемые коллеги!

Приглашаем вас принять участие в работе IX конгресса Российского общества ринологов, который состоится 22–24 июня 2011 года

в столице Республики Татарстан Казани.

IX КОНГРЕСС РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА РИНОЛОГОВ

ОРГАНИЗАТОРЫ: Российское общество ринологов

ООО «Эндоскан» (Казань), президент конгресса

В.Н. Красножен, профессор, заведующий кафедрой

оториноларингологии Казанской государственной

медицинской академии

На конгрессе будут рассмотрены такие важные вопросы, как: • эпидемиология заболеваний носа и околоносовых пазух;• острый риносинусит (диагностика и лечение с позиций

доказательной медицины);• хронический и полипозный риносинусит;• нарушения мукоцилиарной транспортной системы полости носа

(возможности диагностики и медикаментозного лечения);• обонятельные расстройства;• эндоскопическая ринохирургия (базисные принципы

и расширенные показания);• инновационные технологии в ринохирургии и некоторые другие.

По уровню научной информации этот конгресс будет одним из самых значимых форумов в нашей специальности. Оргкомитет постарается сделать все, чтобы у вас остались самые лучшие воспоминания об участии в работе

IX конгресса ринологов России.

Информационный спонсор конгресса – журнал «Эффективная фармакотерапия. Пульмонология и оториноларингология»

Добро пожаловать в Казань!Заявки на бронирование гостиницы принимаются до 1 мая 2011 года

по электронному адресу: [email protected] или по факсу: +7 (843) 238 14 23, 238 42 94 Дополнительная информация о проведении конгресса размещена на сайтах:

www.rhinology.ru www.rhinocongress2011.ru

С о д е р ж а н и еЭффективная фармакотерапия.

Cпецвыпуск. Оториноларингология.

Июнь. 2011.Генеральный директор

издательского дома Группы компаний «Медфорум»

А. СИНИЧКИН ([email protected])

Руководитель проекта Н. БУХАРОВСКАЯ

(farmeff [email protected])Менеджер по организации

мед. конференций М. БЕЛОВА

([email protected])Редакция журнала:

выпускающий редактор А. ЗИМЕНКОВА

медицинский редактор Л. ГОЛОВИНА

ответственный секретарь И. РЕПИНА

корректор Е. САМОЙЛОВА дизайнер Н. НИКАШИН

фотосъемка Н. АГАФОНОВА подписка и распространение

Т. КУДРЕШОВА ([email protected])Редакционный совет:

В.В. ВИШНЯКОВ Т.И. ГАРАЩЕНКО

А.В. ГУРОВ Г.Н. НИКИФОРОВА

А.Ю. ОВЧИННИКОВ С.В. РЯЗАНЦЕВ

В.М. СВИСТУШКИН А.В. СОБОЛЕВ

Издательский домГруппы компаний «Медфорум»:

127422, Москва, ул. Тимирязевская, д. 1, стр. 3

Тел. (495) 234-07-34, www.webmed.ruИздание зарегистрировано

Федеральной службой по надзоруза соблюдением законодательствав сфере массовых коммуникаций

и охране культурного наследияПИ № ФС77-23066 от 27.09.2005

Тираж: 12 тыс. экз.Редакция не несет ответственности

за содержание рекламных материалов. Любое воспроизведение материалов и их

фрагментов возможно только с письменного разрешения

редакции журнала.Мнение редакции может не совпадать

с мнением авторов.

XVIII СЪЕЗД ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГОВ РОССИИ Достижения и перспективы современной оториноларингологии 2

САТЕЛЛИТНЫЙ СИМПОЗИУМ КОМПАНИИ «ЗАМБОН» Эффективность N-ацетилцистеина в эрадикации биопленокР.С. КОЗЛОВ. Проблема биопленок при ЛОР-патологияхТ.И. ГАРАЩЕНКО. Биопленки и рецидивирующие респираторные инфекцииВ.М. СВИСТУШКИН. Возможности муколитической терапии 6

САТЕЛЛИТНЫЙ СИМПОЗИУМ КОМПАНИИ «ТЕВА» Инфекция и аллергия – единые проблемы и пути решенияР.С. КОЗЛОВ. Возбудители риносинуситов: этиология и особенности резистентности в РоссииТ.И. ГАРАЩЕНКО. Роль макролидов в лечении инфекций дыхательных путейА.Ю. ОВЧИННИКОВ. Наш опыт лечения полипозно-гнойного риносинусита у больных бронхиальной астмойН.А. АРЕФЬЕВА. Интраназальные кортикостероиды в профилактике осложнений аллергического ринита при ОРИ у детей 12

САТЕЛЛИТНЫЙ СИМПОЗИУМ ПРЕДСТАВИТЕЛЬСТВА КОМПАНИИ «АСТЕЛЛАС» Флемоклав Солютаб® и Вильпрафен® Солютаб в терапии ЛОР-инфекцийС.В. РЯЗАНЦЕВ. Итоги наблюдательной программы эпидемиологии использования препаратов Флемоклав® Солютаб и Вильпрафен® Солютаб в оториноларингологической практике (АРИГАТО-III)Т.И. ГАРАЩЕНКО. Современный взгляд на рациональную антибиотикотерапию отитов у детейМ.А. ЗОЛОТАРЕВА. Инфекции носа и околоносовых пазух: от ОРВИ до острого бактериального синусита 18

САТЕЛЛИТНЫЙ СИМПОЗИУМ КОМПАНИИ MSD Воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух: мы знаем о них все! Все ли?Р.С. КОЗЛОВ. Эпидемиология возбудителей и антибактериальная терапия заболеваний верхних дыхательных путейС.Я. КОСЯКОВ. Лечение острых и хронических риносинуситов: радость побед и горечь пораженийА.С. ЛОПАТИН. Полипозный риносинусит: вчера, сегодня, завтраС.В. РЯЗАНЦЕВ. Аллергический ринит и его взаимосвязь с другими воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей: медикаментозная терапияА.В. ЛОСЕВ. Лечение хронических аденоидитов у детей 24

САТЕЛЛИТНЫЙ СИМПОЗИУМ КОМПАНИИ «БАЙЕР» Фторхинолоны в терапии инфекций ЛОР-органов А.В. ГУРОВ. Клинико-микробиологический подход к антимикробной терапии инфекций ЛОР-органов в современных условияхР.С. КОЗЛОВ. Безопасность и эффективность современных антибиотиков при инфекциях ЛОР-органовГ.Н. НИКИФОРОВА. Возможности и особенности антибактериальной терапии хронических риносинуситов 30

САТЕЛЛИТНЫЙ СИМПОЗИУМ КОМПАНИИ «НИКОМЕД» Инфекционные и аллергические риниты: возможности назальных деконгестантовМ.А. КАЛИНИН. Ринит – вечная проблема. Пути ее «смягчения»А.В. СОБОЛЕВ. Трудности диагностики аллергического ринитаР.Ф. ГАЛЕЕВ. Применение ипратропия бромида при лечении больных аллергическим ринитом 36

Профессор Я.И. Накатис Ведущие специалисты-оториноларингологи России

2

Медицинский форум

На торжественном откры-тии XVIII Съезда отори-ноларингологов России

первым поприветствовал и по-здравил собравшихся президент Российского общества оторино-ларингологов, д.м.н., профессор Ю.К. ЯНОВ. Он передал слово председателю Постоянной комис-сии по здравоохранению и эколо-гии Законодательного собрания Санкт-Петербурга О.Е. СЕРГЕЕВУ, который подчеркнул, что отори-ноларингология сейчас одна из са-мых востребованных специально-стей, и «проведение такого пред-ставительного съезда – большой

шаг в развитии отрасли». Прези-дент Украинского общества ото-риноларингологов профессор Д.И. ЗАБОЛОТНЫЙ, приветствуя коллег, отметил, что в российской оториноларингологии работа-ют высококлассные специалисты. От имени Российской академии наук участников съезда поздра-вил член-корреспондент РАМН М.Р. БОГОМИЛЬСКИЙ. Он об-ратил внимание собравшихся на то, что «российская оторинола-рингология за последнее время очень выросла и объективно нахо-дится на высоком мировом уров-не». Главный специалист Мин-

здравсоцразвития РФ, профессор Я.И. НАКАТИС подчеркнул, что съезд дарит всем возможность подвести итоги и наметить пер-спективы последующей работы.В своих пленарных докладах веду-щие специалисты страны охвати-ли широкий круг вопросов. Ака-демик РАМН Ю.М. ОВЧИННИ-КОВ в докладе «Plusquamperfekt» («предпрошедшее время») осуще-ствил экскурс в историю отори-ноларингологии середины XX в. Ю.К. Янов представил участникам съезда программу модернизации амбулаторно-поликлинической оториноларингологической служ-бы. Профессор Н.А. ДАЙХЕС го-ворил о высоких медицинских технологиях в оториноларинго-логии. Он привел статистику, со-гласно которой наибольшее чис-ло высокотехнологичных опера-ций проводится в ФГУ НКЦ ото-риноларингологии ФМБА (Мо-сква). Создание филиалов цен-тра позволит сделать специали-зированную помощь доступной для пациентов в федеральных

26–28 апреля 2011 года Санкт-Петербург принимал участников XVIII Съезда оториноларингологов России. Для подведения итогов

и определения направлений дальнейшей работы в северную столицу приехали более 1200 делегатов из всех регионов

страны. Участие в съезде выдающихся ученых и специалистов обеспечило пленарным и секционным заседаниям высокий уровень

рассмотрения актуальных проблем оториноларингологии.

Достижения и перспективы современной оториноларингологии

XVIII Съезд оториноларингологов России

3


округах. Работа филиалов долж-на быть организована в соответ-ствии со стандартами ВМП, объ-единяющей подходы к диагности-ке, лечению и реабилитации паци-ентов, унификации оборудования, подготовке высококвалифициро-ванных медицинских специали-стов. Д.м.н. А.Ю. ОВЧИННИКОВ свой доклад посвятил возрастаю-щему значению атипичной микро-флоры в формировании воспале-ния верхних дыхательных путей. Частота инфекций, вызванных С. pneumoniae и М. pneumoniae, составляет до 10% во внеэпиде-мический период и может до-стигать 25–50% во время эпиде-мических вспышек. Профессор А.С. ЛОПАТИН рассказал о про-шлом, настоящем и будущем оте-чественной ринологии. После пле-нарного заседания начали свою ра-боту секции и сателлитные симпо-зиумы.

Детская оториноларингологияОсобое внимание было прикова-но к секции детской оторинола-рингологии. Традиционно вопро-сы детской оториноларингологии активно обсуждаются на всех зна-ковых мероприятиях. Подавляю-щее число заболеваний у детей – болезни респираторного тракта. Ежегодная обращаемость к врачу-оториноларингологу практиче-ски в 2 раза выше, чем к врачу-педиатру. Большая часть докла-дов была посвящена хирургиче-скому лечению ЛОР-патологий. Профессор Х.Т. АБДУЛКЕРИМОВ представил доклад, посвященный оптимизации хирургического вме-шательства при рецидивирующем респираторном папилломатозе. Он подчеркнул, что использова-ние аргон-усиленной плазменной коагуляции снижает риск трав-матизации здоровых, не затрону-тых процессом окружающих тка-ней. Почти полностью отсутству-ют кровотечение и образование рубцов, значительно уменьшает-ся болевой синдром, сокращаются сроки госпитализации и реабили-

тации. Кроме того, в докладе было уделено внимание профилактике воспалительных проявлений по-сле хирургического вмешатель-ства на лимфоглоточном кольце, а также значению эндоскопии в хи-рургическом лечении риносинусо-генных орбитальных осложнений. О.А. ДЕНИСОВА (Первая Моро-зовская детская городская клини-ческая больница, Москва) сооб-щила, что методики эндоназаль-ного эндоскопического вскрытия околоносовых пазух при ослож-ненном течении риносинусита яв-ляются более безопасными, эф-фективными и физиологичными. С большим интересом участники съезда выслушали результаты ис-следований, посвященные эффек-тивности медикаментозного лече-ния острого риносинусита и сред-него отита, рецидивирующего аде-ноидита, хронического тонзилли-та и др. Отметим, что секция «Дет-ская оториноларингология» ока-залась одной из самых представи-тельных, на ней выступили более 30 докладчиков не только из Мо-сквы и Санкт-Петербурга, но и других городов России и Украины.

Актуальные вопросы фониатрииФониатрия базируется на анато-мических, физиологических, диа-гностических и терапевтических принципах оториноларингологии

и использует достижения других разделов медицины (неврологии, психиатрии, педиатрии, стомато-логии, ортодонтии), а также науч-ных дисциплин немедицинского профиля (лингвистики, фонети-ки, психологии, педагогики, аку-стики и наук, изучающих вопросы человеческого поведения и обще-ния). Об истории, научных иссле-дованиях, клинической практике санкт-петербургской фониатриче-ской школы рассказала профессор Ю.Е. СТЕПАНОВА. В 1885 г. про-фессор Н.П. Симановский осно-вал первую в России ЛОР-кафедру в Санкт-Петербургской военно-медицинской академии. При ака-демии были открыты курсы по изучению основных аспектов го-лосообразования. В 1919 г. в Пе-тербурге при психоневрологи-ческом институте им. Бехтере-ва стали функционировать поли-клиника и стационар на 15 коек. Отделение перевели в больни-цу им. Энгельса, которая в 1930 г. была реорганизована в научно-практический институт по болез-ням уха, горла, носа и речи (сейчас СПбНИИ уха, горла, носа и речи). В этом же году в институте откры-вается отделение патологии голоса и речи. Под руководством профес-сора Д.В. Фельдберга создается на-учная школа, разрабатываются во-просы диагностики и лечения бо-лезней речи и голоса. К решению


Президиум съезда. Выступление профессора Ю.К. Янова

ЭФ. Спецвыпуск. Оториноларингология. Июнь. 2011

этих проблем привлекается широ-кий круг специалистов институ-та – оториноларингологи, невро-патологи, психиатры, логопеды, фонопеды, ритмисты. Развитие фониатрии в довоенный период было связано с изучением вопро-сов профпатологии вокалистов и научным обоснованием вокально-педагогических приемов. Во время Великой Отечественной войны в первую очередь решались задачи, обусловленные военным време-нем: лечение больных с расстрой-ствами голоса и речи, вызванные огнестрельными ранениями го-лосового аппарата. После вой-ны продолжились разработки ме-тодов лечения новообразований гортани, исследования по охра-не детского голоса, профилакти-ке голосовых расстройств. Науч-ные исследования, проводящиеся в наши дни, – это достойное про-должение традиционных и разра-ботка новых направлений. Тради-ционными для фониатрической школы Санкт-Петербурга являют-ся фундаментальные и приклад-ные исследования: морфологиче-ские исследования гортани; изуче-ние особенностей детского голоса; заболевания голосового аппарата у лиц голосо-речевых профессий; разработка новых методов диагно-стики и лечения заболеваний гор-тани. Клиническая практика бази-

руется на инновационных методах диагностики и лечения заболева-ний голосового аппарата.Голос во многом зависит от вну-треннего состояния человека, от со-стояния его психики, нервной систе-мы, других органов и систем. К.м.н. Е.В. ОСИПЕНКО рассказала о мно-гообразии и значении общей отори-ноларингологической и соматиче-ской патологии в фониатрической практике. В процессе голосообразо-вания и дыхания фактически при-нимают участие все системы орга-низма – ЦНС, артикуляционный ап-парат, носо-, рото-, гортаноглотка, околоносовые пазухи, полость носа, трахея, легкие, собственно гортань, которая привлекает наиболее при-стальное внимание, потому что это самый чувствительный и вырази-тельный компонент голосового ап-парата. Нарушение голоса не долж-но рассматриваться изолированно от анатомического взаимодействия между различными органами и си-стемами организма пациента. Главная цель, которую ставят пе-ред собой фониатры, – профилак-тика, диагностика и лечение за-болеваний голосового аппарата. В.А. КАЛЯГИН (Санкт-Петербург-ский НИИ уха, горла, носа и речи) представил результаты работы, по-священной изучению характера и выраженности личностных реак-ций пациента на дефекты голоса. Полученные данные позволяют го-ворить о сложном характере вза-имоотношений голоса и психики при дисфониях. Важное значение в патогенезе нарушений голоса име-ет взаимодействие различных фак-торов, формирующих у пациентов внутреннюю картину болезни. Об-щие механизмы психической адап-тации определяются характером и, прежде всего, тяжестью наруше-ния голоса. С нарастанием тяжести дисфонии, определяемой органи-ческим компонентом, преобладаю-щее влияние на больных оказывает нарушение голоса, а при функцио-нальных дисфониях на первое ме-сто выходят индивидуальные лич-ностные характеристики больных, что проявляется в значительной ва-

риативности реакций на свое забо-левание. А.Ю. ЮРКОВ (Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи) рас-сказал о выявленных особенностях патологических процессов в горта-ни у больных с нейровегетативны-ми расстройствами. Проанализи-ровав результаты оценки активно-сти вегетативной нервной системы у больных с полипами голосовых складок, папилломатозом, раком и функциональной дисфонией по ги-потонусному типу, необходимо от-метить, что в большинстве случаев соотношение параметров, отражаю-щих эту активность, является сход-ным. В связи с этим было проведено сравнение данных о функциональ-ном состоянии вегетативной нерв-ной системы при различных забо-леваниях с помощью непараметри-ческого теста Манна-Уитни, кото-рый показал значимые различия между группой больных с полипа-ми и узелками голосовых складок и группами больных с другими забо-леваниями. Это объясняется нали-чием во всех группах больных с эй-тонией, гипореактивностью и недо-статочным вегетативным обеспече-нием деятельности. Возможно, при длительной дисфункции вегетатив-ной нервной системы происходит нарушение гистологической диф-ференцировки эпителиоцитов сли-зистой оболочки гортани с развити-ем атипичных изменений. Всего на секции выступили около 20 специалистов, большинство врачей представляли санкт-петербургскую и московскую фониатрические шко-лы, однако среди докладчиков были представители и других городов (Екатеринбург, Ярославль и Крас-нодар).

