Journal of Perinatology (2006) 26 176-179 Clube de Revista Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF Sustentando taxas reduzidas de infecção hospitalar

Journal of Perinatology (2006) 26 176-179

Clube de RevistaClube de RevistaEscola Superior de Ciências Escola Superior de Ciências

da Saúde/SES/DFda Saúde/SES/DF

Sustentando taxas reduzidas de infecção Sustentando taxas reduzidas de infecção hospitalar neonatal seguindo as intervenções hospitalar neonatal seguindo as intervenções

do Controle Abrangente de Infecçãodo Controle Abrangente de Infecção

Orientador: Dr. Paulo R. Margotto

Internos: Carlos Alberto Mauricio Júnior

Renato Augusto de Oliveira Lourenço


Sustained reductions in neonatal nosocomial infection rates following a

comprehensive infection control intervention

Department of Pediatrics, University of Alabama at Birmingham, Birmingham, AL,USA

RL Schelonka, S Scruggs, K Nichols, RA Dimmitt and WA Carlo


1. Introdução1. Introdução

Hoje: melhor sobrevivência dos recém-Hoje: melhor sobrevivência dos recém-nascidos (RNs) gravemente doentes, devido nascidos (RNs) gravemente doentes, devido aos avanços nos cuidados intensivosaos avanços nos cuidados intensivos

Tempo de HospitalizaçãoTempo de HospitalizaçãoImunocomprometimentoImunocomprometimento

Imaturidade do RNImaturidade do RN

Risco de Infecção Risco de Infecção Hospitalar (IH) no RNHospitalar (IH) no RN

Idade Gestacional (IG)Idade Gestacional (IG)

do RNdo RN Risco de Infecção Risco de Infecção

HospitalarHospitalar


1. Introdução1. Introdução

IH neonatal continua sendo uma IH neonatal continua sendo uma importante causa de morbidade importante causa de morbidade e mortalidade em RNse mortalidade em RNs

As taxas de IH variam As taxas de IH variam significativamente segundo a significativamente segundo a unidade de cuidados intensivos e unidade de cuidados intensivos e podem ser influenciadas por podem ser influenciadas por práticas de assistênciapráticas de assistência


2. Objetivos2. Objetivos

O presente estudo visa O presente estudo visa determinar se medidas determinar se medidas extensivas no controle de extensivas no controle de infecção podem reduzir e infecção podem reduzir e sustentar queda nas taxas de IH sustentar queda nas taxas de IH em neonatos recebendo em neonatos recebendo cuidados intensivoscuidados intensivos


3. Métodos3. Métodos

Estudo intervencionista (experimental), Estudo intervencionista (experimental), conduzido em um único centro: Unidade conduzido em um único centro: Unidade Regional de Cuidados Intensivos Neonatais Regional de Cuidados Intensivos Neonatais (RNICU) da Universidade do Alabama, em (RNICU) da Universidade do Alabama, em BirminghamBirmingham

O RNICU é um centro de referência O RNICU é um centro de referência terciário que atende cerca de 1050 terciário que atende cerca de 1050 neonatos/anoneonatos/ano

Estudo aprovado pelo Conselho Estudo aprovado pelo Conselho Institucional da Revista da Universidade do Institucional da Revista da Universidade do AlabamaAlabama


3.1. Processo de 3.1. Processo de Melhoramento e Melhoramento e

IntervençãoIntervenção Desenvolvimento do controle Desenvolvimento do controle

extensivo de infecção segundo extensivo de infecção segundo Horbar e colHorbar e col

O grupo de controle de infecção O grupo de controle de infecção consiste em uma equipe consiste em uma equipe multidisciplinar com médicos, multidisciplinar com médicos, gerentes e staffs da gerentes e staffs da enfermagem, representantes da enfermagem, representantes da terapia respiratória, farmácia e terapia respiratória, farmácia e controle de infecçãocontrole de infecção



IntervençãoIntervenção A equipe identificou 5 áreas para A equipe identificou 5 áreas para

melhoramento:melhoramento:1.1. Ambiente:Ambiente: melhorar a anti-sepsia das mãos e melhorar a anti-sepsia das mãos e

reduzir a contaminação por micróbiosreduzir a contaminação por micróbios2.2. Acesso Vascular:Acesso Vascular: limitar a duração da inserção limitar a duração da inserção

de catéteres umbilicais e melhorar o de catéteres umbilicais e melhorar o treinamento de enfermeiros na inserção e treinamento de enfermeiros na inserção e manutenção periférica dos catéteres manutenção periférica dos catéteres intravasculares centraisintravasculares centrais

3.3. Nutrição:Nutrição: aumentar as taxas de aleitamento aumentar as taxas de aleitamento materno e reduzir duração de dietas enteraismaterno e reduzir duração de dietas enterais

