Juliana Tepedino Janice Bauab

Coordenação:: Dr Paulo Margotto

ESCS/SES/DF

www.paulomargotto.com.br

A hipotensão arterial refratária no recém-nascido pré-termo é uma manifestação do shunt ductal

precoce?

Introdução Hipotensão é comum em prematuros e está

associada a hemorragia intraventricular, leucomalácia periventricular e outras alterações neurológicas;

Deve-se estabelecer causa da hipotensão refratária para correto tratamento da mesma – uso rotineiro de hidrocortisona e vasopressores, mesmo sem o estabelecimento da causa;

Introdução Muitas vezes a hipotensão refratária é

associada a shunt ductal clinicamente silencioso – não responde a vasopressores;

Meta-análise correlacionou a presença de ducto arterioso patente (PDA) com o desenvolvimento precoce de shunt esquerdo-direito, principalmente após o uso de surfactante;

Introdução A hipotensão relacionada a PDA

geralmente leva a baixa pressão média e diastólica sustentada até o fechamento do mesmo;

Se a causa da hipotensão refratária é a PDA, os tratamentos usados não são adequados;

Hipótese A presença de hipotensão durante a

primeira semana de vida em prematuros pode significar shunt ductal clinicamente silencioso;

Objetivo Identificar os fatores etiológicos que

levam a hipotensão refratária em prematuros e identificar se a PDA é associada a hipotensão refratária mantida na primeira semana de vida;

Métodos Revisão de prontuários médicos e

anotações de enfermagem (computadorizados);

População: Prematuros com menos de 30 semanas, internados na UTIneo da Universidade de Michigan;

Período: jan/2001 – dez/2005

Métodos Protocolo do Serviço em casos de

hipotensão: Administração de volume, Suporte inotrópico/pressórico em altas doses

(dopamina / dobutamina e/ou epinefrina),

Uso de hidrocortisona (45mg/m2/dia dividido em 4 doses – total de 8 doses)

Sem melhora!

Métodos Pressão arterial sistólica, diastólica e

média, uso de vasopressores e volume utilizado foram anotados a cada 15-60 minutos;

Pressão era obtida por cateter umbilical ou periférico, medido automaticamente;

Métodos

Fatores neonatais analisados: Idade gestacional ao nascimento, Apgar, necessidade

de medidas de ressucitação, uso de surfactante; Sepse, enterocolite necrosante, hemorragia

intraventricular, hipoglicemia severa e persistente, hipocalcemia ou hipermagnesemia, acidose metabólica severa, hipercalemia não controlada, arritmias, uso de ventilação de alta freqüência, presença de diagnóstico clínico ou ecográfico de PDA, assim como o seu tratamento com indometacina ou correção cirúrgica;

Fatores maternos: corioamnionite, pré-eclâmpsia, descolamento de placenta, uso de corticóide antenatal, uso de sulfato de magnésio na mãe,

Análise Estatística Uso do programa SPSS; Teste t e X2 foram usados para determinar

associação entre fatores maternos e fetais e a hipotensão refratária;

Regressão logística multivariada foi utilizada para verificar de PDA era associado a hipotensão refratária independentemente de outros fatores confundidores;

Resultados População do estudo: 290 de um total de 322

prematuros nascidos no período. Excluídos do estudo:

19 RN por morte precoce; 11 RN por malfomações cardíacas

complexas; 2 RN com hipotensão tratados com

hidrocortisona no 1º dia pós-natal;

89 (30,7%) tiveram hipotensão refratária tratada com hidrocortisona entre o 2º e o 7º dia pós-natal;

Resultados

Observem que o peso ao nascer, idade gest, Apgar(setas) ventilação de alta frequência, pneumotórax, PDA, sepse, hipercalemia estiverem significativa-mente associados a hipotensão refratária

Resultados

O esteróide ante-natal foi protetor para a hipotensão refratária

Resultados

A PDA, idade gestacional, severa hemorragia intraventricular eHipercalemia estiveram significativamente associados com hipo-tensão refratária

