Upload
dolien
View
218
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
JOS GARCIA NETO
O ROTEM tem a habilidade de prever sangramento em cirurgia
cardaca valvar?
Tese apresentada Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo para obteno do
ttulo de Doutor em Cincias
Programa de Cirurgia Torcica e Cardiovascular
Orientador: Prof. Pablo Maria Alberto Pomerantzeff
So Paulo
2017
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)
Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
reproduo autorizada pelo autor
Garcia Neto, Jos
O ROTEM tem a habilidade de prever sangramento em cirurgia cardaca
valvar? / Jos Garcia Neto. -- So Paulo, 2017.
Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Programa de Cirurgia Torcica e Cardiovascular.
Orientador: Pablo Maria Alberto Pomerantzeff.
Descritores: 1.Cirrgia cardaca 2.Tromboelastografia 3.Doenas das valvas
cardacas 4.Hemorragia 5.Testes de coagulao sangunea 6.Complicaes ps-
operatrias 7.Estudos prospectivos 8.Perda sangunea cirrgica
USP/FM/DBD-084/17
Dedicatria
Dedicatria
Ao meu pai Altamir Garcia Edreira e minha me Maria Aparecida de
Siqueira Garcia (in memoriam) pelo exemplo de vida e ensinamentos de tica,
respeitabilidade, seriedade, probidade e respeito ao prximo. Concepes que
tem me acompanhando por toda a vida e das quais me orgulho profundamente.
Meus pais razo de minha existncia.
minha esposa Maria Cristina Rassi Garcia pela pacincia,
desprendimento e apoio nos momentos de ausncia para construo deste
sonho.
Aos meus filhos Jos Vitor Rassi Garcia e Lucas Rassi Garcia, luzes
que iluminam meu futuro, amores indissociveeis e estmulos contnuos de
luta por uma mundo melhor e uma razo para viver.
Aos meus irmos Altamir Garcia Edreira Jnior (in memoriam), Paulo
de Siqueira Garcia e Ana Beatriz de Oliveira, companheiros e amigos de todas
as horas que me estimularam em todos os projetos e batalhas que empreendi
na vida.
Agradecimentos
Agradecimentos
Ao Prof. Pablo Maria Alberto Pomerantzeff pela orientao exemplar do
ponto de vista cientfico, filosfico e humano, fundamentais para construo
deste trabalho. Pela sua lucidez e capacidade superior que me fizeram moldar
uma nova viso da evoluo e crescimento do saber humano. Pela sua
simplicidade, clareza de raciocnio, sabedoria rara e despojo de vaidades
irrelevantes, caractersticas concernentes aos grandes homens de inteligncia
superior. Agradecimentos eternos.
Dra. Ludhmila Abraho Hajjar , cientista de primeira distino, cujos
os conhecimentos foram fundamentais e essenciais para a realizao deste
estudo. Mulher de fibra e destaque na medicina brasileira.
Prof. Dra. Filomena Regina Barbosa Gomes Gallas, que ofereceu
muito de seus conhecimentos de e orientao cientfica e docncia, de suma
importncia para chegarmos as concluses to importantes em nossa
empreitada.
Ao Prof. Dr. Luiz Felipe Pinho Moreira, pelas suas esclarecedoras
aulas e comentrios sempre pertinentes ao longo desta jornada cientfica.
Ao Prof. Dr. Luiz Alberto Oliveira Dallan pela conduo primorosa,
didtica e de elevada sapincia durante a realizao da nossa qualificao.
Agradecimentos eternos.
Ao Prof. Dr. Marcelo Biscegli Jatene pelas contribuies e comentrios
sempre pertinentes e sagazes de forma desprendida e extremamente polida.
Agradecimentos
Ao Dr. Carlos Manuel de Almeida Brando, pela sua importante
colaborao e sugestes absolutamente pertinentes durante o processo de
qualificao.
s Enfermeiras Dra. Suely Pereira Zefferino e Lgia Cmara pelos
auxlios inestimveis e incansveis na construo desta tese. Pessoas
humanas de muito valor que ajudaram a construir esta edificao.
querida amiga Joana Angelica Mota Oleiro, da Unidade Cirrgica de
Cardiopatias Valvares, que nos auxiliou de maneira to capaz, prestativa e
sublime nos momentos de finalizao desta obra que tanto prezo e orgulho.
Meus sinceros agradecimentos.
s queridas colegas Neusa Rodrigues Dini e Juliana Lattari Sobrinho
do departamento de Ps-Graduao, que estiveram sempre disponveis e
presentes, para que a conduo correta desta pesquisa fosse levada a bom
termo. Pessoas da minha mais alta estima.
Normatizao adotada
Normatizao adotada
Esta tese est de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento de sua
publicao:
Referncias: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors
(Vancouver).
Universidade de So Paulo. Faculdade de Medicina. Diviso de Biblioteca e
Documentao. Guia de apresentao de dissertaes, teses e monografias.
Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A.L.Freddi, Maria
F.Crestana, Marinalva de Souza Arago, Suely Campos Cardoso, Valria Vilhena. 3
ed. So Paulo: Diviso de Biblioteca e Documentao; 2011.
Abreviatura dos ttulos e peridicos de acordo com List of Journals Indexed in Index
Medicus.
Epgrafe
Epgrafe
O poder e a beleza da cincia no se
apoiam na infalibilidade, que ela no
tem, mas na corrigibilidade, sem a qual
no nada.
Howard Ernest Gruber
Sumrio
Sumrio
Lista de abreviaturas e siglas
Lista de figuras
Lista de grficos
Lista de tabelas
Resumo
Abstract
1 INTRODUO....................................................................................... 1
1.1 Coagulao Sangunea.......................................................................... 2
1.2 Testes de Coagulao do Sangue......................................................... 7
1.3 Classificao das Hemorragias.............................................................. 9
1.4 Sangramento e Cirurgia......................................................................... 11
2 OBJETIVOS........................................................................................... 20
2.1 Objetivo Primrio.................................................................................... 21
2.2 Objetivos Secundrios............................................................................ 21
3 MTODOS............................................................................................. 22
3.1 Populao............................................................................................... 23
3.2 Amostra.................................................................................................. 23
3.3 Critrios de incluso............................................................................... 23
3.4 Critrios de excluso.............................................................................. 24
3.5 Procedimentos cirrgicos e admisso na unidade de terapia
intensiva................................................................................................. 25
3.6 Instrumentos de coleta de dados........................................................... 26
3.7 Descries dos exames laboratoriais.................................................... 27
3.8 Tromboelastometria (ROTEM)............................................................... 28
3.9 Desenho do estudo................................................................................ 30
3.10 Definies das complicaes clnicas.................................................... 32
3.11 Anlises estatsticas............................................................................... 33
4 RESULTADOS....................................................................................... 35
5 DISCUSSO.......................................................................................... 55
6 CONCLUSES...................................................................................... 59
8 ANEXOS................................................................................................ 61
9 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS...................................................... 74
Sumrio
APNDICE.............................................................................................
Listas
Lista de Abreviaturas e Siglas
A 5; A10... Amplitude Mxima do Grfico em Determinado Momento
ATIII Sistema da Antitrombina III
AVC Acidente Vascular Cerebral
BE Base Excess
BIA Balo Intra-Artico
BIC Bicarbonato de Sdio
BRA Antagonista do Receptor da Angiotensina II
Cai Clcio Ionizado
CaO2 Contedo Arterial de Oxignio
CAPPesq Comisso de tica para Anlise de Projetos de Pesquisa
CFT Tempo de Formao do Cogulo
CEC Circulao Extracorprea
CH Concentrado de Hemcias
CO2 Dixido de Carbono
CP Concentrado de Plaquetas
CRM Cirurgia de Revascularizao do Miocrdio
CT Tempo de Coagulao
DPOC Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica
EuroSCORE European System for Cardiac Operative Risk Evaluation
EXTEM Reagente teste do Rotem
FA Fibrilao Atrial
FIBTEM Reagente teste do Rotem
FEVE (%) Frao de Ejeo
FIXa Fator IX
FT Fator Tecidual
FVIIa Fator VII ativado
FVa Fator V
Lista de Abreviaturas e Siglas
FvW Fator de von Willebrand
FXa Fator X
Hb Hemoglobina
HCFMUSP Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade So
Paulo
Ht Hematcrito
IAM Infarto Agudo do Miocrdio
IC Insuficincia Cardaca
IECA Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina
IMC ndice de Massa Corprea
INCOR Instituto do Corao
INR Relao Normalizada Internacional
INTEM Reagente teste do Rotem
IRA Insuficincia Renal Aguda
LI Lise em Momento Determinado
MCF Fora Mxima do Cogulo
ML Lise Mxima
NYHA New York Heart Association (Functional Classification)
O2 Oxignio
PaO2 Presso Parcial de Oxignio
PaCO2 Presso Parcial de Gs Carbnico
PDF Degradao da Fibrina e do Fibrinognio
PFC Plasma Fresco Congelado
PvCO2 Presso Venosa de Gs Carbnico
PvO2 Presso Venosa de Oxignio
RM Revascularizao do Miocrdio
ROTEM Tromboelastometria Rotacional
SVO2 Saturao Venosa de Oxignio
Lista de Abreviaturas e Siglas
TCA Tempo de Coagulao Ativada
TEG Tromboelastografia
t-PA Ativador Tecidual do Plasminognio
TP Tempo de Protrombina
TTPA Tempo de Tromboplastina Parcialmente Ativada
UTIC Unidade de Terapia Intensiva Cirrgica
VM Ventilao Mecnica
Lista de Figuras
Figura 1 Cascata Terica da Coagulao No ocorre in vivo........................ 4
Figura 2 Coagulao Baseado em Superfcies (adaptado de Vine AK.).......... 5
Figura 3 ROTEM Adaptado Solbeck S. cols. Blood Coagulation and
Fibrinolysis ..........................................................................................
15
Figura 4 Desenho esquemtico do estudo........................................................ 31
Figura 5 Classificao AKIN para Insuficincia renal aguda............................. 32
Lista de Tabelas
Tabela 1 Diviso dos grupos em quartis; N : grupo; sangramento: mdia,
mnimo e mximo.......................................................................... 37
Tabela 2 Resultados dos dados demogrficos, histria clnica e
comorbidades associadas aos grupos de sangramento
estudados......................................................................................
38
Tabela 3 Resultado dos exames pr-operatrios associadas aos grupos
de sangramento estudados...........................................................
39
Tabela 4 Relao dos dados das operaes realizadas, da CEC, drogas
utilizadas no intra-operatrio e condies de sada de sala
associadas aos grupos de sangramento estudados.....................
41
Tablea 5 Resultados dos exames colhidos no Tempo Zero (T 0) e no
Tempo 1 (T 1) incluindo exames de coagulao associados nos
grupos de sangramento estudados...............................................
43
Tabela 6 Resultados dos exames colhidos no Tempo Zero (T 0) e no
Tempo 1 (T 1) incluindo exames de coagulao associados nos
grupos de sangramento estudados...............................................