4.4. Antibioticoterapia:Antibioticoterapia: reduzir a duração de reduzir a duração de antibioticoterapia empírica em pacientes com antibioticoterapia empírica em pacientes com culturas negativasculturas negativas

5.5. Unidade Cultural:Unidade Cultural: educação e envolvimento do educação e envolvimento do staff para encorajar o máximo consentimento staff para encorajar o máximo consentimento com as práticas de controle da infecçãocom as práticas de controle da infecção



IntervençãoIntervenção Programa de educação e intervenção: duração Programa de educação e intervenção: duração

de 2 meses, por meio de atividades em grandes de 2 meses, por meio de atividades em grandes e pequenos grupos, programas audiovisuais e e pequenos grupos, programas audiovisuais e exercícios didáticos. A ótima participação era exercícios didáticos. A ótima participação era premiada com brindes e presentespremiada com brindes e presentes

As informações demográficas e microbiológicas As informações demográficas e microbiológicas dos RNs admitidos entre 01/01/1999 e dos RNs admitidos entre 01/01/1999 e 29/02/2004 foram obtidas a partir dos registros 29/02/2004 foram obtidas a partir dos registros do RNICU e da base de dados laboratoriais de do RNICU e da base de dados laboratoriais de microbiologiamicrobiologia

O Programa de Educação foi aplicado em janeiro O Programa de Educação foi aplicado em janeiro e fevereiro de 2001e fevereiro de 2001

O Período de Intervenção foi dividido em:O Período de Intervenção foi dividido em:- Ano 1: 01/03/2001 a 28/02/2002Ano 1: 01/03/2001 a 28/02/2002- Ano 2: 01/03/2002 a 28/02/2003Ano 2: 01/03/2002 a 28/02/2003- Ano 3: 01/03/2003 a 29/02/2004Ano 3: 01/03/2003 a 29/02/2004


3.2. Definição de 3.2. Definição de ResultadosResultados

IH é definida como a ocorrência de 1 ou + IH é definida como a ocorrência de 1 ou + culturas positivas de sangue, líquor ou urina culturas positivas de sangue, líquor ou urina coletada via catéter estéril após 1°dia pós-coletada via catéter estéril após 1°dia pós-natalnatal

Infecção por Infecção por StaphylococcusStaphylococcus coagulase coagulase negativo (CoNS) requer a detecção do negativo (CoNS) requer a detecção do organismo no sangue ou no líquor, organismo no sangue ou no líquor, significando doença sistêmica, exigindo significando doença sistêmica, exigindo antibioticoterapia por no mínimo 5 diasantibioticoterapia por no mínimo 5 dias

Crianças com várias culturas + com um Crianças com várias culturas + com um mesmo agente 1 episódio de sepsemesmo agente 1 episódio de sepse

Novas culturas + após ciclo de Novas culturas + após ciclo de antibioticoterapia (7-14 dias) 2° antibioticoterapia (7-14 dias) 2° episódio de sepseepisódio de sepse


3.3. Análise Estatística3.3. Análise Estatística

1° análise: realizada antecipadamente 1° análise: realizada antecipadamente e comparando-se os resultados em e comparando-se os resultados em 2002, após 1°ano de intervenção, com 2002, após 1°ano de intervenção, com os dados ocorridos em 1999 e 2000os dados ocorridos em 1999 e 2000

2° análise: realizada em 2004 e 2005, 2° análise: realizada em 2004 e 2005, após 2° e 3° anos de intervençãoapós 2° e 3° anos de intervenção

Odds Ratio (OR) da taxa de infecção Odds Ratio (OR) da taxa de infecção foi calculado usando operação clássica foi calculado usando operação clássica e análise estatística por meio do e análise estatística por meio do software Sigma Stats 2.0.3 (SPSS Inc., software Sigma Stats 2.0.3 (SPSS Inc., Chicago, IL)Chicago, IL)


4. Resultados4. Resultados

2130 bebês hospitalizados no RNICU 2130 bebês hospitalizados no RNICU durante Jan/1999 a Dez/2000durante Jan/1999 a Dez/2000

1074 bebês no ano 1 (2001-2002)1074 bebês no ano 1 (2001-2002) 1043 bebês no ano 2 (2002-2003)1043 bebês no ano 2 (2002-2003) 1133 bebês no ano 3 (2003-2004)1133 bebês no ano 3 (2003-2004) A taxa de IH durante jan/99 a dez/01 A taxa de IH durante jan/99 a dez/01

foi de 8,5/1000 dias de hospitalização foi de 8,5/1000 dias de hospitalização com declínio:com declínio:

- 26% no 1° ano = 6,3/1000 dias de - 26% no 1° ano = 6,3/1000 dias de hospitalização (OR 0,74; 95% hospitalização (OR 0,74; 95% intervalo de confiança (CI) – 0,6-0,9)intervalo de confiança (CI) – 0,6-0,9)



Taxas de IH nos anos 2 e 3: 5,8 e Taxas de IH nos anos 2 e 3: 5,8 e 5,5/1000 dias de hospitalização (OR 5,5/1000 dias de hospitalização (OR 0,62; 95% CI 0,5 – 0,8)0,62; 95% CI 0,5 – 0,8)

As taxas básicas (1999-2001) de As taxas básicas (1999-2001) de resultados como morte ou resultados como morte ou bacteremia/fungemia foi 21%bacteremia/fungemia foi 21%

Follow-up ano 1: taxas de resultados Follow-up ano 1: taxas de resultados citados foi 19% (OR 0,91; 95% citados foi 19% (OR 0,91; 95%

CI 0,8 – 1,1)CI 0,8 – 1,1) Follow-up anos 2 e 3 foram Follow-up anos 2 e 3 foram

semelhantes: 17% (OR 0,79; 95% CI semelhantes: 17% (OR 0,79; 95% CI 0,7 – 0,9) 0,7 – 0,9)



As taxas de infecção pelo CoNS caiu As taxas de infecção pelo CoNS caiu 47% durante o ano 1, de 4,6/1000 47% durante o ano 1, de 4,6/1000 dias de hospitalização para 2,5/1000 dias de hospitalização para 2,5/1000 dias de hospitalização (OR 0,55; 95% dias de hospitalização (OR 0,55; 95% CI 0,5 - 0,8) e nos anos 2 e 3 para CI 0,5 - 0,8) e nos anos 2 e 3 para 2,1/1000 dias (OR 0,46; 95% CI 2,1/1000 dias (OR 0,46; 95% CI 0,3-0,6)0,3-0,6)

A taxa de infecção por outras A taxa de infecção por outras bactérias durante o 1° ano do estudo bactérias durante o 1° ano do estudo foi 3,8/1000 dias (OR 0,9; 95% CI 0,8 foi 3,8/1000 dias (OR 0,9; 95% CI 0,8 – 1,3), sendo 3,1/1000 dias no 2° e 3° – 1,3), sendo 3,1/1000 dias no 2° e 3° anos (OR 0,81; 95% CI 0,6-1,0)anos (OR 0,81; 95% CI 0,6-1,0)



A taxa de infecção por Candida A taxa de infecção por Candida sp caiu de 0,54/1000 dias para sp caiu de 0,54/1000 dias para 0,43/1000 dias (OR 0,98; 95% CI 0,43/1000 dias (OR 0,98; 95% CI 0,8-1,3) no 1° ano0,8-1,3) no 1° ano

Durante os anos 2 e 3 as taxas Durante os anos 2 e 3 as taxas de infecção por Candida sp de infecção por Candida sp foram 0,17 e 0,16/1000 dias foram 0,17 e 0,16/1000 dias respectivamente (OR 0,32; 95% respectivamente (OR 0,32; 95% CI 0,1-0,9)CI 0,1-0,9)




5. Discussão5. Discussão

Há mais de 150 Há mais de 150 anos anos Semmelweiss Semmelweiss observou que a observou que a mortalidade mortalidade materna periparto materna periparto podia ser reduzida podia ser reduzida se os médicos se os médicos lavassem as mãos lavassem as mãos antes da antes da assistênciaassistência



RN prematuros são particularmente RN prematuros são particularmente mais susceptíveis a infecções pela mais susceptíveis a infecções pela imaturidade do sistema Imune:imaturidade do sistema Imune:

- Deficiência qualitativa e quantitativa Deficiência qualitativa e quantitativa de neutrófilosde neutrófilos

- opsonização insuficienteopsonização insuficiente- Incompleta transferência de IgG Incompleta transferência de IgG

transplacentáriatransplacentária- Incompleta função de barreira da pele Incompleta função de barreira da pele

e mucosae mucosa



A flora residente do A flora residente do hospital hospital rapidamente rapidamente coloniza a superfície coloniza a superfície imatura da pele e imatura da pele e mucosasmucosas

Prolongada Prolongada instrumentação com instrumentação com catéteres catéteres intravasculares e intravasculares e tubos endotraqueais tubos endotraqueais rompem essas rompem essas frágeis barreiras frágeis barreiras predispondo esses predispondo esses RNs a IH.RNs a IH.



