jan/fev/mar 2013 Instituto de Medicina Cardiovascular Evolução · inauguração do Bloco E é resultado do planejamento focado em um futuro de excelência e do esforço conjunto

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EvoluçãoAmpliação do complexo hospitalar beneficia médicos, colaboradores e pacientesPágs. 18 a 21

Giro pelo Hospitalnova equipe na oncologia Pág. 7

Dicas do TasyConsulta de avaliações médicas iniciais já realizadas para o atendimento Pág. 7 Congressos em destaqueInternational Conference on Sarcopenia Research e Congresso Brasileiro de Cirurgia Bariátrica e metabólica Pág. 29

Instituto de Medicina Cardiovascular

Coracão

Uma grande estrutura para você exercer sua principal vocação, cuidar.O Instituto de Medicina Cardiovascular reúne as áreas de Cardiologia Clínica, Diagnóstica e Intervencionista. Nele é possível realizar desde consultas e exames, até tratamentos de alta complexidade e intervenções cardiovasculares percutâneas e cirúrgicas. O Instituto se ramifica em diversos Centros, trabalhando de forma integrada à UTI Cardiológica, ao Centro Cirúrgico e ao Pronto Atendimento. • Centro Diagnóstico de Cardiologia Não Invasiva • Centro de Intervenção Cardiovascular • Centro Clínico de Cardiologia Geral • Centro de Arritmologia • Centro de Hipertensão Arterial • Centro de Marca-Passo

Uma das principais funções do Instituto é oferecer toda sua estrutura e suporte ao médico usuário do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.

Responsável técnico: Dr. Marcelo Ferraz Sampaio (CRM 58952)

INSTITUTO DE MEDICINA CARDIOVASCULAR

GIRO PELO HOSPITAL..............................................Págs. 4 a 8- Anestesiologista do Hospital é premiado em Congresso de Medicina Intensiva- Projeto de Telemedicina para o AVC auxiliará hospitais públicos- Reabilitação do Trato Urinário Inferior- Antibioticoprofilaxia no paciente cirúrgico- O passado vivo- Nova equipe na Oncologia- Dicas do Tasy

DIA A DIA DO méDIcO.......................................................Pág. 8QuAL é A SuA OPInIãO?......................................Págs. 8 e 29

PERSOnAGEm HAOc.........................................................Pág. 9- Referência da Anestesiologia brasileira

InSTITuTO DE EDucAÇãO E cIÊncIAS........Págs. 12 e 13 - A prática de aprender- Pesquisa aponta supervalorização de resultados de estudos

EXAmES LABORATORIAIS.............................................Pág. 14- Panorama da evolução tecnológica citogenética e seu impacto em Onco-hematologia

cOmO Eu TRATO..............................................................Pág. 15- Manejo da sepse

TEmPO LIVRE.....................................................................Pág. 17- Dr. Maurício Nunes: cultivando orquídeas e células cerebrais

cOmISSãO DE BIOéTIcA...............................................Pág. 22- Bioética e Cuidados Paliativos

RESPOnSABILIDADE JuRÍDIcA....................................Pág. 23- Resolução CFM 1995/2012 - Diretivas Antecipadas

REVISãO SISTEmÁTIcA......................................Págs. 24 e 25- Tratamento adjuvante do câncer de mama com axila positiva, quem não necessita de quimioterapia?

ARTIGO InTERnAcIOnAL cOmEnTADO.......Págs. 26 e 27- Neoplasias Polipoides de Vesícula Biliar

cOnGRESSOS Em DESTAQuE...........Págs. 28 e 29- Evento discute pesquisas sobre sarcopenia- Pioneirismo brasileiro em cirurgia bariátrica e metabólica

REunIÕES cIEnTÍFIcAS......................Págs. 30 a 33- Anafilaxia: critério diagnósticos e tratamento- O câncer de mama como questão de saúde para todas as especialidades médicas- A Oncologia crítica- Segurança dos antidiabéticos orais quanto ao risco cardiovascular- Obesidade: prevenção e tratamento no Brasil

AGEnDA / EXPEDIEnTE..................................Pág. 34

EnTREVISTA.............................................Págs. 10 e 11

GIRO PELO HOSPITAL.........................................Pág. 5

cAPAPágs. 18 a 21

EvoluçãoAmpliação do complexo hospitalar bene-ficia médicos, colaboradores e pacientes

Pela união e valorização do Corpo Clínico

Lugar para o saber

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Parceria de sucesso

O Hospital Alemão Oswaldo Cruz inicia 2013 com motivos para comemorar. A inauguração do Bloco E é resultado do planejamento focado em um futuro de excelência e do esforço conjunto de colaboradores, Corpo Clínico e Administração.

Com instalações modernas, o prédio possibilita aperfeiçoar a qualidade do aten-dimento oferecido à comunidade, assim como aprimorar as condições para a melhor prática da Medicina. O investimento em tecnologia, ampliação da es-trutura física e capacitação dos recursos humanos traz aos médicos melhores condições de trabalho nessa nova fase da história do Hospital.

Aproveito para dar as boas vindas ao Dr. Marcelo Sampaio e ao Dr. Antonio Marmo Lucon, que assumem respectivamente os cargos de Diretor Clínico e Vice-Diretor Clínico para o biênio 2013/2014, reiterando que, juntos, Adminis-tração do Hospital e Diretoria Clínica continuarão construindo resultados posi-tivos para toda a comunidade médica.

José Henrique do Prado FaySuperintendente Executivo

Tradição e modernidade, semPre

Em outubro de 2012, eu e Professor Marmo assumimos a Diretoria Clínica e Vice-Diretoria Clínica de nosso Hospital, com grande apoio dos médicos que nos confiaram a condução dos anseios e expectativas do Corpo Clínico nos próximos dois anos. A responsabilidade é grande, pois um Diretor não pode contrariar a história de sucesso da Instituição e, ao mesmo tempo, não deve permanecer estático, tendo que buscar novos caminhos e alternativas para trazer mais sucesso.

Hoje, temos muitas pessoas novas e também o recém-inaugurado Bloco E, que pavimentará uma melhor assistência médica, diferenciada e de melhor quali-dade, com acomodações modernas e adequadas aos médicos e pacientes. Tais mudanças levam a uma reflexão sobre passado e futuro, antigo e novo: o novo é atraente e de fácil representação; mas o “novo” que constrói, marca e se eterni-za, é uma renovação do “antigo”, como uma forma evolutiva. Temos que buscar o novo sem nos esquecermos do antigo que funciona.

Cabe, então, ao Diretor Clínico, ter a alta sensibilidade de mesclar passado e futuro, respeitando as tradições, mas deixando fluir as boas renovações, para que nosso Hospital continue desempenhando seu melhor papel na história da Medicina brasileira.

Dr. Marcelo Ferraz SampaioDiretor Clínico

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Com o objetivo de dar apoio ao diagnóstico e tra-tamento de pessoas com Acidente Vascular Cere-bral (AVC) agudo atendidas em unidades públicas de saúde, o Hospital Alemão Oswaldo Cruz iniciou, em parceria com o Ministério da Saúde, por meio do Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institu-cional do SUS (PROADI-SUS), o desenvolvimento de importante projeto com o uso da telemedicina.

De acordo com Dr. Jefferson Fernandes, Superinten-dente de Educação e Ciências do Hospital e Coorde-nador Geral do Projeto de Telemedicina para o AVC, a iniciativa contribuirá com a Rede de Atenção de Urgência e Emergência (RUE), fornecendo segunda opinião formativa e especializada em seus serviços de maior complexidade.

Ao chegar ao hospital público, o paciente passa por avaliação médica local e, diagnosticado o AVC, o serviço médico entra em contato com a Central de Telemedicina do Hospital Alemão Oswaldo Cruz. “Aqui, faremos a avaliação do paciente em tempo real, analisaremos exames complementares, como

A tese ‘O papel da compressão mecânica exerci-da pelo coração sobre os pulmões na formação de atelectasias após revascularização do miocár-dio com circulação extracorpórea’, elaborada pelo anestesiologista Dr. Flávio Humberto de Sousa Neves, membro do Serviço Médico de Anestesia (SMA) do Hospital, recebeu o Prêmio Roberto Ma-rio Clausi, durante o XVII Congresso Brasileiro de Medicina Intensiva, realizado em Fortaleza (CE), em novembro.

O estudo, defendido pelo anestesiologista em meados de julho, como parte de seu doutorado na Faculdade de Medicina da USP, foi reconhecido

Projeto de Telemedicina para o AVC auxiliará hospitais públicos

Anestesiologista do Hospital é premiado em Congresso de Medicina Intensiva

pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e pela Comissão Científica do Congresso como o melhor trabalho de tema livre na área de ventilação mecânica.

Além do reconhecimento, o Prêmio Roberto Mario Clausi oferece R$ 5 mil a estudos premiados em 14 diferentes categorias. “Só a troca de informa-ções durante o Congresso já valeria a pena, mas receber o reconhecimento por parte de um time de médicos e pesquisadores tão importante é algo que serve de estímulo à pesquisa e ao importante trabalho de desenvolvimento científico realizado em todo o país”, explica Dr. Flavio.

tomografias computadorizadas, e discutiremos com o médico plantonista da emergência hospitalar. De posse dessas informações, um neurologista da Cen-tral de Telemedicina realizará uma avaliação remota e emitirá uma segunda opinião formativa, com su-gestões de processos diagnósticos e condutas tera-pêuticas. A Coordenação Neurológica deste projeto será feita pelo Dr. Roberto Carneiro de Oliveira e a Coordenação de Enfermagem, por Ingrid Barbosa, ambos colaboradores do Hospital. Com o projeto, além de auxiliar pacientes em unidades de saúde em todo o país, conseguiremos transferir conhecimento e promover a capacitação de diversos serviços de atendimento”, explica Dr. Jefferson.

Com lançamento previsto para o mês de março de 2013, o Projeto de Telemedicina para o AVC apoia-rá inicialmente hospitais públicos das regiões Nor-deste e Centro-Oeste, qualificando a assistência às pessoas com AVC agudo. A doença, segundo o Ministério da Saúde, é a primeira causa de morte e o principal motivo de incapacitação, em vários Estados brasileiros.


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Desde 2009, o Instituto da Próstata e Doenças Urinárias oferece um serviço que busca tratar to-dos os aspectos da perda involuntária de urina: a Reabilitação do Trato Urinário Inferior. Médicos do Hospital podem indicar o tratamento a pacien-tes submetidos a cirurgias pélvicas radicais, como a prostatectomia, crianças, convalescentes de AVC, pessoas que sofrem de dor pélvica crônica, doenças neurológicas e outros casos que resul-tem em quadro de incontinência urinária. “Vimos ser necessário estruturar o serviço para realizar o atendimento de maneira holística, e a integração das equipes médica, de Fisioterapia, Enfermagem e Psicologia nos permite alcançar resultados mais consistentes. Essa troca de experiências multi-disciplinares propicia uma evolução constante e consistente no serviço”, explica Dr. Ricardo Vita, urologista responsável pelo serviço.

“O programa de reabilitação pode resultar em significante redução na duração e severidade da incontinência urinária pós-prostatectomia, ante-cipando a recuperação da continência”, completa o médico.