44
Tabela 7 Resultados do ROTEM - INTEM no Tempo Zero (T 0) e no
Tempo 1 (T 1) associados nos grupos de sangramento
estudados......................................................................................
46
Tabela 8 Resultados do ROTEM - EXTEM no Tempo Zero (T 0) e
noTempo 1 (T 1) associados nos grupos de sangramento
estudados......................................................................................
48
Tabela 9 FIBTEM no Tempo Zero (T 0) e no Tempo 1 (T 1) associados nos
grupos de sangramento estudados........................................................
51
Tabela 10 Desfechos compostos associados aos grupos de sangramento
estudados......................................................................................
52
Lista de Grficos
Grfico 1 Distribuio percentual de uso de Ypsilon nos grupos de
sangramento estudados.............................................................
42
Grfico 2 Desenho esquemtico ("Boxplot") da dosagem do clcio
inico nos grupos de sangramento estudados...........................
45
Grfico 3 Desenho esquemtico ("Boxplot") do EXTEM CT - T0 nos
grupos de sangramento estudados............................................
49
Grfico 4 Distribuio percentual de reoperaes nos grupos de
sangramento estudados.............................................................
53
Grfico 5 Distribuio percentual dos desfechos compostos nos grupos
de sangramento estudados.......................................................
54
Resumo
Resumo
Garcia Neto, J. O ROTEM tem a habilidade de prever sangramento em
cirurgia cardaca valvar? [Tese]. So Paulo: Faculdade de Medicina,
Universidade de So Paulo; 2017
Introduo: Considerando que uma melhor vigilncia do estado hemosttico
dos doentes antes, durante e aps o ato cirrgico pode ter impacto significativo
na sua evoluo, e sabendo que os testes clssicos da coagulao tm
limitaes para avaliar a hemstase na globalidade, e presumindo-se que o
ROTEM seja um teste que permite efetuar esta avaliao da coagulao,
fizemos hiptese de que este mtodo seria uma ferramenta que teria a
habilidade de prever sangramento em cirurgia cardaca valvar. Objetivos: 1)
Verificar se o ROTEM (Tromboelastometria Rotacional) ao analisar o estado da
coagulao sangunea de pacientes submetidos cirurgia cardaca valvar tem
a capacidade de prever maior risco de sangramento com suas consequentes
complicaes; 2) Correlacionar comorbidades e histria clinica pr-existentes
cirurgia cardaca valvar com o nvel de sangramento apresentado. Mtodos:
Foram includos 100 pacientes consecutivos submetidos cirurgia cardaca
valvar com circulao extracorprea (CEC) nos seguintes procedimentos:
cirurgia cardaca valvar em uma ou mais valvas, incluindo reoperaes e
cirurgias combinadas, realizadas no Instituto do Corao (INCOR) do Hospital
das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Estudo
prospectivo que buscou avaliar a eficcia do uso da tromboelastometria
rotacional na previso de sangramento em cirurgia cardaca valvar.
Aps a induo anestsica foram coletados: Tromboelastometria,
coagulograma, fibrinognio, dmero D e contagem de plaquetas; com a
finalidade de verificar potencial risco de sangramento neste paciente.
Correspondente ao tempo - 0 (T0).
Estes mesmos exames foram recoletados na admisso na Unidade de Terapia
Intensiva Cirrgica (UTIC), onde o paciente foi recebido aps o procedimento
cirrgico cardaco valvar. Correspondente ao tempo - 1 (T1). Optou-se pela
coleta de T1 na UTI, pois a CEC j ter sido descontinuada e a heparina
revertida com a administrao da protamina. Resultados: Os pacientes fora
Resumo
subdivididos em quartis de acordo com o sangramento, configurando um total
(n) de 100 pacientes com uma mdia de sangramento (dbitos dos drenos) de
492,95 mL, apresentando um desvio padro de 388,14 mL e 2260 mL. No foi
encontrada nenhuma varivel estatisticamente significante entre os grupos,
comparando-se exames laboratoriais pr-operatrios, tempo de CEC, tempo de
pinamento e uso de drogas vaso ativas. Porm, ocorreu diferena significativa
(p = 0,015) nos nveis transfusionais de hemocomponentes entre os quartis.
Ocorreu uma relao significante (p =0,014) entre o nvel adequado de
calcemia e tendncia a menor sangramento nos grupos estudados. Os
resultados do ROTEM - INTEM, ROTEM - EXTEM e ROTEM - FIBTEM no
demonstraram diferena estatstica significante entre os grupos estudados.
Considerando-se os desfechos, baixo dbito, choque cardiognico, arritmia,
AVC, insuficincia renal aguda, bito e reoperao, apenas a reoperao
apresentou resultados com diferena significante entre os grupos (p =0,024).
Concluses: 1- O ROTEM no demonstrou a capacidade de prever
sangramento em cirurgia cardaca valvar. 2 No houve correlao do
sangramento apresentado com as comorbidades pr-existentes.
Descritores: cirurgia cardaca; tromboelastografia; doenas das valvas
cardacas; hemorragia; testes de coagulao sangunea; complicaes
ps-operatrias; estudos prospectivos; perda sangunea cirrgica
Abstract
Abstract
Garcia Neto, J. does ROTEM have the ability to predict bleeding in valve
cardiac surgery? [Thesis]. So Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade
de So Paulo; 2017
INTRODUCTION: Considering that better monitoring of the haemostatic status
of patients before, during and after the surgical procedure can have a significant
impact on their evolution, and knowing that classical coagulation tests have
limitations in assessing hemostasis overall, and assuming that ROTEM is a test
that allows to perform this evaluation, we hypothesized that this method would
be a tool that would have the ability to predict bleeding in valve heart surgery.
OBJECTIVES: 1) To verify if the ROTEM (Rotational Thromboelastometry)
when analyzing the blood coagulation status of patients submitted to valve heart
surgery has the capacity to predict a greater risk of bleeding with its consequent
complications; 2) To correlate pre-existing comorbidities and clinical history with
valve heart surgery with the level of bleeding presented. METHODS: We
included 100 consecutive patients submitted to cardiac valve surgery with
cardiopulmonary bypass (CPB) in the following procedures: valvular heart
surgery in one or more valves, including reoperations and combined surgeries
performed at the Heart Institute of the University of So Paulo. It is a
prospective study aimed at evaluating the efficacy of rotational
thromboelastometry in the prediction of bleeding in valve heart surgery. After
the anesthetic induction were collected: thromboelastometry, coagulogram,
fibrinogen, D-dimer and platelet count, with the purpose of verifying potential
risk of bleeding in this patient. These samples were defined as time - 0 (T0).
These same exams were collected on admission to the Intensive Care Unit.
These samples were defined as time - 1(T1 We chose to collect T1 in the ICU,
because at this moment it is expected that the total reversal of anticoagulation
has already occurred .. RESULTS: Patients were subdivided into quartiles
according to bleeding, with a total of 100 patients with a mean bleed (drainage
rates) of 492.95 mL. No statistically significant variables were found between
the groups, comparing preoperative laboratory tests, CPB time, clamping time
and use of vasoactive drugs. However, there was a significant difference (p =
0.015) in transfusion levels of blood components between the quartiles. There
Abstract
was a significant relationship (p = 0.014) between the adequate level of
calcemia and tendency to less bleeding in the groups studied. The results of
ROTEM - INTEM, ROTEM - EXTEM and ROTEM - FIBTEM did not show a
statistically significant difference between the groups studied. Considering the
outcomes, low rate, cardiogenic shock, arrhythmia, stroke, acute renal failure,
death and reoperation, only reoperation presented results with significant
difference between the groups (p = 0.024). CONCLUSIONS: 1 - ROTEM did not
demonstrate the ability to predict bleeding in valvular heart surgery. 2 - There
was no correlation of bleeding presented with pre-existing comorbidities.
Descriptors: cardiac surgery; thrombelastography; heart valve diseases;
hemorrhage; blood coagulation test; postoperative complications;
prospective studies; blood loss; surgical.
1. Introduo
Introduo 2
1.1 Coagulao Sangunea
A coagulao sangunea ou hemstase tem como funo principal evitar a
perda de sangue quando ocorre algum trauma vascular e um dos mecanismos de
defesa bsicos do organismo, ela mantm a integridade da circulao e limita a
hemorragia. Este processo apesar de bsico muito complexo e envolve mudanas
fsicas e qumicas do sangue. O sistema hemosttico um equilbrio entre
mecanismos pr-coagulantes e anticoagulantes, aliado a um processo de fibrinlise.
Tem que ser um mecanismo eficiente e rpido para parar o sangramento, mas por
outro lado, tem de evitar a formao de cogulos extensos e conseguir remov-los
aps a reparao da leso. A resposta hemosttica normal a uma leso vascular
depende da interao entre a parede do vaso sanguneo, as plaquetas e os fatores
de coagulao. regulada por diferentes mecanismos e inclui vrias fases: resposta
vascular (vasoconstrio), hemostasia primria (formao do trombo plaquetrio) e
hemostasia secundria (formao do cogulo de fibrina).
Quando um vaso lesado a sua resposta imediata a constrio. Esta
resposta reflexa das arterolas, vnulas e capilares adjacentes levam a uma reduo
do fluxo sanguneo da rea afetada. As aminas vasoativas e o tromboxane A2,
liberados das plaquetas, assim como os fibrinopeptdeos liberados durante a
formao de fibrina tambm tm atividade vasoconstritora. O endotlio vascular tem
propriedades antitrombticas quando as clulas endoteliais esto intactas e tm
propriedades pr-trombticas quando as mesmas esto lesadas.
A hemostasia primria o processo que se segue de formao do trombo
plaquetrio nos locais de leso vascular. Ocorre logo aps a leso e muito
importante na limitao da perda de sangue pelos pequenos vasos. Compreende
trs fases importantes: adeso plaquetria; secreo plaquetria e agregao
plaquetria. A adeso plaquetria o mecanismo de ligao, que se d poucos
segundos aps a leso vascular, e atravs do qual as plaquetas aderem s
protenas da camada subendotelial atravs de glicoprotenas (GP) especficas. A
Introduo 3
camada exposta recoberta com multmeros do fator de von Willebrand (FvW). As
plaquetas fazem contato com ele por meio do complexo GPIb-IX-V da membrana.
