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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE – UFS
PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS
APLICADAS À SAÚDE – PPGCAS
JARDEL MARTINS DE VASCONCELOS
FATORES PROGNÓSTICOS ASSOCIADOS A SOBREVIDA DE PACIENTES SUBMETIDOS A HEMODIÁLISE EM UMA
UNIDADE HOSPITALAR
LAGARTO-SE
2018
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18
JARDEL MARTINS DE VASCONCELOS
FATORES PROGNÓSTICOS ASSOCIADOS A SOBREVIDA DE PACIENTES SUBMETIDOS A
HEMODIÁLISE EM UMA UNIDADE HOSPITALAR
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Ciências Aplicadas à Saúde da
Universidade Federal de Sergipe como requisito
parcial à obtenção do grau de Mestre em
Ciências Aplicadas à Saúde.
Orientador: Prof. Dr. André Sales Barreto
LAGARTO-SE 2018
JARDEL MARTINS DE VASCONCELOS
FATORES PROGNÓSTICOS ASSOCIADOS A SOBREVIDA DE PACIENTES SUBMETIDOS A
HEMODIÁLISE EM UMA UNIDADE HOSPITALAR
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Ciências Aplicadas à Saúde da
Universidade Federal de Sergipe como requisito
parcial à obtenção do grau de Mestre em
Ciências Aplicadas à Saúde.
Aprovada em:____/____/_______
_________________________________________________ Orientador: Prof. Dr. André Sales Barreto
_________________________________________________ 1º Examinador: Profa. Dra. Adriana Gibara Guimarães
________________________________________________ 2º Examinador: Prof. Dra. Andréia Centenaro Vaez
PARECER
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DEDICATÓRIA
Dedico em primeiro momento a Deus por caminhar sempre ao meu lado e
proporcionar sapiência nos momentos de necessidade.
A aqueles que me proporcionaram o dom da vida, que me educaram e garantiram
toda a estrutura para me tornar a pessoa que sou hoje, aos meus pais Samuel e
Ivanda, todo o carinho e amor do mundo.
A pessoa que me escolheu para compartilhar os momentos de tristeza e alegria até o
fim dos nossos dias, Camila a você todo o meu amor.
À bebê que me fez dividir toda a atenção e carinho desse mestrado, que é o sorriso
da minha vida, e a continuidade do que colhi com meus pais, Sophia, tudo que faço e
construo é pensando no seu futuro, no seu bem-estar, papai te ama muito.
À minha irmã pessoa impar e de caráter único, símbolo de honestidade e acolhimento,
da qual, sempre estendeu a sua mão quando necessitei, muito obrigado, te amo.
À minha sobrinha Larinha, menina linda, inteligente e esperta, que Deus continue
iluminando os seus caminhos, tio sempre vai estar ao seu lado.
AGRADECIMENTOS
Ao Professor Dr. André Barreto Sales, pela competência, conhecimento,
profissionalismo e elegância na orientação desse trabalho.
A todos os Professores do programa de pós-graduação em ciências da saúde da UFS
– PPGCAS, que contribuíram para a minha formação, em especial aos Doutores
Carlos Eduardo Palanch Repeke, Fabiano Alvim Pereira e a Adriana Gibara
Guimarães, por seus conselhos e análise crítica fundamentando e melhorando a
pesquisa.
Ao hoje Mestre Oldegar Alves Junior, do qual incentivou a minha entrada no mestrado
e sempre esteve presente para aconselhar durante os momentos de dificuldade.
Aos alunos do curso de medicina Kaissa Silva Nascimento e Gabriel Barbosa, por
terem dedicado um período do seu tempo auxiliando na coleta dos dados da pesquisa.
Novamente a minha irmã e Enf. Ivelizze Vasconcelos pela ajuda na coleta dos dados
e na tabulação e conferência deles, sem você não teríamos terminado a tempo.
Ao Hospital Universitário de Lagarto e ao Hospital Nossa Senhora da Conceição
empresas dedicadas aos pacientes do SUS e que possibilitaram a execução desse
projeto.
Ao amigo e diretor administrativo do HNSC Carlos Alberto Pereira da Costa Junior,
por acreditar e confiar no projeto, muito obrigado.
Aos profissionais do serviço de nefrologia do HUL em nome da Enf. Célia Sacramento
e das técnicas Andreia Nascimento e Gilmara Dantas Modesto, o meu muito obrigado
pela ajuda prestada.
A minha cunhada Enf. Alana Liborio pela intermediação com o serviço de nefrologia.
A equipe do SAME do HUL em nome da gerente e amiga Edenilde Maria dos Santos
Araújo, o meu muito obrigado pelo auxilio prestado ao estudo.
EPÍGRAFE
“Tenho a impressão de ter sido uma criança
brincando à-beira-mar, divertindo-me em
descobrir uma pedrinha mais lisa ou uma
concha mais bonita que as outras, enquanto o
imenso oceano de verdade continua misterioso
diante de meus olhos”.
(Isaac Newton)
RESUMO
Fatores prognósticos associados a sobrevida de pacientes submetidos a
hemodiálise em uma unidade hospitalar. Jardel Martins de Vasconcelos, Lagarto-
SE, 2018.
Introdução: O tratamento hemodialítico é uma alternativa terapêutica na reversão do quadro de descompensação clínico metabólico de pacientes portadores de insuficiência renal. O tempo transcorrido entre a admissão hospitalar e início da hemodiálise é determinante no prognóstico do paciente. Assim, o início tardio da hemodiálise pode influenciar no tempo de permanência em ambiente hospitalar, número de sessões de hemodiálise necessárias, estabilidade hemodinâmica e desfecho. Objetivo: Analisar os fatores prognósticos associados à sobrevida de pacientes submetidos a hemodiálise (HD) em unidade hospitalar. Metodologia: A pesquisa foi aprovada pelo comitê de ética com seres humanos com o número do parecer 2.434.202. Trata-se de um estudo observacional de coorte retrospectivo, dos pacientes submetidos à hemodiálise no período de 2016-2017 em um Hospital Público do município de Lagarto em Sergipe (SE). A amostra foi constituída através da análise de prontuário de todos os pacientes que foram atendidos pelo serviço de HD do hospital que atendiam aos critérios de inclusão e exclusão, durante o período proposto. Os dados foram descritos por meio de média e desvio padrão e frequência absoluta e relativa percentual. As associações categóricas foram testadas utilizando o teste Qui-Quadrado. As diferenças de medida de posição foram utilizadas o teste de Mann-Whitney. Foram estimadas curvas de sobrevivência através do método de Kaplan-Meier e as diferenças testadas pelo teste Log-Rank e pelo teste de Log-Rank com correção de Dunn-Sidak para múltiplas comparações. Foram estimadas razões de risco brutas e ajustadas por meio da regressão de Cox. O nível de significância adotado foi de 5%. Resultados: De 129 prontuários analisados, a maioria (n= 88; 68,2%) tinham idade superior a 60 anos e o sexo masculino (n= 76; 58,9%). A permanência de internamento apresentou maior prevalência entre 8 e 30 dias (n= 71; 55%). O início da HD com tempo ≤ 3 dias após admissão (ADM) foi o mais recorrente (n= 68; 52,7%). A maioria realizou até 3 sessões de HD (n= 48; 37,2%). O diagnóstico clínico mais prevalente foi IRC agudizada (n= 53; 41,1%). Ao considerar o desfecho foi possível observar que o início da HD em até 3 dias após ADM apresentou um tempo médio de sobrevida (TM) maior de 69,7 (53,1-86,3) dias. O TM foi maior em pacientes com insuficiência renal crônica (IRC) agudizada com 61,9 (46,5-77,4) dias. Ambos, tempo transcorrido entre a ADM e o início da HD entre 4 a 9 dias da ADM e diagnóstico de IRA apresentaram maior probabilidade de óbito a qualquer momento do tratamento com uma razão de risco ajustado (RRa) de 5,96 (2,35-15,16) e 4,27 (1,69-7,16), respectivamente. Os que fizeram até três sessões de HD apresentaram uma RRa de 34,19 (12,63-92,56). Conclusão: O diagnóstico precoce de insuficiência renal e encaminhamento ao serviço de HD são fatores determinantes no tempo de médio de sobrevida quanto na probabilidade de evoluir à óbito. Dessa forma, é necessário adotar medidas de monitoramento mais eficazes, com o intuito de iniciar imediatamente a HD, garantido uma melhoria do prognóstico do paciente.
Descritores: Hemodiálise, insuficiência renal, tempo de sobrevida.
ABSTRACT
Prognostic factors associated with the survival of patients undergoing
hemodialysis in a hospital unit. Jardel Martins de Vasconcelos, Lagarto-SE, 2018.
Introduction: Hemodialysis treatment is a therapeutic alternative in reversing the
clinical metabolic decompensation of patients with renal insufficiency. The time
elapsed between hospital admission and initiation of hemodialysis is determinant in
the prognosis of the patient. Thus, late onset hemodialysis may influence the length of
hospital stay, number of required hemodialysis sessions, hemodynamic stability, and
outcome. Objective: To analyze the prognostic factors associated with the specific
survival of patients submitted to hemodialysis (HD) in a hospital unit. Methodology:
The research was approved by the human ethics committee with the number of opinion
2,434,202. This is an observational retrospective cohort study of patients undergoing
hemodialysis in the period 2016-2017 at Hospital University of Lagarto (HUL) in
Sergipe (SE). The sample consisted of the medical record of all the patients who were
attended by the hospital HD service that met the inclusion and exclusion criteria during
the proposed period. Data were described by means of mean and standard deviation
and absolute and relative percentage frequency. Categorical associations were tested
using the Chi-Square test. The differences of position measurement were used the
Mann-Whitney test. Survival curves were estimated using the Kaplan-Meier method
and the differences tested by the Log-Rank test and the Log-Rank test with Dunn-
Sidak correction for multiple comparisons. Gross and adjusted risk ratios were
estimated using Cox regression. The level of significance was set at 5%. Results:
Of the 129 charts analyzed, the majority (n= 88, 68.2%) were older than 60 years and
males (n= 76, 58.9%). She presented a longer stay of hospitalization between 8 and
30 days (n= 71; 55%). Early onset of HD (n= 68; 52.7%) with time ≤ 3 days after
admission (ADM). Most performed up to 3 HD sessions (n= 48, 37.2%). Patients with
acute CKD had a higher prevalence with (n= 53; 41.1%) of the sample. When
considering the outcome, it was possible to observe that the onset of HD within 3 days
after ADM presented an average survival time (TM) of 69.7 (53.1-86.3) days. TM was
higher in patients with acute chronic renal failure (CKD) with 61.9 (46.5-77.4) days.
Both the time elapsed between ADM and the onset of HD between 4 to 9 days of ADM
and the diagnosis of AKI were more likely to occur at any time of treatment with an
RRa of 5.96 (2.35 -15.16) and 4.27 (1.69-7.16), respectively. Those who did up to three
HD sessions had an RR of 34.19 (12.63-92.56). Conclusion: The early diagnosis of
renal failure and referral to the HD service are determining factors in the average
survival time and in the probability of death. Therefore, it is necessary to adopt more
effective monitoring measures, with the intention of immediately initiating the HD,
guaranteeing an improvement in the patient's prognosis.
Keywords: Hemodialysis, renal failure, survival time.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Prognóstico da doença renal crônica, por categorias da taxa de filtração
glomerular e albuminúria persistente, segundo o KDIGO 2012. ............................... 19
Figura 2. Ficha de coleta de dados. ......................................................................... 32
Figura 3. Fluxograma da obtenção do n amostral. ................................................... 33
Figura 4. Estimativa de sobrevivência global através da curva de Kaplan-Meier. .... 42
Figura 5. Estimativa de sobrevivência pelo tempo transcorrido entre a admissão e o
início da HD utilizando a curva de Kaplan-Meier. ...................................................... 42
Figura 6. Estimativa de sobrevivência pelo número de sessões de HD utilizando a
curva de Kaplan-Meier. ............................................................................................. 43
Figura 7. Estimativa de sobrevivência pelo diagnóstico nefrológico utilizando a curva
de Kaplan-Meier. ....................................................................................................... 44
Figura 8. Estimativa de sobrevivência pela classificação da PA utilizando a curva de
Kaplan-Meier. ............................................................................................................ 44
Figura 9. Estimativa de sobrevivência sobre o uso ou não de drogas sedativas
durante o tratamento utilizando a curva de Kaplan-Meier. ........................................ 45
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Determinação dos estágios de IRA. .......................................................... 20
Tabela 2. Variáveis demográficas e clínicas associadas com o desfecho de
pacientes que realizaram HD no período 2016 e 2017 no HUL. ............................... 36
Tabela 3. Análise de variáveis de tempo associadas com o desfecho de pacientes
que realizaram HD, no período 2016 e 2017 no HUL. .............................................. 38
Tabela 4. Análise de variáveis clínicas no seu primeiro e último registro associadas
com o desfecho de pacientes que realizaram HD, no período 2016 e 2017 no HUL.