Aberta a todos os médicos do Corpo Clínico, colabo-radores e alunos do Hospital, a recém-inaugurada Biblioteca do Instituto de Educação e Ciências ofe-rece um espaço moderno para consulta a bancos eletrônicos de periódicos científicos, leitura de livros e outros materiais escritos. Localizada no 5° andar do Bloco B, ela funciona de segunda a sexta-feira, das 8h às 17h, com a finalidade de fomentar o estu-do e a pesquisa – parte da filosofia da Instituição. “A definição estratégica de evoluir na área de Educa-ção trouxe também a necessidade de uma Biblioteca mais estruturada e seguindo requisitos exigidos pelo Ministério da Educação. Dessa forma, ampliamos o acesso a fontes importantes de informação, buscan-do contribuir para o desenvolvimento profissional de todos”, diz Aline Lira, Bibliotecária do Instituto de Educação e Ciências, que estará disponível para orientar as pesquisas nas bases de dados e dar su-porte a pesquisas bibliográficas.

A reabilitação consiste na avaliação global de cada paciente com disfunção miccional, de for-ma individualizada, para traçar a melhor estraté-gia terapêutica. Exercícios pélvicos, reeducação vesical, modificações comportamentais, micções programadas, biofeedback, e cateterismo limpo intermitente são alguns exemplos de atuação. A prevenção, um dos focos da terapia, é indicada a pessoas propensas a sofrer com a incontinên-cia, como idosos e gestantes, através de forta-lecimento da musculatura do assoalho pélvico. O serviço está disponível via agendamento.

Reabilitação do Trato Urinário Inferior

Lugar para o saber


As infecções do sítio cirúrgico (ISC) representam até 15% das infecções adquiridas durante a assistência à saúde. A maioria delas, no entanto, pode ser prevenida – principal objetivo da antibioticoprofilaxia no paciente cirúrgico. “Sua indicação envolve as cirurgias potencial-mente contaminadas e as limpas com implantação de próteses ou nas quais a infecção tenha consequências graves, como nas neurocirurgias e cirurgia cardíaca”, explica Dr. Ícaro Boszczowski, do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH).

Desde a publicação do trabalho “The effective period of preventive antibiotic action in experimental incisions and dermal lesions”, do Dr. John Burke, pesquisador da Har-vard University, nos anos 60, sabe-se que antibióticos recebidos até uma hora antes da cirurgia previnem ISC. Em 1992, o New England Journal of Medicine revisou diversos estudos na área e demonstrou que pacientes que receberam antibiótico nessas condições tiveram maior proteção contra a ISC. “Nos últimos vinte anos, inúmeros trabalhos foram publicados reafirmando este benefício”, afirma Dr. Ícaro.

O antimicrobiano profilático deve ser administrado no momento da indução anestésica e estendido no máxi-mo até 24 horas após o fim da cirurgia; em cirurgias prolongadas, há necessidade de dose de reforço a cada duas horas para cefalotina e cefoxitina e quatro ho-ras para cefazolina e cefuroxima. “Outro aspecto que

Antibioticoprofilaxia no paciente cirúrgico

O passado vivo

merece atenção é adequação da dose para pacientes obesos”, conclui o médico do SCIH.

Desde 2003, o Hospital dispõe de protocolo insti-tucional de antibioticoprofilaxia cirúrgica que foi revisado recentemente e encontra-se à disposição do Corpo Clínico.

Temas como este, entre muitos outros de prevenção de infecções relacionadas à assistência à saúde, fo-ram discutidos no XIII Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar, na cidade de Santos, entre 5 e 10 de novembro de 2012. O Hospi-tal esteve representado no evento com a participação efetiva do SCIH, em conferência, mesas redondas e sessões de trabalhos científicos.

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Equipe do SCIH: Cristiane Schmitt, Márcia Baraldi, Milena Simonetti e Dr. Ícaro Boszczowski


A busca pela integração entre diversas áreas para oferecer ao paciente um atendimento completo e multiprofissional é um dos principais objetivos da nova equipe da Oncologia, que atua no Hospital Ale-mão Oswaldo Cruz desde julho de 2012. “O sucesso do tratamento oncológico depende do suporte de uma equipe multiprofissional, que inclua, além do cirurgião, do oncologista clínico e do radioterapeu-ta, especialistas em Nutrição, Psicologia, Estoma-tologia, Fisioterapia e Hematologia, por exemplo”, afirma o oncologista clínico Jacques Tabacof, que integra a nova equipe ao lado dos Drs. Daniel Gime-

Desde a implantação do SIGHA-Tasy, em 2011, médicos do Corpo Clínico, enfermeiros, técnicos de enfermagem e escriturários do Hospital passaram por uma série de treinamentos sobre a utilização e os benefícios da nova ferramenta. Depois de um período de adaptação e da implementação em todas as áreas, os profissionais pas-saram a lidar com o sistema, incorporando-o às principais atividades do Hospital. Ainda assim, às vezes, dúvidas aparecem. Por isso, a partir desta edição, a revista Visão Médica contará com um espaço para as ‘Dicas do Tasy’. Com o apoio da equipe de Análise de Negócios do Hospital, a seção tem o objetivo de apresentar soluções práticas para as principais dúvidas relacionadas ao Tasy no dia a dia dos médicos e profissionais da Instituição.

“É possível consultar as avaliações médicas iniciais já realizadas para o atendimento?” Sim. No item “avaliação inicial médica” do prontuário, basta clicar com o botão di-reito do mouse na opção “todas do aten-dimento” (ver imagem). O sistema, então, apresentará uma lista com todas as ava-liações previamente executadas.

Nova equipe na Oncologia

Dicas do Tasy

nes, Carlos Teixeira, Ariel Kann, Roberto Abramoff e Marcelo Aisen e da hematologista Mariana Oliveira.

Segundo Dr. Tabacof, um dos primeiros passos nes-se sentido foi a implementação de uma reunião se-manal, às quartas-feiras, às 12h, em que os casos são discutidos por cirurgiões, radiologistas, patolo-gistas e enfermeiros. “Buscamos realizar um acolhi-mento específico para o paciente. O objetivo é que ele sinta que está sendo atendido por uma equipe que se comunica bem e que vai trabalhar para que o plano de tratamento dele seja bem executado.”

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Dr. Jacques Tabacof, Dr. Ariel Kann, Dr. Daniel Gimenes, Dr. Carlos Teixeira e Dra. Mariana Oliveira


Diagnósticos, tratamento, tributos, contas a pagar. Por mais dissonantes que pareçam, estes são temas com os quais um médico lida quase simultaneamen-te. Para auxiliar com algumas destas questões, a co-luna ‘Dia a dia do Médico’, assinada pelo contador e empresário, Celso Hideo Fujisawa – profissional com larga experiência na assessoria de empresas de ser-viço médico e em Controladoria Hospitalar – trará à Revista Visão Médica temas extra-hospital, mas que acabam sempre passeando de carona pelos corre-dores da Instituição.

Mais um ano começou e, assim como faz a maioria dos profissionais liberais, é hora de refletir, avaliando erros, acertos e, principalmente, a situação patrimo-nial pessoal ou familiar, com variações e projeções para o ciclo que se inicia. Para tanto, é necessário pensar como os grandes empreendedores e conside-rar cinco tópicos:

Questões familiares ou societárias: Quando trata-mos da questão patrimonial, sempre devemos levar em conta a constituição familiar ou societária, bem como um plano de sucessão. Por isso, é necessário ter em mente: a) Como constituo uma família ou sociedade? b) Como posso atingir meu propósito? c) Que legado pretendo deixar ou, se for o caso, como posso sair de uma sociedade?

Paciente masculino, 48 anos, há dois meses apresentando sintomas de fadiga, mialgia e leve dispneia. Há dois dias, procurou atendimento médico por cefaleia frontal, letargia e quadro clínico de AIT. Solicitados exames: laboratorial (elevação do VHS e discreta anemia normocrômica); RX de tórax (leve proeminência da trama vasobrônquica); e eco transtorácico (átrio esquerdo com imagem nodular no seu interior).Solicitada RM Cardíaca (imagens abaixo).

Caso relatado por Dr. Andrei Skromov de Albuquerque e Dr. Cecil Wall Barbosa de Carvalho Neto

Resposta na pág. 29

Dia a dia do médico

Qual é a sua opinião?

Plano de Carreira ou Planejamento Estratégico: Neste ponto temos outras quatro questões: a) Onde estamos? b) Aonde queremos ir? c) Como iremos? d) Como estamos indo?

Processos: Que processos e protocolos preciso aprender? Cada vez mais, profissionais liberais necessitam de especialização para se destacar no mercado.

Pessoas: O que é preciso para lidar ou liderar um grupo de pessoas? É muito difícil conquistar riqueza ou patrimônio trabalhando sozinho. Profissionais empreendedores trabalham com equipes multiprofissionais de alto desempenho. Tecnologia: Que tecnologias podem influenciar minha rotina? Não podemos ficar alheios às mudanças, então, adquira novos conhecimentos nesta área. A ordem do dia é mudar.

A partir desta reflexão, é possível rascunhar um pe-queno planejamento das atividades para o ano. Quer saber mais? Entre em contato comigo, terei o maior prazer em ajudá-lo.

Celso Hideo [email protected](11) 3469-8788 / (11) 99975-1186

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Uma vida dedicada à Anestesiologia. É possível definir dessa forma a trajetória do Dr. Almiro dos Reis Júnior, médico que, com mais de 50 anos de-dicados quase exclusivamente à área, ainda atua de forma intensa no Serviço Médico de Anestesia (SMA) do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, onde é médico honorário.

“Concluí a graduação em 1955. Logo no início da carreira, atuava como cirurgião em um Hospital e, aos fins de semana, me dedicava à Anestesiologia no Hospital da Escola Paulista de Medicina. Foi nes-te período que, convivendo com os profissionais que já atuavam na escola, fui convidado a ingressar no SMA”, lembra o médico. A escolha não foi simples. “Inicialmente, eu sentia muita vontade de operar, mas em pouco tempo, conhecendo a Anestesiologia com mais propriedade, acompanhando seu progres-so e até buscando ampliar meus conhecimentos, por meio de um estágio realizado nos Estados Unidos durante alguns meses, percebi que a escolha fora, realmente, a mais acertada”, revela.

De acordo com o médico, já nessa época o Hospital contava com um dos melhores Corpos Clínicos de São Paulo, considerando as mais diversas especia-lidades. “Acredito que cada Instituição acrescentou algo importante à minha trajetória, mas acho que a relação com o Hospital Alemão Oswaldo Cruz pos-sui algo especial, já que, além dos anos de serviços prestados por meio da atuação do SMA, tive a opor-tunidade de exercer as funções de Vice-Diretor e Di-retor Clínico, tarefas que me ensinaram bastante.”

Com uma vida associativa bastante atribulada, o médico presidiu a Sociedade de Anestesiologia do Estado de São Paulo (SAESP) por duas vezes e foi responsável pela compra da primeira sede da enti-dade, da qual tornou-se sócio benemérito. Integran-do o SMA, serviço que conta com um corpo clínico formado por vários mestres, doutores e diversos presidentes da SAESP, da Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA), assim como de um presidente da Federação Mundial de Anestesiologia, o médico já foi alvo de diversas homenagens, como as que lhe foram conferidas pelo Conselho Regional de Medici-na (CRM) e pela própria SAESP. Autor de dois livros e com mais de 200 trabalhos científicos publicados – alguns em conjunto com colegas do SMA –, o mé-dico recebeu importantes reconhecimentos, como o

Referência da Anestesiologia brasileira

Prêmio Nacional da SAESP e Prêmio da Associação Paulista de Medicina (APM).