Isso desencadeia rolamento das plaquetas, no sentido do fluxo, com ativao dos
receptores GPIIb/IIIa. As plaquetas aderem predominantemente ao colgeno
subendotelial. O colgeno liga-se inicialmente a GPIa/IIa, faz ligao cruzada com
vrias molculas de integrina e, desse modo, ativa as plaquetas. Estas ativadas
sofrem alterao de forma, ativao das GPIIb/IIIa e secreo dos grnulos. A
secreo plaquetria uma reao de liberao iniciada pela ligao de agonistas
aos receptores de superfcie das plaquetas seguida pela fosforilao intracelular. O
contedo dos grnulos ento secretado. Este contedo desempenha papel
importante na formao e estabilizao dos agregados plaquetrios e o ADP
liberado dos chamados grnulos densos fundamental na manuteno da ativao
plaquetria. Finalmente o ADP e o tromboxane A2 liberados levam ao aumento da
agregao plaquetria, com a formao do cogulo hemosttico primrio, seguida
da contrao plaquetria e cogulo hemosttico secundrio. As plaquetas
agregadas liberam fatores que vo acelerar a cascata da coagulao promover a
ativao dos fatores de coagulao e estabilizam o tampo plaquetrio com a
formao do cogulo de fibrina.
A hemostasia secundria ocorre com a formao do cogulo de fibrina
envolvendo complexas interaes entre proteases plasmticas e seus cofatores, que
culminam na formao da enzima trombina, que por protelise, converte o
fibrinognio solvel em fibrina insolvel. Em 1964, MacFarlane e Davie & Ratnoff
propuseram a hiptese da cascata para explicar a fisiologia da coagulao. Nesse
modelo a coagulao ocorre por meio de ativao proteoltica, sequencial de
zimognios, por proteases do plasma, resultando na formao de trombina que
converte a molcula de fibrinognio em fibrina. Esta viso clssica divide a cascata
da coagulao numa via intrnseca ou de contato, em que todos os fatores
necessrios esto presentes em circulao e a reao inicial o contato com
superfcies carregadas negativamente e numa via extrnseca ou dependente do fator
tecidual que ativada na sequncia de uma leso vascular. Aps a ativao do fator
X, as duas vias convergem numa s via comum que conduz formao de
trombina.
Introduo 4
Figura 1- Cascata Terica da Coagulao No ocorre in vivo
A diviso em via intrnseca e extrnseca pode ser til na interpretao de
dois exames laboratoriais, o TP e o TTPA, mas nos ltimos anos foram
demonstrados vrios novos fatos que vieram modificar a forma como interpretamos
os clssicos mecanismos da coagulao. Tal diviso no ocorre naturalmente in vivo
e atualmente entendida como inadequada do ponto de vista da fisiologia da
coagulao. Hoje est bem estabelecido que qualquer que seja o evento
desencadeante, leso vascular ou alteraes bioqumicas, a iniciao do processo
da coagulao depende da exposio do sangue ao fator tecidual (FT), o seu
principal ativador. O FT uma glicoprotena de membrana que funciona como
receptor para o fator VII da coagulao. um componente que normalmente no
est presente no interior dos vasos, mas existe nos fibroblastos subjacentes ao
endotlio vascular. O FT tambm encontrado nos queratincitos, nas clulas
epiteliais do trato respiratrio e trato gastrointestinal, crebro, clulas musculares
cardacas e glomrulos renais. Por sua vez, as clulas endoteliais e moncitos que
normalmente no expressam fator tecidual, podem apresent-lo depois de ocorrer
Introduo 5
leso vascular ou libertao de endotoxinas e citocinas. Nesta nova viso da
coagulao sangunea fica bem evidenciado que o sistema intrnseco e extrnseco
atua de modo altamente interativo.
Figura 2- Coagulao Baseado em Superfcies (adaptado de Vine AK.)
Introduo 6
Os mecanismos de coagulao devem ser regulados com preciso, de modo
a evitar a ativao em excesso, formao inadequada de fibrina e consequente
ocluso vascular. Existem vrias protenas inibidoras que fazem esse trabalho de
regulao. Elas atuam como anticoagulantes naturais1, 2, TFPI (tissue factor pathway
inhibitor) O primeiro inibidor a agir o da via do fator tecidual, sintetizado nas clulas
endoteliais e presente no plasma e nas plaquetas, acumulando-se no local lesado
pela ativao local das plaquetas. Ele inibe os fatores Xa, VIIa e o fator tecidual1,2.
Antitrombina o inibidor circulante mais potente da coagulao, inibe diretamente a
trombina e outras serino-proteases combinando-se com elas por meio de ligaes
peptdicas, formando complexos estveis de alto peso molecular. A heparina
potencializa muito a sua ao2, 6 . A protena C e protena S so inibidores dos
cofatores de coagulao V e VIII. A trombina liga-se ao receptor de superfcie da
clula endotelial, trombomodulina. Este complexo ativa a protena C, vitamina K
dependente, que tem a capacidade de inibir os fatores V e VIII ativados, evitando
assim mais formao de trombina. A ao da protena C amplificada por outra
protena vitamina K dependente, a protena S, que liga a protena C na superfcie da
plaqueta. Um receptor endotelial da protena C promove a sua ativao pelo
complexo trombina-trombomodulina. A protena C ativada tambm estimula a
fibrinlise1,2,4,6 .Fibrinlise uma resposta hemosttica normal leso vascular. O
plasminognio convertido em plasmina por ativadores da parede vascular ou dos
tecidos. A via mais importante segue-se liberao do ativador do plasminognio
tecidual (t-PA) das clulas endoteliais. O t-PA uma serina-protease que se liga
fibrina, aumentando a sua capacidade de converter plasminognio ligado ao trombo
em plasmina. A protena C ativada estimula a fibrinlise por destruir inibidores
plasmticos de t-PA. Por outro lado a trombina inibe a fibrinlise por ativar o inibidor
de fibrinlise ativado por trombina (TAFI). A plasmina capaz de digerir fibrinognio,
fibrina, fatores V e VIII e muitas outras protenas. A clivagem de ligaes peptdicas
na fibrina e no fibrinognio produz vrios produtos de degradao.
Introduo 7
1.2 Testes de Coagulao do Sangue
Testes de coagulao do sangue so usados para diagnosticar e avaliar
possveis problemas de sangramento, sendo de rotina solicitada nas avaliaes pr-
operatrias das cirurgias consideradas de mdio e grande porte.
Atualmente vrios so os testes laboratoriais utilizados na clnica diria com
este intuito, sendo nominados de Coagulograma. Fazem parte dele o tempo de
sangramento (TS), o tempo de coagulao (TC), a contagem de plaquetas, o tempo
de protrombina ativada (TP), o tempo de tramboplastina parcialmente ativada
(TTPA), o tempo de trombina (TT), os testes de funo plaquetria (agregao
plaquetria; PFA - 100 PLATELET FUNCTION ANALYSER), a dosagem de
fibrinognio e os testes de fibrinlise (teste do Dmero-D).
O Teste de Sangramento um teste til para detectar a funo anormal de
plaquetas, incluindo o diagnstico de deficincia de FvW, mas tem sido amplamente
substitudo pelo teste da funo plaquetria (PFA-100) devido vrias limitaes: No
descrimina defeitos vasculares de trombocitopenia ou disfuno plaquetria.
influenciado pelo hematcrito, pelo estado da pele e pelo modo de execuo da
tcnica. No se correlaciona com a perda de sangue durante a cirurgia, nem com a
necessidade de transfuso1,3,7.
Entre os testes de funo plaquetria, o mais importante o de Agregao
Plaquetria, que mede a absoro de luz medida que as plaquetas se agregam
(3)(7)(8) . Porm atualmente tem sido muito utilizado o PFA - 100 PLATELET
FUNCTION ANALYSER, um teste global da funo plaquetria, ou seja, de adeso
e agregao, sendo que ele mimetiza condies de fluxo de alta tenso de
cisalhamento, simulando uma leso vascular.
Os chamados testes de rastreio so usados sobre tudo para testar efeitos
combinados de fatores que influenciam uma fase particular da hemostasia. Estes
fornecem a avaliao, das denominadas vias extrnseca, intrnseca e comum. O TP
avalia os fatores VII, X, V, protrombina (II) e fibrinognio, o TTPa avalia os fatores
Introduo 8
VIII, IX, XI e XII, alm dos fatores X, V protrombina e fibrinognio. O TT sensvel
deficincia de fibrinognio ou inibio da trombina.
Pode-se tambm utilizar testes especficos para dosagem de fatores de
coagulao, portanto so testes especficos que avaliam o nvel ou a funo de um
dado fator e funcionam como complemento de rastreamento. Nestes inclumos a
dosagem do Fator de Von Willebrand (especfico para determinada condio de
doena), mas principalmente a dosagem do Fibrinognio (fator I) que de
importncia relevante no diagnstico de algumas patologias trombticas (da fazer
parte do estudo sumrio da coagulao).
E finalmente os testes de fibrinlise sendo que existem vrios testes para
avaliar o sistema fibrinoltico. Um dos testes mais utilizado para avaliar a degradao
da fibrina o teste do Dmero D. O Dmero D resulta da ao da plasmina sobre a
fibrina insolvel. um teste de triagem para trombose venosa profunda; avaliao
de infarto agudo do miocrdio, angina instvel, coagulao intravascular
disseminada. O dmero D um fragmento resultante da degradao da fibrina
polimerizada especificamente. Aps a coagulao haver iniciado, a trombina cliva o
fibrinognio, gerando monmeros de fibrina que se polimerizam, formando um
cogulo. O dmero D especfico para a fibrina degradada aps a polimerizao, o
que qualifica seu uso como marcador de fibrinlise de cogulo.
crescente a associao entre os nveis de dmero D e a presena e a
severidade de doenas trombticas. Contudo, sua interpretao deve levar em conta
alguns pontos, a seguir. A vida mdia do dmero D de aproximadamente 6 horas
em indivduos com funo renal normal. Assim, pacientes com cogulos estveis
com espordicas degradaes podem resultar em valores normais. Quanto maior o
cogulo, maior ser o nvel de dmero D circulante. Assim, cogulos muito
pequenos, embora potencialmente danosos sade possam resultar valores
normais. A presena de dmero D pressupe processo de fibrinlise normal.
Valores aumentados: deposies de fibrina em localizaes extra
vasculares, condies associadas presena de cogulos de fibrina intravasculares,
coagulao intravascular disseminada (CIVD) aguda ou crnica, infarto agudo do
Introduo 9
miocrdio e angina estvel, alm da possvel presena de Hematomas. Na suspeita
clnica de embolia pulmonar, resultados normais excluem esta possibilidade
diagnstica (teste de triagem). Como outros exemplos menos usados destes testes
tm: teste de estabilidade do cogulo de fibrina, tempo de lise do cogulo, tempo de
lise das euglobulinas1, 9 . Podendo ser utilizado ainda as dosagens de:
plasminognio, inibidor da plasmina, fibrina solvel, produtos de degradao do
fibrinognio e da fibrina.
