January 2011

OMEDIC• ENERO 2011 • PUBLICACION DEL COLEGIO INTERAMERICANO DE MEDICOS Y CIRUJANOS • VOL. 30 No. 1 •

INTERAMERICANO

EL LENGUAJE PARA SORDOS DE

G

OYA

•Modalidades quirúrgicas del traramiento de cáncer a la mama•Neurología pediátrica•La educación en el tratamiento de la diabetes

MEDICO Interamericano/Vol. 29 - Ed. Septiembre 2010/3

PublicaciónoficialdelCOLEGIOINTERAMERICANODEMEDICOSYCIRUJANOS

REDACCIONNewsroom

233Broadway,Suite954NewYork,NY10279Tel.(212)777-3642Fax(212)505-7984

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YSUSCRIPCIONESLos artículos firmados sonde la responsabilidaddel autor. Ningún artículo, información o fotopuede reproducirse sin expresa autorización delautoryaprobacióndelcomitéeditorial.MEDICO Interamericano is the official publica-tion of the Interamerican College of PhysiciansandSurgeons.

MODALIDADES QUIRURGICAS DEL TRATAMIENTODEL CANCER A LA MAMA 6Surgical Approaches to Breast CancerJanet Rose Osuch, MD

ASPECTOS GENERALES DE LA NEUROLOG´IA PEDIATRICA 14 Overview of Pediatric NeurologyEnrique Wulff, MD

LA IMPORTANCIA DE LA EDUCACION EN EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES 22The Importance of Education in the Management of Diabetes MellitusEnrique Caballero, MD,

EDI TO RIA LE S/E di to rials 4

4 Principios de la Medicina Técnica/4 Principles of Technical Medicine 28

Goya y el lenguaje para sordos/Goya and the language for the deaf 29

POR TA DA: El sueño de la razón produce monstruos, de Francisco José de Goya y Lucientes(1746-1828).

S E C C I O N E S

Importantes científicos del Departamento de Salud,

CDC y NIH discutieron los problemas de ‘managed

care’, inmunización, SIDA, asma y educación médica

OEDICABRIL 1997 • puBLIcAcIon deL coLegIo InteRAmeRIcAno de medIcos y cIRujAnos • voL. 16 no. 4 OMEDICABRIL 1997 • puBLIcAcIon deL coLegIo InteRAmeRIcAno de medIcos y cIRujAnos • voL. 16 no. 4

INTERAMERICANO

INFORME ESPECIAL

VACUNACIONEl médico

hispano y la promoción

de la salud

MEDICO INTERAMERICANOMEDICO INTERAMERICANOJULIO 1997 • pUbLIcacIOn deL cOLegIO InteramerIcanO de medIcOs y cIrUJanOs • vOL. 16 no. 7

Pasado, presente y futuro de la especialidad

Pasado, presente y futuro de la especialidad

MEDICO MEDICO INTERAMERICANOJUNIO 1997 • pUblIcacION del cOlegIO INteramerIcaNO de medIcOs y cIrUJaNOs • vOl. 16 No. 6

La neurología y la literatura deldr. Oliver SackS

Importantes científicos del Departamento de Salud,

CDC y NIH discutieron los problemas de ‘managed

care’, inmunización, SIDA, asma y educación médica

OEDICINTERAMERICANOO

MEDICINTERAMERICANO

MAYO 1997 • publicAciOn del cOlegiO interAMericAnO de MedicOs Y cirujAnOs • vOl. 16 no. 5

La detección de

enfermedades coronarias yLas pruebas

farmacológicasde esfuerzo

Cámara cardíaca artificial

para mantener latiendo un corazón.

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Estimado Lector:

Bienvenidos a Medico Intera-mericano. Gracias al Colegio

Interamericano de Médicos y Cirujanos es que le llega a Usted esta revista.

Dedicaremos los esfuerzos a proveer material de interés al médico hispano incluyendo información científica y otros asuntos que afectan a los médi-cos. Las siguientes seran secciones que confiamos en que serán regularmente parte de nuestra información.

Noticias médicas recientes. Pro-veeremos una sinopsis de estudios clí-nicos de interés tratando de enfatizar el impacto sobre la población hispana.

Noticias de interés profesio-nal, especialmente en áreas que influencian la practica médica. Trataremos siempre de encon-trar nuevas reglamentaciones federales o estatales así como nuevas tendencias y decisio-nes de la industria privada que puedan llegar a afectar el ejercicio de la profesión.

Estudios y artículos que reflejan las actividades de médicos hispanos en nuestra profesión.

Hispanos en la Historia de la Medicina.

Viajes y turismo. Visitaremos en cada número un país explorando su historia, su cultura y sus tradiciones.

Escuelas de Medicina en el mundo donde viajamos: Presentaremos infor-mación describiendo las escuelas de medicina en los países que visitamos

Artículos de interés general. Presentaremos material de especial interés o que tienen relevancia para la población hispana.

Entrevistas con hispanos de gran reputación en el mundo médico.

Esperamos sinceramente recibir sus contribuciones, sus artículos cien-tíficos, sus comentarios y preguntas. Queremos ofrecer al medico hispano un lugar especial para poder encontrar información especial y a su vez expre-sar sus opiniones, preocupaciones y deseos.

Sinceramente

Jorge C. ríos MD, FACC, FACPEditor.re né F. ro Drí guez, M.D.EditorEnJEfE

4/MEDICO Interamericano/Vol. 30 Nº 1

CONSEJO EDITORIALBoard of Directors

DIRECTOR / DirectorJorge C. Ríos, M.D.FACC, FACP

ALERGIA / AllergyMiguel M. Azar, M.D., Ph.D.

ANESTESIOLOGIA / AnesthesiologyRafael Ortega, M.D.ARTRITIS / ArthritisHenry Montoya, M.D.

CARDIOLOGIA / CardiologyJorge C. Ríos, M.D.

CARDIOLOGIA INTERVENCIONALInterventional CardiologyAlfonso Chiscano, M.D.

Eduardo José De Marchena, M.D.CIRUGIA GENERAL / General Surgery

Eric Muñoz, M.D.Juan José De Rojas, M.D.

CLINICA MEDICA / Clinical MedicineDavid E. Schteingart, M.D.Agustín Castellanos, M.D.

DERMATOLOGIA / DermatologyMiguel R. Sánchez, M.D.DIABETES / Diabetes

Jaime Davidson, M.D., F.A.C.P.EDUCACION MEDICA / Medical Education

Federico Justiniani, M.D., F.A.C.P.ENDOCRINOLOGIA / Endocrinology

Arturo Rolla, M.D.ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Infectious DiseasesRamón Moncada, M.D.

ENFERMEDADES RESPIRATORIASY PULMONARES/ Respiratory Diseases

Ricardo Pinero, M.D.GENETICA / Genetics

Víctor Penchaszadeh, M.D.GINECOLOGIA Y CIRUGIA ENDOSCOPICA / Gynecology

Daniel A. Tsin, M.D.HEMATOLOGIA / HematologyGeorge M. Pikler, M.D., Ph. D.

NEUROCIRUGIA / NeurosurgeryLuis Yarzagaray, M.D.

NEUROLOGIA / NeurologyMyriam M. Davis, M.D.

OFTALMOLOGIA / OphtalmologyOsvaldo López, M.D.

ONCOLOGIA / OncologyLeopoldo Elio Ladaga, M.D.ORTOPEDIA / Orthopedics

Jorge E. Alonso, M.D.OTORRINOLARINGOLOGIA

Ears, Nose and ThroatFélix de Piniés, M.D.

PEDIATRIA / PediatricsJosé L. Muñoz, M.D.

RADIOLOGIA / RadiologyManuel Viamonte, Jr., M.D.

SALUD PUBLICA / Public HealthPedro J, Greer, Jr., M.D.

SIDA / AIDSAlejo Erice, M.D.

Evelyn M. Rodríguez, M.D., M.P.H.PSIQUIATRIA / Psychiatry

Pedro Ruiz, M.D.TRASPLANTES / Transplants

Luis H. Toledo-Pereyra, M.D., Ph.D.

Dear Reader:

Welcome to MEDICO Interamericano. This medical jour-nal is brought to you courtesy of the Interamerican College of Physicians and Surgeons.

This publication devotes efforts to provide materials of interest to the Hispanic physician, including scientific and other issues affecting physicians. The following sec tions will be regular parts of this publication:

Recent Medical News - provide an overview of clinical studies of inter-est, trying to highlight the impact on

the Hispanic population. News of Professional Interest – Cover areas that influ-ence medical prac tice.

Monitor new State or Federal reg ulations as well as new trends, and deci-sions of private industry that can potentially affect the exer cise of the profes-sion.

Studies and articles that reflect the activities of Hispanic physi-cians in our profession.

Hispanics in the History of Medicine. Travel and Tourism - visit a country

in each issue, by exploring its history, culture and traditions.

Medical Schools - present informa-tion describing the medical schools in the countries we visit

Items of General Interest - present materials of particular interest, that are relevant to the Hispanic population.

Interviews - with renowned Hispanics in the medical world.

We sincerely hope to receive your contributions, scientific articles, com-ments and questions. We offer a special forum for Hispanic physicians to find specific information, and express their views, concerns and desires.

Sincerely

Jorge C. ríos MD, FACC, FACPEditor.re né F. ro Drí guez, M.D.EditorEnJEfE

OMEDIC• ENERO 2011 • PUBLICACION DEL COLEGIO INTERAMERICANO DE MEDICOS Y CIRUJANOS • VOL. 30 No. 1 •

INTERAMERICANO

EL LENGUAJE PARA SORDOS DE

GOYA

•Modalidades quirúrgicas del traramiento de cáncer a la mama•Neurología pediátrica•La educación en el tratamiento de la diabetes

E D I T O R I A L

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6/MEDICO Interamericano/Vol. 30 - Enero 2011

Modalidades quirúrgicas del tratamiento del cáncer de mama

EvolucióndeltratamientodelcáncerdemamaHas ta fi na les del si glo XIX, el tra ta-mien to del cán cer de ma ma o no exis-tía o era te rri ble men te cruel. Du ran te ese lar go pe rio do, la ma yo ría de los mé di cos creía que cual quier ti po de tra ta mien to iba a pre ci pi tar la muer te a cau sa de la en fer me dad1, 2. Los tra-ta mien tos que se ad mi nis tra ban con-sis tían en la cau te ri za ción o la apli ca-ción de ins tru men tos de com pre sión pa ra in te rrum pir el flu jo san guí neo del tu mor, se gui do por la am pu ta ción, al gu nas ve ces usan do la gui llo ti na. El do lor, la in fec ción, la he mo rra gia y la mu ti la ción aso cia dos con es tos pro ce-di mien tos eran la cau sa de que se los usa ra muy in fre cuen te men te.

MastectomíaradicalymastectomíaradicalampliadaLa in tro duc ción de la anes te sia (1846) y la an ti sep sia (1867) cam bia ron pa ra siem pre el cam po de la ci ru gía. A Wi lliam Hals ted 3 (Fi gu ra 1) se le atri-bu ye la pri me ra des crip ción de la mas-tec to mía ra di cal, aun que Willy Me yer 4 hi zo lo mis mo 10 días más tar de. Am bos ci ru ja nos pre fe rían la ex ci sión del tu mor en bloc a la ex tir pa ción del tu mor en frag men tos, y am bos re co-men da ban la ex tir pa ción no so la men te

de la ma ma, la piel que re cu bría el tu mor y los gan glios lin fá ti cos, si no tam bién la del mús cu lo pec to ral ma yor. Ade más, Me yer re co men da ba la ex tir pa ción del mús cu lo pec to ral me nor. La gran can ti dad de piel que se ex tir pa ba en es ta ope ra ción re que ría un cie rre por in jer to. Am bos ci ru ja nos creían que el cán cer se di se mi na ba de for ma se cuen cial, pri me ro lo cal men te, lue go a los gan glios lin fá ti cos, y só lo

JanetRoseOsuch,MD

Profesora de CirugíaUniversidad del Estado de MichiganDepartamento de CirugíaEast Lansing, Michigan 48824Tel: (517) 353-3140Fax: (517) 353-6392e-mail: [email protected]

El tratamiento quirúrgico del cáncer de mama sufrió grandes cambios desde fines del siglo pasado y continúa evolucionando en el presente. El tratamiento de esta enfermedad, que en otras épocas estaba exclu-

sivamente en manos de los cirujanos, requiere actualmente un enfoque multi-disciplinario que incluye cirugía, radiación y quimioterapia. A fin de compren-der este cambio será útil analizar el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama dentro de un contexto histórico. Dos puntos son de importancia en cualquier discusión acerca del tratamiento quirúrgico: 1) control local del tumor; y 2) supervivencia. Las recurrencias locales del tumor afectan muy poco la super-vivencia a la enfermedad, pero son de importancia suprema para la calidad de vida de la paciente. Lo que casi siempre influye en la supervivencia es la recur-rencia sistémica de la enfermedad. En este artículo se va a discutir primero el tratamiento del cáncer invasivo (ductal o lobular), con una sección especial dedicada a las modalidades de tratamiento del carcinoma in situ.

Surgical Approaches to Breast CancerSUMMARY: The surgical treatment of breast cancer is really in its infan-cy, although it is the oldest of the fields of breast cancer treatment. Local treatment to the breast, once based on radical theories and mutilating procedures, is being replaced by less invasive surgery and more dependence on radia-tion and systemic therapy. Women who need mastectomy for treat-ment have reconstructive options that make it important for the onco-logic and reconstructive surgeon to work in concert. Axillary lymph node dissection is viewed as a staging proce-dure whose necessity is being ques-tioned with greater frequency as small-er and smaller cancers are diagnosed. An understanding of DCIS and its most effective and least mutilating treatment remains elusive. As the understanding of the biology of histo-logical subtypes of breast cancer evolves, so too will its treatment. Its multidisciplinary aspects will expand and unfold as this occurs.

National Library of Medicine

Figura 1. William Stewart Halsted realizó la primera descripción de una mastectomía radical.

en ton ces a lu ga res dis tan tes. Es te lí nea de pen sa mien to do mi nó el cam-po qui rúr gi co du ran te los si guien tes 100 años, lo cual dio co mo re sul ta do la des crip ción de la mas tec to mía “su pra-rra di cal” o ra di cal am plia da a me dia-dos de si glo, la cual re pre sen ta ba una mo da li dad qui rúr gi ca más agre si va, ya que se ex tir pa ban los gan glios lin fá ti-cos del cue llo y de la ca de na ma ma ria in ter na5, 6. A pe sar de la agre si vi dad de es ta mo da li dad te ra péu ti ca, las pa cien tes con ti nua ban pre sen tan do re cu rren cias sis té mi cas, y am bas ope-ra cio nes per die ron acep ta ción, en par-te de bi do al in for me si mul tá neo de que un tra ta mien to me nos agre si vo de la en fer me dad pa re cía re sul tar en una ta sa si mi lar de re cu rren cias, tan to lo ca-les co mo sis té mi cas.

LamastectomíaradicalmodificadaLa pri me ra des crip ción de la mas tec-to mía ra di cal mo di fi ca da fue pu bli ca-da por pri me ra vez tam bién a me dia-dos de si glo7. La ope ra ción con sis te en la ex tir pa ción com ple ta de la ma ma y de la piel que ha ya si do in va di da por el tu mor, así co mo de los gan glios lin-fá ti cos axi la res. La ma yor di fe ren cia con la mas tec to mía ra di cal es que res-pe ta los mús cu los pec to ra les y la ma yor par te de la piel que cu bre la ma ma. Es tas dos va ria cio nes pro por-cio na ron un re sul ta do mu cho me nos mu ti lan te pa ra la pa cien te. Su in tro-duc ción fue asi mis mo una con se cuen-cia na tu ral del he cho de que los tu mo-res de la ma ma se iban tor nan do más pe que ños al tiem po de su pre sen ta-ción, por lo cual el tra ta mien to re que-ría una mo da li dad me nos agre si va. Es te cam bio tam bién re pre sen tó el re co no ci mien to de que la in ter ven-ción qui rúr gi ca agre si va ofre cía po cos be ne fi cios a la pa cien te. A cau sa de la si mi li tud de los da tos re tros pec ti vos en cuan to a la su per vi ven cia, me nor mor bi li dad y me nor des fi gu ra ción, la mas tec to mía ra di cal mo di fi ca da fue am plia men te acep ta da en los Es ta dos Uni dos, y con ti núa sien do usa da co mo tra ta mien to de pa cien tes con cán cer de ma ma. En sa yos clí ni cos ran do mi-za dos con tro la dos que de mos tra ban ta sas de su per vi ven cia y de re cu rren-

cia lo cal si mi la res des pués de una mas tec to mía ra di cal mo di fi ca da o de una mas tec to mía ra di cal no fue ron pu bli ca dos has ta el año 19808,9. El pro ce di mien to de la mas tec to mía ra di cal mo di fi ca da de sa fió los prin ci-pios de Hals ted por que re co no ció que la di se mi na ción sis té mi ca del tu mor era la cau sa usual de re cu rren cia, y que el pro ce di mien to de erra di car to dos los gan glios lin fá ti cos que dre-na ban el tu mor no pre ve nía que es to ocu rrie ra. No obs tan te, ge ne ra cio nes de ci ru ja nos en tre na dos uti li zan do los prin ci pios de Hals ted no con si de ra ron el pro ce di mien to de la mas tec to mía ra di cal mo di fi ca da co mo una di fe ren-cia ma yor en la com pren sión de la en fer me dad y su tra ta mien to. Co mo re sul ta do, es te nue vo pro ce di mien to cau só muy po ca con tro ver sia en com-pa ra ción con lo que ocu rri ría en el fu tu ro.

DesafíoalaextirpacióndelosganglioslinfáticosaxilaresCuan do los tu mo res de ma ma no se po dían re se car, la úni ca mo da li dad te ra péu ti ca que exis tía an tes del ad ve-ni mien to de la te ra pia sis té mi ca era la irra dia ción lo cal. Es ta te ra pia era a me nu do exi to sa en el con trol lo cal de la en fer me dad. Es tos re sul ta dos lle va-ron a cues tio nar se la uti li dad de la

ra dio te ra pia en ca sos me nos avan za-dos. McW hi ter10 fue el pri me ro en de sa fiar abier ta men te el uso ru ti na rio de la re sec ción de los gan glios lin fá ti-cos en el tra ta mien to del cán cer de ma ma ex tir pa ble. Es te au tor teo ri zó que aun que el tra ta mien to qui rúr gi co del cán cer de ma ma era efec ti vo pa ra con tro lar lo cal men te el tu mor cuan do és te es ta ba con fi na do al se no, era im pro ba ble que la di sec ción de los gan glios lin fá ti cos axi la res afec ta ra al con trol lo cal o la su per vi ven cia. McW-hi ter ar gu yó que la di sec ción de los gan glios lin fá ti cos no ayu da si los gan-glios lin fá ti cos no es tán afec ta dos, y que la di sec ción ex ten sa de los gan-glios lin fá ti cos no afec tó la su per vi-ven cia en mu chas mu je res. Su es pe-ran za era que la mas tec to mía sim ple se gui da por irra dia ción de la axi la pro-ba ría ser un me jor mé to do de tra ta-mien to. En la mas tec to mía sim ple, tam bién co no ci da co mo mas tec to mía to tal, se ex tir pa só lo el se no, pre ser-van do los mús cu los pec to ra les, la piel y los gan glios lin fá ti cos axi la res. Sus teo rías fue ron lue go pro ba das en un en sa yo clí ni co ran do mi za do con tro la-do que com pa ra ba los re sul ta dos de la mas tec to mía ra di cal am plia da vs la mas tec to mía sim ple e irra dia ción. Los da tos de se gui mien to a lar go pla zo no mos tra ron di fe ren cias en las ta sas de re cu rren cia lo cal ni en la su per vi ven-cia en tre los dos tra ta mien tos11.