Совещание главных оториноларингологов регионов РоссииВажные проблемы оториноларин-гологии обсуждались на Совеща-нии главных оториноларингологов регионов России. Первым на повест-ке дня стоял отчет главного отори-ноларинголога Минздравсоцразви-тия РФ Я.А. НАКАТИСА. Он отме-


4


тил, что в настоящее время в стра-не имеются хорошая материаль-ная база и высокопрофильные пе-дагогические кадры для подготовки квалифицированных оторинола-рингологов. В России выполняются многие высокотехнологичные ме-тоды хирургических вмешательств, которые соответствуют между-народному уровню оказания ото-риноларингологической помощи. Я.А. Накатис доложил о том, что он принимал участие в подготовке, а за-тем и окончательной редакции По-рядка оказания медицинской помо-щи населению по профилям «ото-риноларингология» и «сурдология –оториноларингология». При глав-ном специалисте Минздравсоц-развития РФ из специалистов-оториноларингологов, руководи-телей профильных учреждений и главных внештатных специалистов регионов был сформирован Экс-пертный совет по оториноларин-гологии. Член Экспертного совета профессор Т.И. ГАРАЩЕНКО рас-сказала о сложностях, с которыми столкнулись специалисты при под-готовке и предварительной редак-ции Стандартов (протоколов) ле-чения оториноларингологических патологий. Она подчеркнула, что для написания стандартов необхо-димо расширить список жизнен-но важных лекарственных средств. В 2008 г. в комиссию по стандар-тизации было представлено досье на более чем 50 препаратов. Было учтено, что 50% всех антибиоти-ков используются в оториноларин-гологии, поэтому от того, насколь-ко разумную антибактериальную терапию будут проводить отори-ноларингологи, зависит уровень резистентности. Все предложен-ные антибиотики были согласова-ны с МАКМАХ. Однако в список жизненно важных лекарственных средств вошло только два препара-та, что создало большие трудности для составителей стандартов.Вторая важная задача – закодиро-вать новые виды диагностики и хи-рургических вмешательств. Отори-ноларингология, как никакая дру-гая специальность, активно раз-

вивалась за последние годы. Рино-логия и фарингология требуют пе-рекодирования на 70% и 80% соот-ветственно. Профессор Гаращенко привела пример: в Москве стандар-ты были написаны в 1991 г., из всех хирургических манипуляций там указана радикальная операция на верхнечелюстной пазухе. Поэтому представляется существенным пе-ресмотреть всю номенклатуру но-вых методов лечения, диагности-ки, физиотерапии, закодировать их как услуги. Это является необходи-мым условием составления стан-дарта, отражающего современный уровень развития специальности. Совещание главных оторинола-рингологов регионов России закон-чилось дискуссией о проблемах ор-ганизации оториноларингологиче-ской службы в стране.

Общие вопросыВ научную программу XVIII Съез-да были включены и другие важные проблемы оториноларингологии: вестибулология и отоневрология, заболевания глотки, реконструк-тивная хирургия среднего уха, ри-нология. Особое внимание было уделено вопросу кохлеарной им-плантации – как наиболее перспек-тивному направлению реабилита-ции неслышащих. Специалисты посвятили свои доклады настрой-ке речевых процессоров кохлеар-ных имплантов и слухоречевой ре-абилитации после кохлеарной им-плантации. За последнее время в отечественной оториноларинголо-гии произошли значительные по-зитивные изменения, в медицин-скую практику активно внедряют-ся эндоскопические методы лече-ния, благодаря чему специальность вышла на новый уровень. В рам-ках съезда состоялся мастер-класс «Инновационные эндоскопические технологии в диагностике заболе-ваний гортани у взрослых и детей», в теоретической части которого был представлен анализ эффектив-ности применения различных ме-тодов исследования в дифферен-циальной диагностике заболева-ний гортани у взрослых и детей с

использованием новейших техно-логий (видеоэндостробоскопия, видеофиброларингоскопия, видео-риноларингоскопия, аутофлюорес-центная эндоскопия), а в практиче-ской – в режиме онлайн продемон-стрированы операции пациентов с заболеваниями гортани. Несмотря на то, что оторинола-рингология в значительной степе-ни является хирургической специ-альностью, консервативное лече-ние также играет важную роль в терапии острой патологии и обо-стрений хронических заболеваний. Участники съезда также обсудили эффективность и рациональность фармакотерапии, рекомендации по применению лекарственных средств в области оториноларин-гологии. Это удалось сделать благо-даря включению в программу ме-роприятия сателлитных симпози-умов, на которых рассматривались преимущества тех или иных лекар-ственных средств. Насыщенную научную программу съезда допол-нила выставка, где отечественные и зарубежные компании предста-вили лекарственные средства, ме-дицинское оборудование, инстру-менты, там же можно было ознако-миться со специализированными медицинскими изданиями.

Решения, принятые на съезде, бу-дут опубликованы в следующем номере журнала «Эффективная фармакотерапия. Пульмоноло-гия и оториноларингология».


5



6


Проблема биопленок при ЛОР-патологияхО клиническом значении био-пленок при ЛОР-патологии рас-сказал д.м.н., профессор, дирек-тор НИИ антимикробной хими-отерапии Смоленской государ-

ственной медицинской академии Р.С. КОЗЛОВ. Образование био-пленок имеет особенно важное значение при хронических инфек-циях (хронический средний отит, хронический риносинусит и т.п.). При острых инфекциях без тен-денции к колонизации бактерий роль биопленок гораздо меньше. Профессор Козлов подчеркнул, что 99% микроорганизмов суще-ствуют в виде биопленок. Био-пленка – это группа активно вза-имодействующих друг с другом микроорганизмов и их внеклеточ-ных продуктов, формирующих структурное сообщество на по-верхности ткани, инородных тел или медицинских приспособле-ний. Потенциальные возбудители инфекции дыхательных путей и ЛОР-органов свободно образуют биопленку. Скорость ее формиро-вания зависит от многих внешних факторов, в том числе от количе-ства питательных веществ. Прин-ципиально важным условием для

образования биопленки является наличие поверхности (идеальный субстрат – инородное тело), на которой планктонная форма бак-терий может эффективно абсор-бироваться. После адгезии и про-лиферации микроорганизмов начинается процесс созревания биопленки, вырабатывается суб-страт, который, с одной стороны, обеспечивает более тесное взаимо-действие микроколоний в биоплен-ке, с другой – защищает биоплен-ку от неблагоприятных факторов окружающей среды (высушива-ние, антибиотики и дезинфектан-ты, клеточные и гуморальные ме-ханизмы защиты макроорганизма). Для эффективного существования биопленке нужна высокая микроб-ная плотность. Когда концентра-ция достигает критической массы, бактерии перестают размножаться внутри биопленки, происходит де-ление планктона и высвобождение планктонных клеток.У микроорганизмов в составе биопленки наблюдается увеличе-ние устойчивости к антимикроб-ным препаратам (как минимум в 100 раз). Экзополисахаридный матрикс биопленки (биополимер, обеспечивающий контакт бакте-рий с колонизируемой поверхно-стью) создает барьер для проник-новения антибиотика. Кроме того, определенные виды бактерий об-ладают способностью обменивать-ся друг с другом некоторыми меха-низмами вирулентности, в том чис-ле генами резистентности. Именно поэтому сейчас все большее зна-

В последнее время представления об организации жизни бактерий, особенностях их существования во внешней среде и

организме человека претерпели важные изменения. Основные открытия в этой области связаны с изучением бактериальных

пленок. Современные способы подавления образования биопленок рассматривались на симпозиуме «Фармакотерапия

при биопленках: пути решения проблемы. К 15-летию Ринофлуимуцила в России», организованном в рамках XVIII Съезда

оториноларингологов при поддержке компании «Замбон».

Эффективность N-ацетилцистеина в эрадикации биопленок


Профессор Р.С. Козлов

7


чение приобретает способность действующих веществ препаратов проникать в биопленку и разру-шать ее плотность. Р.С. Козлов от-метил, что антибиотики разруша-ют в первую очередь ту часть био-пленки, которая находится дальше от поверхности и ограничена в до-ступе к питательным веществам. Однако когда верхняя часть плен-ки удалена, нижние слои получают доступ к питательным веществам, начинают активно размножаться и, как следствие, идет развитие по-вторной инфекции.В настоящее время разрабатыва-ются новые подходы к блокиро-ванию образования биопленки in vitro. Во-первых, это фаготера-пия – разрушение биопленки син-тезированным бактериофагом. Во-вторых, использование белков, препятствующих адгезии бакте-рий. В-третьих, создание дефици-та питательных веществ внутри биопленки.Р.С. Козлов познакомил слуша-телей с новейшей доказательной базой эффективной эрадикации биопленок при ЛОР-инфекциях N-ацетилцистеином и его произ-водными в комбинации с неко-торыми антимикробными пре-паратами. Так, J.P. Pintucci и со-авт. в 2010 г. опубликовали ре-зультаты исследования, которое продемонстрировало эффектив-ность N-ацетилцистеина в сни-жении адгезии микроорганиз-мов при ЛОР-инфекциях. В 2011 г. A. Smith и соавт. представили си-стематический обзор 30 исследо-

ваний, который показал, что ти-амфеникола глицинат ацетилци-стеинат (Флуимуцил®-антибиотик ИТ) имеет преимущество в борьбе с биопленками, в том числе в кли-нических условиях.

Биопленки и рецидивирующие респираторные инфекции В структуре заболеваемости верх-них дыхательных путей основ-ное место занимают риносинуси-ты (41,2%), тонзиллофарингиты (33,5%), отиты (22,6%) и ларинги-ты (2,5%). Риносинусит часто пе-реходит в хроническую форму, которая носит персистирующий характер, даже несмотря на опти-мальную терапию пероральными и внутривенными антибиотиками. Также растет распространенность рецидивирующих форм острого среднего отита. Ведущей причи-ной затяжного и хронического те-чения заболеваний респираторно-го тракта являются бактериальные пленки, считает главный специа-лист по детской оториноларинго-логии Департамента здравоохра-нения Москвы, д.м.н., профессор, заместитель директора ФГУ «НКЦ оториноларингологии ФМБА Рос-сии» Т.И. ГАРАЩЕНКО.Образование биопленок иници-ируется множественными генети-ческими механизмами бактерий. Бактерии стремятся приблизить-ся к поверхности и организовать-ся в микроструктуры – биоплен-ки. Планктонные клетки прикре-пляются к поверхности (например,

к кохлеарному импланту) до тех пор, пока не образуют единый мо-нослой. Микроколонии синтезиру-ют вокруг себя слизистый матрикс, формируя биопленку. От биоплен-ки отделяются планктонные ми-кробные клетки, которые в после-дующем могут образовывать но-вые биопленки и тем самым стано-виться причиной реинфекции или обострения хронического процес-са. Сложность эрадикации биопле-нок заключается в том, что анти-биотики плохо проникают внутрь биопленки и редко достигают са-мых глубоких ее слоев. Кроме того, бактерии внутри биопленок «пе-редают» друг другу факторы рези-стентности к пероральным и вну-тривенным антибактериальным препаратам.Существуют методики, которые позволяют выявлять биопленки. Это сканирующая электронная ми-кроскопия, флуоресцентная in situ гибридизация, ПЦР. К сожале-нию, эти методы практически не-доступны врачам. Между тем бак-териальные биопленки вызыва-ют 65% нозокомиальных (вну-трибольничных) инфекций, лече-ние которых оценивается в 1 млрд долларов США в год. К таким ин-фекциям могут быть отнесены все оториноларингологические хро-нические заболевания, в том числе хронические отиты и хронические

Сателлитный симпозиум компании «Замбон»

Профессор Т.И. Гаращенко

Многочисленные клинические исследования показали, что мукорегулирующая терапия

содействует разрушению биопленок. Так, были получены результаты, свидетельствующие, что

N-ацетилцистеин (Ринофлуимуцил® и Флуимуцил®) ингибирует образование биомасс и вызывает

дезагрегацию биопланктона. Причем эффективность этих процессов выше при увеличении концентрации

N-ацетилцистеина в очаге инфекции.



8

риносинуситы. Одной из главных задач врача при лечении данных заболеваний является назначение препарата, который способствует эрадикации биопленок. Были проведены многочис-ленные клинические исследо-вания, которые доказали, что мукорегулирующая терапия со-действует разрушению биопле-нок. Так, были получены резуль-таты, свидетельствующие, что N-ацетилцистеин (Ринофлуиму-цил® и Флуимуцил®) ингибиру-ет образование биомасс и вызы-вает дезагрегацию биопланкто-на. Причем эффективность этих процессов выше при увеличении

концентрации N-ацетилцистеина в очаге инфекции (рис. 1).Другое исследование показало, что эффективность комбинации муколитика (N-ацетилцистеина) и антибиотика выше, чем при раздельном применении препа-ратов (рис. 2). N-ацетилцистеин разрушает слизь и способству-ет непосредственному действию антибиотика на бактерии. Един-ственный антибактериальный препарат, который можно комби-нировать с муколитиком, – тиам-феникол, поскольку все осталь-ные антибиотики разрушаются прямыми муколитиками, либо их использование должно быть с временным интервалом. Тиамфе-никол активен в отношении мно-гих бактерий (к нему сохраня-ется низкий уровень резистент-ности), кроме того, его можно применять в виде аэрозоля.Определение минимальной пода-вляющей концентрации Флуиму-цил®-антибиотика ИТ, вводимо-го в пазухи, и расчет терапевтиче-ской дозы были проведены на ка-федре оториноларингологии педи-атрического факультета РГМУ им. Н.И. Пирогова. Пациентам основ-ной группы проводили местную терапию синусита Флуимуцил®-

антибиотиком ИТ внутрипазуш-но, больные из контрольной груп-пы получали системные антибио-тики (амоксициллин/клавуланат). Уже на второй пункции в основ-ной группе возбудитель не выде-лялся в 72% случаев. В контроль-ной группе микробная обсеменен-ность определялась у 100% боль-ных. Таким образом, исследовате-лями был сделан вывод, что одно-временное совместное применение оригинальной комплексной ком-позиции топических муколити-ческих и антибактериальных пре-паратов (Флуимуцил®-антибиотик ИТ) значительно повышает эф-фективность клинических резуль-татов в лечении синуситов. Такая местная терапия может конкури-ровать с системной антимикроб-ной терапией.Т.И. Гаращенко рассказала еще об одном проведенном исследо-вании, целью которого было вы-яснить, может ли топическое ле-чение заменить или отсрочить хирургическое вмешательство пациентов с рецидивирующи-ми инфекциями верхних дыха-тельных путей. Пациентам в по-лость носа 10 дней в месяц на протяжении полугода вводи-ли Флуимуцил®-антибиотик ИТ


NAC+ NAC TAF

100

80

60

40

20

0

Рис. 2. Активность комбинации N-ацетилцистеина и тиамфеникола (Флуимуцил-антибиотик ИТ) в отношении биопленок*

0,5 1 2 4 8

NAC (mg/ml)

70

60

50

40

30

20

10

00,5 1 2 4 8

NAC (mg/ml)

Ингибирование Дезагрегация Ингибирование65

60

55

50

45

40

35

Рис. 1. Дозозависимое действие на биопленки N-ацетилцистеина*

* Bozzolasco M., Debbia E.A., Schito G.C. Rilevanza dei biofi lm batterici nelle infezioni respiratorie: problematiche terapeutiche e possibili soluzioni // GIMMOC. 2002. Vol. V1 (3). P. 203–215.

TAF

% %%

Пациенты с риносинуситами, средними отитами и другими

заболеваниями верхних дыхательных путей нуждаются как

в антибактериальной, так и в местной муколитической терапии,

поскольку биопленки локализуются непосредственно на ЛОР-органах.

Среди топических муколитиков наиболее известен Ринофлуимуцил.

рекл

ама


10


в сочетании с беклометазоном. В результате хирургическое вме-шательство потребовалось лишь 20% больных, поскольку основ-ная цель – санация носоглотки от биомасс – была достигнута. Топическое лечение обладает большей эффективностью при инфекциях верхних дыхательных путей по сравнению с перораль-ной терапией. Пациенты с рино-синуситами, средними отитами и другими заболеваниями верх-них дыхательных путей нужда-ются в местной муколитической терапии, поскольку биопленки локализуются непосредствен-но на ЛОР-органах. Среди таких препаратов в России существу-ет только один топический муко-литик – Ринофлуимуцил. Это на-зальный спрей, который содер-жит в своем составе муколитик

N-ацетилцистеин и мягкий со-судосуживающий компонент ту-аминогептан. Местная муколи-тическая терапия наряду с анти-бактериальной терапией необхо-дима пациентам для эрадикации слизи из носовых пазух, которая позволяет избежать застоя слизи и образования биопленок. Осо-бое значение имеет прием Ри-нофлуимуцила в практике амбу-латорного врача, поскольку да-леко не во всех амбулаторных учреждениях есть необходимое оборудование для проведения более сложных процедур, и про-филактика рецидивов муколити-ческими препаратами занимает важное место в терапии хрони-ческих процессов.