.................................................................................................................................. 38
Tabela 5. Tempo médio de sobrevivência de pacientes que realizaram HD, no
período 2016 e 2017 no HUL. ................................................................................... 40
Tabela 6. Razão de risco de pacientes que realizaram HD, no período 2016 e 2017
no HUL. ..................................................................................................................... 46
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
ADM – Admissão
BPM – Batimentos por minuto.
CAAE – Certificado de Apresentação para Apreciação Ética
CKD-EPI – Colaboração epidemiológica da doença renal crônica
CNS – Conselho Nacional de Saúde
CONEP – Conselho Nacional de Ética em Pesquisa
DESF – Desfecho
DM – Diabetes mellitus
DOPPS – Estudo de Resultados de Diálise e Padrões de Prática
DRC – Doença renal crônica
FC – Frequência cardíaca
FENa – Fração de excreção de sódio
FFT – Modelo auto regressivo
HAS – Hipertensão arterial sistêmica
HD – Hemodiálise
HVE – Hipertrofia de ventrículo esquerdo
IAM – Infarto agudo do miocárdio
IR – Insuficiência renal
IRA – Insuficiência renal aguda
IRC – Insuficiência renal crônica
KDIGO – Doença Renal Melhorando os Resultados Globais
MDRD – Modificação da dieta na doença renal
OMS – Organização Mundial da Saúde
PAM – Pressão arterial média
PP - Pressão de pulso
RR – Razão de risco bruta
RRa – Razão de risco ajustada
SADT – Serviço de apoio diagnóstico e terapêutico
SBN - Sociedade Brasileira de Nefrologia
Scr – Creatinina sérica
SSVV – Sinais vitais
SUS – Sistema Único de Saúde
TFG – Taxa de filtração glomerular
TFGe – Taxa de filtração glomerular estimada
TR – Transplante renal
TM – Taxa média de sobrevivência
TRS – Tratamento renal substutivo
USRDS – Sistema de dados renais dos Estados Unidos
VFC – Variabilidade da frequência cardíaca
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ................................................................................................... 15
2. REVISÃO DE LITERATURA .............................................................................. 17
2.1. Doença Renal ............................................................................................. 17
2.1.1. Doença renal crônica ...................................................................................... 17
2.1.2. Insuficiência renal crônica............................................................................... 18
2.1.3. Insuficiência renal aguda ................................................................................ 20
2.2. Terapia Renal Substitutiva ........................................................................ 23
2.2.1. Definição ........................................................................................................ 23
2.2.2. Epidemiologia ................................................................................................. 24
2.2.3. Repercussão clínica e complicações da hemodiálise ..................................... 26
2.2.4. Fatores prognósticos da hemodiálise ............................................................. 27
3. OBJETIVOS ....................................................................................................... 29
3.1. Objetivo geral ............................................................................................. 29
3.2. Objetivos específicos ................................................................................ 29
4. DELINEAMENTO METODOLÓGICO ................................................................ 30
4.1. Tipo de Estudo ........................................................................................... 30
4.2. Local de realização .................................................................................... 30
4.3. Amostra ....................................................................................................... 31
4.4. Critérios de inclusão .................................................................................. 31
4.5. Critérios de exclusão ................................................................................. 31
4.6. Variáveis coletadas .................................................................................... 31
4.7. Fluxograma da coleta dos dados.............................................................. 32
4.8. Aspectos éticos .......................................................................................... 33
4.9. Análise estatística ...................................................................................... 33
5. RESULTADOS ................................................................................................... 35
6. DISCUSSÃO ...................................................................................................... 47
7. CONCLUSÃO ..................................................................................................... 52
8. CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................... 53
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................... 54
ANEXO 1................................................................................................................... 61
ANEXO 2................................................................................................................... 62
15
1. INTRODUÇÃO
O tratamento renal substitutivo (TRS) tem como principal finalidade a
manutenção da sobrevida de pacientes portadores de doença renal crônica (DRC) em
estágio terminal, sendo definida como insuficiência renal crônica (IRC). E de pacientes
com déficit temporário da função renal, definido como insuficiência renal aguda (IRA)
(BELAYEV; PALEVSKY, 2014).
Independentemente do tipo de insuficiência renal, o estágio 5 da IRC e o
estágio 3 da IRA indicam a necessidade de TRS. Sendo os tratamentos mais
utilizados: a hemodiálise (HD) e a dialise peritoneal (DP) por terem acesso mais fácil,
contudo de forma definitiva o tratamento indicado é o transplante renal (TR) (YEATES
et al., 2012).
No mundo estima-se uma prevalência de 215 pacientes por milhão de
pessoas em tratamento dialítico (HD + DP). A hemodiálise é a modalidade primária
mais utilizada em todo o mundo, mesmo em regiões economicamente desenvolvidas
a proporção é de 89% para HD e 11% de DP. Sendo mais comuns e de de forma
ambulatorial em pacientes com DRC em estágio terminal (KITTERER et al., 2017).
A DRC é considerada umas das doenças mais prevalentes de óbito no mundo,
estimativas indicam que a DRC pode ser mais comum que o diabetes mellitus (DM).
Com uma prevalência estimada de 13,4% para DRC contra 8,2% da DM, torna-se um
problema de fator mundial, com consequências importantes para os serviços de saúde
(HILL et al., 2016)
Ocasionada por um déficit da função renal, a DRC é geralmente assintomática
até o estágio de IRC, e em todos os seus estágios, estão associados a riscos
aumentados de morbidade cardiovascular, mortalidade prematura e/ou diminuição da
qualidade de vida (GANSEVOORT et al., 2013).
Já a IRA é considerada a diminuição da função renal de forma rápida,
independentemente da etiologia e mecanismos, provoca a diminuição da excreção de
água, sais e produtos metabólicos, incluindo creatinina (BARASCH; ZAGER;
BONVENTRE, 2017).
16
Considerada como uma doença de pacientes hospitalizados, a IRA acomete
cerca de 2 a 5% do total de internações de baixa complexidade. Contudo em unidades
de terapia intensiva essa incidência pode chegar a 23%, com altos índices de
mortalidade principalmente em casos que necessitem de diálise, variando entre 37 e
88% (SCHWILK et al., 1997; BALBI et al., 2005).
O paciente com insuficiência renal apresenta limitações no seu cotidiano e
vivencia inúmeras perdas e mudanças biopsicossociais, sendo o tratamento
hemodialítico responsável por um cotidiano monótono, restritivo e limitante (LAW,
2002; MARTINS; CESARINO, 2005)
Portanto, a hipótese deste estudo é que o desfecho dos pacientes submetidos
ao processo de hemodiálise hospitalar possa sofrer interferência de alguma etapa do
tratamento, impossibilitando a evolução de melhora do seu quadro ou causando
alterações significativas que reflitam no tempo de sobrevida do paciente.
Espera-se deste estudo demonstrar os fatores que possam interferir no
tratamento do paciente hemodialítico, através da análise dos fatores prognósticos de
sobrevida, específica destes pacientes. Com o intuito de ser utilizada como uma
ferramenta útil no tratamento da insuficiência renal, contribuindo para a gestão de
clínica, na identificação de possíveis complicações atuais e/ou futuras, com uma
necessidade de atuação alternativa na abordagem do paciente em hemodiálise.
17
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1. Doença Renal
2.1.1. Doença renal crônica
A incapacidade da função renal em filtrar o sangue e eliminar elementos
nitrogenados não proteicos, como ureia e creatinina. Causando o aumento dos seus
níveis séricos além do limite de 45mg/dL para ureia e de 1,3mg/dL em homens e
1,2mg/dL em mulheres para creatinina sérica. Além de exames básicos como
albuminúria (≥ 30mg/24h ou razão albuminúria/creatininúria ≥ 30mg/g), anormalidades
do sedimento urinário, eletrolíticas ou outras devido a doenças tubulares. Além de
desequilíbrio histológico e estruturais, história de transplante renal e redução da TFG
< 60ml/min/1,73m2 possibilitam o diagnóstico de doença renal crônica (ECKARDT et
al., 2018).
Considerada como um importante problema de saúde mundial, a DRC tem
crescido consideravelmente ano a ano. Dados da United States Renal Data System
(USRDS) revelaram que entre os anos de 1999 a 2014 houve um aumento de 62%
dos casos em maiores de 60 anos (USRDS, 2017). No Brasil a Sociedade Brasileira
de Nefrologia (SBN) estimou em 2016 um total de 122.825 pacientes em diálise, e
uma prevalência de 596 pacientes em tratamento dialítico por milhão de habitantes
(SESSO et al., 2017).
O declínio da função renal acontece de forma lenta e inicialmente
assintomática, ao momento em que são observados sinais e sintomas como anemia,
doença mineral óssea, hipertensão, acidose metabólica, hipovolemia e hipercalemia,
indica-se o estado avançado de falência renal considerada insuficiência renal crônica
(IRC) (OBI et al., 2015).
18
2.1.2. Insuficiência renal crônica
A insuficiência renal crônica é definida pela deficiência da função renal em um
período ≥ 3 meses, com sérias implicações para a saúde. Pode ou não apresentar um
declínio da taxa de filtração glomerular (TFG) inferior a 60 ml/min/1,73 m2, além da
presença de outros sinais de dano renal, evidenciadas através de biopsia renal ou
indiretamente por técnicas de imagem, anormalidades funcionais como a presença de
albuminúria, alterações com presença de sedimentos urinários e alterações
hidroeletrolíticas (GANSEVOORT et al., 2013).
Trata-se de uma patologia assintomática onde em muitas das vezes, só é
descoberta após a valorização de outras patologias. A detecção precoce otimiza a
possibilidade de tratamento, permitindo atrasar a progressão e potencialmente
diminuir as complicações sistêmicas secundárias, (anemia, hiperparatiroeidismo
secundário, insuficiência renal aguda, enfermidades cardiovasculares, infecções,
deterioração física, entre outros) (ROSANSKY, 2012).
O último guideline lançado em 2012 pelo KDIGO (Kidney Diseases Improving
Global Outcomes), pressupõe uma nova classificação prognóstica da IRC (Figura 1),
onde subdivide em várias categorias da insuficiência renal, analisando a TFG
(estágios G1-G5) e o grau de albuminúria (albumina persistente/creatinina: A1-A3). A
classificação da função renal é medida através da TFG utilizando fórmulas que
estimam a partir da creatinina sérica a TFG, dentre as encontradas, a mais indicadas
são a modification of diet in renal disease (MDRD) e a chronic kidney disease-
epidemiology collaboration (CKD-EPI) (LAMEIRE ET AL., 2012).
Atualmente a IRC tem aumentado substancialmente em todo o mundo,
somente nos Estados Unidos em seu último censo em 2016, demonstrou através da
compilação dos dados entre 2011 e 2014 que a prevalência da IRC tem aumentado,
onde hoje cerca de 14,8% de sua população apresenta a patologia, destes, com um
percentual maior de pessoas em categoria 3 (SARAN et al., 2017).
No Brasil o aumento progressivo no número de pacientes em tratamento renal
substutivo (TRS), demonstra semelhança em relação aos dados encontrados no
mundo. No último censo realizado pela Sociedade Brasileira de Nefrologia em 2016,
foi constatado um total de 50.807 pacientes em TRS, com uma taxa de mortalidade
19
anual de 18,2% e uma fila de espera de 29.268 pacientes, equivalente a 24% do total
de pacientes atendidos no mesmo ano (SESSO et al., 2017).
Prognóstico de DRC por categorias da TFG e albuminúria segundo
KDIGO 2012.