A Tromboelastografia (TEG) e a Tromboelastometria Rotacional
(ROTEM) passaram a ter uma importncia muito grande no estudo da coagulao
humana, principalmente para pacientes crticos e submetidos a grandes
procedimentos cirrgicos. Inicialmente descrita em 1948 por Helmut Hartert5,10, um
mtodo analtico que nos permite ter uma viso global do processo da coagulao,
desde a iniciao, formao, estabilizao e lise do cogulo, bem como a interao
das clulas sanguneas e das protenas da coagulao. Sendo de fcil utilizao,
com resultados rpidos e precisos, vem ganhando espao rapidamente
principalmente no que tange seu uso em cirurgias e transplantes hepticos,
neurocirurgia, obstetrcia, urgncias mdicas relacionadas aos politraumatizados,
cardiologia e cirurgia cardaca. A interpretao correta e bem conduzida permite
uma tratamento individualizado, ponderado e efetuado de forma precoce, com
consequente reduo das necessidades de transfuses sanguneas e custos29, 30,
31,32,33.
Discorreremos a seguir sobre este mtodo de maneira mais detalhada,
tendo como a Tromboelastometria Rotacional a base para o desenvolvimento desta
tese.
1.3 Classificao das Hemorragias
Hemorragia Classe I
Introduo 10
Volume (em porcentagem) = at 15%.
Volume (pessoa com 70 kg, em ml)= at 750 mililitros.
Sinais e sintomas: mnimos. Ocorre apenas um leve aumento da frequncia
cardaca.
Exemplos: uma mulher pode apresentar uma hemorragia uterina, pouco frequente e
muito perigosa, que semelhante a uma menstruao comum.
Hemorragia Classe II
Volume (em porcentagem) = 15 a 30%.
Volume (pessoa com 70 kg, em ml) = de 750 a 1.500 ml.
Sinais e sintomas: Taquicardia (frequncia cardaca acima de
100), taquipnia (respirao rpida) e diminuio da presso do pulso (pulso fino) e
leve diminuio da diurese.
Reposio: Em geral a reposio com cristaloides resolve, mas alguns poucos casos
podem necessitar de sangue.
Hemorragia Classe III
Volume (em porcentagem) = 30 a 40%.
Volume (pessoa com 70 kg, em ml)= de 1500 a 2000 ml.
Sinais e sintomas: Alm dos sintomas da hemorragia classe II, apresenta sinais
clssicos de hipoperfuso. Existe diminuio do nvel de conscincia, palidez e
sudorese fria.
Reposio: tentada primeira a reanimao com cristaloides, mas muitos destes
pacientes no respondero satisfatoriamente e provavelmente necessitaro de
transfuses.
https://pt.wikipedia.org/wiki/Taquipneiahttps://pt.wikipedia.org/wiki/Diurese
Introduo 11
Hemorragia Classe IV
Volume (em porcentagem) = mais de 40%.
Volume (pessoa com 70 kg, em ml)= mais de 2000 ml.
Sinais e sintomas: Este o grau de exsanguinao, isto , o paciente fica sem
sangue. Apresenta taquicardia extrema, marcada queda da presso sistlica e
dificuldade para perceber a pulsao. O dbito urinrio prximo de zero. H perda
total da conscincia.
Reposio: estes pacientes sempre requerem, alm dos cristaloides, transfuses
sanguneas e cirurgia urgente para sobreviver.
Pacientes com uma classe limtrofe podem passar para imediatamente superior
caso aps a reposio inicial de 2000 ml de Ringer persistam com os mesmos
sinais.
1.4 Sangramento e Cirurgia
O sangramento ps-operatrio um dos problemas mais comuns aps
cirurgia cardacae representa um fator de risco independente para complicaes
graves no ps-operatrio como a ocorrncia de sepse, sndrome
do desconforto respiratrio, insuficincia renal e morte. Aproximadamente 20% dos
pacientesapresentam sangramento significativo aps a cirurgia cardaca e, destes, 5
a 10% necessitaro de reabordagem cirrgica.
A maioria dos sangramentos importantes no ps-operatrio de natureza
cirrgica e independente da causa, sangramento persistente tende a se
autoperpetuar em virtude da depleo progressiva dos fatores de coagulao e
plaquetas. Os locais cirrgicos mais comuns de sangramento so as linhas de
sutura, o peristeo esternal, o leito de disseco da artria torcica interna, stios de
https://pt.wikipedia.org/wiki/Transfus%C3%A3o_de_sanguehttps://pt.wikipedia.org/wiki/Transfus%C3%A3o_de_sangue
Introduo 12
canulao, presena de remendos artificiais e aderncias por cirurgia prvia,
pericardite ou radioterapia.
Estudos demonstram que dos pacientes que so submetidos a reoperao
por sangramento, aproximadamente 50% tem a causa dessa ocorrncia definida, j
nos demais casos, a causa multifatorial" e est provavelmente relacionada com as
circunstncias nicas do procedimento cirrgico.
Um exemplo a utilizao de circulao extracorprea (CEC), considerado
um fator preditivo para a ocorrncia de sangramento devido as alteraes
hemostticas que so resultantes de sua utilizao. A CEC causa alteraes da
hemostasia devido hemodiluio, hemlise por aes fsicas e qumicas, disfuno
plaquetria pelo contato do sangue com o circuito extracorpreo, ativao das vias
intrnseca e extrnseca do sistema de coagulao, consumo de fatores de
coagulao, hipotermia, alm de outros
fatores como o efeito residual ou rebote da heparina e a reduo de plaquetas e
fatores de coagulao.
A incidncia de retorno do paciente ao bloco cirrgico como j referido
significativamente importante com risco elevado de complicaes. Dados recentes
indicam que a rpida avaliao da coagulao e o emprego de critrios pr-
operatrios para transfuso podem resultar em reduo no uso de componentes
sanguneos para hemostasia, decrscimo do tempo cirrgico e reduo das perdas
sanguneas no ps-operatrio.
Um dado importante e interessante a ser ressaltado o demonstrado por um
estudo conduzido por M. Jonathan Unsworth-White et al. ao longo de um perodo de
2 anos a partir de 1 de janeiro de 1992, a 31 de dezembro de 1993, de 2.221
pacientes submetidos a operaes cardacas no St. George's Hospital London, no
qual, a reoperao por sangramento foi trs vezes mais frequente nos casos de
cirurgia valvar (odds ratio 3,4; intervalo de confiana de 95%, 2,1-5,4), quando
comparado com as cirurgias de revascularizao do miocrdio. Sendo que a fonte
de sangramento foi identificada em 67% dos casos21.
Introduo 13
Contudo, alm dos riscos decorrentes do sangramento e da necessidade de
reoperao, importante citarmos que o sangramento perioperatrio tambm est
intimamente relacionado com a transfuso de hemoderivados, com taxas que variam
de 40 a 90% em alguns centros1, elevando ainda mais os riscos para disfuno
orgnica e mortalidade, alm da elevao dos custos hospitalares 4-6.
Alm disso, em muitos centros de cirurgia cardaca, o tratamento do
sangramento durante e aps a cirurgia cardaca baseia-se em protocolos empricos
de transfuso de plaquetas, crioprecipitado e plasma fresco congelado. Este tipo de
tratamento carece de evidncia na literatura e apresenta eficcia no mnimo
questionvel, j que provavelmente leva a uma exposio desnecessria a uma
enorme quantidade de hemoderivados, com elevao dos custos e aumento do
nmero de complicaes relacionadas transfuso7.
A fim de reduzir a ocorrncia de sangramento e consequentemente
necessidade de transfuso sangunea, algumas estratgias podem ser
implementadas para reduzir o sangramento peri operatrio. Entre as estratgias
podemos citar o tratamento de coagulopatias pr-existentes, uso de
antifibrinolticos8, instituio de tcnicas cirrgicas seguras com reviso adequada da
hemostasia e melhorias no controle de coagulopatias resultantes da utilizao da
CEC. No ps-operatrio, a propedutica adequada da coagulao, o uso de
compostos no derivados do sangue como protamina e desmopressina alm da
correo de hipotermia e acidose, esto sabidamente associadas reduo de
hemotransfuso9, no entanto, todas estas estratgias so realizadas quando o
sangramento j est instalado10.
Outros estudos vm desenvolvendo novas estratgias de previso do
sangramento, isto , verificar se o paciente que ser submetido cirurgia cardaca
tem risco de sangrar.
Um exemplo de estratgia a utilizao da Tromboelastografia (TEG)
e/ou a Tromboelastometria Rotacional (ROTEM), um mtodo que se utiliza da
mensurao da viscoelasticidade do sangue total.
Introduo 14
A Tromboelastografia foi descrita pela primeira vez em 1948 por Helmut
Hartert, um mtodo analtico que nos permite ter uma viso global do processo da
coagulao, desde a iniciao, formao, estabilizao e lise do cogulo, bem como
a interao das clulas sanguneas e das protenas da coagulao.
O tromboelastograma foi desenvolvido nos anos 40 na Alemanha, mas
devido s limitaes tcnicas e possivelmente falta de estandardizao, o mtodo
no foi utilizado amplamente. S nos anos 80 que foi iniciada uma utilizao mais
consistente quando um grupo de Pittsburgh comeou a aplic-lo no transplante
heptico como mtodo de diagnstico para identificao das causas de hemorragia
e orientao para suporte transfusional. A evoluo do equipamento e da tcnica, e
a possibilidade de digitalizao das curvas levaram uniformizao do mtodo,
sendo atualmente utilizado em diversas reas, nomeadamente na cirurgia cardaca,
vascular e heptica. Em 1996 o termo Tromboelastografia (TEG) foi registrado pela
Haemoscope Corporation, Niles, IL, USA e desde ento tem sido usado para
descrever o teste realizado no aparelho dessa empresa. A Pentapharm GmbH,
Munique, Alemanha, usa o termo tromboelastometria (ROTEM) para o processo de
medio e equipamento5. Tanto TEG como ROTEM fornecem-nos um grfico
que nos permite observar a formao e lise do cogulo. O sangue incubado a 37C
numa cuveta aquecida, e dentro dela suspenso um pino conectado a um detector
tico. A cuveta e o pino sofrem um movimento de oscilao relativa
entre eles de 4,75, esse movimento oscilatrio iniciado pela cuveta, no TEG, ou
pelo pino no ROTEM . Sangue total citratado ou plasma colocado na cuveta e,
medida que o cogulo se forma, as fibras de fibrina ligam as paredes da cuveta ao
pino. Desse modo, os movimentos de rotao da cuveta so transmitidos para o
pino no TEG ou a impedncia de rotao do pino detectada no ROTEM sendo
em ambos os casos registrado em grfico. As alteraes visco elsticas que
ocorrem durante a coagulao so registradas, fornecendo uma representao
grfica do processo de polimerizao da fibrina e tambm da fora do cogulo.
Portanto a Tromboelastometria Rotacional (ROTEM, TEM
InternationalGmbH, Munich, Germany) um teste de viscoelasticidade no sangue
total mensurando o incio do tempo de coagulao (CT e CTF), dinmica da
Introduo 15
formao do coagulo (CTF e angulo ), firmeza do coagulo (A5, A10, A15 e MCF) e
estabilidade do cogulo no decorrer do tempo [CLI30, CLI45, CLI60, lise mxima
(ML) ]11. As variveis da tromboelastometria que sero analisadas: CT (reflete o
inicio da formao do cogulo), CTF (reflete a elaborao e formao do cogulo em
funo da trombina formada e traduz a atividade enzimtica da trombina), ngulo
(reflete a dinmica da formao do cogulo), amplitude da firmeza do cogulo em 5,
10 e 15 minutos aps CT (A5, A10 e A15 respectivamente) e MCF (representa a
firmeza mxima do cogulo).
