João Victor Rossi GalastriAcadêmico 4º ano medicinaFaculdade de Medicina de Marília

DefiniçãoCefaléia: todo processo doloroso referido no

segmento cefálico, o qual pode originar-se em qualquer das estruturas faciais ou cranianas.

Cefaléia Primária: “Trata-se de cefaléia crônica, de apresentação episódica ou contínua e de natureza disfuncional, o que significa a não participação de processos estruturais na etiologia da dor[1]”

1- Sanvito WL and Monzillo PH. Cefaléias primárias aspectos clínicos e terapêuticos. Med Rib 1997 30:437-438

ClassificaçãoSegundo a Etiologia:

Cefaléias primárias: são as que ocorrem sem etiologia demonstrável pelos exames clínicos ou laboratoriais usuais.

Cefaléias secundárias: são as provocadas por doenças demonstráveis pelos exames clínicos ou laboratoriais. Nestes casos, a dor seria conseqüência de uma agressão ao organismo, de ordem geral ou neurológica.

ClassificaçãoSegundo o modo de instalação e evolução:Cefaléias explosivas: são as que surgem

abruptamente, em fração de segundo, atingindo a intensidade máxima instantaneamente (ruptura de um aneurisma arterial intracraniano ou de outras malfomações vasculares ou orgástica)

Cefaléias agudas: são as que atingem seu máximo em minutos ou poucas horas.

Cefaléias subagudas: instalação insidiosa, atingindo o ápice em dias ou poucos meses (até três meses)

Cefaléias crônicas: são as que persistem por meses ou anos e, em geral, são primárias.

Bases AnatômicasEstruturas sensíveis à dor na extremidade cefálica:

Todas as estruturas faciais superficiais ou profundas; couro cabeludo; o periósteo craniano; os vasos sanguíneos extracranianos; as artérias do círculo de Willis e as porções proximais extracerebrais de seus ramos; os grandes seios venosos intracranianos e suas veias tributárias; a parte basal da dura máter; os nervos sensitivos.

Principais Tipos:

Enxaqueca/MigrâneaCefaléia em salvasCefaléia do tipo tensionalCefaléia Crônica Diária

EnxaquecaDefinição:Trata-se de uma reação neurovascular, anormal,

num organismo geneticamente vulnerável, que se exterioriza, clinicamente, por episódios recorrentes de cefaléia e manifestações associadas e que, geralmente, dependem da presença de fatores desencadeantes.

Dois fatores fundamentais da Enxaqueca: o endógeno e o exógeno, e a conjugação de fatores endógenos (genéticos) e exógenos (ambientais) é fundamental para a deflagração da crise.

Enxaqueca

Epidemiologia:

Tem início, geralmente, na infância, na adolescência ou nos primórdios da idade adulta.

É mais frequente no sexo feminino, na proporção de 3:1

Estima-se que 12% da população sofra de enxaqueca.

EnxaquecaFisiopatologia:Teoria Vascular:

Vasoconstrição inicial auraVasodilatação posterior cefaléiaObserva-se que, quando um paciente com cefaléia

recebe vasodilatadores como nitrato, a cefaléia é intensificada, enquanto que pacientes que recebem vasoconstritores como agonistas da 5-HT têm sua cefaléia atenuada

EnxaquecaTeoria Depressão Alastrante (DA):

onda de despolarização que se alastra pelo córtex cerebral, movendo-se da região occipital em direção à frontal a uma velocidade de cerca de 3mm/min.

começa com uma breve onda de excitação, seguida por um prolongado período de depressão neuronal e acompanhada de uma hipoperfusão alastrante no mesmo território e profundas alterações metabólicas e iônicas. Sugere-se que a aura migranosa resulta desta DA que suprime a atividade neuronal à medida que ela progride no córtex cerebral.