Categorias albuminúria persistente
A1 A2 A3
Normal ou levemente aumentada
Moderadamente aumentada
Severamente aumentada
<30 mg/g 30-300 mg/g >300 mg/g
Cate
go
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s t
ax
a d
e f
iltr
aç
ão
glo
meru
lar
(TF
G)
(ml/m
in/1
.73m
2) G1 Normal ou alto >90
G2 Levemente diminuído
60-90
G3a Leve a moderadamente diminuído
45-59
G3b Moderadamente a severamente diminuído
30-44
G4 Severamente diminuído
15-29
G5 Insuficiência renal <15
Figura 1. Prognóstico da doença renal crônica, por categorias da taxa de filtração glomerular e albuminúria persistente, segundo o KDIGO 2012. Legenda: Verde: Baixo risco (se não houver outros marcadores de doença renal, não há DRC). Amarelo: Risco moderadamente aumentado. Vermelho: Risco muito alto. Fonte: KDIGO, 2012.
Estes números vêm associados as maiores causas de IRC, a diabetes mellitus
(DM) e a hipertensão arterial sistêmica (HAS). Além de glomerulonefrite aguda e rins
policísticos, outras patologias são citadas mais não apresentam tanta significância
quanto os citados anteriormente (SARAN et al., 2017; SESSO et al., 2017).
Em outra vertente, pacientes hospitalizados que apresentam aumento de
creatinina sérica além dos valores basais, anúria e ou redução da TFG em curto
espaço de tempo (48 horas), são considerados portadores de insuficiência renal
aguda (IRA) (SAWHNEY et al., 2015). Mais comum em pacientes hospitalizados tem-
se demonstrado um importante indicador do aumento de pacientes com IR no mundo
visto que, mais de 90% desses pacientes evoluem para IRC (WONNACOTT et al.,
2014).
20
2.1.3. Insuficiência renal aguda
A Insuficiência Renal Aguda (IRA) é caracterizada pela redução abrupta da
função renal que se mantem por períodos variáveis. Resulta na impossibilidade dos
rins exercerem suas funções básicas de excreção e manutenção do equilíbrio
hidroeletrolítico do organismo. Demonstrada pelo aumento da creatinina sérica
≥0,3mg/dl (≥26.5 µmol/l) em 48 horas, ou aumento da creatinina sérica ≥1,5mg/dl
acima da linha basal conhecida ou que se presume ter ocorrido em 7 dias e/ou volume
urinário <0,5 ml/kg/h por 6 horas (BARASCH; ZAGER; BONVENTRE, 2017; KELLUM
et al., 2012).
Os atuais critérios para o diagnóstico de IRA buscam padronizar a avaliação
da doença, contribuindo para o seu reconhecimento e tratamento, tanto na prática
clínica quanto em estudos epidemiológicos e no critério de inclusão em ensaios
clínicos. Eles são baseados na quantificação da creatinina sérica e do débito urinário
durante um período determinado de tempo. Entretanto, não permitem classificar a
etiologia da doença, por isso não substituem a avaliação clínica para a determinação
da causa (THOMAS et al., 2015).
De acordo com o guia de prática clínica KDIGO (2012), a IRA é caracterizada
em 3 estágios, utilizando critérios de severidade através do volume sérico de
creatinina e no volume de excreção de urina.
Estágio Creatinina sérica Excreção de urina
1 Aumento da creatinina sérica para 1,5 a 1,9 vezes o valor basal ou aumento da creatinina sérica em ≥0,3 mg/dL (≥26,5 micromol/L)
Redução do débito urinário para <0,5 mL/kg/hora por 6 a 12 horas
2 Aumento da creatinina sérica para 2,0 a 2,9 vezes o valor basal
Redução do débito urinário para <0,5 mL/kg/hora por ≥ 12 horas.
3 Aumento da creatinina sérica para 3,0 vezes o valor basal ou aumento da creatinina sérica para ≥4,0 mg/dl (≥353,6 micromol/l) ou na taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) para <35 mL/ min/1,73 m2.
Redução do débito urinário para <0,3 ml/kg/hora por ≥24 horas ou anúria por ≥ 12 horas, ou o início da terapia de substituição renal, ou, em pacientes com menos de 18 anos, diminuição
Tabela 1. Determinação dos estágios de IRA. Fonte: KDIGO, 2012.
21
A determinação de uma creatinina basal para pacientes individuais pode ser
realizada com base na média dos valores obtidos de sete ou até trezentos e sessenta
e cinco dias antes da internação ou utilizando o número correspondente a medição no
primeiro dia de internação. Porém este último dado pode estar aumentado com
relação ao real valor basal do paciente. O Modification of Diet in Renal Disease
(MDRD) é a indicação mais aceita para o cálculo do valor basal estimado, assume-se
que a taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) é de 75 ml/min/1,73m2 (KELLUM
ET AL., 2012).
Os principais fatores de risco para o desenvolvimento da IRA são: eventos
isquêmicos, nefrotóxicos, infecciosos, obstrutivos, hipotensão arterial, choque
(hipovolêmico, cardiogênico e séptico), insuficiências cardiovasculares, hepática e
respiratória, neoplasias. A identificação dos fatores de risco da IRA direciona o tipo de
tratamento a ser realizado não-dialítico ou dialítico (DA COSTA; VIEIRA-NETO;
NETO, 2003)
A IRA é considera atualmente como um grave problema de saúde pública,
pelo fato de estar alcançando índices cada vez maiores no mundo inteiro. A United
States Renal Data divulga que as taxas de incidência continuam aumentando
mundialmente, sendo que nos Estados Unidos, Taiwan, Qatar e Japão foram
observadas as maiores taxas (KADDOURAH et al., 2017). Do mesmo modo, houve
aumento progressivo dessa prevalência, com índices mais elevados no Japão, Taiwan
e Estados Unidos e menores no Paquistão e Bangladesh (PALEVSKY, 2005).
Relacionada com maior mortalidade a IRA aumenta o tempo de permanência
no hospital, as taxas de não recuperação renal e mantém a creatinina sérica alta.
Mesmo após controle de doença subjacente a gravidade da doença e a associação
entre IRA e mortalidade persiste (HOSTE et al., 2015). A IRA em estágio 3 do KDIGO
é um grande preditor de readmissão hospitalar com cerca de 20% dos casos. Também
apresenta maior mortalidade pós 30 dias de alta em comparação com pacientes sem
IRA em que a taxa de readmissão foi de 15,7% (HORKAN et al., 2015).
Pouco se tem estudado sobre a influência de outras doenças não renais,
sobre o progresso e evolução de pacientes com IRA, o tempo de internação, os custos
associados e, muito menos sobre a mortalidade pós-hospitalar ou sobre a qualidade
de vida do paciente com IRA. A mortalidade por IRA pode chegar a 50% nas unidades
hospitalares e até 80% nas unidades de terapia intensiva. Estudos relacionados ao
22
prognóstico da IRA referem-se, principalmente, à mortalidade e não à recuperação da
função durante à internação (PERES; WANDEUR; MATSUO, 2015).
A IRA é uma síndrome cuja etiologia é múltipla, mas em sua abordagem
diagnóstica é geralmente dividida em IRA pré-renal, pós-renal e intrínseca. Na forma
pré-renal, ocorre uma retenção de substâncias nitrogenadas devido a uma diminuição
da perfusão renal, como desidratação, hipotensão arterial, hemorragia aguda,
insuficiência cardíaca congestiva, hipoalbuminemia grave. Pelo fato de não haver
necrose do tecido renal, a retenção de nitrogênio ocorre dentro de 24 horas após a
obtenção perfusão renal adequada (ÁVILA et al., 2014).
A IRA pós-renal geralmente ocorre por um problema de origem obstrutiva com
possibilidade de ser em diferentes níveis: uretra, bexiga e ureteral. Já a doença renal
intrínseca é ocasionada por fatores inerentes ao rim, é considerada após serem
descartadas causas pré e pós renal. Ressalta-se a importância de verificar o histórico
de fatores associados à Necrose Tubular Aguda (BONVENTRE; YANG, 2011).
Dentre as causas de lesão direta ou intrínseca (nefrotoxicidade), a mais
importante é o uso de antibióticos nefrotóxicos, isolados ou combinados com outros
medicamentos nefrotóxicos. Substâncias de contraste também podem causar
insuficiência renal aguda, principalmente em pacientes com insuficiência renal crônica
em tratamento conservador não dialíticas, além de diabetes, e mieloma múltiplo. Essa
ocorrência está relacionada à toxicidade direta do agente de contraste nos túbulos
renais, constatada através de estudos em pacientes submetidos a urografia e
arteriografia (PERAZELLA, 2003).
A função renal comprometida pela insuficiência renal aguda, causa um débito
fisiológico, repercutindo no organismo e se apresentando de diversos sinais e
sintomas, em sua maioria atrelados a casualidade que levou a desordem e o nível do
comprometimento renal, dependendo da etiologia (pré-renal, intrínseca e pós-renal),
e da fase em que se encontra a síndrome, os pacientes expressarão quadros clínicos
de diferentes aspectos (CAÑAMÁS et al., 2010).
A apresentação das formas aguda ou crônica podem ser distinguidas através
da duração da enfermidade, as manifestações clínicas e o histórico das elevações de
produtos nitrogenados no sangue, principalmente a Creatinina (SIEW; MATHENY,
2015).
23
A forma funcional pode ser apresentada através do período de perfusão
sanguínea, a integridade do parênquima renal e a permeabilidade das suas vias de
excreção, demonstrando de forma fisiopatólogica que a IRA pré-renal apresenta o
sedimento urinário acelular, a fração de excreção de sódio (FENa) < 1% e a UOsm >
500 mOsm/Kg, na forma intrínseca o sedimento urinário ativo, FENa > 1%, UOsm
cerca de 300 mOsm/Kg e na pós renal apresentará através da história clínica (oligúria
ou anúria) e do exame físico e imagem diagnóstico a sugestão de obstrução (NUNES
et al., 2010).
Na IRA pré-renal as causas usuais são hipovolemia verdadeira, hipovolemia
efetiva, vasoconstrição renal e alteração das respostas adaptativas renais. Na IRA
renal ou intrínseca são necrose tubular (aguda, isquêmica, aguda nefrotóxica), enfeite
túbulo-intersticial aguda e algumas patologias vasculares como vasculites, doenças
ateroembólica ou episódios de trombose vascular que condicionam ao infarto renal. A
IRA pós-renal é causada principalmente por anomalias congênitas, uropatias
adquiridas, neoplasias (próstata, bexiga, uretra, colo do útero e cólon), patologias
ginecológicas, fibrose retroperitoneal, nefropatia aguda por cristais e infecções como
tuberculose, candidíase e esquistossomose (CAÑAMÁS et al., 2010).
2.2. Terapia Renal Substitutiva
2.2.1. Definição
Na atualidade, o reconhecimento da DRC como um importante problema de
saúde mundial, tem permitido que a nefrologia transcenda de uma especialidade que
atende apenas patologias de baixa incidência e prevalência. Diante da DRC, as
patologias nefrológicas básicas como a síndrome nefrética ou glomerulonefrite deixam
de ser protagonistas e passam a ser coadjuvantes (YEATES et al., 2012).
Pacientes que evoluem para o estágio final da DRC (insuficiência renal
terminal – estágio 5) ou perdem a sua função renal de forma abrupta (insuficiência
renal aguda – IRA em estágio 3) exigem a necessidade de uma terapia renal
substitutiva (TRS) (STEVENS, 2013; SUSANTITAPHONG et al., 2013). A TRS tem
como finalidade a substituição temporária ou permanente da função renal, a fim de
24
manter a homeostase, através da filtração sanguínea na excreção de resíduos
metabólitos, eletrólitos e água (VILLA; RICCI; RONCO, 2015).
Definido pela taxa de filtração glomerular TFG inferior a 15 mL/min/1,73 m2, o
estágio 5 da IRC indica a necessidade de início da TRS. As modalidades disponíveis
para a TRS são: hemodiálise (HD), diálise peritoneal (DP) e o transplante renal (TR).
Com intuito de garantir a sobrevida do paciente a hemodiálise e a dialise peritoneal,
são os meios de terapia mais utilizados até substituição dos rins através do TR
(SANTOS et al., 2012).