El de ba te sub si guien te fue pro mo-vi do por el Dr Ber nard Fis her (Fi gu ra 2), con si de ra do por mu chos el pa dre de la ci ru gía mo der na de la ma ma en los Es ta dos Uni dos. A tra vés del Pro-yec to Na cio nal de Ci ru gía Ad yu van te de la Ma ma (Na tio nal Sur gi cal Ad ju-vant Breast Pro ject [NSABP]), Fis her rea li zó mu chos en sa yos clí ni cos cu yos re sul ta dos han cam bia do la ma ne ra en que los ci ru ja nos ven el cán cer de ma ma hoy en día. El pri mer es tu dio a gran es ca la fue el pro to co lo B-04, el cual es tra ti fi ca ba las pa cien tes de acuer do con su es ta dio clí ni co, ba sa do en los gan glios lin fá ti cos12. Aque llas pa cien tes con gan glios lin fá ti cos clí ni-ca men te ne ga ti vos fue ron asig na das al azar a un tra ta mien to por mas tec to mía to tal so la men te, mas tec to mía to tal con irra dia ción axi lar, o mas tec to mía

MEDICO Interamericano/Vol. 30 - Enero 2011/7

Candidatasparapreservacióndelamama

· La pa cien te pre fie re te ra pia de conser va ción de la ma ma· La ta sa ma ma / tu mor es acep ta ble pa ra la pa cien te· La pa cien te es tá dis pues ta a so meter se a ra dio te ra pia· La pa cien te no tie ne nin gu na de las con di cio nes si guien tes:· Es tá en el pri mer o se gun do tri mes tre del em ba ra zo· His to ria pre via de ra dio te ra pia en la re gión de la ma ma · Más de un tu mor en di fe ren tes cuadran tes de la ma ma· Mi cro cal ci fi ca cio nes in deter mi na das y di fu sas en la ma mo gra fía· His to ria de co la ge no sis (con train di cación re la ti va)

TABLA1

ra di cal. A las pa cien tes que tu vie ron una re cu rren cia sub se cuen te en los gan glios lin fá ti cos se les hi zo una di sec ción axi lar al tiem po de pre sen-tar se la re cu rren cia. Aque llas pa cien-tes con gan glios lin fá ti cos clí ni ca men-te po si ti vos fue ron asig na das a un tra ta mien to por mas tec to mía to tal con irra dia ción axi lar o mas tec to mía ra di-cal. Al fi nal de un se gui mien to de 10 años, la su per vi ven cia fue la mis ma en tre las pa cien tes asig na das a los tres bra zos del gru po con gan glios lin fá ti-cos ne ga ti vos y en tre los dos bra zos del gru po con gan glios lin fá ti cos po si-ti vos. El 40% de las mu je res con gan-glios lin fá ti cos clí ni ca men te ne ga ti vos a las cua les se les hi zo di sec ción axi lar te nían gan glios po si ti vos en el exa-men his to pa to ló gi co, mien tras que so la men te 17.8% de las pa cien tes a las cua les se les hi zo una mas tec to mía sim ple tu vie ron una re cu rren cia a los 10 años. El es tu dio B-04 de mos tró, en tre otras co sas, cua tro prin ci pios de im por tan cia:

1) En la axi la clí ni ca men te ne ga ti-va la di sec ción de los gan glios lin fá ti-cos es, más que un pro ce di mien to te ra péu ti co, un pro ce di mien to pa ra de ter mi nar el es ta dio clí ni co.

2) Las pa cien tes con gan glios lin fá-ti cos axi la res clí ni ca men te po si ti vos son tra ta das más efec ti va men te con ci ru gía (re cu rren cia axi lar del 1% a los diez años) que con ra dio te ra pia (re cu-rren cia axi lar del 1.9% a los diez años).

3) El com pro mi so de los gan glios lin fá ti cos re gio na les es un in di ca dor del pro gre so de la en fer me dad más que una fuen te de di se mi na ción.

4) Va ria cio nes en el tra ta mien to con mas tec to mía to tal, mas tec to mía to tal más irra dia ción, o mas tec to mía ra di cal re sul ta ron en la mis ma su per-vi ven cia.

Hay ci ru ja nos y on có lo gos ra dio te-ra peu tas que de sa fían los re sul ta dos de es te es tu dio13, 14. Ellos creen que si tios de me tás ta sis ocul tas en los gan-glios lin fá ti cos pue den ser vir co mo si tios de di se mi na ción del tu mor. A di fe ren cia de Hals ted, re co no cen que el cán cer de ma ma pue de me tas ta ti zar no só lo a tra vés de los gan glios lin fá ti-cos, si no tam bién a tra vés de la co rrien te san guí nea. No obs tan te,

creen que los gan glios lin fá ti cos pue-den ser vir co mo una fuen te de di se-mi na ción en al gu nas pa cien tes, las cua les re pre sen ta rían una mi no ría, y que el tra ta mien to de la en fer me dad lo co rre gio nal pue de afec tar el re sul ta-do del tra ta mien to en al gu nas pa cien-tes. La pre gun ta so bre la di sec ción de los gan glios lin fá ti cos va a re sur gir, pe ro por ra zo nes di fe ren tes, a me di da que las ma ne ras de pen sar en ci ru gía con ti núan evo lu cio nan do. An tes de es to, no obs tan te, los lí de res en es te cam po co men za ron a cues tio nar la efi-ca cia de la mas tec to mía pa ra el tra ta-mien to del cán cer de ma ma. El de ba-te con res pec to a cuál es el tra ta mien-to qui rúr gi co óp ti mo se tor nó más in ten so a me di da que la com pren sión de la bio lo gía de la en fer me dad cam-bia ba. ConservacióndelsenocomotratamientopreferidodelcáncerdemamaLos prin ci pios bio ló gi cos usa dos en el tra ta mien to del cán cer de ma ma me dian te mas tec to mía ra di cal o mas-tec to mía ra di cal am plia da se ad he rían a los prin ci pios en se ña dos por Hals-ted. La mas tec to mía ra di cal mo di fi ca-da y, más po lé mi ca men te, la mas tec-to mía sim ple con ra dio te ra pia de sa fia-ron la ne ce si dad de una ex tir pa ción

com ple ta de los gan glios lin fá ti cos axi la res y pre pa ra ron el ca mi no pa ra una hi pó te sis al ter na ti va con res pec to al tra ta mien to del cán cer de ma ma. Mien tras que los da tos del pro to co lo B-04 de mos tra ban que la ex tir pa ción de los gan glios lin fá ti cos no afec ta ba la su per vi ven cia en las pa cien tes con cán cer de ma ma, el pro ble ma de la se lec ción del ti po de tra ta mien to se guía vi gen te. La ma yo ría de los mé di cos en los Es ta dos Uni dos creía que la mas tec to mía era ne ce sa ria pa ra el con trol de la en fer me dad y pa ra la su per vi ven cia, en gran par te a raíz de la preo cu pa ción con res pec to a la mul-ti cen tri ci dad del tu mor den tro del te ji do ma ma rio. La creen cia era que cual quier cé lu la tu mo ral que se de ja-ba sin tra tar re pre sen ta ba una fuen te po ten cial de di se mi na ción tar día. Ber nard Fis her pro pu so un nue vo pa ra dig ma pa ra el tra ta mien to del cán cer de ma ma que con sis tía en con-si de rar es te cán cer co mo una en fer-me dad sis té mi ca ya al mo men to del diag nós ti co, la cual in vo lu cra ba re la-cio nes com ple jas en tre el tu mor y el hués ped. Ba sán do se en da tos cien tí fi-cos ge ne ra dos en el la bo ra to rio, el Dr. Fis her creía que era im pro ba ble que las va ria cio nes lo co rre gio na les afec ta-ran la su per vi ven cia de es ta en fer me-dad15, y que no era ne ce sa rio ex tir par el se no pa ra tra tarla efec ti va men te. Aun que la te ra pia con pre ser va ción del se no ha bía si do usa da en el pa sa-do, las teo rías bio ló gi cas pa ra jus ti fi car su uso no ha bían si do bien ela bo ra das. Ber nard Fis her ar ti cu ló una hi pó te sis cien tí fi ca que pu so a prue ba a tra vés de un en sa yo clí ni co ran do mi za do pros pec ti vo, el pro to co lo B-06 del NSABP, el cual co men zó en 1976 y fue el pri me ro de su cla se en los Es ta-dos Uni dos. Ve ro ne si16 tam bién es ta ba in ves ti-gan do la ex tir pa ción par cial de la ma ma pa ra el tra ta mien to del cán cer de es te ór ga no, pe ro él es tu dió la téc-ni ca de la cua dran tec to mía, la cual con sis te en ex tir par un cua dran te de la ma ma. Fis her pen só que es te pro-ce di mien to era in ne ce sa rio, y Ve ro ne-si es ta ba tra tan do de ha cer un com-pro mi so en tre las creen cias de Hals-ted y el nue vo pa ra dig ma pa ra el tra-ta mien to del cán cer de ma ma17. Fis-

8/MEDICO Interamerican/Vol. 30 - Enero 2011

Cortesía de Zeneca Pharmaceuticals

Figura 2. Bernard Fisher, padre de la cirugía de mama en los Estados Unidos.

her, en cam bio, di se ñó el Pro to co lo B-06, un en sa yo clí ni co que com pa ra-ba la seg men tec to mía (lum pec to mía) con y sin ra dio te ra pia con la mas tec to-mía. El ob je ti vo de la seg men tec to-mía era ex tir par el tu mor con un bor-de de te ji do nor mal; las pa cien tes no eran can di da tas a me nos que los már-ge nes de re sec ción es tu vie ran tam-bién li bres de tu mor mi cros có pi ca-men te. A to das las pa cien tes ad mi ti-das en es te en sa yo clí ni co se les hi zo una di sec ción axi lar, y aqué llas con me tás ta sis no da les tam bién re ci bie-ron qui mio te ra pia. Las pa cien tes que tu vie ron una re cu rren cia en la ma ma fue ron mas tec to mi za das. Otro re qui-si to pa ra po der en trar en el Pro to co lo B-06 era que las pa cien tes tu vie ran tu mo res de 4 cen tí me tros o me nos de ta ma ño. Los gan glios lin fá ti cos po dían ser pal pa bles o no an tes de la ci ru gía, o sea que se ha bría es ta ble ci do clí ni ca-men te que las pa cien tes per te ne cían a una ca te go ría N0 o N1. Más de 1800 pa cien tes par ti ci pa ron en es te en sa yo clí ni co. Los re sul ta dos a los 518 y 8 años19 de se gui mien to de mos tra ron que no ha bía di fe ren cia en el pe río do li bre de en fer me dad, li bre de en fer me dad a dis tan cia o su per vi ven cia to tal en nin gu no de los bra zos de tra ta mien to. Es te fue el pa so fi nal pa ra re fu tar los prin ci-pios de Hals ted pa ra el tra ta mien to del cán cer de ma ma.Exis te cier ta con fu sión con res pec to a la ne ce si dad de uti li zar la ra dio te ra pia des pués de la tu mo rec to mía. Es to se com pren de cuan do se to man en cuen-ta los dos ob je ti vos de la te ra pia del cán cer: su per vi ven cia y con trol lo cal de la en fer me dad. La ra zón se re la cio-na con las ta sas de re cu rren cia en el se no ip si la te ral (ip si la te ral breast reoc cu rren ce ra te [ (IBTR]) con y sin ra dio te ra pia. Los da tos del pro to co lo B-06 de mos tra ron que con la ra dio te-ra pia las ta sas de re cu rren cia en el se no ip si la te ral eran de apro xi ma da-men te 10% a los 8 años, mien tras que eran del 40% en aque llas mu je res que no ha bían re ci bi do ra dio te ra pia19. El con trol lo cal del tu mor es de una im por tan cia pri ma ria en la te ra pia del cán cer. La ra dio te ra pia es óp ti ma pa ra el con trol lo cal cuan do no hay evi den-

cia de tu mor re si dual gro se ra men te iden ti fi ca ble, de la mis ma ma ne ra que lo es en el con trol lo cal en la axi la cuan do tam po co hay tu mor re si dual. Ade más, las re cu rren cias lo ca les tie-nen efec tos de vas ta do res pa ra las pa cien tes. Si una pa cien te tie ne una re cu rren cia, se ne ce si ta rá más ci ru gía, y los re sul ta dos cos mé ti cos se ve rán com pro me ti dos sig ni fi ca ti va men te es es tas cir cuns tan cias. Te nien do en cuen ta que el ob je ti vo to tal de la te ra pia con pre ser va ción de la ma ma es con ser var el se no con bue-nos re sul ta dos cos mé ti cos mien tras se tra ta la en fer me dad con la me jor su per vi ven cia po si ble, la ra dio te ra pia se ha trans for ma do en es tán dar de tra-ta mien to des pués de una tu mo rec to-mía por cán cer in va si vo de la ma ma. La po si bi li dad de que la ra dio te ra pia sea omi ti da sin com pro mi so del con-trol lo co rre gio nal es tá in ves ti gán do se ac tual men te co mo par te de un es tu-dio ran do mi za do, el NSABP B-21. Es te es tu dio di vi de las pa cien tes con tu mo res de 1 cm o me nos y gan glios lin fá ti cos axi la res ne ga ti vos en 3 bra-zos de tra ta mien to: ta mo xi fe no so lo, ra dio te ra pia so la, o ta mo xi fe no más ra dio te ra pia. Sus re sul ta dos pue den ha cer de la irra dia ción una te ra pia se lec ti va en al gu nos ca sos, pe ro aún fal ta pro bar lo cien tí fi ca men te.

En 1993, la Or ga ni za ción y el Ins ti-tu to Na cio nal del Cán cer in ter vi nie-ron los da tos del pro to co lo B-06 del NSABP. Es tas in ter ven cio nes fue ron ini cia das a raíz de re ve la cio nes de que

un in ves ti ga dor en Ca na dá ha bía fal si-fi ca do in for ma ción acer ca de pa cien-tes en és te y otros es tu dios. Los re sul-ta dos de am bas in ter ven cio nes con fir-ma ron los ha llaz gos ori gi na les del en sa yo clí ni co B-0620220,21. No obs-tan te, el even to se trans for mó en un fo ro pú bli co de de ba tes so bre la trai-ción al pú bli co, re ve la ción de in for-ma ción, frau de en la in ves ti ga ción, res pon sa bi li dad de los in ves ti ga do res por ese frau de y sus efec tos en los re sul ta dos del es tu dio que se ha bían pu bli ca do.

Tam bién tu vo una in fluen cia pro-fun da en la ca rre ra de Ber nar d Fis her. Es tán los que lo de fien den fe roz men-te, y otros que sien ten que es el pú bli-co el que ne ce si ta rea fir ma ción de que la con fian za que ellos de po si tan en los lí de res cien tí fi cos no va a ser vio la da.

Muy po cos ven am bos la dos. De to das ma ne ras, las con tri bu cio nes de Ber nar d Fis her son du ra de ras. Su com pren sión de la bio lo gía del cán cer de ma ma, su in sis ten cia en el uso del mé to do cien tí fi co pa ra ve ri fi car sus hi pó te sis, y los cam bios en el tra ta-mien to qui rúr gi co que su com pren-sión pro por cio nó pa sa rán a la his to ria co mo una de las ma yo res con tri bu cio-nes he chas en es te cam po.

Sie te en sa yos clí ni cos ran do mi za-dos con tro la dos han si do he chos pa ra ve ri fi car la efi ca cia de la te ra pia con pre ser va ción del se no. Dos de ellos in cluían tu mo res de un ta ma ño de has ta 2 cen tí me tros22, 23, dos un ta ma ño de has ta 4 cen tí me tros19, 24, dos un ta ma ño de has ta 5 cen tí me-tros25, 26, y uno no te nía lí mi tes de ta ma ño27.

To dos ellos han de mos tra do los mis mos re sul ta dos que los da tos del B-06, sin di fe ren cias en la su per vi-ven cia o en el con trol lo co rre gio nal en tre cual quie ra de los bra zos de tra-ta mien to. Es tos re sul ta dos im pul sa-ron al Ins ti tu to Na cio nal del Cán cer a con vo car en 1990 una reu nión pa ra al can zar un con sen so con res pec to al tra ta mien to del cán cer de ma ma en los Es ta dios I y II. A su con clu sión, la pre ser va ción de la ma ma fue ci ta da co mo el tra ta mien to de elec ción pa ra la ma yo ría de las mu je res con cán cer de ma ma en los es ta dios I y II28.


Malentendidosdelpacientesobrelapreservación

delamama

· La mas tec to mía es el me jor tra tamien to y pro du ce una ma yor supervivencia· La mas tec to mía previene totalmente la re cu rren cia lo cal· Una mas tec to mía es ne ce sa ria si es tán afec ta dos los nó du los lin fá ticos· La ra dio te ra pia cau sa que ma du ras se ve ras· La ra dio te ra pia pro du ce pér di da del ca be llo, naú sea y vó mi tos

TABLA2

AconsejandoalaspacientesacercadelapreservacióndelamamaLa ma yo ría de las mu je res en es ta dio I o II de cán cer de ma ma se rán can di-da tas pa ra la pre ser va ción de es te ór ga no. No obs tan te, hay al gu nas mu je res en las cua les una mas tec to-mía es más acon se ja ble. La Ta bla 1 su ma ri za los cri te rios pa ra po der op tar a la pre ser va ción de la ma ma29. Es muy im por tan te ase gu rar se de que la pa cien te ha si do edu ca da acer ca de es tos te mas cuan do se la acon se ja; ha si do in for ma da de que 7 es tu dios cien tí fi cos han de mos tra do la efi ca cia de la te ra pia con pre ser va ción de la ma ma en com pa ra ción con la mas tec-to mía, mien tras que nin gu no de ellos la ha re fu ta do; y que los ma len ten di-dos en tre la pa cien te (Ta bla 2) y el mé di co (Ta bla 3) son mi ni mi za dos du ran te el pro ce so de co mu ni ca ción.