Mas, em todos esses anos, desafios também não faltaram. Alguns, como a descoberta de fatos clínicos não conhecidos ou procedimentos importantes até então não utilizados, são motivo de orgulho e até hoje servem como referência na área. Entre eles, a criação de fórmulas matemáticas para o uso de anestesia caudal pediátrica, hoje utilizada internacionalmente; a demonstração do valor da pré-curarização com a própria succinilcolina; início da peridural para analgesia obstétrica a descoberta do reflexo córneo-pterigoideo em anestesia; e a possibilidade do aparecimento, em anestesia, da síndrome de Claude Bernard-Horner. “Cada conquista foi importantíssima, desde a criação do Simpósio de Anestesia Obstétrica, passando pela descoberta da pequena hipotermia corpórea após desgarroteamento de membros em crianças, com a confirmação da hipertemia, muitas vezes grave, por aplicação de torniquete, e, claro, a chance de participar do início da cirurgia cardíaca e da neurocirurgia moderna”, revela o anestesiologista.

Mas se o êxito esteve presente, algo de que não se pode esquecer nesses quase 60 anos de trabalho é o inusitado. “Tenho lembranças que carrego com ca-rinho. Por exemplo, de meus filhos dizendo que eu cheirava a remédio e que não seguiriam este tipo de carreira, pois médicos não paravam em casa. Ou mesmo da ocasião em que, em um chamado de emergência, instalei uma anestesia peridural para cesárea, ainda vestido com o fraque que usava como padrinho de casamento. Posso dizer, inclusive, que fui um dos poucos a colocar o campeão de boxe Eder Jofre para dormir”, diverte-se.

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Dr. Almiro Reis

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Pela união e valorização do

Corpo Clínico

Visão Médica

Dr. Marcelo Sampaio


Com 20 anos de atuação no Hospital Alemão Oswaldo Cruz, o cardiologista Dr. Marcelo

Sampaio é o novo Diretor Clínico da Instituição. A eleição, realizada no dia 18 de outubro, teve a participação de médicos credenciados, efetivos, honorários, contratados e profissionais com, no mínimo, um ano e três meses de cadastro. A cha-pa composta por Dr. Marcelo e pelo urologista Dr. Antonio Marmo Lucon foi escolhida para assumir a Diretoria no biênio 2013/2014 e as atribuições estabelecidas aos cargos.

Depois de ingressar no Hospital, quando ainda fazia residência em Cardiologia no Instituto Dante Pazza-nese, Dr. Marcelo atuou na Cardiologia e no Pronto Atendimento, e foi Vice-Diretor Clínico de 2007 a 2012. Nesse período, presidiu a Comissão de Pron-tuário Médico. Ao assumir o novo desafio, Dr. Mar-celo reforça que seu principal objetivo é facilitar a atuação do médico no Hospital. “Quando deixar o cargo, quero ser conhecido como o Diretor que uniu, organizou e deu prestígio ao Corpo Clínico.”

Visão médica – A que o senhor atribui sua vitória nessa eleição?dr. marcelo sampaio – Acho que houve a conjun-ção de dois fatores: minha postura clara ao lado dos anseios primordiais dos médicos, com foco na as-sistência ao paciente, além do momento, em que é nítido o desejo de renovação.

Visão médica – Quais são seus principais planos à frente da Diretoria Clínica?dr. marcelo sampaio – Meu mote primordial é fa-cilitar a atuação do médico no Hospital em todos os aspectos. O objetivo é aperfeiçoar a relação bi-lateral entre médico e Hospital, definindo os profis-sionais que mais se identificam com os valores da Instituição e que devem ser prestigiados. Analisan-do vários formatos de gestão hospitalar, vimos que o sistema mais justo e que dá mais resultado é o meritocrático. Vamos estabelecer um sistema, por meio de pontuações ou outro índice, para valorizar e oferecer benefícios aos médicos que prestigiam a Casa, internando seus pacientes, realizando exames e cirurgias. Isso também incentiva outros médicos a desenvolver esse vínculo. Na verdade, essa ideia foi lançada há tempos e vem amadurecendo. Agora, temos um momento propício. Estamos aproveitan-do indicadores e logística, implantados por causa da JCI, e temos a expectativa de colocar o sistema em prática até o segundo semestre de 2013. Ou-tro objetivo é estabelecer um plano de carreira para médicos do Hospital. É importante que o médico sai-

ba quais são suas perspectivas e que passos pode percorrer na Instituição. Pretendo ainda investir em iniciativas que aproximem o Corpo Clínico da Admi-nistração do Hospital. Queremos criar canais para que os médicos sejam ouvidos. No primeiro semes-tre de 2013, deveremos realizar um ciclo de debates com a participação de representantes da Adminis-tração e cerca de 300 médicos (chefes de Centros de Especialidades e os mais ativos na Instituição) com a intenção de discutir os rumos do Hospital nos próximos dez ou 20 anos.

Visão médica – Que iniciativas inovadoras já estão em andamento? dr. marcelo sampaio – Ao assumir, tinha a pos-sibilidade de nomear 64 pessoas em cargos de comissões ligadas à Diretoria Clínica. Mas inova-mos e fizemos um convite aberto ao Corpo Clínico, chamando quem gostaria de trabalhar em prol do Hospital. Tivemos a resposta de 160 profissionais, que formam o Grande Conselho. Esses médicos se reúnem, divididos em duas áreas – Organização do Corpo Clínico e Assistência ao Paciente. A partir des-sa divisão de grupos, formarei as comissões da Di-retoria Clínica. É um sistema democrático, que está dando certo. Os médicos ficaram animados porque envolve todos os que querem trabalhar. Também já realizamos oito visitas ao prédio novo, antes da inauguração, promovendo a aproximação entre mé-dicos e Corpo Administrativo do Hospital. Grupos de médicos estiveram lá junto com Superintendentes e Diretores, para que pudessem conhecer, sugerir e avaliar as instalações. Esse é um exemplo e outras iniciativas devem acontecer, como os ciclos de de-bates com a Administração, em que médicos pode-rão sugerir e se unir em torno de um único objetivo, que é a evolução do nosso Hospital. A intenção é sair do campo teórico de discussão e partir para o campo prático-resolutivo. Visão médica – Qual deve ser seu maior desafio?dr. marcelo sampaio – Fazer os médicos enxerga-rem que o todo é mais importante que as partes. Te-mos que ver que é preciso agir não só em benefício próprio, mas da Instituição, deixando de lado uma visão personalista. Isso, sim, vai beneficiar a todos.

Visão médica – Como gostaria de ser lembrado após o fim de sua gestão? dr. marcelo sampaio – Gostaria de ser conhecido como a pessoa que uniu, organizou e deu prestígio ao Corpo Clínico. É fundamental ter um Corpo Clíni-co unido, identificado, harmônico e que trabalha em benefício da Instituição.

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Os programas de residência médica em Aneste-siologia e Medicina Intensiva do Hospital Alemão Oswaldo Cruz foram aprovados pelo Ministério da Educação (MEC) e terão início em março de 2013. Os cursos receberam parecer positivo das visitas técnicas feitas pela Comissão Nacional de Residência Médica do MEC, para averiguação da estrutura do Hospital, com o envio dos documen-tos necessários. “O trabalho para sustentar estes programas e cumprir com todas as solicitações do Ministério começou em 2011. Recebemos um credenciamento provisório e certamente o bom andamento da residência médica nos garantirá aprovação permanente no futuro”, diz Dr. Andrea Bottoni, Coordenador de Educação Médica no Ins-tituto de Educação e Ciências (IEC) e Presidente da Comissão de Residência Médica do Hospital.

O processo de escolha dos futuros residentes, dois em cada especialidade, envolve provas escri-tas, análise de currículo e entrevistas com profis-sionais de empresa terceirizada responsável pela

A prática de aprender

edição 14 • Janeiro • 2013

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seleção. O programa de Anestesiologia dura três anos e é de acesso direto, podendo ser cursado por médicos recém-formados. Já o de Medicina Intensiva, de dois anos, requer prévia residência em Anestesiologia, Clínica Médica ou Cirurgia Ge-ral. “São áreas em que há grande demanda por especialistas em todo o Brasil e o lançamento dos programas sinaliza para o mercado que o Hospital investe em novas oportunidades de formação mé-dica”, diz Dr. Andrea.

Um dos diferenciais na parte teórica dos cursos (que deve compor de 10 a 20% da carga horária) é a possibilidade de o residente participar de dis-cussões de caso, simpósios, palestras sobre tópi-cos específicos e eventos promovidos dentro do Hospital para atualizar profissionais quanto aos rumos de estudos e tratamentos na área médica. “É importante inserir os residentes na programa-ção científica, para que eles conheçam e assimi-lem o conteúdo dos debates mais recentes na co-munidade médica”, conclui o coordenador do IEC.

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edição 14 • Janeiro • 2013 Visão Médica

Promover uma avaliação empírica sobre interven-ções médicas que tenham apresentado grandes efeitos. Esse foi o objetivo da pesquisa “Empirical evaluation of very large treatment effects of medi-cal interventions”, realizada pelo Dr. Tiago da Veiga Pereira, Coordenador da Unidade de Avaliação de Tecnologias em Saúde do Instituto de Educação e Ciências do Hospital Alemão Oswaldo Cruz. No úl-timo mês de outubro, o artigo sobre o tema foi um dos destaques do The Journal of the American Medi-cal Association (JAMA), uma das mais importantes publicações médicas em todo o mundo.

Iniciado em janeiro de 2012, o estudo contou com a participação do Dr. Ralph Horwitz, da Universi-dade de Yale, e a supervisão geral do diretor do Centro de Medicina Preventiva da Universidade de Stanford, Dr. John Ioannidis. O objetivo foi avaliar os resultados alcançados por intervenções médi-cas, como a utilização de um novo medicamento, equipamento ou método, para verificar as que efe-tivamente apresentaram grandes efeitos.

Depois de analisar mais de 85 mil intervenções médicas, publicadas entre 1922 e 2010, e aproxi-madamente 200 mil ensaios clínicos de todas as áreas da Medicina, a pesquisa demonstrou que o avanço nem sempre é tão grande quanto parece.

Pesquisa aponta supervalorização de resultados de estudos

“Muitas vezes precisamos ter cautela com relatos apresentados em publicações científicas nacionais e internacionais, a respeito de um novo medica-mento ou equipamento médico, por exemplo, pois, quase invariavelmente, o benefício clínico é supe-restimado. Na maioria dos casos, o avanço real é muito menor ou inexistente”, revela o pesquisador.

Primeira parte de uma série de investigações, o estudo revela que, das intervenções médicas do-cumentadas, apenas uma demonstrou ter grande efeito sobre a mortalidade: a oxigenação extra-corpórea (ECMO) em recém-nascidos. “Podemos afirmar que, quando estudos científicos sugerem grandes efeitos, a probabilidade dos resultados serem os chamados falso-positivos é superior a 80%. Os 20% restantes são os efeitos verdadei-ros e os benefícios são, em média, três vezes me-nores do que os inicialmente alardeados”, explica o pesquisador.

De acordo com Dr. Tiago, são poucos os exemplos de intervenções médicas que mudaram o rumo da história, como a invenção da penicilina. “Isso não significa que não existam tratamentos médi-cos efetivos. Entretanto, devemos entender que a maioria das inovações médicas tem um benefício apenas incremental”, conclui.


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Panorama da evolução tecnológica citogenética e seu impacto em Onco-hematologia

O estudo sistemático do sangue remonta ao fim do século XIX, quando se inicia a era da citomorfologia e da avaliação quantitativa dos elementos figura-dos, e prossegue até os dias atuais, em que as bases moleculares de diversas doenças vêm sendo des-vendadas. Entre as subáreas da Hematologia, cabe a este artigo lançar um olhar sobre a evolução da Citogenética, ramo da Genética que estuda a estru-tura, a função, o comportamento e a patologia dos cromossomos, e oferece informações prestimosas para a Onco-hematologia.