Dentre as formas de hemodiálise estão a hemodiálise ambulatorial e a
hospitalar. Nestes casos, a diferença se dá pelo perfil dos pacientes. Nos casos
ambulatoriais o paciente possui a IRC comprovada e com necessidade de tratamento
hemodialítico. Nos casos hospitalares a hemodiálise poderá ser solicitada para
intervenção temporária até reestabelecimento da função renal (IRA), ou em casos de
internamento de pacientes ambulatoriais por alguma descompensação hemodinâmica
ou outra patologia associada ou não à DRC (MARTINS REMBOLD et al., 2009).
Normalmente a frequência da hemodiálise em ambulatório é de três sessões
por semana, com intervalo entre a realização e o descanso de um dia para cada, e
tempo de quatro horas de hemodiálise por sessão. Nos casos hospitalares, essa
frequência e tempo de sessão pode variar de acordo com a indicação do médico
assistente, normalmente, a frequência é a mesma da ambulatorial, porém o tempo de
hemodiálise pode variar de sessão a sessão com no mínimo duas horas (OBI et al.,
2015; TWARDOWSKI, 2004).
2.2.2. Epidemiologia
Os serviços de hemodiálise crescido em número substancialmente. No
mundo, estima-se que a taxa de prevalência de pacientes em hemodiálise no mundo
é de 284 pacientes para cada um milhão de pessoas. Houve um aumento de 170%
na incidência de pacientes tratados com HD ambulatorial em países que forneceram
acesso universal e um aumento de 154% no ano de 2014 (THOMAS et al., 2015).
25
A justificativa para esse aumento na taxa de incidência ao invés da
prevalência é a expansão contínua de programas, que recentemente concederam
acesso universal ou parcial à HD ambulatorial em países de baixa e média renda. Em
contraste, dados recentes para nações desenvolvidas, como os Estados Unidos e a
Europa Ocidental, demonstram uma trajetória estabilizadora de iniciação de diálise
nos últimos anos (COLLINS et al., 2012; GANSEVOORT et al., 2004).
Nos EUA um total de 636.905 indivíduos foram tratados para IR em 2012, um
número que continua a aumentar. A despesa total com o tratamento para todos os
estágios da IR (incluindo estágio inicial e terminal da IRC e IRA) foi de mais de $ 87
bilhões de dólares em 2012. Os custos do tratamento somente para IR terminal foram
3,5% maiores em 2012 do que em 2011 (US $ 28 milhões de dólares). Positivamente
houve redução líquida na mortalidade 28% para pacientes em hemodiálise, 47% para
pacientes em diálise peritoneal e 51% para pacientes transplantados desde 2003
(SARAN et al., 2015).
No Brasil existem 834 unidades de diálise cadastradas na Sociedade
Brasileira de Nefrologia (SBN). Estima-se que a prevalência no ano de 2016 foi de 596
pacientes em hemodiálise para cada um milhão de habitantes (SESSO et al., 2017).
Para um país com sérios problemas orçamentários estes números demonstram um
alto custo para os cofres públicos. No ano de 2015 o gasto com o tratamento renal
substutivo chegou a faixa de R$ 1,3 bilhões de reais enquanto que no ano de 2008
esse mesmo custo era de R$ 720 milhões de reais (ABBUD FILHO; LOPES, 2017).
O maior risco de morte para pacientes em hemodiálise é nos primeiros 90 dias
após a transição da DRC não dialisada para a diálise. Realmente, a mortalidade nesse
período pode ser muito maior para aqueles que iniciam a hemodiálise em comparação
com os pacientes com DRC em estágio 5 que optam por tratamento não dialítico
conservador (CARSON et al., 2009; FOLEY et al., 2014).
A transição para a diálise mostrou que a mortalidade está predominantemente
associada à comorbidade subjacente do paciente, e à falta de atendimento nefrológico
quando em período de pré-diálise. Isso sugere que a trajetória do paciente é um
determinante importante do desfecho, pois os pacientes que iniciam a hemodiálise
precipitadamente após uma deterioração aguda da função renal com antecedentes de
IRC (como a síndrome coronariana aguda ou o desenvolvimento de nefropatia aguda)
26
têm uma mortalidade muito maior do que aquelas com trajetórias progressivas mais
lentas (COOPER et al., 2010; ROSANSKY, 2012).
2.2.3. Repercussão clínica e complicações da hemodiálise
A função renal só pode ser parcialmente substituída pela diálise de
manutenção, que fornece apenas 5-10% da função renal excretora. Complicações
causadas pela máquina de diálise e sistema de água tem diminuído constantemente.
Porém complicações causadas por outras razões permanecem como uma significativa
taxa de morbidade e mortalidade em pacientes em hemodiálise (HASAN et al., 2013).
Complicações cardiovasculares são atualmente a complicação mais comum
da hemodiálise. Entre essas complicações, a taxa de hipotensão intradialítica
sintomática varia entre 20% e 50%, e continua sendo um problema importante. Outra
preocupação são as arritmias associadas à hemodiálise, os tipos comuns e letais de
arritmias incluem arritmias e ectopias ventriculares. A taxa de arritmia ventricular
complexa associada à hemodiálise é de cerca de 35%. O segundo tipo mais comum
de arritmia é a fibrilação atrial, cuja taxa é de 27% (BURTON et al., 2008).
A morte súbita cardíaca é responsável por 62% das mortes relacionadas ao
coração e é geralmente atribuída a arritmias. O primeiro ano de hemodiálise é de vital
importância em relação às mortes súbitas cardíacas, que foi determinado em 93 de
1000 pacientes no primeiro ano de hemodiálise (MAKAR; PUN, 2017).
Enquanto cãibras foram observadas em 24-86% dos casos durante os
primeiros anos após a introdução da terapia dialítica, recentemente foi demonstrado
que apenas 2% dos pacientes com = 2 sessões de hemodiálise em uma semana
sofrem cãibras. Outras complicações comuns incluem náuseas, vômitos, cefaleia e
pruridos acometendo cerca de 5% a 15% da população (JESUS et al., 2009).
Apesar de cólicas, náuseas, vômitos, dor de cabeça e coceira não resultam
em mortalidade, eles deterioram substancialmente a qualidade de vida dos pacientes.
Embora mais comum durante os primeiros anos após a introdução da diálise, a
síndrome de desequilíbrio e complicações associadas a dialisador, sistemas de água
27
e máquinas de diálise são atualmente incomuns, mas podem ter consequências fatais
(KAZE et al., 2012).
Várias evidências também indicam a gravidade e o impacto substancial das
infecções da corrente sanguínea relacionadas a cateteres na morbidade, mortalidade
e custo dos cuidados de saúde. A inserção de cateter venoso central a longo prazo é
essencial para o atendimento de pacientes em e hemodiálise (GAHLOT et al., 2014).
Nos EUA a incidência é de 400.000 infecções relacionadas à corrente sanguínea
devido ao uso de cateter venoso central .(EL NEKIDY et al., 2018).
A sepse possui uma relação comum em pacientes em tratamento
hemodialitico, seja induzindo a IRA pelo comprometimento renal, ou como doença
adquirida durante o tratamento hemodialítico (BELLOMO et al., 2017). A ocorrência
de lesão renal aguda no curso da sepse aumenta a mortalidade em duas vezes,
enquanto a doença renal crônica se desenvolve em 50% dos pacientes que
sobreviveram à sepse (KADE et al., 2016).
2.2.4. Fatores prognósticos da hemodiálise
Vários estudos demonstram a mortalidade de pacientes em tratamento
hemodialítico relacionado a fatores como: Idade, sexo, etnia e níveis de creatinina
sérica estes de forma mais comum. Enquanto que a albuminúria, índice de enficiência
(Kt/V), hemoglobina (Hb), produto cálcio x fósforo (CaXP) e paratormônio (PTH) estão
mais ligados ao processo da hemodiálise (ALMEIDA et al., 2010; WINTER, 2016).
Pacientes com faixa etária entre 60 e 70 anos demonstram uma maior taxa
de mortalidade, em estudos recentes, essa faixa etária, demonstra maior incidência
de hipertensão, diabetes e obesidade. O declínio da função renal por estas causas
nos idosos também se apresenta maior em relação aos jovens, o que aumenta as
chances de mortalidade neste grupo (PAN et al., 2016).
O sexo se apresenta de forma mais sutil no prognóstico do paciente, sendo o
sexo masculino mais comumente encontrado entre uma faixa de 50 a 60% dos casos.
Reflete maior associação com a postergação do tratamento e também ao índice de
HAS, DM e obesidade. O homem tende a procurar os serviços de saúde em última
28
instancia, na sua grande maioria, quando o quadro não é mais reversível (RAYNER
et al., 2014).
Os afrodescendentes apresentam evolução mais rápida para IRC, em relação
a brancos. Fato associado a fatores, socioeconômicos e políticos. As diferenças
raciais / étnicas, no entanto, variaram de acordo com a idade. As taxas de proporção
de preto para branco ajustadas exibem um padrão em forma de U com a idade, com
maiores taxas para negros nos grupos etários mais jovens e mais velhos (YAN et al.,
2014).
A creatinina sérica é citada como um marcador responsável pelo diagnóstico
de IRC e IRA. Serve também para demonstrar evolução de melhora ou piora do
quadro do paciente e definir estratégias de tratamento que serão levadas em
consideração após a quantificação da TFGe. Nos dois diagnósticos, está associado
com o desfecho pelo nível de concentração em relação ao tempo de diagnóstico a
modalidade de dialise (HAN et al., 2015).
29
3. OBJETIVOS
3.1. Objetivo geral
Analisar fatores prognósticos associados à sobrevida específica de pacientes
submetidos a hemodiálise em unidade hospitalar.
3.2. Objetivos específicos
Caracterizar o perfil demográfico e clínico dos pacientes submetidos a
hemodiálise em uma unidade hospitalar;
Identificar atraso no início da hemodiálise;
Analisar associação entre a taxa de sobrevida específica com:
o Fatores demográficos;
o Tempo de internamento;
o Início da hemodiálise;
o Número de sessões de hemodiálise;
o Variáveis clínicas;
o Diagnóstico nefrológico.
30
4. DELINEAMENTO METODOLÓGICO
4.1. Tipo de Estudo
Trata-se de um estudo observacional de coorte retrospectivo, realizado por
meio da coleta de características clínicas e demográficas dos pacientes em tratamento
hemodialítico em ambiente hospitalar no período de 2016 a 2017.
4.2. Local de realização
O estudo foi desenvolvido no período de outubro de 2017 a junho de 2018 no
serviço de arquivo médico e estatística (SAME) do Hospital Universitário de Lagarto
(HUL) no Estado de Sergipe (SE).
Trata-se de Hospital porte 2 que atende a microrregião centro sul de saúde
do Estado de Sergipe. Microrregião considerada a segunda maior do estado com a
uma população estimada de 261 mil habitantes, faz ainda fronteira com o Estado da
Bahia da qual recebe pacientes devido à proximidade (IBGE, 2018).
Tem perfil de atendimento voltado para a Urgência e Emergência,
especializado em: traumatologia e internamento clínico adulto e pediátrico. Possui
internamento em unidade de terapia intensiva (UTI) com 10 leitos e retaguarda de
internamento clínico e cirúrgico de 55 leitos operacionais.
Conta ainda com os serviços diagnósticos e terapêuticos (SADT) como
radiologia, laboratório de análises clínicas e serviço interno de HD. Somente no ano
de 2017 registrou um total de 2383 internamentos, com média de 198 ao mês e média
de tempo de permanência de 8,2 dias (BRASIL, 2018).
O serviço de HD, tem funcionamento diário com dois técnicos e uma
Enfermeira no período diurno. Possui dois nefrologistas em regime de escala
alternada (dia sim, dia não). No setor da HD comporta até dois pacientes de baixo
risco em HD simultaneamente, contudo ainda faz atendimento com máquinas de HD
móveis, em unidades de alto risco como pronto socorro (sala de estabilização e
observação amarela) e na UTI.
31
4.3. Amostra
A amostra foi constituída por prontuários de pacientes que realizaram HD
entre os anos de 2016 e 2017 no hospital. Todos os prontuários foram avaliados para
os critérios de inclusão e exclusão conforme pré-estabelecidos.