EnxaquecaTeoria Neurovascular:

A Teoria Neurovascular propõe que tanto um “gerador de migrânea” como a DA podem ativar axônios do nervo trigêmeo, os quais antidromicamente promovem a chamada inflamação estéril neurogênica perivascular em torno de vasos meníngeos associados aos terminais axônicos (Sistema trigêmino-vascular)

Quando ativado, o nervo trigêmeo também transmite impulsos dolorosos para o núcleo caudal do trigêmeo (ação ortodrômica), que libera impulsos para centros superiores do cérebro (reconhecimento da dor). Os neuropeptídeos responsáveis pela inflamação neurogênica também podem sensibilizar terminações nociceptivas, provendo um mecanismo que sustenta a dor

Nessa teoria, a vasodilatação não é a causa da dor migranosa, mas um fenômeno associado, atribuível à ativação trigeminal

EnxaquecaTeoria Serotoninérgica:

Durante as crises:Pico inicial no nível de serotonina (5-HT)

plasmática vasoconstrição hipoperfusão aura

Queda subseqüente no nível de serotonina plasmática vasodilatação hiperperfusão cefaléia

EnxaquecaFisiopatologia:Várias hipóteses A Hipótese

Integrada da patogênese da migrânea é uma tentativa de consolidar várias teorias e explicar diversas observações relacionadas à dor migranosa

EnxaquecaAlteração genética de um canal de cálcio cerebral

específico

Estado de hiperexcitabilidade que torna o SNC mais susceptível a estímulos externos (luminosos,

alimentares) e internos (estresse emocional)

Aparecimento da Depressão Alastrante

(DA)

Liberação de radicais

H+, K+

Ativação do sistema Trigeminovascul

ar

Aura

liberação de substâncias

neurotransmissoras,

vasodilatadoras, como o CGRP e a

SP

Condução antidrômica

Inflamação estéril neurogênica perivascular

Condução ortodrômica trigeminal

Cefaleia

EnxaquecaFormas Clínicas:

Enxaqueca sem aura: é a mais freqüente e representa aproximadamente 80% das formas. Pode ser definida como dor de cabeça idiopática, recorrente, manifestando-se por crises com duração de 4-72 horas. Do ponto de vista clínico, a dor costuma apresentar localização unilateral, qualidade pulsátil, intensidade moderada ou acentuada, sendo exacerbada pelas atividades físicas de rotina e, habitualmente, fazem parte da crise náuseas e/ou vômitos, foto e fonofobia.

Enxaqueca com aura: é menos freqüente e representa aproximadamente 10 a 15%. É caracterizada pela presença de aura, que se exterioriza por manifestações neurológicas reversíveis que, por sua vez, sinalizam comprometimento do córtex cerebral ou do tronco encefálico. Foi estabelecido o tempo mínimo de 4 mininutos para a duração da aura como forma de diferenciá-la dos sintomas semelhantes observados durante um ataque isquêmico transitório, que são habitualmente mais fugazes. A duração habitual da aura é de 5 a 20 minutos, mas pode chegar até a 60 minutos.

EnxaquecaQuadro Clinico Típico:

4 Fases:

EnxaquecaPródromo:Precedem a crise propriamente dita em várias horas

ou até por período superior a vinte e quatro horas. Distúrbios do humor (irritabilidade, ansiedade,

euforia, depressão)Distúrbios do sono (bocejos freqüentes, sonolência,

insônia)Distúrbios intelectivos (embotamento mental,

diminuição da concentração, aumento da acuidade mental)

Distúrbios gastrointestinais (inapetência, bulimia, dispepsia, obstipação)

EnxaquecaAura:

Sinais de disfunção neurológica focalDuração: 5-20minPode preceder (minutos a horas) ou acompanhar a fase

álgicaAlterações visuais mais

comuns: escotomas cintilantes (pontos cegos e pontos de luminosidade)

e espectro de fortificação (linhas em

zigue-zague)

EnxaquecaFase Álgica:Dor Pulsátil (mas pode também ser em pressão)Tipicamente unilateral, mas pode ser bilateral Intensidade moderada ou forteFronto-temporalDuração: 4-72hExacerbada por esforços físicosfotofobia (80% dos casos) fonofobiaosmofobiafenômenos vasomotoressintomas gastrintestinais

