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“O gastrenterologista é crucial na gestão do cancro digestivo”RUI TATO MARINHO, PhD

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Em doentes com tumores do lado esquerdo RAS WT, a opção terapêutica preferencial deverá ser um dupleto de QT com anti-EGFR,independentemente do objetivo do tratamento.1

Erbitux está indicado no tratamento de doentes com cancro colorretal metastático RAS não mutado, e com expressão do recetor do fator de crescimento epidérmico (EGFR) em associação com quimioterapia à base de irinotecano, em primeira linha em associação com FOLFOX e em monoterapia em doentes que não responderam a tratamentos que incluíram irinotecano e/ou oxaliplatina e em intolerantes ao irinotecano.2

CCRm: cancro colorretal metastático; QT: quimioterapia; RAS WT: RAS wild-typeReferências: 1. Arnold D et al. Annals of Oncology 1–17, 2017 2. RCM de Erbitux, Junho 2014PT/ERBMCRC/0318/0031 Aprovado em 03/2018

NO COMBATE DE 1ª LINHA DO CCRm

Em doentes com tumores do lado direito RAS WT, um dupleto com anti-EGFR continua a ser uma opção.1

INFORMAÇÕES ESSENCIAIS COMPATÍVEIS COM O RCMErbitux 5 mg/ml solução para perfusão

COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA: Cada ml da solução para perfusão contém 5 mg de cetuximab. Cada frasco para injetáveis de 20 ml e 100 ml contém 100 mg e 500 mg de cetuximab, respectivamente. Cetuximab é um anticorpo IgG1 monoclonal quimérico produzido a partir de uma linhagem de células de mamíferos (Sp2/0), por tecnologia de ADN recombinante. Excipientes: Cloreto de sódio, glicina, polissorbato 80, ácido cítrico mono-hidratado, hidróxido de sódio e água para preparações injetáveis. FORMA FARMACÊUTICA: Solução para perfusão. Solução incolor. INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS: Tratamento de doentes com cancro colorretal metastático RAS não mutado, e com expressão do recetor do fator de crescimento epidérmico (EGFR): em associação com quimioterapia à base de irinotecano, ou em primeira linha em associação com FOLFOX, ou em monoterapia em doentes que não responderam a tratamentos que incluíram irinotecano e/ou oxaliplatina e em intolerantes ao irinotecano. Tratamento de doentes com carcinoma pavimentocelular da cabeça e pescoço: em associação com radioterapia para a doença localmente avançada, ou em associação com a quimiotera-pia à base de compostos de platina na doença recorrente e/ou metastáti-ca. POSOLOGIA E MODO DE ADMINISTRAÇÃO: Em todas as indicações, Erbitux é administrado uma vez por semana. A dose inicial é de 400 mg de cetuximab por m² de superfície corporal. Todas as doses semanais seguintes são de 250 mg de cetuximab por m² cada. Cancro colorretal: cetuximab é utilizado em associação com a quimioterapia ou em monoterapia. É necessária evidência do estado de RAS não mutado (KRAS e NRAS) antes de se iniciar o tratamento com Erbitux. Carcinoma pavimentocelular da cabeça e pescoço: cetuximab é utilizado concomitan-temente com radioterapia. Iniciar a terapêutica com cetuximab uma semana antes da radioterapia e continuar a terapêutica com cetuximab até ao fim do período de radioterapia. Carcinoma recorrente e/ou metastáti-co: o cetuximab é utilizado em associação com a quimioterapia à base de compostos de platina seguida de cetuximab como terapêutica de manutenção até à progressão da doença. A quimioterapia não pode ser administrada antes de 1 hora após o final da perfusão com cetuximab. Populações especiais: Idosos (≥ 75 anos): Não é necessário um ajuste da dose nos idosos. População pediátrica (<18 anos): A eficácia não foi estabelecida. Não foram identificados novos sinais de segurança. Modo de administração: Perfusão IV. Tempo de perfusão da dose inicial = 120 minutos. Tempo de perfusão para as doses semanais seguintes = 60 minutos. Velocidade máxima de perfusão ≤ 10 mg/min. CONTRAINDI-CAÇÕES: Reações de hipersensibilidade graves (grau 3 ou 4) conhecidas ao cetuximab. A associação com quimioterapia contendo oxaliplatina é contraindicada em doentes com cancro colorretal metastático (CCRm) RAS mutante ou nos quais se desconhece o estado RAS do CCRm. Considerar as contraindicações dos citostáticos utilizados concomitante-mente ou da radioterapia. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES ESPECIAIS DE UTILIZAÇÃO: Reações relacionadas com a perfusão: Se o doente apresentar uma reação relacionada com a perfusão, ligeira ou moderada, a velocidade de perfusão deve ser reduzida. Recomenda-se

que a velocidade de perfusão permaneça neste valor mais baixo em todas as perfusões seguintes. Recomenda-se que os doentes sejam alertados para a possibilidade do aparecimento tardio destes sintomas, devendo ser dadas instruções para que contactem o seu médico se ocorrerem sintomas de uma reação relacionada com a perfusão. A ocorrência de uma reação grave relacionada com a perfusão requer a suspensão imediata e permanente da terapêutica com cetuximab, e pode necessitar de tratamen-to de emergência. Doenças respiratórias: Foram descritos casos de doença intersticial pulmonar, sendo a maioria dos doentes provenientes da população japonesa. No caso de se diagnosticarem doença intersticial pulmonar, cetuximab deve ser interrompido e o doente deve ser tratado adequadamente. Reações cutâneas: As principais reações adversas de cetuximab consistem em reações cutâneas que podem ser graves, especialmente em associação com quimioterapia. O risco de infeções secundárias (principalmente bacterianas) é maior, tendo sido notificados casos de síndrome da pele escaldada estafilocócica, fasciíte necrosante e sépsis, em alguns casos com um resultado fatal. As reações cutâneas são muito frequentes, podendo ser necessária a interrupção ou descontinuação do tratamento. Deve ser considerada a utilização profilática de tetraciclinas orais (6 – 8 semanas) e a aplicação tópica de creme de hidrocortisona a 1% com hidratante. Se um doente apresentar uma reação cutânea grave ou intolerável (≥ grau 3; Common Terminology Criteria for Adverse Events - CTCA), a terapêutica com cetuximab deve ser interrompida. O tratamento só deve ser reiniciado se a reação tiver regredido para grau 2. Se a reação cutânea grave tiver ocorrido pela primeira vez, o tratamento pode ser reiniciado sem qualquer alteração na dosagem. Se ocorrerem reações cutâneas graves pela segunda ou terceira vez, a terapêutica com cetuximab deve ser interrompida novamente. O tratamento só pode ser reiniciado com uma dose mais baixa (200 mg/m² após a segunda ocorrência e 150 mg/m² após a terceira ocorrência), somente se a reação tiver regredido para o grau 2. Se ocorrerem reações cutâneas graves pela quarta vez ou se estas não regredirem para grau 2 durante a interrupção da terapêutica, é necessária a suspensão permanente do tratamento com cetuximab. Perturbações electrolíticas: Ocorrem com frequência níveis de magnésio no soro progressivamente decrescentes e podem conduzir a hipomagnesemia grave. Pode desenvolver-se hipocaliemia em consequência da diarreia, hipocalcemia; a frequência de hipocalcemia grave pode aumentar em particular em associação com a quimioterapia à base de compostos de platina. Neutropenia e complicações infeciosas relacionadas: Recomen-da-se uma monitorização cuidadosa, em particular nos doentes que apresentam lesões cutâneas, mucosite ou diarreia. Doenças cardiovascu-lares: Aumento da frequência de acontecimentos cardiovasculares graves e por vezes fatais e de mortes emergentes do tratamento foi observado principalmente em idades ≥ 65 anos ou conforme o estado geral. Consider-ar o estado cardiovascular e o estado geral dos doentes e a administração concomitante de compostos cardiotóxicos como as fluoropirimidinas. Afeções oculares: Os doentes que apresentam sinais e sintomas agudos ou agravados sugestivos de queratite tais como: inflamação ocular, lacrimejo, sensibilidade à luz, visão turva, dor no olho e/ou olho vermelho devem ser imediatamente referenciados para um especialista em oftalmologia. Diagnóstico de queratite ulcerativa confirmado: interromper o cetuzimab


ou descontinuar. Diagnóstico de queratite confirmado: os benefícios e riscos do tratamento devem ser cuidadosamente considerados. Deve ser utilizado com precaução em doentes com uma história de queratite, queratite ulcerativa ou de olho seco grave, ou utilização de lentes de contato. Doentes com cancro colorretal com tumores com RAS mutado: Não utilizar em doentes cujos tumores têm mutações do RAS ou nos quais se desconhece o estado de RAS do tumor. Os resultados dos estudos clínicos revelam uma relação benefício-risco negativa nos tumores com mutações do RAS. Nestes doentes, em especial, os efeitos negativos sobre o tempo de sobrevivência livre de progressão (PFS) e o tempo de sobrevivência global (OS) foram observados quando o cetuximab foi administrado como complemento de FOLFOX4. Também foram comunicados resultados semelhantes quando o cetuximab foi administra-do como complemento de XELOX em associação com bevacizumab (CAIRO2). Contudo, neste estudo, também não se demonstraram efeitos positivos sobre a PFS ou a OS em doentes com tumores com KRAS não mutado. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS E OUTRAS FORMAS DE INTERACÇÃO: Interações medicamentosas a considerar antes de iniciar o tratamento: associação com a quimioterapia à base de compostos de platina, associação com fluoropirimidinas, associação com capecitabina e oxaliplatina (XELOX). EFEITOS INDESEJÁVEIS: Muito frequentes: Hipomagnesemia, Aumento dos níveis das enzimas hepáticas (AST, ALT, fosfatase alcalina), Reações cutâneas, Reações relacionadas com a perfusão ligeiras ou moderadas, mucosite, em alguns casos grave. Frequentes: Desidratação, em particular secundária a diarreia; hipocalce-mia; anorexia que pode causar perda de peso, Cefaleias, Conjuntivite, Diarreia, náuseas, vómitos, Reações graves relacionadas com a perfusão, fadiga. Pouco frequentes: Blefarite, queratite, Trombose venosa profunda, Embolia pulmonar, doença intersticial pulmonar, Muito raros: Síndrome de Stevens-Johnson/Necrólise epidérmica tóxica. Frequência desconhecida: Meningite asséptica, Superinfeção de lesões cutâneas. As reações relacionadas com a perfusão, ligeiras ou moderadas, são muito frequentes, compreendendo sintomas tais como febre, arrepios, náuseas, vómitos, cefaleias, tonturas ou dispneia que ocorrem numa relação temporal próxima principalmente com a primeira perfusão. Podem desenvolver-se reações cutâneas em mais de 80% dos doentes e que se manifestam principalmente como erupção cutânea tipo acneiforme e/ou, menos frequentemente, como prurido, pele seca, descamação, hipertricose ou alterações nas unhas. As lesões da pele induzidas pelo cetuximab podem predispor os doentes para superinfeções (p. ex. com S. aureus), que podem provocar complicações subsequentes, p. ex. celulite, erisipela ou, potencialmente com resultado fatal, síndrome de pele escaldada estafilocócica, fasciíte necrosante ou sépsis.