Inicialmente solicitou-se da empresa responsável pelo serviço de HD no
hospital, relatório contendo lista dos pacientes que realizaram o procedimento nos
anos de 2016 e 2017. Identificou-se no ano de 2016 100 pacientes e no ano de 2017
86 pacientes que foram atendidos pelo serviço de nefrologia. Então foi realizada busca
dos prontuários no serviço de arquivo médico SAME, dos quais foram separados para
análise.
4.4. Critérios de inclusão
Prontuários de pacientes que realizaram hemodiálise;
Os prontuários serem legíveis;
Conter as informações solicitadas no questionário.
4.5. Critérios de exclusão
Prontuários de sujeitos que realizaram diálise peritoneal;
Prontuários de sujeitos que possuíam insuficiência renal, porém não
realizaram hemodiálise.
4.6. Variáveis coletadas
Os prontuários possuem registros diários da equipe assistencial e descrevem
a real situação do paciente no momento da avaliação. As variáveis coletadas (Figura
2) foram: idade, sexo, local de residência, desfecho clínico (alta ou óbito), diagnóstico
nefrológico, tempo permanência, tempo transcorrido entre a ADM e a HD, quantidade
sessões de HD, sinais vitais tais como: pressão arterial (PA), pressão arterial média
(PAM), pressão de pulso (PP) e frequência cardíaca (FC) e dados laboratoriais: ureia
e creatinina sérica (Scr) no primeiro e último registro.
32
Figura 2. Ficha de coleta de dados. Legenda: HD – Hemodiálise; PAD – Pressão arterial diastólica; PAS – Pressão arterial sistólica; FC – Frequência cardíaca; ADM – Admissão; DESF – Desfecho; SPO2 – Saturação de oxigênio sanguínea;
4.7. Fluxograma da coleta dos dados
A coleta dos dados foi realizada, utilizando-se de dois pesquisadores
capacitados para o preenchimento da ficha de coleta e para a tabulação dos dados
em excel. Os pesquisadores não tiveram contato entre os mesmos durante a coleta,
sendo a coleta realizada em horários opostos.
Primeiramente identificaram quais prontuários possuíam critérios de inclusão.
Dessa forma identificou a exclusão de 27 prontuários de 2016 e 24 de 2017. Iniciou-
se então a etapa de coleta das informações em ficha de coleta de dados.
Nesta etapa ainda foi observado que alguns prontuários possuíam critérios de
exclusão, sendo então excluídos da amostra um total de 9 pacientes em 2016 e 9 em
2017 (Figura 3).
33
Total da amostra
129 prontuários
Após a coleta dos dados, cada pesquisador realizou a sua tabulação de
dados, utilizando-se do software Excel 2016, e posteriormente submetido a
conferência da tabulação por um terceiro pesquisador.
Após a conferência, as planilhas foram exportadas para o SPSS 24, da qual
foi submetido ao teste de Kappa onde avaliou se houve diferença nas informações
coletadas pelos diferentes pesquisadores. O teste de Kappa apresentou o resultado:
0,93, e valor de p=<0,004, onde demonstrou a semelhança dos dados coletados.
Sequencialmente as variáveis foram ajustadas e analisadas.
Figura 3. Fluxograma da obtenção do n amostral. Legenda: DP – Diálise peritoneal; TRS – Terapia renal substitutiva. Fonte: Dados da pesquisa.
4.8. Aspectos éticos
Os aspectos éticos foram respeitados, de acordo a Resolução n. 466/2012 do
Conselho Nacional de Saúde (CNS), que trata da regulamentação da ética em
pesquisa com seres humanos. Obtivemos autorização da instituição onde foi feita a
coleta, não sendo necessário usar os dados de identificação direta dos sujeitos. A
coleta de dados foi feita depois da análise e da aprovação do projeto pelo Conselho
de Ética em Pesquisa, Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE)
número 80798617.1.0000.5546 e Parecer: 2.434.202.
4.9. Análise estatística
Os dados foram descritos por meio de média e desvio padrão quando contínua
e frequência absoluta e relativa percentual quando categórica. As associações entre
variáveis categóricas foram testadas por meio do teste Qui-Quadrado. As diferenças
Rel
ató
rio
de
pac
ien
tes
aten
did
os
Ano de 2016
100 pacientes
83
Possuiam critérios para inclusão
7 Realizaram DP
2 Não realizaram TRS
Excluidos da amostra
Amostra de 2016
76 prontuários
27
Não possuiam critérios de inclusão
Ano de 2017
86 pacientes
62
Possuiam critérios para inclusão
6 Realizaram DP
3 Não realizaram TRS
Excluidos da amostra
Amostra de 2017
53 prontuários
24
Não possuiam critérios de inclusão
34
de medida de posição foram testadas por meio do teste de Mann-Whitney. Para avaliar
as análises de medidas repetidas foi utilizado a Análise de Variância com medida
repetida. Foram estimadas curvas de sobrevivência através do método de Kaplan-
Meier e as diferenças entre curvas de sobrevivência foram testadas pelo teste Log-
Rank e pelo teste de Log-Rank com correção de Dunn-Sidak para múltiplas
comparações. Foram estimadas razões de risco brutas dos que tiveram significância
inferior a 0,20 no teste Log-rank e razões de risco ajustadas para os que
conjuntamente foram significativos a 0,05 por meio da regressão de Cox. O nível de
significância adotado foi de 5% e o software utilizado foi o SPSS 24.
35
5. RESULTADOS
Neste estudo foram avaliados 129 prontuários de pacientes submetidos a HD
nos anos de 2016 a 2017. A avaliação da associação entre as variáveis demográficas
e clínicas e o desfecho dos pacientes estão expressos na Tabela 02. Identificou-se
que (n= 88; 68,2%) tinham idade acima de 60 anos, destes (n= 54; 77,1%) foram a
óbito. O sexo mais prevalente foi o masculino com (n= 76; 58,9%), destes (n= 43;
61,4%) foram a óbito. Das cidades que compõem a microrregião de saúde, Lagarto
apresentou a maior taxa com (n= 66; 51,2%) dos casos e as cidades que não
compõem a microrregião representaram (n= 23; 17,9%) da amostra.
A maior parte dos pacientes apresentou tempo de permanência entre 8 e 30
dias com (n= 71; 55,0%) e maior desfecho de óbito com (n= 41; 58,6%) dos casos. O
tempo transcorrido entre a admissão e o início da HD obteve maior prevalência ≤ 3
dias com (n= 68; 52,7%), destes (n= 47; 79,7%) tiveram como desfecho a alta
hospitalar. O diagnóstico nefrológico mais observado foi IRC agudizada
correspondendo a (n= 53; 41,1%) casos. O maior número de altas foi o de IRC em
TRS ambulatorial com (n= 30; 50,8%), já o maior número de óbitos foi a IRA com 35.
Quanto ao número de sessões de HD a categoria com mais frequência foi ≤ 3 sessões
com (n= 48; 37,2%). Nesta obteve-se o maior número de óbitos com (n= 36; 51,4%),
por outro lado a alta foi mais observada na categoria com 3 a 9 sessões sendo (n=
27; 45,8%) dos casos.
O maior número de pacientes foi admitido no hospital apresentando
hipertensão (n= 71; 55,0%), e pressão de pulso alargada (n= 100; 77,5%) da amostra.
Enquanto que a FC se apresentaram normocardicos com (n= 83; 64,3%) dos casos.
Logo na admissão foram identificados que (n= 87; 68,0%) dos casos possuíam estágio
3 de IR. A última avaliação antes do desfecho apresentou maior número de
normotensos com (n= 68; 54,0%) dos casos. O último registro de PP manteve-se
alargada para (n= 95; 73,6%) indivíduos. Já o último registro de Scr demonstrou a
permanência dos níveis de estágio 3 de IR em (n= 57; 51,4%) casos.
Quanto o uso de drogas vasoativas durante o tratamento foi observado que
(n= 84; 65,1%) não fizeram uso. Dos pacientes que tiveram alta hospitalar, (n= 56;
94,9%) não fizeram uso de droga vasoativas. Dos que evoluíram a óbito, a maioria
dos casos (n= 42; 60,0%) fizeram uso de droga vasoativa. Já em relação a droga
36
sedativa, o não uso foi mais prevalente, sendo detectado em (n= 94; 72,9%) casos.
Dos que tiveram alta, (n= 56; 94,9%) não fizeram uso de droga sedativa.
Semelhantemente, os que evoluíram a óbito (n= 38; 54,3%) também não fizeram o
uso de droga sedativa.
Tabela 2. Variáveis demográficas e clínicas associadas com o desfecho de pacientes que realizaram HD no período 2016 e 2017 no HUL.
Desfecho
Total N (%)
Alta N (%)
Óbito N (%) p-valor
Idade categorizada 18 a 59 anos 41 (31,8) 25 (42,4) 16 (22,9) 0,018 ≥ 60 anos 88 (68,2) 34 (57,6) 54 (77,1) Sexo Masculino 76 (58,9) 33 (55,9) 43 (61,4) 0,527 Feminino 53 (41,1) 26 (44,1) 27 (38,6) Cidade de moradia Lagarto 66 (51,2) 34 (57,6) 32 (45,7) 0,398 Poço Verde 4 (3,1) 0 (0) 4 (5,7) Riachão do Dantas 2 (1,6) 1 (1,7) 1 (1,4) Salgado 7 (5,4) 4 (6,8) 3 (4,3) Simão Dias 13 (10,1) 5 (8,5) 8 (11,4) Tobias Barreto 8 (6,2) 5 (8,5) 3 (4,3) Outras cidades Sergipe 23 (17,9) 8 (13,6) 15 (21,5) Outras cidades Bahia 6 (4,7) 2 (3,4) 4 (5,7) Tempo de permanência ≤ 7 Dias 24 (18,6) 12 (20,3) 12 (17,1) 0,680 8 a 30 Dias 71 (55) 30 (50,8) 41 (58,6) ≥ 31 Dias 34 (26,4) 17 (28,8) 17 (24,3) Tempo transcorrido entre a ADM e a HD ≤ 3 Dias 68 (52,7) 47 (79,7) 21 (30) <0,001 4 a 9 Dias 40 (31) 11 (18,6) 29 (41,4) ≥ 10 Dias 21 (16,3) 1 (1,7) 20 (28,6) Diagnóstico nefrológico IRA 38 (29,5) 3 (5,1) 35 (50) <0,001 IRC agudizada 53 (41,1) 26 (44,1) 27 (38,6) IRC em TRS ambulatorial 38 (29,5) 30 (50,8) 8 (11,4) Número de sessões de HD ≤ 3 sessões 48 (37,2) 12 (20,3) 36 (51,4) 0,001 3 a 9 sessões 42 (32,6) 27 (45,8) 15 (21,4) ≥ 10 sessões 39 (30,2) 20 (33,9) 19 (27,1) 1º Registro de Pressão arterial Hipotensão: PAS≤90 e PAD ≤60 4 (3,1) 1 (1,7) 3 (4,3) 0,063 Normotensão: PAS 91-139 e PAD 61-89 54 (41,9) 19 (32,2) 35 (50) Hipertenso: PAS ≥ 140 e PAD ≥ 90 71 (55) 39 (66,1) 32 (45,7) 1º Registro de PP categorizada PP normal 40-50 mmHg 29 (22,5) 16 (27,1) 13 (18,6) 0,247 PP Alargada <40 ou >50 mmHg 100 (77,5) 43 (72,9) 57 (81,4) 1º Registro de FC categorizada Bradicardia <60 7 (5,4) 5 (8,5) 2 (2,9) 0,002 Normocardíaco: 61-99 83 (64,3) 45 (76,3) 38 (54,3) Taquicardíaco: >100 39 (30,2) 9 (15,3) 30 (42,9) 1º Registro de Scr Estágio 1 – 1,8 à 2,3mg/dL* 12 (9,4) 0 (0,0) 12 (17,1) <0,001 Estágio 2 – 2,4 à 3,9mg/dL* 29 (22,7) 7 (12,1) 22 (31,4) Estágio 3 - ≥ 4,0mg/dL* 87 (68,0) 51 (87,9) 36 (51,4) continua...