Возможности муколитической терапииПодводя итоги сателлитного сим-позиума, его председатель, глав-ный оториноларинголог Москов-ской области, д.м.н., профессор В.М. СВИСТУШКИН напомнил слушателям, что N-ацетилцистеин: ■ активизирует деятельность рес-

нитчатого эпителия; ■ уменьшает бактериальную ко-

лонизацию; ■ уменьшает вязкость и адгезию; ■ оказывает противовоспали-

тельный и антиоксидантный эффекты.

Он сообщил, что ведение пациен-тов с рецидивирующими и хрони-ческими респираторными инфек-циями часто представляет непро-стую задачу для врачей. Биопленки создают очаг хронической инфек-ции в верхних отделах респиратор-ного тракта (носоглотка, околоно-

совые пазухи, среднее ухо). Сни-женная чувствительность биопле-нок к стандартным курсам перо-ральных антибиотиков обуслов-ливает персистирующее течение рецидивирующих респираторных инфекций. Лечение, направленное на разрушение биопленок, пред-ставляется более обоснованной стратегией для предотвращения хронизации процессов, чем хирур-гическое вмешательство.Таким образом, топическое комбинированное лечение – N-ацетилцистеин + антибиотик (Флуимуцил®-антибиотик ИТ), – а также местную терапию аце-тилцистеином (Ринофлуимуцил) можно считать терапией перво-го выбора при рецидивирующих и

хронических инфекциях верх-них дыхательных путей. Рино-флуимуцил обладает топически-ми антиадгезивными свойства-ми в отношении как вирусов, так и бактерий. Его применение преду-преждает обострение хронических процессов, предотвращает вторич-ное инфицирование и уменьшает бактериальную колонизацию.В заключение профессор Свистуш-кин поднял еще одну важную тему – сравнение эффективности и безо-пасности ацетилцистеина и джене-рических препаратов. Оригиналь-ный N-ацетилцистеин содержит меньше дополнительных ингреди-ентов, чем дженерики, которые мо-гут вызывать токсические или ал-лергические реакции, а также могут влиять на эффективность действия препарата. Естественно, мы долж-ны отдавать предпочтение ориги-нальному препарату.

Профессор В.М. Свистушкин

N-ацетилцистеин обладает антиадгезивными свойствами

в отношении как вирусов, так и бактерий. Его применение

предупреждает обострение хронических процессов, предотвращает вторичное

инфицирование и уменьшает бактериальную колонизацию.

Топическое комбинированное лечение – N-ацетилцистеин + антибиотик (Флуимуцил®-антибиотик ИТ), – а также использование местных муколитиков (Ринофлуимуцил) можно считать терапией первого выбора при рецидивирующих и хронических инфекциях верхних дыхательных путей.

Топическое комбинированное лечение – N-ацетилцистеин + антибиотик (Флуимуцил®-антибиотик ИТ), – а также использование местных муколитиков (Ринофлуимуцил) можно считать терапией первого выбора при рецидивирующих и хронических инфекциях верхних дыхательных путей.

Возбудители риносинуситов: этиология и особенности резистентности в РоссииРаспространенность хронических риносинуситов является самой вы-сокой среди всех хронических за-болеваний. Д.м.н., профессор, ди-ректор НИИ антимикробной хи-миотерапии Смоленской государ-ственной медицинской академииР.С. КОЗЛОВ привел данные, что среди возбудителей риносинусита лидируют бактерии S. pneumoniae, H. infl uenziae, у детей третье место по частоте занимают M. catarrhalis, а у взрослых – риновирусы, адено-вирусы, вирусы гриппа. Естествен-но, что для эрадикации микроорга-низмов назначаются антибиотики.

При выборе антимикробной тера-пии большое внимание следует уде-лять приобретенной резистентно-сти. Р.С. Козлов привел данные мно-гоцентрового исследования анти-микробной резистентности ПеГАС (рис. 1). Самая высокая резистент-ность S. pneumoniae наблюдается к ко-тримоксазолу и тетрациклину. Несмотря на то, что с 1999 по 2009 г. использование ко-тримоксазола и тетрациклина в лечении инфекций дыхательных путей в России значи-тельно сократилось, уровень устой-чивости к ним практически не из-менился. Это говорит о том, что у микроорганизмов быстро выра-батывается устойчивость и мед-ленно восстанавливается чувстви-тельность к антимикробным пре-паратам. Как видно из рисунка 1, показатель резистентности возбу-дителя к основным классам пре-паратов, традиционно использую-щимся для лечения инфекций ды-хательных путей, невысок. Низ-кая резистентность S. pneumoniae к азитромицину сохраняется на уровне 6–7% в течение последних 10 лет. Отметим, что среди макроли-дов клинически значимой активно-стью в отношении гемофильной па-лочки обладают азитромицин и кла-ритромицин, причем у азитромици-на этот показатель выше. Проблема резистентности как грамположительных, так и гра-мотрицательных штаммов основ-ных возбудителей к азитромици-ну в России пока не является акту-альной. Хороший профиль пере-носимости позволяет применять



12

В последние годы в связи с высоким ростом распространенности среди населения (от 10 до 40%) все большую значимость

приобретает проблема аллергического ринита. Длительно протекающие в слизистой оболочке носа воспалительные

процессы приводят к вторичным иммунодефицитным состояниям и угнетению местных защитных механизмов.

Следовательно, повышается вероятность развития других заболеваний дыхательных путей и ЛОР-органов – синусита,

среднего отита, фарингита, трахеобронхита, пневмонии. Однако взаимосвязь аллергического и бактериального воспаления

изучена недостаточно. Неудивительно, что симпозиум компании «Тева» «Инфекция и аллергия – единые проблемы и пути решения»,

организованный в рамках XVIII Съезда оториноларингологов России, привлек к себе особое внимание специалистов.

Инфекция и аллергия – единые проблемы и пути решения


азитромицин у широкого контин-гента пациентов. Азитромицин является одним из немногих анти-биотиков, который разрешен для применения у детей с раннего воз-раста, а также при беременности.Профессор Козлов подчеркнул, что правильно выбранный каче-ственный антибиотик в опытных руках специалиста является вы-сокоэффективным и безопасным препаратом.

Роль макролидов в лечении инфекций дыхательных путейЗаболевания ЛОР-органов во мно-гих случаях требуют назначения антибиотиков. Д.м.н., профессор, заместитель директора ФГУ «НКЦ оториноларингологии ФМБА Рос-сии» Т.И. ГАРАЩЕНКО подчеркну-ла, что выбор антибиотика опреде-ляет спектр воздействия препарата на бактериальные возбудители за-болевания. При ЛОР-инфекциях спектр активности как минимум должен включать S. pneumoniae, H. infl uenzae, M. catarrhalis, S. pyogenes. Эти микроорганиз-мы наиболее чувствительны к за-щищенным аминопенициллинам, макролидам. В отличие от боль-шинства антибактериальных пре-паратов, макролиды хорошо про-никают внутрь клеток организма, создавая высокие внутриклеточ-ные концентрации. Важной осо-бенностью препаратов этой груп-пы является их способность нака-пливаться в фагоцитах с последую-щим выделением в очаге инфекции под воздействием бактериальной стимуляции (фагоцитоз). Кроме того, на выбор антибиоти-ка влияет уровень резистентно-сти штаммов в конкретном регионе страны. Например, резистентность бета-гемолитического стрептококка группы А (БГСА) к эритромицину очень высока в Иркутске и Томске. Однако чувствительность штам-мов пневмококка к азитромицину, по данным многоцентрового иссле-дования резистентности ПеГАС, со-храняется на одном уровне на про-тяжении последних 10 лет (рис. 2).

Азитромицин значительно превос-ходит эритромицин по активно-сти в отношении не только грам-положительных, но и грамотрица-тельных бактерий (M. catarrhalis) и является самым эффектив-ным макролидом в отношении H. infl uenzae. Спектр антимикроб-ной активности азитромицина включает все основные возбудите-ли инфекций верхних дыхательных путей: S. pneumoniae, H. infl uenzae, M. catarrhalis, S. pyogenes. Кро-ме того, к азитромицину чувстви-тельны внутриклеточные возбу-дители: хламидии, микоплазмы. Очень важным свойством азитро-мицина является способность на-капливаться в очаге воспаления, в слизистой бронхов и трахеи, в лимфатической ткани (в частно-сти, в миндалинах), в среднем ухе, параназальных синусах и т.д. По частоте назначения антибиоти-ков макролиды занимают 3-е ме-сто, а в терапии тонзиллитов кон-курируют с пенициллинами. При сравнении эффективности ази-тромицина и феноксиметилпени-циллина выяснилось, что корот-кие (3–6 дней) курсы азитромици-на при остром стрептококковом фарингите у детей сопоставимы по эффективности с феноксиметилпе-нициллином. Доза аритромицина 60 мг так же эффективно эрадици-


13

Пеницилл

инАмок

сицилл

ин

Цефтр

иаксо

нАзи

тром

ицинКла

ритр

омицин

Спирамицин

Клинда

мицинМ

окси

флокс

ацин

Тетр

ацикл

инКо-

тримок

сазо

лХло

рамфен

икол

Эртап

енем

Амокси

циллин/

клав

улан

ат

2,1

9,1 0 0 0,9 0,6 1,6 1,0 0,2 3,1

22,4

0,4 0,4

0 000,4

6,4 5,7 5,3

21,5

7,1

16,6

4,3

Число штаммов – 715 (ПеГАС-III)

Умеренно-резистентные штаммы

Резистентные штаммы

Рис. 1. Частота умеренно-резистентных и резистентных S. pneumoniae (2007–2010 гг.)

Рис. 2. Динамика резистентности S. pneumoniae к азитромицину

ПеГАС-I 1999–2003

ПеГАС-II 2004–2005

ПеГАС-III 2006–2009

Умеренно-резистентные штаммыРезистентные штаммы

0,2

6,2 6,4

0,9

7,6

0,5


Сателлитный симпозиум компании «Тева»


рует бактерии, как и классический антистрептококковый препарат пе-нициллин. Согласно полученным данным, в список показаний к при-менению Сумамеда (азитромицин) включен рецидивирующий тонзил-лофарингит, курс лечения: 12 мг/кг в сутки в течение 5 дней (курсовая доза – 60 мг/кг).Профессор Гаращенко перечис-лила случаи острого тонзиллофа-рингита, когда требуется назначе-ние макролидов: ■ острый тонзиллофарингит у де-

тей (препараты первого выбора);

■ при аллергии на пенициллины; ■ в качестве стартовой эмпири-

ческой антибиотикотерапии при подозрении на дифтерию у больных с пленчатой ангиной;

■ рецидивирующий тонзиллит с хронической лимфаденопати-ей (подозрение или подтверж-дение наличия атипичных воз-будителей – M. pneumoniae, C. pneumoniae).

Макролиды являются стартовы-ми препаратами при пленчатых ан-гинах, так как они активны в от-ношении БГСА, N. gonorrhoeae,

Tr. pallidum, C. diphtheriae и не вы-зывают макулопапулезной сыпи, наблюдаемой при введении ами-нопенициллинов, в случае плен-чатых ангин при цитомегалови-русной инфекции и мононуклео-зе. При остром среднем отите ма-кролиды – альтернативный выбор амоксициллину и амоксициллину/клавуланату и препараты первого выбора при экссудативном отите. Макролиды могут применяться в терапии больных с хроническими полипозными формами риносину-ситов (курс лечения – от 1 до 3–6 месяцев).Международное исследование SuPoRTI, оценивавшее 10-летнюю динамику клинической эффектив-ности азитромицина (Сумамед), показало, что препарат стабиль-но обеспечивает хороший эффект при острых тонзиллофарингитах (рис. 3, 4), острых отитах, острых синуситах.В конце своего выступления Т.И. Гаращенко еще раз акценти-ровала внимание на преимуще-ствах макролидов, в частности азитромицина (Сумамеда): ■ незначительное количество по-

бочных эффектов по сравнению с другими антибиотиками;

■ отсутствие влияния на микро-флору кишечника и глотки;

■ высокая активность в отноше-нии M. catarrhalis и атипичных возбудителей – M. pneumoniae, C. pneumoniae;

■ противовоспалительное, имму-номодулирующее, мукорегули-рующее действие;

■ наличие удобных для приме-нения у детей лекарственных форм.

Наш опыт лечения полипозно-гнойного риносинусита у больных бронхиальной астмойД.м.н., профессор кафедры бо-лезней уха, горла и носа Пер-вого МГМУ им. И.М. Сеченова А.Ю. ОВЧИННИКОВ расска-зал об опыте лечения полипозно-гнойного риносинусита у больных бронхиальной астмой, когда в со-

14



85,3

9,81,6 3,3

Излечение Улучшение Неэффективность Невозможно оценить

100

80

60

40

20

0

Коли

чест

во п

ацие

нтов

, %

Клиническая эффективность (день 10)

Рис. 3. Клинические исходы при применении азитромицина при остром фарингите/тонзиллите: результаты исследования SuPoRTI, 2010

Рис. 4. Клинические исходы при применении азитромицина при ОСО: результаты исследования SuPoRTI, 2010

Излечение Улучшение Неэффективность Невозможно оценить

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

82,9

12,2

3,7 1,2

Коли

чест

во п

ацие

нтов

, %

Клиническая эффективность (день 10)

Излечение/улучшение – 95% (SuPoRTI) Излечение/улучшение – 100% (Arguedas A. et al., 1996)Излечение/улучшение – 87,9% (Aronovitz G., 1996)

Излечение/улучшение – 95% (SuPoRTI)Излечение/улучшение – 95% (Weippl G., 1993)Излечение/улучшение – 93% (Schaad U., 1996)

четанной форме наблюдается ал-лергическое и гнойное воспаление. Полипозно-гнойный риносинусит в большей степени, чем просто по-липозный риносинусит, усугубляет течение бронхиальной астмы из-за нарушения носового дыхания, не-гативного влияния на иммунитет и дополнительной сенсибилизации, вызванной бактериальной инфек-цией. Надо сказать, что такая со-четанная патология довольно рас-пространена: 80% больных поли-позным и полипозно-гнойным ри-носинуситом страдают астмой, у 40% больных бронхиальной аст-мой диагностируется полипозный риносинусит. Поскольку верхние и нижние дыхательные пути функ-ционально представляют собой одно целое, эти заболевания мож-но расценивать как единую патоло-гию. В связи с этим даже был пред-ложен термин «ринобронхиальный комплекс» – комплекс клинических проявлений патологии слизистой оболочки полости носа и околоно-совых пазух в сочетании с бронхи-альной астмой.Можно выделить следующие на-правления фармакотерапии по-липозного гнойного риносинуси-та как комплексного заболевания: 1. Интраназальные глюкокорти-

костероиды, которые одинако-во эффективно действуют при неспецифическом и бактериаль-ном воспалении.

2. Антибактериальные препараты. 3. Деконгестанты для уменьшения

отека околоносовых пазух.4. Муколитики для облегчения дре-

нирования околоносовых пазух.5. Хирургическое лечение.Хирургическое лечение заболе-ваний ЛОР-органов, особенно на фоне бактериального инфициро-вания верхних дыхательных пу-тей, при бронхиальной астме во многих случаях приводит к утяже-лению бронхолегочного процесса, к развитию бронхоспазма во вре-мя операции и в послеоперацион-ном периоде. В клинике болезней уха, горла и носа и факультетской терапевти-ческой клинике Первого МГМУ

им. И.М. Сеченова было проведе-но лечение 100 больных бронхи-альной астмой, сочетанной с поли-позным или полипозно-гнойным риносинуситом. Главной зада-чей было перевести полипозно-гнойный риносинусит в полипоз-ный риносинусит, чтобы прово-дить хирургическое лечение в от-сутствие бактериального воспале-ния. У 29% пациентов бронхиаль-ная астма была легкого течения, у 53% – средней тяжести, у 18% – в тяжелой форме. В соответствии с тяжестью заболевания назначался базовый курс терапии. Всем боль-ным требовалось хирургическое вмешательство по поводу поли-позного риносинусита. У 40% был выявлен полипозный риносину-сит, у 60% – гнойный полипозный риносинусит, причем у 27% боль-ных полипозно-гнойный риноси-нусит латентного течения, кото-рый определяется повышенной бактериальной обсемененностью атипичными возбудителями.Одним из вариантов купирования беспокоящих пациента симптомов полипозного риносинусита явля-ется назначение интраназальных кортикостероидов. А.Ю. Овчин-ников привел сравнение эффек-тивности действия интраназаль-ных кортикостероидов с антиги-стаминными препаратами и де-конгестантами (табл. 1). Как вид-но из таблицы 1, эффективность антигистаминных препаратов в отношении основных симптомов

(ринорея, чихание, заложенность носа) уступает интраназально-му кортикостероиду (флутиказо-на пропионат – Назарел). Кроме того, Назарел не оказывает влия-ния на функцию коры надпочеч-ников даже при совместном при-менении с ингаляционным препа-ратом флутиказона пропионатом (при сочетании астмы и аллерги-ческого ринита).Для борьбы с бактериальной ин-фекцией был выбран антибиотик группы макролидов азитромицин, поскольку спектр действия ази-тромицина является оптималь-ным для лечения инфекций дыха-тельных путей (грамотрицатель-

15


Таблица 1. Сравнение эффективности лекарственных средств в купировании симптомов полипозного риносинусита

СимптомыТаблетированные антигистаминные

препаратыИНКС – Назарел

(флутиказон) Деконгестанты

Ринорея ++ +++ _

Чихание ++ +++ _

Зуд в носу +++ ++ _

Заложенность носа + +++ +++

Сателлитный симпозиум компании «Тева»

Профессор А.Ю. Овчинников


ные и грамположительные кокки, грамотрицательные палочки, анаэ-робные возбудители). Кроме того, он обладает противовоспалитель-ным, иммуномодулирующим дей-ствием. В отличие от других ма-кролидов, его можно использо-вать одновременно с сердечными гликозидами и антигистаминны-ми препаратами. Это важно, по-скольку у больных астмой часто наблюдаются дополнительные со-матические заболевания.Таким образом, комплексная те-рапия пациентов с бронхиальной астмой и полипозным риносину-ситом включала: ■ Сумамед (азитромицин) по

500 мг в сутки 6 дней; ■ Назарел (флутиказона пропио-

нат) 200 мг в сутки 14 дней; ■ деконгестанты (ксилометазо-

лин) по 2 дозы в каждую полови-ну носа 2 раза в день первые три дня, далее по необходимости.

