UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DO AMAZONAS

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL MESTRADO EM DOENÇAS TROPICAIS E INFECCIOSAS

ALTERAÇÕES ULTRA-SONOGRÁFICAS DO FÍGADO DE PACIENTES

INFECTADOS PELO VÍRUS DA HEPATITE C ATENDIDOS NA FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DO AMAZONAS

JORGE ROBERTO DI TOMMASO LEÃO

MANAUS

2006

JORGE ROBERTO DI TOMMASO LEÃO

ALTERAÇÕES ULTRA-SONOGRÁFICAS DO FÍGADO DE PACIENTES INFECTADOS PELO VÍRUS DA HEPATITE C ATENDIDOS NA FUNDAÇÃO DE

MEDICINA TROPICAL DO AMAZONAS

Dissertação apresentada ao Programa de Pós Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em convênio com a Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, como requisito para obtenção do título de Mestre em Doenças Tropicais e Infecciosas.

Orientador: Prof. Dr. Ricardo Augusto Chaves de Carvalho Co-orientador: Prof. Dr. Wornei Silva Miranda Braga

MANAUS 2006

DEDICATÓRIA

Dedico esse trabalho a minha esposa e meus filhos, pela valiosa compreensão, dedicação,

grande motivação e incentivo.

AGRADECIMENTOS

A minha esposa Marianna, pela dedicação, grande incentivo e motivação em

todas as horas.

Ao meu orientador Prof. Dr. Ricardo Augusto Chaves de Carvalho, pela

amizade e confiança em mim depositados.

Ao meu co-orientador Prof. Dr. Wornei Silva Miranda Braga, pela colaboração

e orientação, dando-me oportunidade de fazer parte do seu grupo de pesquisas.

Ao Prof. Flamir da silva Victoria, pelo entusiasmo, amizade e grande incentivo

para seguir a carreira universitária.

Aos meus pais, sem os quais jamais chegaria até aqui.

Aos meus filhos, que me dão força para seguir em frente.

A Dra. Maria das Graças Vale Barbosa, pela grande preocupação para a

realização deste trabalho.

A todos os médicos, bioquímicos e funcionários da FMTAM, em especial à

equipe da Gerência de Virologia, pela atenção e colaboração sempre dispensadas.

Aos pacientes portadores do vírus da hepatite C do Ambulatório de Hepatites

da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, pela sua participação.

RESUMO

Os pacientes infectados pelo vírus da hepatite C evoluem para forma crônica em 50 a 85% dos casos. Desses, 20% desenvolvem cirrose hepática e 1 a 4% irão progredir para o carcinoma hepatocelular. As alterações morfológicas e hemodinâmicas que ocorrem no fígado e no sistema porta são avaliadas pela ultra-sonografia com Doppler colorido de forma precoce e não-invasiva. O objetivo do presente estudo foi avaliar as alterações ultra-sonográficas em pacientes infectados pelo vírus da hepatite C, atendidos na Fundação de Medicina Tropical do Amazonas. No período de 8 meses, 50 pacientes anti-VHC positivo foram examinados pela ultra-sonografia com Doppler colorido. A idade variou de 18 a 69 anos. A maioria dos pacientes era do sexo masculino (74%), com média de idade de 47,1 anos. As alterações morfológicas evidenciaram aumento do volume do fígado (12%), com predomínio do aumento do lobo esquerdo, aumento da ecogenicidade do parênquima hepático em (24%), esplenomegalia em (14%) e aumento da ecogenicidade e espessura das paredes da vesícula biliar em (4%). As alterações hemodinâmicas mais encontradas foram: diminuição de velocidade no tronco da veia porta (26%), alterações nos índices de congestão (12%), no índice vascular hepático (16%) e índice de impedância da artéria hepática e esplênica (14%). A análise da direção do fluxo e o formato da onda na veia porta e nas veias hepáticas foram as alterações menos encontradas. A velocidade média do tronco da veia porta, o índice de congestão, índice vascular hepático e índice de pulsatilidade da artéria hepática e esplênica, mostraram-se associativos aos níveis de ALT, sugerindo serem importantes indicadores de dano hepático na fase precoce da infecção pelo VHC. Palavras-chaves: Hepatite pelo vírus C – Ultra-sonografia – Doppler – Cirrose – Hepatocarcinoma

ABSTRACT

50% to 85% of the patients infected by hepatitis C virus will develop a chronic infection, 20% of them will suffer from cirrhosis and 1% to 4% will develop hepatocellular carcinoma. Morfologic and hemodynamic changes which occur in the liver and in the portal system can be evaluated by Doppler ultrasonography at an early stage and in a non-invasive way. The main purpose of this paper was to study alterations detected by ultrasonography examinations in hepatitis C patients assisted at Fundação de Medicina Tropical do Amazonas. In an 8-month period, 50 patients anti-HCV positive whose ages ranged from 18 to 69 were submitted to Doppler ultrasonography examinations. Most of the patients were males (74%) at an average age of 47,1. Morfologic alterations were detected, such as increase of the volume of the liver (12%) mainly in the left liver lobe, increase of liver ecogenicity (24%), esplenomegaly (14%) and increase of ecogenicity and gallbladder wall thicknen (4%). Hemodynamic alterations were noticed, mostly a reduction on the portal vein velocity (26%), alterations on the congestion index (12%), on the vascular hepatic index (16%) and impedance of hepatic and splanchinic arterial index (14%). Alterations on the flow direction and wave format of the portal vein and hepatic veins were hardly noticed. Alterations on the average velocity of portal vein, the congestion index, the vascular hepatic index and pulsatility of hepatic and splanchinic arterial index were noticed in association with ALT levels, being such aspects considered relevant indicatives of hepatic damage at an early stage of HCV infection.

Key words: Hepatitis C – Ultrasonography – Doppler – Cirrhosis – Hepatocarcinoma

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Distribuição da população estudada por atributos sócio-demográficos, Manaus – AM. 22

Tabela 2. Distribuição dos pacientes avaliados pela presença de fatores de risco de infecção pelo VHC, Manaus – AM. 23

Tabela 3. Distribuição da população estudada pelo perfil laboratorial dos pacientes infectados pelo VHC, atendidos no ambulatório de hepatites da FMT-AM, Manaus – AM.

23

Tabela 4. Distribuição dos pacientes VHC reativos submetidos ao exame de ultra-sonografia, segundo as médias da dimensão do fígado, Manaus - AM.

24

Tabela 5. Distribuição dos pacientes VHC reativos submetidos ao exame de ultra-sonografia, segundo a superfície do parênquima hepático, Manaus – AM.

25

Tabela 6. Distribuição dos pacientes VHC reativos submetidos ao exame de ultra-sonografia, segundo o volume e o índice esplênico, Manaus - AM.

25

Tabela 7. Distribuição dos pacientes HCV reativos submetidos ao exame de ultra-sonografia, segundo a espessura e ecogenicidade da vesícula biliar, Manaus - AM.

26

Tabela 8. Distribuição dos pacientes VHC reativos submetidos ao exame de ultra-sonografia, segundo as médias das biometrias vascular e Dopplervelocimetria, Manaus - AM.

29

Tabela 9. Distribuição dos pacientes VHC reativos submetidos ao exame de ultra-sonografia, segundo as alterações morfológicas, por sexo, tempo de diagnóstico de doença e níveis séricos de ALT, atendidos no ambulatório de hepatites da FMT-AM, Manaus – AM.

32

Tabela 10. Distribuição dos pacientes VHC reativos submetidos ao exame de ultra-sonografia, segundo a ecogenicidade do parênquima hepático e da parede da vesícula biliar em relação ao sexo, tempo e níveis séricos de ALT, atendidos no ambulatório de hepatites da FMT-AM, Manaus – AM.

33

Tabela 11. Distribuição dos pacientes VHC reativos submetidos ao exame de ultra-sonografia com Doppler colorido, segundo as alterações hemodinâmicas, por sexo, tempo de diagnóstico de doença e níveis séricos de ALT, atendidos no ambulatório de ephatites da FMT-AM, Manaus – AM

34

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Distribuição da população estudada por atributos sócio-demográficos, Manaus – AM.

22

Figura 2 Exame ultra-sonográfico de paciente com hepatite C, demonstrando a hepatimetria (A) Hepatimetria normal do lobo direito e do lobo esquerdo (B) Lobo direito com aumento de volume, Manaus, Amazonas, Brasil, 2005.

24

Figura 3 Exame ultra-sonográfico de paciente com hepatite C, demonstrando esplenomegalia. Baço aumentado de volume no corte longitudinal e o índice esplênico de 98, Manaus, Amazonas, Brasil, 2005.

26

Figura 4 Exame ultra-sonográfico de paciente com hepatite C, demonstrando aumento da ecogenicidade e da espessura da parede da vesícula biliar, Manaus, Amazonas, Brasil, 2005.

27

Figura 5 Exame ultra-sonográfico de paciente com hepatite C, demonstrando aumento da ecogenicidade e da espessura da parede da vesícula biliar com cálculos em seu interior, Manaus, Amazonas, Brasil, 2005.

27

Figura 6 Exame ultra-sonográfico de paciente com hepatite C, demonstrando circulação colateral. (A) mapeamento com Doppler colorido evidenciando a presença de fluxo e sua direção em veia para-umbilical patente. (B) Imagem em modo bidimensional da veia para-umbilical patente, Manaus, Amazonas, Brasil, 2005.

28

Figura 7 Exame ultra-sonográfico de paciente com hepatite C, demonstrando aumento da ecogenicidade do parênquima hepático. (A) Imagem compatível com esteatose hepática grau I. (B) Imagem apresentando aumento da ecogenicidade do parênquima hepático com borramento moderado dos vasos hepáticos e diafragma, compatível com esteatose hepática grau II, Manaus, Amazonas, Brasil, 2005.

28

Figura 8 Exame ultra-sonográfico de paciente com hepatite C, demonstrando o diâmetro da veia porta e o Doppler espectral do tronco da veia porta. (A) Diâmetro do tronco da veia porta aumentado de calibre com 17 mm. (B) Doppler espectral do tronco da veia porta evidenciando diminuição da velocidade de fluxo, 9,7 cm/s. (C) Volume de fluxo do tronco da veia porta mantido – 90,95 L/min, Manaus, Amazonas, Brasil, 2005.

29

Figura 9 Exame ultra-sonográfico de paciente com hepatite C, demonstrando a direção do fluxo ao mapeamento com Doppler colorido em azul, traduzindo fluxo reverso – fluxo hepatofugal se afastando do fígado no tronco da veia porta, Manaus, Amazonas, Brasil, 2005.