37
continuação tabela 02
Desfecho
Total N (%)
Alta N (%)
Óbito N (%) p-valor
Último registro de Pressão Arterial Hipotensão: PAS≤90 e PAD ≤60 5 (4,0) 0 (0,0) 5 (7,5) <0,001 Normotensão: PAS 91-139 e PAD 61-89 68 (54,0) 22 (37,3) 46 (68,7) Hipertenso: PAS ≥ 140 e PAD ≥ 90 53 (42,1) 37 (62,7) 16 (23,9) Último registro de FC Bradicardia <60 11 (8,9) 5 (8,6) 6 (9,1) <0,001 Normocardíaco: 61-99 78 (62,9) 51 (87,9) 27 (40,9) Taquicardíaco: >100 35 (28,2) 2 (3,4) 33 (50) Último Registro de PP PP normal 40-50 mmHg 34 (26,4) 19 (32,2) 15 (21,4) 0,166 PP Alargada <40 ou >50 mmHg 95 (73,6) 40 (67,8) 55 (78,6) Último Registro de Scr Estágio 1 – 1,8 à 2,3mg/dL* 25 (22,5) 4 (7,8) 21 (35,0) 0,001 Estágio 2 – 2,4 à 3,9mg/dL* 29 (16,1) 13 (25,5) 16 (26,7) Estágio 3 - ≥ 4,0mg/dL* 57 (51,4) 34 (66,7) 23 (38,3) Uso de droga vasoativa no tratamento Sim 45 (34,9) 3 (5,1) 42 (60) <0,001 Não 84 (65,1) 56 (94,9) 28 (40) Uso de droga sedativa no tratamento Sim 35 (27,1) 3 (5,1) 32 (45,7) <0,001 Não 94 (72,9) 56 (94,9) 38 (54,3)
Legenda: N – Frequência absoluta; % – Frequência relativa percentual; Teste Qui-Quadrado; ADM –
Admissão; PP – Pressão de pulso; FC – Frequência cardíaca; HD – Hemodiálise; IRA – Insuficiência
renal aguda; IRC – Insuficiência renal crônica; Scr – Creatinina sérica; TRS – Terapia renal substitutiva.
*Considerado valor basal médio de 1,2 mg/dL.
Na análise de variáveis de tempo em função dos desfechos dos pacientes
(tabela 3), a média das idades encontradas foi de 64,3 anos e uma mediana de 66
anos. Pacientes que tiveram alta apresentaram uma média de idade de 58,8 anos e
os que foram óbito uma média de 69 anos. O tempo médio de permanência hospitalar
foi de 26,8 dias, com uma mediana de 16, não havendo diferença significativa entre
alta e óbito.
O tempo transcorrido entre a admissão e o início da hemodiálise apresentou
uma média de 5,6 dias, com uma diferença significativa (p ≤0,001) entre o grupo alta
e óbito respectivamente de 2,3 e 8,4 dias. O número médio de sessões de HD foi de
9,6 sessões, com um número significativamente (p ≤0,004) maior de sessões para o
grupo alta 12,1 e menos sessões no grupo óbito com 7,5.
38
Tabela 3. Análise de variáveis de tempo associadas com o desfecho de pacientes que realizaram HD, no período 2016 e 2017 no HUL.
Desfecho
Total Alta Óbito p-valor
Idade Média (DP) 64,3 (15,1) 58,8 (16,3) 69 (12,3) <0,001 Mediana (IIQ) 66 (56-75) 64 (47-71) 71 (61,5-79,25) Tempo de permanência Média (DP) 26,8 (28,2) 29 (29,7) 25 (26,9) 0,591 Mediana (IIQ) 16 (9-34) 16 (9-43) 15,5 (9-31) Tempo transcorrido entre a ADM e a HD Média (DP) 5,6 (7,3) 2,3 (2,3) 8,4 (8,7) <0,001 Mediana (IIQ) 3 (1-6,5) 2 (1-3) 5,5 (3-11) Número de sessões de HD Média (DP) 9,6 (11,6) 12,1 (13,2) 7,5 (9,6) 0,004 Mediana (IIQ) 5 (2,5-11,5) 6 (4-15) 3 (2-11)
Legenda: DP – Desvio Padrão; Teste de Mann-Whitney; IIQ – Intervalo Interquartil; ADM – Admissão;
HD – Hemodiálise.
Comparando as variáveis clínicas entre o primeiro e o último registro (tabela
4) observou-se uma redução da PAM de 100,1 (24,2) para 87,9 (23,5). Sendo
observada também para esta variável diferença significativa na análise intergrupo alta
e óbito no último registro com 97,4 (16,5) e 79,9 (25,5). A PP manteve-se alargada
entre os grupos, porém com aumento no último registro entre a alta e óbito com 78,9
(15,8) e 97,9 (23), respectivamente. A FC demonstrou aumento entre os grupos alta
e óbito no seu primeiro registro, sendo 81,5 (18,1) para alta e 95,7 (25) para óbito.
Contudo apresentou bradicardia para o grupo óbito no seu último registro com média
de 50,3 (23,7). Com exceção deste último, todos os demais resultados apresentaram
valores médios dentro da normalidade.
Tabela 4. Análise de variáveis clínicas no seu primeiro e último registro associadas com o desfecho de pacientes que realizaram HD, no período 2016 e 2017 no HUL.
Total
Média (DP) Alta
Média (DP) Óbito
Média (DP) Mann-Whitney
p-valor ANOVA p-valor
PAM 1º Registro 100,1 (24,2) 104 (23,3) 96,9 (24,6) 0,045 0,045 Último registro 87,9 (23,5) 97,4 (16,5) 79,9 (25,5) <0,001 PP 1º Registro 62,3 (24,2) 65,3 (23,8) 59,7 (24,4) 0,210 0,365 Último registro 89 (22,1) 78,9 (15,8) 97,9 (23) <0,001 FC 1º Registro 89,2 (23,1) 81,5 (18,1) 95,7 (25) <0,001 0,256 Último registro 54,9 (22,9) 60,4 (20,8) 50,3 (23,7) 0,013 Glicemia 1º Registro 167,3 (100,3) 153,9 (77,2) 179,8 (117,1) 0,564 0,295 Último registro 153,1 (84) 132,6 (47,8) 171,4 (103,5) 0,074 Ureia 1º Registro 170,1 (93,8) 162,2 (83,2) 176,6 (101,9) 0,246 0,029 Último registro 155,3 (81,7) 130,0 (79,7) 176,8 (77,8) <0,001 continua...
39
continuação tabela 4
Total
Média (DP) Alta
Média (DP) Óbito
Média (DP) Mann-Whitney
p-valor ANOVA p-valor
Creatinina sérica 1º Registro 6,1 (4,3) 7,4 (4,2) 5,0 (4,1) <0,001 0,056 Último registro 5,1 (3,4) 5,9 (3,3) 4,4 (3,4) 0,001
Legenda: DP – Desvio Padrão; Teste de Mann-Whitney; ANOVA – Análise de Variância com Medida
repetida; PAM – Pressão arterial média; PP – Pressão de pulso; FC – Frequência cardíaca.
Quanto aos registros de ureia, embora as médias mantiveram-se acima dos
valores normais (10-50 mg/dL), foi observada uma redução tanto na média total de
170,7 (93,8) para 155,3 (81,7), quanto nos pacientes que tiveram alta 162,2 (83,2)
para 130,0 (79,7) quando comparado o primeiro e o último registro sem alteração para
o desfecho óbito. O primeiro e o último registro de creatinina sérica tiveram diferenças
entre os seus grupos alta e óbito, sendo, no primeiro registro respectivamente 7,4 (4,2)
e 5,0 (4,1) (p<0,001) e no seu último registro 5,9 (3,3) e 4,4 (3,4) (p=0,001).
O tempo médio de sobrevivência de pacientes que realizaram HD (tabela 5),
apresentou nas variáveis idade entre 18 e 59 anos e o sexo masculino apresentaram
tempo médio de sobrevida maiores com 55,1 (41,2-69,1) e 50,2 (37,9-62,5) dias
respectivamente, porém não foram significativos entre seus grupos. Quem iniciou o
tratamento em até 3 dias após admissão apresentou um tempo de sobrevida maior
com 69,7 (53,1-86,3) dias. Entretanto, que os que iniciaram mais tardiamente entre 4
a 9 dias, tiveram menor tempo de sobrevida com 30,2 (19,3-41) dias.
A maior taxa de sobrevida na variável diagnóstico nefrológico, foram os
pacientes com IRC agudizada, que tiveram 61,9 (46,5-77,4) dias de média, enquanto
os diagnosticados com IRA apresentaram média de 24,7 (14,4-34,9) dias (p<0,001).
O maior tempo médio de sobrevida foi dos que realizaram 10 ou mais sessões, com
tempo de 81,3 (66,2-96,4) dias e o menor 15,2 (10,4-20) dias (p<0,001) para aqueles
que fizeram até 3 sessões.
Pacientes hipertensos no primeiro registro após a admissão apresentaram
tempo de sobrevida maior com 62 (47,2-76,9) dias. Já pacientes que apresentaram
hipotensão tiveram menor tempo de sobrevida com 22,3 (15,3-29,2) dias (p<0,037).
O registro de PP não apresentou significância em relação categoria normal e
o alargado. Enquanto que o primeiro registro de creatinina sérica demonstrou que
pacientes com estágio 3 de IR apresentaram maior TM com 61,4 (48,7-75,1) dias. Já
40
os pacientes com estágio 1 apresentaram TM menor com 23 (12,4-33,6) dias. No
último registro de pressão arterial apontou dados semelhantes ao primeiro registro,
sendo maior o tempo de sobrevida em hipertensos e menor em hipotensos 81,6 (63-
100,2) e 21,8 (0,3-43,3) dias, respectivamente.
A variável de PP no seu último registro não apresentou diferença significativa
entre as suas categorias normal e alargada. A creatinina sérica também não
apresentou diferença significativa do seu último registro em relação aos seus grupos.
Os pacientes que utilizaram droga vasoativa durante o tratamento demonstraram um
tempo de sobrevida menor com 29,7 (21-37,2) dias, contra os 73 (57,9-88) dias
(p<0,001) daqueles que não utilizaram. Dados semelhantes foram encontrados em
que fez uso de droga sedativa com 26,8 (16,7-36,8) dias de sobrevida, contra 62,4
(49-75,7) dias (p<0,001) daqueles que não fizeram uso.
Tabela 5. Tempo médio de sobrevivência de pacientes que realizaram HD, no período 2016 e 2017 no HUL.
TM (IC95%) p-valor
Total 48,9 (39,1-58,8) Idade categorizada 18 a 59 anos 55,1 (41,2-69,1) 0,094 ≥ 60 anos 44,2 (33-55,4) Sexo Masculino 50,2 (37,9-62,5) 0,921 Feminino 45,1 (29,6-60,5) Tempo transcorrido entre a ADM e a HD ≤ 3 Dias 69,7 (53,1-86,3)a 0,001 4 a 9 Dias 30,2 (19,3-41)b ≥ 10 Dias 43,9 (28,4-59,4)a,b Diagnóstico nefrológico IRA 24,7 (14,4-34,9)a <0,001 IRC AGUDIZADA 61,9 (46,5-77,4)b IRC EM TRS 52,3 (40,1-64,5)b Número de sessões de HD ≤ 3 sessões 15,2 (10,4-20)a <0,001 3 a 9 sessões 42,7 (28,6-56,7)b ≥ 10 sessões 81,3 (66,2-96,4)c Pressão arterial no 1º Registro Hipotensão: PAS≤90 e PAD ≤60 22,3 (15,3-29,2)a,b 0,037 Normotensão: PAS 91-139 e PAD 61-89 34,8 (23,8-45,8)a Hipertenso: PAS ≥ 140 e PAD ≥ 90 62 (47,2-76,9)b 1º Registro de PAM Hipotensão: ≤70 22,8 (11,6-34,1)a 0,014 Normotenso: 71-106 43,2 (30-56,4)a Hipertenso: ≥ 107 64,7 (47,5-81,8)a 1º Registro de PP PP normal 40-50 mmHg 29,3 (20,4-38,2) 0,708 PP Alargada <40 ou >50 mmHg 50 (39,2-60,8) continua...
41
continuação da tabela 5.