Paciente interrompe suas

atividades habituais

EnxaquecaPósdromo:Fase de exaustão. Pacientes precisam de período de repouso

EnxaquecaDiagnóstico

EnxaquecaFatores Desencadeantes:Problemas emocionais (ansiedade ou depressão)Modificação do ciclo vigília-sono (excesso ou

privação do sono)Ingestão de bebidas alcoólicas (particularmente de

vinho tinto)Ingestão de determinados alimentos (chocolate,

certos tipos de queijos defumados)Jejum prolongadoExposição a odores fortes e penetrantes ou a

estímulos luminosos intensos

EnxaquecaTratamento:

-Medidas Gerais: afastar fatores predisponentes ou desencadeantes

Para casos leves:

- Compressão das artérias temporais- Aplicação de gelo ou spray gelado na têmpora- Escalda-pés quente, mais toalha fria na cabeça- Banho de contraste (quente - frio)- Indução de sono não medicamentoso

EnxaquecaTratamento: Crise aguda:- Análgesico não narcótico (AAS, Paracetamol)- Anti-inflamatório não esteroidal, mais antiemético

(Naproxen Sódico ou Ibuprofeno)- Derivados ergóticos (Agonistas não-seletivos da

serotonina, estimula a musculatura lisa vascular, causando vasonconstrição de artérias e veias)

- Isometepteno- Triptanos: Sumatriptan (Agonistas seletivos dos

receptores serotoninérgicos 5-HT1 vasoconstrição preferencial dos vasos cerebrais e meníngeos).

EnxaquecaTratamento:Profilático:- Bloqueadores dos canais de cálcio: Flunarizina 5-10

mg/d- Betabloqueadores: Propranolol 40-160 mg/dia ou

Atenolol (50-100 mg/dia)- Antidepressivos Tricíclico: Amitriptilina 50-150

mg/dia- Derivados do ergot: Maleato de Metisergida 3-6

mg/dia ou Pizotifeno (2-4 mg/d)

Cefaléias em SalvasEpidemiologia:Prevalência de 0,4 a 1%Homens são mais acometidos, proporção de 6:1Primeiros surtos costumam aparecer entre os 20

e 50 anos de idade

Cefaléias em Salvas

Forma Episódica: é caracterizada por surtos de dor que desaparecem num prazo de 7 dias a um ano, separados por períodos livres de dor superiores a 14 dias.

Forma Crônica: as crises ocorrem por período superior a um ano sem que haja remissões ou com remissões menores que 14 dias.

Cefaléias em SalvasFisiopatologia:2 Teorias:Teoria Central: Papel fundamental do hipotálamo, que

possui a função de modular as funções autonômicas e o ciclo circadiano. Esse “relógio biológico” que explicaria a periodicidade das crises de CS é modulado pela serotonina e, talvez, à semelhança com o mecanismo das enxaquecas, possa ocorrer uma instabilidade na função deste neurotransmissor.

Teoria Periférica: Fluxo sangüíneo aumentado na vasculatura extracraniana secundárias a descargas neuronais operacionalizadas através do 5º nervo (sistema trigêmino-vascular). A dor, durante as crises, envolve liberação de substâncias provocadoras de dor (bradicinina, galanina e substância P, entre outras).

Cefaléias em SalvasQuadro Clínico:Início súbito, atingindo seu pico entre 2 e 15 minutosExcruciante, explosiva e ocasionalmente de caráter latejanteParoxismos de dor na região ocular de curtíssima duração

(segundos)O quadro álgico localiza-se no globo ocular ou ao seu redorCrises são unilateraisDuração das crises de 20 minutos a 180 minutosO número de crises pode chegar a 8 por dia (média de 2/dia)Nas formas crônicas, as crises deixam de ter caráter diário e

acontecem duas a três vezes na semanaO quadro álgico costuma ser acompanhado de

manisfestações autonômicas unilaterais (lacrimejamento é mais frequente, além de congestão ocular e nasal, rinorréia, sudorese, palidez na região frontal, discreto edema palpebral)

Cefaléias em SalvasCrises podem ser desencadeadas pela ingestão

de bebidas alcoólicas, independentemente da quantidade ingerida.