30

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

FMTAM Fundação de Medicina Tropical do Amazonas RNA Ácido ribonucléico VHC Vírus da hepatite C HIV Vírus da imunodeficiência humana S Velocidade sistólica máxima D Velocidade diastólica final IR Índice de resistência IP Índice de impedância Vmax Velocidade máxima Vm Velocidade média DVP Diâmetro da veia porta AVP Área elíptica da veia porta F Volume de fluxo ICP Índice de congestão da veia porta IVH Índice vascular hepático LHD OB Diâmetro oblíquo do lobo direito LHD AP Diâmetro antero-posterior do lobo direito LHE L Diâmetro longitudinal do lobo esquerdo LHE AP Diâmetro antero-posterior do lobo esquerdo LC L Diâmetro longitudinal do lobo caudado LC AP Diâmetro antero-posterior do lobo caudado B T Diâmetro transverso do baço B L Diâmetro longitudinal do baço SH Superfície hepática EPH Ecogenicidade do parênquima hepático VUP Veia umbilical patente TVP-D Diâmetro do tronco da veia porta VPD-D Diâmetro da veia porta direita VPE-D Diâmetro da veia porta direita VPT max Velocidade máxima do tronco da veia porta VPT-Tamax Velocidade média do tronco da veia porta VPD max Velocidade máxima da veia porta direita VPE max Velocidade máxima da veia porta esquerda VPD Tamax Velocidade média da veia porta direita VPE Tamax Velocidade média da veia porta esquerda VPT VF Volume de fluxo do tronco da veia porta Méd Mediana DP Desvio padrão AST Transaminase oxalacetica ALT Transaminase piruvica; alamina-transaminase, TGP GGT Gama-glutamil-transferase TAP Tempo de protrombina ativada LD Lobo direito LE Lobo esquerdo IE Volume do baço EVB Espessura da parede da vesícula biliar Tempo Tempo de diagnóstico sorológico de doença

RD Risco de prevalência IP AH Índice de impedância da artéria hepática IP AE Índice de impedância da artéria esplênica IR AH Índice de resistência da artéria hepática IR AE Índice de resistência da artéria esplênica VHB Vírus da hepatite B HPP História patológica pregressa DST Doença sexualmente transmissível HF História familiar

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 1

1.1 Etiologia ............................................................................................................. 1 1.2 Epidemiologia .................................................................................................... 2

1.2.1 – Epidemiologia no mundo .......................................................................... 2 1.2.2 – Epidemiologia no Brasil ............................................................................ 3

1.3 Fatores de risco e transmissão .......................................................................... 4 1.4 Infecção aguda pelo VHC .................................................................................. 4 1.5 Infecção crônica ................................................................................................. 5 1.6 Ultra-sonografia ................................................................................................. 6

1.6.1 Anatomia Ultra-sonográfica do fígado ......................................................... 8 1.6.2 Hepatopatias difusas ................................................................................... 9

1.7 Dopplervelocimetria colorida ............................................................................ 10 1.7.1 Doppler da veia porta ................................................................................ 11 1.7.2 Doppler das veias hepáticas ..................................................................... 13 1.7.3 Doppler da artéria hepática ....................................................................... 14 1.7.4 Doppler da artéria esplênica ..................................................................... 14

2 OBJETIVOS ........................................................................................................... 15

2.1 Geral ................................................................................................................ 15 2.2 Específicos ...................................................................................................... 15

3 METODOLOGIA .................................................................................................. 166

3.1 Modelo de estudo .......................................................................................... 166 3.2 População de estudo ..................................................................................... 166

3.2.1 Participantes ............................................................................................. 16 3.2.2 Tamanho da amostra ................................................................................ 16 3.2.3 Critérios de inclusão .................................................................................. 16 3.2.4 Critérios de exclusão ............................................................................... 177 3.2.5 Procedimentos .......................................................................................... 17 3.2.6 Protocolo de Ultra-sonografia .................................................................. 188

3.2.6.1 Orientações aos pacientes ............................................................... 188 3.2.6.2 Técnica do exame ultra-sonográfico ................................................... 18

3.2.7 Metodologia estatística .............................................................................. 21

4 RESULTADOS ....................................................................................................... 22

5 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 35

6 CONCLUSÃO ........................................................................................................ 40

7 BIBLIOGRAFIA ..................................................................................................... 41

8 ANEXOS ................................................................................................................ 46

1

1 INTRODUÇÃO 1.1 Etiologia

O vírus da hepatite C (VHC) é um vírus ácido ribonucléico (RNA) da família

Flaviviridae e gênero Hepacivírus. Foi identificado por Choo e colaboradores em

1989, e é responsável por, aproximadamente, 90% das chamadas “hepatites não-A

e não-B” (DI BISCEGLIE, 1988 e NEZAM, 2004). A identificação do VHC somente foi

possível em 1992, quando exames laboratoriais responsáveis pela detecção desse

vírus foram disponibilizados comercialmente (FOCACCIA, et al., 2003).

O genoma do VHC é constituído por uma molécula de RNA em cadeia

simples e polaridade positiva, com aproximadamente 10.000 nucleotídeos. É

formado por regiões responsáveis pela produção de proteínas estruturais do

envelope (CORE, E1 e E2) e as não-estruturais (OLIVEIRA, 2004).

A análise filogenética da seqüência nucleotídica do VHC revelou seis

genótipos virais (1 a 6), subdivididos em grupos a, b, c (1a-c, 2a-c, 3a, 3b, 4a, 5a, e

6a) (SIMMONDS, et al., 1993 e ZEIN, et al., 1996). Essa análise permitiu avaliar a

evolução clínica e resposta ao tratamento, de acordo com o genótipo.

Desde a identificação e caracterização do vírus da hepatite C (VHC), há mais

de uma década, avanços significativos foram alcançados no entendimento da

história natural, diagnóstico e tratamento dessa infecção viral crônica.

A importância da Hepatite C, em termos de saúde pública, resulta da elevada

probabilidade de evolução para forma crônica (> 80 %) e da sua associação com o

carcinoma hepatocelular, terapêuticas pouco eficazes e ausência de uma vacina

para sua prevenção (BRASIL, 2003 e FUNASA, 2004).

2

1.2 Epidemiologia 1.2.1 – Epidemiologia no mundo

A hepatite C é um importante problema de saúde pública no mundo.

Segundo a Organização Mundial de Saúde, cerca de 3% da população, ou seja,

aproximadamente 170 milhões de pessoas, são portadores crônicos da hepatite C

(DI BISCEGLIE, 1998).

A infecção pelo VHC é particularmente prevalente em certas populações de

alto risco como pacientes infectados com o vírus da imunodeficiência humana (HIV)

e com insuficiência renal crônica, em hemodiálise. Um terço dos pacientes

infectados com o vírus da imunodeficiência humana estão, também, coinfectados

com o VHC. Aproximadamente 20% de todos os pacientes com insuficiência renal

crônica em hemodiálise, provavelmente, estão infectados pelo VHC (McQUILLAN et

al., 1997).

A prevalência da doença no mundo pode variar de 1 a 12%. Nos países

subdesenvolvidos ou em desenvolvimento, atinge de 4% a 6% da população no

Oriente Médio e de 6,0% a 12,5% na África. Nos Estados Unidos, Europa e Japão,

acometem, aproximadamente, de 1 a 2% da população geral (FOCACCIA et al,

2003).

A incidência estimada reporta uma taxa de 1 a 3 novos casos a cada 100.000

pessoas por ano, mas, provavelmente, a incidência é muito maior pelo fato de

infecções recentes serem assintomáticas (FOCCACIA et al, 2003).

A prevalência atual de infecção nos Estados Unidos é de cerca de 3,9 milhões

de casos, ou seja, 1,8% da população geral, com 2,7 milhões de portadores crônicos

(CDC, 1998). A infecção pelo vírus da hepatite C, nos Estados Unidos, é maior

entre os africanos (3,2%) e hispânicos (2,1%), em comparação a não-hispânicos

(1,5%) (NEZAM, 2004).

3

A prevalência mundial dos genótipos do VHC é diferenciada, predominando

os tipos 1a, 1b, 2a, 2b e 3a no Brasil, Europa Ocidental e Estados Unidos. No Japão

e Taiwan, freqüentemente, são encontrados os tipos 1b, 2a e 2b. O tipo 3 é mais

prevalente na Índia e em outras partes da Ásia. O tipo 4, no Oriente Médio. O tipo 5

na África do Sul e o tipo 6, em Hong Kong e Macau (CAVALHEIRO, 2003).

Os genótipos 1, 2 e 3 são encontrados em todo o globo, sendo os genótipos 4

e 5 mais comuns na África e o genótipo 6 mais freqüente na Ásia (WHO, 1999). O

genótipo 1 é o mais freqüente nos Estados Unidos, sendo responsável por 70% de

todas as infecções (NEZAM, 2004).

1.2.2 – Epidemiologia no Brasil

O Brasil apresenta a maior taxa de infecção pelo VHC da América do Sul,

com taxas de 1,6%. Os genótipos tipos 1, 2 e 3 são os mais prevalentes. No

Amazonas, o tipo mais prevalente é o 1 (OLIVEIRA, 2004).

O Ministério da Saúde estima que 1,5 % da população brasileira, ou seja,

cerca de 3 milhões de habitantes, são portadores crônicos da hepatite C (BRASIL,

2003).

No Brasil, a prevalência entre doadores de sangue tem sido calculada em

torno de 1%, enquanto estudos populacionais indicam valores entre 1,42% na

população geral e 3,8% em indivíduos acima de 30 anos (FONSECA et al, 1999).

No Estado do Amazonas, a maioria dos dados disponíveis está relacionada a

doadores de sangue, estudo em hemodialisados e hemofílicos. A prevalência em

doadores de sangue na Amazônia foi de 0,79% em 1999, enquanto a média

brasileira foi de 0,88% (FOCCACIA et al., 2003). Entre os hemodializados, a

prevalência é de 45,5 %. No estudo multicêntrico de Fonseca et al, a região Norte

apresentou uma prevalência de 2,12%, a maior prevalência do Brasil. No entanto, a

prevalência encontrada no Amazonas foi de 0,8 % (FONSECA et al., 1999).

4

1.3 Fatores de risco e transmissão

O vírus da hepatite C transmite-se, principalmente, pelo sangue e seus

derivados. Pacientes que receberam transfusão de sangue antes de 1992 são

considerados pacientes de risco para infecção pelo vírus da hepatite C, assim como

profissionais da área de saúde, usuários de drogas intravenosas, inaladas, pessoas

com tatuagem e “piercing” ou qualquer outro tipo de exposição percutânea

(TORRES e MENDES, 1993; BRASIL, 2003 e FUNASA, 2004).

A taxa de transmissão por transfusão de sangue e seus derivados vem

diminuindo desde a introdução dos testes diagnósticos. Houve um declínio de (80%)

na incidência de VHC nos Estados Unidos na década de 80. Hoje aproximadamente,

65% dos casos novos de infecção acontecem em usuários de drogas endovenosas

(CDC, 1998 e ALTER et al, 1999).

A infecção através de relações sexuais é menos freqüente e ocorre,

principalmente, em pessoas com múltiplos parceiros e com hábitos sexuais de risco.

Os índices de contaminação por essa via variam de 6 a 10% (NEZAM, 2004).

A transmissão vertical é rara, entretanto, em pacientes com co-infecção pelo

vírus da imunodeficiência adquirida (HIV) ou com carga viral pelo VHC elevada

(1.000.000 de genoma/ml), a transmissão apresenta maior risco para os recém-

nascidos (em 5 a 6%). Nos casos de co-infecção com o vírus da imunodeficiência

adquirada (HIV), as taxas passam para 14 a 17%, ocorrendo à contaminação

provavelmente no momento do parto (NEZAM, 2004).

A disseminação intrafamiliar pode existir pela exposição de ferimentos abertos

e o uso comum de objetos cortantes como tesouras e alicates (NEZAM, 2004).