На фоне лечения наблюдалось быстрое угасание симптомов полипозно-гнойного риносинусита (отек слизистой оболочки, количе-ство отделяемого). Если на 5-е сутки не удавалось остановить этот про-цесс, то прибегали к инвазивному лечению. Положительный результат комплексного лечения полипозного и полипозно-гнойного риносину-сита у больных бронхиальной аст-

мой через 6 месяцев был достигнут у 63%, удовлетворительный – у 25%.Таким образом, не нужно торопить-ся оперировать больного на стадии полипозно-гнойного риносинуси-та. При помощи топических корти-костероидов и антибактериальных препаратов можно перевести паци-ентов с полипозно-гнойным рино-синуситом в состояние полипозно-го риносинусита. В случае если по-требуется операция, она пройдет менее болезненно. В некоторых слу-чаях объем полипов сокращается настолько, что можно обойтись без хирургического лечения.

Интраназальные кортикостероиды в профилактике осложнений аллергического ринита при ОРИ у детейАллергический ринит – это хро-ническое, длительно протекающее заболевание, характеризующееся воспалением слизистой оболочки полости носа, которое развивается вследствие нарушения иммунных механизмов. Как отметила д.м.н., профессор, заведующая кафедрой оториноларингологии с курсом ИПО Башкирского государствен-ного медицинского университета Н.А. АРЕФЬЕВА, распространен-ность аллергического ринита, осо-бенно у жителей крупных городов, растет с каждым годом. По данным Медицинского информационно-аналитического центра Башкор-тостана, рост распространенно-сти аллергических заболеваний за последний год связан с нетипич-но жарким летом и более длитель-ным сезоном опыления. Все чаще аллергический ринит диагности-руется у детей. Аллергия, к сожа-лению, манифестирует и другие заболевания: бронхиальную астму (у каждого четвертого аллергика), синусит, экссудативный отит.Защита слизистых верхних дыха-тельных путей осуществляется в за-висимости от возможностей лим-фоидных структур глотки, а именно небных миндалин. В зависимости от микробного фона человек по-разному реагирует на инфекцию.

Если в миндалинах повышен вирус-ный фон, то у пациента выше риск развития аллергического риносину-сита, а также общей сенсибилиза-ции оболочки верхних дыхательных путей. Таким пациентам не помога-ют антигистаминные препараты, им необходимо назначать гормональ-ные препараты, которые обладают иммуносупрессивным и противо-воспалительным действием.Н.А. Арефьева познакомила слу-шателей с исследованием эффек-тивности монотерапии топическим стероидом (Назарелом) при бак-териальном и аллергическом ри-носинусите и аденоидите, прове-денном совместно с профессором Л.Ф. Азнабаевой на кафедре отори-ноларингологии Башкирского го-сударственного медицинского уни-верситета. В исследование были включены 30 детей с аллергическим ринитом среднего и тяжелого те-чения и осложнением бактериаль-ного синусита и аденоидита. Были проведены аллергологическое, эн-доскопическое, цитологическое ис-следования. Дети 4–7 лет получали Назарел в дозе 100 мкг/сут, пациен-ты 8–14 лет – 200 мкг/сут. Результа-ты оценивались на 3, 7, 30-й день. На фоне монотерапии интраназаль-ным глюкокортикоидом (при яркой выраженной симптоматике уже в первый день начала лечения) к 7-му дню уже наблюдался хороший ре-зультат и улучшение состояния па-циентов: к 30-му дню практически все дети чувствовали себя хорошо. Все симптомы аллергического про-явления (зуд, чихание, ринорея) ку-пировались, уровень эозинофилов сократился в 4 раза. Только трем де-тям потребовалось дополнитель-ное назначение антибиотиков. Это объясняется тем, что такие пациен-ты на фоне аллергии нуждаются в длительном лечении для получения убедительного результата и профи-лактики рецидива. Таким образом, у большинства больных моноте-рапия интраназальным стероидом (Назарелом) способствует улучше-нию состояния при бактериальном и аллергическом риносинусите и аденоидите.

16



Профессор Н.А. Арефьева

реклама

ХVIII Съезд оториноларингологов России

Итоги наблюдательной программы эпидемиологии использования препаратов Флемоклав Солютаб® и Вильпрафен® Солютаб в оториноларингологической практике (АРИГАТО-III)Профессор С.В. РЯЗАНЦЕВ (д.м.н., зам. директора по научной и ко-ординационной работе Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи), основываясь на дан-ных наблюдательной программы АРИГАТО-III, в своем выступле-нии представил анализ структуры оториноларингологической пато-логии и подходов к антибактери-альной терапии в России.

АРИГАТО-III – нАблюдатель-ная прогРамма эпИдемиоло-Гии использования ФлемоклА-ва CолюТаб и Вильпрафена Со-лютаб в Оториноларингологии. Научными руководителями ис-следования были д.м.н., про-фессор, директор ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» Ю.К. ЯНОВ, д.м.н., профессор, главный оторино-ларинголог Минздравсоцразви-тия РФ Я.А. НАКАТИС. Коорди-натором исследования выступал С.В. Рязанцев, д.м.н., профессор, зам. директора по научной и ко-ординационной работе Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи.

Цели исследования1. Охарактеризовать категорию

пациентов, которым назначают-ся Флемоклав Солютаб® и Виль-прафен® Солютаб в амбулатор-ной практике в различных реги-онах РФ.

2. Изучить предпочитаемые спо-собы приема Флемоклава Со-лютаб и Вильпрафена Солютаб при амбулаторном лечении ин-фекций в оториноларинголо-гии.

3. Определить длительность прие-ма Флемоклава Солютаб и Виль-прафена Солютаб при амбула-торном лечении различных ин-фекций в оториноларингологии с учетом наличия осложнений и хронических сопутствующих за-болеваний.

4. Оценить клиническую эффек-тивность и переносимость Фле-моклава Солютаб и Вильпрафе-на Солютаб при амбулаторном лечении различных инфекций в оториноларингологии.

В исследовании приняли участие медицинские центры из всех фе-деральных округов РФ: из Цен-трального федерального округа – 28 107 больных, Сибирского – 22 000, Южного – 12 000, Северо-Кавказского – 900, Уральско-го – 17 100, Северо-Западного – 2367, Приволжского – 15 831, Дальневосточного округа – 1517 больных (рис. 1). Всего в Санкт-Петербургский НИИ уха, гор-ла, носа и речи поступило около 100 000 карт. Доля женщин в ис-следовании составила 50,9% от об-щего числа пациентов. Что каса-ется возрастного состава участни-ков, то практически половину па-циентов составили дети до 18 лет (рис. 2). Структуру заболеваемости оценивали, основываясь на наибо-лее часто встречаемых в практике оториноларингологов заболевани-ях, таких как: болезни органов ды-хания, болезни уха и сосцевидного отростка, травмы и некоторые дру-гие последствия воздействия внеш-них факторов. Причинами боль-шей части обращений за помощью стали болезни органов дыхания (56,38%) и болезни уха (41,60%). Анализ обращаемости по характе-ру заболеваний показал, что боль-шая часть – 85% – приходилась на острые заболевания, 12,5% – на

Согласно статистике, 60% больных обращаются за неотложной помощью в медицинские учреждения по поводу

патологии ЛОР-органов. При этом заболевания ЛОР-органов являются основной причиной назначения антибиотиков.

Осознавая значимость проблемы, Представительство компании «Астеллас» в рамках ХVIII Съезда оториноларингологов России организовала симпозиум «Современный взгляд на рациональную

антибиотикотерапию инфекций ЛОР-органов. Что нужно знать практическому врачу?».

Флемоклав Солютаб® и Вильпрафен® Солютаб в терапии ЛОР-инфекций


18

Профессор С.В. Рязанцев

Сателлитный симпозиум Представительства компании «Астеллас»

хронические (болезни носа, гор-ла, уха, трахеи и бронхов) и всего 1,75% – на рецидивирующие (бо-лезни горла). Также проведенное исследование позволило уточнить, что несколько чаще встречается левосторонняя локализация пато-логического процесса. При оцен-ке группы препаратов, применя-емых больными до начала дей-ствия программы АРИГАТО-III, выяснилось, что наиболее часто применялись макролиды (38%), пенициллины (35%) и фторхино-лоны (13%). Средняя продолжи-тельность курса лечения антибио-тиками составила 5 дней, хотя, по мнению докладчика, короткие кур-сы могут приводить к резистент-ности микроорганизмов, поэтому более оптимальным является семи-дневный курс антибиотико-терапии. В рамках программы АРИГАТО-III были проанализи-рованы результаты антибактери-альной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов с помощью препара-та Флемоклав Солютаб®. «Соглас-но исследованию, чаще всего – в 39% случаев – использовалась до-зировка 500/125 мг, хотя, как нам кажется, более удачной и удобной в применении является дозировка 875/125 мг, которой хватает на се-мидневный курс лечения», – отме-

тил С.В. Рязанцев. Суммарно доля назначений Флемоклава Солютаб в дозировках 500/125 мг и 875/125 мг составила 60,13% случаев. 34,7% пациентов принимали пре-парат в течение 7 дней. Наиболее продолжительным курс антибио-тикотерапии был при заболевани-ях горла. Эффективность Флемо-клава Солютаб была подтвержде-на при всех нозологиях (рис. 3). Так, например, при болезнях уха пол-ное выздоровление на фоне при-менения препарата отмечалось в 89,6%, улучшение – в 9,1%; при бо-лезнях носа показатели, соответ-ственно, составили 82,7% и 15,4%; при болезнях го рла – 58,5% и 39,3%; при болезнях трахеи и бронхов – 78,7% и 21,3%. Переносимость пре-парата как «очень хорошую» оцени-ли в 66,7% случаев, «удовлетвори-тельную» – в 32,1%, «плохую» – все-го в 0,6% (рис. 4). Показатели очень хорошей переносимости Флемокла-ва Солютаб при приеме как в табле-тированной форме, так и в диспер-гированном виде были практиче-ски идентичны (67,9% и 64,97% со-ответственно). Разрешение кли-нических симптомов наступало спустя 6,3 дня при болезнях носа, 5,8 дня – при болезнях уха, 5,7 дня – при болезнях горла, 5,4 дня – при болезнях трахеи и бронхов. Назна-чение дополнительного курса ан-

19


1400

1200

1000

800

600

400

200

0

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

Возраст пациентов, летКо

личе

ство

пац

иент

ов, ч

ел.

Рис. 2. Распределение пациентов по возрастуРис. 1. Распределение общего количества обработанных карт по федеральным округам

УрФО 4% СЗФО

19%

ПрВФО 17%

ЦФО 22%

ЮФО 22%

СибФО 20%

выздоровление 83,1%

отсутствие эффекта 1,1%

улучшение 15,4%

невозможно оценить 0,4%

очень хорошая 66,57%


плохая0,59%

удовлетворительная 32,06%

Рис. 4. Переносимость Флемоклава Солютаб

Рис. 3. Клиническая эффективность Флемоклава Солютаб


20

Рис. 5. Клиническая эффективность Вильпрафена Солютаб

тибиотикотерапии (ДКАТ) пона-добилось лишь в 5,14% случаев. Причем ДКАТ чаще всего назнача-лась при тяжелой степени заболе-вания (16,03%). Аналогичная эф-фективность наблюдалась при ле-чении наиболее распространен-ных инфекционно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов препа-ратом Вильпрафен® Солютаб. Сред-няя продолжительность курса ле-чения составила 7 дней. Клини-ческая эффективность препара-та оказалась высокой – выздоров-ление наблюдалось в 81,5% случаев (рис. 5). При болезни уха выздо-ровление на фоне применения Вильпрафена Солютаб отмечалось в 87,4%, улучшение – в 11,2%; при болезнях носа эти показатели соста-вили 81,1% и 17,5% соответствен-но; при болезнях горла – 79,8% и 19,3%; при болезнях трахеи и брон-хов – 84% и 16%. Переносимость препарата как «очень хорошую»

оценили в 66,7%, «удовлетвори-тельную» – в 30,9%, «плохую» – в 1,3% (рис. 6). Пациенты практиче-ски одинаково оценили как «очень хорошую» переносимость Виль-прафена Солютаб при приеме как в таблетированной форме, так и в диспергированном виде (67,81% и 64,40%). Разрешение клинических симптомов наступало через 5,76 дня при болезни уха, 6,31 дня – при бо-лезнях носа, 6,48 дня – при болезнях горла и 7,21 дня – при болезнях тра-хеи и бронхов. Средний срок разре-шения клинической картины соста-вил 6,35 дня. Дополнительная ан-тибиотикотерапия применялась в основном с использованием топи-ческих антибиотиков. Анализ данных по программе АРИГАТО-III позволил оценить Флемоклав Солютаб® и Вильпра-фен® Солютаб как препараты с вы-сокой эффективностью и хоро-шей переносимостью при лечении заболеваний ЛОР-органов, сделал вывод С.В. Рязанцев.

Современный взгляд на рациональную антибиотикотерапию отитов у детей«Такое заболевание, как отит, тре-бует четко прописанного стандарта лечения именно в части медика-ментозной терапии в амбулаторно-поликлинической службе, потому что от качества составленного стан-дарта зависит вероятность после-дующих осложнений, которые, в свою очередь, могут потребовать проведения хирургических вме-шательств», – отметила в нача-ле выступления д.м.н., профессор Т.И. ГАРАЩЕНКО. Между тем по-ловина всех назначений антибакте-риальных препаратов в мире связа-на со случаями отитов. В России по-ражение среднего уха наблюдается в 65% случаев у детей, не достигших трехлетнего возраста. Не постав-ленный вовремя правильный диа-гноз и отсутствие адекватного ле-чения могут привести к формиро-ванию у ребенка тугоухости и даже глухоты в первые 5 лет жизни. Ка-ковы общие условия, способствую-

щие возникновению острого сред-него отита (ОСО) у детей? Это воз-раст менее 2 лет, длительное пребы-вание в стационарах, частые дет-ские инфекции, наследственность, нарушение питания (искусствен-ное вскармливание), аллергия, сни-женный иммунитет, патология бронхолегочной системы, посеще-ние детских коллективов, анома-лии развития. Симптомами остро-го среднего отита у детей являют-ся отказ от приема пищи, апатия, беспокойство, гипертермия, нару-шение сна, диарея/рвота, присту-пы крика, снижение слуха, выделе-ния из уха. Из методов диагностики ОСО оптимальным является пнев-матическая отоскопия. Основными возбудителями заболевания счита-ются S. pneumoniae, H. infl uenzae, M. catarrhalis, S. pyogenes, иногда – анаэробные микроорганизмы. При-чем, согласно последним данным, S. pneumoniae встречается в 49% случаев. Основной группой ан-тибиотиков для лечения средних отитов являются аминопеницилли-ны. Высокую активность на протя-жении десяти лет продемонстриро-вали амоксициллин и амоксицил-лин в комбинации с ингибитором бета-лактамаз – амоксициллин/кла-вуланат. Доказано, что все пневмо-кокки, устойчивые к пенициллину, сохраняют в России чувствитель-ность к амоксициллину и амокси-циллину/клавуланату. По словам профессора Т.И. Гаращенко, про-блема пенициллинорезистентно-сти пневмококков в России не явля-ется столь актуальной, как в США, где уровень их устойчивости до-стигает 21,2%, Испании (22,9%), Японии (44,5%). В России этот по-казатель составляет не более 11%. Амоксициллин и амоксициллин/клавуланат в связи с низким уров-нем устойчивости (0,4%) к данным препаратам и фармакокинетиче-скими особенностями сохраняют свою актуальность как препара-ты первого ряда при терапии не-тяжелых пневмококковых инфек-ций. Докладчик также отметила эф-фективность при лечении воспали-тельных процессов в среднем ухе



выздоровление 81,5%

отсутствие эффекта 0,3%

улучшение 17,5%


Рис. 6. Переносимость

Вильпрафена Солютаб

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

0,85%

1,25%

30,85%

66,70%очень хорошая

удовлетворительная

плохая

невозможно оценить

21

в детском возрасте такого макроли-да, как джозамицин (Вильпрафен® Солютаб). Препарат активен в от-ношении основных возбудителей респираторных инфекций: пневмо-кокка, стафилококка, стрептокок-ка, гемофильной палочки (табл. 1), а также атипичных возбудителей (хламидий и микоплазм). Требования, предъявляемые к ле-чению заболеваний ЛОР-органов, включают фармакокинетические параметры, обеспечивающие адек-ватные концентрации в очаге ин-фекции (T > МПК = 35–50% для бета-лактамов). «Амоксициллин – один из лучших препаратов, кото-рый обеспечивает быстрое дости-жение клинической концентрации антибиотика и обладает активно-стью в отношении подавляющего большинства возбудителей», – уточ-нила профессор Т.И. Гаращенко. В каких ситуациях не требуется на-значения антибиотиков? В 60% слу-чаев отита у детей старше 2 лет без факторов риска с благоприятным фоном и в тех случаях, когда забо-левание вызвано вирусами. В те-чение первых суток у детей старше 2 лет при ОСО можно ограничить-ся симптоматической терапией (при отсутствии выраженных симпто-мов интоксикации, болевого син-дрома, температуре тела не выше 38 °C). Антибактериальную тера-пию необходимо назначать при от-сутствии положительной динами-ки в течение 24 часов. При средне-тяжелом и тяжелом течении забо-левания антибиотики применяют-ся всегда, особенно у детей в воз-расте до 2 лет. «Разрабатывая стан-дарт лечения отита, мы учитывали характер возбудителя, наличие тех или иных факторов риска, предше-