Figura 3 - ROTEM Adaptado Solbeck S. cols. Blood Coagulation and Fibrinolysis
2012, 23:688-692.
A principal vantagem deste mtodo a capacidade de avaliao de todo o
processo da coagulao, desde a formao de fibrina at a retrao do cogulo e
fibrinlise em poucos minutos, alm disso, alguns estudos citam que a
tromboelastometria rotacional (ROTEM) proporciona um diagnstico mais preciso
dos distrbios da coagulao e pode guiar o tratamento de forma mais eficaz, com
consequente diminuio da necessidade de hemotransfuso12-14.
Larsen e cols. (2011) demonstraram que o diagnstico e tratamento com a
tromboelastometria (ROTEM) usando um painel de reagentes especficos superior
que a mono anlise com testes de viscoelasticidade caolin-ativado. A avaliao
Introduo 16
simultnea das vias de coagulao extrnseca (EXTEM) e intrnseca (INTEM),
investigao da polimerizao da fibrina (FIBTEM) e influncia da heparina
(HEPTEM), inibidores diretos da trombina (ECATEM) e fibrinlise (APTEM) fornecem
mais detalhes e acurcia no diagnstico quando comparado ao caolin (TEG)
sozinho, reduo do tempo do diagnstico, e ajuda a evitar a administrao de
plaquetas quando o fibrinognio deveria ser mais indicado15-16.
A Tromboelastometria permite vrias avaliaes, como uso de heparina
(prolongamento do tempo r), quantificao da ao de drogas antiplaquetrias
(reduo da amplitude mxima) e efeito de agentes trombolticos (aumento da lise
do cogulo). Estados de hipercoagulabilidade (pro trombticos) podem ser
evidenciados atravs do aumento do ngulo alfa e da amplitude mxima. Existem
trabalhos recentes relatando que a amplitude mxima no perodo ps-operatrio
pode ter valor preditivo para complicaes trombticas, incluindo infarto agudo do
miocrdio. A Tromboelastometria tambm exame fundamental para ajustes de
anticoagulao em pacientes com insuficincia cardaca avanada portadores de
Dispositivos de Assistncia Ventricular (ventrculos artificiais)20.
Contudo, quando falamos na utilizao da Tromboelastometria Rotacional
(ROTEM) em cirurgia cardaca com circulao extracorprea (CEC), a sua eficcia
ainda no clara. Lee e al.(2012), em estudo no randomizado e com uma
populao heterognea, demonstraram que a utilizao do ROTEM como preditor
de sangramento aps cirurgia cardaca no obteve sucesso em comparao aos
parmetros clnicos laboratoriais utilizados na rotina, mas teve valor na reduo da
transfuso, pois o ROTEM determinou com maior preciso o estado de coagulao
em comparao com as medidas comuns de coagulao17. Para Tanaka e al.
(2012), a utilizao do Tromboelastometria Rotacional como orientao para
previso de sangramento ainda no clara e necessita de novas investigaes para
estabelecer a segurana, a eficcia e o impacto econmico desta nova tcnica18. J
em estudo realizado por Davidson e cols. (2008), a Tromboelastometria Rotacional
apresentou alto valor preditivo negativo para a ocorrncia de sangramento, contudo,
devido pequena populao estudada, no foi possvel avaliar se o mesmo um
bom preditor positivo19.
Introduo 17
Esses dados comprovam que a utilizao do Tromboelastometria Rotacional
como preditor de sangramento ainda no claro e que h a necessidade de novos
estudos com uma populao randomizada e mais homognea para comprovar sua
efetividade na previso do sangramento peri- operatrio. Sendo importante frisar que
o perioperatrio para o perodo de tempo que vai desde que o cirurgio decide
indicar a operao e comunica ao paciente at que este ltimo retorne, depois da
alta hospitalar, s atividades normais. O perioperatrio, portanto compreende trs
fases, pr-operatrio que engloba a avaliao pr-operatria na qual avaliado o
risco de complicaes frente ao estado de sade do paciente, o intra-operatrio que
consiste na interveno propriamente dita, realizada dentro do centro cirrgico, e
finalmente o ps-operatrio que compreende o perodo entre a sada do centro
cirrgico e o retorno do paciente s atividades normais.
As complicaes hemorrgicas podem acontecer em qualquer uma dessas
fases e a vigilncia da equipe de sade deve ser to mais intensa quanto maior o
risco de complicaes estimado na avaliao pr-operatria.
Este conceito vem ganhando importncia em funo da necessidade de
avaliar o risco de complicaes relacionadas s intervenes cirrgicas, sendo no
tocante cirurgia cardaca valvar, como j aventada, o sangramento uma das
complicaes mais comuns e letais que poderiam ser evitadas.
Os notveis avanos na medicina e na cirurgia e em especial na cirurgia
cardaca permitiram a realizao de intervenes cirrgicas em pacientes mais
graves para os quais realizar uma operao era impensvel, em um passado no
muito distante.
fundamental, portanto, que saibamos cada vez mais e melhor avaliar a
coagulao de um paciente, pois a coagulao um mecanismo de defesa
fundamental do organismo, ela mantm a integridade da vida permitindo uma
circulao sangunea adequada e limitando a perda de sangue, quando necessrio.
O sistema humano de hemostasia consegue realizar o equilbrio entre mecanismos
pr-coagulantes e anticoagulantes, sendo, portanto, um dos principais responsveis
pela manuteno da homeostase de corpo humano. Tem que ser um mecanismo
Introduo 18
eficiente e rpido para parar a hemorragia, mas por outro lado, tem de evitar a
formao de cogulos extensos e conseguir remov-los aps a reparao da leso.
A diviso em via intrnseca e extrnseca como j aventado til do ponto vista
didtico e facilita algumas interpretaes de exames laboratoriais, como o Tempo de
Protrombina (TP) e o Tempo de Tromboplastina Parcialmente Ativado (TTPA), fatos
novos modificaram a forma como so interpretados os mecanismos da coagulao.
Tal diviso no ocorre naturalmente in vivo e teve e ainda tem certa utilidade para o
entendimento dos fatos, mas atualmente de maneira absolutamente criteriosa
acadmica e cientfica considerada como inadequada do ponto de vista da
fisiologia da coagulao. O convencimento dos estudos realizados, atuais, de que
qualquer que seja o evento desencadeante, leso vascular ou alteraes
bioqumicas, o incio do processo da coagulao depende inicialmente da exposio
do sangue ao fator tecidual (FT), que em ltima anlise o seu principal ativador. O
FT uma glicoprotena de membrana que funciona como receptor para o fator VII da
coagulao. Este componente no est presente no interior dos vasos, mas
concentra-se nos fibroblastos subjacentes ao endotlio vascular. O FT tambm
encontrado em vrios outros stios como nos queratincitos, nas clulas epiteliais do
trato respiratrio e trato gastrointestinal, crebro, clulas musculares cardacas e
glomrulos renais. No entanto vale reforar que, as clulas endoteliais e moncitos
que normalmente no expressam esse fator, podem apresent-lo depois da
ocorrncia de uma leso vascular ou da liberao de endotoxinas e citocinas na
circulao. Portanto, neste novo entendimento de como se comporta o sistema de
coagulao sangunea fica claro que os sistemas intrnseco e extrnseco atuam de
maneira fortemente interativa.
Os testes convencionais da coagulao fornecem s uma informao parcial
da coagulao. Atualmente sabe-se que quando se forma o cogulo de fibrina, ao se
realizar qualquer dos tempos de coagulao, s possvel avaliar 3 a 5% da
trombina gerada, a restante no medida por estes testes9. Da a importncia do
tempo de formao de trombina, na explicao de algumas contradies clnico-
laboratoriais, como por exemplo nas doenas hepticas, onde j se demonstrou que
os tempos de coagulao podem estar prolongados, mas a formao de trombina
Introduo 19
normal. Tambm h necessidades que existam testes que possam avaliar a
coagulao de forma global, incluindo a interao das protenas do plasma com os
elementos celulares do sangue. Neste contexto se insere a Tromboelastografia /
Tromboelastometria que cada vez mais usada tanto em estudos de diagnstico
como para monitorizao do uso de agentes teraputicos inclusive
hemocomponentes e hemoderivados. Esta metodologia deve ser aplicada,
sobretudo em procedimentos cirrgicos com alto risco hemorrgico.
Consideramos que uma melhor vigilncia do estado hemosttico dos
doentes antes, durante e aps o ato cirrgico tem um impacto significativo, uma vez
que o tratamento e suporte transfusional podem ser direcionados ou mesmo
previstos em alguns casos. No entanto, como j foi referido, sabe-se que os testes
clssicos da coagulao, tm limitaes, no avaliam a hemstase na globalidade,
detectando s a fase inicial da formao de trombina, sem a com participao dos
componentes celulares. O tromboelastograma/tromboelastometria um teste que
permite efetuar essa avaliao global da coagulao, como ferramenta avalia a
hemorragia, a presena de coagulopatia e os efeitos da administrao de
componentes e derivados sanguneos e talvez a risco aumentado destas
ocorrncias. A sua correta interpretao permite uma teraputica individualizada,
ponderada e
efetuada de forma precoce, com consequente reduo das necessidades
transfusionais e custos. Desta forma formulamos a seguinte HIPTESE:
O ROTEM (TROMBOLELASTOMETRIA ROTACIONAL) TEM A
HABILIDADE DE PREVER SANGRAMENTO EM CIRURGIA CARDACA VALVAR?
2. Objetivos
Objetivos 21
2.1 Objetivo Primrio
Verificar se o ROTEM (Tromboelastometria Rotacional) ao analisar o estado
da coagulao sangunea de pacientes submetidos cirurgia cardaca valvar tem a
capacidade de prever maior risco de sangramento com suas consequentes
complicaes.
2.2 Objetivo Secundrio
Correlacionar comorbidades e histria clinica pr-existentes com o nvel de
sangramento apresentado.
3. Mtodos
Mtodos 23
3.1 Populao
Pacientes que foram submetidos cirurgia cardaca valvar com circulao
extracorprea (CEC) que estavam no mnimo sete dias sem uso de anticoagulante
ou clopidogrel.
3.2 Amostra
Foram includos 100 pacientes consecutivos submetidos cirurgia cardaca
valvar com circulao extracorprea (CEC) nos seguintes procedimentos: cirurgia
cardaca valvar em uma ou mais valvas, reoperao de cirurgia cardaca valvar e
cirurgia cardaca valvar combinada com outros procedimentos (revascularizao do
miocrdio RM e cirurgia de aorta), realizadas no Instituto do Corao (INCOR) do
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
O protocolo do estudo e o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(TCLE) foram submetidos Comisso Cientfica do Instituto do Corao (InCor) e
aprovados pela Comisso de tica para Anlise de Projetos de Pesquisa (CAPPesq)
do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
(HCFMUSP), em sesso de 08 de junho de 2015, sob o no. 1.096.444 (Anexo A).