1.4 Infecção aguda pelo VHC A infecção aguda pelo VHC tem um período de incubação médio de 6 a 12

semanas (GONÇALES et al., 2003). A maioria dos pacientes é assintomático ou

apresenta sintomas leves como colúria, icterícia, acolia fecal, astenia e febre.

5

Raramente, o quadro agudo cursa com manifestações clínicas importantes, sendo

rara a hepatite fulminante associada ao VHC (FOCCACIA et al., 2003).

A evolução da hepatite aguda C é variável: em média 25% dos pacientes se

resolve espontaneamente. Em 75% dos casos, a viremia persiste e destes, em mais

de 50% das vezes haverá evolução para hepatite C crônica.

Nos casos onde o paciente permanece infectado, lesões hepáticas começam

a surgir entre 15 a 50 dias e são marcadas pelo aumento da ALT

(alaminotransferase) sérica (NEZAM, 2004).

O diagnóstico exato é dado pela reação em cadeia de polimerase, tendo em

vista que no período agudo o anticorpo específico não é detectado no soro

(FOCACCIA e SOUZA, 2004).

1.5 Infecção crônica

A gravidade da hepatite C se deve à sua alta taxa de cronicidade. Das

pessoas infectadas, apenas de 15 a 30% curam espontaneamente, enquanto que de

70 a 85% dos casos ocorre a persistência da viremia e evolução para a hepatite

crônica.

Os sintomas da hepatite C crônica são leves e, na maioria das vezes,

inexistentes ou inespecíficos (GONÇALES et al., 2003 e NEZAM, 2004). Dos

pacientes crônicos, aproximadamente de 20 a 30 % desenvolvem cirrose e destes,

de 1 a 4% desenvolvem câncer hepático (FOCCACIA et al., 2003; NEZAM, 2004 e

RESENDE, 2005).

A cirrose hepática pode ser definida como lesão crônica irreversível do

parênquima hepático com um processo difuso de fibrose, causado por infiltrado

inflamatório nas células do sistema porta e nos lóbulos hepáticos, que evoluem para

necrose hepatocelular e fibrose. A fibrose forma septações que separam o tecido

normal do agredido, formando os nódulos de regeneração (MELLO et al., 2005).

6

A taxa de progressão da VHC para fibrose é mais acentuada de acordo com

certas variáveis: sexo masculino, início da infecção após os 40 anos de idade, co-

infecção com vírus da hepatite B ou o HIV e o consumo exagerado de bebida

alcoólica (acima de 50 gramas/dia). Essa progressão não depende do genótipo do

VHC e nem da carga viral (NEZAM, 2004).

Na fase de cirrose descompensada (fibrose difusa com formação de nódulos),

aparecem complicações que podem ser fatais para o paciente, tais como varizes de

esôfago, ascite e encefalopatia. A cirrose descompensada está associada com o

aumento da mortalidade e a necessidade de transplante hepático. A progressão

para cirrose descompensada, em 05 anos, é de aproximadamente 18%

(FATTOVICH et al., 1997).

A cirrose é a principal causa de hipertensão portal intra-hepática no Ocidente,

sendo responsável por 90% dos casos. Na hipertensão portal ocorre retenção de

sódio e água (ascite e edema), hiperesplenismo (Trombocitopenia), “shunts”

portossistêmicos (hemorróidas e dilatação venosa em abdome) e varizes esofágicas

(CYNTHIA e STEPHANIE, 1999).

A taxa de mortalidade de pacientes com cirrose, em 05 anos, é de

aproximadamente 13%, sendo que 70% desses pacientes morrem devido ao

desenvolvimento de carcinoma hepatocelular (FATTOVICH, 1997). A incidência de

hepatocarcinoma nos pacientes com hepatite crônica pelo vírus C é de 1 a 4 % por

ano e a sobrevida de 5 anos é menor que 5% (NEZAM, 2004).

Estudos sugerem que na próxima década ocorrerá um aumento de 61 % nos

casos de cirrose, 279% de doença hepática crônica descompensada, 68% de

hepatocarcinoma e mais de 500% nos casos de transplante hepático. Atualmente, é

a causa mais comum de transplante hepático nos Estados Unidos (NEZAM, 2004).

1.6 Ultra-sonografia

O ultra-som é produzido por vibrações de moléculas estimuladas por uma

energia mecânica que formam ondas de som de alta freqüência com mais de 20.000

7

ciclos por segundo (20kHz). Essas ondas são inaudíveis para o ouvido humano e

são transmitidas em feixes (PALMER, 1999).

As ondas mecânicas (ultra-som) são produzidas por transdutores com cristais

piezoelétricos que emitem as ondas de propagação do som e atravessam os

diferentes tecidos. Os ecos emitidos retornam ao transdutor, são amplificados pelo

aparelho de ultra-sonografia e formam imagens para estudo. A obtenção das

imagens pelo ultra-som é realizada na exibição em tempo real em escala de cinza

de modo B (bidimensional). Nessa forma é possível avaliar tanto a anatomia como o

movimento, identificando diferenças sutis na ecogenicidade dos tecidos estudados

(CHRISTOPHER e MERRITT, 1999).

A escolha dos transdutores é baseada na profundidade dos tecidos a serem

estudados. Para o estudo de estruturas mais profundas no abdome ou pelve, com

12 a 16 cm de distância da pele, são necessários transdutores de baixa freqüência,

em torno de 2,5 a 3,5 MHz. Esses transdutores que apresentam uma freqüência

menor têm um comprimento de onda maior e alcançam, também, maior

profundidade, pois a penetração do feixe sonoro aumenta à medida que a freqüência

de onda diminui (PALMER, 1999).

O exame ultra-sonográfico depende basicamente de três variáveis: o

examinador, o equipamento e o paciente. Embora o biótipo do paciente não contra-

indique formalmente a realização do procedimento, sabemos que a obesidade,

assim como grande distensão gasosa, são condições desfavoráveis à penetração do

feixe do ultra-som (GALVÃO e MARCHON, 2005).

A ultra-sonografia é o método de escolha para a avaliação inicial do fígado,

tanto nas hepatopatias crônicas como na pesquisa de lesões focais (RESENDE,

2005). O seu uso, no estudo das hepatopatias crônicas, vem adquirindo grande

importância, pois tem alta sensibilidade e especificidade, quando comparado com as

alterações anátomo-clínicas (VEZOZZO, 2000). Apresenta uma concordância de 74

a 88% para detecção de cirrose hepática, quando a biópsia hepática ou a avaliação

macroscópica é utilizada como referência (RESENDE, 2005).

8

1.6.1 Anatomia Ultra-sonográfica do fígado O fígado localiza-se no hipocôndrio direito e funcionalmente pode ser dividido

em três lobos: o lobo direito, o lobo esquerdo e o lobo caudado (CYNTHIA e

STEPHANIE, 1999).

O fígado é examinado ao ultra-som com o transdutor de tempo real convexo,

com freqüência de 3,5 a 5 MHz. A varredura deve ser nos planos sagital, transversal

e oblíquo, incluindo cortes através dos espaços intercostais e subcostais. A

varredura deve ser executada nos planos com inclinação crânio-caudal e latero-

lateral, em inspiração profunda, com 6 horas de jejum, para que os gases intestinais

estejam limitados e a vesícula biliar não esteja contraída (CYNTHIA e STEPHANIE,

1999).

O aspecto ecográfico normal do fígado demonstra um parênquima de

ecogenicidade homogênea, superfície lisa e bordas finas. As veias hepáticas direita,

média e esquerda situam-se adjacentes aos ramos segmentares da veia porta e

demarcam planos interlobares e intersegmentares no parênquima hepático (MAIA,

2000).

Na hepatimetria normal, o diâmetro longitudinal na linha hemiclavicular média

do lobo direito deve ter de 9 a 15,5 cm e o lobo esquerdo, medido longitudinalmente

na linha mediana, mede de 6,6 a 10 cm (GALVÃO, 2005).

O suprimento sanguíneo do fígado é duplo, ele recebe sangue, tanto da veia

porta como da artéria hepática. Os ramos da artéria hepática acompanham a veia

porta. As veias hepáticas direita, média e esquerda drenam para a veia cava inferior

e, como na veia porta, não possuem válvulas (MAIA, 2000).

Pela divisão de Couinaud, mais utilizada na ecografia, o fígado é dividido em

oito segmentos: segmento I, lobo caudado; segmento II, segmento lateral do lobo

esquerdo (superior); segmento III, segmento lateral do lobo esquerdo (inferior);

segmento IV, segmento medial do lobo esquerdo; segmento V, segmento anterior do

9

lobo direito (inferior); segmento VI, segmento posterior do lobo direito (inferior);

segmento VII, segmento posterior do lobo direito (superior), segmento VIII,

segmento anterior do lobo direito (superior) (CYNTHIA e STEPHANIE, 1999).

A divisão hepática, segundo Couinaud, baseia-se nos segmentos porta e tem

importância tanto funcional como patológica. Cada segmento tem seu próprio

suprimento sanguíneo arterial, porta e venoso hepático, como também vasos

linfáticos e drenagem biliar (CYNTHIA e STEPHANIE, 1999).

1.6.2 Hepatopatias difusas

As características ultra-sonográficas das hepatopatias são paralelas aos

achados histológicos. Na fase inicial das hepatopatias difusas e em casos de

hepatite crônica, o aspecto ultra-sonográfico pode ser normal (CYNTHIA e

STEPHANIE, 1999).

Nas hepatites agudas, as alterações se apresentam com aumento da

ecogenicidade do parênquima hepático e da parede dos vasos,

hepatoesplenomegalia e espessamento das paredes da vesícula biliar. Em alguns

casos, tal espessamento pode ser confundido com a presença de colelitíase. No

entanto, esse padrão pode não ser identificado e a ecografia pode estar normal nas

fases iniciais e até mesmo nos casos de hepatite crônica (CYNTHIA e STEPHANIE,

1999).

A esteatose hepática pode ser focal ou difusa e corresponde à degeneração

gordurosa do fígado por um distúrbio metabólico. Apresenta três graus: leve,

moderada e grave que apresentam características ultra-sonográficas bem definidas

pela alteração da ecogenicidade do parênquima hepático. As alterações variam de

uma mínima atenuação do feixe sonoro com visibilização normal dos vasos

hepáticos e diafragma até uma acentuada atenuação do feixe sonoro, com

penetração insuficiente do feixe e visibilização deficiente ou nula do lobo direito e

dos vasos hepáticos e diafragma do fígado (CYNTHIA e STEPHANIE, 1999).

10

Os padrões ultra-sonográficos da cirrose incluem redistribuição do fluxo,

ecotextura grosseira, superfície nodular, hipertensão portal com ascite,

esplenomegalia e varizes. Pode-se encontrar aumento do lobo esquerdo ou

aumento do lobo caudado (CYNYHIA e STEPHANIE, 1999).

1.7 Dopplervelocimetria colorida A Dopplervelocimetria é um método de avaliação das hemácias no interior

dos vasos, onde os feixes de ultra-som com freqüências conhecidas são produzidos

através das vibrações dos cristais piezoelétricos. Esses feixes, ao encontrarem as

hemácias, são refletidos e geram sinais elétricos, que são transformados em sinais

auditivos e apresentados em forma gráfica no vídeo do equipamento sendo

denominados de sonograma (MIYADAHIRA e FRANCISCO, 2004).