ствующую антибиотикотерапию. Стандартная доза для России со-ставляет 40–45 мг/кг/сут (для ораль-ных препаратов). Исключением яв-ляется цефтриаксон», – констати-ровала докладчик. Препаратом вы-бора антибактериальной терапии ОСО у новорожденных с фактора-ми риска является амоксициллин/клавуланат, альтернативой – цефо-таксим, цефтриаксон, ампициллин. Препарат назначают в течение пер-вых трех дней перорально, через 48–72 ч проводят анализ эффектив-ности, если не происходит улучше-ния, назначают парацентез. Препа-ратами выбора терапии ОСО у де-тей без факторов риска являются амоксициллин, амоксициллин/кла-вуланат, цефуроксим. При аллергии к бета-лактамам назначают джоза-мицин. Лечение проводят стацио-нарно или амбулаторно в течение 7 дней пероральными формами ан-тибиотиков. Препаратами выбора антибактериальной терапии реци-дивирующего ОСО являются амок-сициллин/клавуланат, цефуроксим аксетил. Амоксициллин/клавула-нат при рецидивирующем ОСО на-значают по 50–90 мг/сут по амокси-циллину. Если у ребенка наблюдает-ся аллергия к бета-лактамам, назна-чают альтернативную терапию це-фалоспоринами III поколения, джо-замицином, азитромицином. Лече-ние проводят в стационаре в тече-ние 10–14 дней. Единственно воз-можными для применения форма-ми антибиотиков при отитах у детей до 5 лет являются оральные жидко-растворимые формы препаратов (диспергируемые таблетки, грану-ляты, сиропы, суспензии). К необ-ходимым условиям выбора опти-мального антибиотика относятся

его эффективность, безопасность, комплаентность. «Эти качества ха-рактерны для антибиотиков в ле-карственной форме Солютаб. Дан-ные препараты хорошо дозированы и благодаря инновационной фор-ме не вызывают диарейного син-дрома», – подчеркнула профессор Т.И. Гаращенко. Так, например, пре-имуществами Флемоксина Солютаб перед стандартными лекарствен-ными формами являются высокая биодоступность, низкая остаточ-ная концентрация амоксициллина в форме Солютаб в кишечнике и сни-жение риска желудочно-кишечных расстройств. В заключение доклад-чик акцентировала внимание участ-ников симпозиума на типичных ошибках, допускаемых практикую-щими врачами при назначении ан-тибиотикотерапии ОСО у детей. Это парентеральное введение анти-биотиков (исключение – цефтриак-сон), неправильный выбор дозы и режима дозирования (несоблюде-ние кратности приема, назначение без учета приема пищи), назначение потенциально токсичных антибио-тиков (ко-тримоксазол, хлорамфе-никол, аминогликозиды, тетраци-клины). Последствиями неадекват-ной антибиотикотерапии при ОСО могут стать нейросенсорная туго-


Таблица 1. Результаты определения чувствительности S. pneumoniae, Россия (n = 715), по данным исследования ПЕГАС-III

Антибиотик Чувствительный,%

Умеренно-резистентный, %

Резистентный,%

МПК50,мг/л

МПК90,мг/л

Диапазон МПК,мг/л

Джозамицин 96,0 1,5 2,5 0,125 0,5 0,03–128Эритромицин 95,4 1,0 3,6 0,03 0,03 0,03–128Мидекамицина ацетат 94,0 1,5 4,5 0,125 0,25 0,06–256Спирамицин 93,7 1,0 5,3 0,125 0,25 0,06–256Кларитромицин 92,7 1,6 5,7 0,03 0,03 0,03–128Азитромицин 92,7 0,9 6,4 0,03 0,06 0,03–128



Сателлитный симпозиум Представительства компании «Астеллас»

22



ухость, а также такие системные осложнения, как мастоидит, бакте-риальный менингит, острая ревма-тическая лихорадка, гломерулонеф-рит, стрептококковый токсический шок, некротизирующий фасциит.

Инфекции носа и околоносовых пазух: от ОРВИ до острого бактериального синуситаОРВИ относятся к наиболее ча-стым заболеваниям, с которыми сталкиваются врачи амбулаторно-поликлинической службы. На се-годняшний день известно поряд-ка 200 видов вирусов респиратор-ных инфекций. По словам к.м.н. М.А. ЗОЛОТАРЕВОЙ (доцент кафе-дры отоларингологии и офтальмо-логии Крымского государственно-го медицинского университета им. С.И. Георгиевского), практически каждое ОРВИ сопровождается ри-носинуситом, который можно счи-тать одним из проявлений вирусной инфекции. При риносинусите про-исходит нарушение мукоцилиарно-го транспорта, уменьшается коли-чество иммуноглобулинов, лизоци-ма, сурфактанта, которые способ-ствуют санации дыхательных путей. Нарушенные барьерные функции слизистой способствуют еще боль-шему снижению местного иммуни-тета и уменьшают способность фа-гоцитов поглощать возбудителей инфекции дыхательных путей. В ре-зультате развивается отек слизистой носа и околоносовых пазух, что соз-дает условия для вторичного бакте-риального воспаления.В связи с распространенностью проблемы в мире был разработан Европейский согласительный до-кумент, определяющий стратегию

лечения риносинусита. Рентгено-графия околоносовых пазух как рутинный метод не рекомендуется. KT показана в тех случаях, когда клинические проявления сохраня-ются после двух безуспешных кур-сов адекватной антибиотикотера-пии, тогда же показана и пункция с микробиологическим исследова-нием содержимого пазухи. Наибо-лее эффективными препаратами в лечении острого риносинусита яв-ляются антибиотики.Антибиотиками выбора при стар-товой терапии бактериального ри-носинусита являются пеницил-лины, в частности амоксициллин. Причинами развития острого бак-териального синусита в большин-стве своем служат S. pneumoniae (34%), H. infl uenzae (35%). «Для нас важен показатель резистентности, поскольку инфекции, вызванные резистентными штаммами, отли-чаются длительным течением, ча-сто требующим госпитализации, – подчеркнула М.А. Золотарева. – Бета-лактамазы разрушают пени-циллины и другие бета-лактамные антибиотики. Добавление к амино-пенициллинам ингибиторов бета-лактамаз усиливает антибактери-альную активность препарата, что крайне важно при воздействии на бета-лактамазопродуцирующие штаммы. Клавулановая кислота является одним из наиболее актив-ных ингибиторов бета-лактамаз». К наиболее часто используемым в лечении заболеваний ЛОР-органов антибиотикам относится амокси-циллин/клавуланат. «Компания "Астеллас" разработала новый табле-тированный препарат амоксицил-лина, защищенного клавулановой кислотой, – Флемоклав Солютаб®», – уточнила докладчик. Инновацион-ная форма Солютаб была разрабо-тана в ответ на потребность рын-ка в такой универсальной таблет-ке, которую можно было бы не толь-ко глотать, но также использовать для мгновенного приготовления су-спензии. Фармакологические и кли-нические преимущества дисперги-руемых таблеток Солютаб заключа-ются в равномерности и стабиль-

ном всасывании активных компо-нентов препарата, снижении време-ни нахождения действующего веще-ства в кишечнике, удобстве приме-нения, прогнозируемом результа-те лечения. Лучшая переносимость амоксициллина/клавуланата в ин-новационной форме Солютаб обе-спечивается благодаря уменьшению содержания в лекарственной форме клавулановой кислоты по отноше-нию к амоксициллину, сокращению времени контакта клавулановой кислоты со слизистой ЖКТ. Фарма-кокинетику амоксициллина/клаву-ланата, изготовленного по техноло-гии Солютаб, изучали в сравнении со стандартным таблетированным препаратом у 48 здоровых добро-вольцев. Данные подтвердили, что биодоступность Флемоклава Солю-таб выше, чем биодоступность ранее использовавшегося амоксициллина/клавуланата. Концепция препарата Флемоклав Солютаб® – это не толь-ко эффективность, но и безопас-ность: препараты формы Солютаб не навредят больным сахарным диа-бетом, поскольку в таблетках отсут-ствует сахар, безопасны для пациен-тов с артериальной гипертензией и патологией почек – в таблетках от-сутствует натрий, безопасны для па-циентов с глютеновой энтеропати-ей – в таблетках отсутствует глютен. В заключение докладчик, основыва-ясь на опыте крымских ЛОР-врачей, подчеркнула, что Флемоклав Солю-таб® является высокоэффективным препаратом в лечении инфекций ЛОР-органов, обладает хорошей пе-реносимостью и минимумом побоч-ных эффектов. Докладчики, основываясь на дан-ных доказательной медицины, высоко оценили эффективность и переносимость препаратов Фле-моклав Солютаб® и Вильпрафен® Солютаб при лечении инфекций ЛОР-органов. Они пришли к еди-нодушному выводу, что антибио-тики в лекарственной форме Со-лютаб могут быть рекомендованы в качестве препаратов выбора для широкого применения в амбула-торной практике и в условиях ста-ционара.

М.А. Золотарева

реклама

24

Эпидемиология возбудителей и антибактериальная терапия заболеваний верхних дыхательных путей Наиболее частые бактериальные инфекции дыхательных путей – это острый средний отит, острый синусит, острый тонзиллит/фа-рингит, инфекционное обострение ХОБЛ, внебольничная пневмо-ния. Д.м.н., профессор, директор НИИ антимикробной химио-терапии Смоленской государ-ственной медицинской академии Р.С. КОЗЛОВ затронул вопросы этиологии этих заболеваний, под-черкнув необходимость проведе-ния серьезных эпидемиологиче-ских и микробиологических иссле-дований. Острые риносинуситы, острые и средние отиты в 40% слу-чаев имеют пневмококковую этио-

логию, на втором месте среди воз-будителей – гемофильная палочка. При выборе антимикробной те-рапии большое внимание следует уделять приобретенной резистент-ности, подчеркнул Р.С. Козлов. Он привел данные многоцентрового исследования антимикробной ре-зистентности ПеГАС. Самая вы-сокая резистентность наблюдает-ся к ко-тримоксазолу, поэтому его уже не имеет смысла использовать для лечения инфекций дыхатель-ных путей, мочевыводящих пу-тей, желудочно-кишечного трак-та. По-прежнему высокой остается устойчивость к тетрациклину. Ге-мофильная палочка – микроорга-низм, более чувствительный к ан-тибиотикам (цефалоспоринам тре-тьего поколения, макролидам, ре-спираторным фторхинолонам). Но и она, при сравнительно низком в целом уровне резистентности, де-монстрирует высокие показатели устойчивости к ко-тримоксазолу. При этом атипичные возбудите-ли сохраняют стопроцентную чув-ствительность к современным ма-кролидам, респираторным фтор-хинолонам и тетрациклинам. Выбор оптимального антимикроб-ного препарата для лечения вне-больничных инфекций дыхатель-ных путей определяют несколько факторов. Во-первых, препарат дол-жен обладать исходно высокой ак-тивностью в отношении основных микроорганизмов (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus infl uenzae). Во-вторых, должен отмечаться низкий уро-

Одной из наиболее актуальных проблем практической оториноларингологии остаются воспалительные заболевания

околоносовых пазух. Вопросы диагностики и медикаментозной терапии острого, хронического и полипозного риносинуситов,

хронического аденоидита, а также аллергического ринита обсуждались на сателлитном симпозиуме компании MSD

«Воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух: мы знаем о них все! Все ли?», состоявшемся в рамках

XVIII Съезда оториноларингологов России. Особое внимание на симпозиуме было уделено применению интраназальных

глюкокортикостероидов.

Воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух: мы знаем о них все! Все ли?




25

вень приобретенной резистентно-сти. В-третьих, препарат должен быть эффективен и безопасен с точ-ки зрения доказательной медицины. При острых средних отитах ан-тибактериальная терапия всегда назначается детям в возрасте до 2 лет и всем пациентам c лихорад-кой и болями в ухе. Препаратом выбора является амоксициллин, альтернативными препаратами – амоксициллин/клавуланат, цеф-тибутен, цефтриаксон. При нали-чии аллергии на бета-лактамные антибиотики назначаются азитро-мицин или кларитромицин. При острых синуситах в первую неде-лю проводится терапия интрана-зальными глюкокортикостероида-ми (ИнГКС) и симптоматическая терапия. Назначение антибакте-риальной терапии целесообразно только при сохранении или про-грессировании симптомов. Р.С. Козлов подчеркнул, что при выборе препарата обязательно надо учитывать прием антибиоти-ков в предшествовавшие терапии 30 дней. Если антимикробное ле-чение не проводилось, предпочте-ние отдается амоксициллину или цефтибутену, в противном случае назначаются амоксициллин/кла-вуланат, левофлоксацин, мокси-флоксацин. Что касается острого тонзиллита и фарингита, препара-тами первой линии терапии оста-ются феноксиметилпенициллин и бензилпенициллин, альтернатив-ными препаратами – цефтибутен, азитромицин, кларитромицин, спирамицин, клиндамицин.

Лечение острых и хронических риносинуситов: радость побед и горечь поражений Продолжил тему фармакотерапии ЛОР-заболеваний д.м.н., профес-сор кафедры оториноларинголо-гии РМАПО С.Я. КОСЯКОВ. Он отметил, что специфичных кли-нических симптомов или призна-ков у острого синусита нет. В свя-зи с этим большое внимание необ-ходимо уделять дифференциаль-ной диагностике, в первую очередь

с ОРВИ, аллергическим ринитом и вазомоторным ринитом. В реко-мендациях Комиссии по изучению риносинуситов (EPOS, 2007) ука-зывается, что диагноз острого бак-териального синусита следует ста-вить в тех случаях, когда призна-ки острого риносинусита наблю-даются более 10 дней от начала по-явления респираторных симпто-мов либо если после первичного улучшения в течение 10 дней сим-птоматика острого риносинусита усугубляется. Для эрадикации ин-фекции и предотвращения ослож-нений назначаются антибиотики. С целью уменьшения выражен-ности и длительности симптомов прописываются топические кор-тикостероиды (ИнГКС). Адекват-ный дренаж обеспечивается путем применения деконгестантов, пунк-ции пазухи, проведения процеду-ры ЯМИК. Эффективность приме-нения ИнГКС при остром синуси-те в качестве монотерапии или до-полнительного к антибиотикам ле-чения подтверждена в ряде иссле-дований. Метаанализ трех исследо-ваний показал, что у пациентов, по-лучавших ИнГКС, симптомы раз-решались в большей степени и у большего числа пациентов, чем при приеме плацебо. Хронический риносинусит – это не одно заболевание, а группа состо-яний, характеризующихся воспа-лением слизистой оболочки носа и пазух более 12 недель. При хрони-ческом риносинусите происходит значительное снижение качества жизни, сравнимое с кардиологиче-скими заболеваниями и обструк-тивной болезнью легких. На сегод-няшний день терапия хроническо-го риносинусита включает этиоло-гическое лечение (исключение ал-лергенов, антибиотикотерапия, хи-рургические методы) и противо-воспалительную терапию (интра-назальные стероиды, иммунотера-пия, антилейкотриены и др.). Общепринятый алгоритм терапии хронического риносинусита вклю-чает назначение комбинации си-стемных антибиотиков и топиче-ских кортикостероидов. Хирур-

гическое вмешательство произво-дится только в случае неэффектив-ности медикаментозной терапии с целью удаления необратимо по-раженной ткани, препятствующей дренированию синусов, и восста-новления их функции. Однако хи-рургические методы (FESS – функ-циональная эндоскопическая хи-рургия околоносовых пазух) в зна-чительном числе случаев неэффек-тивны, то есть не приводят к изле-чению больного. Пациенты с та-ким «резистентным» риносинуси-том составляют от 10 до 50% всех больных, подвергшихся хирурги-ческому вмешательству. С.Я. Ко-сяков охарактеризовал существу-ющие на сегодняшний день мето-ды лечения резистентного рино-синусита по степеням доказатель-ности. Повторное хирургическое вмеша-тельство – слабая степень доказа-тельности. Решение об операции принимается только при наличии симптомов обструкции или нарас-тании тяжести заболевания. Топическое лечение (использова-ние небулайзеров и введение рас-творов в пазухи) – средняя сте-пень доказательности и рекомен-дации. Оно обеспечивает достав-ку препаратов в высоких концен-трациях в очаг заболевания и сни-жение риска системного действия. Введение солевых растворов (вы-сокая степень рекомендации и средняя степень доказательности)

Сателлитный симпозиум компании MSD


Профессор C.Я. Косяков


способствует улучшению мукоци-лиарного транспорта, обеспечи-вает увлажнение слизистой и вы-мывание токсических раздражаю-щих субстанций с ее поверхности. Однако эффективность процеду-ры зависит от целого ряда факто-ров, таких как концентрация рас-твора, уровень давления, темпера-тура, положение головы. Интраназальные глюкокортико-стероиды – высокая степень ре-комендации и средняя степень доказательности. Снижают вос-паление при хроническом рино-синусите и послеоперационные симптомы при введении в пазуху через катетер, характеризуются низким риском системного воз-действия.Интраназальные глюкокортико-стероиды (ИнГКС), включая мо-метазона фуроат, рекомендова-ны EPOS (Европейский позици-онный документ по риносинуси-там и полипам носа) для лечения острого, хронического риноси-нусита/полипоза и совершенно безопасны в терапевтических до-зах. Топические ИнГКС – группа препаратов с максимальной до-казательной базой, высокой то-пической активностью и прене-брежимо малыми системными эффектами.