Resultados

Resultados 74 dos 89 RN tiveram seu nível de cortisol sérico

medidos antes do início da hidrocortisona – valores variaram entre 1.1 e 38 mcg/dl (media: 5.5 mcg/dl)

53 RN com hipotensão refratária receberam tratamento com indometacina para fechamento de PDA (todos haviam feito uso prévio de hidrocortisona)

Uso da hidrocortisona: 2,6 dias pós-natal;

Uso da indometacina: 3,8 dias pós-natal;

Resultados

Observem que a associação da hidrocortisona combinada com a indometacina na perfuração intestinal foi maior do que a hidrocortisonaisoladamente (33 vezes versos 4,9 vezes).

Discussão Hipotensão pós-natal

imediata: Anormalidades na

regulação vascular periférica;

Anormalidades miocárdicas por corioamnionite materna ou depressão perinatal;

Hipotensão após 2º dia pós-natal: PDA significante; Ins. Adrenal relativa; Resistência a

vasopressores; VM com alta pressão; Arritmias cardíacas; Distúrbios eletrolíticos; Ac metabólica severa

vista em erros inatos do metabolismo, sepse e enterocolite necrosante;

Obs: a hipovolemia real é uma causa infrequente de hipotensão nesses RN!

(Seri,2006)

Discussão Mostra-se no presente estudo que a

hipotensão não responsiva a vasopressores foi significantemente associada ao subsequente diagnóstico de PDA hemodinamicamente significativo;

Hipotensão refratária como manifestação clínica precoce do shunt ductal silencioso (não mostrado

em exames como o ecocardiograma porém apresentando alterações clínicas importantes)

Discussão Associação entre PDA e hipotensão refratária pode

ser de causa e efeito. Colabora para essa hipoteses:

Hipotensão necessitando de altas doses de vasopressores geralmente precede o diagnóstico de PDA (como nesse estudo);

Não há melhora com os vasopressores pois não há na PDA comprometimento do miocárdio ou mesmo da resitência vascular periférica;

Há estudos que mostram que após o fechamento da PDA se observa aumento da PA;

Outros estudos mostram que o uso profilático de indometacina diminui a incidência de hipotensão;

Discussão No estudo evidenciou-se também que quanto menor a

idade gestacional, maior e a incidência de hipotensão refratária, como já havia sido visto nos estudos de Zubrow et al;

Observou-se também associação entre hipotensão refratária e hemorraga intraventricular porém o tipo de estudo não permite correlaciona-los como causa e efeito;

Hipercalemia também foi significantemente associado com a hipotensão refratária porém o pequeno Nº de pacientes dificulta a interpretação do dado;

Discussão Não foi possível avaliar no estudo a insuficiência

adrenal e a resistência a vasopressores pois os valores séricos de cortisol dos pacientes sem hipotensão não foram medidos;

Nos pacientes com hipotensão refratária houve uma grande variação nos valores, mas a média do cortisol sérico parece ser baixa;

Alguns autores acreditam que o uso da hidrocortisona pode piorar o shunt E-D, mesmo naqueles RN com insuficiência adrenal;

Discussão

Foi observado, como no estudo de Watterberg et al, que o uso de hidrocortisona seguido com o uso de indometacina aumenta o risco de perfuração intestinal, principalmente se usados ao mesmo tempo;

Conclusão O tratamento da hipotensão refratária

em RN prematuros deve ser baseada na causa da hipotensão;

Deve-se realizar ecacardiograma para deteção precoce do PDA e se ele for patente, deve-se realizar o uso da indometacina antes de fazer uso da hidrocortisona;

Referências do artigo:

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Consultem também:

A Randomized-Controlled Trial of Prophylactic Hydrocortisone Supplementation for the Prevention of Hypotension in Extremely Low Birth Weight Infants

Journal of Perinatology Original Article

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