TITULAR DA AIM: Merck KGaA, 64271 Darmstadt, Alemanha.

DATA DA REVISÃO DO TEXTO: 06/2014

Medicamento sujeito a receita médica restrita. Uso exclusivo hospitalar. Para mais informação deverá contactar o representante local do Titular de Autorização de Introdução no Mercado.





REUNIÃO MONOTEMÁTICA CANCRO DIGESTIVO • 3

Uma oportunidade para atualização na área do cancro digestivo

Jornal do Congresso (JC) |

O que é que representa a Reu-nião Monotemática da SPG para os profissionais de saúde?Prof. Doutor Rui Tato Marinho (RTM) | O cancro digestivo é um grande problema de saúde pública do nosso país.Na realidade, cerca de um terço de todos os cancros são do aparelho digestivo. Dez por cento das mortes dos portugueses estão relacionadas com estes cancros.A reunião representa uma excelente oportunidade para atualização na área do cancro digestivo. A inovação nesta área é avassaladora e necessitamos de entender o que se está a passar.É também uma excelente oportunida-de para network dos vários profissio-nais envolvidos neste tipo de cancros, (gastrenterologista, oncologista, cirur-gião, patologista, internista, investi-gador básico, indústria farmacêutica, enfermagem, jornalistas, etc.), e ainda entre as várias gerações de médicos, designadamente os gastrenterologis-tas. Há uma geração recente de gas-trenterologistas de excelente qualida-de profissional, científica e humana que entende a relevância deste assun-to e que tem realizado estágios em centros estrangeiros mais dedicados à prática da Oncologia digestiva.Representa também uma oportu-nidade para parar, para pensar e ouvir vários KOL internacionais, que trabalham em Portugal.

JC | Este ano a reunião rege-se na temática do “Cancro Diges-tivo”. Quais foram os critérios para a seleção deste tema?RTM | Os critérios foram baseados nos dados que muita gente desco-

É no Centro Cultural de Belém, em Lisboa, que arranca mais uma Reunião Monotemática da Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia. Como explica o presidente do evento, Prof. Doutor Rui Tato Marinho, o programa tem como foco o cancro digestivo, procurando discutir o papel do gastrenterologista na sociedade e na Medicina em geral.

Rui Tato Marinho, PhD

JC | Que mensagem gostaria de deixar a todos os participantes desta Reunião?RTM | A relevância social e médica do cancro digestivo, suportada pelos factos e números muito relevantes e de grande impacto em termos de saúde pública.A forte intervenção do gastrenterolo-gista no ciclo e no percurso e gestão do doente oncológico.A prática que se pretende multidisciplinar e multiprofissional na abordagem do doente com cancro digestivo.Não nos esquecermos da importância do rastreio (cólon, fígado na cirrose) e dos fatores de risco, como sejam a obesidade, o consumo excessivo de álcool, a hepatite C e hepatite B, o tabagismo. O cancro pode ser evitado, controla-do e “curado” em vários casos. Procu-rem o gastrenterologista. Em muitos casos é o pivot da equipa de saúde. Será a mensagem para a população em geral.

É necessário conhecer os factos e números e colocar os “dados em ação”, isto é: put data in action.

JC | Quais são os “Desafios para o Futuro”, tema que vai encer-rar esta reunião?RTM | Com este tema queremos salientar a importância da investiga-ção básica que se pretende com trans-lação para a clínica. Necessitamos de salientar a também importância da investigação clínica para a melhoria da nossa prática clínica. Queremos também refletir e propor que o treino em Oncologia digestiva faça parte integrante, quiçá de forma obrigatória ou outra a pensar, na for-mação do gastrenterologista.

É necessário conhecer os factos e números e colocar os “dados em ação”, isto é: put data in action

nhece em que o cancro digestivo, com uma presença muito forte na nossa prática diária (do gastrente-rologista), é um relevante problema de saúde. Queremos transmitir o facto que o gastrenterologista tem um papel muito relevante na prática e cuidados aos doentes oncológicos em vários pontos do ciclo da doença. Daí o subtítulo, “Onde está o gastren-terologista?”

JC | Gostaria de destacar algum tópico do programa científico?RTM | Podemos englobar os tópicos naquilo que designo os Big Five, os cinco principais cancros do aparelho digesti-vo, que no seu conjunto matam cerca de 10.000 portugueses por cada ano que passa. Aproximadamente um por-tuguês por hora. São eles o cancro do cólon e reto, do fígado, pâncreas, esófa-go e estômago. Dois destes cancros têm dos piores prognósticos oncológicos como é o caso do cancro do fígado e o do pâncreas com mortalidades superio-res a 95% ao fim de um ano.

Em doentes com tumores do lado esquerdo RAS WT, a opção terapêutica preferencial deverá ser um dupleto de QT com anti-EGFR,independentemente do objetivo do tratamento.1

Erbitux está indicado no tratamento de doentes com cancro colorretal metastático RAS não mutado, e com expressão do recetor do fator de crescimento epidérmico (EGFR) em associação com quimioterapia à base de irinotecano, em primeira linha em associação com FOLFOX e em monoterapia em doentes que não responderam a tratamentos que incluíram irinotecano e/ou oxaliplatina e em intolerantes ao irinotecano.2

CCRm: cancro colorretal metastático; QT: quimioterapia; RAS WT: RAS wild-typeReferências: 1. Arnold D et al. Annals of Oncology 1–17, 2017 2. RCM de Erbitux, Junho 2014PT/ERBMCRC/0318/0031 Aprovado em 03/2018

NO COMBATE DE 1ª LINHA DO CCRm

Em doentes com tumores do lado direito RAS WT, um dupleto com anti-EGFR continua a ser uma opção.1

INFORMAÇÕES ESSENCIAIS COMPATÍVEIS COM O RCMErbitux 5 mg/ml solução para perfusão

COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA: Cada ml da solução para perfusão contém 5 mg de cetuximab. Cada frasco para injetáveis de 20 ml e 100 ml contém 100 mg e 500 mg de cetuximab, respectivamente. Cetuximab é um anticorpo IgG1 monoclonal quimérico produzido a partir de uma linhagem de células de mamíferos (Sp2/0), por tecnologia de ADN recombinante. Excipientes: Cloreto de sódio, glicina, polissorbato 80, ácido cítrico mono-hidratado, hidróxido de sódio e água para preparações injetáveis. FORMA FARMACÊUTICA: Solução para perfusão. Solução incolor. INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS: Tratamento de doentes com cancro colorretal metastático RAS não mutado, e com expressão do recetor do fator de crescimento epidérmico (EGFR): em associação com quimioterapia à base de irinotecano, ou em primeira linha em associação com FOLFOX, ou em monoterapia em doentes que não responderam a tratamentos que incluíram irinotecano e/ou oxaliplatina e em intolerantes ao irinotecano. Tratamento de doentes com carcinoma pavimentocelular da cabeça e pescoço: em associação com radioterapia para a doença localmente avançada, ou em associação com a quimiotera-pia à base de compostos de platina na doença recorrente e/ou metastáti-ca. POSOLOGIA E MODO DE ADMINISTRAÇÃO: Em todas as indicações, Erbitux é administrado uma vez por semana. A dose inicial é de 400 mg de cetuximab por m² de superfície corporal. Todas as doses semanais seguintes são de 250 mg de cetuximab por m² cada. Cancro colorretal: cetuximab é utilizado em associação com a quimioterapia ou em monoterapia. É necessária evidência do estado de RAS não mutado (KRAS e NRAS) antes de se iniciar o tratamento com Erbitux. Carcinoma pavimentocelular da cabeça e pescoço: cetuximab é utilizado concomitan-temente com radioterapia. Iniciar a terapêutica com cetuximab uma semana antes da radioterapia e continuar a terapêutica com cetuximab até ao fim do período de radioterapia. Carcinoma recorrente e/ou metastáti-co: o cetuximab é utilizado em associação com a quimioterapia à base de compostos de platina seguida de cetuximab como terapêutica de manutenção até à progressão da doença. A quimioterapia não pode ser administrada antes de 1 hora após o final da perfusão com cetuximab. Populações especiais: Idosos (≥ 75 anos): Não é necessário um ajuste da dose nos idosos. População pediátrica (<18 anos): A eficácia não foi estabelecida. Não foram identificados novos sinais de segurança. Modo de administração: Perfusão IV. Tempo de perfusão da dose inicial = 120 minutos. Tempo de perfusão para as doses semanais seguintes = 60 minutos. Velocidade máxima de perfusão ≤ 10 mg/min. CONTRAINDI-CAÇÕES: Reações de hipersensibilidade graves (grau 3 ou 4) conhecidas ao cetuximab. A associação com quimioterapia contendo oxaliplatina é contraindicada em doentes com cancro colorretal metastático (CCRm) RAS mutante ou nos quais se desconhece o estado RAS do CCRm. Considerar as contraindicações dos citostáticos utilizados concomitante-mente ou da radioterapia. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES ESPECIAIS DE UTILIZAÇÃO: Reações relacionadas com a perfusão: Se o doente apresentar uma reação relacionada com a perfusão, ligeira ou moderada, a velocidade de perfusão deve ser reduzida. Recomenda-se











4 • REUNIÃO MONOTEMÁTICA CANCRO DIGESTIVO

Um comentário sobre Oncologia gastrenterológica e uma palavra de boas vindas

1. O gastrenterologista ouve os doen-tes, interpreta as suas queixas, promo-ve a realização dos exames, finalmen-te diagnostica e estadia um tumor. Em certos casos, intervém e remove a neoplasia curando o doente. Nou-tros, porém, exige-se uma sanção cirúrgica e o doente é transferido para outras mãos que procedem em conformidade.