Ocorrem, geralmente, 5 a 45 minutos após a sua ingestão.

Grande parte dos pacientes é grande consumidora de álcool e fumo

Diagnóstico Clínico

Cefaléias em SalvasTratamento:Sintomático (da crise):

Inalação de oxigênio puro (5 a 7 litros/minuto durante 5 a 15minutos)

Tartarato de Ergotamina (sublingual) ou com Diidroergotamina injetável (não disponível no mercado brasileiro).

Mais eficaz no combate à crise é o Sumatriptan (via subcutânea), eficaz em 90% das vezes

Profilático:Bloqueador de canal de cálcio (Verapamil – melhor ou

Flunarizina – resultados piores)PrednisonaMaleato de MetisergidaValproato de Sódio

CEFALÉIA DO TIPO TENSIONALEpidemiologia:Mais frequente das cefaléiasPrevalência de 88% das mulheres e 69% em homensPico ocorre na 4ª décadaDos pacientes com cefaléia tensional episódica: 35%

têm de 1 a 7 crises anuais; 60% de 8 a 179 crises; e 3% mais de 180 crises por ano.

A cefaléia tensional crônica tem prevalência bem menor: 3% da população com predomínio do sexo feminino (2:1)

CEFALÉIA DO TIPO TENSIONALClassificação:Cefaléia do Tipo Tensional Episódica: Definida como

episódios recorrentes de cefaléia. Não apresenta pródromos ou aura. A dor é de caráter contínuo, não pulsátil, referida como pressão ou aperto. Sua intensidade varia de um grau leve a moderado. Sua localização é variável, envolvendo as regiões frontal, temporal occipital e parietal, de modo isolado ou combinado

Cefaléia do tipo tensional crônica: Os critérios para se firmar esse tipo de diagnóstico exigem que os pacientes apresentem dor de cabeça no mínimo durante 15 dias por mês e por um período que varia, entre diferentes fontes, de 3 a 6 meses. Acredita-se que em tais pacientes coexistam patologias da esfera psicoafetiva (ansiedade ou depressão)

CEFALÉIA DO TIPO TENSIONALQuadro Clínico:Não latejante; em “peso”, “pressão”, “constrição”Intensidade fraca a moderada (não acorda o

paciente; o paciente não precisa parar seus afazeres)

Fronto-occipital ou têmporo-occipital Bilateral em 90%Duração prolongada: de 30 min a vários diasNão piora com esforço físico ou movimento da

cabeçaGeralmente no período vespertino ou noturno

(após um dia estressante)

CEFALÉIA DO TIPO TENSIONALFisiopatologia:Acreditava-se que a contração prolongada da

musculatura pericraniana, determinada por reação emocional ou pela própria dor levaria a uma isquemia tecidual e à dor conseqüente.

Intensas pesquisas na fisiopatogenia da Cefaléia Tensional nos últimos anos,e alguns autores acreditam ter uma base comum entre a enxaqueca e cefaléia tensional, pois ambas respondem a antidepressivos tricíclicos.

CEFALÉIA DO TIPO TENSIONALFatores desencadeantes:

Tensão emocionalSituações que exigem contração muscular

prolongada:esforços visuaisdirigir veículosoutras situações de estresse

CEFALÉIA DO TIPO TENSIONALTratamento:Crises:

Relaxamento, Banho Quente, Diversão, Massagem, IogaAnalgésicos comuns (Paracetamol)AINESBenzodiazepínicos

Profilático:Auxílio psicológico ou psiquiátricoAntidepressivos tricíclicosMudanças nos hábitos de vidaTécnicas de Relaxamento