O poder diagnóstico da Citogenética foi ampliado graças aos avanços nos protocolos de coloração, que permitem produzir padrão de bandas claras e escu-ras altamente reprodutíveis ao longo da extensão de cada cromossomo. Tal padrão permite identificar individualmente cada cromossomo, e detectar dele-ções, inversões, inserções, translocações, sítios frá-geis e outros rearranjos mais complexos.

Foi em 1960 que se descreveu o cromossomo Phi-ladelphia (Ph), observado no sangue periférico de pacientes portadores de leucemia mieloide crônica (LMC), e somente em 1973 se deu o reconhecimento de que representava uma translocação equilibrada entre os cromossomos 9 e 22. A partir de então, mi-lhares de alterações cromossômicas foram descritas nas diversas doenças neoplásicas malignas.

Graças a essa translocação, detectou-se o gene qui-mérico BCR-ABL1, codificador de elevada atividade tirosinoquinase. Demonstrado o alvo terapêutico, foi possível desenvolver seu inibidor, o mesilato de imatinibe que, em 2001, inaugura a era da terapia molecular alvo-específica. Esse fato, indubitavelmen-te, mudou a história de uma doença que em quatro anos, em média, levava a óbito os pacientes por ela acometidos. Hoje, milhares de portadores de LMC estão em remissão molecular.

Diante de todas as informações disponíveis, atualmente, a Classificação de Tumores dos

Tecidos Hematopoético e Linfoide da OMS utiliza características clínicas, citomorfológicas, citoquímicas, imunofenotípicas e genéticas, incluindo o conhecimento molecular, para definir cada doença como uma entidade clinicamente significante.

No que concerne à Citogenética molecular, merece destaque a técnica de hibridação in situ por fluo-rescência (FISH), que utiliza sondas marcadas com fluoróforos para detectar translocações, tanto no cromossomo metafásico quanto no interfásico, ampliando substancialmente os tipos de amostras em que a investigação pode ser feita. Entretanto, a grande vantagem da FISH é sua especificidade e rapidez, disponibilizando em poucas horas o resulta-do, que pode definir o diagnóstico e a modalidade terapêutica, além de poder ser usada para monitorar o paciente durante o curso da doença, verificando o desaparecimento do clone maligno na remissão ou seu recrudescimento na recaída. Ademais, há casos em que a anormalidade cromossômica não pode ser identificada pelo cariótipo convencional, porque as bandas envolvidas são similares, mas que podem ser facilmente diagnosticados por FISH.

Dessa análise, longe de esgotar o assunto, denota-se que o longo caminho percorrido pela Hematologia e pela Citogenética ainda está distante do fim. É na re-flexão histórica e no aprofundamento do saber cien-tífico que estão as bases para o futuro, com a pers-pectiva de que mais mudanças propiciem benefícios aos pacientes acometidos por hemopatias malignas.

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Por Dra. Maria de Lourdes Chauffaille, assessora médica para Hematologia e Citogenética do Fleury Medicina e Saúde


Manejo da sepse Por Dr. Fernando Colombari

inTroduçãoNas últimas décadas, muito se avançou nas estra-tégias terapêuticas da sepse. Entretanto, o estudo BASES, 2004 mostrou que no Brasil a incidência de sepse nas UTIs é elevada. Neste estudo, a mortalida-de para pacientes com sepse, sepse grave e choque séptico foi de 33,9%, 46,9% e 52,2%, respectivamen-te. É possível reduzir a mortalidade com abordagem adequada, precoce e com treinamento da equipe mul-tiprofissional envolvida.

deFiniçÕes1. Sepse: processo infeccioso, confirmado ou suspei-to, associado a sinais de manifestação sistêmica da infecção, como mostrado no fluxograma.

2. Sepse Grave: sepse na presença de sinais de hipo-perfusão tecidual ou disfunção orgânica.

3. Choque Séptico: quadro de sepse com hipotensão ar-terial não responsiva a, no mínimo, 30 ml/kg de crista-loide i.v., sendo necessário o uso de drogas vasoativas.

maneJo da sePse1 - antibiótico em até 1 hora, coleta de culturas antes do antibiótico e coleta de lactato arterialÀ suspeita de sepse, administrar antibióticos em até 1 hora do diagnóstico, comprovadamente, é a princi-pal medida redutora de mortalidade. A coleta de cul-turas antes do antibiótico é fundamental no auxílio à adequação do mesmo. A coleta de lactato arterial também é importante, pois poderá evidenciar hipo-perfusão tecidual oculta e sua normalização precoce é sinal de melhor prognóstico.

2 - Buscar sinais de disfunção orgânicaNa avaliação inicial, é possível detectar hipotensão arterial, alteração do nível de consciência e sinais de hipoxemia. Muitas vezes, é necessário o auxílio de exames laboratoriais para complementar a busca das disfunções (vide fluxograma no verso). O tratamen-to inicial precoce evita a progressão de disfunções orgânicas instaladas e/ou previne desenvolvimento de novas. Todo paciente com sepse grave ou choque séptico deve ser internado em UTI. Quando há neces-sidade de abordagem de foco infeccioso (abscessos, peritonite etc), esta dever ser precoce, nas primeiras 12 horas, conforme estabilidade do doente.

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COMO EU TRATO:

3 - adequar hemodinâmica precocemente Na sepse, os pacientes apresentam-se hipovolêmicos de forma absoluta ou relativa em decorrência da va-sodilatação sistêmica. A presença de hipotensão ar-terial e/ou hiperlactatemia (lactato arterial > 36mg/dL ou > 4mmol/L) deve-se infundir cristaloides i.v, alíquotas de 500-1.000 ml em 20-30 minutos. A per-sistência de hipotensão arterial, apesar de 30 ml/kg de cristaloide, caracteriza o choque séptico, necessi-tando de um cateter venoso central (CVC), noradrena-lina e ajuste da volemia guiada pela pressão venosa central (PVC: 8-12 mmHg). Uma amostra de sangue deve ser coletada do CVC para se aferir a saturação venosa central (SvcO2), cuja meta é de 70%. Em al-guns casos, sepse com disfunção miocárdica, é ne-cessário dobutamina para adequar oferta de oxigênio aos tecidos. Os pacientes com choque séptico e com hemoglobina < 7 g/dl devem receber transfusão de concentrado de hemácias. As metas devem ser atin-gidas precocemente, idealmente, em até seis horas da disfunção. O uso de bicarbonato para contrapor a acidose metabólica com hiperlactatemia é totalmen-te desencorajado para níveis de ph ≥ 7.15.

4 - corticosteroides, controle glicêmico e venti-lação mecânicaAtualmente, os corticosteroides são indicados no cho-que séptico quando não é possível a restauração da pressão arterial com uso de noradrenalina. A dose re-comendada é de 200 mg/dia de hidrocortisona i.v em infusão contínua ou dividida em quatro doses. Deve ser retirado assim que não houver mais necessidade da noradrenalina. Recomenda-se controle glicêmico com insulinoterapia, quando a glicemia capilar exce-der 180 mg/dl. Nos pacientes que desenvolvem Lesão Pulmonar Aguda ou Síndrome do Desconforto Respi-ratório Agudo e necessitam de ventilação mecânica, procura-se manter volume corrente de até 6 ml/kg de peso predicto, limitar pressão de platô menor de 30cmH2O e, se necessário for, permitir hipercapnia para se atingir o platô desejado.

Dr. Fernando Colombari


sris (síndrome da resposta inflamatória sistêmica):• Febre ou hipotermia• Taquicardia (> 90 bpm)• Taquipneia (> 20 ipm)• Leucocitose (> 12.000 cels/mm3), leucopenia (< 4000 cels/mm3) ou > 10% células jovens• Alteração do estado mental• Glicemia > 140 mg/dL em não diabéticos

Exames laboratoriais – perfil sepse• Hemocultura (duas amostras) e cultura de outros materiais perti-nentes ao foco infeccioso• Hemograma, uréia, creatinina, sódio, potássio, troponina, glicose, PCR, lactato arterial, gasometria arterial, gasometria venosa central (se tiver cateter venoso central), bilirrubinas, TP, TTPa

disfunção orgânica• PAS < 90 ou PAM < 65 mmHg• Necessidade de O2 para manter SO2 > 90%• Alteração nível de consciência• Lactato arterial elevado• Creatinina > 1.2 mg/dL ou oligúria• Bilirrubina > 2 mg/dL• INR > 1.5 ou TTPa > 60s• Plaquetas < 100.000/mm3

Sim

Sim

Nova expansão (500-1000 mL cristaloide)Noradrenalina se necessário

PVC8-12 mmHg

500-1000 mL cristalóide i.v em 30 min

SRIS≥ 2critérios

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Sim

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Sim

Sim

Não

Não

Não

Não

< 50 mmHg< 65 mmHg

< 65 mmHg

Infecção confirmada ou suspeita?

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sePse Grave

sinais de Hipoperfusão tecidual?(Hipotensão ou lactato ≥ 2x valor limite superior)

choque sépticoPAS < 90, PAM < 65 após 30 ml/kg cristalóide e/ou lactato inicial ≥ 2x valor limite superior

Choque Séptico?

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ScvO2 < 70%

PVC < 8 mmHg

Disfunção orgânica

Buscar outras causas de SRIS

Tratamento primeira HORA:• Coletar exames laboratoriais(inclusive culturas e lactato arterial)• Antibiótico amplo espectro antes das culturas • Buscar disfunções orgânicas

Tratamento inicial sePse GraVe com sinais de hipoperfusão tecidual• Ressuscitação volêmica (30 mL/kg cristalóide i.v 20 min)• Manter PAM ≥ 65 mmHg • Vaga em UTI• Repetir lactato art em 4h• Comunicar o médico responsável

Tratamento do choque séptico• Cateter venoso central • Manter PAM ≥ 65 mmHg • PVC 8-12 mmHg• ScvO2 ≥ 70%• Diurese > 0,5 mL/Kg/h• Hemoglobina > 7 g/dL• Checar clareamento do lactato

Iniciar noradrenalina concomi-tantemente à expansão volêmica

Monitorar disfunção orgânica

Iniciar Dobutamina (2 a 20 mcg/kg/min)

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consideraçÕes FinaisA adoção dessas estratégias de forma sistemática e precoce traz qualidade e segurança para o paciente, além de maior sobrevida e redução do tempo de in-ternação, dias de ventilação mecânica e de tratamen-tos mais caros e mais complexos em fases adianta-das da doença.

1. Silva E, Pedro Mde A, Sogayar AC, Mohovic T, Silva CL, Janiszewski M, et al. Brazilian Sepsis Epidemiological Study (BASES study). Crit Care. 2004 Aug;8(4):R251-60

2. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, et al. Surviving Sepsis Campaign: internatio-nal guidelines for management of severe sepsis and sep-tic shock: 2008. Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327.


Há oito anos, Dr. Maurício Nunes, anestesista do Hospital, deu início a uma empreitada que, logo

de saída, não vingou. A tarefa de cultivar orquídeas é realmente para iniciados: elas pertencem a uma das maiores famílias de plantas existentes e seu cultivo exige uma grande quantidade de condições e cuidados. “Comecei a comprar orquídeas e, após a floração, colocava-as na sacada do meu aparta-mento. Com o decorrer do tempo, observei que elas não se adaptavam bem e algumas morriam, outras demoravam a florescer e, quando isso acontecia, as flores não eram como eu esperava”, relembra.

