RASTREIO DE CANCRO DA MAMA:MAMOGRAFIA, PARA QUEM E COM QUE FREQUÊNCIA?Opinião do clínico

J. Abreu de SousaClínica de MamaIPO PORTO

Mamografia de Rastreio!

Depois de 50 anos,

600.000 mulheres incluídas…

10 Estudos Prospectivos Randomizados,

Com 10 anos de follow-up…

Radiação ionizanteDorAnsiedadeStress

? Riscos

The Real Problem With Mammograms: They're Too Good at Finding Things We Don't Understand

by Kate Dailey November 17, 2009

While many women do not think a screening test can be harmful, medical

experts say the risks are real. A test can trigger unnecessary further tests,

like biopsies, that can create extreme anxiety. And mammograms can find

cancers that grow so slowly that they never would be noticed in a

woman’s lifetime, resulting in unnecessary treatment.

When an Ounce of Prevention is Worth a Pound of Harm

When NOT to screen for cancer?

Doente Assintomática Exame Físico NegativoRISCO AUMENTADO

Mamografia

RT Torácica > 25 Anos ou 10 anos depois da RT

Risco 5 anos > 1,7% (Gail Model) > 35 Anos

Lifetime Risk > 20% > 40 Anos

História Familiar Positiva 10 anos depois da idade de dx no familiar de 1º grau

Predisposição genética > 25 anos

CLIS / HLA / HDA A partir do diagnóstico

Antecedentes de Ca Mama A partir do diagnóstico

Doente Assintomática Exame Físico NegativoRISCO NORMAL

Mamografia

40 -49 Anos ?

> 70 Anos ?

Sobrediagnóstico ?

Falsos Negativos ?

Cancro do Intervalo ?

Densidade mamária / THS ?

Custo / Benefício ?

http://www.time.com/time/magazine/0,9263,7601020218,00.html

Sobrevivência do Carcinoma da Mama Invasivo por TamanhoSwedish Two-County Trial of Breast Screening

Surg Oncol Clin N Am 14(2005) 671-697

Rastreio do Cancro da Mama com Mamografia Evidência Científica

Risco Relativo de Mortalidade nos RCT de Rastreio de Cancro da Mama

Surg Oncol Clin N Am 14(2005) 671-697

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Ano de diagnóstico

0

50

100

150

200

250

300

N

Estadio

I

IIA

IIB

IIIA

IIIB

IIIC

IV

CLÍNICA DE MAMA IPO PORTO

Nº de doentes admitidas por Ano e Estádio

Biópsia Guiad

as

Marc

ação

de lesõ

es Infra

-clínica

s

1033

173

257

98

Consultas Cirurgia Mama0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

10000

Consultas Subsequentes

5919

PrimeirasConsultas

3351

Estereotáxia

Estereotáxia

Ecografia

Ecografia

CLÍNICA DE MAMA IPO PORTO

Ano 2009

Probabilidade de Falsos Positivos na Mamografia, Necessidade de Biópsias e Diagnóstico de Cancro da Mama, em 1000 mulheres que realizaram Mamografia durante 10 anos

Taxa de Falsos Positivos : 6,5%

Probabilidade de Cancro da Mama, em 1000 mulheres que realizaram Mamografia durante 10 anos

Rastreio: Detecção de CDIS e Sobre-diagnóstico?

Modernas Técnicas de Imagem »» Sobrediagnóstico?

Rastreio de Prevalência: 37% CDIS não progressivos

Rastreio de Incidência: 4% CDIS não progressivos

Ainda que o sobrediagnóstico seja um elemento a ter a conta no rastreio, o fenómeno tem uma pequena dimensão, tanto em termos relativos como absolutos

Taxa de Falsos Negativos

Nº Cancros de intervalo

Risco de cancros do Intervalo (por 10.000

exames negativos)

Taxa de Risco Ajustada (95% CI)

208.667 Mulheres 2.102 Casos 557 (26%) 29.5

Idade < 50 anos 125 17.5 (14.5 - 20.6) 1.00

> 50 anos 432 36.7 (33.2 - 40.1) 2.28 (1.86 - 2.80)

História Familiar Positiva 169 59.8 (50.2 – 69.3) 2.23 (1.85 – 2.70)

Negativa 407 24.8 (22.4 – 27.2) 1.00

THS Sim 150 27.0 (22.7 – 31.4) 1.54 (1.20 – 1.97)

Não 111 15.9 (12.9 – 18.9) 1.00

Densidade Mamária Elevada 54 46.3 (34.0 – 58.6) 3.84 (2.76 – 5.35)

Heterogénea 183 38.0 (32.5 – 43.5) 2.95 (2.33 – 3.75)

Baixa 113 15.0 ( 12.2 – 17.7) 1.00

20% dos cancros

detectados em mulheres rastreadas

BI-RADS 1<25 Glandular

BI-RADS 225-50% Glandular

BI-RADS 351-75% Glandular

BI-RADS 4>75% Glandular

CATEGORIAS DE DENSIDADE MAMOGRÁFICA Breast Imaging Report Data System (BI-RADS)