2. Quando os cirurgiões abordam estes doentes resolvem se os doentes requerem tratamentos neoadjuvantes ou adjuvantes e muitas vezes apresen-tam-nos a uma reunião dita de deci-são terapêutica. Esta apresentação é importante, eventualmente mesmo essencial, para que os tratamentos se promovam, mas as mais das vezes a decisão está tomada por ser óbvia. Seja como for, a partir daqui, a orien-tação do doente passa para os oncolo-gistas que conservam os doentes até uma fase terminal. Nessa altura, os doentes são devolvidos aos gastrente-rologistas para os acompanhar no seu declínio final.

3. Podia-se estabelecer um paralelo: um doente sofrendo de uma doença de Crohn tratado de uma estenose por um cirurgião em vez de ser devolvido

noutras áreas. Alguém já viu um hematologista conduzir um caso de leucemia aguda, nas suas diversas for-mas, a uma reunião multidisciplinar com oncologistas? Ou será que os pneumologistas que põem em prática a novíssima imunoterapia dos carci-nomas do pulmão entregam os casos aos oncologistas para que eles con-duzam esses tratamentos? Ou, ainda, os dermatologistas deixaram de tomar conta dos seus melanomas para os entregar a outras mãos?

5.1. Não me parece razoável que sub-sistam para as patologias digestivas embora perceba que, quem queira reduzir a Gastrenterologia ao manejo endoscópico, possa ter essa convic-ção. Mas, para que os gastrentero-logistas possam tomar conta destes doentes, devem reforçar as suas com-petências nestes domínios. Neste sen-tido, a formação que se pode obter nesta Reunião Monotemática é, segu-ramente, muito relevante. Foi por este motivo que a Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia decidiu dedicar um dia a este tema.

Espera-se que o dia seja muito pro-veitoso.

Luís Tomé, PhDPresidente da Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia

à Gastrenterologia após a correspon-dente sanção cirúrgica seria remetido a um qualquer centro de tratamento capaz de prescrever anticorpos mono-clonais até que eles deixassem de ser eficazes. Nesta altura regressaria aos cuidados gastrenterológicos.

4. Temos competência para tratar cer-tas complicações das doenças neoplá-sicas como desobstruir estenoses ou colocar dispositivos que as ultrapas-sem. Naturalmente não temos com-petências cirúrgicas convencionais, mas a ideia de que temos que nos socorrer de outros colegas para orien-tar esses doentes ultrapassa a minha compreensão.

4.1. A questão nem me parece que resida exatamente na orientação dos doentes neoplásicos. De facto, nunca nos socorremos dessa ajuda quando tratamos os carcinomas hepatocelu-lares nas suas diversas fases. Os gas-trenterologistas e os hepatologistas mantêm a orientação desses doentes, muito a contragosto dos oncologistas. A diferença reside na necessidade de utilizar fármacos especiais de escassa margem terapêutica e associados a efeitos colaterais significativos.

4.2. É conhecido que muitos medi-camentos modernos ativos neste domínio são anticorpos monoclonais, esperando-se que a tendência se acentue. Mas a anticorpos monoclo-nais estamos nós muito habituados na medida em que os usamos amiúde no tratamento das doenças inflama-tórias crónicas do intestino. Não se compreende a razão pela qual, no caso das neoplasias, não poderemos ter o mesmo papel.

5. Esta estranha circunstância, que acabo de descrever, não tem paralelo

Naturalmente não temos competências cirúrgicas convencionais, mas a ideia de que temos que nos socorrer de outros colegas para orientar esses doentes ultrapassa a minha compreensão

A formação que se pode obter nesta Reunião Monotemática é, seguramente, muito relevante. Foi por este motivo que a Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia decidiu dedicar um dia a este tema

A SUA FONTE DE INFORMAÇÃO ESPECIALIZADA www.mygastrenterologia.pt


UM CASO DE NEOPLASIA DA JEG

Cancro da junção esófago-gástricada prevalência do carcinoma gástri-co do carcinoma pavimentocelular do esófago. Com um aumento anual da incidência de entre 5% a 10% desde 1970, a nível mundial, estima-se que a cada ano surjam 1,4 milhões de novos casos de carcinomas gástri-cos ou da JEG, resultando em 1,1 milhões de mortes atribuídas a esta patologia. Pensa-se que a doença de refluxo gastroesofágico, o esófago de Barrett, a obesidade e a diminuição da taxa de infeção por Helicobacter pylori sejam os fatores relacionados com este aumento.O carcinoma do esófago e da JEG têm especificidades que tornam particu-larmente premente a multidisciplina-ridade na sua abordagem. Esta é uma das neoplasias gastrointestinais com pior prognóstico, com sobrevivência global aos 5 anos de 15-25%. Os doen-tes apresentam-se maioritariamente com doença localmente avançada ou metastática. Aproximadamente 50% dos doentes apresentam metastização a distância à data do diagnóstico e dos doentes com doença localmente avan-

todo o processo de admissão, estadia-mento, decisão de tratamento, trata-mento, paliação, vigilância e gestão das restantes questões relacionadas com a doença. É ainda função da GMCEE a criação e atualização de protocolos clínicos, a monitorização do processo de estadiamento e de tra-tamento, a avaliação de resultados clí-nicos e a estimulação da investigação clínica e básica em cancro do esófago e estômago.A propósito de um caso de neoplasia da JEG, o GMCEE pretende abordar e discutir as opções de estadiamento e tratamento desta entidade.A Gastrenterologia é frequentemente envolvida na abordagem destes doen-tes, nomeadamente no diagnóstico, estadiamento, tratamento de neopla-sias superficiais, na paliação da disfa-gia e no manejo do esófago de Barrett. Pretende-se discutir as questões que são colocadas aos gastrenterologistas durante o tratamento de neoplasias da JEG, em especial nos doentes propos-tos para várias modalidades terapêu-ticas concomitantes ou sequenciais.

Susana Mão de Ferro, MDServiço de Gastrenterologia IPOLFG, EPE

çada 25% desenvolverão metástasesA avaliação do status nutricional aquando do diagnóstico e durante o tratamento nestes doentes é essen-cial. A desnutrição, causada pela sin-tomatologia provocada pelo cresci-mento local da neoplasia e por fatores sistémicos, é agravada pela terapêu-tica instituída e é responsável por morbilidade e mortalidade, redução de eficácia e da tolerância á terapêutica instituída. O processo de decisão tera-pêutica terá que ter em conta não ape-nas o estádio da doença, a localização tumoral e a histologia, mas também o estado geral do doente e a existência de comorbilidades.O Grupo Multidisciplinar de Can-cro do Esófago e Estômago (GMCEE) do IPOLFG.EPE é constituído por médicos das especialidades de Gastrenterologia, Cirurgia, Oncologia, Radioncologista, Anatomia Patoló-gica, Imagiologia, Medicina Nuclear, contando com o apoio da Pneumo-logia, Anestesia, Unidade de Cuida-dos Intensivos, Nutrição e Assistente Social. O GMCEE é responsável por

A designação de carcinoma da junção esófago-gástrica (JEG) engloba todos os tumores cuja maior massa tumoral se localiza entre os 5 cm proximais e os 5 cm distais à JEG com envolvi-mento da mesma.Nos países ocidentais tem-se obser-vado um aumento alarmante da inci-dência e prevalência do carcinoma da JEG, contrastando com a diminuição

Manipular o sistema imunitário para tratar o cancro

A imunoterapia consiste na mani-pulação do sistema imunitário, dos glóbulos brancos que o constituem, para tratamento do cancro. O tipo de imunoterapia mais bem estabele-cido baseia-se no bloqueio, através de anticorpos, dos chamados “check-points imunitários”. Estes são molé-culas, chamadas CTLA-4 e PD-1, que estão na superfície dos linfócitos T (os principais “soldados” nesta luta) e que os inibem, controlando assim a sua ação, que pode ser muito potente. A natureza desenvolveu estes “check-points imunitários” para evitar reações inflamatórias crónicas (como a doença de Crohn) e doenças autoimunes.Acontece que o cancro tira partido deste mecanismo para inibir os linfócitos T que têm a capacidade de o destruir. Mas desenvolveram-se anticorpos que bloqueiam estes “travões moleculares” dos linfócitos T, os quais vieram a mos-trar significativa eficácia primeiro em

ção da sua aplicação para tratamento do cancro. Apesar de os imunologistas perseguirem o cancro desde o início do século XX, todas as estratégias desenvolvidas tinham tido pouco sucesso, levando à noção de que o sistema imunitário, que é tão eficaz no combate a infeções, não conseguia responder eficazmente a um tumor, sobretudo porque este deriva de célu-las do nosso próprio corpo, que se tornam malignas. Os trabalhos, de imunologia fundamental, de Allison e Honjo mostraram que, afinal, era possível obter respostas imunitárias muito robustas contra o cancro. E tal constitui de facto um novo paradigma na luta contra o cancro, pois em vez de ser dirigida diretamente ao tumor (como é o caso da radioterapia ou da quimioterapia), a imunoterapia foca--se na ativação do sistema imunitário, sendo ele que “faz o trabalho” na des-truição das células tumorais.