Полипозный риносинусит: вчера, сегодня, завтраПолипозный риносинусит – забо-левание, гораздо более распростра-ненное, чем это принято считать. Клинические проявления полипоз-ного риносинусита встречаются примерно у 3%, а по некоторым дан-ным – у 5% населения. Однако, как подчеркнул д.м.н., профессор, за-ведующий кафедрой болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова А.С. ЛОПАТИН, это только клинически манифестиро-ванные формы. Если провести бо-лее детальное исследование (выяв-ление полипозных изменений в па-зухах носа на примере нескольких аутопсий), то полипы обнаружива-ются у 12% населения. Если приме-нить более современную эндоско-пическую технику, то можно обна-ружить полипозные изменения при эндоскопической диссекции в назо-этмоидальных блоках в 35% случаев.Первый консенсусный документ по полипозному риносинуситу поя-вился в европейском журнале «Ри-нология» в 1994 году. В нем под-черкивалось, что проблема поли-позного риносинусита должна рас-сматриваться скорее с терапевтиче-ских позиций, а не как заболевание, изначально требующее хирургиче-ского лечения. В этом же докумен-те было сказано, что дальнейший прогресс в лечении этого заболева-ния связан с созданием новых пре-паратов, а не с совершенствовани-ем хирургических методов.В настоящее время по-прежнему отсутствуют достаточно эффек-тивные схемы лечения, которые позволяли бы не просто контро-лировать симптомы заболевания, а излечивать его, отметил профес-сор Лопатин. Мы не знаем истин-ной причины, которая приводит к возникновению полипов в поло-сти носа. Однако патогенез забо-левания хорошо изучен – в осно-ве его лежит Th 2-зависимое вос-паление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. В качестве нехирургических методов лечения полипозного риносинусита при-меняются следующие:

■ кортикостероиды (системные, топические);

■ противогрибковые препараты (топические и системные);

■ десенсибилизация аспирином; ■ ингаляции фуросемида.

Системные кортикостероиды ис-пользуются редко, в основном в пред- или послеоперационном пе-риоде, а также у пациентов с брон-хиальной астмой. Топические глю-кокортикостероиды – это группа препаратов, которая имеет макси-мальную доказательную базу эф-фективности при этом заболева-нии. Предпочтение отдается ле-карственным средствам с высо-кой местной активностью и мини-мальной биодоступностью. Следу-ет сказать, что далеко не все интра-назальные кортикостероиды име-ют официально зарегистрирован-ные показания для использования при полипозном риносинусите. В их число входят беклометазон и будесонид (препараты с более вы-сокой системной биодоступно-стью) и мометазона фуроат – совре-менный ИнГКС, имеющий наивыс-шую степень доказательности при полипозном риносинусите, а также пренебрежимо малую системную биодоступность. Более низкая си-стемная биодоступность мометазо-на фуроата уменьшает риск систем-ных побочных эффектов. Единственное на сегодняшний день плацебоконтролируемое ис-следование системной противо-грибковой терапии (тербенафин в течение 6 недель) не подтвердило ее эффективность при полипозном риносинусите. То же самое касает-ся и топической противогрибковой терапии. Раствор амфотерицина в концентрации 100 мг/мл, которая используется для промывания по-лости носа, не останавливает рост полипов. Каковы перспективы лечения поли-позного риносинусита? Длительная терапия макролидами, эффектив-ность которой была доказана при лечении хронического риносинуси-та, при полипозном синусите не за-рекомендовала себя. Кроме того, су-ществуют данные, что длительное


26

Председатель симпозиума

профессор А.С. Лопатин


лечение макролидами действует на нейтрофильное воспаление, а на эозинофильное – нет. Ключевые аспекты терапии были отражены в клинических рекомен-дациях по лечению полипозно-го риносинусита, разработанных в прошлом году. Во-первых, хирурги-ческое лечение должно быть мини-мально инвазивным и максимально щадящим по отношению к внутри-носовым структурам. Во-вторых, в лечении всех типичных форм дву-стороннего полипозного риноси-нусита рекомендуются интрана-зальные кортикостероиды. При на-чальных стадиях заболевания без выраженной назальной обструк-ции ИнГКС применяются в каче-стве стартовой терапии (мометазо-на фуроат – 400 мкг/сут) длитель-ным курсом (6 месяцев и более). В ряде случаев (неэффективность терапии ИнГКС, выраженная на-зальная обструкция, подготовка к операции и терапия в послеопераци-онном периоде) может применяться системная кортикостероидная те-рапия. Инъекции депонированных кортикостероидов не должны назна-чаться, поскольку они сопряжены с высоким риском осложнений.

Аллергический ринит и его взаимосвязь с другими воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей: медикаментозная терапияСлизистая оболочка полости носа имеет хорошо развитую сосуди-стую сеть. При воздействии меди-аторов воспаления ее сосуды рас-

ширяются, повышается их прони-цаемость, жидкая часть плазмы крови выходит за пределы сосуди-стого русла в ткани и развивает-ся воспалительный отек, который клинически проявляется заложен-ностью носа. Д.м.н., профессор, заместитель директора по научно-координационной работе Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи С.В. РЯЗАНЦЕВ под-черкнул, что эффективность тех или иных препаратов при аллер-гическом рините напрямую зави-сит от их способности подавлять действие медиаторов воспаления. В международных и отечествен-ных стандартах в качестве препа-ратов выбора при персистирую-щем и интермиттирующем аллер-гическом рините средней и тяже-лой степени рекомендованы ин-траназальные глюкокортикосте-роиды, которые за счет умень-шения воспаления устраняют за-ложенность носа, ринорею и зуд (табл. 1).ИнГКС – мощные блокаторы вос-паления. ARIA рекомендует при-менять их в качестве средства профилактики аллергического ри-нита вне сезона и в качестве тера-пии в течение сезона. Использова-ние ИнГКС позволяет значитель-но сократить количество проявле-ний и тяжесть симптоматики. По-скольку воспаление при аллерги-ческом рините носит персистиру-ющий характер, терапия пациен-тов с круглогодичным аллергиче-ским ринитом должна быть дли-тельной, учитывая, что ИнГКС до-казали свою хорошую переноси-мость как у взрослых, так и у де-

тей. Профессор Рязанцев указал следующие преимущества ИнГКС в лечении воспалительных заболе-ваний, сопровождающихся зало-женностью носа: ■ уменьшение кровенаполнения

кровеносных сосудов и их су-жение;

■ уменьшение воспаления; ■ быстрое наступление эффекта; ■ хорошая местная переноси-

мость; ■ благоприятный профиль си-

стемной безопасности; ■ применение один раз в сутки и

неограниченная длительность терапии.

Было проведено достаточное ко-личество исследований, которые доказали эффективность момета-зона фуроата при аллергическом рините. Действие мометазона фу-роата обеспечивают следующие


27

Таблица 1. Клинические эффекты фармакологических препаратов для лечения аллергического ринита

Характеристика Пероральные Н1

Интраназальные Н1

Интраназальные ГСК Деконгестанты Интраназальные

кромоныРинорея ++ ++ +++ 0 +Чихание ++ ++ +++ 0 +Зуд ++ ++ +++ 0 +Заложенность 0 + +++ ++++ +Конъюнктивит ++ 0 ++ 0 Начало действия 1 ч 15 мин 12 ч 5–15 мин РазличноеДлительность действия 12–24 ч 6–12 ч 6–12 ч 3–6 ч 2–6 ч

Профессор C.В. Рязанцев

Сателлитный симпозиум компании MSD


механизмы: уменьшение инфиль-трации эозинофилами, усиление апоптоза эозинофилов, влияние на продукцию цитокинов и медиа-торов воспаления, уменьшение со-судистой проницаемости.Для пациента важно, чтобы эффект от препарата наступал быстро, со-хранялся в течение длительного времени и при этом препарат не оказывал побочных действий на слизистую оболочку носа. Кроме назальных, характерных для аллер-гического ринита признаков – за-ложенности и воспаления – паци-ента могут беспокоить неназаль-ные симптомы. Был проведен ме-таанализ 4 исследований III фазы у пациентов с сезонным аллерги-ческим ринитом, который показал уменьшение выраженности глаз-ных симптомов (зуд, покраснение, слезотечение) при терапии момета-зона фуроатом (НАЗОНЕКС).В заключение профессор Рязан-цев подчеркнул, что кортикосте-роидная терапия оправдана при широком спектре патологии ЛОР-органов, поскольку при целом ряде состояний в основе процесса лежит воспаление.

Лечение хронических аденоидитов у детей Патогены, попадающие на поверх-ность слизистой оболочки поло-сти носа, благодаря мукоцилиар-ному транспорту попадают в об-ласть глоточных миндалин. Сти-муляция иммунных механизмов приводит к увеличению размеров (или количества) лимфоидных фолликулов, что клинически про-является гиперплазией глоточных миндалин. При продолжающемся массивном инфекционном или не-инфекционном воздействии в гло-точной миндалине возникает сна-чала острый, потом хронический воспалительный процесс, так на-зываемый хронический аденои-дит, который приводит к воспа-лительному отеку глоточной мин-далины. А.В. ЛОСЕВ и соавторы из Белорусской медицинской ака-демии последипломного образо-вания (Минск, Республика Бела-русь), проанализировав данные международных исследований, провели собственное исследова-ние лечения хронического адено-идита мометазона фуроатом, ко-торый уменьшает активацию им-мунокомпетентных клеток, про-дукцию цитокинов и медиаторов воспаления, оказывает противо-воспалительное действие, умень-шает отек и размеры глоточной миндалины. На основании ре-зультатов этого исследования Ми-нистерством здравоохранения Ре-спублики Беларусь утверждена инструкция по консервативно-му лечению хронического воспа-ления глоточных миндалин у де-тей мометазона фуроатом (в Рос-сии хронический аденоидит не яв-ляется зарегистрированным пока-занием к применению мометазона фуроата или какого-либо другого ИнГКС).Учитывая, что по инструкции про-изводителя (РФ) мометазона фу-роат при нелеченом воспалитель-ном процессе полости носа должен применяться с осторожностью, А.В. Лосевым и соавт. был разрабо-тан следующий алгоритм лечения. На первом этапе проводилась эли-

минационная терапия назальным спреем, содержащим антибиотик группы аминогликозидов, курсом 7 дней. Далее в течение 1–2 меся-цев назначался мометазона фуро-ат в стандартной возрастной дози-ровке. Всего в исследовании приня-ли участие 180 детей в возрасте от 3 до 7 лет с гипертрофией глоточ-ных миндалин 1–3-й степени на фоне хронического воспаления. После курса лечения мометазо-на фуроатом у пациентов наблю-далось значимое уменьшение всех симптомов хронического адено-идита. У 74,5% детей улучшилось носовое дыхание, уменьшились выделения из носа, исчезли воспа-лительные изменения в носоглот-ке, сократились размеры глоточ-ной миндалины. Если после кур-са терапии хронический аденои-дит у ребенка обострялся, прово-дили повторный курс лечения (но не более трех курсов в год). Если у пациента после лечения наблюда-лось улучшение и положительный отдаленный результат, его продол-жали наблюдать в динамике. Если терапия топическими кортикосте-роидами обеспечивала нормаль-ное носовое дыхание и снижение частоты обострений хронического аденоидита, принималось решение об отказе от хирургического лече-ния. Если динамики не наблюда-лось или после улучшения наблю-дался отрицательный отдаленный результат, проводили аденотомию.Таким образом, в проведеном ис-следовании применение топиче-ских глюкокортикостероидов при-водило к уменьшению диффузно-го интерстициального отека стро-мы, что способствовало сокраще-нию размеров аденоидных вегета-ций и при этом не снижало имму-нологическую активность глоточ-ной миндалины. Использование мометазона фуроата в 74,5% слу-чаев позволяло добиться купиро-вания клинических проявлений хронического аденоидита, что по-зволило рекомендовать его для ле-чения гипертрофии аденоидов в качестве альтернативы оператив-ному лечению.


28

А.В. Лосев


Клинико-микробиологический подход к антимикробной терапии инфекций ЛОР-органов в современных условиях В своем выступлении Александр Владимирович ГУРОВ (к.м.н., до-цент кафедры ЛОР-болезней ле-чебного факультета и кафедры ми-

кробиологии РГМУ им. Н.И. Пиро-гова) остановился на клиническом и микробиологическом аспектах гнойно-воспалительных заболева-ний ЛОР-органов. Он отметил, что гнойно-воспалительные заболева-ния составляют от 68% до 89% в структуре общей патологии ЛОР-органов. Основная задача врача заключается в дифференциации

представителей нормальной ми-крофлоры от патогенных микро-организмов, вызвавших гнойный патологический процесс, и под-боре рациональной антимикроб-ной терапии. Микрофлора слизи-стых оболочек верхних дыхатель-ных путей подразделяется на: ■ эндогенную (постоянно присут-

ствующие в строго определен-ном соотношении микроорга-низмы);

■ транзиторную (условно-патоген-ные микроорганизмы в не опре-деленном строго количествен-ном составе, высевающиеся не-постоянно);

■ патогенную (микроорганизмы, выделяющиеся из очага пора-жения в количестве, значитель-но превосходящем остальную флору).

Решение об этиологической зна-чимости микроорганизма в раз-витии заболевания принимает-ся на основании представления о нормофлоре верхних дыхатель-



Инфекции ЛОР-органов – весьма обширная группа воспалительных заболеваний. В последнее время все чаще наблюдаются

тяжелые, затяжные, часто рецидивирующие формы, нередко переходящие в хронические. Основу терапии инфекционных

заболеваний ЛОР-органов составляют системные антибиотики. Подбору рациональной, эффективной антимикробной

терапии был посвящен симпозиум компании «Байер» «Выбор антибактериальной терапии при инфекциях ЛОР-органов: взгляд клинического фармаколога и оториноларинголога», состоявшийся

в рамках XVIII Съезда оториноларингологов России.

Фторхинолоны в терапии инфекций ЛОР-органов

А.В. Гуров

30

Таблица 1. Нормальные значения микрофлоры верхних дыхательных путей

Микроорганизмы Количество, КОЕ/млСтрептококкиАльфа-гемолитическиеБета-гемолитическиеГамма-гемолитические

105–106

—105–106

Neisseria spp. 102–104

Staphylococcus spp. 101–104

Haemophilus spp. 101–102

Corynebacterium spp. 101–103

Lactobacterium spp. 101–103

Bifi dobacterium spp. 101–103

Candida spp. 101–103

ных путей (табл. 1) и результатов количественного микробиологи-ческого исследования патологиче-ского субстрата из очага пораже-ния. А.В. Гуров обратил внимание на важный аспект. В норме в верх-них дыхательных путях отсутству-ет бета-гемолитический стрепто-кокк, поэтому при его выявлении необходимо сразу же назначать антибактериальные препараты.Если говорить о микрофлоре по-лости носа, то в достаточно боль-шом количестве в ней представ-лены дифтероиды, стафилокок-ки и гемофильная палочка. В ми-крофлоре носоглотки доминиру-ют стафилококки и гемолитиче-ские стрептококки – представите-ли облигатной нормофлоры, кото-рые не вызывают инфекционного процесса, поэтому нет необходи-мости назначать антибактериаль-ную терапию. Околоносовые пазу-хи и полость среднего уха у здоро-вых людей обычно стерильны, что обеспечивается, в первую очередь, эффективной работой мукоцили-арного транспорта, который на-рушается при вирусных инфекци-ях или других экзогенных воздей-ствиях. В результате микроорга-низмы, заселяющие глотку, начи-нают колонизировать стерильные полости, интенсивно размножа-ются и становятся причиной раз-вития острого синусита и гнойно-го среднего отита.

При хронизации процесса проис-ходят изменения по типу суперин-фицирования: радикально меня-ется не только качественный со-став микрофлоры, но и характер течения инфекционного процесса, что выражается в стойкой инток-сикации организма и выраженных патоморфологических изменени-ях непосредственно в очаге по-ражения. Если процесс приобрел хроническое течение, необходимо учитывать особенности патофи-зиологии и патоморфологии хро-нического воспаления слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Гнойно-воспалительные процессы характеризуются ло-кальной морфологической дегене-рацией слизистой, незавершенно-стью фагоцитоза, возможностью интернализации стрептококка и образования биопленок. Удельный вес представителей ати-пичной микрофлоры при синуси-тах составляет 7–12%. Можно вы-делить следующие клинические признаки атипичной инфекции, вызванной микоплазмами и хла-мидиями: ■ постепенное начало (в течение

3–7 дней); ■ часто – субфебрильная темпера-

тура; ■ большое количество слизи или

серозного экссудата; ■ отсутствие гнойного отделяе-

мого;

■ дополнительная симптомати-ка (фарингит, миалгии, головная боль, диарея, конъюнктивит, уре-трит, артрит и др.);

■ интерстициальные инфильтраты; ■ двустороннее поражение.