Além da velocidade de fluxo, outros índices são estudados na avaliação de

fluxos arteriais. São os índices de resistência (IR) e pulsatilidade (IP), que são

cálculos pelas fórmulas IR = S-D/S e o IP= S-D/Vm, nas quais S é a velocidade

sistólica máxima, D é a velocidade diastólica final e Vm é a velocidade média ao

longo do ciclo (RESENDE, 2005).

O suprimento sanguíneo no fígado normal é derivado em 70% do sistema

portal e em 30% da artéria hepática (ZWIEBEL, 2003 e RESENDE, 2005). O

Doppler colorido pode demonstrar a presença e a direção do fluxo sanguíneo no

sistema portal e mensurar as velocidades dos vasos (PISCAGLIA et al, 2001).

Com o advento do Doppler, as alterações hemodinâmicas secundárias e as

hepatopatias crônicas puderam ser avaliadas de forma não-invasiva, bem como o

padrão vascular das lesões focais (PISCAGLIA et al, 2001). A ultra-sonografia com

Doppler possibilita detecção da diminuição da velocidade de fluxo e o aumento de

calibre da veia porta, duas características da hipertensão portal (MORIAYSU et al.,

1986 e PISCAGLIA et al, 2001).

Na evolução das hepatopatias difusas para cirrose, as alterações

hemodinâmicas estão presentes, com a alteração progressiva da perfusão regional e

11

global do fígado, levando à diminuição do fluxo portal e aumento do fluxo arterial

(RESENDE, 2005).

As alterações hemodinâmicas podem ocorrer mesmo em pacientes com

achados de imagens ultra-sonográficas normais. O conhecimento dessas alterações

hemodinâmicas é de grande importância para o estabelecimento do diagnóstico

precoce e controle dos casos já diagnosticados de hepatopatia crônica, cirrose e

hipertensão portal.

Mais recentemente foi introduzido o estudo dos índices de impedância das

artérias esplênica e hepática no acompanhamento desses pacientes. Esses índices

estão aumentados na hipertensão portal e em pacientes com varizes

gastroesofágicas (BOLOGNESI et al., 1996; IWAO et al., 1997; PISCAGLIA et al.,

1997 e RESENDE, 2005). O índice de pulsatilidade (IP) na artéria hepática nos

pacientes com cirrose está aumentado em comparação aos pacientes normais

(IAWO et al., 1997).

O estudo dopplervelocimétrico deve compreender as veias hepáticas, a veia

porta, as artérias esplênica e hepática, como também a pesquisa da presença de

dilatação na veia gástrica esquerda, como marcador para a presença de varizes de

esôfago e a presença de circulação colateral pela presença de recanalização da veia

paraumbilical (RESENDE, 2005).

1.7.1 Doppler da veia porta

A veia porta é formada pela confluência da veia esplênica com a veia

mesentérica superior. Segue um trajeto cranial direito, acompanhando o curso da

artéria hepática e do colédoco, com um calibre máximo de 12 mm. As medidas

devem ser feitas com o paciente na posição dorsal e respiração normal. Um

diâmetro maior que 12mm na veia porta indica hipertensão portal com alto grau de

sensibilidade (100%) e baixa especificidade (45 a 50%) (ZWIEBEL, 2003 e

RESENDE, 2005).

O exame com Doppler pulsado da veia porta evidencia um fluxo com padrão

de onda monofásica com variações da velocidade induzidas pela respiração. Na

12

inspiração ocorre aumento da pressão devido à compressão exercida pelo fígado,

conseqüentemente com redução da velocidade de fluxo sanguíneo (MAIA, 2000;

ZWIEBEL, 2003 e RESENDE, 2005).

A direção do fluxo normal na veia porta é hepatopetal (em direção ao fígado),

com leve ondulação e laminar, apresentando variação respiratória. A velocidade

média de fluxo portal normal é de aproximadamente 15,9 cm/s +/- 2,8. O valor de 15

cm/s foi considerado o melhor ponto de corte em estudos na detecção de

hipertensão portal, com alta sensibilidade e especificidade de 88 e 96%,

respectivamente (RESENDE, 2005).

A obtenção das velocidades médias na veia porta é realizada em tempo real

nos equipamentos atuais. Os traçados devem ter de quatro a seis ciclos por

segundo. A posição do cursor deve ser central na veia porta com volume de amostra

menor que o vaso, logo após o cruzamento com a artéria hepática, respeitando um

ângulo de incidência menor que 60º (ZWIEBEL, 2003).

Na hepatopatia crônica ocorre aumento da resistência ao fluxo portal, com

conseqüente dilatação da veia porta, diminuição da velocidade e do volume de fluxo

portal. Com o desenvolvimento de hipertensão portal, o fluxo na veia porta oferece

ainda maior resistência, e as flutuações com a respiração podem desaparecer,

adquirindo um padrão de onda contínuo. Com a evolução da doença, o fluxo pode-

se tornar bifásico e ocorrer inversão na direção do fluxo, o que pode acontecer,

também, na veia esplênica, tornando-se hepatofugal (fugindo do fígado) (ZWIEBEL,

2003).

Com a evolução da hipertensão portal, surge a circulação colateral. As vias

mais comuns são a recanalização da veia paraumbilical, vasos gástricos curtos,

gástrica esquerda, vasos retroperitoniais e espleno-renais (RESENDE, 2005).

A velocidade e o volume de fluxo da veia porta podem estar normais em

pacientes com hipertensão portal devido a mecanismos compensatórios de alto

débito vindo dos órgãos abdominais, em especial pela esplenomegalia e pela

13

circulação colateral pela recanalização da veia paraumbilical. As colaterais espleno-

renais reduzem o fluxo portal, podendo levar ao aparecimento de fluxo hepatofugal.

Este sinal é considerado um indício de cirrose e hipertensão portal num grau

avançado (ZWIEBEL, 2003 e RESENDE, 2005).

Embora haja concordância na literatura de que a velocidade portal está

diminuída na cirrose, existem variações nos parâmetros absolutos tanto em

pacientes normais como em pacientes cirróticos. Vários fatores nas medidas do

Doppler, variação interobservador, diferentes populações e diferentes equipamentos

(MORIYASU et al., 1986; BOLOGNESI, 1996; IWAO, 1997; PISCAGLIA, 2001;

ZWIEBEL, 2003 e RESENDE, 2005).

Essas dificuldades levaram ao estudo de índices mais confiáveis, tais como o

índice de congestão e o índice vascular hepático, como também os índices de

pulsatilidade e resistência da artéria hepática e esplênica (RESENDE, 2005).

O índice de congestão descrito por Moriyasu tem sido utilizado para

diagnóstico de cirrose e hipertensão portal. Ele considera o aumento da área

seccional da veia porta e a diminuição de velocidade para cálculo. O índice é cálculo

pela razão da área seccional da veia porta (cm²) e velocidade média de fluxo (cm/s),

sendo considerados os valores normais iguais ou abaixo de 0,07 cm/s (MORIYASU

et al., 1986).

1.7.2 Doppler das veias hepáticas As veias hepáticas são estruturas tubulares com paredes finas, que

convergem para a veia cava inferior, próximo à entrada do átrio direito. Na

população geral apresentam três ramos principais: ramo direito, médio e esquerdo.

O padrão de onda normal das veias hepáticas é trifásico e reflete a

hemodinâmica normal do átrio direito, o fluxo é pulsátil, sincrônico com a veia cava

inferior. Alterações morfológicas do parênquima hepático reduzem a complacência

da parede das veias hepáticas com perda da sua fasicidade, tornando-se bifásica e,

numa etapa mais avançada, monofásica (RESENDE, 2005).

14

1.7.3 Doppler da artéria hepática A artéria hepática comum origina-se do tronco celíaco, embora haja variações

anatômicas. Apresenta padrão de fluxo arterial com baixa resistência. A artéria

hepática apresenta aumento de resistência na hepatopatia crônica e na cirrose

(RESENDE, 2005).

O índice de resistência da artéria hepática nos pacientes com hepatopatia

crônica viral é influenciado pelo grau de fibrose, com diferença significativa entre

pacientes com hepatopatia crônica e cirrose e indivíduos normais (PISCAGLIA et al.,

2001).

Os valores normais para o índice de resistência da artéria hepática são

menores ou iguais a 0.66 e os índices de pulsatilidade são menores ou iguais a 1,1

(PISCAGLIA et al., 2001).

Novos índices foram introduzidos na tentativa de melhorar a acuidade

diagnóstica do método. O índice vascular hepático (IVH) é calculado pela razão

entre velocidade máxima da veia porta e o índice de pulsatilidade da artéria hepática

(Vmax/IP). O valor normal do índice vascular hepático para o diagnóstico de cirrose

e ou hipertensão portal é igual ou maior que 12 cm/s, com uma sensibilidade de 97%

e especificidade de 93% (IAWO et al., 1997).

1.7.4 Doppler da artéria esplênica

A hemodinâmica esplênica tem papel importante nos pacientes com cirrose e

com hipertensão portal. Os índices de impedância esplênicos estão aumentados na

cirrose hepática e refletem a resistência portal (PISCAGLIA et al., 2001). Os índices

Dopplervelocimétricos são calculados em topografia intraparenquimatosa esplênica

e são considerados patológicos valores de índices de resistência (IR) maior ou igual

a 0,63 e de índice de pusatilidade (IP) maior que 1,0 (PISCAGLIA et al., 2001).

15

2 OBJETIVOS () 2.1 Geral

Descrever as principais alterações morfológicas e hemodinâmicas em exame

de ultra-sonografia com Doppler colorido de pacientes infectados pelo vírus da

hepatite C em fase precoce de infecção, atendidos na Fundação de Medicina

Tropical do Amazonas.

2.2 Específicos Descrever os achados ultra-sonográficos do fígado, vesícula biliar, baço e

sistema porta de pacientes infectados pelo vírus da hepatite C;

Descrever as alterações hemodinâmicas detectadas pelo Doppler colorido;

Associar as alterações morfológicas e hemodinâmicas com sexo, tempo de

diagnóstico de doença e aminotransferases.

16

3 METODOLOGIA 3.1 Modelo de estudo

Trata-se de um estudo observacional descritivo de uma série de casos com

avaliação dos achados ultra-sonográficos: alterações morfológicas do fígado,

diâmetro dos vasos e o estudo da hemodinâmica hepática através da

Dopplervelocimetria colorida, em pacientes portadores do vírus da hepatite C,

atendidos na Fundação de Medicina Tropical do Amazonas FMTAM.

3.2 População de estudo

A população de estudo foi de pacientes com diagnóstico de infecção pelo

VHC, recém-diagnosticados, atendidos no ambulatório de hepatites virais da

FMTAM.

3.2.1 Participantes

No período de oito meses (maio a dezembro de 2005), foram encaminhados

pacientes infectados pelo VHC para o ambulatório de ultra-sonografia, a fim de que

fosse realizado exame ultra-sonográfico com Doppler colorido do fígado, vesícula

biliar, baço e sistema porta, objetivando pesquisar as alterações morfológicas e

hemodinâmicas. Esses pacientes eram drenados da demanda espontânea e,

geralmente, encaminhados dos bancos de sangue, centros de saúde da rede do

SUS ou clínicas particulares.

3.2.2 Tamanho da amostra

O tamanho da amostra foi de acordo com a demanda espontânea do período

do estudo, de maio a dezembro de 2005.