Bruno Silva-Santos, PhDVice-diretor & Group Leader (iMM JLA); Professor Associado com Agregação (FMUL).

modelos animais e depois em doentes envolvidos nos ensaios clínicos que con-duziram à sua aprovação para uso clínico em vários tipos de cancro, tais como melanoma, pulmão, bexiga ou rim.Até agora existem casos de suces-so são melanoma, pulmão, rim, bexi-ga, cabeça e pescoço, e linfoma de Hodgkin. No cancro digestivo, há um subgrupo bem definido (mas infeliz-mente minoritário), com muito ele-vada carga mutacional (devido a ins-tabilidade microsatélite), em que o bloqueio do PD-1 mostra bastante eficácia, enquanto os demais doentes não beneficiam deste tipo de trata-mento. Por isso ainda há muito tra-balho, muita investigação pela frente a todos os níveis, da básica à clínica.O recente Prémio Nobel da Medici-na 2018 para Allison e Honjo pelo trabalho na imunoterapia do cancro distinguiu os pioneiros no estudo dos “checkpoints imunitários” e na promo-


Carcinogénese pancreática e dialética da natureza

Paulo Fidalgo, MDGastrenterologiaCentro Clínico Champalimaud

De acordo com Marcia Canto, “o can-cro do pâncreas (CP) é a terceira, e depressa será a segunda causa princi-pal de morte por cancro nos Estados Unidos”.Em Portugal, o GLOBOCAN mostra uma incidência de 1300 casos por ano caracterizados, é claro, por uma mor-talidade que frustra todo o esforço da Medicina. Nos EUA, a sobrevivência aos 5 anos no CP é apenas de 8,2%. O crescimento da doença pressiona a investigação e organização de servi-ços, uma vez que exige sincronização de meios sofisticados para se chegar com precisão a uma decisão, minimi-zando dúvidas, e evitando repetição de atos pela programação de endos-copia multimodalidade e sedação de forma concentrada, em tempo único. Exige especialização na ressonância e angio-TAC em disponibilidade fulcral nos grupos multidisciplinares. Desde há bastante tempo que assumir um doente com suspeita de CP ou lesão percursora é um atributo que deve ser reservado a grupos dedicados ou com eles fortemente articulado.Embora a clínica da apresentação de CP seja súbita, surpreendente, a ver-dade é que os dados apontam para uma progressão, passo a passo, com aquisição infra clínica de mutações “driver” (que conferem vantagem pro-liferativa) por 20 anos, pelo menos. Será esta a latência que um clone transformado leva até formar uma neoplasia pancreática intraepite-lial benigna (PANIN), progredir para PANIN de alto grau, até ao CP clini-camente reconhecível e à metástase. Este percurso corresponde à sucessiva ativação do oncogene KRAS, inativa-ção do CDKN2A (p16), p53 e SMAD4. O CP é olhado geralmente como acu-mulação de ajustamentos evolutivos discretos. Contudo, foi demonstrado recentemente que a progressão evolu-tiva pode sofrer acelerações bruscas, numa única divisão celular, onde uma catástrofe de fragmentação – dezenas de fragmentos - de material genéti-

co acontece num segmento de um cromossoma. Este fenómeno – chro-mothripsis -, difere do da instabili-dade cromossómica e está presente em 10 a 15% dos casos parecendo impulsionar todo o processo. A chro-mothripsis reconcilia o evolucionismo celular com a visão neo-darwinista proposta para as espécies por Ste-phen J. Gould, em 1970, chamada de “equilíbrio pontuado”. Para esta esco-la paleontológica, as lacunas do regis-to fóssil não resultam tanto de perda de informação, mas ajustam-se pelo contrário à ocorrência de efetivos sal-tos evolutivos. A teoria do equilíbrio pontuado ao admitir saltos evolutivos que pontuam lentos ajustamentos, presta homenagem à filosofia jónica desde Heráclito (535 a.C. - 475 a.C.) que encarava a ocorrência de transfor-mações qualitativas um mecanismo natural.Porventura, a mais surpreendente clarificação no processo evolutivo dos PANINs, a lesão percursora do CP mais prevalente e de ocorrên-cia múltipla em 1/3 dos pâncreas estudados em autópsia, é a de que têm origem clonal, numa célula única, e que a sua disseminação se dá por via intracanalar, por semen-teira, como se uma lesão benigna pudesse metastizar. Os argumentos são molecularmente irrebatíveis e só poderão surpreender o gastrenterolo-gista que não está familiarizado com outros modelos tumorais. No cancro de mama multicêntrico, a comunhão molecular é praticamente total entre lesões separadas da mesma mama. Admite-se que a sua disseminação aconteça ao longo dos ductos. Da mesma forma, provou-se que o car-cinoma urotelial da bexiga, multicên-trico, tem também uma demonstrada base clonal.

O reconhecimento de uma carcino-génese multi-focal mas com origem num único ancestral, vem suscitar a questão da avaliação da superfí-cie do epitélio do ducto principal no momento da resseção. O que seria uma irresistível analogia com a colo-noscopia total quando está indicada uma resseção de um tumor do cólon. É natural que venhamos a assistir ao estudo do epitélio do Wirsung em peri-operatório com a disponibilidade de nanoendoscopia. De resto, é estra-tégia já mais encarada nos IPMNs, a outra via de progressão tumoral de CP onde pode, da mesma forma, ocorrer descontinuidade de lesões.As Nações Unidas traçaram como objetivo sustentável de desenvolvi-mento uma redução de 33% na mor-talidade por cancro até 2030. Ele será alcançável sobretudo pela redução do cancro de origem infecciosa. No CP, estão a crescer as oportunidades pre-venção secundária: rastreio risco fami-liar, vigilância de IPMNs, diabetes, em especial recente, e depressão. Aumen-ta a possibilidade de validação de instrumentos de diagnóstico precoce como DNA tumoral circulante, células tumorais circulantes e exosomas. É necessária maior ênfase na investiga-ção orientada para a prevenção do CP para evitar, detetar e tratar cancros precoces e lesões pré-malignas.

É necessária maior ênfase na investigação orientada para a prevenção do CP para evitar, detetar e tratar cancros precoces e lesões pré-malignas

Em Portugal, o GLOBOCAN mostra uma incidência de 1300 casos por ano caracterizados, é claro, por uma mortalidade que frustra todo o esforço da Medicina


No caso de RAS WT está preconizada a utilização de bevacizumab enquanto que nos tumores RAS mutados devem ser utilizados os inibidores do EGFR

Em termos de terapêuticas personalizadas ou de precisão têm sido feitos muitos esforços, mas na prática clínica apenas o estado mutacional RAS em doentes com CCR metastizados influencia a escolha terapêutica

CANCRO DO CÓLON E RETO (CCR)

Correlação fenótipo-genótipo - na era da Medicina de precisão?

O CCR é das neoplasias mais bem caracterizadas do ponto de vista genético. Assim, sabemos hoje que existem três vias de carcinogéne-ses bem definidas: a via supres-sora caracterizada essencialmente por mutações em genes supressores tumorais; a via mutadora carac-terística de um tipo de síndrome hereditário de cancro, a síndrome de Lynch, que se caracteriza por silenciamento dos genes de repa-ração do DNA com consequente acumulação de mutações múlti-plas em sequências repetitivas de genes; finalmente a via metiladora que é a mais recentemente descrita característica das lesões serreadas do cólon que têm uma progressão mais acelerada e que, do ponto de vista genético, se caracteriza por um silenciamento genético por hipermetilação das regiões promo-toras dos genes. Estas três vias de carcinogénese não são mutuamen-

Os principais motivos para a tera-pêutica de precisão não se ter reve-lado mais útil até ao momento pren-dem-se com o facto das neoplasias serem heterogéneas, do perfil muta-cional do tumor primário ser dife-rente do tumor metastático, deste perfil mutacional se alterar após tratamentos com quimioterapia, do próprio estroma do tumoral influenciar o crescimento do tumor, dos métodos laboratoriais serem ainda morosos e dispendiosos, entre outros. No entanto, será de espe-rar que no futuro, mais ou menos longínquo, as técnicas laboratoriais se tornem mais acessíveis, que os marcadores preditivos sejam iden-tificados e que as biópsias líquidas nos permitam perceber em tempo útil, como é que a neoplasia está a responder, se surgiram novas muta-ções, de forma a que o tratamento seja novamente ajustado.

Marília Cravo, PhDDiretora de Serviço do Hospital Beatriz Ângelo.Professora Associada da Faculdade de Medicina de Lisboa

te exclusivas. Assim, sabemos que tumores da via mutadora e metila-dora podem ter alguma sobreposi-ção. O objetivo de identificarmos estas vias de carcinogénese é de percebermos se se estes marcadores podem ter importância prognóstica ou se podem ser utilizados como marcadores preditivos de resposta, i.e., se permitem a identificação de certos sub-grupos que podem res-ponder melhor, ou não a determina-do tipo de terapêutica. Em relação a marcadores prognóstico, parece que os tumores que seguem a via mutadora têm melhor prognóstico sobretudo em estádios precoces da doença. Contudo, em estádios avançados, poderão ser refratários à quimioterapia convencional com fluoropirimidinas e responderem muito bem à Imunoterapia. Por outro lado, as lesões que seguem a via serreada parecem ter uma progressão mais acelerada o que pode modificar as recomendações dos programas de vigilância pós--polipectomia, com intervalos mais curtos. Muitas destas lesões têm mutações no gene BRAF. O valor prognóstico das mutações BRAF também tem sido tema de debate. Assim, CCR com mutação no BRAF não parecem ter maior probabili-dade de recidiva do que CCR BRAF – wil type. Contudo em neoplasias metastizadas, a mutação BRAF con-fere um prognóstico muito negativo sobretudo se a neoplasia tiver um fenótipo estável, i.e., não tiver con-comitantemente um fenótipo muta-dor. Assim, uma alteração genética isolada pode, por si só, não ter valor prognóstico, mas este cenário ser alterado se se adicionarem outras características moleculares. As neo-plasias com mutação do protoonco-gene RAS estão também associadas a pior prognóstico. Em termos de terapêuticas perso-nalizadas ou de precisão têm sido feitos muitos esforços, mas na prá-tica clínica apenas o estado muta-cional RAS em doentes com CCR metastizados influencia a escolha terapêutica. Assim, em doentes com tumores metastizados o biológico a adicionar à quimioterapia é diferen-te consoante o RAS esteja mutado ou não. No caso de RAS WT está preconizada a utilização de bevaci-zumab enquanto que nos tumores RAS mutados devem ser utilizados os inibidores do EGFR.