Dois anos depois, ele comprou uma chácara em São João da Boa Vista (SP), onde poderia, finalmente, ter o espaço adequado para cultivar pelo menos algu-mas das 35 mil espécies de orquídeas existentes, que têm origem em todas as partes do planeta. “Co-mecei com uma pequena quantidade e a dedicação necessária e, ao mesmo tempo, frequentei cursos de noções básicas de cultivo.” No começo, eram 6 m de comprimento por 3 m de largura, mas Dr. Maurício já está ampliando seu orquidário para comportar entre 250 e 300 orquídeas.

O nível de detalhes técnicos para permitir que as plantas cresçam e apareçam é impressionante: a quantidade de sol deve ser exata; as orquídeas pre-

cisam ficar suspensas para evitar o contato com pragas; o piso deve ser cimentado somente na parte em que se percorre o orquidário para pulverizar os adubos de manutenção, floração e fungicida, além de fazer a retirada das ervas daninhas ou mudas. “Na parte restante, deve-se deixar canteiros de ter-ra com 10 cm de profundidade, protegendo o fundo deles com sombrite e colocando um tipo especial de pedra para reter a água, deixando o ambiente com certo grau de umidade”, explica o anestesista, que diz não se considerar um especialista no assunto. Os cuidados se estendem ao uso do bisturi flambado, para separar as mudas, e hastes são posicionadas para direcionar cada flor conforme se desenvolve.

Regadas duas vezes por semana, no mínimo, por um caseiro (“Separadamente! Nunca utilize a mesma água para regar outras, pois assim se evita a disse-minação de pragas e fungos que se nutrem de suas raízes”, ressalta Dr. Maurício), as orquídeas recebem o carinho de seu cultivador a cada visita, por duas a três horas. Ele não tem uma meta de cultivo, mas mantém a atividade por prazer e para exercitar a mente. “Acho que todas as pessoas precisam dedi-car certo tempo àquilo que faça as células cerebrais trabalharem em harmonia. Assim, evita-se o famoso sedentarismo, que não é somente físico, mas men-tal”, conclui.

Dr. Maurício Nunes: cultivando orquídeas e células cerebrais

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Dr. Maurício Nunes e suas orquídeas

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EvoluçãoAmpliação do complexo hospitalar beneficia médicos, colaboradores e pacientes

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com a inauguração do novo prédio, em dezembro de 2012, o Hospital Alemão Oswaldo cruz iniciou um novo capítulo em sua história. Resultado de um investimento de aproximadamente R$ 240

milhões, o Bloco E conta com modernas instalações e, além de ampliar a capacidade de atendimento, representa um salto de qualidade nos serviços médicos oferecidos à comunidade.

Para o Superintendente Executivo do Hospital, José Henrique do Prado Fay, a ampliação, concretizada no ano em que o Hospital completou 115 anos de fundação, reflete o histórico compromisso da Insti-tuição com a melhoria contínua. “não se trata apenas do investimento permanente na estrutura e na aquisição de novos equipamentos. Trata-se de oferecer ao corpo clínico o que há de mais moderno, possibilitando as melhores práticas médico-assistenciais em benefício dos nossos pacientes”, explica.

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Além do acréscimo dos 30 mil m2 de área cons-truída ao complexo hospitalar, que agora possui

96 mil m2, o Bloco E possibilitou o aumento do nú-mero total de leitos de 255 para 351, sendo que na UTI a ampliação foi de 34 para 44 leitos. De acor-do com o Superintendente, os apartamentos foram planejados para proporcionar menor nível de ruído e excelentes condições de mobilidade para a equipe multiprofissional.

O Centro Cirúrgico ganhou nove salas de alta com-plexidade, equipadas com tecnologia de última geração e que permitem maior disponibilidade de agendamento dos procedimentos. Agora, ao todo, o Hospital passou a contar com 22 salas cirúrgicas.

Seguindo a estratégia de crescimento sustentável, o novo edifício foi construído com rigorosos critérios ambientais estabelecidos pela LEED™ (Leadership in Energy and Environmental Design). O objetivo é obter a certificação e ser referência nesse tipo de cons-trução no Brasil. Alguns requisitos essenciais foram cumpridos, desde a escolha apropriada do terreno e local de construção até a gestão de resíduos da obra. Além disso, houve uso racional no consumo de água, otimização da eficiência energética, proibição do uso de CFC, uso de energia renovável, madeira certificada e plano de controle da qualidade do ar.

crescimento com qualidade

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em detalhes

A conexão do Centro Cirúrgico e da UTI com as instalações do novo prédio, feita por modernas

passarelas, facilita o acesso de colaboradores e a movimentação de pacientes. O novo auditório com capacidade para 196 lugares e o estacionamento com 284 vagas garantem facilidades aos integrantes da comunidade hospitalar.

Melhorias como essas foram acompanhadas pelo preparo e planejamento da equipe. Fátima Silvana Furtado Gerolin, Superintendente Assistencial, conta que, desde 2009, um time com representantes das áreas de Enfermagem, Fisioterapia, Nutrição, Farmácia e Controle de Infecção Hospitalar assumiu a tarefa de avaliar aspectos que pudessem ser aperfeiçoados, beneficiando o dia a dia do Hospital e mantendo a qualidade que faz parte de sua cultura. “Iniciamos a construção do novo prédio com uma visão muito clara: incorporar valores e objetivos estratégicos da Instituição à nossa rotina. Foi isso que fizemos”, explica.

Segundo Fátima, os ambientes foram planejados e testados durante um ano, para que resultassem em espaços seguros e agradáveis, alinhados ao modelo assistencial Relationship-Based Care (RBC ou Cuida-do Baseado no Relacionamento). “Pensamos em de-talhes para garantir segurança, conforto e beleza ao paciente, e praticidade para quem assiste”.

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Para Fay, a inauguração do Bloco E representa não só a conclusão de etapa importante no plano de expan-são. “Com a nova estrutura funcionando sob tutela de nosso competente Corpo Clínico, ampliamos um trabalho que já é referência em Saúde e temos pela frente o desafio de continuar crescendo”, conclui.

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Bioética e Cuidados Paliativos Por Dra. Mariangela Occhiuso

A atitude de paliar/confortar não significa não tratar do enfermo e, sim, ter um novo olhar sobre o binômio paciente/família. Esse conceito, muito mais abran-gente, está fundamentado no principal pilar da Bioé-tica descrito por Beauchamp em 1994: “(...) devemos promover a Autonomia, a Beneficência, e Não Male-ficência, com Justiça (...)”. Isso só é possível quando atuamos em uma equipe multiprofissional, acolhendo e atendendo as necessidades e as demandas que o binômio paciente/família apresenta.

No surgimento do “processo de morrer”, porém, profis-sionais da área de saúde começaram a perceber que, mesmo não havendo cura, há formas de atendimento com ênfase na qualidade de vida e nos cuidados ao paciente. Por meio de assistência multidisciplinar e da abordagem aos familiares que compartilham des-te processo e do momento final de vida do paciente, surge a área de Cuidados Paliativos.

Cuidados Paliativos é uma forma de educação para a finitude da vida, não só para o paciente e seus familiares, mas também para os profissio-nais de saúde, já que propõe o convívio diário com as perdas trazidas pelo adoecimento e a proximi-dade da morte.

No ano de 2011, realizei uma pesquisa com os mé-dicos do Corpo Clínico do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, para avaliar a percepção deles sobre Cuidados Paliativos. A pesquisa foi realizada por um período de duas semanas de forma simples e direta, com 100 médicos, baseada no conceito da definição da Sociedade Espanhola de Cuidados Paliativos:

• Seu paciente é para Cuidados Paliativos?• Você estranharia se ele falecesse nesta internação?• Você estranharia se ele falecesse em seis meses?

Os diagnósticos, dados demográficos dos pacien-tes e o tempo de formado dos médicos também foram analisados.

Os dados mostraram que a percepção do Corpo Clínico do Hospital sobre a necessidade de Cuidados Paliati-vos para seus pacientes é distorcida, pois mais de 50% dos pacientes dos médicos que responderam que eles não precisavam de atendimento paliativo tinham cri-

tério para estarem em acompanhamento, mostrando uma baixa sensibilidade dos médicos para o assunto.

Há um intenso trabalho de conscientização a ser realizado no Hospital com os profissionais da área da saúde, especialmente com médicos, so-bre esse tema.

Outro dado pesquisado – os diagnósticos dos óbi-tos ocorridos no segundo semestre de 2011, para confrontar com os diagnósticos de doenças crôni-cas degenerativas e neoplásicas, ocorridas na Insti-tuição – revelou que 86% deles preenchiam critério para CP. O percentual é muito expressivo e conflui com o perfil dos pacientes analisados nas entrevis-tas, corroborando com necessidade de uma equipe multidisciplinar de Cuidados Paliativos.

É muito importante lembrar que um dos principais pilares dessa especialidade é a comunicação. Ela precisa ser clara, não somente com o paciente e seus familiares, mas, principalmente, com toda a equipe de Saúde envolvida nesse processo. Quando a comu-nicação falha, todo o resto fica a desejar, mesmo que os controles dos sintomas estejam adequados. Essa é uma das faces do paliar e, novamente, por isso a equipe multidisciplinar torna-se imprescindível.

A presença de uma equipe multidisciplinar em Cui-dados Paliativos permitiria à Instituição ter um grupo de profissionais que atuaria não só na área assistencial, como também na área educacional do seu Corpo Clínico. Como consequência, resultaria em maior conforto para o binômio paciente/famí-lia, otimização de recursos e melhor qualidade de vida para o paciente, sua família e profissionais da área de saúde.

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Dra. Mariangela Occhiuso


Resolução CFM 1995/2012 - Diretivas AntecipadasO Conselho Federal de Medicina sancionou, em 09/08/12, a Resolução 1995, cujo objeto são as chamadas Diretivas Antecipadas de Vontade dos pa-cientes, determinações a respeito de como querem ser tratados em determinadas situações em que não estiverem capacitados a manifestar sua vontade.

O elemento inédito na norma é que estabelece obri-gatoriedade para o médico de levar em conside-ração determinações feitas antecipadamente, por qualquer meio (Art. 2º) e mesmo informações de ter-ceiros devidamente indicados e assim constituídos (Art. 2º, § 1º).

São interessantes os termos utilizados nos dois dispositivos, que, a nosso ver, foram escolhidos propositadamente.

O primeiro deles é a expressão “levará em conside-ração” e não “obedecerá”, o que dá ao médico uma margem de decisão própria frente à vontade previa-mente expressa. Esta interpretação está de acordo com o conteúdo do § 2º do mesmo artigo, que orien-ta o médico a não “levar em consideração” (mesma expressão) as diretrizes que não estiverem de acor-do com os preceitos da ética médica.

Na mesma linha de raciocínio, o conteúdo do § 3º, que autoriza, indiretamente, pela forma como foi re-digido, a não observância da vontade quando houver fundamentos médicos (exclusivamente).

O segundo termo é “informações”, presente no § 1º, forma que, a nosso ver, atenua o caráter de impositividade da vontade expressa diretamente pelo paciente.

Por Dr. Sergio [email protected]

Em conjunto, esses dispositivos atendem ao princí-pio da autonomia do médico, tão caro à profissão.O § 4º do art. 2º determina que o médico deverá anotar no prontuário as diretivas ditadas pelo pa-ciente, medida que se constitui praticamente em um princípio geral da Medicina, regulado inclusive por resolução e artigos do CEM.