O uso de antibioticoterapia de amplo O uso de antibioticoterapia de amplo espectro resulta em modificação da espectro resulta em modificação da microbiota natural das mucosas, o que microbiota natural das mucosas, o que pode levar a resistência microbianapode levar a resistência microbiana

Enquanto certos riscos para infecção Enquanto certos riscos para infecção como as deficiências inata e humoral como as deficiências inata e humoral do sistema imune não podem ser do sistema imune não podem ser modificadas prontamente em RN, modificadas prontamente em RN, questiona-se se a melhora de certas questiona-se se a melhora de certas práticas podem reduzir as taxas de práticas podem reduzir as taxas de infecção hospitalarinfecção hospitalar



Práticas de controle de infecção foram Práticas de controle de infecção foram efetivas no controle do afloramento de efetivas no controle do afloramento de patógenos adquiridos no hospital nas patógenos adquiridos no hospital nas unidades de terapia intensiva neonatal:unidades de terapia intensiva neonatal:

- Isolamento de contatoIsolamento de contato- Meticulosa higienização das mãosMeticulosa higienização das mãos- Barreiras de proteção na equipe e Barreiras de proteção na equipe e

familiares (luvas e gorros)familiares (luvas e gorros)- Agentes farmacológicos foram usados Agentes farmacológicos foram usados

com algum sucesso: mupirocin com algum sucesso: mupirocin intranasal para intranasal para Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus meticilina resistentemeticilina resistente



A redução de infecção pr CoNS após a A redução de infecção pr CoNS após a implementação das medidas de implementação das medidas de controle são comparadas ao 1° ano de controle são comparadas ao 1° ano de intervenção no estudo multicêntrico intervenção no estudo multicêntrico realizado por Horbar e colrealizado por Horbar e col

A redução das taxas de IH no A redução das taxas de IH no acompanhamento durante os 3 anos acompanhamento durante os 3 anos resultaram de:resultaram de:

- EducaçãoEducação- FeedbackFeedback- Reforço Reforço



Enquanto resultados de componentes Enquanto resultados de componentes individuais de intervenção não foram individuais de intervenção não foram uniformemente medidos, foi uniformemente medidos, foi demonstrada melhoria nas taxas com demonstrada melhoria nas taxas com início da amamentação com leite início da amamentação com leite materno em RN <1500g ao nascimentomaterno em RN <1500g ao nascimento

Inicio do aleitamento materno 80Inicio do aleitamento materno 8089% 89% nos primeiros 6mesesnos primeiros 6meses

Aleitamento no seio materno com 30 Aleitamento no seio materno com 30 dias de vida: 35 dias de vida: 35 54% após 54% após intervençãointervenção



Mudanças na introdução e Mudanças na introdução e manutenção de catéteres manutenção de catéteres centrais intravasculares:centrais intravasculares:

- Demonstração de competência Demonstração de competência com técnica estéril de inserção com técnica estéril de inserção periférica de catéter central por periférica de catéter central por especialistaespecialista

- Antissepsia do catéter e criação Antissepsia do catéter e criação de um minicampo estérilde um minicampo estéril



Limitações do estudo:Limitações do estudo:- Centro de referência urbano único Centro de referência urbano único os os

cuidados em unidades intensivas variam cuidados em unidades intensivas variam muitomuito

- Medida apenas do resultado primárioMedida apenas do resultado primário as as práticas não foram mensurado práticas não foram mensurado individualmenteindividualmente

- Estudo concomitante Estudo concomitante durante o 2° e 3° durante o 2° e 3° anos do estudo, o centro participou de um anos do estudo, o centro participou de um estudo randomizado, com grupo controle estudo randomizado, com grupo controle para uso de imunoglobulina policlonal para para uso de imunoglobulina policlonal para prevenção de sepse hospitalar (16% dos prevenção de sepse hospitalar (16% dos RNs com <1250g participaram)RNs com <1250g participaram)


6. Conclusão6. Conclusão

Foi demonstrado que um Foi demonstrado que um programa educacional efetivo e a programa educacional efetivo e a implementação de medidas de implementação de medidas de controle abrangentes de infecção controle abrangentes de infecção reduzem e mantém baixas as IH reduzem e mantém baixas as IH na população estudadana população estudada

Acredita-se que o benefício é Acredita-se que o benefício é resultado da mudança para uma resultado da mudança para uma cultura única, atitudes e práticas cultura única, atitudes e práticas que tornam o controle da infecção que tornam o controle da infecção regularregular


ReferênciasReferências Lemons JA, Bauer CR, Oh W, Korones SB, Papile LA, Stoll BJ Lemons JA, Bauer CR, Oh W, Korones SB, Papile LA, Stoll BJ et alet al. .

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Controle de infecção na UTI Neonatal

Autor (s): Rosana Richtmann (SP)

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Journal of Perinatology (2006) 26 176-179 Clube de Revista Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF Sustentando taxas reduzidas de infecção hospitalar