Juramento de Hipócrates

“Aplicarei os regimes para o bem do doente segundo o meu poder e

entendimento, nunca para causar dano ou mal a alguém. A ninguém darei por comprazer, nem remédio

mortal nem um conselho que induza a perda.”

• Falha em executar um plano de ação como pretendido ou aplicação de um plano incorreto.

• Erros são, por definição, não intencionais.

• É intencional, embora raramente maliciosa, e pode ser:

1. Rotineira2. Excepcional3. Criminal

ERRO

VIOLAÇÃO

Definições

Definições

NEAR MISS: Não atinge o paciente/doente.

INCIDENTE SEM DANO: Atinge o paciente sem causar dano.

INCIDENTE COM DANO: Resulta em dano ao paciente.

• Evento/circunstância que pode resultar, ou resulta, em dano ao paciente.

• Incidentes podem ser oriundos de atos não intencionais ou intencionais.

INCIDENTE

Definições

SEGURANÇA DO PACIENTE

Redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano

desnecessário associado ao cuidado de saúde.

INCIDENTE

COM DANO

Fatores contribuintes do incidente

Desempenham papel na origem, no desenvolvimento ou no aumento do risco de incidente.

↝Fatores associados aos profissionais⋆ Comportamento⋆ Comunicação⋆ Desempenho

↝Fatores associados ao sistema⋆ Sobrecarga e trabalho⋆ Ambiente

↝Paciente/doente⋆ Aderência ao tratamento

7 passos

1. Construir a cultura de segurança

2. Liderar e dar apoio à equipe

3. Integrar as atividade de gestão de risco

4. Incentivar notificação

5. Envolver os pacientes e o público

6. Aprender e compartilhar

7. Implementar soluções para prevenir os danos

Passo 1: Construir a cultura de segurança

↝ Organizações que executam ações de risco (const. civil, ind. química)

⇓ Eventos Adversos apesar de operarem sistemas complexos.

Definição:↝ É o produto de valores, atitudes, competências e padrões de

comportamento individuais e de grupo, o qual determina o compromisso, o estilo e a proficiência da gestão de uma organização saudável e segura.

↝ Consciência de que algo pode dar errado⋆ Identificar os riscos⋆ Reconhecer os erros⋆ Aprender com os erros⋆ Ações para correção

↝ Ser “aberta” e justa⋆ Compartilhar informações abertamente⋆ Tratamento justo com a equipe

↝ As causas de um incidente não podem ser relacionadas apenas às ações do profissional envolvido

⋆ Avaliação de: organização, circunstâncias, processos, etc.

Passo 1:Princípios

ST, 12 anos, apresentava vômitos

- Administração de vaselina IV por engano- Óbito

- Soro e vaselina eram armazenadas em garrafas de vidro transparente iguais, com tampas azuis. A única diferença era a identificação do rótulo, feita por uma etiqueta.

- Frasco com vaselina estava em um armário onde eram armazenados apenas os frascos de soro.

- Soro produzido na instituição.

Onde começa o problema???

↝ Abordagem do sistema (systems approach):

⋆ Não culpar o indivíduo, avaliar o sistema em que ele está inserido

⋆ Objetivos:1. Prevenção2. Identificação: antes da ocorrência3. Mitigação: atenuar prejuízo (interceptar)

⋆ Abordar a ação individual dentro do sistema: identificar falhas

Passo 1:Abordagem

“The best people can make de worst mistakes” Reason J (ed) (1990). Human Error: Cambridge University Press

Como o indivíduo pode ajudar?

↝ Modelo dos 3 segmentos (“three buckets model”)

1. Próprio (self): como está hoje. Preocupado? Cansado? Fatores emocionais envolvidos?

2. Contexto: ambiente de trabalho. Distrações? Mudanças? Várias competências? Interações hierárquicas?

3. Tarefas: atividades do dia. Qual a experiência? Recursos e equipamentos disponíveis? Conhecimento? Questões envolvendo pacientes: complexidade, vulnerabilidade, infecções?

⋆ Pontuar de 1 a 3 em cada item.⋆ Avaliar o potencial de risco

Reason J (2004). Learning from industry: a systems approach. Presentation at the National Patient SafatyAgency Conference; Patient Safaty 2004

Passo 1:Abordagem

Passo 1:Ser “aberta” e justa

Significa:

↝ Visão aberta sobre incidentes ocorridos

↝ Possibilidade de conversar com colegas e superiores

↝ Assumir responsabilidade sobre as ações

↝ Discutir abertamente com pacientes e cuidadores

↝ Tratamento justo e apoio em caso de incidentes

Abordagem: pessoas, processos e equipamentos falham!