3.2.3 Critérios de inclusão

Foram incluídos neste estudo pacientes com diagnóstico recente de

portadores de anticorpos positivos para o VHC (anti-HCV positivos), sintomáticos ou

17

não, de qualquer faixa etária e de ambos os sexos, com diagnóstico confirmado ou

não pela positividade para o VHC RNA.

Os participantes incluídos no estudo concordaram em participar da pesquisa,

mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

3.2.4 Critérios de exclusão

Pacientes que apresentem co-infecção com outros vírus, tais como HIV e

VHB;

Uso de drogas imunossupressoras;

Gestantes.

3.2.5 Procedimentos

Os pacientes, ao serem atendidos no ambulatório de hepatites virais da

FMTAM, com o diagnóstico sorológico de infecção pelo VHC, conforme a rotina da

instituição, eram encaminhados para a realização do exame de ultra-sonografia com

Doppler colorido. No momento do exame foram informados das finalidades do

estudo e demais procedimentos e exames aos quais seriam submetidos para a

realização da pesquisa.

Foi preenchida uma ficha baseada nos dados contidos no prontuário tais

como: nome completo, sexo, idade, estado civil, escolaridade, ocupação, endereço,

número de telefone, naturalidade, nacionalidade, procedência, registro, tempo do

diagnóstico sorológico de hepatite C, PCR RNA/VHC, genótipo, níveis séricos de

ALT, AST, GGT, hemograma, plaquetas e TAP, história familiar, história patológica

pregressa, uso de drogas endovenosas e inaladas, uso de cigarro, atividade sexual

sem uso de preservativo, número de parceiros, antecedentes de doença

sexualmente transmissível, uso de “piercings” ou presença de tatuagens, história de

cirurgias, história de procedimentos de risco (colonoscopia, diálise, tratamento

dentário), transfusão de hemoderivados antes de 1992, uso de álcool e realização

18

de biópsia hepática. As informações que não estavam contidas no prontuário foram

obtidas aos pacientes no momento do exame.

3.2.6 Protocolo de Ultra-sonografia

3.2.6.1 Orientações aos pacientes

Após o agendamento do dia da realização do exame, os pacientes foram

orientados quanto ao preparo intestinal necessário para a execução do mesmo que

incluiu:

1) Na véspera:

a) No jantar, comer soja de legumes, sem carne.

b) Não ingerir refrigerantes ou bebida alcoólica.

c) Tomar 03 comprimidos de Ducolax® às 16:00 horas do dia anterior.

2) No dia do exame:

a) Vir em jejum absoluto.

b) Tomar 100 gotas de Luftal®, por via oral, uma hora antes do horário

marcado para o exame.

c) Não realizar esforço físico uma hora antes do exame.

3.2.6.2 Técnica do exame ultra-sonográfico

Os pacientes foram examinados em decúbito dorsal, posição supina, em

inspiração profunda, para avaliação no modo bidimensional, e orientados para

manterem a musculatura abdominal relaxada, sem posicionar os braços sob a

cabeça ou cruzar as pernas, a fim de evitar a contratura muscular.

Foi utilizado um aparelho de ultra-sonografia da marca Medisom com Doppler

colorido, modelo 6000C, com transdutor convexo de 2 a 5 megahertz (Mhz),

multifrequencial. Foi realizado um corte subesternal, com inclinação cranial e uma

varredura crânio-caudal e latero-lateral, para visibilização do lobo direito e,

posteriormente, do lobo esquerdo. Foi realizado o estudo da anatomia ultra-

sonográfica do fígado pela segmentação dos lobos direito e esquerdo; na seguinte

19

ordem: lobo caudado (I segmento); II segmento; III segmento; lobo quadrado (IV

segmento); V segmento; VI e VII segmentos. O VIII segmento não foi estudado, pois

não é visibilizado pelo método ultra-sonográfico.

Para avaliação dos vasos hepáticos foi utilizada uma abordagem subesternal

com angulação cefálica na convergência das veias hepáticas esquerda e média, na

veia cava inferior e no ramo esquerdo da veia porta.

Para avaliação da veia hepática direita e da veia porta foi utilizada uma

abordagem intercostal lateral direita com angulação cefálica, o que auxilia na

obtenção do melhor ângulo para velocidade portal, já que é necessário manter uma

angulação de até 60º do feixe sonoro em relação ao vaso para o cálculo adequado

da velocidade.

Os pacientes foram examinados em respiração neutra para análise dos perfis

de onda e das velocidades de fluxo, pois a inspiração profunda prejudica o estudo. A

inspiração profunda pode levar à Manobra de Valsalva, aumentando a pressão

intratorácica e impedindo o retorno venoso, que nas veias hepáticas torna o fluxo

mono ou bifásico e, na veia porta, leva à diminuição do fluxo.

No estudo da artéria hepática e esplênica foi utilizada abordagem livre, pois o

fluxo arterial não sofre alterações com a mudança de decúbito ou fase respiratória.

A visibilização da vesícula biliar foi obtida através de um corte longitudinal,

subcostal direito, na linha mamária interna, com varredura crânio-caudal e latero-

lateral. O baço foi estudado através de um corte longitudinal, na linha axilar anterior

esquerda, em varredura latero-lateral em inspiração profunda.

Os parâmetros utilizados foram análises do fígado, vesícula biliar e baço, em

relação ao tamanho, superfície, ecogenicidade interna do parênquima, contornos,

presença de alterações focais e ou difusas, medida do diâmetro dos vasos portais,

espessura das paredes da vesícula biliar e a composição interna dos vasos. O fluxo

sanguíneo dos vasos hepáticos e esplênicos foi mensurado com o Doppler colorido,

20

nos pacientes em jejum e em respiração normal. O volume de amostra foi regulado

para um diâmetro menor que o diâmetro dos vasos, o ângulo corrigido em 60 graus

e os traçados do Doppler espectral duravam entre quatro a seis ciclos.

Os parâmetros ultra-sonográficos com Doppler analisados foram: diâmetro da

veia porta (DVP); área elíptica da veia porta (cm²) calculada pela fórmula: AVP =

(DVP)² x π /4; velocidade de fluxo de sangue na veia porta (cm/s); fluxo de sangue

na veia porta (ml/min) obtido pela fórmula: F = velocidade do fluxo x AVP x 60¹º;

índice de congestão portal (cm/s) pela fórmula proposta por Moriyasu: ICP = AVP /

velocidade do fluxo; índice vascular hepático (cm/s) pela fórmula proposta por Iawo:

IVH = velocidade de fluxo da veia porta / índice de impedância da artéria hepática;

índices de pulsatilidade e resistência da artéria esplênica e da artéria hepática

calculados pela fórmula: IR = S – D / S e o IP: S – D / Vm, onde S é velocidade

sistólica máxima, D é a velocidade diastólica final e Vm é a velocidade média ao

longo do ciclo.

Entre as variáveis morfológicas se incluem os diâmetros oblíquo do lobo

direito (LHD OB) e o antero-posterior do lobo direito (LHD AP), o diâmetro

longitudinal e antero-posterior do lobo esquerdo (LHE L, LHE AP), o lobo caudado

(LC L, LC AP) longitudinal e antero-posterior, o raio de (LC L/LE L), diâmetro

transverso (B T) e o diâmetro longitudinal (B L) do baço. Superfície hepática (SH),

ecogenicidade do parênquima hepático (EPH), contornos, bordos, lesões; volume,

espessura da parede da vesícula biliar e grau de ecogenicidade da parede da

vesícula biliar, complicações da vesícula biliar como cálculos e pólipos, veia

umbilical patente (VUP).

Avaliamos, também, o diâmetro do tronco da veia porta (TVP-D), veia porta

direita (VPD-D), veia porta esquerda (VPE-D); artéria hepática, veia esplênica,

velocidade máxima e média do fluxo do tronco da veia porta (VPT-max e VPT-

Tamax), da veia porta direita (VPD max e VTamax) e da veia porta esquerda (VPE

max e VTamax), volume do fluxo do tronco da veia porta (VPT VF).

O formato da onda Doppler e a direção do fluxo sanguíneo no tronco da veia

porta e nas veias hepáticas foram analisados. Foram aplicados o índice de

21

congestão da veia porta (IC), os índices de impedância da artéria hepática e da

artéria esplênica e o índice vascular hepático (IVH).

Os pacientes foram esclarecidos quanto à sua participação no estudo e o seu

consentimento obtido por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (Anexo II). Na formalização dessa anuência, os pacientes foram

esclarecidos quanto aos riscos e benefícios que envolvem sua participação na

pesquisa, assim como a possibilidade de publicação científica dos dados coletados.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação de

Medicina Tropical do Amazonas sob o número 665-2005-FMTAM.

3.2.7 Metodologia estatística

Os dados foram apresentados através de tabelas e gráficos, onde se

calcularam as freqüências absolutas simples e relativas para os dados qualitativos e

média, mediana (Méd) e desvio-padrão (DP) para os dados quantitativos.

O “software” utilizado na análise foi o programa Epi-Info 3.3.2 for Windows,

desenvolvido e distribuído pelo CDC (www.cdc.gov/epiinfo).

22

4 RESULTADOS

Este estudo avaliou 50 pacientes com diagnóstico sorológico de infecção pelo

VHC, 74% dos quais eram do sexo masculino, com idade média de 47 anos, e 78%

procedentes da capital (Tabela 1). Tabela 1. Distribuição da população estudada por atributos sócio-demográficos, Manaus - AM.

Variáveis n = 50 % Sexo Masculino 37 74,0 Feminino 13 26,0 Idade 0 ---| 15 1 2,0 15 ---| 35 5 10,0 35 ---| 50 22 44,0 50 ---| 22 44,0 Média (DP) 47,98 (±11,68) Mediana 47,5 Escolaridade Fundamental 37 74,0 Médio 9 18,0 Superior 4 8,0 Procedência Capital 39 78,0 Interior 8 16,0 Outro estado 3 6,0

Dos pacientes estudados, 32 (64%) tinham o diagnóstico de hepatite C há

menos de 6 meses e 18 pacientes (36%) tinham diagnóstico há mais de 6 meses.

Esses pacientes eram encaminhados ao ambulatório de hepatites virais da FMTAM,

procedentes de outros serviços como os bancos de sangue, centros de saúde do

SUS, clínicas em geral ou vinham espontaneamente, após terem conhecimento de

ser portadores do anti-HCV (Figura 1).

Figura 1. Distribuição dos pacientes VHC reativos submetidos ao exame de ultra-sonografia segundo o tempo de diagnóstico, Manaus - AM.

23

A pesquisa RNA viral e a gentipagem foi realizada em 13 (26%) dos pacientes

avaliados, sendo 12 (92,3%) do genótipo I e 1 (7,7) do genótipo II.

Os fatores de risco de infecção pelo VHC predominantes na população

estudada foram o etilismo, observado em 31 pacientes (62%), e cirurgias ou

procedimentos de risco e múltiplos parceiros sexuais encontrados em 29 pacientes

(58%) (Tabela 2).

Tabela 2. Distribuição dos pacientes avaliados pela presença de fatores de risco de infecção pelo VHC, Manaus - AM.