Finalmente, o § 5º introduz o que nos parece ser uma novidade: em não existindo qualquer determinação ou informação a respeito da vontade do paciente, deverá o médico recorrer à Comissão de Bioética do Hospital (como primeira opção) para fundamentar sua conduta. A novidade estaria em que é a primei-ra referência em um dispositivo legal originário do CFM a Comissões de Bioética como órgão consultor e auxiliar na tomada de decisão do médico.

Não obstante o objeto da resolução não se res-tringir a casos de terminalidade, é óbvio que esta circunstância terá papel relevante na aplicação da norma. Neste sentido, pode-se dizer que a Reso-lução 1995/2012 veio complementar a Resolução 1805/2006, pois, enquanto esta tem caráter permis-sivo (declara a eticidade das medidas paliativas, em curtas palavras), aquela obriga o médico a obedecer as diretivas antecipadas do paciente, reforçando a ideia de que medidas paliativas e supressão de tra-tamento obstinado são medidas éticas.

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Tratamento adjuvante do câncer de mama com axila positiva, quem não necessita de quimioterapia? Por Dr. Daniel Luiz Gimenes

Quando determinado paciente é submetido a uma ressecção cirúrgica de um câncer de mama, é esti-mado um risco de recorrência baseado em caracte-rísticas clínicas e anatomopatológicas. Dependendo do risco estimado, indica-se ou não um tratamento adjuvante, por meio de terapias sistêmicas associa-das ou não à radioterapia. Os objetivos principais do tratamento adjuvante são proporcionar uma redução dos riscos de recorrência e aumento das sobrevidas livres de doença e global.7

O tratamento sistêmico adjuvante do câncer de mama é estruturado em três estratégias terapêuti-cas distintas: hormonioterapia, quimioterapia e uso do anticorpo monoclonal trastuzumab.

Hoje em dia, as decisões relacionadas à escolha do regime terapêutico com relação à hormonioterapia e anticorpo monoclonal estão mais claras e preci-sas que na quimioterapia. Nesse sentido, há uma indicação precisa de hormonioterapia adjuvante em tumores com expressão de receptor de estró-geno e, quando há uma hiperexpressão de HER2, a indicação de trastuzumab adjuvante também está consagrada. Apenas algumas dúvidas permanecem a respeito desses tratamentos que virão refinar es-tas estratégias, mas não é difícil tomar a decisão de indicar ou não hormonioterapia ou trastuzumab no cenário adjuvante.3,4,9

Uma grande questão que vem crescendo é a respei-to da real necessidade de se oferecer quimioterapia adjuvante. Para elaborar uma linha de raciocínio, ini-cialmente seria interessante observar que este ques-tionamento não é novo. Desde os primeiros estudos randomizados, avaliando o impacto da quimioterapia, observa-se que o grupo que não recebe tratamento adjuvante apresenta uma maior probabilidade de re-corrência e menor sobrevida livre de doença e sobre-vida global, mas não foram todas as pacientes que vinham a apresentar estes trágicos desfechos. Desta forma, observou-se que muitas pacientes não rece-beram tratamento adjuvante e nem por este moti-vo acabaram apresentando eventos de recorrência metastática e óbito.2,6 Este fato sinaliza que os ris-cos, estimados pela análise de fatores prognósticos convencionais, apresentam uma margem de erro que não é desprezível, onde uma boa porcentagem das pacientes que recebem quimioterapia não necessita-ria dessa estratégia.

Entretanto, a conduta de indicar a quimioterapia ad-juvante está fundamentada em inúmeras publicações

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Dr. Daniel Luiz Gimenes


e meta-análises que demonstram uma redução do risco de recorrência e aumento das chances de cura, independentemente do status axilar, expressão de receptores hormonais, status menopausal e idade.5,8

Todavia, recentemente, o conceito da existência de alguns subgrupos de pacientes com câncer de mama que não se beneficiam do tratamento adjuvante com quimioterapia ganhou força com a preciosa colaboração da biologia molecular na classificação de subtipos de câncer de mama12 e no desenvolvimento de assinaturas genéticas.13 Existem várias assinaturas genéticas desenvolvidas para o câncer de mama, entretanto, no contexto desse tema, destaca-se o 21-gene recurrence score, desenvolvido por Paik et al.10,11 Esta assinatura genética foi analisada nos blocos de parafina dos tumores de mama dos pacientes participantes do estudo fase III SWOG 8814, que randomizava os pacientes com câncer de mama com 1 a 3 linfonodos comprometidos em receber poliquimioterapia com doxorrubicina, ciclofosfamida e fluorouracil, seguido de tamoxifeno versus tamoxifeno com tratamento adjuvante.1 No grupo de baixo risco de recorrência, pontuado com escore até 18 pontos através da assinatura genética, a quimioterapia não proporcionou nenhum benefício à hormonioterapia.1

Essa evidência fortalece essa questão, porém, ainda permanecem alguns questionamentos a respeito das assinaturas genéticas. Curiosamente, muito provavel-mente em decorrência do custo elevado das assina-turas genéticas, o Ki 67, uma proteína indicadora de proliferação celular, ressurge como uma ferramenta simples e barata que pode auxiliar nas decisões de escolha no cenário adjuvante. O grande problema desse teste encontra-se em estabelecer qual será o ponto de corte para se interpretar como alto ou baixo índice proliferativo. Concluindo, apesar da presença de comprometimento axilar, o risco de recorrência está muito mais associado ao perfil biológico da neoplasia, que pode ser analisado por meio de mé-todos simples de imunoistoquímica, até mesmo por meio de assinaturas genéticas.14 Na prática clínica, os pacientes com tumores de baixo grau histológico, baixo índice proliferativo, forte expressão de recepto-res hormonais e ausência da expressão de HER2, com até três linfonodos positivos, muito provavelmente se enquadrariam no grupo de baixo risco de uma assi-natura genética e, assim, não há a necessidade de quimioterapia adjuvante. As evidências existem, mas difícil é mudar os paradigmas.

REFERêNCIAS BIBLIOGRáFICAS

1. Albain KS, Barlow WE, Shak S, et al. Prognostic and predictive value of the 21-gene recurrence score assay in postmenopausal women with node-positive, oestrogen-re-ceptor-positive breast cancer on chemotherapy: a retros-pective analysis of a randomised trial. Lancet Oncol. 2010 Jan;11(1):55-65.

2. Bonadonna G, Valagussa P, Moliterni A, et al. Adjuvant cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil in node--positive breast cancer: the results of 20 years of follow-up. N Engl J Med. 1995 Apr 6;332(14):901-6.

3. Dahabreh IJ, Linardou H, Siannis F, et al. Trastuzumab in the adjuvant treatment of early-stage breast cancer: a sys-tematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Oncologist. 2008 Jun;13(6):620-30.

4. Dowsett M, Cuzick J, Ingle J, et al. Meta-analysis of breast cancer outcomes in adjuvant trials of aromatase inhibitors versus tamoxifen. J Clin Oncol. 2010 Jan 20;28(3):509-18.

5. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBC-TCG). Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet. 2005 May 14-20;365(9472):1687-717.

6. Fisher B, Glass A, Redmond C, et al. L-phenylalanine mus-tard (L-PAM) in the management of primary breast cancer. An update of earlier findings and a comparison with those utilizing L-PAM plus 5-fluorouracil (5-FU). Cancer. 1977 Jun;39(6 Suppl):2883-903.

7. Goldhirsch A, Ingle JN, Gelber RD, Coates AS, Thürlimann B, Senn HJ; Panel members. Thresholds for therapies: hi-ghlights of the St Gallen International Expert Consensus on the primary therapy of early breast cancer 2009. Ann Oncol. 2009;20(8):1319-29.

8. [No authors listed] Polychemotherapy for early breast cancer: an overview of the randomised trials. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Lancet. 1998 Sep 19;352(9132):930-42.

9. [No authors listed] Tamoxifen for early breast cancer: an overview of the randomised trials. Early Breast Cancer Tria-lists’ Collaborative Group. Lancet. 1998;351(9114):1451-67.

10. Paik S, Shak S, Tang G, et al. A multigene assay to pre-dict recurrence of tamoxifen-treated, node-negative breast cancer. N Engl J Med. 2004;351(27):2817-26.

11. Paik S, Tang G, Shak S, Kim C, et al. Gene expression and benefit of chemotherapy in women with node-negati-ve, estrogen receptor-positive breast cancer. J Clin Oncol. 2006;24(23):3726-34.

12. Sotiriou C, Pusztai L. Gene-expression signatures in bre-ast cancer. N Engl J Med. 2009;360(8):790-800.

13. Ross JS, Hatzis C, Symmans WF, et al. Commercialized multigene predictors of clinical outcome for breast cancer. Oncologist.2008;13(5):477-93.

14. Yerushalmi R, Woods R, Ravdin PM, Hayes MM, Gelmon KA. Ki67 in breast cancer: prognostic and predictive poten-tial. Lancet Oncol. 2010;11(2):174-83.

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Neoplasias Polipoides de Vesícula Biliar

Por Dra. Maria Regina Vianna* e Dr.Venâncio A. F. Alves**

O reconhecimento de células epiteliais progenitoras comuns aos ductos ao longo de toda a árvore bílio-pancreática serviu de base para as recentes propostas com visão unificada das neoplasias pré-invasivas desses órgãos, que formam massas clinicamente detectáveis (acima ou igual a 1 cm). As lesões intraductos pancreáticas são, assim, atualmente classificadas em neoplasia mucinosa intraductal papilífera (IPMN) ou neoplasia intraductal tubulopapilífera (ITPN), enquanto as formações poliposas nas vias biliares extra-hepáticas são agora reconhecidas como neoplasia intraductal papilífera (IPN). Está bem estabelecido que estas neoplasias intraepiteliais representam sequência “adenoma-carcinoma” e que suas características clinicopatológicas, imunofenotípicas e moleculares, bem como comportamento biológico, diferem da neoplasia pré-invasiva não tumoral (plana). Espectro similar de lesões também existe na vesícula biliar (VB), mas ainda não totalmente caracterizado. Os dados de literatura de neoplasia intraepitelial tumoral (polipoide) de VB são bastante restritos devido à variabilidade na definição e terminologia.

O objetivo do recente estudo de Adsay e colaboradores de nove cen-tros médicos de cinco países foi analisar as neoplasias intraepiteliais da VB por meio da perspectiva dos conceitos recentemente estabeleci-dos e de critérios para as outros sítios do trato pancreaticobiliar. Para tanto, foram analisadas 123 neoplasias exofíticas da VB, medindo 1 ou mais centímetros, já destacando ao iníco que apenas 20% eram associadas a colelitíase. Ao exame radiológico, metade dessas lesões foi classificada como “câncer” e 10% dos casos não foram identifica-dos no pré-operatório. A configuração microscópica variava de tubular a vilosa. Sua subclassificação conforme linhagem final baseou-se na identificação de padrão predominante em > 75%: Biliar (50%), Foveo-lar gástrico (16%), Gástrico pilórico (20%), Intestinal (8%) e Oncocítico (6%). Saliente-se que em 90% dos casos havia padrão secundário ou a lesão apresentava aspecto híbrido.

Carcinoma invasivo esteve associado a 55% dessas lesões extensa-mente intraepiteliais, mais frequentemente naquelas de padrão pan-creaticobiliar. A sobrevida de três anos foi de 90% nas neoplasias não invasivas e de 60% naquelas com componente invasivo, sendo, mesmo estas últimas, consideravelmente menos graves que os casos clássicos de adenocarcinomas de VB do tipo pancreaticobiliar, cuja sobrevida foi de 27%, e tal diferença de prognóstico manteve-se mesmo com esta-dio pareado. De outra parte, a identificação de alguns casos de óbito no seguimento de longo prazo, mesmo em neoplasias não invasivas, demonstra a importância do controle clínico desses pacientes.