Va rios de los te mas in di ca dos en las Ta blas 1-3 ne ce si tan ser co men ta dos. Co mo se ha di cho más arri ba, la ma yo-ría (75-80%30) de las mu je res con cán cer de ma ma en los es ta dios I y II son can di da tas pa ra la pre ser va ción del se no. No obs tan te, apro xi ma da-men te só lo el 50% de las pa cien tes re ci ben tal tra ta mien to. Ade más, las ta sas de pre ser va ción de los se nos va rían en dis tin tas re gio nes de los Es ta dos Uni dos, con un 61.4% en el no res te y so la men te un 37.8% en el sur31. Las ra zo nes de es ta in frau ti li za-ción del pro ce di mien to han si do con-si de ra das17, pe ro de ben ser dis cu ti-das nue va men te.

Una com pren sión cla ra de las in di-ca cio nes y con train di ca cio nes de es ta te ra pia es im por tan te tan to pa ra las pa cien tes co mo pa ra el mé di co. Aun-que la su per vi ven cia y el con trol re gio nal lo cal son equi va len tes pa ra la pre ser va ción de la ma ma y la mas tec-to mía, un error co mún de apre cia ción es que la mas tec to mía es un tra ta-mien to más agre si vo y por lo tan to “me jor”. Mu chas pa cien tes di cen pre fe rir la mas tec to mía a fin de pro-lon gar sus vi das. Es res pon sa bi li dad del me di co acla rar es tos erro res de con cep to an tes de acep tar sim ple-men te que la pa cien te pre fie re la mas tec to mía co mo for ma de tra ta-mien to. Tam bién se tie ne una idea

equi vo ca da so bre las re cu rren cias lo ca les. La ma yo ría de las pa cien tes no se dan cuen ta de que las re cu rren-cias lo ca les pue den ocu rrir en la pa red del tó rax des pués de la mas tec to mía. Es im por tan te in for mar a las pa cien-tes de que los en sa yos clí ni cos ran do-mi za dos con tro la dos han de mos tra do que las ta sas de re cu rren cia lo cal en la pa red del tó rax des pués de la mas tec-to mía son si mi la res a las de re cu rren-cias des pués de la ci ru gía con pre ser-va ción del se no32.

Los mé di cos a ve ces no es tán in for ma dos de que las pa cien tes son can di da tas pa ra la pre ser va ción de la ma ma aún si los tu mo res mi den más de 2 cen tí me tros y sus gan glios lin fá-ti cos son clí ni ca men te pal pa bles. La lo ca li za ción su ba reo lar del tu mor no es una con train di ca ción pa ra la pre ser-va ción de la ma ma. Las pa cien tes pue den ne ce si tar una ex ci sión del com ple jo pe zón-areo la, pe ro pue den ele gir la re cons truc ción del pe zón mas tar de si así lo de sean. Es muy im por-tan te que los mé di cos es tén in for ma-dos de es tas po si bi li da des a fin de que pue dan acon se jar a las pa cien tes ade-cua da men te. Las ex pec ta tivas con res pec to a los re sul ta dos cos mé ti cos ne ce si tan ser dis cu ti das con la pa cien-

te, te nien do en cuen ta que es más pro ba ble que las pa cien tes es tén sa tis fe chas con los re sul ta dos cos mé ti-cos que sus pro pios mé di cos32. Otros pun tos que de pen den más de la pa cien te que de su mé di co son su edad y la dis tan cia que tie ne que re co rrer pa ra ha cer se la ra dio te ra pia. Mu chas pa cien tes han vis to las que-ma du ras pro du ci das por la ra dia ción en pa rien tes cuan do se uti li za ban téc-ni cas mu cho me nos avan za das que en el pre sen te. Es im por tan te in for mar a las pa cien tes de que las que ma du ras por ra dia ción son ex tre ma da men te ra ras en la ac tua li dad. Tam bién es ne ce sa rio tran qui li zar a las pa cien tes acer ca de los efec tos se cun da rios de la ra dia ción.

Exis te la ten den cia a equi pa rar la irra dia ción de la ma ma con la ra dio te-ra pia de las ca vi da des del cuer po, es pe cial men te del ab do men. Aun que la náu sea y el vó mi to pue den ocu rrir du ran te es tos tra ta mien tos, la irra dia-ción de la ma ma no cau sa es tos efec-tos se cun da rios. Mu chas pa cien tes te men que la irra dia ción de la ma ma va a re sul tar en pér di da del ca be llo, y la con fun den con la qui mio te ra pia o la irra dia ción del ce re bro. La irra dia ción de la ma ma no tie ne es tos efec tos se cun da rios. Al gu nas pa cien tes se preo cu pan por los efec tos de la ra dia-ción so bre ór ga nos cer ca nos a la ma ma.

La ex po si ción del co ra zón, pul món u otras es truc tu ras in tra to rá ci cas es mí ni ma du ran te la irra dia ción de la ma ma por que se usan téc ni cas tan-gen cia les que mi ni mi zan es ta ex po si-ción. Ade más, la al ta do sis de ra dia-ción usa da du ran te la con ser va ción de la ma ma no au men ta la in ci den cia de tu mo res se cun da rios en la ma ma tra-ta da, ni de tu mo res en los te ji dos no tra ta dos29. Es re co men da ble que las pa cien tes en el pri mer o se gun do tri-mes tre del em ba ra zo sean tra ta das me dian te mas tec to mía, ya que la irra-dia ción cau sa de for mi da des en el cre-ci mien to y de sa rro llo del fe to, por lo cual es ta te ra pia es tá con train di ca da. Aque llas mu je res diag nos ti ca das de cán cer de ma ma du ran te el ter cer tri-mes tre del em ba ra zo pue den ser tra-ta das con ra dio te ra pia des pués del par to. La irra dia ción pre via de la


Malentendidosdelmédicosobrela

preservacióndelamama

· La mas tec to mía es el me jor trata mien to y pro du ce ma yor supervivencia· Las úni cas can di da tas son las pa cien

tes con tu mo res muy pe que ños· Las pa cien tes con nó du los lin fá ticos pal pa bles no pue den op tar por una mas tec to mía· Las mu je res ma yo res pre fie ren las mas tec to mías· Las mu je res con tu mo res su ba reo lares de ben so me ter se a mas tec to mías· La ra dio te ra pia tie ne una mo ri bi lidad al ta· La ra dio te ra pia pro du ce da ños en las es truc tu ras ana tó mi cas del pe cho· La ra dio te ra pia pro du ce cán cer de ma ma· Los centros de ra dio te ra pia es tán muy ale ja dos de don de vi ven mis pa cien tes

TABLA3

ma ma o de la pa red del tó rax re que ri-ría la ad mi nis tra ción de do sis ex ce si-vas, lo cual es tá con train di ca do a raíz de los efec tos li mi tan tes de la irra dia-ción de te ji dos blan dos. Las pa cien tes cu yos ma mo gra mas de mues tran la pre sen cia de mi cro cal ci fi ca cio nes con una apa rien cia ma lig na di fu sa in de-ter mi na da no se rán can di da tas pa ra la pre ser va ción del se no por que se ría di fí cil des car tar la pre sen cia de ma lig-ni dad en esos te ji dos sin com pro me-ter la apa rien cia cos mé ti ca de la ma ma Una his to ria de en fer me da des vas cu-la res del co lá ge no es una con train di-ca ción re la ti va pa ra la irra dia ción de la ma ma por que se han re por ta do ca sos de re sul ta dos cos mé ti cos po bres en es tas cir cuns tan cias29.

ReconstruccióndelamamadespuésdelamastectomíaLas ac ti tu des acer ca de la re cons truc-ción de la ma ma han cam bia do en los Es ta dos Uni dos en los úl ti mos años. Es to se de be en par te a los avan ces en los as pec tos téc ni cos de la re cons truc-ción de la ma ma, y en par te a cam bios en las ac ti tu des del mé di co y de la pa cien te. Un mie do que ha si do pre-va len te por años es que la re cons truc-ción pue de es con der re cu rren cias. Mu chos años de ex pe rien cia han ali-via do es te mie do. La ci ru gía re cons-truc ti va pue de ser he cha inmediata-mente o al cabo de cierto tiempo. Si una mu jer ne ce si ta o eli ge la mas tec-to mía co mo tra ta mien to, ella de be ser vis ta por un ci ru ja no plás ti co an tes de su mas tec to mía pa ra dis cu tir sus op cio nes de re cons truc ción. Ella ten-drá dos op cio nes po ten cia les con res-pec to al ti po de re cons truc ción que eli ja; una es el im plan te y la otra la re cons truc ción con in jer to de te ji do. Hay be ne fi cios y ries gos en am bas. Los lec to res que de seen de ta lles acer-ca de los tó pi cos y las téc ni cas de ca da mé to do pue den con sul tar Bost wick, en tre otros au to res33.

DebatesobreladiseccióndelosganglioslinfáticosaxilaresyelusodelabiopsiadelgangliolinfáticocentinelaLa ex tir pa ción de los gan glios lin fá ti-cos se ha in ten ta do jus ti fi car de va rias

ma ne ras, sien do la más ob via el con-trol de la en fer me dad lo co rre gio nal en pa cien tes que tie nen gan glios lin fá ti-cos po si ti vos tan to clí ni ca co mo pa to-ló gi ca men te. Ade más, la ex tir pa ción de los gan glios pa ra de ter mi nar el es ta dio de la en fer me dad ha si do una nor ma in cues tio na ble has ta muy re cien te men te. El es ta dio de los gan-glios lin fá ti cos con ti núa sien do el me jor fac tor in di vi dual pa ra pre de cir el pro gre so del cán cer de ma ma. El exa men fí si co es un mé to do ina de-cua do pa ra de tec tar los gan glios lin fá-ti cos afec ta dos, ya que tie ne una ta sa de fal sos po si ti vos y de fal sos ne ga ti-vos de apro xi ma da men te 30% en am bos ca sos34. Es tos dos fac to res su po nen una im por tan te jus ti fi ca ción pa ra la ex tir-pa ción de los gan glios lin fá ti cos, es pe cial men te si la in for ma ción ob te ni da es usa da pa ra de ter mi nar el ti po de tra ta mien to sis té mi co. No obs tan te, hay mor bi li dad aso cia da con es te pro ce di mien to. Aún ad mi-tien do que la su per vi ven cia po dría ver se afec ta da en un pe que ño nú me-ro de pa cien tes por la ex tir pa ción de los gan glios lin fá ti cos, na die ar gu ye que és te es el ca so en aque llas mu je-res en las cua les se com prue ba que sus gan glios son ne ga ti vos. Ade más, a me di da que el ries go de me tás ta sis no da les dis mi nu ye de bi-do que se diag nos ti can tu mo res pri-ma rios de me nor ta ma ño, su uti li dad se tor na cues tio na ble. Las pa cien tes con car ci no ma in si tu tie nen una ta sa tan ba ja de me tás ta sis axi la res que los be ne fi cios po ten cia les de iden ti-fi car a un in di vi duo con gan glios lin fá ti cos po si ti vos no com pen san los ries gos del pro ce di mien to. No es pro ba ble que las pa cien tes con gan glios lin fá ti cos clí ni ca men te ne ga ti vos cu ya te ra pia sis té mi ca no se ve al te ra da por el pro ce di mien to se be ne fi cien, a me nos que la in for-ma ción pro nós ti ca ob te ni da sea de im por tan cia pa ra la pa cien te. Es de ba ti do tam bién el uso ru ti na rio de es te pro ce di mien to por que la te ra pia sis té mi ca se ha con ver ti do en el tra-ta mien to es tán dar de la ma yo ría de las pa cien tes con en fer me dad in va si-va, es pe cial men te cuan do los tu mo-

res tie nen un ta ma ño su pe rior a 1 cm. A al gu nas pa cien tes se les cam-bia rá el tra ta mien to sis té mi co de pen dien do no só lo de si los gan-glios lin fá ti cos re sul tan po si ti vos o ne ga ti vos, si no tam bién de cuán tos gan glios es tán in vo lu cra dos. Am bos da tos po drían afec tar tan to a la se lec ción de fár ma cos co mo a su do si fi ca ción e in ten si dad. Un fac tor im por tan te es que la ma yo ría de los en sa yos clí ni cos re quie re la di sec-ción de los gan glios lin fá ti cos pa ra de ter mi nar con pre ci sión el es ta dio clí ni co de la pa cien te. Es tos fac to res in flu yen se ria men te en que el ci ru-ja no pro por cio ne una jus ti fi ca ción cien tí fi ca pa ra lle var a ca bo es te pro-ce di mien to y una ex pli ca ción com-pren si ble pa ra la pa cien te. Al gu nas ve ces am bos o uno de ellos pue den ser di fí ci les. Re cien te men te, la téc ni ca de biop-sia del gan glio lin fá ti co cen ti ne la ha si do apli ca da en cen tros es pe cia li za-dos en el tra ta mien to del cán cer de ma ma35. La uti li dad de es ta téc ni ca fue iden ti fi ca da pri me ro en pa cien-tes con me la no ma. En el cán cer de ma ma la in ves ti ga ción ini cial ha de mos tra do que una vez que la cur-va as cen den te del apren di za je se ha su pe ra do, la iden ti fi ca ción de un nó du lo cen ti ne la ne ga ti vo pre di ce si la di sec ción axi lar va a ser com ple ta-men te ne ga ti va en 96-100% de los ca sos, en los cua les se le evi ta ría a la pa cien te la di sec ción de una axi la ne ga ti va. Es ta téc ni ca es tá sien do in ves ti ga da en la ac tua li dad.

Tratamientoquirúrgicodelcarcinoma‘insitu’delamamaDe la mis ma ma ne ra que el cán cer de ma ma in va si vo tie ne dos va rie da des his to ló gi cas prin ci pa les, tam bién las tie ne el car ci no ma in si tu. No obs tan-te, a di fe ren cia del cán cer in va si vo, el car ci no ma lo bu lar in si tu es con si de ra-do más co mo una se ñal de que se va a de sa rro llar cán cer de ma ma en el fu tu ro que co mo una en fer me dad que re quie re tra ta mien to. El por cen-ta je de pa cien tes diag nos ti ca das en años re cien tes ha per ma ne ci do es ta-ble en apro xi ma da men te 1.5% de



1. Robbins GF. Silvergirl’s Surgery: The Breast. Austin: Silvergirl, 1984.2. Wagner FB. History of breast disease and its treatment. In: Bland KI, Copeland EM, eds. The Breast - Comprehensive Management of Benign and Malignant Diseases. Philadelphia: W B Saunders, 1991:1-16.3. Halsted WS. The resullts of operations for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins Hospital from June 1889 to January 1894. Johns Hopkins Hosp Rep 1894-1895; 4:297-350.4. Meyer W. An improved method of the radical operation for carcinoma of the breast. Med Rec 1894; 46:746-749.5. Urban JA, Baker HW. Radical mastectomy in continuity with en bloc resection of the internal mammary lymph node chain. Cancer 1952; 5:992-1008.6. Wangensteen OH. Discussion to Taylor and Wallace: Carcinoma of the breast, fifty years’ expe-rience at the Massachusetts General Hospital. Ann Surg 1950; 132:839-841.7. Patey DH, Dyson WH. The prognosis of carci-noma of the breast in relation to the type of opera-tion performed. Br J Cancer 1948; 2:7-13.8. Maddox W, Carpenter J, Laws H, et al. A ran-domized prospective trial of radical (Halsted) mastectomy versus modified radical mastectomy in 311 breast cancer patients. Ann Surg 1983; 198:207-212.9. Turner L, Swindell R, Bell W. Radical versus modified radical mastectomy for breast cancer. Ann R Coll Surg Engl 1981; 63:239-243.10. McWhirter R. The value of simple mastecto-my and radiotherapy in the treatment of cancer of the breast. Br J Radiol 1948; 21:599-610.11. Kaae S, Johansen H. Does simple mastectomy followed by irradiation offer survival comparable to radical procedures? Int J Radiat Oncol Biol Phys 1977; 2:1163-1166.12. Fisher B, Redmond C, Fisher ER, et al. Ten-year results of a randomized clinical trial compar-ing radical mastectomy and total mastectomy with or without radiation. N Engl J Med 1985; 312:674-681.13. Treatment of breast cancer. (Letter to the edi-tor). N Engl J Med 1985; 313:116-118.14. Hellman S, Harris JR. The appropriate breast carcinoma paradigm. Cancer Res 1987; 47:339-342.

15. Fisher B. Laboratory and clinical research in breast cancer: A personal adventure - the David A. Karnofsky memorial lecture. Cancer Res 1980; 40:3863-3874.16. Veronisi U, Saccozzi R, Del Vecchio M, et al. Comparing radical mastectomy with quantrectec-tomy, axillary dissection, and radiotherapy in patients with small cancers of the breast. N Engl J Med 1981; 305:6-11.17. Fisher B. Justification for lumpectomy in the treatment of breast cancer: A commentary on the underutilization of that procedure. JAMWA 1992; 47:169-173.18. Fisher B, Bauer M, Margolese R, el al. Five-year results of a randomized clinical trial compar-ing total mastectomy and segmental mastectomy with or without radiation in the treatment of breast cancer. N Engl J Med 1995; 312:665-673.19. Fisher B, Redmond C, Poisson R, et al. Eight-year results of a randomized clinical trial compar-ing total mastectomy and lumpectpmy with or without irradiation in the treatment of breast can-cer. N Engl J Med 1989; 320:822-828.20. Fisher B, Anderson S, Redmond CK, et al. Reanalysis and results after 12 years of follow-up in a randomized clinical trial comparing total mastec-tomy with lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. N Engl J Med 1995; 333:1456-1461.21. Christian M, McCabe M, Korn E, et al. The National Cancer Institute audit of the National Surgical Adjuvent Breast and Bowel Project Protocol B-06. N Engl J Med 1995; 333:1469-1474.22. Sarrazin D, Le MG, Arriagada R, et al. Ten-year results of a randomized trial comparing a conservative treatment to mastectomy in early breast cancer. Radiother Oncol 1989; 14:177-184.23. Veronisi U, Banfi A, Del Vecchio M, et al. Comparison of Halsted mastectomy with qua-drentectomy, axillary dissection, and radiotherapy in early breast cancer: long-term results. Eur J Cancer Clin Oncol 1986:1085-1089.24. Habibollahi F, Fentiman IS, Chaudary MA, et al. Conservative treatment of operable breast can-cer. (Abstract), Proceedings of the American Society of Clinical Oncology, 1987. Vol. 6.25. Glatstein E, Straus K, Lichter A, et al. Results of the NCI early breast cancer trial (abstract), Proceedings of the NIH Consensus Development

Conference, June 18-21, 1990.26. van Donegen JA, Bartelink H, Aaronson H, al e. Randomized clinical trial to assess the value of breast canserving therapy in Stage I and Stage II breast cancer; EORTC Trial 10801. (Abstract), Proceedings of the NIH Consensus Development Conference, June 18-21, 1990.27. Blichert-Toft M, Brincker H, Anderson JA, et al. A Danish randomized trial comparing breast-preserving therapy with mastectomy in mammary carcinoma: Preliminary resuts. Acta Oncologica 1988; 27:671-677.28. National Institutes of Health Consensus Conference: Treatment of early-stage breast can-cer. JAMA 1991; 265:391-395.29. Winchester DP, Cox JD. Standards for Breast-Conservation Treatment. CA - Cancer J Clin 1992; 42:134-162.30. Morrow M, Quiet C, Hellman S, et al. Treatment selection in breast cancer: are our biases correct? Proc Am Soc Clin Oncol 1994; 13:99.31. Steele GD, Jessup LM, Winchester DP, et al. Clinical highlights from the National Cancer Data Base: 1995. CA - Cancer J Clin 1995; 45:102-111.32. Harris J, Morrow M. Local management of invasive breast cancer. In: Harris J, Lippman M, Morrow M, Hellman S, eds. Diseases of the Breast. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996:487-547.33. Bostwick J. Breast reconstruction following mastectomy. CA - Cancer J Clin 1995; 45:289-304.34. Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Hellman S. Diseases of the Breast. In: Harris JR, Hellman S, eds. Natural history of breast cancer. Philadelphia: Lippincott - Raven, 1996:375-391.35. Giuliano AE, Barth AM, Spivack B, et al. Incidence and predictors of axillary metastasis an T1 carcinoma of the breast. J Am Coll Surg 1996; 183:185-189.36. Winchester DJ, Menck HR, Winchester DP. National treatment trends for ductal carcinoma in-situ of the breast. Arch Surg 1997; 132:660-665.37. Morrow M, Schnitt SJ. Lobular carcinoma in-situ. In: Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Hellman S, eds. Diseases of the Breast. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996:369-373.38. Silverstein MJ. Ductal Carcinoma In Situ of the Breast. Baltimore: Williams and Wilkins, 1997.