Fatores de risco n = 50 % Álcool 31 62,0 Cirurgia ou processo de risco 29 58,0 Múltiplos parceiros sexuais 29 58,0 HPP de hepatite 13 26,0 HPP DST 12 24,0 HP de hemotransfusão 11 22,0 Drogas injetáveis 6 12,0 HF de hepatite VHC 4 8,2 Tatuagens e piercings 4 8,0 Câncer hepático familiar 4 8,0

O perfil bioquímico e hematológico empregado para análise dos resultados

foram os valores mais próximos da data da realização do exame ecográfico. Em

média, os pacientes avaliados apresentaram níveis de AST, ALT, GGT e TAP dentro

dos padrões da normalidade, embora alguns apresentassem indícios de lesão de

hepatocitos e insuficiência hepática (Tabela 3).

Tabela 3. Distribuição da população estudada pelo perfil laboratorial dos pacientes infectados pelo VHC, atendidos no ambulatório de hepatites da FMT-AM, Manaus - AM.

N= 50 AST ALT GGT Glicose Plaquetas Albumina Hemoglobina TAP

Média 43,89 62,74 68,07 95,39 241,91 3,70 13,50 92,66 Mediana 34,00 53,00 40,00 89,50 250,50 3,95 13,45 98,60 DP 28,95 32,03 69,15 22,91 82,97 0,821 1,04 12,45 Mínimo 19 33 0 75 42 1,30 10,3 58,30 Máximo 170 192 406 228 346 5,00 15,5 135,00

24

A hepatimetria realizada pelo ultra-som com corte longitudinal oblíquo no lobo

direito e no lobo esquerdo em corte longitudinal (Figura 2) mostrou uma média do

volume do lobo direito de 13,42 cm e a média do lobo esquerdo de 8,9 cm. Seis

pacientes (12%) estudados apresentavam o fígado aumentado, com predomínio do

lobo esquerdo em relação ao lobo direito, e dois pacientes (4%), diminuição do

volume do fígado (Tabela 4). Tabela 4. Distribuição dos pacientes VHC reativos submetidos ao exame de ultra-sonografia segundo as médias da dimensão do fígado, Manaus - AM.

Variáveis Média DP Mediana Mín. Máx.

Lobo hepático direito oblíquo 13,42 2,055 13,40 10,7 17,8

Lobo hepático direito antero-posterior 8,83 1,35 8,90 6,70 8,90

Lobo hepático esquerdo longitudinal 8,87 1,57 8,95 3,60 12,3

Lobo hepático esquerdo antero-posterior 6,53 1,43 6,50 2,60 5,80

Lobo caudado longitudinal 3,31 0,58 3,20 1,20 3,20

Lobo caudado antero-posterior 2,52 0,54 2,65 0,80 2,80

Raio (LHE_L/LC_L) 0,37 0,07 0,40 0,10 0,40

A B Figura 2. Exame ultra-sonográfico de paciente com hepatite C demonstrando a hepatimetria (A) Hepatimetria normal do lobo direito e do lobo esquerdo (B) Lobo direito com aumento de volume, Manaus, Amazonas, Brasil, 2005.

25

Em relação às alterações morfológicas, a superfície do parênquima hepático

apresentou-se com contornos regulares e bordos finos em 46 pacientes (92%),

ecogenicidade normal em 38 pacientes (76%) (Tabela 5). Ao exame ecográfico, 12

pacientes (24%) apresentavam aumento de ecogenicidade hepática compatível com

esteatose (Figura 7). Desses, sete pacientes apresentavam esteatose grau I

(58.3%), dois apresentavam esteatose grau II (16,3%), três cursavam com esteatose

grau III (25%) (Tabela 5).

Tabela 5. Distribuição dos pacientes VHC reativos submetidos ao exame de ultra-sonografia segundo a superfície do parênquima hepático, Manaus - AM.

Variáveis N = 50 % Contornos Irregulares 4 8,0 Regulares 46 92,0 Bordos Finos 46 92,0 Rombos 4 8,0 Ecogenicidade Aumentada 12 24,0 Normal 38 76,0 Grau (n = 12) I 7 58,3 II 2 16,7 III 3 25,0

O baço foi mensurado no maior eixo longitudinal oblíquo com limite de

normalidade de até 12 cm e o índice esplênico foi calculado pela multiplicação do

diâmetro longitudinal pelo diâmetro transversal (Figura 3). O índice esplênico e o

volume esplênico estavam aumentados em 7 pacientes (14%) e em 43 pacientes

(86%) estavam normais (Tabela 6). Tabela 6. Distribuição dos pacientes VHC reativos submetidos ao exame de ultra-sonografia segundo o volume e o índice esplênico, Manaus - AM.

Variáveis n = 50 % Baço Volume aumentado 7 14,0 Volume normal 43 86,0

Índice esplênico Alterado 7 14,0 Normal 43 86,0

26

Figura 3. Exame ultra-sonográfico de paciente com hepatite C, demonstrando esplenomegalia. Baço aumentado de volume no corte longitudinal e o índice esplênico de 98, Manaus, Amazonas, Brasil, 2005.

A espessura e ecogenicidade da vesícula biliar foram estudadas no modo

bidimensional com avaliação direta da ecogenicidade da parede e a medida do

diâmetro da espessura de sua parede (Figura 4). Na avaliação morfológica da

vesícula biliar foram observados aumento da espessura e da ecogenicidade da

parede da vesícula biliar em 2 pacientes (4%) e em 48 pacientes (96%) a espessura

e ecogenicidade foram normais (Tabela 7).

Tabela 7. Distribuição dos pacientes HCV reativos submetidos ao exame de ultra-sonografia, segundo a espessura e ecogenicidade da vesícula biliar, Manaus - AM.

Variáveis n = 50 % Espessura da parede Vesicular biliar Aumentada 2 4,0 Normal 48 96,0

Ecogenicidade vesicular biliar Aumentada 2 4,0 Normal 48 96,0

27

Figura 4. Exame ultra-sonográfico de paciente com hepatite C, demonstrando aumento da ecogenicidade e da espessura da parede da vesícula biliar, Manaus, Amazonas, Brasil, 2005.

Na população estudada não foram evidenciadas lesões focais no fígado e o

volume da vesícula biliar foi normal com média de 23,99 (DP=5,55) e mediana de 26

cm³. A única complicação observada na vesícula biliar foi a presença de cálculos em

4 pacientes (8%) (Figura 5).

Figura 5. Exame ultra-sonográfico de paciente com hepatite C, demonstrando aumento da ecogenicidade e da espessura da parede da vesícula biliar, com cálculos em seu interior, Manaus, Amazonas, Brasil, 2005.

28

A presença de veia para-umbilical patente foi observada em um paciente

(2%), traduzindo um sinal de gravidade (Figura 6).

A B Figura 6. Exame ultra-sonográfico de paciente com hepatite C demonstrando circulação colateral. (A) mapeamento com Doppler colorido evidenciando a presença de fluxo e sua direção em veia para-umbilical patente. (B) Imagem em modo bidimensional da veia para-umbilical patente, Manaus, Amazonas, Brasil, 2005.

A B Figura 7. Exame ultra-sonográfico de paciente com hepatite C demonstrando aumento da ecogenicidade do parênquima hepático. (A) Imagem compatível com esteatose hepática grau I. (B) Imagem apresentando aumento da ecogenicidade do parênquima hepático com borramento moderado dos vasos hepáticos e diafragma, compatível com esteatose hepática grau II, Manaus, Amazonas, Brasil, 2005.

O diâmetro do tronco da veia porta apresentou-se dentro dos limites padrões

de normalidade (até 12 mm), com média de 9,03 mm (Tabela 8). A média das

velocidades máximas do tronco da veia porta foi de 16,18 cm/s e o volume de fluxo

teve média de 55,78 L/min (Figura 8).

29

A B

C Figura 8. Exame ultra-sonográfico de paciente com hepatite C demonstrando o diâmetro da veia porta e o Doppler espectral do tronco da veia porta. (A) Diâmetro do tronco da veia porta aumentado de calibre com 17 mm. (B) Doppler espectral do tronco da veia porta evidenciando diminuição da velocidade de fluxo, 9,7 cm/s. (C) Volume de fluxo do tronco da veia porta mantido – 90,95 L/min, Manaus, Amazonas, Brasil, 2005. Tabela 8. Distribuição dos pacientes VHC reativos submetidos ao exame de ultra-sonografia, segundo as médias das biometrias vascular e Dopplervelocimetria, Manaus - AM.

Variáveis Média DP Mediana Veia porta tronco – Diâmetro (mm) 9,03 1,39 8,90 Veia porta tronco – Velocidade máxima 22,09 4,38 22,75 Veia porta tronco – Velocidade média (Ta Max) 16,18 2,65 16,95 Veia porta tronco – Volume de fluxo 55,78 15,70 56,42 Veia porta direita – Diâmetro (mm) 4,43 0,74 4,45 Veia porta direita – Velocidade máxima 14,47 3,45 15,40 Veia porta direita – Velocidade média (Ta Max) 10,95 3,09 10,60 Veia porta esquerda – Diâmetro (mm) 5,12 1,40 4,80 Veia porta esquerda – Velocidade máxima 13,39 3,11 13,90 Veia porta esquerda – Velocidade média (Ta Max) 10,35 2,95 9,80

30

O índice de congestão da veia porta foi alterado (aumentado) em 6 pacientes

(12%), considerando como valor limite de normalidade 0,07 cm/s. O índice vascular

hepático foi alterado (diminuído) em 6 pacientes (12%), tendo como índices normais

valores iguais ou acima de 12 cm/s. O índice de impedância da artéria hepática e

esplênica estavam aumentados em 8 (16%) e 7 (14%) pacientes, respectivamente.

O padrão de onda da veia porta foi alterada (bifásica) em 1 paciente (2%). O

padrão de onda das veias hepáticas foi alterado, ou seja, monofásica em 1 paciente

(2%). A direção do fluxo do tronco da veia porta foi hepatofugal em 1 (2%)

(Figura 9).

Figura 9. Exame ultra-sonográfico de paciente com hepatite C demonstrando a direção do fluxo ao mapeamento com Doppler colorido em azul, traduzindo fluxo reverso – fluxo hepatofugal se afastando do fígado no tronco da veia porta, Manaus, Amazonas, Brasil, 2005.

As alterações morfológicas ao exame ecográfico, como diâmetro do tronco da

veia porta, tamanho do lobo direito do fígado, volume do baço e espessura da

parede da vesícula biliar mostraram associação estatisticamente significativa, no

nível de 5%, com sexo, tempo de doença e média dos níveis séricos aumentados de

ALT (Tabela 9). Houve associação significativa entre o diâmetro do tronco da veia

porta e o tempo de diagnóstico de doença (p<0,02) e os níveis séricos aumentados

de ALT (p<0,03). Em relação ao volume do baço, houve associação com o sexo

feminino (p<0,042) e os níveis séricos aumentados de ALT (p<0,00

31

A ecogenicidade do parênquima hepático mostrou associação estatisticamente

significativa com níveis altos de ALT (p<0,01), ANOVA (Tabela 10)

Tabela 9. Distribuição dos pacientes VHC reativos submetidos ao exame de ultra-sonografia segundo a ecogenicidade do parênquima hepático em relação ao sexo, tempo de diagnóstico de doença e níveis séricos de ALT, atendidos no ambulatório de hepatites virais da FMT-AM, Manaus - AM.