TM (IC95%) p-valor
1º Registro de Scr Estágio 1 – 1,8 à 2,3mg/dL* 23,0 (12,4-33,6)a 0,002
Estágio 2 – 2,4 à 3,9mg/dL* 35,1 (18,6-51,6)a Estágio 3 - ≥ 4,0mg/dL* 61,4 (48,7-75,1)b Último registro de Pressão Arterial Hipotensão: PAS≤90 e PAD ≤60 21,8 (0,3-43,3)a <0,001 Normotensão: PAS 91-139 e PAD 61-89 37,3 (27,1-47,4)a Hipertenso: PAS ≥ 140 e PAD ≥ 90 81,6 (63,0-100,2)b Último registro de PAM Hipotensão: ≤70 22,2 (13,7-30,6)a 0,003 Normotenso: 71-106 53,7 (41,3-66,2)a,b Hipertenso: ≥ 107 54,1 (33,4-74,7)b Último registro de PP PP normal 40-50 mmHg 51,5 (30,9-72,2) 0,580 PP Alargada <40 ou >50 mmHg 47,4 (36,5-58,3) Último Registro de Scr Estágio 1 – 1,8 à 2,3mg/dL* 46,5 (29,3-63,8) 0,833 Estágio 2 – 2,4 à 3,9mg/dL* 42,9 (26,5-59,2) Estágio 3 - ≥ 4,0mg/dL* 58,5 (41,4-75,5) Uso de droga vasoativa no tratamento Sim 29,1 (21-37,2) <0,001 Não 73 (57,9-88) Uso de droga sedativa no tratamento Sim 26,8 (16,7-36,8) <0,001 Não 62,4 (49-75,7)
Legenda: TM – Tempo Médio de Sobrevivência; IC95% – Intervalo com 95% de Confiança; Teste Log-
Rank; a,b,c Subgrupos distintos ao nível de 5% para o teste de Log-Rank com Correção de Dunn-Sidak;
ADM – Admissão; PP – Pressão de pulso; FC – Frequência cardíaca; HD – Hemodiálise; IRA –
Insuficiência renal aguda; IRC – Insuficiência renal crônica; Scr – Creatinina sérica; TRS – Terapia renal
substitutiva. *Considerado valor basal médio de 1,2 mg/dL.
A figura 4 demonstra a estimativa de sobrevivência global em função do tempo
de permanência no hospital, sendo possível verificar uma queda na taxa de
sobrevivência mais aparente nos primeiros 22 dias, chegando a mais de 50% de óbitos
e a meados de 63% de óbitos em até 35 dias.
A figura 5 demonstra a sobrevivência acumulativa quando estratificado o
tempo transcorrido entre a ADM e a HD. Os pacientes que iniciaram o tratamento
hemodialítico em até 3 dias após a sua admissão tiveram maior tempo de
sobrevivência, com maior número de altas nos primeiros 20 dias e apresentaram
menor número de óbitos cerca de 25% nos primeiros 20 dias. Os pacientes que
tiveram o início do tratamento entre 4 a 9 dias apresentaram mortalidade precoce,
com mais de 70% de óbitos nos primeiros 25 dias.
42
Figura 4. Estimativa de sobrevivência global através da curva de Kaplan-Meier.
Legenda: censurado = alta.
Figura 5. Estimativa de sobrevivência pelo tempo transcorrido entre a admissão e o início da HD utilizando a curva de Kaplan-Meier.
Legenda: censurado = alta.
43
O tempo de sobrevivência pelo número de sessões de HD (figura 6) foi menor
em pacientes que fizeram até 3 sessões de hemodiálise cerca de 90% foi a óbito nos
primeiros 20 dias. Os que fizeram mais de 10 sessões demonstraram maior tempo de
sobrevivência chegando a mais de 120 dias.
Figura 6. Estimativa de sobrevivência pelo número de sessões de HD utilizando a curva de Kaplan-Meier.
Legenda: censurado = alta.
Analisando o diagnóstico nefrológico (figura 7) os pacientes que apresentaram
o diagnóstico de IRA, tiveram o menor tempo de sobrevivência com uma mortalidade
acelerada nos primeiros 20 dias cerca de 80%, após esse período acentua-se
chegando a um tempo de sobrevivência acima de 120 dias. Enquanto que os
pacientes diagnosticados com IRC agudizado, apresentaram uma taxa de
sobrevivência maior chegando a mais de 50% dos óbitos após 50 dias de
sobrevivência.
A estimativa de sobrevivência pela classificação da PA demonstrou que em
seu primeiro registro os normotensos e hipertensos cerca de 30% pacientes
apresentaram sobrevida por volta de 20 dias. Após esse período os normotensos
apresentam um declínio maior em relação aos hipertensos chegando a 70% de óbitos
nos primeiros 40 dias. Os pacientes que deram entrada com hipotensão não
completaram 30 dias de sobrevida (figura 8).
44
Figura 7. Estimativa de sobrevivência pelo diagnóstico nefrológico utilizando a curva de Kaplan-Meier.
Legenda: censurado = alta.
Figura 8. Estimativa de sobrevivência pela classificação da PA utilizando a curva de Kaplan-Meier.
Legenda: censurado = alta.
45
Observando o uso ou não de drogas sedativas (figura 9) durante o tratamento,
verificou-se uma alta taxa de mortalidade com mais de 80% dos pacientes em uso de
sedativos evoluindo para o óbito nos primeiros 40 dias. Os que não fizeram uso obteve
maior taxa de mortalidade nos primeiros 25 dias em torno de 40%.
Utilizando-se da regressão de Cox, observa-se que o tempo transcorrido entre
a admissão e a hemodiálise de 4 a 9 dias, possui uma razão de risco ajustado (RRa)
de 5,96 (2,35-15,16) indicando mais risco dos pacientes evoluírem a óbito em
qualquer momento do tratamento. Seguidos de ≥ 10 Dias que apresentou uma RRa
de 3,64 (1,85-7,16) mais risco de ocorrer o mesmo desfecho. A IRA apresentou um
RRa de 4,27 (1,69-7,16) vezes a possibilidade de óbito em qualquer momento.
Os que fizeram até 3 sessões de HD apresentaram um RRa de 34,19 (12,63-
92,56) enquanto aqueles que fizeram entre 3 e 9 sessões tiveram a RRa reduzida
para 7,62 (3,02-19,19). Os pacientes com estágio 1 e estágio 2 de IR, apresentaram
risco 2,10 (0,87-5,08) e 2,3 (1,26-4,21) vezes maior de evoluírem para óbito a qualquer
momento. Os que fizeram uso de droga sedativa e droga vasoativa tiveram RRa com
valores de 2,56 (1,59-4,13) e 2,63 (1,61-4,30) respectivamente (tabela 5).
Figura 9. Estimativa de sobrevivência sobre o uso ou não de drogas sedativas durante o tratamento utilizando a curva de Kaplan-Meier.
Legenda: censurado = alta.
46
Tabela 6. Razão de risco de pacientes que realizaram HD, no período 2016 e 2017 no HUL.
RR (IC95%) p-valor RRa (IC95%) p-valor
Idade categorizada 18 a 59 anos 1 0,102 ≥ 60 anos 1,60 (0,91-2,80) Tempo transcorrido entre a ADM e a HD ≤ 3 Dias 1 1 4 a 9 Dias 2,77 (1,57-4,90) <0,001 5,96 (2,35-15,16) <0,001 ≥ 10 Dias 1,70 (0,90-3,19) 0,100 3,64 (1,85-7,16) <0,001 Diagnóstico nefrológico IRA 3,81 (1,75-8,27) 0,001 4,27 (1,69-10,78) 0,002 IRC agudizada 1,29 (0,58-2,88) 0,530 1,29 (0,54-3,12) 0,566 IRC em TRS 1 Número de sessões de HD ≤ 3 sessões 10,7 (5,54-20,5) <0,001 34,19 (12,63-92,56) <0,001 3 a 9 sessões 3,40 (1,58-7,32) 0,002 7,62 (3,02-19,19) <0,001 ≥ 10 sessões 1 1º Registro de Pressão arterial Normotensão: PAS 91-139 e PAD 61-89 1 Hipotensão: PAS≤90 e PAD ≤60 1,11 (0,34-3,64) 0,863 Hipertenso: PAS ≥ 140 e PAD ≥ 90 0,54 (0,33-0,89) 0,015 0,28 (0,08-0,96) 0,043 1º Registro de Scr Estágio 1 – 1,8 à 2,3mg/dL* 2,65 (1,37-5,15) 0,004 2,10 (0,87-5,08) <0,001 Estágio 2 – 2,4 à 3,9mg/dL* 2,07 (1,21-3,55) 0,008 2,30 (1,26-4,21) <0,001 Estágio 3 - ≥ 4,0mg/dL* 1 1 Último registro de Pressão Arterial Hipotensão: PAS≤90 e PAD ≤60 4,97 (1,78-13,85) 0,002 Normotensão: PAS 91-139 e PAD 61-89 2,80 (1,54-5,10) 0,001 Hipertenso: PAS ≥ 140 e PAD ≥ 90 1 Uso de droga vasoativa no tratamento Sim 2,63 (1,61-4,30) <0,001 Não 1 Uso de droga sedativa no tratamento Sim 2,56 (1,59-4,13) 0,001 Não 1
Legenda: RR – Razão de Risco; RRa – Razão de Risco Ajustada; IC95% – Intervalo com 95% de
Confiança; Regressão de Cox; ADM – Admissão; PP – Pressão de pulso; FC – Frequência cardíaca;
HD – Hemodiálise; IRA – Insuficiência renal aguda; IRC – Insuficiência renal crônica; TRS – Terapia
renal substitutiva. *Considerado valor basal médio de 1,2 mg/dL.
47
6. DISCUSSÃO
Em sua maioria a HD ocorre em pacientes na faixa etária acima dos 60 anos
(SARNAK, 2003). O estágio terminal da IR tende a ser mais prevalente nesta faixa
etária, por estar associada a comorbidades crônicas como a DM e a HAS, patologias
estas, que comprometem o organismo de forma continua e apresenta seu ápice
principalmente nessa faixa etária (TONG et al., 2016). No estudo encontramos um
total de 88 (68,2%) pacientes com idade ≥ 60 anos. A mediana estimada de 66 (56-
75) anos, demonstra semelhança com estudos anteriores, nos quais foram
encontradas mediana entre a faixa dos 50 a 70 anos e uma média de 66 anos
(MANJUNATH et al., 2003; REZEQ et al., 2018).
O sexo prevalente no estudo foi o masculino com 76 (58,9%) dos casos.
Estudo como o de KADDOURAH et al., (2017) apresentou dados semelhantes onde
foi encontrado 55% dos pacientes do mesmo sexo. Os homens e IR estão inseridos
no processo saúde/doença em todos os seus aspectos. O fato do homem procurar o
serviço de saúde de forma tardia, pode estar associado ao estágio de evolução da
doença e o maior índice de homens nos serviços de hemodiálise (AYRES, 2002).
Fator este que pode ser confirmado através do número de pacientes que
foram a óbito, 43 (61,4%) eram do sexo masculino, significativamente maior que os
do sexo feminino. O Estudo de Resultados de Diálise e Padrões de Prática (DOPPS)
realizado em 2009 após análise de 206.374 pacientes em HD em diferentes países,
identificou um total 121.556 (59%) pacientes do sexo masculino, o que fortalece o
nosso resultado (HECKING et al., 2014).
A variável cidade de moradia, apresentou Lagarto como maior índice sendo
66 (51,2%) do total de pacientes que realizaram hemodiálise. Tais dados confirmam
o perfil do HUL, uma vez que esta unidade se encontra instalada em uma região de
saúde com sede na mesma cidade e por este ser o único hospital de pronto
atendimento do município atende quase toda a demanda da cidade. Além disso,
demonstra também que o HUL é referência no serviço de HD hospitalar atendendo
além de sua microrregião, outras cidades do Estado como demonstra o atendimento
de 23 (17,9%) destes pacientes.
48
Atende também a região fronteiriça do estado, principalmente a Bahia com 6
4,7% dos casos. Naturalmente por mais que se tenham definidos as regiões de saúde
através do Ministério da Saúde (MS), o fato de o Sistema Único de Saúde (SUS) ser
universal, garante o acesso aos usuários em qualquer prestador de serviço, incluindo
neste caso o HUL. Somente no ano de 2016 e 2017, o HUL registrou um total de 5.823
internamentos, estes dados demonstram a importância do hospital para a microrregião
de saúde (DATASUS, 2018).