Referencias

to dos los cán ce res de ma ma diag nos ti-ca dos anual men te36. La his to ria na tu-ral del car ci no ma lo bu lar in si tu no es bien co no ci da, pe ro has ta que ha ya da tos que in di quen lo con tra rio, la ma yo ría de mu je res con es ta en fer me-dad va a ne ce si tar un se gui mien to muy pró xi mo en vez del tra ta mien to qui rúr gi co. Las mu je res que eli jan es te úl ti mo ten drán que ser so me ti das a una mas tec to mía bi la te ral sim ple, ya que am bas ma mas pre sen tan un ma yor ries go de de sa rro llar cán cer en el fu tu ro. La di sec ción axi lar no es tá in di ca da37.

Por otra par te, el car ci no ma duc tal in si tu (Duc tal car ci no ma in si tu [DCIS]) es una en fer me dad so bre la

cual se han he cho más es tu dios y que des pier ta mu cho más in te rés de bi do a que es diag nos ti ca da ca da vez con ma yor fre cuen cia. Mien tras que el car ci no ma duc tal in si tu cons ti tuía el 3.7% de los ca sos en la Na tio nal Can-cer Da ta Ba se (NCDB) en 1985, es te por cen ta je au men tó a 9.5% en 199336s.

Los da tos del NCDB in di can que hay am plias va ria cio nes en el tra ta-mien to lo cal de la en fer me dad. En 1993, el tra ta mien to in cluía so la men-te ex ci sión en 4.0%, mas tec to mía to tal en 12.2%, mas tec to mía par cial en 43.6%, mas tec to mía par cial y di sec ción de los gan glios lin fá ti cos axi la res en 10.3%, mas tec to mía ra di-cal mo di fi ca da en 29.2%, y mas tec to-

mía ra di cal en 0.2%. De las pa cien tes que fue ron so me ti das a cual quier ti po de mas tec to mía, 54% re ci bie ron irra-dia ción y 46% no. El es ta dio clí ni co por mues treo de la axi la se hi zo en 39.5% de las pa cien tes en 1993. La jus ti fi ca ción de es tas me di das es di fí-cil de com pren der.

La in ci den cia de gan glios lin fá ti-cos po si ti vos no ex ce de el 1% en el DCIS, y la di sec ción axi lar no es tá jus ti fi ca da en es tos ca sos. El nú me ro de pro ce di mien tos usa dos pa ra tra tar el DCIS es una re fle jo del am plio ran go de re co men da cio nes so bre es ta en fer me dad exis ten tes en la ac tua li-dad. Un li bro com ple to se ha de di ca-do a los nu me ro sos te mas in vo lu cra-dos en la mis ma38. ❑

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Departamento de Salud y Recursos Humanos de los Estados UnidosCentros Para el Control y la Prevención de Enfermedades

cs 123807


Las parasomnias en pediatríaLas parasomnias constituyen una serie de fenómenos que se mani-fiestan como “conductas indesea-bles”, los cuales son observados pri-mordialmente durante el período del sueño nocturno [1].

Los estudios neurofisiológicos en relación con las características del sueño nocturno, han establecido que a lo largo de este período, se manifiestan dos etapas o fases, las cuales presentan características fi-siológicas típicas e individuales que las diferencian en forma precisa.

Estas fases o etapas del sueño nocturno son:

• La fase de los movimientos oculares rápidos o sueño-REM. • La fase de ausencia de movi-mientos oculares rápidos o sueño no-REM.

La fase del sueño-REM: Esta fase se caracteriza por una activación del ritmo de base cortical, observado en los trazados electroencefalográficos similar a la que se observa en el electroencefalograma (EEG) de los pacientes en estado de alerta.

En esta fase se aprecian episodios

de movimientos oculares rápidos, los cuales se acompañan de una au-sencia del tono muscular generali-zada. La mayoría de episodios que comúnmente referimos como “los sueños”, ocurren en esta fase del sueño nocturno.

Alrededor del 25% de todo el pe-ríodo del sueño nocturno en las eda-des comprendidas entre los 2 y 10 años está constituido por esta fase del sueño.

La fase del sueño no-REM: Esta fase del sueño constituye aproxima-damente el 75% del período total del sueño nocturno. Basado en los cambios observados en el EEG, esta fase del sueño ha sido a su vez subdividida en cuatro estadíos:

• El estadío I, se caracteriza por un enlentencimiento del ritmo de base en el EEG (ondas the-ta de 5 a 7 ciclos por segundo). El trazado electroencefalográfico pasa del estado de alerta relajado (ondas alfas 8 a 12 ciclos por se-gundo) a un estado de somnolen-cia caracterizado por un enlente-cimiento del ritmo de base, hasta entrar en esta fase 1 del sueño nocturno. Esta fase está caracte-rizada clínicamente por un des-

En este artículo nos referiremos a ciertos aspectos de la Neurología Pediátrica que pensamos puedan ser del interés del médico general y del pediátra, tanto por su incidencia

y prevalencia, como por su utilidad en el diagnóstico precoz y el diagnóstico diferencial de los síndromes neurológicos discutidos en el mismo. Abarcaremos algunos aspectos en relación con las alteraciones del sueño y los movimientos anormales transitorios y paroxísticos observados con mayor frecuencia en la edad pediátrica.

OVERVIEW OF PEDIATRIC NEUROLOGY

SUMMARY: In this article we will refer to certain aspects of Pediatric Neurology that may be of interest to the general practitioner and pedia-trician, both the incidence and pre-valence, for its usefulness in early diagnosis and differential diagnosis of neurological syndromes discussed in the same.

The article will also cover some as-pects related to sleep disturbances and transient and paroxysmal mo-vement disorders seen more often in childhood.

ASPECTOS GENERALES DE LA NEUROLOGÍA PEDIÁTRICA

Enrique Wulff, MD


pertar fácil ante cualquier estí-mulo externo y por una amnesia de los últimos eventos sucedidos antes de entrar en esta etapa del sueño. • El estadío II, está caracteriza-do por cambios específicos en el EEG, tales como la presencia de los complejos K y de las “espigas del sueño”. • Los estadíos III y IV, presen-tan un enlentecimiento del ritmo de base cerebral (ondas deltas 2 a 4 ciclos por segundo), con predo-minio de ondas de alto voltage de carácter generalizado en el EEG. Las respiraciones se hacen más profundas y se observa un enlente-cimiento en la frecuencia cardíaca. En el estadío IV, el niño se encuen-tra en un estado del sueño, al cual popularmente nos referimos como “profundamente dormido”, ha-ciéndose muy difícil el despertarlo, a pesar de los estímulos externos que utilizemos, incluyendo ruidos, movimientos, sacudidas, etc.

Las fases del sueño REM y las del sueño no-REM se sincronizan entre ellas, de tal forma que establecen ci-clos predecibles a lo largo del perío-do de sueño nocturno, alternándose unas con otras cada 90 a 100 minutos.

Los fenómenos referidos como “conductas indeseables” que ocu-rren durante el período de sueño nocturno, los denominaremos en este artículo con el término de para-somnias. Estas parasomnias pueden acontecer en diferentes momentos a lo largo del ciclo de sueño nocturno.

Clasificaremos las parasomnias en dos grandes grupos:

• El primer grupo lo constitu-yen aquellas parasomnias que acon-tecen durante el despertar desde la etapa del sueño no-REM.

• Un segundo grupo que ocu-rren durante la fase del sueño REM.

Entre las parasomnias observadas en la edad pediátrica correspondientes a la fase de sueño no-REM, se incluyen [2]:

El estado de confusión al desper-tarse: Los niños se despiertan total-mente desorientados con respecto al tiempo y al lugar. Su respuesta mental es lenta e incoherente. Su lenguaje es confuso y muy poco en-tendible. Se observan alteraciones de la memoria tanto de la memoria inmediata como de la memoria me-diata.

Durante este período de parasom-nia ciertos niños desarrollan con-ductas bizarras, tales como el colocar una pieza de vestir en el refrigera-dor o el de vestirse con una ropa in-adecuada para la ocasión, etc. Este período puede durar desde minutos hasta varias horas y en la mayoría de los casos, los niños tienen una ausencia total de la memoria de los eventos sucedidos durante este pe-ríodo de confusión.

En ocasiones, estos episodios son precipitados cuando los niños son despertados brúscamente duran-te el período de “sueño profundo no-REM”. Se observan con mayor


frecuencia en niños que presentan períodos de deprivación de sueño, o cuando los niños están tratando de recuperar “el sueño perdido”.

Este estado confusional es prácti-camente universal en casi todos los niños pre-escolares, disminuyendo su intensidad e incidencia a medida que los niños avanzan en la edad es-colar.

El sonambulismo o el caminar dormido, se observa durante la fase del ciclo del sueño no-REM. Los episodios de sonambulismo varían desde una caminata tranquila por el cuarto o por los alrededores del mis-mo, hasta intentos ansiosos de salir corriendo o de “escaparse”.

Por lo general, los niños caminan hacia la habitación de los padres, hacia una lámpara encendida o ha-cia algún tipo sonido constante, tal como el emitido por el televisor o por un equipo de música.

Los niños se encuentran con los ojos abiertos y con una mirada fija, que los asemeja a “los ojos de una muñeca”, responden lentamente o no responden a las preguntas que se les hacen. Posteriormente, regresan a sus respectivas camas o a otro lugar cómodo de la casa, donde se vuel-ven a dormir tranquilos sin acordar-se al día siguiente de lo ocurrido.

En ocasiones, los padres cono-cen del sonambulismo de sus hijos cuando los encuentran durmiendo en otros sitios de la casa. En algunos casos los niños sonámbulos caminan hacia sitios peligrosos, tales como las calles, ventanas o escaleras. La edad más frecuente de sonambulismo es entre los 4 y 8 años.

El sonambulismo puede estar acompañado en forma simultánea o intercalada de otras parasomnias en el mismo niño.

Los terrores nocturnos, los cuales se caracterizan por un despertar re-pentino desde la fase del ciclo del sueño nocturno tipo no-REM, con un “grito desesperado” o con un “llanto ansioso incontenible”, acom-pañado de cambios autonómicos y

de cambios de conducta correspon-dientes a una intensa angustia o “te-rror”.

Por lo general los padres sorpren-didos por el grito, encuentran al niño sentado en la cama con los ojos bien abiertos, hiperventilando, diaforéti-co, con taquicardia y con la piel roja y caliente secundaria a la vasodilata-ción periférica. El niño no responde a los estímulos externos utilizados por los padres para calmarlo.

En líneas generales, hay una am-nesia total del episodio en la maña-na siguiente. Los terrores nocturnos son más frequente entre los 4 y 12 años de edad, con una mayor inci-dencia en los varones.

El segundo grupo de parasomnias está relacionado con el despertar durante la etapa del ciclo del sueño tipo REM. Entre estas parasomnias las más frecuentemente observadas en la edad pediátrica incluyen [3]:

Las pesadillas, las cuales son sue-ños que asustan a los niños, desper-tándolos desde el ciclo del sueño tipo REM. Frecuentemente, las pesadi-llas son de larga duración y complica-das, aumentando la angustia después de que el niño ya se ha despertado. Los niños son capaces de contar mí-nimos detalles de las mismas.

Las pesadillas son más frecuentes entre los 2 y 8 años de edad y son de carácter totalmente benigno.

Las pesadillas ocurren en su gran mayoría en la tercera porción del ci-clo del sueño nocturno (en las últi-mas horas antes de despertar), don-de predomina el sueño tipo REM, en cambio los terrores nocturnos son más frecuentes en el primer tercio del ciclo del sueño nocturno, duran-te el sueño tipo no-REM.

Durante las pesadillas los niños solo presentan escasos síntomas au-tonómicos.

La parálisis del sueño, la cual con-siste en una imposibilidad de rea-lizar movimientos voluntarios del cuerpo al inicio del ciclo del sueño nocturno o al final del mismo.

La parálisis del sueño se observa

con mayor frecuencia en la adoles-cencia y produce tal grado de an-gustia, que los pacientes sienten que durante el episodio “no pueden respirar”. Los episodios duran des-de algunos segundos hasta varios minutos y por lo general, terminan después de una estimulacion exter-na, tal como un ruido o el toque de otra persona.

La parálisis del sueño también se en-cuentra asociada con otras alteraciones del sueño, tales como la narcolepsia.

Las alteraciones de conducta, las cuales se caracterizan por la presencia de actividades motoras elaboradas aso-ciadas con una actitud mental “soñado-ra” y pérdidas intermitentes del tono muscular de caracter generalizado.

Ejemplos de las actividades moto-ras, se incluyen: las patadas, los puños, los saltos, el salir corriendo de la cama.

Estas alteraciones de conduc-ta son más frecuentes en los niños mayores de 10 años. Estos episodios violentos ocurren por lo general al-rededor de los primeros 90 minutos de haberse iniciado el ciclo del sue-ño nocturno, durante el primer epi-sodio de sueño tipo REM.

Existe un grupo de parasomnias que se observan con mayor frecuen-cia durante:

• los períodos de transición en-tre el estado de somnolencia y el inicio del ciclo del sueño noctur-no, • al final del ciclo del sueño noc-turno, justo antes de despertar, • en el período entre la transi-ción del sueño tipo no-REM y el sueño tipo REM.

Entre estas últimas parasomnias las más frecuentes incluyen [4]:

Los movimientos rítmicos, los cuales se caracterizan por movi-mientos repetitivos y esteriotipados que involucran grandes grupos mus-culares, principalmente los de la ca-beza y los del cuello.

Los movimientos rítmicos son más frecuentes al inicio del ciclo del sue-ño nocturno, persistiendo por varios


minutos. Las formas más frecuente-mente observadas son: el “golpeteo” repetitivo de la cabeza, el balanceo del cuerpo y los movimientos latera-les alternados de la cabeza.

En general son más frecuentes en los varones. Los episodios co-mienzan alrededor de los 9 meses de edad y en la gran mayoría de los casos hay una resolución espontánea para la edad de los 4 años. Cada epi-sodio puede variar su duración entre 15 a 20 minutos.

Los “brincos” del sueño, estos “brincos” se caracterizan por con-tracciones bruscas y repentinas de las piernas, las cuales en ocaciones pueden involucrar a los brazos y a la cabeza, en forma conjunta o alter-nada. Se presentan por lo general al inicio del ciclo del sueño nocturno. Estos brincos pueden ser espontá-neos o inducidos por estímulos ex-ternos, tales como ruidos o luces.

Algunos personas refieren presen-tar la sensación “de que se están ca-yendo”.

Son más frecuentes al final de la adolescencia y en la edad adulta. La cafeína, el exceso de actividad física y el estrés emocional aumentan su frecuencia.

El “hablar” dormido: se caracteri-za por la verbalización de sonidos y palabras durante el sueño, sin tener conocimiento de la emisión de los mismos.

El “hablar” varía desde palabras cortas y fragmentadas, hasta expre-siones extensas con un fuerte con-tenido emocional, tal como la ira o la hostilidad. El “hablar” puede ser espontáneo o inducido por la con-versación de otra persona.

La fiebre y el estrés emocional exacerban los episodios. Puede apa-recer en combinación con el sonam-bulismo. Es una condición benigna y autolimitada.

Los calambres nocturnos en las piernas: son contracciones dolorosas de los músculos de la pantorrilla o del pié, los cuales se presentan en cualquier fase del sueño nocturno.

Son más frecuentes en la adolescen-cia y en la edad adulta.

Los calambres se alivian con ma-sajes locales, con calor local o con movimientos del músculo involu-crado. En ocasiones pueden condu-cir al insomnio y a la posterior fatiga durante el día debido a la interrup-ción repetitiva del ciclo del sueño nocturno.

Hay un grupo de parasomnias que presentan una incidencia y una pre-valencia muy bajas en la edad pediá-trica, entre ellas las más observadas se incluyen:

• el bruxismo nocturno, • ciertas formas de enuresis noc-turna, • dificultades para tragar, ligadas al sueño, • los ronquidos de carácter pri-mario.

En líneas generales, el manejo de las parasomnias amerita primero de un diagnóstico certero del tipo de pa-rasomnia, basado en la información obtenida a través de la realización de una buena historia clínica y de un examen neurológico completo.

Estas parasomnias se observan ge-neralmente en niños y adolescentes que gozan de un buen estado de sa-lud general.

En los casos en los cuales el diag-nóstico de la conducta anormal durante el ciclo del sueño, no está bien definido con las características clínicas y el examen neurológico, se recomienda el uso de métodos espe-cíficos de diagnóstico, tales como el EEG, el EEG/video, la polisonogra-fía nocturna y ciertos estudios neu-roradiológicos, tales como la Reso-nancia Magnética Nuclear (RMN) y las imágenes computarizadas con fotones o positrones emitidos (PET y SPECT).

Movimientos transitorios y paroxísticos de la infanciaLas alteraciones del movimiento en la edad pediátrica se clasifican en tres grandes grupos de acuerdo a sus

características generales, a su patrón de evolución y a su tendencia pro-gresiva.

Estos grupos incluyen: • las alteraciones del movi-

miento transitorias, • las alteraciones del movimien-to crónicas, • las alteraciones del movimien-to paroxísticas.

En este artículo nos referiremos a las características generales de las al-teraciones del movimiento transito-rias y de las alteraciones paroxísticas.