Tempo: tempo de doença; ALT: alaminotransferase; N: amostra; %: percentual de alterados; RP: risco de prevalência; P-valor: estatisticamente significativo.

Em relação às alterações hemodinâmicas como velocidade média do tronco

da veia porta, índice de congestão, índice vascular hepático, índices de impedância

da artéria hepática e esplênica, mostraram-se associativos aos níveis séricos

aumentados de ALT (p<0,05), ANOVA (Tabela 11).

Houve associação significativa com as alterações hemodinâmicas e os níveis

séricos aumentados de ALT, entre a velocidade média do tronco da veia porta

(p<0,008), o índice de congestão (p<0,001), o índice vascular hepático (p<0,008), o

índice de impedância da artéria hepática (p<0,002) e o índice de impedância da

artéria esplênica (p<0,002) (Tabela 11).

Em relação aos índices de resistência, não foi encontrada diferença

estatisticamente significativa (p>0,05), ANOVA (Tabela 11).

Ecogenicidade do Fígado

p-valor Variáveis Alterada (Aumentada) n % RP

Sexo 0,63 Masculino 36 22,2 1,03 Feminino 14 21,4 Total 50 9

Tempo 0,621 < 6 meses 2 21,9 0,98 > 6 meses 30 22,2 Total 32 9

ALT 0,01 Alterada 17 17,6 1,28 Normal 29 13,8 Total 46 0,59

32

33

5 DISCUSSÃO

Este estudo avaliou os principais aspectos morfológicos e hemodinâmicos do

fígado de pacientes com diagnóstico de infecção pelo VHC, com sinais clínicos e

laboratoriais de doença hepática crônica viral compensada, investigados por exame

ecográfico com Doppler colorido do fígado e sistema porta.

A maioria dos pacientes avaliados tinha idade média de 47 anos, era do sexo

masculino (74%), com menos de seis meses de diagnóstico estabelecido de

portador do VHC (64%), clinicamente compensados. Essa população é semelhante

à descrita em avaliação da distribuição espacial dos casos de hepatite crônica B e C,

na Cidade de Manaus (ARAÚJO, 2004).

Os fatores de risco predominantes foram o etilismo, observado em 31

pacientes, história prévia de cirurgia e múltiplos parceiros sexuais encontrados em

58% pacientes. História patológica pregressa de hepatite e de doenças sexualmente

transmissíveis, foram encontradas em 26% e 24%, respectivamente, transfusão

sanguínea foi observada em 22% dos casos e história de uso de drogas injetáveis

foi encontrada em 12 %. O uso de “piercings” ou tatuagens foram os fatores menos

encontrados, estando presentes, apenas, em 8% dos pacientes.

Araújo em 2004, avaliando o perfil clínico-epidemiológico e a distribuição

espacial de casos conhecidos de hepatite B e C na Cidade de Manaus, também

encontrou resultados semelhantes, com predominância do sexo masculino (67,9%),

faixa etária acima de 40 anos e os fatores de risco mais fortemente associados

foram história prévia de cirurgia e transfusão sanguínea. Em relação à transmissão

sexual, o estudo mostrou que tanto relações homossexuais quanto relações

heterossexuais são fatores de risco (ARAÚJO, 2004).

A contaminação por uso de drogas injetáveis não parece ser uma das

principais vias de transmissão entre a população estudada, sendo a história prévia

de cirurgias e transfusão de sangue as mais importantes, diferentemente de estudos

com populações de centros urbanos do sul e sudeste dos país, onde o uso de

drogas ilícitas parecem ser a principal via de contaminação (ARAÚJO, 2004).

34

O perfil bioquímico e hematológico dos pacientes incluídos mostrou níveis

elevados de aminotransferases (ALT), porém, com níveis médios dentro dos

padrões de normalidade de albumina, tempo de atividade de protombina e contagem

normal de plaquetas, confirmando, assim, o caráter de doença hepática viral crônica

compensada.

As principais alterações morfológicas foram os aumentos do volume do

fígado, do baço e o aumento da ecogenicidade e espessura da parede da vesícula

biliar. A ecogenicidade da superfície do parênquima hepático mostrou-se alterada

em (12%) dos casos, com predomínio de grau I na classificação de esteatose

hepática (58,3%), caracterizando uma associação importante entre esteatose

hepática e infecção pelo vírus da hepatite C. O aumento da ecogenicidade do

parênquima hepático mostrou associação estatisticamente significativa com níveis

séricos aumentados de ALT (p<0,01).

Mathiensen et al., em 2002, no seu trabalho sobre o aumento da

ecogenicidade hepática, no exame ultra-sonográfico em pacientes assintomáticos

com elevação leve ou moderada das aminotransferases, observou que a avaliação

da ecogenicidade hepática tem mais valor na detecção ou exclusão da infiltração

gordurosa, moderada ou acentuada, porém, não deve ser usado no diagnóstico de

fibrose e cirrose, em pacientes com alterações leves ou moderadas das

aminotransferases (MATHIENSEM, et al.,2002).

D’Onofrio et al., em 2005, estudando a acurácia da ultra-sonografia na

detecção de fibrose hepática em pacientes com hepatite viral crônica, avaliando os

contornos hepáticos, ecogenicidade do parênquima, calibre da veia porta e diâmetro

do baço em comparação com o exame histopatológico, observou uma correlação

com 25% de sensibilidade, 100% de especificidade, valor preditivo positivo de 100%,

valor preditivo negativo de 79% e acurácia de 80%, confirmando que a ultra-

sonografia é um método confiável na elucidação do diagnóstico de esteatose

hepática (D’ONOFRIO et al.,2005).

35

A espessura da parede da vesícula biliar e a ecogenicidade da parede

estavam aumentadas em 4% dos casos. Rong-Qin Zeng et al., em 2003, observou

que o aumento da espessura e ecogenicidade da parede da vesícula biliar está

relacionado com o progresso da fibrose em pacientes com hepatite viral crônica

(ZHENG et al., 2003).

A presença da veia paraumbilical patente foi observada em 2% dos casos, o

que se explica pelo pouco tempo de diagnóstico e a maioria dos pacientes estarem

assintomáticos. Widman et al., em 2001, em seu estudo sobre veia paraumbilical

pérvia também observou a presença de veia paraumbilical patente pérvia e conclui

que esta é um marcador de gravidade, correspondendo à circulação colateral

portossistêmica, e sua presença, em conjunto ao fluxo hepatofugal, está associada

com a hipertensão portal (WIDMAN et al. 2001).

O aumento do calibre do tronco da veia porta apresentou associação

estatisticamente significativa em relação ao tempo de doença maior que seis meses

(p<0,02) e elevação dos níveis séricos de ALT (p<0,03), sugerindo serem

indicadores de atividade inflamatória e fibrose. Bolodin et al., em 1982, em seu

estudo sobre ultra-sonografia no diagnóstico de hipertensão portal, observou

associação estatisticamente significativa com o aumento de calibre da veia porta e o

aparecimento de hipertensão portal (BOLODIN et al., 1982).

As alterações hemodinâmicas avaliadas não apresentaram associação com

sexo, idade e tempo de doença, confirmando o caráter homogêneo da população

estudada em seus aspectos demográficos e de evolução clínica da infecção pelo

VHC.

No entanto, encontrou-se diferença estatisticamente significativa dos níveis

séricos aumentados de ALT com a velocidade média do tronco da veia porta

(p<0,008), índice de congestão (p<0,001), índice vascular hepático (p<0,008) e

índice de pulsatilidade da artéria hepática (p<0,002) e esplênica (p<0,002),

sugerindo serem importantes indicadores de dano hepático em fase precoce da

doença.

36

A velocidade média de fluxo no tronco da veia porta foi diminuída em (26%)

dos casos. A diminuição da velocidade média do fluxo no tronco da veia porta indica

aumento da resistência do parênquima, possivelmente pela presença de fibrose

(BOLODIN et al., 1991 e ZENG et al., 2003). Inclusive foi, também, demonstrada a

normalização da velocidade do fluxo do tronco da veia porta, após tratamento com

Interferon (NAKANISHI et al., 2005).

O índice de congestão da veia porta foi alterado em 12% dos casos, o índice

de congestão acima de 0,07 cm/s está relacionado com doença hepática crônica,

como foi demonstrado por Moriyasu et al., estudando o índice de congestão da veia

porta (MORIYASU et al., 1986).

O índice vascular hepático foi alterado, ou seja, abaixo de 12 cm/s em 16%

dos casos, e está relacionado com o aumento da resistência ao fluxo. Iawo et al., em

1997, em seu estudo sobre o valor da ultra-sonografia com Doppler na veia porta e

artéria hepática no diagnóstico de cirrose e hipertensão portal, observou uma

sensibilidade de 97% e especificidade de 93%, como indicativos de diagnóstico de

cirrose hepática e hipertensão portal (IAWO et al., 1997).

Também encontramos aumento dos índices de impedância da artéria

hepática em 14% dos casos, mostrando serem indicadores de doença hepática viral

crônica, como comprovados por Haktanir et al., em 2005 (HAKTANIR et al., 2005).

Piscaglia et al., em 2001, avaliando a influência da fibrose hepática no índice

de resistência da artéria hepática nos pacientes com hepatite viral crônica, observou

que o aumento desse índice é influenciado pelo grau de fibrose e relata uma

diferença significativa entre pacientes com hepatopatia crônica e cirrose de

indivíduos sadios (PISCAGLIA et al., em 2001).

Foi observada alteração no padrão do formato da onda nas veias hepáticas

em 4% dos casos e a presença de esplenomegalia em 14%. O’Donohue et al., em

2004, estudando o valor diagnóstico da ultra-sonografia com Doppler nos vasos

portais, hepáticos e no baço, na doença hepática viral crônica, observou que o

37

aumento do tamanho do baço e a alteração no formato da onda nas veias hepáticas

são preditores de doença hepática viral crônica e cirrose (O’DONOHUE et al., 2004).

As alterações no padrão de onda das veias hepáticas foram observadas em

4% dos pacientes avaliados. Esse tipo de achado está associado à presença de

cirrose hepática, estando, também, correlacionado a achados histopatológicos

(COLLI et al.,1994; O’DONOHUE et al., 2004 e SCHNEIDER et al.,2005).

A ultra-sonografia, com o advento do Doppler colorido na avaliação da

hepatopatia viral crônica, foi um grande avanço possibilitando fazer não só a análise

morfológica dos pacientes portadores dessa patologia, como também traçar, de

forma não-invasiva, as alterações hemodinâmicas, contribuindo na detecção de

sinais de gravidade precocemente, de estadiamento e prognóstico.

38

6 CONCLUSÃO

Os parâmetros morfológicos e hemodinâmicos avaliados neste estudo podem,

possivelmente, ser empregados como indicadores de avaliação do grau de atividade

inflamatória e de fibrose em pacientes com doença hepática viral crônica

compensada, sendo importantes ferramentas de procedimento não-invasivo de

avaliação do fígado em estágio precoce da enfermidade. Neste estudo específico

podemos concluir:

- A presença de esteatose pode estar associada à infecção pelo VHC;

- O aumento do calibre do tronco da veia porta indica, possivelmente, estágio

mais avançado de fibrose com presença de hipertensão portal;

- O aumento da espessura da parede da vesícula biliar sugere a existência de

doença hepática crônica;

- A velocidade média do tronco da veia porta, o índice de congestão, o índice

vascular hepático e o índice de pulsatilidade da artéria hepática e esplênica são

importantes indicadores que sugerem dano hepático em fase precoce da infecção

pelo VHC.