Passo 1:Ser “aberta” e justa

↝ Perfeição: se tentarem o suficiente, não cometerão erros.

↝ Punição: se punirmos quem comete erros, eles deixarão de acontecer.

Mito: coisa só possível por hipótese; quimera.

↝ Análise aberta e equilibrada ⇒ impacto positivo na atuação da equipe

⋆ Lembrar: não existe perfeição⋆ Aprender para aprimorar

↝ Redução da recorrência e da gravidade dos incidentes

↝ Redução de prejuízo físico e psicológico para os pacientes

↝ Redução da carga psicológica sobre a equipe: angústia, culpa, vergonha, perda de confiança e perda da moral

↝ Redução de custos

Passo 1:Importância

Passo 1: Construir a cultura de segurança

Minha cultura de segurança é forte? Como melhorar?

Passo 2: Liderar e dar apoio à equipe

↝ Motivação e comprometimento em todas as lideranças (hierarquia)

⋆ Conversar sobre segurança⋆ Treinamento, educação continuada

↝ Visibilidade das ações dos líderes na melhoria da segurança do paciente.

Passo 2:Princípios

Boa liderança pode ajudar a clarear e fortalecer o foco na segurança do paciente.

↝ Ouvir e auxiliar a equipe facilita a mudança de atitude⋆ Demonstrar a importância da segurança⋆ Ser exemplo

Passo 2:Importância

↝ Feedback

↝ Equipe motivada busca qualidade

Passo 2: Liderar e dar apoio à equipe

Enquanto chefe, consigo demonstrar liderança clara e visível voltada para segurança do paciente?

Passo 3: Integrar as atividade de gestão de risco

Gestão de risco é fundamental para atendimento com qualidade!

Risco é inerente a todos os aspectos do cuidado:

↝ Tratamentos e cuidados dispensados

↝ Definição de prioridades

↝ Desenvolvimento de projetos e serviços

↝ Compra de medicamentos e insumos

↝ Seguimento dos pacientes

↝ Aprendizado em uma área de risco pode ser rapidamente disseminada para outras áreas.

↝ Integração e gerenciamento de todos os riscos auxilia no cumprimento de metas e na conquista de acreditação.

Passo 3:Princípios

Integrar a gestão de risco não influencia somente a redução ou atenuação de riscos, mas apoia e promove a

inovação, sendo que os maiores retornos podem ser obtidos com resultados, custos e danos aceitáveis

↝ Assegurar gestão de risco em todos os aspectos⋆ Segurança, saúde, reclamações e litígios (pacientes e funcionários)⋆ Riscos financeiros e ambientais⋆ Controle de infecção

↝ Equilibrar inovação com riscos e benefícios⋆ Reformas⋆ Administração clínica

↝ Reunir todas as informações relacionadas a risco e segurança⋆ Prontuários⋆ Relatórios⋆ Reuniões multidisciplinares

Passo 3:Na prática

↝ Análise, investigação, administração e treinamento:⋆ Reuniões⋆ Educação continuada⋆ Disseminação de boas práticas

↝ Desenvolver planos estratégicos⋆ Avaliação estatística⋆ Estratégias simples e consistentes

Passo 3:Na prática

↝ Aprimorar as informações sobre riscos para que a natureza e a extensão dos mesmo seja conhecida.

↝ Disseminar o aprendizado nas diferentes áreas.

↝ Prover abordagem consistente de identificação, análise e investigação dos riscos.

↝ Conquista de acreditação

↝ Aumento da confiança interna e externa

Passo 3:Importância

Passo 3: Integrar as atividade de gestão de risco

Passo 4: Incentivar notificação

Única forma de quantificar os incidentes e verificar padrões de ocorrência.

Criação de um banco de dados nacional

Começar na instituição:

↝ Relatar todos os incidentes↝ Avaliar estatisticamente↝ Criar estratégias↝ Divulgar e capacitar↝ Avaliar resultados↝ Compartilhar dados em um banco de dados nacional

↝ Divulgar os dados nacionalmente cria oportunidade de aprendizado e reduz o risco de ocorrência de eventos em outros locais.

↝ Garantir o sigilo, não divulgando nomes de profissionais e pacientes envolvidos, ou qualquer outro dado, sem prejuízo para o aprendizado.

↝ Identificar padrões para determinar ocorrência e gravidade dos problemas ressaltados.

Passo 4:Princípios

↝ Formulário eletrônico de fácil preenchimento.