Estratégia watch and waitO tratamento do adenocarcinoma (ADC) do reto localmente avançado baseia-se em quimiorradioterapia (QRT) neoadjuvante seguida de cirur-gia com excisão total do mesorreto e de quimioterapia adjuvante. Esta abordagem, embora com elevado sucesso oncológico, acarreta morbili-dade significativa.Na estratégia watch-and-wait (W&W) os doentes com ADC do reto baixo com resposta clínica completa (cCR) após QRT são sujeitos a vigilância clínica, imagiológica e endoscópica intensiva, ficando a cirurgia reser-vada para a ocorrência de regrowth do tumor - as taxas de recidiva local, sobrevida global e sobrevida livre de doença parecem ser idênticas às da abordagem tradicional.

Isadora Rosa, PhDServiço de Gastrenterologia.IPOLFG, EPE

No Instituto Português de Oncologia de Lisboa, iniciámos um programa W&W em 2014 e nos primeiros qua-tro anos verificou-se cCR à QRT em 16 doentes com ADC do reto baixo (20,8% da amostra). Destes, 12 mantinham cCR após um follow--up médio de 17 meses. Não houve diferenças estatisticamente signifi-cativas na sobrevida global ou livre de doença entre as populações em estratégia W&W e em estratégia tra-dicional.Esta nova abordagem terapêutica nos tumores do reto baixo permite, em doentes selecionados, evitar a morbilidade e o impacto na quali-dade de vida associados a resseções anteriores baixas e resseções abdo-mino-perineais.

Esta nova abordagem terapêutica nos tumores do reto baixo permite, em doentes selecionados, evitar a morbilidade e o impacto na qualidade de vida associados a resseções anteriores baixas e resseções abdomino- -perineais

Ecoendoscopia e decisão terapêutica no contexto do carcinoma do pâncreas

A ecoendoscopia é uma técnica com papel importante em todas etapas do manejo do cancro do pâncreas. No diagnóstico é a técnica com maior sensibilidade para o diagnóstico de lesões de dimensão inferior a 2 cm, sobretudo lesões de comportamento subtil por tomografia computorizada (isodensas) e pequenos tumores neu-roendócrinos. Deste modo, quando há suspeita clinica alta mas exames de imagem sem achados (ex: diabe-tes de início tardio ou pancreatite de causa não esclarecida) este exame deve ser realizado.1,2 Também na vigi-lância de grupos de risco para can-cro do pâncreas a ecoendoscopia tem um lugar importante.3 De acordo com uma meta-análise recente, a ecoen-doscopia tem um perfil de acuidade muito variável mas, quando combi-nada com citologia por agulha fina para a distinção de lesões malignas ou pré-malígnas das benignas, as séries contemporâneas apontam para uma sensibilidade de 97% e especificidade de 100%.4Não podemos deixar de considerar que a ecoendoscopia é um exame invasivo com riscos inerentes à téc-nica e à sedação. Assim, o exame apenas deve ser realizado no contexto

ablação por radiofrequência e quimio-terapia intra-lesional empregue por ecoendoscopia em pequenas séries com seres humanos.7 A ecoendosco-pia tem um papel crescente na reso-lução de complicações do tratamento cirúrgico como na drenagem de cole-ções ou necrose.Também na paliação, a ecoendoscopia pode contribuir quer no controlo da dor com neurólise do plexo celíaco quer na paliação da icterícia obstruc-tiva em técnicas de rendez-vous ou por hepato-gastrostomia.A qualidade em ecoendoscopia foi alvo de uma publicação da Socieda-de Europeia de Endoscopia Digestiva com metas objetivas na taxa de citolo-gia conclusiva e na correta documen-tação de marcos anatómicos.8Em resumo, a ecoendoscopia deve ser realizada no âmbito do cancro do pâncreas quando o doente compreen-de e aceita as implicações e riscos do exame, após um exame de imagem de qualidade dirigido ao pâncreas e quando há probabilidade elevada de o resultado do exame mudar a con-duta em relação ao manejo do doente. Os gestos invasivos como a punção devem ser realizados após discussão multidisciplinar.

Catarina Andrade Fidalgo, MDGastrenterologista.Hospital Beatriz Ângelo

do cancro do pâncreas após discussão multidisciplinar para garantir que o exame traz valor acrescentado e tem probabilidade elevada de mudar a con-duta no manejo do doente.Em relação à obtenção de material para diagnóstico citológico/histológi-co, para diagnóstico diferencial ou antes de quimio ou radioterapia, este é método de eleição reduzindo o risco de sementeira tumoral para menos de 2% quando comparado com os 16% da via percutânea clássica. O risco de sementeira tumoral perde ainda mais relevância se o trajeto escolhido para a agulha for incluído numa eventual cirurgia ulterior.5Este exame não faz parte dos exa-mes obrigatórios para estadiamento do cancro do pâncreas, encontran-do-se reservado para casos em que haja contraindicação para contraste endovenoso e para ressonância magnética, na dúvida quanto a rela-ções vasculares. Salienta-se que o achado de pequenas bolsas de asci-te maligna ou de lesões hepáticas que escaparam ao limiar de deteção de outros exames, podem mudar o estadiamento.6No tratamento estão a ser dados os primeiros passos na alcoolização,

Referências1. Varadarajulu S. Endosonography 2018. Elsevier Health Sciences; 2. Krishna SG. Surg Endosc. 2017;31:4558-4567; 3. Gastroenterology. 2018 Sep;155(3):740-751.e2; 4. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Apr 17;4; 5. Gastroenterology. 2018 Sep;155(3):740-751.e2; 6. Nguyen PT. Gastrointest Edosc. 2001;54:336-339; 7. Medicine (Baltimore) 2016 Jan;95(4):e2538; Dig Dis Sci 2017 Apr;62(4):843-850; Gastrointest Endosc 2017 Jul;86(1):161-169; 8. Domagk Dirk et al. Performace Measures for ERCP and EUS. Endoscopy 2018


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DISTRIBUIÇÃO GRATUITACONGRESSOJORN

AL

08h00 Abertura do Secretariado

08h30 Abertura. Factos e números do cancro digestivo Rui Tato Marinho, Paulo Cortes, Luís Tomé

08h45 - 09h15 CONFERÊNCIA: Digestive cancers on the rise - what are we doing wrong? Presidente: Ana Raimundo Conferencista: Henrique de Barros

09h15 - 10h30 Mesa Redonda: Cancro da junção esófago-gástrica Moderadores: Susana Mão de Ferro e Miguel Areia Painel de discussão: Susana Mão de Ferro, Sara Ferreira, Cecília Monteiro, Rui Casaca, Gonçalo Fernandez, João Freire, Paula Chaves, Rui Gil Um caso de neoplasia da JEG Susana Mão de Ferro Discussão Conferência: Abordagem endoscópica das lesões precoces da junção esófago-gástrica Mário Dinis Ribeiro

10h30 - 11h00 Conferência: Imunoterapia no cancro digestivo Presidente: José Cotter Conferencista: Bruno Silva Santos

11h00 - 11h30 COFFE-BREAK

11h30 - 13h00 Mesa Redonda: Cancro de pâncreas Moradores: Marília Cravo e Sandra Faias Painel de discussão: Marília Cravo, Catarina Fidalgo, Afonso Gonçalves, Ana Faria, Rui Maio, Maria Helena Oliveira, Maria Pia Costa Santos

PROGRAMA

SÁBADO - 26 DE JANEIRO 2019

Comentadores: Ricardo Gorjão, Nuno Nunes Conferência: Adenocarcinoma do pâncreas: uma doença multifocal? Paulo Fidalgo

13h00 - 14h30 ALMOÇO

14h30 - 15h45 Mesa Redonda: Carcinoma hepatocelular - um caso numa reunião multidisciplinar Moderadores: Filipe Calinas e Guilherme Tralhão Vigilância carcinoma Hélder Cardoso Relato de caso Vasco Ribeiro Cirurgia Hugo Pinto Marques Radiologia intervenção Élia Coimbra Oncologia Ricardo da Luz

15h45 - 16h15 Conferência: Cancro do reto Moderadores: Isadora Rosa e Susana Ourô Caso clínico Isadora Rosa Disseção submucosa no reto - quando? Pedro Barreiro Ressonância magnética - antes e depois da quimio-radioterapia? José Venâncio Quimioterapia - qual e quando? Nuno Bonito Estratégia watch and wait Isadora Rosa Discussão

18h15 - 18h45 Conferência: Correlação genótipo-fenótipo no cancro do cólon e reto: na era da Medicina de precisão? Presidente: Luís Tomé Conferencista: Marília Cravo

18h45 Encerramento: Desafios para o futuro Rui Tato Marinho, Marília Cravo

A SPG AGRADECE O APOIO DAS SEGUINTES ENTIDADES:

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OPDIVO® (NIVOLUMAB) Informações essenciais compatíveis com o RCM Este medicamento está sujeito a monitorização adicional. Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer suspeitas de reações adversas.