Comparação entre Enxaqueca e Cefaléia Tensional

Enxaqueca CTTE CTTC

Aura Sim ou Não Não Não

Lateralidade Uni ou Bilateral

Bilateral Bilateral

Intensidade Moderada/Grave

Fraca/Moderada

Fraca/Moderada

Caráter Pulsátil Pressão Pressão

Atividade Física Piora Pode Melhorar Indiferente

Náusea/Vômito Sim Não Não

Foto/Fonofobia Sim Não Não

Duração 4-72 horas 30min – 7 dias +15 dias/mês

Fator Desencadeante

Sim Sim Sim

História Familiar Sim Menos Frequente

Menos Frequente

Período Menstrual Agrava Não Agrava Não Agrava

CEFALÉIA CRÔNICA DIÁRIADos pacientes que procuram tratamento médico

para suas dores de cabeça, cerca de 35 a 40% têm cefaléia com uma freqüência quase que diária

Pacientes que iniciam sua história de crises de enxaqueca, com ou sem aura, ao redor dos 20 anos de idade, e que, progressivamente, vão se tornando mais freqüentes.

Padrão de cefaléia tipo tensional, de caráter diário ou quase diário, associado a episódios de dor, com características e comemorativos das enxaquecas.

CEFALÉIA CRÔNICA DIÁRIAFatores Predisponentes:Consumo abusivo de analgésicos (presente em

cerca de 80% dos pacientes);Alterações psicoafetivas (depressão e ansiedade); Situações traumáticas da vida; Hipertensão;Reposição hormonal feminina;Estresse

CEFALÉIA CRÔNICA DIÁRIAQuadro Clínico:A qualidade da dor pode ser extremamente variável,

mas, na maioria das vezes, é constante, em pressão ou em aperto, mas pode ser pulsátil.

Algum tipo de sensação na região nucal pode ser concomitante, como sensação de rigidez ou de tensão na musculatura da região posterior do pescoço.

Em relação à localização da dor, as topografias mais comuns são bifrontal, occipitonucal, bitemporal, vértex e holocraniana.

Uma minoria de pacientes pode vir a apresentar dor exclusivamente unilateral, sem variação de lado

CEFALÉIA CRÔNICA DIÁRIAQuadro Clínico:Comumente, os pacientes referem algumas

características sensoriais típicas da migrânea, como fotofobia, fonofobia e osmofobia;

Assim como certas alterações gastrintestinais, como náuseas e anorexia.

Fenômenos oculares também são descritos.Sintomas psicológicos e manifestações

psicossomáticas são comumente encontrados (fadiga, dificuldade de concentração, irritabilidade, depressão, ansiedade)

CEFALÉIA CRÔNICA DIÁRIAFatores Agravantes

Excesso ou falta de sonoAlterações climáticas: temperatura e umidade do

arCertos alimentos como o chocolate e o álcool

também são referidos como agravantes da dor.

Fatores AmenizadoresSonoAtividades de lazerSilêncioEscuridão,Compressas friasMassagens

CEFALÉIA CRÔNICA DIÁRIAFisiopatologia:Alguns dados experimentais apontam para alterações

em estruturas centrais de excitação no tronco encefálico, particularmente no sistema trigemino-vascular.

3 aspectos fisiopatológicos principais para o desenvolvimento e perpetuação da CCD e abuso de analgésicos: o papel do fator de crescimento do nervo (NGF) a sensibilização dos neurônios trigeminais e a modulação da dor no diencéfalo

Foi demonstrado que o limiar à dor foi mais baixo em pacientes que sofrem de CCD

Foi observado depósito de ferro na substância cinzenta periaquedutal

CEFALÉIA CRÔNICA DIÁRIATratamento:Parada imediata do uso de medicações

analgésicas (nesta fase, poderá ocorrer uma piora temporária na intensidade de suas crises)

Antidepressivos Tricíclicos (preferência a Amitriptilina)

BetabloqueadoresValproato de SódioMesmas doses preconizadas para o tratamento

das enxaquecas.

Sinais de AlarmeInício após os 50 anosInício súbitoCaracterísticas progressivas (intensidade,

freqüência, duração)Caráter intenso e persistenteMatinal ou que acorda o indivíduo à noiteRecente em paciente com neoplasia ou HIVDoença sistêmica (febre, rigidez de nuca, rash

cutâneo)Sinais neurológicos focaisEdema de papilaResistente ao tratamento convencional

Obrigado

FIM