Pacientes consecutivos com indicao de cirurgia cardaca de correo
valvar foram avaliados, na noite anterior cirurgia, quanto aos critrios de
elegibilidade para a assinatura do termo de consentimento livre esclarecido.
Abaixo esto descritos os critrios de incluso e excluso do estudo.
3.3 Critrios de incluso
Idade acima de 18 anos
Mtodos 24
Termo de consentimento livre esclarecido assinado (TCLE) (Anexo B)
Anticoagulante ou clopidogrel (Plavix) descontinuados sete (07) dias
antes do procedimento cirrgico
Cirurgia Cardaca eletiva e utilizao de circulao extracorprea (CEC)
nos seguintes procedimentos:
Cirurgia cardaca valvar em uma ou mais valvas
Reoperao de cirurgia cardaca valvar
Cirurgia cardaca valvar combinada com outros procedimentos
(revascularizao do miocrdio RM e cirurgia de aorta)
3.4 Critrios de excluso
Participao em outro estudo;
Recusa em participar.
Coagulopatia (histria prvia ou tempo de protrombina maior que 14,8
segundos), disfuno heptica (bilirrubina total maior que 1,5mg/dL),
doena oncolgica no tratada ou em tratamento, portadores de
imunodepresso (de qualquer causa) ou de doenas autoimunes em
atividade e trombose prvia ou trombofilia.
Cirurgia de revascularizao do miocrdio
Reoperao de cirurgia de revascularizao do miocrdio
Cirurgia de aorta
Mtodos 25
3.5 Procedimentos cirrgicos e admisso na unidade de terapia intensiva
Na sala cirrgica, os pacientes foram monitorizados com cardioscpio,
oximetria de pulso e presso arterial no invasiva e submetido a venclise em
membro superior e cateterizao arterial para monitorizao de presso arterial
invasiva e coleta de exames. A tcnica de induo e manuteno anestsicas
seguiram o protocolo institucional. Aps a induo anestsica e passagem de
acesso venoso central, foi realizada a coleta de exames de rotina e amostras de
sangue para dosagem de fibrinognio, dimero D, coagulograma, contagem de
plaquetas e realizao dos testes EXTEM, INTEM e FIBTEM pela
tromboelastometria rotacional (ROTEM), que correspondem com o T0 do estudo.
A antibioticoprofilaxia foi realizada com cefuroxima 1,5g e foram
administradas as medicaes de rotina (metilprednisolona 500 mg, ranitidina 50 mg
e difenidramina 50 mg) e terapia antifibrinoltica com cido psilon amino caprico
na dose de 150 mg.kg-1
em bolos e manuteno de 30 mg.kg-1
.h-1
.
Aps a intubao orotraqueal, os pacientes foram ventilados com presso
positiva intermitente visando manter volume corrente de 8 10 ml.kg-1
e presso
expirada de dixido de carbono entre 30 35 mmHg.
Os pacientes foram submetido a circulao extracorprea aps
administrao de 500 UI.kg-1
de heparina no-fracionada e tempo de coagulao
ativada (TCA) > 400 segundos. Uma bomba centrfuga (Medtronic Biomedicus,
Minneapolis, MN) foi utilizada para CEC. Foi utilizado um circuito extracorpreo
contendo um oxigenador de membrana microporoso de polipropileno (Braile, So
Jos do Rio Preto, SP, Brasil) integrado a um reservatrio venoso de cardiotomia O
perfusato foi composto por 1500 ml de Ringer Lactato + 200 ml de manitol + 60 ml
de bicarbonato de sdio 8,4% + 10000 unidades de heparina no- fracionada. A
cardioplegia sangunea foi realizada com soluo de St. Thomas (Na+
120,0 mEq.L-
Mtodos 26
1, HCO3
- 10,0 mEq.L
-1, K
+ 26,0 mEq.L
-1, Mg
2+ 32,0 mEq.L
-1, Ca
2+ 2,4 mEq.L
-1,
pH 7,8, 320 mOsm. L-1
) e foi adotada hipotermia entre 28 a 32 o
C durante a
circulao extracorprea. Aps reaquecimento, foram utilizados frmacos inotrpicos
e/ou vasoativos conforme necessidade do paciente para desmame da circulao
extracorprea.
Aps a administrao da protamina, coagulograma e contagem de plaquetas
eram coletados. E se houvesse sangramento significativo, os hemocomponentes
foram administrados de acordo com protocolo da instituio.
Aps o trmino do procedimento, os pacientes foram transferidos para a
unidade de terapia intensiva cirrgica (UTIC) ainda em ventilao mecnica e sob
efeito da anestesia.
Na admisso da UTIC, alm dos exames de rotina foram coletadas
novamente amostras de sangue para dosagem de fibrinognio, dimero D,
coagulograma, contagem de plaquetas e para realizao dos testes EXTEM, INTEM
e FIBTEM pela tromboelastometria rotacional (ROTEM), correspondendo ao tempo 1
do estudo.
3.6 Instrumentos de coleta de dados
Os dados clnicos e demogrficos foram registrado no instrumento de coleta
(Anexo 3) e o escore de risco cirrgico (EuroSCORE) foi calculdado.
Dados pr-operatrios: hemoglobina, hematcrito, tempo de protrombina,
tempo de tromboplastina parcial ativada, creatinina, bilirrubina e contagem de
plaquetas foram coletadas dos pacientes, frao de ejeo de ventrculo esquerdo..
Dados clnicos sobre comorbidades, antecedentes cirrgicos e medicaes prvias
foram obtidos por meio da anamnese e avaliao do pronturio.
Mtodos 27
Dados intra-operatrios: hemoglobina, hematcrito, saturao venosa central
e arterial de oxignio foram coletadas no incio da cirurgia, durante a CEC e no final
da CEC. Foram obtidas informaes sobre o tipo de procedimento cirrgico, durao
da CEC, durao do pinamento artico, tipo e quantidade de fluidos administrados,
balano hdrico, diurese, drogas vasoativas utilizadas durante o procedimento
cirrgico, dose de heparina e protamina utilizada, temperatura mnima durante a
CEC, balano sanguneo, nmero de unidades de hemocomponentes transfundidos
e uso de terapia hemosttica,
Dados ps-operatrios: foram registrados dbitos dos drenos e necessidade
de hemocomponentes nas primeiras 48 horas aps a cirurgia, tempo de ventilao
mecnica, tempo de uso de inotrpicos e vasopressores.
3.7 Descries dos exames laboratoriais
Tempo de coagulao:
Tempo de Protrombina (TP): Realizado por mtodo coagulomtrico com
equipamento TcoagDestinyMaxTM Trinity Biotech, Ireland e kit especfico
(TcoagTriniCLOT) em amostras de sangue venoso coletadas em tubos
contendo citrato de sdio a 3,8%. O teste consiste na adio de
tromboplastina (fator tecidual) e posterior mensurao do tempo de
cogulo.
Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado (TTPA): Realizado por
mtodo coagulomtrico com equipamento TcoagDestinyMaxTM Trinity
Biotech, Ireland. O TTPA realizado por adio de tromboplastina parcial,
a cefalina, que uma substncia carregada negativamente e um ativador
da via intrnseca. O cloreto de clcio adicionado e o tempo necessrio
para formar o cogulo medido.
Mtodos 28
Fora do cogulo:
Fibrinognio: Dosagem de plasma coletado em tubo de citrato em
equipamento automatizado (TcoagDestinyMaxTM Trinity Biotech, Ireland) e
kit especfico (TcoagTriniCLOT) por mtodo de clauss.
Contagem de plaquetas: Sangue total em tubo com anticoagulante
EDTA por mtodo eletrnico automatizado (ADVIA 120, Siemens)
baseado na medio da impedncia eltrica.
Fibrinlise:
Dmero D: Coleta em tubo citratado, equipamento TcoagDestinyMaxTM
Trinity Biotech, Ireland por mtodo Ltex imunoenzimtico
(TcoagTriniCLOT).
3.8 Tromboelastometria (ROTEM)
Para realizao do exame uma amostra de sangue colocada em uma
cuveta pr-aquecida; o mbolo suspenso rebaixado na cuveta e esta gira atravs
de um arco de 4,5 atravs do sangue, enquanto o recipiente do sangue permanece
estacionrio. A formao de cogulos subsequente influencia a rotao da
suspenso pisto. Estas alteraes so identificadas por um detector ptico, e a
informao transmitida a um computador para anlise e visualizao grfica.
O ROTEM fornece a representao grfica da formao e subsequente
lise do cogulo. O sangue incubado a 37C em uma cuveta aquecida, sendo que
dentro dela suspenso um pino conectado a um sistema de deteco. Atrabvs de
Mtodos 29
detector ptico A cuveta e o pino sofrem um movimento de oscilao relativa entre
eles de 445, sendo que esse movimento oscilatrio iniciado pela cuveta, no
TEG, ou pelo pino, no ROTEM. Sangue total citratado, ou plasma, colocado na
cuveta e, medida que o cogulo se forma, as fibras de fibrina ligam as paredes da
cuveta ao pino. Desse modo, a impedncia de rotao do pino detectada
(ROTEM) e um grfico gerado.
A tromboelastometria avaliar ento a dinmica da formao do cogulo, ou
seja, o processo global da coagulao com a participao das plaquetas, clulas
sanguneas e protenas da coagulao, sero utilizados pelo mtodo ROTEM
(tromboelastometria rotacional)os reagentes INTEM, EXTEM e FIBTEM. A amostra
coletada em tubo com anticoagulante citrato de sdio a 3,2% e processada em at
30 minutos aps a coleta.
As anlises pelos sistemas ROTEM e os seus parmetros mais
importantes (parmetros adicionais podem ser calculados assim como os derivativos
da curva). Avaliao dos parmetros:
Tempo de coagulao (CT): determina os nveis de anticoagulao ou
deficincia de fatores de coagulao
Tempo de formao do coagulo (CFT): determina a qualidade do coagulo e
sua consistncia.
ngulo alfa: determina se o paciente apresenta hipercoagulabilidade ou
hipocoagulabilidade
Dureza mxima do coagulo (MCF): determina a interao e a participao da
fibrina e das plaquetas.
Lise mxima (ML): determina o porcentual de lise do coagulo e
consequentemente identifica a hiperfibrinolise.
EXTEM: avalia o fator tecidual, deficincias dos fatores da coagulao,
desordens de polimerizao da fibrina e desordens plaquetrias.
FIBTEM: avalia o fibrinognio e o inibidor de plaquetas.