Nome do medicamento: OPDIVO 10 mg/ml concentrado para solução para perfusão (nivolumab). Indicações terapêuticas: Melanoma: em monoterapia ou em associação com ipilimumab é indicado para o tratamento do melanoma avançado (irressecável ou metastático) em adultos. Em doentes com expressão reduzida de PD-L1 tumoral, foi estabelecido um aumento da sobrevivência livre de progressão (PFS) e sobrevivência global (OS) para a associação de nivolumab com ipilimumab, quando comparado a nivolumab em monoterapia (ver Resumo das Características do Medicamento (RCM) completo para informação adicional). Cancro do pulmão de células não-pequenas (CPCNP): é indicado, em monoterapia, para o tratamento do cancro do pulmão de células não-pequenas (CPCNP), localmente avançado ou metastático, após quimioterapia prévia em adultos. Carcinoma de células renais (CCR): em monoterapia é indicado para o tratamento do carcinoma de células renais avançado após terapêutica prévia em adultos. Linfoma de Hodgkin clássico (LHc): é indicado, em monoterapia, para o tratamento de doentes adultos com linfoma de Hodgkin clássico refratário ou recidivante, após transplante autólogo de progenitores hematopoiéticos (TAPH) e tratamento com brentuximab vedotina. Carcinoma de células escamosas da cabeça e pescoço: é indicado, em monoterapia, para o tratamento do carcinoma de células escamosas da cabeça e pescoço em adultos, quando existe progressão durante ou após terapêutica baseada em platina. Carcinoma urotelial (CU): é indicado, em monoterapia, para o tratamento do carcinoma uro-telial em adultos, localmente avançado ou metastático, após falência terapêutica prévia de regime contendo platina. Posologia e modo de administração: Posologia: em monoterapia, a dose recomendada é de 3 mg/kg, administrada por via intravenosa durante um período de 60 minutos cada 2 semanas. Em associação com ipilimumab, a dose recomendada, é de 1 mg/kg administrada por perfusão intravenosa durante 60 minutos a cada 3 semanas para as primeiras 4 doses, em associação com ipilimumab 3 mg/kg administrado por via intravenosa durante 90 minutos. Estas doses são seguidas por uma segunda fase em que é administrado nivolumab 3 mg/kg por perfusão intravenosa durante 60 minutos a cada 2 semanas. A primeira dose de nivolumab em monoterapia deve ser administrada 3 semanas após a última dose da associação de nivolumab e ipilimumab. O tratamento, tanto em monoterapia como em associação com ipilimumab, deve ser continuado enquanto se observar benefício clínico ou até que o tratamento não seja tolerado pelo doente. Foram observadas respostas atípicas (aumento transitório inicial no tamanho do tumor ou de pequenas lesões nos primeiros meses, seguido de redução tumoral). É recomendada a continuação do tratamento com nivolumab em doentes clinicamente estáveis com evidência inicial de progressão da doença até ser confirmada progressão de doença. OPDIVO ou OPDIVO em associação com ipilimumab deve ser descontinuado permanentemente no caso de: reações adver-sas de grau 4 ou de grau 3 recorrentes; reações adversas persistentes de grau 2 ou 3, apesar do controlo (ver RCM completo para informação adicional). Modo de administração: para administração intravenosa apenas. É administrado por perfusão intraveno-sa durante um período de 60 minutos. OPDIVO não pode ser administrado por via intravenosa rápida nem como injeção em bólus. A dose total de OPDIVO necessária pode ser administrada por perfusão diretamente como solução de 10 mg/ml ou pode ser diluida até 1 mg/ml com solução injetável de cloreto de sódio 9 mg/ml (0,9%) ou solução injetável de glucose 50 mg/ml (5%). Contraindicações: Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes. Advertências e precauções especiais de utilização: Nivolumab está associado a reações adversas imunitárias. Antes de iniciar o tratamento com nivolumab, consulte o RCM completo. Ocorreram reações adversas imunitárias com uma frequência mais elevada quando nivolumab foi administrado em associação com ipilimumab quando comparado com nivolumab em monoterapia (ver também RCM completo de ipilimumab para informação adicional). Efeitos indesejáveis: No conjunto de dados agrupados de nivolumab 3 mg/kg em monoterapia e em associação com ipilimumab em todos os tipos de tumor, as reações adversas mais frequentes foram fadiga (30% e 43%, respetivamente), erupção cutânea (17% e 51%, respetivamente), prurido (12% e 35%, respetivamente), diarreia (12% e 42%, respetiva-mente) e náuseas (12% e 25%, respetivamente). Não foram identificados novos sinais de segurança com um seguimento mínimo de 24 meses no CPCNP. A maioria das reações adversas foram ligeiras a moderadas (grau 1 ou 2). Nivolumab está associado a pneumonites imunitárias. Em doentes tratados com nivolumab em monoterapia e em associação com ipilimumab, a incidência de pneumonite, incluindo doença pulmonar intersticial e infiltração pulmonar, foi de 3,0% e 7,4%, respetivamente. A resolução ocorreu em 78% e 87,9%, respetivamente. Em estudos de carcinoma urotelial foram notificados 5 casos de pneumonite de grau 2 em doentes tratados com nivolumab em monoterapia. Nivolumab está associado a colite imunitária. Em doentes tratados com nivolumab em monoterapia e em associação com ipilimumab, a incidência de diarreia, colite ou movimentos frequentes dos intestinos foi de 12,6% e 45,5%, respetivamente. A resolução ocorreu em 89,6% e 90,6% dos doentes, respetivamente. Nivolumab está associado a hepatite imunitária. Em doentes tratados com nivolumab em monoterapia e em associação com ipilimumab, a incidência de alterações nos testes de função hepática foi de 6,4% e 27,9%, respetivamente. A resolução ocorreu em 75% e 92,8% dos doentes, respetivamente. Nivolumab está associado a nefrite ou insuficiência renal imunitárias. Em doentes tratados com nivolumab em monoterapia e em associação com ipilimumab, a incidência de nefrite ou de insuficiência renal foi de 2,7% e 4,2%, respetivamente. A resolução ocorreu em 60% e 89,5% dos doentes, respetivamente. Nivolumab está associado a endocrinopatias imunitárias. Em doentes tratados com nivolumab em monoterapia e em associação com ipilimumab, a mediana de tempo para o aparecimento destas endocrinopatias (afeções da tiroide, hipófise, supra-renais, diabetes mellitus e cetoacidose diabética) foi de 2,8 e 1,5 meses, respetivamente. A resolução ocorreu em 46% e 45% dos doentes, respetivamente. Nivolumab está associado a reações adversas cutâneas imunitárias. Foram observados casos raros de SSJ e NET, alguns deles com resultados fatais. Em doentes tratados com nivolumab em monoterapia e em associação com ipilimumab, a incidência de reações adversas cutâneas foi de 25,6% e de 63,4% respetivamente. A resolução ocorreu em 62,1% e 67,6% dos doentes. Outras reações adversas imunitárias. No pós-comercialização foram notificados casos de síndrome Vogt-Koyanagi-Harada e rejeições de transplante de órgão sólido em doentes tratados com inibidores PD-1. Em menos de 1% dos doentes tratados com nivolumab em monoterapia ou com nivolumab em associação com ipilimumab em ensaios clínicos entre doses e tipos de tumores, foram verificadas as seguintes reações imunitárias: pancreatite, uveíte, desmielinização, neuropatia autoimune (incluindo paralisia do nervo facial e do nervo abducente), síndrome de Guillain-Barré, síndrome miasténico, encefalite, gastrite, sarcoidose, duodenite, miosite e rabdomiólise. Foram também notificados casos raros de miotoxicidade (miosite, miocardite, e rabdomiólise), alguns com resultados fatais. O tratamento com nivolumab pode aumentar o risco de rejeição nos recetores de transplante de órgão sólido. O benefício do tratamento com nivolumab versus o risco de uma possível rejeição de órgão deverá ser considerado nestes doentes. (ver RCM completo para informação adicional). Nivolumab está associado a reações relacionadas com a perfusão. Em doentes tratados com nivolumab em monoterapia em associação com ipilimumab, a incidência de hipersensibilidade/reações relacionadas com a perfusão foi de 5,4% e 3,8%, respetivamente. Nivolumab está associado a complicações do transplante alogénico de células hematopoiéticas no LHc. Nivolumab está também associado a alterações laboratoriais e a imunogenecidade (ver RCM completo para informação adicional). Interações medicamentosas e outras formas de interação: Nivolumab é um anticorpo monoclonal humano, como tal, não foram realizados estudos de interação farmacocinética. Pelo facto dos anticorpos monoclonais não serem metabolizados pelas enzimas que metabolizam fármacos (incluido as do citocromo), não se antecipa que a inibição ou indução destas enzimas pela coadministração de medicamentos afete a farmacocinética de nivolumab. O uso de corticosteroides sistémicos e de outros imunossupressores devem ser evitados antes de iniciar nivolumab devido à sua potencial interferência com a atividade farmacodinâmi-ca. Contudo, os corticosteroides sistémicos e outros imunossupressores podem ser utilizados depois de iniciar nivolumab, para o tratamento de reações adversas imunitárias, não impossibilitando a sua resposta. Pede-se aos profissionais de saúde que notifi-quem quaisquer suspeitas de reações adversas através do sistema nacional de notificação. Data de revisão: janeiro de 2018. Medicamento de receita médica restrita. Titular da A.I.M: Bristol-Myers Squibb Pharma EEIG, Reino Unido. Nome e morada do representante do titular da A.I.M: Bristol-Myers Squibb Farmacêutica Portuguesa, S.A., Rua Cláudio Galeno, Edifício Alloga, Cabra Figa, 2635-154 Rio de Mouro. Para mais informações deverá contactar o representante do titular da A.I.M.

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Medicamento sujeito a receita médica restrita - Alínea a)

1. Ec.europa.eu. (2018). Community register of medicinal products for human use. [online] Disponível em: http://ec.europa.eu/health/documents/community-register/html/h1014.htm#EndOfPage [Acedido em 8 Fev. 2018]. 2. Resumo das caracteristicas do medicamento OPDIVO®. Disponível em http://www.ema.europa.eu/ema/3. Ec.europa.eu. (2018). Community register of medicinal products for human use. [online] Disponível em: http://ec.europa.eu/health/documents/community-register/html/h1024.htm [Acedido em 8 Fev. 2018].*Aprovado pela Comissão Europeia.† Melanoma em monoterapia, Melanoma em associação com ipilimumab, Cancro do pulmão de células não-pequenas (CPCNP) Escamoso, Cancro do pulmão de células não-pequenas (CPCNP) Não Escamoso, Carcinoma de células renais (CCR), Linfoma de Hodgkin clássico (LHc), Carcinoma de células escamosas da cabeça e pescoço, Carcinoma urotelial (CU).

O Primeiro Anti-PD-1*

aprovado em 6 tipos de tumor avançado com 8 indicações terapêuticas1,2,3,†

NOVAS INDICAÇÕES

‡ • Melanoma: • OPDIVO® em monoterapia, é indicado no tratamento de doentes adultos não previamente tratados, com melanoma avançado (irressecável ou metastático), sem mutação BRAF (BRAF

wild-type), com um bom estado de performance [Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) de 0 ou 1], e que não apresentem metástases cerebrais ativas. • Cancro do pulmão de células não-pequenas: • OPDIVO® em monoterapia, é indicado para o tratamento de doentes adultos com cancro do pulmão de não-pequenas células de histologia escamosa, estadio IIIB ou IV que apresentaram

progressão da doença durante ou após um regime quimioterapêutico de primeira linha contendo platina, e com um estado de performance, medido pelo ECOG, de 0 ou 1. • OPDIVO® em monoterapia, é indicado para o tratamento do cancro do pulmão de não-pequenas células, histologia não escamosa, localmente avançado ou metastático que progrediu

após quimioterapia contendo platina (e tratamento dirigido no caso de doentes com mutações tumorais positivas EGFR ou ALK) e em doentes com bom estado funcional (ECOG 0 ou 1).