American College of Radiology, 4th Edition

http://knol.google.com/k/-/-/C7SqxBoM/fJgPvg/Breast%20Density%20risk.jpg

587.369 mulheres » 1.349.027 mamografias » 14.090 Ca Mama Risco de Cancro / 5 anos » Densidade, Idade, Menopausa, THS Risco de Ca Mama / 5 anos: BIRADS 1, SEM THS – 0.8% Risco de Ca Mama / 5 anos: BIRADS 1, COM THS – 0.9% Risco de Ca Mama / 5 anos: BIRADS 4, SEM THS – 2.4% Risco de Ca Mama / 5 anos: BIRADS 4, COM THS – 4.2%

Rastreio na Mulher Idosa?

Mulheres > 65 anos: 12% população (2010)Mulheres > 65 anos: 35% população (2035)

Probabilidade de desenvolver Cancro da Mama por Idade

87 anosc T2 N0 M0ECOG: 1 ASA: 3

79 anosc T1 N0 M0ECOG: 0 ASA:2

Reduzir a Mortalidade 25%

Mamografia 2/2 anos dos 50-69 anos

American Cancer Society Guidelines for the Early Detection of Cancer The American Cancer Society recommends these screening guidelines for most adults.Breast cancer Yearly mammograms are recommended starting at age 40 and continuing for as long as a woman is in good healthClinical breast exam (CBE) about every 3 years for women in their 20s and 30s and every year for women 40 and overWomen should know how their breasts normally look and feel and report any breast change promptly to their health care provider. Breast self-exam (BSE) is an option for women starting in their 20s.The American Cancer Society recommends that some women -- because of their family history, a genetic tendency, or certain other factors -- be screened with MRI in addition to mammograms. (The number of women who fall into this category is small: less than 2% of all the women in the US.) Talk with your doctor about your history and whether you should have additional tests at an earlier age. For more information, call the American Cancer Society and ask for our document,

The Myth of the MammogramWhy many American women are resolutely rejecting the new mammogram recommendations, despite mixed reaction in the medical community.

by Pat Wingert November 20, 2009

"We spent 20 years telling women to be afraid, be very afraid, of breast cancer, and that they could save their lives through early detection," says Cindy Pearson, executive director of the National Women’s Health Network. But in fact, the evidence has been mounting since 1992, when a Canadian National Breast Cancer Study concluded that mammograms had no effect on mortality for premenopausal women 40 to 50 years old. The initial recommendation to begin mammograms at age 40, made in 1983 by the American Cancer Society, was based on a documented rise in breast-cancer rates, not because of compelling data that mammograms were highly effective for the younger age group.

Panel Urges Mammograms at 50, Not 40 Published: November 16, 2009

Most women should start regular breast cancer screening at age 50, not 40, according to new guidelines released

Monday by an influential group that provides guidance to doctors, insurance companies and policy makers.

The U.S. Preventive Services Task force (USPSTF), funded by the Agency for Healthcare Research and Quality, published its recommendations in Annals of Internal Medicine; its decision was based on an analysis of existing trials that looked at the impact of mammography on breast-cancer deaths. The task force further recommended that women between ages 50 and 74 get screened every two years instead of annually, and that doctors no longer urge women to conduct monthly breast self-exams, since the practice does not appear to significantly reduce the risk of death from breast cancer.

Opinião Pública !!!

Valor da Mamografia Sobrestimado ?

40-49 anos ◦Necessário rastrear 1900 mulheres◦+ de 20.000 visitas para mamografia◦+ de 2.000 falso-positivos◦Para prevenir 1 morte durante 11 anos de follow-up◦

60-69 anos ◦Necessário rastrear 400 mulheres◦+ de 5.000 visitas para mamografia◦+ de 400 falso-positivos◦Para prevenir 1 morte durante 11 anos de follow-up

44 € 53 €

BENEFÍCIO

CUSTO

Medida de que inclui a qualidade e a quantidade de vida

Usado para medir o valor de uma intervenção médica

Baseado no número de anos acrescentados por uma intervenção

Análise de Custo/Utilidade, para calcular o Custo/QALY salvo (incremental cost effectiveness ratio "ICER") para uma intervenção determinada

QALY (Quality-Adjusted Life Year)

Modelo de Relação Risco-Benefício para Decisões Individuais

Benefício Neto =

Risco mortalidadedo não tratamento x

Redução do risco com o tratamento - Risco de dano

com o tratamento

Doente Assintomática Exame Físico NegativoRISCO NORMAL

Mamografia

40 -49 Anos Decisão individualizada

> 70 Anos Decisão individualizada

Sobrediagnóstico Decisão individualizada

Falsos Negativos Complementada com EF+ECO±RM

Cancro do Intervalo Decisão individualizada

Densidade mamária / THS Decisão individualizada

Custo / Benefício 2 / 2 anos entre 50 -70 anos

A interpretação da evidencia clínica é um exercício científico

A aplicação da evidencia , na elaboração de uma norma, é um exercício social