Comentário sobre o artigo: “Intracholecystic papillary-tubular neoplasms (ICPN) of the gallbladder (neoplastic polyps, adenomas, and papillary neoplasms that are >=1.0cm). Clinicopathologic and immunohistochemical analy-sis of 123 cases. Adsay V et al. Am J Surg Pathol,36:1279-1301,2012

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Como as neoplasias das vias biliopancreáticas, as lesões descritas neste trabalho e designadas neoplasias papilíferas intracolecisticas (ICPN) exibem um espectro de linhagens celulares que recapitulam as do trato gastrointestinal. Ao contrário das neoplasias pancreáticas, nas quais a linhagem celular geralmente é pura e discernível, na ICPN coexiste mistura de células em significante proporção de casos, refle-tindo-se com razoável fidelidade nos achados imuno-histoquímicos (IHQ): o padrão biliar expressa MUC1, assemelhando-se ao epitélio da VB ou da IPMN. O fenótipo gástrico apresenta dois tipos distintos: o foveolar (MUC5AC positivo), frequentemente coexistindo com o pa-drão biliar, e o pilórico (MUC6 positivo), formando algumas estrutu-ras semelhantes a mórulas. O tipo pilórico complexo não mucinoso, exemplificado nas figuras, geralmente está associado a pouca infla-mação, e forma tumores multinodulares pedunculados, que frequen-temente se desprendem da mucosa, sendo ocasionalmente perdidos. O padrão intestinal, caracterizado por células com núcleos alongados e pseudoestratificados, expressam CK20, CDX2 e MUC2. Várias le-sões apresentam células oncocíticas que podem expressar HepPar.

Em conclusão, a compreensão da árvore de ductos bílio-pancreáticos, incluindo a vesícula biliar, a partir da mesma origem embriológica, com as mesmas células progenitoras e adaptações morfo-funcionais ao longo do desenvolvimento, pode ser a base para reagrupamento das neoplasias desta árvore. Ainda que não patognomônica, a pes-quisa de mucinas e de outras moléculas, como CK7, CK20, CDX2, mostra paralelismo com os perfis de diferenciação, que, mesmo ge-ralmente mistos, tendem a ter predomínio de alguma das linhagens. O potencial de malignização é variável, sendo ainda a morfologia o melhor preditor. Mesmo quando tal sequência chega à invasão, o prognóstico é menos ruim que o dos clássicos adenocarcinomas de padrão de grandes ductos.

Legenda:Fig. 1 - Padrões histopatológicos e correspondente imunomarcação mais característica

*Maria Regina Vianna, Doutora pela FMUSP, Sócia Diretora do CICAP- Hospital Alemão Oswaldo Cruz

**Venâncio A F. Alves, Professor Titular de Patologia da FMUSP, Sócio Diretor do CICAP- Hospital Alemão Oswaldo Cruz.

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Evento discute pesquisas sobre sarcopenia

Nos dias 6 e 7 de dezembro, em Orlando, nos Esta-dos Unidos, participei da International Conference

on Sarcopenia Research, que reuniu pesquisadores do mundo inteiro para discussão e apresentação de pes-quisas e novidades sobre sarcopenia, tema que tanto preocupa os profissionais de saúde, principalmente aqueles que tratam de pessoas idosas. Apoiado pela International Association of Gerontology and Geriatrics, o evento contou, entre diversos destaques, com a par-ticipação da Professora Stéphanie Anne Studenski, dos Estados Unidos, que é atualmente uma das maio-res pesquisadoras na área de sarcopenia e fragilida-de do mundo.

A sarcopenia é uma síndrome caracterizada pela perda progressiva e generalizada da força e massa muscular, que ocorre em consequência do envelheci-mento, com risco de efeitos adversos à saúde, como funcionalidade prejudicada, baixa qualidade de vida e morte. Estima-se que perdemos naturalmente, com o envelhecimento, de 1 a 2% de massa muscular por ano após os 50 anos. Isso leva a diversas consequên-cias, como declínio do gasto energético basal, dimi-nuição da sensibilidade à ação da insulina, diminuição de força muscular, diminuição da performance física, aumento da incidência de quedas, aumento com gas-tos da saúde, aumento da morbidade e mortalidade.

Quando um idoso fica imóvel por qualquer motivo, principalmente os hospitalizados, a perda de massa magra em membros inferiores pode chegar a 10% em três dias e até 30% em dez dias. Foi enfatizada a importância da abordagem precoce, evitando ao má-ximo a imobilidade.

Foram discutidos também melhores formas para diagnóstico com algoritmos orientadores e exames subsidiários, como DEXA, ressonância magnética e impedância bioelétrica, com uma tendência a au-mentar o uso da densitometria para composição corpórea, além da utilidade do uso do handgrip na prática clínica diária como auxiliar em diagnósticos precoces. Outro tema discutido e que tem ganha-

Por Dr. Omar Jaluul, geriatra e Coordenador do Instituto de Geriatria e Gerontologia do Hospital Alemão Oswaldo Cruz

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do grande importância no cenário acadêmico é o da obesidade sarcopênica, por ser um tema de difícil identificação pelos profissionais de saúde e ser uma situação que aumenta a prevalência de prejuízos fí-sicos e comorbidades, principalmente, em idosos.

O evento incluiu ainda apresentações de ciência bá-sica sobre o papel de antioxidantes e processos infla-matórios envolvidos na fisiopatologia da sarcopenia.

Em resumo, muito se discutiu sobre novas propostas terapêuticas com novas drogas que estão em fase de análise, para tratamento e prevenção da sarcopenia. O consenso final foi que, por enquanto, o que existe de concreto é que as duas chaves, tanto para trata-mento quanto para prevenção, são uma dieta rica em proteína (pelo menos 1,2 g/kg/dia) e atividade física, principalmente com carga.

Dr. Omar Jaluul


Pioneirismo brasileiro em cirurgia bariátrica e metabólica

Anualmente, congressos em todo o mundo promo-vem a troca de experiências em cirurgia bariátrica

e metabólica entre médicos para enriquecer o nível da discussão e fomentar o progresso da área. No último Congresso Brasileiro de Cirurgia Bariátrica e Metabó-lica, realizado em Maceió (AL), de 31 de agosto a 3 de setembro de 2012, o pioneirismo brasileiro no tema es-teve mais uma vez em evidência. A Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) é a se-gunda maior do mundo, com um grupo de profissionais atualizado e atuante, que está na ponta do desenvolvi-mento da especialidade. Palestrei na abertura do evento sobre os 40 anos desse tipo de procedimento no Brasil.

Dr. Salomão Chaib realizou as primeiras cirurgias bariátricas em solo brasileiro nos anos 70, quando os procedimentos ainda traziam muitos efeitos indesejáveis. A partir dos anos 80, houve grande progresso quanto a segurança, tolerabilidade e eficiência, e alguns dos métodos surgidos ali são utilizados até hoje, como o bypass gástrico. Cerca de 60 mil procedimentos bariátricos são realizados anualmente no Brasil. A introdução da robótica na cirurgia bariátrica no Hospital, em 2009, com o equipamento Da Vinci, pelo

Por Dr. Arthur Garrido Jr., Coordenador do Centro de Excelência em Cirurgia Bariátrica e Metabólica do Hospital Alemão Oswaldo Cruz

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RM Cardíaca demonstra um nódulo sólido no interior do átrio esquerdo, com características de imagem compatí-veis com Mixoma Cardíaco, o que foi confirmado cirurgicamente.

O Mixoma Cardíaco é o tumor cardíaco primário mais comum, correspondendo a cerca de 50% dos casos. É ligei-ramente mais comum em mulheres e tipicamente se manifesta nos adultos. A maioria dos mixomas cardíacos é esporádica, mas alguns podem fazer parte da síndrome conhecida como Complexo de Carney. Mais de 90% dos mixomas são solitários, intracavitários e em localização atrial. Tem predileção pelo septo interatrial, mais especi-ficamente à fossa oval. A maioria ocorre no átrio esquerdo (75%-80% dos casos).

Pacientes com mixoma frequentemente apresentam sinais e sintomas de embolização periférica ou para o siste-ma nervoso central. Também podem apresentar sintomas e sinais sistêmicos, tais como fadiga, artralgia, mialgia, perda de peso e anemia. Quando localizados no átrio esquerdo, podem simular quadro clínico de estenose mitral (o grau de obstrução pode variar com a posição do corpo, devido a sua mobilidade). Os principais diagnósticos diferenciais são trombo atrial e fibroelastoma papilar, tendo a RM cardíaca importante papel nesta diferenciação.

Dr. Alexandre Elias, situa-nos na vanguarda da evolução tecnológica. Em congressos nacionais de grande porte, podemos compartilhar nossa experiência e contribuir para a difusão dos avanços alcançados. De nosso Centro de Excelência em Cirurgia Bariátrica e Metabólica, outros nomes destacados da especialidade, como o Dr. Luiz Vicente Berti e o Dr. Ricardo Cohen, abrilhantaram o evento.

A reconhecida importância da cirurgia bariátrica no tratamento da obesidade grave e das doenças asso-ciadas, em especial as metabólicas, como o diabetes, atrai mais profissionais a cada ano para tomar conheci-mento das discussões atuais no tema. Com os maiores especialistas brasileiros e 15 palestrantes estrangeiros convidados, os mais de 1.100 participantes tiveram a oportunidade de debater tópicos que, em última instân-cia, elevarão o nível da cirurgia bariátrica e metabólica. O progresso da área se dá passo a passo e o valor dos congressos está no contato gerado entre os profissio-nais, que partilham o objetivo de oferecer crescentes benefícios aos pacientes. Em 2013, de 2 a 5 de outubro, o evento acontecerá em Brasília.

Resposta: Qual é a sua opinião?

Dr. Arthur Garrido Jr.

edição 14 • Janeiro • 2013 29Visão Médica edição 14 • Janeiro • 2013


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cAS Reuniões Científicas

As Reuniões Científicas têm o importante papel de possibilitar que temas atuais e de interesse de todos sejam compartilhados com o Corpo Clínico do Hospital. Confira o resumo de algumas das apresentações.

A anafilaxia é uma reação de hipersensibilidade sistêmica, grave e imediata, com potencial letal. Os principais desencadeantes são medicamentos, ali-

mentos, venenos de insetos e látex. Estudos americanos mostram incidência de 20 casos/100.000 habitantes por ano.

O quadro clínico é bastante variado. A pele é acometida em cerca de 90% dos casos. Entretanto, os quadros de broncoespasmo, edema laríngeo e choque ana-filático podem ocorrer sem nenhum sinal cutâneo e levar à morte. Pacientes previamente asmáticos, portadores de doenças cardiopulmonares e usuários de beta-bloqueador são os de maior risco para óbito.

Porém, o fator mais associado a um mau prognóstico da anafilaxia é o atraso ou a não administração da adrenalina. A adrenalina deve ser aplicada logo após o atendimento inicial, assim que for feita a suspeita diagnóstica. A via deve ser intramuscular, no vasto lateral da coxa. Recomenda-se deixar o paciente com anafilaxia em posição supina, monitorado e com terapia de suporte.