CONCENTRADO PARA SOLUÇÃO PARA PERFUSÃOaval i acao prev i a

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OPDIVO® (NIVOLUMAB) Informações essenciais compatíveis com o RCM Este medicamento está sujeito a monitorização adicional. Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer suspeitas de reações adversas.

Nome do medicamento: OPDIVO 10 mg/ml concentrado para solução para perfusão (nivolumab). Indicações terapêuticas: Melanoma: em monoterapia ou em associação com ipilimumab é indicado para o tratamento do melanoma avançado (irressecável ou metastático) em adultos. Em doentes com expressão reduzida de PD-L1 tumoral, foi estabelecido um aumento da sobrevivência livre de progressão (PFS) e sobrevivência global (OS) para a associação de nivolumab com ipilimumab, quando comparado a nivolumab em monoterapia (ver Resumo das Características do Medicamento (RCM) completo para informação adicional). Cancro do pulmão de células não-pequenas (CPCNP): é indicado, em monoterapia, para o tratamento do cancro do pulmão de células não-pequenas (CPCNP), localmente avançado ou metastático, após quimioterapia prévia em adultos. Carcinoma de células renais (CCR): em monoterapia é indicado para o tratamento do carcinoma de células renais avançado após terapêutica prévia em adultos. Linfoma de Hodgkin clássico (LHc): é indicado, em monoterapia, para o tratamento de doentes adultos com linfoma de Hodgkin clássico refratário ou recidivante, após transplante autólogo de progenitores hematopoiéticos (TAPH) e tratamento com brentuximab vedotina. Carcinoma de células escamosas da cabeça e pescoço: é indicado, em monoterapia, para o tratamento do carcinoma de células escamosas da cabeça e pescoço em adultos, quando existe progressão durante ou após terapêutica baseada em platina. Carcinoma urotelial (CU): é indicado, em monoterapia, para o tratamento do carcinoma uro-telial em adultos, localmente avançado ou metastático, após falência terapêutica prévia de regime contendo platina. Posologia e modo de administração: Posologia: em monoterapia, a dose recomendada é de 3 mg/kg, administrada por via intravenosa durante um período de 60 minutos cada 2 semanas. Em associação com ipilimumab, a dose recomendada, é de 1 mg/kg administrada por perfusão intravenosa durante 60 minutos a cada 3 semanas para as primeiras 4 doses, em associação com ipilimumab 3 mg/kg administrado por via intravenosa durante 90 minutos. Estas doses são seguidas por uma segunda fase em que é administrado nivolumab 3 mg/kg por perfusão intravenosa durante 60 minutos a cada 2 semanas. A primeira dose de nivolumab em monoterapia deve ser administrada 3 semanas após a última dose da associação de nivolumab e ipilimumab. O tratamento, tanto em monoterapia como em associação com ipilimumab, deve ser continuado enquanto se observar benefício clínico ou até que o tratamento não seja tolerado pelo doente. Foram observadas respostas atípicas (aumento transitório inicial no tamanho do tumor ou de pequenas lesões nos primeiros meses, seguido de redução tumoral). É recomendada a continuação do tratamento com nivolumab em doentes clinicamente estáveis com evidência inicial de progressão da doença até ser confirmada progressão de doença. OPDIVO ou OPDIVO em associação com ipilimumab deve ser descontinuado permanentemente no caso de: reações adver-sas de grau 4 ou de grau 3 recorrentes; reações adversas persistentes de grau 2 ou 3, apesar do controlo (ver RCM completo para informação adicional). Modo de administração: para administração intravenosa apenas. É administrado por perfusão intraveno-sa durante um período de 60 minutos. OPDIVO não pode ser administrado por via intravenosa rápida nem como injeção em bólus. A dose total de OPDIVO necessária pode ser administrada por perfusão diretamente como solução de 10 mg/ml ou pode ser diluida até 1 mg/ml com solução injetável de cloreto de sódio 9 mg/ml (0,9%) ou solução injetável de glucose 50 mg/ml (5%). Contraindicações: Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes. Advertências e precauções especiais de utilização: Nivolumab está associado a reações adversas imunitárias. Antes de iniciar o tratamento com nivolumab, consulte o RCM completo. Ocorreram reações adversas imunitárias com uma frequência mais elevada quando nivolumab foi administrado em associação com ipilimumab quando comparado com nivolumab em monoterapia (ver também RCM completo de ipilimumab para informação adicional). Efeitos indesejáveis: No conjunto de dados agrupados de nivolumab 3 mg/kg em monoterapia e em associação com ipilimumab em todos os tipos de tumor, as reações adversas mais frequentes foram fadiga (30% e 43%, respetivamente), erupção cutânea (17% e 51%, respetivamente), prurido (12% e 35%, respetivamente), diarreia (12% e 42%, respetiva-mente) e náuseas (12% e 25%, respetivamente). Não foram identificados novos sinais de segurança com um seguimento mínimo de 24 meses no CPCNP. A maioria das reações adversas foram ligeiras a moderadas (grau 1 ou 2). Nivolumab está associado a pneumonites imunitárias. Em doentes tratados com nivolumab em monoterapia e em associação com ipilimumab, a incidência de pneumonite, incluindo doença pulmonar intersticial e infiltração pulmonar, foi de 3,0% e 7,4%, respetivamente. A resolução ocorreu em 78% e 87,9%, respetivamente. Em estudos de carcinoma urotelial foram notificados 5 casos de pneumonite de grau 2 em doentes tratados com nivolumab em monoterapia. Nivolumab está associado a colite imunitária. Em doentes tratados com nivolumab em monoterapia e em associação com ipilimumab, a incidência de diarreia, colite ou movimentos frequentes dos intestinos foi de 12,6% e 45,5%, respetivamente. A resolução ocorreu em 89,6% e 90,6% dos doentes, respetivamente. Nivolumab está associado a hepatite imunitária. Em doentes tratados com nivolumab em monoterapia e em associação com ipilimumab, a incidência de alterações nos testes de função hepática foi de 6,4% e 27,9%, respetivamente. A resolução ocorreu em 75% e 92,8% dos doentes, respetivamente. Nivolumab está associado a nefrite ou insuficiência renal imunitárias. Em doentes tratados com nivolumab em monoterapia e em associação com ipilimumab, a incidência de nefrite ou de insuficiência renal foi de 2,7% e 4,2%, respetivamente. A resolução ocorreu em 60% e 89,5% dos doentes, respetivamente. Nivolumab está associado a endocrinopatias imunitárias. Em doentes tratados com nivolumab em monoterapia e em associação com ipilimumab, a mediana de tempo para o aparecimento destas endocrinopatias (afeções da tiroide, hipófise, supra-renais, diabetes mellitus e cetoacidose diabética) foi de 2,8 e 1,5 meses, respetivamente. A resolução ocorreu em 46% e 45% dos doentes, respetivamente. Nivolumab está associado a reações adversas cutâneas imunitárias. Foram observados casos raros de SSJ e NET, alguns deles com resultados fatais. Em doentes tratados com nivolumab em monoterapia e em associação com ipilimumab, a incidência de reações adversas cutâneas foi de 25,6% e de 63,4% respetivamente. A resolução ocorreu em 62,1% e 67,6% dos doentes. Outras reações adversas imunitárias. No pós-comercialização foram notificados casos de síndrome Vogt-Koyanagi-Harada e rejeições de transplante de órgão sólido em doentes tratados com inibidores PD-1. Em menos de 1% dos doentes tratados com nivolumab em monoterapia ou com nivolumab em associação com ipilimumab em ensaios clínicos entre doses e tipos de tumores, foram verificadas as seguintes reações imunitárias: pancreatite, uveíte, desmielinização, neuropatia autoimune (incluindo paralisia do nervo facial e do nervo abducente), síndrome de Guillain-Barré, síndrome miasténico, encefalite, gastrite, sarcoidose, duodenite, miosite e rabdomiólise. Foram também notificados casos raros de miotoxicidade (miosite, miocardite, e rabdomiólise), alguns com resultados fatais. O tratamento com nivolumab pode aumentar o risco de rejeição nos recetores de transplante de órgão sólido. O benefício do tratamento com nivolumab versus o risco de uma possível rejeição de órgão deverá ser considerado nestes doentes. (ver RCM completo para informação adicional). Nivolumab está associado a reações relacionadas com a perfusão. Em doentes tratados com nivolumab em monoterapia em associação com ipilimumab, a incidência de hipersensibilidade/reações relacionadas com a perfusão foi de 5,4% e 3,8%, respetivamente. Nivolumab está associado a complicações do transplante alogénico de células hematopoiéticas no LHc. Nivolumab está também associado a alterações laboratoriais e a imunogenecidade (ver RCM completo para informação adicional). Interações medicamentosas e outras formas de interação: Nivolumab é um anticorpo monoclonal humano, como tal, não foram realizados estudos de interação farmacocinética. Pelo facto dos anticorpos monoclonais não serem metabolizados pelas enzimas que metabolizam fármacos (incluido as do citocromo), não se antecipa que a inibição ou indução destas enzimas pela coadministração de medicamentos afete a farmacocinética de nivolumab. O uso de corticosteroides sistémicos e de outros imunossupressores devem ser evitados antes de iniciar nivolumab devido à sua potencial interferência com a atividade farmacodinâmi-ca. Contudo, os corticosteroides sistémicos e outros imunossupressores podem ser utilizados depois de iniciar nivolumab, para o tratamento de reações adversas imunitárias, não impossibilitando a sua resposta. Pede-se aos profissionais de saúde que notifi-quem quaisquer suspeitas de reações adversas através do sistema nacional de notificação. Data de revisão: janeiro de 2018. Medicamento de receita médica restrita. Titular da A.I.M: Bristol-Myers Squibb Pharma EEIG, Reino Unido. Nome e morada do representante do titular da A.I.M: Bristol-Myers Squibb Farmacêutica Portuguesa, S.A., Rua Cláudio Galeno, Edifício Alloga, Cabra Figa, 2635-154 Rio de Mouro. Para mais informações deverá contactar o representante do titular da A.I.M.