O MS preconiza um tempo de permanência hospitalar máximo de até 7 dias.
Para hospitais de porte II como é o caso do HUL, a meta estabelecida é de 3 a 4 dias
de internamento (BRASIL, [s.d.]). Ao observarmos os dados obtidos, a permanência
dos pacientes em HD no HUL é considerada alta, perdurando em sua maioria entre 8
e 30 dias 71 (55%) dos casos. Em estudo anterior, a média de internamento
encontrada foi de 6,3 dias para pacientes em HD (KSHIRSAGAR et al., 1999). Em
outro estudo realizado com pacientes de planos de saúde, a média de internamento
encontrada foi de 7,5 dias de internamento (BERSAN et al., 2013).
Pacientes em HD hospitalar apresentam uma taxa de sobrevivência reduzida
em torno de 50% de óbitos nos seus primeiros 22 dias de internamento, demonstrando
um risco de mortalidade elevado neste período. O tempo elevado de permanência,
acarreta em problema aos serviços de saúde, visto que, diminui a rotatividade de leitos
e aumenta o custo do tratamento para o SUS (LMD, 2007; PIUVEZAM et al., 2015).
Um estudo realizado no Canadá demonstrou que o custo com HD por paciente ano
com uma média de internamento de 5 dias é de $ 9,942 (nove mil novecentos e 42 mil
dólares), custo que proporcionalmente aumentaria com o crescimento médio do tempo
de internamento (KIM et al., 2016; LIN et al., 2013).
O tempo elevado de permanência dos pacientes em HD, não corrobora com
o número de sessões. Foi observado que a maior parte dos pacientes fizeram até 3
sessões de HD evoluíram a óbito, com 36 (51,4%) dos casos. Esperava-se encontrar
o contrário, um número maior de altas com um menor número de sessões. O início da
HD é considerado o momento mais complicado para a manutenção da sobrevida do
paciente (CHAN et al., 2011). Neste momento a instabilidade hemodinâmica é elevada
e o tratamento hemodialítico tende a reduzir os níveis séricos de produtos metabólicos
e líquidos em um curto período de tempo, o que aumenta a possibilidade de
49
descompensação por hipotensão (HASAN et al., 2013). Lidar com esses fatores é
preponderante para a manutenção da sobrevida do paciente. Estes dados podem ser
confirmados no TM da amostra, onde os que fizeram até 3 sessões apresentaram um
tempo de 15,2 (10,4-20) dias, enquanto os que fizeram mais de 10 sessões um TM
de 81,3 (66,2-96,4) dias.
Um dos fatores preponderantes para o sucesso do tratamento é o seu início
precoce. Pacientes que tiveram o início da HD em até 3 dias após a admissão,
representaram 68 (52,7%) da amostra, e tiveram uma TM de 69,7 (53,1-86,3) dias. O
fato de ser identificado o problema logo no início da injuria, auxilia no processo de
melhora do quadro clínico do paciente (ROSANSKY et al., 2013). Protocolos para
manejo de pacientes renais, sugerem a solicitação de exames laboratoriais,
principalmente de creatinina sérica em caso de suspeita de injuria renal, como meio
de embasamento no diagnóstico precoce. Essas solicitações nem sempre são
realizadas, o que acarreta na demora de estadiamento do problema e início do
tratamento (KELLUM ET AL., 2012).
O início tardio do tratamento demonstrou uma razão de risco ajustada de 5,96
(2,35-15,16) para pacientes que iniciaram o tratamento entre 4 a 9 dias. Embora não
tinha sido encontrado estudos que abordasse essa variável, este dado expressa o
risco ao se postergar o tratamento. O aumento da descompensação caminha sobre
uma linha continua e progressivamente positiva, onde o início tardio do tratamento
piorou o prognóstico do paciente.
Tratando-se de uma unidade hospitalar esperávamos encontrar um maior
número de pacientes com IRA. Contudo não se trata desta a realidade, apenas 38
(29,5%) eram pacientes com IRA, para os quais observou-se a maior taxa de
mortalidade dos pacientes em HD acometendo 35 (50%) do total de óbitos. Um estudo
de coorte com 6.119 pacientes em HD demonstrou uma taxa de mortalidade para IRA
em 64% dos pacientes hospitalizados (WILSON; YANG; FELDMAN, 2013).
Mesmo não sendo a grande maioria dos pesquisados, a IRA apresenta a
maior taxa de risco de sobrevivência ajustada, com 4,27 (1,69-10,78) vezes de ocorrer
óbito a qualquer momento em relação a IRC agudizada e IRC em TRS. Em outro
estudo, o risco relativo ajustado para mortalidade hospitalar naqueles com IRA foi de
50
5,2 com um intervalo de confiança de 95% [IC 95%], 4,1 a 6,6 em relação a pacientes
hemodialitico com IRC (ZENG et al., 2014). Os dados observados demonstram altos
índices de mortalidade desses pacientes porem condizentes com a literatura.
A lesão renal aguda (LRA) em pacientes hospitalizados tem se tornado cada
vez mais comum com prevalências relatadas de 3% a 20% (FANG et al., 2010). Este
agravo ocorre em frequência ainda maior dentro da população de unidade de terapia
intensiva (UTI), 22% a 67% (SAWHNEY et al., 2015). Além disso, pacientes com LRA
grave que necessitam de terapia renal substitutiva (TRS) apresentam a maior taxa de
mortalidade intra-hospitalar, variando de 45% a 70% (COCA et al., 2009).
A maioria dos pacientes em HD eram pacientes com IRC, levando em
consideração que na amostra de pacientes com IRC já possuíam usuários de TRS
ambulatorial. Dividimos esse grupo em 2, ficando IRC agudizada e IRC em TRS
ambulatorial, apresentando 53 (41,1%) e 38 (29,5%), respectivamente. A IRC
agudizada são pacientes que possuem IRC, contudo ainda não em estágio terminal e
encontra-se em tratamento conservador que apresentaram necessidade de
internamento por motivos ligados ou não a IR (OLIVEIRA et al., 2014). Tais dados não
destoam do que encontramos na literatura, uma vez que muitos pacientes dos quais
já possuem IR, tendem a retornar as unidades hospitalares para monitoramento e
melhoramento do quadro até o retorno as clínicas de hemodiálise (PLANTINGA et al.,
2017).
No critério estadiamento da IR, o estudo buscou dados que pudessem
possibilitar a determinação da TFGe, dessa forma possibilitando definir os estágios de
IR em que o paciente se encontrava. Contudo nos prontuários não foram encontrados
dados de etnia, o que impossibilita o cálculo através do MDRD. Dessa forma
resolvemos estratificar todos os pacientes com o nível basal de 1,2 mg/dL de Scr e
usamos a literatura do KDIGO para estadiamento da IRA, com o intuito de demonstrar
o nível de gravidade desses pacientes.
O estadiamento dos pacientes, demonstrou dados diferentes do esperado,
utilizando-se da variável primeiro registro de Scr, observou-se que a TM foi maior de
pacientes com estágio 3 de IR 61,4 (48,7-75,1) dias do que em pacientes com estágio
1 23,0 (12,4-33,6) dias e estágio 2 (35,1 (18,6-51,6) dias, visto que não possuem
51
indicação imediata de tratamento HD. O risco de óbito para estes pacientes também
demonstrou dados diferentes do esperado, onde o estágio 1 e 2 possuem uma razão
de risco de 2,10 (0,87-5,08) e 2,3 (1,26-4,21) respectivamente. Um estudo recente
demonstrou que o início da HD no estágio inicial de IR não melhorou a sobrevida em
pacientes sem indicações tradicionais (LIM et al., 2015). Já um estudo de coorte
demonstrou-se um risco relativo para estágio 1 de 1,73 e para o estágio 2 de 1,88,
valores esses próximos do apresentado no estudo que pode justificar o maior risco
para pacientes em estágios 1 e 2 de IR (LIBÓRIO et al., 2015).
Uso de droga vasoativa e sedativa durante o tratamento do paciente
demonstra o nível de gravidade destes pacientes, em sua maioria internados sob
ventilação mecânica na UTI ou na sala de estabilização do pronto socorro
(WEINGART et al., 2013). Os números de pacientes que fizeram uso de droga
vasoativa foi menor com 45 (34,9%) dos casos em relação aos que não fizeram. Uso
de drogas sedativas representou um número menor para os que fizeram uso com 35
(27,1%) dos casos. O TM desses pacientes foi de 29,1 (21-37,2) dias para os que
utilizaram drogas vasoativas e de 26,8 (16-36,8) dias para os que utilizaram drogas
sedativas.
Esses pacientes representam uma maior possibilidade de óbito em qualquer
momento 2,63 e 2,56 vezes respectivamente. Nessas situações deve ser observado
o grau de comprometimento hemodinâmico do paciente. Infecções generalizadas
(SEPSE) são fatores comuns em pacientes internados nestas unidades, cerca de
68,4% destes pacientes desenvolvem IRA (ZENG et al., 2014). Nestes casos pode
aumentar em até 2,86 vezes as chances de óbito (LAI et al., 2013).
52
7. CONCLUSÃO
A análise dos fatores prognósticos que estavam associados à sobrevida dos
pacientes em HD, encontradas neste estudo, permitiu uma melhor compreensão do
perfil demográfico e clínico destes pacientes, principalmente levando em conta o seu
desfecho. Assim:
Identificou-se que o maior número de pacientes atendidos era do sexo
masculino, possuíam idade acima ou igual a 60 anos e residiam na
cidade sede da microrregião de saúde: Lagarto.
O tempo médio de sobrevivência foi maior em pacientes que iniciaram
precocemente a HD em até três dias após a ADM, com uma média de
69,7 (53,1-86,3) dias.
Pacientes que fizeram apenas três sessões de HD, tiveram tempo de
sobrevida menor com 90% dos pacientes evoluindo a óbito nos
primeiros 20 dias.
Demonstrou que o início postergado do tratamento hemodialítico
aumenta o risco de óbito em 5,96 mais vezes ocorrendo principalmente
em pacientes que iniciaram o tratamento após quatro dias de admitido.
O maior número de óbitos ocorreu em pacientes com IRA,
demonstrando inclusive, que esses pacientes possuem 4,27 (1,69-
10,78) mais vezes possibilidade de evoluírem a óbito em qualquer
momento do tratamento.
A HD em pacientes com estágio 1 e 2 de IR apresentou maior
possibilidade de óbito.
Já pacientes que estavam hipertensos no seu primeiro registro após a
admissão, apresentaram maior taxa de sobrevivência alcançando mais
de 50% dos óbitos após 40 dias.
Pacientes que fizeram uso de droga sedativa apresentaram tempo
médio de sobrevivência menor, com mais de 70% evoluindo a óbito nos
primeiros 22 dias.
53
8. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A pesquisa demonstrou dados importantes sobre o prognóstico e o tempo de
sobrevida dos pacientes em tratamento hemodialítico no Hospital Universitário, o
destaque fica para o diagnóstico precoce de insuficiência renal e encaminhamento ao
serviço de HD como fator determinante tanto no tempo de médio de sobrevida quanto
no risco de ir à óbito.
Os dados encontrados demonstram a necessidade de uma melhor avaliação
desses pacientes e de um início imediato do tratamento. Nem sempre é protocolo a
solicitação do exame laboratorial de creatinina sérica para avaliação dos valores
basais. Em sua maioria solicitado apenas quando se identifica a suspeita de injuria
renal. Sendo assim a possibilidade de inclusão deste exame para todos os pacientes
admitidos no hospital, pode ser um fator preponderante no início imediato do
tratamento.
O número de pacientes internados por insuficiência renal tem aumentado de
forma contínua de modo que o tempo de resposta ao tratamento pode ser um fator
chave no desencadeamento do desfecho de óbitos hospitalares. Dessa forma, garantir
o diagnóstico prévio e o início imediato do tratamento, possibilita o aumento dos
índices de alta, aumento da rotatividade de leitos, diminuição dos custos por paciente
e melhora no prognóstico destes pacientes.
Com isso, garantiremos a devolução para unidade de saúde das informações
aqui observadas, com o intuito de ajudar na melhoria do atendimento ao paciente e
subsidiar na criação ou alteração dos protocolos assistenciais implementados
atualmente.
54
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ANEXO 2
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