Tanto anti-histamínicos como corticosteroides são drogas de segunda linha e não deverão ser priorizadas. A urgência é a aplicação da adrenalina via IM, e, pelo risco de uma reação bifásica, de 4 a 12 horas após a reação aguda, os pacientes devem ficar em observação por, no mínimo, 12 horas e ser encami-nhados ao alergista na alta. (Simons FER et al. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012,12:389-99)

Anafilaxia: critério diagnósticos e tratamentoPor Dr. Marcelo Aun

Dr. Marcelo Aun


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O câncer de mama é o mais frequente tipo de tumor no sexo feminino, afetando 12% de

todas as mulheres na Europa e Estados Unidos. Grave problema de saúde pública em todo o mundo, apresenta alta incidência, morbidade, mortalidade e elevado custo no tratamento. No Brasil, o câncer de mama é o tumor invasivo que mais acomete e mata mulheres, sendo que na maioria dos casos é diagnosticado em estádio tardio da doença. É necessário o envolvimento de todos os médicos, de todas as especialidades, nessa séria questão de saúde pública, pois os bons resultados do Primeiro Mundo no diagnóstico precoce de câncer de mama – e que muda os resultados prognósticos – deve-se a práticas médicas generalistas, socializadas e com visão de saúde da família.

A detecção do tumor de mama no Primeiro Mun-do é realizada pelo clínico, pelos generalistas, por

O câncer de mama como questão de saúde para todas as especialidades médicasPor Dr. João Bosco Ramos Borges

O aumento progressivo da incidência de neopla-sias gera uma elevada taxa de admissão de pa-

cientes portadores de câncer nas Unidades de Te-rapia Intensiva (UTI). Dados mostram que 20% das internações em UTIs são de pacientes com neopla-sias, gerando um convívio, nem sempre harmonio-so, entre duas especialidades relativamente novas: intensivista e oncologista. Com a compreensão de alguns fatos evidenciados na literatura e bastante diálogo acerca da variedade de cada caso, a maio-ria dos conflitos é solucionada.

Os fatos bem estabelecidos na literatura são:1 - Pacientes com diagnóstico recente de neoplasia, sem tratamento específico prévio, não devem ter na UTI restrições quanto à plenitude de tratamento in-vasivo.2 - Pacientes com neoplasia em tratamento ou reci-divada podem ser submetidos a tratamento pleno na UTI, mas deve-se reavaliar sua eficácia após 72-96 h.

A Oncologia crítica Por Dr. Felipe Aires Duarte

médicos de família e por todas as especialidades médicas. Nesses países, todo médico que atende mulheres com mais de 30 anos, questiona sobre a saúde das mamas, e só após o diagnóstico por esse médico, com visão de saúde pública, a pacien-te será encaminhada ao especialista. No Brasil, apenas os ginecologistas e mastologistas não con-seguirão mudar esta situação. Em nosso país, sem programa de rastreamento, com um programa de saúde da família incipiente, baixo nível sociocultural e de educação em saúde da população, uma medi-da simples, que implementaria melhores resultados no diagnóstico do câncer mamário, seria mudar a atitude e a prática da classe médica frente a essa doença. Assim, os profissionais médicos de todas as especialidades poderiam participar do rastreamen-to e diagnóstico precoce dos tumores de mama, mudando a situação dessa doença.

3 - Pacientes com status funcional ruim (ECOG 3-4) têm muito pouco benefício ao serem admitidos numa unidade de terapia intensiva.

A variedade de cada caso: obviamente cada pessoa tem sua história, cada família sua crença e seus mo-tivos, e cabe aos médicos assistirem seus pacientes e familiares, levando informação, opiniões e, principal-mente, conforto.

Ao evitar discussões pessoais, focando exclusiva-mente nos fatos citados e na heterogenidade de cada situação particular, os médicos intensivistas e oncologistas quase sempre conseguem chegar a um consenso sobre quais medidas serão adotadas para o paciente, poupando uma família já intensamente fra-gilizada de lutar outra batalha desnecessária.


Diabetes mellitus do tipo 2 é uma doença crônica e sua prevalência aumenta continuamente em todo o mundo. A doença arterial coronariana é a princi-

pal causa de mortalidade, sendo responsável por 75% dos óbitos. Portanto, a segurança cardiovascular de uma droga antidiabética é de suma importância, principalmente no paciente com doença coronariana crônica. Nele, o trata-mento vai depender do grau de comprometimento do miocárdio, ou seja, se o paciente apresenta insuficiência cardíaca e em que grau, e da função renal. Isso decorre de possíveis efeitos colaterais de sulfonilureias, tiazolidinedionas e metformina. As sulfonilureias podem interferir no pré-condicionamento isquêmico (PCI), que é o mecanismo mais importante de proteção do miocárdio contra danos isquêmi-cos. A glibenclamida tem o potencial de bloquear este mecanismo de proteção. A metformina deve ser usada com cautela em pacientes com condições clíni-cas associadas a hipóxia e insuficência cardíaca e renal, devido à possibilidade da acidose lática. É contraindicada em indivíduos com creatinina maior que 1,4 mg/dl (mulheres) e 1,5 mg/dl (homens). As tiazolidinedionas ou glitazonas (rosiglitazona e pioglitazona) estão asso-ciadas ao ganho de peso e ao edema. A retenção hídrica é mais comum, quan-do a glitazona está associada à insulina. As glitazonas são contraindicadas em pacientes com insuficiência cardíaca, classe funcional II-IV, e devem ser usa-das com muita cautela em pacientes com grau I e em pacientes com função sistólica e diastólica assintomáticos. A rosiglitazona foi recentemente retira-da do mercado por aumentar a incidência de infarto do miocárdio (Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2011).

Segurança dos antidiabéticos orais quanto ao risco cardiovascularPor Dr. Roberto Betti

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Dr. Roberto Betti


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Atualmente, o percentual de pessoas obesas igualou e/ou superou o percentual de pessoas subnutridas, fato que ocorreu pela primeira vez

na história da humanidade.

No Brasil, a porcentagem de obesos atinge 11% da população adulta, nú-mero bastante superior ao de subnutridos, que é de 4%. As principais cau-sas da obesidade são o alto consumo de alimentos não saudáveis, seden-tarismo e consumo de alimentos industrializados. “Hoje, 12% da população mundial é considerada obesa”, segundo Ties Boerma, Diretor do Departa-mento de Estatísticas da OMS.

Os dados divulgados alertam, em síntese, para o aumento das doenças não contagiosas ligadas à obesidade: diabetes, hipertensão arterial, doenças cardiovasculares.

O peso dos brasileiros vem aumentando nos últimos anos: não há regiões nem classes econômicas que escapem do problema de excesso de peso. O Ministério da Saúde aponta que 40% da população brasileira está acima do peso. O IBGE revela que 36,6% das crianças brasileiras estão acima do peso. É importante lembrar que a obesidade é uma doença e deve ser tratada como tal. Os profissionais de Clínica Geral, Endocrinologia e Meta-bologia, Cardiologia, Nutrologia, Psiquiatria, Gastroenterologia, Medicina Física e Reabilitação devem alertar seus pacientes, tratando-os com apoio, determinação e respeito.

O ideal é ter uma refeição equilibrada, rica em proteínas, carboidratos, gor-duras, fibras, cálcio e outros sais minerais. Para isso, uma dieta variada, que tenha todos os tipos de alimentos, sem abusos e também sem exclusões, é o suficiente. Variar os tipos de cereais, carnes, verduras, legumes e frutas, alternar as cores dos alimentos, além de consumir bastante água e sucos naturais, são medidas que ajudam a manter o corpo saudável.

Obesidade: Prevenção e tratamento no BrasilPor Dr. Rogério Toledo Júnior

Dr. Rogério Toledo Júnior


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18/01 – 1º e 22/02 – 08/03 Discussão de Casos de Câncer ColorretalHorário: 7h30 às 9hBloco B – 14° andar – Sala 1

14/01 – 11/02 – 11/03Reunião Científica da Clínica CirúrgicaHorário: 12h30 Bloco B – 14º andar – Auditório

08/01 – 12/02 – 12/03Discussões de Casos da Clínica MédicaHorário: 12h às 13hBloco B – 14° andar – Sala 1

16/01 – 20/02 – 20/03Reunião Científica do Serviço de CardiologiaHorário: 11h às 13hBloco B – 14º andar – Anfiteatro

REunIÕES cIEnTÍFIcAS cuRSOS, SImPóSIOS E PALESTRAS

25/02 – 25/03Reunião Mensal do CDIHorário: 19h30 às 21h30Bloco B – 14º andar – Sala 1

25/03Discussão de Casos em Endos-copia SOBEDHorário: 19h às 22hBloco B – 14º andar – Anfiteatro e Sala 1

Todas as quartas-feirasReuniões Científicas de Infecto-logiaHorário: 13h às 14hBloco B – 14° andar – Sala 1

Todas as quartas-feirasReuniões Científicas de Onco-logiaHorário: 12h às 13h30Bloco B – 14° andar – Auditório

EVENTOS CIENTÍFICOS

10 e 30/01, 20/02 e 14/03Palestra ‘Cirurgia Bariátrica e Metabólica’Horário: 19h às 22hBloco B – 14° andar – Auditório e Anfiteatro

09/03 Simpósio Internacional de Endos-copia DigestivaHorário: 8h às 18hBloco B – 14° andar – Auditório e Anfiteatro

15 e 16/03 Simpósio de Diabetes e Bariátrica Horário: 8h às 18hBloco B – 14° andar – Auditório e Anfiteatro

Visão Médica edição 14 • Janeiro • 201334

Programação sujeita a alteração e cancelamento

eXPedienTeA revista “Visão Médica” é uma publicação trimestral direcionada ao Corpo Clínico do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.

Comitê Editorial: Dr. Jefferson Gomes Fernandes (Editor Chefe), Dr. Andrea Bottoni, Dr. Claudio José C. Bresciani, Dr. Luis Fernando Alves

Mileo, Dr. Marcelo Ferraz Sampaio, Dr. Stefan Cunha Ujvari e Dra. Valéria Cardoso de Souza.

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Redação e Edição: LVBA Comunicação

EvolucãoInstituto de Educação e Ciências do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.

Ampliando e aperfeiçoando suas áreas foco: Educação, Pesquisa e Tecnologia em Saúde.

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conhecimento e da promoção de educação continuada através dos nossos cursos de pós-graduação:

Avaliação dos impactos clínicos, sociais e econômicos das tecnologias em saúde para subsidiar a tomada de decisão dos gestores em saúde.

A Biblioteca do Instituto de Educação e Ciências é um ambiente físico e virtual especializado na área da saúde, especialmente projetada para apoiar o aprimoramento

Desenvolvimento e realização de pesquisas clínicas, assistenciais e epidemiológicas, além de capacitação de

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Uma grande estrutura para você exercer sua principal vocação, cuidar.O Instituto de Medicina Cardiovascular reúne as áreas de Cardiologia Clínica, Diagnóstica e Intervencionista. Nele é possível realizar desde consultas e exames, até tratamentos de alta complexidade e intervenções cardiovasculares percutâneas e cirúrgicas. O Instituto se ramifica em diversos Centros, trabalhando de forma integrada à UTI Cardiológica, ao Centro Cirúrgico e ao Pronto Atendimento. • Centro Diagnóstico de Cardiologia Não Invasiva • Centro de Intervenção Cardiovascular • Centro Clínico de Cardiologia Geral • Centro de Arritmologia • Centro de Hipertensão Arterial • Centro de Marca-Passo

Uma das principais funções do Instituto é oferecer toda sua estrutura e suporte ao médico usuário do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.

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jan/fev/mar 2013 Instituto de Medicina Cardiovascular Evolução · inauguração do Bloco E é resultado do planejamento focado em um futuro de excelência e do esforço conjunto