1506

PT18

PR00

337-

01

Medicamento sujeito a receita médica restrita - Alínea a)

1. Ec.europa.eu. (2018). Community register of medicinal products for human use. [online] Disponível em: http://ec.europa.eu/health/documents/community-register/html/h1014.htm#EndOfPage [Acedido em 8 Fev. 2018]. 2. Resumo das caracteristicas do medicamento OPDIVO®. Disponível em http://www.ema.europa.eu/ema/3. Ec.europa.eu. (2018). Community register of medicinal products for human use. [online] Disponível em: http://ec.europa.eu/health/documents/community-register/html/h1024.htm [Acedido em 8 Fev. 2018].*Aprovado pela Comissão Europeia.† Melanoma em monoterapia, Melanoma em associação com ipilimumab, Cancro do pulmão de células não-pequenas (CPCNP) Escamoso, Cancro do pulmão de células não-pequenas (CPCNP) Não Escamoso, Carcinoma de células renais (CCR), Linfoma de Hodgkin clássico (LHc), Carcinoma de células escamosas da cabeça e pescoço, Carcinoma urotelial (CU).

O Primeiro Anti-PD-1*

aprovado em 6 tipos de tumor avançado com 8 indicações terapêuticas1,2,3,†

NOVAS INDICAÇÕES

‡ • Melanoma: • OPDIVO® em monoterapia, é indicado no tratamento de doentes adultos não previamente tratados, com melanoma avançado (irressecável ou metastático), sem mutação BRAF (BRAF

wild-type), com um bom estado de performance [Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) de 0 ou 1], e que não apresentem metástases cerebrais ativas. • Cancro do pulmão de células não-pequenas: • OPDIVO® em monoterapia, é indicado para o tratamento de doentes adultos com cancro do pulmão de não-pequenas células de histologia escamosa, estadio IIIB ou IV que apresentaram

progressão da doença durante ou após um regime quimioterapêutico de primeira linha contendo platina, e com um estado de performance, medido pelo ECOG, de 0 ou 1. • OPDIVO® em monoterapia, é indicado para o tratamento do cancro do pulmão de não-pequenas células, histologia não escamosa, localmente avançado ou metastático que progrediu

após quimioterapia contendo platina (e tratamento dirigido no caso de doentes com mutações tumorais positivas EGFR ou ALK) e em doentes com bom estado funcional (ECOG 0 ou 1).

CONCENTRADO PARA SOLUÇÃO PARA PERFUSÃOaval i acao prev i a

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UM NOVO CONCEITO DE SOBREVIVÊNCIA NO CHC IRRESSECÁVEL1

Agora é possível um plano de tratamento sistémico para doentes com CHC irressecável

CHC, Carcinoma Hepatocelular; SG, Sobrevivência Global; TLR, tratamentos loco-regionais; TTP, Time to Progression; PFS, Progression Free Survival.

* Valor referente à mediana de Sobrevivência global desde o início do tratamento com Sorafenib.Referência 1: Finn R, Bruix J et al. Outcomes of sequential treatment with sorafenib followed by

regorafenib for HCC:Referência 2:Bruix J, Qin S, Merle P, et al; on behalf of the RESORCE Investigators. Regorafenib

for patients with hepatocellular carcinoma who progressed on sorafenib treatment (RESORCE): a randomised, double-blind, placebocontrolled, phase 3 trial [published online December 5 2016].

Lancet. 2016. doi: 10.1016/S0140-6736(16)32453-9 Referência 3: 9

Additional analyses from the phase III RESORCE trial. J. Hepatol. 2018, 69, 353–358.

Nome: Stivarga. Composição: Cada comprimido revestido por película contém 40 mg de regorafenib. Forma Farmacêutica: Comprimido revestido por película. Indicações terapêuticas: Em monoterapia é indicado para o tratamento de doentes adultos com: cancro colorectal (CCR) metastático que foram previamente tratados com, ou não são considerados elegíveis para as terapêuticas disponíveis. Estas incluem quimioterapia à base de fluoropirimidinas, uma terapêutica anti-VEGF e uma terapêutica anti-EGFR; tumores do estroma gastrointestinal (GIST) não ressecáveis ou metastáticos que progrediram ou que são intolerantes ao tratamento prévio com imatinib e sunitinib; carcinoma hepatocelular (CHC) que foram previamente tratados com sorafenib. Posologia e modo de administração: A dose recomendada é de 160 mg de regorafenib (4 comprimidos de 40 mg), tomada uma vez por dia, durante 3 semanas seguida de 1 semana sem terapêutica. Este período de 4 semanas é considerado um ciclo de tratamento. Podem ser necessárias interrupções da administração e/ou diminuições da dose com base na segurança e tolerabilidade individuais. As alterações da dose têm de ser aplicadas por etapas, em doses de 40 mg (um comprimido). A dose diária mais baixa recomendada é de 80 mg. A dose diária máxima é de 160 mg. Não é recomendada a utilização em doentes com compromisso hepático grave (Child-Pugh C).Não são necessários ajustes posológicos: doentes com compromisso hepático ligeiro; doentes com compromisso renal ligeiro ou moderado; com base no sexo; com base na etnia. Stivarga é para utilização por via oral e deve ser tomado à mesma hora todos os dias. Os comprimidos devem ser engolidos inteiros com água após uma refeição ligeira contendo menos de 30% de gordura. Contraindicações: Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes. Advertências e precauções especiais de utilização: Efeitos hepáticos: Recomenda-se que sejam realizados testes da função hepática; Doentes com síndrome de Gilbert; Doentes com compromisso hepático ligeiro ou moderado, Hemorragia; Isquemia cardíaca e enfarte do miocárdio; Síndrome de encefalopatia posterior reversível (SEPR); Perfuração e fístula gastrointestinais; Hipertensão arterial; Complicações da cicatrização de ferida; Toxicidade dermatológica; Anomalias dos testes laboratoriais bioquímicos e metabólicos. Em casos de agravamento de eventos de infecção deve considerar-se a interrupção do tratamento de Stivarga. Recomenda-se a interrupção de Stivarga em doentes que desenvolvam perfuração ou fístula gastro-intestinal. Interações medicamentosas: Inibidores do CYP3A4 e UGT1A9 / indutores do CYP3A; Substratos da UGT1A1 e da UGT1A9; Substratos da Proteína de Resistência do Cancro da Mama (Breast Cancer Resistance Protein - BCRP) e da glicoproteína-P; Inibidores da glicoproteína-P e da BCRP/Indutores da glicoproteína_P e da BCRP; Substratos seletivos de isoformas CYP; Antibióticos; Agentes sequestrantes dos sais biliares. Efeitos indesejáveis: Infeção; Trombocitopenia; Anemia; Diminuição do apetite e da ingestão de alimentos; Cefaleias; Hemorragia; Hipertensão; Disfonia; Diarreia; Estomatite; Vómitos; Naúseas; Hiperbilirrubinemia; Reação cutânea mão-pé; Erupção cutânea; Alopecia; Astenia/Fadiga; Dor; Febre; Inflamação das mucosas; Perda de peso; Leucopenia; Hipotiroidismo; Hipocaliemia; Hipofosfatemia; Hipocalcemia; Hiponatremia; Hipomagnesemia; Hiperuricemia; Tremores; Neuropatia periférica; Perturbações do paladar; Boca seca; Refluxo gastroesofágico; Gastroenterite; Aumento das transaminases; Pele seca; Erupção cutânea esfoliativa; Espasmos musculares; Proteinúria; Aumento da amílase; Aumento da lípase; Razão normalizada internacional anormal; Reação de hipersensibilidade; Enfarte do miocárdio; Isquemia do miocárdio; Crise hipertensiva; Perfuração gastrointestinal; Fístula gastrointestinal; Pancreatite, Lesão hepática grave; Afeção ungueal; Eritema multiforme; Queratoacantoma/ Carcinoma de células escamosas da pele; Síndrome de encefalopatia posterior reversível (SEPR), Síndrome Stevens-Johnson, Necrólise epidérmica tóxica. Número da A.I.M.: 5579479. Data de revisão do texto: 08/2018. Medicamento sujeito a receita médica restrita, de utilização reservada a certos meios especializados. Para mais informações, deverá contatar o Titular da Autorização de Introdução no Mercado. Notifique acontecimentos adversos a: INFARMED ([email protected]), Bayer Portugal ([email protected]).

Tratamento sistémico de 2L que demonstrou aumento de Sobrevivência Global3

STIVARGA® (regorafenib)

AVALIE PROGRESSÃO

Contraindicação ou ineligibilidade para TLR

Inicie Sorafenib Inicie STIVARGABom PS e com a função hepática preservada

Bom performance status e função hepática preservada

Uma SG combinada de 26 meses (mediana) com a sequência de tratamento Sorafenib e Stivarga vs 19 meses com Sorafenibe Placebo13*

Possível plano de tratamento para CHC Irressecável2,3

Nos doentes em progressão durante o tratamento de 1L com Sorafenib, inicie Stivarga para maximizar o benefício de SG

TTP (mediana) no ensaio SHARP: 5.5 meses com Sorafenib vs 2.8 meses com Placebo (HR: 0.58; 95% CI, 0.45-0.74; P<0.001)12

PFS (mediana) no ensaio RESORCE: 3.1 meses com Stivarga vs 1.5 meses com Placebo (HR: 0.46; 95% CI, 0.37-0.56; P<0.0001)1

Bayer Portugal Lda.Rua Quinta do Pinheiro, 5 - 2794-003 CarnaxideCapital Social: € 3.985.946,00 Matrícula na C.R.C de Cascais Sob o nº 500043256

Informações essenciais compatíveis com o RCM disponíveis a pedido.Notifique acontecimentos adversos a: INFARMED ([email protected]), Bayer Portugal ([email protected]).

Para mais informações deverá contactar o titular da AIM. Medicamento de receita médica restrita, de utilização

reservada a certos meios especializados.

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