Для эрадикации бактерий и вос-становления стерильности парана-зальных синусов и полости средне-го уха, предотвращения развития серьезных осложнений (менингит, абсцесс мозга и др.), снижения ри-ска хронизации процесса, выра-женности и длительности клини-ческой симптоматики и быстро-го возвращения пациента к обыч-ной ежедневной активности следу-ет проводить антибактериальную терапию отита и синусита. При наличии клинических признаков атипичной инфекции обоснован-ным является назначение антибак-териальных препаратов из группы макролидов или фторхинолонов (моксифлоксацин и др.) – они воз-действуют на атипичные возбуди-тели, локализующиеся как внутри клетки (хламидии), так и на ее мем-бране (микоплазмы).«Идеальный» антибиотик при этом должен обладать следующи-ми свойствами: ■ активностью в отношении основ-

ных патогенов (табл. 2); ■ низким уровнем резистентности; ■ фармакокинетическими свой-

ствами, обеспечивающими эф-фективную концентрацию пре-


Сателлитный симпозиум компании «Байер»

31

Таблица 2. Спектр действия антибактериальных препаратов

Амоксициллин Амоксициллин/клавуланат Азитромицин Кларитромицин Моксифлоксацин

Грамположительные аэробы S. pneumoniae +++ +++ +++ +++ +++

Грамотрицательные аэробы

H. infl uenzae ++ +++ ++ + +++

M. catarrhalis - +++ ++ ++ +++

Атипичные возбудители

С. pneumoniae ++ + +++ +++ +++

M. pneumoniae + + +++ +++ +++

L. pneumophila + + +++ +++ +++

Примечание. +++ – высокая активность, подтвержденная клиническими данными, АМП может быть препаратом выбора;++ – хорошая активность, подтвержденная клиническими данными, АМП может быть препаратом альтернативы;+ – низкая активность АМП;- – отсутствие клинически значимой активности.


парата в клетках слизистой обо-лочки непосредственно в патоло-гическом секрете и в биопленках;

■ доказанной клинической эффек-тивностью;

■ низкой токсичностью; ■ удобным режимом дозирования

(1 раз в сутки); ■ возможностью амбулаторного

применения. Как видно из таблицы 2, наибо-лее высокой активностью в отно-шении основных возбудителей ин-фекций ЛОР-органов, подтверж-денной клиническими данными, обладает моксифлоксацин (Аве-локс®). Моксифлоксацин ингиби-рует действие ферментов топоизо-меразы IV и ДНК-гиразы (топои-зомераза II), нарушая таким обра-зом синтез бактериальной ДНК и приводя к гибели клетки (бакте-рицидный эффект). Моксифлок-сацин быстро проникает в тка-ни (органов дыхательной и моче-половой системы, костную ткань, спинно-мозговую жидкость), при этом уровни тканевых концентра-ций препарата выше, чем в кро-ви. В связи с этим моксифлокса-цин является препаратом выбора при среднетяжелом и тяжелом те-чении острого синусита и отита, а также при хронической патологии и препаратом резерва при легком течении острого синусита и отита у пациентов с аллергией на бета-

лактамы или при неэффективно-сти предыдущей терапии.

Безопасность и эффективность современных антибиотиков при инфекциях ЛОР-органовРоман Сергеевич КОЗЛОВ (д.м.н., профессор, директор НИИ антими-кробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской ака-демии) в своем докладе отметил, что в последнее время прослежива-ется тенденция снижения выпуска новых антибиотиков и в ближай-шие 5–10 лет не приходится ожи-дать появления новых препара-тов для амбулаторной терапии. Поэтому, как подчеркнул Р.С. Козлов, с точки зрения клинического фар-маколога, «мы должны заботиться о сохранении в клинической прак-тике высокоэффективных и безо-пасных антибактериальных препа-ратов», таких как фторхинолоны. На сегодняшний день существует четыре поколения хинолонов. Пер-вое поколение нефторированных хинолонов (налидиксовая кислота) появилось в 1962 г. Начиная со вто-рого поколения хинолоны содер-жат атомы фтора, и среди них уже выделяют три поколения фторхи-нолонов: ■ II поколение – грамотрицатель-

ные хинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин и др.);

■ III поколение – респираторные хинолоны (левофлоксацин);

■ IV поколение – респираторные + антианаэробные хинолоны (моксифлоксацин).

Как отметил профессор Р.С. Коз-лов, респираторные фторхиноло-ны на самом деле являются пре-паратами очень широкого спек-тра действия, которое не ограни-чивается только инфекциями ды-хательных путей. Фторхинолоны обладают бактерицидным эффек-том, способностью к эрадикации возбудителей широкого спектра и особым механизмом действия, обеспечивающим активность в от-ношении устойчивых, в том чис-ле полирезистентных, микроорга-

низмов. Мишенью для действия препаратов этого класса являются: ■ ДНК-гираза (E. coli, P. aeruginosa,

H. pylori, S. pneumoniae, в зави-симости от препарата);

■ топоизомераза IV (S. aureus, Enterococcus spp., S. pneumoniae, в зависимости от препарата).

Развитию класса фторхинолонов, с точки зрения Р.С. Козлова, спо-собствовало несколько факторов, прежде всего активность фтор-хинолонов в отношении пневмо-кокков, атипичных возбудителей и низкие показатели резистентно-сти. Фторхинолоны позволяют ис-пользовать ступенчатую терапию (переход с парентеральной на пе-роральную форму) в тех случаях, когда это возможно и необходимо. Наконец, повышается комплаент-ность пациентов к антимикробной терапии. Естественно, что препа-раты, применяемые 1–2 раза в сут-ки, как фторхинолоны, гораздо успешнее используются пациен-тами. В последнее время возраста-ет популярность коротких курсов антибиотиков. Например, 5-днев-ный курс лечения внебольничной пневмонии и 7-дневный курс ле-чения острого бактериального ри-носинусита моксифлоксацином. При этом следует отметить доста-точно высокий уровень безопас-ности моксифлоксацина. Не выяв-лено повышенной частоты побоч-ных эффектов моксифлоксацина по сравнению с другими препара-тами. Разрывы сухожилий при ле-чении этим препаратом встреча-лись редко, даже у пожилых боль-ных с хроническими обструктив-ными заболеваниями легких. Хотя моксифлоксацин и вызывает уве-личение интервала QT на 4–7 мс, ни в крупных клинических испы-таниях, ни после выхода препа-рата на рынок случаев тяжелой кардиотоксичности не зарегистри-ровано. Гепатотоксичность встре-чалась не чаще, чем при приеме других препаратов. Важно пом-нить, что хинолоны исторически относятся к препаратам с дозоза-висимым эффектом. Вся суточная доза современных хинолонов вво-

32




дится за один раз. Когда японские врачи стали вводить респиратор-ные фторхинолоны вместо 500 или 750 мг 1 раз в сутки по 100 мг 3 раза в сутки, это привело к росту рези-стентности к препаратам в дан-ном регионе. Так, самая высокая частота устойчивости пневмокок-ков к фторхинолонам фиксируется в Японии и странах Юго Восточ-ной Азии. Поэтому, говоря об эф-фективности препаратов приме-нительно к этой группе, важно не модифицировать дозу. Про-фессор Р.С. Козлов подчеркнул, что важно объяснять пациентам, когда нужно принимать препа-рат – сколько раз в день, до, после или во время еды. Несоблюдение пациентами графика приема бу-дет приводить к быстрому росту устойчивости. Профессор Коз-лов еще раз подчеркнул, что надо очень бережно относиться к тем препаратам, которые являются основой терапии в современных условиях, тем более что «фторхи-нолоны являются классическим примером баланса эффективно-сти и безопасности».

Возможности и особенности антибактериальной терапии хронических риносинуситовГалина Николаевна НИКИФОРО-ВА (д.м.н., доцент кафедры ото-риноларингологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского) сообщила, что в среднем около 5–15% взрос-лого населения в мире и 5% детей страдают той или иной формой синусита, причем хронический риносинусит стоит на первом ме-сте среди всех хронических забо-леваний (146 случаев на 1000 на-селения). Риносинусит – не толь-ко оториноларингологическая проблема. Зачастую риносинусит приводит к обострению бронхи-альной астмы, ХОБЛ, развитию таких грозных осложнений, как риносинусогенный менингит, ме-нингоэнцефалит, тромбоз кавер-нозного синуса и др. Основные возбудители вирусного риноси-

нусита – это риновирусы, коро-навирусы, аденовирусы, вирусы гриппа и парагриппа. Что касает-ся бактериальных микроорганиз-мов, то наиболее часто возбуди-телями риносинуситов являются Streptococсus pneumoniae, Strepto-coccus pyogenes и Haemophilus in-fl uenzae.Г.Н. Никифорова объяснила, что диагноз «рецидивирующий острый синусит» ставится в тех случаях, когда в течение года на-блюдается четыре и более эпизода острого синусита длительностью семь дней и больше с периодами ремиссии более двух месяцев. Ди-агноз «хронический синусит» ста-вится, если в анамнезе был хотя бы один эпизод заболевания длитель-ностью более трех месяцев или хирургическое вмешательство на околоносовых пазухах.Лечение риносинуситов сводит-ся к этиотропной терапии (воз-действие на инфекцию), патоге-нетической (блокирование вос-паления) и симптоматической (уменьшение проявлений сим-птомов). Рекомендации по диа-гностике и лечению полипозно-

го, острого и хронического ри-носинусита, данные в Европей-ском согласительном документе, определяющем стратегию лече-ния риносинусита (EPOS 2007), приведены в таблице 3.В российские рекомендации (ФГУ «НИИ уха, горла, носа и речи», 2008 г.) по лечению острых

33


Сателлитный симпозиум компании «Байер»

Таблица 3. Рекомендации EPOS по лечению острого риносинусита у взрослых

Лечение Уровень доказательств

Уровень рекомендаций Значимость

Антибиотики внутрь Ia А ДА (после 5-го дня или в тяжелых случаях)

ИНГКС Ib А ДА

Комбинация ИНГКС + антибиотик Ib А ДА

Системные стероиды Ib А ДА (уменьшают боль в тяжелых случаях)

АГП внутрь Ib B ДА (у пациентов с аллергией)

Назальный душ Ib (-) D НЕТ

Деконгестанты Ib (-) D ДА (симптоматическое облегчение)

Муколитики НЕТ НЕТ НЕТ

Фитотерапия Ib D НЕТ

Примечание. Ib (-) – исследования с отрицательным результатом.

Г.Н. Никифорова


риносинуситов включены следу-ющие мероприятия: элиминаци-онная терапия, разгрузочная те-рапия, пункционное лечение, местная антибактериальная те-рапия, системная антибиотико-терапия, противовоспалительное лечение, антигистаминная тера-пия, муколитическая терапия. Таким образом, как зарубежные, так и отечественные рекоменда-ции подчеркивают важность си-стемной антибиотикотерапии. При выборе антибактериального препарата нужно учитывать чув-

ствительность возбудителя за-болевания и данные доказатель-ной медицины по эффективно-сти препаратов. Кроме того, пре-парат должен быть безопасен, об-ладать хорошей переносимостью и простотой применения. Нацио-нальные практические рекомен-дации по назначению антибио-тиков США, Германии, Франции, Канады предлагают следующие препараты выбора: ■ амоксициллин; ■ амоксициллин/клавуланат; ■ цефалоспорины II–III поколений; ■ макролиды; ■ моксифлоксацин, левофлокса-

цин.Г.Н. Никифорова сравнила анти-бактериальные препараты по чув-ствительности к ним различных возбудителей (табл. 4).Как видно из таблицы 4, но-вые фторхинолоны (левофлок-сацин, моксифлоксацин, гати-флоксацин) превзошли по сво-ей антимикробной активности практически все группы препа-ратов, поскольку они высоко-активны в отношении всех ре-спираторных патогенов, вклю-чая атипичные возбудители, и сохраняют активность против S. pneumoniae, устойчивых к пе-нициллину и макролидам. Кро-ме широкого спектра действия,

фторхинолоны характеризуют-ся относительно медленным раз-витием резистентности, облада-ют бактерицидным эффектом и особым механизмом действия, отличным от других антибио-тиков. Правильное назначение поздних фторхинолонов (в отли-чие от препаратов предшествую-щих поколений) не способствует селекции резистентных пневмо-кокков. В настоящее время для лечения риносинуситов широко приме-няется моксифлоксацин (Аве-локс®). Его бактериологическая эффективность очень высока, он обеспечивает высокий уровень эрадикации всех микроорганиз-мов у пациентов как с острым, так и с хроническим риносину-ситом. Сравнительное исследо-вание эффективности 7-днев-ной терапии моксифлоксацином 400 мг в день и 10-дневной те-рапии цефуроксима аксетилом продемонстрировало преимуще-ства моксифлоксацина в клини-ческой и бактериологической эф-фективности (рис. 1). Особенно-стью моксифлоксацина является то, что он не метаболизируется в ферментной системе цитохрома Р-450, поэтому риск лекарствен-ного взаимодействия при комби-нированной терапии минимален. Это очень важно, поскольку па-циенты с обострением хрониче-ского риносинусита, острым ри-носинуситом часто имеют сопут-ствующие патологии.

Вместо заключения. Новые фтор-хинолоны превзошли по своей ан-тимикробной активности прак-тически все группы препаратов. Наиболее высокой активностью в отношении основных возбудите-лей инфекций ЛОР-органов, под-твержденной клиническими дан-ными, обладает моксифлоксацин (Авелокс®). Докладчики симпозиу-ма, основываясь на данных доказа-тельной медицины, высоко оцени-ли эффективность, бактериологи-ческую активность и безопасность препарата.

34



Рис. 1. Сравнение клинической и бактериологической эффективности моксифлоксацина и цефуроксима аксетила в лечении острого синусита

Коли

чест

во п

ацие

нтов

, %

100

80

60

40

20

0

Бактериологическая эффективность

Клиническая эффективность

n = 211

96,7

n = 225

90,7

n = 109

94,5

n = 115

83,5

Моксифлоксацин (7 дней) Цефуроксим аксетил (10 дней)4–7-й день терапии

Таблица 4. Чувствительность возбудителей к антибактериальным препаратам

Антибактериальный препарат Пневмококки Гемофильная палочка

Атипичные возбудители

Пенициллин +++ – –

Амоксициллин +++ ++ –

Амоксициллин/клавуланат +++ +++ –

Ко-тримоксазол + + –

Гентамицин – +++ –

Цефалоспорины II–IV поколений +++ +++ –

Макролиды +++ ++ +++

Фторхинолоны I–II поколений + +++ ++

Фторхинолоны III–IV поколений +++ +++ +++

Ринит – вечная проблема. Пути ее «смягчения»Д.м.н., профессор М.А. КАЛИ-НИН (Северный государственный медицинский университет, Архан-гельск) в своем докладе остано-вился на аспектах диагностики и лечения инфекционного ринита. Он рассказал о том, что чаще все-го диффузное воспаление слизи-стой оболочки полости носа вы-зывают риновирусы, аденовирусы и респираторно-синцитиальные вирусы. Возбудитель использует различные механизмы разруше-

ния эпителиального барьера сли-зистой оболочки полости носа, тем самым нарушая ее физиологи-ческие функции (защитную, кон-диционирующую). Обычно паци-енты не считают ринит особен-но серьезным заболеванием. Од-нако насморк следует лечить с по-явления первых симптомов, пре-жде всего для того, чтобы предот-вратить возможные осложнения и как можно скорее улучшить ка-чество жизни. М.А. Калинин обо-значил основные направления ле-чения ринита: ■ гигиенический уход за полостью

носа; ■ ирригационно-элиминационная

терапия; ■ топические медикаментозные

препараты (антисептики, де-конгестанты, протеолитические ферменты, кортикостероидные гормоны и др.).

Более подробно профессор Кали-нин остановился на группе топиче-ских препаратов, способствующих вазоконстрикции сосудов слизи-стой оболочки полости носа. Дей-ствующие вещества, содержащие-ся в назальных деконгестантах, вы-зывают обратимый спазм крове-носных сосудов и пещеристых тел слизистой оболочки носа, тем са-

мым улучшая процессы самоочи-щения, аэрации полости носа, око-лоносовых пазух, носоглотки и слу-ховой трубы, устраняя интерсти-циальный отек, уменьшая гипер-секрецию слизи и предотвращая развитие бактериальных осложне-ний. Это не решает проблему кар-динально, но, во всяком случае, ку-пирует симптомы заболевания.Топические препараты отличают-ся длительностью эффекта, видом и концентрацией действующего вещества, формой выпуска. По-этому врач-оториноларинголог должен уметь выбирать лекар-ственное средство, наиболее подходящее для конкретного па-циента. Среди назальных де-конгестантов, соответствующих требованиям эффективности и безопасности и проверенных кли-нической практикой, М.А. Кали-нин выделил линейку препаратов Називин («Никомед»). Он при-вел сведения по противовирус-ному действию этого препарата. В 2005 г. в Германии были про-ведены исследования, результа-ты которых свидетельствуют, что Називин обладает определенным этиотропным действием против вирусов гриппа и риновирусов. Такое действие может объяснять-ся подавлением экспрессии мо-лекулы адгезии ICAM-1, которая служит рецептором для проник-новения вируса в клетку. Умень-шение экспрессии молекул клеточ-ной адгезии на эндотелии сосудов уменьшает, с одной стороны, вос-паление, с другой – способность вируса проникать в клетку. Далее профессор Калинин остано-вился еще на одной группе препа-

36



Особое внимание на XVIII Съезде оториноларингологов России было уделено проблеме воспаления слизистой оболочки носа

различной этиологии. В рамках съезда при поддержке компании «Никомед» состоялся симпозиум «Риниты – многоликая проблема,

разнообразные решения», посвященный вопросам диагностики и лечения инфекционных и аллергических ринитов.