- As alterações morfológicas e hemodinâmicas mostraram importante

associação com os níveis séricos de ALT, sugerindo ser o exame ecográfico com

Doppler colorido um método de grande relevância.

39

7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS AFDHAL, N. H., The Natural History of Hepatitis C, - Seminars in Liver Disease – USA, New York, Vol. 24, 2 - p 3-8, 2004. ALTER, M et al. The Prevalence of Hepatis C Vírus Infeccion in the United States, 1998 through 1994. N Engl J Méd 341:556-562, 1999. ARANGO, Héctor Gustavo – Bioestatística Teórica e Computacional, Editora Guanabara Koogan, 2001. ARAÚJO, A.R.S., Hepatites B e C em Manaus: Perfil Clínico-epidemiolótico e Distribuição Espacial de Casos Conhecidos desde 1997 a 2001 – Rio de janeiro - p.93, 2004. AUBÉ, C., et al, Ultrasonographic Diagnosis of Hepatic Fibrosis or Cirrhosis – Journal of Hepatology, Vol. 30, Edição 3 – p. 472-478, Março 1999. BERQUÓ, Elza Salvatori - Bioestatística/ Elza Salvatori Berquó, José Maria Pacheco de Souza, Sabina Léa Davison Gotlieb. - São Paulo: EPU, 1980. BOLOGNESI, M. et al, Splenic Doppler Impedance Indices: Influence of Different Portal Hemodynamic Conditions – Hepatology, Vol. 23, No.5, p. 1035 –1040, 1996. BOYER, N e MARCELLIN, P. Natural History Hepatitis C and the Impact of anti-viral Therapy. Forum(Genova). 10:4-18. 2000. BRASIL. Ministério da Saúde. Hepatites Virais: O Brasil está Atento. Brasília, DF, 20p, 2003. BRUNELLA BARBARO, M.D., et al, Correlation of MRI Liver Volume and Doppler Sonographic Portal Hemodynamics With Histologic Findings in Patients With Chronic Hepatitis C – Journal of Clinical Ultrasound, Vol. 28, Edição 9, p-461-468. CAVALHEIRO, N.P. Prevalência Global de Genótipos. In: FOCCACIA, R. (Ed): Tratado de Hepatites Virais. São Paulo: Athene. Cap. 4.15, p. 301-305, 2003. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC). Recomm endations for Prevention and Control of Hepatitis C virus (HCV) Infeccion and HCV – Related Disease. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 47:1-40. 1998. CHRISTOPHER R.B.; MERRITT, M.D. Física do Ultra-som. In: RUMACK, C.M. et al. Tratado de Ultra-sonografia Diagnóstica. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara. Cap.1, p. 3-29, 1999. CIMERMAN, S., e CIMERMAN B., Medicina Tropical – São Paulo – SP, Editora Atheneu, 2003.

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8 ANEXOS

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ANEXO I

PROTOCOLO: ALTERAÇÕES ULTRA-SONOGRÁFICAS DOS PACIENES INFECTADOS PELO VHC

Data: / / Idade (anos) Sexo TIPO SANG Nome Fone Est civil: ( ) Solteiro ( ) Casado ( ) Divorciado/Viúvo Naturalidade Registro Rua Escolaridade ( ) Fundamental ( ) Média ( ) Superior Procedência Bairro Ocupação Motivo da consulta: Tempo de diagnóstico 1- 7 dias 2- < 12 sem 3- > 6 meses 4- > 1 ano 5- > 5 anos do início dos sintomas Obs::______________________________________________________________________________________________________ Diagnóstico: Anti-VHC ( + ) PCR RNA/VHC + (50-100 UI/100 cópias/mL) ( ) Genótipo 1ª ( ) 2ª ( ) 3ª ( ) 4ª ( ) 5ª ( ) 6ª( ) HPP (Epidemiológica, Patológica e Familiar) ( ) Drogas injetáveis (36%) ( ) Cirurgia ou proc .de risco ( ) HPP de hepatite ( ) HF de Hepatite VHC (13%) ( ) HP de hemotransfusão (5%) ( ) Tatuagens e “Piercings” ( ) Mútiplos parceiros sexuais ( ) HPP DSTs ( ) Prof.da área da saúde (3%) ( ) Álcool ( ) Câncer hepático familiar ( ) Transm. sexual (0.5-3%) ( ) Divorciado ( ) Nosocomial (colono, diálise, procedimento cirúrgico) Resultado da Biópsia hepática: A - Atividade inflamatória (0-3) F – Fibrose (0-4)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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Ultra-sonografia-Doppler Registro

Data: / / Idade (anos) Sexo ( ) M ( ) F Nome Fígado dimensões: ( ) Normais ( ) Aumentadas ( ) Diminuídas. Lobo hepático direito mede _____ cm (Oblíquo) – Normal até 15,5 cm. Lobo hepático direito mede ____ cm (AP). Lobo hepático esquerdo mede ____cm (L) – Normal até 10 cm. Lobo hepático esquerdo mede ____ cm (AP). Lobo caudado mede ____ cm (Long.) e ____ cm (AP). Raio (Lobo caudado Long/Lobo esquerdo long) = Superfície do parênquima hepático (SH): Contornos: ( ) regulares ( ) irregulares. Bordos: ( ) finos ( ) rombos Ecogenicidade: ( ) Normal ( ) Aumentada: ( ) Grau I ( ) Grau II ( ) Grau III e ( ) Diminuída. Lesões focais: ( ) Presente: micronódulos < 10 mm ( ) Ausente. Baço: ( ) volume normal ( ) volume aumentado – Normal até 12 cm (Longitudinal). Dimensões: Índice esplênico (L x T) = . (Normal: < de 60). Vesícula biliar: volume cm³. (L x T x AP ). Espessura da parede mm. Ecogenicidade: ( ) Normal ( ) Aumentada. Complicações: ( ) Pólipos ( ) Cálculos ( ) Vegetações Veia Umbilical Patente: ( ) Ausente ( ) Presente.

Biometria vascular e dopplervelocimétrica.

Vasos Diâmetro Velocidade máxima (cm/s)

Velocidade média (cm/s)

Volume de fluxo (ML/min)

Veia porta tronco Veia porta direita Veia porta esquerda

Índice de congestão da veia porta

N. < 0,070

Índice vascular hepático

N. > 12 cm/s

Índice de impedância da art. hepática

IR= ______________( N. IR < 0,66) IP= ______________( N= IP < 1,1)

Índice de impedância da art. esplênica.

IR = _____________ (N = IR < 0,63) IP = _____________ (N = IP< 1.0)

Fluxo da Veia Monofásico Bifásico Hepatopetal hepatofugal Porta (Tronco)

Vasos Diâmetro Velocidade máxima Íncide de resistência Índice de resistência Artéria hepática Veia esplênica

Vasos Monofásico Multifasico Hepatopetal Hepatofugal Veias hepáticas

Vasos colaterais Diâmetro Velocidade (cm/s) Veia gástrica esquerda Veias gástricas curtas Veia colateral esquerda Veia paraumbilical

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ANEXO II

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Registro Título: Alterações Ultra-sonográficas do Fígado de Pacientes Infectados pelo Vírus da Hepatite C Atendidos na Fundação de Medicina Tropical de Manaus. Investigador: Dr. Jorge Roberto Di Tommaso Leão Instituição: Fundação de Medicina Tropical do Amazonas. Telefone: 0xx(92)-622 4858 Descrição e Objetivo do Estudo

Este é um estudo epidemiológico que está sendo realizado na FMTM/TMT-AM, com o propósito de investigar a taxa de prevalência de alterações ultra-sonográficas e dos fatores associados em pacientes portadores do vírus da Hepatite C.

A importância deste estudo está em detectar alterações no fígado o mais precocemente possível, para estabelecer um protocolo (tratamento) dessas alterações antes que se transformem em Cirrose ou em um Câncer no fígado.

Para a viabilização deste estudo é necessário responder a um questionário e realizar exame ultra-sonográfico.

Para a realização da ultra-sonografia é necessário que o paciente faça um jejum de 6 horas e a ingestão de laxantes (para limpar os intestinos) o que não provoca nenhuma dor ou alteração na saúde, independentemente do número de vezes em que o exame é realizado, utilizando um gel de água na pele.

O paciente Você poderá ser submetido a uma biópsia do fígado quando iniciar o estudo, ocasião em que será retirado um fragmento (pedaço) pequeno de tecido do órgão por meio de uma agulha, sem cortes, através da pele. Esse fragmento será examinado para avaliar quanto o vírus da hepatite C lesou o fígado e medir a quantidade de vírus que está presente no tecido. A biópsia somente será realizada se o paciente tiver parâmetros clínicos e laboratoriais prévios que permitam a realização do procedimento.

Riscos e Desconfortos Poderá ocorrer desconforto local e leve queimação causada pela solução usada

para anestesiar a pele. Também poderá ocorrer equimose ou inchaço ao redor da inserção da agulha. Após o procedimento, o paciente poderá sentir desconforto no local da biópsia do fígado.

Benefícios Participando deste estudo, estou ciente de que não obterei qualquer benefício

adicional, além de estar fazendo prevenção e controle de alterações que podem levar a um câncer de fígado. No entanto, estarei contribuindo para o conhecimento das lesões que causam câncer e da identificação das alterações mais freqüentes, relacionadas à patologia em análise.

Confidencialidade e Avaliação dos Registros Minha participação e ou de meus filhos menores neste estudo será confidencial e

os registros ou resultados dos testes relacionados ao mesmo serão mostrados, apenas,

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a representantes da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, bem como a autoridades normativas nacionais ou internacionais, com o objetivo de garantir informações de pesquisas clínicas ou para fins normativos. Minha identidade e ou de meus filhos menores permanecerá sempre em confidencialidade.

O patrocinador me assegura que isso, realmente, acontecerá conforme estabelecem normas/leis legais regulatórias de proteção nacionais e internacionais.

Caso exista algum dano físico decorrente da participação no referido estudo, o pesquisador e a FMTAM se propõem a ressarcir o prejuízo ocasionado.

Direito à Retirada do Estudo Tenho o direito de fazer qualquer pergunta referente aos riscos potenciais ou

conhecidos para mim e ou meus filhos menores durante minha /deles participação neste estudo.

Serei notificado com referência a qualquer nova informação relacionada ao estudo, podendo contatar com o Dr. Jorge Roberto Di Tommaso Leão através do telefone nº 8128-5026.

Tenho o direito de retirar minha participação e ou de meus filhos menores neste estudo, a qualquer momento.

Participação Voluntária A minha participação e ou dos meus filhos menores neste estudo é voluntária. Se

eu ou eles recusarmos tal participação, não sofreremos qualquer tipo de retaliação ou perda de benefícios a que temos direito.

Tenho o direito de manter uma cópia assinada deste documento. Consentimento Pós-informação E, por estar devidamente informado(a) e esclarecido(a) sobre o conteúdo deste

Termo, livremente, expresso meu consentimento para a minha inclusão, como sujeito, na presente pesquisa.

_____________________________ ______________________ Paciente ou Representante Legal Data ______________________________ _______________________ Pesquisador Responsável Data

Impressão dactiloscópica (p/ analfabeto)