Las alteraciones del movimiento transitorias [5]: La mayoría de estas alteraciones del movimiento son de ca-racter idiopático y de patogénesis des-conocida. Se observan en la edad pe-diátrica desde los tres meses de edad.

Entre las alteraciones más frecuen-temente observadas se incluyen:

• El temblor neonatal: aproxi-madamente el 50% de los recién nacidos presentan en los primeros días de vida, un temblor fino de alta frecuencia, localizado gene-ralmente a nivel de la barbilla y de las extremidades. Este temblor se observa principalmente cuando los neonatos se encuentran excita-dos o están llorando. En la mayoría de los casos, este temblor desapa-rece al final del período neonatal sin dejar ningún tipo de secuelas neurológicas. El diagnóstico dife-rencial del temblor neonatal debe establecerse con las siguientes en-tidades patológicas: convulsiones, hipocalcemia, hipoglicemia, ence-falopatía isquemica y el síndrome de abstinencia a agentes psicotró-picos o a narcóticos.• El temblor de “escalofrío”: consiste en episodios cortos de un temblor de alta frecuencia, que se localiza generalmente en la cabeza y en los brazos, el cual se asemeja a los “escalofríos”. Estos episodios de temblor pueden ocurrir hasta 100 veces al día. Aparecen en la edad lactante, su curso es benigno y son autolimitados. El diagnósti-


co diferencial es con los mioclonos benignos de la infancia.• El temblor del paladar: cono-cido también como “mioclonos palatino”, “mioclonos oculopa-latinos” o como “mioritmias”. Se caracteriza por movimientos rítmicos del paladar blando y ocasionalmente de los músculos extraoculares y de los hombros. El temblor palatino tipo esencial, es el que se observa en la edad pediátrica, con una mayor inci-dencia a los 7 años de edad. Estas contracciones rítmicas del paladar pueden persistir por períodos de meses a años, disminuyendo pos-teriormente siguiendo un patrón de remisiones y exacerbaciones, para posteriormente desaparecer en forma definitiva. El diagnósti-co diferencial es con la epilepsia parcial continua.• Los “Espasmos Nutans”: con-sisten en temblores cefálicos de baja frecuencia, asociados con la presencia de nistagmus horizon-tal que involucra a uno o a ambos ojos, el cual se puede presentar con carácter simétrico o asimétri-co. Con frecuecia se observa una postura anormal de la cabeza y estrabismo convergente o diver-gente. La mayor incidencia se observa entre los 4 y los 12 me-ses de edad. La etiología de los espasmos nutans es desconocida. En líneas generales presentan una resolución espontánea des-pués de varios meses de su apa-rición. El diagnóstico diferencial es con el nistagmus congénito.• La distonia idiopática transi-toria de la infancia: se caracteriza por la adquisición de una postura anormal en una de las extremida-des superiores, acompañada en ocasiones de posturas anormales del tronco. El niño con distonia idiopática transitoria en estado de reposo adopta una postura de abducción completa del brazo, con el antebrazo hiperpronado y la muñeca flexionada. Una de las

características claves en el diag-nóstico, es la desaparición de la postura distónica anormal con los movimientos voluntarios de la extremidad involucrada. El exa-men neurológico y el desarrollo pondo-estatural se encuentran dentro de los límites normales para la edad. Su incidencia es mayor en los primeros meses de vida y presentan una resolución espontánea alrededor del año de edad, sin evidencias de ninguna sequela neurológica.• La tortícolis benigna de la in-fancia: se caracteriza por episo-dios de flexión lateral del cuello de carácter no doloroso o “tor-tícolis”. En ocasiones, se pre-senta asociada con encurvación paralela lateral del tronco y la extensión de un miembro infe-rior. La mayoría de los episodios de tortícolis se acompañan en su inicio de irritabilidad, palidez generalizada, vómitos y ataxia. El examen neurológico entre los episodios de tortícolis es normal. Su incidencia es mayor alrededor de los tres meses de edad y la duración de cada episodio puede variar desde unos minutos hasta varios días. Por lo general, estos episodios desaparecen en forma espontánea antes de los 5 años de edad. El diagnóstico diferencial es prínciplamente con las reac-ciones distónicas a ciertos me-dicamentos, con anomalías de la columna cervical, con los tumores de la fosa craneal posterior y con el síndrome de Sandifer (posturas anormales del cuello y del tronco, las cuales se observan en los casos de reflujo gastroesofágico).• La desviación tónica paroxísti-ca de la mirada vertical superior: se caracteriza por episodios soste-nidos o intermitentes de desvia-ción conjugada hacia arriba de la mirada, los cuales pueden durar hasta varias horas, acompañándo-se de nistagmus vertical cuando el niño intenta dirigir la mirada

conjugada hacia abajo. Los mo-vimientos oculares conjugados horizontales son de característi-cas normales. La incidencia es mayor entre los 7 a 10 meses de edad. Durante el ciclo del sueño nocturno disminuyen su intensi-dad o desaparecen. La intensidad de esta desviación ocular tóni-ca conjugada se incrementa con la fatiga durante el día y con las infecciones. Por lo general, des-aparecen espontáneamente en la edad pre-escolar. Ciertos niños se benefician con el tratamiento con levodopa (150 mg/dia) [6]. • Los mioclonos benignos neo-natales: se presentan principal-mente en la etapa del sueño tipo no-REM. Su incidencia es mayor durante el primer més de vida y se caracterizan por movimien-tos repentinos o “mioclonos” de predominio distal en las extremi-dades superiores. Estos mioclo-nos pueden ser localizados a una sola extremidad o ser bilaterales, pueden tener un carácter rítmico o arítmico y se pueden presentar en forma migratoria o multifocal. Por lo general, estos mioclonos disminuyen de intensidad en el segundo més de vida, desapare-ciendo espontáneamente antes de los 6 meses de edad.

Las alteraciones paroxísticas del movimiento [7]: Este grupo hete-rogéneo de alteraciones paroxísticas del movimiento se caracteriza en líneas generales, por movimientos anormales que involucran las extre-midades, el tronco y los músculos faciales.

El diagnóstico de estas alteracio-nes está basado en los detalles clíni-cos de aparición, evolución, cambios post-ictales y factores precipitantes.

Entre estas alteraciones paroxísti-cas, las más frecuentemente obser-vadas incluyen:

Los “Tics”: se caracterizan por movimientos o vocalizaciones re-pentinas, cortas, repetitivas, no-rít-


micas y esteriotipadas. Los tics mo-tores pueden presentar un patrón simple o complejo. Los tics simples se caracterizan por movimientos rápidos y repetitivos de los párpa-dos, de los hombros en flexión y de la musculatura facial en forma de “muecas”. Los tics complejos invo-lucran por lo general movimientos un poco más coordinados de diver-sos grupos musculares, pero con ca-racterísticas “bizarras”.

Las vocalizaciones consisten en la emisión de sonidos, tales como: es-tornudar, ladrar, jadear, así como de palabras sin sentido específico. La coprolalia (el deseo incontrolable y obsesivo de utilizar un lenguaje obs-ceno) y la ecolalia (el deseo incon-trolable de repetir o hacer eco de lo que otra persona dice) se presentan con poca frecuencia en la edad pe-diátrica.

Los tics se exacerban cuando el niño está relajado o cansado y por lo general son suprimidos voluntaria-mente en ciertos ambientes socia-les, tales como en el consultorio del médico, en la escuela, en las fiestas o durante actividades que requie-ren de su concentración. Una gran mayoría de los niños en edad pre-escolar con tics simples presentan una resolución espontánea de los

mismos, a los pocos meses de su ini-cio. En niños en edad escolar y en los adolescentes estos tics se pue-den adquirir un carácter crónico, en ocasiones persistiendo por el resto de sus vidas.

Existe un síndrome neuropsiquiá-trico familiar, de transmisión domi-nante, y que se caracteriza por tics complejos y vocalizaciones de carác-ter fluctuante, el cual se conoce con el nombre de Síndrome de Gilles de la Tourette. Este síndrome puede comenzar a manifestarse clínica-mente en la edad escolar [8].

El tratamiento de los tics en la po-blación pediátrica es de carácter in-dividualizado. La mayoría de los tics transitorios o simples no ameritan de tratamiento.

En líneas generales, dos grupos de medicamentos son utilizados, como parte de la estrategia terapéutica de esta entidad:

• los compuestos agonistas alfa-adrenérgicos, tales como la clono-dina y la guanfacina,• los agentes depletores de la dopamina, tales como el halope-ridol y la pimozida.

La clonidina se comienza a admi-nistrar a una dosis de 0.05 mg/día y se aumenta gradualmente hasta

controlar los tics, manteniendo un balance entre la respuesta clínica y los efectos colaterales de sedación. La dosis de mantenimiento varía de 0.1 a 0.5 mg/día, en dos tomas.

El haloperidol se comienza a ad-ministrar a una dosis de 0.5 mg/día, aumentando lentamente de acuerdo a la respuesta clínica. La dosis de mantenimiento varía de 1.0 a 3.0 mg/día, dividida en dos o tres dosis diarias [9].

La Coreoatetosis Paroxística: se caracteriza por episodios de distonia (contractura muscular involuntaria no dolorosa), corea (movimientos musculares de “sacudidas o brin-cos” de predominio proximal) o ate-tosis (movimientos esteriotipados de las extremidades a nivel distal), los cuales presentan un comienzo y un final bien determinados.

En la mayoría de los casos existe un caracter familiar. Se clasifican en dos grandes grupos:

(1) La coreoatetosis kinesigénica paroxística (CKP), caracterizada por la combinación de posturas distóni-cas del tronco, acompañadas de co-rea, atetosis o balismos (movimien-tos bruscos de balanceo de toda una extremidad o de ambas extremida-des, de caracter unilateral y en raras ocasiones de carácter simétrico).

Los episodios son de corta dura-ción, en su gran mayoría unilatera-les, con una duración máxima de 5 minutos y en su mayoría precipita-dos por movimientos bruscos (ki-nesogénicos) después de un período de reposo, como por ejemplo: el le-vantarse rápido de una silla o secun-darios a un “susto”.

La conciencia nunca se altera du-rante los episodios. CKP responde muy bien al uso de anticonvulsivan-tes, principalmente la carbamazepi-na. La fenotoína presenta un efecto positivo en un 50% de los casos [10].

Otras entidades neurológicas pe-diátricas pueden presentar sinto-matología clínica similar a la CKP, entre estas las mas frecuentes inclu-yen: las secuelas de traumatismos


1. Wise MS. Parasomnias in Chil-dren. Pediatr Ann 1997; 26: 427-433.2. Rosen G, Mahowald M, Fer-ber R. Sleepwalking, confusional arousal, and sleep terrors in the chil. In: Ferber R, Kryger M, eds. Princi-ples and Practice of Sleep Medicine in the Child. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co. 1995: 99-106.3. Anders TF, Eiben LA. Pediatric sleep disorders: A review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psych 1997; 36: 9-20.4. Mahowald MW, Rosen GM. Pa-rasomnias in children. Pediatrician 1990; 17: 21-31.5. Fernandez-Alvarez E. Transient movemnet disorders in children. J Neurol 1998; 245: 1-5.

6. Deonna TH, Roulet E, Meyer HU. Benign paroxysmal tonic up-gaze of childhood. A new syndrome. Neuropediatrics 1990; 21: 213-214.7. Vedanarayanan VV. Paroxysmal Movement Disorders. Pediat Ann 1997; 26: 402-408.8. Comings DE. Tourette’s syndro-me: a behavioral spectrum disorder. Adv Neurol 1995; 65: 293-303.9. Erenberg G. Pharmacologic the-rapy of tics in childhood. Pediatr Ann 1988; 17: 395-404.10. Kertesz A. Paroxysmal choreoa-thetosis. An entity within the pa-roxysmal choreoathetosis syndrome. Description of 10 cases including 1 autopsy. Neurology 1967; 17: 680-690.

11. Fahn S. The paroxysmal dyski-nesias. In: Fhan S, Marsden CD, eds. Movements Disorders. 3rd ed. Bos-ton, Mass. Butterworth Publishing Co; 1994: 311-345.12. Lubbers WJ, Brunt ER, Scheffer H, et al. Hereditary myokimia and paroxysmal ataxia linked to chro-mosome 12 is responsive to acetazo-lamide. J Neurol Neurosurg Psych 1995; 59: 400-405.13. Steilin M, Blaser S, Boltshauser E. Cerebellar involvement in meta-bolic disorders: a pattern-recognition approach. Neuroradiology 1998; 40: 347-354.14. Wheeler DS, Starr SR. Neuro-blastoma as a cause of opsoclonus. Pediatr Rev 1998; 19: 281-283.

Re fe ren cias

cerebrales, la encefalopatía hipóxica neonatal, el hipoparatiroidismo idio-pático y la hipoglicemia.

(2) La coreoatetosis paroxística distónica no-kinesigénica (CPD), se caracteriza por episodios re-currentes de posturas distónicas, acompañadas de corea y atetosis. Los episodios comienzan general-mente en un lado del cuerpo, pro-gresando posteriormente hacia el lado contralateral.

El alcohol, la cafeína, la fatiga, el cigarrillo, el estrés psicológico y las emociones fuertes pueden desenca-denar los episodios. Estos episodios son un poco más prolongados que los observados en la CKP.

La CPD no responde terapéutica-mente a los anticonvulsivantes. El uso de benzodiazepinas, tales como el clonazepam, producen cierta res-puesta positiva sintomática [11]. Existe una forma “fruste” de CPD, caracterizada por ataques distónicos

de unos 5 a 30 minutos de duración, provocados por el ejercicio prolon-gado, los cuales tampoco responden a los anticonvulsivantes.

Este último grupo es también co-nocido con el nombre de distonia paroxística inducida por el ejercicio (DPE) y su diagnóstico diferencial es príncipalmente con la distonia con respuesta a la dopamina (DRD).

La Ataxia Intermitente: se han descrito dos formas principales de ataxia intermitente en la población pediátrica:

• La forma idiopática, de ca-racter autosómico dominante, caracterizada por episodios de ataxia de varios minutos de du-ración, acompañados de disar-tria, vértigo y nistagmus. Los episodios son desencadenados por la fatiga, el estrés y el con-sumo de comidas ricas en car-bohidratos. Responden al tra-tamiento con acetazolamida y clonazepam [12].

• La forma sintomática, la cual se asocia a enfermedades meta-bólicas, tales como alteraciones del ciclo de la úrea, a la enferme-dad de Hartnup, a las deficiencias de la enzima piruvato deshidro-genasa y a la enfermedad de “la orina de jarabe de maple”. Esta ataxia intermitente sintomática se ha observado como parte de los efectos colaterales de los anticon-vulsivantes [13].

El Síndrome de Opsoclonos Mio-clonos: se caracteriza por la presen-cia de opsoclonos (movimientos oculares caóticos e irregulares, los cuales se desencadenan al intentar la mirada conjugada lateral) y de mioclonos de carácter intermitente o continuo.

Se observa por lo general después de infecciones virales y en el 50% de los casos se encuentra asociado al síndrome paraneoplásico producido por el neuroblastoma oculto [14].

ConclusiónHemos querido con esta revisión general de algunos aspectos de la Neurología Pediátrica contribuir en cierta forma a evitar o a disminuir la gran variedad de estudios diagnósticos y de estrategias terapéuticas innecesarias, utilizadas en los pacientes pediátricos que presentan las alteraciones neurológicas aquí citadas, así como también el intentar dis-minuir la consecuente ansiedad que se genera en el medio familiar ante la presencia de estas entidades neurológicas.


“Sr(a) X , su dia be tes si gue fue ra de con-trol. Me pa re ce que tie ne que me jo rar su die ta y ha cer un po co de ejer ci cio. Por lo pron to, ten go que au men tar le la do sis del me di ca men to que es tá to man do pa ra in ten tar dis mi nuir su ni vel de azú car en la san gre. Me gus ta ría vol ver a ver le den-tro de dos me ses pa ra ver si las co sas van me jor. Ha ga to do lo que pue da y ya ve re mos.”

¿Le sue na fa mi liar? Es ta es una si tua ción muy fre cuen te en la prác ti-ca mé di ca de to dos los que aten de-mos a pa cien tes con dia be tes me lli-tus. Es muy pro ba ble que en la si guien te vi si ta el ni vel de glu co sa y he mo glo bi na glu co si la da de l/la Sr.(a) X si gan es tan do al tos. No hay que ser muy bri llan te pa ra sa ber lo. Des-gra cia da men te, a me nu do nos que-da mos muy cor tos a la ho ra de ayu-dar a nues tros pa cien tes. Es su ma-men te im por tan te iden ti fi car las prin ci pa les di fi cul ta des y ba rre ras de los pa cien tes pa ra me jo rar su con trol me ta bó li co y su ca li dad de vi da.

La edu ca ción de los pa cien tes con dia be tes es una par te fun da-men tal de su tra ta mien to. No es na da nue vo de cir que son los pa cien tes los que más de ben par ti-ci par en el ma ne jo dia rio de la en fer me dad, pe ro ¿có mo brin dar les el apo yo que ne ce si tan pa ra po der cum plir con tan di fí cil ta rea?; y ¿có mo ha cer lo en la prác ti ca clí ni ca dia ria, en la que tan a me nu do el tiem po es li mi ta do y los re cur sos, tan to hu ma nos co mo eco nó mi-cos, son más bien es ca sos?

Aun que no exis te un fór mu la má gi-ca pa ra lo grar lo, no ca be du da de que cuan to más se es fuer cen el mé di co y el equi po de sa lud en en ten der las ca rac-te rís ti cas psi co ló gi cas y so cia les de ca da pa cien te y más se ba sen en ellas pa ra dar le la edu ca ción que ne ce si ta, más fá cil men te se pue de lo grar que és te par ti ci pe ac ti va men te en el con trol de su dia be tes.

En es ta re vi sión se dis cu te en pri mer

lu gar el con cep to de edu ca ción pa ra el ma ne jo de la dia be tes y los an te ce den tes que apo yan su im por tan cia. Pos te rior-men te, se ex po nen las nor mas acep ta das pa ra la ela bo ra ción de pro gra mas edu ca-ti vos so bre la dia be tes. Fi nal men te, se ha cen al gu nas su ge ren cias que pue den ser úti les en la aten ción co ti dia na de nues tros pa cien tes.

ConceptosbásicosLa edu ca ción pa ra el au to cui da do de la dia be tes con sis te en el pro ce so me dian-te el cual se pro por cio nan a la per so na con dia be tes los co no ci mien to y ha bi li-da des ne ce sa rios pa ra rea li zar el con trol co ti dia no de la en fer me dad, es ta ble cer los cam bios en el es ti lo de vi da que lo

fa vo rez can y po der to mar de ci sio nes ade cua das en si tua cio nes de ur gen cia.

El as pec to mas so bre sa lien te con sis-te en que, por de fi ni ción, la edu ca ción im pli ca un cam bio de con duc ta en el in di vi duo. Dar in for ma ción a los pa cien-tes me dian te fo lle tos o pan fle tos es tan só lo una par te del pro ce so de edu ca ción pa ra el au to cui da do. La edu ca ción exi ge

ha cer que las con di cio nes de vi da de ca da pa cien te sean lo más fa vo-ra bles po si ble pa ra que se pro duz-can los cam bios de sea dos.