Инфекционные и аллергические риниты: возможности назальных деконгестантов

Профессор М.А. Калинин

ратов компании «Никомед» – Кси-мелин. Спрей и капли Ксимелин хо-рошо известны в России. 1 мл этого препарата содержит 1 мг ксиломе-тазолина гидрохлорида, в качестве консерванта добавлены 0,1 мг бен-залкония хлорида и 0,5 мг натрия детата. Недавно в линейке препа-ратов Ксимелин появились новые торговые формы – дозированный спрей Ксимелин Эко с ментолом и дозированный спрей двойного дей-ствия Ксимелин Экстра. В состав дозированного спрея Ксимелин Эко с ментолом кроме ксиломета-золина гидрохлорида входят вспо-могательные вещества: создающий ощущение свежести левоментол, цинеол (эвкалиптол), обеспечива-ющий дополнительный противо-воспалительный эффект, и касто-ровое масло. Спрей Ксимелин Эко с ментолом не содержит консерванта бензалкония хлорида и не раздра-жает слизистую носа, поэтому его можно рекомендовать пациентам с высокочувствительной слизистой оболочкой полости носа, напри-мер, детям и взрослым, часто боле-ющим ОРВИ (гриппом) или стра-дающим аллергическими заболева-ниями (поллиноз, атопический дер-матит, аллергия на животных, диа-тез, пищевая аллергия и др.), работ-никам вредных производств, паци-ентам после эндоназальных опера-ций, пожилым людям. В состав дозированного спрея Кси-мелин Экстра кроме 0,5 мг ксило-метазолина гидрохлорида входят 0,6 мг ипратропия бромида моно-гидрата. Ипратропия бромид – ан-тихолинергическое средство, чет-вертичное производное атропина. При интраназальном применении ипратропия бромид уменьшает назальную секрецию за счет кон-курентного ингибирования (бло-кирования) холинергических ре-цепторов, которые расположены в эпителии носа. Кроме того, спрей Ксимелин Экстра содержит глице-рол, благодаря которому на сли-зистой оболочке носа создается увлажняющая пленка, таким об-разом, препарат не сушит слизи-стую оболочку носа. Что касается

показаний к применению, то про-фессор Калинин обозначил следу-ющие: ОРЗ с проявлениями рини-та и ярко выраженным симптомом ринореи, аллергический ринит, поллиноз, синусит (с целью умень-шения отека слизистой носа).

Трудности диагностики аллергического ринитаО диагностике и аспектах лечения аллергического ринита рассказал д.м.н., профессор кафедры клини-ческой микологии, аллергологии и иммунологии СПбМАПО, главный аллерголог Ленинградской области и СЗФО А.В. СОБОЛЕВ. Аллерги-ческий ринит – IgE-обусловленное воспалительное заболевание сли-зистой оболочки носа, проявляю-щееся обильной ринореей или за-ложенностью носа, зудом в поло-сти носа и повторяющимися при-ступами пароксизмального чиха-ния. Аллергический ринит клини-чески проявляется при контакте с причинно-значимыми аллергенами и характеризуется бледно-серым цветом слизистой при риноско-пии (важно дифференцировать его от неаллергического ринита с эозинофильным синдромом), по-ложительными кожными проба-ми и наличием специфических IgE-антител. При этом отмечает-ся выраженный эффект от приме-нения антигистаминных препара-тов. Распространенность аллерги-ческого ринита варьирует в раз-ных странах от 4 до 32%, это объяс-няется особенностями диагности-ческого обследования пациентов. Зачастую легкие приступы не диа-гностируются. По данным Инсти-тута иммунологии Минздравсоц-развития РФ, аллергический ри-нит в среднем выявляется только на 8-м году заболевания, в 45% слу-чаев аллергический ринит не диа-гностирован. Только 47% больных с установленным диагнозом полу-чают квалифицированное лечение, а 53% не лечатся. С поздней диагно-стикой аллергического ринита и за-частую неадекватной терапией тес-но связано увеличение частоты тя-желых форм аллергического рини-

та, формирование бронхиальной астмы и других заболеваний дыха-тельных путей (хронического си-нусита, полипозного риносинуси-та, среднего отита). Профессор А.В. Соболев обозна-чил следующие этапы диагности-ки и лечения аллергического ри-нита. Сначала необходимо де-тально изучить историю болезни и симптомы, беспокоящие паци-ента, затем взять мазок из поло-сти носа для подтверждения нали-чия эозинофилов. Далее провести тесты на определение специфиче-ских IgE-антител и аллергические пробы. При выборе лекарственно-го препарата нужно четко опреде-лить цель лечения с учетом этио-логии и патогенеза заболевания. Если есть возможность прогнози-ровать появление симптомов (на-пример, при сезонном рините), лучше проводить профилактиче-ское лечение, не дожидаясь обо-стрения. Фармакотерапия аллер-гического ринита включает: ■ антигистаминные препараты

системного и локального дей-ствия;

■ стабилизаторы мембран тучных клеток;

■ сосудосуживающие препараты; ■ антихолинергические средства; ■ глюкокортикостероиды.

37


Сателлитный симпозиум компании «Никомед»

Профессор А.В. Соболев


Сейчас появляется все больше исследований, которые касаются побочных эффектов антигиста-минных препаратов первого по-коления. Так, согласно данным по США, смертность от антигиста-минных препаратов первого по-коления среди всех смертей от пе-редозировки лекарств составляет 8,3% у взрослых и 6% у детей. По-этому в США и Канаде в связи с ростом смертельных случаев в на-стоящее время использование ан-тигистаминных препаратов пер-вого поколения запрещено у де-тей до 6 лет и ограничено у детей до 12 лет. Существует достаточно много современных антигиста-минных препаратов (лоратадин, цетиризин, дезлоратадин, мизо-ластин и др.). Особое внимание А.В. Соболев уделил действую-щему веществу эбастину (Кестин 20 мг, «Никомед»), который не имеет аналогов. Эффективность Кестина выше, чем у многих пре-паратов нового поколения. Он об-ладает более сильным действием, чем цитилизин, лоратенодин или фекотенадин в стандартных дози-ровках. Кестин действует не толь-ко на рецепторы гистамина, но и других медиаторов, тем самым эффективно устраняя заложен-ность носа. Кроме того, Кестин не вызывает сонливости, сухости во рту, привыкания и не снижает внимания.Терапия аллергического ринита не обходится без использования деконгестантов, которые улучша-ют носовое дыхание у всех кате-горий больных независимо от па-тогенеза заболевания и оказыва-ют очень быстрый клинический эффект. Профессор Соболев обра-тил внимание слушателей на сосу-досуживающий препарат длитель-ного действия Називин (оксиме-тазолин) – этот препарат входит в десятку самых продаваемых пре-паратов в мире. Кроме того, На-зивин – единственный препарат, который разрешен детям грудно-го возраста, имеет очень высокий профиль безопасности и помимо сосудосуживающего эффекта дей-

ствительно обладает противови-русной активностью. Впервые в России появился пре-парат, в состав которого входит ипратропия бромид, – это дози-рованный спрей Ксимелин Экс-тра. Сочетание антихолинолитика и деконгестанта дает очень хоро-ший клинический эффект при ри-ните как аллергического, так и ин-фекционного характера. У паци-ентов с выраженной гиперактив-ностью слизистой оболочки носа, у которых возникает максималь-ное воспаление при воздействии минимальных доз аллергена, А.В. Соболев предложил исполь-зовать спрей Ксимелин Эко с мен-толом, который содержит глице-рол, – он хорошо увлажняет сли-зистую носа, не сушит ее и доста-точно хорошо переносится.У больных с выраженной заложен-ностью носа перед назначением ин-траназальных глюкокортикостеро-идов допустимо применение декон-гестантов длительностью не более одной недели. Для лечения аллер-гического ринита в России исполь-зуются эндоназальные глюкокор-тикостероиды (бекламетазон, флу-тиказон, будесонид и др.). Для по-вышения эффективности интра-назальных глюкокортикостерои-дов рекомендуется перед введе-нием препаратов предварительно очищать носовую полость от сли-зи, а также использовать увлажня-ющие средства, потому что нередко у таких пациентов имеются прояв-ления атрофического ринита. Оро-шение слизистой солевыми раство-рами снижает интенсивность зуда, ринореи, уменьшает заложенность носа, снижает концентрацию при-чинно-значимых аллергенов. Длялечения и профилактики острых и хронических воспалительных и инфекционных заболеваний носа, придаточных пазух и носоглотки, аллергического и вазомоторного ринита, для ежедневной гигиены носовой полости, для профилак-тики воспалительных процессов после оперативных вмешательств А.В. Соболев посоветовал исполь-зовать аэрозоль Маример. Препа-

рат не содержит консервантов, в его состав входят такие микроэле-менты, как медь (оказывает анти-бактериальное и противовирусное действие), магний (снижает выра-женность аллергических реакций), селен (обладает антиоксидантным и противовоспалительным эффек-том), цинк (способствует процес-сам регенерации) и др. Размер ми-крокапель в аэрозоле Маример составляет от 2 до 20 мкм (это в 20 раз меньше, чем в обычных спре-ях), что обеспечивает воздействие на все отделы верхних дыхатель-ных путей, в том числе зоны верх-них и средних носовых раковин, а также носоглотку. Технология ми-кродиффузии позволяет мягко и эффективно промывать всю слизи-стую оболочку полости носа. Пра-вильный подбор комплексной те-рапии, которая включает элимина-ционные мероприятия, специфи-ческую иммунотерапию, фармако-терапию, позволяет устранить все симптомы аллергического рини-та и, самое главное, предотвратить развитие осложнений, подвел итог профессор Соболев.

Применение ипратропия бромида при лечении больных аллергическим ринитомСреди основных групп лекар-ственных средств, используе-мых в медикаментозной терапии аллергического ринита, наиме-нее изучены в России и, следова-тельно, представляют определен-ный интерес для оториноларин-гологов и врачей общей практи-ки М-холиноблокаторы. Классиче-ским представителем данной груп-пы является ипратропия бромид, который, воздействуя на мускари-новые рецепторы желез слизистой оболочки, блокирует парасимпа-тическую стимуляцию, опосредо-ванную классическим медиатором ацетилхолином, и уменьшает ко-личество назального секрета, про-дуцируемого в ходе аллергической реакции. Ряд зарубежных исследо-вателей установили высокую эф-фективность ипратропия бромида,

38



реклама

применяемого местно с целью бло-кады повышенной назальной се-креции. К.м.н. Р.Ф. ГАЛЕЕВ (Санкт-Петербургская государственная ме-дицинская академия им. И.И. Меч-никова) рассказал о первом прове-денном в России исследовании эф-фективности эндоназальных ин-стилляций ипратропия бромида и электрофореза с этим препаратом у больных с круглогодичным аллер-гическим ринитом.На первом этапе работы на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории Санкт-Петербургской государ-ственной медицинской академии им. И.И. Мечникова были исследо-ваны электрофоретические свой-ства ипратропия бромида, уста-новлена возможность его введе-ния в ткани организма при помо-щи гальванического тока с поло-жительного полюса. На втором этапе изучалась непосредственная эффективность применения пре-парата при круглогодичном ал-лергическом рините. Под наблю-дением находились 50 пациентов в возрасте 18–76 лет с давностью заболевания от 1 до 30 лет. Наи-большая сенсибилизация была от-мечена к домашней пыли (90%), пыльце растений (46%) и шерсти домашних животных (28%). Об-

следуемые больные были разде-лены на две группы, сопостави-мые по возрасту, давности забо-левания и выраженности клини-ческих проявлений. Первая груп-па включала 27 больных с кругло-годичным аллергическим рини-том (10 мужчин и 17 женщин), ко-торые получали ипратропия бро-мид в виде монотерапии в дозе 25 мкг (2 кап.) в каждую половину носа 3 раза в день в течение 5 дней. Во вторую группу вошли 23 боль-ных с круглогодичным АР (4 муж-чин и 19 женщин), которым ипра-тропия бромид вводился по эндо-назальной методике лекарствен-ного электрофореза также в тече-ние 5 дней. Субъективную оцен-ку эффективности лечения прово-дили с помощью 4-балльной стан-дартизированной шкалы по наи-более наглядным симптомам (за-ложенность носа, ринорея, сниже-ние обоняния, чихание). Для объ-ективной оценки эффективности препарата использовались эндо-скопия и фотографирование по-лости носа, передняя активная ри-номанометрия, количественное измерение назальной секреции, определение двигательной актив-ности мерцательного эпителия, из-мерение рН.При первичном обследовании у всех пациентов были отмечены выраженные симптомы аллерги-ческого ринита, на выделения из носа и заложенность жаловались все пациенты обеих групп, причем интенсивность этих жалоб у пода-вляющего большинства была мак-симальной. Через 5 дней примене-ния препарата было зарегистри-ровано значительное уменьшение жалоб, у значительной части паци-ентов симптомы были слабо выра-жены. Обследование больных че-рез 2 недели выявило, что у боль-ных первой группы вновь произо-шло нарастание клинических про-явлений, большинство из них от-мечали умеренно выраженные или средние симптомы. Во второй группе у большинства пациентов симптомы либо отсутствовали, либо были слабо выражены.

Таким образом, проведенное ис-следование применения ипратро-пия бромида в лечении больных круглогодичным аллергическим ринитом показало высокую эф-фективность препарата в купиро-вании назальной гиперсекреции – одного из ведущих симптомов за-болевания. При оценке субъектив-ных ощущений пациентов выявле-но положительное влияние ипра-тропия бромида на все основные симптомы ринита. Препарат эф-фективно и в короткие сроки ку-пирует ринорею, вследствие чего у больных субъективно умень-шается ощущение заложенности носа и чихание, восстанавливает-ся обоняние. Уменьшение коли-чества назального секрета приво-дит и к качественным изменениям носовой жидкости, что объясняет смещение значений рН к нормаль-ным величинам. Снижая количе-ство назального секрета, ипратро-пия бромид улучшает транспорт-ную функцию мерцательного эпи-телия, недостаточно эффективно-го в условиях гипергидратации в полости носа у больных кругло-годичным аллергическим рини-том. Лекарственный электрофо-рез с ипратропия бромидом по-зволяет получить более продол-жительный терапевтический эф-фект по сравнению с применени-ем его в виде эндоназальных ин-стилляций. Преимуществом пред-ложенной методики также явля-ется возможность использования препарата 1 раз в день. В России существует единствен-ный препарат в виде спрея, со-держащий ипратропия бромида моногидрат, – Ксимелин Экстра. В сочетании со вторым действую-щим веществом – ксилометазона гидрохлоридом – препарат облада-ет двойной эффективностью: сни-мает заложенность носа и умень-шает количество назального се-крета. Кроме того, дозированный спрей Ксимелин Экстра не содер-жит консерванта, поэтому не раз-дражает слизистую носа и не су-шит ее благодаря входящему в его состав глицеролу.

40



Р.Ф. Галеев

Основные тематические направления в работе Конгресса: междисциплинарное взаимодействие специалистов по голосу; голос и речь как средства коммуникации; физиология, патофизиология и гигиена голоса; современные методы исследования голосового аппарата и лечения дисфоний; фонопедический тренинг; проблемы вокального и речевого образования; голос детей и подростков; психология вокального творчества.

Формы участия: пленарный доклад (20 минут); мастер-класс (только пленарно, 45 минут, 1,5 часа); тематический семинар (45 минут); секционный доклад (15 минут); постерная презентация; участие в качестве слушателя; заочное участие (публикация в сборнике трудов).

Доклады в научную программу Конгресса включаются только при представлении их к публикации!Материалы для публикации и заявки на выступление с докладом принимаются до 1 июня 2011 года по электронному адресу: [email protected].Дата проведения: 28 сентября — 1 октября 2011 года.Рабочий язык: русский, английский. Предусматривается синхронный перевод.Дата заезда участников: 27–28 сентября.Адрес: Москва, Земледельческий переулок, дом 20.Проезд: станция метро «Смоленская» Арбатско-Покровской или Филёвской линии.Регистрация участников: в фойе — 28 сентября с 14.00 до 18.30; 29 сентября — с 8.30 до 10.00.Церемония открытия Конгресса: 28 сентября в 19.00.Работа Конгресса: 29 сентября — 1 октября.Церемония закрытия Конгресса, вручение Всероссийской национальной премии «За изучение голоса» и других наград Академии: 1 октября в 17.00.Заключительный гала-концерт: 1 октября в 18.00.

НАШИ КОНТАКТЫ:www.voiceacademy.ru

E-mail: [email protected]Телефон: (495) 726-97-60

Факс: (499) 241-92-22Для почтовых отправлений: 119002 Москва, а/я 23

По всем вопросам обращатьсяк исполнительному директору Конгресса

Марине Владимировне Ефановой по тел.: +7 (965) 101-86-99

Общероссийская общественная организация

РОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯАКАДЕМИЯ ГОЛОСА

III Международный междисциплинарный конгресс

«ГОЛОС»ПРИ ПОДДЕРЖКЕ:

Министерства культуры РФАкадемического ансамбля песни и пляски Российской Армии имени А.В. Александрова

Научно-клинического центра оториноларингологии ФМБА РоссииАкадемии хорового искусства имени В.С. Попова

Информационного портала «Музыкальный Клондайк»IV пленум Координационного совета

Российской общественной академии голосазаседание редакционно-издательского советаРоссийской общественной академии голоса

реклама

Documents

IX КОНГРЕСС РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА РИНОЛОГОВumedp.ru/upload/iblock/248/248ed5deaea8eabd52e043369aa142e4.… · ˜˚˛˝˛˙ˆˇ˙ ˘ ˙ ! ˛ ˛˙ˆ