↝ Omissão de dados pessoais

↝ Compartilhado internamente e nacionalmente

↝ Divulgação:⋆ Incidentes com dano⋆ Near miss e incidentes sem dano

Passo 4:Na Inglaterra

↝ Falhas ativas⋆ Ações ou omissões consideradas inseguras⋆ Erros de medicação⋆ Erros de diagnóstico⋆ Falhas de equipamento⋆ Falhas de comunicação

↝ Condições latentes do sistema⋆ Planejamento⋆ Estrutura⋆ Políticas internas⋆ Comunicação

↝ Violações

Passo 4:Componentes

↝ Sensação de fracasso

↝ Medo da culpa

↝ Utilização errada das informações

↝ Medo de processos legais

↝ Desconhecimento dos benefícios da notificação

↝ Falta de recursos

↝ “Não é meu trabalho”

↝ Dificuldade para notificar

Passo 4:Barreiras para notificação

↝ Ajudar a criar uma visão nacional sobre segurança do paciente em serviços de saúde.

↝ Dar maior validade às notificações locais, e garantir que os incidentes terão a atenção necessária.

↝ Ampliar o conhecimento sobre incidentes, e ajudar a desenvolver iniciativas nacionais para redução das ocorrências.

↝ Aumentar o conhecimento sobre segurança do paciente e, consequentemente a confiança do público.

Passo 4:Importância

Passo 4: Incentivar notificação

Passo 5: Envolver os pacientes e o público

Definições de danos e erros, por vezes, diferem entre pacientes e profissionais de saúde.

Pacientes podem oferecer uma visão diferente sobre as razões para o problema e ajudar a encontrar soluções para evitar incidentes recorrentes.

Importante:

↝ Envolver pacientes no desenvolvimento de serviços mais seguros

↝ Envolver pacientes no próprio tratamento↝ Encorajar o diálogo aberto entre profissionais e pacientes

quando ocorre algum erro

↝ Muitos pacientes conhecem a fundo sua própria condição, o que pode ajudar a identificar os riscos e encontrar soluçõespara problemas de segurança.

↝ Pacientes querem ser envolvidos como parceiros em seus cuidados. A equipe precisa incluir pacientes no processo de diagnóstico, na decisão do tratamento adequado, na discussão dos riscos.

↝ Estar aberto sobre os acontecimentos e discutir oproblema, prontamente e com compaixão, pode ajudaros pacientes a lidar melhor com as consequências.

Passo 5:Princípios

Passo 5:Ferramenta de auxílio

S peak up Fale caso possua alguma dúvida ou preocupação.

P ay attentionPreste atenção à assistência que está recebendo, e tenha certeza de que é a medicação ou o tratamento correto.

E ducate Eduque-se sobre diagnósticos e tratamento.

A sk Peça a um familiar ou amigo de confiança que interceda por você.

K now Saiba quais medicamentos está tomando e por quê.

U nderstand Conheça a organização local responsável pelas notificações.

P articipate Participe de todas as decisões sobre seu tratamento

SPEAK UP FALE

US Joint Commission on Accreditation of Health Organisations (JCAHO)

↝ Princípio de reconhecimento⋆ A equipe deve reconhecer os incidentes tão logo que

sejam identificados⋆ Quando o paciente, ou cuidador, informar à equipe

sobre um incidente, ele deve ser reconhecido e levado à serio.

↝ Princípio da veracidade, oportunidade e clareza decomunicação

⋆ Informações sobre um incidente devem ser passadas de forma clara⋆ Basear as informações em fatos conhecidos⋆ Atualizar informações sempre que possível⋆ Evitar informações conflitantes entre diferentes membros da equipe⋆ Evitar jargões e termos técnicos

Passo 5:Diálogo aberto

↝ Princípio de desculpas⋆ De forma sincera e o mais rápido possível

↝ Princípio do reconhecimento das expectativas⋆ Pacientes e familiares esperam ser informados das questões que

envolvem incidentes de segurança e suas conseqüências⋆ Devem ser tratados com simpatia e respeito ⋆ Manter confidencialidade em todos os momentos

↝ Princípio de apoio profissional⋆ Encorajar a notificação de incidentes e dar suporte à equipe⋆ Desencorajar atitudes punitivas

↝ Princípio da gestão de riscos e melhoria dos sistemas

Passo 5:Diálogo aberto

↝ Princípio da responsabilidade multidisciplinar⋆ Envolvimento de toda a equipe

↝ Princípio da coordenação clínica⋆ Investigar e analisar os incidentes para descobrir o que pode

ser feito para evitar a recorrência⋆ Garantir a implementação das mudanças⋆ Manter confidencialidade em todos os momentos

↝ Princípio da confidencialidade

↝ Princípio da continuidade dos cuidados

Passo 5:Diálogo aberto

Passo 5: Envolver os pacientes e o público

Como a minhainstituição reage quandoum paciente faz umasugestão sobre comomelhorar a assistência?