AntecedentesA. La fal ta de edu ca ción pa ra el au tocui da do es un pro ble ma muy fre cuen teApro xi ma da men te, en tre el 50 y el 80% de los pa cien tes con dia be tes, de pen dien do de los es tu dios, mues-tran de fi cien cias en va rios as pec tos del ma ne jo de la en fer me dad: co no-ci mien tos y ha bi li da des pa ra ad mi-nis trar se sus me di ca men tos; se gui-mien to de la die ta; mo ni to ri za ción en ca sa de sus ni ve les de glu co sa; ajus te del tra ta mien to en días de en fer me dad; y pre ven ción y vi gi lan-cia de las le sio nes en los pies1,2.Coon rod y cols. en con tra ron en un es tu dio na cio nal que el 41% de los pa cien tes con dia be tes ti po 1, el

51% de los pa cien tes con dia be tes ti po 2 en tra ta mien to con in su li na y el 76% de los pa cien tes con dia be tes ti po 2 en tra-ta mien to con die ta y/o hi po glu ce mian tes ora les nun ca ha bían par ti ci pa do en un pro gra ma edu ca ti vo o cur so so bre su en fer me dad3.En los úl ti mos años, se ha con si de ra do que la de ter mi na ción de los ni ve les de glu co sa ca pi lar en ca sa re pre sen ta una par te im por tan te del con trol de la dia be-tes, so bre to do en los pa cien tes que re ci-ben in su li na. En un es tu dio di ri gi do por M. Ha rris so bre una mues tra re pre sen ta-ti va de la po bla ción nor tea me ri ca na (2,405 in di vi duos), se en con tró que só lo el 40% de los pa cien tes con dia be tes ti po I se me dían la glu co sa ca pi lar en ca sa al

La importancia de la educación en el tratamiento de la diabetes

Enrique Caballero, MDJoslin Diabetes CenterHarvard Medical SchoolOne Joslin PlaceBoston, MA 02215Tel.: (617)732-2485Fax: (617)732-2572e-mail: [email protected]

TheImportanceofEducationintheManagementofDiabetesMellitusSUMMARY: Diabetes SelfManagement education constitutes a crucial element in the Standards of Care of patients with diabetes. It relates to the process of providing the person with diabetes with the knowledge and skills needed to perform selfcare, manage crises, and make lifestyle changes required to successfully manage this disease. Some studies suggest that very few patients have been exposed to educational activities in diabetes. Providing information about the disease and its complications is important but insufficient. An understanding of particular characteristics and barriers in each individual is needed. The best results are obtained when behavior change strategies are considered over only didactic methods. Some simple recommendations to consider in

EnriqueCaballero,MD

me nos una vez al día. De los su je tos con dia be tes ti po 2 no tra ta dos con in su li na, só lo el 5% lo ha cía. Al gu nos de los fac to-res de ter mi nan tes pa ra que los pa cien tes rea li za ran el pro ce di mien to con ma yor fre cuen cia fue ron la edad (los más jó ve-nes ), el ti po de tra ta mien to (in su li na), el ni vel de edu ca ción es co lar (co lle ge o su pe rior) y la ra za ( blan cos mu cho más que afroa me ri ca nos). Cu rio sa men te, ni el ni vel eco nó mi co ni el de co ber tu ra sa ni ta ria tu vie ron in fluen cia al gu na en es te es tu dio4.No es sor pren den te que la fal ta de co no-ci mien tos y cui da dos bá si cos en re la ción con la dia be tes (se gui mien to de la die ta, su mi nis tro inin te rrum pi do de me di ca-men tos, vi gi lan cia de in fec cio nes y le sio-nes en los pies, ajus te de las do sis de in su li na, etc.) sea uno de los fac to res más im por tan tes que se han iden ti fi ca do en los pa cien tes que acu den al ser vi cio de ur gen cias o que son hos pi ta li za dos co mo con se cuen cia de una des com pen sa ción gra ve de sus ni ve les de glu co sa5,6.

B. Li mi ta cio nes en la eva lua ción de los progra mas edu ca ti vos so bre la dia be tesEva luar si los di ver sos pro gra mas edu ca-ti vos so bre la dia be tes fun cio nan ade-cua da men te no es tan sen ci llo co mo pa re ce. Exis ten va rias di fi cul ta des:■ Tra di cio nal men te se han uti li za do

prue bas de la bo ra to rio co mo la me di-da de los ni ve les en san gre pe ri fé ri ca de glu co sa, he mo glo bi na glu co si la da, co les te rol, etc. pa ra eva luar el efec to de las in ter ven cio nes edu ca ti vas. Aun que es tos fac to res son im por tan-tes, por sí so los son in su fi cien tes. La eva lua ción del im pac to de una in ter-ven ción tam bién de be te ner en cuen ta la ca li dad de vi da, la mor bi li-dad, los cam bios pro du ci dos en los co no ci mien tos y ac ti tu des so bre el au to cui da do, la for ma de en ten der la en fer me dad, etc. Eva luar es tos as pec tos es y si gue sien do su ma men-te di fí cil, pues en mu chos cen tros no exis ten ins tru men tos ple na men te va li da dos y acep ta dos pa ra su uso en la prác ti ca clí ni ca co ti dia na.

■ Ideal men te, cuan do se ha ce un es tu-dio de in ves ti ga ción pa ra de mos trar que una de ter mi na da in ter ven ción es útil, de be ha ber un gru po de con trol que no es té ex pues to a la in ter ven-ción que se quie re eva luar. En nues-tro ca so, es to im pli ca que ten dría mos

que pri var in ten cio nal men te a al gu-nos pa cien tes de edu ca ción pa ra el au to cui da do. Ob via men te, es to re pre sen ta ría un pro ble ma éti co, ya que ac tual men te se con si de ra que la edu ca ción pa ra el au to cui da do es una par te fun da men tal del tra ta mien to de la dia be tes.

■ Es muy di fí cil dis tin guir el efec to de la edu ca ción pa ra el au to cui da do del efec to del tra ta mien to far ma co ló gi co de la dia be tes. Por ejem plo, uno de los ele men tos bá si cos del au to cui da-do es la de ter mi na ción en ca sa de los ni ve les de glu co sa ca pi lar. En pa cien-tes con dia be tes ti po 1, la ad mi nis tra-ción y ajus te de las do sis de in su li na es tán es tre cha men te li ga dos a los re sul ta dos de las prue bas de glu ce-mia ca pi lar que los pro pios pa cien tes se ha cen en sus ca sas. Es to se pu do com pro bar en el es tu dio DCCT (Dia be tes Con trol and Com pli ca tions Trial), en el que se ob ser vó que el tra ta mien to in ten si vo con in su li na me jo ra ba el con trol me ta bó li co de los pa cien tes y dis mi nuía el ries go de com pli ca cio nes mi cro vas cu la res. No es po si ble se pa rar el efec to del tra ta-mien to in ten si vo con in su li na del pro du ci do por la ma yor y me jor in for-ma ción, que se tra du jo en un me jor au to cui da do, que te nían los pa cien-tes de es te gru po7.

■ Exis te una gran he te ro ge nei dad en las ca rac te rís ti cas in di vi dua les y con-di cio nes de vi da de los di ver sos pa cien tes, ta les co mo el ti po de dia-be tes, el tra ta mien to, la cul tu ra, el gru po so cial, la for ma de en ten der la en fer me dad, las ba rre ras psi co ló gi cas, fa mi lia res, eco nó mi cas, etc. Por ello, el pro gra ma edu ca ti vo que se quie re eva luar no pro du ce ni pue de pro du-cir los mis mos efec tos en to dos los su je tos y, en con se cuen cia, es di fí cil ge ne ra li zar los re sul ta dos.

■ Fre cuen te men te, los pa cien tes que acep tan par ti ci par en pro gra mas edu ca ti vos son pre ci sa men te los que es tán más mo ti va dos e in te re sa dos en el au to cui da do. En prin ci pio, ya tie nen cier ta in for ma ción so bre la en fer me dad, por lo que ob ser var cam bios en sus co no ci mien tos y ac ti tu des so bre el con trol de la dia-be tes no es tan fá cil co mo lo se ría en pa cien tes que no han es ta do nun ca ex pues tos a los con cep tos bá si cos de

es ta en fer me dad.

C. Da tos en fa vor de la efi ca cia de los progra mas edu ca ti vosA pe sar de las di fi cul ta des y li mi ta cio nes an te rior men te se ña la das, exis ten al gu-nos es tu dios pros pec ti vos que su gie ren fir me men te que la edu ca ción pa ra el au to cui da do de la dia be tes es efec ti va.

Raz y cols. in for ma ron de la efi ca cia de se sio nes edu ca ti vas gru pa les en pa cien tes con dia be tes ti po 2 pa ra au men tar su co no ci mien to ge ne ral so bre su en fer me dad y su con trol8. Es te es tu-dio, que era pros pec ti vo, com pa ra ti vo y alea to ri za do, se rea li zó so bre un to tal de 51 pa cien tes de en tre 30 y 65 años de edad en tra ta mien to con die ta y/o hi po-glu ce mian tes ora les y con una he mo glo-bi na glu co si la da (HbA1c)>9%. Los pa cien tes fue ron asig na dos alea to ria-men te al gru po ex pe ri men tal o al gru po con trol. La in ter ven ción con sis tió en la rea li za ción de gru pos de tres se sio nes se ma na les re pe ti das ca da cua tro me ses. Las se sio nes fue ron pre sen ta das por el mé di co en car ga do de los pa cien tes y en ellas se en fa ti zó la na tu ra le za de la en fer-me dad, sus com pli ca cio nes, su ma ne jo, etc. Una en fer me ra se en car ga ba de ex pli car y de mos trar la for ma de rea li zar al gu nas téc ni cas, ta les co mo la de ter mi-na ción del ni vel de glu co sa, la in yec ción de in su li na, etc. La ló gi ca y la prác ti ca de la die ta fue ex pli ca da por una die tis ta, mien tras to do lo re la ti vo al ejer ci cio fí si-co fue ex pli ca do por una fi sio te ra peu ta. Se pro cu ró que los su je tos in te rac tua ran en tre sí y com par tie ran sus ex pe rien cias y di fi cul ta des. Los pa cien tes acu die ron a la clí ni ca pa ra su se gui mien to ca da dos me ses. El gru po de con trol no fue ex pues to a nin gún pro ce so edu ca ti vo; tan só lo fue se gui do ca da dos me ses por el mé di co, que le ofre ció las re co men da-cio nes ge ne ra les ha bi tua les. El tra ta-mien to far ma co ló gi co no se mo di fi có du ran te el cur so del es tu dio. El ni vel de he mo glo bi na glu co si la da dis mi nu yó en el gru po ex pe ri men tal apro xi ma da men-te de un 1 a un 1.5% en los pri me ros cua tro me ses y se man tu vo así du ran te un año has ta el fin del es tu dio. En con-tras te con es to, el ni vel en el gru po con-trol per ma ne ció igual. Tam bién se ob ser-vó cier ta me jo ría en el pe so y en los ni ve les de lí pi dos.

Exis ten otros es tu dios pros pec ti-vos que tam bién han de mos tra do los


efec tos be né fi cos de cier tos pro gra-mas edu ca ti vos so bre el con trol me ta-bó li co e in clu so so bre otros as pec tos, co mo el cum pli mien to con la die ta y el tra ta mien to far ma co ló gi co9,10.

La Clí ni ca Jos lin de Bos ton ha si do co no ci da du ran te mu chos años por sus pro gra mas edu ca ti vos pa ra pa cien tes con dia be tes me lli tus. La Clí ni ca con si de ra al gu nos de sus pro gra mas co mo “in ten si-vos”. El pro gra ma DOIT (Dia be tes Outpa tient In ten si ve Treat ment) con sis te en un cur so de 4 días de du ra ción en el que los pa cien tes par ti ci pan en se sio nes in te rac-ti vas teó ri co-prác ti cas so bre los con cep-tos bá si cos de la dia be tes, la die ta, el ejer ci cio, el ma ne jo de las com pli ca cio-nes agu das, el ajus te de las do sis de los me di ca men tos, la in yec ción de in su li na, etc. Un mé di co exa mi na a ca da pa cien te, va lo ra las ca rac te rís ti cas de su tra ta mien-to y ha ce ajus tes al mis mo en ca so ne ce-sa rio. Par ti ci pan tam bién una en fer me ra es pe cia lis ta en dia be tes y una die tis ta. Una fi sió lo ga del ejer ci cio es ta ble ce un pro gra ma de ac ti vi dad fí si ca pa ra ca da par ti ci pan te, y un so ció lo go eva lúa el en tor no fa mi liar y so cial del in di vi duo y ha ce al gu nas su ge ren cias prác ti cas pa ra me jo rar lo. Ca da gru po es tá com pues to por 8-10 pa cien tes. Los re sul ta dos de es te pro gra ma se pu bli ca rán en bre ve. No es di fí cil ima gi nar que se pro du jo una me jo ra sig ni fi ca ti va de los ni ve les de glu co sa, he mo glo bi na glu co si la da y lí pi-dos, y en la ad he ren cia al tra ta mien to, así co mo en el co no ci mien to de los pa cien-tes so bre la en fer me dad y en el nú me ro de hos pi ta li za cio nes de bi das a fal ta de cum pli mien to te ra péu ti co. Sin em bar go, és te es, co mo pue de ima gi nar se, un pro-gra ma cos to so que re quie re la par ti ci pa-ción de per so nal al ta men te es pe cia li za-do. Ade más, la ma yo ría de pa cien tes que acu den a es te pro gra ma tie nen un ni vel edu ca ti vo su pe rior al de la po bla ción ge ne ral y son sol ven tes eco nó mi ca men-te. Por con si guien te, tan to el pro gra ma co mo el ti po de pa cien tes que sue len par ti ci par en él no son re pre sen ta ti vos de las cir cuns tan cias ha bi tua les en la prác ti-ca mé di ca dia ria.

No obs tan te, es ta ex pe rien cia apo ya la idea de que es po si ble me jo rar el con-trol de la en fer me dad en al gu nos in di vi-duos me dian te pro gra mas edu ca ti vos. Si bien la pues ta en prác ti ca de es tos pro-gra mas re pre sen ta to do un re to, los

be ne fi cios ob te ni dos son dig nos de con-si de ra ción. El ob je ti vo fun da men tal es es ta ble cer ac ti vi da des edu ca ti vas acor-des con los re cur sos y el ra dio de ac ción de ca da lu gar de tra ba jo.

D. Im pac to de los pro gra mas edu ca ti vos en el nú me ro de hos pi ta li za cio nes y los cos tos re la cio na dos con la dia be tes

Exis ten da tos en la li te ra tu ra mé di-ca que apo yan la idea de que el nú me-ro de hos pi ta li za cio nes se cun da rias a des com pen sa cio nes dia bé ti cas dis mi-nu ye has ta en un 60-80% en cier tos gru pos so me ti dos a pro gra mas edu ca-ti vos11-14.

Evi den te men te, la me jo ra del con-trol de la en fer me dad tie ne un im pac-to fa vo ra ble so bre el de sa rro llo de com pli ca cio nes agu das y cró ni cas, y, en con se cuen cia, so bre el nú me ro de hos pi ta li za cio nes se cun da rias a las mis mas7. Se ha es ti ma do que ac tual-men te en los Es ta dos Uni dos los gas-tos sa ni ta rios re la cio na dos con la dia-be tes me lli tus re pre sen tan el 15% de to do el pre su pues to na cio nal de sa lud y el 27% del pre su pues to de Me di ca-re. Con si de ran do que la pre va len cia de la dia be tes me lli tus en la po bla ción ge ne ral es del 6-8%, es evi den te que el cos to de la aten ción de es tos pa cien-tes es des pro por cio na do. Los cos tos to ta les as cien den a 92 bi llo nes de dó la res anua les, la mi tad de los cua les co rres pon den al tra ta mien to mé di co di rec to de la dia be tes y sus com pli ca-cio nes, y la otra mi tad a los gas tos so cia les (in di rec tos) que se de ri van de ella15. Es muy pro ba ble que con un me jor con trol de la en fer me dad ba sa-do en la im ple men ta ción de pro gra-mas edu ca ti vos ade cua dos és tos gas tos se re du je ran con si de ra ble men te

E. Ca rac te rís ti cas de los pro gra mas edu ca tivos más efec ti vosA par tir de la ex pe rien cia acu mu la da en nues tro cen tro y de la re por ta da en la li te ra tu ra mé di ca, in clu yen do los me taa ná li sis pu bli ca dos, pue den se ña lar se al gu nas ca rac te rís ti cas que con fie ren ma yor efec ti vi dad a los pro gra mas edu ca ti vos16-21:■ Los pro gra mas di se ña dos pa ra fa ci li-

tar el cam bio de ac ti tu des de los pa cien tes son mu cho más efi cien tes que los que só lo ofre cen in for ma-

ción. De he cho, al gu nos de es tos úl ti mos no lo gra ron pro du cir cam bio al gu no en el con trol me ta bó li co de la en fer me dad y mu cho me nos en el es ti lo de vi da22-26. Por tan to, más que en cuá les son los cam bios en el es ti lo de vi da que hay que ha cer, hay que in sis tir en có mo lle var a ca bo di chos cam bios. Pa ra ello hay que co no cer las creen cias y ex pec ta ti vas de ca da pa cien te, su en tor no so cial y sus ba rre ras psi co ló gi cas y fa mi lia res. Evi den te men te, los mé di cos no es ta mos acos tum bra dos a eva luar co ti dia na men te to dos es tos fac to res, por lo que ha bi tual men te se ne ce si ta el con se jo de per so nas ex per tas en el área. Se es tán de sa rro llan do en mu chos cen tros ins tru men tos que po drán uti li zar se con és te fin en la prác ti ca clí ni ca co ti dia na.

■ Los pro gra mas edu ca ti vos di ri gi dos por mé di cos se han mos tra do más efec ti vos, es pe cial men te cuan do in ter vie nen en ellos di rec ta men te. El es tu dio de Raz y cols. an te rior-men te ci ta do así lo in di ca. Cuan do el mé di co no par ti ci pa di rec ta men te en las ac ti vi da des edu ca ti vas, los efec tos be né fi cos de és tas so bre el con trol de la en fer me dad de sa pa re-cen22-24,26.