INTEM: avalia deficincia dos fatores da coagulao, desordens de
polimerizao da fibrina e desordens plaquetrias.
Mtodos 30
3.9 Desenho do estudo
Estudo prospectivo que buscou avaliar a eficcia do uso da
tromboelastometria rotacional na previso de sangramento em cirurgia cardaca
valvar.
Aps a induo anestsica foram coletados: Tromboelastometria,
coagulograma, fibrinognio, dmero D e contagem de plaquetas; com a finalidade de
verificar potencial risco de sangramento neste paciente. Correspondente ao tempo -
0 (T0).
Estes mesmos exames foram recoletados na admisso na Unidade de
Terapia Intensiva Cirrgica (UTIC), onde o paciente foi recebido aps o
procedimento cirrgico cardaco valvar. Correspondente ao tempo - 1 (T1). Optou-se
pela coleta de T1 na UTI, pois a CEC j ter sido descontinuada e a heparina
revertida com a administrao da protamina.
A avaliao de sangramento foi realizada de hora em hora atravs do dbito
total dos drenos torcicos pelo tempo que os mesmos permaneceram, aps a
admisso do paciente na UTIC.
Mto
dos 3
1
Fig
ura
4 -
D
es
en
ho
es
qu
em
ti
co
do
es
tud
o
Ind
u
o d
a an
est
esi
a
(te
mp
o 0
)
Tro
mb
oel
asto
met
ria
(RO
TEM
)
EXTE
M, I
NTE
M, F
IBTE
M
Co
agu
logr
ama
Fib
rin
og
nio
Dm
ero
D
Co
nta
gem
de
pla
qu
etas
Ad
mis
so
UTI
cir
rg
ica
(te
mp
o 1
)
Tro
mb
oel
asto
met
ria
(RO
TEM
)
EXTE
M, I
NTE
M, F
IBTE
M
Co
agu
logr
ama
Fib
rin
og
nio
Dm
ero
D
Co
nta
gem
de
pla
qu
etas
SA
NG
RA
MEN
TO
SEG
UIM
ENTO
DU
RA
NTE
O P
ERO
DO
DE
INTE
RN
A
O
DR
ENA
GEM
D
ESFE
CH
O
Mtodos 32
3.10 Definies das complicaes clnicas
Choque cardiognico: presena de taquicardia, hipotenso, e
perfuso comprometida associada com ScVO2 menor que 65% ou acidose
metablica (diminuio do dficit de base >4) ou um aumento no nvel de
lactato (>18,02 mg/dL) na ausncia de outra causa que no a disfuno
cardaca. Mass L, Antonacci M. Low cardiac output syndrome: Identification
and management. Crit Care Nurs Clin North Am. 2005;17:37583.
Insuficincia renal aguda: classificao de AKIN, que define a leso
renal aguda como uma reduo abrupta (em 48 horas) na funo renal
caracterizada por elevao absoluta da creatinina maior ou igual a 0,3 mg/dL (
26,4 mol/l), um aumento percentual da creatinina maior ou igual a 50% (1,5
vezes a creatinina basal), ou uma reduo do dbito urinrio para menor que
0,5 ml/kg/h por seis horas ou mais. A necessidade de dilise foi baseada em
indicao clnica e avaliao laboratorial diria. Haase M, Bellomo R,
Matalanis G, Calzavacca P, Dragun D, Haase-Fielitz A. A comparison of the
RIFLE and Acute Kidney Injury Network classifications for cardiac surgery-
associated acute kidney injury: A prospective cohort study. J Thorac Cardiovasc
Surg. The American Association for Thoracic Surgery; 2009;138(6):13706.
Figura 5 - Classificao AKIN para Insuficincia renal aguda
Mtodos 33
Trax aberto: Sada do paciente do centro cirrgico com o trax
aberto, fechado com compressas. A deciso ser feita pelo cirurgio em casos
de sangramento de difcil controle.
Arritmias: ocorrncia de taquiarritmias e bradiarritmias no ps-
operatrio. Diariamente na UTI e na enfermaria, era realizado um
eletrocardiograma de 12 derivaes.
Reoperao: reoperao por sangramento/tamponamento, disfuno
valvar, trombose de enxerto, outra causa cardaca.
Complicaes hematolgicas: sangramento foi definido como
clinicamente significativo quando as perdas sanguneas excediam 100 a 300
mL/hora aps admisso na UTI50. Despotis G, Skubas N, Goodnough LT.
Optimal Management of Bleeding and Transfusion in Patients Undergoing
Cardiac Surgery. Semin Thorac Cardiovasc Surg. W.B. Saunders Company;
1999;11(2):84104
Acidente vascular cerebral (AVC): dficit neurolgico de incio
abrupto que no se resolveu em 24 horas causado por um distrbio de
suprimento sanguneo cerebral51. Adult Cardiac Surgery Database - Training
Manual - Data Collection. Society of Thoracic Surgeons - v.2.81. 2014;1216.
Mortalidade operatria: Ser considerada como bito de todas as
causas ocorrendo at 28 dias aps a cirurgia. Contato telefnico ser utilizado
para avaliar este desfecho.
3.11 Anlises estatsticas
As variveis classificatrias foram avaliadas com o teste de qui-
quadrado ou razo de verossimilhana.
As variveis quantitativas foram avaliadas em relao distribuio normal
com o teste de Kolmogorov-Smirnov.
Mtodos 34
As variveis com distribuio normal foram avaliadas com anlise de varincia
(ANOVA) e teste de Tukey.
Os testes no paramtricos foram de Kruskal-Wallis e Dunn.
Os valores de p
4. Resultados
Resultados 36
Um total de 100 pacientes preencheram os critrios de incluso, no
apresentando nenhum critrio de excluso e foram considerados elegveis ao
estudo. Quanto ao sangramento observado pelo dbito total dos drenos os pacientes
foram subdivididos em 04 grupos de acordo com o volume de sangramento
apresentado at a retirada dos drenos na UTIC: os com sangramento < 270 mL,
considerados como sangramentos menores e pertencentes ao 1 Quartil; os com
sangramentos entre 270 mL - 400 mL dentro de um risco de padro tambm menor
para interveno transfusional e pertencentes ao 2 Quartil; os com sangramento
entre 400 mL - 600 pertencentes ao 3 Quartil e os com sangramento > 600 ml,
pertencentes ao 4 Quartil e considerado como sangramento maior e, portanto com
potencial de maior risco para interveno transfusional e correcional para
coagulopatias e reinterveno cirrgica. Este nmero foi definido observando-se o
dbito total dos drenos que se comportaram da seguinte maneira (Mediana/Intervalo
Interquartlico). Os dbito foram no POI de 240 mL (143mL-313mL), no 1 PO de
150mL (100mL-280mL), no 2 PO de 100mL (315mL- 600mL), portanto o dbito total
dos drenos apresentou uma mediana com intervalo interquartlico de 415mL (315ml
600mL). Analisando os pacientes que receberam transfuso sangunea,
observamos que foram realizadas transfuses de concentrado de hemcias nos
pacientes com dbito 415 mL. No total foram encontrados 23 pacientes nestas
condies que foram transfundidos ou no intra-operatrio e POI, sendo, 14 pacientes
apenas no intra-operatrio, 05 pacientes no POI, e em 04 casos houve utilizao nos
dois tempos.
As anlises estatsticas foram consideradas significantes quando P< 0,05.
A Tabela - 1 certifica a diviso dos grupos entre quartis. Observa-se que no
1 quartil o N foi de 25 com mdia de sangramento (dbito dos drenos) de 135,80
mL e desvio padro de 97,92 mL (mnimo = 0 e mximo 265 mL); 2 quartil, N de 26
com mdia de sangramento (dbito dos drenos) de 349,62 mL e desvio padro de
44,04 mL (mnimo =270 mL e mximo 400 mL); 3 quartil, N de 24 com mdia de
sangramento (dbito do dreno) de 520,00 mL e desvio padro de 57,56 mL (mnimo
=415 mL e mximo 600 mL); 4 quartil, N de 25 com mdia de sangramento (dbito
dos drenos) de 973,20 mL e desvio padro de 458,86 mL (mnimo =610 mL e
mximo 2260mL). Configurando um Total (N) de 100 pacientes com uma mdia de
Resultados 37
sangramento (dbitos dos drenos) de 492,95 mL, apresentando um desvio padro
de 388,14 mL e 2260 mL.
Tabela 1- Diviso dos grupos em quartis; N : grupo; sangramento: mdia, mnimo e mximo.
Total /Drenos N Mdia Desvio
padro Mnimo Mximo
1 quartil 25 135,80 97,92 0 265 ml
2 quartil 26 349,62 44,04 270 400 ml
3 quartil 24 520,00 57,56 415 600 ml
4 quartil 25 973,20 458,86 610 2260 ml
Total 100 492,95 388,14 0 2260 ml
A tabela 2 demonstra a relao das condies basais dos pacientes em
termos de dados demogrficos, histria clnica e comorbidades associadas e o
sangramento (dbito dos drenos). Observa-se que no estudo em tela no houve
nenhuma comorbidade associada ao maior risco de sangramento perioperatrio.
interessante observar que nem a reoperao (cirurgia cardaca prvia) teve
significncia estatstica no risco de sangramento aumentado perioperatrio. Assim
tambm observamos em relao aos escores de risco cirrgico aplicados. No
apresentaram evidncias de que se relacionam com sangramento aumentado nas
cirurgias cardacas valvares.
Resultados 38
Tabela 2 - Resultados dos dados demogrficos, histria clnica e comorbidades associadas aos grupos de sangramento estudados.