Passo 6: Aprender e compartilhar

Quando as coisas vão mal, o erro humano é rotineiramente apontado como a causa. Entretanto, uma análise mais aprofundada revela causas subjacentes que contribuem para incidentes de segurança do paciente.

Averiguar as causas:

↝ Técnicas de investigação cronológica

↝ Auditoria do evento significativo (SEA)

↝ Análise de causa raiz (RCA)

↝ Reuniões regulares para refletir sobre qualidade do atendimento, segurança do paciente e lições para o futuro.

↝ Discutir eventos significativos, a análise nacional dos padrões e as ações para os problemas locais.

↝ Compartilhar experiências com outras instituições tornando o aprendizado disponível.

Passo 6:Princípios

↝ Incidentes ou eventos sem danoes, ou que resultam em dano leve/moderado, revisar usando SEA .

↝ Incidentes que resultam em danos graves ou morte, revisar usando RCA.

Passo 6:Investigação

Sem dano Prevenido: qualquer incidente com potencial de causar danos, mas que foi impedido.Não prevenido: qualquer incidente ocorrido, mas sem causar dano.

Dano leve Qualquer incidente que provoque danos mínimos e necessite observação extra ou tratamento.

Dano moderado

Qualquer incidente que cause danos significativos (mas não permanentes) e resulte em um aumento do treatmento.

Dano grave Qualquer incidente que tenha resultado em dano permanente.

Morte Qualquer incidente que tenha resultado em morte.

↝ Compreender o que aconteceu em uma situação considerada fora do normal, para aprender com ela, e para promover mudanças buscando melhoria do seviço prestado.

Passo 6:Auditoria de evento significante

↝ Buscar mudanças, não culpados!

↝ Situações que afetam pacientes, equipe, ambiente, administração, etc.

↝ Fase 1: Ação imediata⋆ Ação imediata e notificação⋆ Promover:

1. Feedback2. Análise de tendências3. Compartilhar informações4. Prover relatórios às organizações competentes5. Prover base de dados de referência

↝ Fase 2: Coleta de informações⋆ Identificar indivíduos e levantar dados pertinentes

↝ Fase 3: Reuniões⋆ Reuniões mensais para discutir casos anteriores e medidas

adotadas

Passo 6:Auditoria de evento significante

↝ Fase 4: Análise⋆ Utilizar as reuniões para identificar a cronologia, os fatores causais e

os fatores contribuintes para o evento⋆ Elaborar lista de soluções possíveis para a mudança⋆ Parabenizar a equipe

↝ Fase 5: Recomendações⋆ Definir responsabilidades e prazos para implementação das

recomendações

↝ Fase 6: Relatar e compartilhar⋆ Nomear um responsável pela finalização do relatório⋆ Compartilhar informações e aprendizado

Passo 6:Auditoria de evento significante

↝ Causa raiz: se abordada, pode impedir ou minimizar o incidente

↝ Várias causas raiz

↝ Avaliação sistemática que vai além dos indivíduos

↝ Compreender as causas subjacentes e o contexto do incidente

↝ Identificar a seqüência de eventos buscando as verdadeiras causas do incidente

Passo 6:Análise da causa raiz

↝ Passos importantes

⋆ Identificar incidentes a serem avaliados⋆ Recolher informações⋆ Mapear os eventos⋆ Analisar as informações⋆ Analisar barreiras⋆ Desenvolver soluções e ações para implementação⋆ Concluir o relatório e compartilhar informações

Passo 6:Análise da causa raiz

Passo 6: Aprender e compartilhar

Eu acredito que asdecisões tomadas em umareunião seguidas?

Passo 7: Implementar soluções para prevenir danos

Aplicar os aprendizados na prática, buscando soluções e garantindo a aplicação destas na rotina diária.

Ações devem ser:

↝Simples↝Apropriadas↝De fácil acesso↝Mensuráveis↝Sustentáveis↝Eficazes

↝ Desenvolver sistemas que facilitem ações corretas.

↝ Soluções que dependem de barreiras físicas possuem maior eficácia.

↝ Ações devem ser sustentáveis a longo prazo.

↝ Compartilhar as práticas desenvolvidas, possibilitando auxílio a outras instituições.

Passo 7:Princípios

1. Entender o problema e identificar as mudanças necessárias.

2. Identificar soluções.

3. Avaliar o risco das soluções.

4. Acompanhar/ajudar e aprender.

5. Implementar

6. Avaliar

7. Fechar o ciclo

Passo 7:Passos para desenvolver soluções

Passo 7: Implementar soluções para prevenir danos