■ El pro ce so edu ca ti vo pa re ce ser más efec ti vo cuan do el mé di co res-pon sa ble del gru po tam bién ha re ci-bi do in for ma ción y en tre na mien to. A es te res pec to, exis ten dos es tu-dios so bre sa lien tes. El es tu dio de Lit zel man y cols. eva luó el im pac to de la edu ca ción de los pa cien tes con dia be tes so bre el ma ne jo y pre-ven ción de le sio nes en los pies. La me jor com bi na ción con sis tió en edu car a los pa cien tes pa ra la pre-ven ción y el ma ne jo de es tas le sio-nes y re cor dar al mé di co me dian te no tas co lo ca das en los ex pe dien tes de sus pa cien tes que de bía re for zar la edu ca ción de és tos y rea li zar el exa men fí si co per ti nen te27. Por otro la do, en el es tu dio rea li za do por Ma zu ca y cols. se ob ser vó que el con trol me ta bó li co de los pa cien-tes só lo me jo ra ba cuan do el pro ce so edu ca ti vo iba di ri gi do tan to a és tos co mo a sus mé di cos25.

Normasactualesparalosprogramaseducativos

688/MEDICO Interamericano (Suppl) 1997/Vol. 16 No 12

MEDICO Interamericano (Suppl) 1997/Vol. 16 No 12/689

Las si guien tes or ga ni za cio nes de di ca das a me jo rar el con trol de la dia be tes han co la bo ra do en la re vi sión de las nor mas por las que de ben re gir se los pro gra mas edu ca ti vos so bre la dia be tes: Ame ri can As so cia tion of Dia be tes Edu ca tors, Ame ri can Dia be tes As so cia tion, Ame ri-can Die te tic As so cia tion, Cen ters for Di sea se Con trol and Pre ven tion, De part ment of De fen se, De part ment of Ve te rans Af fairs, Dia be tes Re search and Trai ning Cen ters, In dian Health Ser vi ce y Ju ve ni le Dia be tes Foun da tion28.A la ho ra de di se ñar un pro gra ma edu ca-ti vo so bre la dia be tes hay que te ner en cuen ta los si guien tes as pec tos:

1. Es truc tu ra

a) Or ga ni za ción (ins ti tu ción, per-so nal, pre su pues to, ma te rial, etc.).

b) Eva lua ción de las ne ce si da des de la po bla ción dia na.

c) Ma ne jo del pro gra ma. Tan to el per so nal del equi po de sa lud y co mo los pa cien tes de ben par ti ci par en la eje cu-ción del pro gra ma.

d) Per so nal del pro gra ma (mé di-cos, en fer me ras, die tis tas, psi có-lo gos, etc.).

e) Con te ni do: te mas y as pec tos par ti cu la res que se rán tra ta dos en las se sio nes y/o vi si tas:

■ Con cep to de dia be tes.■ Es trés y as pec tos psi co so cia les.■ Par ti ci pa ción de la fa mi lia y apo yo

so cial.■ Nu tri ción.■ Ac ti vi dad fí si ca.■ Me di ca men tos.■ Vi gi lan cia y re gis tro de la glu ce mia

ca pi lar en ca sa.■ Re la ción en tre nu tri ción, ejer ci cio,

me di ca men tos y glu ce mia.■ Pre ven ción, de tec ción, y tra ta mien to

de com pli ca cio nes agu das y cró ni cas.■ Cui da do de los pies, la piel y los

dien tes.■ Al co hol y ta ba quis mo.■ Es tra te gias pa ra el cam bio de ac ti tu-

des, es ta ble ci mien to de me tas, re duc ción de fac to res de ries go y so lu ción de pro ble mas.

■ Op cio nes pa ra me jo rar el con trol me ta bó li co: ries gos y be ne fi cios.

■ Con trol me ta bó li co an tes, du ran te y des pués del em ba ra zo. Dia be tes ges-ta cio nal.

■ Uti li za ción de los re cur sos de apo yo del sis te ma de sa lud y la co mu ni dad.

f) Ac ce si bi li dad del pro gra ma. De be exis tir una in fraes truc tu ra que per mi ta el ac ce so al pro gra-ma a los pa cien tes que real men-te lo ne ce si tan.

2. Pro ce so (có mo se uti li za rán los re cur sos)

a) Eva lua ción: de ter mi na ción cons tan te de las ne ce si da des y ca rac te rís ti cas de los par ti ci-pan tes en el pro gra ma.

b) Im ple men ta ción: des crip ción pre ci sa de las ac ti vi da des por rea li zar.

c) Se gui mien to: con trol pe rió di-co de las va ria bles que per mi-ten eva luar el im pac to del pro gra ma.

3. Re sul ta dos

a) Del pro gra ma: eva lua ción del pro gra ma en re la ción con los ob je ti vos es ta ble ci dos.

b) Del pa cien te: de ter mi na ción de la efec ti vi dad del pro gra ma pa ra au men tar el con trol me ta bó li co y la ca li dad de vi da de los su je-tos par ti ci pan tes.

RecomendacionesCo mo ha brá po di do apre ciar se, lle var a ca bo un pro gra ma edu ca ti vo so bre la dia be tes no es al go sen ci llo. Pe ro no hay que de sa ni mar se, ya que a la ho ra de ayu dar a nues tros pa cien tes, más va le al go que na da.

La am pli tud del apo yo pres ta do a los pa cien tes con dia be tes de pen de en gran me di da del con tex to en el que se tra ba-je. Ob via men te, no es lo mis mo tra ba jar ais la da men te en un con sul to rio que con-tar con to do un gru po de pro fe sio na les de la sa lud. Sin em bar go, ten go la con-vic ción de que exis ten cier tos as pec tos ge ne ra les que pue den y de ben cu brir se en el ma ne jo co ti dia no de todos los pa cien tes con dia be tes31. Las si guien tes son al gu nas re co men da cio nes prác ti cas:■ Es cu che al pa cien te e iden ti fi que sus ne ce

si da des. Ca da pa cien te es di fe ren te. Aun que to dos bus can me jo rar su sa lud, sus per so na li da des, ne ce si da-des in me dia tas y ca rac te rís ti cas cul-tu ra les, psi co ló gi cas y so cia les son muy dis tin tas. La eva lua ción de sus ne ce si da des y di fi cul ta des pue de em pe zar se con una pre gun ta muy sen ci lla: ¿cuál es la par te del con trol de su dia be tes que le pa re ce más di fí cil? La res pues ta a es ta pre gun ta orien ta en mu chas oca sio nes ha cia las ac ti vi da des que de ben en fa ti zar-se. Una for ma de eva lua ción más so fis ti ca da es la uti li za ción de ins tru-men tos que iden ti fi can las áreas más pro ble má ti cas pa ra ca da in di vi duo. La Clí ni ca Jos lin ha co la bo ra do en el de sa rro llo de un ins tru men to lla ma-do PAID (Pro blem Areas in Dia be tes), el cual se en cuen tra to da vía en fa se de va li da ción. Con sis te en un cues-tio na rio de 20 pre gun tas que per mi te iden ti fi car los as pec tos de la en fer-me dad que pro du cen al pa cien te más an gus tia, an sie dad, cul pa, tris te-za y/o frus tra ción29,30. Exis ten mu chos otros ins tru men tos, que pue den uti li zar se si ayu dan a iden ti-fi car los pro ble mas prio ri ta rios.

■ Es ta blez ca me tas. Una vez iden ti fi ca-das las áreas más pro ble má ti cas, es ta-blez ca con el pa cien te y el res to del equi po de sa lud me tas a cor to y me dio pla zo que sean con gruen tes y ase qui bles. Pro cu re in vo lu crar a la fa mi lia en es tos pla nes.

■ Bus que apo yo den tro y fue ra de su ins ti tución. Pro cu re iden ti fi car al per so nal de sa lud que pue da co la bo rar en la rea li-za ción de ac ti vi da des edu ca ti vas con los pa cien tes, ta les co mo en fer me ras, die tis tas, psi có lo gos, etc. Ade más, exis ten edu ca do res so bre la dia be tes en to dos los es ta dos del país. La Aso-cia ción Ame ri ca na de Edu ca do res so bre la Dia be tes pue de ayu dar a lo ca li zar los (1(800)TEAM-UP-4). El Cen tro Na cio nal de Nu tri ción y Die-té ti ca de la Aso cia ción Ame ri ca na de Die tis tas tam bién pue de ser de ayu da (1(800)366-1655). Por otro la do, pue-de ser que exis ta en su zo na un pro-gra ma edu ca ti vo lo cal que sa tis fa ga los re qui si tos an te rior men te ex pues-tos. Pue de en con trar una lis ta de pro-gra mas edu ca ti vos acre di ta dos en la re vis ta Dia be tes Fo re cast.


Referencias

■ Pon ga en prác ti ca las ac ti vi da des. No im por ta que sean sen ci llas; cual quier co sa es me jor que na da. Re cuer de que dar in for ma ción es im por tan te, pe ro que ha bi tual men te no es su fi-cien te. In ten te crear un am bien te pro pi cio pa ra que el pa cien te pue da rea li zar los cam bios opor tu nos. Su ge-rir có mo ad qui rir nue vas ac ti tu des es tan to o más im por tan te que de cir de qué ac ti tu des se tra ta.

■ Es ta blez ca al gún sis te ma de se guimien to. El se gui mien to de los cam-bios en el con trol me ta bó li co (he mo-glo bi na glu co si la da, lí pi dos, ten sión ar te rial, pe so, etc.) es tan im por tan te co mo el del im pac to del tra ta mien to y el pro ce so edu ca ti vo so bre el es ta do

emo cio nal y la ca li dad de vi da del pa cien te. Es im por tan te te ner en cuen ta que el pro ce so edu ca ti vo es con ti nuo tan to pa ra el mé di co co mo pa ra el pa cien te, y que una so la in ter-ven ción en un mo men to de ter mi na-do no bas ta pa ra pro du cir los cam bios de sea dos.

■ Ayú de se a re cor dar los ele men tos bá si cos. Una téc ni ca muy útil con sis te en co lo car eti que tas en los ex pe dien-tes o in clu so le tre ros en el con sul to rio que le per mi tan re cor dar los ele men-tos bá si cos de la edu ca ción de los pa cien tes con dia be tes. Un ejem plo es po ner le tre ros en el con sul to rio que di gan “Los pies de to dos los pa cien tes con dia be tes de ben ser exa-

mi na dos en ca da vi si ta” o “Pi da in for-ma ción acer ca de sus fac to res de ries go de en fer me dad car dio vas cu-lar”. La cues tión es que tan to el mé di co co mo el pa cien te par ti ci pen ac ti va men te en un in ter cam bio de in for ma ción y su ge ren cias que con-duz ca a me jo rar la ca li dad de vi da del pa cien te.

■ Edu car es pre ve nir. Co mo se ha di cho, el éxi to del tra ta mien to de la dia be tes de pen de en gran me di-da de que tan to el mé di co co mo el pa cien te ten gan con cien cia de su na tu ra le za y po si bles com pli ca cio-nes. La edu ca ción cons tan te del mé di co y el pa cien te con tri bu ye a crear di cha con cien cia. ❑

1. Mi ller LV, Golds tein J, Ni co la sien G. Eva lua tion of pa tients’ know led ge of dia be-tes self-ca re. Dia be tes Ca re 1978; 1: 275-280.2. Cle ment S. Dia be tes Self-Ma na ge ment Edu ca tion. Dia be tes Ca re 1995; 18(8): 1204-1214.3. Coon rod BA, Bets chart J, Ha rris MI. Fre-quency and de ter mi nants of dia be tes pa tient edu ca tion among adults in the U.S. po pu la-tion. Dia be tes Ca re 1994; 17: 852-858.4. Ha rris M., Co wie C, Ho wie L. Self-Mo-ni to ring of Blood Glu co se by Adults with Dia be tes in the Uni ted Sta tes Po pu la tion. Dia be tes Ca re 1993; 16(8): 1116-1122.5. Fish bein HA. Pre ci pi tants of hos pi ta li za-tion in in su lin-de pen dent dia be tes me lli tus (IDDM): a sta te wi de pers pec ti ve. Dia be tes Ca re 1985; 8 Supl 1: 61-64.6. Tut tle man M, Lip sett KL, Ha rris M. At ti tu des and be ha viors of pri mary ca re phy-si cians re gar ding tight con trol of blood glu co-se in IDDM pa tients. Dia be tes Ca re 1994; 17: 852-858.7. The Dia be tes Con trol and Com pli ca-tions Trial Re search Group. The ef fect of in ten si ve treat ment of dia be tes on the de ve-lop ment and pro gres sion of long-term com-pli ca tions in in su lin-de pen dent dia be tes me lli tus. N Engl J Med 1993; 329: 977-986.8. Raz I, So kol ne V, Stein P. In fluen ce of Small-Group Edu ca tion Ses sions on Glu co se Ho meos ta sis in NIDDM. Dia be tes Ca re 1988; 11(1): 67-71.9. Hart well SL, Ka plan RM, Wa lla ce JP. Com pa ri son of be ha vio ral in ter ven tions for con trol of ty pe II dia be tes me lli tus. Be hav Ther 1986; 17: 447-461.10. Ka plan RM, Hart well, Wil son DK, Wa lla ce JP. Ef fects of diet and exer ci se in ter-ven tions on con trol and qua lity of li fe in non-in su lin de pen dent dia be tes me lli tus. J Gen Int Med 1987; 2: 220-227.11. Droz da DJ, Daw son VA, Long KJ, Fre-son LS, Sper ling MA. As sess ment of the ef fect of a com pre hen si ve dia be tes ma na ge-

ment pro gram on hos pi tal ad mis sion ra tes of chil dren with dia be tes me lli tus. Dia be tes Educ 1990; 16: 389-393.12. Run yan JW. The Memp his ch ro nic di sea se pro gram. JA MA 1975; 231: 264-267.13. Scott RS, Brown LJ, Clif ford P. Use of health ser vi ces by dia be tic pa tients. II. Hos-pi tal ad mis sions. Dia be tes Ca re 1985; 8: 43-47.14. Glas cow AM, Weiss berg-Ben chell J, Ty nan WD, Eps tein SF, Dris coll C, Tu rek J et al. Read mis sions of chil dren with dia be tes to a chil dren’s hos pi tal. Pe dia trics 1991; 88: 98-104.15. Ru bin RJ, Alt man WM. 1992 es ti ma tes of health ca re ex pen di tu res from peo ple with dia be tes. J Clin En do cri nol Me tab 1994; 78: 809A-809F.16. Brown S. Stu dies of edu ca tio nal in ter-ven tions and out co mes in dia be tic adults: a me ta-analy sis re vi si ted. Pa tient Educ Couns 1990; 16: 189-215.17. Pad gett D, Mun ford E, Hy nes M, Car ter R. Me ta-analy sis of the ef fects of edu ca tio nal and psy cho lo gi cal in ter ven tions on ma na ge-ment of dia be tes me lli tus. J Clin Epi de miol 1988; 41: 1007-1030.18. Dunn SM. Ret hin king the mo dels and mo des of dia be tes edu ca tion. Pa tient Educ Couns 1990; 16: 281-286.19. As sal JP, Muhl hau ser I, Per net A, Gfe ller R, Jor gens V, Ber ger M. Pa tient edu ca tion as the ba sis for dia be tes ca re in cli ni cal prac ti ce and re search. Dia be to lo gia 1985; 28: 602-613.20. Ka plan RM, Da vis WK. Eva lua ting the costs and be ne fits of out pa tient dia be tes edu ca tion and nu tri tion coun se ling. Dia be-tes Ca re 1986; 9: 81-86.21. Elix hau ser A. The cost-ef fec ti ve ness of pre ven ti ve ca re for dia be tes me lli tus. Dia be-tes Spec trum 1989; 2: 349-353.22. Kor ho nen T, Hut tu nen JK, Aro A, Hen-ti nen M, Iha lai nen O, Ma jan der H et al. A con trol cli ni cal trial on the ef fects of pa tient edu ca tion in the treat ment of in su lin-de pen-

dent dia be tes. Dia be tes Ca re 1983; 6: 256-261.23. Re tigg BA, Sh rau ger DG, Rec ker RR, Ga lag her TF, Wilt se H. A Ran do mi zed study of the ef fects of a ho me dia be tes edu ca tion pro gram. Dia be tes Ca re 1986; 9: 173-178.24. Bloom gar den ZT, Kar mally W, Metz-ger J, Brot her M, Ne che mias C, Book man J et al. Ran do mi zed, con tro lled trial of dia-be tes edu ca tion: im pro ved know led ge wit-hout im pro ved me ta bo lic sta tus. Dia be tes Ca re 1987; 10: 263-272.25. Maz zu ca SA, Moor man NH, Whee ler ML, Nor ton JA, Fi ne berg NS, Vi ni cor F et al. The dia be tes edu ca tion study: a con tro-lled trial of the ef fects of dia be tes pa tient edu ca tion. Dia be tes Ca re 1986; 9: 1-10.26. Ha ne feld M, Fis her S, Sch me chel H, Roth G, Schul ze J, Du de H et al. Dia be tes in ter ven tion study: mul ti-in ten tio nal trial in newly diag no sed NIDDM. Dia be tes Ca re 1991; 14: 308-317.27. Lit zel man D, Sle men da C, Lan ge feld C, Hays L, Welch M, Bild D et al. Re duc-tion of Lo wer Ex tre mity Cli ni cal Ab nor-ma li ties in Pa tients with Non-In su lin-De-pen dent Dia be tes Me lli tus. Ann In tern Med 1993; 119: 36-41.28. Fun nell M, Haas L. Na tio nal Stan-dards for Dia be tes Self-Ma na ge ment Edu-ca tion Pro grams. Dia be tes Ca re 1995; 18(1): 100-116.29. Welch G, Ja cob son A, Po lonsky W. The Pro blem Areas in Dia be tes Sca le. An eva lua tion of its cli ni cal uti lity. Dia be tes Ca re 1997; 20(5): 760-766.30. Po lonsky W, Welch G. Lis te ning to our pa tients’ con cerns: Un ders tan ding and ad dres sing Dia be tes-Spe ci fic Emo tio nal Dis tress. Dia be tes Spec trum 1996; 9(1): 8-11.31. Ame ri can Dia be tes As so cia tion. Cli ni-cal Prac ti ce Re com men da tions 1997. Dia-


H U M O R


La teo ría, el mé to do, la in ves ti ga ción y el es tu dio

Los cua tro prin ci pios de la me di ci na téc ni ca Se gún Laín

En tral go, la me di ci na apa re-ció en la his to ria hu ma na cuan do coin ci die ron tres creen cias: 1) que no to das las en fer me da des ocu rrían por n e c e s i d a d (anánke) y, por

tan to, que al gu nas eran mo di fi ca bles; 2) que exis tía al gún po der en al gún lu gar ca paz de mo di fi car en el sen ti do de la sa lud la rea li dad de las en fer me da des de bi das al azar; y, fi nal men te, 3) que al guien sa bía có mo uti li zar ese po der pa ra de vol ver la sa lud a los en fer mos. Quien po seía es te sa ber era el mé di co. Cuán do se die ron jun tas por pri me ra vez es tas tres creen cias es al go que no sa be-mos. Tal vez des de el prin ci pio mis mo de la ra za hu ma na.