Varivel
Total /Drenos (mL)
P 1 quartil
(600mL)
Idade 48,04 11,2 54,73 17,61 55,46
11,97 51,44 15,12
0,243***
*
IMC 25 (23 - 27) 24 (22 - 28) 25 (23 - 27) 24 (22 - 28) 0,448***
EUROSCORE 2 (1 - 4) 5 (2 - 8) 4 (1 - 7) 3 (1 - 6) 0,063***
Sexo/Masculino 12 (48%) 8 (30,8%) 9 (37,5%) 12 (48%) 0,520**
Raa0Branca1Negro2Oriental3Parda
0,191*
0 22 (88%) 24 (92,3%) 19 (79,2%) 20 (80%)
1 1 (4%) 2 (7,7%) 5 (20,8%) 4 (16%)
3 2 (8%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (4%)
IC 22 (88%) 23 (88,5%) 22 (91,7%) 22 (88%) 0,970*
NYHA0I1II2III3IV
0,518*
0 0 (0%) 0 (0%) 1 (4,5%) 3 (13,6%)
1 9 (40,9%) 10 (43,5%) 10 (45,5%) 7 (31,8%)
2 12 (54,5%) 12 (52,2%) 10 (45,5%) 10 (45,5%)
3 1 (4,5%) 1 (4,3%) 1 (4,5%) 2 (9,1%)
IAM Prvio 1 (4%) 0 (0%) 1 (4,2%) 1 (4%) 0,606**
Hipertenso Arterial 10 (40%) 13 (50%) 15 (62,5%) 12 (48%) 0,468*
Doena Valvar 25 (100%) 26 (100%) 23 (95,8%) 25 (100%) 0,409**
Valvopatia Reumtica 12 (48%) 10 (38,5%) 6 (25%) 11 (44%) 0,377*
Doena Vascular Perifrica 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (4%) 0,423*
DPOC 1 (4%) 2 (7,7%) 0 (0%) 3 (12%) 0,208*
Dislipidemia 5 (20%) 6 (23,1%) 5 (20,8%) 3 (12%) 0,747*
Tabagista atual 0 (0%) 1 (3,8%) 2 (8,3%) 2 (8%) 0,318*
Obesidade IMCgt30 1 (4%) 1 (3,8%) 1 (4,2%) 0 (0%) 0,624*
Creatininagt15mgdL 0 (0%) 2 (7,7%) 3 (12,5%) 1 (4%) 0,186*
Histria de FA 8 (32%) 9 (34,6%) 13 (54,2%) 11 (44%) 0,378**
Diabetes 1 (4%) 3 (11,5%) 2 (8,3%) 4 (16%) 0,518*
Hipotireoidismo 1 (4%) 2 (7,7%) 3 (12,5%) 1 (4%) 0,627*
AVC prvio 1 (4%) 3 (11,5%) 2 (8,3%) 1 (4%) 0,667*
IEC/ABRA 14 (56%) 13 (50%) 17 (70,8%) 13 (52%) 0,447**
B Bloqueador 10 (40%) 11 (42,3%) 10 (41,7%) 12 (48%) 0,947**
Anticoagulantes 7 (28%) 11 (42,3%) 12 (50%) 11 (44%) 0,447**
Antiagregantes plaquetrios 0 (0%) 2 (7,7%) 2 (8,3%) 0 (0%) 0,126*
Hipertenso Pulmonar 8 (32%) 11 (42,3%) 8 (33,3%) 10 (40%) 0,845**
Cirurgia Cardaca Prvia 2 (8%) 5 (19,2%) 3 (12,5%) 5 (20%) 0,564*
* teste de verossimilhana;** teste do qui quadrado,*** teste de kruskal-walis; **** ANOVA. IC: insuficincia
cardaca; IMC: ndice de massa corprea; IAM : infarto agudo do miocrdio; AVC : acidente vascular cerebral;
FA: fibrilao atrial; NYHA: new york heart assossiation; IEC/ABRA: inibidor da enzima conversora da
angiotensina.
Resultados 39
A tabela 3 demonstra a relao dos exames pr-operatrios quanto ao
volume de sangramento (dbito dos drenos) Esto includos FEVE, Creatinina,
TTPa, TP, Hb, Ht, Plaquetas, INR. No houve diferena significante do ponto de
vista estatstico em relao aos exames realizados e a distribuio interquartlica.
Portanto estes exames no se mostraram eficazes na predio de maior ou menor
sangramento ps-operatrio.
Tabela 3 - Resultado dos exames pr-operatrios associadas aos grupos de sangramento estudados.
Varivel
Total/Drenos (mL)
P 1 quartil
(600mL)
FEVE 64 (60 - 68) 65 (49 - 69) 61 (56 - 68) 60 (54 - 66) 0,546*
TTPA 30 (28 - 33) 28 (26 - 30) 30 (28 - 35) 29 (27 - 33) 0,207*
Hb 14,04 1,34 13,6 1,68 13,31 1,62 13,72 2,13 0,525*
Ht 41,63 4,23 41,08 4,33 40,33 4,8 41,38 5,62 0,803**
Plaquetas 220860 61354 197042 66381 220860 61354 197042 66381 0,068**
TP 11,65 (11,2 - 12,38) 11,6 (10,9 - 12,1) 11,5 (11 - 12,45) 11,9 (11,3 - 12,8) 0,518**
INR 1,1 (1 - 1,1) 1,1 (1 - 1,1) 1,05 (1 - 1,1) 1,1 (1 - 1,2) 0,567*
Creatinina 1,05 (0,84 - 1,32) 1,01 (0,8 - 1,16) 0,94 (0,8 - 1,26) 1,06 (0,9 - 1,29) 0,444*
*teste de Kruskal-Walis; ** ANOVA; FEVE: frao de ejeo de ventrculo esquerdo; TTPA: tempo
de tromboplastina parcial ativado; Hb: hemoglobina; Ht: hematcrito; TP: tempo de protrombina;
INR: razo normalizada internacional
A tabela 4 demonstra a relao das operaes realizadas, da CEC, drogas
utilizadas no intra-operatrio e condies de sada de sala associadas aos grupos de
sangramento (dbito dos drenos) estudados. Quanto a valva operada no houve
nenhum tipo de interferncia significante em relao ao nvel de sangramento
apresentado. Os riscos de sangramento foram semelhantes para interveno nas
valvas mitral, artico ou tricspide, assim como procedimentos valvares associados.
Observa-se que as condies da CEC foram muito semelhantes entre os quartis e
que houve maior necessidade de transfuso perioperatria nos 3 e 4 quartis
diretamente relacionados a um nvel de sangramento maior no intra-operatrio.
Resultados 40
Observa-se uma significncia estatstica no menor uso de Ypsilon e maior
sangramento no 1 quartil, porm este menor uso foi em decorrncia de neste grupo
estar pacientes com menor gravidade e, portanto menor indicao do antifibrinoltico.
No entanto no se pode inferir pelo resultado que o uso desta droga foi determinante
com fator de maior ou menor sangramento. Quanto ao TCA final observa-se que
todos os grupos apresentaram resultados semelhantes e, portanto a inativao da
heparina utilizada durante a CEC por protamina foi semelhante entre todos os
quartis estudados. Quanto aos balanos hdrico e sanguneo os grupos estudados
apresentaram resultados semelhantes.
Resultados 41
Tabela 4 - Relao dos dados das operaes realizadas, da CEC, drogas utilizadas no intra-operatrio e condies de sada de sala associadas aos grupos de sangramento estudados.
Varivel
Total/Drenos (mL) P
1 quartil
(600mL)
CirurgiaValvar:1Mi2Ao3Tri
0,099*
1,0 15 (60%) 15 (57,7%) 11 (45,8%) 15 (60%)
1,2 1 (4%) 0 (0%) 5 (20,8%) 3 (12%)
1,3 2 (8%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (4%)
2,0 7 (28%) 11 (42,3%) 8 (33,3%) 5 (20%)
3,0 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (4%)
Tempo de CEC (min) 94,48 25,02 79,04 21,54 86,46 20,69 90,2 26,6 0,124***
Tempo de pinamento (min) 68,84 26,16 59,58 22,16 69,67 21,9 72 23,12 0,248***
Tempo de anestesia (h) 07:29(06:32-08:17) 06:32(06:10-07:21) 06:45(06:06-07:37) 07:00(06:32-07:49) 0,125**
Tempo de cirurgia (h) 04:45(04:12-05:32) 04:24(04:03-04:48) 04:12(03:52-04:42) 04:45(04:27-05:05) 0,069**
DDAVP 11 (50%) 6 (23,1%) 11 (45,8%) 15 (60%) 0,056****
Transfuso 3 (12%) 6 (23,1%) 11 (45,8%) 3 (12%) 0,015****
Albumina mL 0 (0%) 0 (0%) 1 (4,2%) 0 (0%) 0,413*
Dobutamina 24 (96%) 26 (100%) 24 (100%) 24 (96%) 0,421*
Dopamina 1 (4%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0,423*
Nitroglicerina 2 (8%) 2 (7,7%) 3 (12,5%) 1 (4%) 0,745*
Nitroprussiato 11 (44%) 11 (42,3%) 13 (54,2%) 13 (52%) 0,796****
Norepinefrina 8 (32%) 7 (26,9%) 3 (12,5%) 10 (40%) 0,182****
Epinefrina 5 (20%) 2 (7,7%) 2 (8,3%) 2 (8%) 0,480*
xido Ntrico 1 (4%) 2 (7,7%) 3 (12,5%) 3 (12%) 0,665*
Milrinone 1 (4%) 1 (3,8%) 1 (4,2%) 0 (0%) 0,624*
Ypsilon 21 (84%) 26 (100%) 24 (100%) 25 (100%) 0,009*
cido Tranexmico 2 (8%) 1 (3,8%) 0 (0%) 1 (4%) 0,427*
Trax Aberto 0 (0%) 0 (0%) 1 (4,2%) 0 (0%) 0,409*
Balano Hdrico mL 2253,33 874,97 2539,23 1052,79 2420,21 767,59 2525,4 917,12 0,674***
Balano Sanguneo mL -228,29 256,47 -217,77 143,79 -201,96 196,69 -318,04 155,69 0,146***
Cristaloide mL 1600 (1500 - 2000) 1700 (1500 - 2000) 2050 (1500 - 2500) 2000 (1500 - 2500) 0,301**
Temperatura Central mais alta 37 (36 - 37) 37 (36 - 37) 37 (36 - 37) 37 (36 - 37) 0,742**
Temperatura Central mais
baixa
TCA final
27 (27 - 28)
668,57 94,86
28 (27 - 28)
582,12 154,49
28 (27 - 28)
599,75 83
28 (27 - 28)
588,71 114,34
0,30**
0,059***
*teste de verossimilhana;** teste de kruskal-walis; *** ANOVA, Teste do qui quadrado; Mi:
valva mitral, Ao: valva artica; Tri: valva tricspide; CEC: circulao extracorprea; min:
minuto; h: hora; TCA: tempo de coagulao ativado; DDAVP: acetato de desmopressina.
O Grfico - 1 demonstra, atravs de diagrama, a distribuio da utilizao
de YPSILON associada aos quatro grupos estudados. Houve uma significncia
estatstica em relao ao menor uso no 1 quartil ( 84% dos pacientes) onde tambm
Resultados 42
houve um menor nvel de sangramento. No entanto neste grupo tambm se
encontravam os pacientes com menor gravidade clnica, tendo como consequncia a
menor indicao de antifibrinoltico. Nos 2, 3 e 4 quartis a indicao foi em 100%
dos pacientes.
Grfico 1 - Distribuio percentual de uso de Ypsilon nos grupos de sangramento estudados
A tabela 5 e a tabela 6 demonstram a relao dos exames colhidos em T 0 (
induo anestsica) e T 1 ( chegada na UTIC) associados nos grupos de
sangramento (dbito dos drenos) estudados. Na tabela 5 so especificados
Plaquetas, Hematcrito, Hemoglobina, Fibrinognio, PaCO2, PaO2, PvCO2, SvO2,
SaO2 e Ph. Na tabela 6 esto apresentados os valores do TTPA, TP, INR, Dmero
D, Lactato, Bicarbonato de Sdio, Clcio Inico, PvO2, Base Excess, Balano
Hdrico e Balano Sanguneo. Quanto aos gases arteri