Pa ra Laín En tral go, los pri me ros mé di cos pro ba ble men te fue ron ma gos o sim ples em pí ri cos. El ma go ac tua ba a dis tan cia, no ne ce si ta ba es tar en con tac-to con el en fer mo. Ade más, no te nía que ser un clí ni co; echan do al gún ti po de suer te adi vi na ba lo que te nía el en fer mo y lue go, me dian te al gún ri to, li be ra ba el po der sa na dor que cu ra ba al en fer mo. Por el con tra rio, el mé di co em pí ri co sí era un clí ni co. Te nía que es tar en con-tac to con el en fer mo pa ra sa ber qué era lo que le pa sa ba. Des pués de exa mi nar-lo, le pres cri bía al go, al gu na ma nio bra o me di ca men to. Sin em bar go, tras la ac tua ción del mé di co em pí ri co no exis-tía ab so lu ta men te nin gu na teo ría. Sim-ple men te re pe tía una in ter ven ción que al guien le ha bía en se ña do o que él ha bía apren di do por sí mis mo.

Pro ba ble men te, el mé di co em pí ri co tra ta ba, más que na da, en fer me da des

trau má ti cas, ya que es en és tas don de más evi den te re sul ta la in ter ven ción del azar. Así, pues, la me di ci na de la Ilía da es so bre to do trau ma to lo gía, el ti po de me di ci na ne ce sa rio pa ra tra tar a los he ri-dos en el cam po de ba ta lla. Los mé di cos de la Ilía da só lo po dían tra tar aque llas en fer me da des que se diag nos ti ca ban a sim ple vis ta. Ha bría que es pe rar ca si seis-cien tos años pa ra que Alc meón de Cro to-na em pe za ra a tra tar las en fer me da des in ter nas. Es tas en fer me da des no eran ac ce si bles a la men te del clí ni co que, por tan to, no po día tra tar las ra cio nal men te. De he cho, de acuer do con Kud lien, el mé di co em pí ri co con si de ra ba que es tas en fer me da des caían den tro de la ju ris dic-cion de lo di vi no, de ma ne ra que era el ma go quien las tra ta ba.

¿Qué fue lo que per-mi tió que de es tas dos me di ci nas pre téc ni cas, la má gi ca y la em pí ri ca, sur gie ra la me di ci na téc ni ca? En un ar tí cu lo an te rior dis cu ti mos la ma ne ra en que Alc-meón de Cro to na con-tri bu yó a que es to ocu-rrie ra. Vea mos aho ra la con tri bu ción del mé di-co que es cri bió el tex to lla ma do en grie go PeriArchaies Iatrikés, co no-ci do en es pa ñol co mo En Tor no a la Me di ci na An ti gua, unos 500 años a.C.

El au tor del tex to em pie za di cién do-nos que “To dos los que, al in ten tar ha blar o es cri bir de la me di ci na, han su pues to un pos tu la do co mo la ba se de su dis cu-sión, (...) to dos es tos ob via men te se equi-vo can en mu chos pun tos de sus ase ve ra-cio nes, y que dan ap tos pa ra ser cen su ra-dos por que se equi vo can en lo que ha ce a una ac ti vi dad ser téc ni ca...”

Si to dos es tos es tán equi vo ca dos, ¿qué es lo que ha ce de la me di ci na una ac ti vi-dad téc ni ca? El au tor del tex to nos lo di ce un po co mas aba jo: “La me di ci na ha te ni-do a su al can ce du ran te mu cho tiem po

los me dios (pa ra ser una ac ti vi dad téc ni-ca), y ha des cu bier to tan to un prin ci pio co mo un mé to do con los cua les los des-cu bri mien tos que se han he cho du ran te mu cho tiem po son mu chos y ex ce len tes, y los des cu bri mien tos al can za rán la ple ni-tud si el (mé di co) in ves ti ga dor es com pe-ten te pa ra rea li zar sus in ves ti ga cio nes y con vier te en pun to de par ti da el co no ci-mien to de los des cu bri mien tos que ya se han he cho.”

El au tor del tex to nos di ce que pa ra que la me di ci na sea téc ni ca és ta ha de te ner cua tro ca rac te rís ti cas. La pri me ra es que ten ga un prin ci pio, un pun to de par-ti da, es de cir, una teo ría. ¿Qué teo ría? La teo ría a la que se re fie re el au tor es la de la en fer me dad, de to das las en fer me da-des, no sim ple men te de las que son

re sul ta do del azar, si no tam bién de las cau sa das por ele men tos y fuer zas na tu ra les: la tie rra, el fue go, el ai re, el agua, el ca lor, el frío, lo se co y lo hú me do. Se gún Alc-meón, cuan do se dan cier tas con di cio nes en tre es tos ele men tos y fuer zas, cuan do uno de ellos pre do mi na so bre los de más (monarkhía), el re sul ta do es la rea li-dad mo di fi ca ble de la en fer me dad. Es ta rea li-dad pue de ser mo di fi ca-

da por la in ter ven ción del mé di co, que tam bién usa ele men tos y fuer zas na tu ra-les pa ra res ta ble cer la isonomía (equi li-brio) en tre ellos.

La se gun da ca rac te rís ti ca es la exis-ten cia de un mé to do. ¿Cuál? El mé to do del clí ni co. Pa ra que la me di ci na sea téc-ni ca, el mé di co de be ver al en fer mo, oír-lo, to car lo, oler lo y es tu diar los ai res, las aguas y las epi de mias del lu gar don de vi ve el pa cien te. Re cor da mos en es te mo men to el ba jo rre lie ve de un mé di co grie go, po si ble men te de es ta épo ca, que es tá sen ta do mien tras pal pa el vien tre de un ni ño si tua do fren te a él.

Miguel Bedolla, MD, PhD, MPH, es profe-sor asociado del Departamento de Medicina Familiar y Director del Centro de Excelencia Hispana del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en San Antonio.

Dr. Mi guel Be do lla

Pa ra que la me di ci na sea

téc ni ca, el mé di co de be ver al en fer mo, oír lo, to car lo, oler lo y es tu diar los ai res,

las aguas y las epi de mias

del lu gar don de vi ve el pa cien te.

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Go ya y el len gua je pa ra sor dosCatalina Serra

Go ya era sor do. Es to no es nin gu na no ve dad. Lo que sí es me nos co no ci do es que su sor de ra com por tó que el re gen te Go doy im pul sa ra la crea ción de la pri me ra au la pa ra sor dos en Es pa ña. Y es cu rio so que tu vie ra que ser la le sión de un pin tor real la que mo ti va ra es te he cho por que el pri mer al fa be to pa ra sor dos lo in ven tó un es pa ñol, Juan Pa blo Bo net (1573-1632), en 1620. Los his to ria do res An to-nio Gas cón y Ra mon Fe rre-rons rea li za ban un es tu dio so bre Bo net cuan do to pa ron con da tos re fe ren tes a una lá mi na de Go ya que re pre sen ta de for ma di dác ti ca un al fa be-to ma nual y que, en su opi nión, per mi te re cons truir la evo lu ción del len gua je pa ra sor dos en Es pa ña.

«Se pen sa ba que es ta lá mi na era un es tu dio ar tís ti co de ma nos, pe ro de he cho se tra ta de un di bu jo pe da gó gi co pa ra en se ñar a co mu ni car se con las ma nos», afir ma Gas cón. El he cho de que en es te di bu jo el ar tis ta in di que en al gu nos sig nos con tra zo grue so el mo vi mien to de ar co de cír cu lo pre ci so pa ra ex pre sar otro sig no de mues tra su fi na li dad di dác ti ca. La lá mi na, rea li za-da en tin ta se pia so bre fon do ocre, no se ha ex hi bi do nun ca pú bli ca men te, pero se cree que pue da mos trar se en oto ño coin ci dien do con la pu bli ca ción en el bo le tín del Mu seo del Pra do de un tra ba jo su yo so bre es ta lá mi na.

«Se ha bla de la sor de ra de Go ya co mo si fue ra la fal ta de un de do o al go

pa re ci do, pe ro es al go mu chí si mo más gra ve, agu di za do por la si tua ción de la épo ca», co men ta Fe rre rons, que re cuer da que la ma yo ría de sor dos eran tra ta dos ge ne ral men te co mo lo cos y no te nían ac ce so a nin gún ti po de edu ca-ción, ni si quie ra la re li gio sa. «Es ta lá mi-na de mues tra que Go ya co no cía el len gua je de las ma nos».

El ar tis ta en fer mó ha cia 1792, un año an tes de ini ciar su co no ci da se rie de gra-ba dos Loscaprichos, y de re sul tas le que-dó una sor de ra pro fun da y per ma nen te. En mar zo de 1794, Go ya es cri bió en una car ta a su ami go Za pa ter que en una re cien te reu nión con Go doy és te ha bía apren di do a ha blar «por la ma no» pa ra po der co mu ni car se con él. De he cho, la sor de ra de Go ya ani mó a Go doy a in te-re sar se por los pro ble mas de los sor do-mu dos y en 1795 se des ti nó un au la pa ra la en se ñan za de sor do mu dos, y en 1802 se abrió pa ra ellos el pri mer co le gio. Du ran te es tos años apa re cen di ver sos ele men tos que dan cuen ta de la gra ve-

dad de la sor de ra de Go ya, que, le obli gó a re nun ciar a la di rec-ción de pin tu ra de la Real Aca-de mia de San Fer nan do.

Go ya di bu jó es ta lá mi na, ti tu la da Las cifrasde lamano, en 1812 en la re si den cia de los du ques de Al ba. Fe rre rons y Gas cón ex pli can que es te di bu jo pre sen ta al gu nas va ria-cio nes res pec to al al fa be to di vul ga do ca si 200 años an tes por Bo net, co mo la au sen cia del sig no x o la pre sen cia de di fe ren cias en la con fi gu ra-ción ma nual o la orien ta ción

de la pal ma en sig nos co mo la c o la q. En su opi nión, sin em bar go, «la apor-ta ción fun da men tal a la his to ria del len gua je de sig nos es que po ne de re lie ve el pri mi ti vo to pos del sig no al fa bé ti co, dis tin to al ac tual, si tua do an te el cue llo y la par te su pe rior del pe cho pa ra que el in ter lo cu tor pue da cap tar si mul tá nea men te la ex pre sión del ros tro». En los si glos pre ce den tes, los sig nos al fa bé ti cos se eje cu ta ban en el es pa cio a la al tu ra de la cin tu ra.

«La lá mi na es im por tan te por que per mi te ver la evo lu ción de las le tras y rea li zar un es tu dio cro no ló gi co de su evo lu ción», ex pli ca Gas cón. Hay que te ner en cuen ta que se tra ta de un al fa be to ma nual que re pre sen ta le tras, a di fe ren cia del de sig nos, que ex pre sa ideas o pa la bras. Los his to ria-do res creen que es muy pro ba ble, aun que no se ha de mos tra do, que Go ya aca ba ra adop tan do el len gua je de sig nos por ser más rá pi do. ❑

ReproduccióndeunaláminadeGoyaenlaqueelpintordibujóelalfabetomanualparasordos.

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Pe ro el mé to do del mé di co téc ni co no es sim ple men te clí ni co, es tam bién el mé to do con el que ha ce in ves ti ga ción. El mé di co téc ni co de be ser com pe ten te pa ra ha cer in ves ti ga ción. La me di ci na téc ni ca es tá, co mo las ideas de los physiologoi, ba sa da en la in ves ti ga ción de las fuer zas na tu ra les que oca sio nan la rea li-dad mo di fi ca ble de la en fer me dad. La in ves ti ga ción es la ter ce ra ca rac te rís ti ca de la me di ci na téc ni ca. Es in te re san te apun tar que, en grie go, la pa la bra his to-

ria sig ni fi ca “in ves ti ga cion”.La cuar ta ca rac te rís ti ca es el es tu-

dio. Se gu ra men te, el ma go es tu dió, tal vez du ran te mu cho tiem po, pa ra lle gar a do mi nar el ri to me dian te el cual li be ra ba los po de res ca pa ces de mo di fi car la rea li dad del en fer mo. No así el em pí ri co. Pe ro el mé di co téc ni-co de be es tu diar to dos los des cu bri-mien tos ya he chos y con ver tir es te es tu dio en su pun to de par ti da.

Teo ría, mé to do, in ves ti ga ción y

es tu dio son las cua tro ca rac te rís ti cas que, pa ra el au tor del tex to En Tor no a la Me di ci na An ti gua, lle va ron a la me di ci na mas allá de la ma gia y el em pi ris mo pa ra con ver tir la en una ac ti vi dad téc ni ca. Pe ro la me di ci na téc ni ca po día ser mal uti li za da. La me di ci na tam bien te nía que ser éti ca. La me di ci na téc ni ca se con vir tió en una em pre sa éti ca cuan do un gru po de mé di cos es cri bió el Ju ra men to Hi po crá ti co. ❑

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En Andahuaylas, el 18 de enero de 1911, hace 1oo años exactamente, nació

uno de los peruanos más desta-cados del SigloXX, José María Arguedas. Escritor, antropólogo y estudioso de la música y el folklo-re de los andinos peruanos, Argue-das ha dejado una huella profunda de mensaje y entendimiento de lo que son las identidades en países variados en etnias y culturas, como son los seres humanos que pue-blan los andes que se extienden desde Colombia hasta Tierra del Fuego.

Huérfano a muy temprana edad, al casarce por segunda vez su padre, un abogado cusqueño, la niñez se le hizo muy difícil por la dureza de su madrastra. Apenas encontró consuelo en Doña Ca-yetana, la sirvienta indígena de la casa que le prodigó la ternura que le hacía falta, llevando al niño los fines de semana, durante sus días de descanso, donde músicos, dan-zantes y comuneros que trabaja-ban felices en sus faenas junto a los cuales aprendió a cantar, a enamorar en quechua (el antiguo idioma de los In-cas) y también a admirar la fuerza de los comuneros, siempre compitiendo entre ellos para arar más profundamente la tie-rra, limpiar una acequia, bailar en la fiesta del agua o en su apoyo a los danzante de tijeras preferidos.

Al terminar la secundaria, en 1931, ingresó a la Universidad de San Marcos, en Lima, para estudiar Educación, ga-nándose la vida como empleado de una oficina de correos. Poco después, decidió escribir acerca del mundo andino en re-pudio a lo que jueces y literatos escribían acerca de este sin conocerlo ni sentirlo. El resumen de estos cuentos se publicó en 1935 bajo el título de Agua en el que se encuentran varios relatos destacando Warma kuyay (Amor de adolescente) donde presenta el gravísimo conflicto entre "señores" e indios, con una poesía y ternura extraordinarias, por lo que los críticos señalan a esta narración entre las mejores.

La Universidad de San Marcos, un foco de debate político peruano, lo arrastró hacia la actividad política y

precisamente por asistir a un mítin de solidaridad con los republicanos españoles, es apresado y conducido a una de las más tenebrosas carceles de Lima, El sexto, que le inspirará una novela con ese nombre.

La estancia en la cárcel volvió a acer-carlo a las costumbres aprendidas en su infancia, siendo la música y las canciones las que le servirán de consuelo y cuya re-copilación, Arguedas, se consumarían en el libro "Canto quechua".(1938).

Concluída su formación universitaria, se casa con Celia Bustamante y debido a problemas de salud, regresa a los Andes, describiendo ésta como una etapa muy feliz en su vida. Estando en el Cusco es-cribió artículos para el diario La Prensa de Buenos Aires, que luego fueron reunidos en el libro "Señores e Indios". Durante este fecundo período también escribió "Yahuar fiesta" (1941) una novela que des-taca una realidad como si fuera una metá-fora del enfrentamiento entre españoles y quechuas durante la conquista y la colo-nia, en la que se enfrentan el cóndor, re-presentativo de los pueblos andinos, con el toro paradigma de la esencia española.

Su interés académico por su ex-periencia vivida con los indígenas campesinos, lo llevó nuevamente a la universidad de San Marcos donde se doctoró en antropolo-gía. En 1954 publicará "Diaman-tes y Pedernales", "Puquio: una cultura en proceso de cambio", y es en esta etapa que recoge dos versiones del mito de Inkarri, que sostiene que este ser sobrenatu-ral, degollado por los españoles y su descuartizado cuerpo enterra-do en diferentes lugares del Perú, está uniendo sus partes y cuando este proceso termine, su cuerpe reformado saldrá a la superficie para liberar a su pueblo de siglos de explotación colonial.

Arguedas viajó a España, bajo una beca de la Unesco, para hacer una comparación entre las comu-nidades españolas y peruanas pu-blicando un libro con este estudio. Poco después, en 1962 publicará su cuento "La agonía de Rasu Ñiti, un relato sobre un danzan-te de tijeras y el poema quechua Amaru Kamaq Taytanchisman

Haylli Taki (Himno-Canción para nues-tro amado padre Túpac Amaru.

En 1964, Arguedas publicará "To-das las sangres" en que tomando como escenario al puerto de Chimbote que congrega en el trabajo de pesca a in-dígenas provenientes de todas partes del Perú, desmenuza este hecho para lanzar un mensaje de unión en la di-versidad, como meta para evitar la des-integración del Perú.

Muy agotado, luego de su última novela "El zorro de arriba y el zorro de abajo", fue abatido por la depresión hasta que a fines de noviembre de 1969 des-cargó un tiro en la sien poniendo fin a su existencia.

José María Arguedas, al partir dejó con su obra un mensaje de igualdad entre los seres vivientes tan divididos por causas aje-nas a la naturaleza humana. Ni la diferencia de razas ni las costumbres que forman las diferentes culturas que pueblan el Perú y el planeta todo deben ser causa para la con-frontación de ninguna especie. ❑

*Este artículo está basado en uno del sociólogo peruano Rodrigo Montoya

El escritor y antropólogo peruano entre los más importantes del siglo XX

Hace 100 años nació José María ArguedasPor Carlos Bernales*

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Hispanics inClinical Trials

The Interamerican College of Physicians and Surgeons (ICPS) has established the Hispanic Research Network to recruit, Hispanic physicians to participate in clinical

trials. Neither the U.S. Department of Health and Human Services (DHHS) nor the pharmaceutical industry has

been successful at including the Hispanic community in clinical trials. A major contributing factor is the failure to

recruit, train, and provide continuing support to Hispanic physicians to facilitate their participation in clinical trials.

Hispanic Research Network (HRN) of the Interamerican College of Physicians and Surgeons provides training and

support activities to Hispanic physicians who agree to participate in clinical trials. The College’s plan entails:

• Targeting high-density Hispanic/Latino cities.• Training private practice primary care Hispanic

physicians utilizing academic detailing. • Recruiting and working with participating physicians to

enroll them in clinical trials. • Providing continuing support to participating physicians.

Rene F. Rodriguez, MD, FACS, President of the Interamerican College of Physicians and Surgeons (ICPS),

said today: “Hispanics bear a disproportionate burden of disease, injury, death, and disability when compared with

non-Hispanic whites. There is a great need to eliminate this healthcare gap. The Hispanic Research Network

addresses this need.”

If you are interested in participating in the National Hispanic Research Network

contact Elvis Recardo at 2 1 2 - 7 7 7 - 3 6 4 2

e l v i s @ i c p s . o r gw w w. i c p s . o r g

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January 2011